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cots lis aux soins mdicaux et lincapacit, la rentabilit conomique ou les variations du
rapport cots-avantages a mis en vidence des effets positifs.
Deux ans plus tard, Pelletier a pass en revue vingt-quatre autres tudes publies entre 1991 et
dbut 1993: vingt-trois dentre elles faisaient tat de rsultats positifs en matire de sant et,
nouveau, toutes les tudes qui analysaient les effets sur la rentabilit conomique ou le rapport
cots-avantages en soulignaient le caractre positif (Pelletier, 1993). Il a not que les facteurs
communs tous les programmes couronns de succs taient les suivants: dfinition de buts
et objectifs spcifiques pour chaque programme; accs facile au programme et aux
installations; mesures dincitation la participation; respect et confidentialit; soutien de la
direction; culture dentreprise encourageant les efforts de promotion de la sant (Pelletier,
1991).
Certes, il serait souhaitable davoir des preuves confirmant lefficacit et lintrt des
programmes de promotion de la sant sur les lieux de travail, mais le fait est que lon en a
rarement exig avant de lancer un programme. La plupart des programmes reposent sur la
conviction que la prvention est efficace. Dans certains cas, la mise en uvre des programmes
a t stimule par lintrt manifest par le personnel et, parfois, par le dcs subit dun cadre
suprieur ou dun salari titulaire dun poste cl, suite un cancer ou une maladie cardiaque,
avec lespoir quun programme de prvention empcherait la foudre de frapper deux fois au
mme endroit.
La structure dun programme complet
Dans maintes entreprises, et en particulier dans les plus petites, le programme de prvention
des maladies et de promotion de la sant consiste simplement en une ou plusieurs activits
ponctuelles lies au mieux les unes aux autres de faon assez lche, avec peu ou pas de
continuit et qui, bien souvent, sont inspires par un vnement particulier et abandonnes
sitt que ledit vnement est sorti des mmoires. Un programme vritablement complet doit
avoir une structure cohrente comprenant un certain nombre dlments intgrs, et
notamment:
un nonc clair des buts et objectifs approuvs par la direction et acceptables pour le
personnel;
un soutien explicite de la direction gnrale et, le cas chant, des organisations
syndicales intresses, avec fourniture en permanence des moyens voulus pour
atteindre les buts et objectifs viss;
une place approprie dans lentreprise, une coordination efficace avec les autres
activits relatives la sant et la diffusion des plans du programme dans tous les
dpartements et divisions, jusquaux cadres moyens et aux simples salaris. Certaines
entreprises ont jug bon de crer une commission mixte personnel-direction compose
de reprsentants de tous les niveaux et divisions de la main-duvre, cela des fins
de bonne politique et pour contribuer la mise au point du programme;
la dsignation dun directeur de programme possdant les capacits administratives
indispensables et bnficiant galement dune formation et dune exprience en
matire de protection de la sant, ou qui puisse sassurer la collaboration dun
consultant spcialis;
un mcanisme permettant une information en retour de la part des participants et, si
possible, des non-participants, afin de confirmer la validit du programme tel quil est
conu, et de tester la popularit et lutilit des diffrentes activits prvues dans le
programme;
des procdures garantissant la confidentialit des informations personnelles;
et proccupations des salaris en matire de sant, afin de prciser les objectifs essentiels du
programme. (Il ne faut pas oublier que les problmes de sant touchant certaines cohortes du
personnel qui mritent attention risquent dtre occults si lon se fie uniquement aux donnes
concernant la totalit du personnel.) De telles valuations des besoins sont utiles non
seulement pour prciser certaines activits du programme et leur confrer la priorit, mais
aussi pour les faire accepter des salaris les plus susceptibles de les trouver bnfiques. Elles
fournissent galement un talon pour mesurer lefficacit du programme.
Les lments du programme
Tout programme complet de promotion de la sant et de prvention des maladies comporte un
certain nombre dlments, dont:
La promotion du programme
Une diffusion permanente de documents promotionnels, tels que prospectus, notes internes,
affiches, brochures, articles dans les journaux dentreprise, etc., servira appeler lattention
sur la possibilit et lopportunit dune participation au programme. On pourra mettre en
lumire les succs obtenus par certains salaris qui ont atteint les objectifs, ainsi que les
rcompenses qui leur auront t dcernes, cela naturellement avec leur permission.
Lvaluation de ltat de sant
Chaque fois que possible, ltat de sant de tout salari doit tre valu ds le moment o il
participe au programme, afin davoir une base pour la dfinition des objectifs individuels
atteindre et des activits spcifiques indiques, puis, priodiquement, afin dvaluer les
progrs raliss et lvolution de son tat de sant. Lvaluation des risques pour la sant peut
tre mise profit avec ou sans bilan mdical aussi approfondi que possible selon les
circonstances et complt par des examens de laboratoire et des diagnostics. Des programmes
de dpistage peuvent servir identifier les personnes pour lesquelles des activits spcifiques
sont indiques.
Les activits
Il existe une longue liste dactivits qui peuvent tre organises dans le cadre du programme.
Certaines sont permanentes, dautres priodiques. Certaines visent lindividu ou des
catgories de salaris, dautres sadressent la totalit du personnel. La prvention des
maladies et de lincapacit constitue le lien commun toutes ces activits. Elles peuvent tre
rparties en diverses catgories qui dailleurs se chevauchent:
Prestations cliniques: elles ncessitent des professionnels de la sant et regroupent: les
examens mdicaux; les programmes de dpistage; les procdures de diagnostic telles
que la mammographie, les frottis, les recherches de cholestrol; les vaccinations, etc.
Elles englobent galement les conseils et la modification du comportement en relation
avec le poids, la forme physique, le tabagisme et autres facteurs touchant lhygine
de vie.
Education sanitaire: elle est destine sensibiliser les intresss aux maladies
potentielles, limportance dun contrle des facteurs de risque et lintrt du
maintien dune bonne hygine de vie, par exemple par la matrise du poids, la pratique
de lexercice physique et labandon du tabagisme. Cette ducation doit galement
permettre denvisager des interventions appropries.
Conseils pour la gestion des soins mdicaux: des conseils doivent tre donns pour
rpondre aux proccupations suivantes: rapports avec le systme de protection de la
sant et fourniture de soins mdicaux rapides et de haute qualit; gestion des
problmes de sant chroniques ou rcurrents; rducation et reprise du travail la suite
dune maladie ou dun accident; traitement contre labus dalcool et de drogue; soins
prnatals, etc.
souvent que certains problmes sont hrditaires et que, par consquent, mme sils peuvent
parfois tre corrigs, ils ne peuvent tre pleinement rgls par les personnes affectes.
On peut citer en exemples de ce rejet de la faute sur la victime, a) lattitude trop frquente
selon laquelle linfection par le virus du sida nest quune juste punition des aberrations
sexuelles ou de linjection de drogue par voie intraveineuse, ses victimes ne mritant par
consquent ni compassion ni soins; b) limposition de barrires financires et bureaucratiques
rendant difficile aux jeunes femmes clibataires de bnficier de soins prnatals adquats
quand elles deviennent enceintes.
Plus important encore, le fait dinsister dans le cadre professionnel sur la responsabilit de
chacun vis--vis de ses problmes de sant tend attnuer la responsabilit de lemployeur
quant aux facteurs lis lorganisation et au milieu de travail qui peuvent prsenter un danger
pour la sant et le bien-tre du personnel. Lexemple le plus classique est peut-tre celui de
lentreprise qui propose des cours de gestion du stress afin denseigner ses salaris mieux
y faire face, mais qui ne se proccupe nullement de ce qui, sur le lieu de travail, engendre un
stress inutile.
Il faut imprativement reconnatre que les dangers prsents sur le lieu de travail peuvent non
seulement affecter les travailleurs et, par extension, leur famille, mais aussi prcipiter et
aggraver les problmes de sant personnels dorigine autre que professionnelle. Tout en
retenant le concept de la responsabilit individuelle en matire de sant, il faut lquilibrer par
le fait que les facteurs lis au milieu de travail, dont lemployeur est responsable, peuvent
galement influer sur la sant. Cette considration met en lumire toute limportance de la
communication et de la coordination entre le programme de promotion de la sant et les
programmes de scurit et de sant de lemployeur et les autres programmes axs sur la sant,
notamment lorsquils ne se situent pas dans la mme case de lorganigramme.
La persuasion plutt que la coercition
Lun des principes cardinaux des programmes de promotion de la sant sur le lieu de travail
est le caractre volontaire de la participation. Les salaris doivent tre convaincus de
lopportunit des interventions suggres, il faut leur y donner accs et les persuader dy
participer. Toutefois, la marge est souvent troite entre la persuasion enthousiaste et la
contrainte, entre le paternalisme bien intentionn et la coercition. Dans de nombreux cas, la
coercition peut tre plus ou moins subtile: ainsi, certains professionnels de la promotion de la
sant ont tendance se montrer trop autoritaires; les salaris peuvent craindre de se sentir
gns, de souffrir dostracisme, voire dtre pnaliss sils rejettent les conseils qui leur sont
donns; les choix offerts un travailleur quant aux activits de promotion de la sant
recommandes sont parfois trop limits; enfin, certains cadres peuvent se montrer
dsagrables envers leurs subalternes sils ne se joignent pas eux dans leur activit favorite,
comme la course pied de trs bon matin.
Si de nombreuses entreprises offrent des rcompenses pour un comportement sain, par
exemple des tmoignages de satisfaction, des prix et une assurance maladie indexe sur le
risque (assortie, aux Etats Unis, dune rduction sur la part des primes la charge du salari),
un petit nombre dautres imposent des sanctions ceux qui ne se conforment pas leurs
normes arbitraires en la matire. Ces sanctions peuvent aller du refus demploi ou du frein
lavancement, au licenciement ou au non-octroi davantages auxquels lemploy aurait
normalement droit. Un exemple dentreprise amricaine appliquant des sanctions est la firme
E.A. Miller, conserverie de viande sise Hyrum, (Utah), ville de 4 000 habitants situe
quelque 60 km au nord de Salt Lake City (Mandelker, 1994). E.A. Miller est le plus gros
employeur de cette petite agglomration et couvre les frais dassurance maladie de ses 900
salaris et de leurs 2 300 conjoints, enfants et autres personnes charge. Ses activits de
promotion de la sant sont classiques maints gards, mais il y a des sanctions en cas de nonparticipation:
Les salaris et leurs conjoints qui ne sont pas prsents aux sminaires prnatals ne sont
pas rembourss des frais lis aux soins dobsttrique ou ceux donns au nourrisson
lhpital. En outre, pour avoir droit aux prestations de lassurance, la femme enceinte
doit passer une visite chez un mdecin au cours du premier trimestre.
Si des salaris ou des membres de leur famille fument, leur contribution aux primes de
la police dassurance maladie collective est plus que double: 66 dollars par mois au
lieu de 30. Linterdiction de fumer est de rgle lusine depuis 1991, et la socit
propose des cours sur place aux salaris qui souhaitent cesser de fumer, ou leur paie
ces cours sils les suivent en dehors de lentreprise.
La socit ne prend pas en charge les frais mdicaux si un salari couvert, ou une
personne sa charge, a t bless dans un accident de voiture alors quil conduisait
sous lemprise de la drogue ou de lalcool ou quil ne portait pas sa ceinture de
scurit, ou, dans un accident de moto, sil ne portait pas son casque.
Une forme de coercition trs en vogue est celle de la menace sur lemploi pour les salaris
chez qui labus dalcool ou de drogues a entran des absences ou influ ngativement sur
leurs rsultats professionnels. Dans ce cas, lemploy est confront au problme et on le
prvient que les mesures disciplinaires seront suspendues sil observe le traitement prescrit et
continue faire preuve dabstinence. Une possibilit de rechute est prvue (dans certaines
entreprises, elle est limite un nombre prcis de cas), et tout manquement observer le
traitement est synonyme de licenciement. Lexprience a amplement dmontr que la menace
de la perte demploi, considre par certains comme le plus puissant facteur de stress
rencontr dans le cadre du travail, constitue une motivation efficace pour un grand nombre de
personnes souffrant de tels problmes, qui acceptent alors de prendre part un programme de
mesures correctives.
La confidentialit des informations et le respect de la vie prive
Une autre condition ncessaire au succs dun programme de promotion de la sant est que les
informations personnelles concernant les employs participants et les non-participants
galement restent confidentielles et, en particulier, ne figurent pas dans les dossiers
individuels. Afin de prserver le caractre priv de ces informations lorsquon en a besoin
pour dresser des tableaux et procder des valuations, certaines entreprises ont constitu des
bases de donnes dans lesquelles chaque employ est identifi par un numro de code ou
dune autre manire. Une telle mthode convient tout particulirement aux oprations de
dpistage de masse et aux examens de laboratoire, o il peut arriver que des erreurs
administratives soient commises.
Qui participe?
Certains critiquent les programmes de promotion de la sant du fait que ceux qui y participent
sont gnralement plus jeunes, plus sains et plus soucieux de leur sant que ceux qui ny
participent pas (ce qui revient porter de leau la rivire). Cette ralit pose ceux qui
conoivent et mettent en uvre les programmes le dfi dintresser les personnes qui ont le
plus gagner une participation.
Qui paie?
Les programmes de promotion de la sant entranent des frais pour lentreprise. On peut les
exprimer en termes de dpenses ncessaires lacquisition de services et de matriels, de
temps pris sur les heures de travail, dabsence des participants et de la gestion et de
ladministration. Ainsi que nous lavons not prcdemment, il est de plus en plus manifeste
que ces dbours sont plus que compenss par la rduction des frais de personnel et par
lamlioration du rendement. Il y a galement dautres avantages moins tangibles, tels que
galement dcouvert que, parmi les problmes de la vie prive, ce sont ceux qui sont
engendrs par le travail qui ont le plus de poids, et quils prennent plus dimportance que les
problmes purement personnels comme ceux dordre familial, juridique ou financier. Il en
rsulte, estiment-ils, que certains travailleurs se trouvent pris dans un cercle vicieux de
problmes professionnels et familiaux les problmes du travail engendrent des problmes
la maison, qui leur tour sont ramens au travail, et ainsi de suite. En consquence, si
lattention doit tre principalement consacre une matrise des facteurs de risque
psychosociaux inhrents au travail, il faut complter cette dmarche par des activits de
promotion de la sant destines lutter contre les facteurs de stress personnels les plus
susceptibles daffecter les rsultats professionnels.
Laccs aux soins
Sujet digne dattention en soi, une formation permettant de se retrouver dans le systme
daccs aux soins devrait tre dispense dans le cadre du programme; on tiendra compte
galement des besoins futurs en matire de prestations de sant. Cela commencera par ce quil
faut faire soi-mme savoir comment agir lors de lapparition de signes et de symptmes, se
rendre compte de la ncessit de recourir des services professionnels pour finir par le
choix dun spcialiste qualifi ou dun hpital. Il faut galement apprendre aux salaris
distinguer les bons soins des mauvais et les sensibiliser aux droits des patients.
Pour faire conomiser du temps et de largent aux salaris, certains services mdicaux
dentreprise offrent sur place des prestations de sant plus ou moins compltes (qui vont
souvent jusquaux radiographies, analyses de laboratoire et autres procdures de diagnostic) et
transmettent les rsultats aux mdecins traitants. Dautres ont une liste de mdecins qualifis,
de dentistes et de professionnels de la sant qui les salaris eux-mmes, et parfois les
membres de leur famille, peuvent sadresser. La possibilit de sabsenter du travail pour se
rendre chez le mdecin est une aide apprciable lorsque laccs aux prestations de sant est
impossible en dehors des horaires de travail.
Aux Etats-Unis, mme en bnficiant dun bon programme dassurance maladie collectif, les
salaris faible revenu et leur famille peuvent trouver que les parts dductibles et coassures
des charges couvertes font obstacle lobtention des prestations de sant, sauf en cas
dabsolue ncessit. Certains employeurs les aident surmonter ces obstacles en les
exemptant de ces paiements ou en concluant des arrangements spciaux avec leurs
fournisseurs de soins mdicaux.
Le climat du lieu de travail
Les programmes de promotion de la sant sur le lieu de travail sont prsents souvent de
faon explicite, comme lexpression du souci que lemployeur a de la sant et du bien-tre de
son personnel. Or, ce message est contredit lorsque lemployeur demeure sourd aux plaintes
des salaris concernant les conditions de travail et ne fait rien pour les amliorer. Les salaris
ne seront pas enclins accepter ou participer des programmes sils sont proposs dans de
telles conditions ou dans des priodes de conflit avec la direction.
La diversit de la main-duvre
Le programme de promotion de la sant doit tenir compte de la diversit qui caractrise de
plus en plus la main-duvre actuelle. Les diffrences touchant lorigine ethnique et au
niveau culturel, au niveau dinstruction, lge et au sexe doivent tre prises en considration
dans le contenu et la prsentation des activits de promotion de la sant.
Conclusion
Il ressort clairement de tout ce qui prcde que le programme de promotion de la sant sur le
lieu de travail reprsente une extension du programme de scurit et de sant qui, lorsquil est
convenablement conu et mis en uvre, peut tre bnfique pour le salari titre individuel,
pour le personnel dans son ensemble et pour lentreprise. En outre, ce peut tre galement une
force propice un progrs social dans la collectivit.
Depuis quelques dcennies, les programmes de promotion de la sant sur le lieu de travail ont
cr en nombre et en ampleur, dans les petites et moyennes entreprises, mais aussi dans les
grandes, ainsi que dans les secteurs priv, bnvole et public. Comme le dmontre lventail
des articles contenus dans le prsent chapitre, ils ont galement volu dans leur porte,
passant de la simple fourniture directe de soins de sant, par exemple, avec examens
mdicaux et vaccinations, une participation aux problmes personnels et familiaux dont le
lien avec le travail peut sembler plus tnu. Il convient de se laisser guider dans le choix des
lments et activits du programme par les caractristiques particulires du personnel, de
lentreprise et de la collectivit, en gardant lesprit le fait que certains dentre eux ne
conviendront qu des catgories dtermines de salaris et non au personnel dans son
ensemble.
Il est conseill ceux qui envisagent la cration dun programme de promotion de la sant sur
le lieu de travail de llaborer avec soin, de le mettre en uvre progressivement, de prvoir sa
croissance et son extension futures, den suivre le droulement et la qualit et, dans toute la
mesure possible, den valuer les rsultats. Les articles de ce chapitre devraient tre utiles
cette fin.
LA PROMOTION DE LA SANT SUR LES LIEUX DE TRAVAIL
Jonathan E. Fielding
La raison dtre
Les locaux de travail constituent des lieux appropris pour la poursuite de buts lis la sant
tels que lvaluation, lducation, les conseils et la promotion de la sant en gnral. Du point
de vue de la politique publique, ils conviennent parfaitement des activits impliquant,
comme cela est souvent le cas, un important rassemblement de personnes. Par ailleurs, la
plupart des travailleurs se trouvent une grande partie de la semaine dans un lieu de travail
connu. Le lieu de travail est habituellement un milieu contrl, o des individus ou des
groupes peuvent suivre des programmes ducatifs ou recevoir des conseils sans tre exposs
aux distractions de leur foyer ou latmosphre souvent stressante dun cabinet mdical.
La sant est une fonction positive en ce sens quelle permet lindividu de poursuivre
dautres objectifs, et notamment dobtenir de bons rsultats professionnels. Les employeurs
ont tout intrt promouvoir la sant de leur personnel en raison de son lien troit avec le
rendement, en quantit comme en qualit. Ainsi, rduire la frquence et la gravit des
affections entranant des absences, de lincapacit ou des rsultats infrieurs la moyenne est
un but auquel on doit confrer un rang lev dans lordre de priorit et dimportants
investissements. Les organisations syndicales, fondes aux fins de veiller au bien-tre de leurs
adhrents, ont, elles aussi, tout intrt parrainer des programmes propres amliorer leur
tat de sant et leur qualit de vie.
Le parrainage
Le parrainage par lemployeur comprend habituellement un soutien financier total ou partiel
du programme. Toutefois, il peut arriver que certains employeurs ne participent qu la
program-mation ou la mise en place dactivits de promotion de la sant pour lesquelles
chaque salari devra payer. Les programmes parrains par lemployeur comportent parfois des
mesures stimulant la participation des salaris, prvoyant le suivi intgral du programme, ou
encourageant une volution salutaire de lhygine de vie. Ces mesures peuvent consister en
temps libre, en rcompenses financires pour avoir particip ou obtenu de bons rsultats, ou
encore en loges pour avoir atteint des objectifs particuliers relatifs la sant. Dans les
branches o les travailleurs sont syndiqus, en particulier celles o ils sont disperss sur de
nombreux lieux de travail trop petits pour quil soit possible dy implanter un programme, les
activits de promotion de la sant peuvent tre conues et mises en uvre par lorganisation
syndicale. Bien que le parrainage par les employeurs ou les syndicats des programmes
dducation et de conseil en matire de sant implique gnralement quils soient proposs
sur le lieu de travail, ils peuvent aussi se drouler en tout ou en partie dans des locaux publics
grs par le gouvernement ou par des associations but lucratif ou non.
Le financement doit ncessairement tre complt par un engagement de lemployeur,
exprim tant par la direction que par lencadrement. Toute entreprise tablit son ordre de
priorit. Si la promotion de la sant doit tre considre comme lune dentre elles, elle doit
bnficier du soutien actif et tangible des organes de direction, tant sur le plan financier que
par le suivi attentif du programme, dont limportance doit tre souligne dans les propos
adresss aux salaris, aux actionnaires, aux cadres dirigeants et mme aux investisseurs
extrieurs.
La confidentialit des informations et le respect de la vie prive
Si la sant du salari est un lment dterminant de la productivit et de la vitalit dune
entreprise, la sant en soi est une affaire personnelle. Un employeur ou une organisation
syndicale qui souhaite dispenser une formation et des conseils en matire de sant doit
imprativement intgrer ses programmes des procdures visant garantir la confidentialit
des informations et le respect de la vie prive. Le dsir des salaris de participer
volontairement de tels programmes dducation et de conseils est conditionn par
lassurance que les informations prives touchant leur sant ne seront pas rvles des tiers
sans leur autorisation. Il est particulirement important pour les travailleurs et leurs
reprsentants que les informations obtenues par des programmes de sant ne soient daucune
manire utilises dans lvaluation des rsultats professionnels ou dans les dcisions de la
hirarchie en matire dembauche, de licenciement ou davancement.
Lvaluation des besoins
Llaboration du programme commence gnralement par une valuation des besoins. On
mne souvent une enqute sur le personnel afin dobtenir des informations sur des sujets
comme: a) la frquence des habitudes de vie telle quindique par les intresss (par exemple,
tabagisme, activit physique, nutrition); b) les autres risques pour la sant: stress,
hypertension, hypercholestrolmie et diabte, etc.; c) les proccupations prioritaires de
chacun en matire de rduction des risques et damlioration de la sant; d) lattitude vis--vis
dautres conceptions possibles du programme; e) les lieux prfrentiels pour la tenue des
activits de promotion de la sant; f) la volont de participer aux activits du programme; g)
parfois la volont de prendre en charge une partie du cot. Les enqutes peuvent galement
porter sur les attitudes envers les rgles applicables ou susceptibles dtre dictes par
lemployeur, par exemple linterdiction de fumer ou loffre dune alimentation plus saine sur
le lieu de travail, tant dans les caftrias que dans les distributeurs automatiques.
Lvaluation des besoins comprend parfois une analyse des problmes de sant du groupe de
salaris par lexamen des dossiers cliniques du service mdical, des carnets de sant, des
demandes de prestations pour incapacit et rparation des accidents du travail, ainsi que du
nombre des absences. De telles analyses fournissent des informations pidmiologiques
gnrales sur la prvalence et le cot des diffrents problmes de sant, aussi bien somatiques
que psychologiques, ce qui permet lvaluation des possibilits de prvention tant du point de
vue de la programma-tion que du financement.
La structure du programme
Les rsultats de lvaluation des besoins sont examins la lumire des ressources
financires et humaines disponibles, de lexprience des programmes antrieurs, des
impratifs rglementaires et de la nature du personnel. Certains des principaux lments de
lconomie dun programme qui doivent tre clairement dfinis lors du processus de
planification sont numrs la figure 15.2. Lune des dcisions cls prendre consiste
identifier les moyens les plus efficaces datteindre la ou les populations vises. Par exemple,
dans le cas dun personnel trs dispers, une programmation base communautaire ou
effectue par tlphone ou par courrier pourrait se rvler la solution la plus pratique et la plus
rentable. Une autre dcision importante prendre est de savoir si lon inclut, comme le font
certains responsables de programme, les retraits et les conjoints et les enfants des salaris en
plus de ces derniers.
Figure 15.2 Les lments d'un programme de promotion de la sant
La responsabilit dun programme de promotion de la sant sur le lieu de travail peut choir
lun quelconque des dpartements prexistants, parmi lesquels: le service mdical ou linfirmerie; les ressources humaines et le personnel; la formation; ladministration; la mise en
forme; lassistance au personnel, etc. Il est galement possible dinstaller un dpartement
distinct de promotion de la sant. Ce choix est souvent trs important pour le succs du
programme. Un dpartement ayant tout intrt faire de son mieux pour ses administrs,
possdant de solides connaissances de base, entretenant de bonnes relations de travail avec les
autres secteurs de lentreprise et jouissant de la confiance de la direction et de lencadrement
oprationnel, aura toutes les chances de succs. Lattitude des salaris envers le dpartement
qui le programme a t confi et leur confiance dans son srieux, eu gard tout
particulirement la confidentialit des renseignements personnels, peuvent influer sur
laccueil quils rserveront au programme.
Les thmes
Daprs des enqutes effectues auprs de socits prives employant 50 personnes ou plus, la
frquence selon laquelle les divers thmes de promotion de la sant sont traits, est indique
la figure 15.3. Un examen des rsultats denqutes comparables faites en 1985 et en 1992
rvle des progrs notables dans la plupart des domaines. En 1985, environ 66% des lieux de
travail se livraient au moins une activit, tandis quen 1992, une proportion de 81% en
menaient une ou plusieurs. Les domaines qui se sont le plus dvelopps sont ceux qui ont trait
lexercice et la forme physique, la nutrition, ainsi qu la matrise de la tension artrielle
et du poids. Plusieurs domaines tudis pour la premire fois en 1992 prsentaient des
frquences relativement leves, notamment linformation sur le VIH/sida, le cholestrol, la
sant mentale et la prvention des risques et accidents du travail. Dtail symptomatique de
lextension des domaines dintrt, ltude de 1992 a permis de constater que 36% des lieux
de travail dispensaient une formation ou dautres programmes sur labus dalcool et de
drogue, 28% sur le VIH/sida, 10% sur la prvention des maladies sexuellement transmissibles
et 9% sur lducation prnatale.
Figure 15.3 Information ou activits concernant la promotion de la sant, par sujet, 1985 et
1992.
Un groupe de thmes importants que lon rencontre de plus en plus souvent dans les
programmes de promotion de la sant sur les lieux de travail (sur 16% des sites en 1992) est
celui des soins auto-administrs. Les lments communs ces programmes forment un
matriel pdagogique consacr la faon de traiter les problmes de sant mineurs et
dappliquer des rgles simples afin de juger de la gravit des divers signes et symptmes, ce
qui permet de dcider sil convient de sadresser un professionnel de la sant et dans quel
dlai il faut agir.
Faire en sorte que les consommateurs soient mieux informs des services de sant est un
objectif connexe du programme, ce qui suppose quon leur enseigne entre autres la faon de
choisir un mdecin, les questions poser celui-ci, les avantages et les inconvnients des
divers traitements, comment dcider sil faut faire tablir un diagnostic ou recommander une
procdure thrapeutique et o les obtenir, les thrapies non traditionnelles et les droits des
patients.
Les valuations de ltat de sant
Quel que soit leur rle, et quelles que soient leur ampleur et la population vise, on procde
gnralement des valuations multidimensionnelles de la sant des salaris participant aux
premiers stades du programme et, par la suite, intervalles rguliers. Les donnes recueillies
systmatiquement concernent le plus souvent les habitudes sanitaires, ltat de sant, des
mesures physiologiques simples, telles que la tension artrielle et le profil lipidique et (moins
souvent) les attitudes vis--vis de la sant, limportance sociale de celle-ci, le recours des
services prventifs, les pratiques en matire de scurit et les antcdents familiaux. Les
rsultats du traitement informatique, communiqus chaque salari et rassembls aux fins de
la planification, du suivi et de lvaluation du programme, permettent en gnral destimer les
risques absolus ou relatifs, qui vont du risque absolu de crise cardiaque au cours des dix
annes venir (ou comparaison du risque quantifiable, pour un individu, dtre victime dune
crise cardiaque, au risque moyen, pour des individus du mme ge et du mme sexe)
lvaluation qualitative du niveau de sant et de risque sur une chelle allant de mauvais
excellent. Des recommandations personnalises sont galement formules. Par exemple, il
sera conseill aux personnes sdentaires davoir une activit physique rgulire, et
quelquun qui ne voit que rarement sa famille ou ses amis davoir plus de contacts sociaux.
Un bilan de sant peut tre propos systmatiquement au moment de lembauche ou comme
corollaire de programmes spcifiques et, par la suite, intervalles fixes ou selon une
priodicit dicte par les conditions dge, de sexe et de risque pour la sant.
Les conseils
Un autre lment commun la plupart des programmes consiste donner des conseils en vue
dabandonner certaines habitudes nfastes telles que le tabagisme, de mauvaises pratiques
nutritionnelles ou un comportement sexuel haut risque. Il existe des mthodes efficaces pour
motiver les gens et les aider modifier leurs habitudes, pour les assister pendant le processus
de changement proprement dit et pour minimiser les risques de rechute, ou de rcidive. On a
souvent recours des sances de groupe animes par un professionnel de la sant ou une
personne ayant suivi une formation spciale afin daider modifier leur comportement, tandis
que le soutien des collgues peut renforcer les rsultats dans des domaines tels que labandon
du tabagisme ou lexercice physique.
Lducation sanitaire des travailleurs peut comporter des thmes susceptibles dinfluer
positivement sur la sant des membres de la famille. Par exemple, elle peut inculquer des
principes de protection de la sant de la femme enceinte, souligner limportance de
lallaitement maternel et du rle des parents, et apprendre comment faire face efficacement
aux besoins en matire de soins et autres des parents gs. En dispensant de bons conseils, on
vite de culpabiliser les participants au programme qui ont de la difficult modifier leurs
habitudes ou qui choisissent de ne pas procder aux changements recommands touchant leur
hygine de vie.
Les travailleurs ayant des besoins particuliers
Une grande proportion de la population active, en particulier si elle comporte beaucoup de
travailleurs gs, souffrira tt ou tard dune ou plusieurs affections chroniques comme le
diabte, larthrite, la dpression, lasthme ou les lombalgies. En outre, un sous-groupe
important sera considr comme prsentant un risque lev de futurs problmes de sant, par
exemple une maladie cardio-vasculaire due laggravation de facteurs de risque, tels le
cholestrol srique total, lhypertension artrielle, le tabagisme, lobsit ou le stress.
Ces populations peuvent tre responsables dun recours disproportionn aux services de sant,
des cots de lassurance maladie et de la baisse de productivit, mais ces effets peuvent tre
attnus par des efforts de prvention. Cest pourquoi les programmes dducation et de
conseil consacrs ces affections et risques sont devenus de plus en plus courants. Ils font
souvent appel du personnel infirmier spcialement form (ou, plus rarement, un hyginiste
ou un nutritionniste) pour aider ces personnes changer leur comportement et sy tenir et
collaborer plus troitement avec leur gnraliste afin de mettre en uvre les mesures
mdicales appropries, notamment en ce qui concerne la consommation de produits
pharmaceutiques.
Les prestataires
Diverses personnes interviennent dans les programmes de promotion de la sant parrains par
lemployeur ou par le personnel. Dans les grandes entreprises, en particulier celles dans
lesquelles la main-duvre est trs concentre, le personnel en place, quil soit temps
complet ou temps partiel, peut fournir les principaux intervenants personnel infirmier,
hyginistes, psychologues, physiologistes en mdecine sportive et autres. Les inter- venants
peuvent galement venir de lextrieur, quil sagisse de consultants ou dentreprises aptes
fournir un personnel sp- cialis dans une vaste gamme de disciplines. Les entreprises qui
offrent de tels services sont les hpitaux; les organisations bnvoles (par exemple,
lAssociation amricaine de cardiologie (American Heart Association)); les socits de
promotion de la sant but lucratif proposant des programmes de dpistage, de mise en
forme, de gestion du stress, de nutrition, etc.; les organismes spcialiss. Le matriel
pdagogique peut provenir de ces diverses sources ou tre mis au point dans lentreprise. Les
organisations syndicales dveloppent parfois leurs propres programmes lattention de leurs
membres; elles peuvent aussi assurer certains services de promotion de la sant en
collaboration avec lemployeur.
Nombreux sont les programmes dducation et de formation qui ont t labors afin de
prparer et les tudiants et les professionnels de la sant planifier, mettre en uvre et
valuer les programmes de promotion de la sant sur les lieux de travail. Maintes universits
proposent des cours sur ces sujets et certaines ont mme un programme spcial ou un domaine
de spcialisation intitul promotion de la sant sur les lieux de travail. De nombreux stages
de formation continue sur la faon de travailler dans une entreprise, la gestion des
programmes et les progrs techniques sont proposs par des tablissements denseignement
publics et privs, ainsi que par des organismes professionnels. Pour tre efficaces, les
prestataires doivent imprativement comprendre le contexte, les contraintes et les attitudes
propres au milieu de travail. Lors de la planification et de la mise en uvre du programme, ils
doivent tre attentifs aux rgles spcifiques associes au type demploi et au lieu de travail,
ainsi qu tout ce qui peut se rvler pertinent en matire de relations professionnelles,
dhoraires de travail, de structures organiques statutaires ou non, sans parler de la culture
dentreprise, de ses normes et de ses attentes.
La technologie
Les techniques utilisables vont des supports dauto-assistance comprenant traditionnellement
les livres, brochures, cassettes audio ou vido et, dsormais, des logiciels denseignement
programm et des vidodisques interactifs. La plupart des programmes appellent des contacts
entre les personnes par lintermdiaire de groupes, loccasion de cours, de confrences et de
sminaires, ou par une formation et des conseils individuels dispenss par un intervenant sur
place, par tlphone ou mme par liaison informatique. On peut aussi faire appel des
groupes dauto-assistance.
Les bases de donnes informatiques sont essentielles lefficacit du programme et assurent
un ventail trs vari de fonctions de gestion budgtisation et affectation des ressources,
programmation, suivi individuel et valuation tant des mthodes que des rsultats. Parmi les
autres technologies, on pourrait citer des modalits aussi sophistiques que la liaison bioinformatique directe relevant les mesures physiologiques tension artrielle ou acuit
visuelle , voire la participation du sujet au programme proprement dit (sa frquentation
dune salle de sport). Des moyens informatiques portatifs daide pdagogique sont
actuellement tests afin dvaluer leur capacit de renforcer les changements dhabitudes.
Lvaluation
Il y a toute une gamme dvaluations allant des remarques anecdotiques recueillies auprs des
salaris jusquaux mthodes complexes qui mritent dtre publies dans les journaux
spcialiss. Ainsi lvaluation peut porter sur toute une varit de procds et de rsultats. Par
exemple, lvaluation dun procd peut permettre danalyser la faon dont le programme a
t mis en uvre, le nombre de salaris qui y ont particip et ce quils en pensent. Les
valuations des rsultats peuvent tre axes sur lvolution de ltat de sant, comme la
frquence ou le niveau dun facteur de risque, quil soit autosignal (degr dexercice) ou
valu objectivement (hypertension). Lvaluation peut se concentrer sur des donnes
conomiques telles que lutilisation et le cot des services de sant, ou sur labsentisme ou
lincapacit, que ce soit ou non en liaison avec le travail.
Les valuations peuvent ne porter que sur les participants au programme ou couvrir tous les
salaris exposs des risques. La premire sorte dvaluation peut rpondre aux questions
relatives lefficacit dune intervention donne, mais la seconde rpond la question plus
importante de savoir si les facteurs de risque dune population entire ont t effectivement
rduits. Si de nombreuses valuations se concentrent sur les efforts destins faire voluer un
seul facteur de risque, dautres sattachent aux effets simultans des interventions
composantes multiples. Lanalyse de 48 tudes publies valuant les rsultats de programmes
complets de promotion de la sant et de prvention des maladies sur les lieux de travail a
permis de constater que 47 dentre elles signalaient un ou plusieurs rsultats positifs pour la
sant (Pelletier, 1991). Nombre de ces tudes prsentent dimportantes lacunes au niveau de la
conception, de la mthodologie ou de lanalyse. Nanmoins, elles observent presque
unanimement des rsultats positifs, et les constatations dcoulant de celles qui taient les
mieux conues suggrent que les effets rels vont dans le sens souhait. On est moins sr, en
revanche, de la reproductibilit des effets dans les programmes rpliqus, du maintien des
effets initialement observs et du reflet de leur importance statistique dans les constatations
cliniques. En outre, la preuve de lefficacit est bien plus vidente pour certains facteurs de
risque, tels que le tabagisme et lhypertension, que pour lactivit physique, les pratiques
nutritionnelles et les facteurs de sant mentale, notamment le stress.
Les tendances
Les programmes de promotion de la sant sur les lieux de travail se dveloppent et dpassent
les thmes traditionnels de la lutte contre labus dalcool et de drogues, de la nutrition, de la
matrise du poids, de labandon du tabagisme, de lexercice physique et de la gestion du
stress. De nos jours, les activits portent gnralement sur de nombreux thmes lis la sant,
qui vont des aspects mdicaux de la grossesse ou de la mnopause la faon de grer une
affection chronique telle que larthrite, la dpression ou le diabte. On met de plus en plus
laccent sur les diffrents aspects dun bon quilibre mental. Par exemple, sous la rubrique des
programmes parrains par lemployeur, peuvent apparatre des cours ou autres activits sur la
manire damliorer la commu-nication entre les personnes, de dvelopper lestime de
soi, damliorer le rendement individuel au travail et chez soi, ou de surmonter la
dpression.
Une autre tendance consiste fournir des informations et des conseils plus varis sur la sant.
Les interventions personnalises ou de groupe peuvent tre compltes par des conseils
donns par des collgues, par un enseignement informatis et par lutilisation de vidodisques
interactifs. Lexistence de multiples modes dapprentissage a conduit largir la palette des
dmarches pdagogiques, afin daccrotre lefficacit par une meilleure adquation du type
dapprentissage personnalis et des prfrences ou approches en matire denseignement.
Cette diversit dapproches permet chacun de choisir le cadre, le rythme et la forme
denseignement qui lui convient le mieux.
Aujourdhui, on propose de plus en plus une ducation et des conseils en matire de sant aux
salaris des grandes entreprises, et notamment ceux qui peuvent tre amens travailler sur
des sites loigns, avec quelques rares collgues, et ceux qui travaillent domicile.
Lenseignement par correspondance et par tlphone, lorsquil est possible, permet dtendre
la porte des programmes. Lavantage de ces modes dexcution rside dans une plus grande
quit, le personnel sur le terrain ntant plus dsavantag par rapport celui du sige. Ce
surcrot dquit est parfois obtenu au prix dune rduction des contacts personnels avec des
spcialistes sur les questions de promotion de la sant.
Des rgles favorables la sant
On saccorde de plus en plus reconnatre que les rgles dorganisation et les normes sociales
sont des facteurs dterminants pour promouvoir la sant et lefficacit des efforts destins
lamliorer. Par exemple, la limitation, voire linterdiction de fumer dans les lieux de travail
peut entraner un dclin substantiel de la consommation individuelle de cigarettes chez les
salaris fumeurs. Une rgle prcisant quaucune boisson alcoolise ne sera servie loccasion
des rceptions donnes par la socit permet denvisager une volution du comportement du
personnel. Une nourriture faible teneur en matires grasses et forte teneur en hydrates de
carbone complexes servie au restaurant dentreprise fournit une autre occasion daider les
employs mieux se porter.
Toutefois, on peut craindre aussi que des rgles dentreprise favorables la sant, ou encore
lexpression de convictions socionormatives sur ce qui constitue une bonne sant, naient pour
rsultat dostraciser les personnes qui adoptent certaines habitudes nocives la sant, comme
celle de fumer, ou encore les personnes qui ont une forte prdisposition gntique lobsit.
Il nest pas surprenant que la plupart des programmes attirent surtout les salaris qui ont des
habitudes saines et prsentent les risques les plus faibles.
Lintgration dans dautres programmes
La promotion de la sant comporte de multiples facettes. Il semble que lon fasse toujours
davantage defforts pour assurer une intgration plus troite entre lducation et les conseils
de sant, lergonomie, les programmes daide au personnel et, en particulier, les activits
orientation mdicale telles le dpistage et la mise en forme. Dans les pays o les employeurs
ont la facult de mettre au point leurs propres programmes de prestations de sant ou de
complter les mesures gouvernementales par des avantages prcis, nombreux sont ceux qui
proposent des prestations cliniques prventives, notamment de dpistage et de promotion de la
sant, comme ladmission dans des clubs sportifs et de mise en forme municipaux. Les
politiques fiscales qui permettent aux employeurs de dduire ces prestations de leurs
dclarations dimpts sont particulirement motivantes.
Lergonomie est un facteur dterminant pour la sant des travailleurs et elle va bien au-del de
la simple adaptation physique du salari aux outils de travail. Il convient de prter attention
laptitude globale de lindividu effectuer ses tches et sadapter son milieu de travail en
gnral. Par exemple, un environnement de travail sain exige une bonne adquation entre
lautonomie et la responsabilit dans le travail, dune part, et une adaptation efficace au style
de travail de lindividu, ses besoins familiaux et la souplesse des exigences du poste,
dautre part. Il ne faut pas non plus oublier la relation entre les contraintes du travail et la
capacit de lindividu dy faire face. En outre, on peut favoriser la sant en sassurant que les
travailleurs, tant individuellement quen groupe, aident modeler le contenu de leurs tches
de manire leur donner un sentiment defficacit et de russite personnelle.
Les programmes daide au personnel qui englobent, de faon gnrique, les activits
orientation professionnelle parraines par lemployeur qui servent de moyen dvaluation, de
conseil et de consultation pour tout salari ayant des problmes personnels, doivent tre
troitement lis aux programmes de promotion de la sant et tre lcoute des dprims, des
stresss et des proccups. En retour, les programmes daide au personnel peuvent renvoyer
les travailleurs intresss dautres programmes: gestion du stress parraine par lemployeur;
remise en condition physique afin de soulager la dpression; conseils nutritionnels pour ceux
qui doivent perdre ou prendre du poids ou qui souffrent simplement dune mauvaise nutrition;
groupes dauto-assistance pour ceux qui ont besoin dun soutien social.
Conclusion
La promotion de la sant sur les lieux de travail est parvenue maturit, grce, en grande
partie, aux mesures favorisant linvestissement des employeurs, aux rsultats positifs signals
pour la plupart des programmes et lacceptation croissante de la promotion de la sant en
tant qulment essentiel dun plan complet davantages sociaux. Sa porte sest
considrablement accrue, refltant une dfinition plus exhaustive de la sant et une meilleure
comprhension des facteurs dterminants pour la sant de lindividu et de sa famille.
Il existe des mthodes trs au point de planification et de mise en uvre des interventions, des
professionnels de la sant bien forms pour encadrer les programmes et un vaste choix de
supports et de vecteurs denseignement. Le succs dune telle initiative dpend de son
adquation la culture de lentreprise, ainsi quaux possibilits existantes en matire de
promotion de la sant et aux contraintes organisationnelles propres chaque lieu de travail. La
plupart des rsultats confirment la ncessit dun nonc prcis des objectifs des programmes,
mais il faudrait disposer dvaluations plus nombreuses faisant appel des mthodes et des
protocoles scientifiques solides.
LA PROMOTION DE LA SANT AU TRAVAIL EN ANGLETERRE
Leon Kreitzman
Dans sa dclaration de politique gnrale sur la sant de la nation, le gouvernement
britannique a souscrit la double stratgie (pour paraphraser lnonc de ses objectifs)
consistant: 1) ajouter des annes la vie en favorisant un accroissement de lesprance de
vie et une rduction du nombre de dcs prmaturs; 2) ajouter de la vie aux annes en
accroissant le nombre dannes de vie sans problmes de sant, en rduisant ou en minimisant
les effets nfastes de la maladie et de lincapacit, en favorisant une bonne hygine de vie et
en amliorant lenvironnement physique et social en bref, en amliorant la qualit de la
vie.
Il est apparu que les efforts visant atteindre ces buts auraient plus de chances de succs sils
taient dploys dans des contextes prexistants, savoir les coles, les familles, les
hpitaux et les lieux de travail.
On savait quil existait une importante activit de promotion de la sant sur les lieux de travail
(Fondation europenne pour lamlioration des conditions de vie et de travail, 1991), mais on
ne disposait pas dinformations de base compltes sur son niveau et sa nature. Diverses tudes
avaient t menes, mais elles avaient toutes t limites dune manire ou dune autre, que ce
soit du fait de leur concentration sur une activit unique telle que le tabagisme, ou de leur
limitation une zone gographique restreinte ou un petit nombre de lieux de travail.
Une tude complte de la promotion de la sant sur les lieux de travail en Angleterre a t
entreprise pour le compte de lOffice de lducation en matire de sant (Health Education
Authority). Deux modles ont t utiliss pour la conduite de cette tude: lEnqute nationale
amricaine relative la promotion de la sant sur les lieux de travail (US National Survey of
Worksite Health Promotion) de 1985 (Fielding et Piserchia, 1989), et une tude, de 1984,
mene par lInstitut dtude des lieux de travail en Grande-Bretagne (Policy Studies Institute
of Workplaces in Britain) (Daniel, 1987).
Lenqute
Il existe plus de 2 millions de lieux de travail en Angleterre (le lieu de travail se dfinissant
comme un cadre gographiquement dlimit). Leur distribution est trs dsquilibre: 88%
dentre eux emploient moins de 25 personnes et occupent environ 30% de la main-duvre
totale; seuls 0,3% des lieux de travail emploient plus de 500 personnes et, pourtant, ce trs
petit nombre de grands tablissements occupe plus de 20% de toute la main-duvre.
Lenqute a t organise lorigine pour reflter cette rpartition en faisant une trs large
place aux plus grands tablissements dans un chantillon alatoire de lensemble des lieux de
travail, englobant la fois les secteurs public et priv et les lieux de travail de toutes tailles;
toutefois, les travailleurs indpendants et les travailleurs domicile ont t exclus de
lenqute. Les seules autres exclusions concernaient divers organismes publics comme les
tablissements travaillant pour la dfense, les services de police et ladministration
pnitentiaire.
Au total, lenqute a port sur 1 344 lieux de travail et elle sest droule en mars et avril
1992. Les entretiens ont eu lieu par tlphone, un entretien complet prenant en moyenne
vingt-huit minutes. Lentretien avait lieu avec la personne responsable des activits lies la
sant, quel que soit son poste. Dans les petits tablissements, cette personne navait que
rarement une spcialisation quelconque en matire de sant.
Les rsultats de lenqute
La figure 15.4 illustre la rponse spontane la question de savoir si des activits lies la
sant avaient t entreprises au cours de lanne coule et la corrlation troite entre la taille
du lieu de travail et le type de rponse.
Figure 15.4 Des activits lies la sant ont-elles t entreprises au cours des 12 derniers
mois?3:11 PM 4/11/2003
Une srie de questions spontanes et dautres, provoques par le cours de lentretien, a suscit
de la part des interlocuteurs un volume bien plus considrable dinformations sur lampleur et
la nature des activits de sant. La gamme de ces activits et leur incidence sont prsentes au
tableau 15.1. Certaines de ces activits, comme celles qui portent sur la satisfaction au travail
(en Angleterre, un terme fourre-tout comprenant la responsabilit du rythme et du contenu du
travail, lestime de soi, les relations professionnelles, les qualifications et la formation), sont
normalement considres comme sortant du cadre de la promotion de la sant, mais certains
observateurs sont davis que ces facteurs revtent une grande importance pour lamlioration
de la sant.
Tableau 15.1 Gamme d'activit lies la sant, selon la taille de l'effectif
Effectif (activits en %)
Toutes
1-24
25-99
100-499 500+
Tabagisme
31
29
42
61
81
Alcool et prise de boisson raisonnable
14
13
21
30
46
Rgimes
6
5
13
26
47
Nourriture saine
5
4
13
30
45
Gestion du stress
9
7
14
111
32
VIH/sida et pratiques sexuelles
9
7
16
26
42
Matrise du poids
3
2
4
12
30
Seuls 9% des grandes entreprises nont pas de programme du tout et plus de 50% en
ont au moins trois. Sur les plus petits sites, seuls 19% comptent deux programmes ou
plus. Entre les deux, 35% des tablissements comptant de 25 99 personnes ont deux
ou plusieurs programmes en cours, tandis que 56% de ceux-ci qui occupent de 100
499 salaris en ont deux ou plus, et 33% trois ou plus. Toutefois, ce serait aller trop
loin que de voir apparatre dans ces chiffres ce que lon pourrait qualifier de lieu de
travail sain. Mme si lon dfinit ainsi un site qui a plus de cinq programmes en
place, il faut ncessairement en valuer la nature et lintensit. Les entretiens
approfondis suggrent que, dans de trs rares cas, lactivit sintgre une fonction
planifie de promotion de la sant, et que, dans des cas encore plus rares, supposer
quil existent, on assiste une modification soit des pratiques, soit des objectifs de
lentreprise en faveur de lamlioration de la sant.
Figure 15.5 Nombre probable de grans programmes de promotion de la sant, selon
l'effectif
5. Aprs les programmes de lutte contre le tabagisme, dont lincidence atteint 81% dans
les tablissements les plus grands, et ceux de lutte contre lalcoolisme, les plus fortes
incidences concernent le contrle de la vue, le dpistage des problmes de sant et les
dorsalgies.
6. Les dpistages des cancers du sein et du col de lutrus na quune faible incidence,
mme dans les tablissements comptant 60% et plus de travailleuses (voir tableau
15.2).
Tableau 15.2 Taux de participation (spontane ou impose) aux tests de dpistage des
cancers du
sein et du col de l'uterus, en pourcentage de l'effectif fminin
Pourcentage de leffectif fminin
Suprieur 60%
Infrieur 60%
4%
2%
2%
Lenqute quantitative par tlphone et les entretiens directs mens en parallle ont
permis dobtenir une masse dinformations sur le niveau des activits de promotion de la
sant dans les entreprises anglaises.
Dans une tude de cette nature, il nest pas possible de dmler toutes les variables qui
peuvent tre sources de confusion. Il semblerait toutefois que la taille de lentreprise, en
termes deffectifs, son appartenance au secteur public ou des intrts privs, le niveau de
syndicalisation et la nature du travail en lui-mme constituent des facteurs importants.
Les messages sur la promotion de la sant sont en grande partie transmis par des mthodes
collectives comme laffichage, la distribution de dpliants ou le prt de vidos. Les
travailleurs des grandes entreprises ont beaucoup plus de chances de disposer de conseils
personnaliss, en particulier sur des thmes tels que labandon du tabagisme, les problmes
dalcoolisme et la gestion du stress. Il ressort clairement de la mthodologie de recherche
utilise que les activits de promotion de la sant ne sont pas intgres lentreprise et quil
sagit dactivits trs contingentes, dont lefficacit est conditionne, dans la grande majorit
des cas, par les personnes qui les entreprennent. Jusqu ce jour, la promotion de la sant na
pas atteint lquilibre entre ses cots et ses avantages qui la justifierait. Un tel calcul na pas
besoin de revtir la forme dune analyse dtaille et sophistique, mais elle donne simplement
une indication de son intrt qui pourrait servir persuader un plus grand nombre
dentreprises du secteur priv daccrotre leurs activits. Trs peu dtablissements mritent
dtre considrs comme des lieux de travail sains. Il est trs rare que la promotion de la
sant soit intgre dans une fonction planifie de cette promotion et il est encore plus rare que
lon constate une modification des pratiques ou des objectifs de lentreprise qui mettrait
laccent sur lamlioration de la sant.
Conclusion
Il semble que les activits de promotion de la sant soient en aug- mentation, car 37% des
personnes interroges affirment qu elles se sont dveloppes au cours de lanne prcdant
lenqute. La promotion de la sant est considre comme un sujet important, 41% des petites
entreprises allant mme jusqu le qualifier de trs important. Des bienfaits considrables
pour la sant et la forme des salaris ont t ports au crdit des activits de promotion de la
sant, comme la rduction de labsentisme et de lincidence des maladies.
Toutefois, on ne dispose que de peu dvaluations systmatiques et, si des rgles crites ont
t adoptes, elles sont loin dtre dapplication gnrale. Mme si les buts de la promotion de
la sant sont approuvs et si lon en peroit les avantages, on ne voit encore gure de
manifestations dune institutionnalisation de ces activits dans la culture dentreprise. En
Angleterre, la promotion de la sant sur les lieux de travail semble contingente et prcaire.
LA PROMOTION DE LA SANT DANS LES PETITES ENTREPRISES: LEXPRIENCE
AMRICAINE
Sonia Muchnick-Baku et Leon J. Warshaw
La raison dtre des programmes de promotion et de protection de la sant et leurs diffrents
modes de ralisation ont dj fait lobjet dautres articles du prsent chapitre. Les principales
activits entreprises la suite de ces initiatives ont t conduites dans les grandes socits qui
disposent de moyens suffisants pour instaurer des programmes complets. Toutefois, la
majorit de la main-duvre est salarie dans de petites entreprises o la sant et le bien-tre
des travailleurs sont susceptibles davoir un impact plus important sur la capacit de
production et, au bout du compte, sur le succs de lentreprise. Reconnaissant la justesse de ce
point, quelques petites socits se proccupent dsormais de la relation entre les pratiques de
sant prventives et les salaris productifs. Un nombre croissant dentre elles se rendent
compte que, avec laide de grands groupes commerciaux, de ressources communautaires,
dorganismes publics et bnvoles de sant et de modestes stratgies novatrices conues pour
rpondre leurs besoins spcifiques, elles peuvent tablir des programmes efficaces et peu
coteux donnant de bons rsultats.
Ces dix dernires annes, le nombre de programmes de promotion de la sant implants dans
les petites entreprises a considrablement augment. Cest l une tendance importante non
seule- ment parce quelle reprsente un progrs sur le plan de la promotion de la sant dans
les lieux de travail, mais aussi par ses incidences sur la future politique de sant de la nation.
Nous examinerons ici quelques-uns des obstacles auxquels sont confrontes les petites
entreprises dans la mise en uvre de ces programmes et dcrirons les stratgies adoptes par
celles qui ont su les surmonter. Nous nous inspirons en partie dun article publi en 1992
lissue dun colloque sur les petites entreprises et la promotion de la sant, organis sous le
patronage de diverses instances, le Groupe conomique de Washington sur la sant
(Washington Business Group on Health), lOffice de la prvention des maladies du Service de
la sant publique des Etats-Unis (Office of Disease Prevention of the US Public Health
Service), et lAdministration des petites entreprises des Etats-Unis (US Small Business
Administration) (Muchnick-Baku et Orrick, 1992). A titre dexemple, nous citerons des
entreprises qui ont russi, grce leur ingniosit et leur dtermination, mettre en uvre
des programmes efficaces avec des moyens limits.
Les obstacles rencontrs par les petites entreprises
Mme si les propritaires de nombreuses petites entreprises sont favorables au concept de
promotion de la sant sur le lieu de travail, ils peuvent hsiter implanter un programme
devant les nombreux obstacles quils rencontrent (Muchnick-Baku et Orrick, 1992):
Cela cote trop cher. Une erreur frquente consiste croire que la promotion de la
sant sur les lieux de travail cote trop cher une petite entreprise. Certains
tablissements instaurent toutefois des programmes en tirant parti de faon
imaginative de ressources communautaires gratuites ou bon march. Par exemple, le
Groupe conomique de New-York sur la sant (New York Business Group on Health),
un groupe daction de promotion de la sant fort de plus de 250 socits affilies du
grand New York, organise rgulirement un atelier intitul Le bien-tre avec des bouts
de ficelle, qui sadresse principalement aux petites entreprises et met laccent sur les
matriels mis disposition gratuitement ou peu de frais par les organismes de sant
locaux.
Cest trop compliqu. Une autre erreur consiste penser que les programmes de
promotion de la sant sont trop complexes pour sadapter la structure de la petite
entreprise type. Or, les petites socits peuvent commencer un niveau trs modeste et
donner graduellement plus dampleur leurs efforts mesure que des besoins
complmentaires se font jour. On en voit lillustration chez Sani-Dairy, une petite
entreprise de Johnstown (Pennsylvanie), qui a commenc par une publication
mensuelle sur la promotion de la sant, destine aux travailleurs et leur famille et
ralise par quatre salaris titre dactivit extraprofessionnelle. Ils ont ensuite
commenc planifier diverses manifestations de promotion de la sant tout au long de
lanne. A linverse dun grand nombre de petites entreprises, Sani-Dairy met laccent
sur la prvention des maladies dans son programme mdical.
Les petites entreprises peuvent galement rduire la complexit des programmes en
proposant moins souvent des services de promotion de la sant que les grandes
entreprises. Les lettres dinformation et les supports pdagogiques en matire de sant
peuvent tre distribus trimestriellement plutt que mensuellement; on peut aussi
organiser un nombre plus limit de sminaires sur la sant des poques de lanne
appropries, ou en liaison avec les campagnes nationales annuelles telles que le Mois
du cur (Heart Month), la Semaine de prvention du cancer (Cancer Prevention
Notre entreprise nest pas assez grande nous navons pas la place ncessaire.
Cest vrai pour la plupart des petites entreprises, mais cela ne doit pas empcher un
bon programme de fonctionner. Lemployeur peut participer des programmes
proposs localement par les hpitaux, les organismes bnvoles de promotion de la
sant, les associations mdicales et les organisations communautaires en
subventionnant tout ou partie des frais qui ne sont pas couverts par la police
dassurance maladie collective. Bon nombre de ces activits ont lieu en dehors des
heures de travail, le soir ou en fin de semaine, ce qui supprime la ncessit de librer
les salaris qui y participent.
Les avantages des petites entreprises
Mme si les petites entreprises ont effectivement faire face de gros obstacles sur les plans
financier et administratif, elles jouissent aussi de certains avantages. Parmi ceux-ci, citons
(Muchnick-Baku et Orrick, 1992):
Le ct familial. Plus lentreprise est petite, plus lemployeur est mme de connatre
ses salaris et leur famille. Cela peut faciliter la transformation de la promotion de la
sant en affaire socio-familiale apte crer des liens et propice la sant.
anims par un professionnel de la sant bien inform est tout indiqu pour les travailleurs
partageant un problme particulier; la pression de lentourage constitue souvent une puissante
motivation pour le respect des recommandations de sant. La consultation directe est bien
entendu un vecteur excellent, mais elle est trs exigeante en personnel et doit tre rserve
aux situations spciales. Il faut toutefois veiller ce que les salaris ayant des questions
poser aient toujours accs une source dinformations fiable.
Les thmes portent sur labandon du tabagisme, la gestion du stress, la consommation
dalcool et de drogues, la nutrition et la matrise du poids, la vaccination, les conseils
pralables aux voyages et les maladies sexuellement transmissibles. On met souvent laccent
sur le contrle des facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires et cardiaques tels que
lhypertension et les teneurs anormales du sang en lipides. Parmi dautres sujets frquemment
abords, on peut citer le cancer, le diabte, les allergies, le traitement personnel des maladies
mineures courantes et la scurit chez soi et sur la route.
Certains thmes se prtent des dmonstrations et une participation active: formation la
ranimation cardio-pulmonaire, formation aux premiers secours, exercices permettant dviter
les efforts rptitifs et les dorsalgies, exercices de relaxation et cours dautodfense,
particulirement apprcis du personnel fminin.
Enfin, des expositions sur la sant organises priodiquement, avec prsentation dorganismes
sanitaires bnvoles locaux, et des espaces proposant des campagnes de dpistage de masse,
constituent un moyen trs apprci de susciter lintrt, voire lengouement du public.
Les examens mdicaux priodiques
Outre les visites mdicales priodiques requises ou conseilles pour les salaris exposs des
risques particuliers du fait de leur travail ou du milieu, de nombreux services mdicaux
dentreprise proposent des bilans de sant priodiques plus ou moins complets. Si les moyens
en personnel et en quipement sont limits, des arrangements peuvent tre conclus pour quils
soient effectus, souvent aux frais de lemployeur, dans des dispensaires locaux ou par des
mdecins privs. Lorsque de tels services ne sont pas disponibles localement, on peut faire en
sorte quun prestataire vienne sur place avec une unit dexamen mobile ou installe des
vhicules quips sur laire de stationnement.
A lorigine, dans la plupart des entreprises, ces examens taient rservs aux cadres moyens et
suprieurs. Parfois, ils stendaient aux salaris justifiant dun certain nombre dannes
danciennet ou atteints dune affection dtermine. Ils comportaient frquemment une
anamnse complte et un examen physique associ toute une srie de tests de laboratoire,
dexamens radiologiques, dlectrocardiogrammes et de tests deffort, et lexploration de
tous les orifices corporels. Du moment que lentreprise acceptait de payer, les centres
dexamen vocation commerciale ne tardaient pas ajouter de nouveaux tests mesure
que de nouvelles technologies se faisaient jour. Dans les entreprises prtes offrir des
prestations encore plus labores, ces contrles avaient lieu loccasion dun court sjour
dans une station thermale en vogue: ils donnaient parfois des indications importantes et utiles,
mais les erreurs taient galement frquentes. Pour user dun euphmisme, les examens
pratiqus dans de telles conditions taient plutt coteux.
Depuis quelques dcennies, lintensification des pressions conomiques, la tendance
lgalitarisme et, en particulier, labsence de justification de ces examens, ont fait quon les a
la fois gnraliss et rendus moins exhaustifs.
Aux Etats-Unis, le Groupe dtude sur la prvention (US Preventive Services Task Force) a
publi une valuation de lefficacit de 169 interventions prventives (1989). La figure 15.7
prsente, sur une dure de vie complte, un calendrier des examens et des analyses destins
des adultes en bonne sant occupant des postes de direction faible risque (Guidotti, Cowell
et Jamieson, 1989). Ce sont de tels efforts qui ont abaiss le cot et accru lefficacit des
examens mdicaux priodiques.
Figure 15.7 Programme de suivi de l'tat de sant sur la vie entire
Les dpistages priodiques
Ces programmes sont conus pour dtecter le plus tt possible un tat de sant ou un
processus pathologique qui rponde une intervention prcoce visant y remdier, dune
part, et, dautre part, pour dceler les premiers signes et symptmes associs de mauvaises
habitudes de vie; si celles-ci sont abandonnes, on vitera ou diffrera une maladie ou un
vieillissement prmatur.
Laccent est gnralement mis sur les affections cardio-respiratoires, mtaboliques (diabte) et
musculo-squelettiques (lombalgies, efforts rptitifs), et la dtection prcoce du cancer (clon,
poumon, utrus, sein).
Certaines entreprises proposent de procder des valuations priodiques des risques pour la
sant sous la forme dun questionnaire portant sur lhygine de vie et les symptmes
potentiellement significatifs, souvent complt par des mesures physiques telles que la taille
et le poids, lpaisseur du pli cutan, la tension artrielle, lanalyse durine et la dtermination
du taux de cholestrol dans le sang. Dautres lancent des programmes de dpistage grande
chelle; les plus courants sont ceux qui recherchent lhypertension, le diabte, le taux de
cholestrol et le cancer. Il ne nous appartient pas de discuter ici de lutilit de ces tests.
Toutefois, le chef du service mdical joue un rle critique dans le choix des protocoles les
plus appropris au personnel et dans lvaluation de la prcision, de la spcificit et de
lintrt prdictif des tests. Il importe, tout particulirement lorsquon fait appel du
personnel temporaire ou des partenaires extrieurs, que le chef du service mdical vrifie
leurs qualifications et leur formation afin de sassurer de la qualit de leurs services. Tout
aussi importants sont la communication rapide des rsultats aux personnes ayant subi le
dpistage, la possibilit de procder immdiatement des tests de confirmation et un
diagnostic plus pousss pour ceux dont les rsultats sont positifs ou quivoques, laccs des
informations fiables pour ceux qui peuvent avoir des questions poser et un systme de suivi
destin encourager lobservation des recommandations. Lorsquon ne dispose pas dun
service mdical interne ou si ce dernier ne peut participer au programme de dpistage, ces
considrations sont souvent ngliges, ce qui remet en question tout lintrt du programme.
La mise en forme physique
Dans nombre de grandes entreprises, la mise en forme physique est au centre du programme
de promotion et dentretien de la sant. Elle comprend des activits darobic pour le cur et
les poumons, et des exercices de musculation et dassouplissement pour le systme musculosquelettique.
Dans les entreprises disposant dune salle de sport, celle-ci dpend souvent du service
mdical. De ce fait, elle est utilisable non seulement pour les programmes de mise en forme,
mais aussi pour les exercices de prvention et de traitements des dorsalgies, des syndromes
douloureux de lpaule et de la main, etc. Une telle organisation facilite aussi le suivi mdical
des programmes dexercice spciaux destins aux femmes reprenant leur travail la suite
dune grossesse et aux salaris ayant subi une intervention chirurgicale ou ayant t victimes
dun infarctus du myocarde.
Les programmes de mise en forme physique peuvent tre efficaces, mais ils doivent tre
labors et guids par un personnel dment form sachant comment amener les personnes en
mauvais tat physique ou atteintes dune dficience une forme normale. Pour viter les
personnes). Un hyginiste temps complet et des fonctionnels scurit sur les trois sites
viennent complter lquipe professionnelle soccupant de la sant et dactivits connexes.
Lapproche prventive
La prvention des maladies et des accidents est conduite par lquipe charge de la scurit et
de la sant du travail, avec la collaboration de toutes les parties intresses. Les mthodes
gnralement utilises ntablissent pas de distinction entre la prvention lie au travail et
celle qui ne lest pas. On considre que la prvention reflte une attitude ou une qualit qui ne
sarrte pas aux portes de lusine. Dans le mme esprit, lentreprise est convaincue que la
prvention est susceptible damliorations permanentes; cest la raison pour laquelle elle fait
valuer ses divers programmes.
Lamlioration permanente des programmes de prvention
Les programmes dvaluation de ltat de sant, de lhygine du travail, de lenvironnement,
des plans durgence et de la scurit font partie intgrante de la politique damlioration
permanente. Les conclusions des valuations, mme si elles ont trait au respect de la lgalit
et du rglement intrieur, insistent galement sur les meilleures pratiques de gestion dans
les domaines jugs susceptibles damlioration. Aussi les programmes de prvention sont-ils
sans cesse rexamins et des ides prsentes, afin datteindre les objectifs de prvention des
programmes de sant au travail et des programmes connexes.
Les bilans de sant
Tous les candidats lemploi sont soumis des bilans de sant pralables lembauche axs
sur les risques (chimiques, physiques ou biologiques) prsents sur le lieu de travail. Des
recommandations indiquant laptitude au travail et des restrictions ventuelles sont formules
en fonction de ce bilan. Elles visent rduire les accidents ou les maladies. Lenseignement
de lhygine du travail, qui fait partie du bilan de sant, a pour but de sensibiliser les
travailleurs aux effets possibles des risques professionnels et de les inciter prendre des
mesures pour les rduire, en particulier celles qui concernent leur sant.
Les programmes dvaluations priodiques de ltat de sant dpendent de lexposition et des
risques propres au lieu de travail. Le programme de protection de loue est un exemple
parfait dun programme conu pour viter les atteintes la sant. Laccent est mis sur la
rduction du bruit la source et le personnel participe ltablissement dun ordre de priorit
en la matire. Un bilan audiomtrique effectu tous les cinq ans fournit une excellente
occasion de conseiller le personnel quant aux signes et symptmes dun dficit auditif induit
par le bruit et aux mesures prventives, tout en aidant valuer lefficacit du programme de
contrle. Il est recommand aux salaris de suivre les mmes conseils hors du travail cest-dire dutiliser une protection auditive et dviter toute exposition au bruit.
Des bilans de sant spcifiques pour certains risques sont galement effectus pour les
travailleurs affects des tches spciales telles que la lutte contre lincendie, le sauvetage, le
travail en station dpuration, les travaux entranant une exposition excessive la chaleur, la
manuvre dune grue et la conduite de vhicules. De mme, les salaris qui se servent de
masques respiratoires doivent subir un examen permettant de dterminer sils sont
mdicalement aptes au port du masque. Les risques dexposition encourus par le personnel
des sous-traitants sont galement valus.
Informations sur les risques
Il est galement obligatoire de communiquer tout le personnel des informations relatives aux
risques pour la sant. Il sagit l dune tche denvergure puisquil faut informer les salaris
des effets sur la sant des diverses substances auxquelles ils peuvent tre exposs. A titre
dexemple, on parlera des substances qui peuvent provoquer toute une srie de troubles
respiratoires, cest--dire soit des produits issus de ractions impliquant dautres matires, soit
des produits prsentant un danger par exposition directe: on citera dans ce domaine le dioxyde
La participation du personnel aux dcisions sur la scurit et la sant existe dj dans les
comits mixtes de scurit et de sant. On recherche activement lheure actuelle dautres
moyens dtendre ce partenariat de nouveaux domaines.
Conclusion
Les lments essentiels du programme de Maclaren sont les suivants:
un engagement ferme de la direction promouvoir et protger la sant;
lintgration des programmes de sant au travail dans ceux qui visent des problmes
de sant non professionnels;
la participation de toutes les parties intresses la planification, la mise en uvre et
lvaluation du programme;
une collaboration avec les institutions mdicales publiques, les prestataires de services
et les organismes collectifs;
une approche progressive de lextension du programme;
des valuations de lefficacit du programme visant identifier les problmes et les
domaines dans lesquels les programmes peuvent tre renforcs, combines des plans
daction pour assurer les mesures de suivi voulues;
une intgration effective de toutes les activits concernant lenvironnement, la sant,
lhygine et la scurit.
La prsente tude de cas a t axe sur des programmes existants conus pour promouvoir la
sant du personnel et viter certains effets indsirables. Les possibilits de renforcement de
cette approche sont illimites et sharmonisent parfaitement avec la volont damlioration
permanente qui caractrise cette entreprise.
LE RLE DU SERVICE MDICAL INTERNE DANS LES PROGRAMMES DE
PRVENTION: TUDE DE CAS
Wayne N. Burton
La First Chicago Corporation est une socit holding de la First National Bank of Chicago,
qui occupe la onzime position parmi les plus grandes banques des Etats-Unis. Cette socit
compte 18 000 salaris, dont 62% de femmes. Lge moyen est de 36,6 ans. La plupart des
salaris travaillent dans les Etats de lIllinois, de New York, du New Jersey et du Delaware. Il
y a environ cent lieux de travail distincts dont la taille va de 10 plus de 4 000 salaris. Les
six plus grands, avec chacun plus de 500 salaris (reprsentant eux seuls 80% de leffectif
total), disposent de services mdicaux internes grs par le dpartement mdical du sige, en
collaboration avec le responsable local des ressources humaines. Les petits tablissements
sont visits par un personnel infirmier professionnel et participent aux programmes par des
documents crits, des cassettes vido et des communications tlphoniques et, pour les
programmes spciaux, par des contrats passs avec des partenaires locaux.
En 1982, le dpartement mdical et ladministration des prestations de la socit ont mis au
point un programme complet de bien-tre gr par le dpartement mdical et visant
notamment amliorer ltat de sant des salaris et de leur famille afin de rduire autant que
possible les cots des soins de sant et de lincapacit.
Du besoin de donnes sur les soins de sant
Afin que la First Chicago Corporation reprenne un certain contrle de lescalade des cots de
sant, le dpartement mdical et ladministration des prestations de la socit sont tombs
daccord sur le fait quil fallait analyser en dtail les sources de dpenses. En 1987, la
frustration prouve la suite de linsuffisance qualitative et quantitative des donnes
disponibles a conduit la socit planifier, mettre en uvre et valuer ses propres
programmes de promotion de la sant. Deux consultants spcialistes des systmes
dinformation ont t engags pour aider constituer une base de donnes interne, dnomme
salaris. Des cours de ranimation des nourrissons et de premiers soins sont galement
proposs.
Programmes de vaccination. La vaccination contre lhpatite B est offerte tout le
personnel du service mdical qui peut tre expos du sang ou des fluides corporels.
Les personnes envoyes ltranger sont vaccines contre la diphtrie et le ttanos,
selon le risque dinfection encouru dans les rgions visites. Limportance de la
vaccination contre la grippe est souligne. Ceux qui le dsirent doivent sadresser
leur mdecin de famille ou aux services de sant locaux.
Le programme de sant destin au personnel fminin
En 1982, la First National Bank of Chicago sest rendu compte de ce que plus de 25% du total
des soins de sant des employs et de leur famille correspondaient des problmes de sant
fminins. En outre, plus de 40% de tous les arrts pour incapacit de courte dure (six mois au
maximum) taient dus des grossesses. Pour matriser ces cots en contribuant assurer des
soins de qualit prix raisonnable, un programme complet a t labor, ax sur la
prvention, la dtection prcoce et le contrle des problmes de sant chez les femmes
(Burton, Erikson et Briones, 1991). Le programme comprend aujourdhui les prestations
suivantes:
Programme dobsttrique et de gyncologie. Depuis 1985, la banque emploie temps
partiel son sige de Chicago un consultant en gyncologie dtach par un grand
hpital universitaire. Priodiquement, ce service est aussi organis dans deux autres
tablissements et il est prvu de ltendre un autre, dot dun service mdical. Des
examens annuels volontaires sont proposs au dpartement mdical du sige toutes
les employes inscrites au plan de prestations dassurance de la banque (les salaries
ayant choisi de sinscrire auprs dun organisme de main- tien de la sant (Health
Maintenance Organization (HMO)) peuvent y faire excuter ces examens). Lexamen
comprend une anamnse, des examens gyncologiques et gnraux, des analyses de
laboratoire tels que frottis vaginaux pour la dtection du cancer du col de lutrus et
tout autre test requis.
Outre ces examens et consultations, le gyncologue anime galement des sminaires
consacrs aux problmes de sant des femmes. Ce programme sest rvl un moyen
pratique et conomique dencourager les soins prventifs chez les femmes.
Prparation la maternit et formation prnatale. Les Etats-Unis se placent au vingtquatrime rang des pays industriels pour la mortalit infantile. A la First Chicago
Corporation, les demandes de remboursement au titre de la grossesse ont reprsent en
1992 prs de 19% du total des frais mdicaux assums par le plan dassurance sant
des employs et de leur famille. En 1987, afin de relever ce dfi, la banque, en
coopration avec la campagne March of Dimes (dont lquivalent, en France, serait
la rcolte des pices jaunes) a commenc proposer une srie de cours dispenss sur
place par une infirmire du travail spcialement forme. Ces cours se tiennent pendant
les heures de travail et insistent sur les soins prnatals, lhygine de vie, une saine
nutrition et donnent des indications sur la csarienne. En sinscrivant au programme,
les employes remplissent un questionnaire dvaluation des risques de la grossesse
qui est analys par ordinateur; les femmes et leur gyncologue reoivent un compte
rendu mettant en lumire les risques de complications associs la grossesse, tels que
mauvaise hygine de vie, maladies gntiques et problmes mdicaux.
Pour encourager la participation, les salaries ou pouses demploys qui suivent les
cours jusqu leur seizime semaine de grossesse peuvent obtenir une franchise de 400
dollars dductible sur les remboursements des soins aux nouveau-ns. Les rsultats
En outre, le programme EAP gre les cas dinvalidit psychiatrique de courte dure (jusqu
six mois darrt continu). Le but de cette dmarche est de veiller ce que les employs
recevant des pensions dincapacit pour motifs psychiatriques soient convenablement soigns.
En 1984, un programme complet a t lanc dans le but de mettre la disposition des salaris
et de leurs personnes charges des prestations de soins psychologiques la fois conomiques
et de bonne qualit (Burton et coll., 1989; Burton et Conti, 1991). Ce programme comporte
quatre composantes:
lEAP proprement dite, aux fins de prvention et dintervention prcoce;
lexamen de la ncessit ventuelle dun internement du patient en hpital
psychiatrique;
la gestion des cas dincapacit de courte dure par suite de problmes de sant mentale
par le personnel de lEAP;
un rseau de professionnels de la sant mentale dment slectionns assurant les
prestations ambulatoires.
Malgr un largissement de la couverture dassurance maladie permettant de rembourser
hauteur de 85% (au lieu de 50%) les frais lis aux solutions de remplacement de linternement
(par exemple, les programmes dhospitalisation partielle et les programmes de soins
ambulatoires intensifs), le cot des soins de sant mentale de la First Chicago Corporation est
tomb de prs de 15% du total des frais mdicaux en 1983, moins de 9% en 1992.
Conclusion
Il y a plus de dix ans que la First Chicago Corporation a lanc un programme de bien-tre
complet dont le slogan tait La First Chicago mise sur votre sant. Le programme de bientre est le rsultat dun effort conjoint du dpartement mdical et de ladministration des
prestations de la banque. On estime quil a entran une amlioration de la sant et du
rendement des employs et une rduction des cots des soins de sant vitables, tant pour les
salaris que pour la banque elle-mme. En 1993, le programme de bien-tre de la First
Chicago Corporation a reu le prix C. Everett Koop ainsi nomm en lhonneur de lancien
ministre de la Sant des Etats-Unis.
LA PROMOTION DE LA SANT SUR LES LIEUX DE TRAVAIL AU JAPON
Toshiteru Okubo
La promotion de la sant sur les lieux de travail au Japon a sensiblement progress depuis que
la loi sur la scurit et la sant au travail a t modifie en 1988 et que les employeurs ont t
invits introduire des programmes de promotion de la sant dans leurs entreprises. Mme si
la loi ainsi modifie ne prvoyait pas de sanctions, le ministre du Travail de lpoque a
commenc encourager activement les employeurs mettre en place des programmes de
promotion de la sant. Cest ainsi quil a soutenu la formation et lducation en vue
daccrotre le nombre de spcialistes qualifis pour participer de tels programmes, dont des
mdecins spcialistes de la promotion de la sant au travail, des formateurs et animateurs en
matire de sant, des conseillers en sant mentale, en nutrition et en sant des travailleurs. Si
les employeurs sont encourags organiser des programmes de promotion de la sant dans
leurs entreprises, ils ont aussi la possibilit dopter pour des prestations extrieures, et ce tout
spcialement lorsquil sagit dune petite entreprise nayant pas les moyens de mettre sur pied
un programme interne. Le ministre du Travail tablit des directives sur le fonctionnement de
ces services. Le programme de promotion de la sant des travailleurs, dsormais conu et
administr par le gouvernement japonais, est intitul plan de promotion de la sant globale.
Le programme standard de promotion de la sant
Si une entreprise est suffisamment grande pour se doter de tous les spcialistes
susmentionns, il lui est fortement recommand de les runir en comit et de leur confier la
Robbins et Hall ont publi louvrage de rfrence qui dfinissait la technique utilise,
dcrivait les instruments de lenqute et les calculs de risque, et bauchait une stratgie
dinformation du patient (Robbins et Hall, 1970).
Lintrt pour lERS et la promotion de la sant en gnral a t stimul par plusieurs
phnomnes: limportance de matriser le facteur risque, premier chelon dans une campagne
de promotion de la sant, a t reconnue; le dveloppement de linformatique aux fins de la
collecte et de lanalyse des donnes; linquitude croissante, tout spcialement aux Etats-Unis,
face lescalade des dpenses de sant et lespoir que la prvention pourrait ralentir sa spirale
ascensionnelle. En 1982, Edward Wagner et ses collgues de lUniversit de Caroline du Nord
furent en mesure didentifier 217 fournisseurs dERS publics et privs aux Etats Unis
(Wagner et coll., 1982). Bon nombre de ceux-ci ont depuis lors disparu, mais ils ont t
remplacs, au moins dans une certaine mesure, par de nouveaux venus sur le march. Daprs
le compte rendu paru en 1989 dune enqute portant sur un chantillon alatoire de lieux de
travail sur le territoire des Etats-Unis, 29,5% dentre eux avaient men des activits lies
lERS; pour les tablissements de plus de 750 salaris, le chiffre slevait 66% (Fielding,
1989). Les autres pays ont pris un retard considrable dans la mise en uvre de lERS.
Quest-ce quune ERS?
Aux fins du prsent article, une ERS se dfinit comme un instrument dvaluation des risques
pour la sant qui comporte trois lments essentiels:
1. Un questionnaire remplir soi-mme portant sur le profil de lintress, ses
antcdents mdicaux et familiaux, ses habitudes personnelles et son hygine de vie.
Ces informations sont frquemment compltes par des mesures biomdicales telles
que la taille, le poids, la tension artrielle et lpaisseur du pli cutan, ainsi que par des
donnes tires de lanalyse durine, de la recherche du taux de cholestrol sanguin et
dautres examens de laboratoire, quelles soient fournies par lintress ou releves par
lERS.
2. Une estimation quantitative du risque de dcs ou autre incident de la personne li
des causes spcifiques, se fondant sur une comparaison de ses rponses avec des
donnes pidmiologiques, des statistiques nationales de mortalit et des calculs
actuariels. Certains questionnaires sont auto-valus: des points sont attribus
chaque rponse et leur addition permet den tirer une note de risque. Au moyen dun
logiciel informatique appropri, on peut saisir les rponses dans un micro-ordinateur
qui calculera la note dfinitive. La plupart du temps, les questionnaires complts sont
envoys un service central en vue dtre traits par lots, et les rsultats individuels
sont expdis par courrier ou remis directement aux participants.
3. Des informations en retour adresses lintress, assorties de suggestions touchant
son hygine de vie et dautres actions susceptibles damliorer son bien-tre et de
rduire le risque de maladie ou de dcs prmatur.
A lorigine, lvaluation du risque total tait reprsente par un chiffre unique; lobjectif
pouvait tre alors de le ramener une valeur normale, voire mme infrieure la normale
(par rapport lensemble de la population), par une modification du comportement. Pour
rendre les rsultats plus parlants et plus convaincants, le risque sexprime parfois sous la
forme dun ge mdical ou ge de risque comparer lge chronologique de la
personne, et dun ge optimum comme objectif des interventions. Par exemple, un compte
rendu pouvait se lire ainsi: Votre ge actuel est de 35 ans, mais vous avez lesprance de vie
dune personne de 42 ans. En suivant ces recommandations, vous pouvez ramener votre ge
de risque 32 ans, do un gain de dix ans sur votre dure de vie projete.
Plutt que de comparer ltat de sant de lintress avec la norme correspondant
lensemble de la population, certaines ERS proposent une note de sant optimale: cest la
plus haute note qui puisse tre atteinte en suivant toutes les recommandations. Cette approche
apparat particulirement utile pour amener les jeunes qui peuvent ne pas avoir encore
accumul de risques significatifs pour leur sant une hygine de vie optimale.
Le recours un ge de risque ou un chiffre unique pour reprsenter le statut de risque
composite de lintress peut tre trompeur: en effet, un facteur de risque important peut tre
compens statistiquement par de bonnes notes dans les autres domaines et crer un faux
sentiment de scurit. Par exemple, une personne prsentant une tension artrielle normale, un
faible taux de cholestrol et de bons antcdents familiaux, qui entretient sa forme physique et
porte sa ceinture de scurit en voiture, peut obtenir une bonne note de risque, mme si elle
fume. On voit donc combien il est souhaitable de se concentrer sur chaque lment de risque
suprieur la moyenne, au lieu de se fier une seule note composite.
Il convient de ne pas confondre le questionnaire ERS avec ceux que lon utilise pour classifier
ladmissibilit de patients des traitements particuliers ou pour valuer les rsultats de ceuxci, pas plus quavec les divers instruments utiliss pour valuer le degr dincapacit, la sant
mentale, la mauvaise sant ou lasociabilit, encore quil arrive que ces chelles soient parfois
incorpores certaines ERS.
Le questionnaire ERS
Quoique le questionnaire ERS fasse parfois partie dun examen mdical priodique pralable
lembauche ou au placement, il est gnralement propos indpendamment de celui-ci et
titre volontaire. Il en existe de nombreuses varits: certains se limitent aux questions
essentielles qui amnent directement au calcul de lge de risque, dautres les insrent parmi
des thmes mdicaux et comportementaux (anamnse complte; perception du stress; chelles
de mesure de lanxit, de la dpression et autres troubles psychologiques; nutrition; recours
aux services de prvention; habitudes personnelles et mme relations avec lentourage).
Certains fournisseurs autorisent les acheteurs ajouter des questions, encore que les rponses
ne soient gnralement pas intgres dans le calcul du risque pour la sant.
Pratiquement toutes les ERS utilisent dsormais des formulaires comportant des cases
cocher ou remplir au crayon aux fins de saisie manuelle sur ordinateur par un oprateur ou
par un systme de reconnaissance optique de caractres. Il est de rgle que les questionnaires
complts soient recueillis et traits par lots dans lentreprise ou chez le fournisseur dERS.
Pour assurer la confidentialit du programme, les questionnaires complts sont parfois
expdis directement par la poste au fournisseur pour traitement, les comptes rendus tant
expdis galement par la poste au domicile des participants. Dans certains programmes,
seuls les rsultats normaux sont envoys par la poste aux participants, tandis que les
salaris dont les rsultats appellent une intervention sont invits des entretiens privs avec
des personnes formes cet effet, qui interprtent les rsultats et bauchent les mesures
correctives appropries. La gnralisation des micro-ordinateurs et la plus grande familiarit
avec ce matriel ont conduit la mise au point de logiciels interactifs qui permettent la saisie
directe des rponses sur un micro-ordinateur, ainsi que le calcul et la communication
immdiats des rsultats, assortis de recommandations visant la rduction du risque. Cette
approche permet chacun de dcider sil doit se faire aider par un membre du personnel
spcialis au cas o une clarification des rsultats et de leurs consquences serait ncessaire.
A lexception des cas o le programme informatique permet le stockage des donnes ou leur
transfert dans une banque de donnes centralise, cette solution ne fournit pas dinformations
autorisant un suivi systmatique et elle empche la mise au point de rapports gnraux.
La gestion du programme
La gestion du programme ERS est gnralement confie aux directeurs respectifs du service
mdical interne, du programme de bien-tre ou, moins frquemment, du programme daide
aux salaris. Assez souvent, toutefois, le programme est organis et contrl par les services
du personnel ou des ressources humaines. Dans certains cas, un comit consultatif est cr,
souvent avec une participation du personnel ou du syndicat. Les programmes incorpors la
marche normale de lentreprise semblent tourner plus rgulirement que ceux qui existent en
tant que projets isols (Beery et coll., 1986). La place du programme dans lentreprise peut
faciliter son acceptation par les salaris, en particulier lorsque la confidentialit des
informations personnelles sur la sant est en question. Pour liminer toute proccupation de ce
genre, le questionnaire complt est gnralement expdi par la poste sous enveloppe ferme
au fournisseur de services, qui traite les donnes et expdie le compte rendu individuel (l
encore sous pli ferm) directement au domicile du participant.
Pour encourager la participation, la plupart des entreprises annoncent le programme par tracts,
affiches et articles dans la lettre dinformation interne. A loccasion, des petits cadeaux (par
exemple, T-shirts, livres et autres prix) sont offerts en rcompense pour avoir men lexercice
bien; on peut mme envisager des rcompenses montaires (baisse de la contribution des
salaris aux primes dassurance maladie) en cas de succs dans la rduction dun risque grave.
Certaines entreprises runissent le personnel pour lui communiquer les objectifs et procdures
du programme et lui indiquer comment complter le questionnaire. Dautres se contentent de
distribuer un questionnaire accompagn dinstructions crites chaque salari (et aux
personnes leur charge si celles-ci participent au programme). Dans certains cas, un ou
plusieurs rappels sont envoys afin daccrotre la participation. Il est de toute faon important
quune personne soit dsigne, que ce soit dans lentreprise ou chez le fournisseur du
programme ERS, pour rpondre directement ou par tlphone aux questions poses. Il
convient de noter que, mme si le questionnaire na pas t complt et renvoy, le seul fait
de le lire peut renforcer les informations reues dautres sources, sensibiliser aux questions de
sant et influer favorablement sur le comportement futur.
Nombreux sont les formulaires qui demandent des informations cliniques dont lintress peut
ou non avoir connaissance. Dans certaines entreprises, le personnel charg du programme
mesure effectivement la taille, le poids, la tension artrielle et lpaisseur du pli cutan, et
recueille des chantillons de sang et durine pour les analyses de laboratoire. Les rsultats sont
ensuite intgrs dans les rponses au questionnaire; si ces donnes ne sont pas saisies, le
logiciel de traitement informatique peut insrer automatiquement des chiffres reprsentant les
normes pour des personnes de mme sexe et de mme ge.
Le dlai dexcution peut tre un facteur important de lintrt du programme. La plupart des
fournisseurs promettent une communication des rsultats dans un dlai de 10 15 jours, mais
le traitement par lots et les dlais postaux peuvent allonger cette priode. Il peut arriver que
certains participants, avant davoir reu leur compte rendu, oublient la faon dont ils ont
rpondu et abandonnent lopration; pour y remdier, certains fournisseurs de services
renvoient le questionnaire complt, ou mentionnent dans le compte rendu les rponses faites
par lintress.
Les comptes rendus adresss aux participants
Les comptes rendus peuvent aller dune simple feuille nonant les rsultats et formulant des
recommandations une brochure de plus de 20 pages comportant des graphiques et des
illustrations en couleurs, ainsi que des explications dtailles sur le caractre significatif des
rsultats et limportance des recommandations. Certains reposent en quasi-totalit sur des
informations gnrales primprimes, tandis que dautres produisent un compte rendu
entirement personnalis. Il existe des programmes dans lesquels lexercice a dj t rpt
et les donnes prcdentes ont t conserves; ils permettent de comparer les rsultats
prsents avec les prcdents sils sont bons, la satisfaction ressentie est susceptible de
renforcer lincitation modifier son comportement.
Une des cls du succs dun programme rside dans laccs un professionnel de la sant, ou
un conseiller dment form, qui puisse expliquer limportance des conclusions et proposer
un programme dintervention personnalis. Ces conseils peuvent se rvler extrmement
prcieux pour soulager toute anxit ventuellement cause par la mauvaise interprtation des
rsultats, aider les individus modifier leur comportement et les orienter vers les bonnes
solutions.
Les comptes rendus adresss lentreprise
Dans la plupart des programmes, les rsultats individuels sont rsums sous la forme dun
compte rendu densemble adress lemployeur ou lorganisme responsable. Ces comptes
rendus offrent une prsentation, sous forme de tableaux, des caractristiques des participants,
parfois classes par lieu gographique et statut professionnel, et une analyse de la gamme et
des niveaux de risques constats. Certains fournisseurs dERS ajoutent des projections de
laccroissement des dpenses de sant susceptibles dtre encourues par les salaris haut
risque. Ces donnes sont extrmement importantes pour mettre au point les lments du
programme de bien-tre et de promotion de la sant de lentreprise, ainsi que pour linciter
envisager des modifications de la structure des emplois, du milieu de travail et de la culture
dentreprise visant promouvoir la sant et le bien-tre du personnel.
Notons que la valeur du compte rendu densemble dpend du nombre de salaris et du niveau
de participation au programme ERS. Les participants tendent tre plus conscients de
limportance dune bonne sant et, lorsquils sont peu nombreux, leurs notes peuvent ne pas
reflter exactement les caractristiques de lensemble du personnel.
Le suivi et lvaluation
Lefficacit du programme ERS peut tre renforce par un systme de suivi rappelant aux
participants les recommandations et les encourageant sy conformer (notes adresses
personnellement, conseils donns soit directement par un mdecin, un infirmier, une
infirmire ou un hyginiste, soit lors de runions de groupe). Le suivi revt une importance
toute particulire pour les individus haut risque.
Lvaluation du programme ERS doit dbuter par la mise sous forme de tableaux du niveau de
participation, analys de prfrence sur la base de caractristiques telles que lge, le sexe, le
lieu gographique ou lunit de travail, le poste et le niveau dinstruction. Ces donnes
permettent didentifier les diffrences dans laccueil rserv au programme et donc den
modifier ensuite la prsentation.
Une participation accrue aux lments rducteurs de risque du programme de bien-tre (par
exemple, aux cours de mise en forme ou dabandon du tabagisme, aux sminaires de gestion
du stress) peut tre le signe que les recommandations de lERS sont suivies. Au bout du
compte, lvaluation dterminera lvolution du statut de risque. Il faudra peut-tre analyser
les rsultats du suivi des individus haut risque ou de la rptition du programme aprs un
intervalle appropri. Ces rsultats peuvent tre corrls avec dautres donnes, comme le
recours aux prestations de sant et la mesure de labsentisme ou du rendement. Il faut
cependant accorder lattention requise aux autres facteurs qui ont pu entrer en jeu (par
exemple, biais d au type de personnes revenant pour refaire les tests, droite de rgression et
tendances longues); une valuation authentiquement scientifique du programme appelle une
tude clinique prospective alatoire (Schoenbach, 1987; DeFriese et Fielding, 1990).
La valeur et lutilit de lERS
Les facteurs susceptibles daffecter la prcision et la validit dune ERS ont t tudis
ailleurs (Beery et coll., 1986; Schoenbach, 1987; DeFriese et Fielding, 1990) et nous en
ferons simplement mention ici. Ils reprsentent une liste de contrle pour les dcideurs des
entreprises qui valuent diffrents instruments; en voici quelques-uns:
la prcision et la cohrence des informations donnes par lintress;
avaient des taux dabsentisme et de recours aux prestations de sant significativement plus
levs que ceux qui ne prsentaient pas les mmes facteurs de risque (Bertera, 1991). Par
ailleurs, lapplication de modles de rgression variables multiples 12 mesures sanitaires
voques notamment dans une ERS a permis Yen et ses collgues du Centre de recherche
sur la forme physique de lUniversit du Michigan (University of Michigan Fitness Research
Center) de prvoir quels employs coteraient le plus lemployeur au titre du
remboursement des dpenses mdicales et de labsentisme (Yen, Edington et Witting, 1992).
La mise en uvre dun programme ERS
La mise en uvre dun programme ERS nest pas un exercice prendre la lgre et il ne
faut pas sy atteler sans lavoir tudi et planifi avec soin. Le cot dun questionnaire
individuel et de son traitement peut ne pas tre trs lev, mais le cot densemble pour
lentreprise peut atteindre des proportions considrables si lon additionne des postes tels que
le temps consacr par lencadrement la planification, la mise en uvre et au suivi, celui
pass par les salaris remplir les questionnaires et les programmes connexes de promotion
de la sant. Certains des facteurs dont il faut tenir compte en la matire sont prsents la
figure 15.8.
Figure 15.8 Liste de contrle pour la mise en vre de l'valuation de risques pour la sant
(ERS)
Faut-il avoir un programme ERS?
De plus en plus dentreprises, tout du moins aux Etats-Unis, rpondent dsormais cette
question par laffirmative, encourages quelles sont par un nombre croissant de prestataires
de services assurant une commercialisation nergique de leurs programmes ERS. Les mdias
populaires et les publications commerciales regorgent danecdotes dcrivant des
programmes couronns de succs, alors quil y a relativement peu darticles dans les revues
professionnelles qui avancent des preuves scientifiques de lexactitude de leurs rsultats, de
leur fiabilit pratique et de leur validit scientifique.
Dfinir son propre statut de risques est videmment la condition pralable leur rduction.
Mais daucuns se demandent si un exercice systmatique tel que lERS est bien ncessaire
cette fin. De nos jours, quiconque persiste fumer sest vu prsenter les preuves des effets
nocifs du tabagisme; de mme, les bienfaits dune nutrition saine et dune bonne forme
physique ont t largement vants. Les tenants de lERS rtorquent que la rception dun
compte rendu ERS personnalise linformation sur les risques, met ceux-ci en lumire, ce qui
peut inciter les gens prendre les mesures appropries. Par ailleurs, ajoutent-ils, lERS peut
indiquer certains facteurs de risque que les participants ignoraient peut-tre: elle les rend
attentifs aux possibilits de rduire les risques quils courent en suivant lordre de priorit
quils tabliront eux-mmes.
De lavis gnral, lERS na quun intrt limit lorsquon sen sert isolment (cest--dire en
labsence dautres modalits) et elle ne trouve sa pleine utilit que lorsquelle fait partie dun
programme intgr de promotion de la sant. Loin de se borner proposer des explications et
conseils personnaliss, ce programme devrait donner accs des interventions sur les facteurs
de risque identifis qui peuvent tre assures de faon interne (dans lentreprise ou dans la
collectivit). Ainsi, lengagement de proposer lERS doit-il imprativement tre largi (peuttre plus de frais) en proposant ou en organisant des activits telles que des cours dabandon
du tabagisme, une mise en forme physique et des conseils en nutrition. Cet engagement largi
doit figurer de manire explicite dans lnonc des objectifs du programme, et une demande
de crdit budgtaire tre prsente.
Nous examinerons ici les raisons qui poussent les entreprises proposer des programmes
dducation physique et de mise en forme; la manire dont ces programmes sintgrent dans
la structure administrative; les services habituellement offerts aux participants; le personnel
spcialis charg de ces services; les problmes que pose trs souvent la programmation de la
mise en forme sur les lieux de travail; les besoins de certains groupes de travailleurs. Nous
nous attacherons surtout aux programmes proposs dans les tablissements.
La qualit et la programmation de la mise en forme
Aujourdhui, lconomie mondiale dtermine les objectifs et les stratgies commerciales de
dizaines de milliers demployeurs et touche des millions de travailleurs dans le monde. La
concurrence internationale acharne oblige les entreprises offrir des produits et des services
de plus grande qualit des prix toujours plus bas; autrement dit, elles doivent viser ce que
lon appelle la qualit. Les entreprises qui sy emploient attendent de leurs salaris quils
soient attentifs la clientle, quils travaillent avec nergie, enthousiasme et prcision toute
la journe, quils se forment et progressent en permanence sur les plans professionnel et
personnel et quils assument la responsabilit de leur comportement au travail, tout comme
celle de leur bien-tre personnel.
Les programmes dducation physique et de mise en forme peuvent jouer un rle dterminant
dans les entreprises qui recherchent la qualit en aidant les travailleurs se sentir mieux. Cest
particulirement important dans les branches qui occupent surtout des cols blancs, cest--dire
des employs sdentaires. Dans le secteur manufacturier et lindustrie lourde, lentretien de la
force physique et de la souplesse peuvent amliorer la capacit de travail et lendurance et
protger les travailleurs contre les accidents. Outre le bien-tre physique, les exercices de
mise en forme attnuent la tension et donnent un sens des responsabilits dans les autres
habitudes de vie: nutrition et matrise du poids, prvention des comportements dangereux,
(alcoolisme, toxicomanie, consommation de mdicaments et tabagisme).
Les entreprises qui recherchent la qualit proposent en gnral des exercices darobic, de
relaxation et dassouplissement, des sances de musculation, des activits de loisirs sur le
thme de laventure et des comptitions sportives. Ces offres sinscrivent souvent dans les
initiatives de bien-tre de lentreprise le bien-tre consistant notamment aider les gens
raliser leur plein potentiel tout en acqurant des habitudes de vie propices une bonne
sant et elles reposent sur le fait prouv que la vie sdentaire constituant un facteur de
risque, il importe dencourager lexercice physique rgulier.
Les services essentiels de mise en forme
Les participants des programmes de mise en forme devraient en connatre les rudiments, qui
comportent notamment les points suivants:
nombre minimum de sances dexercice par semaine pour tre en forme et en bonne
sant (trois ou quatre sances hebdomadaires de 30 60 minutes);
importance de lchauffement, de lexercice proprement dit et de la rcupration;
importance de savoir contrler son rythme cardiaque et lacclrer sans risque jusqu
un niveau appropri lge et la forme physique;
progression des exercices pour arriver une bonne forme physique;
techniques dentranement diverses disciplines;
principes de la musculation (rsistance et surcharge) et combinaison des exercices
rpts et des sries afin datteindre les objectifs voulus;
repos bien conu et bonnes techniques de levage;
relaxation et assouplissement en tant que parties intgrantes du programme de mise en
forme;
personnalisation des exercices pour les adapter aux intrts individuels et aux
habitudes de vie des travailleurs;
connaissance du rle de la nutrition dans la forme physique et la bonne sant en
gnral.
En plus de linstruction, les services comportent une valuation de la forme physique et la
prescription de certains exercices, lorientation vers les activits voulues et une formation
lutilisation du matriel, des cours et activits systmatiques darobic, de relaxation,
dassouplissement et de prvention des dorsalgies. Certaines entreprises offrent des cours
individuels, ce qui peut tre assez coteux, car ils exigent un personnel nombreux.
Certains programmes offrent un entranement lendurance, cest--dire des exercices qui
permettent damliorer les aptitudes des travailleurs devant effectuer des tches rptitives et
difficiles, et de rduquer ceux qui relvent de maladie ou daccident. Ils prvoient souvent
des pauses pendant le travail pour excuter certains exercices afin de dtendre et dtirer les
muscles trop sollicits et de renforcer les groupes de muscles antagonistes pour viter les
syndromes de fatigue et les accidents dus aux gestes rptitifs. Au besoin ils proposent de
modifier le contenu du travail et, ventuellement, les machines utilises.
Le personnel charg de lducation physique et de la mise en forme
Les kinsithrapeutes, les moniteurs dducation physique et les spcialistes des loisirs
constituent la majorit des professionnels qui dirigent les programmes de mise en forme des
travailleurs. Les hyginistes et les spcialistes en rducation y participent galement.
Le kinsithrapeute prvoit un ensemble dexercices personnaliss pour chacun, aprs
valuation de la condition physique, laquelle comporte gnralement une description des
antcdents mdicaux, lapprciation des risques pour la sant, lvaluation de la forme et de
laptitude physiques (surtout pour les porteurs de handicap ou les victimes daccident) et la
confirmation des objectifs recherchs. Lvaluation de la condition physique consiste
notamment prendre le rythme cardiaque et la tension artrielle au repos, dterminer la
composition corporelle, mesurer la force et la souplesse musculaires, lefficacit cardiovasculaire et, souvent, les distributions des lipides sanguins. On compare en gnral ces
rsultats avec la norme pour les personnes de mme sexe et de mme ge.
Aucun des services offerts par le kinsithrapeute na pour objectif de poser un diagnostic
mdical; en cas danomalies, les salaris sont adresss au service mdical de lentreprise ou
leur mdecin personnel. En ralit, de nombreuses entreprises exigent des personnes dsirant
sinscrire ces programmes lautorisation pralable dun mdecin. Dans le cas des employs
qui relvent dune maladie ou ont eu un accident, le kinsithrapeute peut travailler en troite
collaboration avec le mdecin personnel et le conseiller en rducation.
Les moniteurs dducation physique ont t forms pour diriger des sances dexercices,
enseigner les principes dun exercice sain et sans danger, faire des dmonstrations de diverses
disciplines athltiques et assurer lentranement, laborer et excuter un programme
multidisciplinaire de mise en forme. Bon nombre dentre eux ont appris effectuer les
examens daptitude physique bien que, notre poque o la spcialisation est reine, cette
tche soit plus souvent laisse au kinsithrapeute.
Les spcialistes des loisirs font des sondages pour connatre les besoins et les intrts des
participants afin de juger de leur mode de vie et de leurs prfrences en matire de loisirs. Ils
peuvent donner des cours dducation physique, mais ils soccupent plus gnralement
dorganiser des voyages, des concours et des activits ducatives, de solliciter physiquement
les participants et de les inciter se livrer une saine activit physique globale.
Il est souvent difficile aux entreprises qui essaient de trouver le personnel voulu de vrifier la
formation et la comptence des moniteurs. Aux Etats-Unis, au Japon et dans de nombreux
autres pays, les organismes gouvernementaux exigent des diplmes et une exprience atteste
de la part des professeurs dducation physique qui enseignent dans les coles. La plupart des
gouvernements nexigent pas de diplmes professionnels; aux Etats-Unis, le Wisconsin est le
seul Etat avoir adopt une loi sur les moniteurs dducation physique. Lorsquon envisage
de sinscrire des centres de culture physique, que le personnel soit bnvole comme dans les
Associations chrtiennes de jeunes gens (YMCA) ou salari, il faut prendre soin de vrifier la
comptence des moniteurs, car la plupart dentre eux sont des bnvoles ou des personnes
nayant reu quune formation minimale.
Plusieurs associations professionnelles dcernent des certificats ceux qui soccupent de mise
en forme physique des adultes. Par exemple, le Collge amricain de mdecine sportive
(American College of Sports Medicine) dlivre un certificat aux moniteurs dducation
physique, et lAssociation internationale denseignement de la danse (International Dance
Education Association) en offre un aux moniteurs darobic. Ces certificats ne sanctionnent
que lexprience et une formation pousse et ne constituent pas un permis dexercer.
Les programmes de mise en forme et la structure de lentreprise
En rgle gnrale, seules les entreprises moyennes ou grandes occupant au minimum de 500
700 salaris peuvent se doter dinstallations dducation physique destines au personnel. La
taille nest pas le seul point pris en considration, il faut aussi que les entreprises aient la
capacit et la volont de prvoir les crdits budgtaires et des locaux pour abriter les
installations et lquipement ncessaires, y compris les vestiaires et les douches.
En gnral, la place quoccupe le programme dans lorganigramme de lentreprise en
dtermine limportance et les objectifs. Par exemple, sil concerne surtout la sant (rduire les
risques cardio-vasculaires, diminuer les absences pour maladie, prvenir les accidents et
rduquer, lutter contre la tension), il relvera du service mdical ou compltera les services
de sant destins au personnel. Lorsque les principaux objectifs concernent le moral et les
loisirs du personnel, le programme sera normalement gr par le dpartement des ressources
humaines ou celui des relations avec le personnel. Comme le service des ressources humaines
est gnralement charg des initiatives damlioration de la qualit, les programmes de mise
en forme axs sur le bien-tre et la qualit lui sont souvent confis.
Les dpartements de la formation soccupent rarement des programmes dactivit gymnique
et de mise en forme, tant donn que leur mission se limite habituellement au dveloppement
des qualifications et la formation professionnelle. Toutefois, certains dentre eux proposent
aux salaris des activits de loisirs bass sur laventure ou le dfi pour leur donner le sens du
travail en quipe, amliorer la confiance quils ont en eux et leur inculquer les moyens de
surmonter les preuves. Lorsque les emplois comportent des activits physiques, le
programme de formation peut comprendre lenseignement de bonnes techniques de travail. Ce
type de formation existe en gnral dans les services de police, de lutte contre lincendie et de
sauvetage, les entreprises de camionnage et de livraison, les exploitations minires et
ptrolires, les entreprises de plonge et de renflouage de navires, la construction, etc.
Les programmes de mise en forme offerts sur place ou dans la collectivit
Lorsquune entreprise na ni les locaux ni les moyens de construire des salles dducation
physique, elle peut cependant organiser des programmes restreints sur le lieu de travail. Les
caftrias et les salles de runion, les halls dentre et les aires de stationnement peuvent tre
utiliss pour des cours dducation physique lorsquils sont libres. Une compagnie
dassurances de New York a cr dans un grand dpt darchives une piste intrieure de
course pied qui passe entre des ranges de classeurs contenant des documents importants,
mais rarement consults. Dans de nombreuses entreprises un peu partout dans le monde, des
pauses sont rgulirement prvues pendant la journe de travail pour permettre aux
travailleurs de faire des exercices de gymnastique rythmique et dautres exercices simples,
sans quitter leur poste.
Lorsquelles ne disposent pas dinstallations sur place (ou que celles-ci sont trop petites pour
le nombre demploys qui souhaiteraient les utiliser), les entreprises se tournent vers des
installations publiques comme les centres de culture physique, les coles et les universits, les
glises, les centres communautaires, les clubs et les YMCA, les centres de loisirs municipaux
ou syndicaux, etc. Certaines zones industrielles disposent pour les exercices physiques dun
btiment que les entreprises se partagent.
Par ailleurs, les programmes de mise en forme peuvent consister en activits physiques
simples, pratiques la maison ou aux alentours. Selon certaines tudes, une activit
quotidienne, mme faible ou moyenne, peut avoir un effet protecteur sur la sant. La marche,
la bicyclette ou la monte descalier, qui exigent que la personne exerce de faon dynamique
des groupes importants de muscles pendant 30 minutes cinq fois par semaine, peuvent
prvenir les maladies cardio-vasculaires ou retarder leur progression tout en mnageant un
rpit agrable dans la tension quotidienne. Des programmes qui encouragent les salaris
venir au travail pied ou bicyclette peuvent tre mis en place peu de frais, mme pour de
trs petites entreprises.
Dans certains pays, les travailleurs ont droit des congs quils peuvent prendre dans un
tablissement thermal ou de cure proposant un programme complet de repos, de relaxation,
dexercices, de nourriture saine, de massages et dautres formes de thrapie rparatrice.
Lobjectif est bien sr de continuer mener une vie aussi saine aprs le retour la maison et
la reprise du travail.
Les exercices destins des groupes particuliers
On peut offrir aux employs gs, obses et sdentaires depuis longtemps des programmes
dexercices en douceur, peu intenses pour viter les accidents orthopdiques et les crises
cardio-vasculaires. Dans lentreprise mme, on peut prvoir des intervalles et des salles
dexercice spars pour protger lintimit et la dignit de ces groupes.
Les femmes enceintes qui taient actives physiquement peuvent continuer travailler ou
sexercer avec laccord de leur mdecin personnel et en suivant ses conseils, tout en gardant
lesprit les directives mdicales concernant les exercices physiques pendant la grossesse
(American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 1994). Certaines entreprises
offrent des programmes spciaux de remise en forme aux femmes qui reprennent leur travail
aprs avoir accouch.
Les personnes atteintes dans leur intgrit physique ou porteuses de handicap devraient tre
invites participer au programme de mise en forme tant par souci dquit que dans leur
intrt. Le personnel charg du programme devra cependant tre vigilant et bien connatre les
situations o les risques daccident, voire de dcs, sont plus grands, par exemple dans le cas
du syndrome de Marfan (maladie congnitale) ou de certaines maladies cardiaques. Pour ces
personnes, une valuation mdicale prliminaire et une estimation de la condition physique
sont particulirement importantes, comme dailleurs une surveillance attentive pendant les
exercices.
Quels objectifs fixer au programme dexercices?
Les objectifs choisis pour un programme dexercices devraient complter et renforcer ceux de
lentreprise. La figure 15.9 reproduit une liste rcapitulative dobjectifs du programme qui,
classs par ordre dimportance et groups pour une entreprise donne, faciliteront
llaboration du programme.
Figure 15.9 Objectifs suggrs pour un programme de mise en forme et d'exercises physiques
travailleur qui, sestimant en concurrence avec un autre pour sa place dans lentreprise, peut
transformer ce qui est cens tre un simple jeu amical en une confrontation violente.
Les entreprises qui souhaitent favoriser la participation des sports de comptition devraient
se pntrer des conseils ci-dessous:
Veiller ce que les participants comprennent bien lobjet de la rencontre et leur
rappeler quils sont des salaris dune entreprise et non de sportifs professionnels.
Etablir des rgles et des directives strictes pour garantir la scurit et le franc-jeu.
Mme si des formulaires dment signs de dcharge ne dgagent pas toujours
lentreprise de toute responsabilit en cas daccident, ils font comprendre aux
participants limportance des risques sportifs.
Prvoir des sances de mise en forme et dentranement avant le dbut des
comptitions pour que les participants soient en bonne condition physique.
Exiger ou, du moins, recommander un examen mdical complet du salari par son
mdecin personnel sil ne peut tre pratiqu par le service mdical de lentreprise
(remarque: lentreprise peut avoir assumer le cot de lexamen).
Procder une inspection de scurit du terrain de sport et de tout lquipement
sportif. Fournir ou exiger le matriel de protection voulu: casques, vtements,
genouillres et autres protections, lunettes.
Veiller ce que les arbitres et les agents de scurit ncessaires soient prsents lors de
la rencontre.
Avoir sur place une trousse de premiers secours et tablir un plan pour les soins
durgence et une vacuation ventuelle;
Sassurer que lassurance responsabilit et incapacit de lentreprise couvre ces
rencontres et quelle est suffisante et valable (remarque: elle devrait couvrir les
salaris et les spectateurs aussi bien que les membres de lquipe).
Dans certaines entreprises, la comptition sportive est lorigine de nombreux cas
dincapacit parmi le personnel. Les recommandations ci-dessus montrent que lon peut
grer les risques, mais il faut tenir compte de la contribution effective que lon peut
raisonnablement attendre des activits sportives, sagissant du programme dducation
physique et de mise en forme.
Conclusion
Les programmes dexercices physiques dans lentreprise, sils sont bien conus et excuts de
faon professionnelle, peuvent tre bnfiques pour le personnel parce quils protgent sa
sant, assurent son bien-tre, amliorent son moral et son rendement. Ils profitent aux
entreprises, car ils amliorent qualitativement et quantitativement la productivit, prviennent
les accidents lis au travail, acclrent la rcupration des salaris aprs une maladie ou un
accident et rduisent labsentisme. La conception et la mise en uvre de chaque programme
devraient tenir compte des caractristiques de lentreprise et de son effectif, de la collectivit
et des ressources disponibles. Le programme devra tre gr ou du moins surveill par un
spcialiste qualifi de la mise en forme qui vrifiera en permanence son apport aux
participants et lentreprise et qui sera prt le modifier au fur et mesure que de nouveaux
besoins et dfis se prsenteront.
LES PROGRAMMES DE NUTRITION SUR LES LIEUX DE TRAVAIL
Penny M. Kris-Etherton et John W. Farquhar
Le rgime alimentaire, lactivit physique et les autres habitudes de vie, comme labandon du
tabagisme et la rduction du stress, sont importants pour prvenir les maladies chroniques.
Une bonne alimentation et dautres pratiques de vie saines aident galement lindividu rester
en forme et maintenir son rendement. Le milieu de travail est un excellent endroit pour
inculquer aux gens de bonnes habitudes nutrition saine, matrise du poids et exercice
physique. Cest un cadre idal pour diffuser linformation de faon efficace, contrler et
renforcer les changements apports au mode de vie (Kaplan et Brinkman-Kaplan, 1994). Les
programmes dittiques comptent parmi les activits les plus couramment intgres aux
programmes de bien-tre organiss par les employeurs, les syndicats et, parfois, par les deux.
En plus des cours et des programmes proprement dits, dautres initiatives peuvent contribuer
lducation du personnel, notamment les bulletins dinformation, les notes de service, les
encarts joints aux feuilles de paie, les affiches, les tableaux daffichage et le courrier
lectronique. Le matriel dinformation sur la nutrition peut galement tre envoy aux
personnes charge des salaris, et lon peut inviter des cours et sminaires les femmes au
foyer intresses qui sont responsables des habitudes alimentaires de la famille. Ces
diffrentes mthodes assurent la diffusion dinformations utiles faciles mettre en pratique au
travail et ailleurs, qui peuvent contribuer renforcer les connaissances thoriques et
encourager les travailleurs prendre part aux programmes ou profiter des possibilits
offertes sur le lieu de travail (par exemple, la caftria). De plus, un matriel pdagogique et
des cours soigneusement cibls peuvent avoir des effets trs significatifs sur de nombreuses
personnes, y compris la famille des travailleurs et, surtout, les enfants, qui adoptent ainsi de
bonnes habitudes alimentaires quils conserveront toute leur vie et transmettront aux
gnrations futures.
Pour russir, les programmes offerts sur le lieu de travail doivent sinscrire dans un cadre
favorable permettant aux travailleurs de donner suite aux messages sur la nutrition. Il est donc
essentiel que les salaris trouvent dans les caftrias et les distributeurs automatiques une
nourriture correspondant au rgime recommand. Ceux qui apportent leur djeuner au travail
devraient disposer demplacements appropris pour y laisser leur collation ou leur repas. De
plus, des cantines ambulantes prvues par lemployeur ou lentreprise peuvent servir une
nourriture saine ceux qui travaillent sur le terrain, loin de tout restaurant. Il faut aussi
amnager les installations ncessaires pour que les travailleurs puissent procder une toilette
sommaire avant de manger. Les employeurs qui offrent ce genre dinstallations montrent
quils se soucient de la sant et du bien-tre de leur personnel.
Les services de restauration, les distributeurs automatiques et les pauses-caf
De nombreux employeurs subventionnent en partie ou en totalit des services de restauration
dans ltablissement, quils amnagent de faon agrable et commode. Mme lorsquil ny a
quune quipe par jour, de nombreuses caftrias servent des petits djeuners et des dners
aussi bien que des collations et des rafrachissements lheure des pauses, ce qui est
particulirement utile pour les clibataires ou pour les personnes qui se nourrissent mal chez
elles. Certaines caftrias sont ouvertes aux amis et aux familles des employs pour les
encourager djeuner sur place au lieu de se rendre dans des tablissements plus onreux et
souvent moins soucieux des principes dittiques.
Une modification des mets proposs sur le lieu de travail encourage les bonnes habitudes
alimentaires (Glanz et Mullis, 1988). En fait, les interventions dans les caftrias figurent
parmi les programmes dittiques les plus apprcis, car elles facilitent laccs des
informations pertinentes (Glanz et Rogers, 1994). Les menus peuvent aussi proposer des
aliments moins gras et peu caloriques, mais riches en fibres, ou encore mettre en vedette les
plats bons pour le cur (Richmond, 1986). Les entreprises peuvent mener une saine
politique en matire de restauration et offrir des aliments riches en lments nutritifs, mais
faible teneur en graisses, en cholestrol et en sel (American Dietetic Association, 1994). On
peut galement ngocier avec les exploitants de distributeurs automatiques pour quils y
placent des aliments faible teneur en graisses, notamment des fruits. Grce un tel
programme, le personnel dun tablissement bnficie dun plus grand choix daliments peu
caloriques (Wilber, 1983). La direction des services de restauration, les traiteurs et les
Il est important dabsorber suffisamment de calcium tout au long de la vie pour avoir une
ossature solide et une masse osseuse la plus importante possible (le maximum est atteint entre
18 et 30 ans) et retarder la diminution de cette dernire lie au vieillissement qui entrane
souvent lostoporose. Ds 1 an jusqu un ge avanc, il est prconis de consommer 800 mg
de calcium par jour mais, ladolescence, priode de croissance rapide des os, 1 200 mg sont
recommands. Certains scientifiques estiment que les jeunes adultes, les femmes
mnopauses et les hommes de plus de 65 ans ont besoin de 1 500 mg de calcium par jour et
que le rgime de tous les autres adultes devrait en fournir 1 000 mg. Les femmes enceintes et
allaitantes doivent en absorber 1 200 mg par jour. Les produits laitiers sont des sources
importantes de calcium. Il est recommand de les choisir faible teneur en matires grasses
pour matriser la cholestrolmie.
Il est primordial dassurer une hydratation suffisante pour obtenir un rendement maximum au
travail. Lune des consquences graves de la dshydratation est lincapacit de dissiper
efficacement la chaleur, ce qui entrane une augmentation de la temprature corporelle. La
soif est normalement un bon indicateur du niveau dhydratation, sauf pendant les exercices
physiques intensifs. Les travailleurs devraient toujours ragir la soif et boire beaucoup. Les
boissons fraches, dilues, sont celles qui remplacent le plus vite la dperdition deau. Les
travailleurs manuels devraient galement boire beaucoup; toute perte de poids de 500 g due
lexercice doit tre compense par labsorption dun demi-litre deau.
On sest beaucoup intress ces derniers temps aux antioxydants parce que, selon des
indications de plus en plus nombreuses, ils pourraient protger du cancer, des maladies
cardiaques, de la cataracte et mme ralentir le vieillissement. Les vitamines antioxydantes
sont le btacarotne et les vitamines A, E et C. Le slnium est galement un antioxydant. On
pense que les antioxydants empchent la formation des radicaux libres nocifs qui dtruisent
la longue les structures cellulaires et provoquent lapparition de diverses maladies. Daprs les
rsultats obtenus jusquici, les antioxydants pourraient protger du cancer, des maladies
cardiaques et de la cataracte, bien que la relation de cause effet nait pas encore t tablie.
Les sources alimentaires de btacarotne et de vitamine A sont les lgumes verts, les fruits et
les lgumes de couleur rouge, orange et jaune. Les crales et le poisson sont des sources
importantes de slnium. Les agrumes contiennent beaucoup de vitamine C et on trouve la
vitamine E dans les graisses polyinsatures comme les noix, les graines, les huiles vgtales et
le germe de bl.
La similitude assez remarquable des recommandations faites dans divers pays montre que les
nutritionnistes sont daccord sur le rgime alimentaire le plus indiqu pour promouvoir la
sant et le bien-tre. A eux maintenant de mettre en uvre ces recommandations destines au
grand public et dassurer une bonne nutrition lchelle de la plante. Il faudra pour cela non
seulement offrir un approvisionnement suffisant en aliments sains la population mondiale,
mais galement laborer et instaurer des programmes dducation nutritionnelle dans le
monde entier pour enseigner chacun les principes dune bonne alimentation.
Les approches culturelles et ethniques en matire dalimentation
Pour tre efficace, lducation nutritionnelle doit tenir compte du contexte culturel et des
habitudes alimentaires ethniques. Il est trs important de sintresser la culture lorsquon
prvoit ce type de programme comme aussi lorsquon veut communiquer efficacement avec
un individu et lui prodiguer des conseils. Etant donn laccent mis aujourdhui sur la diversit
culturelle et sur la rencontre avec dautres cultures dans les entreprises et vu lintrt que
certains manifestent lgard des autres cultures, les programmes de nutrition qui intgrent
les diffrences culturelles devraient tre bien accueillis.
Les conceptions en matire de prvention, dtiologie et de traitement des maladies diffrent
considrablement selon les socits. La valeur accorde la bonne sant et la nutrition est
trs variable. Pour aider les gens adopter de bonnes habitudes en matire de nutrition et de
style de vie, il faut bien comprendre leurs croyances, leur culture et leurs valeurs (US
Department of Health and Human Services, 1990). Les messages sur la nutrition doivent tre
cibls sur les pratiques particulires de telle popula-tion ou de tel groupe ethnique. De plus,
lorsquon prvoit dintervenir, il faut tenir compte des croyances gnralement rpandues en
ce qui concerne la sant et les habitudes alimentaires. Par exemple, certaines cultures
dsapprouvent lalcool alors que dautres le considrent comme un lment essentiel de leur
rgime, mme sil est consomm pendant les repas pris au travail. Dans ces conditions, les
interventions en matire de nutrition doivent non seulement rpondre aux besoins du groupe
cible, mais encore inclure les valeurs et les croyances propres sa culture.
Lobsit
Les principaux facteurs environnementaux qui contribuent lapparition de lobsit sont
lexcs de calories et le manque dactivit physique.
Lembonpoint et lobsit sont le plus souvent classs sur la base de lIMC, qui est li la
composition corporelle (r = 0,7-0,8). Les catgories de poids selon lIMC pour les hommes et
les femmes de moins et de plus de 35 ans sont prsentes la figure 15.10. Les risques de
lembonpoint et de lobsit pour la sant sont vidents. Les donnes tires de nombreuses
tudes dessinent une courbe en J entre le poids corporel et la mortalit, toutes causes
confondues. Bien que le taux de mortalit augmente lorsque lIMC dpasse 25, cette
augmentation est plus nette encore lorsquil dpasse 30. Point intressant, la maigreur
augmente galement le taux de mortalit, bien que dans une moindre mesure que
lembonpoint. Si les personnes atteintes dembonpoint et dobsit risquent de mourir dune
affection cardio-vasculaire, dune maladie de la vsicule biliaire ou du diabte sucr, les
personnes maigres sont sujettes, elles, aux maladies gastro-intestinales et pulmonaires (Lew et
Garfinkel, 1979). Lincidence de lembonpoint et de lobsit dans certains pays dvelopps
peut atteindre 25 30% de la population; elle peut mme tre plus leve encore dans certains
groupes ethniques et dans ceux qui sont situs au bas de lchelle socio-conomique.
Un rgime hypocalorique, qui entrane une perte de poids de 0,2 0,9 kg (0,5 2 livres) par
semaine, est recommand pour maigrir. Un rgime faible teneur en matires grasses (30%
au maximum des calories provenant des graisses), mais riche en fibres (15 g pour 1 000
calories) est indiqu pour faciliter la diminution de lapport de calories et procurer un
sentiment de satit. Tout programme damaigrissement devrait comprendre la fois des
exercices physiques et une modification du comportement. Une perte de poids rgulire et
lente est recommande pour russir modifier les habitudes alimentaires et prenniser ainsi le
rsultat. On trouvera la figure 15.12 des conseils pour un programme raisonnable
damaigrissement.
Figure 15.12 Conseils pour un programme raisonnable d'amaigrissement
Un sondage alatoire effectu par tlphone auprs de 60 589 adultes aux Etats-Unis a rvl
quenviron 38% des femmes et 24% des hommes sefforaient de perdre du poids.
Conformment aux efforts de commercialisation de ce qui est devenu une vritable industrie
de lamaigrissement, les mthodes employes allaient des jenes priodiques aux comprims
pour maigrir en passant par la participation des programmes damaigrissement comportant
souvent des aliments prpars et des supplments particuliers. La moiti seulement des
personnes qui essayaient de perdre du poids ont dclar utiliser la mthode recommande
dalimentation hypocalorique associe des exercices physiques, ce qui prouve limportance
des programmes dducation nutritionnelle sur les lieux de travail (Serdula, Williamson et
coll., 1994).
La perte de poids chez les personnes obses a un effet bnfique sur divers facteurs de risque
de maladies chroniques (NIH, 1993a). Elle entrane une rduction de la tension artrielle, des
lipides et des lipoprotines plasmatiques (cest--dire du cholestrol total, du cholestrol
lipoprotines de faible densit (LDL) et des triglycrides) et augmente le cholestrol
lipoprotines de forte densit (HDL), qui sont dimportants facteurs de risque de maladies
coronariennes (voir figure 15.13). De plus, elle a un effet favorable sur les taux de glycmie,
dinsuline et dhmoglobine glycosyle. Des pertes de poids aussi modestes que 4 kg environ,
mme si lon reprend du poids par la suite, entranent une amlioration de ces paramtres.
Figure 15.13 Les principaux facteurs de risque de maladies coronariennes
La matrise du poids est essentielle pour rduire la morbidit et la mortalit dues aux maladies
chroniques. Cette constatation est la base des recommandations alimentaires faites par de
nombreux groupes partout dans le monde en vue datteindre et de maintenir un poids corporel
optimal. Elles sont destines principalement aux pays dvelopps o lembonpoint et lobsit
posent de graves problmes de sant publique. Bien que le rgime, lexercice et la
modification du comportement soient recommands pour perdre du poids, il est essentiel de
mettre en uvre des programmes de prvention efficace en vue de rduire lincidence de
lembonpoint et de lobsit.
La maigreur
La maigreur (dfinie comme un poids corporel infrieur de 15 20% ou davantage aux
normes tablies) peut constituer un problme grave qui entrane une perte dnergie et
augmente les risques de lsions et dinfections. Elle est due une absorption insuffisante
daliments, une activit excessive, une mauvaise absorption ou une mauvaise utilisation
des aliments, lhypermtabolisme et au stress psychologique. Les rgimes nergtiques sont
recommands pour une reprise progressive et rgulire de poids, par exemple, un rgime
contenant de 30 35% de calories provenant de matires grasses et 500 1 000 calories
supplmentaires par jour. On peut encourager les personnes maigres prendre des repas et des
en-cas caloriques sur le lieu de travail en leur offrant une grande varit daliments
apptissants et la mode.
Les rgimes spciaux
Des rgimes spciaux sont prescrits pour le traitement de certaines maladies. De plus, des
modifications du rgime alimentaire devraient aller de pair avec des habitudes de vie saines et
des programmes dittiques, dune part, et, dautre part, tre apportes divers moments de la
vie, par exemple pendant la grossesse et lallaitement. Le succs des rgimes spciaux peut
tre assur par diverses stratgies utilises pour rpondre leurs spcificits nutritives. Ainsi,
des rgimes individualiss rpondant aux besoins de chaque personne sont essentiels si lon
veut quils soient suivis de faon durable et apportent des avantages pour la sant.
Le rgime faible en graisses, en graisses satures>et en cholestrol
Deux rgimes sont recommands pour le traitement de lhypercholestrolmie: le premier
prvoit <30% de calories provenant de matires grasses, 8 10% de calories provenant de
matires grasses satures et <300 mg de cholestrol, et le second, <30% de calories provenant
de matires grasses, <7% de calories provenant de graisses satures et <200 mg de cholestrol
(NIH, 1993b). Ces rgimes sont conus pour rduire progressivement labsorption de graisses
satures et de cholestrol et pour diminuer lapport total en matires grasses. Les principales
sources de graisses du rgime sont la viande et la volaille, les produits laitiers entiers, les
matires grasses et les huiles. En gnral, en ce qui concerne la plupart des personnes vivant
dans les pays dvelopps, pour respecter le premier rgime, il faut rduire les matires grasses
totales et les graisses satures denviron 20 25%, alors que, pour suivre le second, il faut
diminuer dautant les matires grasses totales et rduire denviron 50% les graisses satures.
On peut suivre le premier assez facilement en appliquant une ou deux stratgies de rduction
des graisses, par exemple en choisissant des viandes maigres, de la volaille et du poisson
plutt que des produits plus gras; en remplaant les produits laitiers entiers par des produits
faible teneur en matires grasses ou faits avec du lait crm; en utilisant moins de graisse
dans la prparation des aliments et en ajoutant moins de graisse aux aliments avant de les
consommer (par exemple, beurre, margarine ou sauce salade) (Smith-Schneider, SigmanGrant et Kris-Etherton, 1992). Le second rgime exige une planification plus soigne et une
formation pousse dispense par un nutritionniste qualifi.
Le rgime trs faible en graisses
Un rgime qui fournit 20% ou moins de calories partir de matires grasses est recommand
par quelques nutritionnistes pour prvenir certains cancers lis aux rgimes forte teneur en
graisses (Henderson, Ross et Pike, 1991). Il est riche en fruits et lgumes, crales,
lgumineuses et produits laitiers base de lait crm. Une consommation modre de viande
rouge ainsi que de graisses et dhuile est autorise. Il est conseill de prparer les aliments en
ajoutant peu, voire pas de graisse, et de les faire cuire au four ou la vapeur, bouillir ou
pocher.
Il a t prouv quun rgime qui apporte des quantits minimales de graisses satures (3% de
calories) et de matires grasses totales (10% de calories) et associ une modification des
habitudes de vie (abandon du tabagisme, exercice et mditation), entrane une rgression de
lathrosclrose (Ornish et coll., 1990). Ce rgime exige des modifications importantes du
mode de vie (par exemple, un changement des pratiques culinaires), y compris ladoption
dun rgime essentiellement vgtarien dans lequel la viande, le poisson et la volaille ne sont
servis que comme garnitures, voire carts, et qui donne la priorit aux crales, aux
lgumineuses, aux fruits, aux lgumes et aux produits laitiers crms. Son observation peut
exiger lachat daliments spciaux (produits sans graisses), tout en vitant la plupart des
aliments prpars du commerce. Si ce rgime est une solution pour certaines personnes qui
prsentent un risque lev de maladies cardio-vasculaires, surtout pour remplacer un
traitement pharmacologique, il exige beaucoup de volont et une forte motivation.
Le rgime des travailleurs diabtiques
On recommande dans ce cas de prescrire un rgime individuel fond sur le mtabolisme, la
nutrition et le mode de vie (American Dietetic Association (ADA), 1994). Habituellement, les
protines alimentaires fournissent de 10 20% des calories. Les graisses satures devraient
compter pour moins de 10% dans lapport calorique total. La rpartition de lnergie restante
partir des glucides et des graisses varie selon ltat du patient et dpend des rsultats prcis
viss concernant le glucose, les lipides et le poids. Pour ceux qui ont pratiquement un poids
idal, il est recommand que 30% des calories proviennent des graisses. Pour les personnes
qui ont un excs de poids, une rduction des matires grasses totales rend plus facile la
diminution des calories et entrane une perte de poids correspondante. Pour celles qui ont un
taux lev de triglycrides, un rgime plus riche en matires grasses totales et, en particulier,
en graisses mono-insatures est recommand, mener sous troite surveillance; les rgimes
plus riches en matires grasses risquent de maintenir ou daggraver lobsit. Le nouveau
modle de rgime thrapeutique pour le diabte comprend une valuation des paramtres du
mtabolisme et des habitudes de vie de lindividu, un plan dintervention et un suivi des
rsultats thrapeutiques.
Le rgime des femmes enceintes et allaitantes
La grossesse et lallaitement exigent beaucoup dapports nergtiques et nutritifs. Pendant la
grossesse, le rgime doit fournir suffisamment de calories pour permettre le gain de poids
voulu (National Research Council, 1989). Les calories et les nutriments ncessaires pour
favoriser au maximum la grossesse et la lactation, ventuellement pendant plusieurs annes
dans le cas des grossesses multiples et des priodes prolonges dallaitement, peuvent tre
obtenus avec un rgime qui comprend les principaux groupes daliments. Les autres
recommandations, tant pour les femmes enceintes que pour celles qui allaitent, comprennent
un choix daliments varis dans chacun des groupes, des repas et collations rguliers
comportant suffisamment de fibres alimentaires et de liquides. Les boissons alcooliques
devraient tre vites, ou du moins nettement diminues chez les femmes enceintes, comme
chez celles qui allaitent. Il est galement recommand aux femmes enceintes de saler
modrment leurs aliments. Un rgime adapt est indispensable pendant la grossesse et
lallaitement pour garantir la croissance et le dveloppement normaux du ftus et du
nouveau-n, ainsi que la sant et le bien-tre de la mre, et on devrait insister sur ces points
dans les programmes dducation nutritionnelle des lieux de travail et dans les services de
restauration.
Lintolrance au lactose et au gluten
De nombreux adultes, notamment dans certains groupes ethniques, doivent viter le lactose
dans leur alimentation en raison dune dficience en lactase. Les produits laitiers et les
aliments qui en contiennent constituent la principale source de lactose. Il faut observer que
lexcipient de nombreux mdicaments est le lactose, ce qui peut poser des problmes ceux
qui en prennent. Les quelques personnes qui prsentent une intolrance au gluten (maladie
cliaque) doivent supprimer de leur rgime les aliments en contenant. Le gluten alimentaire
se trouve dans le bl, le seigle, lorge et lavoine. Si nombre de personnes souffrant dune
intolrance au lactose peuvent en supporter de petites doses, surtout lorsque celles-ci sont
absorbes avec des aliments qui nen contiennent pas, les personnes qui ont une intolrance au
gluten doivent viter tout aliment en contenant. Les services de restauration des entreprises
devraient proposer des aliments appropris aux salaris souffrant de ces affections.
Rsum
Le lieu de travail est un cadre idal pour organiser des interventions visant enseigner les
principes dune alimentation saine. Il existe divers programmes qui peuvent tre mis en place
sur les lieux de travail. Indpendamment des cours et du matriel dducation dittique
destins lensemble du personnel, des programmes spciaux peuvent tre labors
lintention des travailleurs prsentant des risques levs de maladies chroniques ou pour des
groupes choisis en fonction de leurs caractristiques ethniques ou dmographiques. Pour
rduire les risques de maladies chroniques, il faut que les travailleurs et leurs employeurs
prennent des engagements durables. De bons programmes nutritionnels excuts sur les lieux
de travail permettent de rduire les risques de maladies chroniques dans tous les pays.
LA LUTTE CONTRE LE TABAGISME SUR LES LIEUX DE TRAVAIL
Jon Rudnick
Introduction
La prise de conscience des effets ngatifs de la cigarette sest renforce depuis les
annes soixante, poque laquelle le premier rapport du ministre de la Sant des Etats-Unis,
sur ce sujet, a t prsent. Depuis lors, les attitudes envers le tabagisme sont devenues de
plus en plus ngatives: dsormais, on exige lapposition de mises en garde sur les paquets de
cigarettes et dans la publicit, certains pays interdisent les annonces publicitaires sur le tabac
la tlvision, certains lieux publics crent des zones non-fumeurs, et dautres bannissent
totalement le tabac. En matire de sant publique, on entend de plus en plus de dclarations
assorties de preuves, qui dcrivent les dangers des produits base de tabac, malgr toutes les
tentatives faites par lindustrie du tabac pour nier le problme. Des millions et des millions de
dollars sont dpenss chaque anne par des personnes qui essaient de se dbarrasser de cette
mauvaise habitude. Livres, cassettes, thrapies de groupe, chewing-gum la nicotine et
timbres transdermiques, voire ordinateurs de poche ont t utiliss, avec plus ou moins de
succs, pour aider les personnes dpendantes du tabac. La confirmation des effets
cancrognes du tabagisme passif a donn un nouvel lan cette lutte.
Dans ces conditions, il est naturel que le tabagisme sur les lieux de travail devienne un souci
croissant pour les employeurs et les salaris. En tout premier lieu, la cigarette reprsente un
risque dincendie. Du point de vue du rendement, la cigarette distrait ou drange, selon que
lon est fumeur ou non-fumeur. Le tabagisme est une cause importante de morbidit chez les
travailleurs: il entrane un ralentissement du rendement en raison de labsentisme pour cause
de maladie et une charge financire pour lentreprise du fait des dpenses de sant; il peut
aussi avoir un effet additif ou multiplicateur par interaction avec les risques
environnementaux que lon rencontre dans certains lieux de travail, ce qui augmente
nettement le risque de nombreuses maladies professionnelles (voir figure 15.14).
Figure 15.14 Exemples d'interactions pathognes entre la profession et la cigarette
Nous voquerons dans cet article les raisons qui militent en faveur dune limitation du
tabagisme au travail et nous proposerons une approche pratique pour faire face au problme,
tant entendu que la seule exhortation ne suffit pas. Nous ne sous-estimerons pas non plus les
terribles effets daccoutumance la nicotine, ni les difficults rencontres lorsquon essaie
darrter de fumer. Nous estimons que cette faon daborder ce problme complexe est plus
raliste que certaines attitudes adoptes dans le pass.
Le tabagisme sur les lieux de travail
Les entreprises associent de plus en plus les habitudes malsaines comme le tabagisme des
cots dexploitation plus levs, et les employeurs prennent davantage de mesures pour
rduire les cots excessifs lis aux salaris fumeurs. Les personnes qui fument un paquet de
cigarettes ou plus par jour sont responsables de 18% de dpenses mdicales de plus que les
non-fumeurs, selon ltude sur les effets des divers risques lis aux habitudes de vie effectue
par la firme Ceridian Corporation, entreprise de services technologiques ayant son sige
Minneapolis (Minnesota). Cette tude (Lesmes, 1993) montre que les gros fumeurs ont 25%
de journes dhospitalisation et prsentent 29% de demandes de remboursement annuelles de
frais mdicaux dpassant 5 000 dollars de plus que les non-fumeurs.
Les effets du tabagisme sur la sant de la population et sur le systme de soins de sant sont
sans quivalent (US Department of Health and Human Services, 1989). Selon lOrganisation
mondiale de la sant (1992), le tabac tue au moins trois millions de personnes chaque anne
dans le monde: dans les pays o fumer est une habitude bien ancre, il est responsable
denviron 90% de tous les dcs dus au cancer du poumon; de 30% de tous les cancers; de
plus de 80% des cas de bronchite chronique et demphysme; et de quelque 20 25% des
maladies coronariennes et des dcs dus un accident vasculaire crbral. De nombreux
autres problmes de sant, y compris les maladies respiratoires, les ulcres gastroduodnaux
et les complications de la grossesse lui sont galement imputables. Le tabac reste la principale
cause des dcs vitables dans de nombreux pays; ses effets sont si graves aux Etats-Unis, par
exemple, quil est responsable denviron un sixime des dcs, toutes causes confondues
(Davis, 1987).
Leffet combin de lusage du tabac et des risques professionnels a t prouv par des
diffrences importantes entre les taux de morbidit des fumeurs et des non-fumeurs dans de
nombreuses professions. Linteraction des deux types de risques augmente la probabilit
dapparition de nombreuses maladies, surtout les bronchopathies chroniques obstructives, le
cancer du poumon, les maladies cardio-vasculaires ainsi que diverses incapacits (voir figure
15.14).
Les complications bien connues dues lexposition aux risques du tabac sont dcrites de
faon approfondie dans toute la documentation technique. On sest rcemment attach
tudier les aspects suivants:
de rglements pour limiter lusage du tabac dans les lieux de travail publics et privs
(Corporate Health Policies Group, 1993).
Leffet du tabagisme sur les cots des entreprises
Traditionnellement, les efforts des employeurs pour rduire le tabagisme sur le lieu de travail
ont t motivs par des questions de cots et de pertes de rendement. Plusieurs tudes ont
compar le cot des fumeurs et des non-fumeurs pour les employeurs. Ainsi, selon une tude
sur les salaris adhrant une importante assurance maladie collective, les fumeurs avaient,
en moyenne, des frais de soins ambulatoires plus levs (122 dollars contre 75 dollars), des
soins mdicaux assurs plus levs (1 145 dollars contre 762 dollars), des hospitalisations
plus frquentes par tranche de 1 000 salaris (174 contre 76), des journes dhospitalisation
plus nombreuses par tranche de 1 000 salaris (800 contre 381) et des sjours hospitaliers plus
longs (6,47 contre 5,03 jours) (Penner et Penner, 1990).
Une autre tude entreprise sur une priode de trois ans et demi par la Dow Chemical
Company et portant sur 1 400 salaris (Fishbeck, 1979) indique que les fumeurs sabsentent
5,5 jours de plus par an que les non-fumeurs, ce qui cote Dow plus de 650 000 dollars par
an uniquement en salaires supplmentaires. Ce chiffre ne prend pas en compte le cot des
soins mdicaux qui sajoutent. De plus, les fumeurs totalisent 17,4 jours dincapacit par an
contre 9,7 jours pour les non-fumeurs. Les fumeurs ont galement 2 fois plus de problmes
circulatoires, 3 fois plus de pneumonies, 41% de plus de bronchites et demphysmes et 76%
de plus de maladies respiratoires de tous types. Pendant la dure de ltude, pour 2 dcs de
non-fumeurs, on comptait 7 fumeurs dcds.
Une tude ralise par la United States Steel Corporation a conclu que les salaris qui fument
ont un taux dabsentisme plus lev que ceux qui nont jamais fum. Elle montre galement
que, dans chaque groupe dge, lorsque le nombre de cigarettes consommes par jour par les
fumeurs invtrs augmente, le nombre de jours dabsence pour maladie augmente aussi. De
plus, les hommes qui fument plus de 2 paquets par jour ont t prs de 2 fois plus souvent
absents que leurs collgues non fumeurs. Une tude sur la faon dont les facteurs de risque
dus au comportement individuel contribuent aux cots globaux des cas dincapacit et aux
cots de sant dune grande entreprise industrielle comptant plusieurs tablissements rvle
que les fumeurs ont un taux dabsence suprieur de 32% et que le cot moyen annuel
supplmentaire d la maladie est de 960 dollars par salari (Bertera, 1991).
Dans son rapport annuel, la Commission des soins de sant des employs de lEtat du Kansas
(Kansas State Employees Health Care Commission) signale que les hospitalisations de
fumeurs dpassent de 33% celles des non-fumeurs (106,5 contre 71,06 hospitalisations pour
1 000 personnes). Le total des demandes de remboursement par salari est en moyenne de
282,62 dollars plus lev pour les fumeurs que pour les non-fumeurs.
De tels rsultats ont incit certains employeurs amricains ajouter une surprime la prime
dune assurance maladie collective que paient les employs fumeurs afin de couvrir les
demandes de remboursement plus leves lies ce groupe. La Resinoid Engineering
Corporation a cess dengager des fumeurs dans son usine de lOhio, car leurs demandes de
remboursement de frais mdicaux taient suprieures de 6 000 dollars par salari et par anne
celles des non-fumeurs; une mesure semblable prise par une entreprise de Chicago (Illinois)
a d tre rapporte parce que la lgislation de lEtat interdit toute discrimination lembauche
fonde sur le mode de vie.
Dautres employeurs, optant pour la carotte plutt que pour le bton, offrent des
encouragements tels que primes ou autres prix leurs salaris qui cessent de fumer. Il nest
pas rare que les frais dinscription un programme dabandon du tabagisme soient
rembourss ceux qui suivent le cours jusqu la fin ou, condition plus stricte, ceux qui ne
fument plus pendant une certaine priode aprs la fin du cours.
En plus des cots supplmentaires des soins de sant et de ceux lis la diminution de
rendement due aux maladies des fumeurs, dautres dpenses augmentent du fait du tabagisme,
savoir celles qui dcoulent de la non-productivit pendant les pauses, les primes plus leves
des assurances incendie et vie, et les frais de nettoyage gnralement suprieurs du fait de la
fume. Par exemple, la compagnie Air Canada a constat que sa politique dinterdiction de
fumer lui avait fait conomiser prs de 700 000 dollars par an: 1) il ny a plus de cendriers
nettoyer; 2) la frquence des grands nettoyages des avions a t repousse de six neuf mois
(OMS, 1992). Une tude de Kristein (1983), visant recenser tous les cots supplmentaires
causs par le tabagisme, value le total 1 300 dollars par fumeur et par an (montant ajust en
dollars de 1993). Ltude aborde aussi les cots supplmentaires dans dautres secteurs,
notamment lentretien des ordinateurs et autres matriels dlicats, ainsi que linstallation et
lentretien des systmes de ventilation. Lauteur ajoute quil y a dautres cots conscutifs par
exemple au manque de concentration et aux erreurs, si lon en croit les tudes sur les effets
de taux levs de monoxyde de carbone chez les fumeurs, de lirritation des yeux, de la
diminution de lattention et de la capacit cognitive et physique.
Les politiques et les rglements concernant le tabagisme
Dans les annes quatre-vingt, les lois et les mesures adoptes dlibrment pour rglementer
la consommation de tabac sur les lieux de travail ont augment en nombre et en force.
Certaines ne concernent que les btiments publics qui, avec ceux o se trouvent des enfants,
sont souvent les premiers o lon impose de telles mesures. Dautres touchent et les btiments
publics et les difices privs. Elles se caractrisent par une interdiction pure et simple de
fumer; linterdiction de fumer dans les parties communes telles que les caftrias et les salles
de runion; lautorisation de fumer dans des endroits rservs; la ncessit de respecter les
intrts des fumeurs et des non-fumeurs en accordant la priorit aux vux de ces derniers.
Certains programmes rglementent lusage du tabac pendant le travail en prsence de matires
dangereuses. Cest ainsi que la Norvge a adopt, en 1976, une rglementation interdisant
daffecter des fumeurs des secteurs o ils pourraient tre exposs lamiante. En 1988,
lEspagne a interdit de fumer dans tout lieu o lassociation du tabac et des risques
professionnels prsente un risque plus lev pour la sant des travailleurs. Elle interdit
galement de fumer dans les lieux de travail en prsence de femmes enceintes. Dautres pays
ont pris des mesures lgislatives antitabac applicables sur les lieux de travail, comme le Costa
Rica, Cuba, le Danemark, lIslande et Isral (OMS, 1992).
De plus en plus, la lgislation qui rglemente le tabagisme pendant le travail fait partie de
dispositions plus gnrales applicables aux lieux publics. La Norvge, la Nouvelle-Zlande et
la Sude ont promulgu de telles lois alors que la Belgique, lIrlande et les Pays-Bas ont
adopt des lois interdisant de fumer dans la plupart des lieux publics. Une loi franaise de
1991 interdit de fumer dans tous les lieux usage collectif, notamment les coles et les
transports publics (OMS, 1992).
Au Canada et aux Etats-Unis, bien que les organismes fdraux aient adopt des politiques
antitabac, la lgislation sest limite aux Etats, aux provinces et aux municipalits. Ds 1989,
45 Etats amricains avaient adopt des lois restreignant lusage du tabac dans les lieux
publics, tandis que 19 Etats et le district de Columbia avaient pris des arrts le rglementant
dans les lieux de travail privs (Bureau of National Affairs, 1989). LEtat de Californie a
prpar un projet de loi qui devrait interdire totalement lusage du tabac dans tous les lieux de
travail clos et qui obligerait galement lemployeur prendre des mesures raisonnables pour
empcher les visiteurs de fumer (Maskin, Connelly et Noonan, 1993). Depuis un certain
temps, lAdministration de la scurit et de la sant au travail (Occupational Safety and
Health Administration (OSHA)) envisage de lutter contre le tabagisme passif dans les lieux de
travail en considrant la fume la fois comme un produit toxique en tant que tel et un
lment de latmosphre ambiante (Corporate Health Policies Group, 1993).
Certains cas dincapacit dus au tabagisme passif ont valu aux victimes une indemnisation
pour accident du travail, ce qui est de nature inciter les employeurs limiter lusage du
tabac dans leurs tablissements. En 1982, une cour dappel fdrale a jug une salarie
admissible la retraite pour invalidit parce quelle avait t contrainte de travailler dans un
environnement enfum (Parodi vs. Veterans Administration, 1982). De mme, des salaris ont
obtenu une rparation pour accident du travail en raison de troubles dus la fume de tabac
pendant le travail. En fait, William Reilly, ancien administrateur de lAgence de protection de
lenvironnement des Etats-Unis (US Environmental Protection Agency (EPA)) a exprim
lespoir que la menace de responsabiliser lemployeur, suscite par la dsignation rcente du
tabagisme passif par lEPA comme un risque important pour la sant, rende dsormais inutile
toute rglementation supplmentaire du gouvernement fdral (Noah, 1993).
Un autre facteur qui favorise llaboration de mesures visant rduire lusage du tabac
pendant le travail est le changement dattitude du public d 1) la reconnaissance des
arguments scientifiques toujours plus nombreux sur les risques que fait courir la fume du
tabac, aux fumeurs comme aux non-fumeurs; 2) une diminution du nombre de fumeurs; 3)
une moindre tolrance sociale lgard des fumeurs; 4) une plus grande sensibilisation aux
droits des non-fumeurs. LAssociation amricaine de lutte contre les maladies pulmonaires
(American Lung Association, 1992) a signal une augmentation progressive du pourcentage
gnral dadultes favorables une interdiction du tabac sur les lieux de travail, qui est passe
de 81% en 1983 94% en 1992, alors que pendant la mme priode, le nombre de personnes
favorables une interdiction totale est pass de 17 30%, tandis que le nombre de ceux qui
sont contre toute interdiction a diminu, passant de 15 5%.
Les syndicats aussi sont de plus en plus favorables des politiques antitabac (Corporate
Health Policies Group, 1993).
Selon des enqutes effectues aux Etats-Unis, on observe une nette tendance ladoption de
restrictions gnrales sappliquant aux fumeurs, mais aussi une svrit plus grande (Bureau
of National Affairs 1986, 1991). Le pourcentage des entreprises appliquant une telle politique
est pass de 36% en 1986 85% en 1991 alors que, pendant la mme priode, il y a eu
multiplication par 16 du pourcentage des interdictions totales ou des politiques antitabac
(Bureau of National Affairs, 1991; Coalition on Smoking and Health, 1992).
Les programmes dabandon du tabagisme
Le lieu de travail est de plus en plus le cadre defforts intensifs dducation et de promotion
de la sant. Parmi les tudes cites (Coalition on Smoking and Health, 1992), une enqute
signale que 35,6% des entreprises offrent divers types daide pour labandon du tabagisme.
Une autre tude indique que les politiques antitabac peuvent aussi aider ceux qui essaient de
renoncer fumer. Une telle politique peut donc tre considre comme un lment important
de tout programme de sevrage tabagique.
Les mthodes dabandon du tabagisme se rpartissent en deux catgories:
les mthodes sans assistance, qui comprennent larrt pur et simple (cest--dire sans
avoir recours aucune technique spciale); la diminution progressive du nombre de
cigarettes fumes par jour; lutilisation de cigarettes faible teneur en goudron ou en
nicotine; labandon men conjointement avec des amis, des parents ou des
connaissances; le recours des filtres ou fume-cigarette spciaux; lusage dautres
produits en vente libre; le remplacement de la cigarette par un autre produit du tabac
(tabac priser ou chiquer, pipe ou cigare);
les mthodes avec assistance, qui comprennent la participation un programme ou
un cours, payant ou non; la consultation dun professionnel de la sant mentale;
lhypnose; lacupuncture; le recours au chewing-gum la nicotine ou aux timbres
transdermiques la nicotine.
Lefficacit de ces diverses mthodes est sujette controverse, essentiellement en raison des
difficults et des cots lis au suivi long terme et de lintrt vident de ceux qui proposent
ces programmes et ces produits. Une srieuse limitation est lie la possibilit de vrifier
lattitude des participants aux programmes (Elixhauser, 1990). Les analyses de salive pour
mesurer la cotinine, mtabolite de la nicotine, constituent un indicateur objectif et efficace
pour vrifier si lindividu a fum rcemment, mais elles sont assez compliques et coteuses
et, de ce fait, on les pratique peu. En consquence, il faut se fier lindividu qui affirme avoir
russi soit arrter de fumer, soit rduire sa consommation. Ces problmes rendent
extrmement difficile la comparaison entre les diverses mthodes et mme le recours un
groupe tmoin.
Malgr tout, on peut tirer deux conclusions gnrales. Tout dabord, les personnes qui
russissent le mieux arrter dfinitivement de fumer le font seules, souvent aprs de
nombreuses tentatives. Ensuite, part larrt brutal, des interventions mixtes multiples
semblent rendre plus efficaces les efforts pour cesser de fumer, surtout lorsquelles
saccompagnent dun soutien et de la rptition du message incitant ne plus fumer (Bureau
of National Affairs, 1991). Limportance de ce message est confirme par une tude
(Sorensen, Lando et Pechacek, 1993) qui a permis de constater que les plus grands
pourcentages de fumeurs qui parviennent arrter se retrouvent chez ceux qui travaillent
parmi de nombreux non-fumeurs et qui on demande souvent de ne pas fumer. Pourtant, 12%
seulement de ces personnes ont renonc fumer pendant six mois contre 9% dans le groupe
tmoin. Il est clair que lon ne peut pas attendre de ces programmes en gnral quils
produisent des rsultats spectaculaires, mais plutt considrer quils exigent un effort soutenu
et de la patience pour atteindre lobjectif.
Certains programmes offerts par les entreprises ont une approche beaucoup trop simple ou
nave, tandis que dautres ne se fondent pas sur une dtermination et un engagement
prolongs. Les entreprises ont tout essay, en commenant par une simple interdiction de
fumer dans certains secteurs, ou en annonant soudainement de faon autoritaire quil est
totalement interdit de fumer, allant mme jusqu proposer des programmes coteux et
intensifs (mais souvent de courte dure) conus par des consul-tants extrieurs. Le problme
et le dfi consistent russir la transition vers linstauration dun milieu de travail exempt de
fume, sans pour autant sacrifier le moral ou le rendement des travailleurs.
La section suivante prsente une approche qui intgre nos connaissances actuelles sur les
difficults que les personnes rencontrent en essayant darrter de fumer et sur lattitude que
doit adopter lemployeur sil veut atteindre dans les meilleures conditions lobjectif dun
milieu de travail sans fume.
Une autre manire dinstaurer un milieu de travail sans fume
Lexprience montre que le simple fait doffrir des programmes dabandon du tabagisme aux
volontaires ne permet gure datteindre lobjectif dun milieu de travail sans fume, et ce,
parce que la majorit des fumeurs ny participent pas. A un moment quelconque, 20%
seulement des fumeurs sont prts labstinence, et une minorit dentre eux sinscrira un
programme dabandon. Pour les 80% de fumeurs restants qui ne veulent pas arrter, ou qui ne
croient pas pouvoir y parvenir lorsque lentreprise sera dclare sans fume, linterdiction
de fumer pendant le travail les poussera simplement sortir pour fumer pendant les heures de
travail pour se rendre soit dans un lieu rserv aux fumeurs, soit lextrieur du btiment. Le
problme des 80% cest--dire le fait que 80% des fumeurs ne vont pas recevoir daide,
ni mme envisager de participer au programme si on leur en offre un a de nombreuses
consquences ngatives sur les relations entre les salaris, la productivit, les cots
dexploitation et les cots de la sant.
Une autre mthode, qui a connu un certain succs, a t mise au point par Addiction
Management Systems Toronto (Canada): elle part du principe que la modification du
comportement est un processus qui peut tre planifi et gr laide de techniques
comportementales et organisationnelles. Elle consiste notamment traiter la lutte contre le
tabagisme comme nimporte quel autre changement important de politique ou de mthode de
lentreprise, la suite de dcisions claires prises par la direction aprs avoir entendu des
groupes reprsentatifs de salaris. Un changement matris se fait en aidant les cadres
responsables du contrle du changement et en agissant de telle faon que tous les fumeurs y
participent activement en leur donnant les outils ncessaires pour sadapter au nouvel
environnement sans fume, sans exiger deux quils arrtent de fumer. Laccent est mis sur la
communication et lesprit dquipe en faisant participer tous ceux qui sont touchs par la
nouvelle politique et en les informant convenablement.
Le passage proprement dit un milieu de travail sans fume commence avec lannonce du
changement de politique et le dbut de la priode de transition qui doit durer plusieurs mois.
Sur le plan du comportement, le changement de politique visant un environnement sans fume
joue le rle de stimulus et cre un nouveau climat dans lequel il est dans lintrt de tous les
fumeurs de chercher le moyen de sadapter.
Lannonce du changement de politique est suivie dun programme de communication visant
tous les salaris, mais destin plus particulirement deux groupes importants: les
responsables chargs de la mise en uvre et de la surveillance de la nouvelle politique et les
fumeurs qui doivent apprendre sadapter au nouvel environnement. Un lment important
du programme de communication consiste sensibiliser les fumeurs au fait que, bien que lon
ne leur demande pas darrter de fumer, ils devront nanmoins respecter la nouvelle politique
interdisant de fumer dans lentreprise pendant les heures de travail. Tous les salaris sont
informs de la politique et des changements venir.
Pendant la priode de transition, les responsables reoivent un matriel de communication et
un programme de formation pour leur permettre de comprendre le changement de politique et
de prvoir les questions, les problmes et autres proccupations qui pourraient apparatre
pendant ou aprs le changement. Comme ils seront directement en cause lorsque la politique
entrera en vigueur, les fumeurs seront consults sur leurs besoins particuliers et se verront
offrir leur propre programme de formation. Celui-ci est ax sur des tentatives personnelles de
lutte contre le tabagisme et comporte plusieurs options qui permettent aux fumeurs de
comprendre le programme et dapprendre modifier leur comportement afin dviter de
fumer pendant les heures de travail, comme cela leur sera demand une fois que la nouvelle
politique entrera en vigueur. Chaque fumeur peut ainsi personnaliser son programme et
donner sa propre dfinition du terme succs, quil sagisse darrter compltement ou
simplement dapprendre ne pas fumer pendant la journe de travail. On neutralise ainsi le
ressentiment, et la transition vers un milieu de travail sans fume devient un facteur de
motivation pour le fumeur.
Grce cette approche, lorsque la date dentre en vigueur de la politique arrive, la transition
vers un milieu de travail sans fume devient un non-vnement on en est arriv l, et
cest un succs. Si les choses se passent de cette faon, on peut dire que le travail de
prparation a t bien fait, que la communication a t tablie et que tous les intresss
comprennent ce qui va se produire et ont les moyens de mener bien la transition.
Pour lentreprise, limportant est que le changement soit en quelque sorte auto-entretenu, que
la direction nait gure intervenir, quune fois que les fumeurs ont appris grer leur
problme, ceux qui appartiennent au groupe des 80% aient tendance aller encore plus
loin, jusqu labandon complet. Enfin, outre leffet bnfique pour le bien-tre et le moral
des salaris qui ont activement particip la transition vers un milieu sans fume, lentreprise
en tire des avantages long terme puisque la productivit augmente et que les cots des soins
de sant diminuent.
Lvaluation de lefficacit du programme
Deux critres distincts permettent dvaluer lefficacit du programme. Tout dabord, il faut
savoir si le lieu de travail est devenu vritablement un milieu sans fume, ce qui est
relativement facile vrifier: on tient compte des rapports rguliers des responsables sur les
infractions dans leur secteur, des plaintes dposes par les autres salaris et des rsultats
dinspections faites limproviste pour rvler la prsence ou labsence de mgots de
cigarette, de cendres et dair enfum.
Le deuxime critre, qui est plus difficile appliquer, consiste dterminer le nombre de
salaris qui ont effectivement arrt dfinitivement de fumer. Il est sans doute plus facile de
ne se proccuper que de lusage du tabac pendant le travail. Mais, il faut savoir que ce succs
limit sera moins bnfique long terme, surtout en ce qui concerne la rduction des maladies
et des cots des soins mdicaux. Si les analyses priodiques obligatoires de salive pour
dtecter la cotinine et identifier ceux qui continuent fumer constituent le meilleur moyen et
la mthode la plus objective pour valuer la russite du programme long terme, elles sont
non seulement compliques et coteuses, mais elles risquent en outre de soulever de
nombreuses questions juridiques et thiques en rapport avec la vie prive des travailleurs. Un
compromis consiste envoyer un questionnaire anonyme annuel ou semestriel sur lusage du
tabac des individus, les changements survenus et le succs de labandon du tabagisme. Ce
questionnaire permet, en mme temps, dvaluer lvolution de lattitude des salaris lgard
de la politique de lentreprise et du programme. En outre, il permet de rappeler le message
antitabac et de garder les options ouvertes pour ceux qui continuent fumer et qui envisagent
dabandonner cette habitude.
Une autre valuation dfinitive des rsultats durables consiste contrler les absences pour
maladies et les cots des soins de sant. Tout changement sera au dpart subtil, mais au bout
dun certain nombre dannes, les effets se cumuleront et seront plus importants. Les
prestations en cas de dcs verses avant lge normal de la retraite pourraient constituer un
autre facteur de vrification du succs du programme. Il importe bien sr dajuster ces
donnes pour tenir compte de facteurs tels que les changements dans leffectif, les
caractristiques des salaris (ge et sexe) et dautres facteurs touchant lorganisation.
Lanalyse de ces donnes est bien entendu soumise aux rgles de la statistique et ne sera sans
doute valable que dans les entreprises o leffectif est assez important et assez stable, et o les
capacits de collecte, de stockage et danalyse des donnes sont suffisantes.
La lutte antitabac dans le monde
Un peu partout dans le monde, on est de moins en moins prt continuer assumer le fardeau
de la cigarette et de la nicotinomanie avec leurs effets sur le bien-tre et le rendement, la sant
et les cots des soins de sant et la prosprit conomique des entreprises et des nations.
Preuve en est la participation de plus en plus forte la Journe mondiale sans tabac lance par
lOrganisation mondiale de la sant en 1987 et qui a lieu chaque anne en mai (OMS, 1992).
Lobjectif de cette manifestation est non seulement de demander aux gens darrter de fumer
pendant une journe, mais aussi de susciter un intrt pour la lutte antitabac dans les
entreprises publiques et prives et dencourager la population faire pression pour que des
lois ou des rglements favorisent lavnement de socits sans tabac. On espre aussi que les
institutions comptentes seront incites entreprendre des recherches sur des thmes
particuliers, publier des informations ou prendre des mesures. Pour ce faire, on attribue
chaque Journe mondiale sans tabac un thme particulier (voir tableau 15.3); les lecteurs du
prsent article apprendront certainement avec intrt que la Journe 1997 avait pour thme
Tous unis pour un monde sans tabac.
Tableau 15.3 Tableau 15.3 Thmes des Journes mondiales sans tabac
1992 Travail sans tabac: franchissons le pas
1993
1994
1995
Le tabac
1996
1997
drivs; des services bancaires et de crdit; des services de vente et dassurance. Son
personnel prsente une grande diversit, quil sagisse de lappartenance ethnique, de la
nationalit, du niveau dinstruction ou du salaire. Pratiquement la moiti des salaris
travaillent dans New York et sa banlieue (y compris une partie du New Jersey) et dans deux
centres de Floride et du Colorado.
Le programme Le bien-tre et vous de Merrill Lynch
Le programme Le bien-tre et vous relve du Dpartement des services de soins de sant et
est dirig par un ducateur en matire de sant, titulaire dun doctorat et plac sous les ordres
du directeur mdical. Lquipe de base comprend un directeur et un assistant temps plein et
est complte par les mdecins, les infirmiers et les conseillers du personnel et, au besoin, par
des consultants extrieurs.
En 1993, anne de son lancement, plus de 9 000 employs reprsentant environ 25% de
leffectif ont particip diverses activits du programme Le bien-tre et vous et,
notamment, :
des programmes dauto-assistance et dinformation crite, y compris une distribution
de brochures sur divers sujets concernant la sant et un guide de sant personnelle
Merrill Lynch, prvu pour encourager les salaris faire effectuer les analyses et les
vaccins ncessaires et demander des conseils pour demeurer en bonne sant;
des sminaires et ateliers sur des sujets dintrt gnral tels que le sevrage tabagique,
la gestion du stress, le VIH/sida et la maladie de Lyme;
des dpistages pour identifier les salaris prsentant des risques de maladies cardiovasculaires et de cancer de la peau ou du sein. Ces examens ont t organiss par des
entreprises extrieures dans les locaux de la socit, soit au service mdical, soit dans
des vhicules mobiles;
des programmes permanents, comprenant des exercices darobic la caftria de la
socit et des cours de matrise personnelle du poids dans les salles de confrences;
des soins cliniques, dont la vaccination contre la grippe, des services de dermatologie,
des examens mdicaux priodiques et des conseils en matire de nutrition au service
mdical.
En 1994, le programme a t largi pour inclure un service de dpistage gyncologique sur
place, o lon procde des frottis vaginaux et des examens pelvien et des seins, ainsi quun
service international dassistance mdicale durgence pour aider les employs amricains
trouver un mdecin anglophone partout dans le monde. Depuis 1995, les programmes de bientre ont t tendus aux bureaux de Floride et du Colorado et sont ainsi la disposition de la
moiti environ de leffectif total. La plupart des services sont offerts aux salaris gratuitement
ou un prix symbolique.
Les programmes antitabac chez Merrill Lynch
Ces dernires annes, les programmes antitabac ont pris une place minente dans le domaine
du bien-tre professionnel. En 1964, le ministre de la Sant des Etats-Unis a dclar que le
tabagisme tait la principale cause de la plupart des maladies vitables et des dcs
prmaturs (US Department of Health, Education, and Welfare, 1964). Depuis lors, la
recherche a montr que les risques dus linhalation de fume ne se limitent pas aux fumeurs,
mais tous ceux qui, passivement, inhalent leur fume (US Department of Health and Human
Services, 1991). En consquence, de nombreux employeurs prennent des mesures pour
interdire ou rduire lusage du tabac chez leurs salaris par souci tant de leur sant que de la
productivit de lentreprise. Chez Merrill Lynch, le programme Le bien-tre et vous
comprend trois types dinitiatives: 1) la distribution dinformations crites; 2) des
programmes dabandon du tabagisme; 3) des mesures de rglementation du tabagisme.
Dans de nombreux bureaux, Merrill Lynch a mis en uvre des mesures antitabac qui
dpassent les prescriptions lgales. Dans la plupart des caftrias des siges sociaux de New
York et du New Jersey, il est interdit de fumer. De plus, linterdiction totale a t dcrte
dans certains immeubles de bureaux du New Jersey et de Floride, ainsi que dans certains
secteurs de la ville de New York.
Il semble que les effets nocifs de lexposition au tabac ne soient gure contests. Toutefois, il
y a dautres questions prendre en compte lorsquon labore une politique concernant le
tabac dans lentreprise. La figure 15.16 illustre les nombreuses raisons qui font quune
entreprise peut choisir ou non de dpasser les obligations lgales concernant linterdiction de
fumer.
Figure 15.16 Avantages et inconvnients de la rglementation du tabagisme dans les lieux de
travail
Lvaluation des programmes et des mesures antitabac
Comme le programme Le bien-tre et vous est relativement rcent, aucune valuation
officielle na t faite pour linstant pour vrifier leffet de ces efforts sur le moral des
employs ou sur leurs habitudes tabagiques. Nanmoins, selon certaines tudes, la majorit
des employs est favorable une rglementation du tabagisme en milieu de travail (Stave et
Jackson, 1991), la rglementation entranant une rduction de la consommation de cigarettes
(Brigham et coll.,1994; Baile et coll., 1991; Woodruff et coll., 1993) et faisant augmenter
nettement le pourcentage de personnes qui arrtent de fumer (Sorensen et coll., 1991).
LE CANCER: PRVENTION ET LUTTE
Peter Greenwald et Leon J. Warshaw
On prvoit que, dans les dix prochaines annes, le cancer deviendra la cause principale de
dcs dans de nombreux pays dvelopps. Cette volution est due non pas tant une
augmentation de la frquence des cancers qu une diminution de la mortalit due aux
maladies cardio-vasculaires qui sont actuellement en tte de liste des causes de mortalit. Tout
autant que le taux de mortalit lev, le spectre du cancer, qui en fait une maladie redoute,
nous hante: on le peroit comme une maladie invalidante plus ou moins brve chance,
associe de grandes souffrances. Ce sombre tableau sclaircit quelque peu lorsquon pense
aux connaissances de plus en plus approfondies acquises en matire de rduction des risques,
aux techniques de dpistage prcoce et aux nouvelles ralisations remarquables dans le
domaine thrapeutique. Toutefois, le tribut de ces nouveaux traitements peut tre lourd sur le
plan physique, psychologique et conomique pour les patients comme pour leurs proches.
Selon lInstitut amricain du cancer (National Cancer Institute (NCI)), on peut rduire
sensiblement les taux de morbidit et de mortalit du cancer en appliquant les
recommandations actuelles concernant le tabagisme, le rgime alimentaire, la surveillance du
milieu, le dpistage et les thrapies de pointe.
Pour lemployeur, le cancer pose de graves problmes, indpendamment de sa responsabilit
ventuelle en matire de cancers professionnels. Les travailleurs atteints peuvent avoir une
productivit diminue et sabsenter frquemment la fois cause de la maladie elle-mme et
des effets secondaires de la thrapie. De bons salaris seront perdus en raison de longues
priodes dinaptitude au travail ou dune mort prmature, et leur remplacement entranera
des cots considrables de recrutement et de formation.
Lemployeur en ptit mme lorsque cest le conjoint, ou une autre personne charge plutt
que le salari en bonne sant, qui est atteint du cancer. Les soins apporter au malade peuvent
tre cause de distraction, de fatigue, voire lobliger sabsenter, ce qui nuira sa productivit.
Dautre part, les frais mdicaux, souvent lourds, augmentent le cot de lassurance maladie
souscrite par lemployeur. Par consquent, il est hors de doute que la prvention du cancer
doit tre un lment important des programmes de mieux-tre dans le travail.
La prvention primaire
La prvention primaire consiste viter de fumer et modifier toute une srie dautres
facteurs qui pourraient influer sur le dveloppement du cancer, identifier les substances
potentiellement cancrognes dans le milieu de travail et liminer, ou en tout cas limiter,
lexposition des travailleurs ces facteurs.
La rduction de lexposition
La recherche fondamentale et les tudes pidmiologiques sur les populations exposes
permettent didentifier les substances cancrognes potentielles et avres. Les tudes
pidmiologiques peuvent chercher valuer la frquence, limportance et la dure des
expositions en milieu industriel et assurer une surveillance mdicale complte des
travailleurs exposs comprenant, entre autres, une analyse des causes de maladie et de dcs.
Pour viter lexposition, il faut liminer ces cancrognes potentiels du milieu de travail ou,
lorsque cela nest pas possible, diminuer lexposition. Il faut aussi tiqueter soigneusement les
produits dangereux et rappeler en permanence aux travailleurs les consignes de manutention,
de stockage et dlimination.
Le tabac et le risque de cancer
Prs dun tiers des dcs dus au cancer et 87% des cancers du poumon aux Etats-Unis sont
imputables au tabac. Principale cause des cancers du larynx, de la cavit buccale et de
lsophage, la consommation de tabac favorise aussi lapparition des cancers de la vessie, du
pancras, du rein et du col de lutrus. Il existe une relation dose-effet vidente entre le risque
de cancer du poumon et la consommation quotidienne de cigarettes: chez ceux qui fument
plus de 25 cigarettes par jour, le risque est vingt fois plus lev que chez les non-fumeurs.
Selon les experts, labsorption passive de la fume de tabac mise par les fumeurs
(tabagisme passif) est un important facteur de risque de cancer du poumon chez les nonfumeurs. En janvier 1993, lAgence amricaine pour la protection de lenvironnement
(Environmental Protection Agency (EPA)) a class la fume de tabac ambiante parmi les
cancrognes humains re- connus, puisquon estime quelle est responsable denviron 3 000
dcs par cancer du poumon chaque anne parmi les non-fumeurs amricains.
Le rapport de 1990 du ministre amricain de la Sant sur les bienfaits du sevrage tabagique
prouve clairement que cesser de fumer, quelque ge que ce soit, a un effet positif sur la
sant. Par exemple, le risque de cancer du poumon chez les sujets ayant arrt de fumer
depuis cinq ans est abaiss; toutefois, ce risque reste cependant plus lev que celui des sujets
nayant pas fum pendant vingt-cinq ans.
Llimination de lexposition au tabac grce aux programmes de sevrage tabagique mis en
uvre par les employeurs et les syndicats, et les mesures appliques pour offrir un milieu de
travail sans fume, reprsentent un lment important de la plupart des programmes de bientre proposs aux travailleurs.
La modification des facteurs htes
Le cancer est une aberration de la division et du dveloppement cellulaires qui fait que
certaines cellules connaissent un rythme de division et un dveloppement anarchiques,
migrent parfois vers dautres parties du corps, perturbant ainsi la structure et le
fonctionnement des organes concerns, et finissent par entraner la mort du sujet. Grce aux
progrs raliss dans le domaine biomdical, on connat de mieux en mieux la cancrogense
et on commence identifier les facteurs gntiques, humoraux, hormonaux, alimentaires et
autres qui pourraient lacclrer ou la freiner do la recherche sur les interventions qui
favorisent lidentification prcoce des processus prcancreux et contribuent ainsi rtablir
un dveloppement cellulaire normal.
exprimentales rvlent quen tenant compte de ces facteurs dans le rgime alimentaire, on
peut rduire la frquence dapparition de certains cancers.
Les graisses alimentaires
Des tudes pidmiologiques et des tudes de laboratoire ont rvl un lien entre la
consommation excessive de graisses alimentaires et le risque de certains cancers, notamment
ceux du sein, du clon et de la prostate. Des tudes internationales comparatives ont mis en
vidence un lien troit entre lincidence de ces cancers et lapport total en matires grasses
alimentaires, mme aprs correction des donnes en fonction de lapport calorique total.
Outre la quantit de matires grasses, le type de graisses consommes peut tre un important
facteur de risque de cancer. Plusieurs acides gras sont susceptibles de favoriser ou, au
contraire, dempcher lapparition de tumeurs de localisation spcifique. Lapport total en
matires grasses et en graisses satures est troitement corrl aux cancers du clon et de la
prostate et au cancer du sein postmnopausique; la consommation dhuile vgtale
polyinsature est associe de faon positive aux cancers du sein postmnopausique et de la
prostate, mais pas celui du clon. Inversement, la consommation dacides gras omga-3
hautement polyinsaturs que lon trouve dans certaines huiles de poisson peut ne pas avoir
dincidence sur le risque de cancer du sein et du clon et elle peut mme le rduire.
Les fibres alimentaires
Les tudes pidmiologiques montrent que le risque de survenue de certains cancers, surtout
ceux du clon et du sein, peut tre abaiss grce une augmentation de lapport en fibres
alimentaires et grce dautres rgimes associant dimportantes consommations de lgumes,
de fruits et de crales compltes.
Les oligolments
De manire gnrale, les tudes pidmiologiques indiquent une relation inverse entre
lincidence du cancer et labsorption daliments riches en lments ayant des proprits
antioxydantes comme le btacarotne, la vitamine C (acide ascorbique) et la vitamine E
(alpha-tocophrol). Plusieurs tudes ont montr quune consommation faible de fruits et de
lgumes est associe un risque accru de cancer du poumon et que des carences en slnium
et en zinc augmenteraient le risque de cancer.
Dans plusieurs tudes sur le rle des doses supplmentaires dantioxydants, on a constat une
rduction du nombre de crises cardiaques et daccidents vasculaires crbraux graves par
rapport au nombre attendu, mais les donnes concernant le cancer taient moins videntes.
Toutefois, un essai clinique sur la prvention du cancer du poumon par lalpha-tocophrol et
le btacarotne (ATBC), ralis par le NCI en collaboration avec lInstitut national finlandais
de sant publique, montre que lapport complmentaire de vitamines E et de btacarotne na
pas deffet prventif sur le cancer du poumon. Lapport complmentaire en vitamine E a
galement entran une rduction de 34% des cancers de la prostate et de 16% des cancers du
clon et du rectum, mais les sujets qui prenaient du btacarotne ont eu 16% de plus de
cancers du poumon, ce qui est statistiquement significatif, et un nombre lgrement plus lev
dautres cancers que ceux qui prenaient de la vitamine E ou un placebo. Rien nindiquait que
la vitamine E et le btacarotne donnent de meilleurs rsultats en association que de faon
isole. Les chercheurs nont pas encore pu tablir pourquoi les personnes qui prenaient du
btacarotne avaient davantage de cancers du poumon. Il est possible que les aliments forte
teneur en btacarotne et en vitamine E renferment un ou des lments pouvant tre
lorigine de leffet protecteur observ dans ces travaux pidmiologiques. Les chercheurs ont
galement argu que la dure de lapport complmentaire avait peut-tre t trop courte pour
empcher lapparition des cancers chez les fumeurs de longue date. Des analyses plus
pousses sur lATBC ainsi que les rsultats dautres essais permettront de rpondre certaines
des questions poses, surtout celle de savoir si des doses importantes de btacarotne sont
susceptibles dtre nocives aux fumeurs.
Lalcool
La consommation excessive de boissons alcoolises a t associe au cancer du rectum, du
pancras, du sein et du foie. Il existe aussi des preuves srieuses de leffet synergique de
lassociation alcool-tabagisme dans laugmentation du risque de cancer de la cavit buccale,
du pharynx, de lsophage et du larynx.
Recommandations dittiques
Etant donn que des preuves incontestables tablissent un lien entre le rgime alimentaire et le
risque de cancer, le NCI a labor des directives sur lalimentation dans lesquelles figurent les
recommandations suivantes:
rduire de 30% au moins lapport calorique provenant des graisses;
consommer davantage de fibres, jusqu 20 ou 30 g par jour, 35 g au maximum;
varier les lgumes et les fruits consomms quotidiennement;
viter lobsit;
consommer des boissons alcoolises avec modration, ou sen abstenir;
rduire au minimum la consommation des aliments conservs dans le sel ou la
saumure et des aliments fums (gnralement associs une frquence accrue de
cancers de lestomac et de lsophage).
Ces directives sont destines tre appliques dans le cadre dun rgime alimentaire gnral
qui peut tre recommand lensemble de la population.
Les maladies infectieuses
On est de plus en plus avertis de lassociation entre certains agents infectieux et plusieurs
types de cancers: par exemple, le virus de lhpatite B avec le cancer du foie, le virus du
papillome humain avec le cancer du col de lutrus et le virus dEpstein-Barr avec le
lymphome de Burkitt (la frquence du cancer chez les personnes atteintes du sida est due
leur immunodficience et non leffet cancrogne direct de lagent du VIH). Il existe
maintenant un vaccin contre lhpatite B qui, sil est inocul aux enfants, rduira par la suite
leur risque de cancer du foie.
La prvention du cancer sur les lieux de travail
Afin dtudier les possibilits quoffre le milieu de travail si lon veut promouvoir des
comportements visant prvenir le cancer et le combattre, le NCI a lanc un projet
concernant le mieux-tre au travail, intitul Working Well Project. Ce projet consiste en une
srie dinitiatives destines rduire lusage du tabac, modifier les habitudes alimentaires,
augmenter la frquence des dpistages et rduire les expositions professionnelles. Il a t
lanc en septembre 1989 dans les quatre centres de recherche amricains suivants:
Centre de cancrologie M.D. Anderson, Houston (Texas);
Universit de Floride, Gainesville (Floride);
Institut de cancrologie Dana Farber, Boston (Massachusetts);
Hpital Miriam/Universit Brown, Providence (Rhode Island).
Le projet englobe quelque 21 000 salaris dans 114 entreprises rparties sur tout le territoire
amricain. Les sites choisis, pour la plupart des usines, mais aussi des casernes de sapeurspompiers et des imprimeries, ont organis des interventions visant rduire le tabagisme et
modifier les habitudes alimentaires, en accordant plus ou moins dimportance lune ou
lautre de ces options ou en en ajoutant dautres en fonction des conditions climatiques ou
socio-conomiques propres la rgion. Les centres de Floride et du Texas, par exemple, ont
mis laccent sur le dpistage du cancer de la peau et sur lutilisation de crmes de protection
solaire en raison de lexposition au soleil de la population dans ces rgions. Les centres du
Massachusetts et du Texas ont choisi doffrir des programmes insistant sur le lien entre cancer
et tabagisme. Le centre de Floride a propos une intervention visant modifier les habitudes
alimentaires parce quil est facile dobtenir des agrumes frais auprs des entreprises agricoles
et fruitires locales. Ce centre a galement cr des conseils syndicaux-patronaux de
consommateurs sur les lieux de travail qui relvent de sa comptence pour quils prennent des
dispositions avec les services de restauration afin de garantir un bon choix de fruits et lgumes
frais dans les caftrias. Plusieurs entreprises participantes offrent des prix bons-cadeaux
ou repas gratuits la caftria ceux qui continuent participer au projet ou qui atteignent
lobjectif recherch (ne plus fumer, par exemple). Dans les lieux o la pollution par les
moteurs diesel est frquente et ceux o on utilise couramment des solvants ou des
quipements dirradiation, on a cherch rduire lexposition des travailleurs. Voici quelquesuns des programmes proposs:
activits de groupe pour susciter lintrt, telles que la dgustation de plats divers;
activits de groupe diriges, telles que les concours pour arrter de fumer;
dmonstrations caractre scientifique ou mdical, comme la mesure du CO2 pour
prouver leffet du tabagisme sur lappareil respiratoire;
sminaires sur les pratiques des entreprises et sur llaboration de mesures de
prvention ou de rduction de lexposition professionnelle des substances
potentiellement dangereuses ou toxiques;
programmes dauto-valuation et dauto-assistance avec ordinateur sur les risques de
cancer et la prvention;
manuels et cours dauto-assistance pour aider rduire ou pour liminer la
consommation de tabac, changer les habitudes alimentaires et augmenter la frquence
des dpistages du cancer.
Linformation sur le cancer
Les programmes dducation sanitaire offerts sur les lieux de travail doivent renseigner sur les
signes et les symptmes pouvant suggrer lexistence dun cancer au stade prcoce par
exemple, prsence de grosseurs, saignements au niveau du rectum ou autre, lsions cutanes
qui ne se cicatrisent pas et sur la ncessit de consulter rapidement un mdecin. On peut
galement offrir dans le cadre de ces programmes des sances dinstruction sur
lautopalpation des seins, comportant de prfrence une mise en pratique sous surveillance.
Le dpistage du cancer
On procde des examens de dpistage en vue de dceler le plus tt possible les lsions
prcancreuses ou les cancers naissants et pour pratiquer leur ablation. Un lment important
du dpistage consiste renseigner le public sur les premiers signes et symptmes du cancer
pour linciter consulter un mdecin ds leur apparition.
Tout examen mdical systmatique devrait comprendre la recherche de cancers au stade
prcoce. De plus, le dpistage gnralis de certains types de cancers peut tre effectu sur le
lieu de travail ou dans un tablissement proche. Pour tre acceptable et justifiable, toute
campagne de dpistage du cancer sur une population asymptomatique devrait respecter les
critres suivants:
la maladie en question devrait reprsenter une charge importante pour la sant
publique et comporter en gnral une phase asymptomatique non mtastatique;
la phase asymptomatique non mtastatique devrait tre identifiable;
lopration de dpistage devrait tre suffisamment spcifique, prcise et efficace; elle
devrait comporter peu de risques et tre peu coteuse tout en tant acceptable pour
loprateur comme pour le patient;
Sein
Toutes les femmes ges de plus de 40 ans devraient passer un examen clinique annuel des
seins. Pour les femmes de 50 ans 75 ans, on prconise une mammographie tous les ans
ou tous les deux ans, sauf si un tat pathologique a t dtect. Il peut tre sage de
commencer les mammographies plus tt chez les sujets qui ont des risques levs de
cancer du sein. Bien que lon ne recommande pas expressment dapprendre faire soimme lexamen dautopalpation des seins, ltat des connaissances nest pas suffisant pour
que lon conseille de modifier les pratiques actuelles en la matire (en dautres termes
ceux qui lenseignent pour linstant devraient continuer le faire).
Clon et rectum Les preuves ne sont pas suffisantes pour recommander ou non la recherche de sang occulte
dans les matires fcales ou une sigmodoscopie aux fins du dpistage du cancer colorectal
chez les personnes asymptomatiques. Les raisons ne sont pas non plus suffisantes pour
arrter ce genre de dpistage sil est pratiqu actuellement ou pour le refuser aux
personnes qui le demandent. Il peut tre cliniquement prudent doffrir ce dpistage aux
personnes de 50 ans et plus qui prsentent des facteurs de risque connus de ce type de
cancer.
Col de lutrus
Le frottis vaginal est recommand pour toutes les femmes qui sont ou ont t actives
sexuellement. Les frottis vaginaux devraient commencer avec le dbut de lactivit
sexuelle et tre rpts selon lavis du mdecin tous les un trois ans. Aprs 65 ans, on
peut cesser de les faire si les frottis prcdents ont toujours t normaux.
Prostate
Poumon
Peau
Le dpistage systmatique du cancer de la peau est recommand chez les personnes haut
risque. Les cliniciens devraient conseiller tous les patients passant beaucoup de temps
lextrieur de se protger contre les rayons ultraviolets par des crmes solaires ou dautres
moyens. A lheure actuelle, on ne dispose pas de preuves suffisantes pour demander aux
patients deffectuer ou non un auto-examen de la peau.
Testicule
Le dpistage priodique du cancer du testicule par un examen est recommand dans le cas
des hommes qui ont des antcdents de cryptorchite, dorchitopexie ou datrophie
testiculaire. Aucun argument ne prouve quil y ait un avantage ou un inconvnient clinique
recommander ou non le dpistage systmatique du cancer du testicule chez les autres
hommes. Actuellement, on ne dispose pas de preuves suffisantes pour conseiller ou non
aux patients deffectuer un auto-examen priodique des testicules.
Ovaire
Pancras
Bouche
sont toutefois pas daccord sur lintrt du dpistage du cancer du sein par mammographie
chez les femmes asymptomatiques de 40 49 ans. Le NCI recommande que les femmes de ce
groupe dge subissent un examen de dpistage tous les ans ou tous les deux ans et que les
sujets risque demandent leur mdecin sil juge opportun de commencer les examens de
dpistage avant 40 ans.
Dans bien des entreprises, il ne se justifie pas, vu le petit nombre de femmes, de disposer sur
place des quipements radiologiques ncessaires aux mammographies. En consquence, la
plupart des entreprises qui organisent des programmes parrains par les employeurs ou les
syndicats (ou par les deux) font appel des entreprises extrieures qui apportent leur propre
matriel sur les lieux de travail, ou invitent les employes participantes se rendre dans des
services de consultation proches pendant leurs heures de travail, soit pendant leur temps libre.
Dans un cas comme dans lautre, il convient de sassurer que le matriel respecte les normes
de sret radiologique du Collge amricain de radiologie (American College of Radiology)
et que la qualit des clichs et leur lecture sont satisfaisantes. Il est de plus indispensable de
prendre lavance des dispositions avec un spcialiste dans le cas des femmes qui auront
besoin dune biopsie par aspiration ou dun autre examen pour confirmer le diagnostic.
Le dpistage du cancer du col de lutrus
Daprs les preuves scientifiques dont on dispose, le dpistage rgulier par frottis vaginaux
permettrait de rduire de faon sensible la mortalit due au cancer du col de lutrus chez les
femmes sexuellement actives ou ayant atteint lge de 18 ans. La survie semble tre
directement lie la prcocit du diagnostic. La dtection prcoce, laide dun examen
cytologique de la muqueuse vaginale, est actuellement le seul moyen pratique de dceler le
cancer du col de lutrus lorsquil est encore localis ou ltat prcancreux. Le risque de
gnralisation du cancer de lutrus est de trois dix fois plus important chez les femmes qui
nont jamais t soumises un dpistage que chez celles qui ont eu des frottis vaginaux tous
les deux ou trois ans.
Sagissant du cot des programmes de dpistage, il est utile de prciser que les frottis
vaginaux pour lexamen cytologique peuvent fort bien tre pratiqus par des infirmires
dment formes et nexigent pas lintervention dun mdecin. Mais il est indispensable que
les prlvements soient envoys pour analyse des laboratoires comptents et spcialiss.
Le dpistage du cancer du clon et du rectum
On estime que la dtection prcoce des polypes prcancreux et des cancers du clon et du
rectum par la recherche rgulire de sang dans les selles, par le toucher rectal et les examens
au sigmodoscope, ainsi que leur ablation rapide, rduisent la mortalit par ce type de cancer
chez les sujets de 50 ans et plus. Lexamen est rendu moins gnant et plus fiable grce au
remplacement du sigmodoscope rigide par le fibroscope, qui est plus long et plus souple. Des
divergences existent cependant quant aux examens privilgier et leur frquence.
Les avantages et les inconvnients du dpistage
On admet gnralement lintrt du dpistage du cancer chez les sujets risque en raison
dantcdents familiaux ou personnels, ou encore chez les sujets exposs des substances
potentiellement cancrognes, mais on sinquite avec raison du dpistage gnralis parmi
une population saine.
Ses partisans arguent que la dtection prcoce permettrait une diminution des taux de
morbidit et de mortalit, ce qui sest rvl exact dans certains cas, mais pas toujours. Par
exemple, bien quil soit possible de dceler plus tt le cancer du poumon grce la
radiographie pulmonaire ou lexamen cytologique des expectorations, cette dtection
prcoce na pas entran une amlioration des rsultats de la thrapie. De mme, on craint que
le dclenchement rapide de la thrapie dans les cancers prcoces de la prostate ne prsente en
fait plus dinconvnients que davantages, car les patients dont on reporte le traitement
bnficient dun rpit.
Lorsquon prvoit des programmes gnraliss de dtection, il faut galement tenir compte
des rpercussions que les rsultats faussement positifs peuvent avoir sur le bien-tre et le
budget des patients. Par exemple, dans plusieurs sries de cas, 3 8% des femmes qui avaient
prsent des rsultats positifs au dpistage du cancer du sein ont subi des biopsies inutiles
pour des tumeurs bnignes; et lors dune campagne de dpistage du cancer du clon et du
rectum par la recherche de sang dans les selles, sur un tiers des participants qui avaient t
envoys chez un spcialiste pour une coloscopie diagnostique, la plupart ont obtenu des
rsultats ngatifs.
De toute vidence, des recherches supplmentaires simposent. Cest pourquoi, le NCI a lanc
une tude importante, intitule Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening
Trials (PLCO) (Essais de dpistage du cancer de la prostate, du poumon, du clon et du
rectum, et de lovaire), pour valuer lintrt des diffrentes techniques de dtection prcoce
pour ces quatre types de cancer. Ce programme qui a dbut en novembre 1993 doit porter sur
148 000 hommes et femmes, gs de 60 74 ans, rpartis au hasard entre le groupe
dintervention et le groupe tmoin. Dans le groupe dintervention, on procdera au dpistage
du cancer du poumon, du clon et du rectum et de la prostate chez les hommes tandis que lon
recherchera le cancer du poumon, du clon et du rectum, et de lovaire chez les femmes; les
sujets du groupe tmoin recevront les soins mdicaux habituels. Pour le cancer du poumon, on
tudiera lintrt dun seul clich thoracique par anne; dans le cas du cancer colo-rectal, on
effectuera une sigmodoscopie fibroscopique tous les ans galement; on procdera un
toucher rectal et une analyse du sang pour dtecter lantigne prostatique spcifique pour le
cancer de la prostate et, pour le cancer de lovaire, on pratiquera un examen mdical, une
chographie transvaginale et une analyse de sang chaque anne afin de dceler le marqueur
tumoral CA-125. Ce programme qui doit durer seize ans et coter 87,8 millions de dollars
devrait permettre dobtenir des donnes srieuses sur lintrt du dpistage pour les
diagnostics prcoces susceptibles de prolonger la vie et de rduire la mortalit.
La thrapie et les soins prolongs
La thrapie et les soins prolongs visent amliorer la qualit de la vie des personnes atteintes
dun cancer et de celles qui les soignent. Les services de sant au travail et les programmes
dassistance aux salaris offerts par les employeurs et les syndicats peuvent fournir des
conseils et un accompagnement utiles aux travailleurs qui sont soigns pour un cancer ou qui
ont une personne charge qui suit une thrapie. On peut notamment donner des explications
sur la situation et sur lvolution probable de la maladie, informations que ne donnent pas
toujours les cancrologues et les chirurgiens; on peut aussi orienter les intresss vers des
spcialistes pour obtenir dautres avis, et vers des services de consultation et daide pour
laccs des centres de soins hautement spcialiss. Grce aux congs de maladie et des
amnagements des horaires de travail, les travailleurs peuvent continuer travailler tout en
suivant une thrapie et ils peuvent mme reprendre le travail plus tt en cas de rmission.
Dans certaines entreprises, on a constitu des groupes de soutien o chacun parle de son
exprience et o les travailleurs faisant face des problmes semblables peuvent sentraider.
Conclusion
Les programmes de prvention et de dtection du cancer peuvent contribuer rellement au
bien-tre des travailleurs et des personnes qui sont leur charge et tre trs rentables pour les
employeurs et les syndicats qui les proposent. Comme pour les autres actions de prvention, il
est ncessaire que ces programmes soient bien conus et mis en uvre avec soin et, tant
donn que leurs avantages schelonneront sur plusieurs annes, on doit continuer les
proposer rgulirement.
troubles psychiques quand ils ne manquent pas carrment de comptences pour les traiter. Les
femmes, et en particulier les femmes ges, se voient bien plus souvent prescrire des
psychotropes, au point que lon se demande si le recours ces mdicaments nest pas
excessif. Trop souvent, les problmes dcoulant dun stress trop intense ou de maladies
vitables et gurissables sont associs par les professionnels de la sant, les autres membres
de la famille, lencadrement et les collgues de travail, et mme par les femmes elles-mmes,
la menstruation ou la mnopause et ne sont donc pas traits.
Ces problmes sont accentus par la croyance que les femmes jeunes et moins jeunes
sont trs bien renseignes sur leur corps et son fonctionnement. Cest pourtant bien loin dtre
le cas. Il existe une ignorance trs gnralise et des ides fausses que lon accepte sans
sourciller. De nombreuses femmes ont honte de rvler leur manque de connaissances et
sinquitent inutilement de symptmes qui sont en fait normaux ou parfaitement
explicables.
Etant donn que les femmes constituent 50% de la population active dans un segment
important du march de lemploi et quelles sont nettement plus nombreuses dans certains
secteurs de services, les consquences de leurs problmes de sant vitables et auxquels on
pourrait remdier psent lourdement et inutilement sur leur bien-tre et sur leur productivit,
ainsi que sur lentreprise elle-mme. On pourrait nettement rduire cette charge en offrant des
programmes de promotion de sant sur le lieu de travail spcialement conus leur intention.
La promotion de la sant des femmes dans lentreprise
Linformation en matire de sant est en grande partie fournie par les journaux, les revues et
la tlvision, mais elle est bien souvent incomplte et entache de sensationnalisme ou conue
pour promouvoir des produits ou des services particuliers. Trop souvent, lorsquils rendent
compte des progrs rcents de la mdecine et de la science, les mdias soulvent davantage de
questions quils ne donnent de rponses et causent mme une angoisse inutile. Les
professionnels de la sant dans les hpitaux, les cliniques et les cabinets privs ne prennent
pas toujours soin de vrifier que leurs patients sont bien informs de leurs problmes ni de les
renseigner sur des problmes de sant graves sans rapport avec leurs symptmes.
Un programme de promotion de la sant au travail bien conu et bien gr devrait fournir des
renseignements exacts et complets, la possibilit de poser des questions en groupe ou au cours
de sances individuelles, des services cliniques de prvention, laccs diverses activits de
promotion de la sant et des sances dorientation pour prvenir ou diminuer le sentiment de
dtresse et linvalidit. Le milieu de travail offre un cadre idal pour la mise en commun des
expriences et de linformation mdicales, surtout lorsquelles sont directement lies des
situations vcues dans le cadre professionnel. On peut aussi profiter des pressions exerces
par les collgues pour inciter davantage les travailleurs participer durablement aux activits
de promotion de la sant et adopter des habitudes de vie saines.
Les programmes destins aux femmes peuvent tre labors de diverses faons. Ernst and
Young, important cabinet dexperts-comptables, a organis lintention de ses employes de
Londres une srie de sminaires sur la sant conus pour les femmes et conduits par un
consultant extrieur. Tous les chelons du personnel y taient reprsents et ces sminaires ont
t bien accueillis. Les participantes taient laise avec la mthode choisie pour les exposs.
En tant que personnalit extrieure, le consultant ne constituait pas, pour ces femmes, une
menace pour leur emploi et elles ont pu prciser ensemble de nombreux domaines o une
certaine confusion rgnait en matire de sant fminine.
Marks and Spencer, importante chane de magasins de dtail au Royaume-Uni, propose dans
le cadre de son service mdical interne un programme faisant appel des ressources
extrieures afin de fournir des services aux employes des nombreuses succursales rgionales.
On offre des examens de dpistage et des conseils individuels tout le personnel, ainsi que de
Pour la majorit des femmes, les rgles sont un processus naturel qui pose peu de
problmes. Le cycle menstruel peut tre perturb pour diverses raisons et donner lieu de ce
fait une certaine gne ou une inquitude chez lemploye. Elle peut ainsi tre pousse
prendre un cong de maladie rgulirement, dclarant souvent quelle a pris froid ou
quelle a mal la gorge, au lieu de dire quelle a un problme de menstruation, surtout si
elle doit prsenter sa feuille dabsence un suprieur de sexe masculin. Toutefois, la
rgularit des absences est rvlatrice et lorientation vers un professionnel de la sant qualifi
pourrait permettre de rsoudre rapidement le problme. Les troubles menstruels qui peuvent
avoir un effet sur le travail sont lamnorrhe, la mnorragie, la dysmnorrhe, le syndrome
prmenstruel et la mnopause.
Lamnorrhe
Si lamnorrhe peut susciter une inquitude, elle naffecte gnralement pas le rendement au
travail. La cause la plus frquente damnorrhe chez les femmes jeunes est la grossesse et
chez les femmes ges la mnopause ou lhystrectomie. Toutefois, on peut galement
lattribuer dautres causes:
Mauvaise alimentation ou maigreur. La mauvaise alimentation peut avoir une raison
socio-conomique dans le cas o il y a peu daliments un prix abordable, mais ce
peut tre aussi le rsultat dune privation de nourriture que lon simpose en raison de
troubles tels que lanorexie ou la boulimie.
Exercices physiques intenses. Dans de nombreux pays dvelopps, les femmes suivent
avec excs des programmes sportifs ou de conditionnement physique. Mme si leur
apport alimentaire est suffisant, elles peuvent souffrir damnorrhe.
Problmes mdicaux. Les problmes dhypothyrodisme ou dautres troubles
endocriniens, la tuberculose, lanmie, quelle quen soit lorigine, et certaines
maladies graves qui mettent la vie de la personne en danger peuvent causer
lamnorrhe.
Contraception. Les traitements progestatifs non associs des strognes entranent
frquemment une amnorrhe. Il faut savoir quune strilisation sans ovariectomie
nentrane pas ncessairement larrt des rgles.
La mnorragie
En labsence de toute mesure objective du flux menstruel, il est gnralement admis quun
coulement menstruel suffisamment important pour empcher une femme de vaquer ses
occupations normales ou pour causer une anmie, est excessif. Lorsque lcoulement est
suffisamment important pour neutraliser le facteur anticoagulant circulant normal, une femme
qui a des rgles abondantes peut se plaindre du passage de caillots. Linsuffisance des
protections priodiques normales, en loccurrence, peut gner considrablement lintresse
dans son travail et la contraindre sabsenter rgulirement un ou deux jours par mois.
La mnorragie peut tre due des fibromes ou des polypes. Elle peut aussi tre due
lusage du strilet et, plus rarement, tre le premier signe dune anmie grave ou dautres
troubles sanguins srieux tels que la leucmie.
La dysmnorrhe
Bien que la grande majorit des femmes rgles ressentent une certaine gne au moment des
rgles, rares sont celles ayant des douleurs assez pnibles pour les empcher de vaquer leurs
occupations habituelles et ncessitant donc de consulter un mdecin. Ici encore, on peut se
douter que ce problme existe sil y a absences mensuelles rgulires. Il est possible, pour des
raisons pratiques, de classer les troubles de la menstruation de la faon suivante:
1. Dysmnorrhe primaire. Les jeunes femmes chez qui aucun signe de maladie nest
vident peuvent ressentir, le jour qui prcde les rgles ou le premier jour de celles-ci,
des douleurs suffisamment fortes pour quelles sabsentent de leur travail. Bien que
lon nait trouv aucune cause ce phnomne, on sait quil est li lovulation et que
lon peut donc lviter en prescrivant la pilule contraceptive ou un autre mdicament
qui empche lovulation.
2. Dysmnorrhe secondaire. Lapparition de rgles douloureuses chez une femme
approchant les 35 ans, ou plus, peut tre le signe dun problme pelvien et doit faire
lobjet dun examen gyncologique complet.
Il faut savoir que certains analgsiques en vente libre ou donns sur ordonnance pour la
dysmnorrhe peuvent entraner une somnolence et constituer de ce fait un problme pour les
femmes dont lemploi exige de la vigilance lgard des risques professionnels.
Le syndrome prmenstruel
Le syndrome prmenstruel, ensemble de symptmes physiques et psychologiques que
ressentent un pourcentage relativement restreint de femmes de sept dix jours avant les
rgles, a donn lieu une vritable mythologie. On le rend tort responsable de la prtendue
motivit ou de linstabilit de lhumeur des femmes. Selon certains hommes, toutes les
femmes en souffrent, alors que les fministes acharnes prtendent le contraire. Au travail, on
la invoqu comme prtexte pour ne pas offrir aux femmes de postes responsabilits
exigeant lexercice du jugement, et il sert dexcuse pratique pour leur refuser des promotions
des postes dencadrement et de direction. On la rendu responsable des pro- blmes
relationnels fminins et, en Angleterre, il a mme servi tayer un plaidoyer de folie
passagre qui a permis deux prvenues dans des causes diffrentes dchapper une
inculpation pour meurtre.
Les composantes physiques du syndrome prmenstruel peuvent comprendre le gonflement
abdominal, la sensibilit des seins, la constipation, linsomnie, la prise de poids due une
augmentation de lapptit ou une rtention de sodium et deau, une maladresse lors des
mouvements fins et des erreurs de jugement. Les symptmes psychiques comprennent les
crises de larmes, les accs de colre, la dpression, la difficult de prendre des dcisions,
lincapacit de faire face certaines situations et labsence de confiance en soi. Ils
apparaissent toujours pendant les journes qui prcdent les rgles et sattnuent
immdiatement aprs. Les femmes qui prennent des stroprogestatifs comme contraception
orale et celles qui ont subi une ovariectomie connaissent rarement ce syndrome.
Le diagnostic du syndrome prmenstruel repose sur son lien temporel avec les rgles; en
labsence de causes prcises, il nexiste pas dexamens de diagnostic. Son traitement, dont
lintensit est dtermine par la gravit des symptmes et leur effet sur les activits normales,
est purement empirique. On obtient dans la plupart des cas de bons rsultats avec des mesures
simples que lon applique soi-mme, comme la suppression de la cafine du rgime
alimentaire (le th, le caf, le chocolat et la plupart des boissons non alcoolises base de cola
contiennent tous des quantits importantes de cafine), des en-cas frquents pour minimiser
une tendance lhypoglycmie, la rduction de la consommation de sel pour limiter la
rtention aqueuse et la prise de poids et des exercices rguliers et modrs. Lorsque ces
mesures ne russissent pas faire disparatre les symptmes, les mdecins peuvent prescrire
des diurtiques faibles (pendant deux ou trois jours seulement) pour lutter contre la rtention
de sodium et deau, ou des hormones par voie orale pour modifier lovulation et le cycle
menstruel. Le syndrome prmenstruel est gnralement curable et ne devrait pas constituer un
problme grave pour les femmes qui travaillent.
La mnopause
La mnopause correspond une cessation de lactivit ovarienne qui peut se produire ds la
trentaine ou bien au-del de 50 ans; lge de 48 ans, la moiti des femmes environ sont
mnopauses. Le moment de son apparition dpend de la sant gnrale, de lalimentation et
de facteurs hrditaires.
Les symptmes de la mnopause sont un espacement des rgles allant gnralement de pair
avec un flux menstruel rduit, des bouffes de chaleur avec ou sans sueurs nocturnes, une
diminution des scrtions vaginales qui peut rendre les rapports sexuels douloureux. Les
autres symptmes frquemment attribus la mnopause sont la dpression, langoisse, les
crises de larmes, labsence de confiance en soi, les maux de tte, la modification de la texture
cutane, la diminution de la libido, les problmes urinaires et linsomnie. Chose curieuse, une
tude contrle sous forme de questionnaire portant sur les symptmes soumis des hommes
comme des femmes montre que les hommes du mme ge se plaignent aussi de la plupart de
ces symptmes (Bungay, Vessey et McPherson, 1980).
La mnopause, puisquelle survient vers lge de 50 ans, peut concider avec ce phnomne
que lon appelle la crise de la quarantaine ou de la cinquantaine, qui dsigne collectivement
ce que vivent apparemment les hommes comme les femmes vers le milieu de leur vie (en fait,
elle semble plus courante chez les hommes). Elle entrane une dmotivation, linsatisfaction
dans le travail et dans la vie en gnral, la dpression, une baisse de la libido et une tendance
rduire les contacts sociaux. Ces phnomnes peuvent tre accentus par la perte du conjoint,
du compagnon ou de la compagne du fait dune sparation ou dun dcs ou, en ce qui
concerne lemploi, par la non-matrialisation dune promotion attendue, la cessation demploi
par suite dun licenciement ou dune retraite volontaire. Contrairement la mnopause, cette
crise du milieu de la vie na pas de cause hormonale connue.
Cette priode peut tre associe, plus particulirement chez les femmes, au syndrome du nid
vide, sentiment dinutilit qui peut tre ressenti lorsque les enfants ayant quitt le foyer, toute
raison dtre peut sembler perdue. Dans de tels cas, les contacts professionnels et sociaux ont
souvent un effet stabilisateur, voire thrapeutique.
Comme de nombreux autres problmes fminins, la mnopause a suscit sa propre
mythologie. Une information pralable permettant de dtruire ces mythes grce des conseils
judicieux et amicaux fera beaucoup pour prvenir ces bouleversements. Il peut tre
particulirement utile, pour quune femme reste en bonne forme ce moment de sa vie,
quelle continue travailler et bien faire son travail.
Cest ce moment-l que lon peut envisager une hormonothrapie substitutive (HS). Bien
quactuellement controverse, lHS tait lorigine prescrite pour corriger les symptmes
mnopausiques lorsquils devenaient particulirement srieux. Bien quen principe efficaces,
les hormones couramment utilises entranaient souvent des saignements vaginaux et, chose
plus grave, on les souponnait dtre cancrognes. De ce fait, on ne les prescrivait que pour
des priodes limites, le temps de corriger les symptmes gnants de la mnopause.
LHS na pas deffet sur les symptmes de la crise de la quarantaine ou de la cinquantaine.
Toutefois, lorsquon aura rgl le problme des bouffes de chaleur chez une femme et quelle
pourra bien dormir parce quelle naura plus de sueurs nocturnes, ou si elle ragit mieux aux
rapports sexuels parce quils ne seront plus douloureux, certains de ses autres problmes
seront peut-tre aussi rsolus.
A lheure actuelle, lintrt dune HS prolonge est de plus en plus reconnu pour le maintien
de lintgrit osseuse chez les femmes atteintes dostoporose (voir ci-dessous) et pour la
rduction du risque de maladies coronariennes, qui sont actuellement la premire cause de
dcs chez les femmes dans les pays industriels. Avec les nouvelles hormones, les nouvelles
associations dhormones et une chronologie dadministration diffrente, on peut liminer
lapparition prvisible des saignements vaginaux et il semble quil y ait peu ou pas de risques
oncologiques, mme chez les femmes ayant dj eu un cancer. Toutefois, comme de
nombreux mdecins ont un net prjug pour ou contre ce type de thrapie, les femmes doivent
en connatre les avantages et les inconvnients pour accepter en connaissance de cause dy
avoir ou non recours.
des Anciens Combattants, qui tablit actuellement ses propres normes) devaient avoir reu
lagrment de la FDA cette date. Ce rglement est rsum la figure 15.17.
Figure 15.17 Les normes amricaines de qualit des mammographies
Laugmentation du nombre de centres spcialiss dans le dpistage et le traitement des
maladies du sein aux Etats-Unis est un phnomne rcent puisque 76% dentre eux datent
daprs 1985 (Weisman, 1995). Ils sont en majorit affilis un hpital (82%), les autres tant
principalement des entreprises but lucratif qui appartiennent des groupes de mdecins.
Environ un cinquime possdent des units mobiles. Ils offrent des services de dpistage et de
diagnostic en ambulatoire comprenant lexamen clinique des seins, le dpistage et le
diagnostic par mammographie, lchographie des seins, la biopsie par aspiration et la
formation lautopalpation des seins. Un peu plus dun tiers offrent galement un traitement
du cancer du sein. Si la plupart de ces centres essaient dobtenir une clientle venue dellemme ou oriente par le milieu mdical, bon nombre sefforcent dobtenir des contrats dans le
cadre de programmes de promotion de la sant offerts par les employeurs ou les syndicats afin
de proposer des services de dpistage du cancer du sein leurs employes.
Lintroduction de ces programmes de dpistage sur les lieux de travail peut rendre certaines
femmes trs anxieuses, surtout celles qui ont des antcdents personnels ou familiaux de
cancer ou celles chez qui les rsultats sont anormaux (ou peu probants). Il faut, lorsquon
prsente le programme, expliquer clairement quil est possible davoir des rsultats non
ngatifs de ce genre, et garantir que des dispositions seront prises pour faire effectuer des
examens supplmentaires qui permettront dexpliquer ces anomalies et de prendre les mesures
voulues. Les responsables devraient tre informs de la conduite tenir en cas dabsence de
ces femmes lorsque le suivi ncessaire ne peut pas tre organis promptement en dehors des
heures de travail.
Lostoporose
Lostoporose est un trouble du mtabolisme osseux beaucoup plus frquent chez les femmes
que chez les hommes et qui se traduit par une rduction progressive de la masse osseuse,
entranant une prdisposition aux fractures qui risquent de se produire la suite de
mouvements et daccidents en apparence anodins. Elle reprsente un important problme de
sant publique dans la plupart des pays dvelopps.
Les fractures les plus frquentes sont celles des vertbres, de la partie distale du radius et de la
partie suprieure du fmur. Lorsque de telles fractures se produisent chez les personnes ges,
on peut supposer que lostoporose en est la cause.
Mme si ces fractures se produisent gnralement plus tard dans la vie, aprs le dpart la
retraite, le risque dostoporose devrait faire lobjet dune attention particulire dans les
programmes de promotion de la sant des travailleurs pour plusieurs raisons: 1) les fractures
peuvent survenir chez des retraits et augmenter considrablement les frais mdicaux la
charge de lemployeur; 2) les fractures peuvent survenir chez les parents gs ou les beauxparents de salaris et ces derniers peuvent tre obligs de prendre soin de ces personnes, ce
qui risque de compromettre leur assiduit et leur rendement; 3) le lieu de travail est un bon
endroit pour informer les plus jeunes des dangers ventuels de lostoporose et les inciter
modifier assez tt leurs habitudes de vie pour ralentir son volution.
Il y a deux types dostoporose primaire:
Lostoporose postmnopausique. Elle est lie une chute du taux dstrognes et est
donc plus frquente chez les femmes que chez les hommes (dans un rapport de 6 pour
1). On la dcle habituellement dans le groupe dge de 50 70 ans et elle est associe
aux fractures vertbrales et aux fractures de Pouteau-Colles (du poignet).
dans de rares cas, ces problmes, qui ne sont pas plus frquents que ceux des hommes
victimes de troubles comparables, ne constituent pas des obstacles lassiduit et au bon
rendement professionnel.
Les femmes qui accdent des postes de direction le doivent non seulement lexcellence de
leur travail, mais galement au fait quelles ne connaissent aucun des problmes de sant
fminine que nous avons abords ci-dessus. Cela peut rendre certaines dentre elles
intolrantes, voire peu comprhensives lgard dautres femmes vivant ces difficults. Il
semble que lun des plus gros obstacles la promotion des femmes en milieu professionnel
soit les femmes elles-mmes.
Un programme de promotion de la sant dans les lieux de travail qui incorpore spcialement
les questions et problmes de sant fminins et qui les traite avec la dlicatesse et lhonntet
voulues, peut avoir un rel effet positif, non seulement sur les femmes qui travaillent, mais
galement sur leur famille, sur la collectivit et, qui plus est, sur lentreprise.
TUDE DE CAS: PROGRAMME DE MAMMOGRAPHIE CHEZ MARKS AND
SPENCER
Jillian Haslehurst
Cette tude de cas dcrit le programme de mammographie mis en place chez Marks and
Spencer et qui est le premier du genre avoir t propos par un employeur lchelle
nationale. Marks and Spencer est une chane internationale de magasins de dtail qui compte
612 tablissements de par le monde, la majorit tant situe au Royaume-Uni, dans dautres
pays dEurope et au Canada. Indpendamment de plusieurs contrats de concessions
internationales, la socit est propritaire des supermarchs Brooks Brothers et Kings aux
Etats-Unis, ainsi que de DAllairds au Canada et sadonne dimportantes activits
financires.
La socit emploie 62 000 personnes, dont la majorit travaille dans les 285 magasins situs
au Royaume-Uni et en Rpublique dIrlande. Sa rputation de bon employeur est lgendaire
et sa politique de relations humaines avec le personnel prvoit notamment des programmes
complets de grande qualit de promotion de la sant et du bien-tre.
Bien que des services thrapeutiques soient fournis dans quelques tablissements, ce sont en
grande partie les mdecins gnralistes locaux qui rpondent ce besoin. La politique de
sant de la socit met laccent sur la dtection prcoce et la prvention des maladies.
Plusieurs programmes novateurs de dpistage ont donc t mis au point au cours des vingt
dernires annes, dont un bon nombre reprennent des projets semblables du Service national
de la sant (National Health Service (NHS)). Leffectif est fminin plus de 80%, ce qui a
influenc le choix des programmes de dpistage, lesquels comprennent notamment des
analyses cytologiques des frottis vaginaux, la dtection du cancer de lovaire et des
mammographies.
La dtection du cancer du sein
Vers le milieu des annes soixante-dix, lEtude HIP de New York (Shapiro, 1977) a prouv
que la mammographie permettait de dtecter des cancers du sein non dcelables la
palpation, faisant par l mme esprer quune dtection prcoce allait saccompagner dune
rduction de la mortalit. Pour lemployeur dun grand nombre de femmes dge moyen,
lintrt de la mammographie tait vident et un programme de dtection a donc t introduit
en 1976 (Hutchinson et Tucker, 1984; Haslehurst, 1986). A lpoque, il ntait pratiquement
pas possible de faire effectuer une mammographie fiable et de qualit dans le secteur public,
les services offerts par les tablissements de soins privs tant coteux et de qualit variable.
La premire tche a donc consist offrir un service uniformment de bonne qualit, dfi que
lon a pu relever en ayant recours des units mobiles itinrantes dotes chacune dune salle
dattente, dun espace dexamen et dappareils de mammographie.
tumeurs apparues dans lintervalle sont celles qui sont survenues aprs un dpistage ayant
donn un rsultat ngatif exact, entre deux examens de routine. Les tumeurs passes
inaperues sont les cancers que lon peut voir rtrospectivement sur les clichs, mais qui nont
pas t identifis au moment du dpistage.
Figure 15.20 Nombre de cancers dtects au dpistage, de cancers apparus dans l'intervalle et
de cancers non dtects, par groupe d'ge
Parmi la population ayant subi le dpistage, 76% des cancers du sein ont t mis en vidence
grce au dpistage et 14% de plus sont apparus pendant lintervalle entre les examens. Le
nombre de cancers apparus dans lintervalle est attentivement surveill pour vrifier quil
naugmente pas et natteint pas un niveau inacceptable.
Lavantage que prsente le dpistage pour la survie des femmes de moins de 50 ans nest pas
encore prouv, bien que lon saccorde gnralement pour dire que lon dtecte des cancers de
plus en plus petits et que ce diagnostic prcoce permet certaines femmes de choisir entre une
mastectomie et un traitement conservateur choix auquel de nombreuses femmes sont trs
attaches. La figure 15.21 indique la taille des cancers dtects au cours du dpistage. La
majorit des tumeurs sont infrieures 2 cm et sans atteinte ganglionnaire.
Figure 15.21 Taille des cancers dtects au dpistage
Les rpercussions du rapport Forrest
A la fin des annes quatre-vingt, le professeur Patrick Forrest a recommand que le dpistage
rgulier du cancer du sein soit propos aux femmes de plus de 50 ans par le NHS (cest--dire
gratuitement sur le lieu de prestation du service) (Forrest, 1987). Il prconisait surtout que le
dpistage ne commence pas avant que le personnel spcialis ait reu la formation
multidisciplinaire complte ncessaire au diagnostic du cancer du sein. Ce personnel doit
comprendre des radiologues, du personnel infirmier charg de conseiller les patientes et des
mdecins spcialistes. Depuis 1990, le Royaume-Uni est dot dun remarquable service
dvaluation et de dtection du cancer du sein pour les femmes de plus de 50 ans.
La concidence a voulu que, pendant la mise en place de ce service lchelle nationale,
Marks and Spencer examine ses rsultats et constate une lacune importante dans son
programme. Le taux de rappel, aprs le dpistage de routine, tait suprieur 8% chez les
femmes de plus de 50 ans et de 12% chez les femmes plus jeunes. Aprs analyse des donnes,
on a conclu que les raisons du rappel taient frquemment des problmes techniques, cest-dire un mauvais positionnement du sein, des erreurs de dveloppement des clichs, des
problmes de correspondance avec les lignes de la grille ou la ncessit de radiographies
supplmentaires. Par ailleurs, on sest aperu que le recours lchographie, la
mammographie spcialise et la biopsie cytologique par aspiration pouvait rduire encore
davantage le taux des rappels et dorientation vers un mdecin. Une premire tude a
confirm ces impressions, et il a t dcid de revoir le protocole de dpistage pour que les
patientes qui auraient besoin dexamens supplmentaires ne soient pas renvoyes leur
mdecin de famille, mais continuent faire partie du programme de dpistage jusqu ce que
lon ait tabli un diagnostic dfinitif. La plupart de ces femmes reviennent un calendrier de
rappel de routine aprs les examens complmentaires, ce qui permet de rduire au minimum
le taux dorientation vers les services de chirurgie.
Plutt que de reproduire les prestations offertes par le NHS, on a opt chez Marks and
Spencer pour un partenariat qui lui a permis de profiter du savoir-faire du secteur public. Par
ailleurs, lapport financier de la socit contribue amliorer les services destins toute la
population. Le programme de dtection du cancer du sein est maintenant propos par un
certain nombre de fournisseurs de services: environ la moiti des besoins est couverte par des
services mobiles, mais les employes des magasins, dans les grandes villes, vont maintenant
passer leur examen de dpistage de routine dans des centres spcialiss privs ou publics.
Cette coopration avec le NHS a t une exprience enrichissante des plus russsies qui a
permis damliorer les normes gnrales de diagnostic et de traitement du cancer du sein au
bnfice de toute la population. En associant les programmes du secteur public ceux des
entreprises prives, il est possible doffrir un service dune qualit exceptionnelle la
population la plus large qui soit.
LES STRATGIES DU MILIEU DE TRAVAIL POUR PROTGER LA SANT DE LA
FUTURE MRE ET DU NOUVEAU-N: LEXPRIENCE DES EMPLOYEURS AUX
TATS-UNIS
Maureen P. Corry et Ellen Cutler
Les employeurs des secteurs public et priv des Etats-Unis sont de plus en plus nombreux se
rendre compte du lien qui existe entre une naissance bien vcue, la productivit et la situation
conomique de lentreprise. De mme, ils sinquitent davantage des risques professionnels
encourus par les femmes enceintes. Jamais les employeurs nont eu autant de raisons de
protger la sant des employes enceintes et de leurs nouveau-ns. Laugmentation des frais
mdicaux, lvolution dmographique de la population active et les preuves toujours plus
nombreuses dun lien entre une meilleure productivit et des salaris en bonne sant sont des
raisons convaincantes dajouter la sant de la future mre et du nouveau-n aux programmes
de promotion de la sant et dducation en matire de sant.
On parle gnralement de stratgie pour la sant de la future mre et du nouveau-n pour
dsigner toute initiative soigneusement conue par lemployeur ou un syndicat visant
favoriser la bonne sant et le bien-tre des femmes avant, pendant et aprs la grossesse, ainsi
que celle des nouveau-ns pendant leur premire anne de vie. Il nexiste pas de solution ou
de mthode unique pour protger la sant de la future mre et du nouveau-n. Il sagit plutt,
pour la plupart des employeurs, de conjuguer les diverses initiatives voques ci-dessous et de
les adapter aux conditions particulires chaque lieu de travail.
Les prestations mdicales
Il faut considrer les prestations mdicales destines la femme enceinte et au nouveau-n
comme formant un tout avec les services de sensibilisation la sant gnsique et avec les
conseils et services de planification familiale tout au long de la phase reproductive de la vie.
Les prestations sont numres au tableau 15.5.
Tableau 15.5 Prestations d'assurance maladie
Avant la grossesse
Pendant la grossesse
Aprs la grossesse
Premire enfance
Visite annuelle avant la Conseils et examens gntiques
conception ou entre
deux grossesses
(comprend des services
de planification
familiale)
Soins postnatals
Soins normaux du
nouveau-n
Conseils et examens
gntiques
Soins nonatals
intensifs sans
conditions pralables
dexclusion de certains
nouveau-ns
Mdicaments
Le travail et laccouchement
Mdicaments
Soins domicile
Services danesthsie
Assurance maladie (y
compris les vitamines
prnatales)
Soins domicile
Soins domicile
On trouvera au tableau 15.6 la liste des services et des programmes lis aux prestations qui
sont considrs comme des lments importants dune stratgie mdicale lintention de la
future mre et du nouveau-n. Ces services et ces programmes peuvent tre proposs
directement par lemployeur soit au travail, soit proximit, ou encore dans le cadre dun
contrat avec un organisme extrieur, selon lorganisation, la situation et la taille de
lentreprise, et ils peuvent tre administrs par le service des prestations, de sant du
personnel, de promotion de la sant ou daide aux salaris.
Tableau 15.6 Autres services lis aux prestations et offerts par l'employeur
SERVICES
Avant la grossesse
Pendant la grossesse
Programme de
gestion de la
maternit
Gestion des
maternits haut
risque (peut faire
partie du
programme de
gestion de la
maternit)
Aprs la grossesse
Prestations
pour
incapacit de
travail due la
maternit
Premire enfance
PROGRAMMES
Avant la grossesse
Promotion de la
sant avant la
conception
Programmes
dabandon du
tabagisme
Pendant la grossesse
Promotion de la
sant prnatale
Sensibilisation
des cadres
Cours destins
aux parents sur le
soin et le
dveloppement
du nouveau-n
Programme de
sevrage tabagique
Aprs la grossesse
Programme
dallaitement
Premire enfance
Soins pdiatriques
offerts sur place
Orientation vers
des services
pdiatriques
leur retour au travail; 71% ont dclar prendre moins de congs et les dparts chez les
participantes nest que de 2% (March of Dimes, 1994).
Les mesures prises par les employeurs
Les employeurs disposent de toute une panoplie de mesures pour crer un cadre favorable la
sant de la future mre et du nouveau-n. Linstauration de nouvelles politiques et la
modification des anciennes est un gage de la volont de changement de lentreprise.
Certaines mesures comme la rglementation du tabagisme ont une influence directe sur la
sant de tous les travailleurs. Dautres sadressent des groupes particuliers, telles celles qui
concernent les risques professionnels pour la sant prnatale et qui cherchent rpondre aux
besoins des hommes et des femmes souhaitant avoir un enfant. Citons aussi ladoption de
rgimes de travail souples, le soutien apports aux femmes enceintes pour les aider
organiser leurs visites prnatales et lallgement de la charge des parents de nouveau-ns et
denfants en bas ge. On peut aussi amnager les tches de la travailleuse pendant la grossesse
et proposer des solutions en cas dincapacit de travail, protger sa sant et limiter les
rpercussions de son tat sur les tches qui lui sont confies.
Lorsque lentreprise Warner-Lambert Company, chef de file dans le secteur des produits
pharmaceutiques, des produits de sant destins aux consommateurs et des produits de
confiserie, a lanc ses programmes de gestion de la maternit et dducation prnatale, elle a
galement propos tout un ensemble de recommandations pour protger la maternit. Ces
directives encouragent les employes remplir des questionnaires afin dvaluer les risques
que leur emploi ou leur poste de travail prsentent pour une femme enceinte. Au besoin, un
ingnieur de la scurit de Warner-Lambert peut effectuer une tude pour tablir si des
mesures de prvention des risques ou des restrictions pour certains emplois simposent, et le
cas chant, lesquelles.
Indpendamment des mesures concernant les risques pour la maternit, plusieurs employeurs
offrent des possibilits de congs familiaux sur une base souple. Par exemple, chez AT&T, le
gant des communications, les salaris peuvent prendre jusqu 12 mois de cong sans solde
aprs la naissance dun enfant ou aprs une adoption. Plus de la moiti des salaris qui se sont
prvalus de ce cong depuis 1990 ont repris le travail dans les 3 mois qui ont suivi et 82%
dans les 6 mois (March of Dimes, 1994).
Chez PepsiCo Inc., le plus gros conglomrat de boissons et de produits alimentaires situ
Purchase (New York), les pres des nouveau-ns peuvent prendre jusqu huit semaines de
cong pay et huit semaines supplmentaires de cong sans solde avec la garantie de retrouver
le mme travail ou un emploi comparable leur retour (March of Dimes, 1994)
Elaboration dune stratgie de la sant pour la future mre et le nouveau-n afin de rpondre
aux besoins de lentreprise
Toute stratgie de sant lintention de la future mre et du nouveau-n mise en place par
lemployeur qui se veut viable doit tre acceptable aux yeux des travailleurs et, de plus,
correspondre des objectifs commerciaux valables. Selon les objectifs de lentreprise, on peut
privilgier divers programmes, prestations ou mesures. Il est utile de suivre les tapes cidessous lorsquon dfinit une nouvelle stratgie:
1. Se renseigner sur les prestations, programmes et politiques qui existent dj en matire
de sant de la future mre et du nouveau-n pour laborer une stratgie de base.
2. Voir quelles sont les ressources disponibles localement pour aider lentreprise dans ses
efforts.
3. Etablir une liste, par ordre de priorit, des initiatives prliminaires de sant
lintention de la future mre et du nouveau-n qui prvoient la modification ou la mise
en place des prestations, des programmes ou des politiques.
des 96 centres locaux de PMI (il en existe un par dpartement). Dispensaires de quartier gratuits,
ces centres identifient les femmes enceintes et les enfants risque et prvoient les interventions
voulues, effectuent des visites domicile et suivent les progrs de toutes les femmes et de tous les
nouveau-ns dans le but de vrifier que les services de prvention prvus dans les lignes
directrices nationales sont bien administrs.
Le rle des employeurs dans ce systme est rgi par la loi. Ils doivent offrir aux femmes enceintes:
de nouveaux emplois, des horaires souples pour faciliter les trajets et des priodes de repos
afin de rduire la tension et la fatigue qui pourraient provoquer un accouchement
prmatur;
un cong de maternit avec scurit de lemploi aux mres qui portent ou adoptent un
enfant afin de faciliter linstauration de relations troites et la croissance normale de
lenfant (des prestations de maternit correspondant 84% du salaire sont payes par la
scurit sociale jusqu concurrence dun certain plafond);
des amnagements de travail temps partiel et un cong parental sans solde avec scurit
de lemploi pour permettre aux parents dassumer de faon quilibre leurs responsabilits
familiales et professionnelles (une allocation parentale nationale permet de compenser le
cot des congs sans solde) (Richardson, 1994).
INFORMATION SUR LE VIH ET LE VIH/SIDA
B.J. Stiles
A mesure que la contamination par le VIH saggrave et stend, un nombre sans cesse
croissant dentreprises, de syndicats, demployeurs et de salaris sont touchs par la menace
dinfection par le VIH et du VIH/sida (dsign ci-aprs VIH/sida). Les effets sont souvent
spcifiques et trs visibles; ils peuvent galement tre insidieux et discrets. Depuis le dbut de
lpidmie due au VIH, les consquences directes et indirectes du VIH/sida pour les
entreprises et les lieux de travail ( distinguer de ses consquences sur le plan mdical) ont t
considres comme tant un aspect secondaire de la gravit et de lampleur de cette maladie.
Lattitude et lopinion des salaris lgard du VIH/sida revtent une importance capitale et
on se doit de les valuer si lon veut implanter et grer efficacement un programme en milieu
de travail. Lignorance des salaris et leurs connaissances insuffisantes du problme peuvent
constituer des obstacles considrables un programme dinformation; elles peuvent semer la
mfiance et le trouble en cas dvaluation inexacte ou maladroite et aggraver du mme coup
les prjugs et les craintes dj trs rpandus au sujet de cette maladie.
Aux Etats-Unis, le VIH/sida a entran plus de procs pour des problmes de sant toutes
causes confondues que toute autre maladie, note Lawrence Gostin, membre du projet
denqute concernant les poursuites sur le VIH (HIV Litigation Project). Une enqute
nationale sur les attitudes des travailleurs amricains lgard du VIH/sida, mene en 1993
par la Coalition nationale sur le sida (National Leadership Coalition on AIDS), montre quun
grand nombre dentre eux continuent avoir des attitudes ngatives, voire discriminatoires,
lgard de leurs collgues porteurs du VIH; elle indique en outre que la plupart des salaris ne
savent pas comment leur employeur ragirait sil apprenait quun de ses salaris est
sropositif ou infect par le VIH/sida, ou pensent que leur employeur licencierait un employ
infect ds les premiers signes de maladie. La discrimination lencontre des salaris, fonde
uniquement sur lincapacit de travail, est expressment interdite aux Etats-Unis en vertu de
la loi sur les Amricains porteurs de handicaps (Americans with Disabilities Act) qui couvre
les personnes sropositives et celles qui sont atteintes du VIH/sida. Cette loi oblige les
employeurs de plus de quinze personnes prvoir des amnagements raisonnables ou des
adaptations de poste en faveur des salaris atteints dinvalidit, y compris ceux qui sont
infects par le VIH ou ceux qui ont le VIH/sida.
Par exemple, 32% des travailleurs amricains interrogs dans le cadre de lenqute estimaient
quun employ infect par le VIH serait licenci ou mis en cong dinvalidit aux premiers
signes de maladie. Il est vident que lemployeur qui dciderait de licencier un employ ainsi
atteint en se fondant uniquement sur le diagnostic enfreindrait la loi. Une telle ignorance des
responsabilits lgales expose les employeurs et, par extension, leurs cadres et leur
personnel des poursuites judiciaires coteuses pour discrimination, des interruptions du
travail et des problmes de moral et de rendement.
Les prjugs sur lpidmie peuvent galement engendrer des attitudes et un comportement
discriminatoires de la part des cadres et du personnel, attitudes qui peuvent aussi faire courir
des risques lemployeur. En effet, 67% des travailleurs qui ont particip lenqute
estimaient que leurs collgues seraient mal laise de devoir travailler avec un sropositif. Si
lon ny prend pas garde, de telles attitudes et les types de comportements quelles engendrent
peuvent tre trs prjudiciables lemployeur. Les cadres peuvent prsumer tort que la
discrimination lencontre des personnes atteintes, ou que lon croit atteintes par le VIH et le
VIH/sida, est justifie.
Les dfis lancs par le VIH/sida
Lpidmie du sida, et les problmes mdicaux, juridiques, financiers et professionnels quelle
engendre, confrontent les victimes, mais aussi leur famille, les syndicats et les employeurs
de multiples dfis. Les dirigeants syndicaux, les chefs dentreprise, les spcialistes en
ressources humaines et les cadres doivent faire face des responsabilits de plus en plus mal
dfinies, notamment en ce qui concerne la matrise des cots, la confidentialit des
renseignements mdicaux personnels et lobligation doffrir des amnagements
raisonnables leurs salaris atteints du VIH ou du VIH/sida, sans parler de la protection des
personnes atteintes, ou que lon croit atteintes par la maladie, contre toute discrimination en
matire de recrutement et davancement. Les personnes sropositives conservent maintenant
leur emploi plus longtemps, si bien que les employeurs doivent prvoir un moyen de traiter
quitablement et efficacement leurs salaris victimes de cette maladie pendant plus longtemps
et, le plus souvent, sans avoir reu la moindre formation ou les moindres conseils. Pour
pouvoir bien grer cette question, il faut se tenir au courant de toutes les nouvelles options
thrapeutiques, des questions dassurance maladie et du cot des soins, ainsi que des
prescriptions lgales et rglementaires. Il faut en outre prvoir des amnagements
raisonnables et rgler les problmes que peut poser cette maladie: confidentialit et respect
de la vie prive, discrimination, craintes du personnel, harclement envers les salaris
sropositifs, proccupations de la clientle, interruptions de travail, actions en justice, baisse
du rendement et mauvais moral des intresss, tout en assurant la productivit et la rentabilit
de lentreprise et en sefforant datteindre les objectifs fixs.
Il sagit dun ensemble vaste et complexe de responsabilits qui dicte la conduite tenir si
lon veut instaurer un programme dinformation interne. Pour cela, il faut commencer par
former les membres de lencadrement et les inciter considrer le VIH/sida en milieu de
travail comme un facteur part entire des stratgies et des objectifs long terme de
lentreprise.
Face la multitude de questions et de problmes soulevs par cette pidmie et la ncessit
de trouver les moyens den limiter les rpercussions sur lentreprise, les employeurs peuvent
nanmoins prendre des mesures suffisamment rentables pour limiter le plus possible les
risques, rduire les frais mdicaux, protger lavenir de leur entreprise et surtout, sauver des
vies humaines.
Premire tape: instaurer une rglementation interne concernant le VIH/sida
Pour grer de manire efficace les difficults que pose lpidmie de VIH dans lentreprise, on
doit commencer par adopter une politique rationnelle. Celle-ci doit noncer clairement les
divers moyens auxquels lentreprise aura recours pour faire face aux problmes innombrables,
mais surmontables, que pose le VIH/ sida. Pour reprendre les termes de Peter Petesch, avocat
de Washington spcialiste du droit du travail qui sintresse la question du VIH/sida et ses
rpercussions dans lentreprise: Ladoption dune politique interne rationnelle, tenant compte
des responsabilits de lemployeur lgard des travailleurs porteurs du virus ou de la
maladie, permettra lentreprise dviter de crer, ses dpens, un prcdent.
Le fait dadopter une politique interne ne fera pas disparatre comme par enchantement toutes
les difficults que peut poser lattitude adopter vis--vis dun employ atteint dune maladie
mortelle laquelle sont gnralement associs des stigmates. Elle aura nanmoins le mrite de
prparer lentreprise faire les efforts ncessaires pour limiter au maximum les risques et
protger son personnel. Une telle politique doit tre fonde notamment sur les principes
suivants:
tablir une norme interne cohrente sappliquant lensemble du programme
dinformation de lentreprise sur le VIH/sida;
normaliser lattitude et les communications de lentreprise en ce qui concerne le
VIH/sida;
crer un prcdent et fixer des critres rgissant le comportement du personnel;
faire savoir tous les salaris o sadresser pour obtenir des renseignements et de
laide;
apprendre aux cadres grer le problme du VIH/sida dans leur service.
Des mesures efficaces en matire de VIH devraient prvoir des directives sur le respect de la
loi, la non-discrimination, la confidentialit et le respect de la vie prive, la scurit, les
normes de rendement, les amnagements raisonnables, les proccupations des collgues et
linformation des salaris. Pour tre efficaces, de telles mesures devraient tre communiques
aux salaris tous les chelons de la hirarchie et bnficier de lappui franc et massif des
cadres suprieurs et de la direction, y compris du prsident-directeur gnral, pour mettre en
vidence lurgence et limportance des messages susmentionns. En labsence dun tel degr
dengagement, une politique qui nexisterait que sur le papier risque de rester lettre morte.
Llaboration dune politique concernant le VIH/sida peut se faire selon deux dmarches
gnrales:
1. La dmarche axe sur le caractre potentiellement mortel de la maladie. Certains
employeurs dcident de faire de leur politique concernant le VIH/sida un
prolongement des mesures applicables toutes les maladies ou invalidits qui peuvent
tre mortelles. Ces mesures prvoient gnralement que le VIH/sida soit trait de la
mme faon que toutes les maladies de longue dure, savoir avec compassion, tact et
de faon non discriminatoire.
2. La dmarche axe spcifiquement sur le VIH/sida. Cette dmarche consiste
considrer le VIH/sida comme un problme de sant grave, susceptible davoir des
consquences en milieu de travail, et prendre les mesures ncessaires. Outre
lnonc de la stratgie proprement dite, cette approche est gnralement assortie dun
volet pdagogique prcisant que le VIH/ sida nest pas transmissible par contacts
ordinaires en milieu de travail et que les salaris porteurs du VIH ou du VIH/sida ne
mettent pas en danger la sant de leurs collgues ou des clients.
Deuxime tape: la formation des cadres moyens et suprieurs
Les cadres moyens et suprieurs doivent tre parfaitement au courant des directives internes
officielles de lemployeur concernant le VIH/sida. Il conviendrait que les cadres, tous les
chelons, disposent dinformations dordre mdical claires et coh- rentes, et quils
connaissent les risques minimes de transmission du virus ou de la maladie sur le lieu de
travail. Dans les pays o il existe des lois antidiscriminatoires, les cadres doivent galement
en connatre les dispositions. Il faut citer ici, pour les Etats-Unis, la loi sur les Amricains
porteurs de handicap et ses dispositions en matire damnagements raisonnables, de nondiscrimination, de confidentialit et de protection de la vie prive, de normes sur la scurit au
travail et de rendement des salaris.
De mme, tous les cadres devraient pouvoir rpondre au pied lev aux questions du personnel
sur le VIH/sida en milieu de travail et apaiser leurs inquitudes. Souvent, les cadres
subalternes sont les premiers devoir fournir des renseignements, recommander dautres
sources dinformation et donner aux salaris des rponses dtailles sur les aspects
proccupants de la sropositivit et du VIH/sida et sur les comportements adopter. Les
cadres devraient donc recevoir une formation adquate avant que des programmes
dinformation destins aux salaris soient instaurs.
Troisime tape: linformation des salaris
Les programmes internes dinformation sont des moyens peu coteux et rentables auxquels on
peut recourir pour rduire au minimum les risques, protger la vie des salaris, matriser les
dpenses de sant et sauver des vies humaines. M. MacAllister Booth, prsident-directeur
gnral de la Polaroid Corporation, dclarait quil tait moins coteux dassurer lducation et
la formation concernant le VIH/sida de tout le personnel de lentreprise que de traiter un seul
cas.
Les programmes de bien-tre et de promotion de la sant font dj partie intgrante de la vie
dun nombre croissant de travailleurs, notamment ceux des organisations syndicales et des
grandes entreprises. Les campagnes menes pour rduire les frais mdicaux et les absences
dues des maladies quil est possible de prvenir mettaient laccent sur les avantages quil y a
sabstenir de fumer, faire de lexercice et suivre un rgime alimentaire sain et quilibr.
Les programmes de bien-tre sappuyant sur les efforts qui visent accrotre la scurit des
lieux de travail et protger la sant des travailleurs sont dj courants, car ils permettent de
renseigner efficacement les salaris sur les questions de sant. Des programmes dinformation
sur le VIH/sida peuvent fort bien tre intgrs ces programmes.
En outre, certaines tudes ont montr que de nombreux salaris font confiance leur
employeur pour leur fournir des informations exactes sur toute une srie de thmes, y compris
celui de la sant. La question du VIH/sida les inquite et la plupart ne possdent pas une
comprhension suffisante des faits concernant lpidmie, que ce soit sur le plan mdical ou
sur le plan juridique, et souhaitent en savoir plus.
Daprs une tude du groupe new-yorkais dentreprises sur la sant dont nous avons dj
parl (voir p. 63) (Barr, Waring et Warshaw, 1991), les salaris ont gnralement une bonne
opinion des employeurs qui fournissent des informations sur le VIH/sida et selon le genre
de programme offert estiment que ces derniers sont une source dinformation plus fiable
que les mdias ou les pouvoirs publics. Daprs les rsultats de lenqute sur lattitude des
travailleurs amricains lgard du VIH/sida, qui a t effectue par la Coalition nationale sur
le sida, 96% des salaris ayant reu des informations sur le VIH/sida en milieu de travail sont
en faveur de ce type de sensibilisation.
En principe, la participation des salaris aux sances dinformation devrait tre obligatoire et
le programme devrait durer au moins une heure et demie. Les sances devraient tre diriges
par un instructeur comptent, capable dexposer les donnes de faon objective et neutre. La
possibilit de poser des questions devrait galement tre prvue, ainsi que celle dobtenir de
laide en toute confidentialit. Les initiatives internes concernant le VIH/sida devraient avoir
un caractre permanent et non pas ponctuel; elles sont plus efficaces lorsquelles se
conjuguent des manifestations publiques soulignant lampleur du problme, telles que la
Journe mondiale du VIH/sida. Enfin, un excellent moyen de dbattre du VIH/sida avec les
employs consiste inviter une personne sropositive ou atteinte par la maladie prendre la
parole au cours dune de ces sances. On a constat que le contact direct avec une telle
personne tait particulirement fructueux.
Enfin, un programme dinformation ne saurait tre complet sans des exposs sur les thmes
suivants:
les aspects mdicaux la transmission du VIH, en insistant sur le fait quil ne peut
pas tre propag par simple contact et quil est pratiquement impossible de le
contracter en milieu de travail;
les donnes dordre juridique, y compris les responsabilits de lemployeur et surtout
limportance de la confidentialit et du respect de la vie prive, ainsi que la ncessit
de proposer des amnagements raisonnables;
les questions dordre psychosocial et, notamment, la faon de ragir lgard dun
collgue porteur du VIH/sida et la ralit de la vie et du travail avec le VIH/sida;
des directives sur les politiques de lentreprise, sur les prestations sociales et sur
linformation en la matire;
de la documentation que les employs peuvent emporter pour apprendre aux membres
de leur famille se protger;
une information sur les ressources de la collectivit et sur les possibilits de passer un
test anonyme de dpistage.
Certaines tudes signalent que les attitudes ngatives lgard du VIH/sida peuvent tre
aggraves par une sance dinformation ou de formation trop courte et peu approfondie, o le
dialogue est insuffisant. On a galement constat que la simple distribution dune brochure
accroissait lanxit vis--vis de cette maladie. Lorsque la sance est de courte dure et que le
sujet est abord de faon superficielle, les participants assimilent une partie des
renseignements donns, mais repartent sans tre rassurs, bien au contraire, sur la
transmission du VIH. Par consquent, il faut prvoir suffisamment de temps pour quune
discussion en profondeur puisse avoir lieu et pour signaler dautres sources de renseignements
confidentiels. En principe, la participation une sance de formation devrait tre obligatoire,
car la plupart des salaris hsitent assister des sances libres en raison des prjugs sur la
sropositivit et le VIH/sida.
Exemples dinitiatives syndicales concernant le VIH/sida
Voici quelques exemples dinitiatives syndicales caractre pdagogique et stratgique
concernant le VIH/sida.
1. Le Syndicat international des gens de mer (Seafarers International Union) a instaur
un programme dinformation sur le VIH/sida qui fait partie des cours obligatoires des
lves la Lundeberg School of Seamanship de Piney Point (Maryland). Les aspirants
cette profession peuvent suivre un cours de formation de quatorze semaines dans
cette cole; les marins professionnels peuvent assister des cours gratuits pour se
perfectionner et pour obtenir un diplme correspondant au diplme dtudes
secondaires. Les sminaires du syndicat sur le VIH/sida qui durent deux heures ont t
conus en partant du principe quil est ncessaire de donner une formation
approfondie si lon veut rpondre aux besoins dune catgorie de travailleurs appels
voyager ltranger et exercer leur mtier en vase clos. Le cours de prvention du
VIH fait partie dun programme qui porte sur les pratiques dembauche, la scurit et
la sant au travail et la matrise des dpenses de sant. La formation est complte par
la projection de cassettes vido traitant du VIH/sida sur le rseau de tlvision de
lcole, la publication darticles dans sa gazette et la diffusion de brochures dans les
bureaux syndicaux des ports. Des prservatifs sont galement distribus gratuitement.
Les syndicats et les employeurs constatent quen appliquant les politiques et les programmes
dinformation des salaris, avant mme quils ne soient confronts un cas de sropositivit,
on peut rduire les perturbations ventuelles sur le lieu de travail, faire des conomies tout en
protgeant la sant des travailleurs, viter des actions en justice coteuses et prparer la
direction et le personnel relever efficacement les dfis que pose le VIH/sida dans les lieux
de travail. Les outils ncessaires pour grer au jour le jour les problmes multiples et
complexes lis cette maladie sont facilement accessibles et peu coteux. En fait, ils
permettent de sauver des vies humaines et de matriser les dpenses.
LA PROTECTION ET LA PROMOTION DE LA SANT: LES MALADIES
INFECTIEUSES
William J. Schneider
La prvention et le contrle des maladies infectieuses est lune des principales responsabilits
des services de sant des entreprises dans les rgions o ces maladies sont endmiques, o les
salaris sont exposs des agents infectieux spcifiques auxquels la population peut tre
particulirement sensible et o les services de sant publics sont dficients. Dans de telles
circonstances, le directeur du service mdical doit jouer le rle dagent de la sant publique
auprs du personnel, tche qui ncessite une surveillance de lhygine, de la salubrit des
aliments et de leau et des vecteurs potentiels dinfection; elle ncessite en outre
ladministration de vaccins lorsque cela est possible, ainsi quune dtection prcoce et un
traitement rapide des infections.
Dans les zones urbaines dveloppes o les salaris sont en assez bonne sant, on se
proccupe moins des maladies infectieuses que dautres problmes, mais la prvention et la
matrise de ces maladies demeurent nanmoins une responsabilit importante des services de
sant au travail. En vertu de leur prvalence dans toutes les tranches dge (y compris
videmment celles dont les membres sont les plus susceptibles doccuper un emploi) et de
leur capacit intrinsque de propagation en raison mme de la promiscuit qui caractrise un
cadre de travail typique, les maladies infectieuses constituent une cible privilgie de tout
programme de promotion de la sant du personnel. Toutefois, les efforts dploys par les
services de sant au travail pour lutter contre cette menace sont souvent passs sous silence.
Ce manque dintrt peut tre attribu au fait que ces efforts, qui prennent par exemple la
forme de programmes saisonniers de vaccination contre la grippe, sont gnralement
considrs comme une simple affaire de routine. En outre, si les activits de ce type ne sont
pas mentionnes, cest parce quelles ne sont pas ncessairement lies aux initiatives
gnrales de promotion de la sant, mais font partie intgrante du programme gnral de
protection de la sant du personnel. Par exemple, les examens mdicaux priodiques que
passent les salaris sont gnralement loccasion tout en leur prodiguant des soins et des
conseils de les mettre en garde contre les dangers des maladies infectieuses. Mme si elles
ne sinscrivent pas dans le cadre dun programme officiel, toutes ces initiatives peuvent fort
bien tre regroupes pour former une stratgie globale de prvention et de contrle des
maladies infectieuses.
Ces activits peuvent prendre des formes diverses: diffusion dinformation et ducation du
personnel; campagnes de vaccinations; raction aux pidmies; protection de la sant des
voyageurs; contacts avec les membres de la famille et mise jour des connaissances. Pour
illustrer la faon dont ces initiatives peuvent tre regroupes dans le cadre dun programme
global de protection de la sant dun grand nombre de travailleurs dans une rgion urbaine,
des cols blancs pour la plupart, nous dcrivons ci-aprs celui de la socit J. P. Morgan and
Company, Inc., dont le sige se trouve New York. Bien que possdant certains traits
originaux, ce programme ressemble ceux de la plupart des grandes entreprises.
J.P. Morgan and Company, Inc.
J.P. Morgan and Company, Inc. est une entreprise qui offre toute une gamme de services
financiers dans le monde entier. Elle a son sige social New York o travaillent environ
7 500 de ses 16 500 employs et possde des succursales de taille diverse dans dautres
rgions des Etats-Unis et au Canada, ainsi que dans les principales villes dAmrique latine,
dAustralie, dAsie et dEurope.
Les grandes succursales sont dotes de services mdicaux depuis le dbut du sicle; aprs la
fusion de J.P. Morgan avec Guaranty Trust Company, le service mdical du personnel a
volu. Il noffre plus uniquement des services mdicaux courants, mais galement toute une
palette de prestations gratuites: examens mdicaux priodiques, vaccinations, soins primaires
externes, programme dassistance aux salaris et dinformation sur la sant. Lquipe
mdicale, qui se trouve New York, est dautant plus efficace que la majorit de leffectif de
Morgan se trouve concentre dans un petit nombre de bureaux centraux.
La diffusion de linformation
La diffusion de linformation est en principe la pierre angulaire de tout programme de
promotion de la sant et, sans doute, la formule la plus simple appliquer, quelles que soient
les ressources dont on dispose. Fournir des renseignements prcis, utiles et comprhensibles,
en les adaptant, au besoin, en fonction de lge, de la langue, de lorigine ethnique et du
niveau dinstruction des salaris, sert non seulement leur ducation, mais galement
corriger les ides fausses, exposer des stratgies de prvention efficaces et orienter les
salaris vers les ressources ncessaires soit lintrieur soit hors de lentreprise.
Cette information peut revtir de multiples formes: documentation pouvant tre distribue aux
salaris leur poste de travail, domicile ou dans les bureaux centraux; bulletins ou
publications que lon peut se procurer en sadressant notamment des organismes publics ou
bnvoles du secteur de la sant, des entreprises pharmaceutiques ou commerciales; parfois
galement documents internes, si lentreprise a les moyens den produire.
Les confrences et sminaires peuvent se rvler plus utiles encore, surtout lorsquils
permettent aux travailleurs de poser les questions qui les intressent personnellement. En
revanche, ils ont linconvnient de devoir tre facilement accessibles et exigent que
lemployeur et le personnel y consacrent plus de temps; en outre, lanonymat ne peut y tre
respect, ce qui peut poser certains problmes.
Le VIH/sida
A en juger daprs notre exprience en la matire, linfection par le VIH peut tre considre
comme un domaine de prdilection pour ce genre dactivit. Les premiers cas ont t signals
en 1981 et nous avons eu connaissance de la prsence de nouveaux cas parmi notre personnel
ds 1985. En 1986, les employs dune de nos succursales en Europe (o aucun cas de
maladie navait encore t dclar) ont demand que lon organise des sances dinformation
sur le VIH/sida cause, notamment, de la campagne de sensibilisation mene par les mdias
locaux. Etaient prsents le directeur mdical de la socit et un spcialiste en maladies
infectieuses dun hpital universitaire de la rgion. Lauditoire tait compos pour prs de
10% du personnel de ltablissement en question, en majorit des femmes (80%). Ces exposs
et les suivants ont principalement port sur la transmission du virus et sur les stratgies de
prvention. Comme en tmoigne la composition de lassistance, le problme de la propagation
chez les htrosexuels suscitait de vives inquitudes.
Le succs de cette initiative a facilit llaboration, lanne suivante, dun programme
beaucoup plus ambitieux au sige de New York. Avant les sances dinformation proprement
dites, un bulletin et une brochure contenant des renseignements succincts sur la maladie, des
affiches et dautres types dannonces ont rappel aux intresss la date, lheure et lendroit o
auraient lieu les exposs, et la direction a vivement encourag le personnel sy rendre. Grce
est le plus expos, mais aussi parce quil faut pouvoir compter sur sa prsence en cas
dpidmie grave. Une tude montre que la vaccination des travailleurs adultes contre la
grippe est galement trs bnfique tant sur le plan sanitaire que sur celui de lconomie.
Puisque cette maladie peut couramment entraner une incapacit de travail dune semaine ou
plus, quelle frappe souvent plusieurs personnes du mme service simultanment, quelle nuit
la productivit, les employeurs ont intrt recourir cette mthode de vaccination
relativement bnfique et peu coteuse, en particulier lorsque les autorits publiques
prvoient une volution sensible du virus et annoncent une grave pidmie.
Le principal obstacle lefficacit des programmes de vaccination contre la grippe (ou de tout
autre programme analogue) demeure sans doute la rticence des salaris. Pour parvenir les
convaincre, il faut bien les renseigner sur la ncessit et la possibilit de se faire vacciner, tout
en rendant la vaccination facilement accessible. Il conviendrait de les informer par tous les
moyens, en prcisant tous les cas o la vaccination simpose, en insistant sur linnocuit
relative du vaccin et en expliquant la marche suivre.
Le temps ncessaire pour se rendre chez le mdecin de famille et les inconvnients que ce
dplacement peut entraner dissuadent bien des personnes; les programmes les plus efficaces
sont donc ceux qui assurent un service de vaccination sur place, pendant les heures de travail
et dans des dlais les plus courts possible. Enfin, les frais, qui constituent un obstacle non
ngligeable, devraient tre substantiellement rduits, voire entirement pris en charge soit par
lemployeur, soit par le rgime dassurance maladie collective.
La publicit et les programmes dincitation contribuent par ailleurs convaincre les salaris.
Lorsque les mdias annoncent une menace dpidmie de grippe, les salaris ressentent le
besoin de se faire vacciner. En 1993, pour inciter tous les salaris faire vrifier leur carnet de
vaccination et mettre jour leurs vaccins, la direction mdicale de Morgan a offert ceux
qui acceptaient de participer des billets de loterie dont les prix taient des actions de la
compagnie. Cette anne-l, le nombre demploys qui se sont fait vacciner a augment de
moiti par rapport lanne prcdente.
La diphtrie et le ttanos. Parmi les autres vaccins recommands aux adultes en bonne sant
et en ge de travailler, il faut citer ceux contre la diphtrie et le ttanos et, ventuellement,
contre la rougeole, les oreillons et la rubole. La vaccination antidiphtrique-antittanique est
conseille tous les dix ans, pendant toute la vie, supposer que le sujet ait reu ses
primovaccinations. On constate que cest avec cet intervalle quil est le plus facile de
confirmer limmunit et dadministrer le vaccin loccasion des visites mdicales priodiques
(voir ci-aprs), sans empcher pour autant le lancement dune campagne gnrale de
vaccination, comme celle qui sest droule dans le cadre du programme incitatif mentionn
ci-dessus.
La rougeole. Les services de la sant publique recommandent la vaccination toute personne
ne aprs 1956, ne pouvant prouver quelle a reu deux doses de vaccin contre la rougeole
son premier anniversaire, ou aprs, ou quelle a contract la maladie, avec confirmation par un
mdecin ou par un laboratoire spcialis. Ce vaccin peut tre facilement administr pendant
un examen mdical dembauche ou dans le cadre dune campagne interne de vaccination.
La rubole. Les services de la sant publique recommandent chacun de possder une
preuve mdicale de vaccination contre la rubole ou les rsultats dexamens de laboratoire
confirmant limmunit contre cette maladie. La vaccination contre la rubole est surtout
importante pour les travailleurs du secteur de la sant, et dans leur cas, elle peut mme tre
obligatoire.
Rappelons quil est indispensable de sassurer que les travailleurs sont bien immuniss contre
la rubole et ce par des campagnes de vaccination, au moment du recrutement, ou encore dans
le cadre des visites mdicales priodiques. Les personnes qui doivent tre vaccines contre la
Dans ce cas prcis, on sest surtout employ sensibiliser les employs des services de
restauration aux signes et symptmes de maladie qui devraient les inciter sarrter de
travailler et consulter un mdecin. Certaines initiatives ont t prises au niveau de la
direction et de nouvelles mesures ont t adoptes. Il sagissait:
de sensibiliser les chefs de service la responsabilit qui leur incombe de faire subir
un examen mdical aux travailleurs manifestant des signes de maladie;
de tenir des sances dinformation priodiques lintention de tout le personnel des
services de restauration afin de lui rappeler les prcautions prendre;
de sassurer que ces travailleurs portent des gants usage unique.
Deux entreprises du voisinage ont galement eu des problmes dintoxication alimentaire.
Dans un cas, lhpatite A a t transmise quelques salaris par un employ du restaurant de
lentreprise; dans lautre, un certain nombre demploys ont eu une toxi-infection alimentaire
la salmonelle aprs avoir consomm un dessert base dufs crus dans un restaurant de la
ville. Dans le premier cas, les efforts dinformation de lentreprise ont t axs sur le
personnel de restauration; dans le deuxime, des renseignements sur les divers aliments base
dufs crus et les risques quils comportent ont t communiqus tout le personnel.
Les interventions individuelles
Alors que les trois expriences dcrites ci-dessus correspondent au schma-type de promotion
de la sant qui vise sinon lensemble, du moins une grande partie du personnel, la plupart des
activits dans des entreprises comme Morgan reposent, en ce qui concerne les maladies
infectieuses, sur les changes individuels. Ces interventions sont rendues possibles grce aux
visites mdicales dembauche, aux visites mdicales priodiques ou de prretraite, aux
demandes de renseignements lors de voyages ltranger et aux autres consultations du
service mdical.
Les examens mdicaux dembauche. Les postulants examins loccasion du recrutement
sont gnralement jeunes, en bonne sant, peu susceptibles davoir reu rcemment des soins
mdicaux. Ils ont souvent besoin dtre vaccins contre la rougeole, la rubole ou la diphtrie
et le ttanos. En outre, les employs pouvant tre affects des services o les risques de
transmission de maladies sont plus levs, comme les services mdicaux ou de restauration,
bnficient des recommandations dordre prventif qui simposent.
Les visites mdicales priodiques. Lexamen mdical priodique est galement loccasion de
sassurer que les vaccinations sont jour, de parler des risques lis certaines maladies
chroniques et dexpliquer les prcautions prendre. Par exemple, il est ncessaire de vacciner
chaque anne contre la grippe les diabtiques et les asthmatiques et de donner aux diabtiques
des instructions sur les soins podologiques pour viter une infection locale.
Les informations les plus rcentes sur les maladies infectieuses doivent tre communiques,
notamment aux sujets qui ont des problmes reconnus de sant. Par exemple, lannonce dune
pidmie colibacillaire imputable la consommation de viande hache mal cuite intresse
lensemble du personnel, alors que les risques de contracter la cryptosporidiose en allant
nager dans des piscines publiques concernent plus particulirement les personnes
sropositives ou atteintes dautres types dimmunodficience.
Les visites mdicales pralables la retraite. Il faudrait recommander vivement aux salaris
qui passent un examen mdical en prvision de leur retraite de se faire administrer un vaccin
antipneumococcique et leur conseiller de se faire vacciner chaque anne contre la grippe.
Les prcautions prendre avant un voyage. Le dveloppement des affectations et des
dplacements professionnels ltranger, de mme que la vogue des voyages touristiques,
font augmenter sans cesse le nombre de personnes ncessitant une protection contre des
maladies infectieuses qui nexistent pas dans leur propre pays. Les visites mdicales
effectues avant le dpart doivent comporter un examen des antcdents mdicaux pour
dceler toute vulnrabilit personnelle susceptible daccrotre les risques pendant le voyage ou
laffectation en question. Un bon exemple qui nest pas rare est celui de la femme
enceinte qui envisage de se rendre dans une rgion o svit un paludisme souches rsistant
la chloroquine, ne lui laissant pour seule alternative quun autre type de prophylaxie
antipaludenne qui peut tre contre-indiqu pendant la grossesse.
Il importe de fournir des informations compltes sur les maladies infectieuses rpandues dans
les rgions de destination, en particulier sur leurs modes de transmission, les techniques de
prvention et les mthodes prophylactiques, de mme que sur les symptmes caractristiques
et la conduite tenir pour les faire traiter en cas dapparition. Et, bien sr, administrer les
vaccins requis.
Les consultations du service mdical. Dans la plupart des entreprises, le service mdical est
en mesure de traiter les premiers symptmes de maladie; certaines entreprises, comme
Morgan, assurent une gamme tendue de services de soins primaires. Chaque visite est
loccasion de procder des interventions (vaccinations) et de donner des conseils caractre
prventif (diffusion dinformations sur les prcautions prendre contre les affections sousjacentes ou les risques dexposition). Cette formule offre un avantage, car si lemploy
sadresse spontanment au service mdical cest le signe quil est probablement plus rceptif
aux conseils prodigus quil ne le serait si ces mmes renseignements lui taient
communiqus dans le cadre dune campagne gnrale dinformation. Le professionnel de la
sant devrait profiter de ces visites pour mettre la disposition du salari les informations
requises, ainsi que les vaccins ou mdicaments prophylactiques ncessaires.
Lextension des services aux membres de la famille. Bien que la mdecine du travail
sadresse dabord et avant tout au travailleur qui lentreprise se doit de garantir la sant et le
bien-tre, elle doit aussi orienter ses efforts de promotion de la sant vers les membres de sa
famille. De toute vidence, la plupart des objectifs signals plus haut sappliquent aussi aux
autres adultes de la famille et, quoiquils ne puissent pas bnficier du service mdical de
lentreprise en gnral, des informations peuvent fort bien leur tre communiques par le
truchement de bulletins et de brochures, ainsi que par contacts personnels.
Il convient galement de se proccuper de la sant des enfants, surtout en raison de
limportance de la vaccination au cours de la petite enfance. Le fait est que lon nglige
souvent de faire les vaccins ncessaires, ou du moins certains vaccins, non seulement dans les
milieux dfavoriss, mais aussi dans les milieux plus aiss. Des sminaires sur les soins
donner aux enfants et des documents dinformation publis par lemployeur ou par sa
compagnie dassurance maladie peuvent contribuer amliorer la situation cet gard. En
outre, il est bon de modifier la couverture du rgime dassurance maladie pour y inclure des
mesures prophylactiques comme les vaccinations, car on pourrait ainsi inciter les parents
leur porter toute lattention quelle mrite.
La ncessit de se tenir au courant
Bien que lavnement des antibiotiques vers le milieu du XXe sicle ait laiss esprer une
radication prochaine des maladies infectieuses, lexprience a en fait prouv le contraire.
Non seulement de nouvelles maladies infectieuses sont apparues (VIH et maladie de Lyme,
par exemple), mais certains agents infectieux sont toujours plus rsistants des mdicaments
qui taient efficaces auparavant (paludisme, tuberculose, etc.). Il est donc impratif que les
professionnels de la sant au travail se tiennent au courant de lvolution des connaissances
dans le domaine des maladies infectieuses et de leur prophylaxie. Bien quil existe une foule
de possibilits, certains rapports et bulletins priodiques de lOrganisation mondiale de la
sant (OMS) et dorganismes de sant nationaux, comme les centres de lutte contre la maladie
(US Centers for disease Control and Prevention (CDC)), aux Etats-Unis, sont particulirement
utiles.
Conclusion
La prvention et la lutte contre les maladies infectieuses dans lentreprise constituent une des
principales responsabilits des employeurs en matire de sant. Il leur appartient notamment
didentifier les sujets contamins, de les isoler et de leur donner le traitement qui leur
convient, en vitant quils transmettent ces infections leurs collgues et aux membres de leur
famille. Il leur appartient aussi dapaiser les craintes des personnes qui pensent avoir t en
contact. Enfin, il convient dduquer et de protger dment les employs exposs ce type de
maladies dans leur cadre de travail ou ailleurs. Les services mdicaux dentreprise (voir cidessus la description des activits de J. P. Morgan and Company, Inc., New York) ont un
rle jouer cet gard dans lintrt des employs, de lentreprise dans son ensemble et de la
collectivit.
LA PROTECTION DE LA SANT DU VOYAGEUR
Craig Karpilow
A une poque o les organisations multinationales se multiplient et o le commerce
international est en pleine expansion, les salaris sont de plus en plus souvent appels
entreprendre des voyages daffaires. Ils sont aussi sont plus nombreux passer leurs vacances
dans des contres loignes en compagnie de leur famille. Si, pour la plupart des gens, ces
voyages sont passionnants et agrables, ils peuvent tre pnibles, voire prilleux, surtout pour
ceux qui ne sont pas bien prpars. Il peut bien sr arriver quon se trouve dans des situations
dangereuses, mais la plupart des problmes lis aux voyages ne sont pas trs graves. Pour les
touristes, ces problmes sont surtout source dinquitude et de dsagrment, voire de
dception ou de dpenses inattendues sils se voient contraints dinterrompre leur voyage et
de prendre de nouvelles dispositions. En revanche, pour les personnes en voyages daffaires,
des difficults de cet ordre peuvent avoir des rpercussions graves sur lentreprise, car elles
peuvent nuire au bon droulement des ngociations ou autres dmarches que leurs
reprsentants sont censs mener, sans parler des frais que peut causer lannulation ou le report
dune mission ou encore la ncessit denvoyer un remplaant pour terminer le travail.
Cet article propose un programme global destin la protection des personnes faisant de
courts voyages daffaires et dcrit brivement les diverses prcautions prendre pour se
prmunir des risques les plus frquents (le lecteur pourra consulter dautres sources, par
exemple, Karpilow, 1991, pour obtenir des renseignements sur les programmes destins aux
personnes envoyes en longues missions ltranger et sur les programmes sadressant des
services entiers ou des groupes de salaris affects des postes de travail loigns).
Le programme complet de protection du voyageur
Les entreprises, surtout celles qui envoient souvent des collaborateurs en dplacement
ltranger, organisent des sminaires sur la gestion des risques inhrents aux voyages dans le
cadre des programmes de promotion de la sant au travail. Ces entreprises disposent souvent
dun service des voyages qui peut tre charg dorganiser des sances dinformation et de se
procurer les dpliants et autre documentation. Lducation du futur voyageur et les services
ventuellement ncessaires sont toutefois assurs, la plupart du temps, sur une base
individuelle plutt que collective.
En principe, cette tche incombe au service mdical de lentreprise qui se compose dun
mdecin-conseil ou dun autre professionnel de la sant, charg de renseigner les salaris
envisageant de partir en voyage. Outre la commodit daccs, lexistence dun tel service dans
lentreprise mme comporte les avantages suivants: connaissance de lentreprise, de ses
politiques et de son personnel; possibilit de collaboration troite avec dautres services
concerns (services du personnel et des voyages); accs aux dossiers mdicaux contenant des
renseignements sur ltat de sant des salaris qui doivent voyager, y compris sur les
difficults rencontres lors de voyages antrieurs; et connaissance gnrale de la nature et de
lintensit du travail accomplir pendant le voyage.
Lorsquil nexiste pas de service mdical dans lentreprise, le voyageur peut tre envoy dans
un des services de pathologie tropicale dont sont dots de nombreux hpitaux publics et
tablissements mdicaux privs. Ces services prsentent notamment lavantage de mettre les
voyageurs en contact avec un personnel mdical spcialis dans la prvention et le traitement
des maladies des voyageurs, de connatre parfaitement les pathologies propres aux rgions
visiter et de possder des lots frais de tous les types de vaccins requis.
Pour quun programme de protection du voyageur soit vraiment complet, il devrait
comprendre un certain nombre dlments examins ci-aprs.
Une politique prcise
Bien que les dplacements ltranger soient le plus souvent dcids longtemps lavance,
on attend souvent le dernier moment pour prendre les mesures de protection qui simposent
quand bien mme on les prend. Par consquent, il est indispensable que lentreprise dispose
dun rglement crit cet gard. Comme la plupart des personnes entreprenant des voyages
daffaires sont des cadres suprieurs, cette politique devrait tre dcide et cautionne par le
prsident-directeur gnral de lentreprise afin quelle soit applique par tous les services
soccupant des missions et des prparatifs de voyage, lesdits services pouvant tre dirigs par
des cadres de rang infrieur. Dans leur rglement, certaines entreprises interdisent
expressment leurs salaris de partir en voyage daffaires sil nont pas reu lagrment du
service mdical. Certains rglements sont tellement dtaills quils prcisent mme partir de
quelle taille et de quel poids les salaris sont autoriss voyager en classe affaires, plus
coteuse, plutt que dans les sections conomique ou touriste plus frquentes des vols
commerciaux; ils peuvent aussi spcifier dans quelles circonstances le voyageur peut tre
accompagn de son conjoint ou dautres membres de sa famille.
La prparation du voyage
Le chef du service mdical ou le professionnel de la sant responsable devrait participer la
prparation de litinraire avec lagence de voyages et le suprieur du salari concern en
tenant compte des questions suivantes: 1) importance de la mission et de ses aspects connexes
(y compris obligations sociales); 2) exigences du voyage et maladies endmiques dans les
rgions visites; 3) tat de sant physique et mental du voyageur, ainsi que son aptitude
supporter les rigueurs de lexprience tout en sacquittant bien de son travail. Idalement, il
faudrait que le voyageur soit consult si lon dcide de reporter ou dannuler son voyage, de
raccourcir ou de modifier litinraire ou la mission (nombre de personnes voir ou nombre et
dure des runions, par exemple), sil doit se faire accompagner par un collaborateur ou
encore pour tablir les pauses ou les priodes de repos dans litinraire.
La visite mdicale avant le dpart
Si le candidat au dpart na pas eu de bilan de sant rcent, il conviendrait de procder un
examen clinique gnral complt par les analyses de laboratoire habituelles, y compris un
lectrocardiogramme, pour sassurer quil tolrera bien les rigueurs du voyage proprement dit
et les autres circonstances. Il faut valuer ltat de sant des personnes souffrant de maladies
chroniques et recommander certaines adaptations, dans le cas des diabtiques, des sujets
immunodprims ou encore des femmes enceintes. Il conviendrait dtablir un rapport crit
contenant les rsultats des examens et certaines recommandations lintention des mdecins
qui pourraient tre consults pour des problmes de sant survenant au cours du voyage.
Lexamen doit galement fournir une base dvaluation des maladies que le voyageur risque
de contracter aprs son retour.
En plus des ordonnances justifiant lusage des mdicaments emports, le voyageur devrait
galement se munir dune carte ou dune lettre dcrivant brivement tout problme mdical
important, les rsultats du bilan de sant dress avant le dpart et une copie dun
lectrocardiogramme rcent et de tout autre examen de laboratoire. Sil prsente une liste de
ses vaccins rcents, le voyageur peut tre dispens de linoculation obligatoire au poste
frontire. Ce document devrait prciser les nom, adresse, numro de tlphone et de tlcopie
dun mdecin susceptible de fournir au besoin des renseignements supplmentaires sur le
voyageur ( cet effet, le port dun insigne ou dun bracelet du genre Medic-Alert peut tre
utile).
Quelques commerces spcialiss peuvent fournir des fiches mdicales avec plaquettes de
microfilm contenant le dossier mdical complet du voyageur. Cependant, le mdecin tranger
ne possde pas ncessairement un lecteur de microfilms ou une loupe suffisamment forte pour
pouvoir lire ces documents. Il faut galement sassurer que les renseignements sont jour.
Les vaccins
Certains pays exigent que tous les visiteurs soient vaccins contre diverses maladies telles que
le cholra, la fivre jaune ou la peste. Bien que lOrganisation mondiale de la sant (OMS) ne
recommande que la vaccination antiamarile, plusieurs pays exigent toujours la vaccination
contre le cholra. Les vaccins obligatoires ont pour but de protger non seulement les
voyageurs, mais aussi les indignes contre les maladies dont ces voyageurs peuvent tre
porteurs.
Les vaccins recommands ont pour but dimmuniser les voyageurs contre certaines maladies
endmiques. La liste est beaucoup plus longue que celle des vaccins obligatoires et elle
sallonge chaque anne, mesure que de nouveaux vaccins sont mis au point pour lutter
contre des maladies nouvelles ou des affections qui se propagent avec rapidit. Lutilit de tel
ou tel vaccin varie dailleurs souvent en fonction de la frquence et de la virulence de la
maladie dans la rgion en cause. Cest pourquoi il est indispensable de possder les
informations les plus rcentes qui peuvent tre obtenues auprs de lOMS, des organismes
officiels comme les centres de lutte contre la maladie aux Etats-Unis (U.S. Centers for
Disease Control and Prevention (CDC)), le ministre de la Sant et du Bien-Etre social au
Canada, ou le Commonwealth Department of Health Sydney, en Australie. De mme, on
peut galement obtenir des renseignements de cet ordre auprs dautres sources, des
organismes bnvoles ou commerciaux locaux, ainsi quau moyen de logiciels mis jour
priodiquement.
On recommande tous les voyageurs de se faire vacciner contre la diphtrie et le ttanos, la
poliomylite, la rougeole (pour les personnes nes aprs 1956 qui ne sont pas munies dun
document mdical attestant quelles ont dj contract la maladie), la grippe et lhpatite B
(en particulier sils risquent dtre exposs cette maladie en raison de la nature de leur
affectation).
Les dlais dont on dispose avant le dpart peuvent avoir une influence sur le programme de
vaccination et les dosages. Par exemple, deux piqres, quatre semaines dintervalle,
devraient donner ceux qui nont jamais t vaccins contre la typhode le titre danticorps
maximum. Si le temps fait dfaut, on peut faire prendre un jour sur deux quatre pilules de
vaccin, mis au point rcemment, aux personnes qui nont pas encore t vaccines. Cette
posologie sera beaucoup plus efficace quune seule dose administre par injection. On peut
galement avoir recours aux vaccins oraux pour le rappel lorsque les intresss ont dj t
vaccins par injection.
Lassurance maladie et le rapatriement
De nombreux rgimes dassurance maladie nationaux et privs nassurent pas la prise en
charge des soins mdicaux reus en dehors dune zone spcifie. De telles restrictions peuvent
tre source de bien des difficults, de retards dans ladministration des soins requis et de
grosses dpenses pour les voyageurs qui ont t blesss ou qui ont contract des maladies
aigus ltranger. Il est, par consquent, prudent de vrifier si lassurance maladie du
voyageur le protge pendant toute la dure du voyage; dans le cas contraire, il lui est
recommand de prendre une assurance temporaire pour toute la priode en question.
Dans certaines rgions sous-dveloppes, il peut tre ncessaire dvacuer le malade ou le
bless parce quil nexiste pas dinstallations sanitaires suffisamment modernes ou que la
qualit des soins laisse dsirer. Le voyageur peut tre rapatri ou, si la distance est trop
grande, tre transport dans un centre mdical urbain mieux quip. Plusieurs compagnies
dassurances offrent des services dvacuation durgence dans le monde entier; toutefois, il
arrive que ces services ne soient disponibles que dans certaines rgions. Etant donn quil
sagit gnralement de situations graves et urgentes pour les malades en cause, il est sage de
prendre au pralable des dispositions avec une compagnie qui dessert les rgions visites et de
sassurer que ces services sont bien couverts par le rgime dassurance maladie du voyageur,
car ils sont trs onreux.
La visite mdicale aprs le voyage
Peu aprs son retour, il est souhaitable de consulter un mdecin qui passera en revue tous les
problmes de sant qui ont pu survenir et prodiguera des soins adquats pour ceux qui persistent. Le mdecin aura galement loccasion de signaler tout incident justifiant des
recommandations et des prparatifs plus judi- cieux si la personne ou quelquun dautre doit
refaire le mme voyage.
Les risques du voyage
Un voyageur est presque toujours expos certains risques mdicaux qui peuvent tre
dsagrables ou mme entraner des maladies graves et invalidantes, ou pire encore. La
plupart de ces risques peuvent tre vits ou limits, condition que le voyageur fasse des
efforts spciaux en ce sens. Un des principaux objectifs du programme de protection des
voyageurs est de les sensibiliser ces risques et de leur donner les moyens dy faire face.
Certains des risques les plus courants sont examins ci-aprs.
Le dcalage horaire. Le passage rapide dun fuseau horaire lautre peut perturber les
rythmes physiologiques et psychologiques les rythmes circadiens qui rglent les
fonctions de lorganisme. Ce phnomne de dcalage horaire, qui ne se produit pour ainsi dire
que pendant un voyage arien, peut perturber le sommeil, provoquer des malaises, rendre
irritable, nuire aux aptitudes mentales et physiques et causer apathie, dpression, fatigue, perte
dapptit, troubles gastriques et intestinaux. En rgle gnrale, il faut plusieurs jours pour que
les rythmes circadiens du voyageur se radaptent aux nouveaux horaires. Par consquent, il
est prudent dentreprendre les vols long-courriers plusieurs jours avant des runions daffaires
ou des obligations sociales importantes, pour laisser au voyageur le temps de retrouver son
nergie, sa vivacit desprit et sa capacit de travail (il en va de mme pour le retour). Ces
prcautions sont particulirement ncessaires pour les personnes ges, car les effets du
dcalage horaire ont tendance saccentuer avec lge.
Les moyens conseills pour essayer dattnuer le plus possible les effets du dcalage horaire
sont multiples. Certains prconisent un rgime spcial, qui consiste absorber en abondance,
puis viter compltement, les hydrates de carbone ou les aliments forte teneur en protines
pendant les trois jours qui prcdent le dpart. Dautres recommandent de faire un repas
compos principalement daliments forte teneur en hydrates de carbone avant le dpart, ne
manger que des salades, des fruits et autres mets lgers en cours de vol, boire beaucoup
avant et pendant le voyage (en quantit suffisante pour devoir aller aux toilettes toutes les
heures dans lavion) et viter toute boisson alcoolise. Dautres encore recommandent
lutilisation dune lampe frontale qui arrte la scrtion, par la glande pinale, de mlatonine,
dont lexcs est li certains des symptmes du dcalage horaire. Depuis peu, on constate que
la prise de faibles doses de mlatonine en comprims (de 1 mg au maximum, car des doses
plus fortes, que lon prescrit dans dautres cas, provoquent la somnolence), intervalles
donns pendant plusieurs jours avant et aprs le voyage, attnue efficacement les effets du
dcalage horaire. Ces moyens sont tous utiles, mais ne sauraient remplacer un bon repos et un
rythme de travail ralenti jusqu complte radaptation.
Les voyages ariens. Indpendamment du dcalage horaire, les voyages ariens peuvent tre
pnibles pour dautres raisons. Le trajet jusqu laroport peut tre source dinquitude et
dirritation, surtout en cas dencombrements sur les voies daccs ou lorsquon voyage avec
des bagages lourds ou volumineux, quand les vols sont retards ou annuls et quand il faut
changer rapidement darogare pour prendre une correspondance. La position assise
prolonge sur des siges troits et le manque despace pour les jambes peuvent non seulement
tre inconfortables, mais aussi provoquer une phlbite. Dans les appareils modernes bien
entretenus, la plupart des passagers nauront aucune difficult respirer, car les cabines sont
pressurises de faon maintenir une altitude simule infrieure 2 600 m par rapport au
niveau de la mer. La fume de cigarette peut tre gnante pour les passagers des sections
fumeurs (ou proximit) sur les vols o il est permis de fumer.
On peut remdier la plupart de ces inconvnients en prenant certaines dispositions pour se
rendre laroport et en revenir, en prvoyant de faire convoyer les bagages, en mettant des
voiturettes lectriques ou des fauteuils roulants la disposition des voyageurs pour qui la
longue marche entre lentre de larogare et la porte dembarquement peut savrer pnible,
en prenant des repas lgers et en vitant les boissons alcoolises pendant le vol, en buvant
beaucoup pour lutter contre la dshydratation et en se levant frquemment pour se dgourdir
les jambes. Lorsquil nest pas possible de quitter son sige, il est indispensable de faire des
exercices dtirement et de relaxation semblables ceux qui sont dcrits dans la figure 15.22.
Au cours du vol, les masques antilumire peuvent faciliter le sommeil et lutilisation
systmatique de protge-tympans rduit la tension et la fatigue.
Figure 15.22 Exercises effectuer au cours de longs voyages en avion
Dans quelques pays, notamment lArgentine, lAustralie, lInde, le Kenya, le Mexique, le
Mozambique et la Nouvelle-Zlande, un insecticide doit tre pulvris dans la cabine de
lappareil juste aprs latterrissage, avant que les passagers ne le quittent. Cette prcaution a
pour but dviter limportation dinsectes vecteurs de maladies. La pulvrisation est parfois
superficielle, mais elle est souvent faite avec soin; dans ce cas, toute la cabine y est soumise, y
compris les passagers et lquipage. Il est recommand aux voyageurs susceptibles dtre
incommods ou irrits par les manations dhydrocarbures provenant des pulvrisateurs de se
couvrir le visage dun linge humide et de faire des exercices respiratoires de relaxation.
Le gouvernement amricain rprouve cette pratique. Le secrtaire aux transports, Federico F.
Pea, a propos dobliger toutes les compagnies ariennes et agences de voyages avertir les
voyageurs, et le ministre des Transports compte saisir lOrganisation de laviation civile
internationale (OACI) du problme; il envisage, en outre, de coparrainer un colloque de
lOMS sur le sujet (Fiorino, 1994).
Les piqres de moustiques et dautres insectes. Le paludisme et dautres maladies transmises
par les arthropodes (fivre jaune, encphalite virale, dengue ou fivre rouge, filariose,
leishmaniose, onchocercose, trypanosomiase et maladie de Lyme) sont endmiques dans de
nombreuses rgions du monde. Eviter de se faire piquer est la premire parade contre ces
maladies.
Les filtres eau vendus pour le camping ne conviennent en principe pas pour les rgions o
leau est suspecte, car ils ne neutralisent ni les bactries ni les virus. On trouve dans le
commerce des systmes filtres, tels que Katadyn, qui filtrent des organismes dune taille
suprieure 0,2 micron, mais il faut ensuite traiter leau liode ou au chlore pour supprimer
les virus. Les filtres PUR, plus rcents, sont composs dune srie de filtres de 1 micron et
dune matrice en rsine triple couche iode qui limine les bactries, les parasites et les virus
en une seule opration.
Dans les rgions o leau est suspecte, il est recommand de ne pas consommer de la glace ou
des boissons contenant de la glace, et il est conseill de se brosser les dents avec de leau
dsinfecte.
Autre prcaution suivre: viter de nager ou de tremper ses jambes dans leau douce des lacs
ou des cours deau qui abritent les vers trmatodes vivant sur des escargots-htes qui
vhiculent les parasites responsables de la schistosomiase (bilharziose).
La contamination des denres alimentaires. Les denres alimentaires peuvent tre
contamines la source par lutilisation de poudrette (engrais organique compos de matires
fcales humaines dessches et rduites en poudre) comme fertilisant, ou pendant le transport,
si la rfrigration est insuffisante et si la cargaison a t expose aux mouches et autres
insectes ou si les rgles dhygine nont pas t observes par les personnes qui font la cuisine
et qui manipulent les aliments. Les aliments achets chez un marchand des rues, dont on
connat les ingrdients et dont on peut suivre la prparation, sont peut-tre en un sens moins
dangereux que les mets prpars dans un restaurant quatre toiles, o lambiance de luxe et
la propret des tenues du personnel peuvent cacher des insuffisances de stockage, de
prparation et de service. Le meilleur conseil que lon puisse donner au voyageur est
probablement dviter de manger ce quil ne peut pas cuire ou plucher lui-mme, comme
lindique une vieille maxime.
La diarrhe du voyageur. La diarrhe du voyageur svit dans le monde entier, aussi bien dans
les centres urbains modernes que dans les rgions sous-dveloppes. La majorit des cas sont
imputables la prsence de certains organismes dans les produits alimentaires et les boissons,
mais une bonne partie dentre eux sont tout simplement dus la consommation daliments et
de prparations exotiques, des excs alimentaires ou encore la fatigue. Certains cas
peuvent galement se dclarer aprs un bain ou une douche dans de leau insalubre ou aprs
une baignade dans un lac, un cours deau ou une piscine pollus.
La plupart des cas sont spontanment rsolutifs et ragissent rapidement des remdes
simples tels quun apport hydrique suffisant, un rgime sans aliments trop sapides et le repos.
Certains mdicaments simples tels que lattapulgite (produit argileux qui joue le rle
dabsorbant), le sous-salicylate de bismuth et certains agents inhibiteurs de la motilit
gastrique, comme la lopramide ou le reglan, peuvent soulager la diarrhe. Toutefois, lorsque
la diarrhe est aigu, quelle dure plus de trois jours ou quelle est accompagne de
vomissements rpts ou de fivre, il est recommand de consulter un mdecin et de prendre
des antibiotiques. Le choix de lantibiotique dpend de lidentification en laboratoire de
lorganisme en cause ou, si ce nest pas possible, dune analyse des symptmes et des donnes
pidmiologiques indiquant le degr de propagation dune infection particulire dans les
rgions visites. Le voyageur devrait recevoir un dpliant, tel que celui de lOMS (voir figure
15.23), expliquant les mesures prendre dans un langage simple et non alarmiste.
Figure 15.23 Guide l'usage des voyageurs sur la salubrit des aliments (Organisation
mondiale de la sant)
collectivement. Cet objectif ne saurait tre atteint sans une bonne connaissance du stress et de
ses rpercussions sur les individus et les entreprises, et sans un programme bien conu qui en
attnue les effets dltres et surtout, qui les prvienne.
Tout individu quel quil soit est expos au stress. Il est li lide quil se fait du bien-tre,
des relations avec sa famille, ses amis, ses collgues et les trangers, ainsi que de son aptitude
satisfaire aux exigences de la vie familiale, professionnelle et sociale; le stress agit lui-mme
sur tous ces facteurs. Lorsquil est excessif, il engendre des symptmes physiques ou
psychologiques et, sil persiste, il peut entraner une incapacit de travail et mme rendre
malade. Il modifie les perceptions, les sentiments, les attitudes et les comportements des
individus et influe sur les entreprises sils y exercent un rle de direction ou dexcution. Le
stress fait lobjet dune tude plus approfondie dans les chapitres no 5 (La sant mentale) et no
34 (Les facteurs psychosociaux et organisationnels) de la prsente Encyclopdie.
Llaboration dun programme de gestion du stress
Un programme efficace de gestion du stress dans le travail doit comporter un certain nombre
dlments agissant en synergie. Certains dentre eux peuvent tre regroups pour former un
programme de gestion du stress proprement parler, tandis que dautres relvent purement et
simplement de la gestion gnrale de lentreprise, mme sils ont explicitement pour objectif
de matriser le stress. Certains de ces lments sont axs sur les salaris, que ce soit titre
individuel ou collectif; dautres sintressent aux facteurs de stress survenant en milieu de
travail; dautres encore traitent des facteurs de stress qui affectent lentreprise en tant que
telle, et qui finissent invitablement par avoir des rpercussions sur une partie, voire sur
lensemble du personnel. Dans les sections qui suivent, on trouvera une analyse des divers
lments dun programme de gestion du stress dans le travail.
1. Gestion des symptmes du stress. Cet aspect du programme sadresse aux personnes
qui souffrent dj des effets du stress. Dsign comme modle mdical, il vise
dtecter les sujets prsentant certains signes et symptmes et les convaincre de
consulter deux-mmes le service mdical ou des spcialistes capables dvaluer leurs
problmes, den diagnostiquer les causes et de proposer un traitement. Cette dmarche
peut se faire dans le cadre du service mdical ou dun service daide aux salaris, ou
encore dans le cadre dautres services de consultation assurs par lentreprise. Les
prestations offertes peuvent tre trs diverses: entrevues, consultations personnelles,
assistance tlphonique durgence ou services dispenss par un personnel qualifi dans
des centres pluridisciplinaires; ces prestations seront assures tantt par des
spcialistes engags plein temps ou temps partiel, tantt par des consul-tants
venant sur le lieu de travail ou exerant dans des tablissements proches. Certains
services traitent tous les cas; dautres sont plus ou moins axs sur un syndrome
spcifique du stress: hypertension, dorsalgies, alcoolisme, toxicomanie ou problmes
familiaux. Lefficacit de ces divers lments repose sur les capacits suivantes:
o la capacit de comprendre que, lorsquun grand nombre demploys se
plaignent constamment de troubles somatiques tels que myalgies, dorsalgies,
cphales et affections gastro-intestinales, cest dans le stress quil faut en
rechercher la cause. Au lieu de sen tenir une mdication palliative et de
simples conseils, un professionnel de la sant ou un conseiller avis se rendront
compte de la rcurrence du problme et porteront leur attention sur les facteurs
de stress responsables de ces troubles;
o la capacit de comprendre que, lorsquun certain nombre demploys du mme
service, ou travaillant au mme endroit, se plaignent de troubles fonctionnels
de ce genre, il faut essayer de rechercher dans le milieu de travail un facteur
causal auquel il est peut-tre possible de remdier;
3. Relations personnelles dans le travail. Les entreprises sont de plus en plus conscientes
des facteurs de stress dus la diversit de la main-duvre et des problmes
relationnels quils engendrent souvent. Ce nest pas parce quun individu franchit la
porte de son lieu de travail quil se dbarrasse automatisquement de ses prjugs et de
son sectarisme. La situation est souvent aggrave par le manque de compassion et le
comportement discriminatoire des cadres et des suprieurs. Les prjugs dordre
sexuel et racial peuvent mener au harclement, voire sexprimer ou se manifester sous
forme dactes de violence. Lorsquelles se rpandent, de telles attitudes doivent tre
immdiatement corriges par une politique explicite prvoyant des mesures
disciplinaires envers les coupables et assurant la protection contre des reprsailles des
victimes qui se sont plaintes.
4. Gestion du stress professionnel. Il incombe lentreprise de neutraliser le plus
possible les facteurs de stress lis au travail qui peuvent nuire lefficacit des
salaris. Il est capital de sassurer que les gestionnaires et la direction, tous les
chelons, reoivent une formation leur permettant de dceler les problmes de
relations personnelles invitables en milieu de travail pour les rgler promptement.
5. Gestion du stress propre lentreprise. Lentreprise dans son ensemble est expose
des facteurs de stress qui, sils ne sont pas bien grs, se rpercutent sur la mainduvre et ont invitablement des effets nfastes sur le personnel, tous les niveaux.
Cest pourquoi il est ncessaire de se fixer des objectifs ambitieux, mais ralisables, de
dceler et dvaluer trs tt les facteurs de stress risquant de compromettre ces
objectifs, de coordonner les ressources dont lentreprise dispose pour y faire face et de
communiquer les rsultats de ces efforts au personnel. Cette communication revt une
lidentification des facteurs de stress et la recherche de moyens de les matriser. Or, cet
objectif est plus facile atteindre dans les nombreuses entreprises dotes de comits de
scurit et de sant composs de reprsentants de la direction et des syndicats; ces comits
incitent en effet les travailleurs participer aux dcisions.
Enfin, pour quun programme de gestion du stress soit efficace, il faut bien connatre les
salaris et le milieu dans lequel ils travaillent. Le mieux est de dceler et de rgler les
problmes avant quils ne causent des dommages.
Conclusion
Le rle essentiel des programmes de promotion de la scurit et de la sant des travailleurs est
de protger et damliorer leur sant, leur bien-tre et leur productivit, tant sur le plan
individuel que collectif. Ce rle ne peut tre assur sans une bonne connaissance du stress et
de ses mcanismes daction sur les personnes et les entreprises et sans un programme
cohrent pour en attnuer les effets nfastes et, surtout, les prvenir.
LABUS DALCOOL ET DE DROGUES
Sheila B. Blume
Introduction
Depuis des temps immmoriaux, ltre humain tente de modifier ses penses, ses sentiments
et sa perception de la ralit. Des techniques psychodysleptiques rduisant linflux sensoriel,
la danse au son dun rythme obsdant, la privation de sommeil, le jene et la mditation
prolonge, ont ainsi t employs dans de nombreuses cultures. Cependant, la mthode la plus
rpandue pour obtenir des changements psychiques et modifier la perception est lutilisation
des psychotropes. Sur les 800 000 espces vgtales rpertories, environ 4 000 sont connues
pour produire des substances psychoactives. Une soixantaine dentre elles ont t utilises
pour leurs effets stimulants ou enivrants (Malcolm, 1971). Cest le cas du caf, du th, du
pavot, de la feuille de coca, du tabac et du chanvre indien, ainsi que des plantes partir
desquelles lalcool est fabriqu par fermentation. En plus des substances naturelles, la
recherche pharmaceutique moderne produit une srie de sdatifs, de substances opiaces et de
tranquillisants. Certaines drogues psychotropes, base de plantes ou synthtiques, sont
couramment utilises des fins mdicales. Plusieurs substances traditionnelles sont galement
employes dans les rites religieux et dans le cadre dactivits sociales et rcratives. En outre,
dans certaines cultures, on utilise des drogues dans les activits professionnelles courantes. Au
Prou, par exemple, les Indiens des Andes mchent des feuilles de coca et les Jamacains qui
travaillent dans les plantations de canne sucre fument du cannabis. Boire en quantit
modre de lalcool pendant les travaux agricoles tait autrefois accept dans certaines
socits occidentales, comme aux Etats-Unis au XVIIIe sicle et au dbut du XIXe. Plus
rcemment, il tait courant (et mme demand par certains syndicats) que chaque travailleur
qui incinrait les batteries daccumulateurs pour en rcuprer le plomb, chaque peintre
dcorateur qui utilisait des peintures base de plomb reoivent de leur employeur une
bouteille de whisky par jour, boire petites gorges pendant la journe de travail, car on
croyait tort que ctait l un moyen de se prmunir contre le saturnisme. En outre,
consommer des boissons alcoolises fait partie intgrante de certaines professions. Cest le
cas par exemple des reprsentants en produits de brasserie et de distillerie qui sont invits
boire par les propritaires lorsquils passent prendre les commandes.
Certaines habitudes de consommation dalcool persistent dans dautres mtiers ou
professions, comme les apritifs des djeuners daffaires et la coutume de sarrter en groupe
au caf du quartier pour quelques tournes entre amis la fin de la journe de travail. Cette
habitude est dangereuse surtout pour les travailleurs qui rentrent chez eux en voiture.
On continue prendre des boissons lgrement stimulantes dans les usines, o les pauses-caf
sont dsormais une tradition. Toutefois, divers facteurs historiques ont fait que le recours aux
substances psychoactives dans le travail est prsent considr comme un grave problme
social et conomique. Le premier facteur est lutilisation de techniques de plus en plus
perfectionnes. Lindustrie moderne exige un esprit alerte, des rflexes vifs et une perception
prcise de la part des travailleurs. Or, laffaiblissement de ces facults peut dune part causer
de graves accidents et, dautre part, compromettre la prcision et lefficacit du travail. Le
deuxime facteur considrer est lapparition de drogues psychoactives plus puissantes et de
modes dadministration plus rapides, comme labsorption intranasale ou intraveineuse de
cocane et la tendance fumer de la cocane purifie (freebase, ou crack). Ces modes de
consommation qui rendent la cocane beaucoup plus active que lorsquelle est absorbe sous
sa forme traditionnelle, cest--dire en mchant des feuilles de coca, ont considrablement
accru les dangers de son usage pendant le travail.
Les effets de la consommation dalcool et dautres drogues pendant le travail
La figure 15.26 rsume les diverses rpercussions que la consommation de substances
psychoactives peut avoir sur le travail des salaris. Lintoxication (effets aigus de lingestion
de drogues) est le risque le plus manifeste; elle est responsable de toutes sortes daccidents du
travail, et de certains accidents de la circulation dus la conduite en tat dbrit. En outre,
laffaiblissement des facults de jugement, linattention et le ralentissement des rflexes
causs par lalcool et par dautres drogues rduisent galement la productivit tous les
niveaux, depuis le conseil dadministration jusqu la chane de production. De plus,
laffaiblissement des facults d la drogue et lalcool se prolonge gnralement aprs la
priode dintoxication aigu. La gueule de bois cause par lalcool peut provoquer des
maux de tte, des nauses et une photophobie (sensibilit la lumire) pendant une priode
allant de vingt-quatre quarante-huit heures aprs labsorption du dernier verre. Les
alcooliques peuvent galement prsenter des symptmes de sevrage pendant le travail:
tremblements, transpiration et troubles gastro-intestinaux. La prise de cocane est
normalement suivie dune priode de sevrage pendant laquelle le sujet est dprim, sans
nergie et apathique, ce qui nuit son travail. Lintoxication proprement dite et les effets
secondaires de ces conduites toxicophiles sont souvent la cause de retards et dabsences au
travail. De plus, lusage chronique de substances psycho-actives est li toute une srie de
problmes de sant tels que la cirrhose du foie, lhpatite, le VIH/sida et la dpression
clinique, qui augmentent le cot des services mdicaux et de labsentisme.
Figure 15.26 Types de problmes que la consommation d'alcool ou de drogues peut poser
sur le lieu de travail
Les travailleurs qui consomment rgulirement de grandes quantits dalcool ou dautres
drogues (ou les deux) peuvent tre victimes du syndrome de dpendance qui se caractrise par
le besoin de se procurer de la drogue ou largent ncessaire pour lacheter. Il peut en rsulter
une baisse du rendement avant mme que les symptmes dus la consommation dalcool ou
dautres drogues commencent avoir des rpercussions ngatives sur le travail. En outre,
parce quil a besoin dargent, lemploy peut voler sur le lieu de travail ou y vendre de la
drogue, ce qui engendre toutes sortes dautres problmes graves. Enfin, lentourage des
drogus et des alcooliques (cest--dire les proches) a, lui aussi, une capacit de travail
diminue par lanxit, la dpression et toute une srie de symptmes lis au stress. Ces effets
peuvent mme se rpercuter sur les gnrations suivantes et se manifester sous forme de
problmes professionnels rmanents chez les adultes dont les parents taient alcooliques
(Woodside, 1992). Sur le plan de la sant, une entreprise dpense deux fois plus pour les
employs ayant de srieux problmes dalcoolisme que pour les autres membres du personnel
(Institute for Health Policy, 1993). Le cot des soins de sant des membres de leur famille
saccrot galement (Children of Alcoholics Foundation, 1990).
Le cot social
Les raisons que nous venons dvoquer expliquent en partie pourquoi labus de drogues et
dalcool a engendr un grave problme conomique dans bien des pays. Aux Etats-Unis, les
cots sociaux ont t estims 70,3 milliards de dollars pour lanne 1985 en ce qui concerne
lalcool et 44 milliards de dollars pour les autres drogues. Le cot de la baisse de
productivit due lalcool se monte 27,4 milliards de dollars (soit environ 39% du total des
cots lis lalcool). Le chiffre correspondant pour les autres drogues est de 6 milliards de
dollars (soit environ 14%) (US Department of Health and Human Services, 1990). Les autres
cots sociaux de la consommation excessive de drogues et dalcool sont les frais de traitement
des problmes mdicaux (y compris le VIH/sida et les malformations congnitales dues
lalcool), les accidents de la route et autres, la criminalit, la dgradation de biens,
lincarcration et les frais dassistance aux familles. Bien que certains de ces cots puissent
tre attribus un usage acceptable de substances psychoactives, ils sont surtout causs par
labus de drogues et dalcool et par la dpendance qui en dcoule.
La consommation de drogues et dalcool, abus et dpendance
Un moyen simple de classer les divers modes dutilisation des substances psychoactives
consiste faire la distinction entre la consommation inoffensive (utilisation accepte par la
socit ne causant aucun tort et ne comportant pas de risque lev), labus de drogues et
dalcool (utilisation nocive ou comportant un risque lev) et la dpendance de la drogue et de
lalcool (utilisation caractrise par le syndrome de dpendance).
La 10e dition de la Classification internationale des maladies (CIM-10), ainsi que la 4e
dition du Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) de lAssociation amricaine de
psychiatrie (American Psychiatric Association) indiquent les divers critres diagnostiques des
troubles lis la drogue et lalcool. Le DSM-IV emploie le terme abus pour dsigner les
modes de consommation de drogues et dalcool qui entranent un affaiblissement des facults
ou de la dtresse, notamment ceux qui ont une incidence sur le plan professionnel, sur le plan
scolaire, sur le plan familial ou sur les activits rcratives. Cette dfinition sapplique
lutilisation rpte de ces substances dans des situations dangereuses sur le plan physique,
comme lhabitude de conduire une automobile avec des facults amoindries par la drogue ou
par lalcool, mme si cela na pas encore provoqu daccident. La CIM-10 utilise lexpression
utilisation nocive pour la sant, au lieu dabus, et dfinit celle-ci comme un mode de
consommation de drogues ou dalcool qui a des consquences physiologiques ou
psychologiques nfastes chez un individu, lequel ne rpond pas, par ailleurs, aux critres
diagnostiques de la dpendance lgard de la drogue ou de lalcool. Dans certains cas, labus
de drogues et dalcool est un tat prcoce, ou un symptme avant-coureur de lassutude.
Dans dautres, cest un type de comportement pathologique.
Dans la CIM-10 et le DSM-IV, on utilise lexpression dpendance lgard de substances
psychoactives pour dsigner une srie de troubles qui empchent le sujet de se comporter
normalement (dans le milieu professionnel, familial et social) et de matriser ses habitudes de
consommation. Certaines substances engen- drent une dpendance physiologique
accompagne dune tolrance accrue la drogue (des doses de plus en plus fortes tant
ncessaires pour obtenir les mmes effets), et un syndrome caractristique de sevrage qui se
manifeste lorsque le sujet cesse brutalement den consommer.
Une dfinition labore rcemment par la Socit amricaine de la mdecine des conduites
toxicophiles (American Society of Addiction Medicine) et par le Conseil national de
lalcoolisme et des toxicomanies (National Council on Alcoholism and Drug Dependence)
aux Etats-Unis dcrit de la faon suivante les caractristiques de lalcoolisme (terme
gnralement employ comme synonyme de dpendance lgard de lalcool):
Lalcoolisme est une maladie chronique primaire dont lvolution et les manifestations sont
influences par des facteurs dordre gntique, psychosocial et environnemental. La maladie
est souvent volutive et mortelle. Elle se caractrise par un affaiblissement des facults de
matrise de la boisson, par lobsession de la drogue et de lalcool, par la consommation
dalcool en dpit de ses consquences nfastes, par une altration du raisonnement et surtout
par le rejet de la ralit. Chacun de ces symptmes peut tre permanent ou priodique (Morse
et Flavin, 1992).
La dfinition explique ensuite les termes utiliss; en particulier, ladjectif primaire laisse
entendre que lalcoolisme est une maladie discrte plutt que le symptme dune autre
affection et que laffaiblissement des facults de matrise signifie que lintress ne parvient
pas limiter de faon cohrente la dure des priodes o il boit ou la quantit dalcool
consomme, ni contrler les comportements qui en dcoulent. Le rejet de la ralit
dsigne une srie de manuvres physiologiques et psychologiques, influences par le milieu
culturel, qui diminuent la facult dapprhension des problmes lis lalcool chez
lintress. Cest pourquoi les alcooliques considrent souvent lalcool comme une solution
leurs problmes, plutt que comme une cause.
Les substances capables dengendrer un tat de dpendance sont gnralement subdivises en
catgories (voir tableau 15.7). Chaque catgorie est associe un syndrome particulier
dintoxication aigu et un mlange caractristique deffets destructeurs dus une
surconsommation pendant une priode prolonge. Bien que les syndromes de dpendance
soient souvent relis une seule substance, lhrone, par exemple, les cas dabus et de
dpendance de plusieurs drogues sont galement courants.
Tableau 15.7 Substances susceptibles de causer un tat de dpendance
Catgorie de substances
Effets gnraux types
Commentaires
Alcool (bire, vin, spiritueux)
Affaiblissement du jugement,
lenteur des rflexes, troubles
de la fonction motrice,
somnolence, coma une
surdose peut tre mortelle
Dpresseurs de lactivit
(somnifres, sdatifs, certains
tranquillisants)
Exaltation, hyperactivit,
tension/anxit, pouls rapide,
constriction des vaisseaux
sanguins
Dformation de la notion de
temps, troubles de la mmoire,
troubles de la coordination
Substances inhales
(hydrocarbures, solvants,
essence)
Les troubles lis la consommation de drogues et dalcool ont souvent un effet adverse sur
les relations familiales du salari, ses relations personnelles avec autrui et sa sant, avant
mme davoir des rpercussions sur sa capacit de travail. Par consquent, pour tre efficaces,
les programmes appliqus dans le milieu de travail pour prvenir labus de drogues et dalcool
doivent dborder de ce cadre. Ils doivent mener de front la sensibilisation des salaris aux
problmes de sant en cause et les mesures de prvention, inclure des services dintervention,
de diagnostic et de radaptation efficaces et assurer le suivi long terme des intresss, aprs
leur rintgration professionnelle.
La solution des problmes lis la consommation de drogues et dalcool pendant le travail
Les problmes poss par la forte baisse de productivit engendre par la toxicomanie et
lalcoolisme ont incit les pouvoirs publics, les syndicats et les entreprises adopter plusieurs
mthodes dintervention. Parmi ces mthodes, il faut citer les mesures dites de suppression
(qui comprennent le recours des tests de dpistage chimique pour dceler la prsence de
drogues) et les programmes et services daide aux salaris.
Cest notamment la mthode adopte par larme amricaine. Au dbut des annes quatrevingt, des mesures antidrogue et des programmes de dpistage ont t tablis avec succs dans
tous les corps. Grce eux, la marine amricaine a vu diminuer considrablement la
proportion danalyses dchantillons durine choisis au hasard qui rvlaient lusage de
drogues illicites. La proportion de rsultats danalyse positifs chez les sujets gs de moins de
25 ans est tombe de 47% en 1982 22% en 1984, puis 4% en 1986 (DeCresce et coll.,
1989). En 1986, le prsident des Etats-Unis a mis une ordonnance interdisant tous les
fonctionnaires fdraux de consommer des drogues illicites, au travail comme lextrieur.
Comme il est le principal employeur des Etats-Unis, puisquil occupe plus de deux millions
de fonctionnaires, le gouvernement fdral a pris linitiative de lancer un mouvement national
de lutte contre la drogue en milieu de travail.
En 1987, la suite dun grave accident ferroviaire li une consommation excessive de
marijuana qui avait fait plusieurs morts, le ministre amricain des Transports a adopt un
programme danalyse alcoomtrique et de dpistage antidrogue pour tous les travailleurs du
secteur des transports, y compris ceux du secteur priv. Dans dautres secteurs, la direction de
certaines entreprises lui a embot le pas, en instaurant un systme trs efficace de
surveillance, de dpistage, de radaptation et de suivi.
Les mesures de dpistage, dorientation et de suivi, qui font partie du programme dassistance
aux salaris (PAS), sont de plus en plus courantes dans les programmes de sant au travail.
Les PAS, qui drivent des programmes de lutte contre lalcool pendant le travail, institus
dans les annes vingt aux Etats-Unis, se sont multiplis au cours des annes quarante, pendant
et aprs la seconde guerre mondiale. Les PAS actuels sappuient gnralement sur une
politique officielle dfinie par lentreprise, qui est le fruit de la collaboration entre la direction
et les syndicats. Cette politique tablit des rgles de comportement en milieu de travail (pas
dalcool ni de drogues illicites, par exemple) et elle prcise que lalcoolisme et les autres
formes de dpendance lgard de la drogue et de lalcool sont considrs comme des
maladies curables. Elle prvoit galement que les renseignements dordre trop personnel sur
les salaris ne sauraient tre divulgus. Le programme comporte aussi une ducation
prventive lusage de tous les salaris et une formation spciale des gestionnaires, pour les
aider dceler toute baisse du rendement. On nattend pas deux quils sachent diagnostiquer
les difficults lies la drogue et lalcool. On leur apprend plutt conseiller aux salaris
ayant des problmes de ce genre de participer au PAS pour faire valuer leur cas, obtenir un
plan de traitement et, au besoin, de suivi. Le traitement est gnralement assur par la
collectivit, hors du milieu de travail. Les dossiers du PAS sont toujours confidentiels. La
direction nest informe que du degr de coopration de lintress et des progrs raliss en
gnral, sauf en cas de danger imminent. Les mesures disciplinaires sont gnralement
suspendues aussi longtemps que lintress coopre et suit le traitement. On encourage les
salaris recourir de leur propre initiative au PAS. On distingue les programmes qui aident les
employs affronter divers problmes caractre social, de sant mentale, de drogue et
dalcool et qui sont considrs comme des programmes polyvalents, de ceux qui sont axs
uniquement sur la lutte contre lalcoolisme et la toxicomanie.
Personne ne conteste que linterdiction de consommer de lalcool et dautres drogues pendant
les heures de travail ou dans le milieu de travail soit bien fonde. En revanche, le droit que
sarrogerait lemployeur dinterdire la consommation de ces produits lextrieur et en dehors
des heures de travail la t. Certains employeurs affirment ne se soucier aucunement de ce
que les membres du personnel font lextrieur, pour autant quils arrivent au travail lheure
et quils excutent correctement leurs tches; par ailleurs, des reprsentants syndicaux
sopposent aussi ce genre dinterdiction, sous prtexte quelle constitue une ingrence dans
la vie prive des travailleurs. Pourtant, comme on la signal, la consommation excessive de
drogues et dalcool mme en dehors des heures de travail peut nuire au rendement. Cest un
fait reconnu par les compagnies ariennes qui interdisent toute consommation dalcool au
personnel navigant un certain nombre dheures avant le dpart. Bien que le fait dinterdire
un employ de prendre de lalcool avant le dcollage ou avant de conduire un vhicule
paraisse justifi, les interdictions gnrales frappant la consommation de tabac, dalcool ou de
drogues en dehors du lieu de travail sont moins bien acceptes.
Les programmes de dpistage antidrogue sur les lieux de travail
Les employeurs sont de plus en plus nombreux instituer des programmes de dpistage
antidrogue sur les lieux de travail, en plus des PAS. Certains de ces programmes ne
comportent que des examens de dpistage de drogues illicites; dautres comprennent aussi des
examens respiratoires ou des analyses durine pour dterminer le taux dalcoolmie. Les
programmes de dpistage peuvent inclure les examens suivants:
examens lembauche;
examens alatoires pratiqus sur les salaris occupant des postes responsabilit
(oprateurs de racteurs nuclaires, pilotes, chauffeurs, conducteurs de machines
lourdes, par exemple);
examens pour tablir les causes dun problme (aprs un accident ou si un agent de
matrise a de bonnes raisons de souponner le salari dtre sous leffet de lalcool ou
de la drogue);
examens effectus dans le cadre dun plan de suivi, dans le cas dun toxicomane ou
dun alcoolique qui reprend le travail aprs avoir suivi un traitement de
dsintoxication.
Les programmes de dpistage antidrogue confrent des responsabilits particulires aux
employeurs qui veulent les appliquer (New York Academy of Medicine, 1989) (pour de plus
amples prcisions, voir le chapitre no 19 intitul Les questions dthique dans la prsente
Encyclopdie). Quand les employeurs se fondent sur les rsultats danalyses durine pour
prendre des dcisions en matire de recrutement, ou dordre disciplinaire dans des cas lis la
consommation de drogue, il convient de protger leurs droits juridiques et ceux du personnel
en apportant le plus grand soin aux mthodes de collecte et danalyse et linterprtation des
rsultats des examens. Les chantillons doivent tre prlevs avec prcaution et
immdiatement tiquets. Comme les toxicomanes peuvent essayer dchapper au dpistage
en remplaant leur urine par un chantillon durine ne contenant aucune trace de drogue, ou
en diluant leur urine avec de leau, lemployeur peut exiger que lchantillon soit recueilli
sous surveillance. Etant donn que cette manire de procder prend plus de temps et est plus
coteuse, on ny aura peut-tre recours que dans des circonstances particulires, et non de
faon systmatique. Une fois lchantillon recueilli, on procde un suivi contrl, cest-dire que lon suit chaque dplacement de lchantillon pour viter toute perte ou toute erreur
dtiquetage. Les normes des laboratoires doivent garantir lintgrit de lchantillon et un
programme efficace de contrle de la qualit doit tre institu. Par ailleurs, le personnel doit
possder les qualifications et la formation requises. Il faut tablir un seuil de rfrence pour
viter le plus possible les rsultats positifs errons. Enfin, les ractions positives obtenues au
moyen de mthodes de dtermination (chromatographie en couche mince ou techniques
immunologiques) doivent tre confirmes pour liminer tout risque derreur, par un recours
aux techniques de chromatographie en phase gazeuse ou de spectromtrie de masse, ou aux
deux (DeCresce et coll., 1989). En cas de raction positive un examen, un mdecin du
travail ou un mdecin expert est responsable de son interprtation; il doit notamment sassurer
que les rsultats obtenus ne sont pas dus des mdicaments prescrits. Quand elle est effectue
et interprte correctement, lanalyse durine est prcise et peut tre utile. Il convient toutefois
dvaluer la rentabilit de ce genre dexamen. Lorsquon dcide de pratiquer des tests de
dpistage de la toxicomanie ou de lalcoolisme lors des examens dembauche, il faut tenir
compte de la prvalence des problmes de ce type chez les candidats un poste, tout en
gardant prsents lesprit les risques daccident dans la branche, le cot des baisses de
rendement et celui des prestations dassurance maladie dus labus de substances
psychoactives.
Les autres mthodes de dpistage des problmes lis la drogue et lalcool
Bien que les analyses durine soient une technique reconnue de dpistage de la toxicomanie,
les PAS, les mdecins du travail et autres professionnels de la sant disposent aussi dautres
mthodes. Le taux dalcoolmie peut tre valu par thyloscopie. Toutefois, une raction
ngative un examen chimique quel quil soit nexclut pas lexistence dun problme de
drogue ou dalcool. Lalcool et certaines drogues sont mtaboliss rapidement et leurs effets
secondaires peuvent continuer se faire sentir sur le rendement, mme sils ne sont plus
dcelables lexamen. En revanche, les mtabolites produits par le corps humain aprs
lingestion de certaines drogues peuvent persister dans le sang et dans lurine des heures aprs
que les effets directs et secondaires de la drogue se sont estomps. Par consquent, une
raction positive une analyse durine effectue pour dtecter la prsence de mtabolites dus
la drogue ne prouve pas ncessairement que le travail de lintress soit perturb par la
drogue.
Pour valuer les problmes lis la drogue et lalcool, on a recours divers instruments de
dpistage clinique (Tramm et Warshaw, 1989). On peut mentionner le test papier-crayon,
comme le Michigan Alcohol Screening Test (MAST) (Selzer, 1971), le test didentification
des troubles dus lalcool (Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)), mis au point
par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) pour tre appliqu dans le monde entier
(Saunders et coll., 1993), et le test de dpistage dabus de drogues (Drug Abuse Screening
Test (DAST)) (Skinner, 1982). En outre, il existe un certain nombre de jeux questions
simples qui peuvent tre poses lintress au sujet de ses antcdents, comme les quatre
questions CAGE (Ewing, 1984) (voir tableau 15.8). Toutes ces mthodes sont utilises par les
PAS pour valuer les cas traits. Les salaris qui sabsentent beaucoup, accumulent les retards
ou ont un rendement insuffisant devraient en outre tre soumis des examens pour dceler
dautres problmes psychologiques comme la dpression ou la passion du jeu, qui peuvent
galement nuire au rendement et sont souvent relis des troubles dus aux conduites
toxicophiles (Lesieur, Blume et Zoppa, 1986). En ce qui concerne le got pathologique du jeu,
il existe aux Etats-Unis un test papier-crayon, le South Oaks Gambling Screen (SOGS)
(Lesieur et Blume, 1987).
Tableau 15.8 Les questions CAGE
Le traitement des troubles lis la consommation de drogues et dalcool
Bien qu chaque salari corresponde un ensemble unique de problmes pour les spcialistes
du traitement de la dpendance, le traitement des troubles lis la drogue et lalcool se
droule gnralement en quatre tapes qui se chevauchent: 1) identification du problme et
intervention (au besoin); 2) dsintoxication et valuation de ltat de sant gnral; 3)
radaptation; et 4) suivi long terme.
Lidentification du problme et lintervention
Dans sa premire phase, le traitement consiste confirmer lexis-tence dun problme de
drogues ou dalcool (ou des deux) et persuader le sujet de suivre un traitement. Le
programme de sant, ou PAS de lentreprise, a lavantage de miser sur lintrt que porte le
salari sa scurit et sa sant au travail pour le motiver suffisamment. Les programmes
internes permettent galement de mieux comprendre le milieu dans lequel travaille lintress,
ainsi que ses points forts et ses points faibles; ils peuvent par consquent lorienter vers le
meilleur traitement. Lorsquil sagit denvoyer un salari suivre un traitement, il faut accorder
une grande importance la nature et ltendue de la couverture du rgime dassurance
maladie de lentreprise (en ce qui concerne le traitement des troubles causs par la drogue et
par lalcool). Ce sont les polices dassurance couvrant tous les traitements assurs titre
externe et en milieu hospitalier qui offrent les options les plus souples et les plus efficaces. En
outre, la participation de la famille de lintress, ce stade de lintervention, est souvent
utile.
La dsintoxication et lvaluation de ltat de sant gnral
La deuxime tape comprend la fois le traitement appropri, ncessaire pour aider le sujet
renoncer la drogue et lalcool et une valuation pousse de ses problmes mdicaux,
psychologiques, familiaux, relationnels et professionnels. La dsintoxication se droule sur
une courte priode de quelques jours quelques semaines durant laquelle on place le
sujet sous observation et sous traitement pour liminer la drogue en cause, en rduire les
effets les plus graves et surveiller tous les symptmes de sevrage. Pendant la priode de
dsintoxication et dvaluation, on explique au patient et ses proches en quoi consiste sa
dpendance lgard de la drogue et de lalcool et ce quil faut faire pour gurir. Le cas
chant, on leur expose galement les principes du fonctionnement des groupes dentraide, et
le sujet est encourag poursuivre le traitement. La dsintoxication peut se faire en rgime
dhospitalisation ou en ambulatoire, selon les besoins de lintress. Parmi les techniques de
traitement efficaces, on peut noter divers mdicaments, auxquels sajoutent des services de
conseils, des cours de relaxation et dautres techniques comportementales. Les agents
pharmacologiques utiliss dans le cadre des cures de dsintoxication sont des drogues de
substitution destines soulager les symptmes de sevrage; on rduit progressivement les
doses jusqu ce que le patient puisse sen passer compltement. Les mdicaments base de
phnobarbital et ceux base de benzodiazpine, qui agissent plus longtemps, sont souvent
utiliss comme produits de remplacement pour les cures de dsintoxication dans les cas
dintoxication par lalcool et par sdatifs. Dautres mdicaments sont administrs pour
attnuer les symptmes de sevrage, sans remplacer la drogue en cause par une drogue ayant
des effets analogues. Par exemple, on utilise parfois de la clonidine dans le traitement des
symptmes de sevrage aux opiacs. Lacupuncture a aussi t utilise pour faciliter la
dsintoxication et ce traitement a donn quelques rsultats positifs (Margolin et coll., 1993).
La radaptation
La troisime tape du traitement consiste la fois aider le patient sabstenir durablement
dabsorber toute substance susceptible de donner lieu des abus (y compris des mdicaments
dlivrs sur ordonnance qui peuvent causer un tat de dpendance) et traiter les troubles
physiques et psychologiques qui peuvent accompagner les perturbations lies la drogue. Le
traitement peut commencer en rgime dhospitalisation ou en rgime ambulatoire intensif,
mais il se poursuit gnralement en service ambulatoire simple pendant quelques mois. A la
consultation collective, personnelle et familiale et aux techniques comportementales peut
sajouter une surveillance psychiatrique comportant, dans certains cas, le recours des
mdicaments. Lobjectif poursuivi est daider les patients prendre conscience de leurs
habitudes de consommation de drogues ou dalcool, reconnatre les facteurs dclenchant des
rechutes aprs dautres cures de dsintoxication, les aider rsoudre leurs problmes
personnels sans avoir recours la drogue et sintgrer dans un rseau dentraide collectif
digne de confiance et sobre dans ses habitudes. Dans certains cas de dpendance lgard des
opiacs, le meilleur traitement est de prescrire long terme un opiac synthtique action
prolonge (la mthadone), ou un mdicament bloquant les rcepteurs opiacs (le naltrexone).
Dans le cas des sujets intoxiqus depuis longtemps par des opiacs dont ils sont incapables ou
peu dsireux de se librer, certains praticiens recommandent une dose quotidienne de
mthadone. Les toxicomanes qui suivent une cure dentretien la mthadone pendant de
longues priodes sont capables de travailler correctement. Dans bien des cas, ces patients
russissent se dsintoxiquer et saffranchir de la drogue; outre le traitement dentretien, on
leur offre alors des services consultatifs, des services sociaux et dautres services de
radaptation. Labstinence systmatique de toute drogue, lexception de la drogue
dentretien, signe la gurison.
Le suivi long terme
La dernire phase du traitement se poursuit en service ambulatoire pendant au moins un an
avant que le patient arrive un stade de rmission stable. Lobjectif du suivi long terme est
dviter les rechutes et daider le patient adopter de nouvelles attitudes face aux problmes
de la vie quotidienne. Le PAS ou le service mdical interne peuvent jouer un rle trs utile
pendant la phase de radaptation et celle du suivi en sassurant que le patient coopre
effectivement pendant son traitement et, lorsquil est en voie de gurison, en lencourageant
labstinence et en laidant se radapter son milieu de travail. Certains groupes dentraide
scurit, pour les consommateurs, leur famille, leurs collgues de travail et, bien souvent, la
population. Toute entreprise dsireuse dadopter un programme de radaptation devrait
connatre les types de problmes lis la drogue et lalcool qui se posent pour son personnel
et savoir de quelles ressources communautaires elle dispose en matire dintervention et de
traitement. Ce programme est rentable pour lemployeur, les travailleurs, leur famille et la
collectivit.
Les femmes et labus de substances psychoactives
Alors que dans certains domaines lvolution sociale a aplani les diffrences entre les hommes et
les femmes, labus de substances psychoactives a toujours t considr comme un problme
typiquement masculin. On estimait quil tait incompatible avec le rle des femmes dans la
socit. Par consquent, si tant est que lon pouvait excuser cet abus chez les hommes, voire
lapprouver, sous prtexte que ctait l un signe de virilit, le mme abus chez les femmes
provoquait une raction ngative. Sil est possible que cette mentalit ait empch bien des
femmes dabuser des drogues, elle a aussi t synonyme de grandes difficults pour les femmes en
tat de dpendance qui souhaitaient trouver de laide dans la socit de lpoque.
En raison des attitudes ngatives lgard de la consommation abusive de substances
psychoactives par les femmes et de leur rticence reconnatre ce fait et leur tat de dpendance,
on dispose dassez peu de donnes spcifiques les concernant. Mme dans les pays o les
informations sur labus de drogues et la pharmacodpendance abondent, il est souvent difficile de
trouver des donnes se rapportant directement aux femmes. Les tudes o le rle des femmes dans
la consommation abusive de substances psychoactives a t examin ne portent pas sur celles-ci en
particulier et, par consquent, leurs conclusions risquent dtre fausses, la participation des
femmes ayant t examine dans une perspective masculine.
Un autre facteur qui tend perptuer lide que labus de substances psychoactives est un
problme masculin est le fait que les services en faveur des femmes concernes sont trs peu
nombreux. Lorsque de tels services existent, comme le traitement et la radaptation, ils sinspirent
souvent de modles de comportements masculins lgard de la pharmacodpendance. Si on offre
ce type de services aux femmes, il faudrait sassurer quils soient aisment accessibles, ce qui nest
pas toujours facile cause de lopprobre qui sattache la pharmacodpendance fminine et du
cot des traitements qui les rend, dans la plupart des cas, inabordables.
Organisation mondiale de la sant, 1993.
LES PROGRAMMES DASSISTANCE AUX SALARIS (PAS)
Sheila H. Akabas
Introduction
Les employeurs recrutent des travailleurs et les syndicats des membres, mais, dans les deux
cas, ils ont affaire des tres humains qui arrivent sur le lieu de travail avec les
proccupations, problmes et aspirations propres la condition humaine. Les milieux
professionnels sont de plus en plus acquis lide que, dans une conomie mondialise, la
comptitivit dpend de la productivit de la main-duvre; aussi, les principaux
protagonistes employeurs et syndicats consacrent-ils toute leur attention la satisfaction
des besoins de ces femmes et de ces hommes. Les programmes dassistance aux salaris
(PAS) et leurs quivalents syndicaux, les programmes dassistance aux affilis (PAA) (que
nous dsignerons tous deux par le sigle PAS), sont maintenant rpandus dans les lieux de
travail du monde entier. Ils ont t institus pour rpondre aux besoins des travailleurs et, plus
rcemment, pour atteindre les objectifs humanitaires des entreprises intresses. Le prsent
article dcrit les origines, les fonctions et lorganisation des PAS. Il expose le point de vue des
travailleurs sociaux, qui sont le principal moteur de cette volution aux Etats-Unis et qui, en
raison des contacts qui existent entre eux partout dans le monde, semblent jouer un rle
capital dans la cration de ces programmes lchelle plantaire.
Le rythme auquel les PAS se dveloppent varie dun pays lautre, refltant, selon Bargal, le
degr dindustrialisation, le niveau de formation professionnelle, le taux de syndicalisation et
le degr dengagement de la socit lgard des problmes sociaux (Bargal, 1993). Les
comparaisons quil a faites entre lAustralie, les Pays-Bas, lAllemagne et Isral au sujet de
ces programmes le portent affirmer que, si lindustrialisation est sans doute ncessaire pour
le dveloppement des PAS, elle nest peut-tre pas suffisante. Lexistence de ces programmes
et services est gnralement lapanage dune socit trs syndicalise o les syndicats
cooprent avec les employeurs, et qui bnficie dun rseau assez labor de services sociaux
dpendant en grande partie des pouvoirs publics. Par ailleurs, une certaine culture
professionnelle, reposant sur le travail de spcialistes forms pour promouvoir les services
sociaux en milieu de travail, est galement ncessaire. Bargal conclut que plus ces
caractristiques sont prsentes dans un pays, plus il est probable que les PAS sy dveloppent.
Il est aussi vident que, dans un mme pays, les programmes de ce type sont trs htrognes,
diversit qui est due la disparit des structures, des effectifs, des orientations et de leur
porte. Tous les efforts des PAS sorientent toutefois vers un objectif commun. Les partenaires
sociaux sefforcent doffrir des services pour rsoudre les problmes des salaris. Bien que
ces problmes naient souvent aucun rapport avec leur travail, ils font nanmoins baisser leur
productivit et nuisent parfois leur bien-tre en gnral. Certains observateurs ont not une
volution dans les activits lies aux PAS. A lorigine, ces programmes se proposaient de
lutter contre lalcoolisme ou la toxicomanie des travailleurs, mais lattention qui ntait axe
que sur les individus sest largie au fil du temps et stend maintenant toute lentreprise.
Cet intrt croissant pour lentreprise montre bien que lon comprend dsormais que
beaucoup de travailleurs risquent de se trouver incapables de continuer jouer leur rle dans
lentreprise et que ce risque dpend tout autant de lorganisation du monde du travail que de
leurs caractristiques individuelles. Par exemple, les travailleurs dun certain ge courent des
risques si, en dpit de lvolution des techniques utilises, on les empche de se recycler en
raison de leur ge. Les chefs de famille monoparentale et les personnes qui prennent soin de
parents gs sont aussi des sujets risque si les conditions de travail trop rigides ne leur
permettent pas damnagement de leurs horaires en cas de maladie dune personne charge.
Une personne atteinte dune invalidit est un sujet risque lorsque la nature de son travail
change et que lon ne lui offre pas les moyens de satisfaire aux nouvelles exigences. Chacun
connat des situations semblables. Ce quil faut retenir cest que, en matire de changement,
quil sagisse de lindividu ou de son environnement, une organisation du travail donne ne
peut manifestement tre productive et rentable que si elle tient compte de linteraction qui
existe entre lentreprise et le travailleur.
Le travail social type repose sur lindividu dans son milieu. Le rle du travailleur social a pris
de limportance, car la notion de risque a acquis un sens nouveau. Comme lont not Googins
et Davidson, les programmes dassistance doivent rsoudre toute une srie de problmes qui
touchent non seulement les individus mais aussi leur famille, lentreprise et la collectivit
dont ils font partie (Googins et Davidson, 1993). Un travailleur social, qui dans le contexte
dun PAS, conoit ses fonctions dans une perspective organisationnelle et environnementale,
est mieux mme de recommander des moyens non seulement de renforcer les services
individualiss offerts, mais aussi damliorer la politique interne de lentreprise.
La gense des PAS
Lorigine des services sociaux au sein de lentreprise remonte lpoque de
lindustrialisation. Dans les petites entreprises artisanales caractristiques de lpoque
prindustrielle, les travailleurs taient peu nombreux. Des relations troites existaient entre le
matre-artisan et ses compagnons ou apprentis. Ce sont les premires usines qui ont donn
naissance aux grandes quipes de travailleurs et aux relations professionnelles entre
employeurs et salaris. Cest partir du moment o les employeurs ont pris conscience des
problmes de rendement quils se sont mis engager des employs, gnralement appels
secrtaires des services sociaux ou daide sociale, chargs daider les travailleurs originaires
des rgions rurales, voire les immigrants nouvellement arrivs, sadapter un milieu de
travail structur.
Dans le monde entier, on continue recourir systmatiquement des travailleurs sociaux et
dautres prestataires de services sociaux pour permettre de nouveaux groupes de sadapter
aux exigences du travail en usine. Plusieurs pays, comme le Prou ou lInde, exigent que les
entreprises dont leffectif dpasse un certain niveau, se dotent dun travailleur social pour
remplacer le soutien familial ou rural traditionnel. Ces spcialistes doivent rpondre aux
besoins des nouvelles recrues souvent dorigine rurale, et notamment aux proccupations de la
vie quotidienne comme le gte et le couvert. De plus, ils doivent soccuper des problmes
poss par la maladie, les accidents du travail, les dcs et les obsques.
Etant donn quil faut relever de nouveaux dfis pour maintenir la productivit de la mainduvre, il est devenu ncessaire de se doter dun arsenal de moyens pour aborder de
nouveaux problmes. Les PAS ne correspondent sans doute plus au modle initial incarn par
le secrtaire des services sociaux ou daide sociale, car la lutte contre les problmes de
lalcoolisme est devenue leur objectif principal. Pousss par la ncessit daccrotre au
maximum la productivit pendant la seconde guerre mondiale, les employeurs ont voulu
compenser les pertes rsultant de la consommation dalcool par les travailleurs en instaurant
des programmes de lutte contre lalcoolisme dans les principaux centres de production des
allis. Les rsultats obtenus dans ce domaine et laugmentation concomitante de la
productivit des travailleurs en cause ont t reconnus aprs la guerre. Depuis lors, le nombre
de programmes axs sur le milieu de travail a augment lentement, mais rgulirement, dans
le monde entier, ce cadre tant propice, voire idal, la solution des problmes censs tre
lorigine des baisses sensibles de la productivit.
Cette volution a t favorise par le dveloppement des entreprises multinationales qui, en
prsence dune formule ayant fait ses preuves ou dun systme impos par la loi, ont tendance
lappliquer dans toutes leurs filiales. Elles lont fait sans trop se soucier de savoir si le
programme tait adquat ou adapt la culture du pays o est situe la filiale. Par exemple,
les PAS sud-africains ressemblent aux PAS amricains, en partie parce que les premiers ont
t instaurs dans les filiales de multinationales ayant leur sige aux Etats-Unis. Ce
croisement culturel a t positif en ce sens quil a incit reproduire lchelle mondiale ce
que chaque pays a de mieux. Cest le cas des mesures prventives en matire de harclement
sexuel dans le travail ou des problmes poss par lhtrognit de la main-duvre (qui ont
acquis une grande acuit aux Etats-Unis), mesures qui sont devenues la norme que les filiales
de socits amricaines sont censes appliquer au niveau mondial. Elles peuvent inciter
certaines entreprises locales les imiter.
La raison dtre des PAS
Les PAS peuvent varier selon leur stade dvolution, les principes qui les sous-tendent ou la
nature des problmes auxquels ils sont censs sattaquer et en fonction des services proposer
pour les rsoudre. La plupart des observateurs conviennent toutefois que les interventions de
ce type en milieu de travail ont tendance se multiplier dans les pays o existent dj de tels
services, alors quelles sont ltat embryonnaire dans les autres. Comme on la dj signal,
la diffusion de ces programmes est notamment due la prise de conscience gnrale du fait
que lalcoolisme et la toxicomanie dans le travail posent un problme grave, quils sont une
cause dabsentisme, cotent cher en frais mdicaux et compromettent srieusement la
productivit.
Les PAS se sont toutefois dvelopps la suite de toutes sortes de changements qui se sont
produits lchelle internationale. Les syndicats, pousss offrir des avantages pour sassurer
la loyaut de leurs membres, considrent les PAS comme un service utile. La lgislation sur la
discrimination positive, les congs pour raisons familiales, la rparation des accidents du
travail et des maladies professionnelles, la rforme de laide sociale confrent dsormais au
milieu de travail une dimension humaine. La responsabilisation des travailleurs et la
promotion de lgalit des sexes, qui sont ncessaires pour que les salaris jouent pleinement
leur rle dans la machine de production moderne (axe sur le travail en quipe), sont des
objectifs que lon ne peut esprer atteindre quen instaurant en milieu de travail des systmes
accessibles de services sociaux accepts et universels. Ces systmes facilitent galement le
recrutement et le maintien dune main-duvre comptente. Les PAS ont par ailleurs combl
les lacunes des services communautaires, qui avaient tendance saggraver dans bien des
pays. La propagation du VIH/sida, et le dsir denrayer cette pidmie, ainsi que lintrt
croissant suscit par la prvention, le mieux-tre et la scurit en gnral, ont contribu
renforcer le rle ducatif des PAS dans les entreprises du monde entier.
Les PAS se sont rvls extrmement utiles du fait quils aident les entreprises ragir la
pression des tendances dmographiques. Certains changements, comme laccroissement du
nombre de familles monoparentales, de mres actives (dont les enfants sont en bas ge ou
encore trs jeunes) et du nombre de mnages biactifs, doivent tre pris en considration. Le
vieillissement de la population et le souci dallger le nombre des allocataires sociaux par le
biais de linsertion professionnelle des mres situations courantes dans la plupart des pays
industriels ont fait voluer le rle des entreprises dune faon telle quelles doivent recourir
des services sociaux. Le problme permanent de lalcoolisme et de la toxicomanie, qui a
atteint des proportions pidmiques dans bien des pays, est videmment lune de leurs
principales proccupations. Une enqute visant comparer la perception que la population
avait de la crise de la drogue en 1994 celle quelle en avait cinq annes plus tt montre que
50% des personnes interroges estimaient que cette crise tait beaucoup plus grave, 20%
quelle tait un peu plus grave et 24% quelle navait pas volu, alors que 6% seulement
jugeaient que la situation stait amliore. Bien que ces tendances varient dun pays lautre,
elles se manifestent partout. La plupart sont caractristiques des pays industriels o les PAS
sont dj nombreux. Les PAS se multiplient galement dans les pays en dveloppement qui
commencent sindustrialiser.
Les fonctions des PAS
La mise en place dun PAS est une dcision organisationnelle qui reprsente un dfi pour le
systme existant. En effet, cette dcision signifie que lentreprise ne sest pas suffisamment
soucie des besoins des individus. Elle confirme que les employeurs et les syndicats ont reu
le mandat de ragir, dans leur propre intrt, aux forces sociales qui agissent dans lensemble
de la socit. Cest loccasion de procder des changements dorganisation. Bien quune
rsistance puisse se manifester, comme dans toutes les tentatives de changement dun
systme, les tendances exposes ci-dessus sont la preuve que les efforts dploys par les PAS
pour offrir des services de conseils aux salaris et pour orienter lentreprise dans ses dcisions
peuvent tre couronns de succs, et cela, pour de multiples raisons.
Les diverses fonctions que remplissent les PAS concernent les problmes susmentionns
auxquels ils tentent dapporter une solution. Il est probable que tous les programmes existants
portent sur lalcoolisme et la toxicomanie. Les interventions dans ce domaine consistent
gnralement procder des valuations, formuler des orientations, former
lencadrement et organiser des groupes de soutien pour permettre aux intresss de
conserver leur emploi et les inciter labstinence. La gamme des services offerts par la
plupart des PAS est toutefois plus large. Les programmes proposent des services dorientation
aux salaris ayant des problmes conjugaux ou familiaux, ceux qui ont besoin daide pour
trouver une garderie ou qui doivent dcider des soins donner un parent g. Quelques PAS
soccupent aussi des problmes lis au milieu de travail. Ils aident les familles sadapter en
cas de dmnagement, proposent un soutien aux employs de banque traumatiss par une
attaque main arme, aux membres dquipes de sauvetage ou au personnel de sant exposs
accidentellement linfection par le VIH. Ils aident non seulement les salaris licencis la
suite dune restructuration surmonter cette preuve, mais aussi ceux qui ont t pargns.
Les PAS peuvent tre appels collaborer avec la direction lors de changements
organisationnels, afin datteindre certains objectifs de promotion sociale, aider les
travailleurs qui cherchent un logement et faciliter le retour au travail des personnes
handicapes. Les PAS organisent galement des activits prventives, notamment des
programmes dittiques et antitabac; ils sont en outre chargs dencourager les travailleurs
participer des programmes dactivit gymnique et autres initiatives de promotion de la sant;
ils doivent aussi prendre des initiatives caractre ducatif allant des programmes
dapprentissage du rle de parent aux programmes de prparation la retraite.
Bien que trs diversifies, ces activits des PAS se retrouvent dans des contres aussi
loignes lune de lautre que Hong-kong et lIrlande, par exemple. Dans le cadre de ltude
effectue sur un chantillon non alatoire demployeurs, de syndicats et de sous-traitants
amricains qui assurent des services de lutte contre lalcoolisme et la toxicomanie par
lintermdiaire de PAS, Akabas et Hanson (1991) ont constat que, dans des entreprises ayant
pourtant des antcdents et des caractristiques diffrents, les plans prsentent tous de fortes
analogies. Les chercheurs, qui sattendaient trouver maintes solutions originales pour
rpondre la diversit des besoins, ont constat au contraire une uniformit tonnante dans les
programmes et les pratiques. Une confrence de lOrganisation internationale du Travail
(OIT), organise Washington (DC) dans le but de comparer les initiatives nationales, a
confirm cette similitude dans toute lEurope occidentale (Akabas et Hanson, 1991).
Les personnes interroges dans le cadre denqutes menes au sein dentreprises amricaines
ont gnralement rpondu que la lgislation en vigueur avait fortement influ sur le choix des
lments de leurs programmes et services, ainsi que sur les droits et attentes de leur clientle.
Ces programmes sont gnralement administrs par des spcialistes, le plus souvent des
travailleurs sociaux, plutt que par des reprsentants dautres disciplines. Ils aident de
nombreux travailleurs, et souvent leur famille aussi, grce divers services axs non
seulement sur la radaptation des alcooliques et des toxicomanes, mais aussi sur toutes sortes
de problmes courants. La plupart des programmes arrivent vaincre lindiffrence gnrale
des hauts dirigeants et combler les lacunes qui existent dans la formation des cadres et dans
le soutien quils apportent leurs subordonns; le taux de participation des travailleurs varie
entre 3 et 5%. Les spcialistes responsables des PAS semblent saccorder pour dire que la
confidentialit et la confiance sont les garants de lefficacit des services. Ils affirment que la
lutte contre les conduites toxicophiles est efficace mais, comme on dispose de peu dtudes
sur ce sujet, il leur est difficile de fournir des preuves de lefficacit de leur intervention,
quelque niveau que ce soit.
On value 10 000 le nombre de PAS existant actuellement rien quaux Etats-Unis. On
distingue deux types principaux de services: ceux qui sont dirigs par le personnel de
lentreprise et ceux qui sont assurs par des entrepreneurs indpendants dont la clientle
comprend toutes sortes dentreprises et de syndicats. La question des mrites respectifs des
programmes internes et externes a suscit un dbat passionn. Les partisans des services
externes prtendent quils assurent une meilleure protection de la confidentialit, quils sont
administrs par un personnel plus vari et que leur rle est plus clair parce quil nest pas
dilu dans dautres activits. Ceux des programmes et services internes maintiennent, pour
leur part, que leur prsence au sein de lentreprise leur permet dintervenir efficacement
auprs des organes de dcision et dinfluencer la politique de lentreprise parce quils en
connaissent tous les rouages et en font directement partie. Comme on met de plus en plus
laccent sur les initiatives applicables lensemble de lentreprise, les programmes internes
sont probablement prfrables dans les tablissements o la demande est suffisante (au moins
1 000 employs) pour justifier la prsence dun responsable plein temps. Comme lont
signal Googins et Davidson (1993), ce systme permet dtendre lapplication des
programmes tout le personnel en raison de la diversit des services qui peuvent tre offerts
et de linfluence qui peut tre exerce sur les dcideurs. De plus, il favorise la collaboration et
lintgration du PAS dans les autres services de lentreprise avantages qui, tous, renforcent
lautorit et le rle du PAS.
Les problmes professionnels et la famille: un exemple typique
Linteraction qui se cre avec le temps entre les PAS et les problmes dordre professionnel et
familial constitue un exemple intressant de leur volution et de linfluence quils peuvent
avoir sur les individus et sur lentreprise. En retraant lhistorique des PAS, on constate que
leur multiplication a concid avec larrive dun nombre croissant de femmes sur le march
du travail, surtout de mres clibataires et de mres denfants en bas ge ou trs jeunes. Ces
femmes taient souvent partages entre les exigences de la vie familiale, notamment les soins
donner aux personnes leur charge enfants ou parents gs et celles de la vie
professionnelle, dans un milieu de travail o stablissait une distinction nette entre leurs
obligations professionnelles et familiales. En outre, la direction ntait pas dispose faire
preuve de souplesse pour leur permettre dassumer leur double rle de mre et de travailleuse.
L o il existait un PAS, les femmes lui soumettaient leurs problmes. Les responsables de
ces services ont constat que les femmes stresses taient dprimes et quelles essayaient
parfois de surmonter leur dpression avec de la drogue ou de lalcool. Les PAS se sont
dabord limits offrir des services de conseils sur lalcoolisme et la toxicomanie,
apprendre aux employes faire bon usage de leur temps et leur recommander des moyens
de faire garder leurs enfants et leurs parents gs.
Comme le nombre de salaries ayant des problmes de ce genre augmentait, les PAS ont
procd des valuations des besoins do il a t conclu quil fallait remplacer laction
individuelle par laction collective; les PAS ont alors cherch des solutions densemble, en
organisant par exemple des sances de groupe sur la gestion du stress. Mais mme cette
mthode sest avre inefficace. Comme il est apparu que les besoins variaient tout au long de
la vie, les PAS se sont mis les regrouper en fonction de lge des intresss. Les jeunes
parents sattendaient pouvoir sabsenter facilement pour soccuper denfants malades et
obtenir aisment des renseignements sur les garderies. Les salaris gs de 35 49 ans
environ taient considrs comme une gnration sandwich; ils avaient davantage besoin de
services de soutien lis lducation, lorientation, aux congs, aux consultations familiales
et labstinence dalcool ou de drogue, car ils devaient soccuper la fois denfants
adolescents et de parents gs. Avec lge, les travailleurs sont soumis de nouvelles
pressions. En effet, ils peuvent avoir faire face des problmes dinvalidit, la ncessit de
sadapter un milieu professionnel o presque tous les collgues, y compris leurs suprieurs
immdiats, sont plus jeunes queux, de prparer leur retraite et de prendre soin des membres
de leur famille dont la sant est plus fragile (ou mme de soccuper de leurs petits-enfants). La
conclusion qui ressort de lvaluation des besoins des travailleurs et des services qui leur
taient offerts tait quil fallait modifier la culture de lentreprise de faon leur permettre de
concilier vie professionnelle et vie familiale.
Cette volution a en quelque sorte faonn le rle que jouent actuellement les PAS pour
apporter des changements dans lorganisation des entreprises. En sefforant de rpondre aux
attentes des individus, les PAS se sont bti une bonne rputation lintrieur du systme et
ont t considrs par les responsables comme faisant autorit en matire de problmes
dordre professionnel et familial. Les PAS ont galement pris part lducation et
linformation en rpondant aux questions poses par les dirigeants des nombreux services qui
devaient faire face aux problmes que ces deux aspects conflictuels de la vie humaine peuvent
poser. Ils ont sans doute collabor avec de nombreux membres du personnel au sein de
lentreprise, notamment avec les reprsentants de la discrimination positive, les experts en
relations professionnelles, les reprsentants syndicaux, les spcialistes de la formation, le
personnel des services de scurit et dhygine, le personnel des services mdicaux, les
spcialistes de la prvention et des membres du service des ressources humaines, des services
fiscaux, les oprationnels et les chefs dquipe.
Cest en examinant les forces et les faiblesses de lentreprise, technique prconise dans les
annes cinquante par Lewin (1951), que lon parviendra dfinir les activits entreprendre
pour entraner des changements internes. Le spcialiste de la sant au travail qui recherche
une solution globale au conflit entre les responsabilits professionnelles et familiales doit
savoir quels sont ses allis et ses adversaires potentiels dans lorganisation. Son analyse lui
permettra de prvoir quels responsables, au sein de lentreprise, du syndicat ou de lorganisme
gouvernemental de tutelle, pourraient promouvoir les changements dsirs; elle doit en outre
laider discerner les forces positives ou ngatives qui pourraient influencer sur les dcisions
internes dans ce domaine.
A un stade plus avanc, on constate mme que le PAS participe aux travaux dun comit
dorientation charg de dfinir les objectifs de lentreprise. Ce comit doit tenir compte du fait
que les salaris ont des responsabilits assumer la fois dans leur travail et dans leur
famille. Lentreprise devrait formellement sengager crer des conditions propices la
coexistence harmonieuse de ces deux types de responsabilits. Elle peut mme spcifier
quelles sortes davantages et de programmes elle entend consacrer au respect de cet
engagement, notamment lassouplissement des horaires de travail, le partage des tches, les
possibilits demploi temps partiel, la garde des enfants subventionne ou organise sur
place, les services de consultation et dorientation visant assurer les besoins particuliers en
matire de garde des enfants et de parents gs, loctroi de congs spciaux (avec ou sans
solde) en cas de maladie dun membre de la famille, les bourses dtudes pour enfants et pour
le perfectionnement professionnel du salari, ainsi que les services de soutien en cas de
problmes familiaux. Toutes ces initiatives, axes sur la recherche dune solution aux
problmes de conflit entre la vie professionnelle et la vie familiale, permettraient de trouver
un compromis la fois individuel et structurel aux besoins des travailleurs et de leur
entreprise.
Conclusion
Il a t amplement dmontr quen octroyant de tels avantages aux travailleurs, on les aide
atteindre leurs objectifs de productivit. Pourtant, ces avantages risquent dtre coteux et ils
ne garantissent pas que le travail sera pour autant accompli de faon efficace et rentable.
Comme les PAS qui les engendrent, ils doivent tre valus en fonction de leur rentabilit
pour lentreprise et de la satisfaction du personnel. La prennit de ces programmes, dont il a
dj t fait tat, peut tre interprte comme une preuve de la valeur intrinsque des services
daide aux salaris dans tous les lieux de travail, dans toutes les entreprises et dans tous les
pays. Etant donn quen cette re de mondialisation, les travailleurs doivent se soumettre
des exigences croissantes et que leur bagage de connaissances et de comptences a tendance
tre plus important que leur simple prsence ou force physique, on ne risque gure de se
tromper en prvoyant que les PAS seront appels conseiller de plus en plus les entreprises
pour les aider sacquitter de leurs responsabilits sur le plan humain envers leur personnel.
Avec une telle dmarche individuelle et structurelle des problmes, on peut galement prdire
sans trop savancer que les travailleurs sociaux vont avoir un rle cl jouer.
LE TROISIME GE ET LA SANT: PROGRAMMES DE PRPARATION LA
RETRAITE
H. Beric Wright
Il apparat de plus en plus que le dernier tiers du cycle de la vie le troisime ge exige
autant de rflexion et de planification que lducation et la formation au premier ge et que
la carrire et le recyclage au deuxime ge. Il y a une trentaine dannes, lorsquon a
commenc se proccuper des besoins des retraits au Royaume-Uni et dans bien dautres
pays dvelopps, les salaris du sexe masculin prenaient gnralement leur retraite 65 ans,
cest--dire un ge o ils taient plutt fatigus, avec une esprance de vie courte et, surtout,
sils taient des travailleurs manuels ou des manuvres, avec une maigre pension, voire sans
aucune pension du tout.
La situation a considrablement volu dans ce domaine. Un grand nombre de travailleurs
prennent maintenant leur retraite relativement jeunes, de leur plein gr ou un ge autre que
celui de la retraite obligatoire; certains travailleurs sont obligs de prendre une retraite
anticipe pour cause de maladie ou dinvalidit, ou encore parce quils sont en surnombre. En
revanche, beaucoup dcident de continuer travailler aprs lge normal de la retraite, soit
quils gardent leur emploi, soit quils embrassent une nouvelle carrire.
On peut dire quen gnral, notre poque, les retraits jouissent dune meilleure sant que
leurs prdcesseurs et quils ont une esprance de vie suprieure. En fait, au Royaume-Uni,
les personnes ges de plus de 80 ans constituent le groupe dge qui augmente le plus, tandis
quun nombre sans cesse croissant dindividus atteignent ou dpassent lge de 90 ans. Le
nombre des femmes au travail ayant fort augment, la proportion de retraites saccrot elle
aussi. Il sagit pour la plupart de clibataires ou de veuves, car lesprance de vie des femmes
dpasse celle des hommes.
Pendant un certain temps une vingtaine dannes, voire davantage pour certains la
plupart des retraits conservent leur mobilit, leur vigueur et des capacits fonctionnelles
aiguises par lexprience. Grce un niveau de vie plus lev et aux progrs de la mdecine,
cette priode ne cesse de sallonger. Toutefois, nombreuses sont les personnes qui,
malheureusement, vivent plus longtemps que la capacit normale de leur organisme ne le
permettrait (certaines fonctions les abandonnent, dautres sont assures pniblement), ce qui
entrane une dpendance mdicale et sociale croissante apportant peu de compensations.
Lobjectif de la prparation la retraite est de permettre aux intresss de profiter davantage
et plus longtemps de la priode pendant laquelle ils sont encore en bonne sant et de disposer
autant que possible des ressources et des structures de soutien ncessaires la fin de leur vie,
lorsque leur tat de sant dcline. Cette prparation ne se limite pas la planification
successorale ni la disposition des biens, encore quil sagisse l, dans bien des cas,
dlments importants.
De nos jours, la retraite peut donc offrir dimportantes compensations et avantages. Les
nouveaux retraits en bonne sant peuvent sattendre vivre encore vingt ou trente ans et
rester actifs pendant les deux tiers de cette priode au moins. Cest beaucoup trop long pour se
laisser aller au dsuvrement ou pour stioler dans une quelconque Costa Geriatrica. Les
rangs des retraits ont t gonfls par les retraites anticipes ou les licenciements et par des
femmes, de plus en plus nombreuses, qui prennent leur retraite avec une pension dcente et
entendent rester actives au lieu dtre la charge de la socit.
Il y a cinquante ans, les pensions taient insuffisantes pour la plupart des personnes ges qui
devaient lutter pour survivre. De nos jours, les pensions verses par les employeurs et les
prestations daide sociale verses par lEtat, mme si elles sont insuffisantes pour bien des
citoyens, permettent malgr tout de vivre assez dcemment. En outre, comme il existe une
pnurie de main-duvre qualifie dans de nombreux secteurs et que les employeurs
reconnaissent que les travailleurs gs sont productifs et souvent plus fiables que les autres,
les possibilits demploi temps partiel augmentent pour le troisime ge.
Par ailleurs, les retraits reprsentent actuellement un tiers environ de la population. Etant
sains de corps et desprit, ils constituent un segment important et potentiellement utile de la
socit. Prenant conscience de leur importance et de leur potentiel, ils peuvent sorganiser et
exercer leur influence. Aux Etats-Unis, par exemple, lAssociation amricaine des personnes
retraites (American Association of Retired Persons (AARP)) offre toutes sortes davantages
ses 33 millions de membres (pas tous des retraits, puisque toute personne ge de 50 ans peut
sy affilier) et elle exerce une influence politique considrable. En 1964, lors de la premire
assemble gnrale annuelle de lAssociation britannique de la prretraite (Pre-Retirement
Association (PRA)), son prsident, lord Houghton, membre du cabinet, a fait la dclaration
suivante: Si seulement les retraits unissaient leurs efforts, ils pourraient modifier
radicalement le verdict des urnes. Ce nest pas encore arriv et leur pouvoir ne se
manifestera probablement jamais sous cette forme, mais on admet maintenant dans la plupart
des pays dvelopps quil existe une gnration du troisime ge reprsentant un tiers de la
population et que cette gnration a ses esprances et ses besoins, ainsi quune norme
capacit de servir ses propres intrts et ceux de la socit en gnral.
Ce phnomne saccompagne dune sensibilisation de plus en plus aigu la ncessit
imprieuse de pourvoir aux besoins des membres de ce groupe pour maintenir la stabilit
sociale. Au cours des dernires dcennies, les politiciens et les pouvoirs publics ont
commenc ragir en prolongeant et en amliorant divers programmes de scurit sociale et
autres formes daide sociale. Ces initiatives ont t cependant contrecarres par des
contraintes budgtaires et par la rigidit bureaucratique.
Lattitude des retraits eux-mmes constitue un autre handicap de taille. Un trop grand
nombre dentre eux acceptent limage personnelle et sociale strotype qui prsente la
retraite la fois comme ltape de la vie o on cesse dtre considr comme un membre utile
ou digne dintrt de la socit et o on sattend par consquent tre relgu dans un endroit
loign o on pourrait tre avantageusement oubli. Le principal objectif de la prparation la
retraite a t, et reste toujours, dans une certaine mesure, de mettre fin cette perception
ngative.
Du fait quun nombre croissant de retraits sont parvenus changer de mentalit et ont
rflchi aux possibilits de satisfaire leurs nouveaux besoins, ils ont pris conscience des
lacunes des programmes gouvernementaux et ont commenc se tourner vers les employeurs
pour les combler. Grce leurs conomies et aux rgimes de pension des entreprises (issus
pour la plupart des ngociations collectives), ils ont dcouvert les ressources financires
souvent considrables dont ils disposaient. Pour revaloriser les rgimes de retraite privs des
salaris, les employeurs et les syndicats ont pris des mesures visant faire mettre des
programmes dinformation et daide pour la gestion de ces ressources la disposition des
retraits (ou mme leur en offrir eux-mmes).
Au Royaume-Uni, le mrite de cette volution revient en grande partie la PRA qui est
considre comme le service de prparation la retraite par excellence et qui bnficie de
laide du gouvernement par lintermdiaire du ministre de lEducation (ce programme
relevait au dbut de trois ministres: Sant, Emploi et Education).
Laccroissement considrable de la demande en la matire a donn naissance une vritable
industrie compose dorganisations, bnvoles ou non. Certaines dentre elles sont trs
altruistes; dautres agissent dans un but intress, notamment les compagnies dassurances qui
essaient de vendre des rentes et autres types dassurances, les socits de placements qui
grent lpargne accumule et les revenus de la pension, les agents immobiliers qui vendent
des maisons de retraite, les exploitants de villages de retraite qui commercialisent des cartes
de membre, les uvres de bienfaisance qui vantent les avantages fiscaux que procurent les
dons et les legs, etc. A cela viennent sajouter une foule de maisons ddition qui proposent
des livres pratiques, des revues, des cassettes audio et vido, et des collges et tablissements
dducation des adultes, qui organisent des cours et des sminaires.
Alors que la plupart de ces fournisseurs de services prodiguent principalement des conseils
visant rsoudre les problmes financiers, sociaux ou familiaux, les programmes dducation
et de promotion de la sant ont pris une importance accrue dans le but de prvenir, de retarder
ou dattnuer la maladie et linvalidit, car il a t reconnu quil faut tre en bonne sant pour
jouir dun certain bien-tre et mener une vie productive. Cest surtout le cas aux Etats-Unis o
les engagements financiers pris par les employeurs pour couvrir le cot des soins mdicaux et
de sant dispenss aux retraits et aux personnes leur charge ont augment un point tel
quils sont non seulement devenus trs lourds, mais quils doivent dsormais tre inclus dans
le passif du bilan annuel des socits.
En fait, certains organismes bnvoles spcialiss dans un secteur de la sant (maladies
cardiaques, cancer, diabte, arthrite) publient un matriel pdagogique spcialement destin
aux salaris qui approchent de lge de la retraite.
En bref, lre du troisime ge est arrive. Les programmes de prparation la retraite offrent
toutes sortes de possibilits pour permettre aux retraits de jouir dun maximum de bien-tre,
de jouer un plus grand rle individuel et social et pour leur apporter les connaissances, la
formation et le soutien ncessaires.
Le rle de lemployeur
Bien que ce ne soit pas toujours le cas, le soutien et les fonds ncessaires proviennent
principalement des employeurs (y compris les administrations locales, le gouvernement et les
forces armes). Au Royaume-Uni, cela a t possible en grande partie grce aux efforts de la
PRA qui, demble, a recrut des entreprises parmi ses membres, ce qui a permis aux
employs de recevoir des encouragements et des conseils et de suivre une formation sur place.
En fait, il na pas t difficile de convaincre les entreprises commerciales et industrielles que
leur responsabilit ne se limite pas offrir des pensions, loin de l. En outre, les rgimes de
pensions et leurs incidences fiscales sont devenus trs compliqus; par consquent, les
explications dtailles et les conseils personnaliss simposent.
Dans le milieu de travail, on a affaire un auditoire captif, ce qui est commode, car on peut
ainsi prsenter les programmes plus efficacement et moindre cot. De plus, sous linfluence
de leurs collgues, un plus grand nombre de salaris prennent part aux programmes. Les
avantages quils peuvent en retirer pour eux-mmes et pour les personnes leur charge sont
vidents. En ce qui concerne les employeurs, les avantages sont nombreux galement, encore
que plus subtils: amlioration du moral des travailleurs, regain de prestige de lentreprise aux
yeux du personnel, incitation conserver les employs gs possdant une exprience
prcieuse et sympathie acquise des retraits dont la plupart sont galement des actionnaires
grce aux programmes de participation aux bnfices et dinvestissement parrains par
lentreprise. Lorsquune compression des effectifs est souhaitable, les programmes de
prparation la retraite organiss par lemployeur sont souvent agencs de faon augmenter
lattrait de lindemnit de dpart, laquelle comprend une srie de gratifications accordes
ceux et celles qui consentent prendre une retraite anticipe.
Les syndicats qui offrent ce genre de programmes leurs affilis, en plus des rgimes de
pension syndicaux, en retirent des avantages analogues: laffiliation au syndicat devient plus
attrayante et la bonne volont, ainsi que lesprit de corps, chez les affilis, en sont renforcs. Il
convient de signaler quau Royaume-Uni les syndicats ont commenc manifester de lintrt
pour ces programmes, surtout les petits syndicats, comme celui des pilotes de ligne.
Lemployeur peut soit commanditer un programme complet prt lemploi, soit en laborer
un lui-mme, grce divers lments offerts par des associations comme la PRA, par divers
tablissements dducation permanente et par les nombreuses socits de placement, caisses
Comprendre la retraite. Le style de vie, les changements qui seront ncessaires au cours des
vingt ou trente prochaines annes sur le plan de la motivation et des possibilits.
La protection de la sant. Comprendre les aspects physiques et psychologiques du
vieillissement et les aspects du style de vie qui favorisent un bien-tre optimal et accroissent
la capacit fonctionnelle (activit physique, rgime alimentaire et contrle du poids,
adaptation la dtrioration de la vue et de loue, sensibilit accrue au froid et la chaleur,
modration ou abandon de la consommation dalcool, de tabac et dautres drogues, etc.). A cet
gard, les discussions doivent porter notamment sur les rapports avec les mdecins et la
scurit sociale, sur les examens mdicaux priodiques et les interventions prventives, ainsi
que sur les attitudes adopter face la maladie et linvalidit.
Les finances. Bien connatre le rgime de pension de lentreprise, ainsi que les diverses
prestations de scurit sociale; grer ses fonds de faon protger ses ressources et en
optimiser le revenu, y compris linvestissement des indemnits forfaitaires; administrer la
proprit domiciliaire, ses autres biens et les hypothques; rester affili au rgime dassurance
maladie de lemployeur ou du syndicat et aux autres rgimes dassurance; envisager la
possibilit de souscrire une assurance pour soins prolongs; choisir un conseiller financier.
Les dispositions successorales. Planification successorale et prparation dun testament;
rdaction dun testament biologique (donner des directives mdicales ou tablir une
procuration pour les soins mdicaux, par exemple) prcisant les traitements souhaits ou non
en cas dincapacit de prendre des dcisions ou de maladie en phase terminale; relations avec
le conjoint, les enfants, les petits-enfants; raction la diminution des contacts sociaux;
inversion des rles dans les cas o lpouse poursuit sa carrire ou a des activits sociales,
tandis que le mari soccupe davantage des repas et de lintendance.
Le logement. La maison et le jardin peuvent devenir trop grands, trop coteux et reprsenter
une lourde charge alors que les ressources financires et les capacits physiques diminuent; au
contraire, le logement peut savrer trop petit si le retrait se constitue un bureau ou un atelier;
lorsque les deux conjoints sont la maison, il est recommand de faire en sorte que chacun
dispose, si possible, dun espace personnel afin de se garantir un minimum de tranquillit
pour poursuivre ses activits ou sisoler; envisager la possibilit de dmnager dans une autre
rgion ou dans un autre pays, ou daller vivre dans une rsidence pour retraits; tenir compte
des moyens de transport publics sil devient imprudent ou impossible de conduire une voiture;
envisager lventualit dun tat de sant prcaire; aide mnagre et contacts sociaux pour les
personnes seules.
Les activits envisageables. Comment trouver des possibilits de formation de nouveaux
emplois, des violons dIngres et des activits bnvoles; activits ducatives (terminer des
tudes secondaires ou suprieures qui avaient t interrompues, par exemple); voyages (aux
Etats-Unis, lAssociation bnvole Elderhostel, publie un volumineux catalogue de cours pour
adultes; dune dure dune ou deux semaines, ils sont donns dans des universits ou dans des
lieux de villgiature des Etats-Unis et partout dans le monde).
La gestion du temps. Etablissement dun programme dactivits intressantes et distrayantes,
la fois individuelles et collectives; si la possibilit dtre nouveau ensemble est un
avantage pour un couple retrait, il ne faut pas oublier limportance des activits personnelles
et il convient dviter de se gner perptuellement; parmi les activits collectives, on peut
noter les clubs, les assembles des congrgations religieuses et les organismes
communautaires locaux; il faut aussi reconnatre la satisfaction apporte par le travail
rmunr ou bnvole.
Lorganisation du cours
Le type de cours, sa nature et sa dure sont gnralement choisis par le commanditaire en
fonction des ressources disponibles et du cot prvu, ainsi que de la motivation et de lintrt
des participants. Peu de cours permettront dapprofondir tous les sujets noncs ci-dessus,
mais il conviendrait que le cours prvoie des discussions sur la plupart (ou, de prfrence, la
totalit) de ces sujets.
Daprs les instructeurs, le cours idal est celui qui est donn pendant la journe (cest--dire
pendant les heures de travail) et qui stale sur une dizaine de sances pendant lesquelles les
participants peuvent faire connaissance et les instructeurs dterminer les besoins et les
proccupations de chacun. Rares sont les entreprises qui ont les moyens de soffrir ce luxe,
mais les associations de prretraite (dont il existe tout un rseau au Royaume-Uni), et les
centres dducation pour adultes dispensent ce genre de cours avec de bons rsultats. Il peut
aussi sagir dun cours de brve dure, la meilleure formule tant sans doute un cours de deux
jours qui permet de consacrer plus de temps aux discussions et conseils pratiques; cest un
compromis prfrable un cours intensif dune seule journe qui, par la force des choses,
comporte davantage dexposs thoriques que de discussions ou un cours tal sur plusieurs
sances plus ou moins longues.
Les participants
Il est souhaitable de permettre aux conjoints et aux partenaires de suivre galement le cours ce
qui peut influer sur le choix des lieux et horaires.
Tous les salaris qui approchent de la retraite devraient pouvoir participer, mais le
regroupement de catgories htrognes pose un problme. Les cadres suprieurs ont en effet
des attitudes, des aspirations, des expriences et des ressources trs diffrentes de celles des
cadres intermdiaires et du personnel dexcution. Des antcdents scolaires et sociaux trs
diffrents risquent dempcher les participants de parler librement, alors que de telles
discussions sont extrmement utiles, surtout en ce qui concerne les aspects financiers et les
diverses activits entreprises pendant la retraite. Les classes regroupant de nombreux
participants ncessitent une mthode plus thorique; les discussions sur les sujets de
proccupation et les expriences des participants sont plus faciles si le groupe ne compte
quune dizaine de personnes.
Les salaris de prestigieuses entreprises comme IBM aux Etats-Unis et Marks and Spencer au
Royaume-Uni aiment exprimer leur sentiment dappartenance, prouvant ainsi des difficults
sadapter au monde extrieur ds quils sont privs de leur soutien. On peut en dire autant
des diffrents corps des forces armes, du moins au Royaume-Uni et aux Etats-Unis. Par
ailleurs, dans des groupes aussi resserrs, les salaris rpugnent parfois aborder certains
sujets de proccupation qui risquent dtre interprts comme un manque de loyaut envers
lemployeur. Ce problme se pose moins lorsque les cours sont donns lextrieur ou
lorsquils regroupent des salaris de plusieurs entreprises, ce qui est indispensable dans le cas
des petits tablissements. Ces groupes htrognes sont souvent moins structurs et plus
productifs.
Les instructeurs
Il est essentiel que les instructeurs sachent et puissent communiquer avec leur auditoire pour
faire du cours une exprience aussi utile quagrable. Certes, le cours peut tre donn par des
employs du service des ressources humaines, de formation ou du service mdical de
lentreprise, mais on considre gnralement que les consultants ou les enseignants qualifis
sont plus objectifs. Dans certains cas, des instructeurs recruts parmi des salaris retraits de
lentreprise peuvent faire preuve dune plus grande objectivit, tout en ayant une bonne
connaissance du milieu et de la culture de lentreprise. Etant donn quil est rare quune
mme personne soit experte dans tous les domaines concerns, il est souhaitable de confier la
tche un directeur de cours aid de plusieurs experts.
Le matriel pdagogique supplmentaire
Les cours proprement dits sont gnralement complts par des manuels, des vidocassettes et
diverses publications. Certains programmes reposent sur des abonnements des livres,
priodiques et bulletins dinformation, qui sont surtout prcieux lorsquils sont envoys au
domicile de lemploy o les membres de la famille peuvent galement les lire. En saffiliant
des organismes nationaux comme la PRA et lAARP, ou leur antenne locale, lintress
peut avoir accs des runions et des publications utiles.
Quand le cours doit-il tre donn?
Les programmes de prparation la retraite dbutent gnralement cinq ans environ avant la
date prvue de la retraite (rappelons que lon peut devenir membre de lAARP partir de 50
ans, quel que soit lge officiel de la retraite). Dans certaines entreprises, le cours est repris
chaque anne ou tous les deux ans et les salaris sont invits y participer plusieurs fois sils
le dsirent; dans dautres cas, le programme est scind en plusieurs parties qui stalent sur
plusieurs annes et dont le contenu varie mesure que la date de la retraite des participants
approche.
Lvaluation
Le nombre des participants et celui des dfections sont peut-tre les meilleurs critres
dvaluation de lutilit du cours. Toutefois, on devrait adopter un systme permettant aux
participants de donner leurs impressions sur le contenu de la formation et sur la comptence
des instructeurs, dans le but dy apporter ventuellement des amliorations.
Remarques importantes
Les cours qui consistent en une srie dexposs dnus doriginalit et de pertinence nont
gure de chance de succs. Certains employeurs recourent des sondages par questionnaire
ou organisent des discussions de groupe afin de connatre les centres dintrts des ventuels
participants.
A cet gard, avant de prendre une dcision, il faut considrer ltat des relations
professionnelles. En cas dhostilit ouverte ou latente, les salaris nattacheront gure
dimportance aux propositions de lemployeur, quelles quelles soient, surtout si on leur dit
quelles sont dans leur intrt. Il est possible de rendre le cours plus attrayant en faisant
participer sa prparation un ou plusieurs reprsentants du comit dentreprise ou des
reprsentants syndicaux.
Enfin, mesure que la retraite approche et devient un mode de vie, les circonstances changent
et de nouveaux problmes surgissent. Par consquent, il conviendrait de prvoir une reprise
priodique du cours, tant pour les salaris susceptibles den tirer encore quelque enseignement
que pour ceux qui approchent du troisime ge.
Les activits ultrieures
De nombreuses entreprises maintiennent le contact avec les retraits pendant tout le reste de
leur vie et, souvent, avec leur conjoint survivant, surtout lorsquils restent affilis leur
rgime dassurance maladie. Elles offrent des examens mdicaux priodiques et des
programmes dducation mdicale et de promotion de la sant, conus pour les ans, ainsi
que, sil y a lieu, des possibilits de consultations personnelles sur les problmes de sant,
financiers, familiaux et sociaux. Un nombre croissant de grandes entreprises subventionnent
des clubs de retraits qui jouissent dune autonomie plus ou moins grande quant au choix des
programmes.
Certains employeurs mettent un point dhonneur rengager des retraits titre temporaire ou
temps partiel lorsquils ont besoin de renfort. Citons notamment pour la ville de New York:
Equitable Life Assurance Society of the United States, qui encourage les retraits faire du
volontariat au bnfice dorganismes communautaires but non lucratif et dtablissements
denseignement, en leur offrant de couvrir leurs frais de transport et autres menues dpenses;
National Executive Service Corps, qui fait profiter des entreprises et des organismes
Le reclassement externe est un service consultatif professionnel qui aide les entreprises
prparer et effectuer les licenciements ou les compressions deffectifs, de manire limiter
le plus possible les perturbations et viter les litiges. De plus, ce service aide les salaris
licencis surmonter autant que faire se peut le traumatisme caus par leur situation et les
oriente vers dautres emplois ou une nouvelle carrire.
La rcession des annes quatre-vingt et quatre-vingt-dix est caractrise par des licenciements
pandmiques dus la fermeture de nombreux tablissements, usines et entreprises obsoltes
ou peu rentables, la suppression des surnumraires la suite dune fusion, dune prise de
contrle, de lintgration des services ou dune restructuration, ainsi qu une compression
deffectifs ayant pour but de rduire le plus possible les dpenses dexploitation. Bien quils
soient moins flagrants que dans le secteur priv (grce la protection quassurent les
rglements de la fonction publique et les pressions politiques), les mmes phnomnes se sont
produits dans les services publics aux prises avec des dficits budgtaires et convertis au
principe de lamoindrissement de lEtat.
Pour les salaris remercis, la perte dun emploi est une preuve pnible et traumatisante,
surtout lorsque le licenciement est soudain et brutal. Elle engendre colre, angoisse et
dpression et peut causer une dcompensation chez les personnes qui doivent dj faire face
des troubles psychiques chroniques. Dans un trs petit nombre de cas, la colre peut prendre
la forme dactes de sabotage ou de violence dirigs contre les suprieurs et les cadres
responsables du licenciement, voire contre le conjoint et les autres membres de la famille.
Certaines affections telles que les cphales, les troubles gastro-intestinaux et autres affections
somatiques et des maladies lies au stress comme linfarctus, les ulcres gastro-duodnaux
hmorragiques et la colite ont t imputes au traumatisme caus par la perte dun emploi.
En plus des problmes financiers dus manque gagner et, aux Etats-Unis, lannulation de
lassurance maladie de lemployeur, la perte dun emploi a aussi des consquences nfastes
sur la sant et le bien-tre des familles des salaris licencis.
Ceux qui ne sont pas licencis sont galement touchs. Mme si leurs employeurs essaient de
les rassurer, le risque dautres compressions les proccupe (on a constat que la menace de
perdre son emploi est un facteur de stress encore plus grave que la perte demploi proprement
dite). Il faut y ajouter la tension cause par ladaptation lvolution quantitative et
qualitative des nouvelles tches accomplir, de mme que le bouleversement des relations
avec les collgues. La compression des effectifs peut tre traumatisante mme pour
lemployeur. Il doit parfois consacrer beaucoup de temps et defforts apaiser les remous que
les licenciements ont crs au sein de lentreprise et retrouver le niveau de productivit
souhait. Il se peut aussi que les bons employs dcident deux-mmes de quitter leur emploi
pour un autre plus stable, dans une entreprise mieux gre. Par ailleurs, il faut aussi considrer
les actions en justice que peuvent intenter les salaris licencis qui sestiment victimes dune
rupture de contrat ou de discrimination illgale.
Le reclassement externe une formule prventive
Ce type de reclassement est un service professionnel destin viter, ou du moins attnuer
le plus possible, le traumatisme quune compression des effectifs peut provoquer chez les
salaris touchs, chez ceux qui sont pargns et chez lemployeur lui-mme.
Les travailleurs licencis nont pas tous besoin daide. Dans certains cas, le licenciement
fournit plus tt que prvu loccasion de chercher un autre emploi moins monotone offrant de
meilleures perspectives davancement. Dans la plupart des cas, une orientation
professionnelle visant les aider surmonter leur sentiment comprhensible de dception et
de colre et trouver un nouvel emploi peut leur permettre de regagner plus rapidement
confiance en eux et retrouver leur bien-tre. Mme ceux qui ont accept des indemnits de
licenciement pour avoir quitt leur emploi de plein gr pourront trouver utile quon les aide
se radapter leur nouvelle situation.
On admet gnralement que les services de reclassement externe les moins coteux sont ceux
qui sont assurs par lentreprise elle-mme. Cependant, mme une grosse entreprise dote
dun personnel comptent et bien organis na pas forcment lexprience dune opration
aussi dlicate quune compression des effectifs et elle peut dailleurs tre trop proccupe par
sa propre restructuration la suite de cet exode, pour porter attention aux petits dtails.
Certains cadres, mme les plus aguerris, ont des difficults tablir des contacts directs avec
leurs ex-collgues. En outre, les salaris qui quittent lentreprise seront sans doute plus ports
faire confiance une source neutre.
Aussi, la grande majorit des entreprises jugent-elles plus opportun de sadresser des
consultants ou des cabinets dexperts-conseils spcialiss. Cette neutralit est encore
renforce lorsque tous les contacts se droulent lextrieur, dans des locaux occups, ne
serait-ce que temporairement, par le ou les consultants.
Le processus de reclassement externe
Ce processus doit tre personnalis et adapt aux attitudes, aux comptences et la situation
des intresss, ainsi quau march du travail local ou extrieur. Pour les travailleurs de la base
et les agents de matrise, il faut procder un inventaire de leurs comptences pour les aider
retrouver un emploi correspondant, lorsquil existe des dbouchs. Dans le cas contraire, il
faut valuer les possibilits de recyclage des personnes licencies, leur recommander certains
cours et les aider mettre leurs aptitudes en valeur. Lorsque les nouveaux emplois auxquels
elles peuvent prtendre sont moins bien rmunrs que leur emploi prcdent, il se produit des
complications regrettables difficiles surmonter.
En ce qui concerne les salaris occupant des postes de direction et des postes forte crativit,
le processus suivre comporte gnralement un certain nombre dtapes qui peuvent se
chevaucher. Ces tapes sont les suivantes.
Le dpart. Le but est daider le candidat franchir les diffrentes phases de la raction, puis
de la comprhension et de lacceptation de sa situation. Pour cela, il faut parfois faire appel
un spcialiste de la sant mentale.
Gnralement, on procde une analyse des circonstances ayant conduit la cessation de
travail. Pour gagner la confiance du candidat et tablir de bons rapports avec lui, le consultant
en reclassement externe examine ces circonstances et sassure que le candidat les comprend et
quil a en outre reu toutes les prestations, financires et autres, auxquelles il a droit.
Cette tape prend fin lorsque le candidat adopte une attitude raisonnable face aux
responsabilits et aux problmes immdiats et quil se sent prt envisager lavenir de faon
positive. En principe, il sest alors plus ou moins rconcili avec son ex-employeur et est alors
dispos accepter laide qui lui sera ventuellement offerte. Cette aide peut comprendre,
notamment, lutili- sation temporaire dun bureau avec une adresse et un numro de tlphone
professionnels, ainsi que les services dune secrtaire pouvant effectuer des travaux de
dactylographie ou des photocopies, prendre des messages, confirmer les rendez-vous, etc. La
plupart des candidats se sentent mieux dans un cadre professionnel que chez eux. En outre, le
consultant aide formuler de faon satisfaisante la cause du dpart et tablir les rfrences
destines aux futurs employeurs.
La prparation au futur emploi. Il sagit de prparer le candidat adopter un tat desprit
positif et entreprendre des dmarches constructives. A ce stade, on laide reprendre de
lassurance (objectif dailleurs poursuivi pendant tout le processus) en constituant une base
personnelle de donnes sur ses aptitudes, ses comptences, ses connaissances et son
exprience; on laide aussi communiquer avec clart et prcision. Cest alors que le candidat
commence discerner et se fixer des objectifs et dterminer la nature des emplois qui,
compte tenu de ses antcdents, pourraient particulirement lui convenir. Tout au long du
processus, le candidat acquiert lhabitude daccumuler et de structurer des donnes
personnelles qui mettent pleinement en valeur son exprience et ses comptences.
La rdaction du curriculum vitae. Le candidat apprend se doter dun outil souple qui
servira de rfrence de base dans le but de faire connatre ses objectifs, ses comptences et
son exprience, de susciter lintrt des employeurs potentiels et dobtenir des entrevues. Au
lieu de se prsenter sous une forme dfinitive, le curriculum vitae doit tre adaptable de
manire mettre laccent sur les comptences et les qualifications qui paraissent les plus
intressantes pour un emploi donn.
Lvaluation des possibilits demploi. Aprs avoir examin les divers secteurs du march du
travail dans plusieurs localits, les possibilits de perfectionnement et davancement et les
perspectives salariales, le consultant guide le candidat dans la slection des emplois
susceptibles de lui convenir. Lexprience montre que 80% des possibilits demploi ne sont
pas connues, car elles ne font pas ncessairement lobjet dune publicit. Le cas chant, il
faut aussi envisager linstallation du candidat comme travailleur indpendant.
La recherche dun emploi. Cette recherche consiste identifier et valuer les dbouchs
rels ou possibles en contactant directement dventuels employeurs et en dveloppant des
relations par le truchement dintermdiaires. Elle se propose aussi de faire obtenir des
entrevues dans de bonnes conditions, de rdiger des lettres non seulement dans ce but mais
aussi pour faire le suivi une tape ultrieure.
Afin daider le candidat mener bien sa recherche, le consultant lui apprend mieux rdiger
et se prsenter sous son meilleur jour au cours des entrevues. Les exercices de rdaction de
lettres servent amliorer laptitude communiquer, aspect qui peut savrer extrmement
utile. Pour prparer le candidat aux entrevues, on simule les situations relles, enregistres sur
bande-vido, et on sengage faire lautocritique de son comportement pendant lexercice, de
faon que sa personnalit, son exprience et ses aspirations fassent la meilleure impression
possible. Il aura ainsi dexcellentes chances dobtenir immdiatement un autre rendez-vous,
voire une offre demploi en bonne et due forme.
La ngociation de la rmunration. Le consultant doit aider le candidat surmonter la
rpugnance, voire la crainte quil prouvera, ngocier, le cas chant, pour obtenir une juste
rmunration sans se survaluer ou se sous-estimer, ni indisposer son interlocuteur.
Le contrle. Sous rserve que les conditions du contrat le lui permettent, le consultant
maintiendra des contacts rguliers avec le candidat jusqu ce quil ait trouv un nouvel
emploi. Pour ce faire, il devra recueillir et structurer les informations dans le cadre du
processus de recherche et sassurer que le temps et les efforts consacrs cet objectif sont
aussi productifs que possible. Il doit aider le candidat viter les erreurs par omission et les
lui signaler pour quil puisse les corriger.
Linformation. Lorsquil aura obtenu un nouvel emploi, le candidat doit en avertir le
consultant en reclassement, son ex-employeur et les employeurs potentiels avec lesquels il a
ngoci.
Le suivi. Toujours dans les limites du contrat, le consultant maintient le contact avec le
candidat pour laider sadapter son nouveau poste ou surmonter les difficults
ventuelles et pour lencourager dans le droulement de sa carrire. En fin de programme, le
consultant remet lex-employeur un rapport gnral (certains renseignements, de par leur
caractre personnel ou dlicat, demeurent gnralement confidentiels).
Le rle de lentreprise
Il est rare que le consultant en reclassement externe aide lemployeur dsigner les salaris
qui doivent tre licencis et ceux qui doivent rester cest gnralement la direction de
lentreprise qui prend cette dcision, la plupart du temps aprs avoir consult les chefs de
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