PROGRAMA DE PSICOLOGIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: ________________
Padre
de
Familia
_________________________________________________

Tutor:

MANIFIESTAN
Que consienten en la participacin de una valoracin del estado mental con el nio (a)
___________________________________________ de ______ aos de edad, llevado a
cabo por el/la estudiante de psicologa __________________________________________.
Autorizan que por medio de la valoracin del estado mental con el nio (a) permitir
verificar las facultades de pensamiento e identificar ciertos sntomas e indicadores de
alteracin del bienestar psicolgico y la salud mental.
Que hemos sido informados que el/la estudiante de psicologa mantendr como
confidencial la informacin y no se usar para ningn otro propsito que no sea acadmico
o parte de su proceso formativo.
Que aceptamos como padres de familia o tutor responsable seremos informados de los
aspectos relacionados con el proceso de valoracin del estado mental con el nio (a)
Consentimos que el nio (a)) asista a _________ sesiones semanales de _____ minutos
de duracin.
Que hemos sido informados con respecto alguna duda que surja, pueden hacer preguntas
en cualquier momento durante el diagnstico y evaluacin con el nio (a).
En el caso de que el/la estudiante de psicologa lo estime necesario, consentimos en que
se registre la sesin mediante registro fotogrfico o audio-visual como parte de las
evidencias acadmicas y su posterior entrega del informe al padre de familia o Tutor.

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Firma del menor

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Firma del Estudiante Psicologa

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Firma del padre de familia o Tutor

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