HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

1. DATOS DE IDENTIFICACION.
Nombre: E.M.A.A
Edad: 39 aos
Sexo: Masculino
Lugar y fecha de nacimiento: Morazn, 26 febrero de 1975
Estado civil: Soltero
Escolaridad: No escolarizado
Profesin u oficio: Oficios del hogar
Religin: Cristiano catlico
Lugar de procedencia: Cantn El Tabln, municipio de Sociedad,
departamento de Morazn.
Fecha de ingreso: Viernes 11 de julio de 2014
181676

Expediente:

Fuente de informacin y validez: Paciente, confiable.

Atendido por: Sara Alberto, Edgardo Alfaro, Csar Alfaro (Externos)
Lugar, fecha y hora de historia: Observacin, Hospital Nacional
Psiquitrico
14 de julio de 2014, 10:00 am

2. MOTIVO DE CONSULTA.
Me ha cado tristeza
3. ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente masculino, ya conocido en este centro hospitalario desde
26/10/10 con diagnstico de esquizofrenia paranoide, consulta en esta
ocasin con historia de ms o menos un ao de inicio de humor

depresivo, decaimiento, deseos de llorar, insomnio de tipo mixto,

hiporexia, prdida de peso no cuantificada, ideas sobrevaloradas de
minusvala y desesperanza me ha cado una tristeza y no puedo hacer
nada de mi vida, depende solo de mi hermana, de mantenido, no tengo
a nadie, no me cas ni tengo hijosslo soy de la hamaca al silln.
Desde hace 3 meses inicia ideas de muerte quera morirme, siento que
no tengo motivos para vivir, ideas de suicidio fui al pozo y pens
tirarme pero gracias Dios no lo hice. Asiste a cita programada y se
pasa a la unidad de Emergencias para evaluacin donde se decide
ingreso.

4. EPISODIOS PREVIOS.
Afirma haber estado ingresado en 2 ocasiones anteriores, siendo el
ltimo de ellos el 7/11/11 con una estancia hospitalaria de 7 das.

5. TRASTORNOS SOMATICOS.
Lumbalgia crnica sin tratamiento.

6. ESTRS PSICOSOCIAL.
Conyugal: Niega compromiso matrimonial y extramatrimonial
Paternidad: Manifiesta no haber tenido hijos
Otras relaciones interpersonales: Paciente refiere mantener buenas
relaciones con sus padres siempre estn cuidndome, y el resto de su
familia ah paso jugando con mis sobrinos por ratos
Laboral: Paciente manifiesta estar desempleado no puedo trabajar
porque me duelen las rodillas y la espalda
Situaciones ambientales: Paciente manifiesta no haber cambiado de
domicilio en los ltimos meses
Financiero: Refiere dependencia econmica de su hermana me siento
intil porque no les puedo ayudar con nada en los gastos de la casa
Legal: Manifiesta no haber tenido problemas legales

Desarrollo: Sin alteraciones

Lesin o enfermedad somtica: Afirma presentar lumbalgia desde
hace 2 aos. Niega haber sufrido algn accidente o traumatismo.
Ningn otro estrs psicosocial.
7. NIVEL DE ADAPTACION EN EL TRANSCURSO DEL LTIMO AO.
7.1

Relaciones sociales: Mantiene una buena relacin con sus

padres, hermana y sobrinos.

7.2

Vida laboral: Se encuentra desempleado desde hace 2 aos

debido a la lumbalgia que le impide dedicarse a actividades de

agricultura. Ayuda en tareas sencillas de hogar como barrer y
alimentar a los animales, adems cuida de sus sobrinos.
7.3

Empleo del tiempo libre: Paciente manifiesta pasar su tiempo

libre

escuchando

msica

viendo

televisin

me

estaba

entreteniendo con el mundial pero ahora que ya se termin me voy a

aburrir.
7.4

Cuidado

personal

supervivencia:

Paciente

viste

ropa

hospitalaria y limpia, manifiesta ser capaz de cuidarse y poder

realizar actividades cotidianas sin ayuda de nadie, slo cuando me
pongo mal mi mam me hace todo.

8. HISTORIA PERSONAL.
1. Perodo prenatal, nacimiento e infancia
Periodo prenatal: Desconoce datos sobre el estado de salud de su madre
durante su embarazo.
Nacimiento y perodo neonatal: Parto hospitalario, desconoce otros
datos. No present deformidades ni traumatismos.

Infancia: No present problemas para caminar o hablar, no present

ninguna alteracin.

2. Niez
Afirma no haber estudiado por decisin de sus padres, mantuvo buenas
relaciones con sus vecinos. No tuvo problemas de conducta.
3. Adolescencia y edad adulta joven
Educacin: Nunca asisti a la escuela. No aprendi a leer ni a escribir.
Ocupacin: Se dedic a la agricultura desde muy temprana edad, le
ayudaba a mi pap en la milpa. A los 20 aos de edad emigr a Estados
Unidos donde trabaj por 13 aos de albail. Actualmente se encuentra
desempleado y se dedica a oficios del hogar.
Vida Familiar: Las relaciones con los miembros de su familia son buenas.
Vida sexual: Manifiesta haber tenido 2 parejas sexuales, su primera
relacin sexual fue a los 19 aos y actualmente no tiene pareja.
Vida social: Mantiene relaciones cordiales con sus vecinos con quienes
ocasionalmente se rene a hablar o para ver algn partido de ftbol.
Edad adulta: Paciente afirma que inici a fumar cigarrillos a los 14 aos
y abandon ese hbito hace 5 aos. No consume bebidas alcohlicas ni
drogas.

9. HISTORIA FAMILIAR.
Paciente vive con su padre de 65 aos de edad, su madre de 60 aos,
una hermana de 33 aos y con 3 sobrinos. Todos en aparente buen
estado de salud y con quienes mantiene buenas relaciones
interpersonales. Tiene 3 hermanos de 43, 25 y 21 aos, quienes viven
en Estados Unidos y con los que mantiene comunicacin
ocasionalmente.

FAMILIOGRAMA
65

39

43

60

33

11

25

21

10. PERSONALIDAD PREVIA O PREMORBIDA.

Antes de iniciar su enfermedad, manifiesta que era una persona alegre,
sociable, responsable y trabajador.

rea de emociones de emergencia: Conservado para rabia,

miedo y alegra, reacciona negativamente ante la tristeza.

11. EXAMEN FSICO.

Signos vitales:
Presin arterial: 110/80 mm Hg (brazo derecho, sentado)
Frecuencia cardiaca: 80 latidos /minuto
Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones /minuto
Apariencia general:
Paciente de sexo masculino en la cuarta dcada de la vida, edad
aparente no coincide con edad cronolgica (aparenta mayor edad),

orientado en tiempo lugar y persona, facies normal, sentado, respiracin

abdomino-costal, color de los tegumentos normales, en aparente buen
estado de salud, viste ropa hospitalaria y limpia, colaborador a la
entrevista.
Examen de cabeza y cuello
Cabeza: normocrneo,
protuberancias.

cabello

color

negro,

sin

depresiones

ni

Cara: simtrica, movimientos faciales simtricos y normales.

Ojos: cejas y pestaas pobladas, ojos color caf, prpados sin
inflamacin, conjuntivas con humedad normal sin engrosamientos ni
hiperemia. Crnea sin alteraciones en ambos ojos y reflejo fotomotor
presente.
Nariz: normal sin secreciones ni deformaciones, ambas fosas nasales
permeables.
Odos: orejas de tamao normal, implantacin a nivel normal.
Boca: labios color rosado, mucosa y lengua color rosa, hmeda y mvil.
Cuello: facilidad y simetra en los movimientos, tiroides normal,
simtrica, mvil a la deglucin.
Examen de trax
Pulmones: respiracin tranquila, regular, hay simetra en la expansin,
no presenta aleteo nasal, ni utilizacin de msculos accesorios de la
respiracin, con respiracin tipo abdomino-costal, no hay presencia de
ruidos adventicios.
Corazn: Ritmo regular, no hay presencia de soplos.
Abdomen
Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin, no hay hernias
ni visceromegalia.
Extremidades
Superiores e inferiores normotnicas y normotrficas.
Examen Neurolgico
Funciones cerebrales superiores:
Paciente masculino, consciente y orientado en lugar, tiempo y persona;
sin alteraciones en la memoria inmediata, reciente, remota, con

adecuada articulacin de las palabras; interpreta correctamente

mensajes a travs del habla, sin afasia sensorial o expresiva.
El paciente cumple rdenes correctamente y sin dificultad, responde
correctamente a las preguntas abiertas y cerradas y nombra objetos sin
dificultad, capacidad de juicio normal, completa e interpreta
correctamente frases conocidas.
12. EXAMEN MENTAL.
Aspecto: Paciente de sexo masculino en la cuarta dcada de la vida,
edad aparente no coincide con edad cronolgica (aparenta mayor edad),
de raza mestiza, de tipologa leptosmica, en aparente buen estado de
salud, vestimenta hospitalaria limpia, con buena higiene personal y
colaborador a la entrevista.

Relacin mdico-paciente: Colaborador a la entrevista, con

deseos de mejorar su estado de salud.
Observaciones especficas: Paciente se mantiene sentado en la
camilla y con la cabeza baja durante la entrevista.

Afecto: Hipotimico displacentero.

Psicomotricidad: Normoquintico.
Pensamiento: Lgico, coherente, relevante. Normopsiquia: yo estoy
ingresando en este hospital, tengo la esperanza que me ayuden y saldr
mejor.
Sensopercepcin: Paciente no presenta alucinaciones visuales ni
auditivas.
Sensorio:
Conciencia: Sin alteraciones.
Atencin: Atento a todo el interrogatorio.
Orientacin: Se encuentra orientado en persona y lugar porque
sabe que se encuentra en el Hospital Nacional Psiquitrico y en
tiempo porque sabe que da es: 14 de julio de 2014.
Memoria: Reciente, remota e inmediata conservadas.
Clculo: Conservado para nivel educativo (2+2=4).
Abstraccin: Conservada y normal (en que se parece un avin a
un pjaro; respuesta en que los dos vuelan).

Conocimientos generales: Sin alteracin (quien es el presidente

de El Salvador; respuesta Snchez Cern).
Inteligencia: Conservada.

Juicio y raciocinio: Debilitados

13. DIAGNSTICO.
DIAGNSTICO MULTIAXIAL: CIE-10.

EJE I DIAGNOSTICOS CLINICOS (sndromes mentales y no mentales

catalogados en los captulos correspondientes a la CIE-10).
Formulacin principal.

cd.

Posibilidades a descartar.

F33.2

Episodio depresivo grave

cd.
Trastorno depresivo
F32.2
recurrente, episodio actual

sin sntomas psicticos

grave sin sntomas psicticos

EJE II DETERIOROS
A Cuidado y supervivencia personal.
1
B Funcionamiento ocupacional (rendimiento como trabajador
1
Remunerado, estudiante o ama de casa)
C Funcionamiento con la familia ( interaccin con esposa, padres,
0
hijos y otros familiares).
D Funcionamiento en otros desempeos y actividades con individuos
0

Y la comunidad en actividades de tiempo libre.

EJE III FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNSTANCIALES (cdigos Z
seleccionados).
Problemas relacionados
2.1
con la educacin (Z55.0)

Instruccin no disponible o inasequible

(Z55.1)

Problemas relacionados

10 Limitacin de actividades debido a

10.3
a transiciones en el ciclo
de vida

incapacidad (Z73.6)
Enfermedad fsica crnica

10.4
DIGNOSTICO MULTIAXIAL CON LA DSM-IV
EJE I: Trastornos clnicos.
F20.0 Esquizofrenia tipo paranoide.
F33.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante grave sin sntomas
psicticos.
EJE II: Trastornos de la personalidad.
Z03.2 Ningn diagnstico
EJE III: Enfermedades mdicas
Ninguno
EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales
Problemas relativos a la enseanza: Analfabetismo
Problemas laborales: Desempleo
EJE V: Evaluacin de la actividad global

EEAG= 50-41 (Actual)

14. TRATAMIENTO.
Observacin
Antidepresivos (Sertralina)
Sedantes, neurolpticos (Clorpromazina)
Benzodiazepinas (Clonazepam)

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA
PSIQUIATRIA II
CICLO II 2014

HISTORIA

CLNICA PSIQUITRICA

ALUMNOS:
ALBERTO MAGAA, SARA PATRICIA

ALFARO BAUTISTA, EDGARDO ERNESTO

ALFARO MEJIA, CESAR ALEXANDER
DOCENTE:
DR. FUENTES
GRUPO: 3

CIUDAD UNIVERSITARIA, 24 DE JULIO DE 2014.