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MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI, PROTECIEI
AGENIA NAIONAL PENTRU
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SOCIALE I PERSOANELOR VRSTNICE
PLI I INSPECIE SOCIAL |
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CERERE
pentru
prelungirea/reluarea concediului de cretere a copilului
i plata indemnizaiei lunare
Doamn/Domnule director al A.J.P.I.S
Subsemnatul/a
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| A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
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| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
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| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
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| Cetenie
|_| Romn sau
|_| (ara) .......................
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| CNP
Act identitate*)
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Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |
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| eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|
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(zz)(ll)(aa)
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|| *) Pentru cetenii romni:
| *) Pentru cetenii strini sau apatrizi: ||
|| BI - buletin de
P - paaport | PST - permis de edere
CR - carte de
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identitate
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temporar
reziden
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|| CI - carte de
| PSTL - permis de edere CRP - carte de
||
||
identitate
|
pe termen lung
reziden ||
|| CIP - carte de
| DI - document de
permanent ||
||
identitate
|
identitate
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||
provizorie
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| A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:
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| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
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| Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_| Apart. |_|_|_|_| Sector |_||
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| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
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| A3. SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:|
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| |_| NU
|_| DA, n localitatea _______________________ ara ____________ |
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| A4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:
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| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
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| Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_| Apart. |_|_|_|_| Sector |_||
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| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
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| A5. DATE DE CONTACT:
Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
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| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax


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| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
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V rog s aprobai:
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|_| Prelungirea concediului de cretere a copilului i a plii
indemnizaiei aferente
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|_| Reluarea concediului de cretere a copilului i a plii
indemnizaiei aferente
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| B. MODALITATEA DE PLAT
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| / \ Mandat potal
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Nume
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titular
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cont
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| / \ n cont
Numr
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| \__/ bancar
cont
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bancar
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Deschis
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la banca |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
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| / \ Altele ...........................................................
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| \__/
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Data
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Semntura solicitantului
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