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Aspectos da Disfagia

Letcia de Menezes Fraga


Fonoaudiloga graduada pela UNIVALI - Universidade do Vale do Itaja.
Ps-graduada em Fonoaudiologia Hospitalar pelo CEFAC (Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica).
Especialista no Mtodo Neuroevolutivo Bobath no tratamento de crianas e bebs com distrbios neuromotores.
Fonoaudiloga das Casas Andr Luiz.

Solange Vvio Calvitti


Fonoaudiloga graduada pela Faculdade de Cincias da Sade So Camilo.
Especialista em Motricidade oral com enfoque em Disfagia orofarngea pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia.
Aperfeioamento em Motricidade oral com enfoque em fala pelo CEFAC (Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica).
Especialista no Mtodo Neuroevolutivo Bobath no tratamento dos distrbios neuromotores em crianas e bebs.
Fonoaudiloga das Casas Andr Luiz.

Maria Cludia Lima


Nutricionista graduada pela Universidade Metodista de So Paulo.
Ps-graduanda em Nutrio Clnica pelo GANEP - Grupo de Apoio Nutrio Enteral e Parenteral.
Nutricionista Clnica das Casas Andr Luiz.

Monique Corsini Leito


Nutricionista graduada pelo Centro Universitrio So Camilo.
Especialista em Nutrio Clnica pelo GANEP - Grupo de Apoio Nutrio Enteral e Parenteral.
Coordenadora do Servio de Nutrio e Diettica das Casas Andr Luiz.
Coordenadora Tcnica da EMTN das Casas Andr Luiz.

A disfagia um sintoma de uma doena de base


que pode acometer qualquer parte do trato digestrio, desde a boca at o estmago (1) .
Os distrbios que podem afetar as fases oral e/ou
farngea da deglutio so chamados de disfagias
orofarngeas.
A disfagia pode ser um sintoma de:
a) doenas neurolgicas, por leses enceflicas que
afetam a atividade muscular;
b) doenas degenerativas, por perda progressiva da
funo muscular;
c) cncer de cabea e pescoo, por alteraes mecnicas estruturais que afetam o transporte do
alimento e
d) senilidade (idoso), em virtude da fraqueza muscular e de fatores inerentes ao prprio envelhecimento (2) .
A disfagia est diretamente associada interrupo
do prazer da alimentao e alm de impedir a manuteno das condies nutricionais e de hidratao
do indivduo que, frequentemente, j as tem comprometidas, pode ainda agrav-las (3) .
Aproximadamente 45% dos pacientes que apresentam cncer de cabea e pescoo, desenvolvem
disfagia orofarngea. Em pacientes com doenas
degenerativas, os valores oscilam entre 52 e 82%
e nos idosos a disfagia orofarngea atinge mais de
60% (4) . Em casos de sequelas ps - AVC (acidente
vascular cerebral), a prevalncia de disfagia orofarngea de 30 a 50% (5, 4) .

Fases da Deglutio
Fase antecipatria
uma fase voluntria e depende da vontade do
indivduo de se alimentar. Inicia-se com a escolha
do alimento e o prazer alimentar(6) .
Fase oral
Tambm uma fase voluntria. Inicia-se com a
introduo do alimento na cavidade oral. Nela
esto inseridos os processos de preparao do
alimento, mastigao, o modo como o alimento
posicionado sobre a lngua, a maneira como ele
conduzido para a faringe. Esta fase se inicia com o
estgio de captao do bolo, seguida dos demais
estgios responsveis por encaminhar e preparar o
bolo para ser enviado para a faringe (7,3) .
2

Fase farngea
uma fase involuntria e reflexa. Inicia-se quando a deglutio desencadeada com a presena
do bolo alimentar na cmara farngea. Durante
essa fase ocorre a apnia, controlada pelo tronco
cerebral para auxiliar no processo de proteo
das vias areas, evitando a aspirao larngea do
alimento (7, 3, 8) .

Fase esofgica
Consiste no direcionamento do bolo alimentar do
esfago ao estmago, atravs da atividade motora
esofgica. O esfago recebe e conduz o alimento
at o estmago, atravs da ao da gravidade e de
uma contrao denominada peristalse (7, 3) .

Etiologia da Disfagia
Desordens neurolgicas ou neurognicas, ou
seja, leses que afetam o sistema nervoso central
ou perifrico, comprometendo a coordenao
neural da deglutio (ex., sequela ps - AVC, traumatismo crnio-enceflico - TCE, paralisia cerebral,
mal de Parkinson, mal de Alzheimer etc.).
Desordens mecnicas, ou qualquer alterao
das estruturas envolvidas durante o processo de
deglutio, como no caso do cncer de cabea e
pescoo, mal formaes congnitas e ferimentos.
Desordens de origem psicognica, por alteraes emocionais, que levam a prejuzo no
desempenho da deglutio.
Desordens por envelhecimento. Observa-se
que no processo de envelhecimento ocorrem mudanas fisiolgicas que interferem no processo de
deglutio como por exemplo flacidez muscular,
xerostomia e uso de medicaes.
Grau de gravidade da disfagia
a) Muito Grave: restrio total por via oral (VO);
b) Grave: dependente de nutrio enteral ou VO
parcial;
c) Moderada: restries de duas ou mais consistncias; a dieta modificada e a hidratao restrita
(dieta semi-slida adaptada, pastosa e hidratao
espessada);
d) Leve/Moderada: restrio de uma ou duas
consistncias alimentares; a dieta pode ser
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semi-slida amassada ou umidificada e hidratao adaptada (espessada ou lquidos controlados).

Diagnstico da disfagia

Sintomas que podem acompanhar a


disfagia

O diagnstico da disfagia , em geral, realizado


pelo fonoaudilogo, atravs da avaliao funcional
da deglutio. Para o diagnstico e indicao de
tratamento so realizados: anamnese fonoaudiolgica, avaliao funcional da deglutio, avaliao
instrumental atravs da ausculta cervical e definio
de conduta e tratamento atravs de programas de
reabilitao.
O fonoaudilogo, ainda, sugere e indica exames
complementares para auxiliar no diagnstico e
tratamento da disfagia e direciona o caso junto
equipe interdisciplinar.
Exames complementares podem ser indicados,
como a videofluoroscopia e a nasolaringofibroscopia.

Existem alguns sintomas caractersticos que geralmente acompanham a disfagia:

Tratamento

e) Leve: restrio de alguma consistncia alimentar ou necessitar de dieta modificada ou adaptada (dieta semi-slida e lquidos normais).
f) Funcional: dieta normal (consistncia slida e
hidratao normal). O paciente necessita de um
perodo maior para refeio.
g) Normal: dieta normal e exclusiva por VO. No
so necessrias estratgias ou compensaes
para deglutio.

1. Tosse ou engasgo com alimento ou saliva;


2. Pneumonias de repetio;
3. Refluxo gastro-esofgico;
4. Febre sem causa aparente;
5. Sensao de bolo na garganta;

Tem como objetivo reabilitar a deglutio de forma


segura para o indivduo.
O tratamento fonoaudiolgico consiste em programas de reabilitao e tcnicas especficas,
dependendo dos achados da avaliao clnica
fonoaudiolgica.

6. Recusa alimentar;
7. Sonolncia durante as refeies;
8. Sinais clnicos caractersticos de aspirao, ou
seja, ausncia de tosse, voz com qualidade vocal
molhada (gargarejo), dispnia ou aumento de
secreo em vias areas superiores.

Sinais esperados para


um indivduo disfgico
1. Dificuldade para realizar preenso oral do
alimento;
2. Dificuldade durante a mastigao;
3. Reduo do controle oral do alimento na cavidade oral;
4. Escape do alimento para a faringe;
5. Regurgitao nasal ou oral;
6. Lentificao para a manipulao e preparo do
alimento para deglutir;
7. Engasgos freqentes para qualquer consistncia
alimentar;
8. Insegurana e ansiedade no momento de refeio;
9. Qualidade vocal molhada, hipersecreo constante e alteraes do padro respiratrio.
Aspectos da Disfagia

Aspectos Nutricionais na Disfagia


A disfagia a incapacidade que mais afeta o paciente neurolgico e idoso, para obteno de um adequado estado nutricional, onde estados depressivos
ou de ansiedade podem provocar inapetncia ou rejeio de alimentos, levando tambm desnutrio
e perda de peso neste grupo vulnervel, tornando-o
mais suscetvel ao risco de desenvolver doenas
decorrentes do estado nutricional deficiente. Entre
estes fatores adicionais de risco esto lceras por
presso, aumento da suscetibilidade s infeces e
funes fsicas e mentais diminudas. (9) .
O diagnstico e tratamento da disfagia uma
nova rea de conhecimento, onde h dificuldade
de aplicao de corretos critrios de diagnstico
e tratamento multidisciplinares. Os resultados de
estudos de prevalncia so alarmantes e mais frequentes em idosos, especialmente naqueles com
mais 75 anos, dos quais 45% apresentam sintomas
de disfagia. (10) .
Em termos gerais, os idosos que no apresentam
nenhuma enfermidade e possuem vida ativa, mantm um bom estado nutricional associados idade
e apesar das alteraes fisiolgicas. Em contrapartida, os idosos com enfermidades crnicas com ou
3

sem incapacidades e aqueles em processos agudos,


possuem altos percentuais de alteraes dos marcadores do estado nutricional (11) .
Estudos clnicos tm demonstrado uma alta prevalncia de desnutrio mundial, incluindo pacientes
em cuidados de home care, bem como em cuidados prolongados e agudos. Mais de 55% de idosos
hospitalizados esto desnutridos no momento da
admisso (12) .
Idosos tm um risco particular de desnutrio,
associado com vrias doenas crnicas, como a
baixa ingesto protica que resulta em diminuio
da funo imune, aumentando o risco de infeco
como a pneumonia; perda de massa magra, em
particular msculo esqueltico e massa ssea, que
resultam em fraqueza e fragilidade; diminuio da
habilidade de atividades normais; aumento do risco
de quedas e fraturas do quadril e diminuio total
da qualidade de vida. A reduo da fora muscular
devido reduo da massa muscular (sarcopenia)
uma parte normal do processo de envelhecimento,
com declneo de 30% observado aps 70 anos.
A ingesto inadequada de protenas leva a uma
perda de massa magra corprea que exacerba a
sarcopenia relacionada idade, normalmente presente em idosos.
A Incidncia de desidratao associada disfagia
aproximadamente 32% (13) . Tais pessoas possuem
um risco maior de desidratao do que a populao de idosos em geral, devido incapacidade de
engolir e consumir quantidades adequadas de lquidos. Embora seja considerada uma hospitalizao
evitvel, as taxas de hospitalizao por desidratao
tm aumentado entre os idosos. A desidratao no
tratada pode desenvolver outros problemas clnicos
como infeces, constipao, pedra nos rins, prolapso de vlvula mitral, infeces do trato urinrio,
pneumonia, lceras por presso, desequilbrios
metablicos e hipotenso ortosttica, resultando
num aumento de quedas (14) .
A aspirao definida como a inalao de contedos gstricos ou orofarngeos at a laringe e trato
respiratrio baixo, cuja consequncia clnica mais
comum a pneumonia. O risco de desenvolvimento de pneumonia por aspirao aumentado
quando o paciente desnutrido, com reflexo de
tosse diminudo e imunidade debilitada (15) .
As complicaes da disfagia, especialmente a pneumonia aspirativa esto associadas com o aumento
da mortalidade. Mortes relacionadas diretamente
com a disfagia refletem de 12 a 13% de todas as
mortes hospitalares nos EUA. Mais de 60% das
4

mortes com cuidados de sade prolongados nos


EUA esto relacionadas disfagia. Residentes de
clnicas geritricas nos EUA com disfagia e aspirao
apresentam taxa de mortalidade de 45%.
A identificao precoce e suporte nutricional agressivo recomendado para pacientes idosos com risco
de desnutrio.

Requerimentos nutricionais:
Os carboidratos, protenas e gorduras nos
alimentos fornecem calorias ou energia necessrias
para as funes fisiolgicas. O fornecimento calrico
inadequado resulta em perda de peso, incluindo
perda de gordura e massa magra. A necessidade
energtica declina com a idade sendo mais difcil
garantir ingesto adequada de macro e micronutrientes.
A protena necessria para a formao muscular, matriz ssea, clulas do sistema imune,
fatores sanguneos, hormnios e enzimas, e
desempenha um papel essencial na reparao
celular e cicatrizao. Protena adequada tambm necessria na velhice para maximizar a
funcionalidade, independncia e qualidade de
vida. Nveis baixos de protenas sricas, como
albumina, so indicativos de status protico inadequado e associados com aumento do risco de
morbidade e mortalidade. Nos pacientes idosos, a
albumina srica, pr-albumina e protena ligadora
de retinol so ndices utilizados na deteco da
desnutrio. A recomendao do RDA de 0,8 g
protenas/kg de peso inadequada para idosos.
Uma recomendao segura para esta populao
dever ser de 1,0 a 1,25 g de protena de alta
qualidade por kg de peso corpreo/dia (16) .
So recomendadas protenas completas para o
suporte nutricional de pacientes desnutridos, pela
quantidade suficiente de aminocidos essenciais.
A gua tambm um nutriente essencial e crtico
para ajudar na preveno de desidratao e constipao nos idosos. As recomendaes dirias para
gua so de 30 ml/kg de peso corpreo atual, ou
pelo menos 1500 ml de gua/dia.
Fibras dietticas ajudam a normalizar a funo
intestinal nos idosos com constipao, sendo necessrio tambm sua adequao na alimentao
diria.
Recomendaes atuais das Sociedade Europia de
Nutrio Parenteral e Enteral (ESPEN) e da Americana (ASPEN), so unnimes em recomendar o
uso de suplementos nutricionais orais (SNO)
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para aqueles em risco nutricional, bem como os


guidelines da American Medical Directors Association (AMDA) que recomendam o uso de SNO
hipercalrico (2 kcal/ml) 4 vezes ao dia e aproximadamente 1 hora antes das refeies para no
reduzir o consumo de alimentos.
Sabe-se que os SNOs contribuem para o ganho de
peso e melhoram o estado nutricional de idosos
desnutridos e daqueles em risco de desnutrio (12, 17) .
Suplementos nutricionais orais ajudam:
- Melhora do estado nutricional e ingesto de nutrientes especficos (18, 19, 20) .
- Reteno de massa corprea magra e preveno
de perda de massa magra;
- Melhoram ingesto energtica e promovem manuteno e ganho de peso (21, 22) .
- Melhoram nveis de albumina srica (18) .
- Melhoram fator de crescimento srico de insulina,
um marcador para integridade esqueltica, fora
muscular e resposta imune (23) .
- Reduzem o risco para lceras por presso e
aumentam a probabilidade de cicatrizao de
lceras (24,25) .
- Melhoram a densidade ssea e reduzem a permanncia de reabilitao de pacientes com fratura
de quadril.

Diagnstico
A disfagia um complexo problema clnico que
requer um adequado suporte nutricional. Quando
mal diagnosticada, pode resultar em grave desnutrio calrico-protica, desidratao e pneumonia aspirativa (26) , esta ltima muito perigosa e
responsvel pela maior parte das mortes.

Tratamento Nutricional
Considerando o desafio que para o profissional
contornar o sintoma de disfagia, principalmente
quando a deciso utilizar a via oral para suprir
total ou parcialmente as necessidades nutricionais,
justifica-se a adaptar a consistncia e individualizao da dieta. Leva-se em considerao o grau de
disfagia, estado cognitivo, capacidade de realizar
manobras compensatrias, grau de independncia
alimentar, estado nutricional e disponibilidade de
superviso de profissionais e familiares.
A trade disfagia, desnutrio e idoso merece especial ateno dos profissionais da sade quanto
manuteno ou melhora do estado nutricional de
pacientes sob risco potencial. O tratamento como
Aspectos da Disfagia

um todo permite alm de melhora clnica e nutricional, melhor qualidade de vida. O aporte energtico e protico so componentes essenciais para
o tratamento da patologia de base e da sintomatologia. A textura adequada s condies clnicas do
paciente uma forte aliada ao cuidado na disfagia,
permitindo conjugar necessidades nutricionais com
manobras adequadas para uma ingesto alimentar
satisfatria, promovendo adequao s recomendaes do indivduo. Sob este aspecto, foi estabelecida classificao de textura de alimentos slido e
lquidos para o tratamento de disfgicos, uma vez
que alimentos e lquidos com textura modificada
desempenham papel importante na preveno de
complicaes e melhora da qualidade de vida (27) .
De acordo com o grau de disfagia, a dieta ser
modificada para diminuio dos riscos (28) .
O nutricionista pode garantir que a dieta permanea
palatvel e nutricionalmente adequada, recomendando mudanas na consistncia alimentar para reduzir
a necessidade de manipulao oral. As refeies
pequenas e frequentes tambm podem estimular e
aumentar a ingesto calrica e proteica.
Alimentos e lquidos com textura modificada tm um
papel importante na preveno de complicaes e
melhora da qualidade de vida (27) .

Desafios Nutricionais
necessrio entender a importncia da textura
para elaborao das dietas para disfagia, uma vez
que ela influencia na aceitao e deglutio do
alimento (28) .
Os alimentos devem ser modificados, conferindo
maciez, como aquela encontrada em purs, mingaus e preparaes liquidificadas, de acordo com a
capacidade de deglutio do paciente e diagnstico
fonoaudiolgico. Ao mesmo tempo, devem ser atraentes como uma refeio normal e nutricionalmente
completa.
A National Dysphagia Diet (NDD) (29) , instituiu as
propriedades reolgicas dos alimentos, reconhecendo e identificando a viscosidade e consistncia dos
alimentos de maior significncia teraputica para
pacientes com disfagia. Os alimentos tpicos foram
testados, categorizados e definidos em nveis de
alimentos de textura lquida: (figura 1).
A viscosidade, definida como a resistncia do lquido
ao fluxo, grosseiramente falando, equivale densidade do lquido. medida em centpoiese (ctps ou
cP). Os parmetros estabelecidos pelo NDD servem
como base para discusses e anlises da prescrio
diettica.
5

Figura 1: Tipos de Consistncia

Lquidos

Slidos

Consistncia tipo Nctar:


Lquido espessado.

Textura A - Macio

Pode beber com ajuda de um canudo.


Pode beber diretamente em um copo/
caneca.

Consistncia tipo Mel:


Pastoso fino.

Textura B - Moda e mida

No pode beber com um canudo.


Pode beber diretamente em um copo/
caneca.

Consistncia tipo Pudim:


Pastoso grosso.
Deve ser tomado com uma colher.

Os alimentos devem ser naturalmente macios ou devem ser cozidos ou cortados para
alterar sua textura.

O alimento macio e mido, facilmente


amassado com o garfo. Os grumos/pedaos
so lisos e redondos.

Textura C - Pur Homogneo e Liso


Os alimentos so lisos, homogneos, midos
e sem grumos ou pedaos. Pode ter aparncia granulosa/farincea.

NDD, 2002. National Dysphagia Diet padroniza as modificaes dietticas para alcanar um gerenciamento efetivo.

Tabela 1
Categoria
Ralo
Nctar
Mel
Pudim

Viscosidade (cP)
1-50
51-350
351-1750
>1750

Lquidos
Os lquidos so o maior desafio no tratamento da disfagia. Da a necessidade de serem engrossados com
espessantes. A modificao da textura dos lquidos
particularmente importante para garantir que pacientes disfgicos sejam hidratados adequadamente.
Os sucos podem substituir a gua e melhorar o paladar, alm de fornecer mais nutrientes e calorias. Os
caldos e molhos lubrificam os alimentos, facilitando
a deglutio e podem ajudar em sua fragmentao
dentro da cavidade oral (30) .

hospitalares, e de acordo com o preconizado pelo


NDD.
Se houver risco alto de aspirao ou se a ingesto
oral for insuficiente para manter o bom estado nutricional, ento deve-se considerar a possibilidade de
suporte nutricional alternativo, por via enteral.
Para um tratamento nutricional adequado idosos
disfgicos, h necessidade, no s de alterar a textura de alimentos slidos e lquidos, como garantir o
aporte calrico-protico, fornecendo alimentos com
textura modificada e de alto valor nutricional. Sob
esta perspectiva, pode-se enriquecer as preparaes
com mdulos proticos e/ou calricos; ou oferecer
alimentos pr-preparados de alto teor protico, ou
suplementos nutricionais orais hipercalricos e hiperproticos e, em situaes mais graves, conjugar com
suporte nutricional enteral; cumprindo o objetivo de
manuteno e/ou recuperao de desnutrio.

Concluso
Slidos
A NDD tambm especifica consistncia de dieta
para alimentos slidos e semi-slidos, categorizando-os em 7 nveis, de acordo com a viscosidade
adequada para proteo das vias areas e o grau
da disfagia.
Esforos tm sido feitos por profissionais de sade
para padronizao de texturas em instituies
6

Triagem nos grupos de risco para disfagia, como


idosos, pacientes neurolgicos, tem sido uma excelente ferramenta no diagnstico precoce e, consequentemente, preveno de pneumonia aspirativa
e desnutrio.
As estratgias de tratamento da disfagia so baseadas
em observao clnica e diagnstica, estabelecidas
individualmente e de acordo com a deficincia de
Educao Continuada Nutrio na Maturidade

deglutio, potencial de recuperao, funo cognitiva e adeso ao plano de tratamento. Em todas as


fases da disfagia, o trabalho da equipe interdisciplinar
importante, porm, essencial que o tratamento
nutricional conjugue aes para minimizar a disfagia
e suas consequncias nutricionais como a desidratao e desnutrio. A alimentao adequada em
textura por si s no garante um aporte energtico
e protico adequado esta populao de risco,
sendo urgente e primordial lanar mo de alimentos
especficos e/ou suplementao para correo da
desnutrio.

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