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FACULTAD DE PSICOLOGA
Alania, Fiorella; Aviles, Melisa; Colachagua, Lorena; Salazar, Ana & Tena, Caleb
LIMA-PER
2016
de
seguir
adelante
para
Resumen
ndice
1. Desensibilizacin sistemtica
1.1 Definicin
1.1.1 Fundamentacin terica
1.2 Variaciones
1.2.1 Desensibilizacin sistemtica en vivo
1.2.2 Desensibilizacin sistemtica en grupo
1.2.3 Desensibilizacin sistemtica enriquecida
1.2.4 Desensibilizacin sistemtica imaginaria
1.3 Procedimientos de aplicacin
1.3.1 Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad
1.3.2 Elaboracin de una jerarqua de estmulos
1.3.3 Entrenamiento en imaginacin
1.3.4 Proceso de desensibilizacin sistemtica
Introduccin
1. Desensibilizacin sistemtica
1.1 Definicin
La desensibilizacin sistemtica es una tcnica usada para reducir las respuestas
de ansiedad, por lo que resulta de gran utilidad como terapia para las fobias.
Esta tcnica tiene en cuenta que, lo mismo que hay estmulos que desencadenan
de forma automtica respuestas de ansiedad, se pueden aprender tambin de
forma automtica respuestas incompatibles con la ansiedad. La respuesta
incompatible que se intenta ensear es la de relajacin.
1.1.1
Fundamentacin terica
La DS tal y como fue propuesta y desarrollada por Wolpe est basada en
los principios del condicionamiento clsico, de tal forma que la
intensidad de una res-puesta condicionada (RC) (la ansiedad) poda ser
reducida estableciendo una res-puesta incompatible con la ansiedad
frente al estmulo condicionado (EC) (e.g. una serpiente), es decir, la
presentacin de un estmulo ansiognico (EC) cuando no puede
producirse la respuesta de ansiedad (RC) facilitara la ruptura de la
asociacin
estmulo-ansiedad.
Esta
forma
de
revertir
el
1.2 Variaciones
La Desensibilizacin Sistemtica fue desarrollada inicialmente como un
procedimiento de exposicin en imaginacin y de aplicacin individual,
desarrollos posteriores, algunos del propio Wolpe (e.g. la Desensibilizacin
Sistemtica automatiza-da), han dado lugar a variantes de la tcnica que permiten
la adaptacin a nuevas necesidades y contextos. Algunas de estas variaciones se
describen brevemente a continuacin:
1.2.1
1.2.3
avance ms lentamente.
Desensibilizacin sistemtica enriquecida
La Desensibilizacin Sistemtica enriquecida incorpora algn tipo de
estimulacin fsica que enriquezca la escena ansigena imaginada,
dotndole as de un mayor realismo (ruidos, olores, contacto fsico, etc.).
Este tipo de variante tiene especial utilidad cuando la exposicin en vivo
no es posible (e.g. en una fobia a las tormentas, se puede utilizar el
sonido de los truenos), las imgenes no suscitan ansiedad y/o resulta
difcil la concentracin.
1.2.4
La aplicacin de la Desensibilizacin Sistemtica requiere de unos pasos iniciales preparatorios antes de comenzar con las sesiones de desensibilizacin
propiamente dichas. Estos pasos son:
1. Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible
entrenamiento.
2. Elaboracin de una jerarqua de ansiedad
3. Valoracin de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginacin si se
requiere.
Estas tres actividades pueden llevarse a cabo en paralelo durante las primeras
sesiones en la consulta y deben estar dirigidas por el terapeuta. Es obvio que si
el sujeto tiene un buen entrenamiento previo en relajacin y su capacidad
imaginativa es excelente el trabajo previo a las sesiones de desensibilizacin
ser nicamente la elaboracin de la jerarqua de ansiedad.
1.3.1
Entrenamiento en imaginacin
Aunque la Desensibilizacin Sistemtica puede desarrollarse en vivo,
clsica-mente la DS es un procedimiento que implica la exposicin del
estmulo temido en imaginacin. La evaluacin de la capacidad
imaginativa del paciente es necesaria para poder detectar posibles
problemas en la capacidad imaginativa que pudiesen interferir con la
aplicacin de la tcnica. El objetivo es que durante la presentacin de los
tems en imaginacin, el individuo desarrolle una imagen mental lo ms
vvida posible, de tal forma, que exista cierta similitud con la realidad, y
Antes de las sesiones se acordar con el paciente la seal que debe hacer
para indicar que est relajado o que siente ansiedad ante la presentacin
de algn tem, en general se trata de una seal con alguno de los dedos
de la mano. La sesin de desensibilizacin comienza con el paciente
reclinado en un silln y desarrollando la respuesta de relajacin que ha
sido entrenada. Se le indica que realice la seal acordada cuando se
encuentre en estado de relajacin. En ese momento, estando el paciente
relajado, se presenta el primer tem de la jerarqua y se le pide que lo
imagine con la mayor nitidez y autenticidad posible. Si ante la
presentacin del tem el paciente indicase la existencia de ansiedad (la
ansiedad se evala mediante una escala de 0 a 100 USAs la Escala de
Unidades Subjetivas de Ansiedad y se considera que un valor mayor
que 25 en USAs equivale a ansiedad), se le dara la indicacin de dejar
de imaginar y volver a centrarse en la relajacin. En caso de que no se
produzca ansiedad el tem se mantendr en la imaginacin durante unos
15 o 20 segundos, despus de los cuales se le pedir al individuo que
vuelva a centrarse unos segundos en la relajacin (40 o 50 segundos son
suficientes) y se volver a presentar el mismo tem siguiendo las mismas
pautas, si nuevamente no se produce ansiedad se realizar una nueva
pausa para centrarse nuevamente en la relajacin y despus volver a
presentar el tem una tercera vez. Si no hay ninguna seal de la presencia
de ansiedad durante la exposicin, el tiempo de exposicin del tem se va
haciendo un poco ms largo en cada presentacin (1: 15-20 s / 2: 25-30
s / 3: 35-50 s). Si hay problemas de ansiedad el tiempo de presentacin
no se alargar hasta que la exposicin no se haya dado libre de ansiedad.
En la Figura 1 puede verse la secuencia del procedimiento de
Desensibilizacin Sistemtica. Es importante mantener siempre un
tiempo de atencin en la relajacin no inferior a 40 segundos entre las
exposiciones, pudiendo alargarse si aparecen seales de ansiedad. La
presentacin consecutiva de un tem tres veces sin que se produzca
ansiedad, o que la que se produzca no supere los 25 USAs es el criterio
2.2.3
se experimenta el deseo.
Centrarse en una de ellas y verbalizar las sensaciones que se tienen
en ese momento.
Hacer lo mismo con el resto de las partes del cuerpo que se
encuentran activadas.
Juego paradjico
Se utiliza para dar indicaciones de generalizacin tras la terapia o para
explicar porque algunos problemas se mantienen por los intentos de
solucin.
2.3.1
Prescripcin de sntomas
Segn Labrador (2008) Se le pide al paciente que intente provocar los
sntomas que desea impedir o que realice la conducta que no desea, por
2.3.3
2.3.5
Programacin de recadas
Se pide al paciente, el cual est mejorando, que trate de estar mal otra
vez o que vuelva hacer lo que no desea. Es decir el programar las
recadas lo que en si busca es prevenirlas y afianzar los logros
conseguidos, pretende evitar que la recada suceda fuera de control del
paciente y que el paciente sepa que el problema regresara si emplea
nuevamente los fracasados intentos de solucin anteriores o deja de
hacer lo que ha demostrado eficacia.
2.3.6
Confusin e interferencia
Se emplea un lenguaje confuso obligando al paciente a dar de forma ms
precisa la informacin cuando este se resiste a concretar sus problemas,
logrando as que el paciente concrete la informacin si quiere que la
conversacin contine de manera comprensible.
2.3.7
Utilizacin
Se emplea tcnicas de evaluacin para provocar reactancia y alterar el
curso del problema. Tambin se puede emplear la anticipacin de los
Ernesto es un empleado de banca de 32 aos con tartamudez crnica. Desde nios recuerda
tener frecuentes repeticiones de silabas, prolongaciones de fonemas y sobre todo bloqueos
Aplicacin de la Intencin Paradjica:
con tensin que le impiden continuar diciendo la palabra deseada. Junto con los tartamudeos
aparecenmenciona
algunos que
signos
de tensin
sobre
movimientos
de la
Ernesto
los intentos
por articulatoria,
no tartamudear
no letodo
funcionan,
y cuantolaterales
ms lo intenta
cabeza,
extensin de los labios y parpadeo, que acompaan a los tartamudeos y transmiten
peor
lo hace.
una imagen de esfuerzo al hablar. Aunque tartamudea de forma habitual hay situaciones en las
1
pide
Ernesto
que finja algunos
tartamudeos
sencillos
forma voluntaria
en
queSelo le
hace
ana ms,
especialmente
cuando anticipa
que tendr
msdeproblemas
de fluidez,
situaciones
en donde suele
ocurrir
los bloqueos,
como por
por telfono
ejemplo cuando
por Entre
telfono.
cuando se encuentra
nervioso
y cuando
debe hablar
desde lahabla
oficina.
los
intentos que hace para controlar su tartamudez o al menos disimularla esta el uso de muletillas
Luego de varias sesiones realizando esta tcnica fingiendo tartamudez ante las situaciones que
al inicio de la frase, la sustitucin de palabras y la repeticin de la palabra anterior al bloqueo,
le provoca dicho problema, Ernesto mostro mejora, facilitando su desenvolvimiento ante los
pero todos estos esfuerzos solo han permitido el mantenimiento de la conducta problema.
dems y por ende su habla.
2 Al observar la mejora y disminucin de la conducta problema, se le programa recadas al
paciente: se le pide que nuevamente finja tartamudeo frente a sus clientes, para que vea el
mismo que puede recuperar nuevamente el control.
Ernesto al final de la terapia comento la facilidad que tena para sustituir la conducta problema
por tartamudeos sencillos, es as que ahora emplea la tcnica cada vez que habla por telfono
o habla ya no solo con personas conocidas sino tambin con nuevas personas que conoce por
gajes del oficio.
3. Procedimientos aversivos
3.1 Definicin
Las tcnicas aversivas son las primeras tcticas o estrategias en haberse
diseado y desarrollado dentro del armamento conductual-experimental (Kazdin
1978). Bsicamente, las tcnicas aversivas intentan asociar un patrn de
reaccin comportamental no deseado y socialmente sancionado, con una
estimulacin desagradable, externa o interna, o bien reorganizar la situacin de
tal manera que las consecuencias de este comportamiento no deseado sean lo
suficientemente desagradables para el emisor de dicha conducta, que deje de
realizarla. En ambos casos se espera que se establezca una conexin entre el
comportamiento a eliminar y la reaccin aversiva. Se espera, adems, que el
desarrollo de tal conexin y el progreso de la misma genere una situacin tal en
el individuo (fisiolgica o cognitiva), que provoque un cese total en la emisin
de la conducta a eliminar.
3.2 Bajo el modelo del condicionamiento
Se supone que la asociacin de algunos elementos constitutivos de la
constelacin estimular componente del comportamiento a eliminar (EC), con el
estmulo nocivo preseleccionado (EI), har que el EC provoque una respuesta
condicionada de aversin (RC) similares a la respuesta incondicionada (RI)
provocada por el EI. Estos elementos estimulares as investidos, al provocar
tales respuestas condicionadas, facilitarn la evitacin o el escape de toda la
constelacin estimular de la que forme parte.
3.3 Limitaciones o dificultades
Existen algunos datos que estas teoras difcilmente pueden acomodar. Entre
ellos:
1. La dificultad para conseguir respuestas condicionadas resistentes a
la extincin fuera del control del paciente.
3.4.1.1
3.4.1.1.2
3.4.1.1.3
Aversin elctrica
Estas tcnicas, muy poco empleadas hoy en da, s lo fueron
en su da en:
- Conductas agresivas
- Orientacin del impulso sexual
Aversin olfativa
La utilizacin de olores desagradables en terapias aversivas
se basa en la ya expuesta lnea de razonamiento de la
esperanza de que las cualidades atractivas-apetitivas de los
estmulos condicionados se vean sustituidas o disminuidas,
con el paso del tiempo, por o mediante la repugnancia
provocada por aquellos. Varios son los autores que han
especulado con que tales olores podran ser estmulos
incondicionados especialmente eficaces en la terapia aversiva
de la obesidad, pero en la prctica son muy pocos los
ejemplos que han utilizado los olores como tratamiento de la
obesidad.
Aversin gustativa
La aversin qumica representa uno de los ejemplos ms
tpicos dentro de la aversin gustativa. En los procedimientos
que utilizan se espera que un determinado producto qumico
administrado produzca una reaccin de algn aspecto
relacionado con el comportamiento a eliminar.
En el caso del alcoholismo, se suele asociar algn aspecto del
consumo de alcohol con drogas aversivas (frmacos que
producen nuseas y vmitos)
3.4.1.2
Bloqueo facial
Este procedimiento, que implica colocar una cubierta de pao
sobre la cara del sujeto durante un perodo breve de tiempo,
contingente con la concurrencia del comportamiento objetivo
a eliminar, no es doloroso y puede ser administrado con
facilidad por personas allegadas al paciente.
Estmulos condicionados
Se ha de prestar atencin a la eleccin de estmulo o eslabones
comportamentales desviados que hayan de servir como estmulos
condicionados y a la forma en que hayamos a presentarlos. Para
ello es importante determinar previamente cul de los elementos
componentes de la constelacin estimular sirve para
desencadenar con ms fuera el comportamiento no deseado. Si no
se es capaz de aislar constelaciones concretas o eslabones
concretos del comportamiento, es recomendable utilizar una
amplia gama de estmulos o de pasos comportamentales que
definen el comportamiento desviado, cuidando de que tal
eleccin evite provocar una inhibicin generalizada a estmulos
no deseados. Se ha de cuidad, cuando los estmulos estn bien
aislados, si han de ser componentes visuales, olfativos o
gustativos los que hayan de manejarse, o una conjuncin de todos
ellos.
Imaginada o encubierta
Para obviar algunas de las dificultades que se derivan de la
realizacin de las terapias aversivas en la realidad, y con nimo
de optimizar algunas de las posibles ventajas de este tipo de
procedimientos por una parte y por otra, basndose en algunas
de las explicaciones que se dan a la hora de explicar el
funcionamiento de las terapias aversivas, varios autores han
desarrollado la implementacin de estos procedimientos a travs
de medios encubiertos o imaginativos.
3.4.2.3
Encubierta, complementada
A veces la presentacin de los estmulos, tanto condicionados
como incondicionados, se hace de manera encubierta pero se
refuerza con algn tipo de estmulo externo real.
3.4.3 Diferencias basadas en el paradigma utilizado
Otra fuente de discrepancia sobre los procedimientos aversivos reside en
el paradigma terico asumido para el desarrollo de tratamiento. As,
cuando en las tcnicas desarrolladas en la actualidad se tienda a
combinar toda una serie de procedimientos, ha habido autores que han
cuidado que los procedimientos por ellos utilizados se ajustasen al
mximo posible a un modelo dado, ya fuese por condicionamiento
clsico, operante o cualquier otro paradigma. De los resultados que se
han obtenido se puede concluir que:
1) No siempre, por ajustarse a un modelo determinado, los resultados
son mejores
2) No porque los estmulos aversivos sean intensos, los resultados
mejorarn
3.5 mbitos de aplicacin
Alcoholismo
Tabaquismo
Obesidad
Comportamientos agresivos
Reorientacin del impulso sexual
Parafilias
4. Entrenamiento asertivo
4.1 Asertividad
Wolpe (1958) citado por Kort Rosemberg (2006) define a la asertividad como: la
capacidad de expresar sentimientos hacia otras personas, siempre y cuando no se
trate de la expresin de ansiedad
Wolpe (1977) citado por Caballo (1983), menciona que existen dos dimensiones en
la conducta asertiva:
a. Conducta asertiva positiva (comendatoria)
b. Conducta asertiva negativa (hostil).
Dichas dimensiones se corresponden claramente a los estilos pasivo y agresivo de
comunicacin e interaccin.
Inhibicin reciproca
La base terica sobre la que se estructur la Terapia Asertiva de Wolpe, es el
proceso de inhibicin recproca. Wolpe (1975) concluy que en presencia de
los estmulos que generan ansiedad, puede conseguirse una respuesta de
naturaleza o puesta o antagnica que puede suprimir de manera total o parcial
a la misma, lo que provoca que se debilite el vnculo o la asociacin que une a
dichos estmulos y las respuestas ansiosas.
4.4 Procedimiento
Sistematizando la tcnica desarrollada por Wolpe, segn Balarezo (2003),
tenemos la siguiente estructura:
entrenador moldea junto al paciente el guion para que este sea expresado de
forma especfica.
5. Desarrollo de lenguaje corporal adecuado. Se dan una serie de pautas de
comportamiento en cuanto a lenguaje no verbal (la mirada, el tono de voz, la
postura, etc.), y se dan las oportunas indicaciones para que la persona ensaye
ante un espejo.
6. Aprender a identificar y evitar las manipulaciones de los dems. Las
dems personas utilizan estratagemas para para manipularle, hacindole
sentir culpable, evadindose de la conversacin o victimizndose. Se dan
una serie de tcnicas para resistirnos al influjo de los dems.
4.5 Caso Clnico
5. Flooding
5.1 fundamento teorico
El flooding o inundacin consisten en:
a. Exponer a los estmulos condicionados de forma prolongada impidiendo que se ejecute la
conducta de evitacin.
b. Exponer a los estmulos condicionados permitiendo la conducta de evitacin pero
impidiendo que la conducta de evitacin terminara con la exposicin a los estmulos
condicionados. Estos dos procedimientos si eran eficaces para dejar de emitir la respuesta
de evitacin. Esto se explica porque ahora el miedo si se extingue y ya no se conserva ni se
incuba. De este modo, si conseguimos elaborar un fenmeno parecido para la aplicacin
clnica podramos eliminar los miedos en las personas. Las primeras tcnicas clnicas de
inundacin se basaron en los modelos de los dos factores, entre ellas habra que destacar
dos tcnicas importantes:
a.La tcnica de la Implosin de Stampfel psicoanalista- y Levis modelo de aprendizaje
animal- , 1967.
b.La tcnica de prevencin de la respuesta de Meyer, 1966; fue propuesta para tratar elTOC
Como hemos afirmado anteriormente la inundacin es una tcnica muy efectiva en los
trastornos obsesivos compulsivos.
c. Los trastornos por estrs postraumtico:
La inundacin funciona bien para los trastornos de estrs postraumtico porque hay un
procesamiento errneo de lo almacenado en la memoria sobre lo que ocurri. Esas tcnicas
pueden tener una buena aplicacin, pues permiten reprocesar el acontecimiento traumtico
correctamente. En los trastornos obsesivos compulsivos puede haber un 10% de casos
donde las compulsiones no estn relacionadas con ningn tipo de obsesin.
noes el tratamiento de eleccin por si slo el tratamiento que se usara sera la exposicin
en vivo. Pero, hay evidencias de que cuando se usa la exposicin en vivo y en imaginacin
se favorecern los logros alcanzados . Otra razn por la que se usa la exposicin en
imaginacin, es que permite hacer exposiciones imposibles de realizar en vivo, por ejemplo
exposiciones a las consecuencias catastrficas de determinadas conductas o estmulos
matar a un nio si tiene un cuchillo cerca; adquirir cncer por tocar objetos
contaminados- .Y tambin la imaginacin permite imaginar situaciones que en la realidad
seran problemticas. Por ejemplo, obsesiones relacionadas con decir obscenidades o
blasfemias en actos religiosos. Este tipo de situaciones se podran exponerse fcilmente en
la imaginacin.
Procedimiento de la exposicin prologada en imaginacin:
1. Conceptualizacin del problema y justificacin terica del uso de esta tcnica al
paciente junto con el consentimiento explcito de que acepta someterse al
tratamiento. Es importante ese consentimiento explcito porque puede generar
malestar.
2. Elaboracin de listas de situaciones generadoras de ansiedad relacionadas con sus
problemas. En este caso no son jerarquas como en la desensibilizacin sistemtica,
pero tienen que ordenarse de acuerdo al nivel de ansiedad que evocan. La principal
diferencia con las jerarquas es que los niveles ms bajos de la lista deben generar al
menos niveles de ansiedad moderados altos. Los primeros tems de la lista tienen
que tener al menos 50 puntos de ansiedad y no 0 puntos como en las jerarquas.
Adems se recomienda que los tems puedan ser acumulativos en el sentido de que
los nuevos elementos de la lista incorporen los elementos anteriores adems del
propio elemento
Ejemplo del trastorno obsesivo compulsivo por contaminacin: si un tem intermedio se
produce por entrar en los servicios de la facultad de psicologa y tocar el inodoro con la
mano. Un nivel intermedio sera tocar un pomo de la puerta del servicio.
Nuestra sesin podra comenzar tocando los pomos, los peridicos, y inodoro. As los
nuevos elementos incluiran a los anteriores.
3. Entrenamiento en imaginacin y mantenimiento de imgenes mentales : se realizara
igual que en la desensibilizacin sistemtica. Las personas que imaginen bien no es
necesario entrenarlas.
4. Sesiones de exposicin prolongada en la imaginacin: se presentan de forma verbal por
el terapeuta las situaciones de la lista de forma repetitiva y tienen que ser exposiciones que
duren mucho tiempo , entre 90 y 120 minutos.
El criterio no es slo la duracin, el criterio fundamental es observar un incremento inicial
de la ansiedad y un posterior decremento de forma que al final la respuesta de ansiedad sea
inferior o en el peor de los casos igual al principio de la sesin. No debera terminarse la
sesin hasta no conseguir esto. Para ello, hay que utilizar indicadores de ansiedad, los ms
fciles son los indicadores verbales del paciente, y los indicadores externos de ansiedad.
Pero si se puede, se usan tambin indicadores psicofisiolgicos como la tasa cardiaca y la
conductancia de la piel. Los indicadores verbales harn uso de la escala subjetiva de
ansiedad ESA que es la misma que se usa en desensibilizacin sistemtica y que va de 0100. Esos indicadores deben sealar que la ansiedad ha disminuido y entonces ya se
termina la sesin.
Hay algunos datos que indican cmo sera la evolucin de la ansiedad a lo largo de una
sesin:
5. Una vez superadas en imaginacin las escenas de la lista se pasa a la exposicin en vivo
con prevencin de respuesta.
5.3.3 Exposicin Prolongada en Vivo con Prevencin de Respuesta.
La exposicin prolongada en vivo enfatiza los componentes motores de la respuesta de
ansiedad y las conductas de evitacin. En el caso de los trastornos obsesivos compulsivos,
seran los componentes rituales compulsivos el centro de la tcnica. Tambin se produce
exposicin a los estmulos generadores de ansiedad por lo que hay extincin de las
respuestas de ansiedad a los estmulos. El procedimiento es similar al de la exposicin
prolongada en imaginacin. Los pasos a seguir seran los siguientes:
1.Conceptualizacin del problema y justificacin del uso de la tcnica con el
consentimiento del paciente: Se pondr un nfasis especial en explicar al paciente cuales el
objetivo ltimo de esta tcnica, debido a que el paciente puede entender que ese tratamiento
les ensea comportamientos que no son normales en la poblacin en general y que
fomentan problemas de higiene o inseguridad en ligar de ayudarles a eliminar su problema,
por ejemplo, el paciente podra decirnos que no es normal tocar un inodoro sucio. Esta
situacin se justificar dicindole al paciente que el objetivo del tratamiento no es adquirir
ese hbito como comportamiento, sino que el objetivo dela tcnica es curar esa patologa, y
para curarlo hay que romper dos asociaciones que existen:
a. Unos estmulos provocan malestar: tocar el pomo de la puerta me provoca malestar.
b. Si no se hace el ritual no va desaparecer la ansiedad. El ritual ayuda a disminuir la
ansiedad. El objetivo de la sesin teraputica es romper esas situaciones y asociaciones.
Una vez rotos se siguen los hbitos normales que la gente usa.
2 .El siguiente paso es la especificacin de los rituales compulsivos, para ello elaboramos
una o varias listas de rituales y situaciones en los que se realizan ; tenemos que ordenarlos
de mayor a menor ansiedad generada, pero siempre empezando por niveles moderados
altos.
3. Exposicin prolongada en vivo impidiendo dar la respuesta de escape o evitacin. Se
intenta que no se utilice la fuerza fsica sino el convencimiento. En las sesiones al principio
debe estar el terapeuta para ayudar a las exposiciones, la funcin del terapeuta al principio
es la dar confianza de que no va a suceder nada, que la ansiedad va a disminuir despus de
que lo haga. Tras las primeras sesiones el paciente hace ejercicios de exposicin slo o en
compaa de familiares que le dan apoyo, pero jams le forzarn fsicamente. El terapeuta y
la familia tienen que ser firmes en lo que tiene que hacer el paciente para que la tcnica de
resultado. No se usaran jams razonamientos de porqu s o por qu no debe realizar la
exposicin; nicamente se le podr decir que uno slo para ayudar. Entre las
recomendaciones se aconseja hacer sesiones intensivas de exposicin en vivo en lugar de
espaciadas. As se realizarn 15 sesiones de exposicin en tres semanas, es decir a casi una
por da. Otra recomendacin es que una vez que los tems ms difciles han sido expuestos
deben hacerse nuevas sesiones de repeticin y de variaciones sobre situaciones similares de
manera que se consolide el aprendizaje. Las tcnicas de exposicin prolongada se
recomiendan en los trastornos obsesivos compulsivos, y en este caso es importante saber
especificar las situaciones que generan ansiedad y que pueden ser objeto de exposicin
tanto en imaginacin como en vivo adems de saber aplicar la prevencin de respuesta en
ese caso.
Un buen texto de tratamiento es el de Etna Foa en que se exponen las tcnicas de
inundacin. Ahora mostraremos un ejemplo de jerarqua en caso del trastorno de obsesin
compulsin de contaminacin.
La jerarqua es una lista de situaciones que generan ansiedad:
1. Tocar la parte de arriba de un zapato contaminado
2. Tocar la parte de debajo de un zapato contaminado.
que uno vivi realizando una narracin completa sin lagunas objetivas y lgicas
de lo que ocurri con la ayuda del terapeuta. Uno de los problemas del trastorno
por estrs postraumtico es la no elaboracin delo que ocurri por lo que este
tipo de exposicin es teraputica
6. Sensibilizacin encubierta
6.1 Antecedentes
Cautela (citado por Ruiz, Daz y Villalobos,) desarroll el paradigma de
condicionamiento encubierto y present en 1966 su primera tcnica: la
Sensibilizacin encubierta. El condicionamiento encubierto asume un modelo
operante de los eventos privados que se mantiene hasta la actualidad (Cautela y
Kearvey, 1990) y postula los principios de:
Homogeneidad entre conductas manifiestas y encubiertas de tal forma que
es posible generalizar las conclusiones empricamente derivadas de las
-
6.2 Definicin
Es un procedimiento basado en el uso de la imaginacin cuyo objetivo es
desarrollar una respuesta de aversin frente a un estmulo que antes provocaba
una respuesta de atraccin. Provoca inhibicin ante comportamientos dainos,
como tomar alcohol, fumar o comer compulsivamente, etc.
Ruiz, Daz y Villalobos (2012) mencionan que la Sensibilizacin Encubierta
Consiste en que el sujeto se imagine a s mismo realizando la conducta cuya
frecuencia pretende reducir, imaginando algn acontecimiento aversivo que esta
conducta podra producir, o un acontecimiento, que aun siendo poco probable,
resulte muy aversivo para el sujeto.
Otra forma de llevar a cabo la SE es mediante el uso de la imaginacin
nicamente para anticipar las consecuencias negativas. En esta modalidad,
mientras se est llevando a cabo la conducta en vivo, se anticipan las
consecuencias negativas temidas. Por ejemplo, en un caso de obesidad, mientras
la persona est comiendo imagina las consecuencias negativas que su
En esta situacin, se le pide a Rafael que se imagine disfrutando su tiempo jugando, luego
que inmediatamente se imagine siendo un adulto grande desempleado, sin carro y todava
viviendo en casa de sus padres., sin ninguna pareja y aun dependiente del dinero de sus
padres.
El propsito es que la persona no quiera experimentar las consecuencias desagradables de
no haber estudiado y graduarse, y que esto lo motive a cambiar conductas negativas. Al
imaginar el suceso agradable, se le pidi que imaginase hechos desagradables y aversivos
para l, con el fin de que se produzca una inhibicin ante conductas que antes le eran
placenteras.
Eduardo es un hombre adulto casado, con dos hijos, aparentemente lleva una vida
tranquila, con un trabajo estable y una buena relacin conyugal, pero presenta
antecedentes de intento de violacin, fantasas sdicas y exhibicionismo, que cada vez se
hace ms frecuente en su conducta diaria.
independencia del cliente. Por tanto, siempre hay una cierta gradacin en la
exposicin prolongada en vivo: en la presencia del terapeuta que se va atenuando
y/o en la dificultad de las situaciones intentadas. Los clientes tienen que realizar
actividades de autoexposicin prolongada en vivo entre las sesiones formales de
tratamiento. La dificultad de estas actividades es similar a la de los ejercicios
realizados en la ltima sesin. Las actividades de autoexposicin en vivo (AEV)
deben ser especficas y los clientes deben colaborar todo lo posible en su
formulacin. Debe hacerse un gran hincapi en la AEV o prctica autodirigida para
evitar la dependencia del cliente respecto del terapeuta o de otros miembros del
grupo, si el tratamiento es grupal. Dentro de una misma sesin de exposicin
prolongada en vivo el cliente puede exponerse a varias situaciones temidas. Estas
situaciones deben ser del mismo nivel subjetivo de ansiedad. Adems, no debe
cambiarse de una situacin a otra antes de que la ansiedad en la primera haya
declinado. En situaciones de corta duracin, tales como hacer cola en un
supermercado, el cliente debe ir repitiendo el hacer cola en distintos supermercados.
Por otra parte, hay que estar atento para que la exposicin real no sea evitada a
travs de conductas defensivas manifiestas (p.ej., llevar un amuleto) o encubiertas
(p.ej., mediante pensamientos tranquilizadores o distractores o concentrndose en
planes de escape). La exposicin prolongada en vivo poco o no graduada presenta
varias desventajas. No todos los clientes la aceptan y unos pocos pueden llegar a
orinarse o defecarse cuando se ponen muy ansiosos durante la exposicin. Hay
indicios de que a los clientes particularmente perturba- dos por depresin, ataques
frecuentes de pnico o elevada ansiedad general les va mejor con ex- posicin
gradual en vivo que con exposicin prolongada en vivo en la que haya que soportar
la ansiedad. Otro problema es que la mejora alcanzada, la cual no es con frecuencia
lo suficiente- mente grande, no suele ir a ms una vez finalizado el tratamiento. Por
ltimo, algunos clientes que rehsan la exposicin prolongada no graduada en vivo
(inundacin) y otros que abandonan el tratamiento pueden tolerar mejor la
exposicin gradual en vivo. Esta es tambin preferible para clientes con problemas
mdicos importantes tales como angina de pecho, enfermedad coronaria, asma,
sensaciones) suscitado- res de ansiedad y que tras experimentar esta durante unos
momentos, aprenda a manejarla mediante las estrategias que se le han enseado (relajacin
y/o, reestructuracin). Posteriormente, se le pide tambin que se exponga en vivo a las
situaciones que le producen preocupacin y ansiedad para que aprenda a manejarlas. Los
resultados parecen similares, ya sea que al cliente se le haya enseado a aplicar relajacin,
reestructuracin o ambas. Estos tratamientos han sido superiores a la lista de espera y a
otras terapias alternativas como placebo farmacolgico, benzodiacepinas y psicoterapia
analtica. La ansiedad generalizada, las preocupaciones y el humor deprimido se reducen
significativamente. En el trastorno de estrs postraumtico, la exposicin prolongada a los
estmulos temidos (incluida la rememoracin de las experiencias traumticas) se ha
mostrado superior a grupos de lista de espera y a otros tratamientos (inoculacin de estrs,
relajacin) con ex-combatientes, vctimas de violacin y grupos constituidos por pacientes
con diversos traumas; en estudios no controlados ha sido eficaz adems con vctimas de
agresiones fsicas y sexuales, incesto y accidentes. La exposicin es el tratamiento que
cuenta hasta el momento con pruebas ms fuertes sobre su eficacia. La exposicin reduce
en el postratamiento y seguimiento los sntomas de reexperimentacin y los de evitacin,
embotamiento afectivo y activacin fisiolgica, as como la ansiedad y la depresin. La
adicin de reestructuracin cognitiva a la exposicin no potencia los efectos de esta, aunque
ambos componentes son igualmente eficaces. En un estudio que compar exposicin
imaginal y EV, combinadas ambas con autoexposicin imaginal o en vivo, las dos fueron
similares en eficacia, excepto en evitacin conductual en que la EV fue superior. Por otra
parte, la exposicin imaginal y en vivo se ha mostrado ms eficaz que la terapia de apoyo
en el trastorno de estrs agudo. En el trastorno obsesivo-compulsivo, la combinacin de EV
e imaginal ha sido mejor que la EV sola en medidas de ansiedad general segn un meta
anlisis. Con respecto a las obsesiones, la exposicin prolongada imaginal o mediante
grabacin (con bucle continuo) a las obsesiones y consecuencias temidas ms la prevencin
de las posibles compulsiones internas se ha mostrado eficaz en estudios no controlados.
Una investigacin ha mostrado que una terapia cognitivo-conductual fue superior a la lista
de espera en el tratamiento de pacientes obsesivos con pocas o nulas compulsiones
manifiestas. El tratamiento incluy exposicin a las obsesiones grabadas en CD junto con
prevencin de rituales internos, AEV, reestructuracin cognitiva de los pensamientos
- La exposicin es graduada e incluye tems que empiezan por un nivel de ansiedad bajo
y van aumentando progresivamente hasta llegar al nivel de ansiedad mximo.
- El tiempo dedicado a la exposicin imaginal en cada sesin es de unos 20 minutos
(30 minutos en otras versiones). En cada sesin se trabajan de 1 a 3 pasos. Antes de
comen zar a imaginar, se pide al cliente que se siente lo ms cmodamente posible y
que se relaje. Luego, el terapeuta lee la primera escena y le dice que la imagine tan
vvidamente como le sea posible, como si se encontrara en la situacin, y que mantenga
la escena hasta que se le diga que pare de hacerlo.
- Se le dice al cliente que si experimenta ansiedad durante la visualizacin (es decir, si
la ansiedad sobrepasa el nivel basal en un punto o ms en la escala de 0-8), debe:
a) Levantar un dedo y mantenerlo as hasta que la ansiedad vuelva al nivel basal, b)
seguir imaginando la escena, y c) aplicar las estrategias de afrontamiento (respiracin,
reestructuracin).
- Si un cliente no indica ansiedad, la visualizacin de la escena debe mantenerse durante
60 segundos. Si en algunos casos, el cliente no seala ansiedad debido a que no ha
reproducido los pensamientos negativos generalmente asociados con la situacin, se le
dice que la prxima vez que imagine la escena incluya dichos pensamientos negativos y
las estrategias de afrontamiento que utilizara.
- Si el cliente indica ansiedad, se le pide que siga visualizando la escena y que intente
manejar la ansiedad mediante la aplicacin de las estrategias de afrontamiento.
Peridicamente, se recuerda al cliente que se fije en su ansiedad, que mantenga la
visualizacin y que practique la aplicacin de las estrategias de afrontamiento.
- Cuando el cliente indica que ya no siente ansiedad (bajando el dedo) se contina la
visualizacin durante otros 60 segundos antes de poner fin a la misma. Cada
visualizacin debe durar como mximo 10 minutos, incluso si la ansiedad no se ha
reducido tras ese tiempo. El tiempo puede reducirse a 5 minutos en clientes que no
pueden mantener la imagen ms tiempo o si un paso implica una situacin muy breve,
tal como experimentar una palpitacin.
- Despus de cada visualizacin, se evalan diversos aspectos: claridad de la imagen,
posibles modificaciones de la imagen o empleo de conductas de tranquilizacin, nivel
de ansiedad, estrategias de afrontamiento utilizadas y nivel de ansiedad despus de
emplear las estrategias. Asimismo, se discuten con el cliente los posibles problemas
encontrados y la forma de mejorar las habilidades para afrontar la ansiedad. Luego, se
vuelve a presentar la escena.
afrontada. Con frecuencia, las sesiones de exposicin aportan nueva informacin sobre
los miedos del cliente y esta informacin debe incorporarse a las escenas posteriores.
Conviene tener en cuenta que cuando se emplean variantes de exposicin que generan
una gran cantidad de ansiedad (p.ej., la exposicin prolongada a los recuerdos
traumticos o a las obsesiones), se producen ms rechazos y abandonos del tratamiento
y es ms difcil que los pacientes cumplan con las actividades de exposicin entre
sesiones. Por tanto, es necesario explicar al cliente de forma correcta los conceptos
clave como el de habituacin y justificar, si es el caso, las razones por las que no se
utiliza una mayor graduacin o no se utilizan estrategias de afrontamiento. La
exposicin prolongada no ser aplicable o est contraindicada en nios y en aquellas
personas que no pueden tolerar niveles intensos de activacin, que presentan un
deterioro psicolgico marcado (por psicosis, depresin, riesgo de suicidio, mal
funcionamiento cognitivo), presentan problemas mdicos importantes (p.ej., trastorno
cardaco, enfisema), no estn suficientemente motivadas o se encuentran embarazadas.
Por otra parte, los clientes que presentan una ansiedad excesiva y persistente y/o
disociacin muy intensa (p.ej. verse como si fuera un observador externo) durante la
exposicin pueden dejar de imaginar la escena; o bien, si no lo hacen, pueden procesar
la informacin de forma incompleta y, por tanto, la ansiedad no se reduce. En estos
casos es necesario emplear un enfoque ms gradual, para lo cual contamos con
diferentes recursos: incrementar gradualmente el tiempo de exposicin imaginal, dejar
tener los ojos abiertos, permitir pausas cortas para relajarse o regularizar la respiracin
y emplear estrategias de afrontamiento (p.ej., relajacin). En la imaginacin de escenas
traumticas, el paciente puede: a) relatarlas en tiempo pasado en vez de en tiempo
presente y/o en forma de dilogo con el terapeuta, y b) imaginar inicialmente la escena
como si fuese una pelcula. En caso de que el cliente malinterprete la informacin de la
exposicin, es til la reestructuracin cognitiva. A continuacin se ejemplificar la
forma de llevar a cabo cada una de tres versiones bsicas de la exposicin prolongada:
sin estrategias de afrontamiento, con estrategias tras la exposicin y con estrategias
durante la exposicin
7.3. Exposicin mediante realidad virtual y realidad aumentada
corporales
que
se
temen.
Estas
sensaciones
pueden
inducirse
TCC. Dos estudios no han hallado que esta tcnica incrementara la eficacia de la
autoexposicin en vivo (combinada con entrenamiento en respiracin lenta profunda) o
de la terapia cognitivo-conductual respectivamente. Sin embargo, en ambos estudios
hubo una tendencia favorable a la adicin de exposicin interoceptiva y una ausencia de
resultados significativos pudo ser debida a las pequeas muestras empleadas.
compararon autoexposicin en vivo (AEV), exposicin interoceptiva autoaplicada y su
combinacin; los tres tratamientos fueron igual- mente eficaces y superiores a la lista de
espera. En los seguimientos hasta un ao se mantuvieron o aumentaron las mejoras y
sigui sin haber diferencias entre los tres grupos. En un estudio conducido en un
contexto clnico real, la adicin de exposicin interoceptiva a la AEV (combinada con
entrenamiento en relajacin y respiracin) produjo mayores mejoras en los
pensamientos distorsionados durante los ataques de pnico y en evitacin, aunque no en
ansiedad fbica, miedo al miedo, pnico (medido retrospectivamente) e interferencia.
Finalmente, en otro trabajo, se encontr que aadir exposicin interoceptiva a una
combinacin de reestructuracin cognitiva y EV fue ms eficaz que aadir
entrenamiento en respiracin controlada tanto en el post (medidas de pnico,
interferencia y gravedad) como en el seguimiento a los 6 meses (ansiedad fbica,
pnico, interferencia, ansiedad general). Es usual en el tratamiento de la agorafobia
emplear la exposicin interoceptiva como tcnica preparatoria de la EV. Es decir, el
cliente se expone a las sensaciones temidas en el entorno seguro de la consulta antes de
hacerlo en las situaciones reales. Sin embargo, en nuestra opinin, por el momento no
hay suficientes datos empricos que demuestren que aplicar, en todos los casos, la
exposicin interoceptiva antes de la EV sea ms eficaz que utilizar la EV sola; adems,
el procedimiento resulta, desde luego, ms complejo. En este sentido, consideramos que
puede ser ms prctico utilizar la exposicin interoceptiva como recurso
complementario nicamente en los siguientes casos: a) como tcnica preparatoria a la
EV cuando el cliente tiene un miedo muy in- tenso a las sensaciones, y b) cuando el
cliente realiza la EV, pero las sensaciones no se reducen y/o contina teniendo mucho
miedo a las mismas.
La exposicin interoceptiva puede emplearse con diversos objetivos bsicos:
a) conseguir la reduccin de la ansiedad asociada a las sensaciones.
b) poner a prueba las creencias del cliente sobre las consecuencias catastrficas que
pueden generar las sensaciones.
Referencias