ROMNIA

Judeul ........................................................
STEMA UNITII ADMINISTRATIVTERITORIALE

Anexa nr. 22
Model 2016
ITL - 001

UNITATEA/SUBDIVIZIUNEA ADMINISTRATIV-TERITORIAL

...........................................................................................................
Codul de nregistrare fiscal: .....
Adresa de pot electronic a organului fiscal: .......

Numrul de rol nominal unic

Registrul agricol Tipul:

PENTRU STABILIREA IMPOZITULUI/TAXEI PE CLDIRILE

DECLARAIE FISCAL:

Volumul:

Poziia:

REZIDENIALE

NEREZIDEN IALE

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI (n cazul a mai mult de trei coproprietari se completeaz o nou declara ie)
1. Numele
Prenumele
Numrul tel./fax
Adresa de pot electronic
Bloc
Scara
Etaj
Apartament
Localitatea
Judeul/Sectorul
Adresa de
coresponden
2. Numele
Prenumele
Numrul tel./fax
Bloc
Adresa de
coresponden
3. Numele
Prenumele
Numrul tel./fax
Bloc
Adresa de
coresponden

Strada

Scara

Nr

Etaj

Apartament

Nr

Etaj

Apartament

Blocul

Adresa de pot electronic

Localitatea

Strada

Scara

Codul potal

Nr

Codul de identificare fiscal

Codul numeric personal

Numr de nregistrare fiscal

Strada

Nr.
Cod potal
ara
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
Etaj
Ap.
Localitate
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA
NU
Codul de identificare fiscal
Codul numeric personal
Numr de nregistrare fiscal

Strada
Judeul/Sectorul

Codul potal

Blocul

Adresa de pot electronic

Localitatea

Strada

Scara

CU DESTINAIE MIXT AFLATE N PROPRIETATEA PERSOANELOR FIZICE

Scara

Nr.
Cod potal
ara
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
Etaj
Ap.
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
Localitate
DA
NU
Codul de identificare fiscal
Codul numeric personal
Numr de nregistrare fiscal

Strada
Judeul/Sectorul

Codul potal

Blocul

Scara

Etaj

Ap.

Localitate

Nr.
Cod potal
ara
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA
NU

II. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI (mputernicirea nu este transmisibil i nceteaz la data revocrii de ctre contribuabil sau la data decesului acestuia. )
Numele
Codul numeric personal
Prenumele
Numrul tel./fax
Adresa de pot electronic
Strada
Numr
Cod potal
Blocul
Scara
Etaj
Apartament
Localitate
Judeul/Sectorul
III. Adresa de reziden a contribuabilului
n alt stat dect Romnia
IV. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI REZIDEN IALE

Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe cldire

Strada
Nr
Bloc

Specificaii

Condiiile de
dotare cu
instalaii de apa
canalizare,
electrice
Suprafaa util
(m2)

DA
Scara

Cldiri
A. Cldire cu cadre din
B. Cldire cu pereii
beton armat sau cu
exteriori din lemn, din
perei exteriori din
piatr natural, din
crmid ars sau din
crmid nears, din
orice alte materiale
vltuci sau din orice alte
rezultate n urma unui
materiale nesupuse unui
tratament termic i/
tratament termic i/sau
sau chimic
chimic
instalaii de ap
instalaii de ap
Da
Da
canalizare
canalizare
electrice
electrice nclzire
nclzire
(condiii
Nu
Nu
(condiii
cumulative)
cumulative)

NU
Etaj

Nr. act
dobndire:

Cota:
Ap

Data
dobndirii:

ara

Valoare achiziie
(lei)

n calitate de:
An construire

Construcii anexe
C. Cldire-anex cu cadre
D. Cldire-anex cu pereii
din beton armat sau cu
exteriori din lemn, din
perei exteriori din
piatr natural, din
crmid ars sau din
crmid nears, din
orice alte materiale
vltuci sau din orice alte
rezultate n urma unui
materiale nesupuse unui
tratament termic i/sau
tratament termic i/sau
chimic
chimic
instalaii de ap
instalaii de ap
Da
Da
canalizare
canalizare
electrice
electrice nclzire
nclzire
(condiii
Nu
Nu
(condiii
cumulative)
cumulative)

bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente

DA

NU

Construcii la subsol, demisol, mansard

E. n cazul contribuabilului
F. n cazul contribuabilului care
care deine la aceeai
deine la aceeai adres
adres ncperi amplasate
ncperi amplasate la subsol, la
la subsol, demisol i/sau la
demisol i/sau la mansard,
mansard, utilizate ca
utilizate n alte scopuri dect
locuin, n oricare dintre
cel de locuin, n oricare dintre
tipurile de cldiri
tipurile de cldiri prevzute la
prevzute la lit. A-D
lit. A-D
instalaii de ap
instalaii de ap
Da
Da
canalizare
canalizare electrice
electrice nclzire
nclzire
(condiii
(condiii cumulative)
Nu
Nu
cumulative)

Suprafaa
construit
desfurat (m2)
Tabelul de mai sus se completeaz inclusiv pentru cldirile cu destina ie agricol

V. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI NEREZIDEN IALE aflate n proprietatea persoanelor fizice
Strada

Nr

Bloc

Scara

Etaj

Ap

An construire

bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente

DA

util .... m
Suprafaa cldirii:
a) raport de evaluare ntocmit de un evaluator autorizat n ultimii 5
ani anteriori anului de referin
Valoarea cldirii (lei)

construit desfurat .. m2
b) cldiri nou construite, n ultimii 5 ani anteriori anului de referin
c) cldiri dobndite n ultimii 5 ani anteriori anului de referin
Valoarea final a lucrrilor de construcii (lei)

Valoarea din actul de proprietate (lei)

Dat ntocmire raport

Dat ntocmire proces verbal de recepie

Dat ncheiere act de dobndire

NU

Not: n cazul n care contribuabilul persoan fizic nu deine informaiile necesare completrii punctului V completeaz informa iile de la punctul IV i consemneaz n cele ce urmeaz
olograf faptul c utilizeaz cldirea n scop nerezidenial:

VI. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (reziden ial i nereziden ial), iar SUPRAFE ELE POT FI DELIMITATE atunci se completeaz n mod corespunztor pct. IV, respectiv V de mai sus.
VII. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (rezidenial i nereziden ial), iar SUPRAFE ELE NU POT FI DELIMITATE atunci contribuabilul bifeaz situa ia n care se afl:
a)
La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic, dar nu se desf oar nici o activitate economic.
n acest caz, contribuabilul completeaz punctul IV i consemneaz olograf pe proprie rspundere acest fapt pe rndul urmtor :
b)
La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic care desf oar activitate economic, iar cheltuielile cu utilit ile sunt n sarcina operatorului economic. n acest caz,
contribuabilul completeaz punctul V.
c)
La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic care desf oar activitate economic, iar cheltuielile cu utilit ile nu sunt n sarcina operatorului economic. n acest caz,
contribuabilul completeaz punctul IV.
Anexez la prezenta declaraie copii ale documentelor, certificate de conformitate cu originalul, conform art. 64 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i completrile
ulterioare, dup cum urmeaz:
1.. 4.. 7..
2.. 5.. 8..
3.. 6.. 9..
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c:
1. datele nscrise n prezentul formular, precum i orice documente anexate depuse de mine sunt corecte i complete, conforme cu realitatea;
2. n cazul n care intervin modificri privind situaia juridic a contribuabilului ori a bunului impozabil/taxabil, m oblig s depun o nou declaraie fiscal care s reflecte realitatea, n termen de 30 de
zile de la apariia situaiei respective.
Posed actul de identitate
Semntura contribuabilului
Data semnrii

TIPUL

seria

numrul

eliberat de
Semntura mputernicitului

La data de

n acest tip de chenar completeaz contribuabilul sau mputernicitul acestuia.

n cazul n care contribuabilul nu poate citi sau scrie, declaraia fiscal se completeaz de o persoan agreat de ctre acesta, care i va citi integral con inutul declara iei fiscale i va semna pentru conformitate.
Data i semntura
Date de identificare ale acestei persoane:
numru
Posed actul de identitate
TIPUL
seria
eliberat de
l

Prenumele i numele

n acest tip de chenar completeaz organul fiscal local.

Zona n cadrul localitii

Semntura

Data semnrii

Rangul localitii