DECLARAO DE VIDA E RESIDNCIA

(Nome completo do pensionista)

CPF n

, processo de penso n

matrcula IPSEMG n

, telefone residencial para contato

na presena de
(Nome completo e CPF da 1 testemunha)

(Nome completo e CPF da 2 testemunha)

sob pena de responsabilizao administrativa, civil e penal, declara que reside na:

(Nome da Rua/Avenida, n e bairro)

(Cidade, unidade da federao, Pas e CEP)

(Dia,ms e ano)

Assinatura do pensionista ou representante legal (que dever informar seu nome de forma legvel e CPF)

Apenas a assinatura do pensionista dever estar com firma registrada em cartrio,

no sendo admitido o reconhecimento da firma por semelhana.

Assinatura da 1 testemunha

Assinatura da 2 testemunha

CPF da 1 testemunha

CPF da 2 testemunha

O IPSEMG se reserva no direito de confirmar posteriormente as informaes por meio de visita domiciliar.

RS 773

MISSO DA DIRETORIA DE PREVIDNCIA

"Conceder e pagar benefcios, em valores corretos e a quem tem direito, garantindo a confiabilidade das informaes cadastrais, bem
como gerir o FUNPEMG de forma a constituir slida reserva de recursos que garanta o pagamento de
seus compromissos futuros".
INSTITUTO DE PREVIDNCIA DOS
SERVIDORES DO ESTADO DE MINAS GERAIS

DIRETORIA DE PREVIDNCIA