Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina

FORMATO DE HISTORIA CLNICA

ACADMICA
I

ANAMNESIS

1
2

Fecha de admisin al Servicio: 26/06/2015

Fecha de elaboracin de la Historia Clnica: 26/06/2015
Informante: La misma paciente
3 FILIACIN:
Nombres y Apellidos: AJTB
Edad: 3 aos Sexo: Masculino Raza: mestizo
Grado de instruccin: jardn de 3. Lugar de nacimiento: Cajamarca
Procedencia: Cajamarca Domicilio Actual: Trujilllo
Centro de trabajo (otros): estudia Informante: madre del nio
4
5

MOLESTIA(S) PRINCIPAL(ES): fiebre

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 7 das
Forma de inicio: Insidioso
Curso: progresivo
Narracin: madre refiere que 7 das antes aparecieron en ambos codos
como unas ronchas que atribuyo a picaduras de insectos las cuales eran
poco pruriginosas, por lo que no le tomo importancia.
5 das antes del ingreso las lesiones empiezan a avanzar con direccin a la
mueca y escozor aumenta motivo por el cual el nio empieza a rascarse
con lo cual se infecta algunas lesiones, dejando las primeras lesiones que
aparecieron en costras.
4 das antes del ingreso las lesiones se extienden en todos los miembros
inferiores y miembros superiores sin respetar las regiones palmar ni
plantar, por lo cual la madre lo automedica con antihistamnicos,
justificando que a los 9 meses de edad el nio tuvo un episodio igual en
donde remiti los sntomas con esta medida. Y a toda esta sintomatologa
se agrega fiebre, dolor de garganta al pasar el alimento; por la que la
madre mejor lo lleva por emergencia al hospital ALBRECH, donde medico
diagnostica faringitis aguda y lo recetan cefalexina y paracetamol.
2 das antes del ingreso la fiebre no se alivia con el tratamiento indicado y
las lesiones siguen aumentando y compromete el tronco y las dems
lesiones que aparecieron primero se convierten en costras, y nuevamente
la madre lo trae por emergencia del mencionado nosocomio en donde el
medico de turno lo hospitaliza.
Hoy al abordaje refiere que est mejorando con el nuevo tratamiento que
lo indic.
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: conservado

Sed: conservada

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Sueo: conservado
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Deposiciones: no hace 3 das

Orina: conservada
Peso: no perdi peso en los ltimos meses
ANTECEDENTES:
Mdicos:
Quirrgicos: ninguno
PEDITRICOS:
Prenatales: ninguno
Natales:
Post natales: lesiones papulo-vesiculares mielesericas hace dos aos.
Crecimiento y desarrollo: ninguno
Alimentacin y desarrollo: ninguno
Alimentacin: Leche materna: hasta los 6 meses y luego alimentacin
complementaria.

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II.- EXAMEN FSICO

1.- SIGNOS VITALES:

Temperatura: 37C
Pulso radial: 90 x
Frecuencia
respiratoria: 20 x
Presin arterial: 90/50mmHg
2.- SOMATOMETRA:
Peso: 20 kg
Talla: 90 cm
3.- APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE: Paciente orientada en tiempo,
espacio, persona y
Circunstancia; con aparente buen estado general, aparente buen estado
de nutricin, y
Aparente buen estado de hidratacin.
4.- PIEL Y ANEXOS:
Piel: trigueo, normotrmica, humedad, elasticidad y grosor conservado,
sin lesiones.
Pelo: color castao con buena cantidad y distribucin uniforme
6.- GANGLIOS LINFTICOS: no palpables.
7.- CABEZA:
CRNEO: normocfalo
Odos: conservados
Boca Faringe: eritematosa no congestiva.
6 CUELLO: simtrico, sin dolor a la movilizacin, trquea centrada y
movilidad conservada.
7

TORAX:
PARED Y CAJA TORCICA: el dimetro antero posterior es menor que el
dimetro transversal, de un tamao mediano y simtrico; con una
superficie anterior y posteror de zonas con ppulo-vesiculares pruriginosas
y otras zonas costrosas, no tumoraciones ni tirajes, no presenta dolor ala
palpacin
APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin: movimientos respiratorios rtmicos con una amplitud
conservada, de una frecuencia respiratoria de 20 por min, no tirajes.
Palpacin: amplitud conservada en ambos campos pulmonares y
simtricos, frenito tctil conservado.
Percusin:
timpnico en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: buen pasaje de murmullo vesicular sin rudos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Arterias: frecuencia 90 Por min., rtmicos con una amplitud disminuida,
depreciable, simtrica y sincrnica, con una superficie lisa.
Venas: sin alteraciones
Corazn:
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Inspeccin y palpacin: se palpa choque de

punta en la lnea media clavicular en cuarto espacio intercostal, no thrill
Percusin: matidez en el rea precordial.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.
11.- ABDOMEN: globuloso, blando y depresible con presencia de lesiones
papulo-vesiculares mielesericas, RHA conservados sin dolor a la palpacin
12.- Recto: NO EVALUADO; GLTEOS Presencia De Lesiones Costrosas
Mielesericas.
13.-Genitales: conservados para su edad
14.- SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:
Movilidad conservada y no presenta dolor tono muscular conservado y reso
nada en especial.
15.- SISTEMA NERVIOSO:
ESTADO MENTAL: alerta, orientada en tiempo, espacio, persona y
circunstancia.
PARES CRANEALES: nada en especial
FUERZA MUSCULAR Y TONO: conservado
COORDINACIN Y MARCHA: conservado
REFLEJOS: conservados
SENSIBILIDAD: conservada

APLICACIN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)

1.- SITUACIN PROBLEMTICA:
Madre refiere que 7 das antes aparecieron en ambos codos como unas
ronchas que atribuyo a picaduras de insectos las cuales eran poco
pruriginosas, por lo que no le tomo importancia.
5 das antes del ingreso las lesiones empiezan a avanzar con direccin a la
mueca y escozor aumenta motivo por el cual el nio empieza a rascarse
con lo cual se infecta algunas lesiones, dejando las primeras lesiones que
aparecieron en costras.
4 das antes del ingreso las lesiones se extienden en todos los miembros
inferiores y miembros superiores sin respetar las regiones palmar ni
plantar, por lo cual la madre lo automedica con antihistamnicos,
justificando que a los 9 meses de edad el nio tuvo un episodio igual en
donde remiti los sntomas con esta medida. Y a toda esta sintomatologa
se agrega fiebre, dolor de garganta al pasar el alimento; por la que la
madre mejor lo lleva por emergencia al hospital ALBRECH, donde mdico
diagnostica faringitis aguda y lo recetan cefalexina y paracetamol.
2 das antes del ingreso la fiebre no se alivia con el tratamiento indicado y
las lesiones siguen aumentando y compromete el tronco y las dems
lesiones que aparecieron primero se convierten en costras, y nuevamente
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la madre lo trae por emergencia del mencionado

nosocomio en donde el medico de turno lo hospitaliza.
Hoy al abordaje refiere que est mejorando con el nuevo tratamiento que
lo indic.
2.- IDENTIFICACIN DE DATOS RELEVANTES DEBIDAMENTE
JERARQUIZADOS:
1. Varn 3 aos.
2. Lesiones ppulo-vesiculares pruriginosas, mielisricas, costrosas
3. Odinofagia
4. Dx. Faringitis aguda
5. Ant. Lesiones ppulo-vesiculares hace aprox. 2 aos.
3.- IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS DE SALUD:

4.- PLANTEAMIENTO DE LA HIPTESIS DIAGNOSTICA Y

SUSTENTACIN DE LA MISMA:
Perforacin timpnica secundaria a OMA.
JUSTIFICACIN:
El odo medio es una cavidad entre el conducto auditivo externo y el odo
interno. En condiciones basales, esta cavidad es estril y mantiene
presiones normales para la ptima conduccin del sonido. La trompa de
Eustaquio se desempea como reguladora de la presin, al comunicar el
odo medio con la nasofaringe, manteniendo as una adecuada ventilacin.
Este conducto acta tambin como drenaje de secreciones del odo medio
y su mucosa evita la llegada de agentes patgenos por la funcin de
barrido. Las funciones normales del tubo se pueden alterar por una mala
posicin, por cambios de presin o por lesiones de su mucosa provocadas
por factores externos, como la nicotina o las infecciones virales.
Cuando el funcionamiento normal de la trompa de Eustaquio se ve
afectado por alguno de los mecanismos descritos, agentes bacterianos
que residen habitualmente en la nasofaringe, pueden llegar hasta el odo
medio induciendo un proceso inflamatorio mediado por las interleucinas
(IL) 1, 6, 8 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF). Este proceso se
acenta en presencia de protenas bacterianas, como la autolisina y la
pneumolisina del Streptococcus pneumoniae, o en el caso de infecciones
por Haemophilus influenzae, en las que hay un aumento en la cantidad de
receptores de interleucina 8, producido por la pared celular bacteriana.
Luego de este proceso se produce la obstruccin de la Trompa de
Eustaquio, debido a la proliferacin bacteriana que va a causar
inflamacin severa de dicha trompa con la consiguiente disminucin del
lumen, se impide el drenaje de secreciones del odo medio y por ende se
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produce un abombamiento timpnico y otalgia por

acumulacin de secreciones, llevando finalmente esto a la ruptura de la
membrana timpnica, salida de secreciones a travs del conducto auditivo
externo (CAE) y a la disminucin o cese de la otalgia.
5.- CONSTATACIN DE LA HIPTESIS:
Observacin de membrana timpnica perforada por Otoscopa
6.- DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
Perforacin timpnica secundaria a otitis externa difusa
7.- PLAN DE TRATAMIENTO
Reparar membrana timpnica perforada a travs de timpanoplasta.

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