UNIVERSIDAD DE SONORA

DIVISION DE CIENCIAS BIOLGICAS Y DE LA

SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERA

GUA DE VALORACIN DE ENFERMERA

BASADA EN LOS PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON
PARA USUARIO PEDITRICO

REVISIN EN 2007 Y 2010.

RESPONSABLE DE ACTUALIZACIN:
MCE. Mara Alejandra Favela Ocao
COLABORADORES:
Lic. Enf. Miriam Roco Lima
Peralta Lic. Enf. Rosario
Sols Medina
M.G.S. Juan Alberto
Lpez MCE. Mnica Gabriela
Garca Valdez MCE. Mirna
Carola Montoya Barnez MC.
Iliana Catalina Obregn
Calzada

AVALADO POR LA ACADEMIA DE ENFERMERA

CLNICA 2010, 2015.

SEPTIEMBRE 2015

GUA DE VALORACIN DE ENFERMERA BASADA EN LOS PATRONES

FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON PARA USUARIO
PEDITRICO
INSTRUCCIONES:
1. Este instrumento contiene peguntas necesarias para integrar la valoracin al
usuario lactante, preescolar, escolar y adolescente.
2. La gua se presenta organizada en cuatro secciones que al conjuntarse
permiten obtener una visin completa del usuario. Las secciones son: I. Historia
de Enfermera (Datos Subjetivos), II, Examen Fsico (Datos Objetivos) III.
Resultados de Exmenes de Laboratorio y Gabinete (Datos Objetivos de
Fuentes Secundarias) y IV Documentacin.
3. Las preguntas deben dirigirse al usuario cuando su estado de salud y
edad lo permitan, simultneamente validar la informacin con los padres y
otros profesionales de la salud.
4. En esta gua aparece la frase: no procede deber elegir esta opcin cuando por
las condiciones o la edad del usuario, la caracterstica de que se trate NO SEA
VALORABLE.
5. Llenar los espacios con una X en los datos (objetivos y subjetivos) que se
encuentren presentes en la valoracin, ampliar o describir en aquellos que se
requiere especificar
6. En cada patrn usar las escalas de valoracin para validar la informacin obtenida.
7. Considerar los aspectos bioticas en la valoracin que incluyen: confidencialidad y
consentimiento informado.

I. HISTORIA DE ENFERMERA
Fecha:
Hora
Caso legal: si no
Iniciales del nio
Sexo
Fecha de nacimiento
Edad
Tutor
Fecha de ingreso
Das de hospitalizacin
Servicio
No. de cama
Diagnstico medico
Persona por contactar (nombre)
Parentesco
Telfono
Reside en (ciudad)
Domicilio (sealar geogrficamente el punto)
Vive
Solo
Con familia
Especificar
Llegada por su propio pie
si
no
, motivo de hospitalizacin y/o solicitud de atencin
Fecha de
ingreso previo al hospital
Motivo
Antecedentes Personales Patolgicos mdicos y quirrgicos y tratamientos recibidos
(desde su nacimiento y/o infancia)
Antecedentes Personales no Patolgicos como inmunizaciones (en menores de 24
meses, especificar nmero de dosis, en los mayores, consignar si tiene el esquema
2

completo o incompleto y las vacunas faltantes), acontecimientos

en
el
nacimiento
y/o
crecimiento
y
desarrollo

de
-

importancia

Antecedentes heredo familiares de los padres, hermanos y familiares consanguneos,

sobre todo enfermedades padecidas, causas de defuncin y relacionadas con el motivo
de su hospitalizacin o solicitud de atencin de enfermera.

PATRONES DE SALUD
1.
PATRN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIN DE LA
SALUD

Cmo ha sido la salud de su hijo? Sano

especifique

Cmo es la salud de su hijo en este momento? Bien

especificar

Qu hace para que su hijo se mantenga bien?: Nutricin

ejercicio juego
consulta mdica de control
vacunacin algn
medicamento habitual
Especificar
Hbitos de cuidado buco dental: cepillado tres veces al da dos o menos
nunca
no procede
revisin dental: S
_ periodicidad
No
no procede
Hbitos de higiene general: bao diario
cada tercer da
otros
especificar
Cambio de ropa al
baarse
cambio de ropa sin bao
lavado de manos: S
No
a veces
antes y despus de comerantes y despus del uso del sanitario
No procede
Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.): No
S
especificar tipo
de reaccin
Asistencia a revisin mdica (aunque no est enfermo):
No
S
periodicidad de la
consulta
Prctica de ejercicio: S
especificar
tipo y frecuencia
No
Oportunidades para el juego: No
S
especificar
.
Motivo de ingreso al hospital:
A qu le atribuye
usted la
enfermedad?
Cundo empez la enfermedad?
.
Qu tratamiento recibi antes de traerlo al hospital?
. Cmo entiende el propsito del tratamiento actual?
. Cmo piensa que est funcionando el
tratamiento?: Bien
Regular
Mal
. Ha sido
hospitalizado antes?: No
S Motivos
Cmo fue la hospitalizacin
para usted y su hijo?
Prev algn problema para cuidar a su hijo
cuando vaya a casa No
S
Cules
.
Tanto para nios sanos como enfermos: procede en todos los usuarios que
tengan menos de 24 meses y siempre que sea necesario debido a
problemas relacionados (dificultades en el desarrollo, complicaciones por
prematurez, secuelas de parlisis cerebral infantil u otro dao neurolgico que
se presuma sea secuela de problemas al nacimiento, etc.):
o_ Control prenatal: No S
especificar
_ o_ Medicacin durante el embarazo: No
S
especificar
o_ Administracin de
toxoide tetnico durante el embarazo: No S
_especificar
o_ Complicaciones durante el embarazo: No
S
especificar

regular

regular

enfermizo

mal

o_ Consumo de drogas: No
S
especificar
Consumo de
tabaco: No
Si
Especificar
Consumo de alcohol: No
especificar
S
o_ Tiempo de gestacin:
semanas.
o_ Tipo de parto: Eutcico
. Cesrea
.
Motivo de esta ltima
.
o_ Peso al nacer
Kg. Talla al nacer cm.
o_ Hubo alguna complicacin con el nio durante su primer mes de
vida: No
Si
Especificar
En el caso de los nios escolares y adolescentes:
S
Fuma
o Ha consumido tabaco alguna vez en su vida:
actualmente:
No
Tiempo de consumo:
Cantidad (nmero de cigarrillos al
da):
a la semana
al mes
lo
dejo (fecha)
o Ha consumido bebidas con contenido alcohlico alguna vez en su vida: No
Si
Consume
alcohol actualmente:
No
Tiempo de consumo: tipo de
Si
bebida
cantidad:

al da

la semana

(fecha)
o Ha utilizado drogas alguna vez en la vida:
No
consumo:
Tipo
cantidad: al da
(fecha)

o
o

mes

Lo dejo

S
actualmente
Tiempo
de a la semana al mes
Lo
dejo

Condiciones de la vivienda.
o

o
o
o

al

Material de construccin: concreto

lmina
(especifique)
N habitaciones

otros
Uso

Ventilacin: Natural
Artificial
Especificar
Iluminacin: Natural
Artificial
Especificar
Mobiliario acorde a las necesidades bsicas: Si
No
especifique
Disposicin de excretas: Sanitario a drenaje Fosa sptica Letrina
Pozo negro
Otros
Especificar
o
Ubicacin del sanitario: afuera de la vivienda
Dentro de la
vivienda
, distancia de la toma de agua o de la vivienda
mts.
Aseo diario de la vivienda: Si
No
especificar frecuencia
Presencia de vectores: (moscas, cucarachas, roedores, etc.) No Si
especificar
Medidas
No

de control de
frecuencia

vectores:

Si

especificar mtodo y

2.

Convivencia con animales domsticos dentro del hogar: No

especificar

PATRN NUTRICIONAL METABLICO

Dieta y/o complementos especficos:

da
Men da tpico: (especificar tipo y cantidad)

Desayuno hora:

Comida hora:

Cena hora:

nmero
al

Si

de

comidas

Entre Horas

Cmo es el apetito del nio?: Bueno

Regular Malo
Seleccionar de las siguientes opciones, el tipo de alimentacin actual del usuario
dependiendo de su edad y estado de salud.
o Alimentacin al seno materno: frecuencia c/
hrs tiempo en cada toma
min.
Fuerza
de la succin: igual disminuida
Problemas (disnea,
regurgitacin, dificultades para la deglucin, etc.): No
Si
especificar
Planes para continuar con el seno materno o para destetarlo
no procede
o Mtodo de alimentacin: Vasito Jeringa
bibern
sonda: orogstrica
nasogstrica
nasoyeyunal
cantidad
o Tipo de leche
_ dilucin
nmero de tomas en 24 horas
cantidad en cada toma
problemas percibidos: No
Si
especificar
o Alimentos slidos: Edad de inicio
meses. Papillas: Tipo (verdura,
frutas, carnes)
Frecuencia en 24 horas
cantidad aproximada en cada
toma
Edad del nio al inicio de la ablactacin
meses. El nio emplea
para comer su papilla: bibern
vaso
cuchara
.
Problemas percibidos: No
Si
especificar

Restriccin alimentaria: No
Si
especificar
Alimentos que le disgustan
Variaciones en el peso (ltimos
seis meses): Ninguna:
Aumento
Kg.
Disminucin
Kg. A que
le atribuye la variacin del peso?
Problemas de la piel y/o cicatrizacin: Ninguna
Anormal
especificar
cuero cabelludo y cabello:
Uas
cambios : no
si
especificar
Referencia de dolor abdominal: no
si
especificar

3.PATRN DE ELIMINACIN.

4.

Utiliza sanitario
bacinica
paal (Describa la rutina del cambio de paal)
ostomas: No Si
tipo
Motivo
Hbitos de evacuacin Intestinal. Frecuencia al da
Fecha de ltima defecacin
Describa caractersticas: Color
Cantidad
Consistencia
Presencia de: Estreimiento
diarrea
Espasmos
Sangrado
Uso
de laxantes y/o supositorios: No
Si
Frecuencia
Hbitos de evacuacin urinaria. Frecuencia aproximada al da
Describa
caractersticas
catter urinario: No Si
Fecha de instalacin
Problemas en la miccin:
No
Si
Especificar: _
(enuresis, disuria, escozor, goteo, retencin urinaria)
Piel Sudoracin: igual aumentada
disminuida

PATRN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Actividades tpicas de la vida diaria del nio: (Horas que pasa en la

cuna, paseos, juegos)
Tipo de juguetes utilizados
Nivel general de actividad del nio: muy activo
regular
sedentario
Percepcin de la fuerza del nio: fuerte
dbil

no es aplicable

Que actividades recreativas tiene su hijo

Prctica de deportes y/o ejercicios: No
Si
especificar
frecuencia
Capacidades motoras gruesas. Edad (meses) a la que el nio empez a
levantar la cabeza
rodar sobre s mismo Sentarse solo Gatear
a caminar solo a pasear
en
triciclo
Alguna preocupacin sobre las capacidades del nio en estas
Si
reas: No
especificar
No es aplicable
Capacidades motoras finas. Alcanza las cosas: Si
No
Las
toma:
Si
No
Cambia los objetos de una mano a otra Si
No
Utiliza los dedos
para coger las cosas: Si _ No
Utiliza la cuchara Si
No
Come solo las
galletas Si
No
Si
Alguna preocupacin sobre la capacidad del nio para utilizar las
manos No
especificar
No es aplicable
Si
Capacidades o actividades de autocuidado. Su hijo come
solo No

describa la ayuda
que necesita
el tipo de
ayuda

necesita ayuda para ir al bao:

No

describa

necesita ayuda para vestirse: No S

describa la ayuda que necesita
necesita
ayuda
para
baarse
y
lavarse
dientes: No
S
describa el tipo de ayuda
No es aplicable
Nota cambios en la funcin cardiaca de su hijo al realizar sus actividades
cotidianas: No
S
especificar
(palpitaciones,
necesidad
de
detener
la
accin que
realiza):

los

Ha notado cambios en la funcin respiratoria: No

S
especificar
(fatiga, disnea al caminar, al comer, al cambiar de posicin, al jugar, al subir
escalera, al estar acostado, y a qu distancia)
Ha notado cambios en el estado vascular perifrico: No
S
especifique
(distensin venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red
venosa
alterada,
parestesias,
etc.)

He referido cambios neuromusculares: No

S
No procede
especifique
(calambres, disminucin de la sensibilidad, dolor, limitacin del movimiento,
antecedentes de fracturas, etc.).

5.PATRN DE SUEO Y DESCANSO.

Hbitos: Horas de sueo nocturno

No
Si
Rutina de sueo
Si
especificar (cuentos, bebidas, etc.)

Horario de sueo Siesta:

tiempo
Apoyo para dormir:
No
Objetos que le dan seguridad: No
Si

especifique
Calidad del sueo: dificultar para conciliar el sueo: No S especifique
sueo interrumpido No
Si
especifique
Se siente descansado al iniciar el da si
no
especifique
bostezos
ojeras
Cambios de humor (en relacin al sueo)
especifique
.

6.

PATRN COGNITIVO PERCEPTIVO

Dificultad para or: No

Si
especifique
presencia de zumbidos No Si
Vrtigo: No Si
dolor No
S
a qu se lo atribuye?
auxiliares
auditivos
(especifique odo derecho o izquierdo y tiempo de uso)
Dificultad para ver No
Si
ceguera No
Si
especificar
prtesis No
Si
especificar
Auxiliares externos No
Si
especificar
(especifique tipo y derecho - izquierdo)
ltima revisin
tiempo de uso
Problemas para distinguir olores No
Si
especificar
Si
Tiene dificultad al identificar los sabores (salado, agrio, amargo y dulce)
No
especificar
Algn cambio en su memoria: No
Si
especificar
Algn cambio en su concentracin: No Si
especificar
Algn cambio en la orientacin: No
Si
especificar
Patrn de lenguaje: vocalizaciones
emplea palabras
emplea frases
no procede Lenguaje hablado: cambios en el tono de la voz No
Si
especificar
,
cambios
en la fluidez en el discurso: No
Si
especificar
Cambios en la sensibilidad (al tacto, fro, calor y/o dolor) No
Si
especificar
Manera de aprender (especificar leyendo, escuchando, con dibujos, etc.)
Alteraciones neurolgicas: No
Si
especificar
Asistencia al Colegio: No
Si
nivel y grado como es el
aprovechamiento: Bueno

Regular

7.

Malo

No

procede

Motivo de
desercin

escolar
Problemas percibidos por los padres, maestros o el nio en relacin al
aprovechamiento escolar

PATRN DE AUTO PERCEPCIN Y CONCEPTO DE S MISMO

Forma de ser del nio: Tranquilo

Irritable
Optimista
Tmido
Aptico
Hiperactivo
Amigos: Ninguno Pocos
Muchos
.
Te sientes aceptado por tus compaeros? No
S
Normalmente cmo te sientes? Bien
Regular Mal
cuesta sentirte bien? No
S especifique
En ocasiones te sientes solo? No
S
Sientes miedos? No
Si
Frecuencia
Has experimentado perodos de: desmotivacin
adinamia

Competitivo
Inquieto

Te
especifique

apata

especifique
depresin

especifique:
Ideas de acabar con su vida en alguna
procede

Qu

No procede la valoracin de este patrn

8.

le
ayudara a
(especifique)

sentirse

ocasin: S
(especifique)

mejor

en

ste

No

No

momento

PATRN DE ROL-RELACIONES

Comunicacin. Desarrollo del Lenguaje: Edad a la que el nio empez a arrullar a

balbucear
a decir palabras
a decir frases
a utilizar pronombres Utiliza el nio
el
lenguaje adecuado para su edad? S
No
especificar

Idioma/dialecto que se habla en casa

Relaciones. Descripcin de la vida familiar (describir de mayor a menor,

incluyendo al usuario) :
Iniciales
E
R
Ocupaci
Observacio
d
o
n
nes

Problemas familiares estresantes: No

Si
Especificar
Interaccin entre los miembros de la familia: Buena
Regular Mala
Con quin interacciona ms su hijo?
Cmo es la comunicacin entre la familia?
Han acudido a alguna terapia familiar? No Si
Especificar
Quin toma las decisiones importantes en la familia?
Presenta problemas de disciplina: No
Si
Especificar
Trabaja el padre de familia actualmente No S
Especificar
nivel
educativo
trabaja la madre actualmente No
S
Especificar
nivel educativo
_ ingreso familiar aproximado:
Quin es el proveedor principal de la familia?
S
Problemas (econmicos, violencia familiar, maltrato infantil,
matrimoniales):
No
Especificar
Relaciones con los compaeros:
o Juega el nio con otros nios: No S
. No
procede
o Calidad del juego del nio: Solitario _ Interactivo
Cooperativo
agresivo
. No procede
.
o Tiene el nio un "mejor amigo" del mismo sexo: No S
Pertenece a
una "Pandilla o grupo No
Si
No procede
o El nio prefiere compaeros de juego: De la misma edad
mayores
_ ms jvenes
No procede
.

9.

o Tiene compaeros de juego "imaginarios": No _S

procede
.
o Tiene Usted alguna preocupacin sobre las relaciones de su hijo con los
dems: No
Si
Especificar
.
Pertenece algn grupo, asociacin, club, etc. No
S
Especificar
No procede

. No

PATRN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIN

Manifiesta el nio sentimientos de masculinidad feminidad

Le gusta el
sexo que es? (hombre o mujer): Si No
Especificar
Cuestiona el nio sobre sexualidad: No
S
Cmo trata usted la
curiosidad y conducta del nio
Juega con compaeros del mismo sexo?: S
No

A quin le gustara parecerse, a pap o a mam?:

.
No procede la valoracin de este patrn
En el adolescente:
o A qu edad aparecieron los primeros cambios puberales?
Cules fueron?
o Tiene pareja sexual actualmente: No
S
especifique
IVSA
o Expresa algn cambio en las respuestas sexuales: No S
especifique
o Ciclo menstrual: regular
irregular
_ Duracin y periodicidad
menarquia
Gestas
Partos
Abortos
Cesreas
o Satisfecho con el nmero de hijos procreados: S
No
No aplica
(especificar)
o Prcticas de autoexamen mamario mensual: S
No Motivo:
o Examen Testicular mensual: S
No
Motivo:
o Presencia de flujos: No
S
caractersticas (color, olor, cantidad, etc.)
o Prcticas de sexo seguro: S
No
(especifique uso de condn,
una sola pareja,
especificar
abstinencia total)
o Uso de algn mtodo de planificacin familiar: S
No

10. PATRN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS

Que produce estrs en el nio

frecuencia
Nivel de tolerancia del nio al estrs: Positivo
Negativo
El nio es capaz, de tomar algunas decisiones: No
Si
lo
hace solo?
con apoyo de quin?
Ha habido alguna prdida o cambio en la vida del nio durante el ltimo ao?
(cambio de escuela, de domicilio, muerte de una persona allegada, de una
mascota, perdida del trabajo de alguno de los padres, etc.)
Usualmente su hijo hace berrinches?: No
S
Motivos
Presenta perodos de irritabilidad: No S
Motivos
frecuencia
No procede la valoracin de este patrn

11.PATRN DE VALORES Y CREENCIAS

Afiliacin o preferencia religiosa

.
Hay alguna persona o prctica religiosa que deseara durante la hospitalizacin

Existen restricciones por parte de su religin para seguir indicaciones mdicas

y/o de enfermera:
S
No
cules
El nio distingue lo que se considera bueno y malo: si
no
especificar
Valores morales ms importantes en su entorno (describa lo que considera ms
valioso en su vida)
No procede

II. EXAMEN FSICO (VALORACIN OBJETIVA)

ASPECTO GENERAL

Edad aparente igual

mayor
menor
a la cronolgica (
)meses/aos,
complexin fsica: robusta
media
delgada
aliado: Si
No
facies:
dolor
angustia
mongoloide aprensin
relajada
(otra, describa)
tes: morena
morena clara
clara
,
orientado
en tiempo, lugar, persona : Si
No
No procede
actitud hacia la
especifique
No procede
enfermedad,

Estado de nimo: decado

irritable euforia
indiferente
(describa)
Llanto: Vigoroso
Dbil
Estado de conciencia: alerta
obnubilacin somnolencia
inconsciencia Responde a preguntas (colaborador)
S
No
Postura adoptada: Libre
erguida
semierguida
movimiento repetitivos
de proteccin
Otros (especifique)

1. PATRN NUTRICIONAL METABLICO

Tipo de dieta actual durante la estancia hospitalaria

ayuno: No
Si
No. de das
motivo
Lactante. Tipo de alimentacin Va
Cantidad
Temperatura corporal C Peso
kg. talla
cm. Percentil
Piel y anexos: Color: Ictericia
Palidez
Cianosis
Rubicundez
o Pigmentacin: Hipopigmentacin
Hiperpigmentacin
Otras (especificar)
o Lesiones: No Si
Especificar
o Textura: spera
lisa
gruesa
delgada descamada
o Turgencia
elasticidad
sensibilidad
(describir caractersticas)
o Presencia de heridas Qx. S
No

presencia de drenes No
S
(especificar tipo y
condiciones de la piel
circundante)
sondas No S
(especificar tipo y condiciones de
la
piel
circundante)
otro tipo de lesiones: No
S
(describi
caractersticas)
r
Edema (reas): Si
No
Godette: NO
S (sealar sitio y profundidad)
fvea
profundi
dad

+
2
m

+
3
m

+
4
m

o Uas: Gruesas y resistentes

Quebradizas
Cabeza: Forma
, tamao (PC: procede hasta los 36 meses)
Simetra Si
No
cuero cabelludo/cabello: Color hidratacin Si
No
prurito Si
No
cicatrices Si_ no
zonas dolorosas no
S
Caspa
Pediculosis Distribucin
Textura
Implantacin
Cara: Piel (describir caractersticas)
simetra Si
No
(especificar)
lesiones No
S
(especificar)
Color
Lesiones
Hidratada
Boca. Mucosa bucofarngea:
ntegra
Obstruccin
Presencia de cnulas, mascarillas Especificar
Faringe: Color Exudado Amgdalas Labios: Integridad Lesiones
(especifique)
Paladar: describa caractersticas
Piezas
dentarias:
No procede
Nmero de piezas (especificar)
Denticin primaria
Denticin secundaria
Dientes supernumerarios Caries.
Sarro Fluorosis
Halitosis
Aparato de ortodoncia (Especificar)
Cuello. Estado de la piel hallazgos a la palpacin
movimientos
Abdomen. Forma: Globoso Plano Simetra Asimetra Masas
Dolor
DistensinPermetro
Abdominal
cm. Ruidos peristlticos
Cicatrices
Hallazgosa la
percusin
9

2.

(especificar) Hallazgos a la palpacin (especificar)

Otros hallazgos, especificar
Ingreso de lquidos en 24 hrs. (especificar cantidad y va)

PATRN DE ELIMINACIN

Defecaciones. Frecuencia en 24 horas

Control de esfnter: Si
No
derivaciones
intestinales No
S
(especificar) Caractersticas
(especificar
dura,
semilquidas, lquidas, con sangre, parsitos, etc., utilizar escala de Bristol)
________________________
Derivaciones
intestinales:
(especificar
caractersticas) ________________Regin perianal: ntegra
Con lesiones (describir)
Orina: Frecuencia en 24 horas
control de esfnter:
Si
No
Caractersticas (describir cantidad, sangre, color,
turbiedad, fuerza y continuidad en la emisin)
Densidad
urinaria
Cantidad por hora
Regin perineal: integra
con lesiones
(describir)
Dolor a la miccin. No
S
Ardor No
S
Derivaciones vesicales:

3.

(especificar)
Presencia de sondas u otros dispositivos (Especificar)
Egresos de lquidos (por turno o 24 hrs. considerando todas las
perdidas insensibles
Nota: Especificar balance en caso de dilisis

vas)

PATRN COGNITIVO-PERCEPTIVO.

Pares craneales II, III, IV y IV. Simetra de ojos S

(especificar)
de
prpados S No
Apertura espontanea Edema palpebral
de
lgrimas
Ojos
limpios
secreciones

No
integridad
Presencia

(especificar)
Conductos lagrimales permeables: S
No
sensibilidad
de
crnea
S
No
(especificar)
pupilas:
Tamao
mm, reaccin a la luz
a la
acomodacin
en ambos ojos asimetra Ceguera
total
lesiones
(especificar si es
en un ojo o en ambos) Usa lentes S
No
. Prtesis
Agudeza visual dependiendo de la edad:
(mencione cifras) ojo derecho
ojo izquierdo ambos ojos no procede
Odo externo: Pabelln auricular, simetra
implantacin
integridad
forma, proporcin
alteraciones (especificar)
hiperemia,
. Conducto auditivo
(resultados de otoscopia): forma
tamao
mucosa
presencia de vellosidades S
No cerumen (color, cantidad,
consistencia)
Obstruccin tmpano (describir,
caractersticas)
. Par craneal VIII: audicin intacta
dependiendo de la edad: S
No
tcnica: susurro
tic, tac roce de dedos
(especificar distancia)
No procede
prueba de rinne weber (uso diapasn )describir
resultados,
_
No procede
Dispositivo auditivo: No
Si (Especificar)
Nariz. Describir tipo, tamao, volumen(proporcin)
rinoscopia: (especifica color, hidratacin integridad de mucosa
nasal)
alineacin de tabique nasal S
No
senos paranasales
(tcnica de transiluminacin),
presencia
de
secreciones
dolor
Par craneal I: Olfato intacto dependiendo de la edad a la prueba del
olor y reflejo de estornudo (jabn, caf, tabaco y pluma de algodn) S
No
alteracin (especificar)
No procede
Par craneal IX y X: gusto dependiendo de la edad: percepcin de sabores
bsicos: acido, agrio, salado, dulce (describir resultados)
No
procede
Tacto: sin
alteracin a
la
prueba de
sensibilidad
Si
(especificar)
No procede
Fonacin uso del lenguaje. Dependiendo de la edad. (capacidad, cantidad)
1
0

Habilidad del nio para decir: su nombre

la hora
direccin
telfono
Habilidad del nio para identificar necesidades (hambre, sed, dolor,
malestar) No
especificar como
No procede

No

Si

Valoracin del Crecimiento y Desarrollo: Marcar con una X en la columna de la

derecha el estadio de desarrollo en el que se encuentre el usuario que ests
valorando:
Etapas en la Teora Cognoscitiva de Piaget
Edad en
Marca
Etapas de
aos
r
desarrollo
con
0 cumpli
-2
Sensoriomotora
2-6
Preoperacional
6 - 12
Operaciones
concretas
12 y ms
Operaciones
formales

Actividades
con las que
cumple con esta

1
0

Etapas en la Teora Psicosocial

Edad en
aos
0 cumpli
-1

1.
2.
3.
4.

REA
EDA
0-3
me
ses

3-6
me
ses

6-9
me
ses

Marca
Actividades
Etapas de
r
con las que
desarrollo
con
cumple con esta
Confianza vs
Desconfianza
Autonom
2-3
a vs
Vergen vs
4-5
Iniciativa
Culpa
6 - 12
Diligencia vs
Confusin vs
13 - 18
Identidad
Confusin
El siguiente cuadro permitir valorar las tareas del desarrollo especficas para
cada edad en nios menores de 5 aos y en cada rea de desarrollo (para
escolares y adolescentes consulte la norma correspondiente). Sigue las
instrucciones para llenarlo:
Elige el rengln que corresponde a la edad del nio que vas a valorar
En cada una de las reas (social, lenguaje, coordinacin y motora), encontrars
las tareas de desarrollo que el nio debe haber alcanzado dependiendo de su
edad, coloca una X en aquellas que estn presentes.
En caso de que el usuario an no cumpla con las tareas correspondientes a su
edad, valora las de la edad anterior.
Por ltimo emite tu diagnstico de enfermera y anexa la evidencia
SO
CIA a
Reconoce
su
madre
Reconoce
a
su padre si
convive
mucho
con
Da gritos
del

alegra para
Responder a
juegosde
Trata
ampliar el
campo de su
visin
Empieza
a
participar en
juegos
de
relacin
Reconoce
a
su
familia,
tiene miedo a
extraos
Se mueve con
la msica

912
mes
es
1218
mes

Entiende
una
prohibicin
Manifiesta

LENGUAJE
Balbucea
en
respuestas
y
espontnea
Se
re a
carcajadas
Busca con la
mirada
la
fuente
del
sonido
Vocaliza
varias
slabas
sin
significacin
verbal
Imita
un
ruido con la
boca o con
un golpe de
un
objeto
contra otro
Puede
pronunciar
entre 5 y

COORDINACI
N los
Sigue
objetos con
los ojos

Se lleva
objetos a la
boca
Tiende
la
mano hacia
los objetos
que
Coge se le
objetos
pequeos
con el ndice
Coge
objetos con
la mano y
puede
pasarlos
la
Ve, toca ya se
lleva todo a
la boca

Apila 2 a 3
cubos

MOTORA
Aprende
a
Hace
presin
con la
Sostiene
la cabeza
Puede
permane
cer sin
apoyo
Se sienta
solo
Se rueda
para
quedar
boca
abajo
o
Se
para
solo
apoyado
en
un
Camina
con
ayuda
Camina
solo
1
1

Reacciones

1824
mes
es

2-3
aos

de
rivalidad
en
el
Aprende juego
a
comer solo
Comienza
a comunicar
el
deseo ade
Comienza
vestirse solo
Controla
esfnteres
durante el da
Se viste y
desviste solo

3-4
aos

4-5
aos

Abrocha
botones y
cierre
Reconoce el
da de la
semana
Protesta

Llena

palabras

un
recipiente
Garabatea
espontneam
ente
Introduce
objetos
dentro de
otros
Acomoda

Asocia 2
palabras
Nombra 4 o 5
objetos
Emplea el
Yo
Hace
frases
utilizando
Dice
su
nombre,
edad y sexo
Reconoce lo
altobajo,
atrs- con
Cuenta
los dedos
Reconoce
colores

cuando algo
le disgusta

Explora
solo la
casa
Sube y
baja
escaleras
Se
para
en un pie
por unos
instantes
Aprende

cubos
en
forma
de
puente
Copia un
crculo o una
cruz

a saltar
Brinca en
un pie

Dibuja

Camina

un
Logra
desenvolver
un caramelo

de puntas

Copia

Salta y
se
balancea
La
marcha
es como
la de un
adulto

un
Dibuja
un
monigote

Valoracin del dolor (utilizar escala acorde a la edad)

(Seleccionar
nivel de dolor segn la facie
del
usuario).
Localizacin
Caractersticas

el

Escala WongBaker

4.

0
1
2
Sin
L
Mode
dolo
e
rado
Valoracin neurolgica (especifique)
Escala de Glasgow
No
Escala de Ramsay
No procede

3
Fuert
e

4
Inte
nso

5
Insopor
table

procede:

PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO:
1
2

Trax: forma
volumen
simetra
transverso:
alterado normal
estado respiratorio:
Frecuencia
respiratoria X ritmo
amplitud
torcica:(describir simetra, frmito)

relacin dimetros anteroposterior y

tipo

de respiracin

(especifique)

Movimientos respiratorios: Expansin

1
3

Auscultacin de campos pulmonares: ruidos respiratorios presentes

traqueales,
vesiculares,
broncovesiculares) normales. anormales
roncus,
otros)
Tos:
S

(ruidos

(sibilancias, estertores, estridor,

No

especificar
caractersticas

Presencia de

apoyo

caractersticas de esputo
Si
ventilatorio: No

(especificar

tipo

parmetros)
oxigeno
suplementario
(Especificar
SO2
% presencia de traqueostoma Si
tipo
y dosis)
No
signos de insuficiencia respiratoria: disociacin
toracoabdominal
aleteo nasal
disnea
cianosis
tiros
intercostales
retraccin xifoidea
Medicin signos vitales: Mtodo invasivo
no invasivo
Frecuencia cardiaca
, pulso(describir caractersticas)
Tensin arterial
mm/hg PVC
Ruidos
cardacos:
Calidad:
Claros
y
bien diferenciados
Apagados y difusos
Soplos
Frecuencia: Igual al perifrico S
No
Ritmo: Regular y uniforme S
No
Estado vascular perifrico: pulsos: (describir ritmo, frecuencia comparada
con su homlogo)
varicosidades S
No
(especificar
regin, extensin, coloracin y temperatura local)
Llenado capilar
(<3)
Presencia de petequias: No
Si
Especificar
Hematomas: No
Si
Especificar
Catter vascular: No
Si Especificar (tipo, sitio, caractersticas, fecha de
instalacin y ltima curacin)
Musculo esqueltico: Capacidad de movilizacin: completa
incompleta
nula
(describir de acuerdo a arcos de movimientos en articulaciones)
Marcha: estable
Inestable especificar
(utilizar prueba de Romberg s es
necesario).
Se apoya con aditamentos: Si
No
(especificar muletas, andadera,
bastn, pasamanos)
Fuerza en manos: simtrica asimtrica (describir en una escala de 0 al 5 donde el
cero indica sin contraccin muscular y el cinco arco de movimiento completo contra
gravedad y resistencia fuerte),especificar
Fuerza
en
piernas:
simtrica
asimtrica
(describir en una escala de 0 al 5 donde el cero indica
sin contraccin muscular y el cinco arco de movimiento completo contra gravedad y
resistencia fuerte),especificar
Reflejos osteotendinosos: Bicipital
Presente
Ausente
Rotuliano Presente
Ausente Aquiliano Presente
Ausente Otros
describir en cada uno, respuesta al estmulo con percusin
(martillo de reflejos)
Ausencia de Miembro
total
parcial
(especificar regin y tipo)
Parlisis:
especificar
(lugar y magnitud)
riesgo de lesiones en sitios de presin
1
3

(describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta taln de Aquiles,

usar escala de Braden o Norton)

5.

Riesgo de cadas

PATRN SEXUALIDAD REPRODUCCIN

Mamas: Forma
_ Simetra
Piel
Tumoraciones
Dolor
Galactorrea
Describir las caractersticas anatmicas observadas en el
usuario segn edad y sexo
Hombre: Integridad de los genitales externos: Si
No
especificar:
lesiones, circuncisin, fimosis, flujo, sangrado
localizacin del
meato
urinario
Prepucio retrctil
Si
No
Escroto coloracin
Circuncisin:

Si

No

. Hidrocele: Si

No

Testculos

descendidos
S
No
Reflejo cremasteriano: Si No
No
corresponde
Describir el estadio de Tanner para el desarrollo
genital y vello pbico: No
procede

1
4

Mujer: Labios mayores cubren a los menores Si

No
y/o secrecin vaginal blanquecina Si
No
estadio de Tanner para el desarrollo genital y vello pbico:
procede

Hemorragia
. Describir el
No

III. DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS. (RESULTADO

DE EXMENES DE LABORATORIO, INCLUIR LOS
NECESARIOS)
1.
Fecha:

PATRN NUTRICIONAL METABLICO.

Exa
men
Biometra hemtica
Glicemia
Perfil heptico (T.G.O.,
T.G.P.) Fosfatasa
alcalina,
Protenasbilirrubinas)
totales
Tipo y Rh
Otros

Valores de
referencia

Cifras del
Usuario

Valores de

Cifras del

Valores de

Cifras del

2. PATRN DE ELIMINACIN.
Fecha:
Intes
Coproparasitoscpico
Coprocultivo
Frotis de amiba en
fresco
Cuerpos reductores en
Heces
Urinaria
Examen general de
orina
Urocultivo
Perfil renal (depuracin de
urea y creatinina, cuenta
minutada)
pH urinario
Urea, creatinina y cido
rico en sangre
Electrolitos

Valores de
referencia

Cifras del
Usuario

3. PATRN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO.
Fecha:
Exa
men
Gases arteriales
Pruebas de coagulacin
sangunea (T.P., T.P.T.,
tiempo de sangrado)
Plaquetas
Frotis de sangre
perifrica
Antiestreptosilinas,
protena
Enzimas cardacas C

Valores de
referencia

Cifras del
Usuario

4.

RESULTADOS DE EXMENES. Citolgicos, patolgicos y/o imagenologa

como L.C.R. biopsias, medula sea, EKG, EEG, Rx, TAC, ultrasonidos,
electromiografa, estudios fluoroscpicos y endoscpicos.
Se anotarn las
interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realiz

IV. SECCIN. DOCUMENTACIN

1. Datos de identificacin y antecedentes personales (especificar patolgicos y
heredofamiliares): Nombre (siglas) Edad
Sexo
DX mdico
Motivo de
solicitud de hospitalizacin y/o atencin
fecha de valoracin
Describir antecedentes patolgicos y heredofamiliares relevantes
2. Resumen del inicio y evolucin del padecimiento actual (tratamientos
farmacolgicos y/o quirrgicos recibidos)
3. Patrones de salud (anlisis, sntesis y conclusin del estado de los patrones
de salud con las evidencias que expresen el estado actual)
1. Patrn de mantenimiento y percepcin de la salud
2. Patrn nutricional metablico
3. Patrn de eliminacin
4. Patrn de actividad y ejercicio
5. Patrn de sueo descanso
6. Patrn cognitivo perceptivo
7. Patrn autopercepcin y concepto de s mismo
8. Patrn de rol-relaciones
9. Patrn de sexualidad-reproduccin
10.
Patrn de afrontamiento y tolerancia al estrs
11.
Patrn de valores y creencias

4. FORTALEZAS IDENTIFICADAS

BIBLIOGRAFA:

Ball, J. & Bindler, R. (2010). Enfermera peditrica. Asistencia infantil. (4 ed.).

Ed. Pearson Educacin. Madrid, Espaa.
Carpenito, L. (1995). Diagnstico de Enfermera. (5 ed.). Ed. McGraw-Hill
Interamericana. Madrid, Espaa
Gordon, M. (1996). Diagnstico enfermero proceso y aplicacin. (3 ed.). Ed.
Mosby/Doyma Libros. Madrid, Espaa
Rendn, M. (1997). Gua de valoracin de enfermera a usuario adulto basado en
patrones funcionales de salud de Marjory Gordon
Wilson, D. & Hockenberry M. (2009). Manual de enfermera peditrica de Wong.(
7 ed.) Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. Mxico D.F.

ADAPTADO EN 2000 POR:

Sandra Lidia Peralta
Pea Remedios Olivas
Peuuri Martha Leticia
Rendn Olgun

REVISIN EN AGOSTO DEL 2007

POR:
MCE. Sandra Lidia Peralta Pea

ACTUALIZADO EN NOVIEMBRE
DEL 2010 POR:
P.M.C.SOC. Cortez Rivera Olimpia
OFELIA
M.C. Ontiveros Prez Martina
M.C. Padilla Langur Marcela
M.C. Peralta Pea Sandra Lidia
M.C. Vargas Mara Rub
L.E.O. Velzquez Leyva Eustolia