Sunteți pe pagina 1din 201

Ministerul Sntii si Proteciei Sociale al Republicii Moldova

IMSP Institutul de Cercetri tiinifice


n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Asociaia de Medicin Perinatal
Asociaia medicilor obstetricieni-ginecologi
Ghidul B
Naional de Perinatologie

SERVICIUL PERINATAL REGIONALIZAT:


NIVELURI I CONINUT

EDIIA A DOUA

Chiinu
2006

Colectivul de autori:
P. Stratulat

profesor universitar, prim vice-director ICOSMiC

V. Friptu

profesor universitar, eful catedrei obstetric i ginecologie USMiF N.Testemianu

Ludmila Eco

profesor cercettor, Director IMSP ICOSMiC

M. Strtil

dr. t. med., vice-director CNPRUGMPF

V. Moin

profesor universitar, Director CNPRUGMPF

I. Bologan

confereniar universitar, catedra obstetric i ginecologie USMiF N.Testemianu

Iu. Dondiuc

director Centru perinatologic SCM nr. 1 Chiinu

Vera Corcimari

Rodica Comendant

dr.t.med., asistent universitar, catedra de obstetric i ginecologie FPM USMiF


N.Testemianu
confereniar universitar, catedra obstetric i ginecologie USMiF N.Testemianu

Tatiana Buzdugan

coordonator program Graviditate fr risc, OMS

Maria ru

efa Direciei Asisten Mamei i Copilului MSiPS

Morari Galina

coordonator-consultant Direcia Asisten Mamei i Copilului MSiPS

Larisa Linga

specialist principal Direcia Asisten Mamei i Copilului MSiPS

Iu.Carau

dr. medicin, eful slii natere, IMSP ICDOSMiC

Larisa Crivceanschi

confereniar universitar, catedra neonatologie USMiF N.Testemianu

Ala Curteanu

dr. t. med., confereniar-cercettor IMSP ICOSMiC

A. Maguliciac

eful seciei ngrijire prematuri, IMSP ICOSMiC

D. icanu

eful seciei consultative de perinatologie Centrul perinatologic SCM nr. 1 Chiinu

M. Ciocanu

director CNPSPMS

P. Crudu

dr. t. med., vice-director CNPSPMS

S. Hodorogea

asistent universitar, catedra obstetric i ginecologie USMiF N.Testemianu

V. Baltag

coordonator program Graviditate fr risc, OMS

P. Erhan

vice-director IMSP ICOSMiC

Tatiana Carau

cercettor tiinific, secia perinatologie IMSP ICDOSMiC

Viorica Berdaga

coordonator program sntate, Reprezentana UNICEF

. Gheorghia
V. Andriu

prim-vicedirector CNPMP
ef direcie CNPMP
Recenzeni:

Eugen Gladun

membru-corespondent a AM, profesor universitar, eful catedrei obstetric i ginecologie


USMiF N.Testemianu

Olga Cernechi

profesor universitar, eful catedrei obstetric i ginecologie USMiF N.Testemianu

Larisa Spinei

profesor universitar, catedra sntate public i management sanitar


Recenzent extern:

Octavian Bivol

reprezentantul UNICEF n Bulgaria

Elaborat sub redacia


profesorilor universitari P. Stratulat i V. Friptu
Ghidul este aprobat de Consiliul de Experi al MS RM (proces verbal nr. 4 din 26.07.06), Comisia tiinifico-metodic
de profil Obstetric i ginecologie (proces verbal nr. 4 din 03.07.06)
Publicarea ghidului este susinut
de reprezentana UNICEF, Moldova
2

CUPRINS
CUVNT INTRODUCTIV
ABREVIERI
P. Stratulat, M. ru, A. Curteanu, T. Carau

2
3

CAPITOLUL 1. STRATEGIILE REDUCERII MORBIDITII I MORTALITII PERINATALE I


NEONATALE. NELEGEREA DETERMINANTELOR SNTII PERINATALE

4-21
P. Stratulat, V. Friptu, M. Stratila, G. Morari, A. Curteanu, T. Carau
CAPITOLUL 2. ORGANIZAREA ASISTENEI PERINATALE N REPUBLICA MOLDOVA

V. Moin, M. Strtil, L. Linga


CAPITOLUL 3. ASISTENA I CONDUITA PRECONCEPIONAL REGIONALIZAT

22-36
37-44

P. Stratulat, Iu. Dondiuc, V. Baltag, D. icanu


CAPITOLUL 4. ORGANIZAREA ASISTENEI MEDICALE I CONDUITEI ANTEPARTUM
REGIONALIZATE

V. Friptu, S. Hodorogea, I. Bologan


CAPITOLUL 5. NGRIJIREA REGIONALIZAT N PERIOADA INTRAPARTUM

R. Comendant, Iu.Carau
CAPITOLUL 6. ASISTENA I CONDUITA REGIONALIZAT N PERIOADA POST-PARTUM

P. Stratulat, A. Curteanu, L. Crivceanschi, T. Carau


CAPITOLUL 7. ACORDAREA ASISTENEI MEDICALE REGIONALIZATE NOU-NSCUILOR

45-59
60-84
85-97
98-118

P. Stratulat, M. Strtil, A. Curteanu, T. Carau


CAPITOLUL 8. NECESARUL DE MEDICAMENTE ESENIALE I ECHIPAMENT MEDICAL N FUNCIE
DE NIVELUL ASISTENEI MEDICALE REGIONALIZATE

L. Eco, P. Erhan, L. Crivceanschi, A. Maguliciac


CAPITOLUL 9. TRANSPORTAREA MATERN, IN UTERO I NEONATAL

P. Stratulat, A. Curteanu, . Gheorghia, C. Andriua, S. Hodorogea


CAPITOLUL 10. PROFILAXIA INFECIEI INTRAUTERINE I NOSOCOMIALE

P. Stratulat, T. Buzdugan, V. Baltag


CAPITOLUL 11. ACTIVITILE LA NIVEL DE FAMILIE I COMUNITATE

P. Stratulat, A. Curteanu, P. Crudu, M. Ciocanu


CAPITOLUL 12. MONITORIZAREA I EVALUAREA PROGRAMULUI DE PERINATOLOGIE

ANEXE

Anexa 1. Echipamentul pentru transportarea mamei


Anexa 2. Partograma...
Anexa 3. Regulament de utilizare a partogramei
Anexa 4.. Fia de supraveghere a nou-nscutului n secia reanimare i terapie
intensiv
Anexa 5. Fia de reanimare primar a nou-nscutului n sala de nateri..
Anexa 6. Anchet de transportare a ftului in utero...
Anexa 7.Anchet de transportare a nou-nscutului
Anexa 8. Regulament de utilizare a gravidogramei

119-125
126-140
141-152
153-164
165-173
170
171-172
173
174-180
181-182
183
184
185-186
187-192

21

Cuvnt introductiv
Prima ediie a Ghidului B Naional de Perinatologie Serviciul perinatal regionalizat: niveluri
i coninut a avut drept scop de a forma o concepie unic despre funcionarea sistemului
serviciilor perinatale la persoanele ce activeaz n acest sistem, a standardiza definiiile i conduita
n perioada pn la sarcin, n timpul sarcinii, natere, post-partum i cea neonatal; a determina
prioritile n ngrijirea perinatal la toate nivelele serviciului perinatal etc. Prima ediie a Ghidului
B a fost aprobat de Colegiul Ministerului Sntii RM prin ordinul 44 din 26.02.01 Cu privire la
mersul realizrii Programului Naional de ameliorare a asistenei medicale perinatale n Republica
Moldova.
Ediia a doua reprezint o ediie actualizat racordat la noua structur teritorial administrativ
din republic, introducerea asigurrilor medicale obligatorii n medicin, noile dovezi tiinifice n
asistena obstetrical i neonatal etc i este aprobat prin ordinul MSPS nr. 500 din 05.12.2006
Privind aprobarea ediiei II a Ghidurilor Naioanle A i B de Perinatologie i volumului 3 al
Ghidului C Protocoale clinice n obstetric i neonatologie.
Ghidul B Naional de Perinatologie este adresat medicilor specialiti ce activeaz n
sistemul asistenei perinatale (obstetricieni, neonatologi, altor specialiti din maternitate)
i managerilor din sectorul ocrotirii sntii mamei i copilului i conine norme i
standarde despre funcionarea serviciului perinatologic regionalizat conform ciclului vieii
ncepnd cu perioada preconcepional i terminnd cu perioada post-partum. Managerii
serviciilor perinatale cu ajutorul acestui ghid vor putea asigura o asisten medical de
nalt calitate i ngrijiri adecvate mamelor i nou-nscuilor n corespundere cu
necesitile lor.
Principiile de elaborare a Ghidurilor, inclusiv i a ghidului B, sunt axate pe: medicina bazat
de dovezile tiinifice (Cohrane Collaboration, WHO Reproductive Health Library, recomandrile
OMS); conceptul centrrii pe familie; includerea interveniilor cost-efective; revizuirea periodic a
coninutului lor.
Ghidul are 12 capitole printre care: (1) Strategiile reducerii morbiditii i mortalitii
perinatale i neonatale. nelegerea determinantelor sntii perinatale; (2) Organizarea asistenei
perinatale n Republica Moldova; (3) Asistena i conduita preconcepional regionalizat; (4)
Organizarea asistenei medicale i conduitei antepartum regionalizate; (5) ngrijirea regionalizat n
perioada intrapartum; (6) Asistena i conduita regionalizat n perioada postpartum; (7) Acordarea
asistenei medicale regionalizate nou-nscuilor; (8) Necesarul de medicamente eseniale i
echipament medical n funcie de nivelul regionalizat; (9) Transportarea matern, in utero i
neonatal, (10) Profilaxia infeciei intrauterine i nosocomiale; (11) Activitile la nivel de familie
i comunitate; (12) Monitorizarea i evaluarea Programului de perinatologie precum i 8 anexe.
Comparativ cu prima ediie n coninutul acestei ediii a ghidului au fost incluse dou capitole
noi: Strategiile reducerii morbiditii i mortalitii perinatale i neonatale. nelegerea
determinantelor sntii perinatale i Activitile la nivel de familie i comunitate. Pe lng
capitolele noi ghidul mai conine nivelele de dovezi i gradele de recomandare pentru tehnologiile
testate n studii tiinifice controlate recomandate de Organizaia Mondial a Sntii.
Autorii Ghidului sper c implementarea tehnologiilor incluse n compartimentele ngrijirilor
perinatale (preconcepional, antenatal, intrapartum i postnatal) va contribui la ameliorarea
principalilor indicatori de calitate a asistenei medicale acordat mamei i copilului, perfecionarea
cunotinelor cadrelor medicale implicate n prestarea serviciilor perinatale, la perseverena
ngrijirii i colaborarea interprofesional, la fortificarea familiei i comunitii.
Colectivul de autori

22

ABREVIERI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.

AFP -alfa-fetoproteina
AL - amenoreia lactaional
ARV - antiretrovirale
AVIA-SAN serviciul republican de aviaie sanitar
CMF - Centrul Medicilor de Familie
CMV cytomegalovirus
CN conduita naterii
CNPRUPMiGM - Centrul Naional tiinifico-Practic de Reproducere Uman, Planificare Familial
i Genetic Medical
CS Centru de Sntate
CTG - cardiotocogram
DIU dispozitiv intrauterin
E2 - prostoglandine
FR- frecvena respiratorie
FSH hormonal foliculo-stimulant
GFMN - greutate foarte mic la natere
GMN - greutate mic la natere
HIVE - hemoragii intraventriculare
IBG - infecii bacteriene grave
ICOSMiC Institutul de Cercetri tiinifice n Domediul Ocrotirii sntii mamei i Copilului
IDNP - codul personal de identitate
IVF in vitro fertilizare
FU - nlimea fundului uterin
LH hormonul luteinizant
KMC - metoda Kangoroo
MF malformaii fetale
MF medic de familie
MM- mortalitatea matern
MNP - mortalitatea neonatal precoce
MSPS Ministerul Sntii i Proteciei Sociale
MTN - mediu termic neutru
MTS - maladii cu transmitere sexual
OMF - Oficiul Medicilor de Familie
OMS Organizaia Mondial a Sntii
RAM - rupererea artificial a membranelor
RCIU - retardul de cretere intrauterin a ftului
RDN - rat nalt de deces neonatal
REA TI secie de reanimare i terapie intensiv
RMP - rata mortalitii perinatale
RPPA ruperea prematur a pungii amniotice
SH hormon somatotrop
TA tensiune arterial
TNR - travaliu natere recuperare
TNRP - travaliu natere recuperare post-partum
T3 tiroxin
T4 triiodtironin
USG ultrasonografie
VAP ventilaie artificial a pulmonilor
VSH viteza de segmentare a hematiilor

23

CAPITOLUL 1. STRATEGIILE REDUCERII MORBIDITII I MORTALITII


PERINATALE I NEONATALE. NELEGEREA DETERMINANTELOR SNTII
PERINATALE
1.1. INDICATORI AI ASISTENEI PERINATALE, NEONATALE I INFANTILE: NIVELE I TENDINE
Rata mortalitii neonatale precoce reflect standardele asistenei materne n timpul travaliului
i naterii i asistena nou-nscutului n prima sptmn de via i este criteriul de baz de
evaluare a ngrijirilor perinatale. De obicei cu ct este mai joas mortalitatea infantil cu att cea
mai mare parte a ei revine perioadei neonatale.
n majoritatea rilor lumii o jumtate din cazurile de deces perinatal au loc n perioadele
antenatal i intranatal; iar cea de-a doua jumtate - n prima sptmn de via, dar exist
tendina ctre reducerea mai rapid a mortalitii neonatale precoce i creterea ratei mortalitii
fetale tardive.
De obicei mortalitatea neonatal i perinatal se micoreaz mai lent ca cea infantil. Exist
dou explicaii ale acestui fapt: prima rezid n faptul c dup prima lun de via mortalitatea
infantil este influenat n general de schimbri sociale i poate fi prevenit prin msuri profilactice
i curative corespunztoare; iar cea de-a doua const n faptul c n toat lumea se ntreprind tot mai
multe eforturi de scdere a componentelor postneonatale ale mortalitii infantile.
n ultimii ani n lume au fost ntreprinse multe activiti axate pe ameliorarea supravieuirii
copiilor (aa ca imunizarea copiilor i controlul diareei, pneumoniei i malariei) care au permis de a
reduce esenial mortalitatea copiiilor n vrsta 2 luni 5 ani. Mortalitatea pn la 5 ani s-a micorat
cu o treime n perioada anilor 1980 - 2000, n acelai timp mortalitatea neonatal - numai cu o
ptrime. Nectnd la msurile ntreprinse, mortalitatea neonatal n rile n curs de dezvoltare
rmne amenintoare 38% cazuri din decesele infantile au loc n prima lun de via. Cel mai
puin s-a redus mortalitatea nou-nscuilor n prima sptmn de via: dac n anul 1980 23%
din decese n lume au avut loc n prima sptmn de via, atunci n anul 2000 28% (3 mln.
cazuri).
n Republica Moldova 60% din decesele infantile revin pe seama celor neonatale (prima
lun de via) (2005).
Recent (06-08.2005) n republic a fost efectuat Studiul Demografic al Sntii Populaiei
(SDSP) [9] pe un eantion de 11.000 de gospodrii. Pe Fig. 1 sunt prezentate ratele decesului
copiilor de deferite vrste n 3 perioade de 5 ani precedente studiului, ce coincid cu aproximaie cu
anii: 2000 2005, 1995 1999 i 1990-1994. Pentru cea mai recent perioad nainte de SDSP rata
decesului copiilor pn la 5 ani a fost 14, iar rata decesului infantil 13. Datele obinute
demonstreaz lipsa divergenelor dintre statisticile oficiale i rezultatele studiului pentru perioada
de timp 2000-2005. Estimrile studiului sunt comparabile cu cele oficiale (2002) conform crora
decesele copiilor < 5 ani au constituit 18 (25 n 1990), iar cele infantile - 15 (19 n 1990).

24

38

40

0-4 ani
5-9 ani

35

10-14 ani
29

30

27
23

25

20
20

15

12

13

14

10

5
5

Deces neonatal

Deces infantil

Deces < 5 ani

Fig. 1. Ratele de deces la copiii de diferit vrst pentru 3 perioade de 5 ani naintea petrecerii
Studiului demografic al Sntii Populaiei, 2005
Compararea rezultatelor studiilor similare efectuate n rile Europei de Est i Eurasiei arat c
ansele de supravieuire a nou-nscuilor n Moldova sunt relativ nalte. Estimrile ratei decesului
infantil pentru o perioad de 0-4 ani pn la petrecerea studiilor n unele ri ale lumii au fost
urmtoare: 32 n Romnia (studiul petrecut n 1999), 74 n Republica Azer (2001), 62 n
Kazakhstan (1999), 74 n Uzbechistan (1996) etc. Compararea ratei mortalitii infantile n
Moldova cu cele oficiale arat c n ar nu exist subraportare a deceselor ntlnit n alte ri din
regiune. Studiile similare n rile vecine au artat c rezultatele obinute depeau ratele oficiale n
Romnia cu 50% i cu 300% n Republica Azer, fapt care se datoreaz subestimrii cazurilor de
deces.
.
Unde, n lume i n Republica Moldova, decedeaz nou-nscuii?
n anul 2000 au fost nregistrate aproximativ 4 mln. cazuri de decese ale nou-nscuilor,
aproximativ o jumtate din ele au avut loc la domiciliu. 2,8 mln. de decese neonatale (67%) au loc
n prima sptmn de via. 1% din decesele nou-nscuilor au avut loc n 39 ri dezvoltate cu rata
decesului neonatal 4/1000, alte 99% - n rile srace, n care nivelul mediu al mortalitii neonatale
a alctuit 33/1000. rile cu ratele cele mai nalte de deces neonatal (RDN) sunt situate pe
continentul African, mai jos de Sahara (14 din 18 ri cu RDN >45/1000). Ponderea deceselor
neonatale n mortalitatea copiilor pn la 5 ani variaz mult ntre diferite regiuni, fiind mai nalt n
Asia de Sud (47%) dect n Africa mai jos de Sahara (26%).
n perioada anilor 2001 2005 rata mortalitii neonatale a avut o dinamic de scdere de
la 8,7/1000 n anul 2001 la 5,5/1000 n anul 2005. n perioada 1990-2000 n republic
mortalitatea neonatal precoce practic nu a suferit schimbri eseniale, iar din 2001 a
manifestat o dinamic de scdere continu de la 7,1 (2001) la 5,7 (2005).
Cnd decedeaz nou-nscuii?
Din apte milioane de decese infantile care au loc anual n lume aproximativ 2/3 se ntmpl
n perioada de nou-nscut. Aproximativ din decesele neonatale au loc n prima sptmn de
via a copilului [8].
Perioada de nou-nscut are o durat de numai 28 zile, dar pe parcursul ei au loc 38% de
decese a copiilor sub 5 ani. Celelalte 62% de cazuri de deces n aceast categorie de vrst au loc
pe parcurs de 4 ani i 11 luni. Astfel, n mediu indicele mortalitii zilnice n perioada de nounscut este de 30 ori mai nalt dect n perioada post-natal. Dar, chiar n perioada de nou-nscut
exist diferene mari ale riscului zilnic de deces.
25

Figura ce urmeaz arat riscul de deces pe parcursul primei luni de via n baza analizei a 47
studii (1995-2003) care au inclus un numr total de 10.048 decese i indic asupra diferenelor
colosale ale riscului zilnic de deces. Mortalitatea este foare nalt n primele 24 ore de via (2545% din toate decesele neonatale) [6]. Mai multe cazuri de deces se ntmpl n zilele 7, 14, 21 i
30 de via. Riscul sptmnal de deces la 1000 nou-nscui n primii 5 ani de via, calculat n baza
ratei medii de deces global, arat c prima sptmn de via este perioada riscului major (de 25
ori mai nalt) de deces pe parcursul primilor 5 ani de via (Figura 2).
30

25
25

20

15

10

1,66

0,54

0,14

Perioada postneonatal (111 luni)

12-59 luni

Perioada neonatal precoce Perioada neonatal tardiv


(0-6 z.)
(7-28 z.)

Figura 2. Riscul sptmnal de deces n primii 5 ani de via la 1000 nou-nscui n baza
ratei decesului mediu global
Exist urmtoarea regul a celor 2/3 a mortalitii infantile (Figura 3):
Circa 66% din mortalitatea infantil are loc n prima lun de via
Printre copiii decedai n prima lun de via circa 66% decedeaz n prima sptmn de
via
Printre copiii decedai n prima sptmn de via circa 66% decedeaz n primele 24 ore
dup natere.

Prima zi Prima sptmn

Prima lun

Lunile 2 - 12

Fiecare copil reprezint cte 1 mln. de decese infantile


Sursa: n baza estimrilor lui Hill i WHO
Figura 3. Regula 2/3 a mortalitii infantile
Conform statisticilor oficiale din republic rata mortalitii infantile s-a redus esenial n
ultimii ase ani de la 18,3/1000 (2000) la 12,4/1000 (2005), n anul 2005 nregistrnd o
cretere nensemnat (12,1/1000 n anul 2004). Din numrul copiilor decedai n primul an
de via n perioada neonatal precoce (0-6 zile) n anul 2005 au decedat 214 (45,7%) copii
comparativ cu 206 (44,4%) n anul 2004. Conform estimrilor riscului de deces n
dependen de ziua vieii n anii 2004 i 2005 n mediu 47% din nou-nscui au decedat n
primele 24 ore n cadrul primei sptmni de via.
26

De ce decedeaz nou-nscuii?
n ceea ce privete cauzele de deces, atunci dereglrile ce conduc la decesele intrauterine,
neonatale i infantile, trebuie s fie clasificate n conformitate cu Clasificaia Internaional a
Maladiilor de revizia X, elaborat de OMS. Comisia internaional pe decesele perinatale i
infantile a propus o clasificare simpl i funcional ale cauzelor mortalitii infantile. Primele 4
grupuri ale acestei clasificri includ urmtoarele cauze de baz ale deceselor neonatale precoce:
1.
Strile condiionate de asfixie
2.
Infeciile
3.
Strile condiionate de imaturitate
4.
Malformaiile congenitale
Diferenele regionale ale cauzelor decesului neonatal sunt legate de nivelul dezvoltii sociale
i economice ale rii, calitatea serviciilor medicale, influena mediului extern i cultural.
Cauzele directe ale deceselor neonatale
Mai puin de 3% de decese neonatale au loc n rile cu sisteme sigure de colectare a
statisticilor vitale pentru analiza cauzelor mortalitii. n regiunile unde asemenea sisteme lipsesc se
folosesc diferite metode de autopsie verbal care au o calitate diferit. Aprecierea global a acestui
indicator este posibil numai datorit modelrii statistice.
Analiza datelor repartizrii cauzelor de baz a mortalitii n anul 2000 n lume (Figura 4)
indic c printre cele trei cauze majore de deces neonatal se situeaz: a) prematuritatea (28%), b)
infecia sever (36%), inclusiv sepsisul/pneumonia [26%], tetanosul [7%] i diarea [3%]), i c)
complicaiile asfixiei (23%). 7% din cele 14% rmase revin malformaiilor congenitale [1].
Diaree
3%
Altele
7%
Tetanos
7%

Prematuritate/i
maturitate
27%

Malformaii
7%

Asfixie
23%

Sepsis/pneumo
nie
26%

Figura 4. Repartizarea cauzelor directe de deces neonatal n lume (4 mln. n anul 2000)
Structurnd dup acest principiu cauzele mortalitii neonatale n republic, constatm c
prematuritatea ca cauz de deces manifest o dinamic de cretere: 46,4% (2001), 50%
(2004) i 52% (2005). Printre cauzele de deces la nou-nscuii la termen (2005) a
predominat infecia, fiind urmat de hipoxie/asfixie i anomalii (Fig. 5).

27

Prematuritate
Infectii

3,2
7,7

Asfixie
Anomalii

11,7

Altele
52

SDR

12,1

12,6

Fig. 5. Cauzele de baz de deces n perioada neonatal precoce n anul 2005 n republic
Cauzele morbiditii i mortalitii neonatale sunt practic similare. Morbiditatea neonatal,
mai ales dac este asociat cu asfixia sever, infeciile, malformaiile congenitale severe i
dereglrile de respiraie severe adesea duc n final la deces sau invaliditate sever.
Includerea unei informaii suplimentare despre epidemiologia cauzelor de baz a mortalitii i
morbiditii perinatale, inclusiv neonatale este util pentru nelegerea principiilor unei ngrijiri
perinatale de calitate i selectrii celor mai adecvate tehnologii.
Asfixia / trauma la natere
Asfixia este cea mai important cauz de deces n perioada perinatal, inclusiv neonatal
precoce, i reprezint un eec n instalarea respiraiei normale la natere ca rezultat al dereglrii
oxigenrii n timpul travaliului i naterii. Cercetrile arat c rata asfixiei constituie 4-50.
n republic se nregistreaz o dinamic de descretere a ratei copiilor nscui n stare de
asfixie: 2441 (67,4) nou-nscui n anul 2001, 3008 (83) - n anul 2002; 1861 (51,2) n anul 2003; 1661 (44,6) - n anul 2004 i 1684 (45) - n anul 2005.
Decesele pe seama asfixiei sunt n cretere i constituie: 0,8 n anul 2005, 0,7 n anul
2004, 0,6 n anul 2003, 0,7 n anul 2002 i 0,6 n anul 2000.
n multe ri dificultile aprecierii severitii i duratei asfixiei i monitoringul insuficient nu
permit de a aprecia exact incidena asfixiei i consecinele ei. Conform ultimilor date, n fiecare an
n lume decedeaz aproximativ 840,000 de nou-nscui din 4 milioane, care au suferit asfixie de la
moderat la grav. Aproximativ acelai numr de copii supravieuiesc, dar la ei se dezvolt paralizia
cerebral, epilepsia i retardul mintal. De aici se poate trage concluzia c decesul neonatal n urma
asfixiei variaz n limitele 15 - 40%.
n majoritatea cazurilor factorii de risc pentru asfixia n natere sunt: naterile multiple (rata
probabilitii RP 22), decolarea precoce a placentei, lichidul amniotic colorat n meconiu (RP 18),
ruperea prematur a membranelor amniotice (RP 38), prezentare anormal a ftului (RP 18,4),
naterea obstructiv n urma disproporiri cefalo-pelviene (RP 3,9), sarcina la primigeste i
analgeticele administrate mamei.
Rata copiilor cu asfixie la natere este un indice util despre calitatea asistenei n natere i
indic asupra asistenei intrapartum substandarde. OMS estimeaz c aproximativ 1-5% copii
necesit resuscitare la natere. Rata copiilor nscui n asfixie i decedai indic asupra calitii
reanimrii nou-nscutului. Ea poate fi redus prin utilizarea adecvat a partogramei i resuscitarea
copiilor care nu respir normal dup natere. Barierele principale n resuscitarea eficient sunt lipsa
de personal calificat i lipsa echipamentului necesar. Aproximativ 1/3 din copii ce necesit
resuscitare nu prezint semne de pericol evidente, deaceea este necesar ca la naterile cu risc
prezena specialistului calificat, echipamentului necesar efecturii resuscitii eseniale la necesitate.
Implementarea protocoalelor standardizate de resuscitare neonatal este destul de eficace n
reducerea mortalitii neonatale.
28

Greutatea mic la natere


A fost estimat c 18 mln. copii se nasc cu greutate mic n fiecare an, iar o jumtate din ei n
regiunea Asiei de Sud (UNICEF, 2004). Cu toate c copiii cu greutate mic la natere (GMN)
alctuiesc numai 14% din numrul total de nscui, pe contul lor revin 60-80% din cazurile de
mortalitate neonatal.
n Republica Moldova se constat o dinamic de descretere a ponderii nou-nscuilor cu
GMN: 5,1% n anul 2001 comparativ cu 4,8% n anul 2005. Ponderea copiilor cu GMN n
decesul neonatal precoce este, ns, n cretere: 46,4% n anul 2001 comparativ cu 52% n
anul 2005.
GMN poate fi rezultatul naterii premature (nou-nscut prematur) i/sau a retardului de
cretere intrauterin a ftului (RCIU) (mic pentru vrsta de gestaie) sau rezultatul aciunii ambilor
factori. Astfel GMN se poate manifesta la: a) copiii prematuri (nscui <37 S.G.); b) copiii cu RCIU
nscui la termen i c) copiii prematuri cu retard al creterii.
Un copil nscut la termen cu RCIU are o probabilitate de deces de 2-3 ori mai mare, un copil
prematur (33-37 S.G.) de 6-20 ori mai mare, pe cnd un copil prematur (32 S.G.) are o
probabilitate de deces de 100%.
28% din decesele neonatale n lume sunt legate direct de naterea prematur.
Supravieuirea prematurilor crete odat cu creterea vrstei de gestaie, astfel n
republic n dependen de greutatea corpului copilului la natere ea a alctuit: 1-1,5 kg 69% (85% n rile economic dezvoltate*), 1,5-2 kg - 83,8% (90-95%*) i 2-2,5 kg - 97,4%.
Rezultatele analizei datelor statisticii vitale (45 de ri, 96797 cazuri de deces) i 5 studii n
populaie, inclusiv dou din Asia (883 cazuri de deces neonatal) au stabilit c cel mult 1-2% din
cazurile de deces neonatal se refer la RCIU a nou-nscuilor la termen (CHERG neonatal grup,
date nepublicate).
Ratele RCIU la copiii nscui la termen constituie 16% n rile n curs de dezvoltare i 7% n
rile industrializate.
Ponderea copiilor cu RCIU printre copiii cu afeciuni n perioada perinatal, conform
datelor statisticii oficiale, este n cretere: 1701 (21%) n anul 2001; 1676 (21%) n anul
2002; 1974 (26%) n anul 2003; 2093 (28%) n anul 2004 i 2142 (30%) n anul 2005.
Morbiditatea n acest grup de copii a constituit n anul 2001 210,8/1000 i este n cretere
comparativ cu anul 2005 - 343,4/1000.
Cauzele RCIU sunt: subalimentaia femeii, afeciunile hipertensive, infeciile, tabacismul etc.
Riscul de deces n perioada neonatal a copiilor cu GMN sau greutate foarte mic la natere
este nalt fiind datorat asfixiei, traumei, hipotermiei, hipoglicemiei, dereglrilor respiratorii i
infeciei. Prematuritatea i RCIU reprezint de asemenea i cauzele indirecte sau factori de risc
pentru decesul neonatal, n special a celora care sunt cauzate de infecie.
Pentru supravieuirea acestui grup de copii sunt necesare tehnologii de ultim or (CPAP,
ventilare cu frecven nalt, surfactant etc).
Infecia
Anual 30 mln de nou-nscui achiziioneaz diferite forme de infecie, din ei 1-2 mln
decedeaz.
Ponderea infeciei n decesul neonatal dup o dinamic de scdere a nregistrat o cretere
n anul 2005: 1,9 2000; 0,6 2002; 0,5 2003; 0,4 2004 i 0,9 n anul 2005.
29

Majoritatea infeciilor bacteriene grave (IBG) sunt prezentate de pneumonie, septicemie i


meningit.
Microorganismele de baz care cauzeaz septicemia nou-nscutului n rile eonomic
dezvoltate difer de microorganismele din rile n curs de dezvoltare. Streptococul b-hemolitic
reprezint microorganismul care cauzeaz septicemia nou-nscutului n rile dezvoltate, n timp
de pneumococul, E. Coli i stafilococul n rile n curs de dezvoltare, ceea ce influeneaz
selectarea antibioticului i a sensibilitii la el a microorganismelor.
Este nevoie de atras atenia asupra rolului maladiilor cu transmitere sexual (MTS) care
sporesc riscul avortului spontan, mortinatalitii, naterii premature. Este cunoscut c sifilisul este
una din cauzele mortinatalitii riscul de mortinatalitate este de 5-7 ori mai mare la femeile cu
reacie pozitiv serologic la Luis. Unele cercetri arat c infeciile gonococice i chlamidiene
dubleaz riscul ruperii premature a membranelor amniotice ceea ce cauzeaz naterea prematur.
Din numrul altor MTS Chlamydia trachomatis, CMV i virusul Herpes simplex pot fi cauza
malformaiilor congenitale la nou-nscut, conjunctivitei neonatale, pneumoniei postnatale,
septicemiei, encefalitei i decesului.
Dac femeia este HIV-infectat atunci n 25% cazuri copilul nscut de ea are anse de a se
infecta n perioadele perinatale i neonatale.
Malformaiile congenitale
Malformaiile congenitale reprezint o cauz serioas de mortalitate neonatal n rile
dezvoltate i se ntlnesc aproximativ la 1-1,5% nou-nscui. Anual aproximativ 400.000 nounscui decedeaz n urma malformaiilor i un numr necunoscut rmn invalizi.
n republic pe fundalul reducerii ratei decesului neonatal are loc creterea ponderii
malformaiilor (31% n 2005).
50-70% din anomalii pot fi prevenite prin intervenii simple i costefective. Exist 3 tipuri de
anomalii congenitale serioase i rspndite prevenirea crora este posibil prin aplicarea
interveniilor costefective [5]: A) Anomaliile de tub nervos prin administrarea acidului folic pn la
i n primele 12 sptmni ale sarcinii ce previne 60-80% din anomaliile cauzate de spina bifida i
20% din alte vicii. Actualmente numai 33% din femeile gravide din republic folosesc acid folic; B)
Sindromul Down prin diagnosticul prenatal al viciilor i maladiilor ereditare la femeile cu vrsta
>35 ani ceea ce poate elimina 5% de vicii i C) Anomaliile cauzate de rubeol congenital prin
vaccinarea femeilor de vrst reproductiv cu vaccin antirubeolic.
n morbiditatea neonatal a sczut ponderea viciilor 19,7 n anul 2001, 25,2 n
anul 2003 i 18,9 n anul 2005, ceea ce poate fi rezultatul campaniei de vaccinare
antirubeolic.
Programele de diagnostic precoce, aa ca cele ultrasonografice sunt destul de costisitoare i
trebuie s nsoeasc, dar nu s nlocuiasc, msurile profilactice.
Hipotermia
Hipotermia sau temperatura corpului sub 36,5C, se ntlnete frecvent la nou-nscui,
ndeosebi acei cu GMN. De obicei hipotermia nu este considerat o cauz direct de deces n
perioada neonatal. Cercetrile pe hipotermie i alptare precoce arat c o deviere chiar i
nensemnat a nivelului optim de temperatur a nou-nscutului au o aciune nefast asupra strii de
sntate, n special la copiii cu GMN. Chiar i hipotermia moderat are o aciune nefast asupra
funciilor de baz ale organismului, aa ca saturaia/utilizarea O2 i balana acido-bazic. Ea poate fi
un factor de risc a hemoragiei intraventriculare (HIVE) la nou-nscuii prematuri i la copiii cu
GMN, precum i reprezint factorul de risc al pneumoniei neonatale. ngrijirea de tip Kangur (piele
30

la piele) a copiillor cu GMN poate duce la o descretere cu 30% a ratei maladiilor grave n serviciile
pentru asemenea copii.
Icterul
n perioada neonatal icterul poate cauza decesul i invalidizarea de lucg durat, n special paralizii
cerebrale infantile.
Ali factori ce influeneaz sntatea nou-nscuilor
Sntatea mamei i posibilitile existente a sistemului de ocrotire a sntii mamei i
copilului reprezint factorii de baz a supravieuirii nou-nscutului.
Majoritatea maladiilor materne n timpul graviditii i naterii, ce contribuie la creterea
riscului de deces al ei au de asemenea o aciune nefast asupra ftului/nou-nscutului
(hipertensiunea indus de sarcin, anemia, naterea obstructiv, hemoragiile, septicemia
puerperal (febra la natere i infecia perinatal).
Naterea obstructiv (prelungit) i poziia incorect a ftului intrauterin reprezint factori de
risc crescut i necesit o asisten calificat. Ali factori ai sntii mamei aa ca subnutriia,
fumatul i consumul excesiv de alcool, lucrul fizic greu n timpul sarcinii i aciunea factorilor
nefati ai mediului de asemenea pot influena rezultatul sarcinii contribuind la declanarea naterii
premature, RCIU, GMN, malformaii congenitale.
Pe lng aceste maladii i factori, sntatea reproductiv a mamei i starea lucrului de educaie
pentru sntate printre femei n ar joac la rndul lor un rol important n aprecierea rezultatului
final al sarcinii. Multe cercetri arat c riscul relativ al deceselor neonatale i infantile este crescut
n sarcina la adolescente, nivel sczut de educaie a mamei i nateri la intervale scurte de timp.
Mortalitatea matern sporete enorm riscul decesului neonatal.
Mortalitatea neonatal este influenat i de apartenena de gen. Fetiele posed beneficii
biologice n perioada neonatal.
CAUZELE CARE EXPLIC ATENIA INSUFICIENT NGRIJIRILOR NEONATALE
Atenia insuficient problemelor ngrijirii nou-nscutului n favoarea axrii pe alte intervenii
de ocrotire a sntii reprezint una din cauzele de baz a mortalitii neonatale n multe ri.
Exist cteva cauze a faptului de ce sntii neonatale nu i se acord atenia cuvenit.
Prima cauz este lipsa unor date complete, care cauzeaz subestimarea problemei. La analiza
indicilor deceselor perinatale, neonatale i infantile este nevoie de atras atenie asupra calitii
datelor. Pe lng insuficienele generale a sistemului de nregistrare a statisticii vitale, nregistrarea
decesului neonatal nu se afl la nivelul cuvenit dup un ir de factori, inclusiv diferenele de
interpretare a definiiilor de nou-nscut viu, tergiversarea nregistrrii copiilor nscui vii, presiunea
birocratic i politic asupra medicilor, care trebuie s raporteze despre ameliorarea permanent a
indicatorilor, iar cte odat chiar i complicaiile birocractice cu care se ntlnesc familiile dac
decesul a survenit la domiciliu.
n rndul doi, nu se efectueaz o evaluare adecvat a economiei poteniale, care ar ameliora
calitatea ngrijirilor neonatale. Cheltuielile pe serviciile de sntate i asitena social pentru a
compensa morbiditatea i invaliditatea datorate ngrijirii inadecvate sunt foarte nate i includ
cheltuielile legate cu spitalizarea; spitalizrile repetate n primul an de via; cheltuielile de lung
durat pentru ntreinerea acestoror copii n instituiile sociale, interveniile, studiile speciale i
deservirea special a maturilor.
Cel de-al treilea factor este prerea eronat precum c pentru creterea calitii ngrijirilor
neonatale sunt necesare tehnologii complicate i costisitoare i colaboratori nalt calificai.
Majoritatea strilor care conduc la decesul neonatal pot fi prevenite sau tratate fr a recurge la
tehnologii complicate i costisitoare dar simplu prin o nelegere mai profund a riscului legat de
sarcin i natere precum i necesitilor fiziologice a nou-nscutului imediat dup natere i n
primele zile de via.

31

1.2. STRATEGIILE REDUCERII MORBIDITII I MORTALITII PERINATALE I NEONATALE


LECIILE NVATE
Muli specialiti i funcionari din asistena medical consider c reducerea mortalitii
perinatale i neonatale din rile economic dezvoltate reprezint rezultatul direct al utilizrii
tehnologiilor sofisticate i costisitoare. Dar aceasta nu este de loc aa.
n primul rnd, ameliorarea lucrului sanitar-educativ printre femei i a poziiei sociale a
lor a dus la reducerea considerabil a coeficientului de fertilitate i la planificarea mai bun a
sarcinii cu reducerea ulterioar a sarcinilor cu risc. n rndul doi, accesul la serviciile antenatale
pentru toate femeile, regionalizarea ngrijirilor perinatale i nelegerea mai profund a bazelor
patofiziologice a morbiditii i mortalitii perinatale, deopotriv cu perfecionarea conduitei
sarcinii i naterii, n multe situaii au contribuit la reducerea considerabil a ratelor mortalitii
fr cheltuieli mari pentru procurarea echipamentului i a localurilor. Din contra, implementarea
tehnologiilor sofisticate adesea se soldeaz cu rezultate negative: distragerea surselor, destinate
pentru ngrijirile majoritii nou-nscuilor, majorarea nejustificat a preurilor i de-umanizarea
naterii i ngrijirilor neonatale. Numai n cazurile cnd majoritatea cazurilor de deces neonatal
sunt condiionate de greutate foarte mic la natere sau anomalii congenitale, investiiile pentru
tehnologiile sofisticate pot aduce la o reducere important a mortalitii.
n afar de accesibilitatea asistenei antenatale i n natere sporirea nivelului de informare a
femeilor despre beneficiile tehnologiilor cost-efective, crearea deprinderilor, motivrii i
ncrederii la femeile gravide n acceptarea practicilor noi, participarea activ a femeii n luarea
deciziei, cunoaterea de ctre femeie a planului de aciuni n caz de urgen n sarcin, natere i
perioada postpartum, educaia viitorilor prini privind cunoaterea semnelor de pericol de
dezvoltare a maladiilor/decesului copilului i aciunilor lor n cazul apariiei acestora a avut un
impact considerabil asupra reducerii indicilor decesului neonatal.
Educaia viitoarei mame ncepe nc n coal, n vrsta de adolescent i continu n timpul
sarcinii la edinele de pregtire psiho-emoional i social, cu implicarea persoanei de suport n
travaliu i la natere. n cadrul acestor edine este necesar de a nva femeia gravid deprinderilor
practice i principiilor ngrijirii perinatale.
Analiza fezabilitii i eficacitii tehnologiilor, cost-eficacitii i potenialului de reducere a
deceselor neonatale n cazul implementrii largi a lor arat c tehnologiile ce pot fi realizate cu
nivel nalt de cost-eficacitate sunt destul de accesibile i ar putea preveni 72% din mortalitatea
neonatal.
ngrijirea antenatal include supravegherea apariiei semnelor de pericol, complicaiilor,
infeciei sau debutului precoce a naterii. n condiii ideale asistena antenatal trebuie s nceap n
primul trimestru de sarcin. Variate msuri se utilizeaz pentru atragerea femeilor n vederea lurii
precoce n eviden la nceputul primului trimestru de sarcin. O importan egal o are respectarea
de fiecare ar, inclusiv i Republica Moldova, a recomandrilor OMS pentru ngrijirea antenatal
de calitate.
n ultimii ani au fost efectuate multe cercetri pentru testarea beneficiilor componentelor
ngrijirilor antenatale n prevenirea rezultatelor adverse specifice la femeile gravide /mame.
Ultimele cercetri arat c cteva vizite de rutin pentru femeile gravide din grupul de risc jos nu
duc la conceperea sarcinii ca stare de risc sporit, dar, n acelai timp reduc satisfacia femeilor
gravide de asistena antenatal. Hemoragiile n perioada antenatal au cauze variate dar nici una din
ele nu este posibil de a le preveni prin ngrijirile antenatale. Consilierea femeii gravide reprezint
cea mai bun soluie pentru rezolvarea problemei. Anemia n sarcin se ntlnete frecvent n rile
n curs de dezvoltare deaceea n regiunile cu inciden nalt a anemiei printre femeile gravide
trebuie de recomandat utilizarea de rutin a preparatelor de fier i acidului folic. Cercetarea
nivelului hemoglobinei este mai important n termenii tardivi (30 sptmni) dect n cei precoce,
ceea ce reprezint un semn de pericol. Nu este dovedit c depistarea precoce a preeclampsiei poate
reduce frecvena eclampsiei. Screeningul serologic la Luis este o interveniei ieftin i rentabil.

32

Depistarea i tratarea bacteriuriei asimptomatice duce la reducerea numrului naterilor premature,


RCIU i sepsisului neonatal.
ngrijirea n natere este critic pentru mam i copil deoarece o mulime de decese au loc
anume n acest timp. Este cunoscut c mbuntirea ngrijirilor n natere poate reduce mortalitatea
matern cu 50-80%, iar cea perinatal cu 30-40%. Pentru ameliorarea calitii ngrijirilor n
natere se implementeaz cu succes asemenea tehnologii ca ) prezena personalului calificat n
natere i b) ajutorul obstetrical n strile de urgen. Prezena personalului calificat n natere
include utilizarea partogramei la natere, principiul naterii curate, recunoaterii i soluionrii
rapide a problemelor stringente a sntii mamei i nou-nscutului, efectuarea msurilor de
reanimare nou-nscuilor n stare de asfixie, orienatarea pe familie a ngrijirilor n natere. Fiecare
femeie gravid trebuie s aib acces la asistena medical calificat n cazul apariiei strilor de
urgen: recunoaterii precoce a semnelor de pericol pentru via, prestarea serviciilor medicale de
calitate, folosirea protocoalelor clinice, pregtirea obstetricienilor-ginecologi care prevede
necesitatea efecturii operaiei cezariene, completarea permanent a rezervelor medicamentelor
necesare, materialelor i echipamentului, precum i preparatelor de snge.
n majoritatea rilor dezvoltate conceptul ngrijirilor perinatale se axeaz pe conceptul
nivelelor de ngrijire sau regionalizare pentru corespunderea ntre nivelului miestriei clinice i
condiiilor necesare pentru ngrijire ateptat i cel real. Asemenea abordare a aprut n contextul
unei infrastructuri de trasport dezvoltate, mijloacelor de comunicare, instituiilor medicale i
specialitilor de diferite categorii i niveluri. Pentru o bun funcionare a sistemului regionalizat a
asistenei perinatale au fost elaborate criteriile de transfer a gravidelor i nou-nscuilor la nivelul
corespunztor al sistemului precum i protocoalele de acordare a ajutorului de urgen n timpul
transportrii. n multe ri s-a reuit de a obine o reducere considerabil a mortalitii perinatale
prin depistarea i referirea femeilor cu pericol de complicaii i risc de natere prematur, precum
i asigurarea transportrii adecvate n cazul strilor obstetricale de urgen sau a nou-nscuilor
extrem de vulnerabili n centrele specializate.
n multe ri ale lumii au fost elaborate planuri naionale de comunicare interpersonal i
mobilizare a familiei i comunitii pentru fortificarea ngrijirilor materne i perinatale.
Experiena acumulat arat c numai pregtirea personalului medical nu este sificient pentru
implementatarea cu succes a interveniilor noi: familia i comunitatea reprezint jaloane puternice
n lanul msurilor de ameliorare a asistenei materne i perinatale atunci cnd dorim s atingem
obiectivele trasate mai repede i calitativ. Decesele nou-nscuilor pot fi reduse cu 18-37% prin
serviciile de informare a comunitii i la nivelul comunitate-familie. Rspndirea larg a
serviciilor medicale de calitate cu utilizarea serviciilor de informare a comunitii i comunitiifamiliei pot reduce mortalitatea neonatal cu 50% (The Lancet).
ngrijirile mai calitative n timpul sarcinii i naterii au fost posibile datorit succeselor
tiinei medicale, care a artat care intervenii pot fi utile realmente datorit rspndirii acestor
rezultate printre medicii specialiti. Dei exist nc teren de lucru n vederea implementrii
cunotinelor moderne n practica medical cotidian, nu rmne ndoial c n majoritatea rilor
dezvoltate se bazeaz pe rezultatele medicinei bazate pe rezultatele cercetrilor tiinifice, de
asemenea n aceste ri s-a intensificat contientizarea de ctre femei a drepturilor lor de a primi
ngrijiri mai bune.
Chiar i n rile cu un sistem de ngrijiri perinatale dezvoltat exist probleme greu de rezolvat.
La ele se refer: ratele nalte de deces perinatal i neonatal n unele grupuri vulnerabile i limitrofe:
modul de via, care poate avea consecine nefaste att asupra mamei ct i a nou-nscutului,
precum i utilizarea alcoolului i drogurilor, fumatul; utilizarea inadecvat a unor tehnologii i
proceduri n procesul de acordare a ngrijirilor perinatale i neonatale.
Strategiile de ameliorare a sntii perinatale i neonatale
Programele axate pe ameliorarea sntii perinatale i neonatale trebuie s se sprijine pe
urmtoarele 5 strategii:
33

1. Fortificarea lucrului de educatie pentru sanatate printre femei, statutului i sntii lor,
ndeosebi reproductive
2. Perfecionarea ngrijirilor antenatale, inclusiv cu axare pe semnele complicaiilor cu
pericol pentru via i a naterii premature.
3. Perfecionarea ngrijirilor n natere.
4. Perfecionarea organizrii sistemului de referire pentru femei i nou-nscui care au
nevoie de asisten specializat (abordare regional a ngrijirilor).
5. Ameliorarea ngrijirilor neonatale.
Principiile ngrijirii perinatale
Principiile fundamentale ale asistenei perinatale au fost elaborate de Grupul int a BRE al
OMS pe asisten perinatal la ntlnirea n Veneia n anul 1998. Ulterior aceste principii au gsit o
susinere larg, rspndire i realizare n toat lumea.
Valorile i principiile ngrijirii perinatale
1. ngrijirea n graviditatea i naterea fiziologic trebuie s fie demedicalizate
2. ngrijirea trebuie s se bazeze pe tehnologiile adecvate
3. ngrijirea trebuie s fie regionalizat
4. ngrijirea trebuie s se sprijine pe date clinic argumentate
5. ngrijirea trebuie s fie multidisciplinar
6. ngrijirea trebuie s fie integr
7. ngrijirea trebuie s fie orientat pe familie
8. ngrijirea trebuie s acceptat din punct de vedere cultural
9. ngrijirea trebuie s implice femeile n procesul de luare a deciziilor
10. La cordarea ngrijirilor trebuie respectat intimitatea, confidenialitatea i demnitatea femeii
(principiul Veronei)
Demedicalizarea trebuie s se sprijine pe principiul c sarcina este considerat drept o stare
fiziologic, dar nu boal cu alte cuvinte naterea nu trebuie considerat o problem, iar nounscutul un pacient. Totui abordarea critic a demedicalizrii presupune acordarea asistenei
adecvate n sarcin, natere i postpartum la toate nivelele.
Tehnologie oportun este un complex de msuri care include metode, proceduri, echipament
i alte instrumente adecvate din punct de vedere tiinific, adaptate la necesitile locale i sunt
acceptabile pentru cei care le folosesc i cei pentru care se folosesc, care pot fi meninute i utilizate
de populaie pe contul resurselor diponibile i utilizate sistematic pentru rezolvarea unei probleme
concrete. Cele mai importante criterii de estimare a caracterului oportun al tehnologiei reprezint
eficatitatea i sigurana. Dup determinarea lor trebuie evaluate cheltuielile, acceptabilitatea pentru
bolnavi i medicii specialiti, posibilitatea realizrii pentru determinarea dac tehnologia trebuie s
fie implementat.
Regionalizarea reprezint repartizarea raional a serviciilor medicale pe tot teritoriul n
cadrul crora serviciile i instituiile la toate cele 3 niveluri (I, II, III) sunt concentrate n locuri uor
accesibile pentru populaie i asigur un ajutor econom (cost-eficient). Acest sistem s-a dovedit a fi
foarte efectiv n domeniul perinatologiei. Sistemul regionalizat presupune un numr mare de
instituii medicale, care asigur asisten mamelor i nou-nscuilor la nivelul spitalelor raionale de
nivelul II i unui numr mic de spitale de nivelul III, astfel ca spitalele universitare cu secii de
reanimare i terapie intensiv. Este necesar o reea integrat sau conlucrare ntre nivelele I, II i
III pentru asigurarea asistenei sigure i efective la fiecare nivel, precum i n timpul transportrii de
la un nivel la altul. Pentru aceasta este necesar o structur de servicii medicale cu un sistem
respectiv de comunicare, criterii exacte de spitalizare, prezena transportului auto i sistemului de
colectare a datelor.

34

Practica, deprinderile profesionale, protocoalele i politica de acordare a asistenei trebuie s


se sprijine pe dovezi tiinifice i s fie actulaizate sistematic.
Cadrele medicale trebuie nvate lucrului n cadrul unei transparene i colaborri
multidisciplinare.
ngrijirile materne i perinatale trebuie s satisfac necesitile fizice, emoionale i
psihologice a mamelor, nou-nscuilor, tailor, familiilor n ntregime i trebuie s se sprijine pe o
abordare complex.
Graviditatea i naterea reprezint stri fiziologice normale i pentru ca ele s aib o evoluie
normal asistena perinatal trebuie s se sprijine pe informarea, interesul i participarea familiei
i comunitii.
Acolo, unde exist posibiliti trebuie de respectat practicile tradiionale de acordare a
ajutorului medical dac ele sunt sigure i efective. Fiecare activitate trebuie s fie evaluat reieind
din tradiiile naionale i influena lor asupra relaiilor culturale.
Participarea femeilor n luarea deciziilor, spiritul lor de iniiativ i propagarea trebuie
utilizate pentru axarea pe sntate i educaie pentru sntate.
Principiile i metodele de ngrijire perinatal
Analiza cauzelor morbiditii i mortalitii neonatale, cunoaterea patofiziologiei anomaliilor
ftului, asfixiei la natere i fiziologiei termoreglrii, precum i cercetrile asupra conduitei naterii,
reanimrii i controlului termic au dus la identificarea a ctorva principii de baz ale ngrijirii:
-

Identificarea femeilor cu risc de complicaii obstetricale sau natere foarte prematur i


acordarea ngrijirilor cuvenite (referirea mamei n instituia specializat n caz de
necesitate)
Supraveghere i conduit activ a naterii, depistarea precoce a complicaiilor naterii i
patologiei ftului
Mediu prietenos n timpul naterii, sprijinul ataamentului dintre mam i nou-nscut,
precum i cu tatl/persoana de suport
Meninerea temperaturii corpului
Iniierea respiraiei spontane
Iniierea alptrii precoce
Profilaxia infeciei i tratamentul ei

Fiecare principiu enumrat se sprijin pe anumite tehnologii, inclusiv proceduri, instrumente,


echipament i msuri organizatorice; ele trebuie integrate n ngrijiri ca componente ngrijirilor
necesare nou-nscutului, cu alte cuvinte s reprezinte un set minim de intervenii disponibile la
toate naterile.
A fost demonstrat c toate aceste tehnologii foarte efectiv reduc mortalitatea i morbiditatea
neonatal i posneonatal. Tehnologiile nu necesit cheltuieli mari i pot fi introduse fr investiii
importante i cheltuieli curente pentru meninerea lor. Ele reprezint intervenii rentabile, iar
sistemul de sntate trebuie s le dea preferin.
PRINCIPIILE I TEHNOLOGIILE DE NGRIJIRE A NOU-NSCUTULUI SE RESPECT
LA TOATE NIVELELE SISTEMULUI DE OCROTIRE A SNTII. ELE NU NECESIT
FOLOSIREA UNUI ECHIPAMENT COMPLICAT I SCUMP, MAI DEGRAB SE BAZEAZ PE
FOLOSIREA CORECT A TEHNOLOGIILOR NOI, N BAZA NELEGERII COMPLEXE A
CARACTERISTICILOR PSIHOLOGICE I EMOIONALE ALE NATERII I BAZELE
FIZIOLOGICE ALE ADAPTRII NOU-NSCUTULUI.
TEHNOLOGII COSTEFECTIVE RECOMANDATE DE OMS PENTRU REDUCEREA
MORTALITII I MORBIDITII PERINATALE
Cum s-a artat mai sus ar fi incorect de considerat c rata joas de mortalitate neonatal este
un rezultat direct al utilizrii tehnologiilor costisitoare.
35

Tehnologia (intervenia) este un complex de aciuni, ce include metode, proceduri,


echipament i alte instrumente, care se utilizeaz n mod sistetizat pentru hotrrea unei probleme
concrete.
Alegerea i implementarea ulterioar a tehnologiei oportune pentru rezolvarea problemei care
cauzeaz un exces de morbiditate/mortalitate feto-neonatal depinde de urmtoarele cinci condiii
pentru selectarea corect a interveniei disponibilitate, accesabilitate, acceptabilitate, acces
financiar i geografic.
Implementarea tehnologiilor oportune permite n msur diferit de a reduce decesul nounscutului n urma cauzelor de baz de morbiditate/deces. Jones and collegues [6] au calculat c
implementarea tehnologiilor adecvate i bazate pe dovezi cu o rspndire la 99% poate preveni
63% din decesele infantile i 35-55% din cele neonatale.
Tehnologiile (interveniile) sunt grupate n pachete de intervenii care constau dintr-un
grup de activiti / servicii individuale eficace (componente ale pachetului) pentru reducerea
mortalitii feto-neonatale. Pachetul de intervenii ajut la integrarea unui ir de activiti
pentru a dezvolta o abordare sistematic, care va avea un impact asupra mortalitii fetoneonatale.
Tehnologiile (interveniile) pachetului pot fi utilizate la toate nivelele sistemului regionalizat
de asisten perinatal.
Urmtoarele cinci Pachete majore de intervenii sunt menite s amelioreze indicatorii
sntii materne i perinatale care se utilizeaz n dependen de perioada de ngrijire: 1) Sntatea
preconcepional (matern), 2) Asistena antepartum, 3) Asistena intrapartum i postpartum, 4)
Asistena n perioada neonatal i 5) Asistena n perioada postnatal.
Principiile de baz a Pachetelor de intervenii mam-copil sunt privite ca Cele patru
Principii de baz de susinere a maternitii fr risc.
belul 1
Interveniile pentru reducerea mortalitii perinatale grupate n pachete
Pachetul Sntatea mamei
- Planificarea familiei
- Alimentaia corectr a femeii gravide
- Utilizarea suplimentelor, ce conin
microelemente (preparate de Fe, acid
folic);
- Profilaxia MTS;
- Reducerea utilizrii drogurilor/alcoolului
de gravide
- Msuri profilactice preconcepionale
- Contracepia
- Educaia viitorilor prini aptitudinilor de
creare unei familii sntoase
- Reducerea violenei n timpul sarcinii
Pachetul ngrijirea n natere
- naterea n prezena unui specialist
calificat;
- monitoringul
naterii
cu
utilizarea
partogramei;
- diagnosticul, referirea i transportarea
gravidelor cu complicaii n natere
(preeclampsia, decolarea de placent);
- demedicalizarea naterii;
- implementarea lanului cald i lanului

Pachetul ngrijiri antenatale


- diagnosticul sarcinii,
- monitoringul i ngrijirea prenatal;
- msurile profilactice n sarcin (Fe, acid
folic, vit. A),
- diagnosticul, referirea i transportarea
gravidelor din grupul de risc la un nivel
superior de ngrijire

Pachetul ngrijirea nou-nscutului


- Naterea curat
- Reanimarea copilului nscut n asfixie
- Termocontrolul
- Alptarea la sn
- diagnosticul, referirea i transportarea nounscuilor din grupul de risc la un nivel
superior de ngrijire
- Conceptul Spital prietenos copilului
- Participarea prinilor n ngrijirea
36

curat;
resuscitarea esenial a nou-nscutului; ngrijirea corect dup natere.
-

copilului
Contactul piele la piele
Alptarea precoce i aflarea
mpreun a mamei i copilului
(rooming)
- Comunicarea cu prinii
- Profilaxia durerii/discomfortului
la nou-nscut
- ngrijirea nou-nscutului prematur
i bolnav fr limitarea micrilor
lor n cuib n incubator
- Externarea
precoce
din
maternitate
- Consultarea copilului la externare
Pachetul de intervenii ngrijirea n perioada postnatal
- Educaia prinilor deprinderilor de ngrijire a copilului
- Supravegherea sntii nou-nscutului
- Alptarea la sn/nutriia
- Imunizarea
- nitoringul creterii/dezvoltrii
- Profilaxia IRA
- Maladiile dispeptice
- Profilaxia traumatismelor
- Diagnosticul, referirea i transportarea copiilor din grupul de risc
- Sisinerea comunitii
Medicina bazat pe dovezi
Introducere: scopul fiecrui medic este de a asigura cea mai eficient asisten medical i
tratament. Decizia privind ceia ce este cea mai bun asisten se bazeaz pe un amalgam de cunotine
cptate n timpul studiilor la facultate, studiilor i cursurilor postuniversitare; pe informaia din
manuale i multiple publicaii; experiena proprie sau a colegilor. Astfel majoritatea medicilor au un
bagaj enorm de cunotine nesistematizate, impirice, de multe ori eronate.
Orice lucrtor medical, permanent trebuie s-i pun urmtoarele ntrebri:
1. Ce fac eu?
2. n ce scop o fac?
3. Ating eu oare scopul propus?
4. Exist oare un mod mai bun sau acceptabil de a realiza scopul?
Actualmente este clar c foarte multe aciuni medicale (msuri preventive, diagnostice, de
tratament etc) nu sunt bazate pe dovezi. Multe activiti/intervenii au fost i sunt minuios analizate
i, ca rezultat, o mare parte din ele s-au dovedit a fi ineficiente, condiioneaz irosirea nejustificat a
resurselor sau, frecvent, sunt chiar duntoare.
Ce este medicina bazat pe dovezi?
Medicina bazat pe dovezi este integrarea celor mai bune dovezi tiinifice cu experiena
clinic i cu valorile, ateptrile pacientului.
Cele mai bune dovezi tiinifice sunt cele relevante pentru practica medical. Dovezile pot fi
obinute din tiinele fundamentale, dar cele mai valoroase i veridice sunt cele primite n cardul
studiilor clinice, efectuate i centrate pe pacieni, studii menite s rspund la urmtoarele ntrebri:
- Care este valoarea i precizia testelor diagnostice, ct i a datelor examenului clinic
- Care este valoarea predictiv a marcherilor pronostici: validitatea, relevana pentru
pacientul concret

37

Care este eficacitatea i sigurana tratamentului, a interveniilor profilactice i de


reabilitare.
Experiena clinic este definit ca capacitatea medicului
- De a folosi deprinderile i experiena cinic n evaluarea strii sntii pacientului
- De a determina riscurile i beneficiile oricror intervenii medicale asupra sntii acestui
pacient de a identifica valorile i ateptrile pacientului.
Valorile pacientului sunt definite ca preferinele, ateptrile i ngrijorrile lui fa de
intervenia clinic. Ele n mod obligator trebuie luate n consideraie n procesul elaborrii deciziei
clinice (administrrii tratamentului, indicrii unei metode diagnostice, etc.).
Care sunt cele mai bune dovezi?
Cele mai calitative i relevante pentru practic dovezi sunt cele obinute n cadrul studiilor
clinice randomizate (SCR) i a reviurilor sistematice a SCR (A1a, A1b). Cele mai slabe, necredibile
dovezi sunt cele bazate exclusiv pe opinia experilor (D5).
n conformitate cu calitatea studiilor tiinifice i nivelul de evidene, exist mai multe grade
de recomandri practice.
Tabelul 2
Nivele de eviden i grade de recomandare clinic
Gradul de
recomandare
clinic
A

Nivelul de
eviden

De unde provin dovezile

1a
1b
2a

Reviu sistematic a studiilor clinice randomizate


Cel puin un studiu clinic randomizat riguros
Reviu sistematic al SCR sau studii clinice randomizate cu risc
mare de erori
Reviu sistematic a studiilor caz-control sau de cohort de
calitate nalt
Studii caz-control sau de cohort de o calitate nalt
Studii caz-control sau de cohort cu un risc mare de erori
Studii neanalitice, discriptive (serie de cazuri, raport de
cazuri)
Opinia experilor nebazat pe studii de calitate

2b
B

3a
3b
4

Cum se gsesc cele mai bune dovezi?


n trecut era foarte dificil de a gsi i a determina care sunt cele mai bune dovezi:
1. Multe date din manuale sunt deja nvechite ctre momentul publicrii lor
2. Literatura medical nu este organizat, conine multe erori, iar fluxul de informaie se
dubleaz fiecare 2 ani. n domeniul obstetricii i ginecologiei anual se public 6000 de
articole. Un medic dedicat trebuie s citeasc cte 17 articole pe zi ca s nu scape ceva
important.
3. Cea mai mare problem este c peste 95% din publicaiile medicale nu corespund
standartului minim de calitate i relevan practic.
Astfel un clinician are 3 opiuni n practicarea medicinii bazate pe dovezi (MBD):
1. s practice MBD independent: (MEDLINE www.ncb.nlm.nih.gov/pubmed,
www.acponline.org, www.obgyn.net)
2. s foloseasc sumare ale MBD elaborate de alii (biblioteca Cochrane, WHO Reproductive
Health Library, www.ovid.com, jurnale, care prin cerine stricte fa de publicaii, elimin
circa 98% de surse de literatur)
- NB.: Relevant pentru obstetric: Enkin M., M. Keirse et al. A guide to effective care in
pregnancy and childbirth. Third edition. Oxsford University Press. 2000. P.525.
38

Ediia n romn: Murray Enkin i coaut. Ghid practic de conduit n sarcin i luzie.
Ediia a doua. Publicat cu susinea UNICEF Moldova.
s foloseasc protocoale clinice elaborate de alii: Ghidul C, WHO RHL, www.obgyn.net,
www.guidline.gov, www.cma.ca/cpgs, www.formular.ru, www.elsevier.com/locate/ijo.
n baza cercetrilor tiinifice a fost dovedit eficacitatea diferitor intervenii n diferite
perioade de timp (belul 3).
belul 3
Dovezi ale eficienei diferitelor intervenii la diferite perioade de timp (Lancet, 2005)
Intervenia

Reducerea (%) mortalitii sau morbiditii


neonatale provocate de oricare dintre cauze /
factori majori de risc dac sunt specificai
(limitele efectului)
Preconcepional
II
Incidena defectelor de tub neural: 72% (4287%)
Antenatal
I
33-58%
Incidena tetanosului neonatal: 88-100%
II
Dependent de prevalen
II
Incidena prematuritii: 34% (-1 la 57%)
Incidena hipotrofiei (retardului de cretere
intrauterin/mas mic pentru termenul de
gestaie): 31% (-1 la 53%)
II
32% (-1 la 54%)
RMP: 27% (1-47%) (prima/ a doua natere)
II
Incidena prematuritii / hipotrofiei (masei mici
pentru termenul de gestaie):
40% (20-55%)
Intrapartum
II
Incidena infeciei: 32% (13-47%)

Gradul
siguranei
dovezilor

Suplimetarea n acid folic


Imunizarea antitetanos
Screening-ul i tratamentul sifilisului
Preeclampsia
i
eclampsia:
prevenirea (suplimentarea cu calciu)
Tratament intermitent prezumtiv
contra malariei
Detectarea i tratamentul bacteriuriei
asimptomatice
Antibiotice pentru ruperea prematur
a membranelor
Corticosteroizi
pentru
naterea
prematur
Depistarea
i
managementul
prezentaiei pelviene (cezariana)
Supravegherea naterii (inclusiv
partograma) pentru diagnoza precoce
a complicaiilor
Tehnici curate de asistare a naterii
Resuscitarea nou-nscutului
Alimentarea la sn
Prevenirea
i
managementul
hipotermiei
Procedeul Knagaroo de ngrijire
(copiii cu mas mic n instituiile
medicale)
Managementul
cazurilor
de
pneumonie
avnd
ca
int
comunitatea

II

40% (25-52%)

II

Mortalitate perinatal/neonatal: 71% (14-90%)

II

Mortalitate neonatal precoce: 40%

II
II
I
II

58-78%
Incidena tetanosului neonatal
Postnatal
6-42%
55-87%
18-42%

II

Incidena infeciilor: 51% (7-75%)

27% (18-35%)

RMP = Rata mortalitii perinatale

39

Voina politic pentru a promova schimbrile este esenial. Generarea acestei voline i
iniiative politice este o provocare real cu care factorii de decizie i sistemele de sntate se
confrunt pentru a transforma estimrile noastre n realitate.
Lacunele de baz n cunotine care influeneaz supravieuirea neonatal
 Strategii efective pentru promovarea: (a) celor mai bune practicii neonatale n cadrul
familiei i a comunitii i (b) solicitarea asistenei pentru afeciunile neonatale prin
nbuntirea recunoaterii afeciunii, creterea cererii pentru asisten de calitate i
depirea barierelor culturale
 Evaluarea angajrii i mobilizrii populaiei, i a solicitrii asistenei
 Metode aplicate n comunitate de mbuntire a identificrii i managementului infeciilor
serioase, asfixiei la natere, i a nou-nscuilor prematuri i cu mas mic la natere
 Coninutul i programarea optimal a asistenei postnatale n beneficiul mamelor i a nounscuilor
 Povara morbiditii neonatale, inclusiv a efectelor pe termen lung a interveniilor asupra
mortaitii postneonatale, bolilor, creterii, i disabilitilor de dezvoltare
 Ci de monitorizare a performanei sistemelor de sntate, inclusiv a auditului perinatal;
indicatori simplificai pentru evaluarea sntii neonatale i implementarea programelor; i
mbuntirea metodelor de autopsie verbal pentru evaluarea efectelor n cazuri specifice de
mortalitate.
Mesajele cheie pentru creterea supravieuirii nou-nscutului
 Sunt accesibile intervenii efective pentru a salva vieile nou-nscuilor
 Aceste intervenii pot fi grupate n pachete, rezonabile din punct de vedere a cost-eficienei,
pentru a fi acordate n sistemele de sntate prin: vizite la distan, asisten familiecomunitate, i asistena clinic n instituii specializate
 Rata acoperii curente pentru multe din aceste intervenii este extrem de joas
 Implementarea larg a acestor pachete (seturi) de intervenii ar putea preveni pn la 72%
din cazurile de mortalitate neonatal. Variaia limitelor efectului potenial de la 41% la 72%,
n dependen de NMR (rata mortalitii neonatale) i eficiena programei.
 Educaia sanitar a familiilor i comunitilor pentru a promova adaptarea practicilor bazate
pe dovezi de ngrijire la domiciliu, stimularea solicitrii asistenei calificate, i mbuntirea
solicitrii asistenei poate conduce rapid la prevenirea cazurilor de mortalitate neonatal, n
special n regiunile cu rat nalt a mortalitii i sisteme de sntate insuficient de calificate
 Expansiunea simultan a asistenei clinice a nou-nscuilor i mamelor lor este esenial
pentru a obine reducerea global a mortalitii neonatale i pentru a atinge Obiectivele de
Dezvoltare ale Mileniului (MDG-4).
Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului reprezint cele mai largi obligaiuni istorice axate
pe eradicarea srciei i maladiilor. Obiectivul 4 oblig comunitatea public internaional s
reduc mortalitatea copiilor pn la 5 ani cu 2/3 n perioada anilor 1990 - 2015. Reduceri
substaniale ale mortalitii copiilor i realizarea obiectivului nr. 4 de dezvoltare a mileniului de
reducere a mortalitii copiilor cu dou treimi se pot obine cu ajutorul interveniilor disponibile la
ziua de azi. Nu este necesar s ateptm elaborarea noilor vaccine, a noilor medicamente sau a
noilor tehnologii, dei acestea trebuie s rmn pe agend ca baz de mbuntire a eficienei i
eficacitii n viitor. Provocarea principal astzi este de traspune n practic ceea ce este deja
cunoscut; de a acorda interveniile pe care le avem la dispoziie copiilor, mamelor i familiilor care
au nevoie de ele.

40

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Bibliografie
Bang A, Reddy MN, Deshmukh MD. Child mortality in Mahararshtra. Economic Political
Weekly 2002; 37: 4947-65.
Bernard G. Ewigman, M.D., James P. Crane, M.D., Frederic D. Frigoletto, M.D., Michael L.
LeFevre, M.D. et al. i Grupul de lucru RADIUS. Efectul screeningu-lui ultrasonor antenatal
asupra rezultatului perioadei perinatale. The New England Journal of Medicine, Volum 329,
september 16, 1993, Nr. 12.
Chiaffoni G.P. Newborn health care still deficient in the European region. The European
magazine for sexual and reproductive health Entre nous, Nr. 60-2005 published by WHO
Regional Office for Europe.
Jones G, et all. How many child deaths can we prevent this year ?; Lancet 2003; 362: 65-71.
Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross, Denise Giles. The Healthy Newborn. A
Reference Manual for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive
Health, CDC, The Health Unit Care, CCHI, Care CDC Health Initiative, Version 1.1
Joy E.Lawn, Simon Counsens, Jelka Zupan. Neonatal Survival 1. 4 million neonatal deaths:
When? Where? Why? The Lancet, March, 2005
Management of the Sick Newborn: Report of a technical working group. WHO, 1995
Zupan J, Aahman E. Perinatal mortality for the year 2000: estimates developed by WHO.
Geneva: World Health Organization, 2005.
Moldova Demographic and Health Survey 2005. Preliminary report, MMHSP, NSACPM.

41

CAPITOLUL 2. ORGANIZAREA ASISTENEI PERINATALE N REPUBLICA


MOLDOVA
Republica Moldova a obinut independena n august 1991 i n anul 1995 a fost n pragul unei
crize de sntate public. Potrivit datelor statistice n republic se constat o descretere a indicelui
natalitii (10,6 n anul 2004 i 10,5 n 2005). Sporul natural al populaiei rmne negativ din
anul 1998, situaie cauzat de condiiile sczute de trai, asistena medical precar i emigrarea
populaiei peste hotarele rii. n acelai timp, rata mortalitii infantile are o tendin stabil de
scdere, iar rata mortalitii generale, stabil n perioada 1996-2004, a crescut uor n anul 2005
(12,4).
Nectnd la situaia demografic nesatisfctoare, problemelor ngrijirii gravidei i nounscutului li se acord o atenie cuvenit n cadrul sistemului ocrotirii sntii din republic.
Studiul Demografic al Sntii Populaiei (06-08.2005) efectuat pe un eantion de 11.000 de
gospodrii, un compartiment al cruia a fost mortalitatea infantil i a copiilor cu vrsta pn la 5
ani, a artat c ansele de supravieuire a nou-nscuilor n Moldova au crescut pe parcursul
ultimilor ani i au devenit relativ nalte.
Asistena mamei i copilului este una din strategiile prioritare ale MS i PS din Republica
Moldova. 4 din cele 8 Obiective de Dezvoltare ale Mileniului (ODM-4) sunt axate pe sntatea
mamei i copilului: 1) promovarea egalitii genurilor i creterea rolului femeilor; 2) reducerea
mortalitii infantile; 3) mbuntirea sntii materne; 4) combaterea HIV-SIDA i profilaxia
transmiterii pe vertical de la mam la ft. ODM-4 ratificate de Moldova au gsit rsunet i n
obiectivele programelor guvernamentale. n Strategia de Cretere Economic i Reducere a
Srciei (SCERS) i programul Satul moldovenesc sunt prevzute aciuni prioritare n sntatea
mamei i copilului: 1) promovarea serviciilor perinatale de calitate; 2) asisten medical femeilor
gravide, copiilor bolnavi i a copiilor cu dizabiliti; 3) reducerea ratei mortalitii infantile i
copiilor cu vrsta < 5 ani i 4) ameliorarea sntii i reducerea mortalitii materne.
Strategiile de reducere a morbiditii i mortalitii neonatale la nivel naional i-au gsit locul
binemeritat n Programul Naional Fortificarea asistenei medicale perinatale n Republica
Moldova ntrit prin Hotrrea Guvernului nr. 1171 din 18 decembrie 1997 i ordinul MS nr. 58
din 25.02.1998 (1998-2002) i Programul Promovarea serviciilor perinatale de calitate (20032007) aprobat prin ordinul MS i PS nr. 185 din 18.06.2003.
Scopul programului Fortificarea asistenei medicale perinatale n Republica Moldova a
constat n ameliorarea indicatorilor de baz ai sntii mamei i copilului prin realizarea
obiectivelor:
1. Reducerea mortalitii perinatale de la 15,2 la 12 ctre finele programului n anul 2003.
2. Reducerea mortalitii neonatale precoce de la 7,8 la 6,0 din contul reducerii: hipoxiei
intrauterine; infeciilor intrauterine, complicaiilor respiratorii atribuite prematuritii (SDR).
3. Reducerea mortalitii materne de la 40,2 la 100.000 nscui vii pn la 20 la 100.000.
4. Constituirea unui sistem regionalizat de asisten medical neonatal.
5. Implementarea tehnologiilor promovate de OMS la toate nivelurile de asisten medical
perinatal.
Strategiile primului program au fost: 1) elaborarea politicilor naionale n asistena medical
perinatal; 2) regionalizarea asistenei perinatale; 3) instruirea cadrelor medicale n tehnologiile
cost-efective orientate spre familie i recomandate de OMS; 4) crearea sistemului informaional de
monitoring i evaluare i 5) nzestrarea centrelor perinatale de nivelul III i II cu aparataj medical.
n cadrul implementrii acestui program (1998-2002) a fost introdus sistemul regionalizat de
acordare a asistenei medicale perinatale, au fost instruite peste 6500 de cadre medicale (medici de
familie, asistente medicale, medici obstetricieni-ginecologi, neonatologi i moae) n diverse
subiecte ale asistenei antenatale, intranatale i neonatale, n managementul calitii totale i
medicina bazat pe dovezi. Au fost elaborate politicile naional n asistena perinatale, expuse n
trei ghiduri naionale de perinatologie (A, B, C). A fost creat un sistem de evaluare i monitorizare,
cu monitorizarea trimestrial a mortalitii perinatale i cea lunar a maladiilor cu risc de deces
42

matern i neonatal, cu analiza sistemic a rezultatelor i feed-back. Aceste activiti au fost susinute
de Reprezentana UNICEF n republic. n perioada anilor 1999 - 2001 au fost nzestrate cu aparataj
medical Centrul perinatal de nivel III (IMSP ICDOSMiC) i 10 centre perinatale de nivelul II
situate la baza fostelor spitale judeene din dou granturi susinute de Guvernul Japoniei.
LA ETAPA A DOUA DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI PROMOVAREA
SERVICIILOR PERINATALE DE CALITATE PENTRU ANII 2003-2006 AU FOST TRASATE
URMTOARELE OBIECTIVE DE A REDUCE: RATELE MORTALITII MATERNE,
PERINATALE I NEONATALE PRECOCE CU 30% I MORTINATALITATEA DE LA 7,2 PN
LA 5 LA 1000 DE NSCUI CTRE SFRUTUL ANULUI 2007.
STRATEGIILE LA ACEAST ETAP DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI AU FOST:
1. ASIGURAREA DURABILITII SISTEMULUI REGIONALIZAT DE
ASISTEN PERINATAL;
2. INSTRUIREA CONTINU A CADRELOR MEDICALE DIN ASISTENA
MEDICAL PERINATAL;
3. FORTIFICAREA CAPACITOR INSTITUIONALE (ASIGURAREA CU
APARATAJ
MEDICAL
A MATERNITILOR RAIONALE);
4. MOBILIZAREA COMUNITAR, COMUNICARE I CONSILIERE LA NIVEL
DE FAMILIE;
5. MONITORIZARE I EVALUARE I IMPLEMENTAREA AUDITULUI
MORTALITII MATERNE I PERINATALE.
6. ELABORAREA PROTOCOALELOR DE NGRIJIRE I TRATAMENT N
ASISTENA ANTE-, INTRA-, POST- I NEONATAL.
n cel de-al doilea program a fost formalizat funcionarea serviciului de asisten medical
regionalizat n condiiile noului sistem teritorial-administrativ (raioane) n republic prin ordinul
nr. 97 din 31.03.04 Cu privire la ealonarea asistenei medicale acordate copiilor. Sistematic din
anul 2003 este evaluat calitatea serviciilor medicale prestate n maternitile republicii. Astfel n
perioada 2003-2006 au fost evaluate toate maternitile republicii n baza a 12 chestionare
recomandate de OMS i adaptate de ctre experii locali. Continu procesul de instruire a cadrelor
medicale din asistena perinatal, astfel n perioada 2003-2006 au fost instruii 800 cadre din
asistena medical primar privind ngrijirile n sarcin, 125 obstetricieni, 50 neonatologi, 125
moae i asistente medicale, 91 manageri ai serviciilor perinatologice. Din anul 2004 procesul de
instruire a personalului din asistena medical primar este susinut de Direcia Elveian de
Cercetare i Dezvoltare. n cadrul fortificrii politicilor naionale n asistena perinatal au fost
revzute i publicate Ghidurile A i B Naionale de perinatologie. A fost elaborat ordinul nr. 327 din
04.10.2005 Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal i
perfecionarea msurilor antiepidemice i de control al infeciilor nosocomiale n Maternitile
Prietenoase Familiei. Au fost armonizai indicatorii de evaluare a calitii serviciilor prestate, care
vor fi folosii de MSPS, CNAM i Consiliul Naional Evaluare i Acreditare Instituii Medicale.
Pentru a integra asistena medical perinatal n familie i comunitate a fost lansat Campania
Naional Un Ft Frumos i Sntos pentru mobilizarea comunitar n vederea fortificrii
ngrijirilor antenatale i schimbrii comportamentului femeilor gravide n vederea adresrii lor la
medic pentru a fi luate precoce n eviden (pn la 12 sptmni); cunoaterea semnelor de pericol
i adresarea imediat dup asisten medical; administrarea pastilelor de fier i acidului folic n
primul trimestru al sarcinii. Este n derulare procesul de implementare a auditului proximitilor
materne auditul deceselor materne i perinatale.
STRATEGIILE DE IMPLEMENTARE A NGRIJIRILOR PERINATALE
Pentru a satisface necesitile de ngrijire perinatal ntr-un mod eficient att din punct de vedere
al calitii asistenei, ct i al cheltuielilor, este necesar crearea n fiecare localitate sau regiune
a unei reele bine coordonate de ngrijire perinatal.
Serviciul reproductiv din Republica Moldova cuprinde ase etape separate de evaluare,
43

dirijare si asisten medical: a) preconceptional; b) antenatal; c) intranatal; d) luzie; e)


neonatal; f) evoluie.
La oricare din aceste etape este posibil apariia diverselor probleme i necesiti. Att mama,
ct i tatl, ftul sau nou-nscutul necesit o ngrijire complex, adeseori costisitoare, care solicit
resurse i cunotine speciale.
Pentru soluionarea acestor probleme i satisfacerea necesitilor existente n Republica
Moldova a fost conceput i este n deplin desfurare Serviciul Republican Asisten Medical
Perinatal, care va asigura ntregii populaii accesul garantat continuu la serviciile perinatale
calificate.
Organizarea activitii Serviciului Asisten Medical Perinatal rezid n urmtoarele:
a) implementarea tehnologiilor i standardelor n asistena medical perinatal;
b) strnsa conlucrare i cooperare a tuturor instituiilor medicale i lucrtorilor medicali antrenai
n aceast activitate;
c) asigurarea cu posibilitatea de comunicrii ntre unitile medicale i colaboratorii lor.
n schemele 1-5 sunt prezentate compartimentele de baz ale Serviciului Republican Asisten
Medical Perinatal.
Reeaua instituiilor medicale care acord asisten medical perinatal la trei niveluri diferite
pe ar formeaz n ansamblu Serviciul Republican Asisten Medical Perinatal.
Conceptul ngrijirilor perinatale se axeaz pe conceptul nivelelor de ngrijire sau
regionalizare pentru corespunderea dintre nivelul miestriei clinice i condiiilor necesare pentru
ngrijire. Asemenea abordare a aprut n contextul unei infrastructuri de trasport dezvoltate,
mijloacelor de comunicare, instituiilor medicale i specialitilor de diferite categorii i niveluri.
Pentru o bun funcionare a sistemului regionalizat perinatal au fost elaborate criteriile de transfer a
gravidelor i nou-nscuilor la nivelul corespunztor al sistemului precum i protocoalele de
acordare a ajutorului de urgen n timpul transportrii. n multe ri s-a reuit de a obine o
reducere considerabil a mortalitii perinatale prin depistarea i referirea femeilor cu pericol de
complicaii i risc de natere prematur, precum i asigurarea transportrii adecvate n cazul
strilor obstetricale de urgen sau a nou-nscuilor extrem de vulnerabili n centrele specializate.
Principiile aflate la baza crerii Serviciului Republican Asisten Medical Perinatal permite
accesul populaiei la toate nivelurile de asisten medical, indiferent de hotarele geografice ale
acestor niveluri.

44

Mai jos urmeaz o descriere succint a direciilor strategice de dezvoltare a


serviciului perinatal.
Strategia I. Regionalizarea asistenei medicale perinatale.
Structura asistenei medicale perinatale de 3 niveluri organizat n cadrul unei regiuni
geografice concrete se numete regiune de ngrijire perinatal. Programul naional stabilete
urmtoarele niveluri de asisten medical perinatal:
Nivelul I. Instituiile medicale de acest nivel asigur cu asisten medical de ambulatoriu i
de staionar femeile gravide fr antecedente obstetricale agravante i maladii extragenitale, n afara
unui risc prognosticat, asistarea naterilor normale la termenele de 38 - 41 sptmni, ngrijirea
nou-nscuilor sntoi cu o greutate la natere de 2500 g i mai mult. La nivel de ambulatoriu
asistena medical perinatal e acordat de medicul de familie, moaele i asistentele medicale de
profil perinatal, consultanii obstetricieni i pediatri, iar la nivel de staionar - secia obstetric cu
saloane mam-copil a spitalului raional. n acelai timp, toate maternitile de nivelul I sunt
obligate s dispun de toate cele necesare pentru acordarea ajutorului medical n cazurile de urgen
ce pot surveni imprevizibil, inclusiv pentru stabilizarea strii mamei i a nou-nscutului nainte de
transportare. Echipamentul necesar n aceste scopuri se va afla n permanen n perimetrul slii de
nateri. La acest nivel operaia cezarian se va efectua numai n caz de urgen i lips a condiiilor
de transportare matern.
Asistena medical perinatal de nivelul I se acord n maternitile spitalelor raionale
Drochia, Dondueni, Ocnia, Briceni, Floreti, Rcani, Glodeni, Fleti, Sngerei, Rezina,
Teleneti, Clrai, oldneti, Aneniii Noi, tefan-Vod, Criuleni, Streni, Nisporeni, Cimilia,
Basarabeasca, Ialoveni, Leova, Cantemir, Comrat, Vulcneti, Taraclia, maternitatea nr. 2 din
mun. Chiinu.
Maternitatea din Taraclia va acorda asisten medical perinatal de nivelul I datorit
numrului mic de populaie, prin deschiderea pe lng maternitate a cabinetelor diagnostic
perinatal, cabinetului
contracepie modern, cabinetului sterilitate, cabinetului consulting
psihologic i juridic. Toate celelalte consultaii necesare i trierea gravidelor cu risc pronunat se va
efectua la nivelul III.
Pentru funcionarea calitativ a nivelului I este necesar constituirea unui sistem, ce ar
permite, n primul rnd, s fie depistate gravidele cu risc i s se efectueze transportarea lor la
nivelurile II sau III, precum i s se asigure accesul gravidelor n termenele precoce de sarcin la
asistena medical primar.
Sarcinile de baz ale Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul I sunt:
1. Asigurarea familiilor cu asisten antenatal de calitate la nivel primar i spitaliceasc n
perioada naterii.
2. Aprecierea grupelor de risc n sarcin i natere pentru referire la nivelul II i III
3. Asigurarea transportrii in utero a gravidelor cu natere prematur pn la 32 S.G., gravidelor
cu complicaii n sarcin i natere, dup stabilizarea strii, la nivelele II sau III.
4. Asigurarea urgenei n sarcin i natere cu posibilitatea efecturii cezarienei de urgen n 30 de
minute dup luarea deciziei.
5. Asigurarea cu posibilitatea efecturii anesteziei, USG i examenelor de laborator.
6. Aprecierea strii de sntate a nou-nscuilor i prestarea serviciilor neonatale de urgen.
7. Diagnosticul strilor cu aciune nefast asupra strii ftului i nou-nscutului.
8. Identificarea semnelor de insuficien circulatorie i respiratorie la nou-nscut cu luarea deciziei
de transfer i transportare la un nivel superior de ngrijire.
9. Efectuarea oxigenoterapiei i stabilizarea funciilor vitale de baz pn la transportare.
10. Efectuarea screening-ului de depistare a fenilcetonuriei, hipotireozei i monitoringul viciilor
congenitale la nou-nscut cu raportare la Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i
Genetic Medical (CNSRGM).
11. Vaccinarea nou-nscuilor n maternitate (BCG, HBV) i dup externare conform calendarului
de vaccinri.
45

12. Educaia familiilor / comunitilor n cadrul programelor de promovare a sntii.


13. Colectarea datelor despre asistena medical perinatal la nivelul respectiv pentru analiz
statistic i transmiterea lor n Centrul Perinatologic de nivelul II i centrul organizator-metodic
de perinatologic.
14. Monitorizarea strii pacienilor transferai de la nivelurile II i III.
15. Implementarea auditului decesului perinatal la nivel de instituie.
Nivelul II. La acest nivel este asigurat asistena medical perinatal femeilor gravide cu risc
obstetrical moderat, conduita naterii n termenele de 32 - 37 sptmni i ngrijirea nou-nscuilor
cu o greutate la natere ntre 2000 - 2500 g.
Adesea starea ftului i a femeii la acest nivel necesit conduita n comun att a
specialistului obstetrician, neonatolog ct i a medicului-internist. Astfel de femei vor fi
supravegheate n comun, naterea va avea loc n maternitile dotate cu echipament
corespunztor.
Toate centrele perinatologice ale Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul II vor
cumula funciile centrelor de asisten perinatal de nivelul I din teritoriul n care sunt amplasate.
Fiecare unitate pentru ngrijire perinatal de nivelul II va colabora cu Centrul Perinatologic al
Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul III n urmtoarele domenii de activitate:
elaborarea procedeelor i metodelor specifice;
documentarea i evaluarea serviciilor clinice perinatale din regiune.
Asistena medical perinatal de nivelul II este prestat dup principiul teritorial n limitele
teritoriului unde este amplasat centrul: asistena antenatal n cadrul asistenei medicale
primare, serviciile consultativ specializate la nivel de ambulatoriu n secia consultativ de
peirnatologie i nivel spitalicesc. La nivel de ambulatoriu gravidele sunt supravegheate n
secia consultativ de perinatologie din Centrul Perinatologic de nivel II de ctre medicii
obstetricieni-ginecologi ai cabinetelor specializate, prematuritate, sterilitate internist, genetician,
medicul-psiholog diagnostic prenatal al viciilor congenitale (USG) i de ctre jurist.
Asistena spitaliceasc este acordat n secia obstetric, secia patologie a sarcinii, secia
reanimare, terapie intensiv i ngrijire a nou-nscuilor i prematurilor (> 1800 g) i secia pediatrie
general a Centrului perinatologic de nivelul II.
Sarcinile de baz ale Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul II sunt:
1) cele menionate pentru serviciul de nivelul I;
2) acordarea de servicii medicale specializate n natere gravidelor cu risc obstetrical moderat
transferate pe vertical de la nivelul primar sau spitalizate direct la nivelul II;
3) supravegherea gravidelor cu gestoz de grad mediu, hipertensiune arterial fr gestoz,
insuficien cervical, polihidroamnios, ruperea prematur a pungii fetale i eventual
contaminare intrauterin pe perioada travaliului i naterii;
4) asistarea naterilor supramaturate (de peste 42 de sptmni);
5) acordarea asistenei specializate gravidelor n caz de: obezitate (exces ponderal peste 20%);
abuz de buturi alcoolice, fumat, droguri, alte medicamente; izosensibilizare dup factor
Rhesus; anemii de gradele II-III (Hb sub 10 g/l); maladii ale rinichilor fr hipertensiune;
antecedente genetice n familie;
6) supravegherea naterii multiple, naterii n prezentare pelvian dup 36 sptmni; conduita
naterii la primiparele de peste 35 de ani; conduita naterii la gravidele cu un adaos de 4,5 kg
pn la 30 de sptmni; conduita naterii la gravidele cu operaii pe uter n anamnez;
7) acordarea serviciilor obstetricale n caz de natere n termenele de gestaie de 33 37 sptmni
i ngrijirea nou-nscuilor cu o greutate la natere ntre 2000 - 2500 g;
8) ngrijirea nou-nscuilor n stare medie grav spitalizai nemijlocit la nivelul II sau transferai
de la nivelul I;
9) acordarea asistenei specializate n cazurile de urgen neonatal datorate hipoxiei, asfixiei,
infeciei intrauterine, traumatismului, cu transportare ulterioar n cazurile grave la Serviciul
Specializat de ngrijire Neonatal de nivelul III;
46

10) ngrijirea prematurilor cu o greutate mai mare de 1800 g, provenii att din maternitatea
judeean, ct i din cea sectorial pn la externarea lor;
11) recepionarea datelor de la nivelul I de asisten perinatal, colectarea datelor despre gravidele
cu risc genetic i transferarea lor la nivelul teriar pentru diagnostic prenatal;
12) informarea Centrului Perinatologic de nivelul III despre asistena medical perinatal la nivelul
respectiv;
13) asigurarea transportrii in utero sau transportrii mamei i copilului n cazurile de risc
moderat/grav la centrul de referin de nivelul III prin serviciul Avia-San;
14) acordarea serviciilor de planificare familial, consulting genetic, diagnostic prenatal al viciilor
congenitale, supravegherea cuplului steril; acordarea serviciilor specializate gravidelor cu
patologie extragenital n sarcin, consult psihologic i juridic;
15) organizarea i desfurarea muncii organizatorico-metodice, consultative i practice n
instituiile medico-sanitare teritoriale (centrele perinatale de nivelul I care organizatoric sunt
incluse n componena centrelor perinatale interraional de nivelul II);
16) Supravegherea procesului de implementare a tehnologiilor cost-efective de acordare a asistenei
perinatale ante-, intra- i postnatale pe orizontal.
17) Efectuarea controlului i monitorizarea continu a calitii asistenei medicale perinatale
acordate populaiei de ctre Serviciul Asisten Perinatal Primar cu informarea Centrului
Republican Informaional-Metodic Perinatal Republican.
18) Elaborarea protocoalelor locale (n baza celor naionale) n perinatologie.
19) Implementarea auditului deceselor perinatale i a proximitilor materne.
Nivelul III. La acest nivel sunt asigurate cu asisten medical perinatal femeile cu risc
obstetrical nalt, conduita naterii la termenul de gestaie de 22 - 32 sptmni i ngrijirea nounscuilor cu o greutate la natere sub 2000 g.
Asistena medical perinatal de nivelul III este asigurat de Centrul Perinatologic al
Institutului de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei si Copilului (n
continuare - ICOSMC), cu titlu de Centru Perinatologic de nivelul III pentru ntreaga ar i
concomitent Centru Perinatologic de nivelul II pentru sectoarele limitrofe ale municipiului
Chiinu.
Centrul Perinatologic de nivelul III al ICOSMC funcioneaz n calitate de instituie
republican central, unde sunt repartizate i spitalizate gravidele i nou-nscuii cu complicaii
perinatale importante, conduita crora necesit cunotine i deprinderi profesionale profunde i
asigurare cu echipamentul respectiv.
Asistena medical perinatal de nivelul III const din asistena de policlinic i asisten
spitaliceasc. Asistena de policlinic e prestat de Policlinica Republican pentru Femei, Centrul
Republican de Reproducere Uman, Genetic Medical i Planificare Familial, Policlinica
Republican pentru Copii. Asistena spitaliceasc se presteaz n maternitatea ICOSMC (secia
internare, secia obstetric, secia observaie, seciile specializate patologie a graviditii, secia
reanimare a nou-nscuilor, secia reanimare pentru femei i seciile ngrijire continu a nounscuilor: secia ngrijirea i terapia intensiv a prematurului cu masa ntre 500 - 1499 g, secia
prematurii cu masa de 1500 g i mai mult, secia patologia nou-nscuilor, secia neurologie a nounscuilor, secia chirurgie a nou-nscuilor, echipa de transportare a gravidelor i nou-nscuilor de
la nivelele I i II).
Principiile de baz ale activitii Centrului Perinatologic de nivelul III sunt:
1) activarea n calitate de unitate central pentru pacienii cu complicaii perinatale majore, care
necesit asisten medical acordat de un potenial uman bine pregtit pentru evaluarea i
dirijarea situaiei;
2) colectarea datelor, monitorizarea i evaluarea calitii serviciilor perinatale pe plan naional, de
asemenea, prin intermediul unui Program perinatal de activitate pe teren;
3) colaborarea la implementarea n instituiile medicale din ar a interveniilor bazate pe dovezi de
ngrijire perinatal, de asemenea, prin intermediul Programului de activitate pe teren;
47

4) asigurarea Programului de educaie profesional primar i continu n domeniul medicinii


perinatale;
5) elaborarea unui set de recomandri pentru prevenirea i tratamentul bolilor reproductive;
6) ntocmirea listei de echipament esenial, necesar la fiecare nivel:
a) echipament esenial pentru asistena medical obstetrical de urgen;
b) echipament esenial pentru ngrijirea nou-nscutului;
7) susinerea prioritar a asistenei medicale primare;
8) crearea Maternitilor Prietenoase familiei;
9) crearea unui sistem de transfer al mamelor i nou-nscuilor de la nivelul III la nivelul II i,
ulterior, la nivelul primar;
10) elaborarea protocoalelor medicale la nivel naional i coordonarea elaborrii lor la toate
nivelurilepentru fiecare nivel;
11) stabilirea criteriilor de referire matern i neonatal la Centrele de referin;
12) instituirea unui sistem de transportare a mamei i nou-nscutului, inclusiv in utero la nivelul
de referin;
13) instituirea unei reele informaionale ntre centrele perinatologice de nivelul II interraional i
ICOSMC cu formarea unei baze de date;
14) efectuarea explorrilor tiinifice pe problemele ameliorrii asistenei perinatale n ar,
pregtirea cadrelor n domeniu i organizarea educaiei sanitare;
15) coordonarea procesului de elaborare a programelor de dezvoltare a centrelor: naional,
interraional i raional;
16) Implementarea auditului decesului matern i peirnatal, strilor de proximitate matern la nivel
naional i la nivel de instituie.
Funciile Centrului Perinatologic Republican sunt stabilite de ctre Ministerul Sntii i
rezid n urmtoarele:
 funcionarea cu statut universitar;
 coordonarea procesului de implementare a programelor de asisten medical perinatal,
elaborate de MS;
 ndeplinirea cerinelor stabilite pentru nivelurile I i II, acordarea asistenei medicale, inclusiv
intensive, diagnosticarea i tratamentul gravidelor din grupul de risc nalt, precum i a nounscuilor;
 dirijarea procesului de educaie i perfecionare a medicilor-specialiti n asistena perinatal;
 prestarea asistenei medicale specializate: pediatrice, chirurgicale, genetice, cardiologice,
cardiochirurgicale, neurologice, oftalmologice, ultrasonografice, hematologice etc.;
 consultarea Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelurile I i II;
 controlul asupra transportrii gravidelor i nou-nscuilor;
 instituirea sistemului efectiv de legtur electronic cu centrele de nivelurile I i II;
 asigurarea colectrii informaiei, analizei ei cu informarea sistematic a MSPS i instituiilor
medicale;
 expertiza analitic a calitii asistenei medicale, prestat la nivelurile I i II;
 acordarea serviciilor de sntate populaiei;
 coordonarea procesului de elaborare a programelor de autodezvoltare i asisten a serviciilor.
Sarcinile de baz ale Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul III (n plus la cele
stabilite pentru centrele perinatologice interaionale) sunt:
1) asigurarea cu asisten medical perinatal a mamelor i nou-nscuilor din toate grupurile de
risc, spitalizai nemijlocit la acest nivel sau transferai de la nivelurile I i II;

48

2) tratamentul pacienilor cu insuficien respiratorie, circulatorie (cardiac), care necesit


intervenii chirurgicale, cu greutatea sub 1800 g sau nscui pn la 32 sptmni de
gestaie, cu insuficien renal acut, care necesit terapie intensiv i utilizarea metodelor
diagnostice invazive.
3) implementarea noilor tehnologii de ngrijire, diagnostic, tratament i reabilitare;
4) dotarea activitii tiinifice, instruirea cadrelor i desfurarea activitii educative
generale;
5) colectarea, analiza informaiei i a drilor de seam, parvenite din centrele perinatologice
de nivelele I i II;
6) dirijarea i coordonarea sistemului de asisten perinatal i transportare la nivel naional.
Centrul Perinatologic al Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul III acord
asisten medical de policlinic i asisten spitaliceasc.
Asistena de policlinic este prestat de:
1) Policlinica Republican pentru Femei;
2) Policlinica Republican pentru Copii;
3) Centrul Naional de Sntatea Reproducerii i Genetic Medical.
Asistena spitaliceasc este prestat de:
1) seciile pentru gravide, parturiente, luze i nou-nscui din cadrul ICOSMC (secia internare,
secia obstetric, secia observaie, seciile specializate patologia graviditii, secia reanimare a
nou-nscuilor, secia reanimare pentru femei);
2) seciile ngrijire continu a nou-nscuilor (secia ngrijirea i terapia intensiv a prematurului cu
masa de 500-1499 g, secia prematurii cu de masa de 1500 g i mai mult, secia patologia nounscuilor, secia neurologie a nou-nscuilor, secia chirurgie a nou-nscuilor.
Strategia II. mbuntirea asistenei medicale antenatale i n natere.
II a. Asistena antenatal (antepartum).
ngrijirea antepartum este orientat spre ameliorarea i meninerea bunei stri a mamei, ftului
i familiei.
Scopurile ngrijirii antepartum sunt:
1) asigurarea unei stri de sntate fizic i emoional optim pentru mam i copil pe perioada
sarcinii prin efectuarea unor adaptri fiziologice i psihologice necesare;
2) furnizarea informaiei adecvate femeii nsrcinate, familiei privind procesul de adaptare n
sarcin i travaliu, insuflarea sentimentului de ncredere c femeia i familia vor putea face fa
stresului puerperal;
3) acordarea de sprijin femeii gravide i ntregii familii n obinerea cunotinelor i aptitudinilor,
care le vor permite s capete ncredere n capacitatea lor de a iniia ngrijirea copilului.
Pentru atingerea acestor scopuri se vor implementa urmtoarele tehnologii:
asigurarea tuturor gravidelor cu asisten medical antenatal n msur egal prin intermediul
asistenei medicale primare;
Organizarea lurii precoce n eviden a femeii gravide pn la 12 s.g.
Carnetul medical perinatal, implementat la scar naional, n care vor fi documentate toate
vizitele antenatale, vor fi nregistrate toate examinrile n timpul sarcinii. Carnetul peirnatal este un
standard naional al volumului de asisten antenatal;
Gravidograma (pe care se nregistreaz dezvoltarea intrauterin a ftului) ca parte component
a Carnetului medical perinatal care se va completa de toi medicii de familie pentru depistarea
retardului de cretere intrauterin a ftului;
educaia familiei pe problemele planificrii familiale i sntii reproductive (n baza Legii
RM cu privire la ocrotirea snttii reproductive i planificare familial (nr. 185-XV din 24.05.01).
n acest scop este deosebit de important buna funcionare a cabinetelor planificare familial,

49

seciilor consultative de perinatologie i a CNSRGM la toate cele trei niveluri ale Serviciului
Asisten Medical Perinatal. Serviciul respectiv va oferi consult juridic i psihologic;
alimentaia corect pe parcursul sarcinii (a fost elaborat ghidul privind alimentaia pe parcursul
sarcinii, naterii, alptrii la sn);
administrarea acidului folic preconcepional i n primele 12 s.g. (pentru profilaxia viciilor
congenitale);
administrarea preparatelor de Fe pentru profilaxia anemiei n sarcin;
informarea femeilor gravide de ctre medicul de familie i specialistul obstetrician-ginecolog al
seciei consultative i cunoaterea de ctre ele a semnelor de pericol pentru via i a msurilor
concrete n cazurile de urgene n sarcin (ele sunt incluse n Carnetul medical perinatal i
Ghidul practic n asistena antenatal pentru medicii de familie).
Organizarea screeningului antenatal al viciilor congenitale (screeningul USG a maladiei Down
la femeile cu vrsta > 35 ani);
instruirea antenatal a familiei (coala mamei i a tatlui), suportul psiho-emoional i social al
gravidelor, elaborarea unui compendiu de instruire pentru moae i medicul de familie;
organizarea activitii cabinetelor de diagnostic prenatal (ultrasonografic i cardiotocografic),
sntate reproductiv (fertilitate, sterilitate, prematuritate), precum i a cabinetelor de consult
medico-genetic, psihologic i juridic n cadrul seciilor consultative de perinatologie ale centrelor
perinatologice, aflate n subordonarea Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul II;
administrarea hormonilor (dexametazon) n profilaxia detresei respiratorii la prematuri;
depistarea i tratamentul bacteriuriei asimptomatice;
postnatal pachetul de asisten a familiei (asistena neonatal de urgen i tratamentul
pneumoniei comunitare).
II b. Asistena n natere.

n acest scop se implementeaz urmtoarele tehnologii:


suportul psiho-emoional al femeii n natere: persoana de suport este aleas de femeie i, de
obicei, este un membru al familiei cu pregtire preventiv sau un lucrtor medical;
Partograma recomandat de OMS/UNICEF;
demedicalizarea procesului de natere, se exclud procedeele agresive;
vacuum-extracia ca modalitate de prevenire a hipoxiei intrauterine i a travaliului prelunjit
(se va efectua la toate nivelurile);
monitorizarea contraciilor cordului fetal (cardiomonitoring fetal) (la nivelurile II III
gravidele cu risc sunt supuse monitorizrii selective a contraciilor cordului fetal);
resuscitarea nou-nscutului;
lanul curat i lanul cald;
standarde sanitaro-igienice modificate i metode eficiente de profilaxie a infeciilor
nosocomiale (n baza ordinului nr. 327 din 04.10.2005 Cu privire la implementarea
tehnologiilor oportune n asistena perinatal i perfecionarea msurilor antiepidemice i de
control al infeciilor nosocomiale n Maternitile Prietenoase Familiei);
asistena calificat i neonatal imediat, asistena obstetrical de urgen;
antibioticoterapia n ruperea precoce prenatal a pungii amniotice;
antrenarea larg a membrilor familiei (tat, bunic, bunel) n ngrijirea nou-nscutului;
administrarea antiRh-imunoglobulinei pentru profilaxia conflictului Rh n sarcina
urmtoare.

II c. Ameliorarea asistenei medicale neonatale.


Perioada post-partum este important att pentru mam, ct i pentru prunc din cauza
adaptrilor fiziologice ce se produc n acest rstimp. De aceea ngrijirea luzei i nou-nscutului n
perioada post-partum va fi continu i va include mai multe msuri:
50

ngrijirea nou-nscuilor sntoi conceput ca o unitate integral mam-prunc. Nounscutul poate fi calificat drept pacient aparte doar n cazul unor patologii;
Crearea condiiilor pentru promovarea rooming-ului (aflarea n comun a mamei i nounscutului) n toate maternitile;
Alptarea precoce conform celor 10 pai, recomandai de OMS/UNICEF (dup ce s-a constat
cu certitudine c respiraia a fost iniiat normal, pruncul este adus mamei pentru alptare);
profilaxia hipotermiei prin monitorizarea permanent a temperaturii nou-nscuilor prematuri
cu greutatea sub 2000 g (pruncul va fi protejat de rcire excesiv, fiind bine uscat i nvelit);
implementarea metodei (Kangoroo) de ngrijire i nclzire a prematurilor piele la piele;
aprobarea unui model unic de resuscitare i tratament al sindromului detresei respiratorii n
centrele de nivelele II i III (fiecare sal de nateri va fi dotat cu utilaj corespunztor pentru
resuscitarea neonatal, inclusiv cu echipament special pentru resuscitare);
crearea seciei reanimare, terapie intensiv i ngrijire a nou-nscuilor la nivelul II interraional;
crearea condiiilor de ngrijire delicat, inofensiv i uman a nou-nscuilor cu retard de
cretere intrauterin, pruncilor bolnavi i a prematurilor cu greutatea sub 2000 g la nivelurile II i
III;
aprobarea unui model unic de diagnostic al infeciei intrauterine i afeciunilor hipoxice ale
sistemului nervos central la nou-nscui, a protocoalelor de profilaxie a infeciei nosocomiale;
transportul in utero ca mod prioritar de transportare n centrul de referin, unde exist
condiii de ngrijire a prematurilor. Este necesar s se contientizeze importana evidenierii i
transportrii femeilor gravide cu natere prematur n aceste centre;
aprobarea unui model unic de ngrijire uman a nou-nscutului i, n special, a celor cu
greutate mic la natere;
screening-ul nou-nscuilor pentru depistarea fenilcetonuriei i hipotireozei n CNSRGM
reieind din considerentele c fenilcetonuria se nregistreaz n proporie de 1:4000, iar hipotireoza
- 1:5000 nou-nscui.
monitorizarea viciilor congenitale n perioada antenatal i la nou-nscui cu colectarea datelor
n CNSRGM.
Strategia III. Pregtirea i perfecionarea cadrelor medicale n tehnologiile bazate pe
dovezi tiinifice.
Pentru ca tehnologiile susmenionate s fie ndeplinite strict att pe vertical, ct i pe
orizontal, importana lor trebuie s fie contientizat de toi specialitii implicai n program.
Succesul implementrii Programului de asisten medical perinatal depinde, n mare
msur, de nivelul pregtirii profesionale a cadrelor medicale superioare i medii, care, de obicei,
asigur asistena medical primar i cea spitaliceasc.
n domeniul pregtirii i perfecionrii cadrelor:
au fost revzute i fortificate pe principiile medicinei bazate pe dovezi tiinifice Ghidurile
naionale n perinatologie, ce reflect politica naional n perinatologie. Ghidurile au fost
consultate de experii internaionali i sunt elaborate n conformitate cu recomandrile OMS. Ele
vor servi drept cluz n implementarea Programului naional de perinatologie;
au fost elaborate protocoalele de ngrijire i tratament n asistena ante-, intra-, post- i neonatal
bazate pe dovezi i acest proces va continua;
a fost elaborat un program de pregtire continu a cadrelor medicale pe problemele asistenei
antenatale, n natere i neonatale;
au fost elaborate i publicate modulele de instruirile antanatal, intranatal i neonatal,
managementul sntii perinatale;
au fost instruii formatorii naionali cu suportul specialitilor strini. Formatorii au fost pregtii
din rndurile colaboratorilor IMSP ICDOSMiC, catedrelor USMF N. Testemianu, Colegiului
Medical din municipiul Chiinu i civa medici practicieni din centrele perinatale;
au fost elaborate de ctre specialitii IMSP ICDOSMiC, n comun cu USMF N.
Testemianu, colaboratorii MSPS, Programele de instruire n perinatologie pentru medicii de
51

familie, cu integrarea lor n programele de pregtire a medicilor generaliti, obstetricieni i


neonatologi prin rezideniat. De asemenea, pentru asistentele medicale i moae, lucrtorii medicali
cu studii superioare sunt preconizate cursuri de instruire integrate n programele de studiu ale
colegiilor medicale. Se impune pregtirea specialitilor perinatologi i psihologi, care va fi integrat
n programele USMiF N. Testemianu;
este elaborat curicula pentru asistenta perinatal a medicului de familie;
Strategia IV. Formarea unui sistem de informare-educare-comunicare i mobilizare
comunitar
Serviciile orientate ctre familie i cele orientate ctre comunitate ncurajeaz autongrijirea,
inclusiv adaptarea tehnicilor mbuntite de ngrijire i solicitarea adecvat a asistenei n caz de
mbolnvire.
Asistena Familie-comunitate cuprinde:
1. Comunicarea spre schimbarea comportamentului.
2. Mobilizarea i angajarea pentru a stimula adaptarea practicelor mbuntite de asisten
antenatal intranatal i postnatal de ctre comunitate (alimentaia la sn, controlul termic,
ngrijirea cordonului ombilical).
3. Solicitarea ajutorului medical n caz de urgen n sarcin i postpartum.
Formarea unui sistem de informare-educare-comunicare prevede:
va fi elaborat un plan complex intersectorial, multidisciplinar de comunicare, educaie n familie
i mobilizare comunitar;
editarea de materiale, ce i-ar oferi femeii gravide i ntregii familii posibilitatea s obin
cunotine noi;
formarea sistemului educaional (televiziune, radio, pres) la nivel local i republican n scopul
familiarizrii femeii nsrcinate i a familiei ei cu procesul de adaptare n sarcin, travaliu i
ngrijire neonatal, insuflrii sentimentului de ncredere n depirea stresului din natere;
vor fi formate i nzestrate cu echipament audio-vizual cabinetele de educaie a familiei n
incinta CMF i bibliotecile educaionale n materniti;
Programul naional de ameliorare a asistenei medicale perinatale are importante interferene cu
Programele naionale Fortificarea asistenei medicale genetice, Programul naional de
planificare a familiei i Spitalul - prieten al Familiei, aprobate de MSPS.
Realizarea Programelor ce au ca scop ameliorarea asistenei medicale oferite mamei i
copilului este real i depinde ntru totul de urmtorii factori:
suportul organelor de conducere republicane;
voina factorilor de decizie locali;
disponibilitatea psiho-moral i profesional a cadrelor care vor implementa tehnologiile
perinatale cost-efective;
suportul tehnico-material corespunztor nivelului respectiv de ngrijiri perinatale.
Programele respective vor ncuraja participarea i pregtirea unei persoane de suport (soul, mama,
sora etct.,) n timpul naterii. Prin intermediul lor se va oferi asistena n comuniti ndreptat spre
copil (semne de pericol) i solicitarea de urgen la personal medical. Vizite suplimentare la
domiciliu n prima lun dup natere (n primele 3 zile dup externare, apoi sptmnal n prima
lun de via). ncurajarea alimentaiei la sn, controlul termic i ngrijirea corect a cordonului
ombilical. Depistarea precoce de ctre familie a semnelor de pericol i solicitarea ajutorului de
urgen n caz de afeciune.
NB!

52

1. Pentru examenele n perioadele preconcepional, antenatal, intranatal i postnatal este


stabilit un volum standard la toate nivelurile de asisten medical perinatal.
2. Examenele respective sunt obligatorii i se ncadreaz n minimul garantat de stat.
Strategia V. Funcionarea sistemului electronic de monitorizare a sntii perinatale,
evaluare a calitii serviciilor n asistena antenatal i maternitate. Implementarea auditului
deceselor materne i perinatale la nivel naional, proximitilor materne i decesului perinatal
la nivel de instituie
Sistemul de evaluare i monitoring al serviciilor medicale perinatale este necesar pentru
obinerea datelor ce ar permite efectuarea analizei situaiei reale, identificarea problemelor,
elaborarea politicilor de sntate i stabilirea prioritilor, alocarea resurselor limitate.
n cadrul sistemului de monitoring, evaluare i audit al deceselor materne / perinatale au fost
realizate un ir de activiti cum ar fi:
Standardizarea documentaiei pentru colectarea datelor despre morbiditatea,
mortalitatea matern, perinatal i neonatal precoce, calitatea serviciilor acordate n
cadrul sistemului de asisten medical perinatal;
Colectarea i analiza datelor despre mortalitatea / morbiditatea matern i perinatal
att la nivel local ct i la nivel naional (folosind matria BABIES);
Formarea la nivel local i naional sistemului de colectare i raportare a datelor despre
morbiditatea matern / perinatal;
Elaborarea indicatorilor pentru monitorizarea sistemului de asisten medical
perinatal;
Crearea sistemului electronic de colectare, raportare i analiz a datelor la nivel local i
naional,
Elaborarea chestionarelor de evaluare a calitii serviciului perinatal (la etapele ante-,
intra-, postnatal, inclusiv neonatal); practicilor existente n materniti i asistena
acordat femeilor gravide, cunotinele pacienilor i satisfacia lor de serviciile
prestate;
Elaborarea unor criterii unice de evaluare a calitii care ar fi folosite de toate
instituiile care efectueaz evaluarea (MSiPS, CNAM, CNAEIM);
Elaborarea i implementarea n practic a unui regulament unic de evaluare a calitii
serviciului perinatal;
Elaborarea instrumentelor i metodologiei de petrecere a auditului deceselor materne /
perinatale i a proximitilor materne. Formalizarea lor prin ordinele MSiPs nr. 330
din 04.10.2005 i nr. 248 din 16.06.2006;
Implementarea auditului deceselor materne / perinatale i proximitilor materne la
nivel de ar;
Elaborarea i ulterior implementarea auditului decesului perinatal la nivel de instituie.

Bibliografia:
1. P. Stratulat, L. Eco, P. Roca, V. Friptu, Ghid A Naional de Perinatologie, Chiinu, 2001
2. P. Stratulat, L. Eco, P. Roca, V. Friptu, I. Bologan i al. Modulul Asistena antenatal.
Editura CIVITAS, 2004. 276 pag.
3. P. Stratulat, M. Ciocanu, M. Strtil, P. Crudu, M. ru, V. Friptu i al. Manual de
indicatori naionali n asistena perinatal. Chiinu, Editura CIVITAS, 2005. 240 pag.
4. P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carau. Situaia demografic n Republica Moldova i
calitatea serviciilor perinatale. Buletinul Academiei de tiine. Nr.1 2006. pag.

53

CAPITOLUL 3. ASISTENA I CONDUITA PRECONCEPIONAL REGIONALIZAT


Etapa preconcepional este o perioad de mare importan ce se rsfrnge att asupra
rezultatului final al sarcinii ct i asupra sntii viitorului copil.
Sntatea reproducerii este recunoscut pe scar internaional ca una din cele mai importante
probleme medico-sociale, de care depinde sntatea general a populaiei i prosperarea tuturor
rilor.
Asistena preconcepional include un complex de msuri informativ-educaionale,
consultativ-diagnostice i curativ-profilactice menite s previn sarcinile nedorite i cu risc sporit.
Lucrtorii medicali la toate nivelurile de asisten medical acord ajutor consultativ
cuplurilor ce planific sau doresc s previn o sarcin, desfoar o activitate educaionalinformativ printre adolesceni i familiile tinere n vederea pregtirii lor pentru rolul de printe,
identific i acord asisten consultativ-diagnostic i curativ-profilactic pacientelor n cazul unei
sarcini cu risc sporit.
Tehnologii (intervenii) de implementare n Asistena medical n perioada preconcepional
i interconcepional
(1) Optimizarea sistemului naional de asisten n planificarea familial i sntatea
reproducerii i sporirea accesului populaiei la servicii de planificare familial de calitate prin
integrarea acestui serviciu n serviciile de asistena medical primar, perinatal i medico-genetic.
(2) Asigurarea grupelor vulnerabile ale populaiei cu contraceptive.
(3) Fortificarea educaiei i instruirii universitare i postuniversitare n planificarea familiei i
sntatea reproducerii.
(4) Desfurarea unor companii informaionale, educative i comunicative n rndurile
populaiei n problemele sntii reproductive.
(5) Dezvoltarea unui sistem eficient de monitorizare i evaluare a asistenei n sntatea
reproducerii.
(6) Acoperirea cu imunizri contra rubeolei a femeilor de vrst reproductiv n scopul
profilaxiei malformaiilor.
Pentru raionalizarea i sporirea eficienei asistenei n domeniul planificrii familiale i
sntii reproductive conform "Strategiei Naionale n Sntatea Reproducerii" se preconizeaz
crearea unei structuri noi a sistemului statal de asisten n planificarea familial i sntatea
reproductiv n funcie de structura centrelor de perinatologie i asisten genetico-medical
existente la urmtoarele niveluri:
NIVELUL I
Asigur cu asisten populaia la nivelul specialitilor instituiilor medicale primare (Centrul
Medicilor de Familie, Centrul de Sntate, Oficiile Medicilor de Familie). Cabinetul de planificare
familial se afl n componena Centrului Medicilor de Familie al Serviciului de Asisten Medical
Perinatal de nivelul I.
Cabinetul de planificare familial are n componena sa un medic obstetrician-ginecolog i o
moa sau asistent medical ce au susinut proba de ncercare pe problemele planificrii familiale
i sunt atestai ca specialiti n planificarea familial.
Specialitii ce vor activa n aceste cabinete vor avea funciile de coordonatori n domeniul
planificrii familiale.
Se recomand, de asemeni, deschiderea cabinetelor de consultare anonim a adolescenilor.
Este binevenit formarea grupelor de voluntari, constnd din cadre medicale, pedagogi,
lucrtori din sectorul mass-media, factori de decizie, tineri, n scopul desfurrii activitii de
informare, educare, comunicare n rndurile populaiei.
Responsabilitile funcionale ale coordonatorilor n planificarea familial ce activeaz n
cabinetele de planificare familial din cadrul CMF:

54

1. Asistena organizatorico-metodic are urmtoarele obiective:


organizarea i coordonarea activitii de planificare familial n centrele perinatologice ale
serviciilor de asisten medical perinatal de nivelul I;
coordonarea activitii personalului medical ce activeaz la nivel raional n sfera
planificrii familiale;
organizarea cabinetelor de consultare anonim a adolescenilor;
organizarea grupelor de voluntari pentru activitile de informare-educare-comunicare;
evidena, monitorizarea asistenei i ntocmirea rapoartelor trimestriale i anuale privind
activitatea desfurat.
2. Asistena curativ-profilactic are urmtoarele obiective:
consultarea pacienilor pe problemele planificrii familiale i dereglrilor funciei
reproductive;
selectarea i referirea pacientelor cu dereglri ale sistemului reproductiv la nivelul II sau
III;
monitorizarea contracepiei i tratamentului efectuat.
3. Pregtirea cadrelor n planificarea familial presupune:
organizarea leciilor, seminarelor de instruire a personalului medical pe probleme de
planificare familial;
instruirea pedagogilor i voluntarilor n planificarea familial;
4. Activitatea de informare-educare-comunicare include mai multe aspecte:
susinerea leciilor n coal;
pregtirea i difuzarea materialelor informativ-educaionale n rndurile populaiei
(brouri, buclete, pliante);
educaia sanitar a populaiei prin intermediul televiziunii, radioului, presei;
organizarea campaniilor informaionale (cum ar fi, spre exemplu, "Sptmna planificrii
familiale").
Tabelul 1
Serviciile acordate populaiei pe problemele planificrii familiale la nivelul I
Msuri organizatorice i
Probleme
Responsabiliti
diagnostic-curative
1. Pregtirea
Informarea adolescenilor n coal
Susinerea leciilor n coal
adolescenilor
referitor la sexualitate, reproducere,
Difuzarea materialelor
pentru viaa de
planificarea unui copil i contracepie
informativ-educaionale n
familie
rndurile adolescenilor
Consultarea individual a adolescenilor
sexual activi n privina alegerii
Organizarea unor servicii
metodelor de contracepie
consultative adaptate pentru
adolesceni (anonime, n orele
Selectarea i referirea adolescentelor cu
complicaii ale funciei reproductive
convenabile)
(dereglri ale ciclului menstrual,
Consultarea primar a
hirsutism, anomalii congenitale i a.) la
adolescenilor cu dereglri ale
nivelul II sau III
funciei reproductive
2. Planificarea
Evaluarea factorilor de risc n survenirea Colectarea datelor anamnestice
conceperii i
sarcinii
Controlul ginecologic
naterii unui
Formularea recomandaiilor necesare
Determinarea tensiunii arteriale
copil
pentru excluderea acestor factori
Determinarea grupului sangvin i
a factorului Rh
Screeningul ITS (sifilis, HIV55

3. Prevenirea

sarcinii nedorite

Consultarea individual

Alegerea metodei de contracepie pentru


femeile sntoase sau cu o patologie

extragenital moderat

Selectarea i referirea femeilor cu


patologie extragenital grav la nivelul II
sau III
Monitorizarea contracepiei hormonale

4. Dereglare a
funciei
reproductive

Selectarea i referirea femeilor cu


dereglri ale funciei reproductive
(sterilitate, prematuritate, dereglri
endocrine) la nivelul II sau III

SIDA)
Frotiul vaginal la gradul de
puritate cu efectuarea testului
KOH n gr. III-IV
Hemoleucograma
Determinarea glicemiei
Analiza urinei, cu efectuarea
examenului bacteriologic dac n
urin sunt prezente 8-10
leucocite
Ultrasonografia
organelor
genitale (dac sunt indicaii)
Consultaia terapeutului
Consultaia nefrologului (dac
sunt indicaii)
Colectarea datelor anamnestice
Controlul ginecologic
Tensiunea arterial
Testul pentru depistarea
sifilisului, HIV-SIDA (la dorin)
Frotiul vaginal (n caz de alegere
a DIU)
Hemoleucograma (dac sunt
indicaii)
Consultaia terapeutului (dac
sunt indicaii)
Colectarea datelor anamnestice
Controlul ginecologic
Testul
pentru
depistarea
sifilisului
Frotiul vaginal
Determinarea temperaturii rectale
(3 cicluri)
Ultrasonografia pelvin

NIVELUL II
Asigur asistena specializat a populaiei la nivelul seciilor consultative de perinatologie ale
Centrelor Perinatologice de nivel II. In cadrul seciilor consultative de perinatologie vor fi deschise
urmtoarele cabinete:
cabinetul contracepie modern (medic obstetrician-ginecolog i moaa);
cabinetul sterilitate a cuplului (medic obstetrician-ginecolog i moaa);
cabinetul infertilitate (medic obstetrician-ginecolog i moaa);
cabinetul prematuritate (medic obstetrician-ginecolog i moaa);
cabinetul andrologic (medic androlog i asistent medical);
cabinetul de consult genetic (medic genetician i asisnetn medical);
cabinet de diagnostic prenatal al viciilor congenitale (medic obstetrician specialist n
ultrasonografie i asistent medical);
cabinetul internistului (medic internist specializat n patologia gravidelor i asistenta medical)..

56

Responsabilitile funcionale ale coordonatorilor n centrele de nivel II pe problemele


planificrii familiale:
1. Asistena organizatorico-metodic are urmtoarele obiective:
organizarea i coordonarea activitii de planificare familial n centrele de nivel II.
Coordonarea activitii personalului medical din raza de deservire, ce activeaz n sfera
planificrii familiei. Organizarea grupelor de voluntari pentru activitile de informareeducare-comunicare;
evidena, monitorizarea asistenei i ntocmirea rapoartelor trimestriale i anuale privind
activitatea desfurat.
2. Asistena curativ-profilactic presupune:
consultarea pacienilor pe problemele planificrii familiale i dereglrilor funciei
reproductive;
selectarea i referirea pacientelor cu dereglri ale sistemului reproductiv la nivelul III;
monitorizarea contracepiei i tratamentului efectuat.
3. Pregtirea cadrelor n planificarea familial presupune:
Organizarea leciilor, seminarelor de instruire a personalului medical pe problemele
planificrii familiale;
organizarea educaiei pedagogilor i voluntarilor n planificarea familial.
4. Activitatea de informare-educare-comunicare presupune:
organizarea cursurilor de lecii n coal;
pregtirea i difuzarea materialelor informativ-educaionale n rndurile populaiei
(brouri, buclete, pliante);
organizarea activitii de educaie sanitar prin intermediul televiziunii, radioului, presei;
organizarea campaniilor informaionale (cum ar fi, spre exemplu, "Sptmna planificrii
familiale").
Tabelul 2
Serviciile acordate populaiei pe problemele planificrii familiale la nivelul II
Msuri organizatorice i diagnosticProbleme
Responsabiliti
curative
1. Pregtirea
Instruirea personalului medical n Seminare pentru personalul medical
adolescenilor
vederea consultrii adolescenilor
pe problemele educaiei sexuale a
pentru viaa de
adolescenilor
Controlul i formularea
familie
recomandrilor pentru
Pregtirea materialelor informativtratamentul pacientelor cu
educaionale pentru adolesceni
dereglri ale funciei reproductive Organizarea centrelor educaionalinformative i consultative pentru
Selectarea i referirea
adolescentelor cu dereglri grave
adolesceni
ale funciei reproductive la
Colectarea datelor anamnestice
nivelul III
Controlul ginecologic
Testul pentru depistarea sifilisului
Frotiul vaginal
Determinarea temperaturii rectale (3
cicluri)
Ultrasonografia pelvin
Roentgenografia eii turceti
Consultarea terapeutului, oculistului.
2. Planificarea

Instruirea personalului medical

Seminare pentru personalul medical


57

conceperii i
naterii unui copil

3. Prevenirea
sarcinii nedorite

4. Dereglare a
funciei
reproductive

privind consultingul
preconcepional
Formularea recomandrilor

necesare pentru pregtirea ctre


sarcin a femeilor cu patologie
extragenital moderat
Referirea pacientelor cu patologie
extragenital grav la nivelul III
Instruirea personalului medical
pe problemele contracepiei
Alegerea metodei de contracepie
pentru femeile sntoase sau cu o
patologie extragenital moderat

Controlul de prim etap a


pacientelor cu dereglri ale
funciei reproductive (sterilitate,
prematuritate, dereglri
endocrine, infecii ale tractului
urogenital)
Tratamentul pacientelor cu
infecii ale tractului urogenital

pe problemele consultingului
preconcepional
Consultaia specialitilor din
domenii adiacente i controlul de
laborator necesar

Seminare pentru personalul medical


pe problemele contracepiei
Consultaia
specialitilor
din
domenii adiacente i controlul de
laborator necesar
Sterilizarea chirurgical prin metoda
de minilaparotomie, endoscopie.
Colectarea datelor anamnestice
Controlul ginecologic
Frotiul vaginal
Determinarea temperaturii rectale (3
cicluri)
Ultrasonografa pelvin
Spermograma soului
Controlul geneticianului

58

NIVELUL III
Asigur asisten la nivelul Centrului Naional tiinifico-Practic de Planificare familial,
Reproducere Uman i Genetic Medical, avnd drept scop:
asigurarea populaiei cu asisten consultativ de diagnostic i tratament pe problemele
planificrii familiale, geneticii medicale, sterilitii, prematuritii, dereglrilor endocrine i
sexuale;
coordonarea i evaluarea activitii Serviciului Republican de Planificare Familial;
pregtirea i reciclarea cadrelor medicale, elaborarea ghidurilor i instruciunilor de
activitate a personalului medical ce activeaz n serviciul republican de sntate a
reproducerii;
stabilirea unor standarde de consultare i conduit a pacienilor;
implementarea tehnologiilor eficiente, orientate spre ameliorarea asistenei n domeniul
contracepiei, avortului, sterilitii i prematuritii;
depistarea i prevenirea maladiilor genetice.
Conductorul Centrului Naional tiinifico-Practic de Planificare familial, Reproducere
Uman i Genetic Medical coordoneaz activitatea Serviciului Republican de Sntate a
Reproducerii.
Lista de funciune a Centrului Naional de Sntate a Reproducerii este stabilit conform
normativelor n vigoare.
Tabelul 3
Serviciile acordate populaiei n problemele planificrii familiale la nivelul III
Msuri organizatorice i diagnosticProbleme
Responsabiliti
curative
1. Pregtirea
Seminare pentru cadrele medicale n
Pregtirea formatorilor pe
adolescenilor
problemele educaiei sexuale
vederea instruii personalului medical
pentru viaa de
i acordrii serviciilor
de nivel regional sau local pe
familie
problemele educaiei sexuale a
medicale adolescenilor
adolescenilor
Controlul i formularea
recomandaiilor pentru
Pregtirea materialelor informativtratamentul pacientelor cu
educaionale pentru adolesceni
dereglri grave ale funciei
Organizarea unui centru republican
reproductive
educaional-informativ
i
de
consultaie a adolescenilor pe
problemele pregtirii pentru viaa de
familie.
Colectarea datelor anamnestice
Controlul ginecologic
Frotiul vaginal
Ultrasonografia pelvin
Roentgenografia eii turceti,
Consultarea geneticianului (cariotip,
.a.)
Consultarea endocrinologului (analize
hormonale: FSH, LH, estradiol,
cortizol, progesteron, testosteron,
prolactin, TSH, T3, T4)
Laparoscopia
Tomografia computerizat
2. Planificarea
Instruirea formatorilor pe Seminare pentru formatori pe
59

conceperii i
naterii unui copil

3. Prevenirea
sarcinii nedorite

problemele
consultingului
preconcepional
Formularea
recomandrilor
necesare privind pregtirea
pentru sarcin a femeilor cu
patologie extragenital grav
Instruirea formatorilor pe
problemele
planificrii
familiale i contracepiei

4. Dereglri ale
funciei
reproductive

Pregtirea specialitilor n
problemele diagnosticului i
tratamentului
dereglrilor
funciei reproductive
Acordarea asistenei calificate
pe problemele diagnosticului
i tratamentului cuplului steril,
prematuritii,
dereglrilor
endocrine,
infeciei
urogenitale

problemele consultingului
preconcepional
Consultarea specialitilor i controlul
necesar
Seminare
pentru
medici
pe
problemele contracepiei
Pregtirea materialelor informativeducaionale
pentru
personalul
medical i populaie pe problemele
protejrii sntii reproductive
Aprobarea
metodelor
noi
de
contracepie
Sterilizarea
chirurgical
prin
laparoscopie
Laparoscopie chirurgical
Histeroscopie
Analize hormonale (FSH, LH, E2,
progesteron, cortizol, testosteron,
prolactin, TSH, T3, T4)
Analize la infecie urogenital
(micoplasm, ureeaplasm, chlamidie,
microbiocenoz vaginal)
Analize
imunologice
(testul
postcoital, lupus anticoagulant)
Reproducere
asistat
(IVF),
inseminaie artificial cu sperma
soului sau donatorului

Asistenei consultative de diagnostic, tratament i profilaxie pe problemele geneticii medicale


se acord atenia cuvenit n seciile consultative din cadrul Centrelor de perinatologie de
nivelul II i n CNSRGM centru de nivelul III.
Cele mai eficace metode de diagnostic a bolilor genetice fr de care nu este posibil de a dezvolta
un program de profilaxie a bolilor genetice sunt:
 consultul genetic;
 screeningul i diagnosticul prenatal;
 screeningul neonatal (pentru bolile frecvente i tratabile) vezi capitolul 7;
 registrele regionale i diagnosticul presimptomatic n familiile cu risc genetic crescut.
I. Consultul medico-genetic
Reprezint un tip de asisten medical specializat i este cea mai rspndit metod de profilaxie a
patologiei ereditare.
Consultul genetic este un act medical specializat i complex, prin care:
 se pune diagnosticul unei boli genetice;
 se precizeaz natura genetic i,
 se acord un sfat genetic bolnavului sau familiei sale.
Prin sfatul genetic bolnavul sau rudele cu risc genetic nalt sunt sftuii n pronosticul bolii, riscul de
recuren i cile prin care riscul poate fi redus sau prevenit (opiunile reproductive, posibilitile de
diagnostic prenatal).
Scopul consultului medico-genetic:
60

 concretizarea diagnozei patologiei ereditare n familie;


 determinarea riscului genetic;
 formarea grupelor de risc pentru apariia patologiei genetice la urmai;
 elaborarea planului de profilaxie a patologiei ereditare n familie.
Indicaii pentru consultul medico-genetic:
1. Prezena viciilor de dezvoltare sau a patologiei ereditare la unul din prini;
2. Consanguinitatea;
3. Naterea n familie a unui copil cu patologie ereditar i congenital;
4. Sterilitatea primar a cuplului;
5. Avorturi spontane repetate, mort-nscut;
6. Evoluia patologic a sarcinii (oligo-, polihidroamnios);
7. Vrsta prinilor avansat (a mamei mai mare de 35 i a tatlui de 45 de ani);
8. Aciunea factorilor mutageni sau teratogeni pn la concepere i n primul trimestru de
sarcin;
9. Intolerana medicamentelor i produselor alimentare;
10. Patologii rezistente la tratament i cu tendina de progresare;
11. Anamneza familial complicat de patologia ereditar;
12. Reinere n dezvoltarea mintal, fizic i sexual a copilului.
Grupul de risc dup patologia multifactorial (anomalii congenitale):
1. Aciunea factorilor mutageni i teratogeni: fizici, chimici, biologici pn la concepere i n
primele 3 luni de sarcin;
2. Prezena n familie a unui copil cu anomalii congenitale izolate sau multiple;
Profilaxia anomaliilor congenitale
Profilaxia primar a anomaliilor congenitale presupune:
 evitarea factorilor teratogeni din mediu;
 educaia sanitar adecvat a cuplurilor tinere, renunarea la fumat, evitarea buturilor
alcoolice i administrrii neautorizate a oricrui medicament;
 vaccinarea sistematic antirubeolic i evitarea agenilor infecioi teratogeni n trimestrul
I de sarcin.
Concepia unui copil trebuie s se fac n baza unui planificri familiale, de preferat pn la
vrsta de 35 de ani, n deplin stare de sntate a genitorilor. Atunci cnd acest lucru nu este
posibil, iar femeia sufer de o boal cronic cu risc teratogen (epilepsie, diabet zaharat,
fenilcetonurie, etc.), trebuie luate msuri adecvate pentru a minimiza efectele teratogene poteniale
(modificarea sau reducerea medicaiei anticonvulsive, controlul perfect a glicemiei, restricia
alimentar de fenilalanin).
O atenie deosebit se acord n prezent suplimentrii periconcepionale.
- Profilaxia periconcepional metoda de profilaxie a viciilor congenitale de
dezvoltare prin administrarea gravidelor n timpul primelor 3 luni de sarcin a
preparatelor care conin acid folic i complexe vitamino-minerale. Aceasta permite
micorarea cazurilor de natere a copiilor cu defecte de tip neural cu peste 75%.
- Profilaxia secundar vizeaz: a) evitarea naterii unui ft anormal prin diagnosticul
prenatal; b) depistarea precoce, neonatal a defectelor congenitale, n scopul prevenirii
complicaiilor i realizrii unor msuri medicale adecvate de recuperare. n timpul
sarcinii n profilaxia anomaliilor congenitale un loc important l ocup metoda
neinvaziv examenul ultrasonor al ftului.

61

Bibliografie:
1. Allaire, A. D., & Cefalo, R. C. (1998). Preconceptional health care model. European Journal
of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 78, 163-168.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Preconceptional care. ACOG
Technical Bulletin. 1995:#205.
3. Barash, J. H., & Weinstein, L. C. (2002). Preconception and prenatal care. Primary Care,
29(3), 519-542.
4. Brundage, S. C. (2002). Preconception health care. American Family Physician, 65, 25072514.
5. Cefalo RC, Moos MK. Preconceptional Health Care: A Practical Guide. St Louis MO: Mosby
1995.
6. Cefalo RC, Bowes WA, Jr, Moos MK. Preconception care: A means of prevention. Baillieres
Clin Obstet Gynecol 1995;9:403-16.
7. Gjerdingen DK, Fontaine P. Preconception health care: a critical task for family physicians. J
Am Board Fam Pract 1991;4:237-50.
8. Hobbins, D. (2003). Full circle: The evolution of preconception health promotion in America.
Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 32(4), 516-522.
9. Jack B, Culpepper L. Preconception care. In: Merkatz IR, Thompson JE, eds. New
perspectives on prenatal care. New York: Elsevier, 1990:84.
10. Leuzzi RA, Scoles KS. Preconception counseling for the primary care physician. Med Clin
North Am 1996;80:337-74.
11. Moos, M. K. (2003). Preconceptional wellness as a routine objective for women's health care:
An integrative strategy. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 32(4), 550556.
12. Muchowski, K., & Paladine, H. (2003). Importance of preconception counseling. American
Family Physician, 67(4), 701-702.
13. Sablock, U., Lindow, S. W., Arnott, P. I. E., & Mas-son, E. A. (2002). Prepregnancy
counseling for women with medical disorders. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 22(6),
637-638.
14. Swan LL, Apgar BS. Preconceptual obstetric risk assessment and health promotion. Am Fam
Physician 1995;51:1875-85,1888-90.

62

Capitolul 4. Organizarea asistenei medicale i conduitei antepartum regionalizate

Considerente generale
Asistena antenatal constituie un proces dinamic, complex, multidisciplinar de prestare a
serviciilor medico-sociale de calitate, sigure, individualizate, orientate spre familie, avnd ca
scop reducerea riscurilor de sntate pentru mam i nou-nscut att n timpul sarcinii, la natere ct
i dup naterea copilului.
ngrijirile n perioada antepartum includ un program structurat de observare, evaluare,
intervenie, susinere i educaie, activiti care contribuie la meninerea sau mbuntirea
sntii fizice i emoionale a femeii nsrcinate.

Consilierea gravidei n cadrul ngrijirii antenatale


Posibilitatea de a alege i lua decizii de ctre gravid trebuie s devin parte component a
ngrijirilor n sarcin. n cadrul ngrijirilor antenatale femeii gravide trebuie s-i fie oferit
consilierea bazat pe dovezi i suport, care ar faci-o capabil s ia decizii informate referitor la
ngrijirea sa. Consilierea este orientat ctre satisfacerea necesitilor concrete ale gravide, n
condiii concrete i este construit pe atitudine de respect i consideraie fa de femeie. Informaia
oferit gravidei trebuie s includ detalii despre aceea unde, cnd i cine i va oferi ngrijirea
deasemenea va fi luat n consideraie i doleanele gravidei. n calitate de consilier poate fi medicul
de familie, medic obstetrician, asistenta de familie, moaa, medicul de alt specialitate care
manifest abiliti de comunicare eficient verbal i non-verbal, de creare a unui climat pozitiv i
de depire a barierelor de comunicare, de separare a problemelor i de rezolvare a lor, de
identificare a ceea ce este important i de ierarhizare, de respectare a drepturilor gravidei. Un
consilier eficient este gata s asculte i s dea rspuns la toate ntrebrile i nelinitile gravidei.
Obiective:
Consilierea n sarcin ajut:
o la aplicarea n practic a propriilor opiuni referitor la pstrarea sntii i naterea unui
copil sntos i primirea deciziei informate de ctre femeia gravid privind ngrijirile
antenatale,
o n oferirea gravidei posibilitii de a alege i luarea n considerare a alegerii fcute i opiniei
sale s devin o parte integr al procesului de luare a deciziei referitor la conduita sarcinii
o la depirea anxietii i luarea deciziilor adecvate n cazul apariiei unor probleme sau
semne de alarm,
o la sporirea satisfaciei gravidei i familiei n procesul naterii unui copil.
Coninutul ngrijirilor antenatale:
Investigaia iniial a gravidei, care prevede aprecierea acuzelor, evidenierea
antecedentelor, examenul medical general i obstetrical, investigaii instrumentale i de
laborator, consultaia specialitilor (V, D4 ).
Investigaia n cauz este necesar pentru:
63

- determinarea factorilor cu risc de dezvoltare a complicaiilor n sarcin i la natere, att


pentru mam ct i pentru ft;
- planificarea conduitei individuale a sarcinilor asociate cu factori de risc;
- reevaluarea sau tratamentul maladiilor preexistente.
Monitorizarea continu a sntii gravidei i evoluiei sarcinii, care este efectuat conform
unui plan standard ce cuprinde 6 vizite antenatale pentru femeile sntoase fr factori de risc
sau poate fi individualizat n cazul prezenei unor factori agravani (III, B3). Conform primei
ediii a Ghidului B (2001) n RM au fost introduse ca standard 6 vizite (6 vizite la medicul de
familie din care 2 la medicul obstetrician-ginecolog), dar practica a artat c perioada de la 36 pn
la 40 s.g. rmne fr supraveghere i n aceast perioad pot parveni diferite complicaii nainte de
natere. Grupul Naional de lucru studiind practica existent a recomandat o consultaie
suplimentar la termenul de gestaie 38-40 s.g. pentru femeile din grupul de risc la medicul de
familie i la medicul obestetrician-ginecolg.
Gravida este consultat n dinamic (investigaii de laborator i instrumentale, aprecierea
adaosului ponderal, a tensiunii arteriale i nlimii fundului uterin, consultul specialitilor, etc.)
pentru a determina oportun devierile de la evoluia normal a sarcinii i a depista unele stri
patologice, iniial fr simptomatic evident, dar care prezint pericol cum ar fi strile
hipertensive, retardul creterii intrauterine a ftului, etc.
Instruire, consiliere i suport care prevd:
- recomandri n plan de igien personal, igien alimentar, regim de lucru i odihn,
comportament sexual, etc.
- informarea despre strile de urgen care pot aprea pe parcursul sarcinii i care necesit o
adresare imediat la medic;
- asigurarea accesului adecvat la o asisten medical calificat n caz de urgene majore, ct
i pentru variate probleme minore (V, D4).
Pregtirea psiho-emoional ctre natere, instruire, consiliere i suport, pentru
convingerea gravidelor, c sarcina i naterea sunt procese fiziologice cu evoluie benefic, iar
durerea la natere i riscul complicaiilor pot fi diminuate (I, A3).
Programul de instruire antenatal va include:
- discuii individuale sau n grup cu gravida i membrii familiei ei pe teme relevante pentru
sarcin, natere i ngrijirea nou-nscutului;
- concomitent, pregtitrea persoanei de susinere n natere;
- ore de gimnastic special n grup , sub supravegherea unui specialist pregtit;
- posibilitatea de familiarizare a cuplului cu condiiile din maternitatea unde este programat
naterea;
- utilizarea factorilor naturali.

Factorii de risc n timpul sarcinii


Sarcina poate fi complicat de probleme de sntate sau probleme ale modului de via
cunoscute sub denumirea de factori de risc. Aceti factori de risc pot afecta mama, ftul sau ambii.
O sarcin poate fi considerat cu risc cnd exist o probabilitate mai mare ca de obicei de
apariie a complicaiilor. Aceast problem poate fi cauzat de starea de sntate pe care mama le-a
avut nainte de sracin sau cazul cnd aceast problem apare pe parcursul sarcinii sau naterii.
Un numr mic de femei cu factori de risc pot justifica problemele care apar. Totodat nu toate
problemele pot fi prezise. Unul din cinci copii care au avut probleme serioase snt nscui de mame
care au avut factori de risc ne cunoscui pe parcursul sarcinii.
Se recomand aprecierea riscului la fiecare vizit fiindc la luarea la eviden gravida poate s
nu aib nici un risc, apoi el poate s apar pe parcursul sarcinii (de exemplu preeclampsia), pe cnd
la luarea la eviden la gravid poate s se depisteze anemia, care dup efectuarea tratamentului,
64

acest risc va disprea.

Urmtoarele probleme de sntate ale mamelor pot crete riscul sarcinii ei:
- Hipertensiune arterial
- Maladii cardiace, pulmonare sau hepatice
- Boli cu transmitere sexual
- Infecii ale tractului urinar
- Infecii virale sau bacteriale
- Diabet, la care zahrul n snge este controlat insuficient
- Astm sever
- Epilepsie
- Dereglri posttraumatice
- Hipotireoidism sau un nivel jos de producere a hormonului tireoidian.
Problemele ce in de sarcinile precedente sau sarcina actual i care pot crete riscul pentru mam
i ft sunt:
- Complicaii n sarcinile i naterile precedente
- Sarcina la adolescente, n special la cele mai tinere de 15 ani
- Vrst avansat a mamei, n special 35 ani
- Talia mamei mai mic de 150 cm
- Sarcina multipl duplex sau triplex
- Limitele ntre sarcini mai mic de 6 luni sau mai mare de 5 ani
- Hemoragii vaginale, n special n trimestrele II i III
- Preeclampsie
- Anomalii ale BCF
- Retard de cretere intrauterin a ftului
Comportamentul matern care poate crete aciunea factorilor de risc n sarcin:
- Fumatul
- Folosirea alcoolului
- Folosirea cofeinei, n special n primul trimestru al sarcinii
- Folosirea medicamentelor sau a remediilor vegetale care nu au fost prescrise de
medic
- Alimentaie insuficient, inclusiv nivel mic de acid folic
- Lipsa ngrijirilor antenatale
- Parteneri sexuali multipli
- Expunerea la pesticide.
Pentru screening-ul factorilor de risc snt efectuate teste la diferii termeni de sarcin,
inclusiv urmtoarele:
Testele sangvine pentru identificarea grupei sangvine, factorului Rh i a numrului
mic de hematii, cauzate de anemie precum i pentru depistarea unor boli cu transmitere sexual
(RW, HIV-SIDA);
Testele de urin pentru determinarea nivelului de zahr, proteine i bacterii. Aceste teste
de urin ajut la depistarea infeciilor tractului urinar, diabetului de gestaie i a
65

preeclampsiei;
n dependen de anamneza mamei, anamneza familial i rezultatele testelor de rutin,
pot fi recomandate alte teste pentru aprecierea creterii i sntii ftului;
Consultul genetic este recomandat pentru cuplurile cu factori de risc de a avea un copil
cu defecte la natere sau cu boli genetice serioase. Aceti factori de risc snt:
Mama cu vrsta de 35 ani sau mai mult la momentul cnd devine gravid
Anamnez familial sau personal de complicaii la natere, boli genetice, ca sindromul
Down sau boli cunoscute ca erori nnscute de metabolism (fenilcetonuria, mucoviscedoza,
miodistrofia Diuchen, hipotireoidism, hemofilie)
Cuplurile care anterior au avut un copil nscut cu defecte sau boli genetice, cum ar fi
siclemia
Trei sau mai multe pierderi de sarcin la rnd

Investigaiile genetice se efectueaz n condiiile cabinetului de consult medico-genetic al


seciilor consultative din cadrul Centrelor perinatologice de nivelul II i la CNSRGM.
Indicaiile pentru consultul medico-genetic la nivelele II:
familii i rudenii cu maladii ereditare i anomalii congenitale n prezent i n anamnez;
anomalii de dezvoltare ale organelor genitale externe, sterilitate primar;
amenoree primar la fetie;
deformaii scheletice;
maladii cronice ale sistemului respirator;
maladii cronice ale tractului gastrointestinal;
sterilitate i avorturi spontane n termene precoce de sarcin, mort-nscui;
mortalitate neonatal neidentificat,
consangvinitate;
administrarea preparatelor farmacologice n termene precoce de sarcin.
vrsta avansat a gestantei (>35 ani), a partenerului (>45 ani);
nateri n antecedente cu anomalii congenitale ale ftului copilului (partenerului);
maladii ereditare i patologii cromozomiale n familie i la rudenii;
administrarea preparatelor medicamentoase teratogene, consumul drogurilor, buturilor
alcoolice;
roentgenografia n primele sptmni de sarcin;
anamneza matern: diabetus mellitus, epilepsia, distrofia miotonic, etc.
Indicaiile pentru diagnosticul prenatal la nivelul III (Centrul Naional de Sntate a
Reproducerii i Genetic Medical):
determinarea sexului fetal n cazul maladiilor X-lincate;
marcheri ecografici ai patologiilor cromozomiale;
diagnosticul citogenetic i la nivelul ADN-lui;
efectuarea biopsiei corionului i amniocentezei;
Rezultatele obinute n cadrul investigaiei iniiale a gravidei permit de a lua decizii, n special
n termen mic de sarcin, privind pronosticul sau posibilitatea pstrrii graviditii n cazul
constatrii unor situaii cu risc perinatal sever determinate de stri patologice obstetricale,
ginecologice, extragenitale, probleme medico-sociale, precum i de unele afeciuni ale ftului.
n aceste situaii este recomandat diagnosticul prenatal care este acordat la nivelele II i III
ale sistemului regionalizat i este un act medical complex, nalt informativ, care permite depistarea
a numeroase anomalii congenitale i boli genetice n cursul vieii fetale.
Diagnosticul prenatal al viciilor congenitale a ftului include: a) examenul ultrasonografic, b)
metode citogenetice i cercetri la nivelul ADN-lui, c) determinarea -fetoproteinei.
66

Ecografia fetal, amniocentez i biopsia vilozitilor coriale se efectueaz la centrele


perinatologice de nivelele II i III. Termenele optime pentru diagnosticul prenatal sunt:
trimestrul I de graviditate (7-11 sptmni) cnd poate fi efectuat biopsia corionului i
trimestrul II (16-22 spt.) amniocenteza.
Ecografia fetal. Cu ajutorul ultrasonografiei este posibil depistarea a mai bine de 50 de anomalii,
dintre care, defecte grave de dezvoltare a creierului (anencefalie, hidrocefalie, hernii spinale i
spino-cerebrale, microcefali). Cu un grad mare de probabilitate, n perioada prenatal se depisteaz
anomaliile de dezvoltare a extremitilor, anomaliile rinichilor (agenezia, hipoplazia, hidronefroza,
polichistoza) i ale tractului gastrointestinal.
METODA DE ECOCARDIOGRAFIE N 4 PROIECII LA TERMENUL DE 18 21 DE
SPTMNI AMENOREE PERMITE DEPISTAREA VICIILOR CARDIACE.
La termenul de 18-21 sptmni de sarcin, fiecare femeie va fi supus examenului
ecografic obligatoriu pentru excluderea malformaiilor fetale. Examinarea ecografic
suplimentar se va efectua numai conform indicaiilor clinice la termenele:
pn la 18 sptmni:
- precizarea termenului de graviditate i a viabilitii ftului
- suspecie de sarcin oprit n evoluie;
- suspecie de mola hidatiform;
- hematom retroplacentar;
- iminen incipien de avort spontan.
dup 20 sptmni de sarcin:
- DIAGNOSTICUL GEMELARITII,
- STABILIREA VRSTEI GESTAIONALE
- SCREENINGUL ANOMALIILOR FETALE:
- anomalii ale sistemului nervos (anencefalia, encefalocel, hidrocefalia, microcefalia,
spina bifida);
- defecte cardiovasculare (aritmii, defecte septale, situs inversus);
- anomalii toracice (atrezia esofagian, hernia diafragmal);
- malformaii gastrointestinale (atrezii, omfalocel, ascita);
- malformaii urogenitale (hidronefroz, rinichi polichistici);
- malformaii musculo-scheletale (reducia membrelor, displazia osoas);
- alte anomalii.
suspecie de hipotrofie a ftului;
- suspecie de moarte antenatal a ftului;
- polihidramnion;
- oligoamnion;
- suspiciu la unele MF ( hidrocefalie)
- lipsa examenului USG la 18-21 sptmni.
O SERIE DE SEMNE ECOGRAFICE DE ALARM SE ASOCIAZ CU RISC CRESCUT DE
ANOMALII CROMOZOMIALE: NGROAREA PLIULUI NUCAL; NTRZIEREA
PRECOCE A CRETERII; PLACENTA MARE; HIGROMA CHISTIC; DEHISCENA
PALATIN; PREZENA CHISTURILOR COROIDALE; POLIDACTILIA; SEMNUL LMII;
SCURTAREA OASELOR LUNGI.

67

Vizualizarea anomaliilor fetale se impune a fi urmat i de analiz cito-genetic. Diagnosticul


prenatal citogenetic se efectueaz prin analiza cariotipului i cercetri la nivelul ADN-ului
pentru depistarea unor maladii ereditare. ntre 15 i 30% dintre fetuii la care se depisteaz
ecografic anomalii morfologice, prezint aberaii cromozomiale.
BOLILE CROMOZOMIALE SNT STRI PATOLOGICE, DETERMINATE DE ANOMALII
DE NUMR I DE STRUCTUR A CROMOZOMILOR. CELE MAI MULTE DINTRE
ANOMALIILE CROMOZOMIALE PRODUC UN DEZECHILIBRU GENETIC CE
DETERMIN ANOMALII FENOTIPICE DIVERSE (NTRZIERE N CRETERE I
DEZVOLTARE, ANOMALII CONGENITALE MULTIPLE, RETARD MINTAL, TULBURRI
DE SEXUALIZARE I REPRODUCERE, ETC.) I CU GRAVITATE DIFERIT. RISCUL
PATOLOGIEI CROMOSOMIALE I GENETICE CRETE N CAZUL PREZENEI
URMTOARELOR STRI:
 VRSTA AVANSAT A MAMEI (> 35 ANI) I A TATLUI (> 45 DE ANI);
 PREZENA N FAMILIE A COPIILOR CU PATOLOGIE CROMOZOMIAL;
 PURTAREA DE CTRE UNUL DIN PRINI A ANOMALIEI CROMOZOMIALE
ECHILIBRATE;
 ANAMNEZA OBSTETRICAL COMPLICAT;
 PREZENA
MARCHERILOR
ECOGRAFICI
PENTRU
PATOLOGIA
CROMOZOMIAL N TIMPUL SARCINII.
Diagnosticul cito-genetic prenatal se efectueaz cu ajutorul diferitor metode de colectare n
trimestrele I i II de sarcin.
Amniocentez. Amniocentez este o procedur de obinere a unei probe de lichid amniotic prin
puncie trans-abdominal, ghidat ecografic. Lichidul amniotic conine celule de origine fetal care
pot fi supuse testelor ADN pentru detectarea mutaiilor sau cultivate pentru a efectua analiz
cromozomilor. Complicaia major a amniocentezei este riscul de 0,5 1% de inducere a avortului
spontan. Alte complicaii rare sunt: scurgerile mici de lichid amniotic, infeciile.
Biopsia vilozitilor coriale. Biopsia vilozitilor coriale este o metod de obinere a unor
fragmente de viloziti coriale, structuri de origine embrionar. Celulele trofoblastice pot fi utilizate
pentru efectuarea unor teste ADN, pentru depistarea mutaiilor i pentru analize cromozomiale
directe. Biopsia corionului se efectueaz la 8 11 sptmni amenoree pe cale trans-cervical sub
ghidaj ecografic. Complicaiile sunt reprezentate de sngerri, avort spontan (1 2%).

DIAGNOSTICUL MOLECULAR-GENETIC PRENATAL


DIAGNOSTICUL MOLECULAR-GENETIC PRENATAL SE RECOMAND PENTRU
IDENTIFICAREA BOLILOR MONOGENICE - AFECIUNI PRODUSE DE MUTAII ALE
UNEI SINGURE GENE, CARE SE TRANSMIT N SUCCESIUNEA GENERAIILOR DUP
TIPUL MENDELIAN: AUTOZOMAL - DOMINANT, AUTOZOMAL - RECESIV SAU LEGAT
DE X.

68

PATOLOGIA MONOGENIC ESTE STABILIT LA PRINI, LA SIBII I ALI MEMBRI


AI FAMILIEI; N CAZUL CSTORIEI CONSANGUINE I CND PRINII SUNT
PURTTORI HETEROZIGOI AI GENEI MUTANTE.
OBIECTIVELE DIAGNOSTICULUI MOLECULAR AL BOLILOR GENETICE SUNT:
 DIAGNOSTICUL GENO-TIPIC POSTNATAL SAU PRENATAL AL BOLNAVILOR
CU AFECIUNI MONOGENICE;
 DIAGNOSTICUL PURTTORILOR SNTOI DE GENE RECESIVE;
 DIAGNOSTICUL PRESIMPTOMATIC AL PURTTORILOR DE GENE
DOMINANTE, CU MANIFESTARE TARDIV.
ACTUALMENTE N CNSRGM SE EFECTUEAZ DIAGNOSTICUL MOLECULARGENETIC AL URMTOARELOR PATOLOGII: A) FENILCETONURIA, B) FIBROZA
CHISTIC, C) MIODISTROFIA PROGRESANT DUCHENNE, D) HEMOFILIA, E)
MALADIA WILSON, F) AMIOTROFIA SPINAL I J) MALADIA FRIDREIH.

SCREENING-UL BIOCHIMIC PRENATAL


SCOPUL SCREENINGULUI ESTE RECUNOATEREA PRECOCE A UNEI BOLI SAU A
UNUI GENOTIP ANORMAL ASTFEL CA PRINTR-O INTERVENIE PRECOCE
ADECVAT, PROCESELE PATOGENICE S POAT FI PREVENITE, SAU PERSOANELE
IMPLICATE S POAT LUA O DECIZIE REPRODUCTIV INFORMAT.
SCREENING-UL
BIOCHIMIC
SE
EFECTUEAZ
PRIN
DETERMINAREA
CONCENTRAIEI UNOR MARCHERI BIOCHIMICI FETALI N SERUL MATERN, CARE SE
MODIFIC SEMNIFICATIV N SARCINILE N CARE FETUSUL ARE DEFECTE DE TUB
NEURAL DESCHISE, SINDROM DOWN SAU ALTE ANOMALII CONGENITALE.
Testul AFP (-fetoproteinei serice) se efectueaz, n general, ntre a 15-a i a 18-a sptmn de
sarcin. Nivelul sczut de AFP poate indica prezena sindromului Down. Nivelul sporit de AFP
indic prezena la ft a defectului tubului neural, herniei diafragmatice, omfalocelului,
gastroizisului.
PRIN DETERMINAREA MARCHERILOR SERICI, CARE AU FOST ASOCIAI N
TRIPLU TEST (ALFA-FETOPROTEINA, GONADOTROPIAN CORIONIC I ESTRIOLUL
NECONJUGAT) SE POATE DEPISTA CIRCA 60 70% DINTRE SARCINILE AFECTATE.
Screeningul antenatal al maladiei Down este obligatoriu la toate gravidele cu vrsta >
35 ani prin metoda USG (aprecierea nucleului translucid), prin biopsia corinului i
amnicentez.

Dup stabilirea diagnosticului de sarcin gravidele sunt clasate n trei grupuri:


I. Gravide sntoase.
II. Gravide cu risc de apariie a complicaiilor n timpul sarcinii i naterii.
III. Gravide cu patologie obstetrical sau extragenital.

69

Principiul de baz n organizarea i acordarea asistenei medicale perinatale const n


regionalizarea ei n 3 niveluri de referin n dependen de severitatea riscurilor de sntate
pentru gravid i ft.
Femeile gravide sntoase vor beneficia de ngrijiri n cadrul instituiilor medicale la
nivelul I a asistenei medicale perinatale.
Pentru gravidele din grupurile II i III se prevd msuri curativ-profilactice, consultaii ale
medicilor specialiti, examene suplimentare, un volum anumit de tratament ambulatoriu i
staionar.
Dup trecerea n eviden i examinarea primar, gravidele din grupurile nominalizate vor
fi consultate n Secia Consultativ a Centrului Perinatologic Interraional/Municipal (de
nivel II) pentru coordonarea conduitei sarcinii i efectuarea unor examene clinice suplimentare
(consultul genetic, diagnosticul prenatal al malformaiilor (USG), consultul internistului n
caz de patologie extragenital, consultul specializat n caz de premturitate).
Tratamentul n condiii de staionar se efectuiaz conform indicaiilor clinice n
condiiile maternitii CPM de nivelul II.
n Republica Moldova activeaz 10 centre perinatale de nivelul II: n cadrul Spitalului
Clinic Municipal nr.1 Chiinu, Bli, Cahul, Cueni, Ciadr-Lunga, Edine, Hnceti, Orhei,
Ungheni i Soroca.
n cazul prezenei anumitor afeciuni la gravidele din grupurile II i III, n lipsa efectului
curativ sau n lipsa posibilitilor de a efectua investigaii specializate sau tratament adecvat,
gravidele sunt referite la nivelul III al ngrijirilor perinatale (IMSP Institutul de Cercetri
tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului).
NIVELUL I
Asistena antenatal este acordat de ctre medicul de familie / moa i medicul
obstetrician-ginecolog din cadrul centrelor medicilor de familie (CMF), centrelor consultativdiagnostice (CCD) ale asociaiilor medicale teritoriale, oficiilor medicilor de familie (OMF) i
centrelor de sntate (CS).
Medicul de familie / moaa /asistenta medical perinatal asigur supravegherea tuturor
femeilor gravide din circumscripie n conformitate cu cerinele regulamentelor n vigoare.
n cazul apariiei complicaiilor sarcinii, gravida este consultat suplimentar de ctre medicul
obstetrician-ginecolog i supravegheat de el decomun cu medicul de familie pn la
ameliorarea situaiei.
Cheia pentru ngrijirea adecvat n perioada antepartum este Carnetul medical Perinatal, un
instrument managerial bine structurat, n care se va nregistra orice informaie referitor la
starea gravidei. Carnetul va fi completat de ctre medicul de familie i se va pstra la femee
care -l va prezenta n maternitate n cazul spitalizrii n secia de obstetric patologic i la
natere.
Carnetul se va pstra la domiciliu femeii i va conine informaia despre evoluia
graviditilor, naterilor i perioadelor de luzie, precum i date despre alimentaia natural a
nou-nscutului.
n cazul spitalizrii femeii gravide n staionar medicul de familie va include n Carnet
informaia referitor la rezultatele investigaiilor i tratamentul n staionar.
Carnetul medical perinatal sporete procesul de comunicare i gradul de ncredere, femeile
sunt mult mai informate i responsabile pentru propria sntate.

70

Din prima vizit la medicul de familie gravidei i se ofer informaia despre serviciul de
ngrijire antenatal, opiuniledespre stilul de via de care trebuie s se conduc.
Femeile gravide trebue s fie informate despre drepturile i beneficiile materiale oferite de stat i
comunitate.
Informaia oferit trebuie s fie bazat pe dovezi i s includ detalii despre instituia
medical unde va fi ea examinat i cine o s ngrijeasc de ea.
Este binevenit
pregtirea gravidei pentru luarea deciziillor informate privitor
conduitei i ngrijirilor necesare. (IV,C 3).
Pe parcursul vizitelor efectuate la medic n timpul sarcinii, gravidei i se explic scopul
efecturii fiecrui test nainte de a fi el realizat. Se ine cont de dreptul femeii de a accepta sau a
refuza investigaiile propuse.
Gravidei se ofer explicaii complete privitor la rezultatele obinute ntr-o form clar i
accesibil. (V, D 3).
Femeile trebuie informate c suplimentarea dietei cu acid folic nainte de concepere i n
primele 12 sptmni de gestaie reduce riscul de a avea un copil cu defecte ale tubului neural
(anencefalie, spina bifida).
Administrarea acidului folic se face n doze standard (0,4 mg/zi) (I, A3).
Tuturor gravidelor li se recomand a avea o rezerv permanent cu fier, indiferent de
nivelul hemoglobinei.
Administrarea preparatelor de fier este recomandat de OMS de pentru rile cu o
prevalen nalt a anemiilor printre gravide, cum este i Republica Moldova (I, A3).
Preparatele de fier se adminisreaz pe tot parcursul sarcinii. Doza zilnic de fier bivalent este de
100mg de ori pe zi.
Aceast doz este acoperit de pastilele ce conin 60 mg Fe bivalent i care sunt luate
cel puin trei luni de zile.
Un compartiment important din Carnetul Medical Perinatal revine Gravidogramei care
constituie o reprezentare grafic a evoluiei sarcinii i creterii intrauterine a ftului (V, D6).
Ea are trei componente:
1. Dinamica btilor cordului fetal i a tensiunii arteriale
2. Evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin (cm)
3. Dinamica adaosului ponderal pe parcursul sarcinii (kg).
Aprecierea valorilor tensiunii arteriale sanguine constiutie o component de baz a
supravegherii antenatale care trebuie fcut ntr-o manier standartizat de ctre un lucrtor medical
pregtit.
Tensiunea arterial va fi detrminat la fiecare vizit i va fi nregistrat n
gravidogram. Diagnosticul de hipertensiune indus de sarcin este stabilit cnd cifrele TA
depesc 140/90 mm Hg (conform recomandrilor OMS). (IV, C 3).
Gravidograma este parte component a Carnetului Perinatal i va fi ndeplinit la fiecare
vizit. Gravidograma prezint reprezentarea grafic a creterii intrauterine a ftului i evoluiei
graviditii.
n graficul respectiv este indicat un interval al valorilor BCF de la 80 pn la 180 bti n
minut cu evidenierea intervalului frecvenei normale a BCF de 120 160 bti n minut (vezi
anexa Gravidograma i protocolul de completare a ei).
Drept criterii pentru suferina fetal se numr frecvena cardiac fetal peste 160 sau sub
100 120 bti/ minut, bti neregulate sau monotone. (V, D1).
71

nlimea fundului uterin (FU) se msoar la fiecare vizit ncepnd cu termenul


sarcinii de 16 sptmni i se nregistreaz n compartimentul respectiv al gravidogramei n
conformitate cu termenul de gestaie indicat pe linia orizontal.
Msurarea FU (distana dintre marginea superioar a simfizei pubiene i fundul uterin) este
simpl , necostisitoare i poate fi utilizat ca o metod de screening n evaluarea evoluiei
sarcinii. (I, A3).
Dac msurarea nlimii fundului uterin sugereaz c exist retard de cretere, trebuie
efectuat o scanare ultrasonografic i evaluat greutatea estimat a ftului. Dac snt probleme
severe de retenie a dezvoltrii intrauterine a ftului este necesar referirea femeii.
Adaosul ponderal va fi determinat prin cntrirea gravidei la fiecare vizit lund n
consideraie greutatea ei la momentul lurii n eviden. Rezultatul obinut va fi nregistrat n
gravidogram, respectiv termenului de gestaie.
Gravidele fr risc perinatal evident vor vizita medicul de familie de 6 ori pe parcursul
sarcinii. (III, B).
prima vizit pn la 12 sptmni (MF, medicul obstetrician-ginecolog)
a II -a la 16-18 sptmni(MF)
a III-a la 22-24 sptmni (MF)
a IV-a la 28-30 sptmni(MF)
a V-a la 35-36 sptmni (medicul obstetrician-ginecolog)
a VI-a la 38-40 sptmni(MF)
Pe parcursul supravegherii gravidei de ctre medicul de familie, medicul obstetricianginecolog va oferi trei consultaii pe parcursul sarcinii: prima la momentul trecerii n eviden a
doua la termenul de 36 sptmni sarcin i a trei-a n caz de risc la 38-40 s.g..
n cazul supravegherii gravidei de ctre obstetrician-ginecolog (sarcina cu complicaii sau
-

riscuri obstetricale) medicul de familie va examina pacienta de trei ori: la luarea n evidena
antenatal i la termenul de 16-18 s.g. i la 28-30 sptmni sarcin.
n cazul c la 28-30 s.g. i la 38-40 sptmni de gestaie la gravid medicul de familie va
depista anumite riscuri pentru sarcin sau natere gravida va fi trimis la consultaie la medicul
obstetrician. Dac n termenii unde e indicat consultaia medicului obstetrician ea este
imposibil, gravida numaidect trebuie s fie consultat la medicul de familie.
n cazul survenirii unor complicaii gravida va fi consultat de medicul obstetrician de
attea ori de cte ori este nevoie.
Medicul obstetricianginecolog
- apreciaz statutul obstetrical-ginecologic actual al femeii,
72

- colecteaz i analizeaz anamneza familial i obstetrical-ginecologic,


- concretizeaz antecedentele, factorii de risc (generali, medicali, probleme medico-sociale),
- confirm termenul exact de graviditate,
- exclude localizarea patologic a sarcinii,
- evalueaz forma i dimensiunile bazinului,
- ofer gravidei i familiei ei consiliere, instruire i suport n problemele ce in de evoluia
sarcinii i pregtirea ctre natere, drepturile i obligaiunile ei, protecia social a
maternitii,
- asigur supravegherea dinamic i conduita gravidelor n cazul stabilirii unei evoluii cu
complicaii a sarcinii,
- va orienta femeia gravid s abandoneze comportamentele riscante,
- va evidenia problemele medico-sociale eventuale n timpul sarcinii i va colabora cu medicul
de familie pentru referirea acestor gravide la servicii specializate de asisten social,
psihologic, juridic,
- va monitoriza completarea corect a Gravidogramei.
La prima vizit gravida va fi examinat la bacteurie asimptomatic (prin urocultura)
i la vaginoza bacterian (frotiu i determinarea testului KOH).
Tot la prima vizit antenatal se va elabora n mod obligatoriu planul de conduit a
gravidei la fiecare vizit i se va determina locul naterii n dependen de risc.
Pe parcursul perioadei de gestaie investigaiile standard obligatorii a gravidei se efectueaz
conform Programului de investigare a gravidelor. (vezi Carnetul medical perinatal).
In dependen de situaia clinic sau antecedentele care determin riscul perinatal,
spectrul de investigaii i consultaii a medicilor specialiti poate fi extins att n cadrul
instituiei medicale primare, ct i cu implicarea posibilitilor curativ-diagnostice ale altor
instituii medicale specializate.
Fiecare gravid, singur sau mpreun cu persoana de susinere (membrii familiei ei), va
asista la un curs de pregtire psiho-emoional, care const din 4 edine. Tematica edinelor,
menionat n Carnetul medical perinatal, va cuprinde problemele cele mai stringente,
caracteristice termenului de gestaie respectiv: I-a edina se va face dup trecerea n eviden, a II-a
la 28-30 sptmni de sarcin, a III-a la 32-33 sptmni de sarcin i a IV-a - la 35-36
sptmni de sarcin.
La nivelul I se acord asisten medical i se asigur supravegherea n cazul urmtoarelor
stri clinice:
evoluie fiziologic a sarcinii;
anemia gravidelor (de gradul I depistat pentru prima dat );
iminena ntreruperii sarcinii n trimestrele I-II;
gestoz precoce, cu excluderea formelor severe;
izosensibilizare Rh fr titru de anticorpi;
patologie extragenital, dup consultarea specialitilor de profil (distonie neurocirculatorie,
maladie hipertonic, afeciuni pulmonare nespecifice fr insuficien respiratorie, afeciuni ale
tractului gastrointestinal, afeciuni inflamatorii ale rinichilor i cilor urinare fr dereglarea
funciei lor, depistate pentru prima dat).

73

Volumul de examinri i consultaii suplimentare (la cele standard de baz obligatorii) la nivelul
I de asisten medical perinatal n funcie de patologia sarcinii i extragenital
Anemia gravidelor (de gr. I, depistat pentru
- analiza general a sngelui
prima dat)
Gestoz precoce, cu excluderea formelor severe -

analiza general a sngelui


analiza general a urinei
acetonurie

Izosensibilizare Rh, fr titru de anticorpi

analiza general a sngelui


analiza general a urinei
titrul anticorpilor

Depistarea patologiei extragenitale dup


consultarea specialitilor de profil (distonie
neurocirculatorie, maladie hipertonic gradul I,
afeciuni pulmonare nespecifice fr insuficien
respiratorie, afeciuni ale tractului
gastrointestinal, afeciuni inflamatorii ale
rinichilor i cilor urinare fr dereglarea funciei
lor, depistate pentru prima dat)

analiza general a sngelui


analiza general a urinei
proteina general
tensiunea arterial
consultaia specialistului de profil

n dependen de caz conform indicaiilor clinice femeile gravide vor fi referite la


specialitii Centrului Perinatologic de nivelul II.
NIVELUL II
La nivelul II (interraional) gravidelor li se acord asistena antenatal n cadrul
instituiilor medicilor de familie ct i asistena antenatal specializat de ambulator ce se
presteaz n cadrul seciei consultative de perinatologie, de ctre specialiti n diagnosticul
prenatal(USG), genetician, internist, obstetricieni-ginecologi n promblemele de
prematuritate, sterilitate, psiholog i jurist. Secia consultativ de perinatologie asigur
continuitatea examinrilor i tratamentului gravidelor n baza conlucrrii reciproce cu instituiile
medicale primare i cu staionarul obstetrical din cadrul CPM de nivelul II., precum i cu alte
instituii curativ-profilactice, n special cu CPM de nivelul III.
Concomitent, secia consultativ asigur i activiti organizator-metodice n acordarea
asistenei medicale n domeniul sntii reproducerii n raza teritoriului deservit de CPM.
Secia consultativ asigur accesul la serviciile consultative specializate menionate mai sus
a gravidelor din localitatea teritorial alturat Centrului perinatologic de nivelul II.

74

Asistena antenatal spitaliceasc se acord de ctre specialitii obstetricieni-ginecologi din


secia de patologie a sarcinii a Centrului Perinatologic Interraional / Municipal.
Staionarul este asigurat cu cadre medicale n baza normativelor i regulamentelor n vigoare.

La nivelul II se vor supraveghea gravidele cu:

anamnez obstetrical complicat (prematuritate habitual, insuficien cervical, sterilitate,


dup intervenii chirurgicale la uter, cu polihidramnios);
iminena ntreruperii sarcinii n trimestrele I-II n cazul tratamentului neeficient la nivelul I al
asistenei perinatale;
deces fetal, ante- sau neonatal sau natere prematur n anamnez dup consultarea medicului
genetician;
gravitate medie a gestozelor n cazul efectului pozitiv n rezultatul tratamentului efectuat;
maladie genetic n familie (dup consultarea medicului genetician i testele screening, care sau efectuat la nivelul III);
adaos ponderal sub 4,5 kg pn la 30 sptmni de gestaie;
izosensibilizare Rh fr titru de anticorpi;
iminena de natere prematur n cazul efectului negativ n rezultatul tratamentului administrat;
sarcin multipl;
situaie transvers sau pelvin a ftului dup 36 sptmni.
placenta praevia;
anemie de gradul II;
maladie hipertonic de gradul I-II;
hipertensiune arterial fr gestoz;
vicii cardiace fr decompensare;
primipar la vrsta de peste 35 de ani (dup consultarea medicului genetician i testele
screening, care s-au efectuat la nivelul III);
intervenii operative obstetricale sau ginecologice pe uter n anamnez;
obezitate la mam (exces ponderal peste 20%);
abuz de buturi alcoolice, fumat, droguri, alte medicamente;
afeciuni ale sistemului respirator (pneumonie, astm bronic, bronhoectazie, bronite cronice
recidivante...);
afeciuni ale ficatului n stadiul de compensare;
afeciuni ale rinichilor i cilor urinare (glomerulonefrite, pielonefrite cronice recidivante);
infecii urogenitale specifice (chlamidioz, micoplasmoz, CMV, herpes, etc.).

Volumul examinrilor i consultaiilor suplimentare speciale (la cele standard de baz,


obligatorii) la nivelul II de asisten medical perinatal n funcie de patologia sarcinii i
extragenital
- USG
Anamnez obstetrical complicat
(prematuritate habitual, insuficien cervical, - urocultura
sterilitate, dup intervenii chirurgicale la uter,
- consultaia geneticianului
polihidramnios)
Iminena ntreruperii sarcinii n trimestrele I- II n cazul tratamentului neeficient la nivelul I de asisten perinatal

USG
Urocultura
75

Deces fetal sau neonatal sau natere


prematur n anamnez dup consultarea
medicului genetician

USG
urocultura
consultaia geneticianului

Preeclampsie

analiza general a sngelui cu trombocite


analiza general a urinei
dinamica TA
consultaia neurologului
consultaia oftalmologului

Maladie genetic n familie (dup consultarea


medicului genetician i efectuarea testelor
screening, care s-au efectuat la nivelul III)

USG
consultaia geneticianului

Adaos ponderal sub 4,5 kg pn la 30


sptmni de gestaie

USG

titrul anticorpilor
USG

Iminena naterii premature n cazul lipsei


efectului pozitiv n rezultatul tratamentului
efectuat la nivelul I de asisten perinatal

USG
urocultura

Sarcin multipl

USG

Prezentaie transvers sau pelvin a ftului


dup 36 sptmni

USG

Placenta praevia

analiza general a sngelui


trombocite
protrombina
fibrinogen
USG

Anemie de gradul II

analiza general a sngelui

Hipertensiune arterial
(indus de sarcin)

analiza general a urinei


protrombina
fibrinogen
USG
ECG
consultaia cardiologului
consultaia oftalmologului
consultaia neurologului

Izosensibilizare Rh, fr titru de anticorpi

76

protrombina
fibrinogen
proteina C-reactiv
USG (Echo-cardiografia)
ECG
consultaia reumatologului (cardiologului)

Primipar la vrsta de peste 35 de ani (dup


consultarea medicului genetician i efectuarea
testelor screening la nivelul III)

USG
consultaia geneticianului

Intervenii operative obstetricale sau


ginecologice pe uter n anamnez

USG

Vicii cardiace fr decompensare

Obezitate la mam (exces ponderal peste 20%) -

glicemia
USG
consultaia endocrinologului

Abuz de alcool, fumat, droguri, alte


medicamente

USG
consultaia geneticianului

Afeciuni ale sistemului respirator


(pneumonie, astm bronic, bronhoectazie,
bronite cronice recidivante, afeciuni pulmonare nespecifice fr insuficien respiratorie)

USG
spirografia
consultaia internistului

Afeciuni ale ficatului n stadiul de


compensare

proteina general
probe hepatice
protrombina
fibrinogen
bilirubina
ALT, AST
HBsAg
USG
consultaia terapeutului

Afeciuni ale rinichilor i cilor urinare


(glomerulonefrite, pielonefrite cronice
recidivante)

analiza general a urinei


proba Neciporenko
proba Zimniki
ureea
USG
consultaia urologului
consultaia oftalmologului

Managementul sarcinii multiple


Incidena sarcinilor duble n ar a constituit 0,89% n anul 2005 i este n cretere comparativ
cu anul 2004 (0,77%). Multe aspecte al managementului obstetrical al sarcinilor monofetale nu pot
fi extrapolate asupra sarcinilor duble.
La suspecia unei sarcini multiple este necesar examenul ultrasonor de rutin. n sarcinile
multiple examenul ultrasonor este indicat la fiecare 3-4 sptmni (II, B1). Fr examinarea
ultrasonor peste 40% din sarcinile duble nu vor fi depistate pn la circa 26 sptmni de gestaie
i mai mult de 20% vor rmne nedepistate pn la termen.
77

n trimestrele I sau II ale sarcinii n cadul examenului ultrasonor n mod obinuit (>95%) se va
detemina chorionicitatea. Depistarea anomaliilor fetale, incidena crora este de 3 ori mai mare n
cazul sarcinilor gemelare este mai bine determinat ntre sptmnile 16-20 de gestaie.
Riscul ca o femeie de 32 ani cu sarcin dubl cu zigoticitate necunoscut s aib cel puin un
copil cu sindromul Downes este echivalent riscului unei femei de 35 ani cu sarcin monofetal.
Determinarea -fetoproteinei n serul matern este util pentru depistarea patologiilor tubului
neural deschis i altor defecte n natere (III,C3). n caz de depistare a unor anomalii la gemeni
trebuie luat n consideraie opiunea reducerii selective a sarcinilor. Procedura trebuie efectuat la
un centru de nivel teriar.
Creterea fetal difer puin n sarcinile duble deaceea pot fi folisite tabele specifice gemeni
pentru a determina creterea fetal la gemeni. Pn la 32-35 sptmni de gestaie creterea fetal n
sarcina monofetal i multipl este aproximativ similar. Ulterior rata creterii fetale este puin mai
redus, cu toate c aceasta nu are semnificaie clinic.
Este important identificarea exact i la timp a discordanei de cretere deoarece ea st
la baza complicaiilor transfuziei feto-fetale i a retardului de cretere intrauterin (RDIU) a
ftului geamn mai mic. Discordana veridic este un indice al riscului crescut de RDIU,
morbiditate i mortalitate a ftului geamn mai mic.
n caz de sarcin multipl nu se recomand spitalizarea de rutin pentru respectarea
regimului de pat. Totodat, nu exist dovezi suficiente pentru argumentarea limitrii activitii
sau ntreruperea lucrului femeii gravide n sarcina dubl (III, C).
Majoritatea studiilor clinice controlate nu au reuit s demonstreze vre-un beneficiu al
terapiei tocolitice profilactice n prevenirea sarcinii premature n caz de sarcin multipl (II, B).
Exist suficiente dovezi c modificrile cervicale premature determinarte de examenul
digital prezic naterea prematur n sarcinile gemelare (II, B). De asemenea exist suficiente
dovezi c msurarea ultrasonografic transvaginal a lungimii colului uterin prezice naterea
prematur la gemeni (I, A).
La moment exist suficiente dovezi c prezena fibronectinei fetale cervicovaginale n sarcina
multipl prezice naterea prematur. Dar, totodat, nu sunt studii intervenionale disponibile care
ar include screening-ul fibronectinei fetale n cadrul managementului prenatal de rutin a
sarcinii gemelare
Dup efectuarea examenelor susmenionate, n caz de constatare a strilor de decompensare a
diferitor maladii, gravida se transport la nivelul III de ngrijiri perinatale.
NIVELUL III
Asistena medical gravidelor la acest nivel se acord de ctre specialitii obstetricieniginecologi ai Policlinicii Consultative pentru Femei din cadrul IMSP ICOSMC al Centrului
Perinatologic Republican.
Asistena de staionar se acord n seciile specializate patologia graviditii (patologia
general a gravidelor, patologia gravidelor cu maladii cardiovasculare, patologia sarcinii cu
afeciuni inflamatorii) din cadrul maternitii IMSP ICOSMC.
Lista de funciuni specialitilor care acord asisten spitaliceasc gravidelor este stabilit n
conformitate cu normativele n vigoare.
La nivelul III se vor supraveghea gravidele cu:

gestoze severe, gravitate medie sau tratament neeficient al gestozelor la nivelul II (lipsa
eficacitii tratamentului n decurs de 2-3 zile);
natere prematur n cazul ruperii membranelor amniotice la termenul de sarcin sub 32
sptmni;
sarcin cu Rh conflict cu titru de anticorpi;
anemie de gradul III;
anomalii de dezvoltare a ftului;
78

patologie a sistemului feto-placentar (insuficien placentar sever, anomalia cantitii


lichidului amniotic, hipoxia ftului, retard de cretere intrauterin a ftului (sub 10 percentile)
etc.;
antecedente cu malformaii congenitale grave la ft;
afeciuni extragenitale cu decompensare sau lipsa eficacitii tratamentului efectuat;
dup intervenii chirurgicale la cord, vase, plmni, ficat, rinichi, operaii plastice ginecologice,
etc.;
maladii cardiovasculare cu i fr insuficien cardiac;
afeciuni ale rinichilor i cilor urinare (glomerulonefrite, pielonefrite cronice, diabet zaharat,
indiferent de form;
maladii endocrine cu manifestri clinice.

79

Volumul examinrilor i consultaiilor suplimentare speciale (la cele standard de baz,


obligatorii) la nivelul III de asisten medical perinatal n dependen de patologia sarcinii i
extragenital
Preeclampsie sever
Natere prematur n cazul ruperii membranelor amniotice la termenul de sarcin sub 32 sptmni
Sarcin cu Rh conflict cu prezena titrului de anticorpi
Anemie de gradul III
Anomalii n dezvoltarea ftului
Retard de cretere intrauterin a ftului (sub 10 percentile)
etc.).
Antecedente cu malformaii congenitale grave la ft
Afeciuni ale rinichilor i cilor urinare (glomerulonefrite,
pielonefrite cronice recidivante sau alte maladii n cazul lipsei
eficacitii tratamentului la nivelul II)
Maladii cardiovasculare cu sau fr insuficien cardiac Diabet zaharat indiferent de form

Maladii endocrine cu manifestri clinice

analiza general a sngelui i a urinei


urea
trombocitele
fraciile Alat, Asat
diureza
bilirubina
dinamica TA
dopplerografia
CTG
consultaia neurologului
consultaia oftalmologului
analiza general a sngelui
analiza general a urinei
USG
dopplerografia
titrul anticorpilor
USG, placentometria
Doplerometria
consultaia neonatologului
analiza general a sngelui
ferum seric
USG
dopplerografia
USG
consultaia geneticului
amniocenteza cu analiza cariotipului
alfa-fetoprotein
cardiotocografia
USG cu dopplerografia vaselor placentare i
ombilicale
consultaia geneticianului
amniocenteza cu analiza cariotipului
consultaia neonatologului
USG
consultaia geneticianului
analiza general a sngelui
analiza general a urinei
proba Neciporenco
proba Zimniki
ureea
USG
urocultura
consultaia nefrologului (urologului)
analiza general a sngelui
protrombina
USG cu dopplerografia cordului
CTG
USG cu dopplerografia vaselor placentare i
ombilicale la 32-36 s.g.
ureea
glicemia
acetona n urina
glucoza n urin
consultaia endocrinologului
consultaia oftalmologului
consultaia endocrinologului

80

Bibliografie:
1. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, M.Enkin, M.Keirse, M.Renfrew,
J.Neilson, 1999
2. NOU-NSCUTUL SNTOS, MANUAL DE REFERIN PENTRU MANAGERII DE
PROGRAM, ELABORAT DE JOE LAWN, BRIAN J. MCCARTHY, SUAN RAE ROSS,
3. ANTENATAL CARE: ROUTINE CARE FOR THE HEALTHY PREGNANT WOMAN.
NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMENS AND CHILDRENS
HEALTH COMMISSIONED BY THE NATIONAL INSTITUTE FOR EXELLENCE ,
LONDON, 2003
4. ngrijiri antenatale, V.Friptu, I.Bologan, S.Hodorogea, R.Comendant, O.Bivol, Chiinu, 2002
5. Suportul medico-social n prevenirea abandonului infantil la etapa perinatal. C.Eco,
D.icanu, L.Rusu, A.Doro, T.Codreanu, Buletin de Perinatologie, 2004, Chiinu
6. Ghid practic n asistena antenatal pentru medicii de familie, Chiinu, 2006.
7. Carnetul medical perinatal. P. Stratulat, M. Strtil, L. Eco, Chiinu, 2006
8. Modul Asistena antenatal. P. Stratulat, L. Eco, V. Friptu, Chiinu, 2006

81

CAPITOLUL 5. NGRIJIREA REGIONALIZAT N PERIOADA INTRAPARTUM


Considerente generale
n ultimele decenii n ngrijirile n natere a avut loc un ir de schimbri. Au fost excluse un
ir de intervenii de rutin (clisterul, brbieritul, epiziotomia, amniotomia, inducerea naterii fr
careva indicaii) i la fel s-au produs unele modificri n practica obstetrical.
n ngrijirile intranatale se d prioritate doleanilor femeii, sentimentelor ei. Practicele
obstetricale au devenit mai puin conservative. Practicele de rutin n natere nu mai sunt privite
ca benefice. Interveniile sunt utilizate dup indicaii strict medicale, i aceste indicaii au
devenit mult mai rare.
Pentru fiecare femeie naterea trebuie s un eveniment deosebit n via att sub aspect
emoional, ct i fizic. Dispoziia psiho-emoional pozitiv pe parcursul sarcinii devine
deosebit de important n timpul naterii. Este foarte important s fim contieni de faptul c
naterea este cel mai fericit eveniment din viaa femeii i a ntregii familii. Acest leitmotiv
trebuie s persiste de la momentul internrii n maternitate i pn la naterea propriu-zis.
Asistena medical intrapartum trebuie s fie axat pe familie pentru a satisface
necesitile mamei, copilului i a ntregii familii nu numai n ce privete aspectele fiziologice
ale naterii, ci i cele intelectuale i emoionale. Femeia trebuie neaprat s participe n luarea
deciziilor n privina oricrei intervenii pe parcursul naterii.
n cadrul acordrii asistenei n timpul travaliului, naterii i perioadei post-partum, se vor
respecta urmtoarele principii:
1.
2.
3.
4.
5.

6.

7.

8.

Femeia va fi informat despre componena echipei care va participa la ngrijirea ei n


natere i despre modul cum membrii acestei echipe conlucreaz.
La internare fiecare femeie va fi informat despre beneficiile suportului psiho-emoional
(I,A2,4,8).
Decizia de a induce travaliul n lipsa suferinei fetale trebuie luat nu mai devreme de 41
sptmni complete de gestaie.
Fiecrei femei trebuie si se permit aleagerea persoanei de susinere psihoemoional n
timpul travaliului aceast persoan poate fi soul, partenerul sau alt cineva din membrii
familiei sau prieteni (I,A2,4,8). Aceast alegere trebuie respectat.
Indiferent de faptul, este sau nu prezent o persoan de susinere la natere, prezena
permanent a lucrtorului medical (moaa sau medicul) este un factor decisiv pentru
rezultatele naterii. Scopul trebuie s fie ca fiecrei parturiente s i se asigure asistena unei
moae individuale pentru travaliul activ i natere, pn la terminarea perioadei de luzie
precoce. Acolo unde statele actuale nu permit respectarea acestor condiii, trebuie aplicate
scheme flexibile de antrenare a personalului n ngrijirile intranatale (I,A2,4,8).
n afar de prezena fizic continu a ngrijitorului, suportul n travaliu i natere trebuie s
includ ntregul spectru de msuri: suportul fizic (msurile de confort cum ar fi masajele,
atingerea, compresele reci sau calde etc.); susinerea emoional (ncurajarea, reasigurarea
n succesul naterii); suportul informaional (instruciunile, informaia i recomandrile)
i pledoaria (aprarea intereselor femeii n comunicarea cu ali membri ai echipei) (I,A2,4,8).
La internare, moaa trebuie s parcurg mpreun cu femeia i membrii familiei etapele
principale ale naterii, s se intereseze de preferinele i opiniile femeii referitor la
prezena persoanei de suport, poziia de natere, managementul perioadei a III-a i altele.
Trebuie discutate avantajele poziiei verticale, comparativ cu poziia orizontal, avantajele
prezenei persoanei de suport, precum i ngrijorrile i preocuprile femeii i ale partenerei.
Femeia trebuie informat despre natura i raionamentele examinrilor i procedurilor.
Femeilor trebuie s li se ofere posibilitatea s discute preferinele lor i metodele disponibile
pentru alinarea durerii de la cele minore pn la cele invazive cu mult nainte de data
82

ateptat a naterii, iar n cazul cnd aceasta nu s-a fcut din timp ct mai devreme dup
internare. Prin aceste msuri este facilitat luarea deciziei informate.
9.
Dac femeia pledeaz pentru opiunile farmacologice privind managementul durerilor n
travaliu (narcotice, oxidul azotos, analgezia epidural), n mod obligatoriu trebuie discutate
beneficiile i riscurile fiecrei metode ct mai devreme dup internare. Trebuie documentat
acordul scris.
10. Stimularea travaliului trebuie s fie efectuat dup indicaii stricte, conform partogramei.
11. Epiziotomia va fi aplicat numai n cazurile cnd naterea trebuie accelerat din cauza
preocuprii pentru bunstarea ftului. Trauma n urma epiziotomiei n sine, depete
consecinele evitrii epiziotomiei, iar femeile primipare au tendina de 20 ori mai mare de a
avea rupturi perineale de gradul trei sau patru, dac lor li se face epiziotomie dect n cazurile
cnd nu se face aceasta (I,A2,4,8).
12. n perioada de expulsie fiziologic parturienta nu trebuie impus cnd i cum s se
scream, iar manevrele de protejare a perineului se aplic numai atunci cnd poziia femeii
permite aceasta. Manevrele de protejare a perineului nu au nici un impact asupra prevenirii
traumatismului matern i fetal, i unicul avantaj de la aplicarea lor este o diminuare oarecare a
durerii n perioada post-partum. De aceea ele nu pot avea prioritate fa de alegerea poziiei
de natere care face imposibil aplicarea lor (I,A2,4,8).
13. Degajarea capului i rotaia intern a umerilor fr implicarea moaei.
14. Pensarea cordonului ombilical la sfritul primului minut dup natere.
15. Copilul trebuie aspirat numai dac particule de meconiu sunt prezente n lichidul amniotic
sau dac nou-nscutul are dificulti n curarea secreiilor din cile respiratorii
superioare. Laringoscopia i intubarea trebuie utilizate numai n caz de detres respiratorie.
16. La alegerea femeii, conduita activ a perioadei a III-a trebuie considerat metod de elecie,
i aplicat conform protocolului. Consilierea pentru metoda de management al perioadei III
este efectuat, iar acordul informat este obinut ct mai devreme posibil n perioada I, atunci
cnd femeia este capabil s asimileze adecvat informaia furnizat.
17. Dup natere n maternitate la toate parturientele cu Rh negativ li se va administra
antiimunoglobulina D pentru profilaxia maladiei hemolitice.
18. Imediat dup natere, copilul trebuie pus n contact fizic piele la piele cu mama cu
respectarea tuturor pailor lanului cald. (I, A2,4,8).
19. Alte proceduri pentru nou-nscui (cntrirea, ngrijirea cordonului ombilical, examenul
medicului neonatolog) n afara cazurilor de urgen trebuie amnate peste 2 ore de la
natere. Vernixul de pe pielea copilului nu se terge, el se absoarbe timp de 24 de ore i apr
pielea copilului de infectare i microtraume.
20. Este necesar respectarea urmtoarelor proceduri de prevenire a pierderilor de temperatur i
a celor calorice (meninerea lanului cald):

Meninerea temperaturii n ncperea de natere de 25C, fr cureni de aer;

Uscarea copilului i nlturarea lenjeriei ude pentru a preveni pierderea cldurii prin
evaporare i conducere;

Punerea copilului pe abdomenul mamei, n contact piele-la-piele, pentru a potena


transferul prin conducere de cldur de la mam la copil(I, A2,4,8).;

mbrcarea i punerea pe capul copilului a unei cciulie pentru a preveni expunerea


la aer rece precum i a evita pierderea de cldur prin convecie i evaporare;

Asigurarea alptrii precoce a nou-nscutului;

Msurarea obligatorie a temperaturii nou-nscutului la minutul 30 dup natere cu


indicare n fia nou-nscutului. n caz de hipotermie, aplicarea msurilor de rigoare
conform protocolului (ex. plasarea copilului sub o surs radiant de cldur care trebuie
s fac parte din dotarea fiecrei sli de natere).
21.
Mamele trebuie ncurajate s alapteze pruncul ct se poate de devreme (30 min. 1 or
dup natere), imediat ce acesta este pregtit i manifest aceast dorin cutnd snul(I,A2,4,8).

83

22.
Trebuie respectat dreptul femeii i familiei la informaie deplin, corect, clar, n volumul
solicitat de femeie i familie. Trebuie evitat limbajul clinic pentru descrierea condiiilor medicale,
n special a celor care nu sunt cunoscute sau sunt speculative. n scopul respectrii dreptului
femeii i familiei la informaie n fiecare sal de natere trebuie afiat lista procedurilor utile,
celor ineficiente i celor duntoare.
23.
Trebuie respectat dreptul femeii i familiei la confidenialitate, atitudine uman i
respect.
24.
n baza datelor existente, urmtoarele proceduri trebuie s fie abandonate n regim de
rutin (ceea ce nseamn c n unele circumstane speciale, la indicaii judicioase i argumentate,
ele pot fi aplicate):

Solicitarea de rutin ca femeia s se schimbe n hain de spital;

Indicarea clisterelor i a epilrii;

Regimul de repaos la pat al femeii;

Administrarea de rutin a soluiilor pe cale intravenoas;

Indicarea de rutin a monitorizrii electronice a contraciilor cordului fetal;

Limitarea poziiei de natere la poziia n decubit dorsal;

Dirijarea scremetelor n perioada de expulsie fiziologic;

Manevrele de protejare a perineului;

Degajarea capului i rotaia intern a umerilor executate de moa;

Efectuarea epiziotomiei la aa indicaii ca iminen de rupere a perineului, perineu
nalt;

Limitarea de rutin a alimentelor i lichidelor n travaliu i natere

Indicarea de rutin a ruperii artificiale a membranelor (RAM);

Inducerea extins a travaliului;

Controlul de rutin, la toate femeile, n valve a cilor de natere;

Cateterizarea de rutin post-partum a vezicii urinare;

Folosirea pungii cu ghea n scopul profilaxiei hemoragiei postpartum;

Aspiraia de rutin a cilor respiratorii a nou-nscutului.
Pentru a asigura un mediu calm, privat, confortabil, menit s asigure integritatea lanului
continuu de ngrijire medical i cu participarea familiei n procesul de natere i ngrijiri
postnatale, maternitile trebuie s respecte urmtoarele condiii:

1. Femeia trebuie s intre n travaliu, s nasc i s petreac cel puin primele ore dup
natere n acelai salon, adic fiecare maternitate trebuie s asigure un sistem cel puin
tip TNR (travaliu natere recuperare).
2. Acolo unde exist posibiliti, trebuie asigurate condiii de tip TNRP (travaliu natere
recuperare post-partum).
3. Dac mama i copilul snt ambii sntoi, ei stau sau n salonul de tip TNRP dup
natere i apoi pleac acas, sau snt mutai dintr-un salon de tip TNR ntr-o secie
combinat post-partum pentru mame i copii.
4. Dac este necesar o intervenie cezarian, femeia este transferat n sala de operaii,
apoi este transferat ntr-o unitate de tip TNRP/TNR.
5. Urmtoarele schimbri trebuie luate n considerare n amenajarea slilor de natere
(TNRP/TNR):
-

Plasarea n locul fotoliilor ginecologice a paturilor convenionale pentru natere (slile


de travaliu pot fi folosite pentru travaliu, natere i recuperare dac nu exist fonduri pentru
a procura paturi pentru natere speciale)
84

Cteva tablouri pe perei care ar reprezenta valori ale familiei (mame cu copii, tai cu
bebelui, familii cu copii, mame alptndu-i bebeluii, etc)
Decoraii pentru ui, ferestre i pod, flori artificiale
Ture pentru frai i surori, cri de colorat, abibilduri sau etajere pentru jucrii aranjare
de grupuri de copii
Toate materialele folosite pentru amenajarea slilor trebuie s fie confecionate din
materiale, care pot fi uor splate cu detergeni i dezinfectante la necesitate (nu se folosesc
esturi din ln, flori n ghiveciuri cu pmnt, etc).
5.1. Caracteristica saloanelor de tip
TNR (travaliu natere recuperare) i TNRP (travaliu natere recuperare postpartum)

Ambele tipuri de saloane TNRP i TNR snt ncperi de tip apartament, la modul ideal ele
dispun de WC i du sau pot s aib un WC comun la intrarea n saloane. Minimumul de grupuri
sanitare ce trebuie asigurat este de un grup la fiecare 5 paturi. Este esenial ca salonul de tip TNRP
cu iluminare natural. Fiecare salon are un pat pentru nateri sau unul obinuit, confortabil care
faciliteaz serviciile de asisten n perioada de travaliu i natere. Trebuie s existe condiii
pentru transportarea cu uurin a gravidei n sala pentru intervenii chirurgicale (o brancard).
Suprafaa de lucru a unui salon de tip TNR sau TNRP este de aproximativ 5 X 5 metri, cu o
suprafa total de 20-25 m2, fr WC i du. La picioarele patului trebuie s existe minimum 1,5
metri de spaiu liber. Avnd doar un singur locatar, n ncpere trebuie s existe destul spaiu
adecvat pentru a te deplasa liber i a avea acces liber spre pat. Proiectarea salonului trebuie s
permit personalului medical s-i ndeplineasc funciile n perioada de travaliu, natere i
perioada post-partum. Proiectul unui salon de tip TNRP sau TNR este menit s asigure intimitatea
mamei pe parcursul perioadei de travaliu i natere.
Este recomandabil ca salonul s fie nzestrat cu obiecte specifice pentru a-i oferi confort i a-l
face funcional pentru femeie i familia ei.
Tabelul 1
Salonul de tip TNR/TNRP trebuie utilat cu urmtoarele obiecte:
Un pat confortabil
Un dulap nchis (ncuiat) pentru a
Un ptuc pentru nou-nscut
pstra lucrurile personale
Un scaun pentru asistentul medical
Un ceas de perete
O oglinjoar
Termometru de camer
Un paravan
Spun lichid cu dezinfectant
O lamp de mas
Set de erveele de hrtie
Un mic birou n preajma patului
O bar de susinere i o banc sau un
scaun n du
Un co de rufe (va fi adus n camer la
cerere)

Sunt binevenite:
un sistem de comunicare
linie telefonic extern
un casetofon (cu CD-uri) sau/i un aparat de radio (pentru a asculta muzic)
85

un televizor pentru vizionarea programelor educaionale


un aparat video n scopuri educaionale (n salon sau n secie). Este foarte important ca
toate femeile s aib acces la programele educaionale disponibile.
Fiecare salon de tip TNRP sau TNR are nevoie de instalaii portabile sau staionare separate
de oxigen, aer, i absorbie pentru mam i copil. Trebuie s existe lumin natural i indirect
pentru travaliu, i o surs de lumin adecvat pentru tratamente speciale. Trebuie s existe suficiente
prize-duplex montate n perete lng patul mamei i lng cel al copilului.
Saloanele de tip TNR, TNRP sau grupul de saloane TNR, TNRP trebuie s aib fiecare un
grup i du cu ap cald (boiler) salon sau un grup de cteva saloane.

Saloanele post-partum pentru mam i copil


Dac este folosit sistemul de tip TNR, si n salonul post-partum se afl mai multe mame
cu copii, este indicat ca distana dintre paturi s fie de cel puin 1,2 m, iar distana dintre
marginea patului i peretele aferent al camerei trebuie s fie de cel puin 1 m, adic aproximativ
9 m2 pentru un pat. Dac n salon snt mai multe paturi, este necesar ca s fie suficient spaiu
pentru a putea aduce paturile n camer i a le scoate afar fr a muta alte piese de mobilier. De
asemenea, trebuie s existe destul spaiu pentru a putea plasa lng patul mamei ptucul copilului
i, obiectele necesare pentru a ngriji de nou-nscut. ntr-o camer cu mai multe paturi este necesar
de a avea separeuri pentru fiecare pat.
Fiecare salon pentru mam i copil trebuie s dispun de:
Un pat confortabil pentru mam
Un ptu pentru nou-nscut cu rezerve pentru a ngriji de copil 24 de ore.
O lamp de mas
Un birou
Un fotoliu/balansoar i un scaun, care ar putea fi reglat n diferite poziii i care va fi
utilizat la alptarea copilului
Un dulap pentru haine
Un ceas de perete
Termometru de camer
Spun lichid cu dezinfectant
Set de erveele de hrtie
Snt binevenite:
un sistem de comunicare
linie telefonic extern
televizor pentru vizionarea programelor educaionale

Fiecare salon trebuie prevzut cu dispozitive pentru splatul minilor. n fiecare salon (sau
alturi) trebuie s existe WC i du.
5.1.2. Echipamentul necesar pentru slile de Travaliu, Natere, Recuperare, Post-partum
(TNRP)
Majoritatea acestor echipamente sunt depozitate n afara slii i aduse n ncpere la
necesitate:
Monitor de ultrasunet manual
86

Termometru
Sfigmomanometru
Stetoscop i fetoscop
Mnui pentru examinare, lubrifiani
Echipament intravenos
Un crucior (ldi) pentru medicamente ce ar conine : anestezice, epidurale
Un crucior ce conine:
Bazin (castron) i instrumente sterile;
O chiuvet pentru instrumente (pentru a fi utilizate n cazul unei nateri
normale, vaginale, piese de rezerv n cazul unor rni anfractuoase, instrumente
pentru urgene obsetricale);
Lenjerie, halate etc.
Soluie antiseptic pentru decontaminare (chlorhexidin)
Echipament pentru administrarea oxigenului (canul nazal, mti)
Pernue
Chiuvet pentru cateterizare
Echipament pentru examenul cu dilatatorul
Un nclzitor radiant pentru nou-nscut
Instrumente i mese de lucru
Suport Mayo
Suport pentru bazin
Lumin accesibil pentru examinare
Un scaun pentru asistent
Cntar pentru a cntri bebeluul
Set pentru nateri ce necesit intervenii chirurgicale
Set pentru reanimarea nou-nscutului
Energia termic, ventilaia i aerul condiionat
Inginerii din cadrul spitalului trebuie s monitorizeze toate facilitile. Se recomand ca n
cadrul maternitilor s fie meninut o temperatur ntre 25 i 26C. Umiditatea relativ a aerului
va fi ntre 30% - 60%.
Comunicaiile
n prezent n spitale snt in permanent cretere cerinele n ceea ce privete sistemul de
comunicare. Sistemele de telefoane n cazuri de urgen trebuie incluse n sistemele
comunicaionale. n timpul urgenelor snt necesare telefoane pentru a fi folosite att de
membrii personalului, ct i de membrii familiei.
Echipamentul necesar n sala de operaie
(adiional echipamentului necesar n slile de nateri)

Forceps/penset obstetrical
Extractor cu vacuum
Set pentru anestezie local
Medicamente (analgetice, oxitocice)
Echipament pentru management anestezic

87

Echipamentul necesar pentru salonul pentru nou-nscuii sntoi (salon mam-copil)

Echipament pentru resuscitarea nou-nscuilor n caz de urgene (set portabil)


Medicamente pentru prunci (destinate numai ngrijirii lor)
Extensor
Un stetoscop pediatric
Cntar pentru prunci

O lamp pentru examinare

5.2. Echipamentul cabinetului de vaccinare a nou-nscuilor


Vaccinarea copiilor contra hepatitei B se efectueaz n prima zi de via, iar contra
tuberculozei n ziua a 4-a de via. Vaccinarea nou-nscuilor contra tuberculozei i contra
hepatitei B se efectueaz ntr-un cabinet special prevzut pentru vaccinare.
Persoana responsabil de vaccinare trebuie numit prin ordin local. Persoana care
efectueaz vaccinarea trebuie s fie autorizat i s aib o pregtire special n acest domeniu.
Echipamentul cabinetului de vaccinare a nou-nscutului:

Mas pentru nou-nscut

Mas de lucru pentru inventarul medical

Frigider cu termometru i pungi cu ghea

Vase (cuve) pentru dezinfectarea resturilor de vaccinuri

Conteinere pentru stocarea seringilor folosite

Vas pentru dezinfectarea mnuilor folosite

Spun lichid cu dezinfectant

Lamp bactericid mobil


5.3. Cerinele fa de saloanele pentru vizitatori
n fiecare maternitate (ndeosebi n cele raionale) se organizeaz un salon unde
vizitatorii i pot schimba nclmintea i mbrcmintea de afar.
Aceast ncpere trebuie s se afle ct mai aproape de intrarea n maternitate.
Echipamentul salonului pentru vizitatori:

Un dulap pentru haine


nclminte de schimb

Mas

Scaune

Spun lichid

ervete de hrtie
5.4. Suportul psiho-emoional al gravidei n maternitate de la internare pn la natere
Dispoziia psiho-emoional pozitiv pe parcursul sarcinii devine deosebit de important n
timpul naterii. E necesar s se ia n consideraie faptul c naterea este cel mai fericit
eveniment din viaa femeii i ntregii familii. Acest laitmotiv va fi prezent pe toat perioada
aflrii luzei n maternitate.
Asistena medical intrapartum va fi adresat familiei, pentru a satisface necesitile
mamei, copilului i ntregii familii nu numai sub aspect fiziologic al naterii, dar i intelectual,
88

emoional. Femeia va participa neaprat la luarea deciziilor cnd e vorba de oricare intervenie pe
parcursul naterii.
Este inacceptabil conduita cnd parturienta rmne singur fr supraveghere i
susinere, cu frica i durerea ei. n cazul cnd predomin emoiile negative, dup cum au
confirmat numeroase studii, se reduce nivelul de producere endogen a oxitocinei.
Femeilor trebuie s li se ofere posibilitatea s discute preferinele lor i metodele disponibile
pentru alinarea durerii de la cele minore pn la cele invazive cu mult nainte de data ateptat
a naterii, iar n cazul cnd aceasta nu s-a fcut din timp ct mai devreme dup internare. Prin
aceste msuri este facilitat luarea deciziei informate.
Emoiile femeii n timpul travaliului indic o necesitate sporit a parturientei de a avea
lng ea persoane apropiate, care o vor comptimi i -i vor acorda un suport fizic i moral.
Suportul psiho-emoional permanent al parturientei favorizeaz ameliorarea contraciilor
uterine, scade frecvena anomaliilor forelor de travaliu i necesitatea utilizrii remediilor
uterotonice i analgezice, contribuie la diminuarea duratei travaliului i ratei interveniilor
chirurgicale.
Persoana de "suport"(soul, rude de nivel I (mama, sora)) va fi destul de competent n
materie de travaliu i i va asuma funcia de mediator ntre personalul medical, parturient,
membrii familiei acesteia, le va inspira ncrederea i sigurana ntr-un final favorabil.
Lund n consideraie avantajele evidente i lipsa oricrui risc legat de prezena
persoanelor pentru suportul parturientei, este necesar s se depun eforturi pentru a ncuraja
parturienta i aceast sarcin revine nu numai rudelor apropiate, ci i personalului medical special
antrenat.
Este de dorit s evitm surplusul de intervenii, n deosebi, adeseori neplcute femeii.
n cazul cnd riscul travaliului este redus, nu vom interveni n evoluia natural a
travaliului, cu excepia situaiilor cnd eficacitatea i necesitatea interveniilor este evident
(cum ar fi, amniotomia n cazul cnd punga amniotic este plat).
Una din tehnologiile moderne n asistena intranatal este Partograma, recomandat de
OMS, care evideniaz fazele latent i activ ale travaliului, liniile de alarm (Linia Alert) i
aciune (Linia Action). Alturi de prezentarea grafic a dilatrii colului n timp, se rezerv spaiu
pentru nregistrarea contraciilor, medicamentelor administrate, frecvenei cordului fetal i altor
momente importante. Folosind partograma, progresul travaliului poate monitorizat integral pe o
singur foaie de hrtie, eecul evoluiei poate fi determinat cu uurin, iar unele descrieri prolixe
pot fi evitate, nu prezint dificulti n utilizare, este un suport practic pentru studiu i o cale
extrem de eficient pentru schimbul de informaii ntre echipele de specialiti referitor la
progresul travaliului(I,A2,4,8).
Administrarea medicamentelor profilactice, utilizate de rutin pn n prezent, stimularea
travaliului trebuie s fie efectuat dup indicaii stricte, conform partogramei.
Compartimentele de baz ale partogramei sunt:
1.
2.

Date personale ale parturientei.


Starea ftului:
frecvena btilor cordului fetal;
prezena sau lipsa pungii amniotice, iar n cazul ruperii pungii - proprietile lichidului
amniotic;
angajarea (configurarea) capului fetal;
3. Evoluia travaliului:
dilatarea colului uterin;
traversarea (descinderea) capului;
timpul (ore);
4. Contractilitatea uterului:
numrul de contracii n 10 minute;
durata contraciilor;
89

5.
6.

Regimul oxitocinic i de administrare a medicamentelor;


Starea parturientei:
TA;
pulsul;
temperatura corpului;

5.5. Naterea
Naterea este un act natural fiziologic prin care ftul i placenta sunt expulzai pe cile
naturale de forele de travaliu, care survin la sfritul gestaiei, de regul, n termenul de 39-40
sptmni (eventual, la 38-42 sptmni).
Naterea se divizeaz n 3 perioade:
1) Dilatare;
2) Expulsie a ftului;
3) Expulsie a placentei.
Durata travaliului fiziologic e de pn la 18 ore la primipare i 10-12 ore la multipare.
5.5.1 Perioada de dilatare
ncepe cu declanarea contraciilor ritmice i are ca efect practic deschiderea orificiului
uterin pn la 10 cm.
Fora de expulsie principal n aceast perioad sunt contraciile uterine. Durata
contraciilor progreseaz de la 15-20 secunde la nceput pn la 60-70 secunde la finele perioadei.
Pauzele ntre contracii diminueaz de la 8-10 minute pn la 2-3 minute.
n salonul de nateri medicul de gard sau moaa reevalueaz anamneza i datele din fia de
schimb. Apoi se recomand s se efectueze:
examinarea somatic (inspecia, palparea, percuia, auscultarea, determinarea edemelor etc.);
examenul obstetrical extern:
- manevrele Leopold (palparea extern);
- msurarea cu pelvimetrul i panglica;
- auscultarea btilor cordului fetal i aprecierea frecvenei, ritmului i sonoritii lor;
aprecierea micrilor fetale;
aprecierea vizual-palpatorie a contraciilor uterine: intensitatea, durata i frecvena lor;
tueul vaginal se practic dup indicaii stricte, se efectueaz examenul n valve :
- la internarea parturientei n maternitate i la fiecare 4 ore de supraveghere (OMS: la fiecare 4
ore);
- imediat dup ruperea membranelor.
Nu se recomand s se efectueze examene vaginale multiple nejustificate;
supravegherea funciei renale i intestinale;
metode suplimentare de investigaie cardiotocografia, dup indicaii;
diagnosticul clinic i programul conduitei naterii.
Informaia acumulat va fi reflectat n fia individual (la 1-2 ore) sau n capitolele
respective ale partogramei.
5.5.2 Supravegherea i ngrijirea n perioada a II-a a travaliului
Perioada a doua a naterii ncepe o dat cu dilatarea complet a colului uterin i se termin cu
expulzia ftului. Perioada de expulsie dureaz 60-90 min. la primipare i 30-40 min. multipare.
Etapele principale ale perioadei a doua a naterii sunt:
momentul dilatrii complete a colului uterin;
momentul ruperii pungii amniotice (dac nu s-a rupt anterior);
nceputul i caracterul scremetelor;
apariia cporului;
degajarea lui;

90

degajarea trunchiului.
Dirijarea perioadei a doua a naterii trebuie efectuat lund n consideraie urmtoarele:
a. Unica metod care poate determina cu precizie nceputul perioadei a doua a naterii este
examenul vaginal efectuat n momentul cnd colul uterin este complet dilatat. Din aceste
considerente nceputul perioadei a doua nu poate fi precis apreciat.
b. Perioada a doua este convenional divizat n dou faze:
a. Faza 1 (pasiv) de la dilatarea complet a colului uterin pn la coborrea parii
prezentate pe planeul pelvin
b. Faza 2 (activ) de la sfritul fazei pasive pn la naterea ftului.
c. Istoric, limite arbitrare a duratei perioadei a doua a naterii (care pot fi incorecte) se
considerau: 2 ore pentru primipare i o or pentru multipare.

Practici nejustificate, care mresc riscul morbiditii fetale (acidozei i traumatismului), a


surmenajului i a complicaiilor materne sunt:
1. naterea n decubit dorsal
2. scremetele active ndelungate (dirijarea scremetelor, retenia ndelungat a respiraiei)
3. folosirea necontrolat (intramuscular sau subcutanat) a oxitocinei
4. limitarea arbitrar a duratei perioadei a doua
5.5.3 Poziia femeii n perioada doua a naterii (I,A2,48)
Cel mai des femeile nasc n poziie orizontal (culcat pe spate de litotomie, pe fotoliul
Rahmanov) deoarece personalului medical i este mai uor s acorde asistena necesar n timpul
expulsiei copilului. Dezavantajul principal al acestei poziii este compresia venei cava care
mrete substanial riscul distresului fetal. Este demonstrat c incidena anomaliilor ratei
cardiace fetale n poziie orizontal este de 3 ori mai mare dect n situaiile cnd femeia adopt
n natere poziia vertical sau lateral. Aceast complicaie poate fi evitat prin plasarea unei
perne sub o fes a femeii n aa fel ca corpul femeii s fie ntors cu 15 grade.
Decubitul lateral previne compresia venei cava i distresul fetal. De asemenea, n astfel de
poziie, muchii pelvieni sunt bine relaxai, iar persoana care asist naterea are un acces bun la
perineu i cporul copilului. Ultimii ani tot mai frecvent sunt folosite poziiile verticale (n
picioare, eznd, rezemat n genunchi i palme etc). Avantaje ale poziiilor verticale sau
laterale sunt mrirea eficacitii eforturilor femeii, reducerea duratei totale a perioadei a doua,
micorarea incidenei naterii asistate (operaiei cezariene, forcepsului, aplicrii ventuzei),
diminuarea numrului de epiziotomii i a numrului de femei care apreciaz ca foarte dureroas
perioada a doua a naterii [9]. Comportamentul femeii trebuie s fie activ. Ea va fi ncurajat s se
deplaseze, s-i modifice poziia corpului la dorin (anexa 2).
O alt poziie care este confortabil att pentru pacient, ct i pentru personal, fr
s prezinte risc de afectare a strii ftului, este cea semi-eznd, cnd spatele femeii este
ridicat sub un unghi de 45 de grade. Dezavantaje a poziiilor verticale, n special a celor pe
ezute, este mrirea incidenei hemoragiilor mai mari de 500 ml i a rupturilor de perineu de
gradul II. Pentru a evita aceste complicaii, se recomand ca femeia s-i schimbe frecvent poziia
n natere.
Poziia folosit n natere depinde de dorina femei i circumstanele n care naterea
este condus. Personalul medical care asist naterea trebuie s informeze femeia despre
riscurile poziiei culcate pe spate i s-o ncurajeze s adopte una din poziiile laterale sau
verticale.
5.5.4 Scremete precoce i ndelungate (dirijarea scremetelor, retenia ndelungat a
respiraiei)
Majoritatea femeilor simt necesitatea de a se screme n momentul cnd partea prezentat
coboar pe planeul pelvi-perineal i apas plexurile nervoase perianale. ncurajarea precoce a
scremetelor (odat cu dilatarea complet a colului uterin) i reinerea ndelungat a
91

respiraiei (dirijarea scremetelor) au un singur avantaj scurtarea perioadei a doua a


naterii. Dezavantaje ale acestor practici sunt mult mai multe i clinic relevante:
diminuarea fluxului sanguin feto-placentar, scderea oxigenrii ftului, mrirea nivelului
acidului lactic, alterarea ratei btilor cardiace fetale i a minut-volumului. Se mrete
substanial incidena dereglrilor BCF, a numrului de copii cu scor Apgar sczut i cu
acidoz (pH patologic a sngelui arterei ombilicale) [10, 12].
Este demonstrat c, cu ct mai lung este perioada de scremete active, cu att mai mare este
riscul hemoragiei postnatale, a infeciilor puerperale i a traumatismului fetal. Scremetele
precoce i active sunt asociate i cu o cretere substanial a naterilor finisate prin aplicarea
ventuzei i a forcepsului, n special, a celui nalt [11].
Din aceste considerente se recomand conduita expectativ a fazei 1 (pasive) a
perioadei a doua a naterii. Femeii i se propune s respire n timpul contraciilor uterine
i s i aleag cea mai comod poziie. Conduita expectativ este cea mai bun opiune
atunci cnd starea ftului, a mamei i dinamica coborrii prii prezentate sunt
satisfctoare.
5.5.5.Limitarea arbitrar a duratei perioadei a doua
Multiple studii au demonstrat c durata perioadei a doua a naterii nu este asociat cu
mrirea mortalitii i morbiditii neonatale [13, 14, 15, 16]. Alterarea strii intrauterine a
ftului este provocat nu de mrirea duratei perioadei a doua per se, ci de msurile
ntreprinse pentru a accelera naterea copilului: administrarea oxitocinei, ncurajarea
scremetelor, aplicarea procedeului Kristeller etc.
Din aceste considerente nu se recomand de a interveni n evoluia perioadei a doua
pentru a o accelera (stimularea cu oxitocin sau aplicarea ventuzei/forcepsului) numai din
considerentul c durata ei a depit o limit arbitrar de timp. Este argumentat conduita expectativ
de pn la 2 ore (dup unele surse 3 ore) a fazei pasive, atta timp ct starea ftului i a mamei
este satisfctoare, iar partea prezentat, dei mai ncet, dar coboar.
Conduita expectativ (fr a propune femeii s se scream) este raional i este
recomandat n cazul naterii cu risc nalt: insuficien cardio-respiratorie, dezlipire de
retin, eclapmsie / preeclampsie sever, natere cu copil prematur sau cu retard de cretere
cnd probabilitatea distresului fetal este deosebit de nalt.
5.5.6.Epiziotomia
Efectuarea epiziotomiei de rutin la toate femeile primipare recomandat precedent nu se
mai consider acceptabil pentru c are consecine nefavorabile n perspectiv. OMS recomand
ca frecvena epiziotomiilor s nu depeasc 10%.
Mai mult ca att, este demonstrat c efectuarea restrictiv, la indicaii stricte, a epiziotomiei
este mult mai avantajoas dect cea liberal: se reduce substanial numrul total al traumei
perineului (epiziotomie + ruptur de perineu), necesitatea de a sutura perineul i incidena
dehiscenei suturilor i altor complicaii ale perineorafiei. Unicul dezavantaj al epiziotomiei
restrictive este mrirea incidenei traumei anterioare a perineului [17].
La momentul actual indicaii pentru epiziotomie se consider:
- distresul fetal
- necesitatea scurtrii perioadei a II (la cardiopate, stare grav a mamei preeclampsie,
hemoragie patologic)
- cnd trebuie aplicat forcepsul
- n prezentaie pelvin
- n caz de risc nalt de ruptur de gradul 3 (ruptur de gradul 3 n anamnez, operaiei
plastic la perineu).
5.5.7.Protejarea perineului

92

Unicul avantaj al manevrelor de protejare a perineului este micorarea numrului de femei


care acuz dureri perineale la ziua a 10-cea dup natere. Protejarea perineului mrete incidena
epiziotomiei i nu modific rata total a traumei perineale [18].
Deoarece avantajele protejrii perineului sunt nesemnificative, aceste manevre se vor aplica
n situaiile cnd femeia adopt o poziie care permite efectuarea lor. Femeia nu trebuie culcat
pentru a proteja perineul; poziia vertical este mult mai avantajoas, n special pentru ft,
comparativ cu protejarea perineului.
5.6. Declanarea artificial/accelerarea travaliului
Administrarea ocitocinei n timpul travaliului se face destul de frecvent i este justificat
atunci cnd este necesar declanarea sau accelerarea travaliului pentru a evita urmrile unei sarcini
prolongate sau travaliului prelungit. Studiul de evaluare a partogramei a artat c circa 9% de
nateri necesit accelerare cu oxitocin.
Dar utilizarea oxitocinei fr indicaii stricte poate, la rndul su, avea consecine nefavorabile care
se manifest prin hiperstimulare uterin i, prin urmare, dereglarea fluxului feto-placentar i
hipoxie fetal. A fost observat i creterea frecvenei de hiperbilirubinemie la nou-nscut. n
timpul administrrii oxitocinei medicul i moaa vor supraveghea parturienta cu atenie sporit
(ascultarea BCF cel puin o dat la 15 minute). I, A3,4,5
Dac se evideniaz o supradozare i/sau apar modificri nefavorabile a btilor cordului fetal,
injectarea ocitocinei trebuie ncetat imediat. Pacienta trebuie plasat n decubit lateral stng, se
administreaz oxigen i tocolitice (beta-mimetice). Un astfel de tratament este de obicei suficient.
Administrarea altor preparate (spasmolitice, glucoz, antiagregante, vitamina C) pentru
resuscitarea intrauterin a ftului nu s-a dovedit de a fi eficient, duce la pierderea timpului
preios i nu se recomand. I, B3,4,5
Dac dereglrile cordului fetal persist se va recurge la intervenie operatorie.
Administrarea oxitocinei nu se va face n caz de:
contracii uterine discoordonate;
hipoxie intrauterin a ftului incipient sau progresant.
Oxitocina se va administra cu mari precauii n caz de I, A2,3,4:
uter cicatrizat;
ft macrosom;
sarcin gemelar II, B2,3,4;
multiparitate;
polihidramnios;
5.7.Perioada de expulsie a placentei (delivrena)
Perioada de expulsie a placentei (delivrena) include un ir de fenomene, ce se produc n
intervalul de la expulsia ftului pn la eliminarea placentei i a membranelor. Dureaz aproximativ
30 minute.
Parturienta, n urma consilierei, particip la luarea deciziei despre conduita perioadei a treia.
La alegerea femeii, conduita activ a perioadei a III-a trebuie considerat metod de elecie,
i aplicat conform protocolului. Consilierea pentru metoda de management al perioadei III este
efectuat, iar acordul informat este obinut ct mai devreme posibil n perioada I, atunci cnd
femeia este capabil s asimileze adecvat informaia furnizat.
Conduita perioadei de expulsie poate fi fiziologic sau activ.
Fiziologic delivrena normal evolueaz n urmtoarele etape:
- dezlipirea sau decolarea placentei i a membranelor;
- trecerea placentei din uter n vagin;
- expulsia placentei n afara vaginului.

93

Dup decolarea placentei, expulsia acesteia are loc destul de repede. Cantitatea de snge
pierdut se apreciaz ca fiziologic sub 250 ml (0,5% din masa corporal sau 5% din volumul
sngelui circulant).
n cazul n care decolarea placentei ntrzie s se produc, sunt indicate manevrele manuale.
Conduita activ a perioadei a treia presupune:
- palparea uterului pentru excluderea sarcinii gemelare,
- pensarea cordonului ombilical, dup ncetarea pulsaiei acestuia, dar nu mai trziu de 1
minut
- administrarea intramuscular a Sol.Oxitocin-10 uniti,
- tracie controlat de cordon ombilical (meninerea cordonului ntins timp de cteva
secunde),
- contrapresiunea suprapubian pentru a preveni inversia uterului
- dup expulsia placentei masajul extern al uterului.
Dup natere n maternitate la toate parturientele cu Rh negativ li se va administra
antiimunoglobulina D pentru profilaxia maladiei hemolitice la nou-nscut.
5.8. Managementul n caz de operaie cezarian
n asistena n caz de operaie cezarian se respect urmtoarele principii:
1. Internai femeia n maternitate pentru o cezarian programat cu o zi nainte sau la un
termen, ct mai aproape posibil de ziua interveniei. Gravida poate fi internat i n
dimineaa interveniei, dac o permite situaia, deoarece este de dorit ca membrii familiei
s poate petrece noaptea anterioar interveniei mpreun.
2. Prezena persoanei de suport este posibil n sala de operaie n cazul administrrii
anesteziei epidurale femeii gravide, dup o instruire preventiv a nsoitorului, i dac este
acceptat de chirurg. n aceste cazuri nsoitorul va fi mbrcat n haine speciale i va
respecta toate cerinele ce se impun n blocul de operaie.
3. n ziua operaiei oferii tatlui/partenerului/persoanei de susinere posibilitatea de a
rmne cu mama n timpul pregtirilor.
4. Folosii anestezia regional cnd este posibil, i explicai riscurile i beneficiile diferitelor
metode de anestezie.
5. Oferii o consiliere continu mamei i familiei, realizat de un lucrtor medical.
6. Dac exist condiii, oferii posibilitate s se fac fotografii sau s se filmeze, chiar dac
unul din prini nu poate asista la natere.
7. Dac exist condiii, oferii posibilitatea ambilor prini s interacioneze cu copilul n
sala de operaie i/sau n salonul postoperator.
8. Oferii posibilitate mamei s alpteze copilul n sala de operaie i/sau n sala
postoperatorie dup o anestezie peridural.
9. ncurajai tatl/partenerul s in copilul, s-l nsoeasc spre salonul post-partum i s
stea cu sugarul pn va fi posibil aflarea mpreun cu mama.
10. Reunii familia n salonul postoperator, dac este posibil.
11. Evaluai starea fiecrei mame individual pentru reuni familia ct de curnd posibil.
12. Evaluai starea copilului individual pentru a evita aflarea de prisos a lui n incubator,
oricnd este posibil.
13. Instruii familia n ngrijirea copilului.
14. Dac nou-nscutul este internat n secia de reanimare i terapie intensiv, mama i tatl
trebuie s aib acces la el oricnd este posibil.
15. Explicai femeii i familiei cum decurge perioada de recuperare, informai-o despre
importana repausului, lichidelor i a regimului alimentar adecvat pentru recuperare.
16. Oferii ajutor suplimentar privind alptarea, n special n primele cteva zile.
94

5.8.1.Conduita naterilor per vias naturalis dup operaiie cezarian n anamnez


Recomandari:
1.
n lipsa contraindicaiilor, femeei avut n antecedente intervenie cezarian
transversal retrovezical trebuie s i se ofere posibilitatea conduitei naterii (CN) per vias
naturalis dup operaie cezarian u disui corespunztoare riscurilor i beneficiilor
materne i perinatale. Procesul acordului informat u documentare corespunztoare
trebuie s fie parte important planului de natere pentru femeie u antecedente
de operaie cezarian (,).
2.
Intenia femeii de alege CN dup operaie cezarian trebuie s fie clar specificat,
iar datele, despre cicatricea uterin anterioara trebuie s fie notate exact n dosarul
prenatal (,).
3.
n scopul unei nateri sigure dup operaie cezarian femeia trebuie s nasc ntr-un
spital unde l necesitate poate s fie fcut la timp intervenia cezarian. Femeia i
prestatorul de servicii de asisten medical trebuie s fie contieni de resursele
spitaliceti, precum i de disponibilitatea personalului din obstetric, anesteziologie,
neonatologie i sal de operaie (,B).
4.
Fiecare spital trebuie s dispun de politic n scris referitor la ntiinarea i (sau)
consultarea specialitilor pentru posibil operaie cezarian (I,).
5.
cazul CN dup operaie cezarian exista un cadru de timp de aproximativ 30 minute
considerat suficient pentru iniierea unei laparatomii urgente (I,).
6.
Se recomand monitorizarea fetal electronic continu femeii supuse CN dup
operaie cezarian (,B)
7.
Suspectarea rupturii uterine necesit asisten prompt i laparatomie urgent n scopul
reducerii morbiditii i mrtlit materne perinatale (,B).
8.
Aplicarea (utilizarea) oxitocinei nu este contraindicat femeilor supuse CN dup operaie
cezarian (,B).
9.
Inducerea medical naterii u oxitocin poate fi asociat u majorarea riscului de
ruptura uterului i trebuie utilizat u ui dup un consiliu corespunzator (,).
10. Inducerea medicala naterii u prostaglandina 2 (dinoproston) este asociat u un
risc major de ruptur uterului i nu trebuie folosit. (,).
11. Prostaglandina 1 (misoprostol) este asociat u un risc sporit l rupturii uterine i nu
trebuie folosit parte component CN dup operaie cezarian (,).
12. Datele existente sugereaz conduita naterii la femeie u mai mult de cezarian n
antecedente pare s fie u succes dar este asociat u un risc nalt al rupturii uterine
(,).
13. Sarcina plurifetal nu este contraindicaie pentru CN dup operaie cezarian
(,).
14. Diabetul zaharat nu este contraindicaie pentru CN dup operaie cezarian (,).
15. Macrosomia fetal suspectat nu este contraindicaie pentru CN dup operaie
cezarian (,).
16. Femeile nasc timp de 18 - 24 luni dupa operaie cezarian trebuie s fie informate
despre riscul majorat l rupturii uterine n timpul travaliului (,B).
17. Trebuie fcut orice efort pentru obine operativ raportul operaiei cezariene din
antecedente pentru determinarea tipului inciziei uterine folosit. In acele situaii cnd nu
este clar localizarea inciziei sunt utile informaiile referitor la circumstanele naterii
precedente n determinarea posibilitii unei incizii transversale retrovezicale. Trebuie
95

propus CN dup operaie cezarian n cazul existenei unei posibiliti ina1te


inciziei transversale retrovezicale (,).
5.8.2. Contraindicaiile naterii per vias naturalis dup operaiie cezarian n anamnez
Conduita naterii dup operaie cezarian este contraindicat n urmtarl situaii:
1. Cicatricea uterin din antecedente clasic sau n form de "" inversat
2. Histerotomie sau miomectomie prin cavitatea uterin n antecedente
3. Rutur uterin n antecedente
4. Prezena contraindicaiilor pentru travaliu, aa placenta previa sau prezentarea anormal
ftului
5. Refuzul femeei de CN dup cezarian i cerina ei OCSR.
RECOMANDARI
1. n lipsa contraindicaiilor femeei care avut n antecedente intervenie cezarian
transversal retrovezical trebuie s i se explice conduita naterii (CN) dup operaie cezarian u
disui corespunzatoare riscurilor i beneficiilor materne i perinatale. Procesul acordului
informat u documentare corespunzatoare trebuie s fie parte important planului de natere
pentru femeie u antecedente de operaie cezarian (II,).
5.8.3. Planificarea condiutei naterii dup operaie cezarian
Femeea i prestatorul ei de servicii de asisten medical trebuie s decid impreun dac sunt
condiii corespunzatoare pentru discutarea CN dup operaie cezarian. Evaluarea i disuia
trebuie s se refere la problemele menionate mai jos i s fie bin documentate n dosarul
prenatal.
5.8.4. Monitorizarea matern i fetal
Femeea planificat pentru conduita naterii dup operaie cezarian trebuie s fie monitorizat
corespunztor n timpul travaliului. Prezena unui asistent devotat la natere este ideal.
Progresarea naterii trebuie evaluat frecvent deoarece sunt date travaliul prelungit sau
insuficient este asociat u un risc sporit de eec sau ruptur de uter. Anestezia epidural nu este
contraindicata.
Monitorizarea fetal
Monitorizarea fetal electronic continu se recomand tuturor femeilor supuse CN dup operaie
cezarian n timpul travaliului. Cel mai veridic prim indice al rupturii uterine reprezint dereglrile
contraciilor cordului fetal. Aceasta poate fi brusc la declanare i poate s coreleze u
contraciile. Se recomand monitorizarea fetal electronic continu a femeii supuse CN dup
operaie cezarian (II,B)
5.8.5. Evaluarea postpartum
Nu este necesar evaluarea digital de rutin cicatricei postpartum din operaia cezarian
u excepia cazurilor cnd simptomele sugereaz ruptur de uter.
5.9. Managementul travaliului i naterii n caz de sarcin multipl
) Supravegherea oportun de ctre un medic competent de asista natere dubl la nivelul II sau
III.
b) Existena factorilor de risc adiionali antenatali trebuie luat n consideraie la debutul
travaliului. Factorii de risc intrapartum trebuie evaluai n conformitate u decurgerea naterii i
abaterile intervenite trebuie asistate adecvat.
) n cadrul unui sistem de etapizare, cnd cazul trebuie transferat a1tui medic, acesta trebuie s fie
la fel de competent i bine informat despre tot ine de cazul dat.
d) Diagnosticul de sarcin dubl de obicei se stabilete antenatal. Prin urmare, aranjamentele
pentru natere i / sau transfer trebuie stabilite din timp.

96

) Aprecierea poziiei i prezentaiei fiecarui ft la debutul travaliului, de preferin la examenul


ultrasonor.
C mai bun metod de natere celui de-al doilea ft geamn cnd el nu este n
prezentaie occipital este dup naterea primului ft n prezentae cranian, cnd:
) Masa probabi1 500-1500 g, nu exist dovezi consistente att n folosul operaiei cezariene, ct
i naterii cale natural. (I,2,4)
Extracia pelvian u sau fr versine podalic intern este asociat u rat mai mic
operaiilor cezariene i rezultate neonatale i materne similare, n comparaie u versine
falic extern la gemenii u masa probabil estimat mai mare de 1500 g (II,2,4)
Pentru un interval optim de natere dintre gemeni ntr-o sarcin multipl u natere cale
natural este rezonabil de practicat:
) att grbirea naterii prin infuzie de oxitocin, amniotomie i, dac este indicat, natere
vaginal operativ, ct i
b) de permis perioad mai lung ntre nateri utiliznd infuzie u oxitocin i monitorizarea
electronic continu frecvenei contraciilor cardiace ftului.
Pentru al doilea geamn n prezentaie non-cefalic, dac se une n disui extracia
pelvian cu sau fr versiune podalic, aceasta trebuie efectuat fr ntrziere.(II, 2,4)
5.10. Managementul travaliului n caz de natere prematur
a) Inhibiia naterii premature
Obinerea diminurii excitabilitii uterine, pentru a ctiga timp n scop de
pregtire a transferului in utero ctre un serviciu de nivel trei de ngrijiri perinatale.
Reducerea probabilitii naterii premature n primele 48 ore de la debutul
tratamentului pentru a reui utilizarea concomitent a corticosteroizilor pentru a accelera
maturizarea pulmonar a ftului.
Contraindicaiile pentru inhibiia naterii premature
n urmtoarele situaii n care naterea este iminent sau cnd ali factori obstetricali dictez c
naterea nu trebuie amnat, inhibiia naterii premature trebuie suspendat:
Preeclampsia fulminant
Hematom retroplacentar sever
Detres fetal
Corioamnionit sever n cazul membranelor rupte
Afectare fetal sau anomalie fetal letal
Survenirea reaciilor adverse grave n timpul utilizrii beta-mimeticilor
Inhibiia naterii premature este contraindicat dac naterea este cea mai bun soluie pentru
mam sau/i ft. Tratametul medicamentos utilizat pentru a inhiba naterea trebuie intrerupt
dac naterea progreseaz (IV, C2,3,4).
Metode de tratament
La examinarea pacientei cu suspecie la natere prematur, trebuie obinut anamneza complet,
i efectuat examenul clinic. Examenul clinic trebuie s includ examenul n valve a colului pentru a
exclude ruperea membranelor, examenul digital pentru a evalua statului colului, determinarea
prezentrii fetale i estimarea masei probabile a ftului. Culturi microbiologice vaginale i cervicale
i o cultur a poriei de mijloc a urinei poate fi considerat pentru a exclude etiologia infecioas.
Scopurile tratamentului sunt:
Obinerea relaxrii uterine, pentru reducerea morbiditii perinatale a ftului.
Administrarea intravenoas a beta-mimeticelor administrai ntre sptmnile 20 i 36 de
gestaie este util n obinerea tocolizei n naterea prematur (I, A2,3,4) (vezi ptotocolul
Managementul naterii premature).
Pentru a reduce riscul edemului pulmonar, beta-mimeticile trebuie andministrate intravenos cu
un volum minim de lidide. Beta-mimeticile trebuie s fie utilizate cu precauie la femeile cu
sarcin multipl (IV,C2,3,4) din cauza riscului insuficienei cardiace i a edemului pulmonar n
cazul utilizrii terapiei i/v n comparaie cu femeile cu sarcina monofetal.
97

Antagonitii Oxytocinei pot la fel s fie utili n inhibarea naterii premature, potenial cu
mai puine reacii advervse dect beta-mimeticile(I, A2,3,4).
Antibioticoterapia
Contribuia infeciei genitale subclinice n etiologia naterii premature este din ce n ce mai
recunoscut. Unele studii raporteaz o prelungire semnificativ a termenului de gestaie cnd
sunt utilizate antibioticele, n timp ce alte studii nu arat un astfel de rezultat ct i rolul
repausului la pat, limitrii activitii fizice, evitrii stimulrii mamelonului, abstinena de la
contactele sexuale n special n cazul cnd naterea prematur este asociat hemoragiei
antepartum.
Rolul administrrii corticosteroizilor la mam
Sindromul de detres respiratorie (SDR) afecteaz de la 40 la 50% din nou-nscuii cu termenul
mai mic de 32 sptmni de gestaie. Corticosteroizii administrai antenatal sunt utilizai mai
mult de dou decenii pentru a reduce morbiditatea asociat SDR la naterile premature.
Administrarea corticosteroizilor este benefic la pacienrele cu natere prematur pentru a reduce
indicena Sindromului de Detres Respiratorie a nou-nscutului (I, A2,3,4).
Beta-mimeticele trebuie utilizate pentru amnarea naterii cu 24 - 48 ore pentru a reui
administrarea corticosteroizilor cu scop de promovare a maturizrii plmnilor fetali(I, A2,3,4).
Urmtoarele elemente trebuie luate n consideraie n timpul utilizrii corticosteroizilor la
mam:
Toate femeile cu termenul ntre 24 i 36 de sptmni cu risc pentru natere prematur pot
beneficia de corticoterapia antenatal.
Pacientele eligibile pentru terapia tocolitic sunt la fel eligibile i pentru tratamentul antenatal
cu glucocorticoizi.
Administrarea corticosteroizilor la mam trebuie efectuat utiliznd dou doze de 12 mg de
betamethason/dexamethason intramuscular la interval de 12 - 24 ore (I, A2,3,4).
Efectul tratamentului este optimal dac nou-nscutul se nate mai mult de 24 ore i mai puin de 7
zile dup debutul tratamentului.
Deoarece tratamentul cu o durat mai mic de 24 ore este totui asociat cu o reducere
semnificativ a mortalitii neonatale, corticosteroizii antenatal pot fi totui utilizai, cu
excepia cazului cnd naterea imediat este anticipat.
Cnd riscul de naterea prematur persist sau reapare dup tratamentul iniial, n fiecare caz
aparte trebuie luat decizia de a repeta tratamentul.
Naterea ftului prematur trebuie s aib loc ntr-o unitate de obstetric cu posibiliti de terapie
intensiv neonatal. Monitorizarea fetal n timpul nateri este important pentru asigurarea strii
satisfctoare a ftului (IV, C2,3,4).
5.11. Managementul travaliului n caz de natere obstructiv
Este un compartiment important n obstetric. Dac la timp nu se determin starea cu risc
crescut a femeii i ftului n natere, apare stare de pericol pentru mam i ft. Diagnosticul de
disproporie cefalo-pelvin se stabilete n cazul cnd este prezent o activitate contractorie
puternic a activitii uterului, ns partea prezentat a ftului nu se mic. Dac aa stare nu este
diagnosticat n perioada iniial a naterii, consecinele pentru mm i ft pot fi destul de severe
i chiar cu risc de deces. ns aceast stare poate fi prentmpinat. Diagnosticul precoce a
naterii obstructive micoreaz mortalitatea i morbiditatea matern i neonatal.
Naterea normal n orice etap (faza activ i pasiv a primei perioade, perioada a doua) pot
trece n patologice.
Natere prelungit durata medie de decurgere a fazei latente n conformitate cu
partograma dureaz 8 ore, cu condiia c a fost stabilit corect diagnosticul la primul examen.

98

n caz de natere prelungit este necesar de a se determina este o stare patologic sau o
evoluie mai nceat a naterii.
Strile n care se poate constat o patologie bazinului: talie joas < 150 cm, traum n
anamnestic, tumori a cilor de natere i a bazinului, dereglri de dezvoltare a oaselor
bazinului. Factorul de baz din partea ftului care pot duce la distocia naterii este - ft
macrosom i angajarea incorect a capului fetal. n procesul de natere cea mai frecvent
cauz a progresului insuficient a travaliului este insuficiena forelor de contracie (a
contraciiilor i/sau a scremetelor).
Monitorizarea naterii prin utilizarea partogramei i asucultarea intermitent a btilor
cordului fetal au importana major de depistarea la timp a devierilor de la evoluia fiziologic a
naterii i luarea deciziilor corecte i la timp.
Sunt dovezi tiinifice, care confirm c naterea n poziie vertical poate fi
comparat cu efectul de administrare a oxitocinei [2,3,4].
Aciunile n caz de parcurgere a liniei de aciune pe partogram: supraveghere, msuri
conservative (analgezie, suport fizic i emoional, masaj), amniotomie, stimulare cu oxitocin,
seciune cezarian.
Cauzele micorrii temporare a activitii de natere sunt multiple i nu n totdeauna
sunt patologice: vezic urinar plin, aciunea unui analgetic puternic (promedol sau
petidin). Aciuni: eliberarea vezicii urinare.
Amniotomia precoce poate avea att beneficii ct i riscuri. Beneficii: micorarea duratei
naterii cu 60-120 min. ndeosebi la primipare, micoreaz riscul dezvoltrii distociei colului
uterin, accelerarea naterii prelungite, micoreaz necesitatea n administrarea oxitocinei. Riscuri
exist mai multe ca beneficii n amniotomia precoce. Riscuri: crete riscul de dezvoltare a
infeciilor, dereglarea BCF, micorarea scorului Apgar, crete numrul operaiilor cezariene,
poate crete numrul cefalohematomului i aspiraie de meconiu, crete riscul de prolabare a
anselor ombilicale, la femeile HIV-infectate crete riscul de transmitere a infeciei HIV la ft.
Stimularea naterii. Stimularea se efectueaz numai n staionar, dup amniotomie,
administrarea oxitocinei prin infuzie i/v. Este contraindicat administrarea unei doze majore de
oxitocin nedizolvat. Alte metode de stimulare sunt inadmisimibile. Este necesar un monitoring
strict a femeii i ftului. Pericolele stimulrii activitii naterii: hiperstimulare, ruptur uterin,
decolarea precoce a placentei, nrutirea strii ftului, traum natal, atonie uterin.
5.12. Managementul travaliului n caz de preeclampsie
Definiia: creterea tensiunii arterial mai mult de 140/90 mm Hg i apariia proteinuriei
este definit ca preeclampsie.
Preeclampsia apare n 3% cazuri, crete riscul mortalitii perinatale de 5 ori, de 9,6 ori
mortinatalitii, este una din cauzele mortalitii materne.. Consecine materne eclampsie,
insuficien hepatic i renal, edem pulmonar, hemoragie intracranian; consecine fetale
insuficien placentar, greutate mic la natere i prematuritate.
Profilaxia preeclampsiei au fost propuse mai multe metode, ns nici n nici unul din studiile
randomizate nu au fost confirmate efecte majore. Preparatele antitrombocitare i calciul reduce
nensemnat riscul dezvoltrii preeclampsiei i mortalitii perinatale. Aceste preparate pot fi
utilizate pentru prevenirea acestor complicaii la femeile gravide cu risc sporit, cum ar
fi:hipertonie cronic, sindrom antifosfolipidic.

99

Terapia hipotensiv este indicat n caz de cifre foarte nalte sau creterea brsusc a
tensiunii arteriale la femeile cu preeclampsie, ndeosebi n natere. Se vor lua msuri de
precauie n vederea scderii brute a cifrelor TA sau scderea presiunii diastolice mai jos
de 80 mm col. Hg, ceea ce poate duce la dereglarea perfuziei utero-placentare i provoca
distres fetal sau chiar deces fetal.
Tratamentul preeclampsiei - standardul de aur utilizat n tratamentul preeclampsiei este
sulfatul de magneziu.
Unica metod efectiv de tratament a preeclampsiei este declanarea naterii.
Declanarea naterii deine un ir de beneficii att pentru mam ct i pentru ft, n cazul cnd
ftul nu este adnc prematur. n cazul cnd complicaiile preeclampsiei prezint pericol
pentru viaa femeii unica soluie este declanarea naterii indiferent de termenul de
gestaie. n sarcina la femeia cu preeclampsie este necesar de determinat starea ftului
aprecierea zilnic a micrilor ftului, determinarea periodic a testului nonstres i
profilului biofizic, la fel i examenul ultrasonor cu determinarea dezvoltrii ftului i
volumului lichidului amniotic.
Nu este raional de a pstra sarcina n caz de sarcin matur, n caz de risc de deces fetal sau
maladie a ftului. Nu uitai c cea mai bun soluie n preeclampsie este declanarea
naterii, iar pstrarea ei se va efectua cu scopul creterii supraveuirii ftului numai n
sarcina prematur.
5.13. Managementul travaliului n caz de ruperea prematur de membrane
Ruperea prenatal a membranelor (RPM) este definit ca ruperea spontan a membranelor
pn la instalarea contraciilor uterine regulate. Ruperea membranelor pn la termenul de 37
sptmni de gestaie se consider RPM pn la termen (prematur), ruperea la sau dup a 37-a
sptmn e definit ca RPM la termen.
Perioad alichidian ndelungat (RPM prelungit) se consider dac de la scurgerea LA
au trecut mai mult de 18 ore (OMS).
Diagnosticul. Acuze la scurgerea brusc a unei anumite cantiti de lichid, de obicei
transparent, din vagin. Prelungirea eliminrii lichidului amniotic (LA) ctre momentul examinrii.
Conduita i evaluarea iniial. Dac se suspect RPM - nu se recomand tueul vaginal
de rutin. Evaluarea digital a colului uterin mrete probabilitatea infeciei prin contaminarea cu
microorganismele din vagin a cervixului i a cavitii uterine (IV, C). Tueul vaginal se permite
n prezena travaliului regulat sau la indicaii speciale (prolabare de codon). Pentru a
confirma diagnosticul n cazuri incerte sau pentru prelevarea culturilor se face examenul n valve.
n timpul examenului n valve sunt prelevate culturi pentru determinarea agentului patogen n caz
de infecii a tractului genital inferior. Se determin precis timpul scurgerii lichidului amniotic i
durata perioadei alichidiene. Se evaluiaz starea intrauterin a ftului prin aprecierea auscultativ
a BCF, a cardiotocografiei i/sau a ecografiei (volumul LA, fetometria, malformaii).
Supravegherea asupra strii ftului timp de pn la 2 ore. Se vor determina semnele ce
sugereaz prezena unei infecii intrauterine: tahicardie i hipertermie matern, hipertonus
uterin, tahicardie fetal, modificarea caracterului lichidului amniotic (fetid, tulbure, purulent),
creterea numrului de leucocite.
Conduita n sarcina prematur - gravida va fi transportat la maternitatea nivelului II de
referin (n RPM la 32-36 spt) sau la nivelul III (la un termen mai mic de 32 spt).
Conduita n sarcina matur - n sarcina matur nu sunt indicaii pentru prelungirea
sarcinii. Inducia imediat a travaliului, ns, e asociat cu o cretere uoar a ratei operaiilor
cezariene i o mrire semnificativ a complicaiilor fetale cauzate de aplicarea oxitocinei.
Totodat, n sarcina matur, la circa 80-90% de gravide n primele 24 de ore de la scurgerea LA se
100

dezvolt conracii uterine regulate. Gravida cu RPM la termen se interneaz n sala de natere i
se face evaluarea iniial. In sala de natere gravida se supravegheaz timp de 2 ore. n lipsa
indicaiilor pentru declanarea imediat a naterii i cnd permite situaia obstetrical
(prezentaie cranian, cardiotocograma normal, lipsa semnelor de disproporie feto-pelvin i a
cicatriciului pe uter) se adopt o tactica expectativ de cel puin 24 ore. Cnd durata perioadei
alichidiene atinge 18 ore se iniiaz profilaxia infeciei neonatale cauzate de streptococii
grupei B.
5.14. Managementul travaliului n caz de corioamnionit
Semnele clinice a chorioamnionitei include febr >38,00C, tahicardie la mami ft, creterea
numrului de leucocite mai mult de 15,000 i PCR pozitiv, lichid amniotic cu miros fetid. n
caz de suspecia a coriomanionitei este indicat terapia antibacterial i declanarea naterii, la
necessitate operaie cezarian, alptarea nu este contraindicat.
Tactica n caz de corioamnionit creterea leucocitozei n sarcin, natere i dup natere nu
este un semn patognomonic de infecie. n acelai timp creterea numrului de leucocite mai
mult de 15,000 i PCR pozitiv sunt semen tardive de complicaii infecioase.
Tratamentul antibacterial recomandat n corioamnionit: amoxacilina 2g i/v fiecare 6 ore +
ghentamicin 5mg/kg i/v 1 dat n zi sau cefalosporine de generaia a II-III i/v. n caz de
operaie - + metronidazol 500 mg i/v fiecare 8 ore.
Conform recomandrilor FIGO (Federaia Internaional de Obstetric i Ginecologie)
operaia cezarian nu este contraindicat ci indicat n interesele ftului n caz de
corioamnionit, n naterea urgent att n naterea prematur ct i matur.
5.15. Anestezia n natere
Durerea, oboseala, spaima, disconfortul pe care le ncearc femeia n timpul travaliului pot
varia mult n intensitate n dependen de pragul individual al percepiei durerii i de gradul de
pregtire fizico-psihologic pentru natere. Diminuarea durerii, fr a duna femeii, ftului i
evoluiei naturale a travaliului, este unul din scopurile supreme n ngrijirea parturientei.
Metodele existente de anestezie medicamentoas nu sunt lipsite de efecte secundare, eventual
cauznd complicaii severe. Aa numitul "standard de aur" - anestezia epidural - este o
procedur complicat i necesit antrenarea unor medici cu pregtire special. Cu toate c este
foarte efectiv, metoda are i unele dezavantaje: devin mai frecvente cazurile de insuficien
secundar a forelor de contracie i prelungire a travaliului. Prin urmare, mai des apare
necesitatea administrrii oxitocinei i efecturii operaiei cezariene sau aplicrii forcepsului.
Este necesar s tim c exist metode alternative de analgezie (nemedicamentoase) care pot fi
aplicate de moa, parturient sau persoana de suport.
Parturientele i partenerii lor care au beneficiat de cursuri prenatale vor ti s aplice metodele
de relaxare i diminuare a durerii. Parturienta care se bucur de susinere psiho-emoional
permanent din partea personalului spitalului necesit anestezie medicamentoas doar n cazuri
foarte rare.
Exist 3 categorii de metode alternative de analgezie la natere (vezi Ghidul A):
1) diminuarea impulsurilor nociceptive n focar;
2) efectuarea stimulrii alternative pentru inhibiia senzaiei de durere;
3) reducerea unei reacii psiho-emoionale negative.
Anestezia medicamentoas se va limita la indicaii stricte, mai frecvent se va aplica n caz de
complicaii i intervenii operatorii.
5.16. Prima toalet i ngrijirea iniial
Internarea parturientei n maternitate trebuie efectuat ntr-un mod prietenos i reconfortant,
politicos i confidenial, lund n consideraie demnitatea i sentimentul de gen al femeii (Anexa

101

1). Datele anamnestice trebuie colectate cu mare tact. Necesit o apreciere complet datele din
Carnetul medical perinatal.
Necesitatea oricrei proceduri este strict individual. OMS recomand abandonarea
raderii prului i reducerea la minim a clistirelor.
Dup efectuarea investigaiilor i msurrilor obstetricale i generale trebuie completat fia
medical dup ce parturienta, mpreun cu persoana de susinere, este nsoit de moa n sala
de natere.
La dorin, femeia poate folosi lenjeria i hainele personale.
5.17. Alimentaia i hidratarea
Obstetrica modern apreciaz ca ndoielnic practica existent de a nu alimenta
parturienta cu scopul evitrii regurgitrii.
Practica clinic nu a confirmat impactul negativ al alimentaiei asupra mamei i
ftului. Abinerea tradiional de la alimentaie este bazat mai mult pe obicei dect pe cercetri
tiinifice. n mai multe ri este practicat ncurajarea parturientei n consumarea lichidului i
produselor alimentare pentru a recupera energia, a reduce tensionarea emoional, a evita
deshidratarea i cetoacidoza. Decizia se va lua n fiecare caz individual. Femeia multipar, de
obicei, este internat n faza activ i se afl n sala de travaliu pe parcursul a 2-5 ore. n acest
timp e puin probabil sa apar deshidratarea i cetoacidoza.
Femeia nulipar, ca i parturientele cu o perioad preliminar prelungit, adeseori, se afl
mai mult timp n salonul de travaliu i lipsa de alimentaie/hidratare va fi mai mult duntoare
dect favorabil.
Se recomand consumul de alimente n porii mici de lichid sau semilichid la dorina
femeii. Este binevenit consumul de sucuri.
5.18. Personalul de asisten
La selectarea i angajarea personalului pentru sala de natere este necesar s se examineze
calitile lor umane i aptitudinile comunicative. Este esenial ca acest personal s aprecieze
metoda mediului bazat pe familie, s susin calmul parturientei i stima de sine. Tot
personalul implicat n supravegherea mamei i a copilului trebuie s aib cunotine vaste,
teoretice i practice, s posede un spectru larg de aptitudini, dnd dovad de competen
profesional pentru a face fa situaiilor care necesit moduri complexe de gndire clinic i
luare a deciziilor. Este absolut necesar prezena unui specialist psiholog.
Scopul de baz a activitii personalului este susinerea pacientei i ntregii familii
pentru a-i pregti pentru rolul de prini.
NIVELUL I
ngrijirea parturientelor n travaliu i naterea la nivelul I se efectueaz n Centrul
perinatologic raional a SCR. Parturienta se afl n saloanele de nateri ale seciei obstetric i este
supravegheat de specialistul obstetrician-ginecolog i moa.
La acest nivel se acord ajutor n caz de natere fiziologic la termenul de 38-42 sptmni de
gestaie. La acest nivel trebuie s fie organizate salon standard TNR i nu mai puin de 2 saloane
TNRP (n conformitate cu cerinele ordinului nr.327 din 04.10.2005 Cu privire la
implementarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal i perfecionarea msurilor
antiepidemice i de control al infeciilor nosocomiale n Maternitile Prietenoase Familiei).
n caz de complicaii din partea ftului sau mamei, conduita i transportarea gravidei este
consultat de specialitii c entrului perinatologic de nivelul II. n cazul imposibilitii
transportrii, naterea i posibile intervenii chirurgicale vor avea loc la acest nivel sub controlul
specialitilor din Centrele perinatale de nivel II (interraional).
Procedeele care sunt certificare la nivelul I includ:
examenul general i obstetrical al femeii (inspecia, palparea, percuia, auscultarea, msurrile
etc.);
102

examenul vaginal;
auscultarea btilor cordului fetal;
terapia intravenoas;
resuscitarea pruncilor;
suturarea rupturilor perineale, colului i vaginului;
asistena medical n cazurile de urgen:
- oc anafilactic;
- oc hemoragic;
- insuficien cardiac acut i edem pulmonar;
- preeclampsie i eclampsie;
- hemoragie n timpul sarcinii i naterii;
- aplicarea forcepsului, vacumextragerea;
- operaie cezarian de urgen.

NIVELUL II
ngrijirea parturientelor n travaliu i naterea la nivelul II se efectueaz n Centrul
Perinatologic interraional care dispune de o secie de natere fiziologic i o secie de
observaie. Parturienta se interneaz n saloanele de nateri ale seciei obstetric i este
supravegheat de specialistul obstetrician-ginecolog i moa.
La acest nivel se acord ajutor n caz de natere fiziologic, natere nainte de termen (32-36
sptmni), natere la gravidele cu risc sporit. La acest nivel trebuie s fie organizate nu mai puin
de 2 saloane standard TNR i 4 saloane TNRP.
n caz de complicaii din partea ftului sau mamei, conduita i transportarea gravidei este
consultat cu specialitii maternitii Centrului Perinatologic Republican. n cazul n care
transportarea e imposibil, naterea i posibilele intervenii chirurgicale vor avea loc la acest nivel
sub controlul specialitilor IMSP ICOSMC.
Procedeele care sunt certificate la nivelul II includ:
examenul general i obstetrical al femeii (inspecia, palparea, percuia, auscultarea, msurrile
etc.);
examenul vaginal;
terapia intravenoas;
resuscitarea pruncilor;
monitorizarea electronic a ftului i a uterului;
ultrasonografia;
cardoitocografia;
suturarea rupturilor perineale, colului i vaginului;
aplicarea forcepsului i vacuum-extraciei;
procedeul manual n prezentare pelvian;
operaia cezarian de urgen i planic;
conduita naterii n caz de:
- sarcin multipl (gemelar);
- ft macrosom;
- poziii i prezentaii incorecte;
- disproporie cefalopelvin;
- patologie extragenital compensat;
asistena medical n cazurile de urgen:
- oc anafilactic;
- oc hemoragic;
- insuficien cardiac acut i edem pulmonar;
- preeclampsie i eclampsie;
- hemoragie n timpul naterii;
103

resuscitare neonatal.

NIVELUL III
Asistena gravidelor n travaliu i n natere la nivelul III se efectueaz n secia obstetric
fiziologic i secia observaie din maternitatea Centrului Perinatologic Republican. Parturienta
este supravegheat de specialistul obstetrician-ginecolog i moa. La acest nivel trebuie s fie
organizate 3-4 saloane TNR i un numr nelimitat de saloane TNRP, dar nu mai puin de 6
saloane.
La acest nivel se acord ajutor n caz de travaliu prematur (n termenele mai mici de 32
sptmni transferat in utero), natere la gravidele cu risc nalt:
- sarcina multipl (mai mult de 2 fei);
- antecedente de malformaii congenitale la ft;
- patologie extragenital sub- i decompensat;
- hemoragie n timpul naterii;
- hipertensiune de gravitate medie i nalt;
- preeclampsie i eclampsie, indus de sarcin;
- insuficien feto-placentar, retard al creterii intrauterine a ftului (sub 10%);
- diabet zaharat, independent de form (insulonodependent, insulinoindependent, indus de
sarcin).
Procedeele care necesit certificare la nivelul III includ cele menionate la nivelul II,
precum i:
dopplerografia;
profilul biofizic al ftului;
conduita naterii n caz de:
- sarcin polifetal (mai mult de doi fei);
- patologie extragenital sub- i decompensat;
- incompatibilitate Rh cu titru de anticorpi;
- malformaii chirurgicale la ft ce necesit intervenii chirurgicale dup natere;
- poli- sau oligoamnion important;
- greutate posibil a ftului sub 2000 g;
asistena medical n cazurile de urgen conform indicaiilor menionate la nivelul II, plus:
- tromboembolie;
- insuficiena renal;
- insuficiena hepatic;
- oc septic;
- reanimare neonatal dirijat.

104

Tabelul 1
Schema Serviciului Asisten Intranatal Regionalizat

Funcia

Pacienii

Nivelul I
Serviciul principal n
ngrijirile gravidelor cu
sarcin fr complicaii.
Acordarea ajutorului n
caz de urgen.
Stabilizarea problemelor
de sntate.
Chemarea transportului
de la nivelul II pentru
gravidele cu probleme de
sntate. Factor-cheie
este considerat
transportul in utero.
Educaia medical a
femeilor i comunitii
pe problemele perinatale.
Examinarea i aprecierea
anamnezei. Aprecierea
factorilor de risc.

Gravidele cu natere
fiziologic la termenul
38-42 sptmni de
gestaie.
Asistena medical n
cazurile de urgen:
- oc anafilactic;
- oc hemoragic;
- insuficien cardiac
acut
i
edem
pulmonar;
- preeclampsie
i
eclampsie;
- hemoragie n timpul
sarcinii i naterii;
- aplicarea forcepsului
- operaie cezarian
de urgen.

Nivelul II
Nivelul I plus:
ngrijirile gravidelor din
grupul de risc.
Organizarea
transportului la sine a
gravidelor cu risc sporit.
Promovarea
tehnologiilor moderne n
asistena perinatal la
nivelul II prin educaia
personalului medical din
instituiile respective.
Familiarizarea
rezidenilor,
personalului medical din
seciile obstetric cu
tehnologiile moderne din
perinatologie

Nivelul III
Nivelul I i II plus:
Diagnosticul i tratamentul
gravidelor cu probleme grave
de sntate.
Transportarea la sine in
utero din instituiile
medicale de nivelul I i II.
Analiza, monitorizarea
indicilor morbiditii i
mortalitii mamelor i
copiilor. Elaborarea
recomandrilor.
Consultarea gravidelor cu
patologie grav din raioanele
republicii prin sistemul
electronic. Instruirea
studenilor, rezidenilor,
medicilor practicieni prin
reciclare.
Coordonarea la nivel
naional a activitii
Serviciului Perinatal
Regionalizat.
Nivelul I i II plus:
Nivelul I plus:
gravidele cu travaliu prematur
gravidele cu natere
nainte de termen (32-36 (n termenele mai mici de 32
sptmni), gravide cu
sptmni), gravidele cu risc
nalt n natere.
risc sporit n natere.

105

Nivelul I
eful seciei obstetric
a Serviciului Asisten
Medical Perinatal de
nivelul I

Nivelul II
eful seciei obstetric
a Centrului
Perinatolologic al
Serviciului Asisten
Medical Perinatal de
nivelul II.
eful seciei
consultative specializate
de perinatologie
Not: unul din aceti
specialiti ndeplinete
funcia de director al
centrului perinatologic
de nivel II
eful seciei de
neonatologie

Etapa staionar: medic


obstetrican-ginecolog i
medic neonatolog al
seciei obstetric din
cadrul Serviciului
Asisten Medical
Perinatal de nivelul I

Medic obstetricianginecolog i medic


neonatolog al seciei
obstetric din Centrul
Perinatolologic al
Serviciului Asisten
Medical Perinatal de
nivelul II

eful
serviciului

Medicii

Moaa
superioar

Moaa superioar a
seciei obstetric a
Serviciului Asisten
Medical Perinatal de
nivelul I

Nivelul III
eful seciei obstetric din
maternitatea
Centrului
Perinatolologic al Serviciului
Asisten
Medical
Perinatal de nivelul III
eful seciei observaie
eful seciei anesteziologie,
reanimare i terapie intensiv

Medic obstetrician-ginecolog
al seciei obstetric,
neonatolog i neonatolog
reanimatolog al seciei REA
TI neonatal
Medic obstetrician-ginecolog
al seciei observaie
Medic anesteziologreanimatolog al seciei
anesteziologie, reanimare i
terapie intensiv
Medic perinatolog; medici
laborani; medic imagist;
medici specialiti:
infecionist-epidemiolog,
cardiolog, urolog etc.
Moaa superioar a
Moaa superioar a seciei
seciei obstetric din
obstetric din maternitatea de
Centrul Perinatolologic nivelul III
al Serviciului Asisten Moaa superioar a seciei
Medical Perinatal de
observaie
nivelul II
Asistenta superioar a seciei
anesteziologie, reanimare i
terapie intensiv

106

Nivelul I
- natere normal 1:2
- a II-a faz a
travaliului 1:1
- operaia cezarian
1:1
- stimularea naterii
Raportul
1:2
medic
postobstetrician/ - salonul
travaliului obinuit
pacient
1:6
- salonul
posttravaliului
de
supraveghere
clinic 1:4
Personal medical mediu:
asistenta medical a
medicului de familie;
moaa seciei obstetric
a Serviciului Asisten
Medical Perinatal de
nivelul I
Personalul auxiliar - la
Personal
medical mediu discreia efului
serviciului
i
paramedical

Nivelul II
Nivelul III
Nivelul I plus:
Nivelul I i II plus:
- nateri complicate - reanimare 1:1
1:1
- terapie
intensiv
1:2-3

Personal medical mediu:


Moaa seciei obstetric
Moaa echipei de
transportare a gravidelor
i nou-nscuilor a
seciei obstetric
Asistenta medical a
echipei de transportare a
gravidelor i nounscuilor a seciei
obstetric
Personal paramedical:
lucrtori sociali, personal
pentru ntreinerea i
deservirea
echipamentului medical,
laborant, asistente
medicale - stagiare

Personal medical mediu:


Moaa seciei obstetric
Moaa seciei observaie
Moaa seciei patologia
graviditii Asistenta
medical a seciei
anesteziologie, reanimare i
terapie intensiv
Personal paramedical:
lucrtori sociali, personal
pentru ntreinerea i
deservirea echipamentului
medical; laborant-tehnician,
asistente medicale - stagiare

107

Bibliografie
1. Carroli G, Belizan J, Stamp G. Epysiotomy polies in vaginal biths.
2. Enkin M., Keise M., Renfrew M., Neilson J. A guide to effective care in pregnancy and
childbirth 2nd ed Oxford: oxford Universsitz Press, 1995.
3. Induction of Labour. Evidence-based Clinical Guideline, Number 9. Royal College of
obstetrician and Gynecologists, Iunie 2001.
4. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors.
Geneva, Swtzerland, WHO; 2003.
5. Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses and Midwies. Geneva, WHO;
2003.
6. Ramin, Susan M. Et. al. Randomized trial of epidural versus-intravenos analgesia during
labor. Obstetrics and Gynecology. 85(5), 1995, p.783-9.
7. Simkin Penny Reducing Pain and Euhancing Progress in Labor: A Guide to Non-parmalogic
Methods for Maternity Caregivers, Birth 22(3), 1995 p.161-171.
8. . -. 2000.
9. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position in the second stage of labour for women without epidural
anaesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD002006
10. Nordstrom L, Achanna S, Naka K, Arulkumaran S. Fetal and maternal lactate increase during
active second stage of labour. BJOG. 2001 Mar;108(3):263-8.
11. Guidelines for operative vaginal birth. SOGC Clinical Practice Guidelines No. 148, August
2004
12. Hansen SL, Clark SL, Foster JC. Active pushing versus passive fetal descent in the second
stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2002 Jan;99(1):29-34
13. Menticoglou SM, Manning F, Harman C, Morrison I. Perinatal outcome in relation to secondstage duration. Am J Obstet Gynecol. 1995 Sep;173(3 Pt 1):906-12.
14. Cohen WR. Influence of the duration of second stage labor on perinatal outcome and puerperal
morbidity. Obstet Gynecol. 1977 Mar ;49(3):266-9
15. Saunders NS, Paterson CM, Wadsworth J. Neonatal and maternal morbidity in relation to the
length of the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol. 1992 May;99(5):381-5
16. Janni W, Schiessl B et el. The prognostic impact of a prolonged second stage of labor on
maternal and fetal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Mar;81(3):214-21
17. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 4, 2003.
18. McCandlish et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of
normal labour. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Dec;105(12):1262-72.
19. The Lancet. Neonatal Survival. March, 2005.
20. Landon et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior
cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2581-9.
21. Chauhan SP, Martin JN, Henrichs CE, Morrison JC, Magann EF. Maternal and perinatal
complications with uterine rupture in 142 075 patients who attempted vaginal birth after Cesarean
delivery: a review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2003;189:40817
22. Guidelines for vaginal birth after previous cesarean birth. SOGC Clinical Practice Guidelines.
J Obstet Gynaecol Can 2004;26(7):66070.
23. Chalmers I., Enchin M., Keirse MJNC. Effective care in pregnancz and childbirth. Oxford:
Oxford Universitz Press 1989.

108

CAPITOLUL 6. ASISTENA I CONDUITA N PERIOADA POST-PARTUM


Introducere
Naterea este de obicei un moment plcut pentru toat familia. n pofida durerii i a discomfortului,
naterea este o culminaie multateptat a sarcinii i nceputul unei noi viei. Cu toate acestea, naterea
este, de asemenea, un moment critic pentru sntatea mamei i a copilului. Cele mai multe din
complicaiile post-partum pot fi prevenite sau tratate eficient, fr a recurge la tehnici sau medicamente
sofisticate sau foarte scumpe, experiena a artat c mortalitatea matern poate fi redus atunci cnd
comunitile sunt informate privind semnele i simptomele de urgen i este asigurat calitatea serviciilor
de sntate disponibile, precum i accesibilitatea, inclusiv referirea ctre nivelele superioare pentru
managementul complicaiilor. Pot aprea probleme, care, dac nu sunt tratate cu promptitudine i efectiv,
pot duce la diverse boli sau chiar decesul unuia dintre ei sau a ambilor. Asistena post-partum acordat
mamei este esenial pentru reducerea numrului de decese materne. Totui, n perioada post-partum,
ngrijirea mamei este deseori neglijat. Serviciile post-partum la un nivel adecvat ignor faptul c
majoritatea mortalitilor materne i a disabilitilor materne sau fetale au loc n timpul perioadei postpartum. n mod ideal acelai asistent calificat la natere, este i responsabil de asistena postpartum
acordat mamei.
Pot aprea probleme, care, dac nu sunt tratate cu promptitudine i efectiv, pot duce la diverse boli
sau chiar decesul unuia dintre ei sau a ambilor.
Perioada postpartum, sau puerperium ncepe aproximativ peste o or dup expulzarea placentei i
include urmtoarele ase sptmni. ngrijirea postpartum trebuie s rspund necesitilor speciale ale
mamei i copilului i trebuie s includ: prevenirea i detectarea timpurie a complicaiilor i maladiilor, i
acordarea serviciilor i sfaturilor pentru alptarea la sn, imunizarea i alimentarea matern.
Scopurile ngrijirii din perioada post-partum: prevenirea i reducerea cazurilor de fatalitate i
morbiditate matern n perioada post-partum.
Obiectivele ngrijirilor post-natale sunt:












Monitorizarea mamei/nou-nscutului dup natere


ngrijiri post-partum (igiena femeii, ncurajarea alptrii i managementul complicaiilor
materne);
ntreprinderea unor msuri profilactice n postpartum (imunizarea cu anti-D-gama-globulin
n caz de sarcin Rh-negativ);
Depistarea precoce, diagnosticul i managementul complicaiilor (hemoragia, infecia sau
eclampsia);
Asigurarea timpurie a transportrii femeii n perioada post-partum.
Prestarea asistenei calitative utiliznd: protocoalele naionale, personalul instruit i calificat,
echipamentul i utilalajul disponibil, rezervele de snge i substituieni, sanguini la
necesitate n caz de urgen.
Informarea i consilierea n planificarea familiei;
Prevenirea i tratamentul MST;
Prevenirea i tratamentul strilor depresive n perioada post-partum
Programarea vizitelor n perioada post-partum.

Luzia se definete ca o perioad de timp n care are loc involuia modificrilor locale i generale induse
de sarcin, cu revenirea la starea morfofiziologic precedent, excepie constituind glanda mamar.
Luzia are trei etape importante:
A. Luzia imediat cuprinde primele 24 ore dup natere. Cacarcteristic acestei etape este
starea de astenie, oboseal, adinamie, transpiraii, somnolen, bradicardie, hipertermie
fiziologic i nu n ultimul rnd riscul complicaiilor hemoragice.

109

Luzia propriu-zis cuprinde zilele 2-12 dup natere. Aici au loc fenomene involutive
rapide ale uterului, ce revine n mod normal, organ pelvin la sfritul acestei etape. Tot acum
are loc epitelizarea patului placentar cu modificarea caracterului lohiilor.
Atenie deosebit la complicaiile septice i trombembolice.
C.
Luzia tardiv urmeaz din ziua a 13-a pn la a 42-a. Perioad ce se caracterizeaz prin
modificri lente a organismului ce revin la starea morfo-funcional pregestaional. La fel are loc
refacerea endometriului cu reapariia menstruaiei la 6-8 sptmni dup natere la femeile ce nu
alpteaz.
B.

Modificrile organismului matern n luzie


Ele domin n primele dou etape avnd un caracter rapid.
Organele genitale externe are loc refacerea i cicatrizarea leziunilor traumatice din timpul naterii.
Organele genitale interne de la nivelul ombilicului imediat dup natere uterul revine n bazinul
mic, prin micorarea zilnic a nlimii fundului acestuia cu 1-1,5 cm.
Exist situaii de subinvoluie fals atunci cnd avem o vezic urinar plin. Dar, subinvoluia uterin
poate avea loc i n mod normal: naterea cu ft macrosom, cu fei gemelari, dup operaie cezarian.
Colul uterin se reface: orificiul intern dup 5-6 zile, orificiul extern dup 10 zile. Canalul cervical este
permiabil pentru un deget n primele 7-10 zile, iar dup 14 zile este practic nchis.
Sistemul cardiovascular pulsul i TA revin la normal n primele 2-3 zile.
Sistemul digestiv apetitul este bun concomitent cu o senzaie mai puternic de sete. Sunt posibile
constipaiile i crizele hemoroidale, ce cedeaz treptat n prima sptmna.
Sistemul urinar poliurie n primele zile i dispariia hipotoniei cilor urinare n 4 sptmni.
Sistemul hematic Hb i Ht scad, leucocitoz crescut n sarcin poate crete i mai mult n luzie.
Fibrinogenul este uor crescut la fel ca i VSH-ul.
Sistemul nervos labilitate neuro-psihic uoar.
Temperatura se menine sub 370C. Frisonul n perioada de luzie imediat este fiziologic la fel ca si
ascensiunea termic ce poart caracter fiziologic, n prima zi dup cezarian de pn la 380C (dureaz
< 24 ore i dispare spontan) i n ziua 3-4 dup natere pn la 380C (< 24 ore) ce coincide cu
instalarea secreiei lactate - furia laptelui. Ascensiunea peste 380C, ce persist > 24 ore trebuie s fie
suspect de un proces infecios, fapt ce va cere cercetarea cauzei acestuia.
Lohiile n mod normal au miros fad, iar la o infecie miros fetid. n primele zile depesc 50 ml,
apoi ajung la 10-15 ml/zi. Caracterul lohiilor sunt: sangvinolente n zilele 1-3; sero-sangvinolente n
zilele 4-5; seroase n zilele 6-10, glbui n zilele 10-21 i alb-lptoase n zilele 22-42. Uneori n zilele
20-25 ale luziei poate aprea o mic hemoragie timp de 1-3 zile (mica menstruaie).
Cantitatea lohiilor se micoreaz dup 10-14 zile. n aceast perioad se recomand splturi
frecvente cu spun i ap fiart rcorit, absorbante igienice.
Disconfortul n timpul urinrii de obicei are loc timp de cteva zile dup natere. n primele zile
dup natere luza simte nevoia s se urineze des.
Constipaia poate avea o durat diferit i va depinde de modul de alimentare a femeii. Se recomand
de folosit lichide, fructe, legume, pine din fin integral i cereale.
Femeile care au avut hemoroizi n timpul graviditii, ar putea fi deranjate un timp i dup natere, cu
timpul hemoroizii dispar. Consiliai luza s aplice o pung cu ghea n regiunea anusului, s evite
constipaia, s foloseasc creme sau unguente speciale (antihemoroidale), s se spele dup fiece scaun
cu spun i ap fiart rcorit.
Durerile de spate pot continua i dup natere. Medicul de familie va consilia femeia s ia o
poziie corect n timpul alptrii; s ngrijeasc copilul pe o mas amenajat cu acest scop, s in
spatele drept atunci cnd merge sau cnd ede pe scaun.
Semnele perioadei postpartum cu evoluie fiziologic sunt:
- Stare de sntate satisfctoare la mam
- Hemoragia n natere nu mai mare de 250 ml
110

Uterul s-a contractat satisfctor


Lipsesc edeme n regiunea perineului
TA, pulsul i tC normale
Luza nu este palid
Nu are probleme cu snii, dac alptare decurge cu succes
Nu are febr sau durere
Nu are probleme cu urinarea

Trebuie respectate urmtoarele principii n acordarea asistenei combinate mam/copil n perioada


post-partum (conform ordinului MS i PS nr. 327 din 04.10.2005 Cu privire la implementarea
tehnologiilor oportune n asistena perinatal i perfecionarea msurilor antiepidemice i de control
al infeciilor nosocomiale n Maternitile Prietenoase Familiei):
1. Se va evita perturbarea relaiei apropiate dintre printe i copil n cele cteva ore cruciale de dup
natere; ntre timp, este ncurajat contactul direct fizic dintre copil, mam i tat. Examinai
copilul n prezena mamei.
2. Se va ncuraja prinii s pun ntrebri n mod liber i s discute preocuprile lor cu medicul,
asistenta medical sau alte mame.
3. Echipa de asisten medical n post-partum vor instrui mama n examinarea i ngrijirea copilului,
precum i va oferi susinere emoional pozitiv, dndu-i ndrumri, fcndu-i sugestii i
acordndu-i ajutor n caz de necesitate.
4. Membrii familiei li se vor permite s stea cu mama i copilul ct doresc.
5. Examenul abdominal de rutin nu se va efectua.
6. Se va evalua starea emoional a mamei la prezena indispoziiilor n post-partum, depresia postpartum i la prezena psihozei postpartum i a asigura ajutor specializat.
7. Se va evalua mama dup operaie cezarian.
8. Se va evalua femeia pentru externare n baza a dou seturi de criterii fiziologice i cognitivemoionale.
9. Se vor realiza procedurile specifice profilactice sau de screening prevzute de Ghidul C.
10. Durata spitalizrii post-partum depinde de calitatea serviciilor post-partum prestate de materniti
i instituiile medicale primare.
11. Se vor oferi nainte de externare, femeii (familiei) informaii scrise.
ngrijiri n perioada post-partum
Primele 2 ore dup natere:
Mama se va afla mpreun cu nou-nscutul n aceiai odaie(dac nu exist motive de separare).
n prima or mama va fi supravegheat fiecare 15 min, va fi monitorizat Ps, TA, volumul
eliminrilor, va fi efectuat palpaia uterului, toate datele se vor nota. n urmtoarea or mama va fi
supravegheat dup aceleai principii la fiecare 30 min. Mama i nou-nscutul nu vor fi lasai fr
supraveghere. Mamei i se va recomanda eliberarea vezicii urinare.
1 - 6 ore dup natere:
Mama mpreun cu nou-nscutul vor fi transferai n salonul mam-copil, temperatura n care nu va
fi mai joas de 250C. Plasarea mamei i a copilului n aceeai odaie pe tot parcursul spitalizrii, inclusiv
n timpul nopilor. Aceast msur diminueaz riscul infeciilor nou-nscuilor i amelioreaz succesul
alimentrii la sn. La transfer se va evalua starea general a mamei i nou-nscutului, ar fi apreciate Ps,
Ta, volumul hemoragiei. Mamei i/sau persoanei de suport li se vor da sfaturi privind alimentaia,
consumul de lichide, igiena zilnic, regimul de odihn i adresarea imediat dup ajutor n caz de
survenirea unor complicaii (intensificarea durerii, hemoragie, vertije, cefalee, dereglri a vederii, dureri
n reg. epigastral), sfaturi privind alimentaia i ngrijirea nou-nscutului.
La fiecare or va fi apreciat starea general a femeii, Ps, Ta, volumul eliminrilor.
6 - 24 ore dup natere:
Mama va fi supravegheat fiecare 3 ore, va fi apreciat starea general, volumul eliminrilor.
111

Profilaxia cu anti-imunoglobilin Rh n cazul Rh-ului negativ la femeile ce vor da natere unui copil
cu Rh pozitiv este e considerat una din cele mai eficiente intervenii imunologice.
La toate femeile trebuie de apreciat anticorpii anti-D la 32 spt de sarcin administrarea 200 mcg
de anti-RhD se face la 24-72 ore dup natere (avort, transfuzii de snge), dac copilul e Rh pozitiv.
1-6 zile dup natere:
Mama va fi examinat zilnic, apreciat starea general, volumul eliminrilor.
7-42 zile dup natere:
Durata spitalizrii post-partum depinde de calitatea serviciilor post-partum prestate de materniti i
instituiile medicale comunitare. De regul, actualmente este practicat externarea timpurie, n zilele 3
4 de via ale copilului (I,A30). Urmrirea reinternrilor n spital, a performanelor sistemului de
supraveghere la domiciliu, satisfaciei clientului i datelor privind alptarea snt msuri utile pentru a
judeca dac durata spitalizrii poate fi micorat n comparaie cu cea actual. Formularul de externare
din maternitate este Carnetul Medical Perinatal.
Mama va fi examinat la externare, apreciat starea general, volumul eliminrilor, va fi consiliat
privind alimentaia ei n perioada de lactaie, igiena personal, cunoaterea semnelor de urgen ce pot
aprea n perioada post-partum i s se adreseze imediat la spital dup ajutor, sfaturi privind alimentarea
i ngrijirea nou-nscutului, semnele de pericol la nou-nscut.
La momentul externrii din maternitate luza trebuie s fie consiliat n urmtoarele subiecte:
- n care situaii i cnd se apeleze dup ajutor medical
- Asistena postpartum, igiena i alimentaia
- Spaierea dintre nateri i planificarea familiei. Referii femeia pentru consiliere pentru
planificarea familiei
- Necesitatea suplimentrii cu pastile de Fe timp de 3 luni i acordul femeii
- Promovarea conduitei integrate a mamei i copilului
- Informaia coninut n foaia detaabil a Carnetului medical perinatal cu nmnarea carnetului
mamei
- Termenii de control la medic dup natere 4-6 sptmni
- ngrijirea i alptarea nou-nscutului
Semne privind starea mamei:
1. Consiliai femeia sa se adreseze imediat la spital/maternitate, ziua sau noaptea, fr a atepta, daca snt
prezente oricare din urmtoarele semne:
Hemoragie vaginala:
Mai mult de 2 sau 3 pachete igienice mbibate n 20-30 minute dup natere, sau
Hemoragia sporete dar nu descrete n perioada postpartum
Convulsii
Respiraie frecventa sau dificil
Febra i slbiciuni astfel nct se simte slbita sa coboare din pat
Dureri abdominale pronunate
2. Consiliai femeia s se prezinte la CMF sau maternitate ct mai devreme posibil dac snt prezente
oricare din urmtoarele semne:
Febr
Dureri n abdomen
Se simte bolnav
Glandele mamare tumefiate, roii sau dureroase, sau areola este inflamat
Dureri n timpul miciunii
Dureri n regiunea perineului sau puroi din plag
Lohii cu miros neplcut
Consiliai luza s cear asisten n urmtoarele cazuri:
- Dac apare melancolie sau depresie dup natere,
- Dac dup natere apare o hemoragie vaginala abundent: a) circa 2 - 3 tampoane igienice mbibate
n 20-30 min; b) hemoragia nu se micoreaz n perioada de dup natere,
112

Dac lohiile capt o culoare sau miros neobinuit,


Dac sunt dificulti (dureri, usturimi) n timpul urinrii,
Dac sunt dureri abdominale pronunate,
Dac sunt dureri pronunate n regiunea anusului, cnd femeia are scaun,
Dac sunt hemoroizi,
Apare febr (38C) i slbiciuni care nu-i permit femeii s coboare din pat,
Apar dureri n regiunea glandelor mamare,
Apar semne de inflamaie a snilor: snii sunt umflai, roii sau dureroi, iar areola inflamat,
Dac are convulsii;
Dac respir frecvent sau dificil;
Dac are dureri n regiunea perineului sau scurgeri de puroi din plaga de dup cezarian.

Serviciile postpartum trebie s se bazeze pe necesitile i sarcinile de ngrijire descrise mai sus, s
conin toate elementele eseniale necesare pentru sntatea mamei i a copilului nou-nscut, i trebuie
realizate ntr-un mod integrat. ngrijirea profesional i identificarea timpurie a problemelor ar putea
reduce incidena deceselor i dizabilitilor, mpreun cu accesul la servicii funcionale de referin i
transfuzie a sngelui i a capacitii chirurgicale efective.
n ceea ce privete planificarea vizitelor postnatale, contactul cu sistemul medical sau a medicului
este un moment crucial n identificarea complicaiilor i asigurarea necesitilor. Dup externarea din
maternitate prima vizit trebuie efectuat n primele 3 zile pentru a identifica starea att a luzei ct i a
nou-nscutului.
Tabelul de mai jos prezint un sumar al liniilor lrgite de ngrijire care pot fi oferite la fiecare
moment de contact n timpul puerperium. Mai important dect un program rigid de vizite imposibile este
posibilitatea ca femeia s aib acces la serviciile medicului atunci cnd ea are nevoie.
Exist necestitatea de a furniza o infrastructur solid pentru oferirea serviciilor comprehensive,
cultural senzitive i care s rspund necesitilor femeilor de ngrijire a copilului i a familiei.
Elementele acestei infrasctructuri includ dezvoltarea politicii, a serviciilor de ngrijire, training-uri i
problemele referitoare la resurse umane, protecia sntii, promovare i cercetare.
Tabelul 1
Elemente cheie ale ngrijirii postpartum
Zilnic pe parcursul zilelor
Primele 3 zile dup
6 sptmni
6 luni
aflate n maternitate
externare
Copilul:
alimentaie
greutate/alimentare
dezvoltare
- respiraie
infecie
imunizare
nrcarea
- cldur
teste de rutin
- alimentaie
- inima
- imunizare
Mama:
- pierdere de snge
- durere
- TA
- sfaturi/
- semne de alarmare

grijirea snilor
temperatura/infecie
lohiile
dispoziia

restabilirea
anemia
contracepia

sntate general
contracepia
morbiditatea continu

Controlul postnatal
Controlul postnatal de rutin este un control al strii generale la aproximativ 6 sptmni dup
natere. Controlul poate fi efectuat de medicul de familie, de medicul obstetrician-ginecolog sau de
asistenta medicului de familie n perinatologie. Se face un control general i un control n valve, pentru a
vedea dac uterul a revenit la normal.

113

Evidenele indic c vaccinarea antirubeolic n perioada postpartum precoce pentru femeile


seronegative este sigur i efectiv. Oportunitatea pentru imunizare nu trebuie neglijat (I, A).

Sfaturi femeilor
Alimentaia n perioada post-partum. Aprovizionarea femeilor nsrcinate cu proteine i energie,
n special n timpul celui de al treilea trimestru, i a femeilor care alpteaz, n cazul dac ele sufer de
malnutriie. Femeile care alpteaz au nevoie de un surplus de energie de 10%-20% fa de cele care nu
alptez, n funcie de ce activitate fizic o au. E foarte important asigurarea necesitilor nutriionale
ale acestor femei pentru meninerea lactaiei.
Se va recomanda n alimentaie utilizarea: produselor proaspete, carne, pete, terciuri, lactate,
legume, se vor da sfaturi femeii c ia poate consuma orice aliment. Se va discuta cu membrii familiei
despre alimentaia raional a mamei i abinerea de la effort fizic.
Principiile modului sntos de via n perioada alptrii sunt urmtoarele:
- Evitarea utilizrii alcoolului, deoarece acesta ptrunde n lapte
- Fumatul diminueaz producerea laptelui i coninutul de Vit. C n lapte, de aceea niciodat
nu se va fuma n odaia copilului
- Evitarea cafelei, ceaiului i colei n cantiti mari, deoarece cofeina din buturile menionate
cauzeaz o excitabilitate crescut la copil i un somn superficial
- Contactul cu persoane ce sufer de boli infecioase.
De obicei dup natere femeile slbesc fr mare efort (n circa 6-8 sptmni), dac n timpul
sarcinii au avut o alimentaie echilibrat i sntoas. Pentru recptarea mai rapid a siluetei pot fi
reluate aceleai exerciiile fizice din perioada de sarcin.
Tuturor luzelor li se va recomanda mobilizarea precoce, n primele 12 ore dup natere.
Luza va cobor din pat din prima zi, uneori ciar din sala de natere cu nceperea gimnasticii
corespunztor strii luzei.
Ijiena prevede ijiena minilor, snilor i perineului. Scutele se vor schimba la fiecare 4-6 ore la
necesitate i mai frecvent.
Tualeta vulvo-perineal se va efectua zilnic.
Durerile din zona perineului sunt destul de frecvente n postpartum. Febra i amplificarea durerii
pot fi semne ale infeciei. n aa caz suturile se scot i plaga se prelucreaz. ngrijirea i reducerea
durerilor perineale const din examinarea regulat a perineului i vulvei, administrarea de paracetamol,
bi calde. Pentru prevenirea acestor dureri OMS recomand utilizarea cu restricii a episiotomiei.
n caz de complicaii n perioada de luzie de origine emoragic, tromb-embolic i infecioas
pacientele vor necesita spitalizare i tratament n seciile centrelor perinatale de nivelul II.
Revenirea menstruaiei. Menstruaia poate s revin n a patra sptmn dup natere. Dac
femeia alpteaz ciclul poate ncepe dup nrcarea copilului.
Reluarea activitii sexuale. Consiliai femeia s reia relaiile intime numai dup ce se cicatrizeaz
toate leziunile vaginale i, eventual, urmrile operaiei prin cezarian. n general, revenirea femeii la o
stare fizic normal are loc n 6 7 sptmni. La nceput femeile pot avea o dorin sexual sczut
cauzat de tensiunile psihice i emoionale prin care au trecut, disconfortul fizic, i grija permanent
pentru nou-nscut.

Practicile care sunt duntoare i evident ineficiente, care trebuie eliminate


Utilizarea de rutin a ergometrinei per os pentru femeile care au nscut recent.
Plasarea copilului n alt odaie dect mama n spital sau maternitate.
Tratarea cu hormoni a depresiei postpartum.
Contatul restrictiv al mamei cu copilul dup natere.
Furnizarea sticluelor cu supliment pe baz de ap, glucoz sau lapte copiilor sugari atunci cnd
alptarea la sn este stabilit.
114

Limitarea timpului de sugere la 10 minute pentru fiecare sn sau oricare alt perioad arbitrar.
Impunerea restriciilor n frecvena alptrii o dat la 3 ore, sau oricare alt perioad arbitrar.
Oferirea biberoanelor artificiale i suzetelor copiilor care se alpteaz la sn.
Inhibarea lactaiei cu estrogeni sau bromocriptin.
Prescrierea contraceptivelor hormonale n timpul primelor 6 sptmni postpartum pentru mamele
care alpteaz.
Consiliere separat a femeii pe problema alptrii i a contracepiei.

Contracepia postpartum
Este necesar informarea femeilor nsrcinate i a celor n perioada postpartum despre toate
posibilitile de contracepie n perioada postpartum. Combinarea discuiei despre alimentarea la san cu
discuia despre amenoreia lactaional(AL) i alte metode de contracepie este considerat o practic
eficient (Winikoff, Mensch, 1991). Punerea accentului pe metodele non-hormonale (AL, metoda de
barier i DIU) care sunt opiunile cele mai potrivite pentru mama care alpteaz.
Amenoreia de lactaie este o metod eficient dac se respect urmtoarele condiii(II, B28,29):
Alimentarea la san este complet: copilul e alptat la cerere, zi i noapte, intervalul ntre alptari
nu depete 6 ore. Alptarile fiind rrite, crete probablilitatea apariiei ovulaiei.
Dac dup 8 spt ai luziei menstruaia se rentoarce, femeia e sftuit s complementeze
metoda cu alte metode, revenirea menstruaiei fiind un semn al retoarcerii complete a ferilitii.
Dup 6 luni, chiar i n condiiile alptrii complete la san, ansa sarcinii de a surveni devine
mai mare i femeia e sftuit s complementeze metoda cu alte metode de contracepie.
Iniierea metodelor bazate pe progestogen numai dup 6 sptmni postpartum la femeile care
alpteaz, dac este alegerea femeii. Studiile au demonstrat c utilizarea metodelor bazate pe
progestageni dup 6 spt. de luzie nu influeneaz alptarea, dezvoltarea i sntatea copilului.
Cadrele medicale vor oferi consiliere mpotriva utilizrii contraceptivelor orale combinate pentru
femeile care alpteaz n timpul primelor 6 luni, sau pn la nrcare. Studiile au demonstrat c utilizarea
COC e asociat cu descreterea lactaiei i diminuarea alimentaiei la sn.
Se va recomanda introducerea DIU fie postpartum imediat (<2 zile) sau peste 4-6 sptmni, dac
aceasta este metoda aleas.
Steriletul cu Levonorgestrel are cea mai mare eficacitate, dar poate fi ntrodus la a 4-6 spt. dup
natere (OMS, 1994). DIU poate fi ntrodus i n intervalul de 48 dup natere, dar aceasta se asociaz
cu un risc mai mare al expulsiei.
Realizarea sterilizrii chirurgicale n perioada postpartum (la femei i brbai) este o opiune
medical convenabil, dac este alegerea informat i benevol a femeii/cuplului.
Aceasta trebuie efectuat numai dup o consiliere minuioas i apar cand cuplul este absolut
sigur.

115

NGRIJIRI N UNELE STRI I SITUAII SPECIALE COMPLICATE N SARCIN/NATERE

ngrijirilea femeilor dup operaie cezarian


ngrijirilea femeilor dup operaie cezarian se va oferi posibilitate mamei s alpteze copilul n sala
de operaie i/sau n sala postoperatorie dup o anestezie peridural. Se va ncuraja tatl/partenerul s in
copilul, s-l nsoeasc spre salonul post-partum i s stea cu sugarul pn va fi posibil aflarea mpreun cu
mama. Se evalua starea fiecrei mame individual pentru a o reuni cu familia ct de curnd posibil. Evaluai
starea copilului individual pentru a evita aflarea neargumentat a lui n incubator, oricnd este posibil.
Mama/familia va fi instruit n ngrijirea i alimentarea copilului, se va oferi ajutor suplimentar privind
alptarea, n special n primele cteva zile. Dac nou-nscutul este internat n secia de reanimare i terapie
intensiv, mama i tatl trebuie s aib acces la el oricnd este posibil. De obicei femeile dup operaie
cezarian nu au disconfort i dureri n reg. perineului, dar n locul inciziei. La necesitate se vor administra
analgezice. Se va explica femeii i familiei cum decurge perioada de recuperare, informa despre importana
repausului, lichidelor i a regimului alimentar adecvat pentru recuperare. Este recomandat ct mai devreme
alimentarea, consumul de lichide i micarea ei.

ngrijirilea femeilor HIV-pozitive


ngrijirile femeilor HIV-pozitive trebuie s includ ngrijiri postpartum adecvate cu acces la
contracepie i supraveghere medical continu pentru femeie i copilul su. Perioada post-partum este o
oportunitate important de consiliere a femeii, a partenerilor i familiilor acestora, asupra deciziei de realizare
a unui test HIV dac aceast oportunitate a fost omis n timpul sarcinii. Dac testul este pozitiv, este
necesar de a oferi consiliere asupra tratamentului posibil sau a msurilor preventive. n cazul unor condiii
precare, riscul bolilor diareice sau a malnutriiei datorit pregtirii neadecvate a laptelui artificial depesc
riscul infectrii cu HIV prin alptare. Serviciile prinatale trebuie s ntreprind msurile necesare pentru a
proteja lucrtorii i mamele de infecii. Consilierea mamelor purttoare de HIV s nu alpteze copilul, dar cu
asigurarea accesului nentrerupt la substituentul adecvat i nutritiv al laptelui matern care este pregtit cu
atenie. Alimentarea la sn este cauza infeciei suplimentare 14% de nou-nscui, i a dou treimi din toate
transmisiile verticale. Trebuie luate msuri de protejare a personalului medical de la contactul cu sngle
contaminat, prin poziionarea i operarea atent cu instrumentele ascuite, asigurarea mbrcmintei protective
n cazurile necesare, splarea pe mni nainte i dup contactul cu pacientele. Infectarea personalului medical
se produce de cele mai dese ori prin mpunsturile cu instrumente ascuite. Infectarea are loc n 0,3-0,4%.
Pentru hepatita B frecvena este de 9-30% (OMS, 1995).

Asistena n caz de situaii particulare (pierdere i durere), copii adnci prematuri, cu anomalii
congenitale
Vor fi oferite servicii interdisciplinare familiilor care au suferit o pierdere cu implicarea consilierilor,
asistenilor sociali, asistentelor medicale (din spital sau comunitate), moaelor, medicilor, psihologilor i al
prinilor ce au suferit pierderi asemntoare. Dac este necesar, pot fi implicai i alii, ca, de exemplu,
reprezentanii serviciilor funerare, reprezentanii unitilor de medici legiti. Se vor respecta drepturile
Printelui; se va ine cont de faptul c nu este indicat ca mama care a pierdut copilul s se afle n acelai salon
cu o alt mam cu copil; se va oferi prinilor informaii n ceea ce privete incinerarea, nmormntarea sau alte
opiuni funerare, de asemenea n ceea ce privete autopsia i documentele legale necesare. Li se va oferi
asisten pentru a lua decizii i pentru a completa documentele necesare. Considerai necesitile speciale
pentru prinii copiilor nscui prematur sau cu o anomalie congenital i ai copiilor care au suferit complicaii

116

la natere. Oferii informaii explicite despre starea copilului. ntrcndu-se acas mamei i se va acorda ajutor
de cte ori are nevoie.
Asistena n caz de copil prematur/bolnav/ referit la un nivel superior de ngrijire
Dac naterea a evoluat nainte de termen copii prematuri prezint un ir de riscuri n perioada neonatal
ca: icterul prelungit, infecii, hipoglicemie, boala hemoragic. De aceea unii din ei vor necesita ngrijiri speciale
la postul reanimare i terapie intensiv, n dependen de gradul de prematurite i strile asociate.
Mamei/familiei li se va acorda asisten i vor fi informai: despre dreptul prinilor la informaie: se va
discuta cu prinii despre riscurile i beneficiile efecturii unei intervenii i, de asemenea, despre riscurile i
beneficiile procedurilor alternative; se va pune la dispoziia prinilor aceleai fapte i interpretri ale faptelor
ca i n cazul profesionitilor, dar pe nelesul lor; se va discuta despre incertitudinile n ceea ce privete
tratamentul.
UNELE STRI PATOLOGICE I COMPLICAII APRUTE N PERIOADA POST-PARTUM
Majoritatea deceselor materne survin n perioada post-partum, ndeosebi n rile n curs de dezvoltare. n
acest subcapitol sunt descrise strile patologice i complicaiile aprute n perioada post-partm, care mai
frecvent pot duce la cazuri de proximitate i deces matern, care este ajutorul urgent i msurile de ngrijire n
dependen de nivel.

Hemoragia post-partum
Hemoragia post-partum (HPP) reprezint o pierdere de snge de 500 ml sau mai mult n naterea
vaginal i 1000 ml sau mai mult din tractul genital, dup naterea copilului. HPP n perioada de luzie se
ntlnete la 5-15% femei3,4,5,6. Anual 150 000 de femei decedeaz din aceast cauz i aproximativ nou
din zece decesuri au loc n decurs a patru ore dup natere. Femeia anemic, de obicei, este mai puin
capabil s suporte pierderile de singe dect o femeie bine alimentat. n timpul primelor ore dup natere,
medicul trebuie s se asigure c uterul este bine contractat i c nu au loc pierderi masive de snge.
Hemoragia post-partum se claseaz pe primul loc n mortalitatea matern n rile n curs de
dezvoltare [Kwast 1991, Li al 1996], 88% din ele au loc n primele 4 ore dup natere [Kane al 1992],
.
Hemoragia este consecina frecvent a urmtoarelor stri: rezidurilor placentare, hematometrei,
rupturilor cilor moi de natere nedepistate n maternitate, endomiometritei erozive. Sngerarea din vagin
poate fi sub form de get sau n form de porii de snge cu cheaguri ce se repet. Dereglrile strii
generale se manifest prin: slbiciuni, vertijuri, oboseal nemotivat, palpitaii cardiace.
n caz de hemoragie se determin cauza hemoragiei i concomitent se ntreprind msuri de
resuscitare. Aprecierea cauzei hemoragiei: examenul complet al uterului i cilor de natere. Concomitent
se instaleaz acces i/v magistral. Se administreaz O2 prin masc i se monitorizeaz funciile vitale (TA,
puls, FR, saturaia O2 i diureza). La necesitate se poate instala cateter urinar i aprecia saturaia.
Concomitent se determin hematocritul, Hb i eritrocitele, timpul de coagulare, se apreciaz grupa i Rhfactorul. Managementul de mai departe a hemoragiei conform protocolului naional i msurile sunt
ndreptate n dependen de etiologie. Dac femeia se afl la nivelul I sau II i starea permite
transportarea ei, ea va fi transportat la un nivel superior (III, C25).
Hipertensiune diastolic/Eclampsia
Eclampsia este cea de a treia cauz important a mortalitii materne n lume.
Dereglrile hipertensive n sarcin ncep de la 20 s.g. i se finalizeaz cu naterea. n rile n curs
de dezvoltare se ntlnete la 1 la 100-1700 nateri[Crowther 1985].

117

Sunt descrise cazuri de eclampsie i n perioada post-partum ndesosebi n primele 3 zile dup
natere. Simptomele clinice: vertije, cefalee, dereglri ale vederii, dureri n regiunea epigastral,
convulsii. Cea mai grav complicaie este hemoragia intracerebral.
n aceste cazuri trebuie colectat anamneza despre prezena preeclampsiei/eclampsiei n sarcin,
natere sau imediat dup natere. La msurarea TA pot fi contratate urmtoarele stri: a) TA diastolic
120 mmHg (hipertensiune sever) medicul de familie va administra un antihipertensiv adecvat i va
referi luza n spital; b) TA diastolic 90 mmHg n dou msurri (hipertensiune moderat) medicul va
reevalua femeia peste o sptmn, dac hipertensiunea persist va referi femeia n spital i c) TA
diastolic <90 mmHg n dou msurri (tensiune normal) nici un tratament adiional nu este necesar.
Femeia ce sufer de eclampsie sau preeclampsie trebuie s rmn spitalizat primele zile postpartum. Tratamentul de elecie este magnesium sulfat. (Pentru managamentul eclampsiei vezi protocolul
hipertensiunii induse de sarcin). Managementul eclampsiei ncepe cu msuri de resuscitare i conform
protocolului naional cu administrarea sulfatului de magneziu. Mama va fi supravegheat i
monitorizat pe parcurs n secia de reanimare(I,A30).
Dac femeia se afl la nivelul I sau II i permite transportarea ei, va fi transportat la un nivel
superior.
Infectia post-partum
Febra. Febra mai frecvent poate fi asociat cu dureri n regiunea glandelor mamare, i a semnelor
de inflamaie a snilor, care sunt primele semne a mastitei puerperale sau cu dureri n regiunea inferioar
a abdomenului i lohii de culoare i/sau miros neobinuit fiind semne a endomiometritei puerperale.
Infectia uterin este una din cauzele principale n structura morbiditii i mortalitii materne,
cu o frecven de 1-5% n naterile vaginale i pn la 7% n cele finisate prin operaie cezarian.
Factori predispozani: MTS, RPPA, perioada alichidian ndelungat, chorioamnionit, natere
instrumental, operaie cezarian.
Cteva studii clinice randomizate au dovedit c administrarea ampicilinei sau a
cefalosporinelor de generaia a III-a cu scop profilactic reduce riscul endometritei post-partum(I,
A26,27).
Agenii ce provoac mai frecvent infeciei post-partum: E. Coli, streptococi, microorganisme
anaerobe, Chlamidia trachomatis, .a[Gibbs, 1980].
Tablou clinic: febr >380C (semn clinic de baz), eliminri purulente cu miros fetid, stare
septic, dureri n abdomen, reinere n involuia uterului (<2 cm n zi n primele 8 zile dup natere),
endometrit, peritonit, sepsis. Conduit: management conform protocolului naional:
antibioticoterapie (i/v, i/m), administrarea i/v de lichide i referirea femeii la un nivel superior la
necesitate.
Mastita fiind definit ca inflamaia glandei mamare, cu o inciden de 1-5%, lactostaz,
traumatismul mamelonului i areolei cu penetrarea agenilor infecioi sunt factorii predispozani, agenii
mai frecveni ce provoac sunt: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus
viridans i E.Coli. Tablou clinic: febr, mialgii, eritem, la examen local: dureri,eritem i edem. Conduit:
antibioticoterapie, analgetice.
Complicaii din partea tractului urinar
Retenia de urin - poate avea loc n luzie din cauza edemaierii esuturilor n timpul naterii. Se
manifest prin dureri n hihogastriu i pierderea incontient a unor porii mici de urin de ctre luz.
Tratamentul const n cateterizarea (uneori repetat) a vezici urinare. Femeia trebuie ncurajat s ia
msuri de iniiere a urinrii de sinestttor, s ncerce s urineze n poziie pe ezute.
Incontenen urinar se poate ntlni la unele femei n post-partum, dar poate fi ca urmare a
formrii fistulei vezico-vaginale, ce a survenit n urma travaliului laborios, compresia ndelungat a
cpuorului fetal, n urma naterii instrumentale (vacum-extracie, aplicarea forcepsului), fiind o
complicaie grav n morbiditatea matern. Conduit: reconstituire.
118

Infecia tractului urinar cu o inciden de 2-4%, factori predispozani: operaie cezarian,


natere instrumental(forceps, vacuum-extracie),tocoliz, travaliu Indus, preeclampsie, eclampsie,
anestezie epidural; tabloul clinic - se manifest prin febr 38C, durere/arsuri n timpul urinrii, disurie,
hematurie, dureri n reg. suprapubian. Este recomandat: analiza urinei, urocultura. Acestor luze se
recomand de administrat un antibiotic adecvat IM/IV i de referit la spital.
Tromboflebit pelvin septic
Tromboflebit pelvin septic se definete ca inflamaie venoas cu tromboz, fiind nsoit de
febr cu o inciden de 1/2000-3000 sarcini, i de 10 ori mai frecvent dup operaie cezarian. Factorii
etiologici: endometrita. Factorii predispozani: statut socio-economic jos, operaie cezarian, per.
alichidian ndelungat, hemoragii. Tablou clinic: dureri n regiunea inghinal sau cu radiere n flang,
grea, vom, uneori febr asimptomatic, la examen fizic: febr, tahicardie, uneori tahipnee, local edem
eritem i durere. Conduit: i/v anticoagulani, antibioticoterapie.
Modificri psihologice n perioada post-partum
Imediat dup natere femeia sufer de labilitate emoional, care n dependen de gradul de
severitate poate fi de 3 tipuri: stare ipohondric, depresia post-partum i psihoza postpartum. n
continuare vom descrie primele dou tipuri:
Starea ipohondric. Este frecvent ntlnit peste 3-4 zile dup natere, poate aprea i disprea pe
neateptate. De obicei se manifest prin: plns fr nici un motiv; fric de a nu avea sentimente materne
fa de copil; fric n faa rolului de a fi printe; oboseal i iritabilitate.
Depresia post-partum. Apare de obicei dup externarea din maternitate, dar adesea ntre sptmna
a patra i a opta dup natere. Semnele depresiei post-partum includ: tendin de plns, stare de deprimare
profund, iritabilitate, incapacitate de concentrare sau memorie, pierderea noiunii timpului, sentimentul
c nu face fa situaiei, insomnie, sentimentul de ireal, fric, agitaie constant, dureri fizice sau
sentimentul de ru fizic, pierderea interesului sexual, indiferen fa de copil sau chiar neglijarea lui. Va
fi oferit suport emoional: va fi consiliat femeia s se odihneasc mai mult, s doarm atunci cind copilul
doarme, s implice familia n ngrijirea nou-nscutului, s ias un pic de acas, s petreac ceva timp cu
partenerul/soul. Dac starea se prelungete circa 2 sptmni referii femeia n clinica specializat (V,
D30).

119

Bibliografie:
1. Ghidul: WHO/RHT/MSM/98.3 Postpartum Care of the Mother and Newborn, Report of a
Technical Working Group World Health Organization. Improving access to quality care in
family planning. Medical eligibility criteria for initiating and continuing use of contraceptive
methods. Geneva, World Health Organization 1996c (WHO/FRH/FPP/96.9)
2. World Health Organization. Appropriate technology following birth. Lancet 1986; ii: 13871388.
3. Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC,Wiggins KM. Blood volume changes in pregnancy and
the puerperium. Am J Obstet Gynecol 1962;84(10):1271-82.
4. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors associated with postpartum hemorrhage with
vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69-76.
5. Nordstrm L, Fogelstam K, Fridman G, Larsson A, Rydhstroem H. Routine
oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlled randomized trial. Br J Obstet Gynaecol
1997;104:781-6.
6. Howard WF, McFadden PR,Keettel WC. Oxytocic drugs in the fourth
stage of labour. JAMA 1964;189:411-3.
7. World Health Organization. Task force on oral contraceptives. Effects of hormonal
contraceptives on breast milk composition and infant growth. Studies in Family Planning 1988;
19: 361-369.
8. World Health Organization/UNICEF. Protecting, promoting and supporting breast-feeding: the
special role of maternity services. Geneva, WHO 1989.
9. World Health Organization. The prevention and management of postpartum haemorrhage.
Geneva,WHO 1990.
10. World Health Organization. Breast-feeding. The technical basis and recommendations for
action. Geneva, WHO 1993 (WHO/NUT/MCH/93.1).
11. World Health Organization Task force for epidemiological research on reproductive health.
Progestogen-only contraceptives during lactation: I. Infant growth. Contraception 1994a; 50: 3553.
12. World Health Organization. Task force for epidemiological research on reproductive health.
Progestogen-only contraceptives during lactation: II. Infant development. Contraception 1994b;
50: 55-68.
13. World Health Organization. Contraceptive mix. Guidelines for policy and service delivery.
Geneva, World Health Organization 1994c.
14. World Health Organization. Mother-baby package: implementing safe motherhood in countries.
WHO, Geneva 1994d (WHO/FHE/MSM/94.11).
15. World Health Organization. Maternal anthropometry and pregnancy outcomes. A WHO
collaborative study. Bulletin of the World Health Organization 1995a; Suppl 7: 1-98.
16. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. WHO
Technical Report Series 854. Geneva, World Health Organization 1995b.
17. World Health Organization. Global programme on AIDS. Preventing HIV transmission in
health facilities. Geneva, World Health Organization 1995c,WHO/GPA/TCO/HCS/95.16).
18. World Health Organization. The prevention and management of puerperal infections. Geneva,
WHO 1995d (WHO/FHE/MSM/95.4)
19. World Health Organization. Care in normal birth: a practical guide. Geneva, WHO 1996a
(WHO/FRH/MSM/96.24)
20. World Health Organization. Essential newborn care. Report of a Technical Working Group
(Trieste 25-29 April 1994). Geneva WHO 1996b (WHO/FRH/MSM/96.13)
21. World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical
eligibility criteria for initiating and continuing use of contraceptive methods. Geneva, World
Health Organization 1996c (WHO/FRH/FPP/96.9)
22. Alamia V Jr, Meyer BA: Peripartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am 1999 Jun;
26(2): 385-98
120

23. Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN: Perinatal depression: a systematic review of prevalence and
incidence. Obstet Gynecol 2005 Nov; 106(5 Pt 1): 1071-83[Medline].
24. An Approach to the Postpartum Office Visit. Am Fam Physician 2005;72:2491-6, 2497-8.
25. Alexander J, Thomas P, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage.
Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD002867.
26. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev
2002;(3):CD000933.
27. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane
Database Syst Rev 1999;(1):CD001136.
28. Kennedy KI, Visness CM. Contraceptive efficacy of lactational amenorrhoea. Lancet
1992;339:227-30.
29. World Health Organization Task Force on Methods for the Natural Regulation of Fertility.
The World Health Organization multinational study of breast-feeding and lactational amenorrhea.
III. Pregnancy during breast-feeding. Fertil Steril 1999;72:431-40.
30. Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford:
Oxford University Press, 1989 pp. 1341-1344
31. Caesarean section. Clinical Guideline 13, April 2004.

121

CAPITOLUL 7.
NSCUILOR

ACORDAREA

ASISTENEI

MEDICALE

REGIONALIZATE

NOU-

Conform ordinului nr. 327 Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune n asistena


perinatal i perfecionarea msurilor antiepidemice i de control al infeciilor nosocomiale n
Maternitile Prietenoase Familiei n maternitile republicii exist dou tipuri de saloane de ngrijire
a mamei i copilului:

TNR (travaliu natere recuperare) i TNRP (travaliu natere recuperare


post-partum).
-

n salonul tip TNR (travaliu natere recuperare) femeia cu copilul trebuie s intre n
travaliu, s nasc i s petreac cel puin primele 2 ore dup natere cu transferarea ulterioar
n salonul mam nou-nscut.
Acolo unde exist posibiliti, trebuie asigurate condiii de tip TNRP (travaliu
natere recuperare post-partum). Dac mama i copilul snt sntoi, ei stau
sau n salonul de tip TNRP dup natere pe tot parcursul (4-5 zile) i apoi pleac
acas,. Dac este necesar o intervenie cezarian, femeia din sala de operaii este
transferat ntr-o unitate de tip TNRP/TNR.

Caracteristica mai detaliat a saloanelor tip TNR i tip TNRP este prezentat n Capilulul 5.
n conformitate cu acest ordin, se recomand a organiza:
la nivelul I 1 salon TNR i 2 saloane TNRP.
la nivelul II 2 saloane TNR i 4 saloane TNRP.
la nivelul III 4 saloane TNR i 6-8 saloane TNRP.
ngrijirile nou-nscuilor, ca i cele ale gravidelor, parturientelor i luzelor, vor respecta principiul de
regionalizare i referire a cazurilor de risc neonatal la un nivel mai superior de acordare a asistenei
medicale perinatale.

NIVELUL I
La nivelul I-a serviciul neonatal e prezentat de saloanele de luzie mam-nou-nscut.
Respectnd principiul de regionalizare a asistenei medicale perinatale, la nivelul I se afl nou-nscuii
la termen (38-42 sptmni), nscui din sarcin fiziologic, cu greutatea corpului de peste 2,5 kg, fr
probleme de sntate. Nou-nscuii, extrai prin operaie cezarian, efectuat de urgen la nivelul I, de
asemeni, reprezint potenialii pacieni ai acestui nivel de ngrijiri neonatale.
Reieind din conceptul c sarcina i naterea sunt stri fiziologice, inem s amintim c nou-nscutul
sntos nu este un pacient, care ar trebui s se afle separat de mam sa. Afinitatea cuplului mamprunc trebuie meninut i dup naterea copilului, promovnd rooming-ul sau aflarea n comun a
mamei i copilului su. Lund n consideraie c majoritatea maternitilor raionale actualmente sunt
Maternitate Prietenoas Familiei, se va recomanda insistent aplicarea precoce a nou-nscutului la
snul mamei (primele 30 min- 1 or) i alimentaia natural exclusiv pn la vrsta de 6 luni de
via, conform recomandrilor OMS/UNICEF.
122

ngrijirile nou-nscuilor se efectueaz n saloanele de luzie mam-copil ale seciei obstetric din
cadrul Centrului Perinatal al Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul I.
Asistena medical este asigurat de medicul pediatru-neonatolog i asistentele medicale pentru nounscui (vezi anexa 1).
n caz de apariie a urmtoarelor probleme n perioada neonatal precoce:
 infecie intrauterin suspectat;
 dereglri neurologice de o gravitate medie datorate asfixiei, hipoxiei;
 hiperbilirubinemia a nou-nscutului cu indicele Bi de peste 170 mcmol/l n 1 zi de via;
 dereglri metabolice, n special, la nou-nscuii cu greutate mic la natere, postasfixie etc.;
 vicii congenitale,
Echipa de transportare a nou-nscuilor din cadrul AVIA-SAN va efectua transportarea la sine a nounscutului n secia reanimare, terapie intensiv i ngrijire continu a nou-nscuilor i prematurilor la
nivelul II de acordare a asistenei perinatale. Este preferabil transportarea n comun a nou-nscutului cu
mama lui. Nou-nscuii cu patologie grav sunt referii n secia de reanimare la etapa a II-a a
Centrului Perinatologic de nivel III.
Monitoringul viciilor congenitale la acest nivel va consta n informarea seciei genetic medical a
Centrului Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical despre toate cazurile depistate.
NIVELUL II
Serviciul neonatal la nivelul II e constituit din secia reanimare i terapie intensiv i ngrijire
continu a nou-nscuilor i prematurilor i saloanele de luzie mam-copila Centrului Perinatal de
nivelul II a spitalului raional.
Nou-nscuii sntoi, provenii din sarcin i natere fiziologic, n perioada neonatal precoce se vor
afla mpreun cu mamele lor n saloanele mam-copil ale seciei obstetric din Centrul
Perinatologic de nivel II.
Secia reanimare, terapie intensiv i ngrijire a nou-nscuilor i prematurilor a Centrului
Perinatologic nivel II din cadrul Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul II supravegheaz,
ngrijete i trateaz nou-nscuii provenii din sarcin cu risc sporit, transferai de la nivelul I i de la
nivel local.
Ajutorul medical ct i supravegherea continu la nivelul respectiv al ngrijirilor perinatale vor fi
acordate urmtoarelor categorii de nou-nscui:


















cu termenele de gestaie 32-37 de sptmni;


cu greutatea la natere ntre 2000 2500 g;
nscui la termenul de gestaie de peste 42 de sptmni;
ale mamelor cu deces fetal, ante- sau neonatal etc. n antecedente;
cu Rh sau ABO incompatibilitate, ce necesit tratament conservativ;
ale mamelor cu infecie intrauterin suspectat/diagnosticat (polihidroamnios, rupere prematur a
pungii fetale etc.);
ale mamelor cu anemii severe de gradul II-III;
ale mamelor cu gestoze de grad mediu;
nou-nscui din duplex;
nou-nscui n prezentare pelvin;
nou-nscui de primipare vrstnice (peste 35 ani);
cu dereglri metabolice i ionice nepronunate;
cu leziuni ale SNC, evoluie medie, grav;
SDR, evoluie uoar, medie, grav;
vicii cardiace compensate;
retard al creterii intrauterine a ftului (25 10 percentile);
hipoxie, asfixie la natere, evoluie medie i grav ;
123

 maladie genetic la nou-nscut n antecedente;


 extrai prin cezarian planic;
 ale mamelor cu alte patologii severe.
Nou-nscuii cu patologii grave i prematurii cu greutate < 1500 g, vor fi transportai de echipa din
cadrul AVIA-SAN n secia de reanimarei terapie intensiv (etapa a II) a Centrului perinatologic de
nivelul III.
NIVELUL III
Nivelul III al ngrijirilor neonatale este constituit din secia reanimare i terapie intensiv a nounscuilor a maternitii i seciile de ngrijire continu a nou-nscuilor din cadrul IMSP
ICOSMC al Centrului Perinatologic Republican.
Nou-nscuii mamele crora fac parte din grupul de risc major beneficiaz de asisten medical de
urgen n secia reanimare i terapie intensiv a nou-nscuilor din maternitatea IMSP ICOSMC.
Gravidele din grupul de risc major vor fi transferate din raioanele republicii i spitalizate din timp, pentru
ca ndat dup natere copilului s i se acorde ajutor medical calificat i complex.
Unii din aceti nou-nscui, precum i cei nscui n raioanele republicii, care necesit supraveghere i
ngrijire de lung durat, vor fi transferai n seciile ngrijirea continu a nou-nscuilor din cadrul
Centrului Perinalogic de nivelul III (din cadrul IMSP ICOSMiC).
Centrul perinatologic de nivel III dispune de cinci secii specializate n ngrijirile continue a nounscuilor i anume:
 secia ngrijire i terapie intensiv a prematurului cu greutatea de 500-1499 g;
 secia ngrijirea prematurilor cu greutatea de 1500 g i mai mult;
 secia patologia nou-nscuilor;
 secia neurologie a nou-nscuilor;
 secia de corecie chirurgical a viciiilor la nou-nscui.
La nivelul III al asistenei medicale perinatale regionalizate li se acord asisten medical urmtoarelor
categorii de nou-nscui:

nscui nainte de termenul de 32 sptmni;


cu greutatea corpului sub 2000 g;
nscui de mame cu ruperi premature ale membranelor amniotice la termenul sub 34 de
sptmni;
nscui de mame cu hipertensiune indus de sarcin, evoluie medie sau grav;
nscui de mame cu hemoragii uterine, cauzate de patologia inserrii placentei, pn la 3234 de
sptmni;
cu retard de cretere intrauterin a ftului (sub 10 percentile);
nscui de mame cu patologie extragenital i obstetrical grav, cu pericol pentru viaa
copilului;
nscui de mame cu antecedente de malformaii congenitale severe;
nscui de mame cu diabet zaharat;
nscui de mame cu patologie hepatic grav;
nscui din sarcin polifetal (mai mult de 2 fei);
cu izoimunizare grav n sistemul Rh i ABO, ce necesit de obicei exanguinotransfuzie;
nscui de mame cu patologie cardiovascular cu sau fr insuficien cardiac;
nscui de mame cu patologie renal grav n faza de sub- i decompensare;
124

cu infecii intrauterine grave, inclusiv septicemie;


cu traumatisme obstetricale i n natere;
cu leziuni grave ale SNC, datorate hipoxiei/asfixiei severe;
cu insuficien respiratorie grav (schimb insuficient de gaze, cu necesitate de ventilaie
artificial de lung durat, cu hipertensiune pulmonar persistent);
cu apnee i/sau bradicardie severe recurente;
cu dereglri metabolice grave;
cu alimentaie parenteral complet;
aflai n regim de ventilaie pulmonar dirijat;
cu dereglri hematologice severe (trombocitopenie, dereglri hemolitice severe), inclusiv cele ce
necesit efectuarea exanguinotrasfuziei;
cu malformaii congenitale care necesit corecie chirurgical, ndat ce a fost confirmat
diagnosticul;
cu malformaii congenitale cardiace simptomatice.
alte stri critice ce necesit terapie intensiv sau complex (hemoragii intracraniene etc.);
n seciile ngrijirea continu a nou-nscuilor, enumerate mai sus, vor fi ngrijii nou-nscuii
prematuri i cei cu patologie specific n perioada neonatal, att nscui n IMSP ICOSMC, ct i
transportai din raioanele republicii.
Echipa de transportare de la AVIA-SAN a nou-nscuilor prematuri cu greutatea de 1500 g, a
prematurilor cu greutatea de pn la 2000 g n stare grav, dar transportabili, care necesit terapie
ndelungat (ngrijiri de lung durat) va transfera aceti nou-nscui n secia reanimaie i terapie
intensiv (etapa II). n primele 24 ore de via nou-nscuii n stare grav vor fi transportai n
secia reanimare i terapie intensiv a nou-nscuilor din maternitate. Copiii cu vicii congenitale care
necesit corecie chirurgical vor fi transportai n seciile chirurgie neonatal, iar dup 24 ore
de via - n secia terapie intensiv a nou-nscuilor de la etapa II de ngrijire.

PRINCIPIILE ASISTENEI NOU-NSCUILOR


Trebuie respectate urmtoarele principii n acordarea asistenei nou-nscutului n
perioada post-partum:
12. Se va evitata perturbarea relaiei dintre printe i copil n cele cteva ore cruciale de dup
natere; ntre timp, este ncurajat contactul direct fizic dintre copil, mam i tat. Examinai
copiii n prezena mamei.
13. Echipa de asisten medical n post-partum va instrui mama n examinarea i ngrijirea
copilului, precum i s ofere susinere emoional pozitiv, dndu-i ndrumri, fcndu-i
sugestii i acordndu-i ajutor n caz de necesitate.
14. Membrilor familiei li se va permite s stea cu mama i copilul ct doresc.
15. Educaia mamei (i membrii familiei) n aspectele alptrii, igienei personale i ngrijirii
copilului;
16. Examinai copilul nainte de externare n prezena mamei i, de dorit, i a tatlui.
17. Externarea copilului cu greutate mic la natere n dependen de un ir de criterii.
18. Informarea prinilor cnd trebuie s solicite ajutor imediat n ceea ce privete alptarea.
19. Efectuarea procedurilor specifice profilactice sau de screening prevzute de Ghidul C.
20. Durata spitalizrii post-partum depinde de calitatea serviciilor post-partum prestate de
materniti i instituiile medicale comunitare.
Oferirea, nainte de externare, femeiii (familiei) informaii scrise referitoare la: serviciile comunitare,
semnele pentru solicitarea ajutorului imediat din partea prinilor n ceea ce privete alptarea, semnele
pentru solicitarea ajutorului imediat din partea prinilor

125

NGRIJIREA ESENIAL A NOU-NSCUTULUI SNTOS N MATERNITATE


Definiie. Nou-nscutul sntos este un copil nscut la termenul de gestaie 37-42 sptmni; cu
scorul Apgar 7 puncte n primul minut de via i nu a necesitat resuscitare; cu greutatea la natere n
limitele 2500-4000 g, care n timpul examinrii arat sntos, fr anomalii de dezvoltare congenitale ori
alte semne patologice i la care este prezent reflexul de sugere.
Nou-nscutul sntos are un risc foarte jos de declanare a strilor patologice n perioada neonatal
i are nevoie numai n ngrijiri eseniale. Aproximativ 80% de nou-nscui sunt sntoi.
Examinarea i asistena imediat a nou-nscutului
Procedurile descrise mai jos trebuie aplicate tuturor nou-nscuilor:
Etapa 1. Pregtirea slii ctre naterea copilului: asigurarea temperaturii de 25-26C n ncperea
unde va avea loc naterea, echipamentul necesar pentru resuscitarea nou-nscutului cu dereglri de
iniiere a respiraiei trebuie s fie prezent i n stare funcional.
Etapa 2. Uscarea copilului: se efectueaz cu un scutec nclzit n prealabil, dup nlturarea
cruia copilul este nvelit n al doilea scutec uscat i cald. Riscul de a pierde cldura este mai mare atunci
cnd copilul nu este uscat imediat dup natere sau cnd este scldat. Un copil ud poate pierde pe minut
1C din temperatura corpului, chiar i ntr-o camer relativ cald.
Etapa 3. Examinarea copilului. Imediat dup naterea copilului, n timpul uscrii lui, lucrtorul
medical (de obicei moaa) trebuie s evalueze copilul pentru a determina starea lui i pentru a stabili dac
el are nevoie de ngrijire special. Dup natere copilul sntos este aplicat pe abdomenul mamei n
contact direct ,,piele la piele,, cu ea. Medicul neonatolog, prezent la natere, face primul examen medical
al copilului sntos chiar pe abdomenul mamei. Scopul primului examen este de a evalua urmtoarele
condiii vitale, vrsta de gestaie i prezena anomaliilor congenitale.
- Respiraia spontan i frecvena cardiac se stabilesc n primele 30 de sec. de la natere cu
scopul de a identifica copiii care au nevoie de o resuscitare imediat. Respiraia normal a
copilului nseamn iniierea respiraiei spontane pe parcursul primelor 30 sec. dup natere.
O frecven cardiac > 100 bti/min este considerat acceptabil la natere, dup cteva
minute ea poate crete > 120 bti/min.
- Stabilirea vrstei de gestaie n dependen de greutatea corpului are ca scop de a identifica
copiii cu greutate mic la natere (GMN), care vor avea nevoie de o ngrijire special.
Greutatea la natere este prima greutate nregistrat a copilului, care trebuie msurat pe
parcursul primelor ore dup natere. Vrsta de gestaie reprezint durata gestaiei msurat
de la prima zi a ultimului ciclu menstrual normal. Ea este exprimat n zile / sptmni
complete. O natere la termen are loc ntre 38-42 de sptmni complete de gestaie (259293 zile).
- Stabilirea defectelor la natere sau a traumelor are scopul de a asigura un tratament adecvat i
oportun.
Dup transferul mamei i nou-nscutului n salonul de aflare a lor comun, medicul neonatolog
ntreprinde un examen clinic mai aprofundat. Dac starea copilului este afectat, el este plasat pe o
suprafa cald, curat i uscat, sub o surs de lumin radiant pentru efectuarea ngrijirillor.
Etapa 4. nmnarea copilului mamei. Dup ce copilul a fost uscat, el trebuie plasat pe burta
mamei, n contact piele la piele pentru a fortifica interaciunea dintre mam i copil (II,B6), pe capul
copilului se mbrac o cciuli. Cuplul mam-copil se nvelete cu un cearaf sau cearaf i ptur. Pe
parcursul a 30 minute-1 or majoritatea copiilor ncep s caute mamelonul. Aflarea copilului n contact
direct piele la piele trebuie s aib loc pe parcursul a primelor 2 ore dup naterea lui (II,B6).
Temperatura copilului se nregistreaz la 30 minute dup natere. Clamparea cordonului copilului sntos
se face la sfritul primului minut de via la copilul poziionat pe burta mamei, de obicei dup
dispariia pulsaiilor de cordon.
Lanul cald este un set de proceduri de minimalizare a posibilitii apariiei hipotermiei i de
asigurare a bunstrii copilului. Nereuita implementrii unora dintre ele va duce la ruperea lanului i
la creterea riscului de rcire a copilului.
126

Verigile lanului cald sunt urmtoarele: a) uscarea imediat a nou-nscutului; b) nfarea


copilului i nmnarea lui ct mai rapid mamei cu poziionarea lui ulterioar pe abdomenul ei n
contact ,,piele la piele,,; c) mbrcarea pe capul copilului unei cciulie calde; d) acoperirea mamei i a
copilului cu un cearaf sau ptur; e) n caz de necesitate, asigurarea unui transport cald i neprimejdios;
i) instruirea intregului personal implicat n procesul de natere i de ngrijire ulterioar a copilului; j)
asigurarea unei sli de natere curate, calde, uscate.
Dac acestea nu pot fi ntreprinse, este acceptabil s se usuce copilul i s se nfae, plasndu-l ct
mai aproape de mam. Realizarea cu succes a acestei tehnologii necesit un salon cald n care
temperatura este nu mai joas de 25C. Este greu s se nclzeasc copilul care este deja hipoterm nfarea lui ar nsemna doar pstrarea lui la temperatura joas, la care a ajuns.
Implementarea lanului cald: a) reduce riscul hipotermiei i riscul infeciilor ncruciate,
nosocomiale, b) amelioreaz dezvoltarea psiho-motorie, c) face somnul mai bun, copilul plnge mai
puin i mai bine sporete n greutate.
!!! Prevenirea i managementul hipotermiei neonatale are un impact de reducere a mortalitii
neonatale precoce (MNP) cu 42% i a mortalitii perinatale cu 43% printre nou-nscuii prematuri.
Respectarea cureniei la natere este un pas important n reducerea riscului infeciei pentru
mam i copil. n afar de lanul cald pentru profilaxia hipotermiei n slile de natere se mai
folosete un set de procedee menite s minimalizeze riscurile infecioase cu denumirea de lan curat.
Tabelul 1
Exist ase componente principale n implementarea lanului curat la natere i cinci
dup natere, elaborate i recomandate de OMS
La natere:
Dup natere:
1. Minile curate ale asistentului (splate cu 1. Toi lucrtorii medicali trebuie s spele
spun preferabil lichid, iar unghiile scurt
minile nainte de a lua copilul
tiate)
2. Folosirea mnuilor de o singur folosin, 2. Alptarea la sn a copilului
la utilizarea repetat a mnuilor ele trebuie
prelucrate cu vapori
3. Suprafaa curat pentru primirirea naterilor 3. Meninerea cordonului curat i uscat
4. Tierea cordonului de efectuat cu un 4. Scutecele utilizate pentru ngrijirea nouinstrument steril (curat) la sfritul pulsaiei
nscutului trebuie s fie curate
lui ndat dup uscarea copilului i
amplasarea lui pe burta mamei
5. Cordonul trebuie strns legat cu un fir de 5. Fundul copilului se va spla, dup care
mtase steril. E de dorit de utilizat seturi
ngrijitorul (mama) se vor spla pe mini
curate de natere, care includ (un spun, un
cearaf pentru natere, o lam i o ligatur
pentru cordon)
6. Scutec curat pentru nfarea copilului i
altul pentru nvelirea mamei
Etapa 5. Dezobstruarea cilor de ptrundere a aerului nu este o procedur de rutin i se folosete
numai dac lichidul amniotic este colorat cu meconiu sau snge. Pentru efectuarea procedeului se
folosete o par steril (cateter moale 10 F pentru copiii maturi, 8 F pentru cei prematuri) care se unete la
o surs de aspiraie cu o presiune 100 mmHg. Durata procedeului nu trebuie s depeasc 5 sec, dac
lichidul amniotic nu este colorat n meconiu, adncimea introducerii cateterului n guria copilului nu
va depi 3 cm.
Etapa 6. Secionarea ombilicului. n pofida importanei timpului de clampare a cordonului
ombilical, actualmente sunt puine dovezi despre aceast relaie cu sntatea neonatal. Totui
evidenele disponibile indic c clamparea cordonului la disprariia pulsrilor poate avea beneficii
deoarece permite un transfer sporit de snge placentar n circulaia nou-nscutului naintea tierii
cordonului [7].
127

n prima etap pe cordon se aplic 2 cornanguri sterile Coher: primul la 10 cm de la inelul


ombilical i al doilea la 2 cm de la el. Cordonul ntre cornanguri se prelucreaz cu un dezinfectant (sol.
5% alcoolic de iod sau Iodonat) i se secioneaz. De folosirea alcoolului de 96C pentru prelucrarea
cordonului practic s-au dezis din cauza c el ntrzie procesele de mumificare a cordonului. La etapa a
doua pe cordon se aplic ligatura, de obicei, o band curat.
Prelucrarea bontului se face la sfritul primei ore dup natere pentru a nu ntrerupe contactul
piele la piele ntre mam i copil i pentru susinerea alimentaiei la sn fr forarea nou-nscutului
[20].
n ngrijirea cordonului exist unele reguli ce in de splarea pe mini a personalului ce
efectueaz tualeta igienic a copilului de fiecare dat nainte de a atinge bontul ombilical; meninerea
bontului curat i uscat (I, A); ndoirea scutecului mai jos de bontul cordonului. Antibioticele local se vor
utiliza numai n cazurile cnd copilul este izolat de mam i exist pericolul infectrii lui cu
microorganisme intraspitaliceti.
Pentru ngrijirea cordonului dup naterea copilului nu se recomand: a) aplicarea bandajelor,
fiindc ele duc la ntrzierea mumificrii i introducerea infeciei i b) prelucrarea cu ap oxigenat
de 3% sau alcool duce la ntrzierea uscrii i cderii lui.
n condiiile Maternitilor prietenoase familiei, atunci cnd copilul se afl cu mama n
permanen, folosirea dezinfectanilor pentru prelucrarea cordonului nu este necesar. OMS nu
recomand prelucrarea bontului ombilical cu dezinfectai dup natere, dar numai meninerea lui n
curenie, conform pailor menionai mai sus. Grupul de lucru naional recomand pentru prevenirea
infeciei utilizarea unuia din urmtorii dezinfectani pentru piele - chlorhexidine 4% ori Iodine tinctur
2%, ori genian violet (II , B 10).
Sol. 0,25% chlorhexidina, tinctura de iod, soluia de povidon-iodin, s-au dovedit n egal msur
de efective n reducerea colonizrii microbiene a cordonului, a infeciilor postnatale, reducerea
deceselor neonatale i deceselor neonatale datorate infeciei, totui folosirea lor trebuie comparat cu
dezvoltarea potenial a rezistenei antimicrobiene [16].
Un reviu Cochrane a diferitor metode de ngrijire a cordonului ombilical, inclusiv cu
utilizarea substanelor antimicrobiene, a artat c incidena infeciilor nu a fost influenat de
utilizarea antisepticilor. Totui colonizarea microbian a cordonului a fost mai redus comparativ
cu lipsa utilizrii antisepticilor. Reviul a conchis c lipsa utilizrii antisepticilor este tot att de
efectiv ca i folosirea lor [20].
ngrijirea bontului ombilical / plgii ombilicale n maternitate se efectueaz zilnic de ctre
personalul medical (cu instruirea i implicarea mamei) prin metoda deschis de ngrijire cu
expoziia lui la aer. Pentru prevenirea infeciei se recomand de a spla plaga ombilical
numai n caz de murdrire cu mase fecale ori urin cu ap curat i spun (I, A).
Etapa 7. Prima alimentare. Imediat dup natere copilul sntos este activ i pregtit ctre alptare.
Laptele uman furnizeaz copilului volumul necesar de lichide i nutrieni necesari pentru creterea
optim a lui (B, II6). Aflndu-se pe burta mamei, el se ridic spre snul matern i l gsete timp de 30
min - 1 or. Rolul primei alptri nu este numai alptarea n sine, dar meninerea contactului biologic
dintre mam i copil. Prima alptare amelioreaz controlul temperaturii nou-nscutului (II, B),
prelungete durata alptrii (I, A), stabilizeaz nivelul glucozei n snge (II, B6). Dac mama este HIVpozitiv, ea este informat despre riscurile alptrii n vederea transmiterii infeciei la copil, i n aceste
cazuri de obicei mamei i sunt recomandate alte metode alternative de alimentare n afar alimentaiei
naturale. Rolul personalului medical pentru iniierea unei alptri de succes este de importan maxim
chiar din sala de natere.
!!! Alptarea precoce reduce MNP cu 55-87%), iar rezultatele meta-analizei indic asupra 8% (513%).
Etapa 8. Determinarea grupei sanguine. Se examineaz sngele cordonului ombilical, care poate
da n vileag cazurile suspecte de incompatibilitate ABO sau alt fel de afeciuni hemolitice i indic dac
mama necesit administrarea anti-D-Rhezus-globulinei.

128

Etapa 9. Proceduri de profilaxie. Efectuarea lor de rutin n sala de natere ntrerupe


interaciunea mamei cu copilul i ntrzie instalarea alptrii (I, A6).
Profilaxia hemoragiilor precoce i tardive cu vitamina K. n scop profilactic vitamina
K se administreaz pe dou ci: a) 1 mg la copiii cu greutatea >1,5 kg (0,5 mg la cei cu
greutatea <1,5 kg) i/m la timp de 6 ore dup natere i b) 2 mg per os, o doz n
prima zi i a doua doz n ziua a cincea de via. Acest procedeu faciliteaz
coagularea normal a sngelui pn cnd tractul intestinal al nou-nscutului produce
bacteriile necesare pentru sinteza vit. K. Profilaxia cu vit. K este o intervenie
dovedit pentru prevenirea hemoragiilor intraventriculare (HIVE) i bolii
hemoragice a nou-nscutului cu debut precoce [12]. Nu exist suficiente dovezi c
administrarea prenatal a vit. K femeilor gravide cu natere prematur poate preveni
HIVE la nou-nscut, dar intervenia necesit o investigaie suplimentar [3].
- Profilaxie gonoblenoreei. OMS recomand folosirea unguentului de 1% tetraciclin sau
eritromicin de 0,5% (n caz de suspecie la infecie chlamidilinic) [19, 1], care nu sunt
duntoare, scumpe sau greu de ntrebuinat. Profilaxia gonoblenoreii se va efectua nu mai
nainte de 1 or dup naterea copilului, n timpul aflrii lui n contact piele la piele cu
mama, pentru a nu mpedica acest contact [19, 8].
- Vaccinarea copilului mpotriva tuberculozei i hepatitei B. Vaccinul HBV se administreaz
tuturor copiilor n prima zi de via, ndeosebi copiilor nscui de mamele purttoare de
HbsAg n primele 6 ore de via. Programele de vaccinare mpotriva hepatitei B s-au dovedit
efective nu numai n prevenirea transmiterii perinatale i orizontale precoce a virusului
hepatitei B, dar i n descreterea mortalitii cauzat de hepatita fulminant i carcinomul
hepatocecular la copiii mai mari [5]. Unica contraindicaie ctre vaccinarea BCG este
infectarea simptomatic HIV, care de obicei niciodat nu se manifest n perioada neonatal,
deaceea vaccinarea BCG se efectueaz intradermal tuturor copiilor pn la externarea lor din
maternitate.
Etapa 10. Transferarea copilului n salonul mam - nou-nscut
Fiecare maternitate trebuie s faciliteze aflarea nou-nscutului mpreun cu mama roomin-inul, care faciliteaz alimentaia natural (I,A6). Rooming-in-ul i aflarea copilului lng mam reduce
semnificativ incidena colonizrii cu bacterii patogene i infecia de cordon [13].
Informai mama (familia) despre scopul, riscurile, beneficiile, alternativele i tehnica fiecrei
intervenii (tratament, procedur diagnostic) creia va fi supus nou-nscutul. Efectuai intervenia
doar cu acordul mamei. Examinrile i testele de rutin se efectueaz n salonul mam-copil (II, B6).
Educai mama (i membrii familiei) n aspectele alptrii, igienei personale i ngrijirii copilului;
Copilul trebuie alimentat cnd dorete, acest lucru poate fi realizat uor, dac copilul se afl alturi
de mam [6].
Atenie! Izolarea copilului de mam trebuie s fie numai n cazuri de maladii grave la nounscui, dar i n aceste cazuri mama trebuie s aib acces la ngrijirea lui, sau n cazuri cnd mama nu
este n stare s-l ngrijeasc. Fiecare caz de izolare a nou-nscutului de mam trebuie protocolat cu
argumentarea cauzei [13].
Toaleta igienic a tegumentelor i mucoaselor
ngrijirea se efectueaz n funcie de starea general a copilului.
Toaleta igienic a tegumentelor i mucoaselor nou-nscutului n maternitate se efectueaz zilnic,
de obicei dimineaa. Personalul medical instruiete mama cum s efectueze procedeele de ngrijire
pentru ca ea s le poat efectua de sine stttor. Pentru toaleta feei, ochilor, narinelor, urechiuelor
organelor genitale se va folosi ap fiart de tC camerei. Materialul (bumbac, vat) se va folosi separat
pentru fiecare parte a corpului, ochii se prelucreaz de la unghiul extern la cel intern. Tualeta
cavitii bucale se ntreprinde numai n caz de apariie a mrgritrelului.
Personalul medical / ngrijitorii copilului se vor spla pe mini de fiecare dat cnd
mbrac copilul sau efectuieaz proceduri igienice [10].
129

O importan major se acord ngrijirii pielii. Dup natere copilul nu se scald, lsnd vernix
cazeoza s se mbibe ca msur de protecie pentru prevenirea infeciei (IV, C6). n primele zile se
va recurge doar la o tergere uoar a tegumentelor murdare cu ap cldu (ntre 37-38C). Dac
copilul este murdar de snge sau meconiu, se admite ca dup 6 ore de la natere copilul s fie scldat,
cu condiia ca temperatura corpului lui s fie normal (I, A6) pentru a minimaliza stresul de frig n
timpul perioadei tranzitorii [18].
Controlul temperaturii corpului
La copilul nscut la termen temperatura corpului este de 36,5-37C. Hipotermia se constat cnd
tC corpului scade sub 36,5C. Respectarea urmtoarelor proceduri va asigura profilaxia hipotermiei: a)
copilul nu se va amplasa pe suprafee umede i reci; b) nu va fi scldat dup natere, dar dup
stabilizarea tC, ceea ce are loc dup 6 ore de la naterea lui; c) nu se va nfa deoarece nfatul
menine copilul rece i d) nu va fi expus razelor directe ale soarelui.
Msurarea temperaturii se efectuaz la: a) 15 minute dup natere, b) la 2 ore dup transferul
n salonul mam copil, c) n cazurile cnd picioruele sunt reci ori copilul este hipotermic, ori
supranclzit.
De obicei, se recomand n prima zi de via de evaluat temperatura corpului copilului prin
atingerea picioarelor fiecare 4 ore [9, 15].
Temperatura se nregistreaz ntr-o fia special, de obicei o dat n zi. La orice schimbare a ei
copilul necesit o supraveghere mai intens, n special pentru a exclude infecia, sepsisul.
Temperatura n odaia n care se afl nou-nscutul mbrcat trebuie s fie meninut n limitele
20-25C. Dac temperatura va cobor <20C, capul copilul va fi acoperit, iar copilul va fi nvelit
suplimentar cu 1 - 2 scutece sau cu o plpiumioar de ln.
Este dovedit c renclzirea rapid a nou-nscutului hipoterm n rile dezvoltate poate fi sigur i
rezult ntr-o mortalitate mai joas dect metodele de renclzire nceat [14, 17].

Dinamica masei corporale


E necesar cntrirea zilnic a copilului pentru a observa dinamica creterii greutii care este
un indice al calitii alimentrii. Copilul alimentat n mod natural i la cerere, nu trebuie s aib
pierderi n greutate.
Pierderea zilnic a masei corporale n primele zile dup natere nu trebuie s depeasc 10%
din masa iniial. Din ziua a asea, creterea zilnic normal a greutii este de 30 g pn la vrsta de
6 luni.

Diureza
Muli nou-nscui se urineaz la natere. n cazurile n care copilul este alimentat n mod
natural, consumul de lichide este mai mic, de aceea, n urmtoarele 24 36 ore se elimin cantiti mici
de urin. Pe parcursul zilelor urmtoare urina se elimin n volum de 40 60 ml/kg dup alimentare sau
n cazurile cnd perineul este iritat de un flux de aer. n cazuri rare de patologii sau chiar la copiii
sntoi se observ anurie sau oligurie n volum de mai puin de 3 ml pe or.

Motorica intestinal
mpreun cu micarea, la majoritatea nou-nscuilor n primele minute dup natere apare i
defecarea cu meconiu. Peste 2 3 zile dup natere, pe parcursul crora scaunul este tranzitoriu, cnd
copilul este trecut la alimentare stabil, scaunul capt culoare obinuit. La copiii alimentai n mod
natural, scaunul este de consisten moale i de culoare cafeniu glbui, are reacie acid, apare ca regul
130

dup fiecare alimentare. La copiii alimentai artificial, scaunul are reacie mai puin acid, este mai
dens i de o culoare mai deschis, apare de 1 2 ori pe zi.
Pregtirea pentru externarea copilului la domiciliu
Criterii de externare. Examinai copilul nainte de externare n prezena mamei i, de dorit, i a
tatlui. Fiecare maternitate trebuie s aib un regulament scris de externare a copiilor. Acest regulament
trebuie explicat mamei. Medicul se va interesa dac mama are ntrebri. De obicei, externarea nounscuilor sntoi are loc n zilele 3-4 dup natere. Uneori, se prefer externarea mai timpurie (se
hotrte individual n dependen de starea social i posibilitatea de asisten medical la domiciliu).
Externarea se face n baza a dou seturi de criterii: fiziologice i legate de protecia copilului.
Indicii fiziologici
Indicatorii proteciei
Stare clinic satisfctoare (tegumente, tonus Demonstrarea de ctre ambii prini a
muscular, reflexe, reactivitate, respiraie abilitilor de a alimenta, mbrca i ngriji
normal)
sugarul
Procedurile profilactice (vit. K, profilaxia Informaia despre nou-nscut (foaie detaabil
blenoreei, BCG, HBV) au fost realizate
din Carnetul Perinatal) este ndeplinit corect
Reflex de sugere satisfctor
Starea plgii ombilicale i termoreglare adecvat
Alimentaie normal
Lipsa icterului n primele 24 de ore
Scaun meconial n limitele a 24 de ore
Se recomand de a transporta copilul cu automobilul i nu n transport obtesc. n timpul
transportrii copilul se afl n braele prinilor ori ntr-un fotoliu specializat ce se fixeaz bine n
autovehicul.
Informai prinii cnd trebuie s solicite ajutor imediat n ceea ce privete alptarea. Dei este
posibil ca un copil sntos alptat la sn s nu prezinte unul sau mai multe din semnele respective, o
evaluare minuioas a situaiei este necesar, n special n primele zile i sptmni, pentru a determina
dac nou-nscutul se alimenteaz suficient.
Se recomand ca aceste semne s fie tiprite sau scrise vizibil i nmnate prinilor, pentru
ca acetia s le poat afia acas.
Semnele pentru solicitarea ajutorului imediat
din partea prinilor n ceea ce privete
alptarea:
Copilul are mai puin de 2 scaune moi pe zi, n
prima lun
Copilul are urina hipercrom i/sau ud mai
puin de dou scutece pe zi n primele 3 zile,
sau mai puin de 6 scutece n a patra - a asea
zi
Copilul este somnoros i foarte greu de trezit
pentru a fi alimentat
Copilul se alimenteaz < 8 ori n 24 ore
Mama are mameloanele inflamate starea crora
nu s-a ameliorat ctre ziua a treia-a patra dup
natere
Mama are o zon roie, dureroas pe sn
asociat cu febr, frisoane sau simptoame ale

Semnele pentru solicitarea ajutorului imediat


din partea prinilor
Copilul suge ru la sn SAU nu poate bea
Copilul vomit sau prezint regurgitri repetate,
ndeosebi dac acestea au loc des dup ce a supt
La copilul cu scaun lichid apare snge n scaun
i el bea puin
Plnge n timpul sau ndat dup alptare
Starea copilului s-a agravat
La copil se atest febra >38C sau hipotermia
<36C
131

rcelii
Copilul are convulsii / este letargic
Copilul transpir abundent fr motive aparente
Devine brusc palid sau vnt
Copilul cu tuse ncepe a respira greu i frecvent
ngrijirea copilului cu o greutate mic la natere n maternitate
Clasificarea copiilor cu greutate mic la natere
Greutatea la natere este determinat de 2 factori: vrsta de gestaie i creterea
intrauterin.
Nou-nscuii cu greutate mic la natere (GMN) i cu retard de dezvoltare inrauterin (RDIU)
trebuie s fie clasificai n dependen de greutate i vrsta lor de gestaie. Cu ajutorul unui grafic
pe care greutatea la natere este reprezentat n dependen de vrsta de gestaie, pot fi descoperii
copiii cu GMN, care au crescut corespunztor vrstei lor de gestaie, dar care s-au nscut prematur i,
respectiv, copiii care sunt prea mici pentru vrsta lor de gestaie.
Evaluarea maturitii copiilor cu GMN este deosebit de important i prezint interes pentru a
putea depista diferenele existente ntre copiii nscui prematur i cei MVG, pentru a putea prevedea
eventualele complicaii i rezultate.
Evaluarea vrstei de gestaie poate fi fcut cu ajutorul: a) datelor menstruale ale mamei; b)
examenului ecografic; c) evalurii clinice a nou-nscutului. Avnd n vedere c nu ntotdeauna dispunem
de datele menstruale i c acestea pot fi imprecise, se recomand folosirea sistemului Ballard, care
permite stabilirea maturitii copilului n baza a cte 6 semne fizice i neurologice.
Dezvoltarea ulterioar a acestor copii depinde de cauzele GMN i de remediile de tratare a
complicaiilor care pot s se dezvolte mai trziu.
Tabelul 7
Riscurile crora sunt supui copiii mici pentru vrsta lor de gestaie i cei prematuri
Copiii mai mici pentru vrsta lor
Copii nscui prematur
gestaional (MVG)
dificultile respiratorii la natere (asfixia dereglri respiratorii dup natere (perioade
neonatal, aspirarea meconiului)
apneice, boala membranelor hialine)
hipotermia
hipotermie
hipoglicemia
hipoglicemie
alptarea dificil
deficit de vitamina K
infeciile
alptare dificil
malformaii congenitale
infecii
policitemia
hiperbilirubinemie
dereglri de hemostaz
hipocalcemie
Msurile ce trebuie ntreprinse n cazul copiilor cu GMN:
- asigurarea proteciei termice;
- asigurarea necesitilor calorice;
- prevenirea i tratarea hipoglicemiei.
- asigurarea condiiilor de ngrigire igienic;
- recunoaterea precoce i managementul maladiei.
Asigurarea necesitilor calorice
Hipoglicemia dup natere este cauza major a morbiditii ndeosebi printre copiii cu RDIU i
cei prematuri din cauza resurselor lor joase energetice i de glicogen i lipsa abilitii de mobilizare a
altor ci metabolice alternative de generare a energiei [6]. Cea mai efectiv strategiei de prevenire a
132

hipoglicemiei este alptarea precoce (fiecare 2-3 ore i noaptea la cerere) ndeosebi la copiii prematuri
[11].
Asigurarea proteciei termice
Copiii cu GMN sunt supui riscului de hipotermie. Temperatura camerei unde se afl un copil cu
GMN trebuie s fie 25-28C. Asemenea copii nu trebuie scldai n maternitate, dar splate locurile
murdare. Pentru ei este important respectarea igienei.
Copiii cu GMN trebuie monitorizai zilnic (prin msurarea tC, evaluarea respiraiei
ascultai pentru prezena gruntingului, msurai FR/min, examinai cutia toracic, examinai-l la
prezena icterului n primele 10 zile de via).
Pentru a preveni hipotermia exist cteva metode: a) folosirea lanului cald dup naterea
copilului; b) folosirea tehnologiilor adecvate de meninere a temperaturii corespunztoare; c)
msurarea temperaturii copilului cu termometre cu marcaj mic; d) nclzirea copilului hipotermic.
Metodele de protecie termic, expuse mai jos, contribuie la nclzirea copilului:
-

Contactul piele-piele (Metoda Kangoroo) poate fi utilizat cu success att n maternitate,


seciile de ngrijire continu a nou-nscuilor bolnavi i n special a prematurilor ct i la
domiciliu. Mai multe studii au demonstrat sigurana i efectul acestei metode.
- Un ir de metode pot fi folosite numai n condiii de staionar: saltelele umplute cu ap;
nclzitorii cu raze i incubatoarele nclzite cu aer.
Condiiile de aplicare a metodei Kangaroo: a) vrsta de gestaie > 30 sptmni; b) greutatea la
natere > 1100 g; c) condiii satisfctoare ale sntii n genere; d) capacitatea de a suge la copil.
ngrijirea copilului de tip Cangur
Studiile bazate pe dovezi au artat c metoda Kangoroo are un set de efecte benefice asupra
sntii copiilor cu GMN, inclusiv creterea, adaosul ponderal i ratelor de alptare la sn, risc redus al
infeciei nosocomiale i maladiilor severe [2, 4].
ngrijirea copilului de tip Cangur este ngrijirea copilului cu GMN, care se afl permanent n
contactul piele la piele cu mama i este alptat exclusiv. KMC poate fi iniiat n spital, curnd dup
ameliorarea strii copilului (adic, copilul nu necesit tratament special, de tipul administrrii oxigenului
sau a lichidelor IV). KMC, totui, necesit ca mama s stea mpreun cu copilul sau s se afle majoritatea
timpului zilei. Pentru aceasta este nevoie de discuii cu mama despre beneficiile metodei i de
susinerea ei de ctre familie pentru prestarea KMC [6]. Copilul va fi ndeprtat de la mam doar pentru
a-i schimba scutecele, a-i face o baie, i a evalua rezultatele clinice n conformitate cu regimul
intraspitalicesc, sau dac este necesar.
Copiii pot fi ngrijii prin utilizarea KMC pn ce ating greutatea de aproximativ 2,5 kg sau
vrsta de 40 sptmni de gestaie.
Iniierea KMC
KMC continu se iniieaz cnd starea copilului este stabil i el nu necesit tratament special
Mama va fi rugat s poarte mbrcminte uoar, de culoare deschis, care s corespund
temperaturii mediului n care ea se afl i s permit acomodarea copilului.
Verificai dac temperatura camerei este de cel puin 25C.
n timp ce mama ine copilul, descriei-i fiecare etap a KMC, demonstrai-o, i apoi permitei-i
s o efectueze de sine stttor.
mbrca-i copilul ntr-o cma nclzit n prealabil i descoperit n fa, schimbai-i
scutecul, mbrcai-l n cciuli i ciorapi.
Plasai copilul pe pieptul mamei: a) n poziie vertical direct opus pielii mamei; b) verificai
dac coapsele i coatele copilului sunt flexionate n poziia de tip broscu i capul i pieptul
copilului s adere la pielea mamei, capul fiind uor extins.

133

Plasai copilul pe pieptul mamei sub mbrcmintea ei i acoperii-l cu o plapum nclzit n


prealabil. Utilizai o poriune de stof (de aproximativ 1m2), pliat diagonal n dou pri i fixat
cu un nod. Verificai dac ea este legat destul de bine, pentru a preveni glisarea copilului din
suportul mamei, dar nu astfel, nct s mpiedice respiraia i micrile copilului.
Dup poziionarea copilului, permitei-i mamei s rmn cu copilul, i ncurajai-o s se
deplaseze dintr-un loc n altul, atunci cnd este pregtit.

Externarea copilului cu GMN are loc cnd:


- Copilul respir fr dificulti i nu are alte probleme care nu pot fi menajate la domiciliu
- Temperatura corpului lui se menine n limitele 36,5 37,5C 3 zile consecutive
- Mama are abiliti de a ngriji copilul
- Copilul suge bine la sn
- Copilul adaug bine n greutate 3 zile consecutive.
Msurarea greutii corpului
Se efectueaz a) n fiecare zi pn la obinerea de 3 ori consecutiv a confirmrii adaosului n
greutate (cel puin 15 g/kg/zi) i b) sptmnal pn la 4-6 sptmni.
NGRIJIREA ESENIAL A NOU-NSCUTULUI BOLNAV N MATERNITATE
Orice nou-nscut trebuie supravegheat timp de 6-12 ore dup natere pn la adaptarea lui
complet. Trebuie observate i nregistrate schimbrile ce au loc n fiece or, pn cnd pruncul pare s
se fi adaptat la noul mediu, normalizndu-i-se temperatura, frecvena respiraiei i efortul respirator,
pulsul, perfuzia sngelui, tonusul i dinamicitatea pruncului. Aceste observaii pot fi efectuate n salonul
mamei sau, n caz de necesitate, n salonul pentru nou-nscui. n fia nou-nscutului trebuie
documentat starea sntii mamei, cursul prenatal, travaliul i naterea. Din aceste nregistrri un
medic trebuie s poat determina dac pruncul este supus riscului generat de: a) complicaiile din timpul
sarcinii; b) afeciuni ereditare; c) complicaiile cauzate de afeciunile materne (diabet); d)
complicaiile legate de medicamentele administrate mamei (fie n perioada sarcinii, fie n timpul
travaliului); e) anomalii congenitale; f) infecii intrauterine sau intranatale; i) traume de pe urma
hipoxiei; j) izoimunizare Rh; k) traume natale; l) aspirarea meconiului.
Un astfel de examen fizic complet cum a fost cel din sala de natere trebuie efectuat zilnic.
Rezultatele acestor examinri trebuie notate n fia nou-nscutului i trebuie s includ urmtoarele
aspecte: msurarea circumferinei capului, lungimea i greutatea pruncului; identificarea anomaliilor
congenitale sau a altor semne neobinuite; depistarea cianozei; palparea fontanelelor i a suturelor
craniene; determinarea permeabilitii cilor nazale; palparea limbii; aprecierea poziiei mandibulei;
aprecierea strii funcionrii inimii, inclusiv palparea pulsului femural; aprecierea funciei respiratorii;
aprecierea strii organelor abdominale i a organomegaliei; aprecierea strii organelor genitale, iar la
biei i coborrea testiculelor; verificarea permeabilitii anusului; depistarea dislocrii coapselor;
examinarea coloanei vertebrale, a claviculelor i a extremitilor; examenul sistemului nervos central,
inclusiv tonusul, reflexele neonatale, activitatea motorie.
Vrsta de gestaie trebuie determinat att n urma examenului fizic ct i a evoluiei materne.
Greutatea pruncului la natere, lungimea i circumferina craniului trebuie nregistrate i corelate cu
vrsta de gestaie, utilizndu-se standarde corespunztoare ale populaiei date.
Odat ce a avut loc stabilizarea iniial, vor fi necesare observaii periodice ale modului de
alimentare a pruncului, a excrementelor i ale semnelor vitale. La copiii care se afl permanent lng
mama lor, aceste observaii pot fi efectuate de ctre nsi mama. Asistena de ngrijire primar trebuie
s completeze datele privind dezvoltarea copilului mpreun cu mama. Aceast posibilitate trebuie
folosit pentru a o nva pe mam unele lucruri utile privind ngrijirea pruncului i particularitile
neurocomportaionale ale acestuia.
Interveniile pentru reducerea mortalitii i morbiditii neonatale pot fi divizate n 2 grupuri: a)
ngrijiri eseniale i b) ngrijiri speciale.

134

ngrijirile eseniale au fost deja descrise n compartimentul de mai sus. Aceste ngrijiri asigur
supravieuirea acelor nou-nscui care sunt bine pregtii pentru a supravieui (copii nscui la termen, cu
greutate normal la natere i fr malformaii) i asigur un start bun pentru nou-nscuii cu GMN sau
prematuri.
ngrijirile speciale sunt necesare pentru un grup mic de nou-nscui bolnavi i/sau din cauza greutii
lor mici la natere sau vrstei mici de gestaie.
Managementul nou-nscutului bolnav include: a) recunoaterea precoce i conduita maladiei, b)
managementul hipotermiei i c) a altor condiii selectate specifice pentru perioada precoce neonatal. Nounscuii prematuri i cu GMN necesit o atenie i ngrijire sporit. Detectarea precoce a problemei necesit
vigilen i aptitudini de observare i evaluare / examinare a nou-nscutului.
Fiecare deces neonatal trebuie s fie investigat, nu numai din cauze biomedicale dar i din punctul de
vedere al altor cauze care au dus la deces. Constatrile trebuie utilizate pentru ameliorarea practicilor.
Indiferent dac copii care necesit asisten sunt adui la instituia medical de la
domiciliu sau sunt transferai dintr-o alt instituie sau salon, sau adui din sala de
natere ca rezultat al naterii complicate, organizarea asistenei lor implic un ciclu de
planificare, implementare, i evaluare a asistenei bazate pe monitorizarea continu a
strii copilului. Asistena de care beneficiaz copilul n instituia medical este divizat
n cteva etape, aa cum este descris mai jos.
Utilizai principiile i practicile de profilaxie a infeciei de fiecare dat cnd examinai i
tratai copiii, n special dac copilul are diaree sau o infecie posibil a pielii, ochiului, sau
ombilicului.
Transferul n secia de reanimate i terapie intensiv, evaluarea rapid i tratamentul imediat
La internare n secia REA TI fiecare copil trebuie examinat prompt.
Toi nou-nscuii bolnavi sau mici, nainte de a efectua oricare din procedeele administrative de
internare a copilului, trebuie evaluai.
Evaluarea primar se face pentru identificarea semnelor de alarm care indic c starea copilului este
critic sau acesta este supus riscului de deces timp de cteva minute (paralel se face cunotin cu
mama, care este interogat ce s-a ntmplat cu copilul, cnd primar s-a declanat problema; care este
vrsta copilului etc)
Este prestat tratamentul imediat n caz de oricare semne de alarm care pun viaa n pericol, nainte
de a continua evaluarea ulterioar.
Se acord prioritate stabilizrii strii nou-nscutului bolnav sau mic, nainte de evaluarea i
tratarea cauzei principale a problemei.
PRINCIPIILE ASISTENEI MEDICALE N SECTIA DE TERAPIE INTENSIV I
REANIMARE A NOU-NSCUILOR
Principii de respectat n ngrijirile n cadrul seciei de terapie intensiv i reanimare a nounscuilor:
1.Respectarea dreptului prinilor la informaie:
discutarea cu prinii despre riscurile i beneficiile efecturii unei intervenii i, de
asemenea, despre riscurile i beneficiile procedurilor alternative.
punerea la dispoziia prinilor aceleai fapte i interpretri ale faptelor ca i n cazul
profesionitilor, dar pe nelesul lor.
discutarea cu ei despre incertitudinile n ceea ce privete tratamentul. n cadrul procesului de
acordare a asistenei intensive neonatale, unde multe terapii nu au fost adecvat studiate i
recunoscute a fi sigure i eficiente, i unde exist nite abordri de tratament foarte diferite,
medicii trebuie de asemenea s neleag c exist incertitudini n ceea ce privete efectele
pe termen lung i pe termen scurt, care ar urmri un tratament testat suficient. Medicii trebuie
s aduc la cunotina prinilor informaia dac tratamentul propus a fost sau nu evaluat
clinic prin efectuarea unor studii controlate.
135

2.Respectarea dreptului prinilor de a lua decizii n ceea ce privete tratamentul aplicat copiilor lor,
inclusiv n situaiile medicale care implic un grad nalt de mortalitate i morbiditate, suferine mari, i
/sau controverse medicale semnificative. Exist o prere acceptat pe larg n societate i de care ine
cont i legislaia precum c prinii snt cei mai potrivii n a lua decizii referitoare la copiii lor. Cnd
exist diferene n opiniile medicilor referitoare la beneficiile relative, dar i cnd apar dificulti n
cadrul tratamentului propus, prinii trebuie s fie informai despre acest fapt i se permite s fac o
alegere dintre opiunile de tratament acceptate. Familia trebuie informat despre opiunile n ceea ce
privete tratamentul i despre dreptul lor de a cuta alte soluii.
3.Discutai cu prinii despre faptul c diminuarea durerii trebuie efectuat n mod permanent i de
rutin. Acordai atenie nu numai durerilor acute ca rezultat al procedurilor de tratament, dar, de
asemenea, i durerilor cronice ca rezultat al durerilor i efectelor secundare.
4.Asigurarea unui mediu adecvat pentru nou-nscui n cadrul seciei de terapie intensiv a nounscuilor:
protejai la maximum bebeluii de lumina care nu este necesar n cantiti mari, de zgomot,
poziionare inconfortabil, de deranj n timpul somnului. Dac copilul este prematur,
acoperii incubatorul cu o pnz de culoare pastelat, pentru a-l proteja de lumina excesiv.
asigurai posibilitatea pentru mam s stea cu copilul ei 24 ore din 24. ncurajai prinii
s-i asume grija pentru aspectele nemedicale n asistena acordat pruncului lor i s stea n
aceeai camer cu copilul lor nainte de a fi externat, pn cnd nva toate aspectele de
ngrijire a copilului lor.
5.Respectai urmtoarele principii de alimentare a nou-nscutului bolnav/prematur:
ncurajai i susinei alptarea natural;
oferii o camer special pentru stoarcerea laptelui i hrnire sau oferii mamei posibilitatea
i condiiile pentru stoarcerea laptelui n salonul n care se afl mpreun cu copilul;
creai intimitate pentru mamele care doresc s ngrijeasc copilul stnd lng patul lui;
instruii mamele n tehnicile de stoarcere a laptelui;
n lipsa unor indicaii speciale, nou-nscutul trebuie alimentat doar cu lapte matern;
dac pruncul nu poate suge, laptele trebuie administrat prin gavaj, i de preferat de ctre
mam;
instruii mamele n tehnicile alimentrii copilului prin gavaj.
6.Investigaiile i tratamentele agresive trebuie reduse la minimum.
7.Mama i copilul trebuie considerai ca un sistem psihosomatic integru. Necesitile mamei
trebuie s fie considerate n aceeai msur ca i necesitile pruncului.
8.Transferarea mamei ct mai repede posibil n secia REA TI. Mama nu va fi izolat de copil pe
motiv c v face incomoditi n evaluarea strii copilului.
9. Copilul nu va fi reinut n incubator sau n secia de REA fr motive ntemeiate vitale.
10.Transferarea copilului prematur mpreun cu mama imediat dup ce au fost stabilizate
funciile vitale ale lui (FR, FC, indicii metabolici, etc.) i nu are nevoie de suport de O2.
11.Nu va fi administrat O2 dac nou-nscutul nu este dependent de O2, iar n cazuri de necesitate
concentraia controlat n pulsoximetru nu trebuie s depeasc SO2 95%.
12.Protejarea ochilor nou-nscutului n cazul de administrare a O2.
13.n caz de hiperbilirubinemie a nou-nscutului (prematurului) nu snt motive de izolarea
copilului de mam.
14.n cazurile cnd nou-nscutul nu necesit ventilaie mecanic, nu are dereglri metabolice,
convulsii, crize de apnee, dereglri respiratorii i de ritm i nu are nevoie de monitorizare permanent, el
trebuie s se afle ntr-un salon cu mama.
15.Folosirea contactul piele la piele i metoda Kangoroo ca metode prioritare de protecie
termic.
16.Cateterizarea cordonului ombilical trebuie s fie o procedur de excepie i s nu depeasc
24 de ore.

136

17.Tuturor nou-nscuilor suspeci pentru infecia materno-fetal li se va preleva hemocultura


fie n sala de natere fie n primele 30 de minute de la internare n secia de REA TI neonatal pn la
administrarea antibioticelor.
18.Copiilor crora li s-au efectuat proceduri invazive (VAP, cateterizarea vaselor centrale i
periferice, care s-au aflat n incubator circa 3 zile) li se va preleva hemocultura dup 72 ore de via
sau mai trziu dup natere la apariia semnelor de agravare a strii generale.
Evaluarea ulterioar i tratamentul
- Odat ce copilului i s-a acordat asistena imediat, este colectat anamneza mamei i a copilului.
- Ulterior este finisat examinarea complet, n scopul determinrii problemei (-elor) principale, i
internrii copilului, dac este necesar.
- Este asigurat tratamentul specific pentru problema (ele) identificat.
- Este organizat transferul i referirea, n caz de necesitate.
Asistena continu
- Suplimentar la asistena specific n cazul problemei (-elor) copilului, este prestat asistena
general i continu.
- Este elaborat un plan general de asisten ce ia n consideraie necesitile speciale ale copilului.
- Este monitorizat ameliorarea i restabilirea strii copilului prin interpretarea evalurilor generale
continue, inclusiv: FR, FC, coloraia tegumentelor; tC corpului; greutatea corpului;
volumul i
viteza de perfuzie a lichidelor intravenoase; volumul i frecvena administrrii alimentelor.
- Planul de asisten poate fi modificat corespunztor evoluiei strii copilului.
- Este prestat suportul emoional mamei i altor membri de familie.
Documentarea asistenei
Tratamentul necesar se include n Fia nou-nscutului, i aceste date sunt comunicate echipei
medicale i altui personal implicat n asistena copilului.
Se nregistreaz oricare modificri n starea copilului, care este comunicat personalului
corespunztor.
De asemenea informaia necesar este comunicat ntre medicii care consult pacientul i
personalul nou care activeaz n diferite grzi.
Externarea i supravegherea ulterioar
Este stabilit timpul externrii posibile a copilului
Pentru planificarea externrii se efectueaz: a) vaccinrile necesare; b) sunt pregtite instruciunile
pentru ngrijirea general la domiciliu;c) se dau consultaii referitor la alptare, i d) se asigur c
copilul se alimenteaz normal
La externare se preconizeaz vizitele de supraveghere ulterioar, n caz de necesitate, pentru
identificarea patologiilor specifice i monitorizarea creterii i alimentaiei.
Alimentarea copiilor cu GMN

Principiile generale de administrare ale alimentaiei la copiii cu GMN


Copilul mic trebuie s sug frecvent, att ziua ct i noaptea.
Amintii mamei care are un copil cu GMN sau prematur c el trebuie pus la sn de 8-12 ori n 24
ore, pentru 20-30 minute la fiecare sn. n mod ideal, copilul ar trebui s doarm cu mama, astfel
nct s se poat hrni atunci cnd simte aceast necesitate (II, B6).

137

Alptarea la sn fr restricii scade incidena icterului (IV, C), stabilizeaz nivelul glucozei (II,
B), reduce pierderea greutii corpului i crete adaosul ponderal (II, B), crete durata alprii (I, A),
stimuleaz lactogeneza (I, A6).
Copiii cu GMN deseori prezint dificulti de alimentare, deoarece ei pur i simplu nu sunt
suficient de maturi pentru a se alimenta adecvat. Abilitatea copilului de a se alimenta adecvat se dezvolt
de obicei ctre 3435 sptmni post-menstruale. Pn atunci, pot fi necesare eforturi substaniale pentru
a asigura alimentarea satisfctoare. Prestai suportul i atenie special mamei pe parcursul acestei
perioade dificile.

Explicai mamei c alptarea este deosebit de important pentru copiii cu GMN; dezvoltarea
abilitii de alptare poate necesita mai mult timp;

Este de obicei normal pentru un copil nou-nscut: a) s oboseasc repede i iniial s ia piept slab;
b) s ia piept pentru perioade mai scurte de timp nainte de repaus; c) s adoarm n timpul
suptului; d) c existe perioade ndelungate ntre supt.

Mama trebuie s in copilul la piept ct mai mult timp i s permit pauze ndelungate ntre supt,
sau o alptare ndelungat, nceat. Explicai mamei c alptarea va deveni mai uoar odat cu
progresarea n cretere a copilului.

Mama trebui s urmeze principiile generale ale alptrii exclusive

Asigurai-v c copilul se alimenteaz frecvent: a) dac greutatea copilului este de 1,25 2,5 kg,
atunci el va fi alptat cel puin de 8 ori n zi (adic, peste fiecare 3 ore), b) dac greutatea
copilului este <1,25 kg, atunci recomandai mamei s alpteze copilul cel puin de 12 ori n zi
(adic, peste fiecare 2 ore);

Dac copilul nu ia piept satisfctor pentru a primi volumul de lapte adecvat, considerai metoda
alternativ de alimentare: a) ncurajai mama s stoarc laptele chiar n guria copilului sau n
can cu hrnirea lui ulterioar; b) verificai dac copilul primete o cantitate suficient de lapte,
prin evaluarea creterii lui.

Dac adaosul ponderal al copilului nu este adecvat (< 15g/kg mas corp pe zi timp de 3 zile), atunci
mama trebui s stoarc laptele n dou cni diferite. Ea trebuie s hrneasc copilul iniial cu
coninutul din cana a doua, care conine o cantitate mai mare de lapte bogat n grsimi, i apoi s
suplimenteze cantitatea necesar din prima can.

Dac copilul vomit sau are distensie abdominal, episoade de apnee sau dac reziduul gastric
constituie circa 20% din hrana precedent atunci el se interneaz n spital i este alimentat prin
sonda gastric i cu administrarea infuziilor IV.
Volumele de alimente i lichide la copiii cu GMN
Copiii cu GMN necesit volume variate de alimente i lichide, n dependen de starea i greutatea
lor. Mai jos sunt prezentate volumele zilnice necesare totale de lichide i alimente pentru copiii cu GMN
fr patologie major care pot fi supravegheai de medicul de familie n condiii de domiciliu.
Dac greutatea copilului este de 1,75-2,5 kg, atunci permitei copilului s nceap alptarea.
Dac copilul nu poate fi alptat, atunci administrai-i lapte stors, utiliznd o metod
alternativ.
Dac greutatea copilului este de 1,5-1,749 kg, atunci copilului i se administreaz lapte stors,
utiliznd metoda alternativ de alimentare (can, linguri) peste fiecare trei ore, pn copilul
va fi apt s alpteze.
Dac greutatea copilului este de 1,25-1,49 kg, atunci copilului i se administreaz lapte stors
prin sonda gastric peste fiecare trei ore, corespunztor. Ulterior se recurge la progresare prin
alimentarea cu cana / lingura de curnd ce copilul poate nghii, fr ca s prezinte tuse sau s
scuipe.

138

Volumul de lapte matern pentru un copil cu greutatea de 1,75-1,25 kg fr patologie major


(ml/hran)
Vrsta copilului (n zile de via)
1,5-1,749 kg
1,25-1,49 kg
<1,25 kg
1
12
10
0
2
18
15
0
3
22
18
3
4
26
22
5
5
30
26
8
6
33
28
11
7
35
30
15
NB! Volumul de lapte se administreaz la copiii cu greutatea 1,75-1,25 kg peste fiecare trei ore, iar
celor cu greutatea <1,25 kg fiecare 2 ore

Copiii cu greutatea <1,25 kg n maternitate nu se alimenteaz enteral primele 2 zile de via,


n acest timp ei primesc lichide doar IV. Dac starea copilului nc nu este stabil, ncepnd
cu ziua a treia sau mai trziu, se administreaz lapte stors prin sonda gastric peste fiecare
dou ore cu micorarea treptat a volumului lichidelor IV i cu majorarea volumului hranei per
os. Ulterior se progreseaz prin alimentarea cu cana / lingura de curnd ce copilul poate
nghii, fr ca s prezinte tuse sau s scuipe.

139

ANEXA 1
SCHEMA SERVICIULUI ASISTEN NEONATAL REGIONALIZAT
Nivelul I
Serviciul principal n
ngrijirile
nounscuilor, provenii din
sarcin fr complicaii.
Acordarea ajutorului n
caz
de
urgen.
Stabilizarea problemelor
de sntate.
Chemarea transportului
AVIA-SAN
pentru
gravidele i nou-nscuii
cu probleme de sntate.
Factor-cheie
este
considerat transportul in
uteropn la 32 s.g.
Funcia
Educaia femeilor i
comunitii regionale n
problemele perinatale
Examinarea i aprecierea
anamnezei. Aprecierea
factorilor de risc

Nivelul II
Nivelul I plus:
ngrijirile nou-nscuilor
din grupul de risc.
Organizarea
transportului
pentru transportarea nounscuilor i mamelor cu
risc sporit de la nivelul
primar.
Promovarea
tehnologiilor
moderne
n
asistena
neonatal la nivelul II prin
educaia
personalului
medical din instituiile
respective.
Familiarizarea rezidenilor,
personalului
medical
a
seciilor
obstetric
a
spitalelor
sectoriale
cu
tehnologiile moderne din
neonatologie.
Lucrul organizator-metodic
n
instituiile
care
constituie Centrul Perinatal
de nivelul II
Elaborarea planurilor de
comunicare,
educaie
familial
i
mobilizare
comunitar.

Nivelul III
Nivelul I i II plus:
Diagnosticul i tratamentul
nou-nscuilor cu probleme
grave de sntate.
Organizarea transportrii in
utero i a feilor din
instituiile medicale de
nivelul I i II.
Analiza,
monitorizarea
indicilor
morbiditii i
mortalitii mamelor i
copiilor.
Elaborarea
recomandrilor.
Consultarea nou-nscuilor
cu patologie grav din
raioanele republicii prin
sistemul electronic Instruirea
studenilor, rezidenilor,
medicilor practicieni prin
reciclare
Elaborarea
proectelor
naionale de comunicare i
mobilizare comunitar pe
anumite probleme cheie a
nou-nscutului.
Screeningul malformaiilor
la nivel naional.
Coordonarea
la
nivel
naional
a
activitii
Serviciului neonatal.

140

Nou-nscuii provenii
din natere spontan
fiziologic,
acordarea
ajutorului de urgen
nou-nscuilor, ngrijirea
nou-nscuilor
extrai
prin
cezariana
de
urgen; ajutorul de
urgen n caz de
asfixie; ngrijirea nounscuilor cu greutate
mic la natere, fr
factori de risc, prin
metodei
Pacienii promovarea
Kangoroo; ngrijirile nounscuilor
cu
icter
fiziologic etc.

Nivelul I plus nou-nscuii


provenii din sarcina cu risc
sporit
Asistena:
nou-nscuilor
la
termenul de 32-37 de
sptmni de gestaie
nou-nscuilor
cu
greutatea de 2-2,5 kg
nou-nscuilor cu SDR,
evoluie uoar, de
gravitate medie
nou-nscuilor
suspecie de infecie
intrauterin;
nou-nscuilor
cu
hipoglicemie
bolnavilor cu hipoxie,
dar fr complicaii
grave

eful seciei obstetric a


Serviciului
Asisten
Medical Perinatal de
nivelul I, categoria I sau
superioar

eful seciei reanimare,


terapie intensiv i ngrijire
a
nou-nscuilor
i
prematurilor
din
cadrul
Centrului Perinatologic al
Serviciului
Asisten
Medical
Perinatal
de
nivelul II, categoria I sau
superioar

eful
serviciului

Nivelul I i II plus copiii


nscui din sarcina cu risc
nalt
Asistena specializat a:
nou-nscuilor
la
termenul sub 32 de
sptmni de gestaie
nou-nscuilor
cu
greutatea sub 2 kg
copiilor nscui
de
mame cu complicaii
severe ale sarcinii
copiilor nscui
de
mame cu tumori maligne
nou-nscuilor
cu
patologie congenital i
neonatal grav
nou-nscuilor cu SDR
grav, afeciuni hipoxice
grave a SNC, septicemie,
viciu
cardiac
cu
insuficien
copiilor
ce
necesit
ngrijire special (VAP,
alimentare parenteral)
copiilor nscui
de
mame cu diabet zaharat
eful seciei neonatologie
fiziologic i eful seciei
neonatologie
observaie
mam-copil
din
maternitatea
IMSP
ICOSMC
a
Centrului
Perinatologic
Republican,
categorie superioar, sau titlu
tiinific
eful seciei reanimare a
nou-nscuilor,
categorie
superioar,
sau
titlu
tiinific
efii seciilor ngrijirea
continu a nou-nscuilor,
categorie superioar, sau titlu
tiinific

141

Etapa staionar: medic


neonatolog al saloanelor
de luzie mam-copil
din secia obstetric

Medicii

Medic
neonatolog
al
saloanelor de luzie mamcopil din secia obstetric a
Spitalului Raional
Medic neonatolog al seciei
reanimare, terapie intensiv
i ngrijire a nou-nscuilor
i prematurilor din cadrul
Centrului
Perinatologic
interraional
specialiti
din
domenii
adiacente:
anesteziolog
atestat, chirurg, radiolog de
categoria I sau superioar,
etc.

Medic neonatolog al seciei


neonatologie fiziologice i
medic neonatolog al seciei
neonatologie i observaie
mam-copil,
categorie
superioar
Medic
neonatologreanimatolog al seciei
reanimare i terapie intensiv
a nou-nscuilor, categorie
superioar
Medic
neonatologreanimatolog al seciei
ngrijirea i terapia intensiv
a prematurului cu masa de
500-1499
g
categoria
superioar
Medic neonatolog al seciei
prematurii cu masa de 1500
g i mai mult, categoria I sau
superioar
Medic-neonatolog al seciei
patologia nou-nscuilor
Medic neonatolog-neurolog
al seciei neurologie a nounscuilor, categoria I sau
superioar
Medic chirurg al seciei
chirurgie a nou-nscuilor,
categoria I sau superioar
Medic
anesteziologreanimatolog a seciei de
reanimare i terapie intensiv
obstetrical,
medici
laborani, medic imagist,
medici
specialiti:
infecionist-epidemiolog,
cardiolog, urolog, categoria I
sau superioar etc.

142

Moa
superioar
a
seciei obstetric din
cadrul
Serviciului
Asisten
Medical
Perinatal de nivelul I,
instruit
n
cadrul
sistemului
de
perfecionare
n
Asistent
perinatologie
superioar

Raportul
obstetrici
an asist.
medical/
pacient
-

Asistent
superioar
a
seciei reanimare, terapie
intensiv i ngrijire a nounscuilor i prematurilor
din
cadrul
Centrului
Perinatologic interraiona al
Serviciului
Asisten
Medical
Perinatal
de
nivelul II

natere normal 1:2


a II-a faz a travaliului 1:1
cezariana 2-3:1
stimularea naterii 1:2
salonul
posttravaliului
obinuit
1:6
salonul
posttravaliului
de
supraveghere clinic
1:4

Nivelul I plus
nateri complicate 1:1
terapie intensiv 1:2-3

Asistent
superioar
a
seciei
neonatologie
fiziologic
mam-copil;
asistent superioar a seciei
neonatologie i observaie
mam-copil
din
maternitatea
Centrului
Perinatologic
Republican,
categorie superioar
Asistent
superioar
a
seciei reanimare i terapie
intensiv a nou-nscuilor
(de
dorit
cu
studii
superioare)
Asistente superioare ale
seciilor ngrijirea continu
a nou-nscuilor din cadrul
IMSP ICOSMC
Nivelul I i II plus
- secia terapie intensiv
neonatal 1:1-2
- reanimare 1:1

143

Personal medical mediu:


asistent
medical
a
medicului de familie
asistent
medical
a
saloanelor
de
luzie
mam-copil
Personalul auxiliar - la
discreia
efului
serviciului
Personal
medical
mediu i
paramedi
cal

Personal medical mediu:


- asistent medical a seciei
reanimare, terapie intensiv
i ngrijire a nou-nscuilor
i prematurilor din cadrul
Centrului Perinatologic de
nivel II
asistenta medical a
saloanelor de luzie mamcopil
Personal
paramedical:
lucrtori sociali, personal
pentru
ntreinerea
i
deservirea
echipamentului
medical; laborant, asistente
medicale - stagiare

Personal medical mediu:


- asistent medical a seciei
fiziologice mam-copil i
asistent medical a seciei
observaie
mam-copil
din
maternitatea
IMSP
ICOSMC al Centrului
Perinatologic Republican
- asistent medical a seciei
reanimare a nou-nscuilor
- asistente medicale ale
seciilor:
ngrijirea
i
terapia
intensiv
a
prematurului cu masa de
500-1499 g, prematurii cu
greutatea de 1500 g i mai
mult,
patologia
nounscuilor, neurologia nounscuilor, chirurgia nounscuilor
Personal
paramedical:
lucrtori sociali, personal
pentru
ntreinerea
i
deservirea
echipamentului
medical; laborant-tehnician,
asistente medicale - stagiare

144

Bibliografia:
1. American Academy of Pediatrics. Gonococcal infections. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book:
Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: AAP; 2000:254-260
2. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and
mortality in LBW infants (Cochrane Review). Oxford, United Kingdom: Update Software; 2002
3. Crowther C, Henderson-Smart D. Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal
periventricular hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000229
4. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y. Kangaroo mother versus traditional care for
newborn infants <2000 grams: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 1997;100 :682-688
5. Chen D, Hsu N, Sung J, et al. A mass vaccination program in Taiwan against hepatitis B virus
infection in infants of hepatitis B surface antigen-carrier mothers. JAMA. 1987;257 :2597-2603
6. Evidence Based Guidelines for Breastfeeding Management during the First Fourteen Days.
International Lactation Consultant Association. April 1999. 31 p.
7. Grajeda R, Perez-Escamilla R, Dewey K. Delayed clamping of the umbilical cord improves hematological
status of Guatemalian infants at 2 months of age. Am J Clin Nutr. 1997;65 :425-431
8. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Managing Complications in Pregnancy and
Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva, Switzerland: WHO; 2000
9. Johanson R. Diagnosis of hypothermiaa simple test? J Trop Pediatr. 1993;39 :313-314
10. Lund CH, Osborne JW, Kuller J, Lane AT, Lott JW, Raines DA. Neonatal skin care:
clinical outcomes of the AWHONN/NANN evidence-based clinical practice guideline. Association of
Women's Health,Obstetric and Neonatal Nurses and the National Association of Neonatal Nurses. J Obstet
Gynecol Neonatal Nurs. 2001 Jan-Feb;30(1):41-51.
11. Lucas A. AIDS and human milk bank closures. Lancet. 1987;1(8541) :1092-1093
12. Puckett R, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates.
Cochrane Database Syst Rev. 2000:CD002776
13. Rush J. Rooming-in and visiting on the ward: effects on newborn colonization rates. Infect Control.
1987;2(suppl 3) :10-15
14. Sarman I, Can G, Tunell R. Rewarming preterm infants on a heated, water filled mattress. Arch Dis
Child. 1989;64 :687-692
15. Sinclair J.C.Effective care of the newborn infant.Oxford University press.1992.
16. Taha T, Biggar R, Broadhead R, et al. Effect of cleansing the birth canal with antiseptic solution on
maternal and newborn morbidity and mortality in Malawi: clinical trial. BMJ. 1997;315(7102) :216220
17. Tafari N, Gentz J. Aspects of rewarming newborn infants with severe accidental hypothermia. Acta
Paediatr. 1974;63 :595-600
18. World Health Organization. Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide. Geneva,
Switzerland: WHO; 1997
19. World Health Organization. Mother-Baby Package: Implementing Safe Motherhood in Countries: A
Practical Guide. Maternal Health@Safe Motherhood Programme. Geneva, Switzerland: WHO; 1994
20. Zupan J, Garner P. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database Syst Rev.
2000:CD001057
21. Managementul ngrijirii nou-nscuilor. P. Stratulat, Ala Curteanu, Larisa Crivceanschi.
Chiinu, 2005.

145

CAPITOLUL 8. NECESARUL DE MEDICAMENTE ESENIALE I ECHIPAMENT


MEDICAL N FUNCIE DE NIVELUL REGIONALIZAT
8.1. Lista medicamentelor eseniale pentru nivelurile
sistemului de ocrotire a sntii mamei i copilului
Acest capitol poate servi ca ndrumar pentru persoanele antrenate n planificarea serviciilor
medicale, implementarea programelor noi, renovarea i perfecionarea instituiilor medicale
existente. Organizarea n spitale a unor subdiviziuni specifice va depinde de categoria spitalului
respectiv: rural, urban sau republican, de nivelul serviciilor medicale perinatale prestate - unu, doi
sau trei.
Amenajarea localului maternitii va corespunde maximal principiilor de ngrijire matern
n mediul familiei.
Toate spitalele care acord asisten medical mamei i nou-nscutului vor fi asigurate cu
posibilitatea de a face fa urgenelor obstetricale i neonatale.
E necesar s se in cont de faptul c la momentul actual procesul de ngrijire ante-, intra- i
neonatal este supramedicalizat i agresiv, genernd multiple complicaii. Naterea este un act
fiziologic i, dac evolueaz fr complicaii, nu necesit administrarea medicamentelor. Medicul
obstetrician trebuie s contientizeze faptul c administrarea nejustificat a remediilor
medicamentoase poate cauza mari prejudicii att mamei, ct i ftului.
Tabelul 6
NR.

Grupa
medicamentelor

Preparate

1.

Oxid nitric/alte anestezice generale*


Diazepam*,**
Oxigen (gaz)*,**
Anestezice.
Medicaie general Tiopental (injectabil)*,**
Atropin (injectabil)*,**
i preoperatorie
Ketamin (injectabil)*,**
Droperidol (injectabil)**

2.

Anestezice (locale)

3.

Analgezice

4.

Antialergice

5.

Antihelmintice

6.

Antiinfecioase/
antibiotice

Nivelul
I
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+

Nivelul
III
+
+
+
+
+
+
+

Nivelul II

Lidocain (injectabil)*,**
Novocain (injectabil)
Paracetamol (tablete)*,**
Acid acetilsalicilic (tablete)*,**
Morfin (injectabil)*
Analgin (injectabil)
Promedol (injectabil)**
Epinefrin (injectabil)*,**
Tavegil sau suprastin (injectabil)**
Albendazol (tablete)*
Levamisol (tablete)*
Mebendazol (tablete)*,**
Pirantel (tablete)*

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Amoxacilin (capsule i injectabile)*,**


Benzilpenicilin (injectabil)*
Clortimazol (capsule)*
Metronidazol (tablete)*,**
Metragil (soluie)**
Sulfametazol+trimetoprim (tablete)*

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
146

7.

8.
9.

10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

19.

20.
21.

Tetraciclin (unguent)*
Tetraciclin (capsule)*
Eritromicin(soluie) *,**
Cefalosporine de generaia II-III **
Aminoglicozide de generaia II-III,
IV*,**
Macrolizi
Cloxacilin*,**(mastite)
Nevirapine (tablete) *,**
Nevirapine (soluie pentru administrare
Medicamente
peros)*,**
antiretrovirale
Zidovudine (tablete) *,**
(ARV)
Aciclovir sol. i/v
Sulfat de fier (tablete)*,**
Medicamente
Acid folic (tablete)*,**
antianemice
Anticoagulante i Heparin (injectabil)*
Sulfat de protamin (injectabil)*
antidoturi
Metildopa (tablete)*
Antihipertensive i
Hidralazin (injectabil)*
alte medicamente
Propanolol (tablete)*
din aceeai
Pentamin (injectabil) **
categorie
Clofelin (tablete, injectabil)
Sulfat de magneziu (injectabil)*,**
Fenobarbital (injectabil) **
Anticonvulsive
Diazepam ((injectabil, rectal)*,**)
Clorhexidin/iodoform (soluie)*,**
Alcool chirurgical (soluie)*,**
Dezinfectante
Verde de briliant sau genian violet
Furosemid (injectabil*, pastile) **
Diuretice
Manitol
Vicasol (injectabile) **
Vitamina K (tablete, injectabil) **
Hemostatice
Burete hemostatic
Garou hemostatic
Prednizolon (injectabile, tablete) **
Glucocorticoizi
Dexametazon (injectabile, tablete)
Preparate pentru
pregtirea colului Enzaprost (injectabile) **
uterin
Ergometrin (injectabil)*,**
Ocitocice
Oxitocin (injectabil)*,**
Nitroglicerin (tablete)
Antianginale
Eufilin (injectabile) **
Etrinilestradiol+Levonorgestrel
(tablete)*
Etinilestradiol+Noretisteron (tablete)*
Contaceptive
Depot
medroxi-progesteron
acetat
(injectabil)*
Prezervative cu sau fr spermicid*
Metode de barier
Diafragme cu spermicid*
Dispozitive
Dispozitive purttoare de cupru*
intrauterine

+
+
+
+
+
+
-

+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+

+
+

+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

+
147

22.
23.

24.

25.

Medicamente
endocrinologice

Insulin (injectabil)*,**

Vaccin BCG*,**
+
+
Ser antitetanos (umane)*,**
+
+
Seruri i vaccinuri
Vaccin contra hepatitei *,**
+
+
Anti D-globulin
+
+
+
+
Ap pentru injecii*
Lactat de sodiu component n soluie*
+
+
Soluii
Glucoz 5%, 40%*,**
+
+
intravenoase
Clorur de sodiu 0,9% **
+
+
Bicarbonat de sodiu **
+
+
Surfactant
Surfactant
Naloxona
+
* medicamente recomandate de OMS
** medicamente obligatorii la toate nivelurile pentru acordarea asistenei de urgen

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Echipament medical pentru centrele perinatologice


Reformele n sistemul asistenei medicale perinatale presupun asigurarea tehnic adecvat a
centrelor perinatologice la diferite niveluri.
Lista unic de aparataj necesar centrelor perinatologice a fost elaborat, reieind, n primul
rnd, din volumul de lucru care va fi efectuat de centrul perinatologic la nivelul I, II i III (numrul
de nateri, efectuarea msurilor de reanimare, acordarea de ajutor pacientelor cu patologie a
graviditii etc.). Ulterior, aceasta va contribui la micorarea surselor financiare pentru utilizarea i
reparaia aparatajului tehnic, uneori nentrebuinat, i, de asemenea, va contribui la asigurarea cu
posibilitatea acordrii asistenei tehnice calificate n cazul defectrii utilajului.
n caz de recepionare a aparatajului nou apare necesitatea:
a) organizrii seminarelor i editrii materialelor metodice pentru instruirea personalului medical
n utilizarea aparatajului nou;
b) pregtirii ctorva specialiti pentru reparaia aparatajului defectat;
c) pregtirii unui specialist cu studii superioare tehnice i a 2-3 specialiti cu studii medii n
fiecare pentru asigurarea utilizrii curente a aparatajului.

148

Tabelul 7
Nr.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.

DENUMIREA
Echipament esenial
Aparat obstetrical ultrasonor cu Doppler color
Aparat cu ultrasunet portativ
Aparat Doppler pentru aprecierea btilor cordului
fetal manual
Aparat mobil Roentgen
Sfigmomanometru
Stetoscop fetal
Stetoscop neonatal
Cardiotocograf
Pomp de perfuzie
Seringi
Saltea cu ap cald
Boxe pentru oxigenoterapie
Monitor de oxigen (manual)
Lamp de fototerapie
Incubator transportabil
Incubator pentru nou-nscut
Timer respirator
VCR cu monitor pentru instruire
Aparat de ventilaie artificial pentru maturi
Aparat de anestezie
Termometru cu indicaii joase (320C)
Termometru oral
Inhalator cu ultrasunet
Cornang cu arc
Material pentru suturare
Catetere urinare
Bazinet renal
Sac i masc de ventilaie pentru maturi
Deprttor bucal
Mnui chirurgicale
Foarfece pentru pansamente drept S/B 200 mm
Foarfece pentru disecare curb B/B 145 mm
Foarfece pentru operaii drept B/B 145 mm
Foarfece chirurgical drept S/B 145 mm
Sterilizator pentru instrumente
Vas pentru tampoane
Perie pentru minile chirurgului
Frigider
nclzitoare
Ceas mare n sala de nateri
Set pentru natere
Set de natere de unic folosin
Forceps pentru arter
Foarfece cu vrfurile boante pentru regiunea

Nivelul I

NIVELUL
II

Nivelul III

+
+

+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+
149

44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.

ombilicului
Fir pentru legarea ombilicului
Mnui
Tampoane de tifon
Scutec
Aspirator nazal
Set pentru suturarea perineului, vaginului,
colului uterin
Forceps cu burete
Forceps pentru artere mic
Forceps pentru artere mare
Foarfece pentru nlturarea suturilor
Forceps zimat
Suport pentru ac
Specul vaginal mare, Sims
Specul vaginal Hamillton - Bailey
Set pentru natere instrumental
Vacuum-extractor
Forceps obstetrical
Set pentru laparotomie obstetrical/operaia
cezarian
Forceps arterial drept, 16 cm
Forceps pentru hemostaz uterin, 20 cm
Forceps pentru histerectomie, drept, 22,5 cm
Forceps hemostatic tip flebotom, 12,5 cm
Pens chirurgical, 19 cm
Pens uterin tire-balle, 28 cm
Portac, drept, 17,5 cm
Mner pentru scalpel nr. 3, nr. 4
Lam pentru bisturiu nr. 3, nr. 4
Ac cu seciune triunghiular, 7,3 cm, mrimea 6
Ac cu seciune circular nr. 12, mrimea 6
Specul abdominal, mrimea 3
Specul abdominal Richardson
Foarfece Mayo curb, 17 cm
Foarfece Mayo drept, 17 cm
Foarfece drept, 23 cm
Canul pentru aspiraie
Tub pentru aspiraie, 22,5 cm
Pens curb pentru fixarea peretelui intestinal
Dray, 22,5 cm
Pens dreapt pentru fixarea peretelui intestinal,
22,5 cm
Cornang pentru mprirea esuturilor, 15
cm, 25 cm
Platou acoperit pentru instrumente
Clem pentru tergar
Pens pentru fixarea tamponului, 22,5 cm
Set pentru craniotomie
Crlig pentru decapitare
Forceps pentru craniotomie Morris

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+

+
+

+
+

+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+

+
+
150

85.
86.
87.
88.

112.
113.
114.
115.

Crlig pentru fese


Perforator cranial Simpson
Foarfece pentru embriotomie
Forceps pentru scalp
Set pentru abrasio-cavi uteri
Specul vaginal Sims
Cornang lung
Dilatator uterin, mrimea 13-27
Chiuret uterin ascuit boant, mrimea 0/00
Sond metalic moale
Pens pentru fixarea tamponului
Pens tire-balle
Set pentru vacuum-aspiraie cu electropomp
Set de baz pentru abrasio cavi uteri PLUS:
Pomp vacuum
Tuburi pentru unire
Canule: flexibile (5,6,7,8,9,10,12 mm), dure curbe
(7,8,9,10,11,12,14 mm), dure drepte (7,8,9,10,11,12
mm)
Set pentru mini-laparotomie
Pens de separare a esuturilor
Pens tire-balle
Elevator uterin
Crlig pentru tuburi
Proctoscop
Specul abdominal Richardson
Set pentru introducerea i nlturarea DIU
Specul vaginal bivalv: mini, midi, maxi
Pens ginecologic
Forceps arterial drept
Sond uterin
Pens uterin
Cornang
Set de laborator
Aparat pentru aprecierea echilibrului acido-bazic i
electrolitic
Analizator biochimic
Aparat pentru aprecierea formulei sanguine
Microscop pentru examinri citogenetice
Balan electronic

116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.

Set pentru anestezie


Masc de narcoz
Laringoscoape
Canule endotraheale cu manete (8 mm i 10 mm)
Pens pentru intubare Magil
Conexiunile tubului endotraheal: plastice, 15 mm
Ac spinal (de la 18 la 25)
Aspirator electric sau operat cu piciorul
Aparat de narcoz
Balon cu oxigen cu manometru

89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.

99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+

+
+

+
+

+
+

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

+
+

+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
151

Set pentru resuscitarea nou-nscuilor


125. Aparat pentru msurarea tensiunii arteriale la nounscui
126. Mas pentru reanimarea nou-nscutului
127. Set portabil pentru reanimarea nou-nscutului, tip
Ambu
128. Monitor neonatal i matur
129. Pulsoximetru
130. Dispozitiv cu sistemul CPAP pentru tratamentul
SDR
131. Aparat de ventilaie artificial pulmonar
132. Aparat de ventilaie a pulmonilor cu frecven
nalt oscilatorie
133. Aspirator electric sau operat cu piciorul
134. Surs emitent de cldur
135. Aspirator adaptat pentru meconiu
136. Surs de oxigen i tuburi
137. Pens pentru cordon
138. Balon autogonflabil cu volum pn la 500 ml
139. Foarfece sterile
140. Mti moi regulate (dimensiunea 0, 1, 2 sau pentru
prematuri sau nou-nscui)
141. Stetoscop
142. Surs pentru aspiraie i sistem pentru colectare
(catetere cu dimensiunea 6, 8, 10 Fr)
143. Termometre de marcaj jos (mai puin de 25C)
ECHIPAMENT PENTRU INTUBARE
144. Tuburi endotraheale (2,5; 3,0; 3,5; 4,0; Fr)
145. Laringoscop manual
146. Baterii, stilet
147. Bisturiu (dimensiunea Miller 0,1)
Set de administrare I/V la nou-nscui
148. Sisteme de de ace baterflai (dimesniuni 22-25)
149. Canule (dimesniuni 22-25)
150. Sisteme de perfuzie
151. Microdozatoare
Echipament pentru colectarea i transportarea
deeurilor biologice
152. Vas pentru tampoane folosite
153. Vas pentru scutece folosite
154. Containere pentru instrumente folosite
155. Pungi din politien de uz unic
Nota - Echipamentul medical este recomandat de catre OMS.

+
+

+
+

+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

152

Bibliografie:
1. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn care: A guide for essential practice.
WHO, Geneva 2003.
2. Managing newborn problems: A guide for doctors, nureses, and midwives. WHO , 2003.
3. Safe Motherhood Strategies: a review of the Evidence. Studies in Health services
Organization and policy, 17, 2001.
4. WHO Model Formulary. Based on the 13th Model list of Essential Medicenes 2003. 2004

153

CAPITOLUL 9. TRANSPORTAREA MATERN, IN UTERO I NEONATAL


Unul din principiile asistenei medicale perinatale este regionalizarea, iar transportarea
matern, in utero i cea a nou-nscuilor reprezint o parte component a asistenei perinatale
regionalizate.
Scopul principal al unui program de transfer al mamei n caz de urgen este asigurarea
unei ngrijiri optime n cazul n care e pus n pericol sntatea i/sau viaa mamei sau a ftului.
ngrijirea n astfel de situaii va fi asigurat la cel mai nalt nivel n ceea ce privete personalul,
metodele i materialele. Va fi asigurat accesul tuturor pacientelor la materialele i echipamente
de diagnosticare complexe i la procedurile terapeutice.
9.1.Principii generale de transportare:

Transportarea perinatal a gravidelor i nou-nscuilor reprezint o parte component a


asistenei perinatale regionalizate (III,C 1,2,4).
Recomandrile elaborate vor fi respectate la toate nivelurile de acordare a asistenei
perinatale.
ntre nivelurile de asisten perinatal e necesar de a stabili o legtur eficient.
Personalul care particip la transportare va fi bine instruit, de calificare nalt.
Mijloacele de transportare i echipamentul utilizat pentru transportare va corespunde
funciilor efectuate i cerinelor tehnicii de inofensivitate.
Tot echipamentul va fi n stare funcional.
Nivelul de asisten obstetrical i neonatal n timpul transportrii va corespunde
standardelor utilizate n centrele perinatale.
Este necesar ca starea general a pacienilor s fie stabilizat pn la transportare.
Documentaia utilizat n transportare trebuie s fie perfectat exact i complet.
Controlul verificrii respectrii standardelor asistenei medicale, rezultatelor ei i
nclcrilor posibile.
Transportarea se va efectua la sine de ctre echipele de transportare a serviciului
AVIASAN a gravidelor i nou-nscuilor la centrele perinatologice de nivelul II i III.
Detaliile particulare ale unui astfel de program pot fi adaptate la condiiile fiecrui
raion, lundu-se n consideraie deosebirile dintre modul de finanare i personalul ncadrat i
cel mai important, deosebirile de calitate a drumurilor, care ar putea impune anumite
restricii asupra transportrii.
Iniierea transferului i comunicarea cu centrul perinatologic de nivel II este n
competena medicului n supravegherea cruia se afl pacienta respectiv. Spitalul raional va
asigura o linie telefonic special desemnat i personal disponibil s rspund la orice or
oricror solicitri telefonice de transfer. Posibilitile de comunicare vor fi aduse la cunotina
personalului medical prin intermediul mas media raionale/municipale, inclusiv prin revistele
de specialitate, scrisorile adresate conductorilor de spitale raionale.
n cazul necesitii transportrii mamei i nou-nscutului este necesar de respectat
urmtoarele principii: se va ncuraja partenerul sau alt persoan de susinere s nsoeasc
femeia. Partenerul sau persoana de susinere trebuie sftuii s fac aranjamente pentru cazare n
oraul n care se afl spitalul ce primete bolnavul. Este n special important de a comunica
urmtoarea informaie membrilor familiei nainte de transfer: motivele pentru care femeia
este transportat; data, timpul transportrii i durata ei; locul de destinaie al femeii i/sau
copilului; modalitatea de cltorire; ce se va ntmpla pe parcursul transportrii (adic felul

154

asistenei medicale acordate); numele lucrtorilor medicali care vor nsoi femeia i familia; orele de
vizit i numerele de telefon de la spitalul n care vor sta; perioad de timp n care ei se vor afla
eventual n spital; direciile de cltorie/hri pentru a ajunge la spitalul recipient cu maina, sau
informaie despre alt tip de transport cu care se poate de ajuns la acel spital; i posibilitile de
cazare pentru membrii familiei. La sosire femeia i familia trebuie s fie prezentai personalului
care i primete n spital. Dac membrii familiei nu au putut s nsoeasc sau s urmeze femeia, ei
trebuie telefonai ct mai curnd posibil i informai despre sosirea femeii i despre starea mamei i a
pruncului nenscut.

9.2.Procesul de transportare

nainte de transportare este necesar B,II 1,2,3,5:


a) s fie stabilizat starea mamei i ftului;
b) s fie selectat personalul capabil s efectueze tratamentul adecvat la apariia
complicaiilor (inclusiv, asistarea naterii n transport);
c) s fie perfectate fiele de transportare, care prevd o descriere detaliat a pailor din
momentul lurii deciziei despre necesitatea transportrii materne, inclusiv pregtirea
echipamentului, documentelor i controlului. Fiele vor mai include i recomandrile
referitor la conduita naterii n mijlocul de transport.
Transportarea antenatal are cele mai favorabile rezultate, cu toate c nu este ntotdeauna
posibil.
9.3. Indicaii pentru transfer
Indicaii pentru transferul de la nivelul I la nivelul II:
- iminen de natere prematur sau natere prematur n termenii 32-36 sptmni;
- poziii i prezentaii incorecte (dup 36 de sptmni);
- disproporie cefalopelvin;
- patologie extragenital compensat;
- deces fetal: antenatal, intranatal;
- sarcin multipl (gemelar);
- adaos ponderal sub 4,5 kg pn la 30 sptmni;
- placenta praevia fr hemoragie;
- anemie de grad II-III sau lipsa eficacitii tratamentului;
- boal hipertonic de gradul I-II;
- vicii cardiace fr decompensare;
- primipar la vrsta de pestre 35 de ani;
- operaii pe uter n anamnez;
- obezitate la mam (exces ponderal peste 20%)
- abuz de buturi alcoolice, fumat, droguri, alte medicamente;
- infecii urogenitale specifice (chlamidioz, micoplazmoz, CMV, herpes);
- ft macrosom.
Indicaii pentru transferul de la nivelul I i II la nivelul III:
n perioada de sarcin:
iminena naterii premature la termenele sub 32 sptmni cu sau fr ruperea membranelor
amniotice;
155

preeclampsie grav;
eclampsie (dup stabilizarea strii gravidei);
nivelul nalt al enzimelor hepatice sau HELLP-sindromul;
retard de cretere intrauterin a ftului (gr. III-IV);
sarcin multipl (mai mult de 2 fei);
prezena n anamnez a 2 i mai multe nateri la termenii sub 32 de sptmni;
maladie genetic n familie (pentru consultaie i diagnostic citogenetic);
placenta praevia cu hemoragie;
boal hipertonic gradul III;
vicii cardiace sub- i decompensate;
patologie extragenital sub- i decompensat sau lipsa eficacitii tratamentului;
dup intervenii chirurgicale pe cord, vase, plmni, ficat, rinichi;
malformaii congenitale la ft care necesit corecie chirurgical dup natere;
izocompatibilitate Rh cu prezena titrului de anticorpi;
hidrops al ftului;
poli- sau oligoamnion important;
anemie de gradul III;
patologie grav la mam sau complicaii ale sarcinii (diabet insulinodependent sau patologie
cardio-vascular);
hipertensiune indus de sarcin;
greutate posibil a ftului sub 2000 g;
diabet zaharat.
n perioada de luzie:
infecii postnatale severe;
hemoragii postnatale severe;
embolie cu ape fetale (n caz de necesitate a terapiei intensive);
tromboembolie (n caz de necesitate a terapiei intensive).

,
9.4. Contraindicaii pentru transportarea matern i in utero
Exist puine contraindicaii absolute pentru transportarea in utero, cum ar fi (B,II3,4):
starea mamei nu este suficient de stabil pentru transportare
starea ftului este instabil i cu pericol de agravare rapid
natere iminent
hemoragia grav continu,
insuficiena cardio-vascular decompensat de etiologie divers;
moartea sigur a ftului;
eventualitatea naterii n timpul transportrii.
condiii metereologice periculoase pentru transportare
Pentru femeile cu patologie extragenital asociat este important stabilizarea strii nainte
de transporatre. De exemplu, este rezonabil transportarea mamei cu eclampsie numai dup
stabilizarea strii cu anticonvulsivante i asigurarea unei tensiuni arteriale controlate.

9.5. Monitoringul strii gravidei n timpul transportrii i controlul strii ftului


Se vor monitoriza:
tensiunea arterial;
pulsul;
frecvena respiraiei;
temperatura corpului;
frecvena contraciilor uterine;
progresul naterii;
btile cordului fetal.
156

Frecvena examenelor va depinde de patologia de baz. n timpul transportrii va fi


asigurat cateterizarea unei vene. Se va nscrie fiece preparat administrat i doza lui.
n timpul transportrii frecvena efecturii examenelor de felul msurrii poziiei
uterului, administrrii oxigenului sau tocoliticilor vor fi reduse. Evaluarea btilor cordului
fetal se va efectua n mod obligatoriu.
9.6. Complicaiile poteniale la transportarea matern i in utero
1. Naterea n timpul transportrii, deoarece cresc riscurile att pentru mam, ct i pentru nounscut.
2. Patologia ftului sau moartea intrauterin a ftului n timpul transportrii B,II3,4.
3. Agravarea strii gravidei n caz de patologie extragenital. Monitoringul strii mamei i a ftului
este departe de a fi ideal, iar posibilitile terapeutice sunt reduse.
4. Dificulti n pronosticarea termenelor naterii la femeile cu natere prematur. Este dificil
pronosticarea timpului naterii premature.
9.7. Metodele de transportare
Exist dou metode alternative de transportare, care depind de distan i starea
drumurilor. Pentru distane cu teren accidentat pot fi folosite elicoptere, cu toate c se
obinuiete mai mult folosirea serviciului ambulan terestr.
Se va ine cont n mod strict de efectul altitudinilor asupra infuziilor intravenoase de
lichide i asupra oxigenrii mamei i, prin urmare, a ftului, respectiv, a nou-nscutului.
Considerentele principale la alegerea momentului i modului de transportare n cazul
unei paciente gravide este eventualitatea naterii n timpul transportrii. Dac se constat c
starea colului uterin, a membranelor i genul travaliului indic o astfel de eventualitate,
atunci starea pacientei urmeaz s fie stabilizat, iar n cazul n care travaliul continu i
diminuarea lui nu are nici un efect, se va planifica naterea la spitalul de baz.
n mod ideal, orice aciune de transportare matern n faza travaliului activ se va
efectua ntr-un vehicul cu spaiu suficient pentru a permite medicului s realizeze naterea, s
monitorizeze ftul, s resusciteze nou-nscutul i s acorde asisten parturientei n periada
de delivren, n cazurile n care toate acestea au loc n condiii de urgen n timpul
transportrii.
9.8. Comunicaiile
Principiul de baz al comunicaiilor din cadrul programelor de transportare const n
contientizarea i utilizarea firului rou de ctre medicul care acord asisten pacientei. O
astfel de linie telefonic i va permite pacientei accesul imediat la un medic care poate acorda
consultaii privind fezabilitatea i necesitatea transferului i metodele de stabilizare a strii
B,II3,4.
Centrele medicale tere trebuie s aduc acest numr telefonic la cunotina tuturor
spitalelor sectoriale i interaionale pe care le deservesc, astfel nct administraia i
personalul angajat n slile de nateri din aceste spitale s aib posibilitatea de a solicita la
orice or a zilei consultaia unui specialist n domeniu.
9.9. Personalul
Fiecare dintre membrii echipei de transportare matern va fi (B,II3,4,):
instruit n vederea acordrii unor ngrijiri de nalt calitate;
disponibil pentru acordarea de servicii sistematice;
instruit pe probleme speciale legate de transportare;
iniiat n ntocmirea rapoartelor;
capabil s stabileasc legtur telefonic cu toate nivelurile.
Personalul care se va deplasa din centrul gazd n scopul acordrii asistenei medicale n
centrul de origine va poseda cunotine i o experien avansat n ngrijirile nounscuilor/materne.
Rapoartele asupra transportrii vor fi prezentate sptmnal sau la o alt periodicitate.
157

9.10. Documentaia
Centrele raion i interraional de referin vor utiliza formulare corespunztoare pentru
acumularea sistematic a informaiilor necesare pentru asigurarea unui program optim de
ngrijire.
Formularul n care se nregistreaz apelul va conine urmtoarea informaie:
date despre mam (numele, prenumele pacientei, codul personal (IDNP), Polia de
asigurare medical, adresa i numrul de telefon al rudelor, anul, luna naterii, starea
familial, studiile;
numele, codul personal (IDNP), adresa i telefonul medicului iniiator;
numele consultantului solicitat de ctre medicul iniiator;
adresa i telefonul unitii de nateri care a luat decizia privind referirea pacientei la
nivelul corespunztor;
indicii vitali ai pacientei;
data ultimei menstruaii;
toate rezultatele examenului ultrasonor al sarcinii date;
starea colului uterin, membranelor, prii prezentate i poziiei ftului;
frecvena contraciilor i alte observaii relevante pentru sarcina dat.
Documentaia cu date despre pacient va include:
Carnetul medical perinatal;
copia fiei de monitorizare a ftului n ultima or;
date despre indicii vitali, determinai prin examene clinice;
nota sau consultaia medicului la internare;
rezultatele relevante ale analizelor de laborator.
Dup finalizarea cazului n centrul iniiator vor fi expediate urmtoarele formulare:
notele consultative;
rezumatul informaiilor din timpul naterii;
note operative;
sumarul informaiilor de externare.
n cazurile n care naterea ntrzie, n centrul iniiator vor fi expediate rapoarte
sptmnale privind progresul sarcinii.
9.11. Transferarea neonatal la nivelul III
Dac ngrijirea se face ntr-o secie de reanimare specializat, invalidizarea i mortalitatea
nou-nscuilor n stare critic scade.
Numrul nou-nscuilor grav bolnavi ce s-au nscut n staionarele de nivelele I i II din cauza
nceperii neateptate a naterii, care amenina viaa mamei / copilului stri ce au fcut transferul
mamei periculos, rmne considerabil. De aceea dac resuscitarea este efectuat cu succes,
probabilitatea supraveuirii este nalt.
Verigile asistenei neonatale:
Reanimarea nou-nscutului Stabilizare Transportare Etapa a III-a de acordare a
asistenei medicale, sunt strns legate i duc la ameliorarea calitii asistenei neonatale.
Scopul echipei de transportare este funcionarea n calitate de continuare a seciei de
reanimare, acordarea asistenei medicale calitative fie n instituia n care este ndreptat, fie n
mijlocul de transport. Obiectivul de baz este transportarea sigur a copilului din IMP de un nivel n
instituia de alt nivel.
Obiectiv: a oferi siguran maxim transferului nou-nscutului la Centrul Perinatologic
Republican.
Recomandri privind consultaiile i transferul
Consultaiile neonatologului sunt recomandate n urmtoarele cazuri:
158

1.Nou-nscut cu asfixie perinatal grav:


 Scorul Apgar la al 5-lea minut este 3 i mai mic.
 Ventilaia este necesar mai mult de 10-15 minute n sala de natere.
 La o or de via este clinic instabil: TA instabil, acidoz metabolic grav, patologia din
partea sistemului nervos, convulsii, apnoe sau bradicardie, cianoz persistent.
2.Copiii cu patologie respiratorie:
 Prezena meconiului mai jos de coardele vocale i deters respiratorie.
 Copii prematuri cu simptoame respiratorii care necesit suport cu oxigen timp de 2 ore i
mai mult.
 Copii prematuri, ce s-au nscut dup o perioad alichidian lung cu semne de infecie.
 Copii cu anomalii congenitale.
 Copiii cu complicaii de tipul scurgerii aerului, ce a provocat detresa respiratorie.
3.Copii prematuri cu vrsta de gestaie < 34 sptmni.
4.Nou-nscui cu greutatea < 1800 g.
5.Copii cu afectarea sistemului nervos central, traume sau infecii: microcefalie, hidrocefalie,
mielomeningocele, meningit.
6.Copii cu anomalii congenitale considerabile.
7.Copii cu infecie intrauterin congenital.
8.Copii cu hiperbilirubinemie, policitemie, ce necesit hemotransfuzie de substituie.
9.Copii cu hiperbilirubinemie direct persistent > 54 mcmol/l n decursul primelor 28 zile.
10.Copii cu dereglri metabolice.
11.Copii de la mame, crora li s-au administrat substane nocive.
12.Hemoragie perinatal sau neonatal cu simptomatologie neonatal.
13.Copii de la mamele ce sufer de diabet zaharat.
14.Copii cu semne de obstrucie sau inflamaie a intestinului.
Recomandri privind transferul pacienilor
Vrsta de gestaie mai mic de 30-32 sptmni (mai mic de 35 sptmni, dac
pacientul se afl ntr-un staionar de nivelul I).
Masa corporal la natere < 1250 g (< 1750 g dac pacientul se afl ntr-un staionar
de nivelul I).
Patologie respiratorie, ce necesit ventilaie artificial.
Anomalii congenitale considerabile, dac nu a fost determinat patologia potenial
letal.
Convulsiile nou-nscuilor n funcie de gravitate i posibilitile diagnostice locale.
Patologie chirurgical.
Hemoragii sau alte tipuri de sngerri.
Hiperbilirubinemie ce necesit hemotransfuzie de substituie.
Asfixie cu afectarea multipl a sistemelor de organe.
Cianoz / hipoxie persistent.
oc septic sau hipovolemic.
Hipoglicemie persistent.
9.12.Crearea programului de transportare
Utilaj
Cerinele fa de transportul sanitar trebuie s corespund cerinelor fa de efectuarea
msurilor de baz pentru susinerea vieii
- Aer, oxigen.
- Dispozitiv pentru fixarea incubatorului n ambulan.
- Fixarea altor tipuri de utilaje.
- Surse independente de energie electric, deoarece o mare parte din utilajul din
transport se alimenteaz de la acumulator.
159

- Condiii de mediu pentru reducerea riscului instabilitii termice, zgomotului i


vibraiei.
- Transportarea rapid i sigur la necesitate.
- Centuri de siguran pentru personal.
- Iluminare pentru supravegherea permanent a nou-nscutului.
Dotarea mijloacelor de transport cu utilaj i materiale de consum
- Incubator cu capacitatea de reglare a temperaturii, acces liber la copil, centuri de
siguran pentru nou-nscut. Plapume, scufie, ciorpei i altele n calitate de accesorii
pentru termoizolare.
- Surse mobile de oxigen i aer.
- Utilaj pentru ventilaia artificial a pulmonilor.
- Utilaj de supraveghere de baz monitor cardio-respirator cu capacitatea de
monitorizare a tensiunii arteriale i saturaiei cu oxigen.
- Materiale de consum respiratorii de baz pentru furnizarea oxigenului, cubolt,
pentru oxigen, sond endotraheal, precum i accesorii respiratorii pentru cazuri urgente,
baloane i mti de respiraie.
- Materiale de consum pentru cile respiratorii, inclusiv dispozitive pentru efectuarea
toaletei cilor respiratorii ale copilului.
- Mijloace pentru introducerea parenteral a lichidelor.
- Materiale de consum pentru diagnosticul i tratamentul incipient al sepsisului.
- Remedii medicamentoase de baz.
Echipa de transportare neonatal
Reprezint echipa cu experien de activitate colectiv, necesar pentru supravegherea pacientului,
monitorizarea strii clinice a nou-nscutului i efectuarea interveniilor necesare. Este compus: din
medic neonatolog i asistent medical
Pregtirea echipei i experiena sa
- Este necesar pregtirea oficial.
- Pregtirea didactic privind toate aspectele transportrii securitate, utilaj,
fiziopatologie i protocoale standard de conduit a pacienilor, funciile
fiecrui membru, principiile de nvmnt, activitatea n echip.
- Pregtirea n domeniul reanimrii nou-nscuilor (PRN).
- Competitivitatea privind deprinderi concrete cile respiratorii, instalarea
picurtorii, introducerea tuburilor de drenaj n cutia toracic (minimum).
- Experien practic de activitate n secia de reanimare a nou-nscuilor
(minimum 1 an).
Obligaiile instituiei de trimitere
- Identificarea adecvat, reanimarea i stabilizarea nou-nscutului.
- Organizarea la timp a transferului corespunztor i transportrii n interesele
nou-nscutului.
- Comunicarea clar i exact cu staionarul de admitere att n form
verbal, ct i scris.
- Asigurarea succesivitii acordrii asistenei medicale i prezentarea tuturor
nregistrrilor efectuate: fia de observaie a mamei, copilului i rezultatele
investigaiilor diagnostice ale ambilor.

160

Acordarea ajutorului echipei n momentul sosirii ei disponibilitatea de a


furniza ultimele date privind starea copilului i participarea la acordarea
ajutorului medical pn la plecarea echipei. Este obligatorie prezena
medicului ce a trimis pacientul pentru a oferi toate informaiile necesare.
ntreinerea legturii cu centrul regional dup transferul copilului pentru
obinerea conexiunii inverse i comunicarea cu mama / familia.

Obligaiile instituiei de admitere


- De a organiza transferul la necesitate, ct mai devreme posibil.
- De a asigura suport telefonic / de a consulta i de a conduce acordarea
ajutorului medical pn la sosirea echipei n staionarul de trimitere.
- De a asigura transportarea sigur a nou-nscuilor prin prezena personalului
antrenat, asigurarea utilajului necesar i transportului sanitar.
- De a menine legtura continu i de a cura tema n instituia de trimitere.
- De efectuat instructajul, dup posibiliti. De a profita de ocazie la momentul
internrii pacientului i de a discuta problemele aprute i conduita optim a
patologiei n cauz (deosebit de important la elaborarea programelor
regionale privind ameliorarea acordrii ajutorului medical nou-nscuilor).
Ambele staionare duc responsabilitatea privind acordarea ajutorului medical copilului grav la
un nivel optim, n funcie de starea lui.
Necesitile de comunicaie
Pentru implementarea cu succes a programului de transportare neonatal este necesar un
sistem regional de comunicaie. IMP de trimitere trebuie s aib posibilitatea de a contacta cu
staionarele specializate. Instituiile de acordare a ajutorului medical specializat trebuie s aib
posibilitatea de a contacta cu IMP de trimitere. Pentru succesul programului i garania calitii
ajutorului medical acordat, astfel de comunicare (telefon) trebuie s fie accesibil 24 de ore din 24.
Plus la aceasta, ar fi util ca echipa de transportare s posede mijloace de comunicare cu secia
de reanimare, n special dac n componena echipei lipsete neonatologul.
Principii generale de acordare a ajutorului medical
Obiectivul de baz este transferarea maximal de rapid i inofensiv a copilului.
Succesul acestei operaiuni depinde de:
- Reanimarea adecvat la natere.
- Conduita n staionarul de trimitere (stabilizarea).
- Conduita n timpul transportrii.
Mortalitatea i gradul de invalidizare sunt influenate considerabil de:
a) Hipotermie.
b) Hipotonie.
c) Acidoz.
NB! Studiile au demonstrat c personalul pregtit i atent la problemele menionate mai sus
reduce considerabil influena lor negative.
9.13. Stabilizarea strii copilului pn la transportare
Stabilizarea presupune meninerea proceselor fiziologice de baz i se definete ca o terapie
sau corecie a acestor procese care, n lipsa tratamentului, pot duce la agravarea brusc a strii
copilului. Evaluarea strii i tratamentul pacientului trebuie iniiate pn la sosirea echipei de
transportare cu concentrarea ateniei asupra urmtoarelor sfere:

161

1.Meninerea permeabilitii cilor respiratorii:


- Prima din etapele de baz a oricrei reanimri.
- Pentru transportare sunt necesare ci respiratorii stabile.
- Poziia incorect a copilului poate duce la obstrucia cilor respiratorii la copiii cu GMN.
- Poate fi necesar intubarea.
- ndeplinii recomandrile de baz ale PRN.
2.Oxigenarea i ventilarea
- Estimarea gradului detresei respiratorii.
- Indicarea la necesitate a oxigenului nclzit, umectat, cu supravegherea concentraiei
O2.
- Monitorizarea saturaiei cu oxigen metod neinvaziv foarte util.
3.Accesul vascular
- Toi nou-nscuii n stare de detres sunt supui riscului de hipoglicemie, deoarece ei, de
obicei nu sunt alimentai.
- nainte de transportare este necesar accesul i/v stabil.
- n caz de perfuzie nesatisfctoare analizai posibilitatea instalrii COV.
- La nou-nscuii cu masa corporal mic este de preferin COV pentru a pstra
integritatea tegumentelor.
4.Echilibrul acido-bazic
- Dezechilibrul trebuie suspectat n caz de detres respiratorie fr dereglri de respiraie,
scor Apgar mic, hipovolemie, infecie, disfuncie cardiac.
- Este acceptat valoarea pH < 7,35 cu CO2 normal i deficit de baze < -5, de exemplu -6,
-7.
- Utilizai NaHCO3; determinai etiologia procesului.
- nainte de utilizare asigurai-v c ventilarea este adecvat.
- Fii ateni la viteza mare de infuzare, deoarece aceasta poate provoca hemoragii
intraventriculare la nou-nscui din cauza dezechilibrului considerabil al lichidelor ntre
compartimentele organismului.
- Fii ateni cu dozele repetate din cauza riscului de hipernatriemie. Doza 2 mEkv/kg.
5.Suportul termic
- problem considerabil dup natere, care poate deveni cauza multor patologii ale nounscutului.
- Meninei un mediu termic neutru (MTN), adic o temperatur ce necesit cheltuieli
metabolice minime.
- Gradul metabolismului i MTN este n funcie de masa corporal la natere i vrst.
- Necesitile metabolice ale copiilor gravi sunt mari.
- n timpul stabilizrii, copiilor li se efectueaz multe proceduri, dar deseori se omite
meninerea temperaturii.
- Este optim utilizarea servocontrolului, dup posibilitate.
- Controlai temperatura la fiecare 15-20 min pn la stabilizarea ei.
- Limitele normale: 36,5-37,20C.
- Utilizarea minimal a oxigenului dac temperatura aerului este cu un grad mai nalt
dect temperatura corpului.
- nclzirea rapid a copilului hipotermic poate provoca apnee sau hipotonie.
- Hipotermia de lung durat poate epuiza rezervele de glucoz analizai necesitatea
administrrii glucozei.
- Msuri pentru suportul managementului termic:
Surse externe de cldur.
162

Uscare minuioas.
Scufie, plapume, ciorpei i mnui.
Contactul piele la piele, dup posibilitate.
Evitai influenele negative.
Amnai prima bi.

6.Suportul metabolic
- Hipoglicemia este o problem rspndit n perioada neonatal precoce.
- Copiii din grupul de risc nscui de la mame bolnave de diabet zaharat, prematuri, n
stare de asfixie i cu retard n cretere.
- Nou-nscuilor gravi le este necesar administrarea glucozei i/v.
- soluie hidric de Glucoz de 5% la greutatea mai mic de 1500 g i soluie Glucoz de
10% la masa corporal de 1500 g i mai mare.
- Viteza de infuzare 4-6 mg/kg/min.
7.Meninerea volumului intravascular

Riscul hipovolemiei i hipoperfuziei tisulare n caz de decolare, probleme la nivel de ombilic,


hemoragii n al III-lea trimestru, transfuzii de la gemene la gemene.

Semne de hipovolemie tahicardie, paliditate, hipotonie, scderea diurezei < 1 cm3/kg/or,


creterea timpului de umplere capilar > 3 sec., puls slab, detres respiratorie fr patologie
pulmonar de baz.

Tratamentul const n restabilirea volumului circulant vascular i masei eritrocitare pn la


dezvoltarea afeciunii hipoxico-ischemice ireversibile.

Utilizai un cateter cu diametru mare (COV).

n caz de hemoragie acut administrai snge integru [0-negativ] fr selectare 10 ml/kg.

Pentru restabilirea volumului soluie fiziologic sau albumin de 5%.

Evitai suprancrcarea nou-nscuilor foarte mici i copiilor n stare de asfixie.

Doza este de 10 ml/kg.

Monitorizai tensiunea arterial.


8.1.Sferele suplimentare ce necesit a fi analizate sunt
Cnd trebuie suspectat sepsisul?
- Factori multipli de risc perioada alichidian lung > 18 ore, natere nainte de termen
fr cauze evidente, perioad alichidian de lung durat n caz de natere nainte de
termen, coloraie cu meconiu a apelor amniotice la VG < 36 sptmni, febra la mam
>38,00C, corioamnionit, natere ndelungat, infecie matern.
- Manifestare clinic detres respiratorie, febr sau hipotermie, letargie, iritabilitate,
acidoz, alimentaie proast, hipoglicemie, hipotonie, tahicardie.
- Conduita n caz de suspectare a sepsisului:
 Hemoculturi, analiza general a sngelui.
 Administrarea antibioticelor ampicilin i gentamicin.
 Efectuarea msurilor de susinere.
8.2.Considerente speciale referitor la nou-nscuii cu mas corporal extrem de mic
- Estimarea vrstei de gestaie poate fi util n depistarea precoce a problemelor posibile.
- Atitudine deosebit de atent fa de copil.
- Evitarea surplusului de emplastru pe piele pentru profilaxia dereglrii integritii ei.
- Utilizarea cu precauie a lichidelor.
- Riscul cel mai nalt de hipotermie i hipoglicemie.
163

8.3.Suportul prinilor i familiilor


- nsi naterea unui copil bolnav reprezint o situaie de criz.
- Necesitatea transferului nou-nscutului este deja o situaie semnificativ de criz.
- Prinii se tem c nou-nscutul va deceda; discutai cu ei aceste probleme.
- Pierderea controlului de ctre prini, deoarece noi, medicii, devenim responsabil de toate!
- Prinii trebuie s aib ncredere n noi n perioada de vulnerabilitate maxim.
- Cheia este comunicarea.
Acordarea ajutorului medical nou-nscuilor ce asigur suportul dezvoltrii lor i care optimizeaz
rezultatele ndeprtate ale tratamentului.
8.4.ngrijirea n ambulan
- Asigurai-v c nou-nscutul i tot utilajul de monitorizare este amplasat la vedere i bine
fixat.
- nregistrai n documentaia medical funciile vitale i datele estimrii la fiecare 15
minute, cel puin i mai frecvent dac starea copilului este instabil.
- Dac avei nevoie de ajutor medical suplimentar, telefonai medicul, dac ambulana este
dotat cu telefon.
8.5.Securitate la transportare
- Regulile tehnicii de securitate sunt expuse n cteva standarde de ctre cteva organizaii,
inclusiv i de serviciile de ocrotire a sntii publice.
- Fixai bine incubatorul n mijlocul de transport asigurai-v de securitatea fixrii.
- Prindei copilul cu centuri de siguran.
- Asigurai iluminarea adecvat pentru supravegherea copilului.
- Restabilii permeabilitatea cilor respiratorii ale copilului, dac ele sunt instabile.
- La necesitate, n cazurile de urgen folosii semnalele luminoase i sonore speciale.
- Dac pe drum a survenit o situaie urgent, oprii-v i stabilizai copilul.
8.6.Controlul calitii i rezultatele
Reflectarea n documentaia medical a strii nou-nscutului pn, n timpul i imediat dup
transportare are o importan major att pentru acordarea nou-nscutului a ajutorului medical
calificat ct i pentru evaluarea acestui ajutor, depistarea posibilitilor de ameliorarea a acestor
servicii i a ngrijirii copilului efectuat n instituiile curativ-profilactice.
Acest eveniment n istoria de boal a copilului este extraordinar i trebuie s fie reflectat i
descris n documentaia medical.
Trebuie de format baze de date pentru colectarea i pstrarea informaiei despre sistemul
AVIASAN de transportare. Acestea vor fi utile la controlul calitii i vor furniza date statistice
privind influena transportrii asupra mortalitii i gradului de invaliditate n regiune.
-

Numrul de transferri la nivel de staionare.


Cauza principal ce a stat la baza transferului.
Repartizarea copiilor transportai n funcie de masa lor corporal.
Rezultatele tratamentului copiilor transferai primar.
ntrzierile n procesul de transportare i cauzele lor.
Problemele ce in de utilaj.
Cu ct mai mic este vrsta de gestaie, cu att mai mult crete probabilitatea apariiei
164

problemelor de sntate la nou-nscut n timpul transportrii. Totodat, cresc necesitile de


echipament suplimentar i forme de intervenie ce ar putea fi necesare pe parcursul deplasrii.
Tabelul 1
Procedur
1. Contactai centrul specializat de nivel teriar
(sau echipa de transportare) din localitatea dvs. i
raportai urmtoarele (vezi Anexa 5 - Fia-model
de raportare):
- Medicul ce a luat decizia privind
transportarea
- Instituia de origine
- Numele copilului
- Data i ora naterii
- Masa i vrsta gestaional
2. Facei un rezumat scurt asupra urmtoarelor:
anamneza mamei (specificai prezena
diabetului latent sau a patologiei
cardiovasculare)

Argumentare
Identific
pacientul
i
indic
riscul
problemelor specifice, relative sau poteniale.

anamneza obstetrical, vrsta mamei

complicaiile graviditii recente

Cazuri de natere prematur sau deces


neonatal al ftului, alte probleme din
anamneza obstetrical pot indica un risc sporit
pentru copilul respectiv
Hemoragii, hipertensiune indus de sarcin,
viroze recente, prezena streptococului din
grupa B, alte patologii infecioase pot expune
copilul la risc
Prezena meconiului dens sau corpuscular
necesit aplicarea aspiraiei la ft mai jos de
coardele vocale, dac copilul este n proces de
natere

a) travaliul: spontan sau indus


b) naterea:
spontan sau prin intervenie
partea prezentat: occipital sau altele
prezena meconiului n lichidul amniotic
alt informaie important
3. Rezumai urmtoarea informaie despre nounscut:
a) scorul Apgar la 1 i 5 minute (i la 10, dac este
necesar)
b) msurile de resuscitare la natere:
- nu a fost solicitat nici o intervenie
- aspiraia
- oxigen
- ventilaia prin sac sau masc
- intubarea
- cateterizarea ombilical
- medicamente administrate
- numrul problemelor curente ale nounscutului
c) evaluarea curent:
- respiraia (spontana sau asistat)
- prezena sau lipsa intubaiei
- necesarul de oxigen

Informeaz personalul
problemele poteniale

medical

despre

Determinarea scorului Apgar la 10 minute e


necesar, n cazul n care este mai mic de 7
puncte la 5 minute

Ofer centrului specializat care gzduiete


copilul o informaie clar despre gradul
detresei la copil la momentul examinrii
165

- indicii vitali
- coloraia
- nivelul de activitate, tonusul muscular
d) accesul intravenos:
- locul
- soluia
- doza
- ora nceputului administrrii
e) datele de laborator (dac sunt disponibile):
- hemoglobina
- hematocritul
- glicemia
- sodiu
- potasiu
- cloride
- bilirubina
- gazele sangvine
g) medicamentele administrate (ex. antibiotice).
4. Obinei i trimitei mpreun cu nou-nscutul
urmtoarele informaii:
- toate datele de laborator utile
- frotiul de snge matern i fetal
- roentgenogramele
- copia fiei mamei i a nou-nscutului
- rezultatele monitorizrii ftului
NOT: Decizia de transferare a copilului va fi luat
n rezultatul consultaiei dintre medicul de la nivelul
de origine i neonatologul de la nivelul gazd n
cazul cnd e necesar indicaia medicului

5. Dup discuia i coordonarea cu medicul de la


centrul de nivel teriar, dac transportul
copilului l asigur instituia la care a fost
referit, efectuai urmtoarele:
A. Controlai sursa de energie a izolatorului de
transportare, pentru a v asigura c este
ncrcat.
B. Asigurai-v c echipamentul necesar este
pregtit i e gata de funcionare.
C. Vizitai prinii copilului nainte de plecare,
explicai cauzele transferrii acestuia i oferii-le
informaii despre Centrul Perinatologic Republican
telefoane de contact (dac nc n-ai reuit s facei
acest lucru n prealabil)
D. Permitei prinilor s ating i s in n brae
copilul

Ofer informaie ampl despre starea copilului


i contribuie la planificarea tratamentului

Ofer principalele date pentru centrul de nivel


teriar

Medicii vor lua decizia privind necesitatea


transportrii copilului n baza informaiei
despre gravitatea strii nou-nscutului i
disponibilitatea serviciilor necesare. Totodat,
acetia vor determina care spital va efectua
transportarea. In majoritatea cazurilor
instituia unde e referit copilul efectueaz
transportul, deoarece dispune de o echip
special de transportare sau de serviciul
terapie intensiv neonatal.

Informeaz
prinii
despre
Centrul
Perinatologic Republican, ofer ncredere i
explicaii despre ceea ce se ntmpl cu copilul
lor
Faciliteaz procesul de apropiere

166

E Oferii prinilor posibilitatea de a-i expune


ngrijorrile i a-i exprima sentimentele
F. Verificai corectitudinea inscripiei de pe banda
de identificare a copilului i corespunderea cu cea
a mamei
G. inei copilul n izolatorul cald de transportare Previne suprarcirea
(meninei temperatura ntre 36,5- 37,2 C)
H. Monitorizai copilul n timpul transportrii
(frecvena va depinde de starea nou-nscutului i
decizia persoanei nsoitoare)
NOT: Oxigenarea nou-nscutului va fi controlat
cu ajutorul unui pulsoximetru sau, de preferin, al
unui monitor cardio-respirator
Documentaie
nregistrrile efectuate de asistenta medical sau nregistrrile de transportare:
- starea copilului (indicii vitali, saturaia cu oxigen etc.) i interveniile efectuate;
- tolerana la procesul de transportare;
- reacia prinilor la transferare.
Bibliografia:
1. EXCESSIVE EXPOSURE OF SICK NEONATES TO SOUND DURING TRANSPORT L BUCKLAND1, N
AUSTIN1, A JACKSON1 AND T INDER2
2. MAGNAVITA V, ARSLAN E, BENINI F. NOISE EXPOSURE IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE
UNITS. ACTA OTORHINOLARYGOL ITAL 1994;14:489501.
3. Statement AP. Noise: a hazard for the fetus and the newborn. Pediatrics 1997;100:7247.[Abstract/Free
Full Text]
4. Philbin M. Some implications of early auditory development for the environment of hospitalised newborn
infants. Neonatal Netw 1996;15:713.
5. Glass P. The vulnerable neonate and the neonatal intensive care environment. Neonatology: pathophysiology
and management of the newborn, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, 1994:847.
6. Philbin M. The influence of auditory experience on the behaviour of preterm newborn. J Perinatol
2000;20:s7787.[CrossRef][Medline]
7. Long J, Lucey J, AGS P. Noise and hypoxemia in the intensive care nursery. Pediatrics 1980;65:143
5.[Medline]
8. Todd N. At risk populations for hearing impairments in infants and children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
1994;29:1121.[Medline]
9. Borradori C, Fawler C, Buclin T, et al. Risk factors of sensorineural hearing loss in preterm infants. Biol
Neonate 1997;71:110.
10. Macnab AE A. Vibration & noise in pediatric emergency transport vehicles: a potential cause of morbidity?
Aviat Space Environ Med 1995;66:21219.[Medline]
11. National Health and Medical Research Council, Australia. Guidelines for neonatal transport services.
Canberra: National Health and Medical Research Council, Australia, 1991.
12. Australian and New Zealand College of Anaesthetists/Australasian College for Emergency Medicine.
Minimum standards for the transport of the critically ill. Melbourne: Australian and New Zealand College of
Anaesthetists/Australasian College for Emergency Medicine, 2000.
13. Cable G. Noise vibration and communication in aeromedical operations: a review. Avmedia 1996;16:238.
14. Ewing R. Aviation medicine and other human factors for pilots. Auckland: David Ling Publishing Ltd, 1995.
15. Miller C. The physiological effects of air transport on the neonate. Neonatal Netw 1994;13:79.
16. Zahr L, de Traversay J. Premature infant responses to noise reduction by earmuffs: effects on behavioural and
physiologic measures. J Perinatol 1995;15:44855.[Medline]
17. White R, Newbold P. Reinventing the newborn ICU. Health Forum J 1995 Mar:303.
18. Ciesielski S, Kopka J, Kidawa B. Incubator noise & vibration: possible iatrogenic influence on the neonate. Int
J Pediatr Otorhinolargol 1980;1:30916.[CrossRef][Medline]
19. Gajendragadkar GE A. Mechanical vibration in neonatal transport: a randomized study of different
mattresses. J Perinatol 2000;20:30710.[CrossRef][Medline]
20. Fisher P. Hypozia: flight surgeons guide. USAF School of Aerospace Medicine 1995:2-322-42.
21. Safe Transportation of Newborns at Hospital Discharge Committee on Injury and Poison Prevention.

167

22. US Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration. Traffic Safety Facts
1996.
23. A Compilation of Motor Vehicle Crash Data From the Fatal Accident Reporting System and the General
Estimates System. Washington, DC: US Department of Transportation, National Highway Traffic Safety
Administration; 1997
24. Fingerhut LA, Annest JI, Baker SP, Injury mortality among children and teenagers in the United States:
1993. Inj Prev 1996; 2:93-94 [Medline]
25. An Evaluation of Child Passenger Safety: The Effectiveness and Benefits of Safety Seats. Springfield, VA:
National Technical Information Service; 1986. DOT report DOT MS 806890
26. National Highway Traffic Safety Administration. Standardized Child Passenger Safety Training Program.
Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration; 1998
27. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention and Committee on Fetus and
Newborn Safe transportation of premature and low birth weight infants. Pediatrics 1996; 97:758-760
[Abstract]
28. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention Selecting and using the most
appropriate car safety seats for growing children: guidelines for counseling parents. Pediatrics 1996;
97:761-763 [Abstract]
29. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention. Transporting children with
special health care needs. 1999;104:988-992
30. Summerfelt M, Spitzer A, Wallace E, et al. Kars/Special Kars. An Easter Seals' Model Program Training
Manual. Chicago, IL: National Easter Seal Society; 1992
31. National Highway Traffic Safety Administration. Is This Child on the Road to Danger? Washington, DC:
National Highway Traffic Safety Administration; 1997. DOT report DOT HS 808672
32. American Academy of Pediatrics. 1999 Family Shopping Guide to Car Seats (brochure). Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics; 1999
33. American Academy of Pediatrics. Car Seat Shopping Guide for Children With Speical Needs. (brochure). Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1998
34. Citation: Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello JL, Belizan JM. Kangaroo mother care to reduce morbidity and
mortality in low birthweight infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.:
CD002771. DOI: 10.1002/14651858.CD002771.
35. Transportation of the critical newborn infant and child] [Article in Italian] Ferrarese P, Pettenazzo A,
Trevisanuto D, Verlato G, Biban P, Benini F, Carnielli V, Cogo P, Corner P, Orzali A, Zaramella P, Chiandetti
L. Pediatr Med Chir. 1996 May-Jun;18(3):253-8.Related Articles, Links
36. Transport of the Critically Ill Newborn Last Updated: May 20, 2003 Dipartimento di Pediatria, Universita di
Padova, Italia.
37. Aoki BY, McCloskey K: Evaluation, Stabilization, and Transport of the Critically Ill Child. 1992; 495.
38. Association of Air Medical Services (AAMS): Pediatric, Neonatal, and Maternal Patient Care: Addendum to
the AAMS/NFNA Resource Document for Air Medical Quality Assurance Programs. 1990.
39. Bhende MS, Allen WD Jr: Evaluation of a Capno-Flo resuscitator during transport of critically ill children.
Pediatr Emerg Care 2002 Dec; 18(6): 414-6[Medline].
40. Brink LW, Neuman B, Wynn J: Air transport. Pediatr Clin North Am 1993 Apr; 40(2): 439-56[Medline].

168

CAPITOLUL 10. PROFILAXIA INFECIEI INTRAUTERINE I NOSOCOMIALE


10.1. Profilaxia infeciei intrauterine
Profilaxia infeciei intrauterine ncepe n perioada antenatal. Exist un ir de intervenii costefective pentru profilaxia formelor severe a infeciei intrauterine feto-neonatale [3].







Tratamentul maladiilor cu infecie sexual transmisibil la mam n timpul sarcinii


Utilizarea antibioticilor n caz de rupere prematur a pungii fetale ( 24 ore pn la natere)
Utilizarea antibioticilor n caz de risc/iminen de natere prematur ( 37 S.G.)
Natere curat
ngrijire adecvat a cordonului ombilical
Profilaxia oftalmiei neonatale.

n ultimii ani au fost obinute dovezi tiinifice c implementarea tehnologiilor rentabile i


cost-efective la diferite etape ale perioadei perinatale contribuie la reducerea mortalitii neonatale
datorate infeciei [4].
Tabelul 1
Tehnologii rentabile i cost-efective ce contribuie la reducerea mortalitii neonatale
datorate infeciei
ntenatal /Intranatal/Postnatal
Suportul familiei: natere curat la
domiciliu, ngrijirea cordonului
ombilical, lanul cald, alptarea
precoce
Reducerea mortalitii 20-50%
Screening-ul i tratamentul Luisului i pre-
Reducerea mortalitii 1-5%

Intranatal
Asisten medical calificat
mamei i nou-nscutului
Reducerea mortalitii 1020%

Postnatal
Lanul cald, ngrijirea
esenial, alptarea la sn
Reducerea mortalitii 110%

Utilizarea antibioticilor n
caz de rupere prematur a
pungii amniotice
Reducerea mortalitii 39%

Managementul preumoniei
Reducerea mortalitii
20-55%
Asisten de urgen nounscutului
Managementul strilor
severe (infecie, asfixie,
prematuritate, icter)
Reducerea mortalitii
30-70%

Infecia sever cu Streptococul -hemolitic poate fi prevenit n cazul diagnosticului antenatal


al femeilor purttoare i profilaxiei intrapartum a infeciei la femeile cu risc nalt de transmitere a
infeciei la nou-nscut [8], i anume:
) streptococul a fost depistat n nsmnrile vaginale, din anus i a urinei la termenii de
sarcin 35-37 sptmni (IV, ).
) este prezent mcar unul din factorii menionai asociai cu infecia: bacteriuria streptococic n timpul sarcinii, copil nscut prematur cu infecie -streptococic identificat
precoce, natere prematur (<37 sptmni de sarcin), perioad alichidian ndelungat (18
ore) i sindrom clinic manifestat al infeciei intra-amniotice (chorioamnionit cu febr > 38)
(IV, ).
Profilaxia cu antibiotice trebuie nceput ct mai repede posibil la stabilirea factorilor de
risc sau la nceputul naterii [8].
169

Femeilor gravide ce nu au alergie la penicilin, se administreaz penicilina G cte 5 mln.


uniti IV, apot cte 2,5 mln. uniti fiecare 4 ore pn la natere. n calitate de metod
alternativ poate fi folosit ampicilina cte 2 g IV, apoi cte 1 g fiecare 4 orepn la
naterea copilului.
Femeilor gravide ce au alergie la penicilin, se administreaz clindamicin 900 mg IV
fiecare 8 ore pn la natere. n calitate de tratament alternativ poate fi folosit
eritromicina 500 mg IV fiecare 6 ore pn la natere.
Femeilor gravide ce au alergie la penicilin, cu risc nalt de oc anafilactic i rezisten a
streptococului la clindamicin se administreaz vancomicin cte 1 g IV fiecare 12 ore
pn la natere.
Revista sistematic a literaturii arat c chiar dac abordarea bazat pe factorii de risc este mai
costefectiv, screening-ul universal n perioada 35-37 spt. de sarcin cu tratamentul femeilor
purttoare intranatal este metoda cea mai efectiv.
Nu exist dovezi care ar susine tratamentul antenatal al femeilor gravide purttoare de SGB
asimptomatice.
Reviul sistematic al trialurilor clinice randomizate a utilizrii antibioticilor intranatal pentru
reducerea infeciei perinatale cu infecie de genez -streptococic nc nu i-au gsit dovezi de
reducere a mortalitii neonatale cauzat de infecie (OR 0,12, 95% CI 0,01 0,2), dar au fost gsite
dovezi de reducere a indicelui colonizrii la copiii examinai (OR 0,10, 95% CI 0,07 0,14),
precum i sepsisului precoce -streptococic (OR 0,17, 95% CI 0,07 0,39) (I, ). Reviul a cinci
trialuri clinice randomizate a determinat o reducere cu 80% a sepsisului precoce n urma terapiei
intranatale (II, ).
Schema 1

anagementul nou-nscutului mama cruia a primit profilaxie intrapartum adecvat cu


antibiotice
Ab intranatal pentru
chorioamnionit?

Ab intranatal pentru SGB?

Da
D
D

Examen complet
Tratament empiric

Test screening
Supraveghere 48 ore

Suspecie la sepsis, examen complet


Tratament empiric

Semne de sepsis neonatal?


Nu
Vrsta de gestaie < 35 spt.?

Nu
Timpul de administrare a Ab pn
la natere 4 ore, < 2 doze?
Nu
Nu este nevoie de investigaii
Nu se va administra tratament
170

Supraveghere nu mai mult 48


ore
Cercetrile arat c profilaxia intrapartum a purttoarelor SGB i folosirea aleatorie a
antibioticilor nou-nscuilor reduce sepsisul neonatal n limitele 85-95%.
Datele Bibliotecii Cochrane arat c administrarea profilactic a antibioticilor n cazurile de
operaie cezarian urgent i planic cu excepia cazurilor cnd exist cauze evidente pentru lipsa
indicrii lor (I, ).
Administrarea antibioticilor n caz de rupere prematur a pungii amniotice contribuie la
reducerea mortalitii n urma naterii premature i sepsisului neonatal (I, ).
Utilizarea vaccinului pneumococic femeilor gravide pentru reducerea incidenei infeciilor
severe neonatale de origine pneumococic nu este dovedit definitiv [3].
Nou-nscuilor din grupul de risc de dezvoltare a infeciei cu SGB, internai n serviciile REA
TI, mamele crora au primit tratament profilactic trebuie s respecte igiena minilor, s foloseasc
mnui i s evite infecia ncruciat [1, 6].
Infecia clamidiinic intrauterin este prentmpinat prin administrarea eritromicinei n
trimestrul III de sarcin femeilor infectate. Pentru controlul eficacitii tratamentului se
recomand efectuarea testului nu mai trziu de 3 sptmni dup terminarea tratamentulu (IV, )
[3]. Deoarece diagnosticul antenatal este imposibil n multe ri n curs de dezvoltare, folosirea
unguientelor de eritromicin sau tetraciclin va reduce conjunctivita clamidiinic.
Profilaxia infeciei gonicocice este posibil numai n cazul tratamentului antibacterian al
femeii gravide. Deoarece screening-ul antenatal nu este disponibil n majoritatea rilor n curs de
dezvoltare se folosesc unguiente de eritromicin sau tetreaciclin [3].
Prevenirea tetanosului neonatal poate fi o combinaie a urmtoarelor metode [3]:
Vaccinrii femeilor de vrst reproductiv, ndeosebi femeilor gravide cel puin cu 2 doze de
vaccin antitetanic (prima la prima consultaie, a doua peste 4 spt. dup prima doz i a treia cu
2 sptmni nainte de natere),
Ameliorarea calitii i accesului la servicii acordate mamei i nou-nscutului,
Respectarea lanului curat n cazul naterii la domiciliu (folosirea instrumentului curat pentru
tierea cordonului ombilical i pstrarea bontului n curenie).
Pentru profilaxia infeciei neonatale cauzate de Luis este nevoie de testarea antenatal a
femeilor gravide i tratamentul femeilor seropozitive [3].
10.2. Profilaxia infeciei nosocomiale
Infecie intraspitaliceasc (nozocomial) se consider orice maladie infecioas ce se dezvolt
la pacieni ca rezultat al internrii n instituia medical, sau orice infecie contactat de personalul
medical ca rezultat al lucrului n staionar, indiferent de faptul cnd apar simptoamele maladiei: n
timpul aflrii n spital sau dup externare (n limitele perioadei de incubaie).
Nu trebuie considerate infecii intraspitaliceti urmtoarele stri [8]:
Colonizarea prezena microorganismelor (pe piele, mucoase, n vagin i alte localizri
nesterile), care nu provoac manifestri clinice a infeciei.
Inflamaia starea caracterizat prin reacia esuturilor la alterare sau iritare cu un agent
neinfecios (ex., substab chimic)
1. Majoritatea infeciilor nozocomiale sunt cauzate de microorganismele care constituie flora
saprofit endogen. Diminuarea mecanismelor de protecie/imunitate a pacienilor spitalizai i
interveniile medicale agresive / invazive su o importan mai mare n dezvoltarea infeciilor
nozocomiale dect agenii patogeni intraspitalicesti.
Totui, n materniti, microorganismele exogene au un rol important n provocarea infeciilor
intraspitaliceti.
171

2. Surse exogene de infecie sunt: pacienii, vizitatorii, personalul medical, precum i


echipamentul, instrumentele i suprafeele contaminate. Majoritatea infeciilor exogene se
transmit prin contact direct sau indirect. Pe calea aerului (picturi, praf) se transmite un
numr foarte limitat de infecii (infeciile virale ale tractului respirator, infecia meningococic,
tusa convulsiv, tuberculoza).
3. Contactul indirect este cale predominant de transmitere a infeciilor nozocomiale
exogene. Transmiterea se produce prin transfer mecanic cu minile personalului medical, pe
echipament/instrumente medicale sau obiecte folosite de mai muli pacieni sau vizitatori
(halate, ervete comune ).
4. Principalele modaliti de prevenire a transmiterii infeciilor exogene este splarea
minilor (cea mai esenial tehnologie, dar care frecvent nu se respect), dezinfecia i
sterilizarea instrumentarului medical i a echipamentului, meninerea cureniei n
ncperi.
5. Chiar si cele mai performante programe de control a infeciilor permit de a preveni numai
o proporie mic a infeciilor nozocomiale (conform datelor americane mai puin de o
treime)
Ultimii ani au survenit schimbri eseniale i a practicilor de supraveghere antiepidemic n
instituiile medicale, a cerinelor privind organizarea i efectuarea msurilor sanitaro-epidemice n
staionarele obstetricale. La fel ca i tehnologiile perinatale, practicile de supraveghere
antiepidemic i msurile sanitaro-epidemice trebuie s se bazeze pe datele Medicinii Bazate pe
Dovezi.
10.3. Dovezile principale referitor la tehnologiile perinatale i practicile de prevenire a infeciei
nozocomiale:
1. Nu se recomand utilizarea de rutin a clisterului. Aceast practic este nu numai
incovinient, umilitoare pentru gravide, dar poate genera i anumite complicaii. Sunt descrise
cazuri de iritare a rectului, colite i chiar gangren i oc anafilactic. Studiile clinice
randomizate au demonstrat c fr clister masele fecale se elimin n cantiti nensemnate, mai
uor se nltur comparativ cu cele de dup clisterul evacuator. Nu s-a constatat nici o influen
a acestei practici asupra duratei naterii, procentului de infecii neonatale i a plagii perineului
2. Bierberitul de rutin a perineului trebuie abandonat. Multiple date arat c brbieritul nu-i
atinge scopul, nu permite de a reduce infectarea plgii perineului sau a ftului. Brbieritul
altereaz integritatea pielii, e asociat cu multiple escoriaii i senzaii neplcute (prurit,
usturime) n timpul creterii prului. n situaiile cnd este necesar vizualizarea bun a
perineului, prul poate fi scurtat cu ajutorul foarfecelui.
3. Nu s-a demonstrat c prelucrarea cu antiseptice a ombilicului scade rata infeciilor (a
omfalitelor) comparativ cu meninerea lui n stare uscat i curat, fr aplicarea
pansamentului. Nu se recomand nlturarea chirurgical a bontului umbilical, el trebuie s
cad de sinestttor.
4. Exist dovezi concludente c administrarea profilactic a antibioticelor n operaia cezarian
(att de urgen, cat i cea programat) reduce semnificativ pericolul endometritelor i a
infeciilor plgii. Nu exist nici un avantaj a dozelor multiple comparativ cu administrarea unei
singure doze intraoperatorii de antibiotic. Antibioticoterapia ndelungat este neavantajoas att
din cauza efectelor nedorite asupra mamei sau/i a nou-nscutului, creterii numrului de ageni
patogeni antibioticorezisteni, ct i din considerente financiare.
5. Se consider argumentat administrarea antibioticelor n urmtoarele situaii: natere
prematur, febra n natere, perioad alichidian ndelungat ( 18 ore) pentru profilaxia
sepsisului neonatal cu streptococii B, ct i pentru tratamentul pielonefritei de gestaie.

172

6. Nu exist dovezi n sprijinul prelucrrii cu antiseptice n timpul naterii a perineului sau a


cilor de natere n perioada postnatal. Nu s-a demonstrat vre-o reducere a procentului
infeciilor plgii perineului n rezultatul prelucrrii ei cu antiseptice comparativ cu igiena
obinuit (uscat, curat).
7. Intervenii ineficiente, i chiar duntoare in perioada a III a naterii i n luzia precoce
sunt considerate: cateterizarea de rutin a vezicii urinare, controlul de rutin n valve a cilor
de natere, folosirea pungii cu ghia, suturarea laceraiilor care nu sngereaz, aspirarea
coninutului nazofaringelui i cavitii bucale la nou-nscuii n stare satisfctoare.
8. Exist multiple dovezi c implicarea mamei n ngrijirea nou-nscuilor prematuri i bolnavi
(limitnd n acest mod contactul copilului cu personalul medical) reduce esenial numrul
complicaiilor infecioase neonatale
9. mbrcarea n natere a halatelor sterile, mtilor i bonetelor nu are nici o influen asupra
ratei complicaiilor infecioase. Personalul va utiliza halatele, mtile, bonetele i ochelarii
pentru protecia proprie.
10. Nu este necesar ca vizitatorii s schimbe nclmintea i mbrcmintea cu condiia c ele
sunt curate. Halatele mbrcate de multe ori de vizitatori sunt o surs semnificativ de infecie.
11. Limitarea accesului membrilor familiei n maternitate (sala de natere, salonul postnatal,
secia de terapie intensiv etc) nu permite de a preveni infecia matern i a nou-nscutului.
Totodat, cea mai benefic practic intranatal este prezena continu n natere a unei
persoane de suport, n mod ideal, la alegerea parturientei. Sunt dovezi clare c suportul fizic,
emoional i psihologic continuu, permanent (parteneriatul) n timpul naterii: reduce durata
travaliului, reduce necesitatea folosirii preparatelor analgetice, reduce rata operaiei cezariene,
reduce morbiditatea neonatal (scor Apgar mic la a 5 minut), mrete satisfacia pacientelor.
12. O modalitate de mrire a satisfaciei pacientelor de la natere, ct i de diminuare a
complicaiilor intranatale este crearea unei ambiane nespitaliceti n saloanele de natere:
draperii i tablouri pentru a nviora anturajul, baloane, jucrii, flori artificiale etc. Ca i pereii,
podeaua i pervazurile ferestrelor, aceste obiecte sunt considerate suprafee non-critice, care
au un contact minimal cu minile (calea principal de transmitere a infeciei exogene). Curirea
(splarea) acestor suprafee este recomandat numai atunci cnd ele sunt vizibil murdare.
13. Curirea i dezinfecia riguroas a podelelor n instituiile medicale nu este justificat.
Studiile au demonstrat c dezinfecia podelelor nu ofer nici un avantaj asupra splatului regulat
cu ap i detergeni i nu are un efect semnificativ asupra incidenei infeciilor intraspitaliceti.
Substanele dezinfectante produc alergii i iritaie a pielii i mucoaselor la personalul medical i
pacieni.
14. Nu exist nici o asociere a ratei infeciilor intraspitaliceti cu nivelul general de contaminare a
aerului sau a suprafeei obiectelor din instituiile medicale. Deacea, controlul microbiologic de
rutin a obiectelor mediului ambiant i a aerului n spitale este o practic nejustificat nici
epidemiologic, nici economic, i trebuie abandonat.
15. Practica depistrii i tratamentul purttorilor de Staphilococcus aureus nu are nici un efect
asupra ratei infeciilor la luze i nou-nscui i trebuie abandonat.
16. Utilizarea lmpilor bactericide n materniti este justificat n slile de operaie, ncperile
unde sunt efectuate proceduri invazive i n secia de reanimare a nou-nscuilor. Eficacitatea
acestor lmpi depinde n mare msur de durata folosirii lor, umiditatea aerului, culoarea
suprafeelor prelucrate i muli ali factori. n alte ncperi din maternitate folosirea lmpilor
bactericide nu este justificat i trebuie nlocuit cu aerisire.
10.4. Principiile de baz n aplicarea msurilor antiepidemice i de control al infeciilor
nosocomiale:
1. Toate maternitile activeaz conform sistemului de aflare mpreun a mamei i
copilului.

173

2. Se prevede aplicarea ct mai timpurie a nou-nscutului la sn dup natere (pe parcursul


primei ore dup naterea copilului), n scopul formrii biocenozei i sistemului de imunitate
adecvat.
3. Este maximal promovat parteneriatul la natere (so, rude apropiate).
4. Se permite utilizarea materialelor i lenjeriei proprii noi, curate care garanteaz
inofensivitatea pentru leuze i nou-nscui
5. Toate maternitile vor renuna la sistemul multitransferal de asisten i vor pune n
aplicare sistemul TNRP sau TNR.
6. Toate maternitile vor promova pe toate cile practica externrii timpurii a luzei/nounscutului. Mama i copilul pot reveni n secie la a 4-5-a zi pentru vaccinarea la
tuberculoz i, la necesitate, pentru un examen obstetrical i neonatologic.
7. Cu introducerea sistemului TNRP sau TNR decade necesitatea seciilor de observaie.
Seciile de observaie trebuie transformate n secii obinuite de natere, constnd din
saloane TNRP i TNR. n seciile de observaie existente n IMSP ICDOSMiC, Centrul
perinatologic al SC nr. 1 mun. Chiinu u mun. Bli vor fi spitalizate leuze cu patologii
infecioase, HIV/SIDA, boli sexual-transmisibile, tuberculoz, portaj HbsAg, temperatura
corpului 37,6C.
8. Una sau dou sli individuale de natere n fiecare secie de nateri vor fi amenajate cu grup
sanitar propriu (WC, du) i sistem separat de ventilare, pentru a izola parturientele n caz de
urmtoarele stri patologice:
a. temperatura corpului de 37,6C i mai mare fr alte simptoame clinice
b. infecie HIV/SIDA, lues netratat
c. infecii acute ale cilor respiratorii
d. maladii ale tegumentelor de etiologie infecioas
e. tuberculoz
f. boli diareice acute
g. corioamnionit
9. Dup natere aceste paciente, precum i cele cu infecii puerperale se interneaz n saloane
post-partum individuale.
10. Se asigur accesul liber al membrilor familiei n secia post-partum (regimul de vizite
este reglementat de administraia instituiei medicale n funcie de condiiile existente)
11. n conformitate cu nivelul asistenei perinatale prestate, maternitatea (secia) poate fi
compus din: secia (salonul) de primire i examinare, sala pentru externare, secia de
patologie a gravidelor (n centrele de nivelele II i III), seciile de obstetric (blocul de
nateri i secia/salonul post-partum).
12. n secia de primire se apreciaz starea general a gravidei, parturientei, luzei, se msoar
temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial, se examineaz tegumentele i mucoasele,
se apreciaz starea intrauterin a ftului. Examenul vaginal bimanual i n valve se va
efectua n secia n care este internat gravida (cu excepia strilor de urgen, cnd trebuie
apreciat rapid tactica de conduit).
13. n toate ncperile maternitii, cu excepia slilor de operaie i a seciei de reanimare a nounscuior, dezinfectarea aerului se efectueaz cu utilizarea lmpilor bactericide conform
normativelor n vigoare (pe parcurs lmpile staionare bactericide vor fi nlocuite cu cele
mobile).
14. Mtile, orurile i bonetele snt opionale i se folosesc n scopul protejrii individuale
a personalului medical.
15. n materniti se vor respecta strict metodele de prelucrare a minilor: igienic i
chirurgical, se va organiza un sistem riguros de monitorizare permanent a gradului de
respectare a regulilor de splare i dezinfectare a minilor conform Protocolului de
splare pe mini.
16. Se examineaz probele la sterilitate a urmtoarelor produse: formele medicamentoase;
formele medicamentoase pentru tratarea mucoaselor; material de suturare; material de
174

pansament; mnui chirurgicale; material de ngrijire a nou-nscuilor; material chirurgical


i seturile individuale pentru primirea naterilor. De aceea, controlul microbiologic de rutin
al obiectelor mediului ambiant i al aerului n spitale este o practic nejustificat, nici
epidemiologic, nici economic, nu se recomand.
10.5. Organizarea supravegherii antiepidemice n staionarele obstetricale
1. Supravegherea antiepidemic prezint un sistem complex de supraveghere permanent asupra
dinamicii procesului epidemic privind infeciile nosocomiale (morbiditatea, purttorii,
mortalitatea), asupra factorilor care influeneaz la rspndirea lor, analiza i sistematizarea
informaiei primite n scopul de a formula recomandrile necesare pentru profilaxie i msurile
antiepidemice.
2. Organizarea, dirijarea i efectuarea supravegherii antiepidemice i-o asum conductorii
Centrelor de Medicin Preventiv, serviciile obstetrical-ginecologice republicane, municipale,
raionale.
3. Infeciile nosocomiale se pot manifesta att n staionar, ct i dup externare, de aceea n
supravegherea antiepidemic particip Centrele Medicilor de Familie, Centrele de Sntate,
Oficiile Medicului de Familie, policlinicile/seciile consultative i secia patologoanatomic.
4. Pentru de a analiza structura infeciilor nosocomiale n staionarele obstetricale se examineaz
personalul medical (numai n caz de erupii), pacienii i persoanele spitalizate (gravidele,
parturientele, luzele, nou-nscuii).
5. Consecinele ce in de starea epidemic nesatisfctoare snt:
- apariia la nou-nscut, personalul medical i luze a unor boli similare;
- apariia maladiilor grave - septicemie, abces, meningit, etc.
- identificarea n staionarul obstetrical a microorganismelor patogene;
- apariia strilor nefavorabile (lipsa de ap, avarierea camerei de dezinfecie .a.)
- supraaglomerarea spaiilor n lipsa unor condiii (cldur, ap) sau n condiii
nefavorabile.
- mbolnvirile identice n grup se calific drept infecii nosocomiale la apariia
infeciei nosocomiale la 3 i mai muli nou-nscui sau luze pe parcurs de 3 zile sau
apariia consecutiv a 3 i mai multe cazuri (indiferent de intervalul de timp),
provocate de acelai agent patogen, legate de un singur focar sau produse de unul i
acelai factor cauzal (cale de transmitere).
10.6. Cerine privind regimul sanitaro-antiepidemic n staionarele obstetricale:
1. Regimul antiepidemic este un sistem permanent i sistematic de control al dinamicii
proceselor epidemiologice a infeciilor intraspitaliceti (nosocomiale).
2. Organizarea i supravegherea regimului sanitaro-igienic i sanitaro-antiepidemic snt
nfptuite de medicii epidemiologi ai Centrului de Medicin Preventiv teritorial,
administraia i Comitetul spitalicesc de supraveghere a infeciilor nosocomiale (CSSIN) al
SCR.
3. n fiecare maternitate (secie de obstetric) a SCR este creat Comitetul local de supraveghere
i control al infeciilor nosocomiale, care rspunde pentru organizarea i realizarea msurilor
sanitaro-igienice i sanitaro-antiepidemice n combaterea infeciilor nosocomiale. n
componena comitetului intr un reprezentant al administraiei instituiei
(directorul/adjunctul directorului pe obstetric i ginecologie), medicul epidemiolog,
medicul obstetrician, medicul neonatolog, moaa superioar a maternitii, o asistent
medical sau o moa.
4. n cadrul regimului antiepidemic se efectueaz nregistrarea imediat a tuturor cazurilor de
morbiditate intraspitaliceasc, precum i de mbolnviri dup externarea luzelor i nounscuilor, controlul bacteriologic, analiza epidemiologic.
5. eful seciei obstetric (directorul centrului perinatologic interraional/municipal, directorul
adjunct pe obstetric a IMSP ICDOSMiC) efectueaz reciclri cu personalul medical
175

cu testarea cunotinelor cadrelor n comun cu Comitetul spitalicesc de supraveghere a


infeciilor nosocomiale (CSSIN) de 2 ori pe an privind profilaxia i combaterea
afeciunilor nosocomiale n materniti i secia obstetric. Rezultatele colocviului se
nregistreaz n fia sanitar a fiecrui colaborator.
6. Dezinfecia i curenia general se efectueaz dup externarea luzelor i nounscuilor din salon pe parcurs de o zi.
7. Trebuie prevzute saloane pentru luzele supuse interveniilor chirurgicale (operaii
cezariene, aplicare de forceps, control manual al uterului, hemoragii etc.) care vor necesita
terapie intensiv, administrare de O2, etc.
8. Utilarea salonului postnatal (de tip TNRP sau TNR) i a saloanelor post-partum pentru
mam i copil.
9. Toate manipulaiile n sala de natere, saloanele de reanimare i terapie intensiv, saloanele
postnatale trebuie efectuate n mnui, n scop de autoprotecie.
10. n caz de erupie a infeciilor nosocomile, mai ales a celor aerogene, este obligatorie
folosirea mtilor n toate subdiviziunile maternitii.
11. Alimentarea copilului la sn se efectueaz n salon. Mama preventiv se spal pe mini cu ap
curgtoare i spun lichid de 2 ori, respectnd igiena personal.
12. nfarea nou-nscutului i schimbarea scutecelor - la necesitate.
13. Vaccinarea contra tuberculozei, hepatitei B i alte proceduri aplicate nou-nscutului se
efectueaz n salon n prezena mamei.
14. Vaccinurile contra tuberculozei i hepatitei B se pstreaz n frigider separat la temperatura
de +4oC.
15. Gestionarea deeurilor medicale are loc conform Regulamentului privind gestionarea
deeurilor medicale, Nr. 06845 din 10.12.2001.
10.7. Msurile sanitaro-antiepidemice n subdiviziunile maternitii (seciei)
1. Organizarea lucrului i msurile antiepidemice n secia de internare
1. Manipulaiile efectuate n secia de internare
schimbarea mbrcmintei (gravida poate s rmn n mbrcmintea ei)
se msoar tC corpului, PS, TA, dimensiunea bazinului, se examineaz tegumentele i
mucoasele, se apreciaz prezentaia i starea intrauterin a ftului. Examen vaginal n caz de
urgene.
primul ajutor n urgene majore (eclampsie, oc hemoragic, oc anafilactic, edem pulmonar),
conform protocoalelor elaborate
du unde exist condiii (ap cald)
2. Noile tehnologii de prevenire a infeciei n secia de internare

nu se practic clisterul i brbieritul de rutin (numai la dorina femeii)

discuia cu rudele despre importana i beneficiile prezenei acestora la natere

promovarea folosirii lenjeriei i obiectelor de igien proprii

aerisirea ncperii n locul folosirii lmpilor bactericide sau folosirea lmpilor bactericide
mobile
3. Igienizarea spaiilor n secia de internare
minimum de 3 ori pe zi n aceste saloane se spal podeaua cu ap i detergeni
petele de snge, lichid amniotic, secreii vaginale i alte lichide biologice se trateaz
(decontamineaz) cu dezinfectante conform anexei 14 a ordinului 327 Cu privire la
implementarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal i perfecionarea msurilor
antiepidemice i de control al infeciilor nosocomiale n Maternitile Prietenoase Familiei
folosirea lampei bactericide e nlocuit cu aerisirea
dup fiecare parturient/gravid pereii i podeaua cabinei de du se spal cu ap din furtun

176

nainte i dup examinarea fiecrei parturiente, medicul i moaa se vor spla pe mini
conform Protocolului de splare a minilor

2. Organizarea lucrului i msurile antiepidemice n slile de natere (saloanele


individuale)
1. Amenajarea salonului, echipament n slile de natere (saloanele individuale)
Blocul de nateri va fi compus din camere de tipul TNR (travaliu, natere, recuperare)
n mod ideal, se va tinde spre implementarea sistemului de tip TNRP, adic travaliu,
natere, recuperare, postpartum
2. Manipulaiile efectuate n slile de natere (saloanele individuale) sunt urmtoarele:
- Stimularea travaliului trebuie s fie efectuat dup indicaii stricte, conform
partogramei.
- Epiziotomia va fi aplicat numai n cazurile cnd naterea trebuie accelerat din cauza
preocuprii pentru bunstarea ftului.
- n perioada de expulsie fiziologic parturienta nu trebuie impus cnd i cum s se
scream, iar manevrele de protejare a perineului se aplic numai atunci cnd poziia
femeii permite aceasta.
- Degajarea capului i rotaia intern a umerilor fr implicarea moaei.
- Pensarea cordonului ombilical la sfritul primei minute dup natere.
- Copilul trebuie aspirat numai dac particule de meconiu sunt prezente n lichidul
amniotic, sau dac nou-nscutul are dificulti n curarea secreiilor din cile
respiratorii superioare. Laringoscopia i intubarea trebuie utilizate numai n caz de
detres respiratorie.
- La alegerea femeii, conduita activ a perioadei a III-a trebuie considerat metod de
elecie, i aplicat conform protocolului.
- Dup natere n maternitate la toate parturientele cu Rh negativ li se va
administra antiimunoglobulina D pentru profilaxia maladiei hemolitice.
- Imediat dup natere, copilul trebuie pus n contact fizic piele la piele cu mama cu
respectarea tuturor pailor lanului cald.
- Procedurile profilactice pentru nou-nscui n afara cazurilor de urgen trebuie
amnate peste 2 ore de la natere.
- Profilaxia gonoblenoreei cu unguent de tetraciclin 1% trebuie efectuat la o or
de la naterea copilului, cu acordul informat al femeii.
- Respectarea procedurilor lanului cald
3. mbrcmintea personalului n slile de natere (saloanele individuale)
halat, costum individual de bumbac (care trebuie splat/schimbat la fiecare serviciu),
nclminte de schimb
boneta la dorin
masca n timpul epidemiilor sau pentru autoprotejare
n timpul naterii copilului personalul mbrac or, mnui sterile; ochelari, masc, la
dorin, pentru protecie personal
minile se spal cu spun lichid i alcool cu gel i se terg cu ervete de hrtie pn la i
dup fiecare examen al pacientei, pentru toaleta i cntrirea nou-nscutului; nainte
de mbrcarea mnuilor se face i prelucrarea cu antiseptic
4. Igienizarea spaiilor i inventarului n slile de natere (saloanele individuale)

O dat la 6 ore podeaua se spal cu ap i detergent

Dup natere i transferarea luzei n salonul postnatal podeaua i suprafeele critice


(frecvent atinse cu minile) mnerele uilor, marginea patului, ntreruptoarele - se spal
cu ap i detergent. Patul, salteaua, perna (ultimele dou trebuie s fie n saci de muama)
i alt inventar folosit n procesul naterii, inclusiv mingea, scaunul pe care nate
parturienta, cntarul, masa nou-nscutului se terg cu o crp umectat n soluie
dezinfectant
177

Petele de snge, lichid amniotic, secreii vaginale i alte lichide biologice i locurile
care se suspect c snt contaminate se (decontamineaz) cu dezinfectante conform
anexei 13 a ordinului sus menionat
Pereii, pervazurile ferestrelor, draperiile, tablourile se terg atunci cnd snt vizibil
murdare.
Aerisire n loc de folosirea lampei bactericide sau utilizarea lmpilor bactericide mobile
Soluiile dezinfectante precum i instrumentarul care este marcat se pstreaz ntr-o
ncpere special i nu trebuie s se afle n sala de natere. Ele se folosesc n conformitate
cu marcarea atunci cnd este efectuat igienizarea spaiilor i ncperilor.

3. Organizarea lucrului i msurile antiepidemice n secia post-partum


1. Amenajarea saloanelor n secia post-partum conform anexei 8 a ordinului nr. 327 din
04.10.2005 Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal
i perfecionarea msurilor antiepidemice i de control al infeciilor nosocomiale.
2. Manipulaii efectuate n secia post-partum
Examinarea cilor de natere n sala de proceduri
Injecii intravenoase i intramusculare n salon
Tratamentul i asistena necesar trebuie acordate n salonul mamei i copilului i nu n
sala de proceduri
Tratarea plgilor perineului dup indicaii
Copilul este scldat nu mai devreme de 6 ore dup natere, dac este murdar de meconiu
i snge, cu respectarea strict a regulilor lanului cald
Bontul ombilical nu se badijoneaz cu antiseptice i alcool, se menine uscat, curat,
deschis (fr bandaje). Bontul ombilical trebuie s cad desinestttor. nlturarea
manual a bontului nu se recomand. Dac ombilicul nu cade n maternitate, copilul este
externat acas. Mamei i se explic cum s ngrijeasc bontul (copilul este bit n mod
obinuit, ombilicul se terge, se menine uscat i curat). Dac nou-nscutul va tri n
condiii rurale sau prinii triesc n condiii sociale nefavorabile, externarea se va face
numai dup detaarea bontului ombilical.
Vaccinarea (hepatita B, tuberculoza) este efectuat n salon. Seringa este pregtit n sala
de proceduri.
Nu se practic cntrirea zilnic, de rutin a nou-nscuilor. n caz de stare satisfctoare
a nou-nscutului, el este cntrit de 2 ori (la natere i la externare). Zilnic se cntresc
numai copiii cu mas sczut i cei bolnavi.
Externarea ct mai precoce a luzelor/nou-nscuilor - n ziua a 3-a dup natere. n
cazuri concrete se vor lua decizii individuale, de asemenea se vor lua n consideraie
contraindicaiile sociale.
3. Tehnologiile noi n secia post-partum
nu este practicat splarea glandelor mamare cu spun i badijonarea cu antiseptice
nu se practic tratarea suturilor pe perineu cu antiseptice. Ele se menin uscate i curate
vizita rudelor (regimul este determinat de instituia medical), dar se respect
prioritile vizitatorilor
utilizarea lengeriei i scutecelor proprii
nu se practic examenul de rutin al abdomenului i perineului/secreiilor vaginale
nu se practic nfarea strns a copiilor
4. mbrcmintea personalului n secia post-partum
halat, costum individual de bumbac, nclminte de schimb
bonet, la dorin
masca n timpul epidemiilor sau pentru autoprotejare
procedurile invazive se fac cu mnui
178

minile se spal cu spun lichid i se terg cu un ervet de hrtie pn la i dup


examinarea fiecrei paciente, pentru toaleta i cntrirea nou-nscutului; nainte de
mbrcarea mnuilor se face i dezinfectarea cu antiseptic.
5. Igienizarea saloanelor i inventarului n secia post-partum
deritecatul umed n saloane de trei ori pe zi cu ap i detergent
aerisire n locul prelucrrii cu lampa bactericid sau folosirea lmpilor bactericide
mobile
prelucrarea suprafeei mesei dup contactul cu copilul cu ap i detergent
dup externarea luzelor/nou-nscuilor podeaua i suprafeele critice se spal cu ap
i detergent. Patul, salteaua, perna (ultimele dou trebuie s fie n saci de muama), masa
nou-nscutului se terge cu o crp muiat n soluie dezinfectant
pereii, pervazurile ferestrelor, draperiile, tablourile se spal atunci cnd snt vizibil
murdare.
balonaele, sondele, clismele, instrumentele de metal, sticl i alte materiale se
dezinfecteaz dup fiecare folosire i se sterilizeaz. Tot inventarul sterilizat se pstreaz
n containere sterile, uscate i marcate.
pentru manipulaii se folosesc tampoane sterile care se pstreaz n casolete n seturi
(cte 30-50 buci). Tampoanele care nu s-au folosit se sterilizeaz din nou.

4. Organizarea lucrului i msurile antiepidemice n cabinetul pentru vaccinri


Amenajarea cabinetului pentru vaccinri conform anexei 8 a ordinului nr. 327 din 04.10.2005
Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal i perfecionarea
msurilor antiepidemice i de control al infeciilor nosocomiale.
mbrcmintea personalului n cabinetul pentru vaccinri aceeai ca i n secia post-partum
vaccinarea se efectueaz n mnui
minile se spal cu spun lichid i se terg cu un ervet de hrtie pn la i dup
vaccinarea fiecrui nou-nscut; nainte de mbrcarea mnuilor se face i dezinfectarea
cu antiseptic
Igienizarea cabinetului i inventarului n cabinetul pentru vaccinri
deritecatul umed n cabinet se efectueaz de trei ori pe zi cu ap i detergent
aerisire n locul dezinfectrii cu lampa bactericid sau folosirea lmpilor bactericide
mobile
splarea suprafeei mesei dup contactul cu copilul cu ap i detergent
pereii, pervazurile ferestrei, draperiile se spal atunci cnd snt vizibil murdare
seringile folosite snt stocate n cutii speciale, care ulterior se ard
resturile de vaccin rmas se stocheaz ntr-un vas cu dezinfectant i snt vrsate n
sistemul de canalizare peste 6 ore
materialele refolosibile se dezinfecteaz dup fiecare folosire i se sterilizeaz. Tot
inventarul sterilizat se pstreaz n containere sterile, uscate i marcate.
pentru proceduri se folosesc tampoane sterile care se pstreaz n casolete n seturi (cte
30-50 buci). Tampoanele care nu s-au folosit se sterilizeaz din nou.
10.8. La nou-nscutul suspect la infecia materno-fetal i nosocomial se preleveaz
bilanului bacteriologic
Cazurile care necesit examinare bacteriologic (hemocultur) i patomorfologic
(nsmnri de pe placent i histologia placentei): a) naterile premature 32 de sptmni;
b) apele amniotice murdare i cu miros urt; c) chorioamnionit matern; d) febr la natere;
e) polihidroamnios i f) agravarea strii nou-nscutului dup 72 ore de la momentul efecturii
unor intervenii invazive

179

Bilanul bacteriologic cuprinde culturile bacteriologice periferice (placenta) i cele centrale


(hemocultura i cultura lichidului cefalo-rahidian). Metodologia de prelevare a culturilor i
particularitile de citire a rezultatelor obinute sunt prezentate n Anexa nr. 13 a ordinului
327 Protocolul de prelevare a bilanului bacteriologic la nou-nscutul suspect la infecia
materno-fetal i nosocomial.
Pentru identificarea infeciei nosocomiale la luz/nou-nscut se vor utiliza definiiile
standarde conform anexei 14 a ordinului nr. 327 din 04.10.2005 Cu privire la implementarea
tehnologiilor oportune n asistena perinatal i perfecionarea msurilor antiepidemice i de
control al infeciilor nosocomiale.
Bibliografie:
1. APIC guideline for hand washing and hand antisepsis in health care setting. Am J Infect
Control 1995 Aug;23(4):251-69. [239 references].
2. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3) Webster J, Pritchard M.A. Gowning by attendants and
visitors in newborn nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality
3. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross, Denise Giles. The Healthy Newborn. A
Reference Manual for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive
Health, CDC, The Health Unit Care, CCHI, Care CDC Health Initiative, Version 1.1
4. Joy E.Lawn, Simon Counsens, Jelka Zupan. Neonatal Survival 1. 4 million neonatal deaths:
When? Where? Why? The Lancet, March, 2005.
5. Kilbride H.W., Rowers R., Wirtschafter D.D. et al. Implementation of Evidence-Based
Potentially Better Practices to Decrease Nosocomial Infections. Pediatrics. Vol. III. N 4. 2003.
pp. e.519-e533.
6. Hand Higiene Task Force. Guideline for hand hygiene in health-care setting. Healthcare
Infection Control Practicies Advisory Commitee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA. MMWR
Recomm. Rep. 2002. Oct 25;51 (RR-16):1-48. [423 references].
7. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H. et al. Nosocomial Infections in Pediatric Intensive
Care Units in the United States. Pediatrics. Vol. 103. N 4, 1999. p.e39.
8. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease.
Revised guideline from CDC. MMWR Recomm. Rep 2002; 51 (RR-11):1-22

180

CAPITOLUL 11. ACTIVITILE LA NIVEL DE FAMILIE I COMUNITATE


Serviciile orientate spre familie i comunitate au scopul de a satisface necesitile frecvente
ale populaiei i de aceea ele susin autongrijirile. Un aspect important al ngrijirilor la nivel de
familie i comunitate este mobilizarea comunitar i mputernicirea persoanelor i comunitii
pentru a controla mai bine i a mbunti sntatea mamei i a copilului, mbunti accesul la
serviciile de calitate, care rspund nevoilor lor. Aceste servicii pot fi oferite de diferii lucrtori i
trebuie ajustate la mediul social i cultural.
Serviciile orientate spre familie i comunitate includ:
comunicare pentru schimbare de comportament;
mobilizarea comunitar i angajamentul pentru a stimula adoptarea practicilor
ameliorate ale ngrijirilor ante-, intra- i postnatale;
adresare dup ajutor n caz de boal;
managementul maladiilor n comunitate
i sunt aduse populaiei prin intermediul educaiei pentru sntate.
Beneficiile lucrului cu persoanele, familiile i comunitile sunt:
I. Micorarea mortalitii i morbiditii mamelor, nou-nscuilor i copiilor
II.
Beneficii legate de ngrijiri la domiciliu, folosirea serviciilor i calitatea
serviciilor
Domeniile de intervenii la nivel de persoane, familii i comunitate includ:
1. Dezvoltarea capacitilor de meninere a sntii, luare de decizii n favoarea sntii i
reacionare la problemele gravidelor i nou-nscuilor: auto ngrijirea, comportamente de
solicitare a asistenei, nivelul de pregtire pentru natere i complicaii.
2. Sporirea contientizrii drepturilor, cerinelor i problemelor poteniale ce in de sntatea
mamei i copilului: Drepturi umane, rolul brbailor i a altor persoane influente,
monitorizarea epidemiologic n comunitate.
3. Fortificarea legturilor pentru sprijin social ntre femei, familii, comuniti i instituii
medicale: finanarea i transportul n cadrul comunitii, accesibilitatea maternitilor, rolul
moaelor.
4. nbuntirea calitii asistenei i serviciilor medicale acordate femeilor, familiilor i
comunitilor: implicarea comunitii n calitatea asistenei medicale, suportul social la
natere, capacitile interpersonale i interculturale ale lucrtorilor medicali.
Au fost identificate 16 intervenii cu eficien dovedit (implementare n condiii ideale)
pentru supraveuirea neonatal care au fost grupate n pachete de intervenii, pentru implementarea
n informare a publicului, n corespundere cu trei metode de acordare a serviciilor prin informare a
publicului:
a) outreach la distan,
b) familie-comunitate,
c) asisten clinic bazat pe instituii medicale.
Acoperirea universal (99%) cu aceste intervenii ar putea s evite estimativ 41-72% din
cazurile de deces neonatal n lume. La nivel de acoperire de 90%, pachetele intrapartum i
postnatale au un efect similar asupra mortalitii neonatale de dou sau trei ori mai mare dect cel
de asisten antenatal. Totui, costurile curente pentru asistena intrapartum sunt de dou ori mai
nalte dect pentru asistena postnatal.
O combinare a asistenei universale adic toate comunitile - cu cea de informare a
publicului (antreach la distan) i familie comunitate, la o acoperire de 90% previne 18-37%
din cazurile de mortalitate neonatal.
Cea mai mare parte a beneficiului provine din asistena familie comunitate. Reducerea
mortalitii neonatale cu mai mult de 50% poate fi atins prin intermediul unui program integrat,
cu un grad nalt de acoperire de asisten universal de informare a publicului (outreach la
181

distan) i familie comunitate, care ar costa respectiv 12% i 26% din costurile curente totale, plus
serviciile clinice universale bazate pe instituii medicale, dar care constituie 62% din costurile
totale.
Asistena prin informarea publicului (outreach servicii la distan) prin informare
medical a publicului
Aceste servicii pot fi standardizate cu scopul de satisfacere a necesitilor de baz ale
populaiei aciunile corespunztoare sunt aceleai ca pentru o grup specific de populaie, dar
necesit abiliti de instruire mai redus. Interveniile sunt efectuate cu ajutorul instituiilor de
sntate comunitare i n timpul vizitelor n cadrul comunitii. Asistena prin informare a
publicului (outreach) ce constituie asistena antenatal de rutin (estimat n carnetul
perinatal), programul de imunizri.
Asistena familie-comunitate
Serviciile antenatale orientate ctre familie i cele orientate ctre comunitate ncurajeaz
autongrijirea, inclusiv adoptarea tehnicilor mbuntite de ngrijire i solicitarea adecvat a
asistenei n caz de afeciune. n asistena pentru ngrijirea neonatal, un aspect important al
asistenei familie-comunitate este mobilizarea comunitii i ncurajarea persoanelor i a
comunitilor de a solicita servicii de calitate care satisfac necesitile lor. Aceste servicii pot fi
oferite de ctre diveri lucrtori i trebuie s fie adaptate mediului social i cultural al comunitii.
Asistena familie-comunitate cuprinde:
1. Comunicare spre schimbarea comportamentului;
2. Mobilizarea i angajarea pentru a stimula adaptarea practicelor mbuntite de asisten
antenatal, intranatal i postnatal de ctre comunitate;
3. Solicitarea ajutorului n caz de urgen;
4. Tratamentul unor patologii la nivel de comunitate pneumoniei comunitare la copii de
ctre lucrtorii medicali din cadrul comunitii.

182

Pachetele de intervenii bazate pe dovezi la diferite perioade ale ciclului vieii


Perioada

Intervenii universale

Preconcepional

Antenatal/
intrapartum/
postnatal

Antenatal

Intrapartum

Postnatal

Intervenii
adiionale
Suplimentare cu
acid folic

Pachetul asisten familie-comunitate


Accentul dezvoltrii sistemelor medicale este pus pe crearea
unei informri efective n mas (outreach) de exemplu
asisten antenatal i pe asistena familie-comunitate
pentru a promova practicele n mbuntite de ngrijire la
domiciliu i solicitarea asistenei medicale precoce.

Implicarea i mobilizarea populaiei, modificri ale


comportamentului la domiciliu antenatal i postnatal
pentru a promova practici neonatale bazate pe dovezi:
alimentaia exclusiv la sn pn la 6 luni;
confortul termic al nou-nscutului;
ngrijirea cordonului ombilical;
solicitarea asistenei i cererea pentru asisten de
calitate n clinici;
promovarea i practicarea tehnicelor curate de
asisten a naterii i ndreptarea cazurilor nsoite
de complicaii (pentru naterile asistate la
domiciliu).
Deprinderea i
Pachetul asistenei antenatale
tratamentul
Vizite la distan, care ar include consiliere, anamneza i
bacteriuriei
examenul obiectiv, evaluarea TA, adaosul ponderal i
asimptomatice
nlimea fundului uterului (Gravidograma);
testarea urinei la protein (diagnosticul
preeclampsiei), screeningul anemiei; sifilisului,
HIV-infeciei;
consilerea gravidei referitor la planificarea
naterii, cazurile de urgen, alimentarea la sn;
ndreptarea(referirea) n caz de complicaii;
edine de pregtire psiho-social i psihoemoional n sarcin.
Pachetul asistenei intranatale(neonatale) i de
Utilizarea
deprindere a calitilor materne
antibioticelor
asistent calificat la natere; supravegherea naterii; pentru ruperea
ncurajarea participrii persoanei ce poate oferi suport intempestiv a
pungii amniotice
(soul, mam, rud apropiat);
- depistarea precoce a complicaiilor, managementul
clinic i soluionarea complicaiilor din partea mamei
Utilizarea
sau ftului (asistena obstetrical de urgen referirea
cortiscosteroizilo
n dependen de gradul de risc);
r n naterea
resuscitarea nou-nscutului.
prematur
Pachetul asistenei obstetricale de urgen
Depistarea i managementul complicaiilor (semnele de
183

pericol) obstetricale i ndreptarea precoce n instituiile


medicale unde se poate oferi inclusiv i nateri asistate
instrumental n caz de necesitate.
Oferirea asistenei n comuniti ndereptate pentru copii
cu hipotrofie (retard de cretere intrauterin) i greutate
mic la natere.
Asistena familie-comunitate
Vizite suplimentare i consiliere la domiciliu (pentru
mam i nou-nscut n primele 3 zile dup externare
din maternitate, apoi sfritul primei sptmni, iar
nou-nscutul n fiecare sptmn, pn la 1 lun), de
a promova bunstarea fizic att a mamei ct i a a
copilului ct i afeciune, dezvoltarea relaiilor dintre
copil i familie:
ncurajarea alimentaiei la sn;
ngrijirea termic, igienic i ngrijirea corect a
cordonului ombilical la domiciliu;
depistarea precoce a semnelor de pericol pentru
nou-nscut i solicitarea ajutorului n caz de
afeciune;
managementul pneumoniei comunitare gravmedie de ctre personalul medical comunitar cu
suportul familiei i populaiei.
Diagnosticul i managementul bazat pe algoritme (n
caz de urgene n sarcin/postpartum i copil)
inclusiv tratamentul cu antibiotice per os;
Susinerea i fortificarea cunotinelor mamei,
precum i ncrederii n propria persoan i n
sntatea copilului, astfel oferindu-i posibilitatea si realizeze obligaiunile de mam n cadrul familiei
i n condiiile culturale reale.
Pachetul asistenei neonatale urgente
Asistena clinic bazat pe instituii specializate nounscuilor (nivelul III clinici specializate n patologia nounscuilor), nspecial a celor cu infecii, asfixie,
hiperbilirubinemie, prematuri, ect.
Accesul la serviciile medicale materne i neonatale de calitate
Accesul la asistena medical este determinat nu numai de distana pn la cea mai apropiat
instituie medical. Factorii ce influeneaz paternul de adresare dup ajutor include: capacitatea
membrilor comunitii s repereze boala, credinele tradiionale, disponibilitatea transportului,
acceptibilitatea i accesul financiar la serviciile formale de sntate, ct i de agenda de lucru al
instituiei medicale. Exist 4 obstacole principale la asistena medical calitativ care contribuie
la decesele materne i neonatale.
Tergiversarea N1. Tergiversri n recunoaterea problemei n cadrul familiei (insuficiena
cunoaterei semnelor de pericol n sarcin, perioada post-partum, nou-nscut). Nenelegerea pe de
plin a necesitii tratrii complicaiilor ce afecteaz mama i/sau copilul.
Planificarea naterii prezint un proces educaional pentru a permite femeilor i familiilor lor
s se pregteasc pentru complicaii, odat cu apariia celor din urm.
Tergiversarea N2. Tergiversri n deciderea de a apela la asistena medical.
Soluia pentru reducerea tergiversrii n adresarea dup asisten medical este elaborarea
planului de aciune anterior survenirii unei urgene. Acest plan trebuie realizat n sarcin, nu la
184

apariia complicaiilor. Mamele i familiile lor s-ar putea s nu tie unde s se adreseze dup
ajutor i aceast confuzie poate condiiona o tergiversare.
Capacitatea instituiilor medicale locale i capacitatea comunitii este de a presta asisten de
urgen calitativ.
Tergiversarea N3. Tergiversri n ajungerea la instituia medical din motivul lipsei
mijloacelor de transport i resurselor.
Odat ce decizia a fost luat ca mama sau nou-nscutul s se adreseze dup asisten de
urgen, obstacolele care pot surveni sunt disponibilitatea i costul transportului. Soluia pentru
depirea acestei probleme este i implicarea comunitii. ansa supraveuirii n caz de urgen i
transportare la urmtorul nivel de asisten medical va fi mai mare atunci cnd prestatorii de
asisten medical primar (la nivel de comun) sunt pregtii s acorde asisten de urgen, s
stabilizeze starea i s fac aranjamentele pentru transport.
Tergiversarea N4. Tergiversri n primirea asistenei calitative potrivite la nivelul
instituiei medicale (protocoale standard pentru urgene, sistem de referire, personal calificat,
asisten centrat pe client).
Primele trei tergiversri solicit aciune la nivel de familie i comunitate. Abordarea
tergiversrii a patra, prin intermediul serviciilor excelente la nivelul instituiilor medicale, va
exercita un impact mic asupra rezultatelor, dac semnele de pericol rmn nediagnosticate sau
dac mamele decid s nu utilizeze aceste servicii.
Pentru mbuntirea rezultatelor materne i neonatale e necesar de a soluiona toate aceste
tergiversri.
Educaia pentru sntate cu persoane, familii i comuniti i ajut s fac o alegere n
favoarea sntii personale, a celor din jur i a mediului n care locuiesc i activeaz.
Uneori este greit neles c numai oferind oamenilor informaie, ei vor deveni automat
capabili s fac o alegere sntoas. n timp ce informarea i educaia pentru sntate snt
importante, dovezile demonstreaz c decizia de a adopta un comportament sntos este deseori
constrns de mediul fizic, social, economic i cultural, care influeneaz decizia luat de persoane,
grupuri i comuniti locale. Mai mult, deseori grupurile srace care adopt cel mai periculos tip de
comportament, frecvent cu rate nalte de fumat, consum de alcool i droguri snt cei ce au un nivel
nalt de stres n legtur cu venitul insuficient, educaie mai joas, neangajarea n munc sau lipsa
securitii muncii, modelele familiale i ale anturajului.
n cadrul educaiei pentru sntate snt trei tipuri de obiective, care au legtur cu ceea ce
lucrtorii medicali ar dori ca populaia s cunoasc, s simt i s acioneze ca rezultat al
educaiei.
Obiectivele de nvare se refer la furnizarea de informaii, explicarea lor i testarea
nelegerii acestora de ctre persoan, astfel ca acesta s-i mreasc bagajul de cunotine. De
exemplu, explicarea avantajelor i dezavantajelor vaccinrii, are ca scop nelegerea acestul fapt de
ctre prinii copilului i -i va ajuta n luarea deciziilor ulterioare.
Obiectivele legate de sentimente se preocup de atitudini, credine, valori i opinii. Dac o
anumit persoan are o anumit atitudine nseamn c ea va aciona ntr-un anume fel. Discutarea
cu un grup de mame tinere despre aceea cum se simt n noua postur le va ajuta s nu se mai simt
izolate i tensionate.
Obiective legate de aciune se ocup de ndemnarea i activitatea persoanelor.
n educaia pentru sntate toate trei obiective pot fi mbinate. Atunci cnd face consilierea
mamei n probleme de alimentare a copilului, lucrtorul medical este interesat att de lucrurile
nvate de mam i sentimentele ei, ct i de aciunile ei n alimentarea copilului.
Pentru a stimula femeile i familiile s se adreseze precoce pentru ngrijiri n sarcin, n
perioada preconcepional (n cadrul orelor educaionale la coal, cu tinerii n grup sau
individual) ei vor fi informai despre avantajele, dezavantajele ngrijirilor gravidelor, unde se afl
aceste servicii, importana remediilor profilactice i a modului sntos de via.
n perioada sarcinii la fiecare vizit n procesul consilierii i la edinele de instruiri
antenatale, vizitelor la domiciliu femeile i familiile lor vor fi ajutate s adopte un mod sntos de
185

via, s se autosupravegheze, s depisteze semnele de pericol, s acioneze corect i rapid n cazul


apariiei lor, s capete deprinderi de control al durerilor n natere, ngrijire i alimentare a nounscutului i a mamei, controlul termic, s aleag metoda de contracepie i s o foloseasc corect
pentru a ntrzia o nou sarcin.
La vizitele postnatale femeia i familia vor fi ajutate s tie i s recunoasc semnele de
pericol pentru mam i copil, s se adreseze dup ajutor fr ntrziere, s aduc copilul la instituia
medical pentru vaccinare, s-i dezvolte deprinderi de ngrijire, alimentare, educare a copilului
pentru a-i asigura o cretere sntoas.
n cadrul vizitelor de rutin a copiilor la instituia medical sau n caz de probleme de
sntate, familiile vor fi informate i ajutate sa-i dezvolte deprinderi de ngrijire a copilului
bolnav la domiciliu i s-i administreze corect medicamentele prescrise de medic.
La nivel de comunitate lucrtorii medicali vor ajuta factorii de decizie local i membrii
comunitii s ia decizii n favoarea susinerii i acordrii suportului sntii mamei i copilului:
asigurarea instituiilor medicale cu linie telefonic, transport n caz de necesitate, crearea grupurilor
de suport pentru mam, copil, familii cu copii mici, crearea fondurilor pentru cazuri de urgen,
acordarea suportului social familiilor srace, famillilor incomplete i copiilor rmai fr
supravegherea prinilor, crearea unui mediu nconjurtor sntos (implicnd membrii comunitii).
La nivel de raion este necesar de elaborat anual un plan de comunicare, educaie familial i
mobilizare comunitar care s cuprind activiti reale att din punct de vedere financiar i cultural,
ct i activiti nu numai universale, dar i concrete pentru fiecare comunitate reeind din necesiti
i de potenialul uman care ar putea fi implementate local.
n perioada 2005-2006 n republic au fost desfurate etapa de pregtire i faza activ (02.07.2006) a implementrii Campaniei Naionale de comunicare dedicate Sntii Viitoarei Mame i
Copilului Petru un Ft Frumos i Sntos. Campania este parte component a Programului
Naional de promovare a serviciilor perinatale de calitate.
Campania a fost lansat oficial pe 14 februarie 2006 i a intrat n faza activ a sa pentru o
perioad de 6 luni (02-08.2006). Diferitele pri / elemente ale campaniei au fost implementate de
ctre diferii parteneri: Ministerul Educaiei, Tineretului i Sportului, IMSP ICDOSMiC,
Asociaia de Asisten Perinatal, IDIS Viitorul, Asociaia Naional Pas cu Pas, Corpul Pcii i
Agenia Media.
Campania a avut ca scop s eficientizeze i s menin comportamentele-cheie legate de
sntate, pentru:
- Luarea timpurie (pn la 12 sptmni de sarcin) n evidena a femeilor gravide,
- Administrarea acidului folic nainte de i/sau n timpul primelor 12 sptmni de sarcin,
- Administrarea pastilelor cu coninut de fier n decurs de dou luni pe perioada sarcinii, i
- Adresarea de urgen pentru asisten medical la cea mai apropiat instituie de asisten
medical, cu ocazia depistrii unor semne de pericol pentru via n timpul sarcinii.
Pentru a realiza schimbrile dorite de comportament la nivel individual, familial i comunitar,
n cadrul Campaniei Naionale de comunicare au fost utilizate cinci intervenii de comunicare: 1)
mobilizarea administrativ, 2) mass-media, 3) comunicarea interpersonal, 4) mobilizarea
comunitii i 5) promovarea centrelor de deservire precum i o varietate de canale.
n republic s-a reuit de a elabora un ir de documente legislative la nivel republican i local
care formalizau implementarea ei: 1) dispoziia Guvernului RM nr.1123-1156; 2) dispoziia MSiPS
din RM din 04.11.05 nr.337-d Cu privire la desfurarea Campaniei Naionale de Comunicare n
domeniul sntii viitoarei mame i a copilului; 3) formarea comitetelor la nivelul executivului,
spitalului raional i la nivelul comunitii; 4) elaborarea ordinelor locale. n cadrul sistemului de
sntate responsabil de campanie a fost numit specialistul principal municipal/raional n asistena
mamei i copilului.
Au fost organizate 75 cursuri de instruire pentru reprezentanii comunitari - specialiti din
sectoarele sntate i nvmnt n cadrul componentei de comunicare interpersonal. Organizator
al acestor cursuri a fost Programul Educaional Pas cu Pas.

186

Autoritile publice locale (efii executivelor raionale i primarii satelor-comune) au fost


antrenai n 51 seminare, la care au fost instruii 1307 primari i 972 cadre din administraia public
local cu distribuirea materialelor pentru grupurile comunitare; n total au avut loc 1666 de edine
locale n comune. Organizatorul seminarelor a fost Institutul IDIS-Viitorul, care a elaborat un set de
materiale de promovare i instruire pentru autoritile publice raionale i locale. Materialele de
promovare i activitile de instruire au fost folosite pentru a informa publicul-int despre
scopurile, obiectivele, mesajele cheie i activitile de baz ale Planului COMBI de asisten
antenatal i a explica rolul specific al primarilor n implementarea celor trasate.
Primarii au avut un rol special n campania de comunicare. n calitate de piloni comunitari,
acetia au mobilizat toi actorii la nivel local, ncurajndu-i s realizeze activitile campaniei.
Personalului din AMP i-a revenit un rol important n promovarea mesajelor-cheie ale
campaniei i n implementarea ei la nivel local. La prima vizit la medic a femeii gravide medicul
de familie efectua urmtoarele zece aciuni: 1) felicita femeia gravid cu ocazia sarcinii; 2) elibera
i completa Carnetul medical perinatal; 3) culegea anamneza general i obstetrical; 4) prescria
acidul folic n primele 12 sptmni de sarcin i pastilele de fier pentru cel puin 2 luni pe
parcursul sarcinii; 5) oferea informaii despre alimentaia corect; 6) explica gravidei semnele de
pericol i necesitatea solicitrii asistenei medicale de urgen la apariia acestora; 7) stabilea planul
msurilor de urgen mpreun cu gravida; 8) prescria i explica investigaiile de laborator necesare
n timpul sarcinii; 9) nmna Ghidul viitoarei mame; 10) invita gravid la vizitele urmtoare,
mpreun cu partenerul ei.
Activitatea angajailor n sistemul de sntate a fost susinut de un ir de materiale
informative pentru familii i femeile nsrcinate: foi volante pentru femeile gravide, cele de vrst
reproductiv i familiile acestora, care conine rspunsurile la primele ntrebri pe care i le pune o
femeie nsrcinat sau care se pregtete de graviditate, Ghidul viitoarei mame, postere cu mesajele
cheie ale campaniei.
n cadrul implementrii campaniei a fost anunat concursul pentru jurnaliti Se duce vestea
despre Ft-Frumos i Sntos pentru cel mai bun material radio, video sau publicitar dedicat
campaniei. n afar de materialele tiprite campania a fost promovat prin film documentar,
emisiuni telvizate i radio.
n cadrul implementrii campaniei a fost anunat un concurs naional pentru Cea mai activ
comunitate n scop de a mobiliza comunitile din republic.
Pentru promovarea Campaniei n raioanele / municipiile republicii au fost create 1436 echipe
comunitare: 123 la nivelul administraiei publice locale; 558 n instituiile medicale i 735 la
grdinie/coli. n implementarea campaniei au fost implicai 1258 medici de familie, 4179 cadre
medicale medii, 1988 cadre pedagogice, 963 lucrtori ai administraiei publice locale, 613 lucrtori
ai bisericii, 42166 elevi din clasele mari.
Merit de menionat c campania nu este o intervenie de sine stttoare, ci consolideaz
programele naionale privind sntatea mamei i a copilului, mbinnd susinerea din partea tuturor
partenerilor UNICEF, OMS, dar, n special, a Ministerului Sntii i Proteciei Sociale i
structurilor acestuia n scopul asigurrii anselor pentru supravieuire, cretere i dezvoltare
a copiilor.
Pentru prima dat n Republica Moldova o campanie de comunicare s-a axat pe crearea
de echipe mixte la nivel de comunitate, care timp de 6 luni au contactat fiecare femeie de
vrst reproductiv pentru a-i oferi informaie i au organizat activiti locale toate
orientate la prevenirea i reducerea mortalitii materne i infantile.
Familiile i comunitile pot juca un rol esenial n supravieuirea, creterea i dezvoltarea
copiilor i pentru aceasta ele au nevoie de mai mult sprijin, expertiz oferit de profesioniti,
instruire i materiale de comunicare. Comunicarea pentru schimbri de comportament poate crete
n mare msur calitatea vieii femeilor i a copiilor din Moldova. Sntatea mamei i a copilului nu
pot fi doar prerogativa medicilor. De aceea faptul c multe sate din Moldova s-au mobilizat pentru a
duce mesajele la fiecare femeie de vrst reproductiv este cel mai mare succes al campaniei.
187

Bibliografie:
1. Working with Individuals, Families and Communities to Improve Maternal and Newborn
Health. WHO, 2003
2. Expert Maternity Group. Woman centred care. In: Department of Health. Changing
Childbirth. Report of the Expert Maternity Group. London: HMS01O; 1993. p.58.
3. Garcia J, Loftus-Hills A (National Perinatal Epidemiology Unit: Oxford University). An
overview of research on womens views of antenatal care. Personal communication 2001.
4. Singh D, Newburn M, editors. Access to Maternity Information and Support; the Experiences
and Needs of Women Before and After Giving Support. London: National Childbirth Trust;
2000.
5. Cochrane AL. Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services. London:
Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1972.
6. Department of Health. Screening for infectious diseases in pregnancy: standards to support the
UK antenatal screening programme. [In preparation]. 2003.
7. National Institute for Clinical Excellence. Information for national collaborating centres and
guideline development groups. Guideline development process series 3. London: Oaktree Press;
2001.
8. Henderson J, McCandlish R, Kumiega L, Petrou S. Systematic review of economic aspects
of alternative modes of delivery. BJOG 2001;108:14957.
9. Bekker H, Thornton JG, Airey CM, Connelly JB, Hewison J, Robinson MB, et al. Informed
decision making: An annotated bibliography and systematic review. Health Technology
Assessment 1999;3(1):1156.
10. Department of Health. Changing childbirth. Report of the Expert Maternity Group. London:
HMSO; 1993.
11. Audit Commission for Local Authorities, NHS in England and Wales. First class delivery:
improving maternity services in England and Wales. London: Audit Commission Publications;
1997. p. 198.
12. Murray J, Cuckle H, Sehmi I, Wilson C, Ellis A. Quality of written information used in
Down syndrome screening. Prenatal Diagnosis 2001;21:13842.
13. Thornton JG, Hewison J, Lilford RJ, Vail A. A randomised trial of three methods of giving
information about prenatal testing. British Medical Journal 1995;311:112730.

188

CAPITOLUL 12. MONITORIZAREA I EVALUAREA PROGRAMULUI DE


PERINATOLOGIE
ngrijirea mamei i a nou-nscutului necesit o colaborare important dintre specialiti i
deaceea reprezint un exemplu excelent al importanei pe care o au ntrebrile organizatorice.
O ngrijire perinatal de calitate reprezint o parte component a profilacticii, diagnosticului i
tratamentului n instituiile de diferit nivel care presteaz servicii medicale mamei i copilului.
Interveniile medicale i standardele elaborate pentru ele trebuie s fie aceleai pentru tot sistemul
ocrotirii sntii pentru a evita dublrile i lips de continuitate i pentru asigurarea nivelului cel
mai bun de ngrijiri pentru fiecare caz concret. Acest lucru este n special necesar pentru activitatea
maternitilor i centrelor perinatologice, unde toate asistentele medicale, moaele i medicii
(obstetricienii, neonatologii, anesteziologii etc.) trebuie s lucreze n strns colaborare i
bunnelegere. Pentru asigurarea acestui proces sunt necesare eforturi susinute pentru realizarea
acestor principii i creterea nivelului de colaborare profesional.
Sistemul de supraveghere a sntii publice este un sistem central de colectare continu a
datelor descriptive care identific caracteristicile persoanei, locul i durata, privind desfurarea
unui fenomen medical special care este supravegheat, de analiz i interpretare a problemelor vitale
ale sntii publice.
Personalul clinic, administratorii la nivel instituonal, raional, regional, factorii de decizie la
nivel ministerial, deseori nu utilizeaz informaiile ce provin din statisticile de rutin, studii sau
cercetri tiinifice raportate n urma unor vizite de teren. Cu toate acestea, avnd la dispoziie
datele respective ei ar putea ntr-un mod mai efectiv i eficient deservi pacienii, elabora politici de
sntate i stabili prioritile, aloca resursele limitate, monitoriza i evalua programe de sntate.
Exist cteva principii de realizare eficace a programelor de sntate a nou-nscuilor:
Drepturile (dreptul mamei i a copilului la acces la serviciile necesare); Abordarea SYSTEMS
(care este necesar pentru soluionarea problemelor complexe ce in de decesele materne i fetaleneonatale i presupune o bun nelegere a rolului att a sectorului de prestare a serviciilor de
sntate i a celui din comunitate n reducerea mortalitii fetale i neonatale); Sistemul managerial
informaional de sntate perinatal (disponibilizeaz informaia pentru luarea deciziilor) i
Procesul de management (reprezint eficacitatea unui sistem de a organiza i sintetiza informaia i
a mobiliza partenerii-cheie pentru a reaciona la problemele determinate la nivel local ce in de
mortalitatea feto-neonatal).
Elaborarea i implementarea programelor eficiente pentru sntatea nou-nscutului se bazeaz
pe urmtoarele trei sisteme-cheie, avnd la baz matria BABIES.
1. Ciclul managerial de planificare reprezint o abordare pas-cupas care ajut managerul de program s defineasc problema, s
elavueze performana Sistemului de Prestare a Serviciilor de Sntate
Perinatal (SPSSP), s prioritizeze i s implementeze interveniile, s
monitorizeze i s evalueze rezultatele. Aceast metod implic factorii
de decizie principali i utilizeaz date care sunt transformate n
informaie pentru a aborda sistematic problemele nou-nscuilor din
localitate. Acest ciclu are patru etape: 1) Definirea problemei; 2)
Evaluarea performanei; 3) Intervenia i 4) Monitorizarea i evaluarea.
2. Sistemul de Prestare a Serviilor de Sntate Perinatal
(SPSSP) este compus din trei sectoare a) sectorul comunitar / informal,
ce const din indivizi, gospodrii i comune, familii i prestatori de
servicii medicale la nivelul comunitii; b) sistemul formal de sntate,
ce cuprinde oameni i instituii ce presteaz servicii medicale, inclusiv
intervenii curative i profilactice; c) sectorul intersectorial, ce const
din sectoarele societii ca cel educaional, transport, care influeneaz
sntatea indirect. Fiecare din aceste componente trebuie inclus n
fiecare etap a ciclului managerial de planificare.
189

3. Sistemul Managerial Informaional de Sntate Perinatal (SMISP) este componentul


principal al ciclului de management al programului de sntate. Pentru asigurarea succesului
programului SMISP utilizeaz indicatorii procesului. Managerii
locali de program au nevoie de cunotine, abiliti i resurse
pentru a crea i a folosi SMISP-uri adaptabile, sensibile, eficiente
n cost i, n acelai timp, simple.
Sistemul managerial informaional de Sntate Perinatal are
trei pri componente: a) colectarea datelor;
b) analiza datelor;
c) rspunsul la date.
Capitolul respectiv va cuprinde aspecte legate de
monitorizarea i evaluarea programului de perinatologie, unul dintre
cele patru principii de baz ale managementului efectiv al serviciilor
de sntate. Pentru a estima impactul acestui program se ntreprind
msuri de monitoring i evaluare, a cror definiii urmeaz n continuare
i care rspund la ntrebrile: Cum msurm n cazul cnd programul
funcioneaz bine? i Cum evalum n cazul cnd interveniile au avut
succes?
nregistrarea corect a datelor reprezint un component important
al ngrijirii. Exist dou aspecte de nregistrare a datelor: o bun
nregistrare a datelor clinice i elaborarea sistemului de indicatori bazat
pe colectarea de rutin a datelor importante.
Pentru aprecierea calitii interveniei este nevoie de a msura
rezultatul.
Sistemele informaionale i ndeosebi sistemul managerial informaional al sntii publice
reprezint sisteme centrale de colectare continu a datelor, de analiz
i interpretare a problemelor vitale ale sntii publice. Aceste
sisteme genereaz date care trebuie s rspund la dou ntrebri:
Facem noi lucruri potrivite? (am ales noi intervenia corect pentru
rezolvarea problemei, asigur procesul de monitorizare) i Acionm
noi n modul potrivit? (sunt efectuate n mod corect interveniile, cu
alte cuvinte sunt interveniile Disponibile, Accesibile, Acceptabile,
Accesibile financiar i Oportune, ce asigur procesul de evaluare a
rezultatului).
Monitorizarea este un proces dinamic al colectrii, analizei i reacionrii la datele care
reflect evenimente concrete, n grupuri de populaie concrete i n regiuni geografice concrete. n
cadrul procesului de monitorizare se obine informaia necesar pentru adoptarea deciziilor de
management al programului, se colecteaz i se urmresc indicatorii procesului.
Evaluarea este procesul sistematic i tiinific de determinare a msurii n care o aciune sau
un set de aciuni a avut succes n atingerea obiectivelor predeterminate. Evaluarea implic
msurarea eficienei, eficacitii i a gradului de corespundere a serviciilor de sntate pentru a
micora Potenialul de Reducere a Diferenelor.
Monitorizarea progresului i evaluarea rezultatelor permit de a opera permanent cu indicatori
de proces, impact i rezultat. Evalurile progresului implementrii calitative a interveniilor costefective i bazate pe dovezi se ntreprind n republic din anul 2001, iar pe parcursul ultimilor trei
ani anual, cu alte cuvinte n cadrul studiilor din anii 2003, 2004, 2005 i 2006.
Domenii de aplicare
Supravegherea sntii publice reprezint descrierea procesului de observaie riguroas a
fenomenelor medicale n cadrul populaiei, cu o corelare direct i stabilit cu aciunea la nivelul
sntii publice i include eforturile de control ale maladiilor infecioase, precum i monitorizarea
190

unei varieti mari de cazuri medicale, de tipul maladiilor acute i cronice, traumatismelor, riscurilor
legate de mediu i profesie, factorilor de risc comportamental, i sntatea reproducerii.
Supravegherea poate fi utilizat pentru a da rspuns la urmtoarele:
Care sunt la moment problemele medicale cele mai serioase?
Care sunt problemele medicale aparente?
Pot fi prevenite asemenea probleme?
Care este eficiena i costul variatelor strategii de prevenire i control?
Care strategii de prevenire i control ar trebuie s fie implementate?
Care este impactul strategiilor alternative de prevenire i control asupra rezultatelor medicale?
Necesit strategiile de prevenire i control s fie modificate, astfel nct s corespund
obiectivelor programului?
n ce mod trebuie alocate i centrate resursele insuficiente umane, economice i materiale,
pentru a atinge scopurile medicale?
Rezultatul este informaia care este folosit pentru a elabora i evalua interveniile, cu scopul
de a reduce discrepanele n domeniul sntii i de a promova un mod sntos de via. Sistemele
de supraveghere pot varia n structur n dependen de maladia sau starea cercetat i jurisdicia n
vigoare
Evaluarea i monitorizarea Programului de Perinatologie reprezint instrumente
manageriale importante care pot servi pentru:
- elaborarea i actualizarea instruciunilor
- auditul clinic
- determinarea progresului realizat n implementarea Programului (n ce msur au fost
respectate orarul i activitile prevzute);
- evidenierea problemelor aprute la etapa de implementare;
- elaborarea i aplicarea interveniilor necesare pentru ajustarea Programului;
- supravegherea modificrilor care se petrec n condiiile i starea de sntate a populaiei
int (ex.: mamele i copiii) n urma aplicrii Programului de Perinatologie.

elaborarea i actualizarea instruciunilor


Exist diferite abordri pentru denumirea instruciunilor elaborate: ghid, protocol, standard.
Ghidurile de diagnostic i tratament reprezint nite recomandri elaborate sistematic, bazate
pe dovezile tiinifice despre metodele de ngrijire oferite n fiecare situaie clinic concret.
Protocoalele reprezint de obicei proceduri adaptate local, liste sau algoritmi care se
elaboreaz sistematic i reprezint pai pentru a fi urmai n condiii concrete. Scopul protocoalelor
este standardizarea procesului.
Standardele reprezint volumul minim de proceduri diagnostice i curative, care asigur
nsntoirea bolnavului.
Elaborarea i scrierea protocoalelor se face n grupuri multidisciplinare de specialiti.
Existena ghidurilor contribuie la planificarea resurselor, creterea eficacitii procedurilor
medicale, ameliorarea rezultatelor clinice care se reflect asupra strii de sntate a pacienilor.
auditul clinic
O a doua direcie n cadrul creia specialitii pot face schimb de opinii pentru creterea
calitii ngrijirilor sunt conferinele dedicate problemelor asistenei perinatale i ndeosebi cele
consacrate auditului. Auditul clinic este definit ca analiza sistematic critic a calitii asistenei
medicale, inclusiv a procedurilor de profilaxie, diagnostic i tratament (inclusiv i tratament
profilactic), eficacitii utilizrii resurselor, precum i rezultatelor interveniilor efectuate i
calitii vieii pacientului. El are ca scop de a depista greelile de management i cile de evitare a
rezultatelor nefavorabile a conduitei clinice/managementului. Un asemenea audit reprezint o
cercetare axat pe aciune, scopul cruia este de a folosi rezultatele gsite pentru corectarea
191

greelilor managementului i mbuntirea standardelor/normelor, accentul fiind pus n primul rnd


pe problemele care pot fi evitate.
Pn la efectuarea auditului este nevoie de a ajunge la un consens privind standardele de
asisten medical cu care se va contrapune/compara practica examinat. n situaii ideale
standardele se bazeaz pe revista rezultatelor studiilor clinice randomizate existente n literatur.
Dac acestea nu exist este necesar de a elabora n consensus standardul practicilor celor mai bune.
Standardele se actualizeaz pe msura acumulrii datelor noi.
Formele naionale de colactare a datelor
Pentru asigurarea colectrii complete a datelor este nevoie de a nregistra fiecare sarcin i de
a cntri fiecare nou-nscut: Fiecare sarcin conteaz ....deci numr fiecare sarcin i Fiecare
nou-nscut are greutate ..deci cntrete fiecare nou-nscut.
Pentru a obine rezultate concludente este nevoie de a transforma datele n informaie.
Informaia exact poate fi extras din analiza deceselor n dependen de greutatea la natere,
vrstei n timpul decesului i cauzelor decesului. Greutatea la natere, vrsta n timpul decesului i
cauzele de deces sunt legate cu frecvena problemelor clinice i eficacitatea acordrii serviciilor
medicale. Asemenea analiz este posibil folosind matria Babies, care st la baza formularului drii
de seam anexa Nr 5 la Forma 30-trimestrial (BABIES) Privind naterile i decesele copiilor de
vrst pn la un an.
Matria BABIES este un cadru de lucru, folosirea creia permite de a mbunti
analiza la orice nivel al sistemului managerial informaional prin facilitarea aprecierii,
interveniei i monitorizrii n comunitate.
Actualmente matria BABIES este un instrument cheie pentru colectarea, analiza i
interpretarea datelor privind sntatea materno-neonatal n republic. Matricea reprezint
un mijloc util n abordarea pas-cu-pas a elaborrii i implementrii programului de sntate
matern i a nou-nscuilor. Tabelul BABIES este n prezent folosit la orice nivel al sistemului
informaional de monitoring i supraveghere perinatal deoarece n republic exist deja o
mas critic de cadre manageriale i specialiti din asistena mamei i copilului care au fost
instruii n utilizarea matriei BABIES i Managementului Calitii Totale.
Matricea BABIES este un mijloc
B GREUTATEA LA NATERE (BIRTH WEIGHT)
adaptabil de evaluare care
A VRSTA LA MOMENTUL DECESULUI (AGE AT
permite managerilor de program
DEATH)
B GRIL PENTRU (BOXES)
s
colecteze,
organizeze,
I INTERVENII I
analizeze
i
transforme
datele n
E EVALUARE
informaie pentru intervenia n
S SISTEM
sntatea nou-nscutului.
Matria reprezint o gril bidimensional, care
include dou variabile: a) greutatea la natere a copilului i b) vrsta n momentul decesului.
BABIES este un sistem simplu pentru definirea problemelor sntii nou-nscutului,
aprecierea performanei sistemului de supraveghere, selectarea interveniilor eficiente i
realizarea monitorizrii i evalurii.
Folosirea matriei Babies pentru calculul indicelui proporional de deces feto-neonatal n
dependen de greutatea la natere i timpul cnd a survenit decesul permite de a stabili problema
major care duce la morbiditate/mortalitate excesiv feto-neonatal i a alege pachetele de
intervenii pentru ameliorarea rezultatelor sntii perinatale.
Calculul indicatorului specific de deces feto-neonatal n dependen de greutatea la natere i
timpul cnd a survenit decesul permite de a determina supravieuirea nou-nscutului n diferite
categorii de greutate.
Sistemul de indicatori ai sntii perinatale reprezint componenta fundamental de ngrijire
a nou-nscutului, care include:
Determinarea datelor ce trebuie colectate
192

Sistemul de colectare a datelor


Sistemul de analiz a datelor
Rspndirea informaiei printre persoanele de decizie.
Procesul de creare a sistemului informaional, metodele i instrumentele trebuie s fie
elaborate la nivel naional. Sistemul informaional reprezint un proces dinamic de colectare,
grupare, analiz a datelor i de transformare a lor n informaie, precum i de reacionare la ele
(selectarea celei mai efective intervenii).
n cazul existenei acestui sistem n Moldova medicii specialiti trebuie s contientizeze, c
rolul lor const nu numai n colectarea datelor i trimitere la nivel central, dar i n analiza la nivelul
unde datele au fost colectate, precum i n obinerea unui feed-back de la centru despre datele
colectate la nivel local.
Indicatorii de sntate sunt necesari pentru a analiza situaia curent, a face comparaii, a
msura schimbrile n timp. Printre ali indicatori ratele sunt mai utile, utilizarea lor poate evita
interpretrile greite de aceea ratele se folosesc pentru comparri.
Indicatorul reprezint o msurare care, fiind comparat cu un nivel standard sau dorit
de a fi realizat, furnizeaz informaie despre un efect asupra sntii sau despre un proces de
management.
Indicatorii reprezint variabile sau caracteristice msurabile care permit de a descrie
aspectele particulare ale situaiei n anumite domenii, inclusiv i n sntate.
Exist urmtoarele categorii de indicatori:
- de intrare (input): resurse, accesibilitate, disponibilitate;
- de ieire (output): produse, acoperire, eficien, eficacitate;
- proces: activiti, productivitate, utilizare;
- rezultat (impact): satisfacia consumatorului, etc.

Indicator de intrare (input) este msura care furnizeaz informaie despre volumul iniial de
resurse, inclusiv cele financiare, personal, infrastructura, echipamentul, medicamentele i
consumabile i reflect resursele sistemului de sntate necesare pentru prestarea serviciilor.
Exemple:
Asigurarea populaiei cu medici
Asigurarea populaiei cu asistente medicale
Asigurarea populaiei cu paturi
Asigurarea populaiei cu medicamente, consumabile etc.
Asigurarea IMSP cu manechini pentru petrecerea treningurilor pe resuscitarea nou-nscutului.
Indicatorul de ieire (output) este msura rezultatului de folosire a resurselor. Categoriile
acestui indicator sunt urmtoarele: acoperirea, numrul de persoane instruite, numrul de instituii
medicale, schimbrile la nivelul cunotinelor obinute. De ex., % de copii vaccinai contra
tuberculozei.
Indicatorii de proces sunt asociai cu interveniile i servesc pentru monitoringul accesului
adecvat i utilizrii serviciilor pentru tratamentul complicaiilor obstetricale i neonatale cu pericol
pentru via. Indicatorii de proces caracterizeaz: relevana programului prin furnizarea informaiei
despre activitile care necesit a fi efectuate pentru ameliorarea situaiei; accesibilitate, ceea ce
corespunde frecvenei mai mari de msurare sau posibilitii de monitoring continuu prin
intermediul rapoartelor lunare de rutin; rspuns prompt ceea ce permite reflectarea imediat a
schimbrilor i posibilitatea rspunsului feed-back la activitile programului n perioade scurte de
timp.
Indicatorii de proces reflect performana serviciilor prestate. Dintre atributele msurate sunt
calitatea i eficiena serviciilor i activitilor de suport, acceptabilitatea serciciilor, de exemplu
cultura sau etica.

193

n sectorul de ambulator
n sectorul spitalicesc maternitate
Luarea precoce n eviden
Ponderea naterilor cu utilizarea partogramei
Luarea tardiv n eviden
Ponderea operaiilor cezariene
Plenitudinea examinrii gravidelor:
Ponderea epiziotomilor
- ponderea gravidelor examinate de Ponderea ansteziei n natere
Ponderea aplicrii clisterelor
stomatolog
- ponderea gravidelor supuse testrii la Ponderea aplicrii forcepsului
RW etc
Ponderea parteneriatului la natere
Regularitatea examinrii gravidelor
Ponderea alimentaiei naturale
Ponderea avorturilor
Ponderea complicaiilor postavortum
Ponderea complicaiilor n natere (traumatism
obstetrical etc)
Ponderea complicaiilor n perioada de luzie
Frecvena infeciilor intraspitaliceti
Indicatorii de impact efectul interveniei asupra nou-nscutului care contribuie la reducerea
efectului nedorit. Indicatorul de impact reprezint o msur care este predeterminat de intervenie
i furnizeaz informaie despre determinanta direct a unei probleme asupra populaiei. Indicatorii
de impact msoar efectele pe termen lung, care include modificrile n starea de sntate a
populaiei i nivelul factorilor de risc i favorizani, care au fost subiectul interveniilor din partea
servicilor de sntate. Categoria respectiv include: incidena i prevalena specific pe cauze i
grupe de vrst, prevalena factorilor de risc cum ar, fi de exemplu, fumatul.
Exemplu:
Sntatea mamei:
Sntatea copiilor:
Mortalitatea matern
Mortaliatatea perinatal
Morbiditatea luzelor
Mortalitatea infantil
Mortalitatea neonatal (precoce i tardiv)
Mortinatalitatea
Morbiditatea nou-nscuilor etc.
Frecvena infeciilor intraspitaliceti
Indicatorul de rezultat reprezint msura care ofer informaia despre schimbarea unui
rezultat important, care reflect satrea de sntate i msoar rezultatul imediat al activitilor cum
ar fi natura serviciilor prestate, numrul persoanelor deservite i acoperirea populaiei.
Exemplu:
Din partea mamei

Din
parte
copilului
Nr. vizite prenatale
Din
partea
Nr. vizite postnatale
personalului
Ponderea femeiilor informate despre avantajele medical
alimentaiei naturale
Ponderea femeilor care au beneficiat de
pregtirea psihoprofilactic ctre natere

Ponderea copiilor vaccinai


Ponderea
personalului
medical pregtit n cadrul
seminarelor
tematice
(alimentaia
natural,
ngrijirea esenial a nounscutului,
ngrijirea
prenatal etc.)

De obicei, indicatorii rezultatului se folosesc pentru msurarea eficienei programului. Dac


indicatorii rezultatului nu sunt redui, atunci n cadrul programului s-au efectuat lucruri greite sau
nu au fost gestionate i ndeplinite adecvat intervenii eficiente. Acest lucru se poate ntmpla din
urmtoarele motive: a) lipsei surselor pentru ndeplinirea activitilor, b) lipsa unor performane la
specialiti pentru ndeplinirea acestor activiti sau c) presupuneri greite ce leag interveniile cu
impact de rezultat.
194

Prin intermediul indicatorilor locali managerii de program trebuie s urmreasc procesele, s


evalueze performana, s ghideze deciziile interimare de management i s efectueze evaluri
periodice pentru a determina dac rezultatele asupra sntii se amelioreaz. Aa dar cel mai
important lucru ce permit de a obine indicatorii locali este evaluarea continu a eficienei
programului. Aceasta este mai important dect convingerea c lucrurile sunt fcute corect. Deaceea
este important de a da rspuns la ntrebarea: Face oare programul ceea ce trebuie s fac?
Dac indicatorii impactului nu sufer modificri pozitive, iar indicatorii procesului se
deplaseaz n sens pozitiv, atunci managerul de program trebuie s reexamineze relaia
presupus dintre factorii contribuitori i determinani, s revizuie strategia interveniei i s
elaboreze un plan nou de lucru.
Dac indicatorul rezultatului ateptat se modific n direcia corespunztoare, iar
indicatorul impactului nu, atunci managerul de program trebuie s reexamineze legtura
presupus dintre intervenia cu impact i problema de sntate, s revizuiasc strategia
interveniei i s elaboreze un plan nou de lucru.
Dac programul face totul n mod corect (activitile i indicatorii procesului se deplaseaz
n direcia pozitiv), dar indicatorii impactului i cei ai rezultatului nu nregistreaz
modificrile stabilite, atunci concluzia ar fi c programul nu face ceea ce trebuie s fac.
Dac indicatorul rezultatului se modific n sens pozitiv, atunci managerul de program
trebuie s reevalueze necesitile programului i s nceap din nou ciclul managerial de
planificare.
Selectarea indicatorilor se face respectnd urmtoarele cerine pentru fiecare indicator n parte,
astfel ca fiecare indicator trebuie s fie: msurabil, ceea ce nseamn c poate fi exprimat ca o
proporie, rat i valoare absolut; factual, nseamn acelai lucru pentru toi; valid / specific,
msoar ceea ce pretind s msoare; verificabil, poate fi verificat; sensibil, reflect schimbrile
situaiei; practic, datele pot fi colectate relativ uor, la timp, la un cost rezonabil i util, datele sunt
utile pentru luarea deciziilor i pentru aflarea lucrurilor noi.
n afar de matria BABIES au fost operate schimbri i alte forme statistice de eviden
pentru a le adapta tehnologiilor introduse n asistena perinatal:
- Darea de seam Nr. 32A-sn (lunar i anual) Privind asistena medical acordat
parturientelor i luzelor;
- Registrul pentru secia (salonul) nou-nscuilor (Forma 102/e);
- Registrul de eviden a naterilor n staionar (Forma 010/e);
- Foaia de observaie obstetrical (Forma 096/e);
- Foaie de observaie a nou-nscutului (Forma 097/e);
- Fia personal a gravidei i luzei (Forma 111/e);
- Darea de seam nr. 30, Anexa 1 Privind activitatea staionarului.
Pentru a adapta tehnologiile introduse n asistena medical perinatal au fost efectuate
schimbrile necesare n toate formularele de eviden medical primar pentru serviciul perinatal
care au fost aprobate prin ordinul Ministerului Sntii nr. 139 din 28 mai 2002 Cu privire la
aprobarea formularelor de eviden medical primar din instituiile medicale:
Nr 002/e Registru de eviden a internrilor gravidelor, parturientelor i lehuzelor.
Formularul se completeaz n materniti i spitale cu secii (paturi) obstetricale. n acest registru n
afar de gravide i parturiente se nscriu i luzele transferate n staionar dup nateri acas (n
transport) i transferate din alte staionare.
Nr 032/e Registru de nregistrare a asistenei obstetricale la domiciliu. Registrul e destinat
pentru evidena naterilor la domiciliu n prezena personalului medical. Registru este dus de
instituiile de asisten medical primar (PM, OMF, CS, CMF) al cror personal medical a primit
naterea la domiciliu, chiar n cazuri unice. Datele din acest registru se ntrebuineaz pentru
ndeplinirea formularului Nr.32a-sn. Darea de seam privind asistena medical acordat
parturientelor i luzelor - Asistena obstetrical la domiciliu.

195

Nr 075/e Registru medicului de familie privind eviden gravidelor. Registru este dus de
instituiile de asisten medical primar (PM, OMF, CS, CMF) al cror personal medical este
obligat s ia la eviden orice femeie gravid.
Nr 096/e Foaie de observaie obstetrical. Este documentul medical principal al
maternitii (seciei obstetricale), care se ndeplinete pentru fiecare gravid, parturient sau luz
internat. n formular trebuie artate caracterul evoluiei naterii, inclusiv toate msurile diagnostice
i curative a medicului curant (sau moaei) nscrise n ea consecvent. Formularul trebuie s ofere un
tablou clar despre evoluia naterii fr explicaii suplimentare.
Nr 097/e Foaie de observaie a nou-nscutului. Formularul se ndeplinete la toi nounscuii de asemenea i la cei transferai din alte materniti, staionare i la cei internai n staionar
dup natere la domiciliu sau n transport. Datele din acest registru se ntrebuineaz pentru
ndeplinirea formularului Nr.32a-sn. Darea de seam privind asistena medical acordat
parturientelor i luzelor
Nr 111/e Fia personal a gravidei i luzei. Acest formular este identic formularului Nr.
113/e Carnet medical perinatal. Aceast form se ndeplinete pentru fiecare gravid care s-a
adresat la medic i dorete pstrarea graviditii. n fi se nscriu informaia general despre
gravid, datele anamestice, datele despre mam i tat, datele despre starea sntii femeii n
timpul adresrii la medic, programul de examinare a gravidei, datele despre evoluia sarcinii,
rezultatele generale, investigaiile instrumentale i de laborator, se completeaz Gravidograma, se
duce evidena a 6 vizite medicale.
Nr. 113/e Carnet medical perinatal. Carnetul a fost aprobat ca form de eviden statistic
prin ordinul nr. 129 din 28 mai 2002 Privind aprobarea formelor statistice medicale pentru
instituiile medicale din asistena primar. Este compus din carnet medical perinatal i 2 foi
detaabile (pentru 2 nateri): a) informaia maternitii, seciei de obstetric a spitalului privind
luza i b) informaia maternitii, seciei de obstetric a spitalului privind nou-nscutul. Carnetul
are menirea de a asigura o continuitate ntre instituiile medicale primare i materniti.
I foaie detaabil informaia maternitii, seciei de obstetric a spitalului privind luza
se ndeplinete n maternitate nainte de externarea ei din staionar i se transmite n instituia de
asisten medical primar i trebuie s fie ncleiat n formular Nr. 111/u Fia personal a
gravidei i leuzei. La ndeplinirea acestei foi medicul descrie detaliat evoluia naterii, perioadei
dup natere i starea luziei dac e necesar o supraveghere special a femeii.
II foaie detaabil - informaia maternitii, seciei de obstetric a spitalului privind nounscutul se ndeplinete n secia de copii a maternitii nainte de externarea nou-nscutului acas
i se nmneaz mamei pentru a fi transmis Medicului de familie din instituia de asisten
medical primar, pentru a fi ncleiat n formularul 112/e Fia de dezvoltare a copilului la
pagina 9. La ndeplinirea acestei foi medicul neonatolog (pediatru) amnunit descrie informaia
despre acele particulariti de evoluie a naterii, strii nou-nscutului, care necesit o supraveghere
special a copilului i dup externarea lui din staionar.
Prin ordinul nr. 107 din 01.04.03 au fost aprobate registrul pentru secia (salonul) nounscuilor (Formularul 102/e) i registrul de eviden a naterilor n staionar (Formularul 010/e) de
tip nou i formularele drilor de seam anexa Nr 5 la Forma 30-trimestrial (BABIES) Privind
naterile i decesele copiilor de vrst pn la un an i darea de seam Nr 32a lunar Privind
asistena medical acordat parturientelor i leuzelor privind monitorizarea a 5 maladii grave
materne i 5 maladii grave neonatale.
Nr. 010/e Registru de nregistrare a naterilor n staionar. Registrul constituie unul din
documentele principalele a maternitii i spitalelor cu secii (paturi) pentru gravide i parturiente.
Registrul se ndeplinete n salonul de natere de ctre moa sub controlul medicului. La
nregistrarea naterii multiple, datele despre nou-nscui (rubricile 22-25) se arat separat pentru
fiecare nou-nscut. n registrul dat se nscriu i datele despre parturientele internate n staionarul
obstetrical n perioada a III-ia de natere. Datele din acest registru se ntrebuineaz pentru
ndeplinirea formularului Nr.32a-sn. Darea de seam privind asistena medical acordat
parturientelor i luzelor.
196

Nr. 102/e Registrul seciei (salonului) nou-nscuilor. Formularul este analogic registrului
Nr. 10/e, se ndeplinete n secia I (fiziologic) i separat n secia II (de observaie) a nounscuilor de ctre sora medical sub supravegherea medicului pediatru (neonatologului)
Astfel n cadrul fortificrii funcionrii Sistemului informaional perinatal continu s fie
ntreprins un ir de msuri n monitoringul i supravegherea perinatal:
- Monitoringul trimestrial al ratelor proporionale de mortalitate perinatal i neonatal
precoce n baza matriei BABIES
- Monitorizarea lunar a cazurilor de proximitate de deces matern (eclampsie, sepsis
puerperal, hemoragii mai mari de 1l, ruptur de uter i embolie obstetrical) i a cazurilor
de proximitate de deces neonatal (sepsis, SDR, HIV, asfixie obsterical, malformaii
congenitale i aberaii cromozomiale) n baza drii de seam statistice 32-sn. i registrelor
Registrul slii de natere i Registrul seciei de nou-nscui.
- Evaluarea anual a mortalitii conform clasificrii maladiilor, ediia a X-a.
Pentru evaluarea calitii serviciilor perinatale au fost adoptate i elaborate chestionare att
pentru evaluarea serviciilor n materniti ct i n asistena medical acordat gravidelor, ultima n
cadrul Asistenei Medicale Primare. Aceste chestionare au fost testate n cadrul evalurilor
ntreprinse n studiile de evaluare a Programului de Perinatologie.
Astfel pentru evaluarea calitii serviciilor obstetricale i neonatale din maternitile
republicii sunt folosite 12 chestionare recomandate de OMS i adaptate de ctre experii locali:
1. Rezultatele evalurii conduitei naterii i ngrijirilor acordate mamei i nou-nscutului
2. Interviul cu medicul obstetrician-ginecolog
3. Interviul cu medicul neonatolog
4. Interviul cu moaa
5. Interviul cu asistenta medical
6. Interviul cu mama
7. Protocoale standarde (rezultatele evalurii)
8. Statistica, documentaia de eviden i epidemiologia (rezultatele evalurii)
9. Medicamente eseniale i vaccinuri (convorbirea cu lucrtorul medical responsabil
pentru asigurarea cu medicamente)
10. Activiti de instruire i pregtire a cadrelor (rezultatele evalurii i convorbire cu
conductorul instituiei)
11. Raport final despre vizita instituiei
12. Ancheta de evaluare a acordrii asistenei medicale de urgen.
Pentru evaluarea calitii serviciilor acordate n sarcin se folosesc urmtoarele trei
chestionare: 1) Interviul femeii gravide; 2) Fia de observaie a consultaiei antenatale i 3)
Interviul personalului medical.
De obicei, evalurile se ntreprind n cadrul vizitelor echipelor multidisciplinare de medici
specialiti i cadre medicale medii, cu prezentarea rezultatelor preliminare a evalurii personalului
din instituiile evaluate pn la plecarea echipei i cu introducerea unor modificri n mediul
instituiei lund n considerare tehnologiile recomandate de OMS.
Rezultatele evalurilor ntreprinse n republic sunt sistematic publicate n revista tiinificopractic Buletin de perinatologie pentru a informa cadrele medicale cu succesle i lacunele n
cunotinele, practicile personalului i beneficiarilor serviciilor medicale.
Bibliografie:
1. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross. The Healthy Newborn. A Reference Manual
for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive Health, CDC.
2. P. Stratulat, M. Ciocanu, M. Strtil, P. Crudu, M. ru, V. Friptu i al. Manual de
indicatori naionali n asistena perinatal. Chiinu, Editura CIVITAS, 2005. 240 pag.
3. Principiile ngrijirii nou-nscutului i alimentrii naturale. Biroul European al OMS, 2002
197

ANEXE

198

Anexa 1
ECHIPAMENTUL PENTRU TRANSPORTAREA MAMEI
Echipamentul de baz
nainte de plecare verificai dac tot echipamentul este disponibil i funcionabil.
Echipamentul i trusele de instrumente trebuie s fie gata n orice moment i tot personalul trebuie
s cunoasc localizarea lor.
Cu ajutorul serviciilor locale de ambulan verificai dac este disponibil echipamentul n
ambulan
Echipamentul general
Formularul de transfer al mamei
Stetoscop
Termometru
Vas pentru vom
Lantern
Sfigmomanometru
Doppler (cu baterii sau stetoscop fetal)
Pomp pentru infuzie (cu baterie)
Mnui sterile (3 perechi de diferite dimensiuni)
Absorbante
Lubrifiant steril
Soluie antiseptic
Soluii IV i medicamente pentru mam
1000 ml 5% D/W
1000 ml Ringer lactat
2 soluset-uri (set soluii)
Band
Garou
Catetere: cte 2 de # 16, # 18, # 20
Flutura: cte 2 # 21
Ace i seringi combinate
Tampoane cu alcool
5 fiole de sulfat de magneziu 1 g/fiol
4 fiole de oxitocin 10 uniti/ml
2 fiole de hidralazin 20 mg/fiol
2 fiole de valiu 10 mg/fiol
Supozitorii de indometacin 50 mg sau nifedipin 10 mg n comprimate
Setul steril pentru naterea de urgen
1 pereche de foarfece
2 forcepse Kelly
6 Buci de tifon cu dimensiunea 4 x 4
1 cearaf mic
Pomp de aspiraie mucoas DeLee sau mecanic i # 10 catete de aspiraie Fr.
2 pense de cordon
2 pungi de plastic (pentru placent i alte resturi)
Ptur pentru nou-nscut
Ptur de urgen din mylar
Echipament pentru resuscitarea nou-nscutului
Laringoscop neonatal i lam mic dreapt, dimensiunea 0
Sac neonatal auto-gonflant i mti de dimensiunile 0, 1, 2 pentru administrarea oxigenului
de 100%
199

Tuburi de intubaie curate cu stilet i cleme de unire, dimensiunea 2.5 - 4


Epinefrin 1:10 000 1 ml fiole x 3 sau seringi ncrcate n prealabil
Naloxon 0.4 mg/ml 1 mL fiole x 3 sau seringi ncrcate n prealabil
Seringi 1 ml
Seringi 2 ml
Ace # 20
Ace # 25
Tuburi de alimentaie orogastrice
Band elastic i foarfece
Echipament pentru resuscitarea adultului
Oxigen verificai disponibilitatea i cantitatea n ambulan
Sac auto-gonflant i masc
Tub de intubaie # 3

200

Anexa 2

201

REGULAMENT
de utilizare a Partogramei n fiele de natere i n form de poster
Informaie general
Partograma i partograma-poster este distribuit fiecrei materniti din republic. Pe lng
patrogramele care se ndeplinesc pentru fiecare caz de natere i se anexeaz n fiele de natere,
specialitilor obstetricieni-ginecologi i moaelor le este propus acest mijloc eficient de vizualizare,
monitorizare i nregistrare a conduitei fiecrei nateri pentru a ameliora asistena medical n natere.
Utilizarea partogramei
Partograma este o parte component a programului OMS fiind recomandat pentru implementarea n
practica seciilor de natere. Ea este o reprezentare grafic a dilatrii colului uterin n raport cu durata
travaliului, evaluarea contraciilor uterine; strii ftului, mamei pe parcursul naterii.
Modelul OMS al partogramei reprezint un compromis sintetizat simplificat, ce include cele mai bune
prevederi ale ctorva feluri de partograme.
Partograma poate fi completat att de medici cat i de moa.
Scopul principal al partogramei este:
- evitarea naterilor prelungite,
- profilaxia consecinelor lor,
- micorarea mortalitii i morbiditii materne i fetale.
Partograma este un procedeu de dirijare a naterii, de aceea pn la completarea ei, n fiecare caz
concret, se impune a aprecia situaia obstetrical pentru a exclude complicaiile travaliului ce necesit
alte intervenii.
Prezentm mai jos prile componente ale partogramei OMS i succesiunea completrii ei.
1. Informaia despre pacient se completeaz n partea de sus a partogramei.
2. Starea ftului se reflect sub datele de paaport i cuprinde urmtorii parametri:
- frecvena btilor cordului fetal;
- membranele i lichidul amniotic;
- angajarea i configuraia cpuorului.
3. Partea central a partogramei include date privind decurgerea naterii:
- dilataia colului uterin (cm) n raport cu durata travaliului (ore);
- angajarea i descinderea (traversarea) capului fetal.
4. Contraciile uterine:
- frecvena contraciilor uterine n timp de 10 minute
- durata contraciilor n secunde.
5. Regimul oxitocinic i alte medicamente administrate.
6. Starea parturientei:
- presiunea sanguin;
- pulsul;
- temperatura;
- determinarea proteinei i corpilor cetonici n urin,
- diureza.
nainte de a ncepe completarea partogramei trebuie s ne convingem c activitatea de natere este
regulat (diferenierea de contraciile preliminare) i complicaiile travaliului ce necesit o intervenie de
urgen lipsesc.
Dup recomandrile OMS, perioada de dilatare se mparte n faza latent i faza activ.
Faza latent ncepe la primele contracii regulate cu perioada de cel puin 2 n 10 minute i durata de
aproximativ 20 sec i se prelungete pn colul uterin devine ters cu dilataia 3 cm n diametru. Viteza de
dilatare a colului uterin este minimal i reprezint 0,35-0,37 cm/or. Durata perioadei de dilatare n aceast
faz atinge 8 ore. Faza activ ncepe odat cu atingerea diametrului de deschidere a colului uterin de 3 cm pe
fond de tergerea lui complet i se termin cu dilatarea complet (10 cm); contraciile avnd o durat de 20-40
sec i mai mult. Ele se repet de la 2 pan la 5 contracii n 10 min. Viteza de dilatare constituie n medie 1
cm/or. Astfel durata perioadei de dilatare trebuie s nu depeasc n total 15 ore.
202

Completarea partogramei
Dilatarea colului uterin
n centrul partogramei exist o rubric. De-a lungul prii stngi se indic cifrele 0-10 vis-a-vis de ptrate
unde se completeaz dinamica dilatrii colului uterin, fiecare diviziune i egal cu 1 cm. Pe orizontal se indic
timpul, fiecare diviziune corespunde l ore. Gradul de dilatare al colului uterin se msoar n centimetri i este
nsemnat cu semnul X determinat prin examen vaginal, efectuat la internare; ulterior examenul vaginal se
efectueaz din 4 n 4 ore (la multipare poate fi efectuat mai des).
A se reine:
1. Faza latent dureaz de la 0 pn la pn la 3 cm de dilatare i este nsoit de o scurtare treptat
i tergerea colului uterin. n naterea normal nu dureaz mai mult de 8 ore.
2. Faza activ dureaz de la 3-10 cm i dilatarea se produce cu o vitez nu mai mic de 1cm/or.
3. Cnd procesul de natere decurge normal, dilatarea nu va fi deplasat spre dreapta liniei de
alarm.
4. Cnd internarea n spital are loc n faza activ, gradul de dilatare al colului uterin la internare va fi
imediat notat pe linia de alarm.
5. Cnd internarea are loc n faza latent, gradul de dilatare al colului uterin se noteaz la 0.
6. n caz c dilatarea colului uterin la internarea e de 3 cm, i colul uterin este ters indicele X se
noteaz n partea de sus din dreapta a dreptunghiului fazei latente.
7. Cnd naterea trece din faza latent n faza activ pe parcursul timpului mai puin de 8 ore,
notarea gradului de dilatare al colului uterin va fi transferat din aria fazei latente pe linia de
alarm, printr-o linie ntrerupt.
2. Angajarea i descinderea (traversarea) cporului
Angajarea cporului fetal se determin prin palparea abdominal deasupra simfizei pubiene naintea unei
examinri vaginale i este exprimat n limea de 5 degete. Ca unitate de msur se ia 1/5 parte (0 lime de
deget).
5/5 - cporul este mobil deasupra simfizei pubiene i se palpeaz pe deplin prin 5 degete deasupra
simfizei (Fig. 1).
4/5 - cporul este fixat la simfiza pubian.
3/5 - cporul este angajat cu segmentul mic.
2/5 - cporul este angajat cu segmentul mare (Fig. 2).
1/5 - cporul este n cavitatea bazinului mic.
0/5 - cporul este situat pe planeul pelvi-perineal.
1.

Fig. 1. Cpuorul este mobil deasupra simfizei pubiene (5/5)

203

Fig.2. Cpuorul este angajat cu segmentul mare (2/5)


Descinderea capuorului este notat n partogram prin desen n partea central a partogramei.
3. Btile cordului fetal
Determinarea btilor cordului fetal este o metod clinic precis, simpl i sigur de observare a
strii ftului. Btile cordului fetal se nregistreaz n partea de sus a partogramei din 30 n 30 min n I
perioad de travaliu; fiecare 15 min, n faza pasiv perioadei de expulsie i fiecare 5 min n perioada
de screamt. Liniile ntre 120 i 160 sunt limitele unei frecvene cardiace normale a ftului.
Frecvenele mai mari de 160 (tahicardia) i mai mici de 120 (bradicardia) indic o stare patologic a
ftului ce necesit luarea de msuri urgente.
4. Starea membranelor i lichidului amniotic
In partogram ele se nregistreaz mai jos de curba btilor cordului fetal i corespund timpului
inspeciei vaginale. Variantele posibile de nregistrare sunt:
1. Membranele sunt intacte - I (intact);
2. Membranele sunt rupte, iar lichidul amniotic clar, curat - C (clar);
3. Lichidul amestecat cu meconiu - M (meconiu);
4. Lichidul amestecat cu snge - S (sanguinolent);
5. Membranele rupte, iar lichidul amniotic absent - A (absent).
5. Configuraia i angajarea cpuorului: starea oaselor craniene ale ftului se nregistreaz mai
jos, dup starea lichidului amniotic.
Exist 4 metode de nregistrare a gradului de configurare a craniului:
a) oasele sunt separate i suturile pot fi uor palpate 0
b) oasele se ating uor unele de altele +
c) oasele se suprapun puin ++
d) oasele se suprapun sever +++
6. Contraciile uterine
n majoritatea cazurilor ele determin evoluia naterii. Se atrage atenia la faptul c partograma
se ndeplinete numai n cazul cnd avem contracii uterine regulate nu mai puin de 2 n 10 min. cu
durata pn la 20 sec. Observarea contraciilor uterine se efectueaz sub 2 aspecte sau tipuri:
- frecvena contraciilor, ct de des sunt ele simite (n norm se observ 2-5 n timp de 10 min);
- durata contraciilor: ct timp dureaz o contracie.
- Pe partogram sub linia timpului se afl o arie din cinci ptrate ce se ntind pe toat lungimea
rubricii: n stnga este nsemnat "contracii la fiecare 10 minute". Fiecare ptrel reprezint o
contracie i deci dac n 10 minute sunt simite 2 contracii, vor fi haurate 2 ptrele.
Determinarea frecvenei i duratei contraciilor uterine se efectueaz n fiecare jumtate de or
pe parcursul naterii. Ptrelele sunt haurate n trei feluri n funcie de durata contraciilor:
204

durata contraciilor < 20 sec


durata contraciilor = 20 - 40 sec
durata contraciilor > 40 sec.
7. Regimul oxitocinic
Exist o arie special de nregistrare a titrrii oxitocinei ce se afl chiar sub coloana destinat
contraciilor.
Medicamentele i soluiile administrate sunt enumerare ntr-o coloan sub nivelul de nregistrare a
regimului oxitocinic
8. Starea parturientei
Toate nregistrrile privind starea parturientei se efectueaz n partea de jos a partogramei, sub
nregistrrile contraciilor uterine.
Se fixeaz:
- pulsul (I dat la jumtate de ora);
- presiunea sanguin (I dat la 2 ore sau mai des, dup indicaii);
- temperatura (I data la 4 ore);
- determinare a proteinei i corpilor cetonici n urin;
- msurarea volumului urinei (I dat la 2 - 4 ore).
9. Conduita (dirijarea) naterii
9.1. Dirijarea naterii normale
Faza latent o durat mai mic de 8 ore i decurgerea fazei active rmne pe sau n stnga liniei de
alarm.
1. Supravegherea minuioas, ndeplinirea partogramei corect i la timp.
2. Suportul psiho-emoional permanent.
3. Alimentarea i hidratarea mamei.
4. Comportarea activ i poziiile corpului parturientei la dorina ei.
5. Ruperea artificial a membranelor (RAM) dup indicaii medicale stricte.
6. Nu administrai oxitocin sau oricare alte intervenii, dac n-au aprut deja complicaiile.
9.2. Decurgerea i conduita naterii prolongate depind de cauza care provoac prelungirea naterii
Cauzele principale ale progresiunii lente a travaliului pot fi:
 Contracii uterine inadecvate (insuficiena forelor de contracie);
 Contracii uterine necoordonate (discoordonarea contraciilor uterine);
 Travalu obstructiv (disproporia fr-bazin);
 Malprezentaii, malpoziii fetale;
 Rezistena cervical, etc.
9.2.1. Faza latent prolongat (> 8 ore):
n cazul dat tactica obstetrical va depinde de un ir de mprejurri:
 Travaliul este real sau fals
 Gradul de maturizare al colului uterin
 Punga amniotic este intact sau nu
 Durata perioadei alichidiene
 Starea ftului.
9.2.2 Faza activ prolongat
Deplasarea n dreapta liniei de alarm
Cnd dilatarea colului uterin se deplaseaz n dreapta liniei de alarm i dac nu sunt accesibile
urgenele obstetricale, femeia urmeaz a fi examinat i situaia va fi apreciat. Evoluia lent a
travaliului, la etapa aceasta, ar trebui s atrag atenia asupra posibilitii unui travaliu anormal, dar nu
trebuie s conduc automat i imediat la o intervenie. n aceast perioad va rmne timp ca femeia s fie
pregtit adecvat pentru intervenia care va urma, dac femeia atinge linia de aciune.
Deplasarea spre linia de aciune
205

Linia de aciune se afl la o deprtare de patru ore fa de alarm. Dac naterea atinge aceast linie,
va fi luat o decizie privitor la decurgerea lent a naterii i se va realiza o aciune potrivit. Deciziile i
interveniile vor fi efectuate la un spital unde exist posibilitatea unei intervenii obstetricale de urgen
(Centrul perinatal de nivelurile II-III).
La toate etapele de conduit este necesar de a asigura:
- Susinerea psiho-emoional a femeii de ctre partener i personalul medical;
- Comportamentul activ al femeii i poziia corpului femeii va fi la dorin;
- Duul igienic, masaj
- Alimentarea pacientei cu hran uor asimilabil; prevenirea deshidratrii.
A SE REINE
 Oxitocin se administreaz numai la punga amniotic rupt pe fond de col uterin maturizat.
Dac punga amniotic este intact, se efectueaz amniotomia i dac timp de 1-1,5 ore dup ea
activitatea forelor de natere nu progreseaz, se ncepe infuzia cu oxitocin La fiecare jumtate
de or se nregistreaz contraciile uterine frecvena btilor cordului fetal n I perioad de
natere i dup fiecare screamt n a II-a perioad.
 Controlul vaginal se efectueaz o dat la 2 ore n scopul evalurii:
- gradul deschiderii colului uterin;
- culorii, cantitii i mirosului lichidului amniotic;
- configuraiei, angajrii i traversrii cpuorului fetal.
 Dac nu debuteaz faza activ n viteza 1cm/ordup o perioad de 8 ore a travaliului spontan
sau dup administrarea oxitocinei timp de 2 ore, este necesar s se revad conduita naterii n
favoarea operaiei cezariene.
 La prezena semnelor de infecie (febr, eliminri caracteristice din vagin) i perioadei
alichidiene > 12 ore:
- se ncepe antibioticoterapia: cefazolin 1,0 x 2 ori i/m;
- dac parturienta nate per vias naturalis antibioticoterapia continu post-partum pn la lipsa
temperaturii 48 de ore. Dac a fost efectuat operaia cezarian, antibioticoterapia continu
dup operaie plus metronidazol i/v 500 mg la fiecare 8 ore, de asemeni pn la lipsa
temperaturii 48 de ore.
Unde trebuie de afiat Partograma-Poster
Partograma va fi expus la postul de lucru a medicilor i personalului medical mediu. Ea este
prevzut pentru nscrierea simultan a dou nateri.
La completarea Partogramei-poster vor participa medicii obstericieni-ginecologi i moaele.
Modul de utilizare a tabelului
Pentru efectuarea inscripiilor trebuie de folosit carioci pe baz de alcool de diferite culori. Nu se
permite de a utiliza pixuri, stilouri cu peni, etc. care ar putea deteriora pelicula cu care este acoperit
Partograma-Poster. Pelicula aceasta poate fi schimbat n caz dac va fi foarte uzat.
Dac concomitent n aceeai sal de natere au loc 2 sau mai multe nateri, nscrierea Partogramei
se va face cu dou (trei) culori diferite. n partea de jos a Partogramei-Poster se vor nregistra numele
medicului care asist naterea i parturientei. Pentru fiecare din aceste 2 nateri inscripiile se vor face pe
linia corespunztoare (medic 1 i parturienta 1; medic 2 i parturienta 2). Utilizai aceeai culoare a
carioci pentru nscrierea partogramei, numelor medicului i parturiantei pentru fiecare caz concret.
Completarea Partogramei-Poster va fi efectuat concomitent cu completarea Partogramei n fia de
natere.

206

Anexa 3

207

208

Anexa 4
FIA DE REANIMARE PRIMAR A NOU-NSCUTULUI N SALA DE NATERE
Numele, prenumele luzei___________________________________________________
Ziua naterii_____________Ora_______________Minuta_________________________
1. Factorii de risc perinatal
2. Caracterul lichidului amniotic
3. Starea nou-nscutului
3.1. Respiraie spontan
lipsete
neregulat
regulat
3.2. Frecvena cardiac (FC)
0
sub 100/minut
peste 100/minut
3.3. Pulsaie de cordon
3.4. Micri musculare spontane
3.5. Coloraia tegumentelor
paloare
cianoz generalizat
acrocianoz
roze
4. Msuri ntreprinse
4.1. nclzire: lumin radiant
alt metod________________
4.2. Aspiraia din gur i nas
4.3. Laringoscopia
4.4. Intubarea
4.5. Aspiraia traheei
4.6. O2 prin masc
4.7. VAP cu sacul Penlon/Ambu
4.8. VAP la aparat:
presiunea la inspiraie PIP
presiunea la expiraie PEEP
timpul inspiraiei Tin
frecvena ventilrii R
4.9. Masaj cadriac extern
4.10. Cateterizarea venei
ombilicale
4.11. Terapie medicamentoas:
sol. adrenalin 1:10000
i/t, i/v___________ml
sol. izotonic NaCl
i/v_____________ml
sol. 4% bicarbonat de Na
_______________ml
sol. 5% albumin _________ml
4.12. Alte msuri:
___________________________
_________________________

Antenatal
meconial,
sangvinolent
Vrsta (secunde,

Intranatal
cu miros fetid
curat
minute)

Lipsesc
deschise

209

5. Consecine
Data i timpul completrii_____________________________________

Semntura

Anexa 5
Numr de identificare____________________
ANCHETA DE TRANSPORTARE A FTULUI IN UTERO
A. Informaia de baz.
A1. Vrsta gestaional: _______sptmni _______ zile,
sarcina este confirmat prin ultrasonografie
A2. Greutatea gravidei ________ g.
A3. Tipul sarcinii: Monofetal, Duplex, Polifetal (ci fei)________.
A4. Calificarea staionarului obstetrical: Nivelul I, Nivelul II, Nivelul III,
Natere la domiciliu, Altele, Maternitate public sau privat.
B. Transportarea in utero.
B1. Supravegherea mamei n alt instituie medical: Nu, Da, pn la care termen:__________
B2. n caz c s-a supravegheat, care este clasificarea instituiei:
Nivelul I, Nivelul II, Nivelul III, Public sau Privat
B3. Cauzele transportrii ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
B4. Transportarea matern n timpul naterii sau dup ruperea prematur a pungii fetale sau
datorat unei alte complicaii obstetricale (hemoragie, hipertensiune): Nu (vezi p. B9), Da.
B5. Tipul transportrii:
Cu urgena de la spitalul de referin
Cu urgena la spitalul unde bolnava se refer
Alt mijloc de transport
Transportare prin intermediul serviciului ambulan aerian.
B6. Cine a nsoit gravida? (de menionat toate persoanele care au luat atitudine fa de
transportare:
obstetrician-ginecologul
asistenta medical
alt medic
anesteziologul
moaa
alt persoan
B7. Probleme survenite n timpul transportrii___________________________________________
________________________________________________________________________________
B8. Timpul din momentul transportrii la nivelul III i natere:
mai puin de 1 or, mai puin de 1 zi, 1-6 zile, 7+ zile.
B9. Gravida a administrat: Corticosteroizi (doza)______ Tocolitice.
C. Naterea
C1. Natere indus: Da, Nu.
C2. Natere: Spontan, Forceps obstetrical, Vacuum-extracie, Cezarian planic,
Cezarian urgent.
C3. Cine a asistat naterea? Obstetrician-ginecologul, Moaa, Neonatologul, Alii.
C4. Scorul Apgar n minutul 1_____, 5_____, 10_____.
C5. Manevre de resuscitare: Nu s-au efectuat, O2, Ventilaie prin masc, Intubare,
Masaj cardiac, Medicamente: Adrenalin, Volum-expander, Bicarbonat de sodiu,
Altele.
C6. Starea ftului: Moarte antenatal, Moarte intranatal, Nscut viu,
Moarte n perioada neonatal.
210

C7. Cauza morii __________________________________________________________________


C8. A fost mama transferat n salonul de terapie intensiv dup natere: Nu, Da, BTI n
acelai spital, Da, BTI n alt spital.
C9. S-a aflat bolnava n: Com, Ventilare artificial.
Anexa 6
Numr de identificare____________________
ANCHETA DE TRANSPORTARE A NOU-NSCUTULUI
D. Transportare n serviciul neonatal
D1. Clasificarea serviciului neonatal: Nivelul II, Nivelul III, Public Privat.
D2. Localizarea serviciului neonatal de prima linie: n aceeai localitate, n alt localitate,
n alt spital.
D3. A fost refuzat ajutorul medical n spitalul unde s-a produs naterea: Nu, Da, de ce?_____.
D4. Monitorizarea indicilor vitali: PS_____, FR____, tC____, (axilar, rectal),
Glicemia ____, BAB: pH____, pO2____, pCO2____, BE_____.
E. Transportarea nou-nscutului
E1. Tipul transportrii: Mijlocul de transport oferit de spitalul care transport la sine,
Transportul oferit de spitalul care transport de la sine, Alt mijloc de transport de serviciu.
E2. Modul de transportare: Rutier, Aerian, Altul.
E3. Cine a nsoit nou-nscutul: Neonatologul, Alt medic,
Asistenta medical, Alt persoan.
E4. A fost utilizat urmtorul echipament n timpul transportrii:
Incubatorul, VAP, ECG, Monitorizarea TA, Pulsoximetru,
Monitorizarea temperaturii, Pompa de perfuzie.
E5. Temperatura copilului pn la transportare:
Cutanat, Rectal.
E6. Temperatura nou-nscutului la sosirea n locul de referin:
Cutanat, Rectal.
E7. Timpul expirat din momentul lurii deciziei despre transportare i transportrii propriu-zise
________________________________________________________________________________
E8. Durata transportrii ____________________________________________________________.
E9. Complicaii n timpul transportrii:
Deces
Dereglri n funcionarea echipamentului: vehiculului, echipamentului de meninere
a funciilor vitale, echipamentului de monitorizare, pompelor de perfuzie.
Proceduri: intubare, pneumatorax, cateterizarea venoas, hemoragii datorate
cateterizrii venoase sau arteriale.
Spaiu rezervat pentru notie ________________________________________________________.
F. Serviciul neonatal
F1. Monitorizarea indicilor vitali la internare: PS_____, FR____, tC____, (axilar, rectal),
Glicemia ____, BAB: pH____, pO2____, pCO2____, BE_____.
F2. Clasificarea de nivel a serviciului: Nivelul II, Nivelul III, Altul, Public, Privat
F3. Transportarea efectuat de la alt nivel: Da, Nu.
Dac da, care este clasificarea de nivel de unde a fost transportat copilul?
________________________________________________________________________________
F4. Copilul triete: Da, (vezi p. F5), Nu (data decesului).
211

F5.
Cauza
decesului
________________________________________________________________________________
F6. Prezena: HIVE, Leucomalaciei periventriculare, alte.
F7. Timpul expirat de la ultima USG pn la agravare sau deces___ Nu s-a efectuat USG.
F8. Statutul respirator pn la 36 de sptmni de gestaie: Deces pn la 36 sptmni, O2,
Fr tratament, Ventilaie asistat.
F9. Pronosticul neurologic: Bun, Satisfctor, Dereglri medii, Dereglri grave,
Decedat pn la externare (omitei F9, F10, F11).
F10. Vrsta la externare: _____________ sptmni i zile.
F11. Starea de sntate la externare: Normal, Non-normal.
F12. Externat: La domiciliu, n alt loc (de specificat)_________.

212

REGULAMENT DE NDEPLINIRE A GRAVIDOGRAMEI


O tehnologie cost-efectiv de prevenire a mortalitii perinatale ndeosebi antenatale este
aprecierea dezvoltrii intrauterine a ftului prin msurarea nlimii fundului uterin i nregistrarea datelor
n gravidogram.
Msurarea nlimii fundului uterin.
nlimea fundului uterin se msoar cu ajutorul panglicii centimetrice prin stabilirea distanei
dintre un punct fix al fundului uterin i marginea superioar a simfizei pubiene.
Mai jos este prezentat procesul de msurare:

Timpul 1. Gravida n poziie semiculcat, vezica urinar goal

Timpul 2. Delimitarea fundului uterin, panglica


se fixeaz pe fundul uterin

Timpul 3. Delimitarea simfizei pubiene


i msurarea nlimii fundului uterin

4. Not: Msurarea FU de-a lungul axei


longitudinale, care poate s nu coincid cu linia
median a abdomenului

timpul 1: acomodarea gravidei cu mna examinatorului, care nu trebuie s fie rece sau
umed; se va face cu blndee, plimbnd palma deschis pe ntreg abdomenul femeii
gravide; palparea permite, n acest timp, aprecierea consistenei peretelui uterin, a
cantitii de lichid amniotic, decelarea contraciilor uterine etc.;
timpul 2: delimitarea fundului uterului. Mna stng pornete din regiunea
suprasimfizar, alunecnd uor pe fundul uterului, cnd ia poziie verticala, marginea
cubitala deprimnd peretele abdominal i delimitnd precis nlimea fundului uterin;
fundul uterin se poate determina n afara liniei abdominale medii. Vrful panglicii
centimetrice este plasat pe fundul uterin i fixat cu o mn.
timpul 3:. se msoar nlimea uterului, cu band centimetric, prin stabilirea distanei
dintre fundul uterin i marginea superioar a simfizei pubiene;
Not! Msurarea fundului uterin se efectueaz de la un punct fix al fundului uterin pn la
marginea superioar a simfizei pubiene i nu invers!
Punctul fix al fundului uterin poate fi lateral de linia medie a abdomenului i deaceea FU
trebuie msurat de la punctul fix al fundului uterin (vezi desenul 4) spre marginea simfizei i nu
numaidect pe linia de mijloc. Panglica centimetric nu trebuie s fie elastic i trebuie s se
nceap cu indicaia zero (posibile erori de pn la +2 cm).
-

Auscultaia.
Nivel de eviden V,
Se execut cu ajutorul stetoscopului obstetrical.
grad recomandare D2
Tehnica: se aplic stetoscopul perpendicular pe abdomen, apsndu-se
moderat, realiznd astfel un tot alctuit din urechea examinatorului, stetoscop,
213

peretele abdominal i cel uterin. Cnd poziia este corect, se ia mna de pe


stetoscop pentru a nu se altera transmiterea zgomotelor cardiace fetale.
Regiunea de auscultaie este cea de partea creia s-a palpat spatele fetal, pe
linia spino-ombelical, n treimea extern n prezentaiile craniene i paraombilical n cele pelvine; n cazul unei prezentaii transversale, sediul este
sub- sau supra-ombilical, n funcie de poziia ftului.
Pentru a nu se confunda cordul fetal cu suflul uterin concomitent cu cordul matern se recomand
ca auscultaia obstetrical s se efectueze concomitent cu palparea pulsului matern la radial.
Gravidograma
Introducere
Gravidograma este parte component a Carnetului Perinatal i va fi ndeplinit la fiecare vizit.
Definiie
Gravidograma prezint reprezentarea grafic a creterii intrauterine a ftului i evoluiei graviditii.
Ea cuprinde trei componente cum este:
4. Dinamica tensiunii arteriale i btilor cordului fetal
5. Evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin (cm)
6. Dinamica greutii pe parcursul sarcinii.
I. Dinamica tensiunii arteriale i btilor cordului fetal
ncepnd cu a doua jumtate a sarcinii n cadrul vizitelor antenatale
Nivel de eviden
va fi completat compartimentul gravidogramei referitor la dinamica
IV, grad
frecvenei btilor cardiace fetale (BCF). n graficul respectiv este indcat
recomandare C2
un interval al valorilor BCF de la 80 pn la 180 bti n minut cu
evidenierea intervalului frecvenei normale a BCF de 120 160 bti n
minut.
Criteriile pentru suferina fetal sunt date de frecvena cardiac fetal
peste 160 sau sub 100 120 bti/ minut, bti neregulate sau monotone.
De fapt auscultarea determin e viu sau nu ftul.
Suspiciul unei suferine fetale propune medicului de familie consultul
medicului specialist obstetrician, care la necesitate poate recomanda
monitorizarea electronic a activitii cardiace fetale, efectuat cu ajutorul
explorrii Doppler sau prin intermediul cardiotocografiei.

Fig.1.nregistrarea btilor cordului fetal.


Aprecierea valorilor tensiunii arteriale n sarcin
Ridicarea valorilor TA n sarcin poate fi determinat nu numai de stri patologice, dar poate fi
cauzat de o mulime de ali factori: anxietate, excitaie, stres etc. Este bine cunoscut aa numita
hipertensiune a halatului alb (white cout hypertension) creterea TA in prezenta lucratorului
medical. Deoarece HTA este esenialul criteriu al strilor hipertensive ale sarcinii, pe baza cruia se
iau decizii clinice foarte importante, cum sunt declanarea naterii n sarcina cu ft imatur, aplicarea
preparatelor medicamentoase, efectuarea operaiei cezariene .a., msurarea i interpretarea corect a
TA este foarte important. Pentru aceasta se recomand de a standartiza tehnica determinrii TA:
1. Msurrile se efectueaz dup ce gravida se odihnete cel puin 10 minute; ea trebuie sa fie calma,
nu dupa effort.
214

2. Poziia pacientei trebuie sa fie semiculcat sau pe ezute;


3. Manjeta se aplic pe treimea superioar a minii la nivelul inimii;
4. Cifre reale ale T/A se consider atunci cnd este o diferena de 2 mm ntre 2 evaluri efectuate cu
interval de cel puin 1 minut;
5. Daca diferena dintre aceste 2 msurri e mai mare - TA se apreciaz a treia oar. Cifra real se
consider media celor mai mici indicaii ale tonometrului;
6. n multe cazuri hipertensiunea se supradiagnostic la gravidele obeze, cnd manjeta nu cuprinde
complet braul. In acest caz e necesar de a folosi una mai mare (cel puin de 35 cm). Utilizarea unei
manjete prea mari poate diminua cifrele reale ale TA.
7. se prefer sfingomanometrul cu mercur sau aneroid; echpamente semiautomate trebuie calibrate
Deasemenea, nu trebuie de uitat c HTA n sarcin se diagnostic numai n cazurile cnd valorile
tensionale mrite se menin pe o perioad de cel puin 4 ore.
n spectrul valorilor tensiunii arteriale (TA) gravidograma indic un interval Nivel de
al TA normale cu cifrele presiunii sistolice pn la 130 mm.Hg i celei diastolice eviden IV,
respectiv pn la 90 mm.Hg. Creterea TA peste acest nivel stabilit definete grad
noiunea de hipertensiune arterial.
recomandare
Valorile TA apreciate de medic sau de moa n cadrul clinicelor antenatale sunt C2
deobicei mai mari dect cele reale ( hipertensiunea halatului alb). n asemenea
cazuri e recomandat msurarea repetat a TA peste 6 ore sau la domiciliu.
Tulburrile hipertensive n sarcin cuprind cel puin dou forme distincte i
anume:
1. Hipertensiunea indus de sarcin, o afeciune n principal, dar nu exclusiv a
nuliparei, ce apare n timpul sarcinii i dispare dup natere. n asociere cu
proteinuria ea reprezint o etap evolutiv sever a bolii i se numete
preeclampsie.
2. Hipertensiunea preexistent, nelegat dar coincident cu sarcina, poate fi
depistat pentru prima dat n timpul sarcinii, dar nu regreseaz dup natere.
n condiiile unei rezistene vasculare ridicate un anumit grad de hipertensiune
arterial poate fi benefic pentru meninerea presiunii de perfuzie vascular, care asigur
un flux sanguin adecvat n circulaia materno-fetal.
Nivelul presiunii sanguine diastolice ntre 90 i 100 mmHg este considerat
pragul critic ntre gravidele cu risc sczut i cele cu risc sporit al unor complicaii n
sarcin, incidena apariiei proteinuriei i a decesului perinatal fiind crescut.
Astfel diagnosticul de hipertensiune arterial nseamn, de fapt, nu o boal ci
marker al riscului crescut i al indicaiei de monitorizare a mamei i a ftului cu
participarea medicului specialist obstetrician, care va determina posibilitatea acordrii
asistenei medicale n condiii de ambulator sau va indica spitalizarea gravidei n secia
de obstetric patologic a centrului perinatologic.
Nu merit a fi subapreciate i cifrele TA ce indic o hipotonie arterial
situaie, care necesit o evaluare atent, uneori cu atragerea altor medici specialiti i
realizarea de msuri profilactice i curative.

Fig.2.nregistrarea tensiunii arteriale.


n gravidogram este evideniat intervalul TA normale 130/90 mm. col. Hg. (OMS 140/90 mm. col.
Hg.). La o cretere mai mare de 130/90 mm. col. Hg. msurarea se va repeta peste 6 ore. n caz dac TA
215

rmne ridicat se stabilete diagnosticul de hipertensiune arterial. Dac aceast hipertensiune se


asociaz cu proteinurie cu sau far edeme se pune diagnosticul de preeclampsie i gravida trebuie
internat n spital.
Ca ;i graficul BCF, graficul TA este inutil. Grad recomandare IV, nu e bazat pe studii.
II. Evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin (cm).
Nivel de eviden I,
Evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin
nlimea fundului uterin (FU) se msoar la fiecare vizit ncepnd cu grad recomandare
termenul sarcinii de 26-28 sptmni i se nregistreaz n compartimentul A2
respectiv al gravidogramei n conformitate cu termenul de gestaie indicat pe
linia orizontal.
Not: Cea mai precis metod de determinare a termenului de gestaie
este USG efectuat n trimestrul I i II al sarcinii
Pentru a fi eficiente n determinarea dereglrilor de cretere intrauterin a
ftului, msurrile FU trebuie efectuate la un interval de 2-3 sptmni.
Msurarea FU (distana dintre un punct fix a fundului uterin i
marginea superioar a simfizei pubiene) este simpl, necostisitoare i poate fi
utilizat ca o metod de screening care ar putea fi o indicaie pentru
consultaia specialistului obstetrician-ginecolog:.
o cretere excesiv a FU poate fi cauzat de o sarcin gemelar,
polihidramnion sau ft macrosom.
n cazul unei creteri mai lente a uterului poate fi suspectat un retard
al dezvoltrii intrauterine a ftului.
Indicaii pentru referire la specialist obstetrician-ginecolog i investigaii
suplimentare (biometria USG, cantitatea lichidului amniotic, Doplerometrie)
1. la prima msurare (26-28 sptmni), FU se afl sub a 10-cea centil
(sub linia de jos a gravidogramei)
2. dac n rezultatul msurrilor consecutive, creterea IFU reprezint un
platou (lipsa creterii) sau este ncetinit (nu este paralel liniilor
gravidogramei).
3. n rezultatul msurrilor consecutive se determin o cretere excesiv a
FU
4. dac la prima apreciere FU depete a 90-cea centil (se afl de
asupra liniei superioare a gravidogramei), gravida se va ndrepta la
specialist dac se suspect clinic o deviere de la norm (ex.
polihidramnioza)
Evaluarea creterii ftului:
Evaluarea corect a creterii ftului n uter este una din sarcinile unei ingrijirri antenatale bune. Probleme
ca retardul de cretere poate s se dezvolte neateptat i snt legte cu un risc crescut semnificativ de rezultate
adverse, inclusiv mortinatalitate, distres fetal n natere, probleme neonatale sau paralizie cerebral. De aceea
este important s fie monitorizat atent creterea ftului.
nlimea fundului uterin. Msurarea nlimii fundului uterin de l a 26-28 sptmni i mai departe,
fcut la fiecare 2-3 sptmni (preferabil de aceeai moa sau medic) este prima i cea mai bun metod
de evaluare. Msurarea se face cu o panglic centimetric de la fund (vrful uterului) pn la simfiz
(vrful simfizei). Ea va fi aplicat pe Gravidogram pentru a forma curba. Panta msurrilor trebuie s fie
similar cu panta celor trei curbe de pe cart (Gravidogram) i care prezice o dezvoltare optimal a
copilui Dvs.
216

Fundul uterului (cm)

Greutatea (g)

Termenul de gestaie n sptmni

Fig.1 Creterea normal a ftului


Fundul uterului (cm)

Greutatea (g)

Termenul de gestaie n sptmni

Fig.2. Retard static

217

Greutatea (g)

Fundul uterului (cm)

Termenul de gestaie n sptmni

Fig.3. Retard de cretere


Retardul de cretere. Cretera nceat este una din cele mai frecvente probleme care poate afecta copilul
n uter. Dac msurarea nlimii fundului uterin sugereaz c exist problema, , terbuie efectuat o
scanare ultrasonografic i greutatea estimat a ftullui s fie pus pe carta individual pentru a evalua
dac copilul este mic pentru vrsta degestaie. Dac acesta este cazul , se recomand evaluarea Dopler a
fluxului sangvin, care indic ct de bine placenta conduce stocul de snge necesar coplului. Dac snt
probleme serioase, echipa obstetrical va trebui s discute cu Dvs. despre timpul cel mai potrivit pentru a
nate copilul.

Fundul uterului (cm)

Greutatea (g)

Termenul de gestaie n sptmni

Fig.4. Greutate excesiv - Ft mare (macrosomia)


218

Ft mare (macrosomia). Uneori curba creterii ftului este exageat i crete mai tare dect era
ateptat. O nlime a fundului uterin mai mare nu este de obicei motiv pentru grij, dar dac panta
msurrilor ulterioareeste prea abrupt, ngrijitorii Dvs.pot s v trimit pentru o scanare ultrasonografic
pentru a verifica copilul i volumul lichidului amniotic. Copilul mare poate cauza probleme nainte sau n
natere (natere obstructionat, distocie a umerilor etc.) Totodat , cei mai muli se nasc normal.
III. Dinamica greutii corpului garvidei pe parcursul sarcinii
Graficul n cauz se completeaz la fiecare vizit a gravidei i prezint pe linia vertical adaosul
la greutate (kg), iar pe cea orizontal vrsta sarcinii n sptmni.
Adaosul n greutate se apreciaz prin cntrire comparativ cu masa corpului la prima vizit sau nainte de
graviditate n dependen de termenul de gestaie la nceputul supravegherii antenatale.
n cazul unei creteri excesive a greutii corpului, care nu se ncadreaz n limitele normale
indicate n gravidogram, medicul de familie ( moaa) va implica medicul specialist obstetrician pentru
un examen medical special.
O cretere mai lent a greutii corpului gravidei va sugera medicului de familie (moaei)
necesitatea excluderii n unele cazuri a suferinei fetale manifestat prin retard de dezvoltare intrauterin.
Edemul fiziologic se dezvolt deobicei progresiv i se asociaz cu o uoar cretere n greutate.
Edemele reprezint o adaptare matern normal la starea de sarcin i nu definesc un grup cu risc crescut
i n consecin nu trebuie utlizate drept semn caracteristic pentru hipertensiunea n sarcin.
n acela timp edemele apar n procent de 85 la sut la gravidele cu preeclampsie, debutul lor ns
fiind de cele mai multe ori brusc i asociat cu un adaos ponderal rapid.
Completarea oportun i corect a gravidogramei de ctre medical de familie ( moa) poate
evidenia unele probleme eventuale n dezvoltarea sarcinii i facilita referirea la timp a gravidei la
medicul specialist obstetrician pentru o conduit adecvat .

219