coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE

Caz Oncologie
I.Culegerea datelor

1. Informaii generale
Nume: D
Prenume: G
Vrsta: 63 ani
Sex: M
Ocupaia: pensionar
Religia: ortodox
Stare civil: cstorit
Naionalitate: roman
Domiciliul: Slite
Grup sangvin: BIII, Rh (+)
Data internrii: 18.06.2016

2. Anamneza
1. Antecedente heredo-colaterale:

- Mama, tata nu prezint interes.

2. Antecedente personale:
- Fiziologice: - Patologice: - a avut aproape toate bolile infecioase ale copilriei, frecvente gripe
i amigdalite.
3. Condiii de via i de munc:
- Pensionar de invaliditate.
- A lucrat ca electrician
- Locuiete la cas n condiii bune.
4. Comportament fa de mediu:
- Fumeaz 20-25 igri/zi
- Consum alcool.
- Bea 2-3 cafele/zi.

3. Motivele internrii:
-

Inapeten
Grea i vrsturi
Durere abdominal
Arsuri (pirozis).

4. Istoricul bolii:

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
Bolnav n evidena seciei cu adenom carcinom gastric st. III operat, se
reinterneaz pentru continuarea tratamentului specific.

5. Diagnostic medical la internare:

- Neoplasm gastric.
6. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare (18.06.2016).
1. NEVOIA DE A RESPIRA, A AVEA O BUN CIRCULAIE
A) respiraia: - aspectul toracelui normal
- Simetria micrilor normal
- Frecven, ritm, amplitudine: R = 16 respiraii/minut
- Nu prezint tuse
- Nu prezint expectoraie
- Nu prezint dispnee accentuat la efort
- Nu a mai prezentat afeciuni respiratorii.
B) circulaia:
- T.A. sistolic, diastolic; TA = 115/70 mmHg
- Nu prezint semne i simptome specifice afeciunilor
cardiovasculare
- Nu prezint zgomote cardiace aritmice;
- Nu prezint palpitaii;
- Nu prezint cianoz, paloare;
- Nu prezint turgescena venelor jugulare (se umfl venele);
- Nu prezint oboseal la mers;
- Nu prezint durere cu sediul n gamb (continu, intermitent, etc.);
- Nu prezint edeme la nivelul membrelor;
- Factori de risc: fumeaz 20-25igri/zi;

Analize de laborator hematologice

Nr.
Crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Denumire
investigaie
Glicemie
Uree sangvin
Acid uric
Creatinina
Hemoglobin
Hematocrit
TQ
TH
VSH

Valori
normale
80-120mg%
20-40mg%
3-5mg%
0,7-1,5mg%
14-18 g %
40-50g%
12-16 sec
60-120 sec
5-10 mm/h
2

Valori
obinute
80mg%
32mg%
4mg%
1mg%
15g%
45g%
14sec
90sec
9 mm/h

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
Nr.
Denumire
Valori
Valori
Crt.
investigaie
normale
obinute
10.
Azot
10-18 g%
16g%
11.
Colesterol
1,80-2,8 g%
1,52g%
2. NEVOIA DE A MNCA, A SE HIDRATA
Obinuine alimentare - orarul meselor: 1 -2 mese/zi
- alimente preferate: nu prefer nici un aliment
- prezint inapeten
- aversiune fa de anumite alimente: nu
- mod de preparare al alimentelor (prjit, gras, fiert, etc.);
- lichide consumate: 1000-1500 ml/zi
- consum alcool
- ingestie de lichide i alimente interzise nu exist
- refuz de a se alimenta: da
- utilizare de vitamine i sruri minerale: nu
Experiene alimentare - alergii alimentare: nu
- Alimente care au cauzat vrsturi, diaree, constipaii nu
exist.
Cunotinele pacientului - nu exist alimente pe care le consider benefice pentru
sntate;
- Necesitile organismului de hran i lichide nu i sunt
cunoscute;
- Consider modul de alimentaie dezechilibrat;
- Nu i sunt cunoscute noiunile de gastrotehnie.
Greutate corporal - anterioar i actual: G = 56 kg.
Starea de nutriie
- caexie;
- deshidratare.
Dificulti n alimentare
- nu prezint incapaciti de a tia alimentele, de a bea, de a
duce alimentele la gur
- prezint o masticaie bun
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare
- materii fecale - nu prezint constipaie
- transpiraie (caracteristici): normal
- reacia este acid uor alcalin, pH-ul=5,2
3

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
- prezint grea i vrsturi.

Examen sumar de urin

Nr.
Crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Aspecte urmrite

Valori normale

Valori obinute

Culoare
Aspect
Reacie
Densitate
Albumina
Puroi
Glucoz
Pigment biliar

Galben citrin
Clar
Acid
1015-1025
Absent
Absent
Absent
Absent

Galben
Clar
Acid
1018
Absent
Absent
Absent
Absent

4. NEVOIA DE A SE MICA, A AVEA O BUN POSTUR

Sistemul osteoarticular:
- i place s fac mult micare, s mearg pe jos
- postur adecvat
- n picioare capul drept nainte
- spatele drept, braele pe lng corp
- oldurile, gambele drepte
- n poziie eznd capul drept, spatele rezemat, drept.
Mersul: - micri ample, mers uor
- tonus muscular satisfctor
- fora muscular satisfctoare
5. NEVOIA DE A DORMI, A SE ODIHNII
Obinuina de somn:
- prezint insomnie
- doarme n medie 3-4 ore/noapte
- incapacitatea de a se odihni
- pacientul adoarme foarte greu dup care doarme pn diminea
Manifestri ale tulburrilor de somn:
- se trezete peste noapte i st cu lumina stins
- doarme singur n camer
- are comaruri, se trezete brusc din somn
- este nelinitit din cauza comarurilor i adoarme din nou cu greutate
- pacienta se simte obosit, mai obosit ca la culcare
- faciesul este sumbru, ochii sunt ncercnai.
4

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
6. NEVOIA DE A SE MBRCA, A SE DEZBRCA
Capacitatea de a se mbrca i dezbrca:
- poart mbrcminte adecvat vrstei, anotimpului, situaiei
- pune n eviden rangul social, prin purtarea de obiecte semnificative
(talisman, medalion)
- prezint capacitatea de a se mbrca i dezbrca
- are mobilitate articular
- tonus muscular este prezent
- prezint maturitate psiho-motorie.
7. NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI LA LIMITE NORMALE
Temperatura corpului:
- temperatura dimineaa 36,5 0 C, seara 360 C
- pielea este roz, temperatur cldu
- transpiraie minim
Adaptarea comportamentului
- senzaie plcut fa de frig i cldur
- are cunotine suficiente despre mediul nconjurtor i despre sine
- temperatura mediului ambiant este 18-250 C.
8. NEVOIA DE A FI CURAT, A FI NGRIJIT
Atitudine fa de ngrijirile personale:
- nu refuz s fac ngrijiri de igien
- i efectueaz igiena corpului zilnic
- mbrcmintea este curat
- prul pieptnat
- unghiile tiate
- igiena buco-dentar este realizat n fiecare zi
- du 3-4ori/sptmn.
- coloraia pielii normal.
- nu prezint prurit.
Cunotinele pacientului:
- Are cunotine despre meninerea sntii.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Atitudinea pacientului:
- prezint anxietate
- stare depresiv
- nu este dezorientat tempo-spaial
- nu prezint tulburri de gndire (halucinaii, automatism mintal)
- prezint sensibilitate afectiv
5

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
- concept de sine nealterat
- nu prezint neglijen n satisfacerea nevoilor i meninerea sntii
- acceptarea serviciilor de sntate.
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Capacitatea senzorial:
- nu prezint izolare social
- perturbarea comunicrii familiale - absent
- pseudohalucinaii auditive (aude voci)- absente
- nelinite sufleteasc, frmntri - absente.
Starea mental:
- automatism mental - rspunderea gndirii, comentariul gndirii-absent
- fuga de idei-absente
- percepie negativ a pacientei fa de aparena sa fizic-absente
- prezena comunicrii non - verbale
- dorete s-i exprime sentimentele i emoiile.
11. NEVOIA DE A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI I VALORI,
DE A PRACTICA RELIGIA
Comportamente i atitudini:
- religia ortodox
- particip la slujbe religioase
- folosete obiecte religioase (irag de mtnii, icoane)
- dorete s in post
- parcurge scrierile religioase, spirituale
- acord timp pentru rugciune i meditaii
- citete cri religioase
- particip la fapte de caritate.
12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII
Performana rolului:
- momentan nu lucreaz
- este interesat de activiti gospodreti
Atitudinea pacientului:
- dorete s lucreze n atelier auto
- dorete s se realizeze ct mai multe n activitatea lui.
- este motivat n efectuarea acestei activiti de rezultatele obinute.
13. NEVOIA DE A SE RECREA
Obiceiul de a se recrea:
- se relaxeaz stnd n pat.
- se distreaz uitndu-se la TV, la fotbal.
6

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
- se relaxeaz plimbndu-se prin parc.
14. NEVOIA DE A NVA CUM S-I PSTREZI SNTATEA
Nivelul actual de cunotine:
- pune ntrebri despre starea sa de sntate
- dorete s cunoasc ct mai multe lucruri despre mediul nconjurtor
- prezint dorina i interesul de independen
- dorete s acumuleze cunotine i s dobndeasc noi deprinderi n
toate sectoarele vieii psihice.
- este contient de necesitatea formrii de atitudini i deprinderi
corecte, necesare obinerii unei stri de bine.

Grila de stabilire a gradului de dependen la Internare

Nr.
Crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.

12.
13.

Nevoia fundamental

Dependent

Nevoia de a respira i de a avea o bun

circulaie
Nevoia de a mnca i a bea
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se mica i a
avea o bun postur
Nevoia de a dormi i a se odihni
Nevoia de a se mbrca /dezbrca

X
X
X
X
X
X

Nevoia de a menine temperatura

corpului n limite normale
Nevoia de a fi curat,ngrijit, de a
proteja tegumentele i mucoasele
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a comunica
Nevoia de a aciona conform propriilor
convingeri i valori ,de a-i practica
religia
Nevoia de a fi preocupat n vederea
realizrii
Nevoia de a se recrea
7

Independent

X
X
X
X
X

X
X

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
Nr.
Crt.

Nevoia fundamental

14.

Dependent

Nevoia de a nva cum s-i pstrezi

sntatea

Independent
X

II. Analiza i interpretarea datelor

Nevoi prioritare alterate (18.06.2016-23.06.2016)
1.
2.
3.
4.

NEVOIA
NEVOIA
NEVOIA
NEVOIA

DE A
DE A
DE A
DE A

EVITA PERICOLELE
ELIMINA
MNCA, A SE HIDRATA
DORMI, A SE ODIHNII

DIAGNOSTICE DE NGRIJIRE:

1. Durere legat de lipsa de cunoatere a mijloacelor de control manifestat prin

anxietate.
2. Deficit n a elimina legat de vrsturi manifestat prin dezechilibru
hidroelectrolitic.
3. Inapeten legat de starea de sntate specific manifestat prin scdere n
greutate.
4. Insomnie legat de durere manifestat prin iritabilitate.
III. Obiective
1.- pacientul s nu
mai prezinte
durere n termen
de 2h.

IV. Intervenii
autonome
- am fcut
psihoterapie cu
pacientul.
- am identificat
mpreun cu pacientul
cauza durerii i a
anxietii precum i
factorii declanatori.
- am insuflat
pacientului ncredere
n echipa de ngrijire.
- am furnizat
8

IV. Intervenii
delegate
- la indicaia medicului
am administrat:
Algocalmin 1fl;
Tanolere 1fl..

V. Evaluare
- pacientul
prezint o
ameliorare a
durerii i a
anxietii.

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
III. Obiective

2.- pacientul s
nu mai prezinte
vrsturi n
termen de 1h.

IV. Intervenii
autonome
pacientului explicaii
clare i deschise
asupra ngrijirilor
programate.
- am ajutat pacientul
s-i recunoasc
anxietatea.
- am favorizat un
climat de linite.
- am nlturat
obstacolele.
- am informat i
stabilit mpreun cu
pacientul planul de
recuperare a strii de
sntate.
- am creat un mediu
optim pentru c
pacientul s-i poat
exprima emoiile i
nevoile.
- am asigurat un
mediu de protecie
psihic adecvat strii
de boal al
pacientului, prin
nlturarea
excitanilor psihici.
- am ajutat i suplinit
pacientul n
satisfacerea nevoilor
organismului.
- am aezat pacientul
semieznd n pat cu
capul ntr-o parte.
- am linitit psihic
9

IV. Intervenii
delegate

-la indicaia medicului

am administrat:
Carboplolu 1fl;
Metocu-i 1tb;Osetran

V. Evaluare

- starea
pacientului
s-a
ameliorat.

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
III. Obiective

3.- pacientul s
nu mai prezinte
inapeten.

IV. Intervenii
autonome
pacientul.
- l-am ajutat n timpul
vrsturilor.
- am oferit un pahar
cu apa ca s-i
clteasc gura.
- am rehidratat
pacientul ncepnd cu
cantiti mici de
lichide reci, oferite
cu linguria.
- am monitorizat
funciile vitale i
vegetative.
- am explorat
preferinele
pacientului asupra
alimentelor permise i
interzise.
- am servit pacientul
cu alimente la o
temperatur
moderat, la ore
regulate i
prezentate atrgtor.
- am nvat pacientul
categoriile de
alimente din ghidul
alimentar i
echivalenele
calitative i
cantitative ale
principiilor
alimentare, n vederea
nlocuirii unui aliment
cu altul.
10

IV. Intervenii
delegate
1fl; Dettametleon 1fl.

V. Evaluare

-la indicaia medicului

am administrat:
Vitaminele B1, B6 1f.
la orele 8-20.

- pacientul a
neles
sfaturile
echipei de
ngrijire i a
nceput s
consume 3
mese/zi.

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
III. Obiective

4.- pacientul s
nu mai prezinte
insomnie.

IV. Intervenii
IV. Intervenii
autonome
delegate
- am asigurat un
climat linitit i am
susinut pacientul n
satisfacerea nevoilor
sale.
- am aerisit camera i - la indicaia medicului
am aezat pacientul
am administrat:
confortabil n pat.
Diazepam 1f.la ora 20.
- am nvat pacientul
s practice tehnici de
relaxare nainte de
culcare.
- am stabilit un
program de somn i
odihn.
- am observat i notat
calitatea, orarul
somnului, gradul de
satisfacerea a
celorlalte nevoi.
- am fcut
psihoterapie,
ascultnd toate
povetile pacientului.

7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la externare (23.06.2016)

1. NEVOIA DE A RESPIRA, A AVEA O BUN CIRCULAIE

A) respiraia: - aspectul toracelui normal
- Simetria micrilor normal
- Frecven, ritm, amplitudine: R = 17 respiraii/minut
- Nu prezint tuse
- Nu prezint expectoraie
- Nu prezint dispnee accentuat la efort
- Nu a mai prezentat afeciuni respiratorii.
B) circulaia:
- T.A. sistolic, diastolic; TA = 125/75 mug
11

V. Evaluare

- pacientul
nu mai
prezint
insomnie.

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
cardiovasculare

Nu

prezint

semne

simptome

specifice

afeciunilor

- Nu prezint zgomote cardiace aritmice;

- Nu prezint palpitaii;
- Nu prezint cianoz, paloare;
- Nu prezint turgescena venelor jugulare (se umfl venele);
- Nu prezint oboseal la mers;
- Nu prezint durere cu sediul n gamb (continu, intermitent, etc.);
- Nu prezint edeme la nivelul membrelor;
- Factori de risc: fumeaz 20-25igri/zi;
2. NEVOIA DE A MNCA, A SE HIDRATA
Obinuine alimentare - orarul meselor: 3 mese/zi
- alimente preferate: nu prefer nici un aliment
- nu mai prezint inapeten
- aversiune fa de anumite alimente: nu
- mod de preparare al alimentelor (prjit, gras, fiert, etc.);
- lichide consumate: 1000-1500 ml/zi
- consum alcool foarte rar
- ingestie de lichide i alimente interzise nu exist
- refuz de a se alimenta: nu
- utilizare de vitamine i sruri minerale: da
Experiene alimentare - alergii alimentare: nu
- Alimente care au cauzat vrsturi, diaree, constipaii nu
exist.
Cunotinele pacientului - nu exist alimente pe care le consider benefice pentru
sntate;
- Necesitile organismului de hran i lichide nu i sunt
cunoscute;
- Consider modul de alimentaie echilibrat;
- i sunt cunoscute noiunile de gastrotehnie.
Greutate corporal - anterioar i actual: G = 57 kg.
Starea de nutriie
- caexie;
- deshidratare.
Dificulti n alimentare
- nu prezint incapaciti de a tia alimentele, de a bea, de a
duce alimentele la gur
12

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
- prezint o masticaie bun
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare
- materii fecale - nu prezint constipaie
- transpiraie (caracteristici): normal
- reacia este acid uor alcalin, pH-ul=5,2
- nu prezint grea i vrsturi.
4. NEVOIA DE A SE MICA, A AVEA O BUN POSTUR
Sistemul osteoarticular:
- i place s fac mult micare, s mearg pe jos
- postur adecvat
- n picioare capul drept nainte
- spatele drept, braele pe lng corp
- oldurile, gambele drepte
- n poziie eznd capul drept, spatele rezemat, drept.
Mersul: - micri ample, mers uor
- tonus muscular satisfctor
- fora muscular satisfctoare
5. NEVOIA DE A DORMI, A SE ODIHNII
Obinuina de somn:
- nu prezint insomnie
- doarme n medie 6-8 ore/noapte
- prezint capacitatea de a se odihni
- pacientul doarme pn diminea
Manifestri ale tulburrilor de somn:
- nu se trezete peste noapte.
- doarme singur n camer
- nu are comaruri, se trezete brusc din somn
- nu este nelinitit din cauza comarurilor i adoarme din nou cu
greutate
- pacientul nu se simte obosit, mai obosit ca la culcare
- faciesul nu este sumbru, ochii nu sunt ncercnai.
6. NEVOIA DE A SE MBRCA, A SE DEZBRCA
Capacitatea de a se mbrca i dezbrca:
- poart mbrcminte adecvat vrstei, anotimpului, situaiei
- pune n eviden rangul social, prin purtarea de obiecte semnificative
(talisman, medalion)
- prezint capacitatea de a se mbrca i dezbrca
13

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
- are mobilitate articular
- tonus muscular este prezent
- prezint maturitate psiho-motorie.
7. NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI LA LIMITE NORMALE
Temperatura corpului:
- temperatura dimineaa 36,5 0 C, seara 360 C
- pielea este roz, temperatur cldu
- transpiraie minim
Adaptarea comportamentului
- senzaie plcut fa de frig i cldur
- are cunotine suficiente despre mediul nconjurtor i despre sine
- temperatura mediului ambiant este 18-250 C.
8. NEVOIA DE A FI CURAT, A FI NGRIJIT
Atitudine fa de ngrijirile personale:
- nu refuz s fac ngrijiri de igien
- i efectueaz igiena corpului zilnic
- mbrcmintea este curat
- prul pieptnat
- unghiile tiate
- igiena buco-dentar este realizat n fiecare zi
- du 3-4ori/sptmn.
- coloraia pielii normal.
- nu prezint prurit.
Cunotinele pacientei:
- Are cunotine despre meninerea sntii.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Atitudinea pacientului:
- prezint anxietate
- stare depresiv
- nu este dezorientat temporo-spaial
- nu prezint tulburri de gndire (halucinaii, automatism mintal)
- prezint sensibilitate afectiv
- concept de sine nealterat
- nu prezint neglijen n satisfacerea nevoilor i meninerea sntii
- acceptarea serviciilor de sntate.
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Capacitatea senzorial:
- nu prezint izolare social
14

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
- perturbarea comunicrii familiale - absent
- pseudohalucinaii auditive (aude voci)- absente
- nelinite sufleteasc, frmntri - absente.
Starea mental:
- automatism mental - rspunderea gndirii, comentariul gndirii-absent
- fuga de idei-absente
- percepie negativ a pacientei fa de aparena sa fizic-absente
- prezena comunicrii non - verbale
- dorete s-i exprime sentimentele i emoiile.
11. NEVOIA DE A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI I VALORI,
DE A PRACTICA RELIGIA
Comportamente i atitudini:
- religia ortodox
- particip la slujbe religioase
- folosete obiecte religioase (irag de mtnii, icoane)
- dorete s in post
- parcurge scrierile religioase, spirituale
- acord timp pentru rugciune i meditaii
- citete cri religioase
- particip la fapte de caritate.
12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII
Performana rolului:
- momentan nu lucreaz
- este interesat de activiti gospodreti
Atitudinea pacientului:
- dorete s lucreze n atelier auto
- dorete s se realizeze ct mai multe n activitatea lui.
- este motivat n efectuarea acestei activiti de rezultatele obinute.
13. NEVOIA DE A SE RECREA
Obiceiul de a se recrea:
- se relaxeaz stnd n pat.
- se distreaz uitndu-se la TV, la fotbal.
- se relaxeaz plimbndu-se prin parc.
14. NEVOIA DE A NVA CUM S-I PSTREZI SNTATEA
Nivelul actual de cunotine:
- pune ntrebri despre starea sa de sntate
- dorete s cunoasc ct mai multe lucruri despre mediul nconjurtor
- prezint dorina i interesul de independen
15

coala Postlicel Sanitar

Studiu de Caz - Secia ONCOLOGIE
-

dorete s acumuleze cunotine i s dobndeasc noi deprinderi n

toate sectoarele vieii psihice.
este contient de necesitatea formrii de atitudini i deprinderi
corecte, necesare obinerii unei stri de bine.

Plan terapeutic
Nr.
crt.

Ziua de boal

Ziua

18.06

19.06

20.06

21.06

22.06

1.

Dettametleon

2.

Osetran

3.

Metoctopu

4.

Algocalmin

5.

Carboplolu

6.

Tanolere

7.

Vitamina B1, B6

8.

Diazepam

16