Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Caz Oncologie
I.Culegerea datelor
1. Informaii generale
Nume: D
Prenume: G
Vrsta: 63 ani
Sex: M
Ocupaia: pensionar
Religia: ortodox
Stare civil: cstorit
Naionalitate: roman
Domiciliul: Slite
Grup sangvin: BIII, Rh (+)
Data internrii: 18.06.2016
2. Anamneza
1. Antecedente heredo-colaterale:
3. Motivele internrii:
-
Inapeten
Grea i vrsturi
Durere abdominal
Arsuri (pirozis).
4. Istoricul bolii:
- Neoplasm gastric.
6. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare (18.06.2016).
1. NEVOIA DE A RESPIRA, A AVEA O BUN CIRCULAIE
A) respiraia: - aspectul toracelui normal
- Simetria micrilor normal
- Frecven, ritm, amplitudine: R = 16 respiraii/minut
- Nu prezint tuse
- Nu prezint expectoraie
- Nu prezint dispnee accentuat la efort
- Nu a mai prezentat afeciuni respiratorii.
B) circulaia:
- T.A. sistolic, diastolic; TA = 115/70 mmHg
- Nu prezint semne i simptome specifice afeciunilor
cardiovasculare
- Nu prezint zgomote cardiace aritmice;
- Nu prezint palpitaii;
- Nu prezint cianoz, paloare;
- Nu prezint turgescena venelor jugulare (se umfl venele);
- Nu prezint oboseal la mers;
- Nu prezint durere cu sediul n gamb (continu, intermitent, etc.);
- Nu prezint edeme la nivelul membrelor;
- Factori de risc: fumeaz 20-25igri/zi;
Denumire
investigaie
Glicemie
Uree sangvin
Acid uric
Creatinina
Hemoglobin
Hematocrit
TQ
TH
VSH
Valori
normale
80-120mg%
20-40mg%
3-5mg%
0,7-1,5mg%
14-18 g %
40-50g%
12-16 sec
60-120 sec
5-10 mm/h
2
Valori
obinute
80mg%
32mg%
4mg%
1mg%
15g%
45g%
14sec
90sec
9 mm/h
Aspecte urmrite
Valori normale
Valori obinute
Culoare
Aspect
Reacie
Densitate
Albumina
Puroi
Glucoz
Pigment biliar
Galben citrin
Clar
Acid
1015-1025
Absent
Absent
Absent
Absent
Galben
Clar
Acid
1018
Absent
Absent
Absent
Absent
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Nevoia fundamental
Dependent
X
X
X
X
X
X
Independent
X
X
X
X
X
X
X
Nevoia fundamental
14.
Dependent
Independent
X
NEVOIA
NEVOIA
NEVOIA
NEVOIA
DE A
DE A
DE A
DE A
EVITA PERICOLELE
ELIMINA
MNCA, A SE HIDRATA
DORMI, A SE ODIHNII
DIAGNOSTICE DE NGRIJIRE:
IV. Intervenii
autonome
- am fcut
psihoterapie cu
pacientul.
- am identificat
mpreun cu pacientul
cauza durerii i a
anxietii precum i
factorii declanatori.
- am insuflat
pacientului ncredere
n echipa de ngrijire.
- am furnizat
8
IV. Intervenii
delegate
- la indicaia medicului
am administrat:
Algocalmin 1fl;
Tanolere 1fl..
V. Evaluare
- pacientul
prezint o
ameliorare a
durerii i a
anxietii.
2.- pacientul s
nu mai prezinte
vrsturi n
termen de 1h.
IV. Intervenii
autonome
pacientului explicaii
clare i deschise
asupra ngrijirilor
programate.
- am ajutat pacientul
s-i recunoasc
anxietatea.
- am favorizat un
climat de linite.
- am nlturat
obstacolele.
- am informat i
stabilit mpreun cu
pacientul planul de
recuperare a strii de
sntate.
- am creat un mediu
optim pentru c
pacientul s-i poat
exprima emoiile i
nevoile.
- am asigurat un
mediu de protecie
psihic adecvat strii
de boal al
pacientului, prin
nlturarea
excitanilor psihici.
- am ajutat i suplinit
pacientul n
satisfacerea nevoilor
organismului.
- am aezat pacientul
semieznd n pat cu
capul ntr-o parte.
- am linitit psihic
9
IV. Intervenii
delegate
V. Evaluare
- starea
pacientului
s-a
ameliorat.
3.- pacientul s
nu mai prezinte
inapeten.
IV. Intervenii
autonome
pacientul.
- l-am ajutat n timpul
vrsturilor.
- am oferit un pahar
cu apa ca s-i
clteasc gura.
- am rehidratat
pacientul ncepnd cu
cantiti mici de
lichide reci, oferite
cu linguria.
- am monitorizat
funciile vitale i
vegetative.
- am explorat
preferinele
pacientului asupra
alimentelor permise i
interzise.
- am servit pacientul
cu alimente la o
temperatur
moderat, la ore
regulate i
prezentate atrgtor.
- am nvat pacientul
categoriile de
alimente din ghidul
alimentar i
echivalenele
calitative i
cantitative ale
principiilor
alimentare, n vederea
nlocuirii unui aliment
cu altul.
10
IV. Intervenii
delegate
1fl; Dettametleon 1fl.
V. Evaluare
- pacientul a
neles
sfaturile
echipei de
ngrijire i a
nceput s
consume 3
mese/zi.
4.- pacientul s
nu mai prezinte
insomnie.
IV. Intervenii
IV. Intervenii
autonome
delegate
- am asigurat un
climat linitit i am
susinut pacientul n
satisfacerea nevoilor
sale.
- am aerisit camera i - la indicaia medicului
am aezat pacientul
am administrat:
confortabil n pat.
Diazepam 1f.la ora 20.
- am nvat pacientul
s practice tehnici de
relaxare nainte de
culcare.
- am stabilit un
program de somn i
odihn.
- am observat i notat
calitatea, orarul
somnului, gradul de
satisfacerea a
celorlalte nevoi.
- am fcut
psihoterapie,
ascultnd toate
povetile pacientului.
V. Evaluare
- pacientul
nu mai
prezint
insomnie.
Nu
prezint
semne
simptome
specifice
afeciunilor
Plan terapeutic
Nr.
crt.
Ziua de boal
Ziua
18.06
19.06
20.06
21.06
22.06
1.
Dettametleon
2.
Osetran
3.
Metoctopu
4.
Algocalmin
5.
Carboplolu
6.
Tanolere
7.
Vitamina B1, B6
8.
Diazepam
16