coala Postliceal Sanitar

Studiu de caz Secia: Pneumologie - Medical I

Caz Pneumologie
I.CULEGEREA DATELOR:
1. Informaii generale:
Nume: D
Prenume: G
Vrsta: 50 ani
Sex: M
Ocupaia: operator
Religia: ortodox
Stare civil: necstorit
Naionalitate: roman
Domiciliul: Sibiu
Grup sangvin: O1, Rh (+)
Data internrii: 13. 01.2015.
2. Anamneza:
1. Antecedente heredo-colaterale:
- Mama i tata: nu prezint interes;
2. Antecedente personale:
A) fiziologice
_
B) patologice
- Varicel.
- Nu a mai suferit intervenii chirurgicale.
- A fcut toate vaccinrile.
3. Condiii de via i de munc:
- Locuiete n condiii bune
- Vnztor
- Necstorit
4. Comportare fa de mediu:
- Fumeaz
- Consum alcool, cafea:1-2 pe zi.

coala Postliceal Sanitar

Studiu de caz Secia: Pneumologie - Medical I

3. Motivele internrii:
- Tahicardie
- Cefalee
- Transpiraii frecvente i polipnee.
4. Istoricul bolii:
n urm cu 20 de ani pe cnd era la bunici au nceput primele semne de respiraie
deficitar. A fost internat la spital i i s-a fcut o anamnez alergologic, n urma
creia s-a constatat c are astm, iar factorul declanator a fost mucegaiul de la
ar. I s-a prescris tratamentul i a fost sftuit s nu se apuce de fumat. Dar inutil
pentru c pacientul s-a apucat de fumat i nici nu a urmat tratamentul prescris. n
perioada urmtoare a fost internat de multe ori n spital din cauza crizelor de astm.
n data de 13.01.2015 pacientul s-a prezentat la Spitalul de Urgene Sibiu
prezentnd polipnee, tahicardie, cefalee i transpiraii frecvente.
El a fost apoi transferat pe secia de Medical I.
5. Diagnostic medical la internare:
- Astm bronic cu dispnee paroxistic.
6. Grila de stabilire a gradului de dependen la Internare
13. 01.2015:
Nr.
Crt.
1.

Nevoi fundamentale

Dependent

Independent

2.

Nevoia de a respira i de a avea o bun

circulaie
Nevoia de a mnca i a bea

3.

Nevoia de a elimina

4.

Nevoia de a se mica i a avea o bun

postur

5.

Nevoia de a dormi i a se odihni

6.

Nevoia de a se mbrca /dezbrca

7.

Nevoia de a menine temperatura

corpului n limite normale

X
X

X
X
X

coala Postliceal Sanitar

Studiu de caz Secia: Pneumologie - Medical I

Nr.
Crt.
8.

Nevoi fundamentale

Dependent

Independent
X

9.

Nevoia de a fi curat,ngrijit, de a
proteja tegumentele i mucoasele
Nevoia de a evita pericolele

10.

Nevoia de a comunica

11.

Nevoia de a aciona conform propriilor

convingeri i valori, de
a-i practica religia
Nevoia de a fi preocupat n vederea
realizrii

13.

Nevoia de a se recreea

14.

Nevoia de a nva cum s-i pstrezi

sntatea

12.

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi prioritare alterate la internare (13.01.2015 - 17.01.2015)
1. Nevoia de a respira i a avea o bun respiraie.
2. Nevoia de a dormi, a se odihni.
3. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale.
Diagnostic de ngrijire:
1. Dificultate n a respira legat de tabagism i manifestat prin lips de aer.
2. Alterarea somnului legat de criz de astm i manifestat prin anxietate.
3. Imposibilitatea de a-i menine temperatura corpului n limite normale din cauza
infeciei i manifestat prin transpiraii frecvente.
III.
Obiective
1.- pacientul
s prezinte
ci

IV.Intervenii autonome

- am ajutat pacientul s se
aeze n poziia eznd la
3

IV. Intervenii
delegate
- am administrat
la indicaia
medicului oxigen

V. Evaluare
- respiraia i-a fost
mbuntit.

coala Postliceal Sanitar

Studiu de caz Secia: Pneumologie - Medical I

III.
Obiective
respiratorii
permeabile i
o bun
respiraie.

IV.Intervenii autonome

marginea patului;
- am aerisit salonul;
- am msurat i notat n
F.O. funciile vitale;
- am favorizat un climat de
linite;
- am ajutat pacientul s
fac exerciii de respiraie
profund;
- am nvat pacientul s
tueasc i s ndeprteze
secreiile;
- am sftuit pacientul s
renune la fumat.
2.
- am aerisit salonul nainte
-pacientul s de culcare;
beneficieze
- am nvat pacientul s
de somn
practice tehnici de
corespunzto relaxare, exerciii
r calitativ i respiratorii cteva minute
cantitativ
nainte de culcare;
- am oferit pacientului o
can de lapte cald nainte
de cucare;
- am meninut condiiile
necesare somnului,
respectnd dorinele i
deprinderile personale.
3.- pacientul - am aerisit salonul;
s-i menin - am asigurat pacientului
temperatura mbrcminte lejer;
corpului n
- am aplicat comprese reci
limite
i am fcut mpachetri
normale.
reci;
- am servit pacientul cu
4

IV. Intervenii
delegate
prin metoda
oxigenoterapie;
- am administrat
apoi medicaia
prescris de
medic: Teofilin
i corticoizi
inhalatori.

V. Evaluare

- am administrat
la indicaia
medicului
inhalatori:
Salbutamol.

- starea pacientului
s-a ameliorat.

-am administrat
medicaia
recomandat de
medic:
antitermice.

- starea pacientului
s-a mbuntit;
- pacientul nu mai
prezint febr.

coala Postliceal Sanitar

Studiu de caz Secia: Pneumologie - Medical I

III.
Obiective

IV.Intervenii autonome

IV. Intervenii
delegate

V. Evaluare

lichide uor nclzite;

- am meninut tegumentele
curate;
- i-am msurat temperatura
pacientului.
7. Grila de stabilire a gradului de dependen la Externare (17.01.2015)
Nr.Crt.

Nevoia fundamental

1.

Nevoia de a respira i de a avea

o bun circulaie

2.

Nevoia de a mnca i a bea

3.

Nevoia de a elimina

4.

Nevoia de a se mica i a avea o

bun postur

5.

Nevoia de a dormi i a se odihni

6.

Dependent

Independent

X
X

9.

Nevoia de a se
mbrca/dezbrca
Nevoia de a menine
temperatura corpului n limite
normale
Nevoia de a fi curat, ngrijit, de
a proteja tegumentele i
mucoasele
Nevoia de a evita pericolele

10.

Nevoia de a comunica

11.

Nevoia de a aciona conform

propriilor convingeri i valori,

7.

8.

X
X

coala Postliceal Sanitar

Studiu de caz Secia: Pneumologie - Medical I

Nr.Crt.

Nevoia fundamental

Dependent

Independent

de a-i practica religia

12.

Nevoia de a fi preocupat n
vederea realizrii

13.

Nevoia de a se recreea

14.

Nevoia de a nva cum s-i

pstrezi sntatea

Epicriza:
Pacientul s-a internat pe secia de Medical I cu diagnosticul Menionat.
Pacientului i s-a administrat oxigen prin metoda oxigenoterapie i corticosteroizi
inhalatori. Starea lui s-a mbuntit i se va externa n data de 17.01.2015.
Recomandri:
- S se lase de fumat.
- S evite aerul rece i uscat.
- Pacientul respect tratamentul prescris.
Plan terapeutic:
Nr.
Crt.

Medicamente

Ziua 1

Ziua 2

Ziua 3

Ziua 4

1.

Salbutamol

2.

Teofilin