Caz Pneumologie I.CULEGEREA DATELOR: 1. Informaii generale: Nume: D Prenume: G Vrsta: 50 ani Sex: M Ocupaia: operator Religia: ortodox Stare civil: necstorit Naionalitate: roman Domiciliul: Sibiu Grup sangvin: O1, Rh (+) Data internrii: 13. 01.2015. 2. Anamneza: 1. Antecedente heredo-colaterale: - Mama i tata: nu prezint interes; 2. Antecedente personale: A) fiziologice _ B) patologice - Varicel. - Nu a mai suferit intervenii chirurgicale. - A fcut toate vaccinrile. 3. Condiii de via i de munc: - Locuiete n condiii bune - Vnztor - Necstorit 4. Comportare fa de mediu: - Fumeaz - Consum alcool, cafea:1-2 pe zi.
coala Postliceal Sanitar
Studiu de caz Secia: Pneumologie - Medical I
3. Motivele internrii: - Tahicardie - Cefalee - Transpiraii frecvente i polipnee. 4. Istoricul bolii: n urm cu 20 de ani pe cnd era la bunici au nceput primele semne de respiraie deficitar. A fost internat la spital i i s-a fcut o anamnez alergologic, n urma creia s-a constatat c are astm, iar factorul declanator a fost mucegaiul de la ar. I s-a prescris tratamentul i a fost sftuit s nu se apuce de fumat. Dar inutil pentru c pacientul s-a apucat de fumat i nici nu a urmat tratamentul prescris. n perioada urmtoare a fost internat de multe ori n spital din cauza crizelor de astm. n data de 13.01.2015 pacientul s-a prezentat la Spitalul de Urgene Sibiu prezentnd polipnee, tahicardie, cefalee i transpiraii frecvente. El a fost apoi transferat pe secia de Medical I. 5. Diagnostic medical la internare: - Astm bronic cu dispnee paroxistic. 6. Grila de stabilire a gradului de dependen la Internare 13. 01.2015: Nr. Crt. 1.
Nevoi fundamentale
Dependent
Independent
2.
Nevoia de a respira i de a avea o bun
circulaie Nevoia de a mnca i a bea
3.
Nevoia de a elimina
4.
Nevoia de a se mica i a avea o bun
postur
5.
Nevoia de a dormi i a se odihni
6.
Nevoia de a se mbrca /dezbrca
7.
Nevoia de a menine temperatura
corpului n limite normale
X X
X X X
coala Postliceal Sanitar
Studiu de caz Secia: Pneumologie - Medical I
Nr. Crt. 8.
Nevoi fundamentale
Dependent
Independent X
9.
Nevoia de a fi curat,ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Nevoia de a evita pericolele
10.
Nevoia de a comunica
11.
Nevoia de a aciona conform propriilor
convingeri i valori, de a-i practica religia Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
13.
Nevoia de a se recreea
14.
Nevoia de a nva cum s-i pstrezi
sntatea
12.
II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi prioritare alterate la internare (13.01.2015 - 17.01.2015) 1. Nevoia de a respira i a avea o bun respiraie. 2. Nevoia de a dormi, a se odihni. 3. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Diagnostic de ngrijire: 1. Dificultate n a respira legat de tabagism i manifestat prin lips de aer. 2. Alterarea somnului legat de criz de astm i manifestat prin anxietate. 3. Imposibilitatea de a-i menine temperatura corpului n limite normale din cauza infeciei i manifestat prin transpiraii frecvente. III. Obiective 1.- pacientul s prezinte ci
IV.Intervenii autonome
- am ajutat pacientul s se aeze n poziia eznd la 3
IV. Intervenii delegate - am administrat la indicaia medicului oxigen
V. Evaluare - respiraia i-a fost mbuntit.
coala Postliceal Sanitar
Studiu de caz Secia: Pneumologie - Medical I
III. Obiective respiratorii permeabile i o bun respiraie.
IV.Intervenii autonome
marginea patului; - am aerisit salonul; - am msurat i notat n F.O. funciile vitale; - am favorizat un climat de linite; - am ajutat pacientul s fac exerciii de respiraie profund; - am nvat pacientul s tueasc i s ndeprteze secreiile; - am sftuit pacientul s renune la fumat. 2. - am aerisit salonul nainte -pacientul s de culcare; beneficieze - am nvat pacientul s de somn practice tehnici de corespunzto relaxare, exerciii r calitativ i respiratorii cteva minute cantitativ nainte de culcare; - am oferit pacientului o can de lapte cald nainte de cucare; - am meninut condiiile necesare somnului, respectnd dorinele i deprinderile personale. 3.- pacientul - am aerisit salonul; s-i menin - am asigurat pacientului temperatura mbrcminte lejer; corpului n - am aplicat comprese reci limite i am fcut mpachetri normale. reci; - am servit pacientul cu 4
IV. Intervenii delegate prin metoda oxigenoterapie; - am administrat apoi medicaia prescris de medic: Teofilin i corticoizi inhalatori.
V. Evaluare
- am administrat la indicaia medicului inhalatori: Salbutamol.
- starea pacientului s-a ameliorat.
-am administrat medicaia recomandat de medic: antitermice.
- starea pacientului s-a mbuntit; - pacientul nu mai prezint febr.
coala Postliceal Sanitar
Studiu de caz Secia: Pneumologie - Medical I
III. Obiective
IV.Intervenii autonome
IV. Intervenii delegate
V. Evaluare
lichide uor nclzite;
- am meninut tegumentele curate; - i-am msurat temperatura pacientului. 7. Grila de stabilire a gradului de dependen la Externare (17.01.2015) Nr.Crt.
Nevoia fundamental
1.
Nevoia de a respira i de a avea
o bun circulaie
2.
Nevoia de a mnca i a bea
3.
Nevoia de a elimina
4.
Nevoia de a se mica i a avea o
bun postur
5.
Nevoia de a dormi i a se odihni
6.
Dependent
Independent
X X
9.
Nevoia de a se mbrca/dezbrca Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Nevoia de a evita pericolele
10.
Nevoia de a comunica
11.
Nevoia de a aciona conform
propriilor convingeri i valori,
7.
8.
X X
coala Postliceal Sanitar
Studiu de caz Secia: Pneumologie - Medical I
Nr.Crt.
Nevoia fundamental
Dependent
Independent
de a-i practica religia
12.
Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
13.
Nevoia de a se recreea
14.
Nevoia de a nva cum s-i
pstrezi sntatea
Epicriza: Pacientul s-a internat pe secia de Medical I cu diagnosticul Menionat. Pacientului i s-a administrat oxigen prin metoda oxigenoterapie i corticosteroizi inhalatori. Starea lui s-a mbuntit i se va externa n data de 17.01.2015. Recomandri: - S se lase de fumat. - S evite aerul rece i uscat. - Pacientul respect tratamentul prescris. Plan terapeutic: Nr. Crt.
