Introducere(Incomplet)

Lombosciatica reprezint durerea lombar cu debut brutal, cu limitarea sever a

micrii i afectarea sensibilitii n dermatomul corespunzator rdcinii afectate si deficitul
motor. Este modalitatea clasic de prezentare a unei nevralgii a membrelor inferioare.
Lombosciatica este o problem important de sntate public n condiiile n care
aproximativ 55% din populaie prezint pe parcursul vieii dureri lombare.Aceast problem
apare din cauz c jonciunea dorsolombar i segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse
solicitrilor mecanice zilnice.De asemeni, datorit procesului fiziologic de mbatrnire se
produce degenerarea discului intervertebral, iar n aceste condiii la un moment dat,
solicitrile minime ale coloanei (ridicatul greutailor, rsucirea trunchiului) sunt suficiente s
provoace durere acut sau cronic la nivelul coloanei lombare.
Nervul sciatic deriv din radacinile nervilor L5,S1 si S2 n timp ce nervul crural deriva
din radacinile L2,L3,L4.Se discut n general de lombosciatic deoarece n 80% din cazurile
prezente n serviciile de medicin fizic ,sunt cazuri ce prezint afectarea rdcinilor L5 i S1.

Motivaia alegerii temei

Capitolul I
I.1.Noiuni de anatomie i fiziologie ale coloanei vertebrale lombare
Coloana vertebral este o lung coloan median i posterioar,numit i rahis,format
prin suprapunerea celor 33-34 de piese osoase,numite vertebre.Urmrite de sus n jos,
vertebrele rspund:gtului,toracelui,regiunii lombare i pelvisului.Vertebrele poart diferite
denumiri mprumutate de la regiunile respective:
-Vertebrele cervicale rspund gtului.Ele sunt n numr de 7 si sunt notate de la C 1C7,formnd mpreun coloana cervical.
-Vertebrele toracale rspund toracelui,fiind n numr de 12,notate de la T1-T12 i formeaz
mpreun coloana toracic.
-Vertebrele lombare rspund regiunii lombare. Ele sunt n numr de 5 i se noteaz de la L 1L5,formnd mpreun coloana lombar.Vertebrele coloanei cervicale,toracale i lombare sunt
oase mobile i independente.
-Vertebrele sacrate n numr de 5 (notate de la S 1-S5) i vertebrele coccigiene n numr de 45,se sudeaz dnd natere la dou oase: sacrul i coccigele.[1]
Muchii superficiali ai coloanei vertebrale sunt formai din trapez i latissimus
dorsi iar dedesubtul lor, romboidul, micul dinat posterior i superior. n plan profund sunt
situai muchii autohtoni ai spinrii (electorii trunchiului) sau cei ai jgheaburilor
vertebrale, dispui n dou planuri [2].
Mduva spinrii, acoperit de meningele spinal este situat n canalul vertebral i
se ntinde de la gaura occipital pn la nivelul vertebrei L2 unde prezint conul medular i
se continu cu filum terminale sau coada de cal, format din nervi spinali lombosacrai. [3]
Considernd coloana vertebral ca axul central de susinere a corpului omenesc,
rahisul lombar prin situaia sa bazal ocup o poziie important i foarte solicitat
mecanic, solicitare reflectat n structura anatomic a elementelor componente ale coloanei
lombare.
Vertebrele lombare au corpul vertebral de dimensiuni mari,diametrul transversal
depind pe cel antero-posterior.Procesul spinos este dreptunghiular i bine dezvoltat,are o
direcie orizontal,fiind orientat dinainte napoi. [4]
Dac coloana vertebral ar avea aceeai seciune pe toat lungimea, acumularea
progresiv a solicitrilor de mpovrare i micare ar crea un punct de minim rezisten,
situat cam la nivelul discului L5, punct n care coloana ar fi mereu ameninat s se
fractureze.
Integrarea corpurilor vertebrale ntr-un plan unic, se va face att prin intermediul
articulaiilor directe (artodiale) ntre suprafeele articulare ct i prin intermediul discurilor
intervertebrale (articulaii amfiartrodiale). Suprafeele apofizelor articulare sunt situate
pentru vertebre lombare n plan aproape sagital. Suprafeele articulare ale vertebrei L5 fac
excepie, planul lor fiind coronar. Orientarea suprafeelor articulare este important pentru
c determin felul i axul micrii.[5]
Suprafeele articulare ale vertebrei L5 prezint variaii anatomice foarte
numeroase, fie bilaterale, fie unilaterale; fr a mai vorbi de situaiile particulare oferite de
numeroase variante ale sacralizrii. Toate aceste anomalii creeaz condiiile anatomice ale
aa numitului weak leak (spate slab) generator prin sine nsui al unor sindroame
lombosciatice.
Articulaiile intervertebrale determin sensul i amplitudinea micrilor. Delimiteaz
posterior foramenul intervertebral, anterior corpul vertebral i partea lateral a discului, iar
superior i inferior, pediculii. Foramenul intervertebral poate deveni sediul compresiunii
radiculare, printr-un defect de perete anterior sau posterior, ale cror deformaii
produc suferina rdcinii nervului sciatic la acel nivel i implicit, apariia semnelor
clinice iritative sau compresive.
1

Cu excepia canalului intervertebral pentru rdcina S1, gurile de conjugare

lombare sufer variaii de diametru: se micoreaz n extensie i lateroflexie, se mresc n
anteflexie. Aceasta determin variaii ale sindromului dureros n funcie de micare,
variaii utilizate i n scop diagnostic.
S-au descris prelungiri lamelare ale pediculilor (schind formarea unui canal osos
intervertebral), congenitale, care pot constitui cauza unor sindroame lombosciatice.
Discul intervertebral
Discul intervertebral este un element de integrare a corpurilor vertebrale n pilonul
ventral al rahisului, atinge regiunea lombar ca i verterbrele respective, dimensiunile cele
mai mari. nlimea discurilor este din ce n ce mai mare de la L1 la L5 cu excepia discului
lombosacrat care este mai puin nalt dect discul L1-L5.
nlimea discurilor nu este egal anterior i posterior, ele intervenind n formarea
cuburilor rahisului: pentru cuburile primare (toracal i sacral) elementul primordial este
cel osos nlimea vertebrei este mai mare posterior dect anterior, pentru cuburile
secundare (cervical i lombar), elementul primordial este discal, nlimea lui este mai
mare anterior dect posterior[6].
Din punct de vedere anatomic, discului i se descriu trei pri: nucleul pulpos, inelul
fibros i plcile cartilaginoase, care l separ i n acelai timp, l unesc de suprafeele
vertebrale i subdiacente.
Nucleul pulpos este o mas rotund de 1,5-2 cm diametru la etajul lombar, situat nu n
centrul inelului fibros, care se face prin apariia de noi lamele, mai ales n poriunea
anterioar i lateral, urmnd prin aceasta procesul de cretere vertebral. Arta micrilor
coloanei lombare corespunde unei linii care unete nucleii pulpoi. Pe seciunea discal,
nucleul apare nconjurat de o cavitate umplut cu un gel fluid, n care-i trimite numeroasele
prelungiri cu aspect de viloziti.
Inelul fibros este format din lamele concentrice, n numr de 15-20 anterior de
nucleu i 7-10 posterior de el. Grosimea variaz ntre 0,75 i 1,50 mm (1 mm medie),
variind mult de la o lamel la alta i chiar de-a lungul aceleiai lame. Lamelele se insereaz
prin cele dou margini de plci cartilaginoase i sunt solidarizate ntre ele de fibre
transversale. Structura lamelar a inelului fibros nu exist dect n partea antero-lateral a
discului. Partea posterioar seamn ca aspect i structur cu nucleul pulpos. Trecerea
ntre zona antero-lateral i cea posterioar a inelului fibros este brusc, realiznd n aceste
poriuni punctele slabe postero-laterale ale nucleului. Al treilea punct slab este situat
postero-median, unde grosimea inelului fibros este mai mic.
Anterior i lateral, inelul fibros este puternic ataat de inelul epifizei vertebrale i fibrele
sale se continu cu cele ale ligamentului vertebral anterior. Posterior, inseria inelului
fibros pe vertebrele adiacente i aderena la ligamentul longitudinal posterior este mult
mai lax, formndu-se astfel o zon de minim rezisten cu consecinele
semnificative n morfopatologia lombosciaticii[7].
Foarte important este cunoaterea raporturilor ntre fiecare rdcin a cozii de cal i
discurile lombare:
- Rdcinile L1 i L2 au o traiectorie aproape orizontal i nu intr n contact cu discul
intervertebral dect la nivelul gurii de conjugare;
- Rdcina L3 prsete sacul dural la nivelul poriunii superioare a corpului
veterbral L3 i iese prin gaura de conjugare dintre vertebrele L3 i L4;
- Rdcina L4 prsete sacul dural la nivelul poriunii inferioare a discului intervertebral
L3, ncrucieaz corpul vertebral L4 i apoi iese prin gaura de conjugare L5- S1.

- Rdcina S1 prsete sacul radicular la nivelul prii inferioare a corpului

vertebral L5, intersecteaz discul L5, iese prin gaura de conjugare dintre S1 i S2[8].
Nervul sciatic
Nervul sciatic este cel mai mare nerv din corpul omenesc. El iese din bazin prin
marea scobitur sciatic, sub muchiul piriform, trece ntre trohanterul mare i
tuberozitatea ischiatic i coboar apoi pe faa posterioar a coapsei, pn n spaiul
popliteu, unde se termin prin bifurcarea n nervii sciatici popliteu extern i sciatic popliteu
intern. nc de la origine, nervul sciatic este format din aceti doi nervi, strni ntr-o teac
conjunctiv comun.
Uneori, diviziunea sciaticului se face n partea superioar a coapsei.
n regiunea coapsei, trunchiul sciatic d ramuri musculare pentru:
- semitendios, semimembranos, poriunea lung a bicepsului i aductorul mare,
provenind din contigentul sciatic popliteu intern.
- poriunea scurt a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern.
Nervul sciatic popliteu extern are originea n ramurile posterioare L4-L5. Dup ce se
desface din trunchiul sciatic n spaiul popliteu, coboar n jurul prii posterioare a
bicepsului femural, nconjoar gtul peroneului, aflndu-se n anul peronier ntre os i
muchiul lung peronier, apoi se mparte n ramuri terminale. n spaiul popliteu, nervul d
ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulaia genunchiului i nervul cutanat
peronier, pentru faa lateral a gambei, maleola extern i partea lateral a piciorului i a
degetului V[9].
Nervul sciatic popliteu intern provine din ramurile anterioare L4-L5, coboar n
spaiul popliteu, n continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului (de unde
este denumit nerv tibial posterior) n loja posterioar a gambei, dnd la nivelul gleznei cele
dou ramuri terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului (la nivelul
antebraului) i plantar lateral, echivalentul cubitalului (la nivelul antebraului).
Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inerveaz muchii
gastrocnemian, popliteu, plantar subire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui.
Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomozat cu ramura cutanat peronier,
inerveaz pielea poriunii dorsolaterale a gambei i marginea lateral a piciorului, precum
i articulaiile gambei.
Nervul plantar medial d ramuri motorii la muchiul flexor scurt al degetelor, abductorul
halucelui, flexorul scurt al halucelui i primii lumbricali: ramurile senzitive inerveaz
partea medial a plantei i primele III-IV degete, precum i falanga lor unghiular
Nervul plantar lateral d ramuri la muchii ptratului plantar, abductorul degetului mic,
interosoii plantari i dorsali; ramurile cutanate inerveaz partea lateral a plantei i ultimele
dou degete (cu falanga lor unghiular) [10].
Sciaticul are funcii motorii, senzitive i trofice. El comand flexia gambei pe
coaps prin ramuri care inerveaz gemenii i plantarii. Extensia dorsal a degetelor i
piciorului, cu meninerea boltei plantare este asigurat de sciaticul popliteu extern, ca i
flexia plantar a piciorului i a degetelor, adducia, rotaia intern i abducia degetelor.
Marele nerv sciatic d natere celor dou ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al
extensiei, i sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rdcinile L4 ale sciaticului comand
fesierii i antero-externii gambei, rdcina L5 acioneaz pe gambierul anterior, extensorul
propriu al halucelui. Rdcinile S1-S2 execut flexia, inerveaz tricepsul sural i flexorii
degetelor, iar rdcina S3 inerveaz numai partea inferioar a fesei[11].
I.2.Biomecanica coloanei vertebrale lombare
Oasele corpului uman,inclusiv cele vertebrale,sunt din punct de vedere biomecanic,prghii
acionate de fora muscular a muchilor scheleticicare se insereaz pe acestea.n micarea de
1

flexie-extensie a coloanei vertebrale se evideniaz o prghie de specia I a crei punct de sprijin este
articulaia lombosacral.Fora este asigurat de musculatura situat de-a lungul anurilor
vertebrale,iar rezistena este reprezentat de greutatea trunchiului si a capului. [12].
Coloana vertebral, mpreun cu aparatul fibros discoligamentar au dou roluri importante:
rol static (primete greutatea trunchiului i o transmite membrelor inferioare) i rol dinamic
(permite un important grad de micare a trunchiului, dar n acelai timp gradeaz i
frneaz amplitudinea acestor micri). Coloana arcurilor vertebrale, mpreun cu aparatul elastic
(ligamentele galbene i ligamentele supraspinoase) au rolul de a asigura direcia i sensul
micrilor.
n acest context vom urmri pentru coloana lombar o funcie static i una dinamic.
Statica coloanei lombare
De-a lungul dezvoltrii filogenetice, evoluia postural a segmentului lombar este
semnificativ. Aceast evoluie a modificat fundamental sarcinile de ncrcare i dinamic ale
coloanei lombare, cu repercursiuni structurale evidente, menite s fac fa acestor
modificri.
Realizarea ortostatismului de-a lungul evoluiei filogenetice s-a fcut prin extensia
progresiv a articulaiei coxo-femurale, unghiul dintre femur i axul lung al coloanei
lombare ajungnd la om pn la 165. n relaie cu femurul, tibia este extins la 180. Aceste
modificri au coincis cu schimbri importante anatomofiziologice ale musculaturii flexorilor i
extensorilor coapsei[13].
Adaptarea omului la noua poziie, ctig prin extensia femurului pe coloana lombar,
poate fi urmrit att la extremitatea membrului inferior, ct i la coloana vertebral. La
om, adaptarea s-a realizat prin creterea dimensiunii antero-posterioar a plantei (aducerea
nainte a halucelului opozabil) i prin dezvoltarea flexorilor plantari (realizarea boltei plantare),
astfel nct degetele piciorului s realizeze un grasping (apucare) al solului.
O alt adaptare structural, este mrimea perimetrului bazinului, oferind un
important avantaj mecanic att pentru musculatura care controleaz membrele inferioare ct i
pentru cea care controleaz stabilitatea trunchiului. Omul are la dispoziie o baz de suport
circular potenial cu diametrul de 1-1,20 m (distana la care poate deprta picioarele). El
se deplaseaz prin mutarea voluntar a centrului de gravitate n direcia dorit, mutndu-i
apoi echivalent baza de susinere. Aceste deplasri pot fi efectuate cu suficient securitate n toate
direciile, mai puin posterior, din cauza limitrii extensiei
coapsei. De aceea n efectuarea unui pas napoi, trebuie extins i coloana lombar[14].
La nivelul coloanei lombare, consecinele extensiei femurului sunt multiple. Nerealizarea
unei extensii complete (165 fa de 180) este compensat de nclinaia anterioar a
platformei sacrate, cu un unghi aproximativ egal cu deficitul extensiei femurale. nclinaia
platformei sacrate este compensat la rndul ei de curba posterioar (lordoza) a coloanei
lombare, aceasta determinnd la rndul ei celelalte curburi compensatoare ale coloanei:
cifoza toracal i lordoza cervical.
n acest mod, lordoza lombar, cifoza toracal i lordoza cervical apar ca fiind
curburi compensatoare gravitaionale, secundare faptului c platformei sacrate i lipsesc
20 pentru a ajunge n planul orizontal[15].
Se consider c segmentul lombar al coloanei sufer cele mai importante abuzuri
funcionale dintre toate prile scheletului uman.
n statica de ansamblu a coloanei vertebrale, segmentului lombar i revine rolul cel mai
important, ca segment situat la baza rahisului, n ortostatism, greutatea capului, braelor i
trunchiului este transmis prin coloana lombar spre membrele inferioare, greutate la care se
adaug cea a crei sarcini suplimentare sunt purtate de partea superioar a corpului. n poziia
eznd, cu braele sprijinite, ncrcarea segmentului lombar se reduce considerabil, pentru a
dispare complet n clinostatism.

Adaptarea structurilor anatomice la solicitrile de ncrcare se poate urmri pe

coloana lombar att la vertebre ct i la discuri. Vertebrele lombare sunt mai nalte dect ale
altor segmente ale rahisului. Discurile lombare ating la acest nivel dimensiunile cele mai mari
i nsi structura lor reprezint forma cea mai adaptat la cerinele funcionale, fiecare dintre
elementele componente ale discului are atribuii precise n suportarea ncrcrii:
1. platourile cartilaginoase protejeaz suprafeele corpurilor vertebrale de presiunile mari
care iau natere n interiorul discului n momentul solicitrii;
2. inelul cartilaginos solidarizeaz ntre ei corpii vertebrali, astfel nct rahisul se comport ca un
ntreg. Aderena inelului fibros la corpii vertebrali i plcile cartilaginoase este extrem de
mare, pentru realizarea in vitro a dislocrilor vertebrale, pot ns suferi relativ uor
deplasri reciproce de rotaie sau forfecare, producndu-se subluxaii vertebrale sau fr ruptura
sistemului ligamentar. n al doilea rnd din punct de vedere static, inelul fibros are rolul de a
menine o unitate ce funcioneaz ca un sistem de absorbie a ocului.
3. nucleul pulpos are, n primul rnd, rolul de a egaliza n toate poriunile discului presiunile
recepionate, evitnd exercitarea unei presiuni mari pe o suprafa mic, caz n care leziunile
structurale se produc foarte repede[16].
Degenerarea discului, cu apariia acestei funcii, este resimit iniial de suprafeele cu
ncrcarea cea mai mare (jumtatea posterioar a platourilor vertebrale i a discului) care,
nemaifiind protejate prin egalizarea presiunilor i fiind cel mai aproape de axul de micare al
coloanei lombare, sunt primele care degenereaz. Presiunile transmise egal de nucleu n toate
direciile se repartizeaz pe inelul fibros, ale crui fibre se ntind i i schimb unghiul
dintre lamele producnd bombarea discului. Aceast bombare este nsoit de o pierdere de
nlime de 1 mm pentru 40 kg ncrcare, 1,4 mm reducere de nlime pentru 100 kg ncrcare.
Un efort brutal aplicat la un disc deja ncrcat determin oscilaii de scurt durat, a cror
amplitudine poate ns depi rezistena unor anumite
fibre ale inelului[17].
Nucleul pulpos rmne, totui, piesa de baz n mecanismul de absorbie a ocului de
ctre disc. Fiind virtual incompresibil, el i modific forma n momentul ncrcrii i determin
bombarea inelului. Msurtorile presiunii intranucleare au artat c presiunea este aceeai n
toate cele trei direcii ale spaiului, nucleul fiind deci comparabil cu un mediu lichid omogen.
Comportamentul su hidrostatic nu se modific nici cu vrsta nici cu creterea foarte mare a
ncrcrii ei numai n funcie de gradul de degenerescen discal. Din punct de vedere practic
(pentru ncrcturile obinuite), nucleul poate fi considerat incompresibil, sarcinile mari se
nsoesc de pierdere de lichid de ctre nucleu, mecanism care este considerat ca stnd la baza
fiziologiei nucleare i discale.
Dinamica coloanei lombare
Mobilitatea coloanei este surprinztor de mare pentru o structur att de masiv, destinat
n primul rnd s constituie pilonul principal de susinere a corpului omenesc.
Varietatea micrilor coloanei vertebrale rezult din nsumarea micrilor pe care le execut
dou vertebre adiacente. Gradul de mobilitate ca i direcia micrilor posibile nu sunt uniform
distribuite de-a lungul coloanei vertebrale. Ele depind att de orientarea suprafeelor articulare ale
articulaiilor intervertebrale, ct i de nlimea discurilor.
Orientarea suprafeelor
articulare determin sensul micrilor posibile n segmentul respectiv, cu o rezultant
global care d direcia principal de micare pentru acest segment: coloana cervical i cea
lombar sunt apte n principal pentru micri de flexie i extensie, coloana toracal pentru
micarea de rotaie. Gradul de mobilitate pentru aceste micri este dat de nlimea discurilor:
coloana lombar i cervical, care au discurile cele mai nalte cu gradul de mobilitate cel mai
ridicat. Explicaia const n faptul c discul intervertebral reprezint structura elastic
deformabil ntre elementele rigide constituite din vertebre, iar nucleul pulpos prin deplasrile
n interiorul inelului fibros, n funcie de

direcia i sensul micrilor, se comport ca un adevrat rulment[17].

Micarea de flexie-extensie este micarea principal la nivelul coloanei lombare,
nclinaia lateral fiind de amplitudine mult mai mic, iar rotaia fiind imposibil. Amplitudinea
flexiei este n funcie de nlimea discului i distana lui fa de axul transversal n jurul
cruia se execut micarea. Cu ct discul este mai nalt i mai aproape
de axul transversal cu att flexia este mai ampl. Ambele condiii sunt ndeplinite n
regiunea lombar[18].
Studierea radiografiilor luate n poziie de flexie i extensie maxim, arat ns c flexia
real a coloanei vertebrale este surprinztor de mic n raport cu aplecarea n fa de care este
capabil un individ tnr normal. n timpul unei flexii complete a trunchiului, la nivelul coloanei
lombare se produce n realitate numai o ndreptare, o dispariie a lordozei[19].
S-a calculat gradul de aplecare a fiecrei vertebre lombare pe cea subdiacent,
obinndu-se cifre care arat discreia flexiei lombare L5 pe sacru 21, L4 pe L5 pe 18, L3
pe 15. S-a constatat experimental c gradul de flexie scade caudocranian, fiind mai mare la
L5 i mai mic la L1.
Aparatul ligamentar particip la micrile coloanei lombare, n primul rnd ca factori
de limitare a amplitudinii micrilor n micarea de flexie ventral, la limitare particip
ligamentele galbene i sistemul ligamentar supra i interspinoase, n micarea de flexie dorsal, la
limitare particip ligamentul vertebral anterior. n timpul extensiei, ligamentele galbene se
sudeaz, iar suprafaa, pe seciune, crete, strmtornd lumenul canalului spinal, strmtoare ce
poate provoca prin ea nsi compresiune radicular (n caz de hipertrofie a ligamentului
galben) sau poate decompensa o strmtoare anterioar a canalului prin discopatie, provocnd
apariia sindromului de iritaie radicular.
n dinamica coloanei vertebrale, musculatura joac n primul rnd un rol cauzal, putnd
fi mprit n dou mari grupe: muchi cu o aciune direct pe coloan (erectorii spinali, ptratul
lombar i psoasul) i muchii cu inserii deprtate de coloan i acionnd pe aceasta indirect
(muchii peretului abdominal). Un al doilea rol important este de
stabilizare a coloanei, stabilizare datorit creia aceasta i poate ndeplini funciile
dinamice[20].
ntr-adevr, orice micare a corpului este precedat de o contracie regional sau a ntregii
musculaturi paravertebrale care transform coloana vertebral ntr-un ax rigid, iar ulterior, sub
influena solicitrilor mecanice, rigiditatea acestui ax este ajustat fin, n
funcie de natura efortului fizic[21].