ELECTROCARDIOGRAMA

Onda P: despolarizacin de las aurculas, es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR que
debe ser negativa. En V1 puede aparecer bifsica.
Complejo QRS: despolarizacin ventricular y repolarizacin auricular enmascarada.
Onda T: repolarizacin ventricular, positiva en casi todas las derivaciones excepto en aVR.
Onda U: indica repolarizacin de los msculos papilares, aunque no est claro.

Siempre se debe tener en mente algunos detalles simples; FREH III:

F: frecuencia
R: ritmo
E: eje
H: hipertrofias
I: isquemia
I: infarto
I: intervalos

1) Frecuencia: lo normal es entre 60-99 lpm, se puede medir en un ECG milimetrado;

300/ n cuadrados grandes.

Si la frecuencia es irregular suele ser por FA y en ese caso la FC la podemos tomar cuanto
complejo hay en 6 segundos (30 cuadrados grandes) y multiplicarlo por 10, es inexacto.

2) Ritmo: est dado por el nodo sinoauricular o sinusal (NS) en la pared posterior de la AD, tiene
automatismo en la FC que dispara el estmulo. La importancia de esto es la presencia de la onda P
precedente al complejo QRS, dndole el carcter sinusal.
Si tenemos una P previa a todo complejo pero el RR no es regular es sugerente de arritmia
sinusal. Esta es fisiolgica en nios y personas jvenes, estas tienen relacin con la respiracin:
aumentan en inspiracin y disminuyen en espiracin.
Estas pueden clasificarse como bradiarritmias o en taquiarritmias segn la FC, de igual manera se
puede dividir en supraventricular o ventricular si est debajo del NS.

Frecuencia
Arritmia

100-160 lpm
Taquicardia
sinusal

150-250 lpm
Taquicardia Paroxstica
supraventricualr o
Taquicardia venticular.

250-350 lpm
Flutter auricular

350-450 lpm
Fibrilacin
auricular

I. Arritmias supraventriculares:
1.- Taquicardia sinusal (TS): su FC oscila 100-160 lpm, con intervalos RR regulares y onda P
normal. El valor es la FC mx. y depende de la edad:
FC mx= 220-edad
Se ve fisiolgicamente en neonatos, ansiedad, emociones, etc. Adems en patologas
como; IAM, hiperdinmia, hipoxia, hemorragia, frmacos, etc.
2.- Flutter auricular (FLA): se debe diferenciar el FA, pero pueden coexistir. En FLA puede
haber ondas F maysculas. Aqu hay dos frecuencias importantes la ventricular (RR) y la
auricular (PP) que pueden o no estar relacionadas, por ejemplo, si el NAV est filtrando bien,
de los 4 impulsos que envi slo uno se propagar al ventrculo; FC auri de 250 y FC ventri de
63 (250/4= 62,5)(conduccin AV 4:1).
La principal causa de FLA es la cardipata isqumica, pero tambin como complicacin de
patologas agudas (valvulopatas, TEP, quinidina para tratamiento FA, etc.)

3.- Fibrilacin auricular (FA): es frecuente en mayores de 60, se caracteriza por ondas f con
RR variable, no aparecen ondas P. Su FCa > 350 lpm y la FCv >100 lpm, sobre todo en sujetos
sin tratamiento digital. En ocasiones hay coexistencia con FLA

La causa ms frecuente es la estenosis mitral reumtica, HTA, enfermedad coronaria e

hipertiroidismo. En jvenes puede darse de manera paroxstica que dura horas-das, su
prevalencia aumenta con la edad, es una importante causa de embolia cerebral.
El ritmo de una FA puede tener conducciones aberrantes (1) o contracciones ventriculares
prematuras (2) las cuales se diferencian por la longitud del QRS que debe ser de 1 cuadrado
aprx y adems debe tener una pausa compensatoria.

4.- Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV): son episodios paroxsticos,

potencialmente inofensivos y curables. Pueden ser provocados por mecanismos de reentrada,
que son la mayora, por causa de haces paraespecficos o de una reentrada nodal.
Su ECG se caracteriza por un ritmo auricular regular con FC 160-250 cpm y una conduccin
AV de 1:1. En casos de mecanismo de haces paraespecficos, la onda P es poco visible, a
veces viene en forma de muesca despus del complejo QRS. El complejo QRS mide <0,12seg.
En el caso de ser por reentrada nodal se ve un estado de pre-exitacin al inicio del QRS que
corresponde a la via accesoria del NAV, por lo que se ve como una R alargada con base ancha.
Se puede presentar en personas sanas sin cardiopatas de base, y tambin en pacientes con
TEP, Parkinson, enfermedades coronarias, intoxicacin digitlica y tirotoxicosis.

II. Extrasstoles supraventriculares o extrasstole auricular

El nombre correcto es contraccin auricular prematura (CAP) que nacen del foco ectpico de las
aurculas, se reconocen por las ondas P de morfologa diferente seguida por un complejo QRS
normal, no hay pausa compensativa (as se diferencia de un extrasstole ventricular).
La onda extraa llamada P es una CAP que lleg al NAV justo en un periodo refractario por lo que
no se transmiti al ventrculo, este fenmeno se llama CAP bloqueada.
Se presenta en la mitad de los pacientes con IAM, se puede anteceder al desarrollo de
taquiarritmia supraventricular o FA.

III. Bradicardia sinusal o ritmo nodal

Se diagnstica cuando hay un ritmo sinusal de base con FC<60 lpm. Es un hallazgo frecuente en
deportistas con buena salud, pero tambin puede ser la manifestacin de una enfermedad del NS
por enfermedad coronaria, tambin es comn en pacientes con IAM de la cara inferior y FC al 40%
en las primeras 24 hrs, situacin que se revierte a medida que se estabiliza el paciente.
Se ven como reaccin natural del estmulo vagal al masaje carotideo o a la presin ocular, puede
deberse a frmacos o enfermedades metablicas como hipotiroidismo e hipotermia.
IV. Arritmias ventriculares:
1.- Extrasstoles ventriculares (EV): son mejor llamadas contracciones ventriculares
prematuras (CVP), se caracteriza por un QRS ensanchado y distorsionado, que adopta la
forma de un bloqueo de rama. Ah estn las 3 formas ms comunes de bloqueo.

Se ve en DI negativo y en V1 y V6 con predominio positivo. Es un extrasstole que aparece

extraamente en un ritmo sinusal normal, tiende a llevar la contra con el predominio de polaridad,
por ejemplo en V1 aparece con polaridad (+) mientras todos los complejos son de polaridad (-),
tiene adems una pausa compensatoria

El bigeminismo se habla cuando una CVP est alternada con una contraccin normal, es
una arritmia frecuente aunque no exclusiva en paciente con intoxicacin por digitales.

Trigeminismo es cuando aparecen dos contracciones normales y la tercera es una CVP en

forma cclica.

Puede haber ms de un foco disparando el estmulo en el ventrculo sien un caso de CVP

polimorfo, corren mayor riesgo de desarrollar una arritmia maligna como fibrilacin
ventricular.

Aqu tenemos 2 CVP monomorfas

Y este es un ejemplo de 3 CVP polimorfas disparadas de distintos focos ventriculares.

Caractersticas
Onda P previa a QRS
Morfologa QRS
Polaridad QRS

CAP
SI
QRS normal
QRS normal

Aspecto QRS

Estrecho

Pausa compensatoria

NO

CVP
NO
QRS aberrante
QRS de polaridad
contraria
Ensanchado-distorsionado
SI

CVP del VD y CVP del VI

Es importante diferenciarlos ya que el VD es de mejor
pronstico que el VI.
1. CVP VD: adopta morfologa BRI, es decir en V5 y V6 o
en DI se ve la morfologa BR.
2. CVP VI: si vemos la morfologa de BR en V1 o V2,
sugiere un BRD.
**Morfologa de BR es
ancha puede o no tener dos
cspides, la onda S presenta
una melladura caracterstica y
T es positiva en V6 (BRD).

**Las CVP son normales en la poblacin, por lo que su

estudio se hace con Holter.

Comentario
**CVP con morfologa
de bloqueo de rama
notorio en V1 y V6.

2.- Taquicardia ventricular (TV): cuando aparecen 3 o ms CVPs seguida en un trazo,

hablamos de taquicardia ventricular. Sus FCv son de 140-250 lpm. Puede ser sostenida si
dura ms de 30 seg o no sostenida si dura menos de ese tiempo.

Una TV puede ser premonitora de una fibrilacin ventricular y totalmente sugerente de

una cardiopata subyacente. Se puede encontrar en fase aguda de un IAM o en
cardiopatas isqumicas o hipertensivas y en consumo de frmacos digitales o quinidina.
Existen dos tipos las monomorfas con o sin cardiopata de base y las polimorfas que pueden
tener el QT largo o no tener QT largo.
Esta es una polimorfa sostenida, sin QT largo.

3.- Fibrilacin ventricular (FV): es la con peor pronstico, se encuentra sin signos vitales y
moribundo, genera un paro cardiaco. La FC oscila entre 150-500 lpm y en el ECG se no
distinguen ondas P, ondas T ni complejos QRS, predomina la irregularidad y caos en
frecuencia y morfologa.

EJE:

Algunos autores dicen que el eje normal va de 0-90, otros consideran un rango ms

amplio entre -30 y +110.

Para calcular el eje debemos basarnos en las derivaciones

en el plano frontal y saber el sentido que estas llevan.
Para saber qu sentido llevan hay que recordar que:
AVF: mira a los pies (foot) = +90
AVR: mira al brazo izquierdo (right) = +210
AVL: mira al brazo derecho (left) = -30
Ahora para calcular el eje debemos buscar QRS lo ms
isobifsico posible y buscar su perpendicular:

La perpendicular le da la desviacin y dependiendo la

polaridad que tenga el signo. Por ejemplo si la QRS
isobifasica est en AVR, su perpendicular sera DIII, es
decir sera 60. Si en el ECG vemos una QRS con
predominancia positiva sera +60 si es mayormente
negativa; -60.

DI= 0
DII= 60
DIII= 120

**El rango normal de desviacin es entre 0 y 90, pero se acepta hasta entre -30 y +110.

aVL= -30
aVR=210
aVF= 90

Hay electros donde no encontramos ninguna bifsica.

En este caso podemos ver que DI es + y AVF - ; por lo que la desviacin va a estar entre 0y -90
Ahora si nos fijamos que DII es + y AVL tambin por
lo que las posibilidades del eje son:

Por lo que, la nica zona que coinciden ambas es entre 0 y -30, esto al ver DIII y AVR nos
corrobora el mismo rango. En conclusin la desviacin debera estar entre 0 y -30.
Un paciente con infarto al miocardio el eje tiende a alejarse de la zona de necrosis, por ejemplo;
un IAM de la cara inferior da un eje izquierdo. Un IAM de la cara lateral da un eje derecho.
La hipertrofia ventricular puede dar eje izquierdo o derecho segn el caso, siendo ms comn la
desviacin derecha en hipertrofia del VD.

Hipertrofias:
I. Hipertrofia Auricular (HA): se observa en las ondaP, estas no deben medir ms de 2,5 mm,
tanto de largo como de alto. (mitad cuadrado).
*Si es ms alta, hay hipertrofia auricular derecha.
*Si es ms ancha, la hipertrofia es auricular izquierda.
Otro elemento que ayuda a dilucidar una hipertrofia auricular es en V1 observar la onda P
igualmente. Si esta en forma de valle la HA es Izquierda, si la onda P es en forma de montaa
(igualmente alta >3mm) es una HA Derecha.

Aqu vemos una hipertrofia biauricular, ya que en la ondaP se puede ver una montaa seguida
de un valle.
II. Hipertrofia Ventricular (HV):
a) Ventrculo derecho: existe baja sensibilidad en el diagnstico de la HVD, lo ms sugerente es
cuando el eje est desviado a la derecha, es decir, mayor a 110. Otro hallazgo sugerente podra
ser la presencia de una onda S igual o mayor que la R en V5 o V6 (ondaS >7mm en V5 o V6).
En algunos pacientes con cor pulmonar la ondaR evoluciona poco (de V1 a V5) y tiende a
permanecer pequea hasta V4 o incluso V5, a este patrn se denomina pobre progresin de la
ondaR, la misma imagen se observa en IAM antiguo de cara anterior, la diferencia se logra con la
historia clnica.

b) Ventrculo izquierdo: el criterio ms usado es el ndice de Sokolov que consiste en medir ondaS
en V1 o V2, en donde est ms grande y sumarla a ondaR en V5 o V6, si la suma es mayor a
>35mm es sugerente de HVI.
Otro criterio sencillo es la presencia de una onda R en V6> que la onda R en V5. Esto se explica
por la disocisin de las precordiales, ya que en teora la precordial ms cercana al VI es V5.

Isquemia e Infarto
Cuadro que se produce en una obstruccin en el lecho arterial coronario, se puede ver en ECG en
los primeros minutos del cuadro, existe un cambio en la ondaT, generalmente su inversin.
Si la obstruccin persiste por un mayor tiempo, el segmento ST presentar cambios
principalmente, un supradesnivel (>1mm).
Si al cabo de unas horas no se restablece la perfusin coronaria en el lecho onstruido, aparecern
las ondas Q patologas llamadas ondas de necrosis. Una ondaQ patolgica se considera como tal
cuando mide ms del 25% de la ondaR que le sigue o puede durar ms de lo debido (>1
cuadradito) se cuenta desde el inicio de la onda hasta la cspide de la ondaR.

OndaT negativa
*Se encuentra as normalmente en la derivacin AVR, precordiales derechas V1, V2 y V3 en un
50% de los pacientes.
*En casos de hiperventilacin o en estado posprandial, tambin se puede ver una ondaT invertida.
*En cuadros de isquemia, HVI, miocarditis, pericarditis, TEP, hemorragia subaracnoidea e
hipopotasemia, hiperkalemia?.
OndaT invertida simtrica: debido a isquemia sub epicardica.

OndaT aplanada o invertida: casos severos de hipopotasemia-hipokalemia, puede generar hasta

ondasU.

OndaT positiva picuda: la ondaT debe ser siempre positiva en DI, DII y las precordiales
izquierdas. La altura normal es debe ser menor a <5mm y menor en V1 y V6 a <10mm.
Cuando los valores estn por encima de esto puede sugerir enfermedad coronaria, isquemia
subendocardiaca e hiperpotasemia-hiperkalemia.

EN RESUMEN:

Cambios en el segmento ST
La elevacin del segmento ST suele
indicar que hay una lesin miocrdica
como en el IAM en evolucin,
tambin se ve en pericarditis y
aneurisma ventricular.

La SDST de lesin aguda es convexa hacia arriba, mientras que la SDSTde pericarditis es
generalmente cncava hacia arriba.

En un IAM la onda de lesin desaparece en horas o das, si estas persisten se debe sospechar de
un aneurisma ventricular, como complicacin del IAM que se corrobora con un ecocardiograma.
En personas sanas sobre todo de raza negra, puede verse un SDST con ondas T positivas, esto se
plante como un patrn de repolarizacin precoz, no patolgico.

Infradesnivel del segmento ST

El infradesnivel ST se presenta en
pacientes con insuficiencia
coronaria (lesin subendocardica) y
suele ser apoyada por un test de
esfuerzo.
El infradesnivel debe ser >1mm.
Los pacientes que consumen
digitalicos pueden presentar IDST,
pero estos adoptan una forma
caracterstica llamada mostacho
de Salvador Dal.

Onda Q
Puede haber ondas Q patolgicas en HVI, pectus excavatum, enfisema pulmonar y bloqueo de
rama izquierda, estas son patologas no necrticas con ondaQ patolgica.

En un infarto transmural se aprecia un SDST con complejo QS, sin ondaR, lo que indica
compromiso de todo el espesor del miocardio debido a esta enfermedad coronaria.
En el siguiente ejemplo se ve un infarto transmural en la cara anterior del corazn.

Resumen de algunos cambios descritos:

Ejemplo de la evolucin de un infarto:

Intervalos
Bloqueo de primer grado
PR: mide tiempo de conduccin AV,
lo normal es entre 0,12 a 0,20 seg.
Si este segmento se alarga quiere
decir que hay un bloqueo AV o de
1er grado.
Si PR <0,12 puede sospecharse
de un sd de pre-exitacin,
existen dos principalmente:
Wolf-Parkinson-White
y el Long-Ganong-Levine.
*WPW son con PR corto, ondas
delta y QRS>0,11seg estos pacientes suelen
presentar taquicardia paroxstica
supraventricular.
*En LGL hay PR corto pero sin ondas deltas.

Bloqueo de Rama de 2do grado

Este se clasifica en Mobitz I y Mobitz II. El
primero corresponde a un segmento PR que se
va alargando cada latido hasta llegar a una
ondaP que no conduce complejo QRS.
El Mobitz II el bloqueo puede ser 2:1, 3:1, etc,
esto significa que por cada dos contracciones
auriculares slo se presenta una contraccin
ventricular (2:1). En este bloqueo conserva
constante la longitud de los segmentos PR.

Bloqueo de 3er grado o bloqueo AV completo

Aqu tenemos el caso de una independencia en la frecuencia de contraccin de la aurcula y del
ventrculo, es decir, cada uno late por su cuenta.
Esto se ve en ECG como una onda P independiente de los complejos QRS, adems sus
frecuencias son totalmente diferentes, en el ejemplo de abajo vemos que la frecuencia ventricular
es de 38 lpm y la auricular de 120 lpm.

Comnmente los bloqueos de 2do y 3er grado cursan con bradicardia (<50 lpm), estos siempre
implican una patologa orgnica del corazn, las enfermedades coronarias son la principal causa
etiolgicas, tambin se ve en pacientes con IAM por oclusin de la arteria que irrigaba el NAV
(bloqueo de 1er grado).

Intervalo QRS
Este intervalo mide el tiempo de despolarizacin ventricular y se mide desde el inicio de la
ondaQ, si hay, o desde el principio de la ondaR hasta el fin de la ondas. Su lmite es de 0,10 seg y
su voltaje no debe ser superior a 3,5 mV.
Los bloqueos en este sistema se denominan defectos de conduccin intraventricular y pueden ser
de rama derecha, izquierda o fasciculares.
La alteracin del complejo
puede ser por su forma; rSR
o por su prolongacin
>0,12seg, SDST u ondaT
invertida.
Cuando hay bloqueo
incompleto los cambios en
QRS son morfolgicos y no se
altera su duracin, es decir,
son menores de 0,12seg su
duracin.
El bloqueo de rama derecha
se ve en personas normales y
en enfermedades coronarias, en enfermedades hipertensivas, mal de Chagas, cuando hay
hipertrofia ventricular derecha y otras cardiopatas congnitas.
Se diagnstica por la presencia de rSR en V1 y V2 y una ondaS ancha en V5, V6 y DI.

Los bloqueos de rama izquierda se presentan en mltiples enfermedades del corazn, sobre
todo en coronarias con hipertrofia VI. Se observan las mismas alteraciones pero en las
derivaciones contrarias; rSR en V4, V5 y V6, y hallazgos similares en DI, AVL y AVF.

Los bloqueos de fascculos de la rama izquierda se denominan hemibloqueos. El hemibloqueo del

fascculo anterior de la rama izquierda o hemibloqueo izquierdo anterior, se caracteriza por la
presencia de rS en DI, DIII y AVF. El eje se desvia hacia arriba o a la izquierda y QRS no se ensancha.
Se puede presentar en pacientes con enfermedad coronaria, HVI, enfisema pulmonar y otras
miocardiopatas.

Los hemibloqueos izquierdo del fascculo posterior se caracterizan por presentar rS en DI y

AVL. El eje es mayor a +110.