Relatia medicului cu

societatea:
a.binele individual vs. binele comunitar,
b.dubla loialitate
c.justitia actului medical si a ingrijirii
medicale
d.conflictul de interese
e.alocarea resurselor limitate
f.nondiscriminarea
8. Relatia medicului cu colegii

a. Binele individual vs. binele comunitar.

Datoria fata de societate
Binelui individual prevaleaza asupra binelui public
Medicina este o profesiune umanitara iar medicul isi proiecteaza
aceleasi calitati morale pe care le datoreaza pacientului
(beneficenta, fidelitate, non-maleficenta, justitie) si dincolo de
persoana pacientului (datorie extinsa, dubla loialitate)
Medicul nu poate sa ignore suferinta comunitara si sa
abandoneze raspunderile sale sociale ori sa refuze implinirea
binelui public daca acestea ii sta la dispozitie.
Declaratia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala,
Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005: Preambul:
Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale sau oricare
alte administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, medicii
vor lua masurile potrivite pentru a le asigura ori a le restaura .

b.Dubla loialitate
Dubla loialitate genereaza o dubla datorie: datoria de a face bine
pacientului dar si de a face bine altor oameni
Dubla loialitate este o sursa de conflicte etice (dileme etice) intre
beneficenta (pacient) vs. non-maleficenta (terti/public) ori
loialitatea (pacient) vs. beneficenta (tert/public)
autonomia (pacient) vs. justitia (tert/public), etc.

Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca: Un

medic datoreaza pacientului sau loialitate completa.
Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995:
Art. 1. Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorie
etica si responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interes
al pacientilor in orice moment si sa integreze aceasta responsabilitate
largind preocuparea si implicarea lor in promovarea si asigurarea
sanatatii publicului

 In situatii exceptionale medicul poate pune interesele celorlalti

deasupra intereselor pacientului sau.
Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995
Art. 8. In regiuni si jursdictii in care serviciile publice de sanatate de
baza nu sunt disponibile adecvat, asociatiile medicale vor conlucra cu
alte agentii ori grupuri care promoveaza sanatatea pentru a stabili
prioritati pentru legitimizare si actiune. De exemplu, intr-o tara sau
regiune cu limitate resurse de apa si canalizare pentru cetateni, se vor
prioritiza aceaste nevoi deasupra cheltuirii resurselor pentru a obtine
tehnologii noi care pot aduce servicii doar la putini cetateni din cadrul
acelei populatii).
Declaratia drepturilor pacientului AMM (WMA) Lisabona,
1981Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facuta
intre pacientii care pot beneficia de un anume tratament care se afla
intr-o limitare a disponibilitatii sale, toti pacientii sunt indreptatiti la o
selectie justa pentru acel tratament. Alegerea trebuie sa se bazeze pe
criterii medicale si sa fie facuta fara discriminare.

 Declaratia de la Geneva, 1948 amendata in

2006, non-discriminarea: Nu voi permite
consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati,
credinta, origine etnica, sex, nationalitate,
afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut
social sau oricarui alt factor sa intervina intre
datoria mea si pacientul meu.

c. Justitia actului medical si a ingrijirii medicale

Actul medical se desfasoara:
Egalitarian: catre toti egal pentru ca toti sunt egali
intre ei (cantitativ)
Echitabil: catre toti la fel (fiecare este indreptatit la
acelasi standard minim de ingrijire) (calitativ)
Non discriminarea este un imperativ al practicii
medicale atestat inca de Juramantul Hipocratic cat si
reconfirmat de Declaratia de la Geneva.
In cercetarea stiintifica:
Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor
Recrutare echitabila a subiectilor
Protectie speciala grupurilor vulnerabile

d. Conflict de interese;
incompatibilitate
Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si
cele publice decurgand din pozitia de decizie pe care o are cel in cauza.
Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati ori
membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria
oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a datoriei
publice (art. 70 din Legea 161/2003 ).
Incompatibilitatea este starea in care se gaseste/regaseste o persoana cu
atributii/functii publice de natura sa intre/va putea intra/a intrat in
conflict de interese
Conflictul de interese in medicina se poate manifesta in: Binele
Alegeri pentru o functie
personal
Ingrijirea medicala a pacientului vs. interese proprii loialitatea
Luarea unei decizii in defavorarea pacientului
(fata de sine)
Cercetarea stiintifica in care se prioritizeaza interesul
public ori al finantatorului vs. interesul pacientului)
Cariera profesionala, promovare, publicare : interes
propriu vs. interesul pacientului ex. interes propriu vs.
loialitate, confidentiaiitate

Binele
pacientului
loialitatea
(fata de pacient)

 Medicul trebuie sa rezolve orice conflict care

apare intre propriile sale interese sau ale celor
apropiati si cele ale pacientului, intotdeauna
in favoarea pacientului

e. Alocarea resurselor limitate

Nu exista un sistem medical cu resurse nelimitate. Orice sistem
medical poate ajunge a fi fara resurse.
Este echitabil a stabili aprioric modalitatea de distribuire a
resurselor care ajung sau vor ajunge a deveni limitate
Contagion (2011). Un film care discuta problematica alocarii resurselor limitate (de vazut)
Soon after her return from a business trip to Hong Kong,
Beth Emhoff dies from what is a flu or some other type of infection.
Her young son dies later the same day. Her husband Mitch
however seems immune. Thus begins the spread of a deadly
infection.
For doctors and administrators at the U.S. Centers for
Disease Control, several days pass before anyone realizes the
extent or gravity of this new infection. They must first identify
the type of virus in question and then find a means of combating
it, a process that will likely take several months. As the contagion
spreads to millions of people worldwide, societal order begins to
break down as people [IMDB].

Modele de alocare
1. Modelul ce decurge din datoria restransa fata de pacient
(Hipocratic, deontologic)
Are la baza exercitiul datoriei medicului fata de pacient. Modelul se
intemeiaza pe prevalenta datoriei fata de pacient vs. datoria fata de
societate, pe drepturile individului (i.e. pacientului) vs. drepturile
comunitare. Binele individual este prevalent. Este in discutie o datorie
restransa (catre pacient) iar nu una extinsa (catre intreaga societate)
2. Modelul ce decurge din datoria extinsa fata de societate (utilitarian)
Are la baza datoria extinsa a medicului fata de societate. Medicul este
un produs al societatii, un membru al ei. El intoarce societatii ceea a
dobandit, calitatea expertizei sale.
Toti indivizii sunt pacientii sai (pacienti indirecti). Ii va avea in ingrijire
pe toti si in mod particular pe unul (pacient direct): cat timp ingrijirea
acestuia nu contravine intereselor celorlalti va beneficia de intreaga
calitate a expertizei sale. Binele comunitar este prevalent.

3. Modelul practicii medicale aflate sub actiunea conditionalitatilor economice

Coordonatele deciziei medicale si a indreptarii resurselor limitate se fac pe criterii
economice iar nu pe criterii profesionale, medicale (este neetic si nedeontologic).
Pacientii sunt consumatori de servicii medicale iar medicii furnizori ai acestor servicii.
In acest model medicina este un domeniu social al serviciilor iar scopul sau este
deservirea publicului: pentru ca sistemul sa functioneze datorita numarului mare de
persoane implicate trebuie sa se autofinanteze si astfel castigul din sistem este
important (balanta financiara pozitiva fereste de situatia limitarii resurselor sau ofera
directii de alocare)
q Cu cat pacientii sunt mai sanatosi cu atat venitul in sistem este mai mare
(dar si castigul economic), sistemul este mai bogat intrucat serviciile preventive
sunt permanente (si ele tin pacientii sanatosi).
q Cu cat indivizii sunt mai bolnavi cu atat venitul sistemului (dar si castigul
economic) este mai redus si sistemul este mai sarac pentru ca pacientii nu ajung
la serviciile preventive (nu le platesc) iar o data ce ajung consuma resursele
incercandu-se salvarea fiecaruia, ceea ce apare doar posibil dar nu si sigur dat
fiiind gravitatea bolilor (cu alte cuvinte eficienta scazuta, costuri mari). Cu cat
indivizii sunt mai bolnavi cu atat sistemul este mai sarac.
CMCMR, ART. 6 Independena profesional. Medicul este dator s struie i s i
apere independena profesional, fiind interzis orice determinare a actului medical ori
a deciziei profesionale de raiuni de rentabilitate economic sau de ordin
administrativ.

1.Intr-un spital exista 100 de bolnavi cu o anumita boala care pentru vindecare
necesita o doza terapeutica standard, unica, de 1 pastila. Daca nu ii tratati
cu acea pastila mor toti, iar pe cei pe care ii tratati, traiesc toti (eficienta
100%). Aveti 50 pastile: in fapt 50% vor trai, 50% vor muri. Cum le
impartiti, cum ii alegeti? Va puneti una pt. dvs.?
2.Intr-un spital exista 100 de pacienti cu o anumita boala care pentru vindecare
necesita o doza terapeutica standard, unica, de 2 pastile. Din nou cei
tratati cu 2 pastile traiesc toti cei ce nu primesc acest tratament mor toti.
Aveti 100 de pastile. Cum le impartiti? Dati cate una la fiecare? Doua la
50? In fapt 50% vor trai, 50% vor muri. Care sunt cei 50 care vor trai?
3.Intr-un spital exista 100 de bolnavi ce pot constitui 2 loturi dupa nevoia de
tratament: 50 au nevoie de 1 pastila (lotul 1) iar 50 au nevoie de 2 pastile
(in lotul 2) . Aveti 50 de pastile la dispozitie. Cum le impartiti?
1)
Egalitarian si echitabil 25 + 12 = 37
2)
tratati numai lotul 1 dand fiecaruia cate 1 pastila si traiesc 50.
3)
tratati numai lotul 2 si traiesc 25
Criteriile medicale !

Principii de alocare
Principiul filozofic al justitiei distributive in societate:
societatea are o datorie catre indivizi iar indivizii au o datorie
unii catre ceilalti (distributia sociala justa a bunurilor).
Abordari posibile :
1)
2)
3)

Un inidvid primeste daca a dat anterior fiiind astfel indreptatit sa primeasca. Cat a dat? Cat a
contribuit? discriminare, discriminare pozitiva, etc.
Mai mult catre cel care beneficiaza mai mult si mai putin catre cel care beneficiaza mai putin
You can tell the justice of a society by how it treats its least well-off members (J.Rawles)

Justa distributie: egal celor egali

Principiul distributivitatii: valoare instrumentala,
reciprocitate, contractarianism, J. Rawls.
Distributivitate echitabila: echitabil catre toti. Standardul
minim de ingrijire
Principii filozofice care stau la baza alocarii: libertarian,
utilitarian, egalitarian, restaurativ

Principii generale de alocare a nevoilor sociale

1. Principiul egalitarian

Toti oamenii sunt egali (tratament egal): principiul loteriei, principiul

primul venit-primul servit

2. Principiul prioritarian

Prioritarianism (a favoriza pe cel vulnerabil sau fr anse): mai nti

cei bolnavi, mai nti cei tineri, mai intai gravidele, mai intai pe
cel slab, mi intati pe cei cu o contributie sociala mai mare.
Favoritism.

3. Principiul utilitarian

Raportul cost/eficienta in ingrijire. Eficienta salvrii vieii (numrul

maxim de viei salvate: mai multe vieti salvate este mai bine
decat mai putine vieti salvate); Maximizarea
beneficiilor/rezultatului favorabil cantitatea maxima de bine
pentru cat mai multi (utilitarianism). Evaluarea prognosticului in
anii de trait. Eficienta sistemului medical. Calitatea vietii.
4. Principiul recompensei
Promovarea si recompensarea utilitii sociale: valoarea
instrumental, reciprocitatea

Principiul etic medical de alocare

Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA,
Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in
2005, engl. original:
In circumstante in care trebuie sa se faca o
alegere intre pacienti potentiali pentru un
tratament anume care se afla limitat , toti
pacientii sunt indreptatiti la o selectie justa.
Aceasta alegere trebuie facuta pe criterii
medicale si fara discriminare

 QUALY (quality-adjusted life-years) include

masura prognosticului in ani-viata (usoara
reducere a mobilitatii = 0.85 ani de sanatate
perfecta)
O apendicita tratata aduce mai mult QUALY
pentru mai putini decat o carie tratata pentru cat
mai multi
DALY (disability-adjusted life-year). DALY include
QALY (i.e. 1 an de orbire = 0.6 ani de sanatate
perfecta).
DALY nu ia in considerare distributia
interpersonala si considera 1 an de viata la un
tanar mai valors decat 1 an de viata la un
adult/varstnic

Sistemele de alocare a resurselor limitate

In SUA pentru organe in vederea transplantului funcioneaz sistemul
UNOS.
Sistemul combin 3 principii (2 inconsistente/1 consistent):
a) mai nti cel mai bolnav (situatia medicala prezent)
b) primul venit-primul servit (timpul de ateptare)
c) prognosticul (Ag, Ac, HLA)
n funcie de organul implicat pentru transplant cele 3 principii nu au
aceeasi greutate si importan, particulariznd evaluarea:

Rinichi i pancreas: b)
Inim: a)
Plmn: b), a), c)

 QUALY (quality-adjusted life-years). Include o masurare a

prognosticului evaluat in calitate ani-via (ex. reducere
moderat a mobilitii echivaleaz cu 0.85 ani de sntate
perfect).
O apendicit tratat aduce mai mult QALY pentru mai puini
oameni (cei care au apendicit) dect aduce tratamentul
unei carii pentru mai muli oameni
DALY (disability-adjusted life-year). DALY ncorporeaza QALY
(ex. 1 an de orbire echivaleaz cu 0.6 ani de via).
Dar nu ia in considerare distributia interpersonal si
considera ca 1 an trait de catre un tnr valoreaz mai mult
dect 1 an trait de catre un adult/batran

Relatia medic-colegi
Problemele:
Ierarhie
Modele relationale
Model bazat pe paternalism-model autoritarian
Model bazat pe autonomie-model cooperativ

Modul de rezolvare a diferendelor

The WMA Declaration of Geneva includes the pledge, My
colleagues will be my sisters and brothers.
WMA International Code of Medical Ethics :
(1) Paying or receiving any fee or any other consideration solely to procure
the referral of a patient;
(2) stealing patients from colleagues.
(3) to report unethical or incompetent behaviour by colleagues,

 Modele profesionale ca modele individuale

Importanta modelului profesional uman:
Ce are de invatat studentul/rezidentul?
Ce are de oferit medicul care il coordoneaza?

Ce se transmite?

Modelul profesional de succes/de cariera?

Modelul umanist/de bun samaritean/medicul in folosul social?
Modelul bazat pe eficienta/expertul medic?
Cat de diferite sunt?

 Conflictele cu colegii:

masuri informale: negociere, discutie

masuri formale: numai dupa ce masurile informale au esuat (decizii,
sanctiuni, etc.).

Toate opiniile trebuie respectate si ascultate.

Optiunea pacientului (ori a familiei daca acesta nu poate prezenta
decizii) primeaza in tre optiunile individuale necesare ingrijirii
Intre optiuni inguste (i.e. dogmatice) si potiuni largi (i.e.
nespecifice) este de preferat optiuni largi (i.e.intelepte) si potiuni
inguste (i.e. specifice).
Colegiul medicilor este ordinul profesional care reglementeaza
activitatea profesionala la nivel metodologic si moral folosind
pentru aceasta codul deontologic ca indreptar al valorilor morale In
practica medicala spre aza dreptului de libera practica (licenta).

CODUL DEONTOLOGIC
al medicului dentist

(Decizia nr. 15/ 15.05.2010 a Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia

privind adoptarea Codului deontologic al medicului dentist)

Relaiile dintre medici

Articolul 22
(1) n relaiile intercolegiale medicul dentist trebuie s si trateze confraii asa cum ar
dori el nsusi s fie tratat de ceilali.
(2) Medicii dentisti trebuie s menin ntre ei relaii colegiale. Ei au datoria de a lua
aprarea unui coleg acuzat pe nedrept.
(3) Constituie abatere disciplinar blamarea si defimarea colegilor n faa pacientului, a
personalului sanitar, precum si orice expresie sau act capabil s zdruncine ncrederea
pacientului n medicul curant si autoritatea acestuia.
Articolul 23
(1) n cazul unor divergene aprute ntre colegi, medicii dentisti vor face efort uri
pentru reconciliere. Dac problemele nu se rezolv, se vor adresa conducerii colegiului
din care fac parte pentru rezolvarea acestora, n conformitate cu dispoziiile legale n
vigoare.
(2) n cazul n care medicul se va adresa mass-mediei nainte de a fi soluionat
problema la nivelul colegiului, aceasta va constitui abatere disciplinar.
(3) Medicii dentisti care consult mpreun un pacient au datoria de a evita n timpul sau ca
urmare a unei consultaii s discute n contradictoriu ori s se denigreze reciproc n faa
pacientului sau a familiei acestuia.

Articolul 24
(1) Medicul dentist nu are dreptul s se pronune cu privire la tratamentele
altui coleg, dect dac sntatea pacientului este pus n pericol.
(2) Face excepie de la prevederile alin. (1) medicul expert, n situaiile prevzute
de lege.

Articolul 25
Deturnarea pacienilor sau tentativa este interzis.

Articolul 26
(1) Cnd mai muli medici dentisti colaboreaz la examinarea sau
tratamentul unui pacient, acestia trebuie s se informeze reciproc.
(2) Fiecare medic dentist si asum responsabilitatea manoperelor medicale
efectuate.

Articolul 27
Medicul dentist trebuie s si ncurajeze si s si susin colegii mai tineri.

Articolul 28
Medicii dentisti, n cursul raporturilor lor profesionale cu colegi de alte
specialiti, trebuie s respecte independena profesional a acestora.

Un tanar specialist anestezist intr-un spital public mare este indignat

de comportamentul unui chirurg cu mare experienta, in varsta, in prag
de pensie care vorbeste direct, dur cu pacientii indiferent de sex
glumind mereu crud pe baza bolilor lor si moralizandu-i si care isi
ridiculizeaza colegii mai tineri atunci cand gresesc, indiferent de
specialitate.
Este considerat un guru al spitalului, toate operatiile oricat de dificile ii
reusesc chiar si acum si nimeni nu indrazneste sa zica nimic. Totusi
tanarului medic i se pare imoral acest comportament fata de pacienti
si este nemultumit ca restul colegilor sunt toleranti si neimplicati desi
toata lumea este nemultumita de comportamentul medicului in cauza.
Se gandeste daca nu cumva este mai bine sa il reclame la administratia
spitalului si apoi la Colegiul Medicilor. Spune unui coleg tanar care ii
zice sa se gandeasca bine pt. ca se fac reduceri de personal si o astfel
de reclamatie daca se dovedeste intemeiata ar putea sa il scoata la
pensie. Ce sa faca?