Afectiuni inflamatorii osoase

Osteomielita acuta- inflamatie si distructie osoasa determiata de

microorganisme( anaerobe, aerobe, fungi) localizare : vertebre, oasele
piciorului,metafizele tibiale la copii( os in crestere cu vascularizatie bogata)

Infectii hematogene

Raspindire din tesut infectat

Fracturi contaminate

Chirurgie osoasa

Risc : afectiuni comorbide debilitante

Patol.-infectia este asociata cu ocluzia vaselor, -necroza osoasa care

accentueaza raspindirea locala cu penetrare in cortex si sub periostal, formind
abcese care pot drena spontan

simptome

Febra, scadere ponderala, eritem, edem, sensibilitate /durere

locala,contractura musculara,fistule

Sindrom inflamator prezent

Radiologic: diagnostic tardiv- distructie osoasa, leziuni tisulare, ridicarea

periostului, tasare vertebrala, ingustarea spatiului intervertebral, distrugerea
platourilor vertebrale

CT - abcese paravertebrale

Scintigrama os +

Biopsie os -germeni
Osteomielita cronica

modalitate evolutiva a osteomielitei acute

polimicrobina

subfebra, scadere ponderala,astenie, dureri osoase, drenaj, sechestre

Osteomielita tbc. Impregnare bacilare + dureri moderate locale,

accentuate de effort,

Leziuni tipice cu cazeum, cu tendinta la depasirea periostului cu formare

de abcese reci

Forme rarefiante zone transparente +sechestre osoase

Forme hiperostozante-spina ventosa

Boala Paget

;caracterizata prin remodelare osoasa crescuta , dezorganizata focala sau

multifocala in zone variate ale scheletului

Localizari preferentiale; femur, tibie, coloana lombara, craniu, omoplat,

rar afecteaza in cursul evolutiei ale situsuri decit cele diagnosticate

B>F, adulti, europeni, rar asiatici

Patogeneza:resorbtie osteoclastica crescuta( osteoblasti giganti ,

multinucleati

Fibroza medulara

Vascularizatie crescuta

Activitate osteoblastica crescuta

genetic modificari ale genei
pt.RANK

Clinic:dureri, defromari osoase, fracturi spontane, surditate + alte deficite

ale n.cr., cefalee, stenoze spinale, ICC, osteosarcoame

Investigati: fosfataza alcalina crescuta, radiologie

Tratament; bisfosfonati, calcitonina,

Afectarea coloanei toracale

Matrice dezorganizata
Spondilartrite seronegative-grup de afectiuni inflamatorii articulare , caracterizate prin afectarea
sinovialei si enteselor
SpA,SpR,SpP,SpI,SpN
Spondilartritele reprezinta un grup heterogen de afectiuni: spondilita
ankilozanta,artrita psoriazica,artrita enteropatica,spondilartritele
nediferentiate,artrita reactiva ,spondilartropatia juvenila
Caractere comune :
- pattern tipic de artrita periferica simetrica predominent la membrele inferioare
- sacrolileita
- absenta factorului reumatoid ( anticorpi antiCCP) )+/-)
- absenta nodulilor subcutanati si a altor manifestari extraarticulare caracteristice
AR
- agregare familiala semnificativa
asociere cu HLA-B27
Progresia inflamatorie lezionala din spondilartrite este considerata egala in
importanta cu cea din artrita reumatoida
Criteriile de clasificare a spondilartritelor (ESSG 1991)
Durere inflamatorie spinala
Sau sinovita asimetrica predominent la nivelul membrelor inferioare
Si una din urmatoarele:
- istoric familial pozitiv
- psoriazis
- afectiune inflamatorie intestinala

- durere alternativa in fese

Entesopatie
Sacroileita
Dactilita : combinatie intre sinovita , tendinita si entesita ( intereseaza
intregul deget)- caracterizeaza PsA si artrita enteropatica

Entesita ankilozanta- inflamatie la nivelul zonelor de insertie pe os ale

tendoanelor, ligamentelor, capsulei sinoviale
Mecanisme moleculare :
Dezechilibru intre proteina morfogenetica osoasa (bone morphogenetic protein
BMP) si inhibitorii acesteia
Stadii initiale : triggeri ( inflamatie, stress, factori biomecanici, teren
genetic) proliferare celulara si activarea liniei condrogenice semnalizare
intensa aBMP

Evolutie : condrogeneza progreseaza in ritm variabil

inhibitorul
endogen al BMP ( noggin) - este up-reglat si subsecvent apare inhibitia
condrogenezei si stimularea formarii osoase

Componente celulare si peptide implicate

(modele experimentale
Celule proliferante condroblasti ( bone morphogenetic protein BMP2)
Condrocite prehipertrofice BMP7
Condrocite hipertrofice BMP6
Inhibitori endogeni ai BPMs
Osteoblasti
Osteoprotegerina

Entesita inflamatorie evolutiv - osificare

Ankiloza completa apare cind cartilajul articular central este inlocuit

progresiv de osificare encondrala,proces legat de proliferarea vasculara
subcondrala si penetraraea vaselor prin platoul cartilaginos

Sindesmofite- osificare periferica a inelului osos al discului intervertebral

Caractere comune:
Articular

Oligoartrita asimetrica ( membre inf.>sup)

Sacroileita si spondilita inflamatorie - prezenta de la debut sau care apare

in cursul evolutiei

Entesita inflamatorie ( axiala si periferica)

Tendinta la agregare familiala

Fara asociere cu FR

Afectare sistemica:

- mucoase-conjunctivita,ulceratii bucale (afte?) uretrita, prostatita,ulceratii

intestinale

- cutanat:leziuni pustuloase,distrofie unghiala,

- eritem nodos

- ocular: uveita anterioara

- cardiac:patologie de radacina de aorta,tulburari de conducere,

Patogenie

Factori de mediu
( biomecanici,microbieni)micro-traumatisme sau depuneri
persistente la nivelul insertiei enteseale in conditile prezentei
HLA-B27 +TNF-+ limfocit T- entesita- osificare enteseala ( formare de os
nou) - ankiloza
Patogenie

Factori microbieni:

-Shigella,Campylobacter jejuni, Yersinia enter., Salmonella,Helycobacter

pilori

HLA-B27-este o alela a locusului HLA-B , care codifica ag.de

histocomp.cls.I- molecule polimorfe legate de o -microglobulina si care sunt
exprimate ca dimeri pe suprafata celulelor

Alelele variaza la nivelul domeniilor care codifica receprtori pentru

peptide ( capacitate de legare diferita)
Locusurile HLA-A,-B,-C coifica principalele antigene umane de transplant si
sunt exprimate in toate celulele nucleate

-molecula matura de cl.I- 2microglobulina ( proteina codificata de gene

din exteriorul MHC)+polipeptid
( codificat de HLA-A,B,sauC) - are
domenii de recunoastere un buzunar-cu peretii laterali formati din lanturi si
baza formata din benzi plate - loc de fixare a antigenului care este prezentat
limfocitelor T

Molecula este compartimentalizata in celula (RE- are loc reactia intre

mol.cls.I si ag- tip proteine citosolice)

Complexul ag.-mol I este transportat la ap.Golgi spre membrana celularasemnal de recunoastere pt.receptorii celulei T CD8+

Molecula cls.I leaga peptide sintetizate endogen (virusuri sau bacterii

prelucrate in APCs)
Patogenie

Infectia primara ( genitala,intestinala..) determina raspuns imun prin

limfocitele TCD8+, (peptidele generate de microorg.intracelular persistente si
greu epurabile, diseminate limfatic la diferite structuri tisulare (+sinoviale)

Molecular mimicry intre agHLA-B si ag microorganismelor

(salmonella,klebsiella)


HLA-B27 selecteaza un repertoriu de receptori specifici TCR exprimati
pe lim.TCD8+ capabili sa raspunda la ag microbiene in mod patogen

Receptori Toll2,4
TLRs

Toll-like receptors (TLRs) are sentinels of innate immunity that recognize

pathogenic molecules and trigger inflammatory response

Toll-like receptors (TLRs) form a family of pattern recognition receptors

that have emerged as key mediators of innate immunity. These receptors sense
invading microbes and initiate the immune response. TLR-mediated
inflammation is an important pathogenic link between innate immunity and a
diverse panel of clinical disorders.
Criterii diagnostice (ESSG)
Majore:

Durere spinala inflamatorie,sau

Sinovita asimetrica,sau predominent la membrele inferioare

Minore

- istoric familial pozitiv

- psoriazis,afectiune inflamatorie la nivel intestinal , uretrita,cervicite,

diaree acuta, o luna inaintea artritei,

- durere fesiera

- entesopatie

- sacroileita uni sau bilaterala

Spondilita ankilozanta- artrita inflamatorie cronica care afecteaza predilect
articulatiile sacroiliace si coloana vertebrala
Incidenta intre 20-30 B>F(3/1)

Kelbsiella? prezenta este simultana cu reactivarile afectarii articulare si

oculare
Clinic:

Debut insidios,redoare matinala

Simptome legate de afectarea cervicala,toracica,lombara,-cu ankiloza

progesiva in pozitii vicioase ( cifoza..), oligoartrite periferice

+durere pleuritica ( entesite costale),fasciita plantara,tendinita

Achilliana,astenie fizica,
Sistemic:uveita anterioara,conjunctivita,prostatita,I.aortica, IM, tulburari de
conducere,pericardita,amiloidoza,fibroza pulmonara
Semne clinice

- durere la palparea articulatiilor sacroiliace,la flexie maxima,abductie si

rotatie externa a soldului

- sensibilitate a musculaturii paraspinale

- mobilitate redusa a coloanei vertebrale( flexie, extensie,rotatie

- limitarea expansiunii custii toracice

- modificarea staticii ( torace aplatizat anterior,abdomen protuberant,

contractura in flexie la nivelul soldurilor si umerilor
investigatii

VSH, PCR, HLA-B27, fos.alc.crescuta moderat,IgA,teste ventilatorii

modificate

Radiologic: coloana de bambus

Sacroileita: eroziune la nivelul versantului iliac,cu largirea spatiului apoi

ingustare cu scleroza si osoficare, ankiloza,osteoporoza regionala

Vertebre patrate; eroziuni si scleroza ale partilor anterioare si periostita

laterala

Eroziuni discovertebrale

Sindesmofite marginale simetrice - punti osoase- osificare periferica a

inelului osos al discului intervertebral

Osificare ligamentelor longitudinal anterior, inelului fibros al discului

Ankiloza apofizeala

Fracturi cu pseudoartroza- punct mobil

Afectarea articulatiei atlanto-occipitale

Articulatia coxo-femurala (+ in SpA)

AC 31 ani, disfagie
AC, 31 ani, disfagie
VR,60 ani,paraplegie,soc hemoragic
VR,60 ani,paraplegie,soc hemoragic
Artrita reactiva

Boala Reiter: uretrita,conjunctivita, artrita asociata cu

- infectie intestinala: salmonella,Shigella,Campylobacter, Yersinia

- infectie genitala cu Chlamydia

HIV

Boala a adultului tinar,B/F15/1

clinic

Debut acut: conjunctivita ,oligoartrita ,uretrita

febra,transpiratii

Atipic; debut insidios, semne minime de conjunctivita sau uretrita

Artrita importanta , recidivanta

Primul atac este autolimitant (2-4luni) apoi evolueaza cu prindere axiala si

artrita cronica
Alte manifestari:- keratodermie blenoragica, distrofie unghiala ,eroziuni bucale,
pericardita, convulsii, meningoencefalita, neuropatie periferica( nevrita
ulnara)
Artropatia psoriatica -psoriazisul-afectiune inflamatorie autoreactiva cu
leziuni cutanate caracteristice-hiperplazie epidermala,infiltrare limfocitara
dermala

+ leziuni cutanate, sau precede ps.cutanat ;debut 20-40ani

Etiologie: infectii (HIV),traumatisme,medicatie,stress

Patogenie: reactie inflamatorie activa urmare a stimularii permanente a APCs
Clinic:

Oligoartrita asimetrica inflamatorie ( dactilita

Poliartrita simetrica ( predominent la femei)

Artrita interfalangiana distala+ leziuni unghiale

Spondilita psoriatica( barbati)

Artrita mutilanta- degete telescopate,ankiloze

Evolutie in pusee
Artrita enteropatica - apare la10%din pacientii cu rectocolita sau boala Crohn

Afectate articulatiile mari mai frecvent

Puseele de artrita coincid cu exacerbarile afectiunii intestinale

Afte

Irita

Eritem nodos
Artrite cristal asociate
1.comune:

Urat monosodic- guta acuta

Pirofosfat de Ca- pseudoguta,artropatie cronica,condrocalcinoza

Fosfat bazic de Ca- periartrita calcara,calcinoza

2.rare

Colesterol- efusiuni cronice in AR

Oxalat de Ca - artrita acuta la pacienti dializati

Potentialul inflamtaror al cristalelor;
-consta in neregularitatea suprafetei si sarcina electrica negativa

- activeaza mediatorii inflamatiei direct

( sistemul
complementului) indirect prin imunoglobuline adsorbite

- stimuleaza si distrug membrana neutrofilelor,sinoviocitelor,..

- leziuni tisulare mecanice directe

- induc leziuni doar cind sunt eliberate din locurile de depozit

Factori care influenteaza formarea cristalelor:

- exces de cristale in solutii
- lipsa de inhibitor care previne cristalizarea
- prezenta unui promotor anormal al cristalizarii

Guta- reactia patologica a tesutului articular sau periarticular la prezenta

cristalelor de monourat de sodiu
Prevalenta 1% B>F, creste cu virsta
Etiologie: acidul uric crescut ; solubilitatea scade cu scaderea temperaturii

Guta primara - defecte enzimatice ( cunoscute sau necunoscute)

Guta secundara (sinteza purinica de novo crescuta,scaderea eliminari renale,
alte afectiuni, tratamente)-B+F de peste 65 ani
Hiperuricemia- foarte comuna, variabila,se coreleaza pozitiv cu
obezitatea,sexul masculin..

95% nu fac guta

1/3 din ac.uric surse alimentare

2/3 surse endogene

Concentratia in lichidele corpului depinde de echilibrul intre sinteza si

eliminare renala si intestinala
Factori care predispun la hiperuricemie
Excretie diminuata

Defecte renale tubulare genetice

Insuficienta renala

Tratament cronic cu tiazidice si diuretice de ansa, aspirina doze mici,

ciclospirina, pirazinamida

Plumb,acidoza lactica( alcool)

Formare crescuta

Turnover crescut alpurinelor:sindroame mieloproliferative,

Sinteza de novo crescuta: idiopatic, defecte enzimatice (deficit de

hipoxantin-guanin fosforibozil transferaza),activitate crescuta a
fosforibozil-pirofosfatsintetazei
Factori de risc pentru guta

Obezitate

Alcoolism( bere)

Hiperlipoproteinemie tip IV,HTA, BIC

Factori neidentificati

Osteoartrita (predispozitie nespecifica pentru cristalinizare in cartilajul

osteoartritic cauzata de modificarea proteoglicanilor sau a altor inhibitori)
Formarea cristalelor depinde de
:
Concentratia uratului in zona, temperatura locala, concentratia
proteoglicanilor care mentin solubilitatea, prezenta inhibitorilor/promotorilor,pH
articular scazut,.

Cristalele se depun preferential in tesutul conjunctiv periferic in si in jurul

articulatiilor sinoviale, initial la nivelul membrelor inferioare, apoi superioare la
articulatiile mici

- depunerile se fac succesiv la articulatii mai proximale in zone de

eroziune cartilaginoasa, distructii osoase

- trece mult timp ca sa devina detectabile

Depunerile sunt reversibile daca ac uric este mentinut la un nivel scazut

Mecanism inflamator

Cristalele fagocitate si internalizate in monocite activeaza NALP3inflamazom activeaza caspaze cu activarea pro-interleukinei 1-beta

IL-1- actiune pe celulele din sinoviala articulara ( CE,CS,condrocite)

determinind semnalizare prin receptorii Toll-like activare Nf-kB transcriptie
citokinica + metaloproteinaza +No sintetaza- recrutare si activare neutrofilica
Clinic: atacul acut este asociat cu mobilizarea cristalelor din depozit
subsinovial
Guta acuta : debut rapid, 2-6 ore maxim de severitate,sensibilitate extrema,
tumefiere ,eritem,autolimitant -5-14 zile,febra,stare de rau ,confuzie

+/- bursita,tendinita, celulita

Dg.diferential este artrita septica- care progreseaza in timp

Articulatii frecvent afectate: haluce, glezna, tarsul, genunchi ,cot, pumn

Forme evolutive

Guta intercritica -intre atacuri pacientii sunt asimptomatici- frecventa

altui atac este la un an interval, cu un numar crescut de artriculatii

10ani-determinant pentru evolutia cronica este nivelul acidului uric

Forme evolutive
Guta tofacee : tofi - noduli fermi,asimetrici, localizare, galbui, se pot ulceraapar tardiv

Articulatiile mtf,glezna, degete, pumn- deformari severe, ankiloze

Litiaza renala: calculii de urat /mixti -urina are un pH scazut care

favorizeaza precipitarea

Nefropatia cronica cu urat- depunere interstitiala de monourat de sodiu cu

reactie inflamatorie secundara,sau precipitarea acidului uric la nivel tubular
/canale colectoare cu obstructie secundara la flux

investigatii
Identificarea cristalelor de acid uric din tofi
Lichid sinovial cu leucocite neutrofile
Ac.uric seric variabil
Aprecierea functiei renale
Excretia pe 24 ore a ac.uric cu dieta hipopurinica
Reactanti de faza acuta in atsac
Radiologie ;ingustarea spatiului articular,scleroza, chistrui,osteofite,
Criterii diagnostice
Artrita cu atingerea maxima a inflamatie in 24 ore
Atacuri de artrita consecutive
Monoartrita


Hiperemie locala

Tumefierea asimetrica a unei articulatii

( mtf-haluce, articulatii tars)

Tofi

Chisturi subcondrale (RX)lichid sinovial : culturi

negative,cristaledemonourat de sodiu
complicatii

Artropatie degenerativa secundara,fracturi patologice,chist popliteu

disecant,necroza aseptica,sindroame de compresie nervoasa,parapareza prin tofi
in spatiul extradural

Complicatii renale-IRC
Osteoartropatia hipertrofica- sindrom de periostita cronica a
oaselor,clubbing,sinovita

Clasificare:
Primara:
1.pahidermoperiostita- debut la virsta de1 an/pubertate
transmitereautosomaldominanta
Clinic:clubbing insidios,se maresc extremitatile distale,dureri osoase
difuze,pierdereamiscarilor fine,facies leonin,acnee
vulgaris,ginecomastie,hipersudoratie
2.Clubbing initial tumefierea patului unghial,edem
unghial,telangiectazii,unghii convexe cu striatii,friabile
Secundara: cauze pulmonare ( neoplasme, infectii, fibroza,
sarcoidoza,pneumoconioza)
- cauze cardiace: endocardote,boli congenitalecianogene,anevrisme
- cauze digestive:neoplasme,CBI,infectii
Etiologie: stimulare vagala in exces,factori de crestere, interactiune placheteendoteliu, trombi vasculari plachetari,SAFL

Clinic:
Tumefiere a extremitatilor
Clubbing
Dureri distale ( periostita)
Subfebra
Eritem cutanat
Mers dificil
Laborator: VSH crescut,Falc.+
Patologie: formare de os nou periostal,panus proliferativ + eroziune
cartilaginoasa,proliferare vasculara
Tratament:
- Vagotomie ( atropina,propantelina),pamidronat,AINS, colchicina,corticoizi

exostoze

osteoartrita