Manual CTO

de Medicina y Ciruga

01.

Fracturas

1.1.

Concepto, manifestaciones clnicas

1.5.
1.6.

y diagnstico
El proceso de consolidacin
de las fracturas; injertos
y sustitutivos seos
Principios generales del tratamiento
Complicaciones generales
de las fracturas
Fracturas del miembro superior
Fracturas de pelvis y miembro inferior

02.

Luxaciones

2.1.
2.2.

Principios generales
Lesiones de la articulacin
acromioclavicular
Luxacin escapulohumeral
Luxacin de codo
Luxaciones del carpo
Luxaciones de cadera
Luxacin de rtula
Luxacin de rodilla
Luxaciones del mediopi

1.2.

1.3.
1.4.

2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.

01

03.

02

02
05
06
10
20

29
29
29
31
33
33
33
34
34
35

3.1.
3.2.
3.3.
3.4.

Lesiones ligamentosas y meniscales

Tendinitis, tenosinovitis,
bursitlsy entesitis
Enfermedad de Dupuytren
Roturas agudas del tendn de Aquiles

04.

El sistema nervioso
perifrico

4.1.
4.2.
4.3.

Principios generales
Lesiones traumticas del plexo braquial
Lesiones de los troncos nerviosos
principales de las extremidades

05.

Tumores y lesiones
seas pseudotumorales.
Tumores de partes blandas

5.1.
5.2.
5.3.
5.4.

VI

Lesiones traumticas
e inflamatorias
de partes blandas

Incidencia y clasificacin
Orientacin diagnstica

Orientacin teraputica
Caractersticas de los principales
tumores seos
y lesiones pseudotumorales

36
36
40
43
44

46
46
47
48

52
52
52

55

55

06.

Ortopedia infantil
y del adolescente

6.1.
6.2.

Lesiones traumticas propias de la infancia

Tortcolis muscular congnita
Deformidades de la cintura escapular
y del miembro superior

6.3.
6.4.

6.5.
6.6.
6.7.

Cadera infantil y del adolescente

Rodilla
Pie infantil
Osteocondrosis

07.

Ciruga reconstructiva
del adulto

7.1.

Principios generales
Patologa articular degenerativa
e inflamatoria
Necrosis avascular de la cabeza femoral

7.2.
7.3.
7.4.
7.5.

Osteonecrosis de la rodilla
Hallux valgus

61
61
64
64
65

72
73
74

77

08.

Patologa
de la columna vertebral

8.1.
8.2.
8.3.

Fracturas vertebrales
Escoliosis
Otras deformidades
de la columna vertebral

8.4.

09.

Espondilolistesis y espondillisis

Anexo

Bibliografa

85
85
89
92

93

96

99

77
79
82

83
84

Vil

Traumatologa

HB|

01
FRACTURAS

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Es, sin duda, el tema ms
importante de a asignatura,
y debe ocupar un porcentaje
proporcional de tiempo de
estudio. Est dividido en varios
subtemas, de los que la parte
de principios generales, sobre
todo la que hace referencia
al tratamiento, ser de gran
ayuda para resumir y entender
el resto del bloque; la parte
de complicaciones tiene casi
tantas preguntas como la de
las fracturas propiamente
dichas; de estas, las ms
preguntadas, con diferencia,
son la fractura de cadera,
y en menor medida, las de
fmur diafisarias, hmero,
radio distal y escafoides.
No hay que olvidar todos
aquellos aspectos relacionados
con la consolidacin de las
fracturas.

Los f a c t o r e s ms i m p o r t a n t e s en la c o n s o l i d a c i n d e u n a f r a c t u r a s o n los biolgicos, a travs d e u n a c o r r e c t a

vascularizacin y la e s t a b i l i d a d m e c n i c a (hay q u e repasar, e n la T a b l a 1 , los ms i m p o r t a n t e s d e f o r m a
especfica).
j"2~]

Las a u s e n c i a s d e consolidacin o p s e u d o a r t r o s i s son quirrgicas, m e d i a n t e a p o r t e d e i n j e r t o s e g u i d o d e f i j a c i n e n las atrficas o estabilizacin m e c n i c a e x c l u s i v a m e n t e e n las hipertrficas.

j~3~]

Las f r a c t u r a s abiertas d e g r a d o I! y I I ! s u e l e n ser indicacin d e fijacin e x t e r n a .

fJ~J

T a m b i n s o n i n d i c a c i n d e fijacin e x t e r n a la p r e s e n c i a d e infeccin o riesgo d e la m i s m a ( c o n t r a i n d i c a la

osteosntesis) y las lesiones g r a v e s q u e t i e n e n p r i o r i d a d r e s p e c t o a la f r a c t u r a , c o m o la lesin v a s c u l a r y el
shock

fJT

e n las f r a c t u r a s d e p e l v i s .

Las l o c a l i z a c i o n e s ms f r e c u e n t e s d e necrosis a v a s c u l a r a s o c i a d a a f r a c t u r a s s o n la c a b e z a f e m o r a l , h u m e r a l ,
c u e r p o d e l astrgalo y p o l o p r o x i m a l d e e s c a f o i d e s .

r7~j

El sndrome c o m p a r t i m e n t a l es u n c u a d r o d e i s q u e m i a c a p i l a r c o n d o l o r p r e c o z y d e s p r o p o r c i o n a d o , s o b r e
t o d o al e s t i r a m i e n t o p a s i v o , y p r e s e n c i a d e p u l s o ; la fasciotoma es el t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o , p e r o p r i m e r o
d e b e n retirarse yesos o v e n d a j e s a p r e t a d o s y e l e v a r el m i e m b r o , s o b r e t o d o en las f r a c t u r a s supracondleas
del nio y d e t i b i a d e l a d u l t o .

[~7~|

La rehabilitacin, la t e r a p i a r e c a l c i f i c a n t e y, e n los casos ms graves, los b l o q u e o s simpticos, c o n s t i t u y e n

el arsenal teraputico d e l sndrome d o l o r o s o r e g i o n a l c o m p l e j o (SDRC) o S u d e c k . Caractersticamente, a p a r e c e tras u n a i n m o v i l i z a c i n poslesin y c o n u n p e r i o d o v e n t a n a l i b r e d e sntomas, s o b r e t o d o en m a n o s y
pies; la clnica cursa c o n d o l o r d e s p r o p o r c i o n a d o y alteracin trfica d e la p i e l c o n e d e m a , y e n el h u e s o es
especfica la o s t e o p o r o s i s m o t e a d a .

[~3~|

U n p a c i e n t e poltraumatizado, c o n f r a c t u r a d e fmur a s o c i a d a q u e , al c a b o d e das, d e s a r r o l l a c u a d r o p u l m o nar y neurolgico es d e alta s o s p e c h a p a r a el sndrome d e e m b o l i a grasa.

rjTJ

Las f r a c t u r a s d e s p l a z a d a s d e h m e r o p r o x i m a l se t r a t a n quirrgicamente, e x c e p t o e n p a c i e n t e s c o n d e t e r i o r o
p r e v i o . Este c o n s i s t e e n osteosntesis para las f r a c t u r a s s i m p l e s d e 2 y 3 f r a g m e n t o s , s o b r e t o d o en < 6 0 - 6 5
aos, y prtesis p a r a las d e 3 y 4 f r a g m e n t o s d e l p a c i e n t e a n c i a n o .

[Jo]

La lesin d e l n e r v i o r a d i a l es la ms f r e c u e n t e a s o c i a d a a f r a c t u r a s y l u x a c i o n e s , e n este c a s o d e hmero, y

o r i g i n a u n a m a n o cada.

fJJJ

El d o l o r c r n i c o a n i v e l d e la m u e c a , s e c u n d a r i o a la reseccin d e la c a b e z a r a d i a l en las fracturas c o n m i nutas d e esta, se d e b e a migracin p r o x i m a l (fractura-luxacin d e Essex-Lopresti).

jJJTJ

Entre las f r a c t u r a s ms f r e c u e n t e s d e l m i e m b r o s u p e r i o r , se e n c u e n t r a n la d e r a d i o distal c o n desviacin

d o r s a l o f r a c t u r a d e C o l l e s y la d e e s c a f o i d e s ; a m b a s s o n d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r y s e c u n d a r i a s a cadas
s o b r e el taln d e la m a n o , e n m u j e r e s posmenopusicas y a d u l t o s jvenes, r e s p e c t i v a m e n t e . D e esta ltima,

Preguntas
- MIR 09-10, 84, 85, 86
- MIR 06-07, 84, 85, 88
- MIR 05-06, 87
- MIR 04-05, 90
-MIR 03-04, 17, 18
-MIR 02-03, 223, 224
-MIR 01-02, 89, 90, 9 3 , 2 5 6
-MIR 00-01, 90, 256
-MIR 00-01F, 86, 87
-MIR 99-00, 126
-MIR99-00F, 102, 103
- MIR 98-99, 92, 95, 96, 97
-MIR98-99F, 105, 110, 195,
237
-MIR 97-98, 1 1 1 , 2 2 6 , 2 3 0

c u a n d o h a y d o l o r e n t a b a q u e r a a n a t m i c a , n o p u e d e descartarse, a u n q u e la radiografa i n i c i a l sea n e g a t i v a ,

p o r l o q u e se h a d e i n m o v i l i z a r d u r a n t e d o s s e m a n a s y r e p e t i r la p r u e b a d e i m a g e n .
jTJ]

La f r a c t u r a d e c a d e r a cursa c o n a c o r t a m i e n t o y rotacin e x t e r n a , e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l . La p r e s e n c i a d e u n
h e m a t o m a e n el m u s l o , p o c o despus d e la f r a c t u r a , s u g i e r e q u e la f r a c t u r a es e x t r a c a p s u l a r (pertrocantrea
o subtrocantrea).

Q~JJ

El t r a t a m i e n t o d e las fracturas d e c a d e r a s u b c a p i t a l e s d e p e n d e d e la e d a d , y d e l d e s p l a z a m i e n t o . En a d u l t o s
jvenes d e b e i n t e n t a r s e s i e m p r e u n a reduccin y osteosntesis c o n t o r n i l l o s c a n u l a d o s d e m a n e r a p r e c o z . En
el a n c i a n o , la prtesis d e c a d e r a es el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n .

rjJTJ

El c l a v o i n t r a m e d u l a r t i e n e su i n d i c a c i n e n las f r a c t u r a s d i a f i s a r i a s d e huesos largos e n los a d u l t o s , t o d a s las

de fmur, las d e t i b i a d e s p l a z a d a s y las d e hmero d e s p l a z a d a s y transversas, e x c e p t o e n el nio, d o n d e se
p r e f i e r e n los mtodos ortopdicos m e d i a n t e traccin y/o yeso.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

1.1. Concepto, manifestaciones

clnicas y diagnstico
U n a fractura p u e d e definirse c o m o la interrupcin d e la c o n t i n u i d a d
sea y/o c a r t i l a g i n o s a . H a b i t u a l m e n t e se p r o d u c e n c o m o c o n s e c u e n cia d e u n t r a u m a t i s m o nico d e i n t e n s i d a d superior a la q u e el hueso
sano p u e d e soportar. Las fracturas p o r i n s u f i c i e n c i a o patolgicas son

1.2. El proceso de consolidacin

de las fracturas. Injertos
y sustitutivos seos
Tipos de consolidacin

aquellas q u e aparecen c o m o c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s d e p o c a
i n t e n s i d a d sobre hueso patolgicamente a l t e r a d o p o r procesos genera-

La produccin d e u n a fractura supone n o slo el fracaso mecnico y

les (osteognesis i m p e r f e c t a , o s t e o m a l a c i a , osteoporosis, Paget, etc.) o

estructural del hueso, sino tambin la disrupcin d e la vascularizacin

locales (neoplasias, lesiones p s e u d o t u m o r a l e s , etc.); la osteoporosis es

en el f o c o d e fractura. La consolidacin d e la fractura p u e d e p r o d u c i r s e

a c t u a l m e n t e la causa subyacente ms f r e c u e n t e en las fracturas patol-

a continuacin d e f o r m a directa o indirecta. La consolidacin directa,

gicas, e s p e c i a l m e n t e en mujeres posmenopasicas c o n osteoporosis n o

cortical o p r i m a r i a (per primam)

d i a g n o s t i c a d a o d i a g n o s t i c a d a pero n o tratada. Las fracturas p o r fatiga o

sigue una reduccin anatmica d e los fragmentos y u n a ausencia prc-

estrs se d e b e n a exigencias mecnicas cclicas inversas ( c o m o c u a n d o

t i c a m e n t e c o m p l e t a d e m o v i m i e n t o (situacin q u e se logra, p o r e j e m -

se q u i e r e r o m p e r la a n i l l a d e u n a lata d e algn refresco c o n las m a n o s ,

p l o , c o n u n a osteosntesis c o n placas y tornillos). La consolidacin se

g i r a n d o a u n l a d o y a otro) o a fuerzas d e compresin repetidas; p u e -

p r o d u c e p o r el paso d e c o n o s perforantes en las zonas de c o n t a c t o y la

den afectar a hueso patolgico ( c o m o las zonas d e L o o s e r - M i l k m a n del

deposicin osteoblstica d e hueso n u e v o en las zonas d e n o c o n t a c t o ,

r a q u i t i s m o y la o s t e o m a l a c i a ) o sano (la ms c o n o c i d a y f r e c u e n t e es la

sin la participacin d e t e j i d o cartilaginoso ni la formacin d e c a l l o d e

fractura del recluta o d e Deutschlnder del c u e l l o del s e g u n d o meta-

fractura. La consolidacin indirecta o secundaria es la q u e se p r o d u c e en

nicamente se p r o d u c e c u a n d o se c o n -

tarsiano, pero p u e d e n presentarse en otras l o c a l i z a c i o n e s c o m o c u e l l o

las fracturas n o estabilizadas quirrgicamente o en las q u e hay una cierta

f e m o r a l , difisis t i b i a l , etc.) (Figura 1 ) .

m o v i l i d a d interfragmentaria (osteosntesis c o n clavos intramedulares o

fijadores externos). En esta m o d a l i d a d d e consolidacin hay una p a r t i cipacin i m p o r t a n t e del periostio. Atraviesa por c u a t r o fases (Figura 2):

Figura 1. Fractura de estrs del segundo metatarsiano

Clnicamente, las fracturas p u e d e n ocasionar d o l o r , tumefaccin, d e f o r m i d a d e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l . S i e m p r e es c o n v e n i e n t e e x p l o r a r la
funcin n e u r o v a s c u l a r distal a la f r a c t u r a . El diagnstico se c o n f i r m a
m e d i a n t e radiografa s i m p l e en al m e n o s dos p r o y e c c i o n e s (generalm e n t e a n t e r o p o s t e r i o r y lateral). U n a fractura es c o n m i n u t a c u a n d o en
el f o c o se a p r e c i a n varios f r a g m e n t o s seos. En d e t e r m i n a d a s fracturas

Osificacin del
callo de fractura

Remodelacin

(hmero p r o x i m a l , pelvis, acetbulo, calcneo, vertebrales) p u e d e estar

i n d i c a d a la realizacin d e u n a TC. Las fracturas p o r fatiga p u e d e n n o
apreciarse en la radiografa i n i c i a l ; en d i c h a fase, p u e d e ser d e a y u d a

Figura 2. El proceso de consolidacin de las fracturas

el e m p l e o d e u n a gammagrafa, q u e revelara hipercaptacin en el f o c o

de f r a c t u r a , t r a d u c i e n d o a c t i v i d a d i n f l a m a t o r i a en el f o c o , o m e j o r d e

1. Impacto y formacin de hematoma. A c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a q u e

una resonancia magntica q u e mostrara los c a m b i o s precoces en la

el h e m a t o m a q u e se a c u m u l a en el f o c o d e f r a c t u r a , ms q u e servir

respuesta i n f l a m a t o r i a del hueso.

c o m o u n armazn d e f i b r i n a q u e p r o p o r c i o n e u n a cierta e s t a b i l i d a d

Traumatologa

i n i c i a l , es u n a f u e n t e d e molculas d e sealizacin q u e i n i c i a n la cas-

clulas y su proliferacin e n las fases iniciales d e la consolidacin.

c a d a d e eventos d e la consolidacin. Las plaquetas q u e v a n agregn-

O t r o s factores (BMP, IGF-I, IGF-II) regulan la diferenciacin c e l u l a r e n

dose al h e m a t o m a liberan i n t e r l e u c i n a s 1 y 6 (IL-1, IL-6), f a c t o r trans-

s e n t i d o osteoblstico. Las protenas seas morfogenticas ms i m p l i c a -

f o r m a d o r d e c r e c i m i e n t o B (TGF-B) y f a c t o r d e c r e c i m i e n t o d e r i v a d o d e

das e n el p r o c e s o d e consolidacin son la BMP-2 y la BMP-7 (protena

plaquetas (PDCF).

osteognica 1 [ O P - 1 ] ) . El c o n o c i m i e n t o d e estos procesos ha e s t i m u -

2 . Formacin del callo de fractura. La tensin d e oxgeno e n diferentes

teogenticas para uso clnico. A l g u n a s protenas seas morfogenticas

regiones d e l f o c o d e f r a c t u r a es u n o d e los factores d e t e r m i n a n t e s d e

ya se e n c u e n t r a n d i s p o n i b l e s en los hospitales para su utilizacin e n

la diferenciacin tisular q u e se p r o d u c e . En la z o n a perifrica, j u n t o al

pacientes c o n ausencias d e consolidacin d e fracturas c o m p l e j a s . Su

p e r i o s t i o , la e l e v a d a tensin d e oxgeno p e r m i t e la formacin d i r e c t a

e l e v a d o coste e c o n m i c o restringe a c t u a l m e n t e su aplicacin a casos

de hueso p o r osificacin e n d o m e m b r a n o s a , formndose el l l a m a d o c a -

complejos y bien seleccionados.

lado, e n los ltimos aos, la sntesis en el l a b o r a t o r i o d e protenas os-

l l o d u r o , c o n colgeno t i p o I y osteoblastos. En la z o n a c e n t r a l existe

h i p o x i a , y c o n s e c u e n t e m e n t e se f o r m a u n armazn d e t e j i d o c a r t i l a g i -

FACTORES Q U E PROMUEVEN

noso -el c a l l o b l a n d o - , c o n colgeno t i p o II y c o n d r o b l a s t o s en p r o -

LA CONSOLIDACIN

liferacin. El callo b l a n d o a continuacin se osifica, por un proceso d e

Hormonas

osificacin e n d o c o n d r a l similar al de las fisis o cartlagos de c r e c i m i e n t o

Hormona de crecimiento

Insulina

Esteroldes a n a b o l i z a n t e s

Hormonas tiroideas

Calcitonina

de los nios.
3. Osificacin del callo de fractura. A las dos semanas d e la f r a c t u r a ,
los c o n d r o c i t o s d e j a n d e p r o l i f e r a r y el t i p o c e l u l a r p r e d o m i n a n t e es el
c o n d r o c i t o hipertrfico. Estas clulas c o m i e n z a n a liberar las llamadas

FACTORES Q U E DIFICULTAN
LA C O N S O L I D A C I N
Alteraciones endocrinas
Diabetes
Dficit d e h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o
Tratamiento con corticoides

Vitaminas
Vitamina A

Malnutricin

vesculas d e m a t r i z , q u e c o n t i e n e n proteasas, para degradar la m a t r i z

Vitamina D

c a r t i l a g i n o s a , y fosfatasas, para liberar iones fosfato q u e p u e d a n p r e -

F a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o (IL-1, IL-6,
BMPs,TGF-p,

Perturbacin d e l h e m a t o m a

FGFs, IGF, PDGF, etc.)

T r a t a m i e n t o c o n ndometacina

c i p i t a r c o n el c a l c i o c o n t e n i d o e n las m i t o c o n d r i a s d e los c o n d r o c i t o s
hipertrficos. U n a v e z q u e el cartlago se ha c a l c i f i c a d o , es i n v a d i d o

F a c t o r e s fsicos

p o r vasos sanguneos, acompaados p o r c o n d r o c l a s t o s y osteoclastos

q u e d i g i e r e n el cartlago c a l c i f i c a d o y clulas perivasculares

q u e se

d i f e r e n c i a n e n s e n t i d o osteoblstico y d e p o s i t a n hueso n u e v o .

c o m o en el callo d u r o , es hueso i n m a d u r o o fibrilar (woven

bone).

F a c t o r e s fsicos

Ejercicio y carga c o n t r o l a d o s

C a m p o s electromagnticos

4. Remodelacin. El hueso inicial mente f o r m a d o , t a n t o en el c a l l o b l a n d o

U l t r a s o n i d o s d e baja f r e c u e n c i a

te puede encontrarse precisamente en el c a l l o de fractura (MIR 98-99,

Distraccin, compresin
o c i z a l l a m i e n t o excesivos
e n el f o c o d e f r a c t u r a

Interposicin d e p a r t e s b l a n d a s
e n el f o c o d e la f r a c t u r a
Radioterapia

Este

t i p o d e hueso es el q u e f o r m a los huesos fetales, y en el a d u l t o nicamen-

d e la f r a c t u r a

H i p o x i a local, reduccin d e la
Oxgeno hiperbrico

vascularizacin local, lesin d e p a r t e s

blandas, a n e m i a , c o n s u m o d e t a b a c o

95). Se caracteriza por una orientacin trabecular irregular y va siendo

T r a t a m i e n t o c o n citostticos

progresivamente transformado en hueso m a d u r o m e d i a n t e el proceso d e

Infeccin

remodelacin. En el hueso m a d u r o , a diferencia del hueso fibrilar c o n una

disposicin trabecular desorganizada, las trabculas se orientan en f u n -

Denervacln

cin de los requerimientos mecnicos, siguiendo la llamada ley d e W o l f f .

Edad avanzada
Tabla 1. Factores q u e influyen e n el proceso d e consolidacin d e las fracturas

RECUERDA

(MIR 03-04,17; MIR 97-98,230)

El h u e s o f i b r i l a r slo l o e n c o n t r a m o s e n el f e t o y e n el c a l l o d e f r a c t u r a .
RECUERDA

En g e n e r a l , c u a l q u i e r e n f e r m e d a d sistmica d i f i c u l t a la c o n s o l i d a c i n .

Regulacin del proceso de consolidacin

El p r o c e s o d e consolidacin est r e g u l a d o p o r factores bioqumicos y

Factores biofsicos (mecnicos)

biofsicos (Tabla 1 ) .
Las tensiones a las q u e se ve s o m e t i d o el f o c o d e f r a c t u r a tambin i n f l u y e n e n el p r o c e s o d e consolidacin. C o m o se ha m e n c i o n a d o p r e Factores bioqumicos

v i a m e n t e , la consolidacin d i r e c t a o c o r t i c a l r e q u i e r e la estabilizacin

Ciertas protenas d e la m a t r i z e x t r a c e l u l a r i n t e r v i e n e n e n la regulacin

sin, distraccin y c i z a l l a m i e n t o f a v o r e c e la formacin d e hueso; sin

del p r o c e s o d e consolidacin. Los l l a m a d o s colgenos m e n o r e s (V, IX,

e m b a r g o , u n exceso d e compresin i n d u c e la formacin d e cartlago

X y XI) regulan el c r e c i m i e n t o u orientacin d e los colgenos p r i n c i p a -

en lugar d e hueso, y u n exceso d e distraccin o c i z a l l a m i e n t o , la f o r -

rgida d e la f r a c t u r a . La aplicacin c o n t r o l a d a d e tensiones en c o m p r e -

les del hueso (I) y el cartlago (II).

macin d e t e j i d o f i b r o s o . La aplicacin d e c a m p o s

electromagnticos

y d e u l t r a s o n i d o d e baja i n t e n s i d a d tambin f a v o r e c e la consolidacin

La f i b r o n e c t i n a , o s t e o n e c t i n a , o s t e o p o n t i n a y o s t e o c a l c i n a son protenas

de las fracturas (MIR 9 7 - 9 8 , 2 3 0 ) .

q u e se encargan d e la regulacin del t r a b a j o i n i c i a l d e los osteoblastos

al i n i c i o d e la osificacin d e l c a l l o de f r a c t u r a . Ciertos factores d e c r e c i m i e n t o (IL-1, IL-6, TFG-p, P D G F , FGF-I, FGF-II) son f u n d a m e n t a l m e n t e
quimiotcticos y/o mitognicos, y parecen regular la acumulacin d e

RECUERDA
Las f u e r z a s d e compresin a x i a l m o d e r a d a p r o m u e v e n la consolidacin.

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Injertos y sustitutivos seos

ha d e s a r r o l l a d o u n c o n j u n t o d e s u s t i t u t i v o s seos. Se d e f i n e n c o m o
a q u e l l o s b i o m a t e r i a l e s e m p l e a d o s para la sustitucin d e t e j i d o seo

A u n q u e el t e j i d o seo t i e n e u n a increble c a p a c i d a d de regeneracin,

n a t i v o en r e g i o n e s c o n dficit (o prdida) e s t a b l e c i d o o p o t e n c i a l d e

existen situaciones en las q u e la c a p a c i d a d del hueso n a t i v o n o es s u -

h u e s o , y c o n c a p a c i d a d para i n d u c i r o ser s u s t i t u i d o s p o r t e j i d o seo

f i c i e n t e para generar la c a n t i d a d d e t e j i d o seo n u e v o necesaria para

n a t i v o . Existen a l g u n o s q u e son f u n d a m e n t a l m e n t e o s t e o i n d u c t o r e s

c o n s e g u i r el o b j e t i v o teraputico q u e se persigue. En estas situaciones

( m a t r i z sea d e s m i n e r a l i z a d a , BMP), otros q u e son o s t e o c o n d u c t o -

es necesario trasplantar hueso (realizar u n i n j e r t o d e hueso) o i m p l a n t a r

res y p r o p o r c i o n a n c i e r t o s o p o r t e e s t r u c t u r a l (cermicas, b i o v i d r i o s ,

algn material a l t e r n a t i v o . Las i n d i c a c i o n e s a la h o r a d e realizar estos

c o m b i n a c i o n e s d e colgeno c o n cermica) y a l g u n o s q u e c o m b i n a n

p r o c e d i m i e n t o s i n c l u y e n el t r a t a m i e n t o d e defectos seos tras t r a u m a -

a m b a s p r o p i e d a d e s . T a m b i n se est e s t u d i a n d o la p o s i b i l i d a d d e

tismos, i n f e c c i o n e s , reseccin de t u m o r e s o r e c a m b i o d e i m p l a n t e s

a u m e n t a r la concentracin sistmica o l o c a l d e factores d e c r e c i -

articulares (prtesis) y la realizacin d e fusiones seas (sobre t o d o , ar-

m i e n t o m e d i a n t e tcnicas d e ingeniera gentica (estimulacin d e

trodesis l u m b a r ) .

la transcripcin d e los genes i m p l i c a d o s e n las clulas d e inters

o introduccin d e s e c u e n c i a s genticas autorreplcativas u t i l i z a n d o

Existen a l g u n o s trminos r e l a c i o n a d o s c o n el i n j e r t o seo y sus s u s t i t u -

v e c t o r e s virales o n o v i r a l e s ) .

tivos cuyas d e f i n i c i o n e s c o n v i e n e c o n o c e r . U n m a t e r i a l es osteognico

si posee t a n t o las clulas c o m o los factores d e c r e c i m i e n t o necesarios
para la formacin d e hueso (por e j e m p l o , la cresta ilaca c o n s t i t u y e

Alteraciones del proceso de consolidacin

un b u e n e j e m p l o d e i n j e r t o osteognico); osteoinductor, si aadido

a u n t e j i d o e s t i m u l a sus clulas para q u e f o r m e n hueso (por e j e m p l o ,

Existen diferentes factores q u e p u e d e n i n f l u i r d e f o r m a p o s i t i v a o n e -

protenas morfogenticas d e l hueso); y osteoconductor, si f a c i l i t a su

gativa en el p r o c e s o d e consolidacin (vase la T a b l a 1). La v a s c u l a r i -

progresiva sustitucin p o r el t e j i d o seo q u e l o penetra (por e j e m p l o ,

zacin del f o c o d e fractura es u n o d e los factores crticos para el p r o -

un a l o i n j e r t o ) . D e p e n d i e n d o d e sus p r o p i e d a d e s biomecnicas, d i f e -

ceso d e consolidacin. Huesos c o n vascularizacin precaria

rentes materiales p u e d e n p r o p o r c i o n a r m a y o r o m e n o r soporte estruc-

(cabeza

h u m e r a l , escafoides c a r p i a n o , cabeza y c u e l l o f e m o r a l e s , c u e r p o del

tural (Tabla 2).

astrgalo, t i b i a distal) o en los q u e la vascularizacin se vea a m e n a z a d a

por el t r a u m a t i s m o (fracturas abiertas o c o n gran destruccin d e partes

El a u t o i n j e r t o es el m a t e r i a l ideal para tratar defectos seos y realizar

blandas) o la ciruga (desperiostizacin d e m a s i a d o extensa) desarrollan

fusiones seas: es osteognico, o s t e o i n d u c t o r , o s t e o c o n d u c t o r , p r o p o r -

c o n f a c i l i d a d alteraciones del proceso d e consolidacin (o necrosis is-

c i o n a c i e r t o soporte e s t r u c t u r a l , n o es inmunognico y n o t r a n s m i t e

qumica d e a l g u n o d e los fragmentos).

e n f e r m e d a d e s . Las zonas dadoras ms f r e c u e n t e m e n t e e m p l e a d a s son

la cresta ilaca (para a u t o i n j e r t o e s p o n j o s o o c o r t i c o e s p o n j o s o ) y el p e -

Se h a b l a d e r e t a r d o o retraso d e consolidacin c u a n d o u n a f r a c t u r a

ron ( a u t o i n j e r t o c o r t i c a l ) . Sin e m b a r g o , la c a n t i d a d d e a u t o i n j e r t o d e

c o n s o l i d a p a s a d o ms t i e m p o d e l h a b i t u a l para el h u e s o d e l q u e se

la q u e se p u e d e d i s p o n e r es l i m i t a d a , y su obtencin o c a s i o n a u n a

trate. El trmino a u s e n c i a d e consolidacin se e m p l e a para a q u e l l a s

m o r b i l i d a d aadida. A l t e r n a t i v a m e n t e al a u t o i n j e r t o , p u e d e utilizarse

s i t u a c i o n e s en las q u e se a n t i c i p a q u e la f r a c t u r a n o va a c o n s o l i d a r

a l o i n j e r t o (hueso o b t e n i d o en el m o m e n t o de la donacin d e rganos).

a m e n o s q u e se i n t e r v e n g a desde el e x t e r i o r . Existen d o s t i p o s : atr-

El a l o i n j e r t o es o s t e o c o n d u c t o r y, en el caso del a l o i n j e r t o e s p o n j o s o ,

f i c a (hipotrfica) e hipertrfica. En la a u s e n c i a

l e v e m e n t e o s t e o i n d u c t o r . Sus ventajas c o n respecto al a u t o i n j e r t o son

atrfica, radiolgicamente se a p r e c i a q u e los e x t r e m o s seos se e n -

su m a y o r d i s p o n i b i l i d a d y ausencia d e m o r b i l i d a d sobre el p a c i e n t e .

c u e n t r a n a d e l g a z a d o s y a f i l a d o s ; este t i p o se d e b e f u n d a m e n t a l m e n t e

Sin e m b a r g o , es m e n o s eficaz y t i e n e u n c i e r t o riesgo d e transmisin d e

a reduccin d e l p o t e n c i a l osteognico p o r m a l a vascularizacin y

enfermedades e i n m u n o g e n i c i d a d .

d e consolidacin

lesin d e partes b l a n d a s . En la a u s e n c i a d e consolidacin hipertrf i c a , radiolgicamente se a p r e c i a q u e los e x t r e m o s seos estn e n s a n c h a d o s (la i m a g e n radiolgica se c o m p a r a c o n la s i l u e t a d e la

RECUERDA

" p a t a d e u n e l e f a n t e " ) ; este t i p o se d e b e f u n d a m e n t a l m e n t e a u n a

O t r a s d e f i n i c i o n e s q u e h a y q u e c o n o c e r s o n la d e i n j e r t o h o m l o g o ,

e x c e s i v a m o v i l i d a d d e l f o c o d e f r a c t u r a p o r f a l t a d e e s t a b i l i d a d . Se

e n t r e i n d i v i d u o s d e la m i s m a e s p e c i e , y la d e heterlogo, e n t r e seres d e

d e n o m i n a p s e u d o a r t r o s i s a a q u e l l a a u s e n c i a d e consolidacin en la

d i f e r e n t e s especies.

q u e se f o r m a u n a c a v i d a d c o n u n a m e m b r a n a p s e u d o s i n o v i a l y lq u i d o en su i n t e r i o r . Suele tratarse d e ausencias d e consolidacin d e

larga e v o l u c i n . C o n f r e c u e n c i a , se e m p l e a n los trminos a u s e n c i a

RECUERDA

de consolidacin y p s e u d o a r t r o s i s c o m o sinnimos, a u n q u e n o es

El m e j o r i n j e r t o d e t o d o s es el d e cresta ilaca autlogo, ya q u e es o s t e o -

estrictamente correcto.

gnico, o s t e i n d u c t o r y o s t e o c o n d u c t o r .

El t r a t a m i e n t o d e la a u s e n c i a d e consolidacin s u e l e ser quirrgico.

del m e j o r c o n o c i m i e n t o d e la biologa y b i o -

En el t i p o atrfico, es n e c e s a r i o a u m e n t a r la c a p a c i d a d osteognica

m e c n i c a seas, d e l inters p o r e v i t a r la m o r b i l i d a d a s o c i a d a a la

de la z o n a a f e c t a d a m e d i a n t e a u t o i n j e r t o o algn s u s t i t u t i v o seo

obtencin d e a u t o i n j e r t o y d e la c r e c i e n t e n e c e s i d a d d e i n j e r t o , se

o factor de crecimiento (fundamentalmente osteoinductor), general-

C o m o consecuencia

m e n t e a s o c i a d o a la estabilizacin

Osteognico

Forma h u e s o

AUTOINJERTO

ALOINJERTO

Si

NO

. ^
Osteoinductor

Estimula la formacin
! , ,
d e hueso

Si

Osteoconductor

D i r i g e la formacin sea

si

Tabla 2. Tipos d e injertos seos

Slo si es h u e s o
esponjoso
Si

SUSTITUTIVO
SEO
NO
Si
Si

rgida

d e l f o c o (placa y t o r n i l l o s ) . En el t i p o h i p e r trfico, la estabilizacin rgida d e l f o c o ( p o r

ejemplo, mediante enclavado intramedular)
p u e d e ser s u f i c i e n t e para c o n s e g u i r la c o n solidacin, y en m u c h o s casos n o es n e c e sario a b o r d a r d i r e c t a m e n t e el f o c o o aadir
injerto o sustitutivos (MIR 01-02, 9 3 ) , a u n q u e en o c a s i o n e s s es n e c e s a r i o (Tabla 3).

Traumatologa

AUSENCIA DE
CONSOLIDACIN
LOCALIZACIN
TIPICA
CAUSA

Atrfica

Hipertrfica

Difisis hmero

Difisis t i b i a l
Excesiva m o v i l i d a d

intraarticulares c o m p l e j a s ( c o m o las d e piln t i b i a l ) , e n las ausencias de

del foco

consolidacin infectadas y e n los a l a r g a m i e n t o s seos.

Similar a la atrfica

"Hoja d e sable"
I n j e r t o seo v a s c u l a r i z a d o

TRATAMIENTO

rpida, c a m p o l i b r e para la reparacin d e l vaso, y evitar riesgo d e i n feccin local c o n i m p l a n t e en el f o c o d e fractura), en algunas fracturas

Mala vascularizacin

6 meses d e t r a t a m i e n t o

RADIOLOGA

bilizacin urgente), e n fracturas c o n lesin vascular (se precisa fijacin

del foco
N o ha c o n s o l i d a d o tras

CLINICA

presencia d e c o m p r o m i s o hemodinmico, e n las q u e se requiere esta-

y osteosntesis

"Pata d e e l e f a n t e "
Estabilizacin rgida
d e l f o c o (placa + t o r n i l l o s ,

clavos)

Tabla 3. Tipos d e ausencia d e consolidacin

La fijacin interna p u e d e conseguirse m e d i a n t e el e m p l e o d e t o r n i l l o s

y placas o m e d i a n t e c l a v o s i n t r a m e d u l a r e s . Estos ltimos p u e d e n ser
flexibles ( c o m o los clavos d e Ender o los d e Rush) o rgidos ( c o m o
el c l a v o d e Kntscher). Previamente a la introduccin de c l a v o s rgidos, p u e d e ser necesario fresar (agrandar la c a v i d a d m e d u l a r m e d i a n t e
brocas para ajustar m e j o r el c l a v o al hueso)

el i n t e r i o r d e la c a v i d a d

m e d u l a r . En fracturas inestables, y c u a n d o n o se fresa la c a v i d a d m e d u lar, los c l a v o s rgidos se b l o q u e a n m e d i a n t e t o r n i l l o s q u e atraviesan el

hueso y el c l a v o al m i s m o n i v e l , para a u m e n t a r la e s t a b i l i d a d p r i m a r i a

1.3. Principios generales

del tratamiento

del m o n t a j e . Los trminos osteosntesis y fijacin i n t e r n a son superponibles, si b i e n e n ocasiones se reserva el trmino osteosntesis para la
fijacin c o n t o r n i l l o s y/o placas. La osteosntesis c o n t o r n i l l o s y placa
est i n d i c a d a f u n d a m e n t a l m e n t e en las fracturas y u x t a a r t i c u l a r e s y en
las difisis d e los huesos d e l a n t e b r a z o . Los c l a v o s i n t r a m e d u l a r e s estn
e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o s e n las fracturas diafisarias d e huesos largos d e

El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o d e las fracturas es c o n s e g u i r la mxima

la e x t r e m i d a d i n f e r i o r (fmur y tibia).

recuperacin f u n c i o n a l del s e g m e n t o i n v o l u c r a d o m e d i a n t e el estab l e c i m i e n t o de las c o n d i c i o n e s q u e f a c i l i t a n los procesos biolgicos

La fijacin interna d e b e evitarse en presencia d e infeccin activa o

n o r m a l e s d e consolidacin en u n a posicin a d e c u a d a d e los f r a g m e n -

c u a n d o la fractura tenga u n riesgo e l e v a d o d e infeccin (fracturas

tos f r a c t u r a r i o s . Para e l l o , n o s i e m p r e es necesaria la reconstruccin

abiertas c o n gran destruccin d e partes blandas). C u a n d o se realiza

anatmica d e l hueso f r a c t u r a d o . Las c o n s i d e r a c i o n e s estticas estn en

u n a osteosntesis c o n placas y t o r n i l l o s , la tcnica quirrgica d e b e ser

u n s e g u n d o p l a n o d e l t r a t a m i e n t o . La T a b l a 4 recoge las m o d a l i d a d e s

c u i d a d o s a para evitar u n a excesiva lesin d e las partes blandas d u r a n t e

teraputicas e m p l e a d a s en el t r a t a m i e n t o d e las fracturas.

la ciruga, e n u n i n t e n t o de preservar la vascularizacin local y p e r t u r bar l o m e n o s p o s i b l e el proceso biolgico d e consolidacin. D e h e c h o ,

Bajo el trmino t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o t r a t a m i e n t o ortopdico, se

existen a c t u a l m e n t e sistemas d i s p o n i b l e s ( c o m o las d e n o m i n a d a s p l a -

c o n t e m p l a n t o d o s a q u e l l o s gestos teraputicos ( i n c l u y e n d o la absten-

cas MIS [del ingls minimally

cin) q u e n o r e q u i e r e n actuacin quirrgica.

invasiva]) q u e p e r m i t e n realizar e n algunas l o c a l i z a c i o n e s (sobre t o d o ,

invasive

surgery,

ciruga mnimamente

fmur y tibia) la osteosntesis c o n placa m e d i a n t e incisiones mnimas,

D e t e r m i n a d a s fracturas r e q u i e r e n nicamente la estabilizacin m e -

i n t r o d u c i e n d o las placas y t o r n i l l o s percutneamente.

d i a n t e cerclaje o sindactilizacin (utilizar u n d e d o sano de la m a n o o

del p i e para m a n t e n e r a l i n e a d o el a d y a c e n t e l e s i o n a d o m e d i a n t e tiras

Los p a c i e n t e s p o l i t r a u m a t i z a d o s (lesin e n al m e n o s u n a d e las tres

de esparadrapo); frulas ( d i s p o s i t i v o rgido d e yeso u o t r o m a t e r i a l q u e

cajas - c r a n e a l , torcica, a b d o m i n a l - c o n fracturas) y los p o l i f r a c t u -

r e c u b r e p a r c i a l m e n t e u n s e g m e n t o , inmovilizndolo e n u n a posicin

rados d e b e n i n t e r v e n i r s e d e sus f r a c t u r a s e n las p r i m e r a s horas desde

c o n c r e t a ) ; vendajes enyesados circulares ( p r o p o r c i o n a n m a y o r i n m o v i -

el t r a u m a t i s m o , p a r a d i s m i n u i r el s a n g r a d o , e v i t a r c o m p l i c a c i o n e s

lizacin y m a n t i e n e n m e j o r la posicin correcta del f o c o d e fractura);

( c o m o el sndrome d e e m b o l i a grasa) y f a c i l i t a r la m o v i l i z a c i n (Fi-

traccin cutnea (aplicacin d e peso a u n segmento a travs d e la piel)

gura 3).

o traccin esqueltica (aplicacin d e peso c o n u n a c u e r d a y u n estribo,

a travs d e una a g u j a o c l a v o q u e atraviesa u n hueso). Puede o n o ser
necesaria la reduccin (el trmino reduccin hace referencia a restaurar las relaciones anatmicas n o r m a l e s e n el f o c o d e fractura) p o r m a n i pulacin previa. Las fracturas p o r fatiga suelen c o n s o l i d a r s i m p l e m e n t e

POLITRAUMATIZADO

c o n reduccin d e la a c t i v i d a d fsica o el reposo f u n c i o n a l .

El t r a t a m i e n t o quirrgico s u p o n e la estabilizacin d e la f r a c t u r a , q u e
n o s i e m p r e significa la apertura quirrgica d e l f o c o d e fractura en s.
Esto p u e d e conseguirse m e d i a n t e fijacin externa ( c o n el e m p l e o d e

LESION VISCERAL

con o sin fracturas

RIESGO
VITAL
W&B&BBSSSBBm

c/

POLIFRACTURADO

2 o MAS FRACTURAS
sin lesin visceral

osteotaxos o fijadores externos) o interna. El o b j e t i v o d e un t r a t a m i e n t o

quirrgico en u n a fractura es su reduccin anatmica y la m o v i l i z a cin p r e c o z de las a r t i c u l a c i o n e s adyacentes, para evitar as atrofias y
rigideces.

Figura 3. P o l i t r a u m a t i z a d o y p o l i f r a c t u r a d o

Los f i j a d o r e s externos se c o m p o n e n d e t o r n i l l o s largos q u e se a n c l a n al

hueso en varios p u n t o s fuera d e l f o c o d e fractura y q u e se c o n e c t a n e n -

A pesar d e q u e cada fractura t i e n e su " p e r s o n a l i d a d " y requiere u n an-

tre s m e d i a n t e u n a o ms barras. Pueden ser circulares ( c o m o el f i j a d o r

lisis p o r m e n o r i z a d o antes d e asentar la indicacin d e t r a t a m i e n t o , exis-

de l l i z a r o v ) o laterales. Se e m p l e a n f u n d a m e n t a l m e n t e en el t r a t a m i e n -

ten u n a serie d e i n d i c a c i o n e s generales de t r a t a m i e n t o quirrgico d e las

t o d e las fracturas abiertas, en las fracturas d e pelvis (especialmente e n

fracturas, entre las q u e se encuentran las q u e se e x p o n e n a continuacin.

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Por las lesiones asociadas

Modalidad

Principales i n d i c a c i o n e s
Fractura costal aislada, a l g u n a s fracturas

Abstencin teraputica/reposo

por fatiga

D e t e r m i n a d a s fracturas r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrgico, n o slo p o r la naturaleza d e

Sindactilizacin

Fracturas d e los d e d o s

la fractura en s, sino p o r la presencia d e l e -

A l g u n a s fracturas v e r t e b r a l e s , d e hmero,

siones asociadas. En este g r u p o se i n c l u y e n :

1) fractura abierta, 2) lesin vascular

asocia-

da, 3) lesin nerviosa asociada q u e r e q u i e -

Frulas/ortesis/corss/yesos

mueca y t i b i a

TRATAMIENTO

Gran p a r t e d e las f r a c t u r a s d e los nios

CONSERVADOR

Inmovilizacin p r o v i s i o n a l d e f r a c t u r a s d e

Traccin cutnea

ra reparacin, 4) sndrome compart m e n t a l

cadera

a s o c i a d o , 5) p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o (en

Fracturas d e fmur d e l nio

l p u e d e n ser quirrgicas fracturas q u e d e

Fracturas d e acetbulo n o desplazadas

Traccin esqueltica

f o r m a aislada n o l o son), 6) c o d o f l o t a n t e

Inmovilizacin p r o v i s i o n a l d e f r a c t u r a s d e

(fractura d e hmero y a m b o s huesos del a n -

fmur d e l a d u l t o

t e b r a z o en la m i s m a e x t r e m i d a d superior), y

A g u j a s d e Kirschner

7) r o d i l l a f l o t a n t e (fractura d e difisis f e m o r a l
y t i b i a l en la m i s m a e x t r e m i d a d inferior).

Cerclaje/obenque

Por la naturaleza
de la fractura

Tornillos y placas

QUIRRGICO

Clavo

Fracturas d e fmur y t i b i a d e l a d u l t o

intramedular

Fracturas d e hmero

Otras fracturas son quirrgicas por sus p r o -

Fracturas a b i e r t a s (riesgo d e infeccin)

Fracturas c o n c o m p r o m i s o vascular

pias caractersticas. En este g r u p o se i n c l u y e n :

Fracturas en las que es necesaria la r e duccin anatmica y movilizacin pre-

Fracturas d e pelvis inestables

Fracturas i n t r a a r t i c u l a r e s c o m p l e j a s

Fijacin e x t e r n a

(piln t i b i a l )

c o z . El e j e m p l o clsico lo c o n s t i t u y e n las
fracturas intraarticulares desplazadas

f r a c t u r a s d e l hmero p r o x i m a l y d i s t a l
Fracturas d e otras difisis y metfisis
c o n extensin i n t r a a r t i c u l a r

TRATAMIENTO

Fracturas d e rtula y olcranon

Fracturas d e l a n t e b r a z o d e l a d u l t o ,

Fijacin i n t e r n a /
osteosntesis

Fijacin d e pequeos f r a g m e n t o s
Fracturas i n f a n t i l e s

Ausencia d e consolidacin e n i n f e c t a d a s
Fracturas e n q u e m a d o s

de

A l a r g a m i e n t o seo

e x t r e m i d a d inferior; si n o se r e c o n s t r u y e n
anatmicamente, se f a v o r e c e el d e s a r r o -

Tabla 4. T r a t a m i e n t o d e las fracturas

l l o d e artrosis d e f o r m a t e m p r a n a , y si n o
se m o v i l i z a n d e f o r m a p r e c o z , se desarrolla una r i g i d e z difcil d e tratar.

Fracaso del tratamiento conservador. Las fracturas diafisarias b i l a terales d e hmero y t i b i a son indicacin relativa d e osteosntesis, ya
q u e el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n d i c i o n a u n a total d e p e n d e n c i a

RECUERDA

del p a c i e n t e (en el p r i m e r caso, p o r la inmovilizacin p r o l o n g a d a

Las f r a c t u r a s i n t r a a r t i c u l a r e s se c o n s i d e r a n d e s p l a z a d a s a p a r t i r d e los

de a m b a s e x t r e m i d a d e s superiores, y en el s e g u n d o , p o r la necesi-

2 m m , y d e b e n tratarse quirrgicamente para e v i t a r artrosis p r e c o z .

d a d d e descarga inicial) q u e p u e d e evitarse o acortarse c o n el t r a t a m i e n t o quirrgico.

F r a c t u r a s s o m e t i d a s p e r m a n e n t e m e n t e a distraccin o cizallam i e n t o . En fracturas c o m o la transversa de rtula, la d e olcranon,

La T a b l a 4 r e s u m e

la avulsin d e la insercin en el calcneo del tendn d e A q u i l e s , la

c o n s e r v a d o r y q u i r r g i c o d e las f r a c t u r a s ms f r e c u e n t e s .

las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s

del tratamiento

fractura d e Bennett, etc., los fragmentos t i e n d e n a separarse d e b i d o

a la traccin d e msculos o tendones, i m p i d i e n d o la consolidacin
espontnea.
Necesidad de reincorporar al paciente. El e j e m p l o clsico lo constituyen las fracturas d e cadera, q u e si d e por s son quirrgicas, y lo son
an ms, teniendo en cuenta q u e ocurren preferentemente en el anciano. Tratar de f o r m a conservadora estas fracturas supondra mantener

1.4. Complicaciones generales

de las fracturas

en cama durante m u c h o t i e m p o a pacientes que c o n facilidad desarrollan escaras, trombosis venosa profunda y neumonas nosocomiales.

La T a b l a 5 presenta los tipos d e fracturas ms frecuentes. D e las d i -

Fractura patolgica asociada a neoplasia. Si u n hueso se ha f r a c t u -

ferentes c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n presentar las fracturas, se v a n a

rado p o r un d e b i l i t a m i e n t o patolgico, difcilmente va a tener s u f i -

repasar las ms i m p o r t a n t e s .

c i e n t e p o t e n c i a l c o m o para c o n s o l i d a r la fractura (excepcin hecha

de a l g u n o s t u m o r e s c o m o el quiste seo esencial, q u e p u e d e i n c l u -

F R A C T U R A S MAS F R E C U E N T E S

so curarse c o m o c o n s e c u e n c i a d e la consolidacin d e u n a fractura

patolgica a su travs). Por l o t a n t o , el t r a t a m i e n t o d e la m a y o r parte
de las fracturas patolgicas, e s p e c i a l m e n t e las secundarias a metstasis, consiste en estabilizar quirrgicamente el f o c o d e fractura y
aadir el t r a t a m i e n t o oncolgico especfico en funcin d e la estirpe
t u m o r a l (MIR 00-01 F, 8 6 ) .

1.

2.
3. "

Radio distal
Cadera
Vrtebra l u m b a r
Tabla 5. Fracturas ms frecuentes

Traumatologa '? i&

Fractura abierta

presenten estas dos c o m p l i c a c i o n e s . Las fracturas abiertas g r a d o I se

tratan e n m u c h a s ocasiones c o m o si fueran cerradas, c o n la nica p r e caucin de vigilar c o n curas frecuentes la evolucin del paciente.

Se c o n s i d e r a q u e u n a fractura es abierta c u a n d o el f o c o d e fractura

c o m u n i c a c o n el e x t e r i o r a travs de u n a herida (Figura 4 ) . La herida

Las fracturas abiertas c o n s t i t u y e n u n a u r g e n c i a . Los o b j e t i v o s d e su

n o t i e n e p o r qu estar l o c a l i z a d a sobre el f o c o d e fractura, pero s en

t r a t a m i e n t o s o n : en p r i m e r lugar, conseguir la curacin d e las partes

el m i s m o segmento c o r p o r a l (herida e n p i e r n a - f r a c t u r a t i b i a y p e r o -

blandas e n ausencia d e infeccin y, e n segundo lugar, q u e la fractura

n). La t i b i a es la localizacin ms f r e c u e n t e d e f r a c t u r a abierta. Estas

c o n s o l i d e e n u n p e r i o d o d e t i e m p o a c e p t a b l e . I n i c i a l m e n t e , su t r a t a -

fracturas se c l a s i f i c a n , s i g u i e n d o a G u s t i l o y A n d e r s o n , d e la siguiente

m i e n t o consiste en realizar u n d e s b r i d a m i e n t o quirrgico d e t o d o el

forma:

t e j i d o necrtico, a d m i n i s t r a r antibiticos p o r va intravenosa

(gene-

G r a d o 1. Los p r o p i o s f r a g m e n t o s fracturarlos cortantes o c a s i o n a n la

r a l m e n t e u n a c e f a l o s p o r i n a d e p r i m e r a generacin y u n aminogluc-

herida, p o r lo q u e se abre " d e d e n t r o a f u e r a " y la herida es m e n o r

sido - c o b e r t u r a d e m i c r o o r g a n i s m o s cutneos c o m o

de 1 c m . Presenta u n g r a d o d e contaminacin mnimo.

epidermidis-,

Staphylococcus

aadiendo p e n i c i l i n a si existe contaminacin c o n tierra

G r a d o II. Existe u n grado m o d e r a d o d e contaminacin y destruc-

- a n a e r o b i o s - ) , realizar u n a a d e c u a d a p r o f i l a x i s antitetnica y e s t a b i l i -

cin d e partes blandas, pero sin llegar a c o n s t i t u i r u n g r a d o III.

zar rgidamente la f r a c t u r a . Esto ltimo se p u e d e c o n s e g u i r c o n u n f i j a -

G r a d o III. G e n e r a l m e n t e , la herida t i e n e ms d e 1 0 c m y o c u r r e de

d o r e x t e r n o o, en d e t e r m i n a d a s l o c a l i z a c i o n e s (fmur, algunas fracturas

" f u e r a a d e n t r o " . T a n t o la contaminacin c o m o la destruccin son

de tibia), e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r . La osteosntesis c o n placa y t o r n i l l o s

i m p o r t a n t e s . Segn la afectacin d e partes blandas, se s u b d i v i d e e n :

casi s i e m p r e est c o n t r a i n d i c a d a (MIR 0 1 - 0 2 , 9 0 ; M I R 99-00F, 1 0 3 ) . Si

IIIA. Es p o s i b l e la c o b e r t u r a de t o d o el hueso e x p u e s t o c o n partes

la fractura n o c o n s o l i d a , curadas las partes blandas, p u e d e ser nece-

blandas (cierre p r i m a r i o ) .

sario aportar i n j e r t o seo y m o d i f i c a r el d i s p o s i t i v o d e estabilizacin

IIIB.

sea. Las fracturas abiertas g r a d o IIIC t i e n e n u n a lesin arterial q u e r e -

Para lograr una a d e c u a d a c o b e r t u r a , es necesario recurrir a

p r o c e d i m i e n t o s especiales, c o m o colgajos o injertos.

-

IIC. Existe lesin vascular asociada.

q u i e r e reparacin, c o n i n d e p e n d e n c i a del g r a d o d e lesin d e los tejidos

b l a n d o s . D e t e r m i n a d a s fracturas abiertas ( c o n elevada contaminacin
y lesin v a s c u l o n e r v i o s a asociada n o reconstruible) son subsidiarias

RECUERDA
Las fracturas p o r a r m a d e f u e g o se c l a s i f i c a n d i r e c t a m e n t e e n g r a d o III, y
las q u e i m p l i c a n lesin v a s c u l a r , e n g r a d o IIIC, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e
la lesin d e partes b l a n d a s .

de amputacin p r e c o z . La decisin d e a m p u t a r o n o u n a e x t r e m i d a d
catastrfica es u n a d e las ms difciles d e t o m a r , y d e h e c h o se han
d e s a r r o l l a d o escalas d e valoracin ( c o m o la escala MESS) para optar o
n o p o r la amputacin, segn la puntuacin o b t e n i d a al a p l i c a r dichas
escalas. En general, se o p t a p o r la preservacin del m i e m b r o catastrf i c o e n pacientes jvenes, en la e x t r e m i d a d superior y en situaciones
en las q u e el p a c i e n t e est hemodinmicamente estable. En pacientes
de e d a d ms a v a n z a d a , q u e se presentan c o n hipotensin grave, c o n
lesiones d e e x t r e m i d a d i n f e r i o r y u n t i e m p o d e evolucin largo (mayor
d e 6 o 12 horas desde el t r a u m a t i s m o ) , existe m a y o r t e n d e n c i a a optar
por la amputacin.

RECUERDA
En a l g u n a s

fracturas

abiertas g r a d o ll-HIA diafisarias d e t i b i a y fmur,

p u e d e estar i n d i c a d a la estabilizacin m e d i a n t e c l a v o i n t r a m e d u l a r .

Sndrome compartimental
Se d e f i n e c o m o el c u a d r o clnico q u e se establece c u a n d o la presin
tisular e n el i n t e r i o r d e u n c o m p a r t i m e n t o osteofascial a u m e n t a hasta
ocluir la circulacin muscular. El a u m e n t o d e presin p u e d e deberse a
circunstancias q u e a u m e n t e n el c o n t e n i d o d e l c o m p a r t i m e n t o (edema
resultante d e u n t r a u m a t i s m o , q u e m a d u r a o reperfusin p o s t i s q u e m i a ;
h e m a t o m a p r o c e d e n t e de u n f o c o d e f r a c t u r a ; infusin i n t r a c o m p a r t i mental a c c i d e n t a l d e lquido, etc.) y/o r e d u z c a n la d i s t e n s i b i l i d a d del
m i s m o (yeso o v e n d a j e m u y apretado, sutura de fascias a tensin, etc.).
Las fracturas ms f r e c u e n t e m e n t e asociadas a sndrome c o m p a r t i m e n Figura 4. Fractura a b i e r t a d e t i b i a c o n exposicin sea

tal son las d e t i b i a , a n t e b r a z o y c o d o , e s p e c i a l m e n t e las fracturas supracondleas infantiles. El h e c h o de q u e u n a f r a c t u r a sea abierta n o

i m p i d e q u e p u e d a establecerse u n sndrome c o m p a r t i m e n t a l . Tambin

En las fracturas abiertas existen dos p r o b l e m a s : 1) el f o c o d e fractura

p u e d e aparecer e n fracturas tratadas quirrgicamente (MIR 05-06, 8 7 ;

est c o n t a m i n a d o p o r m i c r o o r g a n i s m o s , y 2) se ha p e r d i d o parte de la

M I R 02-03, 2 2 4 ) .

c u b i e r t a muscular y peristica e n el f o c o , q u e reduce t a n t o la c a p a c i d a d

de defensa frente a la infeccin c o m o el p o t e n c i a l d e consolidacin. Por

La isquemia consecutiva al a u m e n t o de presin desencadena fenmenos

e l l o , las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n presentar estas f r a c -

de necrosis muscular y nerviosa. I n i c i a l m e n t e , el p a c i e n t e refiere u n d o -

turas son la infeccin y las alteraciones del proceso d e consolidacin.

lor d e s p r o p o r c i o n a d o para la lesin q u e presenta; el d o l o r a u m e n t a c o n

C u a n t o m a y o r sea el g r a d o , mayores p o s i b i l i d a d e s existen d e q u e se

el estiramiento pasivo d e los msculos c o n t e n i d o s en d i c h o c o m p a r t i 7

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

del c o m p a r t i m e n t o n o se realiza a t i e m p o ,

Presin
intracompartimental
> 30-40 m m H g

p u e d e n presentarse en la fase aguda fenm e n o s d e necrosis c o n sobreinfeccin y d e

i n s u f i c i e n c i a renal aguda p o r m i o g l o b i n u r i a
y, en fase crnica, retracciones musculares y
alteraciones trficas. El trmino c o n t r a c t u r a
isqumica d e V o l k m a n n (Figura 7) h a c e r e ferencia a la fase d e secuelas del sndrome
c o m p a r t i m e n t a l v o l a r o anterior p r o f u n d o del
antebrazo.
Ocasionalmente,

a l g u n o s pacientes

pueden

presentarse c o n u n sndrome c o m p a r t i m e n t a l
crnico. Suele tratarse d e deportistas c o n gran
hipertrofia muscular

que, cuando

realizan

e j e r c i c i o , presentan d o l o r en la m u s c u l a t u r a
q u e les i m p i d e c o n t i n u a r c o n la a c t i v i d a d .

Etiologa

Traumtica

latrgena (yesos...)

Este d o l o r se a t r i b u y e al a u m e n t o d e presin
Fase de secuelas: retracciones
importantes p o r f i b r o s i s
y malposiciones articulares
con trastornos trficos
y neurolgicos

c o n el e j e r c i c i o en u n c o m p a r t i m e n t o q u e ya
se e n c u e n t r a al lmite p o r la gran h i p e r t r o f i a
m u s c u l a r . Suele a f e c t a r a los c o m p a r t i m e n t o s
de la p i e r n a , y se resuelve b i e n r e n u n c i a n d o
a c o n t i n u a r c o n una a c t i v i d a d d e p o r t i v a i n tensa, o b i e n r e a l i z a n d o u n a fasciotoma d e

Figura 5. Sndrome c o m p a r t i m e n t a l

ment (MIR 98-99, 9 6 ) . Posteriormente aparecen alteraciones sensitivas.

El pulso distal p u e d e y suele estar conservado, ya q u e slo se afecta la
circulacin muscular. La medicin d e la presin i n t r a c o m p a r t i m e n t a l re-

los c o m p a r t i m e n t o s afectados.

RECUERDA
La fasciotoma e n e l t r a t a m i e n t o d e l sndrome c o m p a r t i m e n t a l es u n a
e m e r g e n c i a e n traumatologa.

vela valores por e n c i m a de 30-40 m m H g , y la diferencia entre la presin

c o m p a r t i m e n t a l y la diastlica suele ser m e n o r d e 3 0 m m H g (Figura 5).
A pesar d e q u e el a u m e n t o d e la presin en u n c o m p a r t i m e n t o es el
nico d a t o d e f i n i t o r i o de sndrome c o m p a r t i m e n t a l , la s i m p l e sospe-

Necrosis isqumica o avascular

cha clnica requiere la retirada d e vendajes o yesos (MIR 99-00, 126),

m a n t e n i e n d o la e x t r e m i d a d afectada elevada para evitar el a u m e n t o

En ocasiones, u n a fractura c o n d u c e a la interrupcin d e la v a s c u l a r i z a -

del e d e m a . Si el c u a d r o n o cede, es necesaria la apertura quirrgica

cin d e a l g u n o d e los f r a g m e n t o s fracturarios, y c o m o

urgente d e l c o m p a r t i m e n t o o c o m p a r t i m e n t o s afectados m e d i a n t e fas-

este se necrosa. Las l o c a l i z a c i o n e s tpicas d e esta complicacin, p o r su

ciotoma (Figura 6) (MIR 0 9 - 1 0 , 8 6 ; M I R 98-99F, 1 9 5 ) .

vascularizacin ya d e p o r s " p r e c a r i a " , son el p o l o p r o x i m a l del esca-

consecuencia,

foides c a r p i a n o , el c u e r p o d e l astrgalo (MIR 99-OOF, 102), la cabeza

En caso d e existir u n a fractura asociada, se p u e d e realizar al m i s m o

f e m o r a l en las fracturas del c u e l l o y la cabeza h u m e r a l en las fracturas

t i e m p o la estabilizacin quirrgica d e la m i s m a . Si la descompresin

del c u e l l o anatmico o c o n m i n u t a s .

Figura 6. Fasciotoma e n sndrome c o m p a r t i m e n t a l d o r s a l d e l a n t e b r a z o

Figura 7. C o n t r a c t u r a isqumica d e V o l k m a n n

Traumatologa "

Clnicamente, suele cursar c o n d o l o r , si b i e n en ocasiones la r e p e r c u -

te, el curso clnico d e l SDRC se dividi e n tres fases (Tabla 6). El d o l o r

sin n o es d e m a s i a d o m a r c a d a . Radiolgicamente, se aprecia a u m e n t o

suele ser q u e m a n t e , n o c o r r e s p o n d e al t e r r i t o r i o d e ningn d e r m a t o m a

de d e n s i d a d , y p o s t e r i o r m e n t e , fragmentacin. El t r a t a m i e n t o vara e n

o n e r v i o perifrico, y t i e n d e a progresar p r o x i m a l m e n t e . Se acompaa

funcin d e la localizacin, extensin y sintomatologa. En el escafoides

de hiperestesia (el p a c i e n t e h a b i t u a l m e n t e protege el m i e m b r o afectado

suele requerir extirpacin del f r a g m e n t o o aporte d e i n j e r t o ; e n el fmur

d e c u a l q u i e r c o n t a c t o ) . C u a n d o se afecta la m a n o , las fases clnicas

y hmero p r o x i m a l e s , la colocacin d e u n a prtesis; y en el astrgalo,

t i e n e n relevancia teraputica p o r q u e , c u a n t o antes se i n i c i e el t r a t a -

el e m p l e o d e u n a ortesis d e descarga o la artrodesis d e l t o b i l l o .

m i e n t o , ms p r o b a b l e es tener u n a b u e n a respuesta. Esta relacin entre

t r a t a m i e n t o p r e c o z y respuesta al m i s m o est ms d i s c u t i d a e n los casos
q u e afectan a la e x t r e m i d a d inferior.

Sndrome de dolor regional complejo

(SDRC o distrofia simpaticorrefleja
o sndrome de Sudeck)

RECUERDA
T a n t o el sndrome c o m p a r t i m e n t a l c o m o el S D R C p u e d e n a p a r e c e r i n cluso sin fractura.

Este trmino se a p l i c a a u n a v a r i e d a d d e entidades a p a r e n t e m e n t e n o

relacionadas (dolor m e d i a d o p o r el simptico, atrofia sea d e Sudeck,

DURACIN
FASE

CARACTERSTICAS

HABITUAL

causalgia, sndrome m a n o - h o m b r o , etc.) q u e se c a r a c t e r i z a n fisiopatolgicamente p o r h i p e r a c t i v i d a d del sistema n e r v i o s o simptico, e n

DE IMAGEN

E x t r e m i d a d caliente, roja,

respuesta a u n a lesin tisular, y clnicamente, p o r d o l o r , alteraciones

edematosa; dolo quemante;

sensitivas, disregulacin autonmica, c a m b i o s trficos e i m p o r t a n t e r e -

hiperestesia; a l t e r a c i o n e s d e l

percusin psquica. D e b i d o a la confusin terminolgica q u e existe e n

Aguda

0-3

s u d o r ; i n t o l e r a n c i a al fro;
r i g i d e z a r t i c u l a r sin

relacin c o n esta e n t i d a d , la Asociacin I n t e r n a c i o n a l para el Estudio

E x t r e m i d a d fra, ciantica,
Distrfica

3-6

e d e m a t o s a ; hiperestesia
cutnea; c o n t r a c t u r a s fijas

U n e j e m p l o frecuente de SDRC

siones

traumticas

Atrfica

6-12

fermedades diversas, entre las

q u e se i n c l u y e n infarto d e m i o -

osteoporosis
subcondral;
hallazgos

Prdida d e vello, uas

(acciden-

c a r d i o , lesiones neurolgicas (ACV, neoplasias, mielopatas, radiculitis,

o parcheada,

variables

p u e d e ser el r e s u l t a d o d e l e tales o iatrognicas) o de e n -

aumento de

gammagrficos

La d i s t r o f i a s i m p a t i c o r r e f l e j a

s o n las fracturas d e C o l l e s .

normales;
generalmente

Osteoporosis m o t e a d a

lesin d e n e r v i o perifrico i d e n t i f i c a b l e , mientras q u e e n el SDRC t i p o

RECUERDA

prcticamente

gammagrafa

c o m p l e j o (SDRC) y d i v i d i r l o e n dos tipos: e n el SDRC t i p o I n o hay u n a

II existe u n a lesin d e n e r v i o perifrico d e f i n i d a .

Radiografas

captacin e n la

c o n t r a c t u ras fijas

del D o l o r ha d e c i d i d o d e n o m i n a r el c u a d r o sndrome d e d o l o r regional

TCNICAS

CLNICAS

(MESES)

y p l i e g u e s cutneos;
c o n t r a c t u r a s fijas; a t r o f i a

Osteoporosis difusa

muscular
Tabla 6. Curso clnico d e l sndrome d e d o l o r regional c o m p l e j o (MIR 98-99,92)

etc.), infecciones, vasculopatas (vasculitis, TVP, etc.), t r a t a m i e n t o c o n

ciertos frmacos (tuberculostticos, barbitricos y c i c l o s p o r i n a A) y trastornos musculoesquelticos (defectos posturales o sndromes miofascia-

Tratamiento

les). C u a n d o el o r i g e n es traumtico, suele tratarse d e lesiones a p a r e n t e m e n t e b a n a l e s e n r e g i o n e s ricas e n t e r m i n a c i o n e s

nerviosas

( c o m o la p i e l d e d e d o s y m a n o , y estructuras p e r i a r t i c u l a r e s d e inter-

El t r a t a m i e n t o debe c o m e n z a r lo antes posible, especialmente

cuando

se afecta la m a n o , y requiere u n abordaje m u l t i d i s c i p l i n a r , c o m b i n a n d o

falngicas, m u e c a y t o b i l l o ) o d e i n y e c c i o n e s e n n e r v i o s perifricos.

un programa de rehabilitacin c o n tratamientos farmacolgicos y p s i c o -

A veces, la nica c a u s a i d e n t i f i c a b l e es u n a inmovilizacin p r o l o n g a -

terapia. El programa de rehabilitacin tiene c o m o objetivos recuperar o

da e n descarga.

mantener la m o v i l i d a d , reducir el edema y desensibilizar la p i e l . D e b e n

evitarse las m o v i l i z a c i o n e s forzadas d e las articulaciones. Existen varias
alternativas de t r a t a m i e n t o farmacolgico: b l o q u e o regional simptico

Fisiopatologa

intravenoso (con g u a n e t i d i n a , reserpina o b r e t i l i u m ) , b l o q u e o s c o n anestsico local d e ganglios simpticos paravertebrales, infusin e p i d u r a l d e

La fisiopatologa d e l SDRC n o se c o n o c e p o r c o m p l e t o , si b i e n existen

anestsicos, a-bloqueantes

varias teoras. Clsicamente, el SDRC se ha a t r i b u i d o a u n a alteracin

B-bloqueantes ( p r o p a n o l o l ) , bloqueantes d e los canales de c a l c i o , b l o -

del sistema n e r v i o s o simptico, pero otros autores l o a t r i b u y e n a hiper-

queantes de serotonina (ketanserina), bifosfonatos ( p a m i d r o n a t o ) , neuro-

(fenoxibenzamina,

prazosina,

clonidina),

s e n s i b i l i d a d local a c a t e c o l a m i n a s , factores i n f l a m a t o r i o s locales, u n a

m o d u l a d o r e s (gabapentina) y antiarrtmicos. Adems, p u e d e n emplearse

respuesta exagerada del sistema n e r v i o s o central (mdula espinal o vas

A I N E o corticoides administrados de f o r m a o r a l , parenteral o regional.

espinotalmicas) a u n a lesin nerviosa o a la creacin d e c o n e x i o n e s

N o existen estudios q u e demuestren claramente la s u p e r i o r i d a d d e u n a

aberrantes entre fibras nerviosas sensitivas y simpticas c o m o resultado

de estas diferentes alternativas y c o n frecuencia es necesario c o m b i n a r

de u n a lesin nerviosa.

varias. En ocasiones se recurre a la realizacin de simpatectomas quirrgicas o qumicas. A pesar del t r a t a m i e n t o , algunos pacientes continan
c o n molestias residuales y sufren secuelas f u n c i o n a l e s .

Clnica
El diagnstico d e SDRC se basa en la exploracin fsica, p o r q u e n o
existe n i n g u n a p r u e b a de l a b o r a t o r i o o tcnica d e i m a g e n q u e p u e d a
c o n f i r m a r o e x c l u i r el diagnstico d e f o r m a d e f i n i t i v a . T r a d i c i o n a l m e n -

|ij

RECUERDA
O t r a c o m p l i c a c i n sistmica es el shock

neurognico, q u e c u r s a c o n

hipotensin ms b r a d i c a r d i a , f r e n t e a hipotensin ms t a q u i c a r d i a d e l
hipovolmico.

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Sndrome de embolia grasa

Tratamiento

H a b i t u a l m e n t e se asocia a fracturas cerradas d e los huesos largos d e

o x i g e n o t e r a p i a , c o n o sin ventilacin mecnica a d i c i o n a l , 2) c o r t i c o i -

m i e m b r o s inferiores y a fracturas inestables de pelvis en pacientes j -

des en dosis altas ( 3 0 mg/kg d e m e t i l p r e d n i s o l o n a en dos dosis sepa-

Las m e d i d a s teraputicas a c t u a l m e n t e aceptadas son las siguientes: 1)

venes, a u n q u e se ha descrito a s o c i a d o a situaciones t a n diversas c o m o

radas e n t r e s 4 horas), y 3) estabilizacin p r e c o z d e la o las fracturas

e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r , artroplastia y u n a gran v a r i e d a d d e e n f e r m e -

asociadas. El t r a t a m i e n t o d e b e realizarse en u n a u n i d a d d e c u i d a d o s i n -

dades (hemoglobinopatas, colagenopatas, diabetes m e l l i t u s , q u e m a -

tensivos, p o r el alto riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l m e n t e mortales.

duras, etc.). La f r a c t u r a ms f r e c u e n t e m e n t e asociada a sndrome d e

e m b o l i a grasa es la fractura d e la difisis f e m o r a l . El riesgo d e sndrome
de e m b o l i a grasa es m a y o r en pacientes c o n mltiples fracturas diafisarias, e s p e c i a l m e n t e d e e x t r e m i d a d e s inferiores.

RECUERDA
L o p r i n c i p a l e n la p r o f i l a x i s d e l sndrome d e e m b o l i a grasa es la c o r r e c t a
y p r e c o z fijacin d e la f r a c t u r a .

Clnica

El c o n o c i m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s generales d e las fracturas perm i t e n m e j o r a r el t r a t a m i e n t o d e estas lesiones (Figura 9).

Se caracteriza p o r la aparicin, en m u c h a s ocasiones tras u n " i n t e r v a l o

lcido" d e horas o das d u r a n t e los q u e el p a c i e n t e p e r m a n e c e estable,
de f o r m a brusca d e : 1 ) i n s u f i c i e n c i a respiratoria a raz d e u n SDRA, 2)
sintomatologa neurolgica c a m b i a n t e ( c o n p r e d o m i n i o d e afectacin
del n i v e l d e c o n s c i e n c i a ) , y 3) petequias en trax, a x i l a , raz del c u e l l o

1.5. Fracturas del miembro superior

y c o n j u n t i v a . El parmetro analtico d e m a y o r v a l o r es la presencia d e

h i p o x e m i a (generalmente P O , < 6 0 m m H g ) , h a b i t u a l m e n t e a c o m p a ada d e a n e m i a y t r o m b o c i t o p e n i a . La radiografa d e trax presenta
caractersticamente u n a i m a g e n en " t o r m e n t a d e n i e v e " progresiva (Fi-

Clavcula

gura 8). Es usual q u e el c u a d r o clnico se instaure tras el traslado p o r

carretera del p a c i e n t e c o n sus fracturas sin estabilizar quirrgicamente

Se fractura p o r cadas sobre la e x t r e m i d a d superior y r a r a m e n t e p o r

(MIR 0 6 - 0 7 , 8 8 ; M I R 98-99F, 1 1 0 ; M I R 97-98, 1 1 1 ) .

t r a u m a t i s m o s d i r e c t o s . La m a y o r parte se l o c a l i z a n en t e r c i o m e d i o . El
f r a g m e n t o m e d i a l se desplaza p o s t e r o s u p e r i o r m e n t e por la accin del
e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , y el lateral se sita a n t e r o i n f e r i o r m e n t e por el

Alteracin fluctuante
del nivel de consciencia
Intervalo lcido 24-36 h

peso d e la e x t r e m i d a d superior.
La inmensa mayora se tratan d e f o r m a conservadora, c o n u n vendaje
en 8 de guarismo (cruza el trax y la espalda, pasando por debajo de las

Petequias en trax superior,

cara y conjuntivas

axilas, para mantener la mayor l o n g i t u d posible de la clavcula fracturada) si la fractura est m u y desplazada (lo ms frecuente), o u n vendaje
de V e l p e a u (vendaje d e t i p o cabestrillo q u e cubre el h o m b r o y el brazo,
y q u e rodea el a b d o m e n para evitar rotaciones del brazo q u e m u e v a n la
clavcula fracturada) si la fractura est p o c o desplazada, durante a p r o x i m a d a m e n t e cuatro o c i n c o semanas en el a d u l t o , y dos o tres semanas en
el nio (MIR 09-10, 84). Su p r i n c i p a l complicacin es la consolidacin

Disnea, taquipnea y taquicardia

Rx de trax tpica en "tormenta de nieve"
P 0 baja

en mala posicin, cuyas repercusiones son casi exclusivamente de t i p o

esttico, a u n q u e en ocasiones p u e d e ocasionar una compresin crnica

del p l e x o braquial a su paso bajo la clavcula. La compresin vasculonerviosa en la axila por los bordes del vendaje en 8 ocasiona una molesta
sensacin de h o r m i g u e o q u e d i s m i n u y e c u a n d o el paciente eleva los brazos. Este gesto n o es deletreo para la fractura, sino q u e adems se debe
recomendar a t o d o paciente i n m o v i l i z a d o c o n vendajes de este t i p o .

RECUERDA
Fractura de
huesos largos

La f r a c t u r a d e c l a v c u l a es la ms f r e c u e n t e d e l recin n a c i d o ; d e b e
h a c e r s e diagnstico d i f e r e n c i a l , en e s p e c i a l c o n las lesiones obsttricas
del p l e x o braquial.

El t r a t a m i e n t o quirrgico (casos m u y contados) est i n d i c a d o en caso

Tratamiento
Soporte cardiorrespiratorio
Glucocorticoides en dosis masivas
Puede ser necesaria la ventilacin
con presin positiva

d e fractura abierta, lesin vascular asociada, gran d e s p l a z a m i e n t o q u e

a m e n a c e la i n t e g r i d a d de la p i e l , fractura d e t e r c i o distal desplazada,
fractura asociada del c u e l l o d e la escpula y retraso o ausencia d e
consolidacin; tambin p u e d e estar i n d i c a d o en fracturas bilaterales y
pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s . A u n q u e algunos autores d e f i e n d e n la f i jacin i n t r a m e d u l a r d e las fracturas d e clavcula quirrgicas, la tcnica

Figura 8. Fisiopatologa d e l sndrome d e e m b o l i a grasa

10

de eleccin es la osteosntesis c o n placa y t o r n i l l o s .

Traumatologa

?
'i

NECROSIS ISQUMICA AVASCULAR

1. Escafoides carpiano

3. Cabeza del fmur

Tratamiento
Artrodesis o injerto

Tratamiento
Prtesis

2. Cuerpo del astrgalo

4. Cabeza del hmero

Tratamiento
Ortesis de descarga
o artrodesis

AUSENCIA D E CONSOLIDACIN

S N D R O M E D E L D O L O R REGIONAL C O M P L E J O

Ausencia de consolidacin con la

formacin de una "articulacin" en
el foco de fractura.
Tratamiento: refrescar bordes +
injerto + osteosntesis (atrfica
o avascular) y clavo intramedular
(hipertrfica).

Etiologa: inmovilizacin prolongada e

dioptica.
Clnica:

- F. aguda: dolor, rubefaccin, edema

COMPLICACIONES
G E N E R A L E S DE
LAS F R A C T U R A S

- F. distrfica: edema, rigidez y

amoratamiento
- F. atrfica

Rx: osteoporosis moteada; posteriormente

difusa
Tratamiento (multidisciplinar):
Fisioterapia + - Frmacos

- Bloqueos anestsicos
- Calcitonina
- Psicofrmacos

- Simpatectoma

SNDROME DE EMBOLIA G R A S A
Etiologa: fracturas de huesos largos, enclavados
intramedulares

Cuadro clnico c o n intervalo lcido, petequias en trax

superior y conjuntiva, hipoxemia
Rx: "tormentas d e nieve"

Tratamiento (en UCI):

- Oxigenoterapia

- Corticoides intravenosos en dosis

altas
- Estabilizacin precoz de la fractura

SNDROME COMPARTIMENTAL
Etiologa: a u m e n t o d e presin
Clnica:
- Dolor desproporcionado
- Se localiza principalmente en la tibia, antebrazo y codo
Tratamiento:
- Apertura de vendaje + elevacin
- Fasciotoma
Secuelas:
- Retracciones importantes
porfibrosisy
malposiciones articulares

Contractura isqumica
de Volkmann

Figura 9. E s q u e m a d e las c o m p l i c a c i o n e s g e n e r a l e s d e las fracturas

11

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Escpula

d e rehabilitacin. A las 4 8 horas, suele haberse e s t a b l e c i d o u n h e m a t o m a caracterstico d e las fracturas d e hmero p r o x i m a l q u e o c u p a la

cara m e d i a l del b r a z o y lateral del trax (equimosis d e H e n n e q u i n ) , y

Son fracturas p o c o frecuentes y, p a r t i c u l a r m e n t e las del c u e r p o , suelen

ante el q u e n o es necesaria n i n g u n a m e d i d a especfica.

deberse a t r a u m a t i s m o s d e alta energa; p o r e l l o se asocian a fracturas

costales y lesiones p u l m o n a r e s traumticas, y suelen tratarse d e f o r ma c o n s e r v a d o r a . D e h e c h o , c u a n d o se d i a g n o s t i c a una fractura del
c u e r p o d e la escpula, lo ms i m p o r t a n t e es descartar la presencia
de lesiones torcicas y p u l m o n a r e s asociadas (recurdese asociacin

RECUERDA
El

hematoma

es

una asociacin

caracterstica

de

las

fracturas

fractura c u e r p o d e escpula + fracturas costales + neumotrax/hemotrax). Las fracturas d e a c r o m i o n se tratan d e f o r m a quirrgica c u a n d o

estn desplazadas; las d e c o r a c o i d e s , c u a n d o c o n d i c i o n a n i n e s t a b i l i d a d a c r o m i o c l a v i c u l a r (vase el A p a r t a d o Lesiones
acromioclavicular

de la

articulacin

en el Captulo 2); las del c u e l l o , c u a n d o estn m u y

anguladas; y las d e g l e n o i d e s , c u a n d o c o n d i c i o n a n i n e s t a b i l i d a d d e
la articulacin g l e n o h u m e r a l ( g e n e r a l m e n t e fracturas del m a r g e n anter o i n f e r i o r d e la g l e n o i d e s , e q u i v a l e n t e s a lesiones d e Bankart seas) o
i n c o n g r u e n c i a a r t i c u l a r . Las fracturas d e escpula p u e d e n asociarse a
lesiones del p l e x o b r a q u i a l o del n e r v i o supraescapular.

Extremidad proximal del hmero

Son frecuentes, y afectan g e n e r a l m e n t e a pacientes d e e d a d a v a n z a d a ,
por l o q u e presentan a m e n u d o conminucin. Para su clasificacin,
se r e c o n o c e n en el hmero p r o x i m a l c u a t r o segmentos p r i n c i p a l e s : la
difisis, la cabeza, el troquter y el troqun (Figura 1 0 ) . La clasificacin
de Neer d i s t i n g u e entre fracturas n o desplazadas (espacio i n t e r f r a g m e n tario m e n o r d e 1 c m y angulacin m e n o r d e 45), fracturas desplazadas
en dos, tres o c u a t r o f r a g m e n t o s , fracturas c o n impactacin d e la c a b e za, fracturas c o n divisin d e la cabeza (head-splitting)

y fracturas-luxa-

ciones. C u a n d o el t r a z o d e fractura aisla la cabeza h u m e r a l del resto

de segmentos ( c o m o en las fracturas en c u a t r o partes o las fracturas del
c u e l l o anatmico), existe u n c i e r t o riesgo d e ausencia d e consolidacin
o necrosis ceflica, e s p e c i a l m e n t e si hay luxacin asociada.

Tuberosidad
mayor (troquter)

Figura 1 1 . Radiografa d e f r a c t u r a d e hmero p r o x i m a l n o d e s p l a z a d a

La artroplastia est i n d i c a d a en aquellas fracturas q u e sean irreconstruibles o presenten u n riesgo e l e v a d o d e necrosis ceflica. Son i n d i c a c i o n e s d e artroplastia las fracturas c o n impactacin o divisin d e
la cabeza, las fracturas en c u a t r o partes o c o n m i n u t a s y las fracturas
en tres partes o del c u e l l o anatmico, si existe luxacin asociada. La
osteosntesis (Figura 1 2 ) est i n d i c a d a en las fracturas en dos y tres
partes, a u n q u e a l g u n o s autores r e c o m i e n d a n tratar las fracturas en
tres partes y las del c u e l l o anatmico c o n artroplastia en pacientes d e
edad avanzada.

En pacientes biolgicamente jvenes c o n fracturas

desplazadas, i n d e p e n d i e n t e m e n t e del t i p o de f r a c t u r a y d e su c o n m i nucin, debera intentarse s i e m p r e u n a reduccin y osteosntesis c o m o

p r i m e r a opcin d e t r a t a m i e n t o . La osteosntesis p u e d e realizarse c o n
agujas d e Kirschner percutneas asociadas a v e n d a j e d e V e l p e a u , c l a vos i n t r a m e d u l a r e s f l e x i b l e s , clavos i n t r a m e d u l a r e s rgidos b l o q u e a d o s
o placas y t o r n i l l o s . El resultado f u n c i o n a l , t a n t o d e la osteosntesis
c o m o d e la artroplastia, d e p e n d e en gran m e d i d a d e q u e las t u b e r o s i dades d o n d e se inserta el grueso d e la m u s c u l a t u r a (troquter y troqun)
Figura 10. Fractura e n c u a t r o f r a g m e n t o s (segn clasificacin d e Neer)

Para el t r a t a m i e n t o d e estas fracturas, se d i s p o n e d e tres alternativas:

tratamiento conservador,

c o n s o l i d e n y l o hagan en b u e n a posicin.

RECUERDA
En f r a c t u r a s d e hmero p r o x i m a l : (a) sin d e s p l a z a r - > t r a t a m i e n t o o r -

osteosntesis y artroplastia. El t r a t a m i e n t o

t o p d i c o ; (b) d e s p l a z a d a s e n a d u l t o s jvenes - osteosntesis ( n u n c a

c o n s e r v a d o r est e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o en las fracturas n o d e s p l a -

prtesis d e e n t r a d a ) ; (c) d e s p l a z a d a s e n a n c i a n o s > prtesis h o m b r o ;

zadas (Figura 1 1 ) . Consiste en i n m o v i l i z a r el h o m b r o c o n u n v e n d a j e

d e V e l p e a u d u r a n t e 1 0 - 1 5 das, y a p l i c a r despus u n rgimen i n t e n s i v o
12

(d) d e s p l a z a d a s e n a n c i a n o s s i n funcin p r e v i a e n el b r a z o o sin d o l o r

( A l z h e i m e r a v a n z a d o ) - abstencin teraputica (skillful

neglect).

Traumatologa

Difisis del hmero

La m a y o r parte d e estas fracturas se tratan de f o r m a ortopdica: i n i c i a l m e n t e , la fractura se alinea y se c o n t i e n e c o n frulas d e escayola y
v e n d a j e d e V e l p e a u , para p o s t e r i o r m e n t e e m p l e a r u n yeso f u n c i o n a l .
El yeso c o l g a n t e d e C a l d w e l l (yeso m u y grueso y pesado para favorecer
la reduccin p o r la fuerza d e la gravedad) est i n d i c a d o nicamente
en fracturas espiroideas u o b l i c u a s largas, anguladas y acortadas; e n
las fracturas transversas est c o n t r a i n d i c a d o , ya q u e m a n t i e n e la f r a c t u ra p e r m a n e n t e m e n t e s o m e t i d a a distraccin, a m e n a z a n d o su c o n s o l i dacin. Son quirrgicas las fracturas q u e se a d a p t a n a las i n d i c a c i o n e s
generales m e n c i o n a d a s al p r i n c i p i o del tema, as c o m o las fracturas
bifocales, s i e n d o tambin u n a indicacin relativa d e t r a t a m i e n t o q u i rrgico la fractura transversa d e t e r c i o m e d i o en p a c i e n t e j o v e n , q u e
p u e d e tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a , p e r o q u e precisa u n s e g u i m i e n t o m u y estrecho para detectar y corregir su d e s p l a z a m i e n t o . Tambin
p u e d e considerarse indicacin relativa d e ciruga la o b e s i d a d e x t r e m a ,
q u e d i f i c u l t a el c o n t r o l d e la fractura c o n yeso y v e n d a j e p o r el v o l u m e n d e las partes blandas d e l b r a z o y el t r o n c o (Figura 13).

(a) Fractura en dos partes del cuello humeral, (b) Tratamiento de dicha fractura mediante
osteosntesis con clavo intramedular bloqueado, (c) Fractura en tres partes en una mujer
de 45 aos, (d) Osteosntesis con placa y tornillos
Figura 12. Fracturas. E x t r e m i d a d p r o x i m a l d e l hmero

La p r i n c i p a l complicacin d e las fracturas d e hmero p r o x i m a l es la

limitacin d e la m o v i l i d a d d e l h o m b r o . Por esta razn, c o b r a tanto
inters e n su t r a t a m i e n t o la rehabilitacin intensa.
D e h e c h o , en fracturas c o n m i n u t a s d e pacientes c o n edad

avanzada

y escasa d e m a n d a f u n c i o n a l , existen partidarios d e ignorar c o n s c i e n t e m e n t e la fractura (abordaje d e n o m i n a d o skillful

neglect),

administrar

(a) Fractura oblicua de tercio medio humeral mnimamente desplazada, subsidiaria de

tratamiento conservador
(b) Enclavado intramedular de fractura de hmero transversa

Figura 13. Fracturas. Difisis d e l hmero

analgsicos y recuperar la m o v i l i d a d d e l h o m b r o sin recurrir a osteosntesis o prtesis q u e c o n c e p t u a l m e n t e p u e d e n ser el t r a t a m i e n t o d e

eleccin, p e r o q u e f u n c i o n a l m e n t e p u e d e n p r o p o r c i o n a r resultados i n feriores. La Tabla 7 resume la estrategia d e t r a t a m i e n t o e n las fracturas
de la e x t r e m i d a d p r o x i m a l del hmero.

RECUERDA
Las lesiones neurolgicas a s o c i a d a s a f r a c t u r a o luxacin s u e l e n r e c u p e rar espontneamente, p o r l o q u e n o d e b e n tratarse quirrgicamente d e
entrada, en ausencia de c o m p l i c a c i o n e s .

FRACTURA

FRAGMENTOS

No d e s p l a z a d a s

TRATAMIENTO
CONSERVADOR

2 y 3 fragmentos
4 fragmentos

OSTEOSNTESIS
J v e n e s - OSTEOSINTESIS
Ancianos- PRTESIS
PRTESIS

anatmico
Desplazadas

2 fragmentos en fractura
p o r c u e l l o anatmico e n
paciente anciano

Lewis). La lesin d e l radial suele ser u n a n e u r o a p r a x i a q u e n o r m a l quirrgico si e m p e o r a al intentar la inmovilizacin c o n t r a t a m i e n t o

c o n s e r v a d o r o en las fracturas abiertas.

PRTESIS
(indicacin ms relativa)

3 fragmentos en
fractura-luxacin e n

la lesin del nervio radial ( M I R 0 1 - 0 2 , 2 5 6 ; M I R 98-99F, 2 3 7 ) ; es ms

f r e c u e n t e e n la f r a c t u r a o b l i c u a d e t e r c i o distal (fractura d e H o l s t e i n m e n t e se recupera e n tres o c u a t r o meses, y q u e slo r e q u i e r e a b o r d a j e

2 fragmentos en
fractura-luxacin p o r c u e l l o

La principal complicacin aguda de las fracturas de difisis humeral es

Extremidad distal del hmero

PRTESIS

paciente anciano
3 fragmentos en paciente

PRTESIS

anciano

(indicacin ms relativa)

Tabla 7. T r a t a m i e n t o d e las fracturas d e l tercio p r o x i m a l d e l hmero

Sus fracturas se clasifican e n tres grandes grupos: fracturas supracondleas o supraintercondleas d e hmero distal (fracturas d e paleta humeral),
fracturas del cndilo humeral y fracturas de epicndilo o epitrclea.
13

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Las fracturas de paleta humeral suelen ser intraarticulares, prcti-

la fractura, p e r o a veces, sobre t o d o en las primeras, n o es tcni-

c a m e n t e siempre estn desplazadas y presentan elevada c o n m i n u -

c a m e n t e p o s i b l e , y debe optarse p o r la extirpacin del f r a g m e n t o y

cin, b i e n p o r ser consecuencia d e traumatismos d e alta energa en

movilizacin p r e c o z (Figura 15).

pacientes jvenes, b i e n p o r o c u r r i r en pacientes d e edad

avanzada

c o n osteopenia. El t r a t a m i e n t o de eleccin es la reduccin abierta

anatmica y la osteosntesis c o n dos placas (medial y lateral) lo sufic i e n t e m e n t e estable c o m o para p e r m i t i r iniciar la rehabilitacin d e la
m o v i l i d a d del c o d o de f o r m a inmediata (Figura 14). En pacientes d e
edad avanzada c o n conminucin y osteopenia en los q u e la solidez
de la osteosntesis o b t e n i d a n o suele ser buena, la artroplastia d e c o d o
est surgiendo c o m o una opcin d e t r a t a m i e n t o c o n m u y buenos resultados. N o obstante, en este t i p o d e fracturas, en algunos centros se
opta p o r o l v i d a r conscientemente la fractura (skillful

neglect)

y tratar

de conseguir una cierta m o v i l i d a d del c o d o . En los nios, estas f r a c t u ras se tratan m e d i a n t e reduccin cerrada, osteosntesis c o n agujas d e
Kirschner percutneas, y frula o yeso durante tres semanas (vase el
A p a r t a d o Lesiones

traumticas del codo

infantil, Captulo 6). Las p r i n -

cipales c o m p l i c a c i o n e s d e las fracturas d e paleta humeral del a d u l t o

son rigidez (con o sin osificacin heterotpica subyacente),

ausencia

de consolidacin, artrosis postraumtica y neuropata c u b i t a l .

Fractura de
Kocher-Lrenz

Figura 15. Fracturas d e l cndilo h u m e r a l

Las fracturas de epicndilo y epitrclea son e x t r e m a d a m e n t e raras

en el a d u l t o y ms frecuentes en el nio. Las d e epitrclea se asoc i a n a veces a luxacin d e c o d o . Estas fracturas p u e d e n tratarse d e
f o r m a c o n s e r v a d o r a , e x c e p t o c u a n d o la epitrclea se i n t e r p o n e en
una luxacin d e c o d o , i m p i d i e n d o su reduccin, lo q u e o b l i g a a
una ciruga para su reduccin anatmica.

Cabeza del radio

Estas fracturas suelen p r o d u c i r s e en cadas sobre la p a l m a d e la m a n o .
El p a c i e n t e refiere d o l o r y limitacin d e la m o v i l i d a d en el c o d o . La
clasificacin de M a s n d i s t i n g u e los t i p o s I (no desplazada), II (desplazada en dos f r a g m e n t o s , r e c o n s t r u i b l e ) y III ( c o n m i n u t a ) . C u a n d o se
asocian a u n a luxacin d e c o d o ( c o n o sin f r a c t u r a asociada d e coronoides), se c l a s i f i c a n c o m o t i p o IV. El trmino lesin d e Essex-Lopresti
consiste en la asociacin d e u n a f r a c t u r a c o n m i n u t a d e la c a b e z a d e l
r a d i o c o n lesin c o n c o m i t a n t e d e la articulacin r a d i o c u b i t a l distal y
la m e m b r a n a intersea; s u p o n e la prdida d e la e s t a b i l i d a d l o n g i t u d i nal del a n t e b r a z o (Figura 16).
Las f r a c t u r a s t i p o I se t r a t a n d e f o r m a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e i n m o v i l i z a c i n c o n frula d e y e s o d u r a n t e u n a o d o s s e m a n a s ,
d e r e h a b i l i t a c i n i n t e n s a . Las t i p o II se t r a t a n d e f o r m a

seguida
conserva-

d o r a ( c o m o las t i p o I) n i c a m e n t e si se m a n t i e n e u n b u e n

rango

d e m o v i l i d a d p a s i v a ( t a n t o flexoextensin c o m o p r o n o s u p i n a c i n )
(a) Radiografa lateral de fractura supraintercondlea conminuta en un paciente de 36
aos

(b) Radiografa anteroposterior tras la reduccin abierta y osteosntesis con dos placas
y tornillos
(c) Cuando este tipo de fracturas se producen en pacientes ancianos, la artroplastia
de sustitucin articular es una buena alternativa
Figura 14. Fracturas. E x t r e m i d a d distal d e l h m e r o

tras la infiltracin i n t r a a r t i c u l a r c o n a n e s t e s i a l o c a l ; e n los d e m s

c a s o s se t r a t a n m e d i a n t e r e d u c c i n a b i e r t a y osteosntesis. En las
t i p o III a i s l a d a s (sin l u x a c i n d e c o d o o lesin d e

Essex-Lopresti

a s o c i a d a ) p u e d e i n t e n t a r s e la osteosntesis si el g r a d o d e c o n m i n u c i n l o p e r m i t e o, d e l o c o n t r a r i o , r e s e c a r la c a b e z a d e l r a d i o .
Por el c o n t r a r i o , e n los c a s o s a s o c i a d o s a i n e s t a b i l i d a d ( l u x a c i n
d e c o d o [ t i p o IV] o lesin d e Essex-Lopresti), la p a r t i c i p a c i n d e la
c a b e z a d e l r a d i o e n el m a n t e n i m i e n t o d e la e s t a b i l i d a d es crtica,

14

El cndilo h u m e r a l p u e d e sufrir una fractura o s t e o c o n d r a l (fractura

p o r l o q u e se d e b e i n t e n t a r la r e a l i z a c i n d e u n a osteosntesis o -si

de Kocher-Lrenz) o fracturarse t o d o el cndilo (fractura d e H a h n -

la c o m p l e j i d a d d e la f r a c t u r a n o l o p e r m i t e - s u s t i t u i r la c a b e z a d e l

Steinthal). D e b e intentarse la reduccin abierta y osteosntesis d e

radio p o r u n i m p l a n t e metlico.

Traumatologa

Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e las fracturas d e la cabeza del radio

son limitacin d e la flexoextensin o pronosupinacin, i n e s t a b i l i d a d
del c o d o e i n e s t a b i l i d a d l o n g i t u d i n a l del a n t e b r a z o c o n migracin

p r o x i m a l del r a d i o , l o q u e p u e d e ocasionar d o l o r crnico en la mueca

(MIR 0 3 - 0 4 , 18). Esta ltima complicacin es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e
en las lesiones d e Essex-Lopresti, y su reconstruccin en fase crnica es
e x t r e m a d a m e n t e difcil, p o r lo q u e en pacientes c o n fracturas agudas
d e la cabeza d e l r a d i o , la palpacin del a n t e b r a z o y la articulacin
r a d i o c u b i t a l distal d e b e n realizarse d e f o r m a sistemtica.

Fracturas de c a b e z a radial
(clasificacin de Masn)
Tipo I

Tipo I

Tipo I

(a) Tratamiento de fractura de olcranon con agujas y cerclaje

(b) Fractura-luxacin de M o n t e g g i a

Fractura-luxacin
de Monteggia

Figura 17. Fracturas a l r e d e d o r d e l c o d o

Difisis del antebrazo

^2
Fractura-luxacin

Fractura-luxacin de Galeazzi

de Essex-Lopresti

El a n t e b r a z o p u e d e entenderse c o m o u n a n i l l o c e r r a d o ( p a r e c i d o a la
pelvis) f o r m a d o p o r c u a t r o e l e m e n t o s : la difisis del c u b i t o , la d e l r a d i o ,
la articulacin r a d i o c u b i t a l p r o x i m a l (RCP) y la distal (RCD). Para q u e
u n o d e los e l e m e n t o s del a n i l l o l e s i o n a d o se desplace, t i e n e q u e existir
lesin en al menos dos p u n t o s d e l a n i l l o .

Figura 16. Fractura d e cabeza d e r a d i o , lesin d e Essex-Lopresti

y fracturas-luxaciones d e l a n t e b r a z o

En la clnica, se a p r e c i a n bsicamente c u a t r o tipos d e lesiones:

1.

Fractura aislada de la difisis cubital ("fractura d e l b a s t o n a z o " ) . Se

p r o d u c e c u a n d o , g e n e r a l m e n t e en una agresin, el p a c i e n t e se p r o -

Olcranon

tege c o n el b o r d e c u b i t a l del a n t e b r a z o d e u n g o l p e d i r i g i d o a la
cabeza. El i m p a c t o fractura el c u b i t o sin lesionar n i n g u n a d e las
otras tres estructuras m e n c i o n a d a s , s i e n d o p o r l o t a n t o el d e s p l a z a m i e n t o m e n o r . El a n t e b r a z o es estable (se ha r o t o el a n i l l o en u n

Estas fracturas g e n e r a l m e n t e i n t e r r u m p e n la c o n t i n u i d a d d e l aparato

extensor del c o d o , p o r lo q u e son subsidiarias d e t r a t a m i e n t o quirrgic o . La tcnica d e eleccin es la reduccin abierta y osteosntesis c o n

solo p u n t o ) y la fractura p u e d e tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a c o n

yeso b r a q u i o a n t e b r a q u i a l , s e g u i d o d e yeso f u n c i o n a l .
2. Fractura de la difisis de ambos huesos del antebrazo. En el a d u l t o ,

dos agujas y un c e r c l a j e de a l a m b r e (Figura 1 7).

se trata de una fractura quirrgica, ya q u e si n o se reestablece d e for-

En las fracturas c o n m i n u t a s p u e d e estar i n d i c a d o el e m p l e o d e osteo-

p u e d e recuperar la pronosupinacin. La osteosntesis de ambas difi-

ma anatmica la morfologa curva recproca d e a m b o s huesos, n o se

sntesis c o n placa y t o r n i l l o s en pacientes jvenes, y la reseccin del
f r a g m e n t o f r a c t u r a d o c o n a v a n c e d e la insercin t r i c i p i t a l en pacientes
de edad avanzada.

sis se realiza c o l o c a n d o en cada una d e ellas una placa c o n t o r n i l l o s .

3. Lesin de Monteggia (vanse las Figuras 1 6 y 1 7). Fractura d e la difisis c u b i t a l ( p r o x i m a l ) asociada a luxacin d e la articulacin RCP
(cabeza del radio). Existen c u a t r o t i p o s , en funcin d e la posicin d e

La p r i n c i p a l complicacin d e estas fracturas es la prdida d e m o v i l i d a d ,

la cabeza del r a d i o y d e la presencia o n o de luxacin (tipos I, II, III

p o r l o q u e es f u n d a m e n t a l q u e la sntesis o b t e n i d a sea l o s u f i c i e n t e -

y IV d e Bado); el t i p o I (cabeza radial a anterior) es el ms f r e c u e n t e .

m e n t e estable c o m o para c o m e n z a r la rehabilitacin c u a n t o antes.

En el a d u l t o , esta lesin requiere reduccin anatmica d e la difisis

15

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

c u b i t a l y osteosntesis c o n placa y t o r n i llos. La cabeza del r a d i o g e n e r a l m e n t e se

r e d u c e espontneamente u n a vez e s t a b i l i zada la difisis c u b i t a l , si b i e n c o n v i e n e la
inmovilizacin p r o v i s i o n a l del a n t e b r a z o
c o n frula d e e s c a y o l a hasta q u e c i c a t r i cen las partes blandas d e la articulacin.
Esta fractura-luxacin se asocia c a r a c t e rsticamente a lesin del nervio interseo

Fractura de Colles

posterior, r a m a profunda del nervio r a dial.

Lesin de G a l e a z z i . Fractura d e difisis
radial (distal) asociada

a luxacin d e la

articulacin R C D (cabeza del cubito). Se

c o m p o r t a c o m o la lesin d e M o n t e g g i a :
una v e z r e d u c i d a y sintetizada la f r a c t u r a
diafisaria, q u e d a r e d u c i d a la cabeza del
cubito, s i e n d o c o n v e n i e n t e , n o obstante,
la inmovilizacin p r o v i s i o n a l transitoria
p o r las mismas razones q u e en la lesin
de M o n t e g g i a .

RECUERDA
En las lesiones d e M o n t e g g i a y G a l e a z z i , la
fractura se trata m e d i a n t e osteosntesis c o n
placas y t o r n i l l o s , mientras q u e la luxacin
n o requiere ningn gesto quirrgico especial.

Radio distal

Fractura de Smith
(Colies invertido)

Fractura-luxacin
de Rhea-Barton

\ IV;
Fractura
de Hutchinson

Figura 19. Fracturas d e l e x t r e m o d i s t a l d e l r a d i o

Las fracturas d e la e x t r e m i d a d distal d e r a d i o

suelen darse en cadas sobre la m a n o y se p r o d u c e n en hueso metafi-

F r a c t u r a de Pouteau-Colles. La f r a c t u r a ms f r e c u e n t e d e l r a d i o

sario y, p o r lo t a n t o , m u y b i e n v a s c u l a r i z a d o . Ello significa q u e c o n -

d i s t a l . El f r a g m e n t o distal se desplaza a dorsal y radial c o n c i e r t o

solidan prcticamente s i e m p r e . Su p r i n c i p a l p r o b l e m a es q u e , dada la

g r a d o d e supinacin. La d e f o r m i d a d q u e p r o d u c e se d e n o m i n a " e n

elevada conminucin q u e presentan estas fracturas, al o c u r r i r p r e f e r e n -

dorso de tenedor".

t e m e n t e en hueso osteoportico, son fracturas m u c h a s veces inestables

(Figura 18) y, p o r e l l o , su p r i n c i p a l complicacin es la consolidacin

RECUERDA

en m a l a posicin. D e p e n d i e n d o del t r a z o d e fractura y la posicin del

La f r a c t u r a d e C o l l e s sufre u n a desviacin e n " S U D O R " : s u p i n a c i n ,

f r a g m e n t o distal, se d i s t i n g u e n varios t i p o s (Figura 1 9 ) :

dorsal y radial.

F r a c t u r a de Goyrand-Smith o de " C o l l e s i n v e r t i d o " . El f r a g m e n t o

distal se desplaza hacia v o l a r . La d e f o r m i d a d asociada se l l a m a " e n
pala d e j a r d i n e r o " .

Fractura-luxacin de Rhea-Barton. La fractura d e s p r e n d e el m a r g e n

dorsal (fractura d e Barton p r o p i a m e n t e d i c h a ) o v o l a r (fractura d e
Barton invertida) q u e se s u b l u x a acompaada del c a r p o .

Fractura de Hutchinson o del " c h a u f f e u r " (tpica d e los conductores/

chferes d e los coches antiguos (sin airbag)

q u e al chocar agarraban

el v o l a n t e c o n fuerza y se fracturaban la estiloides radial). Fractura d e

la estiloides radial.
El pronstico d e estas fracturas e m p e o r a si existen trazos i n t r a a r t i c u lares (especialmente si se separan los fragmentos) y en presencia d e
m u c h a conminucin o angulacin (fractura inestable). Los criterios ms
aceptados d e i n e s t a b i l i d a d s o n : angulacin dorsal > 20, a c o r t a m i e n t o
d e l r a d i o > 10 m m e intensa conminucin d o r s a l . En las fracturas t i p o
Colles, se suele intentar una reduccin cerrada y contencin c o n yeso,
r e a l i z a n d o c o n t r o l e s radiolgicos peridicos hasta la consolidacin d e
Figura 18. A l g u n a s fracturas d e r a d i o d i s t a l p u e d e n t e n e r u n g r a d o
d e d e s p l a z a m i e n t o y conminucin q u e las c o n v i e r t e n e n inestables

16

la fractura (seis semanas) para detectar c u a l q u i e r prdida de reduccin.

Si la f r a c t u r a se redesplaza, la remanipulacin y n u e v a inmovilizacin

Traumatologa

c o n yeso suele ser i n s u f i c i e n t e , p o r l o q u e hay q u e p r o c e d e r a la estabilizacin c o n agujas d e Kirschner, f i j a d o r e x t e r n o o placa c o n t o r n i l l o s

RECUERDA
La nica f r a c t u r a e n la q u e se p u e d e i n t e n t a r el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a -

(Figura 2 0 ) . En ocasiones, el defecto t r a b e c u l a r se rellena c o n i n j e r t o o

d o r es e n la d e C o l l e s , el resto s o n inestables y r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o

algn sustitutivo seo c o n c a p a c i d a d d e soporte estructural ( f u n d a m e n -

quirrgico.

t a l m e n t e algunas cermicas o c e m e n t o s seos remodelables)

(Figura

2 1 ) . Las fracturas d e alta energa del p a c i e n t e j o v e n y las fracturas d e

S m i t h , Barton y H u t c h i n s o n c o n f r e c u e n c i a r e q u i e r e n reduccin abierta
y osteosntesis. Las principales c o m p l i c a c i o n e s de estas fracturas son
la compresin del nervio mediano, la a l g o d i s t r o f i a s i m p a t i c o r r e f l e j a , la
r u p t u r a tarda del tendn del extensor pollicis

longus

Escafoides

y la artrosis pos-

traumtica asociada a consolidacin en m a l a posicin (MIR 0 6 - 0 7 , 84).

Las p r i n c i p a l e s caractersticas del escafoides c a r p i a n o s o n : v a s c u l a r i zacin precaria, sobre t o d o del p o l o p r o x i m a l (est r o d e a d o d e cartlago en t o d o su c o n t o r n o , e x c e p t o el c u e l l o , p o r el q u e a c c e d e n vasos
q u e n u t r e n m a l el t e r c i o p r o x i m a l ) ; i m p o r t a n t e m o v i l i d a d y escasa e x -

REDUCCION CERRADA - Y E S O

presin radiolgica d e sus fracturas. El escafoides suele fracturarse en

pacientes jvenes q u e sufren u n a cada sobre el "taln" d e la m a n o ,
f o r z a n d o la extensin d e la mueca.

Radiografa de control

Clnicamente, se aprecia d o l o r en la t a b a q u e r a anatmica, o c a s i o n a l m e n t e c o n tumefaccin (MIR 00-01 F, 8 7 ) . D e b i d o a la d i f i c u l t a d d e

Inestable

Estable

diagnstico, suelen realizarse c u a t r o radiografas d e mueca. Si se v i sualiza u n a fractura d e escafoides, es necesaria la inmovilizacin c o n
escayola, i n c l u y e n d o el p r i m e r d e d o d u r a n t e dos o tres meses. Si n o

Radiografa semanal hasta 4. -5. semana

a

Ciruga

se v i s u a l i z a u n a f r a c t u r a , p e r o la clnica es s u f i c i e n t e m e n t e sugerente,
d e b e i n m o v i l i z a r s e la mueca y repetir la radiografa a las dos semanas,
para c o n f i r m a r o descartar la f r a c t u r a (Figura 22) (MIR 0 9 - 1 0 , 8 5 ) . En las

Figura 20. A c t i t u d a n t e u n a f r a c t u r a d e Colles

fracturas desplazadas d e escafoides c a r p i a n o (con u n riesgo e l e v a d o d e

ausencia d e consolidacin o consolidacin en m a l a posicin) se r e c o m i e n d a el t r a t a m i e n t o m e d i a n t e reduccin y osteosntesis, u t i l i z a n d o
p r e f e r e n t e m e n t e t o r n i l l o s q u e a p l i q u e n compresin y q u e d e n e n t e r r a dos en posicin s u b c o n d r a l ( c o m o los t o r n i l l o s d e H e r b e r t - W h i p p l e ) .

DOLOR EN TABAQUERA ANATMICA

Radiografa

Fractura d e escafoides

Normal

Yeso con primer d e d o

Inmovilizacin y radiografa
a las 2 semanas

(a) En determinadas localizaciones, la conminucin ocasiona un defecto trabecular que

puede requerir relleno con injerto o algn sustitutivo seo, (b) En este caso, se ha empleado un cemento seo remodelable. (c) En fracturas inestables puede ser necesario utilizar
fijacin externa, cuya principal complicacin es la infeccin del trayecto de los tornillos
Figura 2 1 . Fractura d e r a d i o distal

Normal

Fractura de escafoides

Esguince

Yeso c o n primer d e d o

Figura 2 2 . A c t i t u d a n t e u n a f r a c t u r a d e escafoides

Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e esta fractura son la ausencia d e c o n solidacin y la necrosis isqumica del p o l o p r o x i m a l , el peor vascu17

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

l a r i z a d o (Figura 2 3 ) . La ausencia d e consolidacin suele manifestarse

c o m o e p i s o d i o s d e d o l o r en la mueca c o n t r a u m a t i s m o s r e l a t i v a m e n te banales; c o n el paso del t i e m p o , se establece u n patrn d e artrosis
s e c u n d a r i a d e la mueca caracterstico q u e se d e n o m i n a S N A C (scaphoid

non-union

advanced

collapse).

El t r a t a m i e n t o d e la ausencia d e consolidacin es quirrgico y consiste

en c r u e n t a r el f o c o d e pseudoartrosis, insertar u n i n j e r t o y estabilizar
el f o c o c o n agujas o t o r n i l l o s , i n m o v i l i z a n d o p o s t e r i o r m e n t e la mueca c o n yeso. T r a d i c i o n a l m e n t e se e m p l e a a u t o i n j e r t o p r o c e d e n t e d e
cresta ilaca, p e r o en la a c t u a l i d a d se estn c o n s i g u i e n d o resultados
excelentes c o n injertos vascularizados procedentes d e l r a d i o distal. El
t r a t a m i e n t o de la necrosis d e l p o l o p r o x i m a l g e n e r a l m e n t e consiste en
resecar el p o l o n e c r o s a d o , a u n q u e en ocasiones p u e d e intentarse su
revascularizacin c o n injerto. C o m o en el caso d e la cabeza d e l r a d i o ,
las prtesis d e s i l i c o n a han p r o p o r c i o n a d o malos resultados a largo
p l a z o . C u a n d o existen c a m b i o s degenerativos, p u e d e n realizarse artrodesis parciales o totales d e mueca, p u d i e n d o asociarse reseccin
de la apfisis estiloides del r a d i o (estilodectoma) para d e s c o m p r i m i r
la articulacin.

Figura 2 4 . Fractura d e B e n n e t t

La fractura de Rolando es i n t r a a r t i c u l a r y c o n m i n u t a , c o n l o q u e es
difcil la reconstruccin quirrgica y suele optarse p o r el t r a t a m i e n t o
ortopdico y movilizacin p r e c o z .
El c u e l l o del q u i n t o m e t a c a r p i a n o suele fracturarse al dar u n puetazo
(fractura del b o x e a d o r ) ; una cierta angulacin d e esta fractura slo o c a siona alteraciones estticas, y h a b i t u a l m e n t e la f r a c t u r a suele tratarse
m e d i a n t e reduccin cerrada e inmovilizacin c o n yeso. Las fracturas
diafisarias d e los m e t a c a r p i a n o s

suelen ser quirrgicas c u a n d o son

inestables y estn e x c e s i v a m e n t e anguladas o rotadas, c u a n d o se trata

de fracturas d e mltiples m e t a c a r p i a n o s , y en m a n o s catastrficas en
las q u e es necesario u n soporte seo estable para reconstruir las lesiones restantes d e los tendones, nervios y vasos.
Las fracturas de las falanges h a b i t u a l m e n t e se tratan d e f o r m a c o n s e r v a d o r a . Es i m p o r t a n t e c o m p r o b a r q u e existe u n b u e n a l i n e a m i e n t o en t o dos los planos; para detectar el m a l a l i n e a m i e n t o r o t a c i o n a l , q u e p u e d e
ser difcil d e valorar, d e b e c o m p r o b a r s e si, en flexin, la p u n t a d e todos
los dedos a p u n t a al tubrculo del escafoides. La p r i n c i p a l complicacin
d e las fracturas d e los dedos es la r i g i d e z . Por e l l o , resulta i m p e r a t i v o
i n i c i a r la m o v i l i d a d d e los dedos p r e c o z m e n t e , a las dos o tres semanas, sin esperar a q u e radiolgicamente se a p r e c i e u n a consolidacin
c o m p l e t a d e la f r a c t u r a . nicamente r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrgico
(generalmente reduccin cerrada y osteosntesis percutnea c o n agujas
de Kirschner) las fracturas e x c e s i v a m e n t e desplazadas e inestables. En
Figura 23. Necrosis avascular y ausencia d e consolidacin despus
de f r a c t u r a d e escafoides

Metacarpianos y falanges

las fracturas de la falange distal es ms i m p o r t a n t e el estado d e las partes blandas q u e la fractura en s.

RECUERDA
Ciertas lesiones d e l m i e m b r o s u p e r i o r se a s o c i a n c o n riesgo d e lesin

La base del p r i m e r m e t a c a r p i a n o sufre dos tipos d e fracturas c o n n o m bre p r o p i o :

La f r a c t u r a d e B e n n e t t es u n a f r a c t u r a o b l i c u a i n t r a a r t i c u l a r
i n e s t a b l e en la q u e h a y d e s p l a z a m i e n t o p r o x i m a l d e la difisis
p o r la a c c i n f u n d a m e n t a l m e n t e d e l s e p a r a d o r l a r g o d e l p u l g a r .

neurolgica:
Fracturas h m e r o p r o x i m a l - > n e r v i o a x i l a r o c i r c u n f l e j o
Fracturas difisis h u m e r a l n e r v i o r a d i a l
Fractura-luxacin d e M o n t e g g i a - > n e r v i o interseo p o s t e r i o r (rama
del nervio radial)
Fractura distal r a d i o > n e r v i o m e d i a n o

A l ser i n e s t a b l e , suele ser s u b s i d i a r i a d e r e d u c c i n y osteosntesis (Figura 2 4 ) .

18

La Figura 2 5 resume las lesiones traumticas del m i e m b r o superior.

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

l a r i z a d o (Figura 2 3 ) . La ausencia d e consolidacin suele manifestarse

c o m o e p i s o d i o s d e d o l o r en la mueca c o n t r a u m a t i s m o s r e l a t i v a m e n te banales; c o n el paso del t i e m p o , se establece u n patrn d e artrosis
secundaria d e la mueca caracterstico q u e se d e n o m i n a S N A C (scaphoid

non-union

advanced

collapse).

El t r a t a m i e n t o d e la ausencia d e consolidacin es quirrgico y consiste

en c r u e n t a r el f o c o d e pseudoartrosis, insertar u n i n j e r t o y estabilizar
el f o c o c o n agujas o t o r n i l l o s , i n m o v i l i z a n d o p o s t e r i o r m e n t e la mueca c o n yeso. T r a d i c i o n a l m e n t e se e m p l e a a u t o i n j e r t o p r o c e d e n t e d e
cresta ilaca, p e r o en la a c t u a l i d a d se estn c o n s i g u i e n d o resultados
excelentes c o n injertos vascularizados procedentes del r a d i o distal. El
t r a t a m i e n t o de la necrosis del p o l o p r o x i m a l g e n e r a l m e n t e consiste en
resecar el p o l o necrosado, a u n q u e en ocasiones p u e d e intentarse su
revascularizacin c o n i n j e r t o . C o m o en el caso d e la cabeza del r a d i o ,
las prtesis d e s i l i c o n a han p r o p o r c i o n a d o m a l o s resultados a largo
p l a z o . C u a n d o existen c a m b i o s degenerativos, p u e d e n realizarse artrodesis parciales o totales d e mueca, p u d i e n d o asociarse reseccin
de la apfisis estiloides del r a d i o (estilodectoma) para d e s c o m p r i m i r
la articulacin.

La fractura de Rolando es i n t r a a r t i c u l a r y c o n m i n u t a , c o n l o q u e es
difcil la reconstruccin quirrgica y suele optarse p o r el t r a t a m i e n t o
ortopdico y movilizacin p r e c o z .

El c u e l l o d e l q u i n t o m e t a c a r p i a n o suele fracturarse al dar u n puetazo

(fractura del b o x e a d o r ) ; una cierta angulacin d e esta fractura slo o c a siona alteraciones estticas, y h a b i t u a l m e n t e la fractura suele tratarse
m e d i a n t e reduccin cerrada e inmovilizacin c o n yeso. Las fracturas
diafisarias d e los m e t a c a r p i a n o s

suelen ser quirrgicas c u a n d o son

inestables y estn e x c e s i v a m e n t e anguladas o rotadas, c u a n d o se trata

d e fracturas d e mltiples m e t a c a r p i a n o s , y en m a n o s catastrficas en
las q u e es necesario u n soporte seo estable para reconstruir las lesiones restantes de los tendones, nervios y vasos.
Las fracturas de las falanges h a b i t u a l m e n t e se tratan d e f o r m a c o n s e r v a d o r a . Es i m p o r t a n t e c o m p r o b a r q u e existe u n b u e n a l i n e a m i e n t o en t o dos los p l a n o s ; para detectar el m a l a l i n e a m i e n t o r o t a c i o n a l , q u e p u e d e
ser difcil d e valorar, debe c o m p r o b a r s e si, en flexin, la punta d e todos
los dedos a p u n t a al tubrculo del escafoides. La p r i n c i p a l complicacin
de las fracturas d e los dedos es la r i g i d e z . Por e l l o , resulta i m p e r a t i v o
i n i c i a r la m o v i l i d a d d e los dedos p r e c o z m e n t e , a las dos o tres semanas, sin esperar a q u e radiolgicamente se a p r e c i e u n a consolidacin
c o m p l e t a d e la fractura. nicamente r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrgico
(generalmente reduccin cerrada y osteosntesis percutnea c o n agujas
de Kirschner) las fracturas e x c e s i v a m e n t e desplazadas e inestables. En
Figura 23. Necrosis avascular y ausencia d e consolidacin despus
d e f r a c t u r a d e escafoides

las fracturas de la falange distal es ms i m p o r t a n t e el estado d e las partes blandas q u e la fractura en s.

Metacarpianos y falanges

RECUERDA
Ciertas lesiones d e l m i e m b r o s u p e r i o r se a s o c i a n c o n riesgo d e lesin
neurolgica:

La base del p r i m e r m e t a c a r p i a n o sufre dos tipos d e fracturas c o n n o m bre p r o p i o :

La f r a c t u r a d e B e n n e t t es u n a f r a c t u r a o b l i c u a

intraarticular

i n e s t a b l e e n la q u e h a y d e s p l a z a m i e n t o p r o x i m a l d e la difisis
p o r la a c c i n f u n d a m e n t a l m e n t e d e l s e p a r a d o r l a r g o d e l p u l g a r .

Fracturas h m e r o p r o x i m a l - > n e r v i o a x i l a r o c i r c u n f l e j o
Fracturas difisis h u m e r a l - n e r v i o r a d i a l
Fractura-luxacin d e M o n t e g g i a - > n e r v i o interseo p o s t e r i o r ( r a m a
del nervio radial)
Fractura d i s t a l r a d i o - > n e r v i o m e d i a n o

A l ser i n e s t a b l e , suele ser s u b s i d i a r i a d e r e d u c c i n y osteosntesis ( F i g u r a 2 4 ) .

18

La Figura 2 5 resume las lesiones traumticas del m i e m b r o superior.

Traumatologa

LUXACIONES DE HOMBRO
Anterior
- La ms frecuente. Lesin del nervio axilar
-TTO: ortopdico
Posterior
- En descarga elctrica o crisis epilptica
- Rx AP y transtorcica
-TTO: ortopdico
Inveterada
- Ms frecuente en posterior
-TTO: quirrgico (reduccin abierta)

Hematoma
de Hennequin

Flexor comn p r o f u n d o (IFD)

Fx del boxeador
\
. . ,.._,
,
i . . T ^ - i
\
F exor comn superficial (IFP)
cue o 5. MTC
r

Luxacin
perilunar
Lesin
nervio mediano
Fx escafoides
TTO: ortopdico
(yeso durante 8-10 semanas)

Figura 25. E s q u e m a - r e s u m e n d e las lesiones traumticas d e l m i e m b r o s u p e r i o r

19

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Acetbulo

1.6. Fracturas de pelvis

y miembro inferior

En e l e s q u e l e t o seo d e l a c e t b u l o se d i s t i n g u e n u n a c o l u m n a a n terior (pubis y parte anterior del ilion) y una c o l u m n a

Pelvis

posterior

( i s q u i o n y p a r t e p o s t e r i o r d e l i l i o n ) q u e se d i s p o n e n e n f o r m a d e
Y i n v e r t i d a , c o n v e r g i e n d o e n la z o n a s u p e r i o r o t e c h o . La c a v i d a d
c o t i l o i d e a e n s t i e n e u n a p a r e d a n t e r i o r ( p a r t e d e la c o l u m n a a n t e -

La pelvis est f o r m a d a p o r los dos huesos ilacos y el sacro, q u e se

r i o r ) y u n a p a r e d p o s t e r i o r ( p a r t e d e la c o l u m n a p o s t e r i o r ) .

e n c u e n t r a n estabilizados p o r la snfisis del pubis, el c o m p l e j o d e los

l i g a m e n t o s sacroilacos y el suelo plvico. Las fracturas d e pelvis son

Las f r a c t u r a s d e a c e t b u l o s u e l e n

o n o estables, d e p e n d i e n d o d e q u e i n t e r r u m p a n el a n i l l o plvico en

d e a l t a e n e r g a , y se a s o c i a n

u n o o ms p u n t o s , c o m o o c u r r e c o n las fracturas d e a n t e b r a z o . Los

l i g a m e n t o s sacroilacos posteriores son el e l e m e n t o ms i m p o r t a n t e d e
e s t a b i l i d a d del a n i l l o plvico. Existen dos tipos frecuentes d e fracturas
estables.

producirse en traumatismos

con cierta frecuencia

a luxacio-

nes d e la c a b e z a f e m o r a l . Su c o r r e c t a v a l o r a c i n r e q u i e r e p r o yecciones

radiolgicas a n t e r o p o s t e r i o r de pelvis, o b l i c u a alar y

o b l i c u a o b t u r a t r i z (las d o s p r o y e c c i o n e s

o b l i c u a s d e J u d e t ) . La

clasificacin d e Judet d i s t i n g u e e n t r e fracturas s i m p l e s (de p a r e d

anterior, c o l u m n a anterior, pared posterior, c o l u m n a

En adolescentes, p u e d e n p r o d u c i r s e avulsiones d e las apfisis en las

y transversa) y c o m p l e j a s ( c o m b i n a c i o n e s

posterior

v a r i a d a s d e los t i p o s

q u e se insertan los diferentes msculos (sartorio en espina ilaca antero-

s i m p l e s ) . C o n f r e c u e n c i a , es n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a T C p a r a e n -

superior, recto f e m o r a l en espina ilaca a n t e r o i n f e r i o r , i s q u i o t i b i a l e s en

t e n d e r p o r c o m p l e t o la m o r f o l o g a d e la f r a c t u r a ; l a T C es i m -

la t u b e r o s i d a d isquitica, etc.); su t r a t a m i e n t o es c o n s e r v a d o r .

p r e s c i n d i b l e p a r a la p l a n i f i c a c i n si se o p t a p o r t r a t a r l a f r a c t u r a
de f o r m a quirrgica.

Las fracturas de ramas plvicas ( i l i o p u b i a n a e i s q u i o p u b i a n a ) q u e s u fren los pacientes d e e d a d a v a n z a d a en cadas al suelo son tambin

Las f r a c t u r a s d e a c e t b u l o s o n f r a c t u r a s i n t r a a r t i c u l a r e s d e u n s e g -

subsidiarias d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , q u e suele consistir en la a d -

m e n t o d e l e s q u e l e t o q u e s o p o r t a la c a r g a d e l o r g a n i s m o . Por l o

ministracin de analgsicos, el reposo en c a m a d u r a n t e unos das y el

t a n t o , slo se t r a t a n d e f o r m a c o n s e r v a d o r a ( t r a c c i n e s q u e l t i c a

r e i n i c i o d e la m a r c h a c o n a n d a d o r o bastones, hasta q u e desaparecen

f e m o r a l ) las f r a c t u r a s n o d e s p l a z a d a s

los sntomas (generalmente u n o o dos meses).

i n t e r f r a g m e n t a r i a sea m e n o r d e 2 m m ) . Las i n d i c a c i o n e s d e c i r u -

( s i e m p r e q u e la d i s t a n c i a

ga i n c l u y e n : (1) f r a c t u r a s d e s p l a z a d a s , (2) f r a c t u r a s e n las q u e la

A u n q u e menos frecuentes, en los pacientes ancianos c o n osteoporosis

a r t i c u l a c i n d e la c a d e r a p e r m a n e z c a

y en pacientes c o n ostelisis asociada a artroplastia de cadera

t a b l e s ) , (3) l u x a c i n d e c a d e r a a s o c i a d a

se el Captulo 7, Ciruga reconstructiva

del adulto)

(va-

pueden producirse

fracturas p o r i n s u f i c i e n c i a (patolgicas) del a n i l l o plvico q u e p u e d e n

s u b l u x a d a (fracturas inesque no pueda

reducirse

d e f o r m a c e r r a d a , y (4) i n c a r c e r a c i n i n t r a a r t i c u l a r d e f r a g m e n t o s
seos.

ser m u y difciles d e d i a g n o s t i c a r m e d i a n t e radiologa s i m p l e . Estas

fracturas p u e d e n diagnosticarse m e d i a n t e gammagrafa o TC, y suelen

La osteosntesis d e las f r a c t u r a s d e a c e t b u l o es t c n i c a m e n t e m u y

m e j o r a r c o n t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , a u n q u e en ocasiones

c o m p l e j a (Figura 2 6 ) ; l o i d e a l es q u e la r e a l i c e n c i r u j a n o s c o n es-

requieren

t r a t a m i e n t o quirrgico.

p e c i a l d e d i c a c i n a esta patologa. R e q u i e r e d e a b o r d a j e s e x t e n sos (para la exposicin d e l a c e t b u l o y las r a m a s plvicas), y e n

Las fracturas d e alta energa q u e se p r o d u c e n en accidentes d e trfico

ocasiones,

de pacientes jvenes suelen ser, por el c o n t r a r i o , inestables en el p l a n o

r e s u l t a d o s f i n a l e s estn d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o s c o n la c a l i d a d

d e la c o m b i n a c i n d e d o s a b o r d a j e s quirrgicos. Los

m e d i o l a t e r a l (por lesin d e la pelvis a n t e r i o r y ligamentos sacroilacos

d e la r e d u c c i n d e la f r a c t u r a o b t e n i d a e n la ciruga. Las p r i n c i p a l e s

anteriores), y adems p u e d e n serlo en el p l a n o v e r t i c a l (si se lesionan

c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n p r e s e n t a r s e s o n osificacin heterotpi-

los ligamentos sacroilacos posteriores). Lo i m p o r t a n t e ante estas frac-

ca (que p u e d e tratar de prevenirse c o n i n d o m e t a c i n a o r a d i o t e r a p i a

turas es, n o t a n t o la lesin sea, sino la p o s i b i l i d a d d e q u e existan l e -

l o c a l despus d e la ciruga) y artrosis postraumtica. En

siones asociadas d e estructuras intraplvicas: vasos ilacos, p l e x o l u m -

c e n t r o s se o p t a p o r t r a t a r c i e r t a s f r a c t u r a s d e acetbulo c o n u n a

bosacro, recto, v a g i n a o va u r i n a r i a . La m o r t a l i d a d , p r e c i s a m e n t e p o r

prtesis d e c a d e r a d e f o r m a p r i m a r i a .

algunos

este m o t i v o , oscila entre el 1 0 - 2 0 % .

Suele tratarse d e pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s . La presencia d e h i p o t e n sin, en ausencia d e h e m o r r a g i a activa en trax, a b d o m e n o e x t r e m i d a des, d e b e sugerir la presencia d e u n sangrado r e t r o p e r i t o n e a l a s o c i a d o
a u n a f r a c t u r a d e pelvis; en esta c i r c u n s t a n c i a , si el a n i l l o plvico est
abierto, se debe cerrar c o n u n f i j a d o r e x t e r n o . Estos pacientes n o d e b e n
sondarse antes d e c o m p r o b a r q u e la o r i n a n o es hemtica y q u e n o
existe sangre en el m e a t o u r i n a r i o , d e b i d o a la elevada f r e c u e n c i a d e
lesiones uretrales asociadas.
El t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e estas fracturas de pelvis requiere la estabilizacin c o n f i j a d o r e x t e r n o u osteosntesis a n t e r i o r en las fracturas
inestables en el p l a n o m e d i o l a t e r a l ; la presencia d e i n e s t a b i l i d a d vertical suele requerir, adems, osteosntesis de la parte posterior d e la
pelvis ( g e n e r a l m e n t e c o n t o r n i l l o s sacroilacos i n t r o d u c i d o s d e f o r m a
percutnea bajo c o n t r o l radioscpico).
20

Las fracturas de acetbulo son quirrgicas cuando ocasionan incongruencia

y/o inestabilidad; el ejemplo presentado (a) combina ambas circunstancias, (b) por lo que
fue tratado mediante reduccin abierta con osteosntesis
Figura 2 6 . Fracturas d e acetbulo

Traumatologa

Extremidad proximal del fmur

z o n a d e i m p a c t o , s i e n d o este u n fenmeno caracterstico d e las f r a c t u ras extracapsulares (MIR 0 0 - 0 1 , 2 5 6 ) . Los intentos d e movilizacin d e
la cadera resultan d o l o r o s o s .

Las fracturas d e cadera son m u y frecuentes en pacientes de e d a d a v a n zada q u e desarrollan c o n f a c i l i d a d c o m p l i c a c i o n e s derivadas d e u n

Las fracturas del c u e l l o f e m o r a l (fracturas subcapitales o intracapsula-

e n c a r n a m i e n t o p r o l o n g a d o (escaras p o r presin, t r o m b o s i s venosa p r o -

res) o c u r r e n en u n a z o n a d e vascularizacin precaria. La cabeza f e m o -

f u n d a , neumona, etc.). Por esta razn, el o b j e t i v o p r i n c i p a l del trata-

ral se n u t r e f u n d a m e n t a l m e n t e a expensas d e vasos endostales, y sobre

m i e n t o es conseguir q u e el p a c i e n t e p u e d a salir d e la c a m a y c o m e n z a r

t o d o d e las arterias q u e d i s c u r r e n en la c o r t i c a l superolateral del c u e l l o .

a c a m i n a r c u a n t o antes. Su m o r t a l i d a d en el p r i m e r ao oscila entre

un 2 0 % y u n 3 0 % . Existen dos grandes tipos d e fracturas d e fmur

C o n la f r a c t u r a , e s p e c i a l m e n t e si es desplazada, la vascularizacin del

p r o x i m a l , cuyas caractersticas se recogen en la T a b l a 8: las fracturas

f o c o y d e la cabeza se ven c o m p r o m e t i d a s . Por l o t a n t o , estas fracturas

del c u e l l o f e m o r a l ( c o m p a r a b l e s c o n las fracturas d e escafoides) y las

p l a n t e a n u n p r o b l e m a f u n d a m e n t a l m e n t e biolgico y p u e d e n presentar

fracturas del m a c i z o trocantreo ( c o m p a r a b l e s c o n las fracturas d e la

bsicamente dos c o m p l i c a c i o n e s : necrosis isqumica d e la c a b e z a f e -

e x t r e m i d a d distal del radio) (Figura 2 7 ) .

m o r a l y ausencia d e consolidacin.

Estas fracturas se p r o d u c e n h a b i t u a l m e n t e c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a

Existen dos alternativas bsicas d e t r a t a m i e n t o : la osteosntesis c o n t o r -

cada. El p a c i e n t e refiere, salvo en d e t e r m i n a d a s fracturas n o d e s p l a z a -

n i l l o s y la artroplastia; optar p o r una u otra d e p e n d e d e dos c i r c u n s -

das del c u e l l o f e m o r a l , i m p o t e n c i a f u n c i o n a l absoluta (no p u e d e c a m i -

tancias:

nar). En la exploracin, la e x t r e m i d a d i n f e r i o r se e n c u e n t r a acortada,

El grado de desplazamiento. C u a n t o ms desplazada est la f r a c t u r a ,

y en rotacin externa m a r c a d a , c o n t a c t a n d o el b o r d e e x t e r n o d e l p i e

ms p r o b a b i l i d a d e s existen d e necrosis o alteraciones del proceso

c o n la c a m a . En ocasiones se aprecia u n a e q u i m o s i s sobre la cara late-

de consolidacin. El d e s p l a z a m i e n t o se evala c o n la clasificacin

ral d e la regin d e la cadera sobre el trocnter m a y o r , i n d i c a t i v o d e la

de G a r d e n (Figura 2 8 ) , q u e r e c o n o c e c u a t r o t i p o s : t i p o I ( i n c o m p l e ta, n o desplazada,

FRACTURAS EXTRACAPSULARES

FRACTURASINTRACAPSULARES
Problema
Clasificacin
segn

Biolgico (vascularizacin precaria d e la

Mecnico ( t e n d e n c i a al d e s p l a z a m i e n t o

cabeza f e m o r a l i n t e r r u m p i d a p o r la f r a c t u r a )

d e los f r a g m e n t o s )

D e s p l a z a m i e n t o (clasificacin d e Garden)

E s t a b i l i d a d (estables o inestables)

Edad a v a n z a d a : osteosntesis, si n o

Osteosntesis a c u a l q u i e r e d a d

d e s p l a z a d a ; a r t r o p l a s t i a , si est d e s p l a z a d a
Complicaciones

Necrosis isqumica
Ausencia d e consolidacin
A c o r t a m i e n t o , rotacin e x t e r n a

Clnica

tipo

III ( c o m p l e t a ,

ni i m -

desplazada

p a r c i a l m e n t e en varo) y t i p o IV ( c o m p l e t a ,
t o t a l m e n t e desplazada).
La edad del paciente. Las c o m p l i c a c i o n e s
aparecen c o n ms f a c i l i d a d en pacientes
jvenes q u e v a n a usar su prtesis m u c h o s

Consolidacin e n mala posicin

A c o r t a m i e n t o , rotacin e x t e r n a m u y

y abduccin m e n o r , o i n c l u s o en posicin

m a r c a d a ( c o n b o r d e lateral d e l pie

n e u t r a o adducin

t o c a n d o la c a m i l l a ) y g r a n abduccin

No h e m a t o m a visible

pactada),

p r o p i a s d e la artroplastia d e sustitucin

J v e n e s : osteosntesis c o n t o r n i l l o s
Tratamiento

mpactada en valgo),

t i p o II ( c o m p l e t a , n o d e s p l a z a d a

H e m a t o m a visible

ms aos, y adems desempeando m a y o r

a c t i v i d a d , l o q u e c o n d i c i o n a m a y o r desgaste del i m p l a n t e . Por l o t a n t o , en los p a cientes jvenes, hay q u e intentar conservar
su p r o p i a cabeza f e m o r a l y evitar la artroplastia.

Tabla 8. Tipos d e fractura d e cadera

En r e s u m e n , el t r a t a m i e n t o d e las fracturas n o
desplazadas (grados I y II) y d e las d e s p l a z a -

Intracapsulares

das (grados III y IV) en jvenes es la o s t e o sntesis c o n t o r n i l l o s c a n u l a d o s (MIR 98-99F,

105), mientras q u e en las fracturas d e s p l a zadas d e pacientes d e e d a d a v a n z a d a , es la
artroplastia (vanse las Figuras 2 8 y 2 9 ) . El
p r o b l e m a es q u e n o existe u n a definicin c l a ra d e " j o v e n " y " e d a d a v a n z a d a " ; en general,
Fracturas de la

c a b e z a femoral

la e d a d para pasar d e u n a a otra indicacin

oscila entre los 6 0 y los 75 aos (MIR 0 1 - 0 2 ,
8 9 ; M I R 97-98, 2 2 6 ) .

Fracturas del cuello

femoral (subcapital,
transcervlcal
y basicervical)

Fractura
pertrocantrea

| RECUERDA
En e l p a c i e n t e j o v e n , s i e m p r e se p r e f i e r e
la osteosntesis f r e n t e a la prtesis e n los

A. circunfleja femoral medial

A. femoral profunda
A. circunfleja femoral medial

Fractura

subtrocantrea

casos d e f r a c t u r a s ntracapsular d e c a d e r a
d e s p l a z a d a s , as c o m o e n las d e h m e r o
p r o x i m a l desplazadas

e n mltiples

frag-

mentos.

Las fracturas del m a c i z o trocantreo ( f r a c t u ras pertrocantreas, intertrocantreas o extracapsulares) se p r o d u c e n en hueso metafisario

Figura 2 7 . T i p o s d e f r a c t u r a d e cadera

muy bien vascularizado, y c o n abundancia

21

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Garden I

G a r d e n II

Joven

Anciano

G a r d e n III

(a) Fractura pertrocantrea

(b) Tratamiento con tornillo-placa deslizante
(c) Fractura no desplazada del cuello femoral
(d) Osteosntesis con tornillos canulados

G a r d e n IV
Figura 28. Clasificacin d e G a r d e n

Figura 2 9 . Fracturas d e la e x t r e m i d a d p r o x i m a l d e l fmur

de inserciones musculares, p o r este m o t i v o p l a n t e a n f u n d a m e n t a l m e n -

de cadera. Sus p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s son las alteraciones del p r o -

te un p r o b l e m a mecnico (por la intensa traccin muscular) p o r su f r e -

ceso d e consolidacin y la r o t u r a del i m p l a n t e .

c u e n t e conminucin. La conminucin h a c e q u e sea ms inestable la

osteosntesis, y q u e p u e d a resultar en una consolidacin v i c i o s a d e la
fractura y u n a alteracin biomecnica c o m o c o n s e c u e n c i a d e los c a m bios d e brazos d e p a l a n c a d e los msculos q u e se insertan en la regin

Difisis femoral

pertrocantrea.
El t r a t a m i e n t o d e estas fracturas vara en funcin d e la edad del p a Se clasifican en funcin d e su e s t a b i l i d a d .

ciente. A su vez el t r a t a m i e n t o d e las fracturas d e fmur en los nios

d e p e n d e d e la e s t a b i l i d a d d e la fractura y d e la e d a d del p a c i e n t e . En

El t r a t a m i e n t o d e eleccin d e estas fracturas es la osteosntesis (Figura

la mayora d e los casos, la traccin 90-90 d u r a n t e unas dos semanas,

29) (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 3 ) . Los dispositivos d e osteosntesis ms u t i l i z a d o s

seguida d e otras dos semanas d e yeso, es la m e j o r opcin (Figura 3 0 ) .

en la a c t u a l i d a d son el t o r n i l l o d e s l i z a n t e de cadera ( c o m o el
mic hip screw
el proximal

dyna-

Las fracturas de fmur del nio pequeo s u p o n e n u n estmulo para el

o D H S ) y el c l a v o i n t r a m e d u l a r f e m o r a l p r o x i m a l ( c o m o

c r e c i m i e n t o del hueso en l o n g i t u d , d e f o r m a q u e si el a c o r t a m i e n t o i n i -

nail o el c l a v o G a m m a ) . El t o r n i l l o d e s l i z a n t e d e

cial se c o r r i g e p o r c o m p l e t o m e d i a n t e traccin, es p o s i b l e q u e al f i n a l

cadera se u t i l i z a ms f r e c u e n t e m e n t e en las fracturas p u r a m e n t e per-

femoral

del t r a t a m i e n t o la e x t r e m i d a d inferior q u e ha s u f r i d o la fractura sea ms

trocantreas, y el c l a v o f e m o r a l p r o x i m a l en las fracturas c o n trazo d e

larga q u e la contralateral (MIR 9 8 - 9 9 , 9 7 ) .

o b l i c u i d a d i n v e r t i d a , y en aquellas c o n extensin subtrocantrea. Los

clavos d e Ender, u n a opcin m u y u t i l i z a d a en el pasado, se asocian a

En el a d u l t o , las fracturas d e fmur suelen p r o d u c i r s e en accidentes

tasas inaceptables d e consolidacin en m a l a posicin y reintervencin,

d e trfico y afectan p r e f e r e n t e m e n t e a pacientes jvenes. Pueden c o n -

y a c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a n i m p l a n t e s obsoletos.

d i c i o n a r la prdida d e hasta 5 0 0 - 8 0 0 m i d e sangre en el f o c o d e fractura y estn f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d a s en el d e s a r r o l l o d e sndrome

Las fracturas subtrocantreas son extracapsulares, y son u n lugar f r e -

de e m b o l i a grasa. Hasta su t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o , la fractura debe ser

c u e n t e d e localizacin de fracturas patolgicas. Se tratan m e d i a n t e o s -

i n m o v i l i z a d a m e d i a n t e traccin transesqueltica.

teosntesis, g e n e r a l m e n t e c o n u n c l a v o f e m o r a l p r o x i m a l o u n c l a v o
i n t r a m e d u l a r d e fmur b l o q u e a d o p r o x i m a l m e n t e , a u n q u e en fracturas

El t r a t a m i e n t o d e eleccin es el e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r (MIR 0 6 - 0 7 ,

c o n m u c h a extensin p r o x i m a l p u e d e optarse p o r u n t o r n i l l o d e s l i z a n t e

8 5 ; M I R 0 0 - 0 1 , 9 0 ) , i n c l u y e n d o la m a y o r parte d e las fracturas abiertas

22

Traumatologa
(slo e n los grados III p u e d e estar i n d i c a d o d e f o r m a transitoria el f i j a d o r externo). El t r a t a m i e n t o quirrgico estable en las p r i m e r a s 2 4 horas
r e d u c e las c o m p l i c a c i o n e s y f a c i l i t a el t r a t a m i e n t o y movilizacin p r e c o z del p a c i e n t e .

Las fracturas supracondleas de fmur se tratan con placa y tornillos o clavo

intramedular retrgrado. No es infrecuente que ocurran en pacientes con
artroplastia de rodilla previa (fracturas periprotsicas). (a) La osteosntesis
con placas colocadas mediante ciruga mnimamente invasiva (como las
placas LISS) proporcionan una buena recuperacin funcional precoz (b)
Figura 3 1 . Fracturas supracondleas d e fmur
Figura 30. Traccin 90-90 para f r a c t u r a s d e fmur e n el nio

Las fracturas d e la meseta t i b i a l lateral suelen p r o d u c i r s e p o r v a l g o f o r T r a d i c i o n a l m e n t e se h a n e m p l e a d o clavos i n t r a m e d u l a r e s q u e se i n -

z a d o (tpicamente, u n t r a u m a t i s m o sobre la cara lateral d e la r o d i l l a p o r

t r o d u c e n en sentido antergrado (desde la cadera), y para c u y a i n t r o -

el p a r a c h o q u e s d e u n vehculo e n u n a t r o p e l l o ) .

duccin es necesario fresar el i n t e r i o r del hueso (aumentar su dimetro

interno). En la a c t u a l i d a d , se d i s p o n e d e clavos n o fresados, q u e se

Las d e la meseta t i b i a l m e d i a l se p r o d u c e n p o r v a r o f o r z a d o , suelen

r e c o m i e n d a n e s p e c i a l m e n t e e n pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s c o n p a t o -

ser d e m a y o r energa y p u e d e n asociarse a lesin d e l n e r v i o p e r o n e o

loga torcica asociada ( c u a n d o se fresa la c a v i d a d m e d u l a r , a u m e n t a

p o r elongacin d e l m i s m o en el m o m e n t o del t r a u m a t i s m o . C u a n d o la

la embolizacin d e material graso, lo q u e p u e d e ser e s p e c i a l m e n t e p e -

s u p e r f i c i e a r t i c u l a r se e n c u e n t r a desplazada, estas fracturas se tratan

ligroso e n pacientes c o n funcin p u l m o n a r c o m p r o m e t i d a p o r otros

m e d i a n t e reduccin abierta y osteosntesis c o n t o r n i l l o s y/o p l a c a (Figu-

motivos).

ra 3 2 ) . C o n f r e c u e n c i a , presentan zonas d e defecto t r a b e c u l a r q u e d e -

Tambin se d i s p o n e d e clavos retrgrados, m u y tiles si es necesario

soporte e s t r u c t u r a l . En fracturas m u y c o m p l e j a s , se o p t a p o r c o m b i n a r

ben ser rellenadas c o n i n j e r t o o algn sustitutivo seo q u e p r o p o r c i o n e

a b o r d a r quirrgicamente la r o d i l l a por otros m o t i v o s (fracturas asociadas en la r o d i l l a o r o d i l l a f l o t a n t e q u e precise el e n c l a v a d o simultneo

osteosntesis c o n t o r n i l l o s d e los f r a g m e n t o s articulares y neutralizacin

con u n fijador externo semicircular asociado.

de t i b i a y fmur), p u d i e n d o ser d e especial u t i l i d a d tambin en las f r a c turas del t e r c i o distal d e l fmur.

Fmur distal y meseta tibial

Se trata g e n e r a l m e n t e d e fracturas intraarticulares y e n m i e m b r o d e carga, lo q u e significa q u e s i e m p r e q u e estn desplazadas (y las d e fmur
distal, p o r su f r e c u e n t e extensin diafisaria), suelen requerir reduccin
abierta y fijacin i n t e r n a .
Las fracturas d e fmur distal (supracondleas o supraintercondleas de
fmur) suelen p r o d u c i r s e e n accidentes d e trfico d e pacientes jvenes
o e n cadas casuales d e pacientes c o n o s t e o p e n i a p o r e d a d a v a n z a d a o
p o r otros m o t i v o s . La osteosntesis t r a d i c i o n a l m e n t e se realiza c o n u n a
placa o u n t o r n i l l o - p l a c a a n g u l a d o s , p e r o e n la a c t u a l i d a d se usan cada
vez ms clavos i n t r a m e d u l a r e s retrgrados (especialmente si la fractura
se p r o d u c e en u n p a c i e n t e c o n prtesis d e r o d i l l a p r e v i a o se trata de
una fractura extraarticular) y placas i n t r o d u c i d a s d e f o r m a percutnea,
u t i l i z a n d o tcnicas d e ciruga mnimamente invasiva ( c o m o las placas
LISS (Figura 31).

Figura 3 2 . Fracturas d e meseta t i b i a l y transversa

d e rtula t r a t a d a s c o n reduccin y osteosntesis

23

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Rtula

c o n f i j a d o r e x t e r n o (MIR 01 -02, 9 0 ; M I R 99-00F, 103). N o se r e c o m i e n da la osteosntesis c o n p l a c a d e b i d o a la f r a g i l i d a d d e las partes b l a n das q u e rodean la t i b i a a n t e r o m e d i a l , e s p e c i a l m e n t e en el t e r c i o distal,

La m a y o r parte son transversas e i n t e r r u m p e n t o t a l m e n t e el aparato

lo q u e p u e d e o c a s i o n a r defectos de c o b e r t u r a e i n f e c c i o n e s .

extensor; en esta c i r c u n s t a n c i a , el cuadrceps m a n t i e n e los f r a g m e n tos p e r m a n e n t e m e n t e desplazados, y e l l o c o n d i c i o n a la necesidad de

osteosntesis, g e n e r a l m e n t e c o n dos agujas y u n cerclaje (Figura 33).
Las fracturas no desplazadas y aquellas en las q u e se m a n t e n g a la i n t e g r i d a d del aparato extensor p u e d e n tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a .
Las fracturas c o n m i n u t a s se p u e d e n tratar de f o r m a c o n s e r v a d o r a o c o n
extirpacin de f r a g m e n t o s (patelectoma parcial).

Figura 33. Fractura d e rtula d e s p l a z a d a

Difisis tibial
Figura 3 4 . Clavo e n d o m e d u l a r para f r a c t u r a d e t i b i a e n u n a d u l t o

Las fracturas de t i b i a p u e d e n ser fracturas de baja energa (generalmente

espiroideas) o de alta energa (generalmente transversas y c o n m i n u t a s ) .

Las principales c o m p l i c a c i o n e s de las fracturas de tibia son ausencia de

Son, en la a c t u a l i d a d , las fracturas q u e ms f r e c u e n t e m e n t e se presentan

consolidacin, consolidacin en mala posicin (que puede

c o m o abiertas. Las fracturas de t i b i a p u e d e n tratarse de f o r m a conser-

cambios degenerativos a largo plazo en rodilla y tobillo) y sndrome c o m -

ocasionar

v a d o r a o quirrgica. El t r a t a m i e n t o conservador consiste en r e d u c i r la

partimental (actualmente, las fracturas de tibia son probablemente la c a u -

fractura e i n m o v i l i z a r l a c o n yeso inguinopdico en descarga, q u e se

sa ms frecuente de sndrome compartimental). Las fracturas tratadas m e -

c a m b i a pasado un mes por un yeso u ortesis f u n c i o n a l (yeso u ortesis

diante ciruga y las fracturas abiertas tienen un cierto riesgo de infeccin.

corta q u e p e r m i t e mantener protegida la parte central de la p i e r n a , pero

deja libres las a r t i c u l a c i o n e s de la r o d i l l a y el t o b i l l o ) q u e p e r m i t a la
carga. La reduccin debe conseguir q u e haya menos de 1 c m de acort a m i e n t o , menos de 10 de angulacin, b u e n a l i n e a m i e n t o r o t a c i o n a l y
un c o n t a c t o de al menos el 5 0 % .
Las i n d i c a c i o n e s de ciruga son las m e n c i o n a d a s al hablar de las i n d i -

RECUERDA
El sndrome c o m p a r t i m e n t a l es tpico e n f r a c t u r a s p r o x i m a l e s d o n d e se
l o c a l i z a n los g r a n d e s c o m p a r t i m e n t o s m u s c u l a r e s d e la p i e r n a ( a n t e r i o r ,
lateral y p o s t e r i o r p r o f u n d o y s u p e r f i c i a l ) , m i e n t r a s q u e los p r o b l e m a s
d e c o n s o l i d a c i n son p r o p i o s d e las f r a c t u r a s distales c o n p o c a s inserc i o n e s m u s c u l a r e s y escasa v a s c u l a r i z a c i n .

c a c i o n e s generales de t r a t a m i e n t o quirrgico de las fracturas, aadiend o , c o m o en el caso del hmero, las fracturas bifocales.
Existe una cierta v a r i a b i l i d a d en la eleccin de t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r

Tobillo

o quirrgico segn los centros: la i n c o m o d i d a d q u e para el p a c i e n t e

s u p o n e llevar u n yeso bastante t i e m p o , s u m a d a a la i n c o m o d i d a d q u e

La e s t a b i l i d a d del t o b i l l o d e p e n d e de la i n t e g r i d a d de los dos c o m p l e j o s

para el traumatlogo s u p o n e la necesidad de seguir las fracturas n o

o s t e o l i g a m e n t o s o s distales, u n i d o s entre s por la sindesmosis t i b i o p e -

operadas m e d i a n t e consultas frecuentes, hace q u e en m u c h o s centros

ronea. El c o m p l e j o m e d i a l lo f o r m a n el malolo m e d i a l y el l i g a m e n t o

se i n c l i n e n por el t r a t a m i e n t o quirrgico d e fracturas q u e tambin p o -

d e l t o i d e o , mientras q u e el lateral lo f o r m a n el l i g a m e n t o c o l a t e r a l late-

dran tratarse de f o r m a c o n s e r v a d o r a . El t r a t a m i e n t o quirrgico de e l e c -

ral y el peron en t o d a su extensin. La s u p e r f i c i e distal de carga de la

cin es el e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r (Figura 34), e x c e p t u a n d o las f r a c t u -

t i b i a se d e n o m i n a " p i l n " t i b i a l , y el t e r c i o posterior de d i c h a s u p e r f i c i e

ras abiertas (sobre t o d o los grados IIIB y IIIC), q u e suelen estabilizarse

se d e n o m i n a " c a n t o p o s t e r i o r " o "tercer malolo".

24

Traumatologa

m e d i a l . Las lesiones d e u n solo c o m p l e j o y las fracturas n o desplazadas

RECUERDA
C u a n d o se p r o d u c e u n a eversin d e l p i e , se p u e d e lesionar e l m a l o l o

se tratan d e f o r m a c o n s e r v a d o r a .

i n t e r n o o el l i g a m e n t o lateral i n t e r n o , c o m b i n n d o s e a d i s t a n c i a c o n
u n a fractura d e l peron e n la difisis ( D u p u y t r e n ) o e n la metfisis prxima!

(Maisonneuve).

La e d a d a v a n z a d a es u n a contraindicacin relativa para la osteosntesis, de f o r m a q u e u n a opcin vlida es tratar u n a f r a c t u r a transindesm a l o infrasindesmal desplazada en u n p a c i e n t e d e e d a d

avanzada,

La mayora d e las fracturas d e t o b i l l o suelen deberse a u n t r a u m a t i s m o

m e d i a n t e reduccin cerrada e inmovilizacin c o n yeso. La existencia

i n d i r e c t o c o n g i r o , y se clasifican en funcin d e la altura del t r a z o en el

de u n f r a g m e n t o g r a n d e de malolo posterior e m p e o r a el pronstico.

peron c o n respecto a la posicin d e la sindesmosis:

aisladas

Las fracturas d e piln t i b i a l (Figura 36) suelen p r o d u c i r s e en t r a u m a -

del peron. C u a n d o hay lesin asociada en el c o m p l e j o m e d i a l ,

t i s m o s axiales en los q u e el astrgalo i m p a c t a sobre d i c h a e s t r u c t u r a

suele tratarse d e u n a fractura vertical d e malolo t i b i a l .

tibial, p r o v o c a n d o una fractura habitualmente c o n m i n u t a y desplaza-

Fracturas suprasindesmales.

d a , en c u y o caso requerir reduccin a b i e r t a y osteosntesis. En las

Fracturas infrasindesmales.

La m a y o r parte son avulsiones

La fractura p u e d e hallarse desde e n c i -

ma d e la sindesmosis hasta en el c u e l l o del peron. Prcticamente

fracturas m u y c o m p l e j a s o c u a n d o hay u n a lesin asociada

s i e m p r e hay lesin asociada del c o m p l e j o m e d i a l , p u d i e n d o tratarse

tante d e partes b l a n d a s , se c o m b i n a la osteosntesis c o n t o r n i l l o s d e

impor-

de u n a lesin del l i g a m e n t o d e l t o i d e o o d e u n a avulsin d e l malo-

los f r a g m e n t o s a r t i c u l a r e s p r i n c i p a l e s c o n la aplicacin d e u n f i j a d o r

lo t i b i a l . A veces slo hay lesin del c a n t o t i b i a l posterior asociada

externo.

a la fractura d e peron. Se d e n o m i n a fractura d e M a i s o n n e u v e a la

fractura del t e r c i o p r o x i m a l del peron asociada a lesin del ligamento deltoideo.

Fracturas transindesmales.

La fractura est a n i v e l d e la s i n d e s m o -

sis. A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d son aisladas, y la otra m i t a d se asoc i a n a fractura d e malolo t i b i a l o lesin del l i g a m e n t o d e l t o i d e o .

Las fracturas b i m a l e o l a r e s c o n f r e c u e n c i a se presentan c o n el t o b i l l o
l u x a d o lateralmente, aplicndose entonces el epnimo d e fractura
de D u p u y t r e n (fractura-luxacin d e t o b i l l o ) (Figura 3 5 ) .

Transindesmal

Suprasindesmal
Infrasindesmal

(a) Fractura de piln tibial

(b) Tratamiento mediante reduccin y osteosntesis

Complejo
osteoligamentario
lateral

Figura 36. Fractura d e piln t i b i a l

Complejo
osteoligamentario
medial

Astrgalo
Las fracturas de astrgalo, tambin llamadas "fracturas del a v i a d o r " (por
ser caractersticas d e los antiguos aviadores q u e apretaban los pedales
del avin antes d e u n i m p a c t o c o n t r a el suelo o en aterrizajes bruscos,
Fractura

de Maisonneuve
Fractura

de Dupuytren

rompindose sus astrgalos), suelen p r o d u c i r s e p o r hiperflexin dorsal

(Figura 3 7 ) . Este hueso c o m p a r t e las caractersticas del escafoides carp i a n o y d e l c u e l l o f e m o r a l : su vascularizacin es precaria. Las fracturas
desplazadas de astrgalo d e b e n tratarse u r g e n t e m e n t e c o n reduccin
abierta y osteosntesis. Las fracturas n o desplazadas p u e d e n tratarse d e
forma conservadora.

Figura 35. M o r t a j a t i b i o p e r o n e o a s t r a g a l i n a y fracturas d e t o b i l l o

Sus p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s son la necrosis avascular del c u e r p o y

la ausencia d e consolidacin, q u e p u e d e n requerir artrodesis d e t o b i l l o

C o m o regla general, las fracturas desplazadas q u e afectan a los dos

(MIR 99-OOF, 102). El signo d e H a w k i n s es la resorcin s u b c o n d r a l en

c o m p l e j o s r e q u i e r e n reduccin abierta y osteosntesis, es decir, prc-

el c u e r p o del astrgalo, q u e o c u r r e en las fracturas en las q u e se m a n -

t i c a m e n t e todas las suprasindesmales,

t i e n e u n a b u e n a vascularizacin; es, p o r l o t a n t o , u n signo radiolgico

as c o m o las transindesmales

e infrasindesmales c o n afectacin del c o m p o n e n t e o s t e o l i g a m e n t o s o

de b u e n pronstico.
25

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Si se o p t a p o r reduccin abierta y osteosntesis, esta es otra de las f r a c turas q u e se acompaan de i m p o r t a n t e s defectos trabeculares y p u e d e n
requerir la utilizacin de i n j e r t o o sustitutivos seos. U n a de las p o s i bles c o m p l i c a c i o n e s de la f r a c t u r a d e calcneo es el desarrollo de un
sndrome c o m p a r t i m e n t a l . A u n q u e el t r a t a m i e n t o quirrgico n o evite
en ocasiones la aparicin d e d o l o r y artrosis subastragalina, p e r m i t e
d i s m i n u i r las secuelas de v a r o del retropi y t e n o s i n o v i t i s de los t e n d o nes p e r o n e o s , y f a c i l i t a la ciruga de artrodesis subastragalina, necesaria en m u c h o s de estos pacientes pasado un t i e m p o desde la f r a c t u r a .

Extremo proximal del quinto metatarsiano

La e x t r e m i d a d p r o x i m a l del q u i n t o metatarsiano p u e d e sufrir tres tipos
de fracturas:
Fracturas por avulsin de la apfisis

Figura 37. Fractura d e c u e l l o d e l astrgalo d e s p l a z a d a

estiloides (arrancam i e n t o de la inser-

Calcneo

cin

del

lateral

peroneo

corto y

la

fascia plantar). EsSus fracturas son las ms frecuentes del tarso y las ms frecuentemente

tas

asociadas a cadas desde altura, por lo q u e se asocian a fracturas de hueso

las ms frecuentes,

fracturas

son

esponjoso a otro n i v e l , c o m o en la meseta tibial y en la c o l u m n a vertebral,

consolidan

f u n d a m e n t a l m e n t e . Las fracturas por avulsin de la insercin del tendn

c a m e n t e siempre y

prcti-

de A q u i l e s requieren reduccin y osteosntesis, por ser fracturas p e r m a -

se tratan m e d i a n t e

nentemente sometidas a distraccin, de f o r m a anloga a las de la rtula.

yeso u ortesis, d u rante tres o c u a t r o

semanas,

RECUERDA
Las f r a c t u r a s ms f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a s a cadas desde a l t u r a s o n ,
e n este o r d e n : c a l c n e o , m e s e t a t i b i a l y vrtebra l u m b a r .

carga

precoz.

Fracturas

por

in-

flexin en la unin
metafisodiafisaria

Las fracturas talmicas intraarticulares p u e d e n ocasionar, una vez c o n -

(fracturas de Jones).

solidadas, d o l o r crnico en el retropi d e b i d o a artrosis postraumtica,

Suelen

producirse

lesiones asociadas de la a l m o h a d i l l a grasa plantar, t e n o s i n o v i t i s de los

al

un

t e n d o n e s p e r o n e o s , y compresin d e ramas nerviosas sensitivas entre

sobre el b o r d e e x -

otras causas. C u a n d o la artrosis postraumtica es i n v a l i d a n t e , p u e d e

t e r n o del pie. T i e -

realizarse una artrodesis subastragalina. A c t u a l m e n t e se o p t a por u n

nen una i n c i d e n c i a

dar

traspi

t r a t a m i e n t o quirrgico en las fracturas desplazadas c o n afectacin s u -

relativamente

bastragalina, a u n q u e la ciruga no est exenta d e riesgos (infeccin,

de

afectacin del n e r v i o sural) (Figura 38).

consolidacin.

ausencia

tratan
yeso

alta
de
Se

mediante
en

descarga

d u r a n t e unas o c h o
semanas,

aunque

c u a n d o estn m u y
desplazadas o afectan a deportistas de
lite se r e c o m i e n d a la osteosntesis c o n un t o r n i l l o i n t r a m e d u l a r (Figura 39).

Fracturas por fatiga (estrs) de la difisis p r o x i m a l . Se p r o d u c e n

en pacientes q u e realizan i m p o r t a n t e a c t i v i d a d fsica y t i e n e n pies
c a v o v a r o s . Pueden presentarse en fase aguda, en c u y o caso resp o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n inmovilizacin, descarga y
t r a t a m i e n t o ortsico (plantillas), o en fase crnica (de ausencia de
consolidacin), en c u y o caso r e q u i e r e n osteosntesis c o n t o r n i l l o
i n t r a m e d u l a r , g e n e r a l m e n t e asociada a injerto.

Figura 3 8 . La reduccin y osteosntesis d e u n a fractura desplazada i n t r a a r t i c u l a r

d e l calcneo p e r m i t e la recuperacin d e la articulacin subastragalina

26

La Figura 4 0 resume las p r i n c i p a l e s lesiones traumticas del m i e m b r o

inferior.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Si se o p t a por reduccin abierta y osteosntesis, esta es otra d e las f r a c turas q u e se acompaan de i m p o r t a n t e s defectos trabeculares y p u e d e n
requerir la utilizacin de i n j e r t o o sustitutivos seos. U n a de las p o s i bles c o m p l i c a c i o n e s de la fractura d e calcneo es el desarrollo de un
sndrome c o m p a r t i m e n t a l . A u n q u e el t r a t a m i e n t o quirrgico n o evite
en ocasiones la aparicin de d o l o r y artrosis subastragalina, p e r m i t e
d i s m i n u i r las secuelas de v a r o del retropi y t e n o s i n o v i t i s de los t e n d o nes p e r o n e o s , y f a c i l i t a la ciruga de artrodesis subastragalina, necesaria en m u c h o s de estos pacientes pasado un t i e m p o desde la f r a c t u r a .

Extremo proximal del quinto metatarsiano

La e x t r e m i d a d p r o x i m a l del q u i n t o metatarsiano p u e d e sufrir tres tipos
de fracturas:

Fracturas por a v u l sin de la apfisis

Figura 3 7 . Fractura d e c u e l l o d e l astrgalo d e s p l a z a d a

estiloides (arrancam i e n t o de la inser-

Calcneo

cin

del

lateral

peroneo

corto y

la

fascia plantar). EsSus fracturas son las ms frecuentes del tarso y las ms frecuentemente

tas

asociadas a cadas desde altura, por lo q u e se asocian a fracturas de hueso

las ms frecuentes,

fracturas

son

esponjoso a otro n i v e l , c o m o en la meseta tibial y en la c o l u m n a vertebral,

consolidan

f u n d a m e n t a l m e n t e . Las fracturas por avulsin de la insercin del tendn

camente siempre y

prcti-

de Aquiles requieren reduccin y osteosntesis, por ser fracturas p e r m a -

se tratan m e d i a n t e

nentemente sometidas a distraccin, de f o r m a anloga a las de la rtula.

yeso u ortesis, d u rante tres o c u a t r o

semanas,

RECUERDA
Las f r a c t u r a s ms f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a s a cadas d e s d e a l t u r a s o n ,
e n este o r d e n : c a l c n e o , meseta t i b i a l y vrtebra l u m b a r .

carga

precoz.

Fracturas

por

in-

flexin en la unin
metafisodiafisaria

Las fracturas talmicas intraarticulares p u e d e n ocasionar, una vez c o n -

(fracturas de Jones).

solidadas, d o l o r crnico en el retropi d e b i d o a artrosis postraumtica,

Suelen

producirse

lesiones asociadas de la a l m o h a d i l l a grasa plantar, t e n o s i n o v i t i s de los

al

un

t e n d o n e s p e r o n e o s , y compresin d e ramas nerviosas sensitivas entre

sobre el b o r d e e x -

otras causas. C u a n d o la artrosis postraumtica es i n v a l i d a n t e , p u e d e

t e r n o del pie. T i e -

realizarse una artrodesis subastragalina. A c t u a l m e n t e se o p t a p o r u n

nen una i n c i d e n c i a

dar

traspi

t r a t a m i e n t o quirrgico en las fracturas desplazadas c o n afectacin s u -

relativamente

bastragalina, a u n q u e la ciruga no est exenta d e riesgos (infeccin,

de

afectacin del n e r v i o sural) (Figura 3 8 ) .

consolidacin.

ausencia

tratan
yeso

alta
de
Se

mediante
en

descarga

d u r a n t e unas o c h o
semanas,

aunque

c u a n d o estn m u y
desplazadas o afectan a deportistas de
lite se r e c o m i e n d a la osteosntesis c o n un t o r n i l l o i n t r a m e d u l a r (Figura 39).

Fracturas por fatiga (estrs) de la difisis p r o x i m a l . Se

producen

en pacientes q u e realizan i m p o r t a n t e a c t i v i d a d fsica y t i e n e n pies

cavovaros.

Pueden presentarse en fase aguda, en c u y o caso res-

p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n inmovilizacin, descarga y
t r a t a m i e n t o ortsico (plantillas), o en fase crnica (de ausencia de
consolidacin), en c u y o caso r e q u i e r e n osteosntesis c o n t o r n i l l o
i n t r a m e d u l a r , g e n e r a l m e n t e asociada a i n j e r t o .
Figura 38. La reduccin y osteosntesis de una f r a c t u r a desplazada i n t r a a r t i c u l a r
d e l calcneo p e r m i t e la recuperacin d e la articulacin subastragalina

26

La Figura 4 0 resume las p r i n c i p a l e s lesiones traumticas del m i e m b r o

inferior.

Traumatologa

FRACTURAS DE ACETBULO
ULO
Osteosntesis si > 2 m m o fragmento intraarticular

LUXACIONES DE CADERA
Posterior

Longitud MMII
-Rot. INTERNA
- ADDuccin
("baista sorprendido")
Complicaciones
Necrosis avascular de cadera
Lesin del nervio citico (en la posterior)
Afectacin del paquete vasculonervioso femoral
(en la anterior)

FRACTURAS TERCIO MEDIO

DIFISIS FEMORAL

Complicaciones:
- Importante sangrado
(500-800 mi)
- Embolia grasa, pseudoartrosis *.
- Tto.: enclavado endomedular
- En nios, se puede admitir t t o . ortopdico
mediante tracciones blandas

TRAUMATISMOS DE RTULA
Fracturas de rtula:
-Transversales (+ frec.)
-Tto.: osteosntesis
Luxaciones de rtula:
- Desviacin a lateral (+ frec.)

Cerclaje en "obenque"

FRACTURAS TERCIO MEDIO DIFISIS TIBIAL

- Localizacin ms frecuente de las Fx. abiertas
- Fx. cerradas: enclavado endomedular o tto. conservador
- Fx. abiertas: fijador externo
Complicaciones
- Sndrome compartimental
- Riesgo de pseudoartrosis

FRACTURAS DEL PIE

Calcneo:
- En precipitados
- Complicaciones: sndrome compartimental
Se asocia a Fx. vertebral y calcneo contralateral
Astrgalo. Tto.:

- Osteosntesis, si hay desplazamiento

LUXACIONES
DEL MEDIOPI

Fx. base 5. MTT

(M. peroneo
lateral corto)

- Necrosis avascular

Lisfranc (tarsometatarsiana)
- La ms frecuente
- Inestables
- Tto.: osteosntesis

Chopart (calcneo/astragalina
Cuboides/escafoides)
- Estables
- Tto.: conservador

Figura 4 0 . E s q u e m a - r e s u m e n d e las lesiones traumticas d e l m i e m b r o i n f e r i o r

27

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Casos clnicos representativos

Paciente de 82 aos, con Alzheimer moderado y cardiopata isqumica bajo control

mdico, trado a la Urgencia tras cada. Radiogrficamente, presenta una fractura pertrocantrea conminuta proximal de fmur. Cul ser el tratamiento ms adecuado?

de la mueca y de los dedos de su mano izquierda, al igual que imposibilidad de

separar el primer dedo de la mencionada mano. Seale cul de los siguientes mecanismos explica estos signos:

1)
2)
3)
4)
5)

1)
2)
3)
4)
5)

Artroplastia parcial de cadera.

Artroplastia total de cadera cementada.
Osteosntesis.
Artroplastia bipolar de cadera.
Artroplastia total de cadera no cementada.

MIR 02-03, 223; RC: 3

MIR 98-99F, 237; RC: 4

Una anciana de 80 aos ingresa en el Servicio de Urgencias despus de haber sufrido

una cada casual. En la exploracin, se aprecia dolor e impotencia funcional en la
cadera derecha, con acortamiento de 2 c m , y en posicin de abduccin y rotacin
externa marcada, contactando el borde externo del pie con la cama. Igualmente,
es visible, unas horas despus, una equimosis en la cara externa de la regin de la
cadera. El diagnstico ms probable es:

Las fracturas de tobillo y/o del tarso por cada de pie desde una altura se asocian, en
un 5-10% de los casos, con fracturas de:

1)
2)
3)
4)
5)

Fractura del reborde acetabular.

Fractura de la regin cervical de la cadera.
Luxacin anterior de la cadera.
Fractura de las ramas iliopubiana e isquiopubiana derechas.
Fractura de la regin trocantrica.

MIR 00-01, 256; RC: 5

Un nio de 8 aos presenta una fractura mnimamente desplazada de cubito y radio

izquierdos que es tratada mediante inmovilizacin con yeso cerrado, manteniendo
el codo en 90 de flexin. A las pocas horas, es trado a Urgencias debido a que se
encuentra irritable, refiriendo dolor en el antebrazo. En la exploracin, el relleno
capilar es normal. En la radiologa no se han producido cambios a nivel del foco de
fractura, pero presenta intenso dolor a la extensin pasiva de los dedos. Cul es,
entre las siguientes, la actitud a seguir?
1)
2)
3)
4)
5)

Mantener el miembro elevado y esperar.

Abrir el yeso longitudinalmente.
Abrir la porcin distal del yeso.
Aumentar la dosis de analgsicos.
Retirar el yeso totalmente y elevar el miembro.

MIR 99-00, 126; RC: 5

Una paciente de 44 aos, muy reivindicativa, nos consulta tras haber sido tratada
hace 3 meses en o t r o centro de una fractura de mueca. La mano y mueca afectadas muestran piel tumefacta, enrojecida y con sudor fro, y se queja de dolor al
contacto, que aumenta con los intentos de movilizacin activa o pasiva. La radiologa muestra osteoporosis moteada. Cul de las siguientes causas debe sospecharse
en primer lugar?

28

Retraccin isqumica de Volkmann.

Lesin del plexo braquial.
Lesin de la arteria humeral.
Parlisis del nervio radial.
Parlisis del nervio cubital.

1)
2)
3)
4)

Sndrome compartimental evolucionado (contractura isqumica de Volkmann).

Distrofia simptica refleja (atrofia sea de Sudeck).
Rigidez articular dolorosa secundaria a exceso de inmovilizacin.
Consolidacin en mala posicin de la fractura, con defectuosa rehabilitacin posterior.

5)

Cuadro de simulacin y poca colaboracin para retrasar incorporacin laboral.

Cadera.
Pelvis.
Columna vertebral.
Mueca.
Antebrazo.
RC: 3

Un varn de 50 aos, atropellado, respira adecuadamente, no presenta sintomatologa torcica, refiere dolor en abdomen inferior, est consciente y orientado, y
su TC abdominal slo demuestra una fractura de pelvis con inestabilidad " e n libro
abierto". Progresivamente empieza con frialdad, sudoracin, palidez, hipotensin y
taquicardia. La actitud ms correcta ser:
1) Arteriografa urgente y embolizacin selectiva de vasos plvicos con sangrado
activo.
2) Inmovilizacin de fractura mediante tracciones y cesta plvica en cama de arco.
3) Perfusin inmediata de cristaloides y expansores del plasma, seguida de estabilizacin de la fractura plvica mediante fijador externo.
4) Laparotoma exploradora con ligadura de grandes vasos plvicos.
5) Perfusin inmediata de cristaloides y expansores del plasma, y reposicin con
concentrados de hemates, en cuanto se disponga de ellos, hasta conseguir reponer la volemia.
MIR 04-05, 90; RC: 3

Respecto del caso de la Imagen, seale la respuesta incorrecta:

1)

2)

3)

4)

El paciente presenta posiblemente fracturas abiertas graves.

La fijacin externa persigue evitar complicaciones
infecciosas en las fracturas
abiertas.
Cuando hay una fractura
abierta no puede desarrollarse un sndrome c o m partimental.
La necesidad de un colgajo para cubrir la tibia
clasifica la fractura como
abierta grado lllb.
Todas las anteriores son
ciertas.

MIR 98-99, 92; RC: 2

5)

Paciente de 25 aos que presenta, tras sufrir un accidente deportivo, una fractura en
la difisis humeral de su brazo izquierdo, con incapacidad para realizar la extensin

RC: 3

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Q~J

Es un tema que no debe llevar

demasiado tiempo, pero no
hay que dejar de repasarlo,
pues a veces aparecen
conceptos intercalados entre
opciones de las preguntas
de fracturas. Es conveniente
repasar las generalidades del
tratamiento y centrar el estudio
en la luxacin glenohumeral.
Del resto, slo destacara la
luxacin acromioclavicular
por su frecuencia, as como
la de cadera y rodilla,
por la gravedad de sus
complicaciones.

La m a y o r p a r t e d e las l u x a c i o n e s , a e x c e p c i n d e las r e c i d i v a n t e s , se t r a t a n d e f o r m a c o n s e r v a d o r a , a u n q u e
urgente.

[~2~]

La luxacin a c r o m i o c l a v i c u l a r t i p o III se c a r a c t e r i z a p o r m a y o r d e f o r m i d a d y s i g n o d e la t e c l a f r e n t e a las

de t i p o I y II (sin lesin c o r a c o c l a v i c u l a r ) , pudindose tratar d e f o r m a c o n s e r v a d o r a o quirrgica, e n f u n c i n
de la a c t i v i d a d d e l p a c i e n t e .

{~3 ]

El h o m b r o e n c h a r r e t e r a es la d e f o r m i d a d tpica d e la luxacin a n t e r i o r d e h o m b r o , la ms f r e c u e n t e e n trm i n o s g e n e r a l e s , y a m e n u d o d e t r a t a m i e n t o quirrgico c u a n d o h a y r e c i d i v a s ; la desinsercin d e la porcin

a n t e r o i n f e r i o r d e l labrum

o r o d e t e g l e n o i d e o (lesin d e B a n k a r t ) es l o caracterstico, y l o q u e p r e d i s p o n e a l a

r e c i d i v a e n la luxacin traumtica.
("4]

La luxacin p o s t e r i o r g l e n o h u m e r a l es p o c o f r e c u e n t e y d e alta energa, p u d i e n d o pasar d e s a p e r c i b i d a e n la

radiologa s i m p l e y c o n v e r t i r s e e n i n v e t e r a d a (ms d e tres semanas), r e q u i r i e n d o e n t o n c e s t r a t a m i e n t o q u i rrgico. La luxacin g l e n o h u m e r a l p o s t e r i o r s u e l e s u c e d e r e n p e r s o n a s q u e p i e r d e n e l c o n o c i m i e n t o (crisis
hipoglucmicas, crisis c o m i c i a l e s , a l c o h o l i s m o ) . U n a f r a c t u r a a i s l a d a d e l troqun d e l h m e r o j u n t o c o n e l
a n t e c e d e n t e d e u n a prdida d e c o n o c i m i e n t o d e b e h a c e r s o s p e c h a r u n a luxacin p o s t e r i o r d e h o m b r o .

~5~[

La luxacin d e c a d e r a ms f r e c u e n t e es la p o s t e r i o r , y p u e d e c o m p l i c a r s e c o n n e c r o s i s sea a v a s c u l a r , a r t r o sis p r e c o z y lesiones d e l n e r v i o citico.

[~5~j

D e n t r o d e las l u x a c i o n e s , la ms g r a v e es la d e r o d i l l a p o r e l riesgo d e lesin d e la arteria popltea. Despus

d e la reduccin b a j o anestesia, la exploracin d e la a r t e r i a popltea d e b e r e a l i z a r s e d e m a n e r a u r g e n t e ,
m e d i a n t e la t o m a d e p u l s o , u n a e c o - D o p p l e r y/o u n a arteriografa. A l g u n o s p a c i e n t e s s u f r e n u n a lesin n o
r e c u p e r a b l e d e la arteria popltea q u e p u e d e p r e c i s a r d e la a m p u t a c i n d e la e x t r e m i d a d .

QTj

H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e la lesin d e Lisfranc es i n e s t a b l e y r e q u i e r e u n a reduccin y osteosntesis,

m i e n t r a s q u e la d e C h o p a r t es e s t a b l e y su t r a t a m i e n t o es c o n s e r v a d o r .

2.1. Principios generales

U n a luxacin se d e f i n e c o m o la prdida d e l c o n t a c t o n o r m a l m e n t e e x i s t e n t e e n t r e d o s s u p e r f i c i e s a r t i c u l a n t e s .
C o n excepcin d e las lesiones d e la articulacin a c r o m i o c l a v i c u l a r y d e las l u x a c i o n e s i n v e t e r a d a s (aquellas q u e
han p a s a d o d e s a p e r c i b i d a s d u r a n t e t i e m p o ) , t o d a s las l u x a c i o n e s r e q u i e r e n reduccin u r g e n t e , si b i e n e n o c a s i o nes su t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o p u e d e realizarse d e f o r m a p r o g r a m a d a . La u r g e n c i a v i e n e c o n d i c i o n a d a t a n t o p o r
la a m e n a z a q u e para las partes b l a n d a s suele s u p o n e r la presin q u e e j e r c e n los e l e m e n t o s d e s p l a z a d o s , c o m o
p o r la n e c e s i d a d d e o c u p a r c u a n t o antes la articulacin para n o p e r d e r el " d e r e c h o d e e s p a c i o " ; e n d e t e r m i n a d a s
l o c a l i z a c i o n e s ( c a b e z a f e m o r a l ) la aparicin d e c o m p l i c a c i o n e s isqumicas es, adems, m e n o r c u a n t o antes se
r e d u z c a la luxacin.

2.2. Lesiones de la articulacin acromioclavicular

La m e j o r f o r m a d e e n t e n d e r estas lesiones es c o m p r e n d i e n d o q u e n o se est h a b l a n d o e x c l u s i v a m e n t e d e la a r t i (T)

Preguntas

c u l a c i n e n t r e clavcula y a c r o m i o n , s i n o d e la e s t a b i l i d a d d e la c i n t u r a e s c a p u l a r . E f e c t i v a m e n t e , estas lesiones

a f e c t a n al n e x o d e unin e n t r e los d o s e l e m e n t o s q u e la f o r m a n . La c l a v c u l a est u n i d a a la escpula a travs d e

MIR 03-04, 22
MIR 02-03, 231
- MIR 99-00, 120
MIR98-99F, 104

dos d e los relieves seos d e esta ltima:

A c r o m i o n . La articulacin a c r o m i o c l a v i c u l a r presenta c o m o e n g r a s a m i e n t o d e su cpsula los l i g a m e n t o s

a c r o m i o c l a v i c u l a r e s . Estos l i g a m e n t o s son responsables d e la e s t a b i l i d a d h o r i z o n t a l d e la c l a v c u l a c o n res-

29

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

p e c t o a la escpula: su lesin c o m p l e t a p e r m i t e el d e s p l a z a m i e n t o

Ligamentos c o r a c o c l a v i c u l a r e s ntegros con lesin de los ligamen-

del e x t r e m o distal de la clavcula en sentido a n t e r o p o s t e r i o r .

tos a c r o m i o c l a v i c u l a r e s . La lesin de estos ltimos p u e d e ser par-

Coracoides. Los ligamentos c o r a c o c l a v i c u l a r e s - c o n o i d e y t r a p e z o i -

cial (lesin g r a d o I) o total (lesin g r a d o II). El p a c i e n t e refiere d o l o r

d e - anclan la cara inferior del e x t r e m o distal de la clavcula a la

local y, radiolgicamente, el d e s p l a z a m i e n t o v e r t i c a l es mnimo o

c o r a c o i d e s . Son responsables de la estabilidad vertical de la clav-

n u l o . Son esguinces a c r o m i o c l a v i c u l a r e s y se tratan de f o r m a c o n -

c u l a c o n respecto de la escpula: su lesin c o m p l e t a p e r m i t e q u e la

servadora c o n c a b e s t r i l l o , h i e l o y analgsicos.

escpula descienda arrastrada por el peso de la e x t r e m i d a d superior.

Ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares

lesionados.

El d e s p l a z a m i e n t o vertical t a n t o clnico -signo de la tecla de p i a n o

Las lesiones a c r o m i o c l a v i c u l a r e s suelen p r o d u c i r s e en cadas sobre el

(MIR 02-03, 2 3 1 ) - c o m o radiolgico justifica q u e se hable de l u x a -

mun del h o m b r o , g e n e r a l m e n t e en accidentes de c i c l i s m o o m o t o -

cin a c r o m i o c l a v i c u l a r o lesin grado III. Si la lesin se deja e v o l u -

c i c l i s m o , c o n descenso b r u s c o de la escpula c o n respecto a la c l a -

c i o n a r sin ciruga, no se reduce espontneamente, pero slo l i m i t a

vcula. Los p r i m e r o s l i g a m e n t o s s o m e t i d o s a tensin en este t i p o de

para levantar objetos por e n c i m a del nivel de los h o m b r o s y m o n t a r

lesiones son los a c r o m i o c l a v i c u l a r e s , d e tal m o d o q u e accidentes c o n

m u c h o t i e m p o en b i c i c l e t a o m o t o c i c l e t a . La indicacin quirrgica

p o c a energa slo lesionan d i c h o s ligamentos, mientras q u e accidentes

p u e d e realizarse en pacientes c o n actividades laborales de alta d e -

de m a y o r energa p r o d u c e n una lesin c o n c o m i t a n t e de los l i g a m e n t o s

m a n d a f u n c i o n a l , q u e precisen trabajar c o n el b r a z o en alto (mozos

a c r o m i o c l a v i c u l a r e s y c o r a c o c l a v i c u l a r e s . Para v a l o r a r el g r a d o de des-

de almacn, electricistas, instaladores de techos, etc.). La reconstruc-

p l a z a m i e n t o , suele realizarse una radiografa a n t e r o p o s t e r i o r de ambas

cin se realiza m e d i a n t e la reduccin a c r o m i o c l a v i c u l a r , la fijacin

a c r o m i o c l a v i c u l a r e s c o n peso c o l g a d o d e las muecas. D e b i d o a q u e

p r o v i s i o n a l (unas c u a t r o semanas) c o n agujas, y la sutura de los l i -

la e s t a b i l i d a d v e r t i c a l es la v e r d a d e r a m e n t e i m p o r t a n t e para la n o r m a l

gamentos rotos. Los resultados son variables, d e b i d o a la m e d i o c r e

morfologa y funcin de la c i n t u r a escapular, la lesin de los l i g a m e n -

c a p a c i d a d de ganancia de resistencia de los ligamentos reparados.

tos c o r a c o c l a v i c u l a r e s es la q u e p u e d e c a m b i a r la presentacin clnica

Existen lesiones raras en las q u e el d e s p l a z a m i e n t o es desmesurado

y el t r a t a m i e n t o (Figura 4 1 ) . Se p u e d e d i s t i n g u i r , p o r lo t a n t o , dos g r a n -

(grados IV, V y VI) y la ciruga est i n d i c a d a de entrada.

des t i p o s de lesiones a c r o m i o c l a v i c u l a r e s (Figura 4 2 y T a b l a 9):

LIGAMENTOS
NTEGROS

LESIONADOS

Esguince a c r o m i o c l a v i c u l a r

Luxacin a c r o m i o c l a v i c u l a r

CORACOCLAVICULARES
Lesin

I: l i g a m e n t o s
acromioclaviculares
parcialmente lesionados

Grado

II: l i g a m e n t o s
acromioclaviculares
t o t a l m e n t e lesionados

S i g n o d e la tecla

Tratamiento

III, I V , V o V I

No

Conservador

III: quirrgico p o r m o t i v o s
estticos o si el p a c i e n t e
l e v a n t a peso p o r e n c i m a
d e los h o m b r o s o desea
m o n t a r en bicicleta
o motocicleta
con asiduidad
IV, V, VI: quirrgico

Tabla 9. Lesiones d e la articulacin a c r o m i o c l a v i c u l a r

Grado I

(esguince acromioclavicular)
CONSERVADOR

G r a d o II

CONSERVADOR

Ciruga en caso de: trabajo, esttica, d e p o r t e

Figura 4 2 . Grados d e lesin a c r o m i o c l a v i c u l a r

30

G r a d o III

CONSERVADOR

Traumatologa

2.3. Luxacin escapulohumeral

RECUERDA
Es o b l i g a d a la realizacin d e radiografas o T C p a r a c e r t i f i c a r la luxacin
y descartar la p o s i b l e e x i s t e n c i a d e f r a c t u r a a s o c i a d a , antes d e p r o c e d e r
a las m a n i o b r a s d e r e d u c c i n .

Luxacin anterior
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e luxacin d e h o m b r o y la ms f r e c u e n t e

Luxacin posterior, inferior y superior

del o r g a n i s m o .
En la luxacin posterior, el p a c i e n t e presenta el b r a z o en a p r o x i m a cin y rotacin interna y, radiolgicamente, la i m a g e n es m u y p o c o
Clnica

llamativa.

El p a c i e n t e a c u d e c o n el b r a z o en discreta separacin y rotacin exter-

Tiene d i f i c u l t a d para la rotacin externa y n o p u e d e separar el b r a z o

na fijas: c u a l q u i e r i n t e n t o d e movilizacin del h o m b r o resulta d o l o r o -

ms d e 90. C o m o la posicin descrita es a q u e l l a en la q u e c o l o c a el

so. En la inspeccin, se aprecia la l l a m a d a " d e f o r m i d a d en c h a r r e t e r a "

h o m b r o c u a l q u i e r persona a la q u e le d u e l a , es u n t i p o de luxacin q u e

por el a f i l a m i e n t o a c r o m i a l q u e presenta el h o m b r o al desaparecer el

pasa m u c h a s veces sin diagnosticar. D e b e sospecharse la presencia d e

perfil r e d o n d e a d o d e la cabeza h u m e r a l (MIR 98-99F, 104). La lesin

una luxacin posterior c u a n d o existan antecedentes d e descarga elc-

neurolgica caractersticamente asociada es la del nervio axilar o c i r -

trica o crisis c o n v u l s i v a s (la contraccin enrgica y simultnea d e t o d o s

c u n f l e j o . Siempre d e b e realizarse una radiografa d e h o m b r o antes d e

los g r u p o s musculares del h o m b r o en la descarga elctrica o la c o n -

p r o c e d e r al t r a t a m i e n t o , para estar seguros d e q u e n o se m a n i p u l a una

vulsin p u e d e causar su luxacin posterior) o f r a c t u r a a p a r e n t e m e n t e

fractura-luxacin (Figura 4 3 ) .

aislada d e troqun (MIR 99-00, 1 2 0 ) . Requiere reduccin cerrada e i n movilizacin en discreta rotacin externa.

RECUERDA
El n e r v i o a x i l a r o c i r c u n f l e j o se e n c a r g a d e l d e l t o i d e s y r e d o n d o m e n o r ,
p o r l o q u e habr u n rea d e h i p o e s t e s i a e n la c a r a lateral d e l h o m b r o y
u n a d i f i c u l t a d a la a b d u c c i n .

La luxacin inferior es p o c o f r e c u e n t e , y el b r a z o se e n c u e n t r a en separacin d e unos 30, en rotacin interna y a c o r t a d o , o en separacin d e

hasta 1 60, denominndose luxatio

erecta.

Se trata m e d i a n t e reduccin

cerrada e inmovilizacin c o n v e n d a j e d e V e l p e a u .
La luxacin superior es m u y p o c o c o m n , y se asocia a fracturas d e
clavcula, a c r o m i o n o l u x a c i o n e s a c r o m i o c l a v i c u l a r e s .

Luxacin recidivante
El h o m b r o inestable se c a r a c t e r i z a g e n e r a l m e n t e p o r e p i s o d i o s d e
luxacin c o n t r a u m a t i s m o s o m o v i m i e n t o s a p a r e n t e m e n t e banales (al
nadar, d u r a n t e el sueo, al ir a lanzar u n baln, etc.). Existen dos
grandes t i p o s d e luxacin r e c i d i v a n t e d e h o m b r o : traumtica y atraumtica.

Luxacin recidivante d e origen traumtico

Suele tratarse d e pacientes jvenes c u y o p r i m e r e p i s o d i o d e luxacin
Figura 4 3 . Luxacin a n t e r i o r d e h o m b r o

fue c o n s e c u e n c i a d e u n t r a u m a t i s m o i m p o r t a n t e . C u a n t o ms j o v e n es
el p a c i e n t e en la fecha d e la p r i m e r a luxacin, y c u a n t a m a y o r energa tenga el t r a u m a t i s m o i n i c i a l , m a y o r es la i n c i d e n c i a d e r e c i d i v a .
El h o m b r o es inestable slo en u n a direccin, g e n e r a l m e n t e a n t e r o i n ferior. Estos h o m b r o s presentan m a y o r f a c i l i d a d para luxarse q u e u n

Tratamiento

h o m b r o sano p o r q u e el p r i m e r t r a u m a t i s m o p r o d u c e u n a avulsin del

labrum

Consiste en r e d u c i r , p o r manipulacin cerrada, la luxacin (general-

g l e n o i d e o y d e los l i g a m e n t o s g l e n o h u m e r a l e s inferiores, q u e

d e j a n la articulacin inestable. D i c h a avulsin, d e n o m i n a d a lesin d e

m e n t e se realiza u n p r i m e r i n t e n t o sin anestesia o c o n anestesia local

Perthes-Bankart,

intraarticular), y p o s t e r i o r m e n t e i n m o v i l i z a r c o n v e n d a j e d e V e l p e a u

c o n t r a d o en la luxacin r e c i d i v a n t e d e h o m b r o . O t r a lesin tpica d e

es el h a l l a z g o morfolgico ms f r e c u e n t e m e n t e e n -

entre dos y c u a t r o semanas (menos t i e m p o , c u a n t o m a y o r sea la e d a d

la luxacin r e c i d i v a n t e d e h o m b r o es la l l a m a d a lesin d e Hill-Sachs,

del paciente), para pasado ese t i e m p o , realizar ejercicios d e r e h a b i -

consistente en u n a fractura p o r impactacin postero lateral d e la c a b e -

litacin. Las m a n i o b r a s ms e m p l e a d a s son la d e Kocher (traccin y

za h u m e r a l (Figuras 4 4 y 4 5 ) . El t r a t a m i e n t o d e este t i p o d e luxacin

rotacin externa, seguidas d e aproximacin c o n rotacin interna), Co-

r e c i d i v a n t e es casi siempre quirrgico, y consiste en reparar la lesin

o p e r (elevacin progresiva bajo traccin) y m o d i f i c a c i o n e s d e la d e

de Bankart y la l a x i t u d capsular asociada. D i c h o p r o c e d i m i e n t o p u e d e

Hipcrates (traccin en el sentido d e la d e f o r m i d a d y contratraccin

hacerse d e f o r m a abierta o, cada v e z c o n m a y o r f r e c u e n c i a , p o r va

en la axila).

artroscpica (MIR 03-04, 2 2 ) .

31

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Espacio subacromial

Msculo subescapular

Figura 4 5 . RM en la q u e se aprecia lesin d e Hill-Sachs

Luxacin inveterada
Figura 4 4 . Lesiones d e B a n k a r t y Hill-Sachs

En el caso d e q u e u n a luxacin pase d e s a p e r c i b i d a en u n p r i m e r m o m e n t o y n o se r e d u z c a , c o m i e n z a n a p r o d u c i r s e c a m b i o s en la a r t i c u lacin (ocupacin d e la m i s m a p o r t e j i d o f i b r o s o , erosin d e relieves

Luxacin recidivante d e origen atraumtico

seos, elongacin y c o n t r a c t u r a capsulares) q u e d i f i c u l t a n la r e d u c cin cerrada y la e s t a b i l i d a d a r t i c u l a r a m e d i d a q u e pasa el t i e m p o .

A l g u n o s pacientes presentan episodios repetidos d e luxacin d e h o m -

Esta situacin se d e n o m i n a luxacin inveterada. En el h o m b r o , l o ms

b r o q u e n o se r e l a c i o n a n c o n ningn t r a u m a t i s m o p r e v i o i m p o r t a n t e .

f r e c u e n t e es q u e se trate d e u n a luxacin posterior c o n f r a c t u r a p o r

El h o m b r o suele ser inestable en m u c h a s d i r e c c i o n e s , y c o n f r e c u e n c i a

impactacin de la cabeza

a m b o s h o m b r o s son inestables. Suele tratarse d e pacientes c o n l a x i t u d

fractura, existen tres o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o : fractura pequea (< 2 0 %

h u m e r a l . D e p e n d i e n d o del tamao d e la

ligamentosa en los q u e la luxacin p u e d e ser i n c l u s o v o l u n t a r i a . En

superficie articular) - > reduccin abierta; fractura m e d i a n a

ocasiones, presentan lesin d e Hill-Sachs. Esta m o d a l i d a d d e b e tratar-

> transposicin del subescapular

se s i e m p r e i n i c i a l m e n t e c o n rehabilitacin, r e c u r r i e n d o al t r a t a m i e n t o

troqun (modificacin d e Neer); y g r a n d e (> 4 5 % ) - > artroplastia d e

quirrgico en casos e x c e p c i o n a l e s .

h o m b r o (Figura 4 6 ) .

32

(20-45%)

(operacin d e M c L a u g h l i n )

o del

Traumatologa

2.4. Luxacin de codo

Si se r o m p e n t o d o s los l i g a m e n t o s , e x c e p t o el r a d i o l u n a r d o r s a l , el

Suele p r o d u c i r s e en cadas sobre la e x t r e m i d a d superior q u e desplazan

t u r a a s o c i a d a d e e s c a f o i d e s (fractura-luxacin t r a n s e s c a f o p e r i l u n a r ) ,

el olcranon y la cabeza del r a d i o p o s t e r o l a t e r a l m e n t e c o n respecto

e s t i l o i d e s r a d i a l ( t r a n s e s t i l o p e r i l u n a r ) o a m b a s (transescafo-tranesti-

a la paleta h u m e r a l (luxacin posterior). Puede asociarse a fracturas

loperilunar).

s e m i l u n a r m a n t i e n e su posicin c o n r e s p e c t o al r a d i o , y el resto del

c a r p o se l u x a a d o r s a l (luxacin p e r i l u n a r d e l c a r p o ) , c o n o sin f r a c -

d e c o r o n o i d e s , cabeza del r a d i o y, ms raramente, olcranon. Clnicam e n t e , el signo tpico es la desestructuracin del tringulo d e N e l a t o n :

Si el l i g a m e n t o r a d i o l u n a r d o r s a l tambin se r o m p e , el c a r p o c o n s e r -

en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , el epicndilo, la epitrclea y el olcranon

va su relacin n o r m a l c o n el r a d i o , p e r o el s e m i l u n a r q u e d a l u x a d o

f o r m a n entre s en flexin u n tringulo equiltero; en la luxacin de

v o l a r m e n t e (luxacin aislada d e l s e m i l u n a r ) . La i n c i d e n c i a d e l e s i o -

c o d o , este tringulo es escaleno (Figura 4 7 ) . Es p o c o f r e c u e n t e q u e se

nes a s o c i a d a s d e l n e r v i o m e d i a n o es e l e v a d a .

p r o d u z c a n lesiones neurolgicas asociadas del c u b i t a l , o ms r a r a m e n -

q u i e r e n reduccin y estabilizacin c o n agujas, a s o c i a d a s a r e c o n s -

Estas l u x a c i o n e s r e -

te, del m e d i a n o . Esta luxacin se r e d u c e p o r manipulacin, y se i n m o -

truccin l i g a m e n t o s a ; en caso d e e x i s t i r u n a f r a c t u r a d e escafoides,

v i l i z a c o n u n a frula posterior entre dos y tres semanas; las fracturas

se d e b e ser e s p e c i a l m e n t e c u i d a d o s o c o n la c a l i d a d d e la reduccin

asociadas p u e d e n requerir osteosntesis c o n c o m i t a n t e .

y d e la sntesis.

En ocasiones, el c o d o p u e d e seguir s i e n d o inestable tras u n p r i m e r e p i s o d i o d e luxacin. Lo p r i m e r o q u e hay q u e a n a l i z a r en el c o d o inest a b l e es si existen fracturas asociadas (especialmente d e c o r o n o i d e s o
cabeza del radio), sin c u y a reconstruccin la e s t a b i l i d a d del c o d o va a

2.6. Luxaciones de cadera

ser difcil d e conseguir. C u a n d o los estabilizadores seos estn preservados, el t r a t a m i e n t o d e la i n e s t a b i l i d a d d e c o d o consiste en reconstruir

Para q u e se p r o d u z c a una luxacin traumtica d e cadera, t i e n e q u e

el c o m p l e j o l i g a m e n t o s o colateral lateral u t i l i z a n d o u n i n j e r t o t e n d i n o -

existir u n t r a u m a t i s m o d e gran energa.

so. Raramente hay q u e estabilizar el c o d o c o n u n f i j a d o r e x t e r n o q u e

Las luxaciones posteriores ( 9 0 % ) suelen o c u r r i r en accidentes de

p e r m i t a la flexoextensin d e la articulacin.

trfico en los q u e el s a l p i c a d e r o i m p a c t a sobre la r o d i l l a ; el p a c i e n t e

presenta el m i e m b r o inferior a c o r t a d o , en rotacin interna, a p r o x i macin y flexin; el trocnter m a y o r asciende y la cabeza f e m o r a l
p u e d e palparse en la regin gltea, p u d i e n d o existir una lesin asociada del n e r v i o citico (Figura 4 8 ) .
En las luxaciones anteriores ( 1 0 % ) , el p a c i e n t e presenta el m i e m b r o
inferior a l a r g a d o , en rotacin externa y discreta separacin, p u d i e n d o existir afectacin del p a q u e t e v a s c u l o n e r v i o s o f e m o r a l .

Figura 4 7 . Radiografa lateral d e luxacin p o s t e r o l a t e r a l

Figura 4 8 . Radiografa d e luxacin p o s t e r o l a t e r a l d e cadera

A m b a s l u x a c i o n e s p u e d e n asociarse a fracturas del acetbulo o d e la

2.5. Luxaciones del carpo

cabeza f e m o r a l . Se a p l i c a el trmino fractura-luxacin c e n t r a l , c u a n d o

la cabeza i m p a c t a sobre el f o n d o del acetbulo, arrastrndolo h a c i a el
interior d e la pelvis.

D e las diferentes descritas, las ms frecuentes estn representadas p o r

La luxacin d e c a d e r a r e q u i e r e d e u r g e n c i a u n a reduccin c e r r a d a

las lesiones d e los ligamentos p e r i l u n a r e s , p r o d u c i d a s en cadas sobre

b a j o anestesia y p o s t e r i o r estabilizacin t r a n s i t o r i a c o n traccin, p a -

la m a n o en hiperextensin.

sado l o c u a l el p a c i e n t e d e b e m a n t e n e r carga p a r c i a l d u r a n t e d o s o
33

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

tres meses. Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s d e ciruga en esta patologa

s o n : f r a c t u r a a s o c i a d a del acetbulo quirrgica, f r a g m e n t o s i n t r a a r t i c u l a r e s i n c a r c e r a d o s o i m p o s i b i l i d a d para c o n s e g u i r la reduccin
c e r r a d a . O t r a s c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n presentarse s o n : a m e d i o
p l a z o , u n a necrosis isqumica y, a l a r g o p l a z o , c o x a r t r o s i s p o s t r a u mtica s e c u n d a r i a al dao q u e sufre el cartlago en el m o m e n t o d e
la luxacin.

2.7. Luxacin de rtula

C u a n d o p o r u n g i r o d e la r o d i l l a la rtula se l u x a , suele h a c e r l o hacia
lateral. Rara vez es c o n s e c u e n c i a d e u n t r a u m a t i s m o d e gran energa
en u n p a c i e n t e sin factores d e riesgo, sino q u e en la m a y o r parte de los
casos, se e n c u e n t r a n factores predisponentes c o m o rtula alta y displasia f e m o r o r r o t u l i a n a (Figura 4 9 ) .

Figura 50. Ciruga d e r e a l i n e a m i e n t o r o t u l i a n o

2.8. Luxacin de rodilla

M u c h o m e n o s f r e c u e n t e q u e la luxacin d e rtula, esta lesin se
d e f i n e c o m o u n a separacin d e los e x t r e m o s a r t i c u l a n t e s d e fmur
Figura 4 9 . Luxacin a g u d a d e rtula

y t i b i a , s i e m p r e c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s d e gran energa. Se
asocia caractersticamente a lesiones d e la arteria popltea, b i e n secc i o n e s o ms f r e c u e n t e m e n t e lesiones d e la ntima a r t e r i a l q u e o c a s i o n a n u n a t r o m b o s i s a r t e r i a l a g u d a e n las 2 4 horas s i g u i e n t e s al

Esta patologa es ms f r e c u e n t e en el sexo f e m e n i n o y en la segunda

traumatismo.

dcada d e la v i d a . Si se trata d e u n p r i m e r e p i s o d i o d e luxacin, se

reduce la rtula p o r medializacin d e la m i s m a , asociada a extensin

El diagnstico c l n i c o resulta e v i d e n t e c u a n d o la luxacin se p r e s e n -

de la r o d i l l a , y p o s t e r i o r m e n t e se c o n t i e n e c o n u n yeso q u e p e r m i t a el

ta sin r e d u c i r , p e r o e x i s t e n n u m e r o s o s casos en los q u e la luxacin

a p o y o (calza d e Bhler).

se p r e s e n t a ya r e d u c i d a ; d e b e sospecharse

luxacin d e r o d i l l a e n

c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n i n e s t a b i l i d a d m u l t i d i r e c c i o n a l d e r o d i l l a tras
La ciruga se c o n s i d e r a i n d i c a d a en u n a luxacin aguda para la r e d u c -

u n t r a u m a t i s m o a g u d o . Si e n los casos q u e se p r e s e n t a n r e d u c i d o s

cin y osteosntesis o extirpacin d e f r a g m e n t o s osteocondrales q u e se

n o se s o s p e c h a q u e el p a c i e n t e ha s u f r i d o u n a luxacin, d a r d e alta

hayan d e s p r e n d i d o c o m o c o n s e c u e n c i a del t r a u m a t i s m o .

al p a c i e n t e c o n la r o d i l l a i n m o v i l i z a d a p u e d e ser e x t r e m a d a m e n t e

En la luxacin r e c i d i v a n t e , d e b e intentarse s i e m p r e p r i m e r o r e d u c i r la

oclusin d e la popltea q u e , c u a n d o l l e g u e d e n u e v o al h o s p i t a l , n o

f r e c u e n c i a de e p i s o d i o s d e luxacin m e d i a n t e u n p r o g r a m a d e reha-

tenga o t r a a l t e r n a t i v a q u e la a m p u t a c i n . D e h e c h o , e x i s t e n p a r t i d a -

p e l i g r o s o , p o r q u e el p a c i e n t e p u e d e d e s a r r o l l a r e n su d o m i c i l i o u n a

bilitacin intenso en el q u e se trabaje e s p e c i a l m e n t e la m i t a d m e d i a l

rios d e r e a l i z a r u n a arteriografa sistemtica en t o d o s los p a c i e n t e s

del cuadrceps (vasto m e d i a l y vasto m e d i a l o b l i c u o ) ; si n o es e f e c t i v o ,

q u e h a n s u f r i d o u n a luxacin d e r o d i l l a . O t r a asociacin f r e c u e n t e es

p u e d e realizarse u n p r o c e d i m i e n t o quirrgico para m o d i f i c a r la a l i n e a -

la lesin d e l n e r v i o p e r o n e o . El t r a t a m i e n t o d e u r g e n c i a d e la l u x a -

cin d e l aparato extensor ( r e a l i n e a m i e n t o p r o x i m a l l i b e r a n d o el alern

cin d e r o d i l l a es la reduccin c e r r a d a e inmovilizacin d e la r o d i l l a

e x t e r n o , distal c o n tcnicas d e transposicin d e la t u b e r o s i d a d t i b i a l

(bajo anestesia g e n e r a l ) , y la v i g i l a n c i a estrecha d e la circulacin d i s -

hacia m e d i a l , o c o m b i n a d o ) (Figura 5 0 ) .

tal c o n el p a c i e n t e i n g r e s a d o . Para c o n s e g u i r la m e j o r recuperacin

34

Traumatologa
f u n c i o n a l d e la articulacin, suele ser necesaria la reconstruccin d e

Son lesiones inestables q u e r e q u i e r e n reduccin anatmica (casi

los l i g a m e n t o s y m e n i s c o s l e s i o n a d o s , q u e suele realizarse d e f o r m a

s i e m p r e cerrada) y estabilizacin c o n agujas d e K i r s c h n e r o t o r n i -

d i f e r i d a , ya q u e las r e c o n s t r u c c i o n e s agudas p a r e c e n asociarse a u n a

llos ( g e n e r a l m e n t e percutneos) a s o c i a d o s a i n m o v i l i z a c i n c o n

mayor incidencia de rigidez.

yeso y largo t i e m p o d e descarga (Figura 5 1 ) .

Las lesiones d e la a r t i c u l a c i n de C h o p a r t suelen deberse a a c c i dentes d e trfico o d e p o r t i v o s . La d e f o r m i d a d es l l a m a t i v a y sue-

RECUERDA
El n e r v i o p e r o n e o o citico poplteo e x t e r n o se v e e s t i r a d o a su p a s o p o r
detrs d e la c a b e z a d e l peron, o r i g i n a n d o u n p i e c a d o y, s e c u n d a r i a mente, una marcha equina o en "estepaje".

len d i a g n o s t i c a r s e fcilmente. A d i f e r e n c i a d e las lesiones d e la

articulacin d e Lisfranc, estas l u x a c i o n e s s o n estables u n a v e z
r e d u c i d a s , p o r l o q u e suelen tratarse m e d i a n t e reduccin c e r r a d a
e inmovilizacin c o n yeso.

2.9. Luxaciones
del mediopi
Las d o s a r t i c u l a c i o n e s d e l mediopi q u e
sufren

luxaciones

c o n cierta

frecuencia

son la d e Lisfranc (articulacin t a r s o m e t a tarsiana) y, m e n o s f r e c u e n t e m e n t e , la d e

C h o p a r t (articulacin e n t r e c a l c n e o y astrgalo c o n c u b o i d e s y e s c a f o i d e s ,

respec-

tivamente).
Las lesiones d e la a r t i c u l a c i n de Lisf r a n c suelen ser d e b i d a s a a c c i d e n t e s d e
trfico, traspis en los q u e se p r o d u c e u n
t r a u m a t i s m o a x i a l s o b r e los metatarsianos ( c o m o al pisar m a l en el b o r d i l l o d e
u n a acera) o a c c i d e n t e s d e equitacin
en los q u e el p i e q u e d a e n g a n c h a d o en
el e s t r i b o . Las s u b l u x a c i o n e s

pueden

pasar d e s a p e r c i b i d a s , a m e n o s q u e se
preste atencin al a l i n e a m i e n t o d e los
m e t a t a r s i a n o s s e g u n d o y c u a r t o c o n sus

Fractura-luxacin
Fractura-luxacin d e Lisfranc

d e Chopart

respectivos huesos t a r s i a n o s , el d e s p l a z a m i e n t o d o r s a l d e los

metatarsianos

o la p r e s e n c i a d e f r a c t u r a s

asociadas.

Figura 5 1 . Fractura-luxacin d e Lisfranc y d e C h o p a r t

Casos clnicos representativos

Paciente de 28 aos que sufre una descarga elctrica en su domicilio, presentando

dolor en hombro derecho, brazo en adduccin y rotacin interna y bloqueo de la
rotacin externa del mismo. La radiologa anteroposterior no parece mostrar alteraciones. Qu lesin, de entre las siguientes, es la ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)

Luxacin anterior de hombro.

Luxacin posterior de hombro.
Parlisis del nervio circunflejo.
Parlisis del nervio supraescapular.
Lesin del plexo braquial.

MIR 99-00, 120; RC: 2

La lesin esencial responsable de las recidivas de las luxaciones de hombro es:
1) La desinsercin capsular del reborde anterior de la glenoides.
2)
3)
4)
5)

La deformidad de la cabeza del hmero producida por la primera luxacin.

La distensin capsular.
La desinsercin del rodete glenoideo.
El desequilibrio muscular del hombro.

Respecto del caso de la Imagen, seale la respuesta correcta:

1) La luxacin no recidiva en nias preadolescentes pero s en ancianas, haciendo
necesaria la sustitucin protsica.
2) El tratamiento en agudo casi siempre es quirrgico mediante artroscopia.
3) Prcticamente siempre deja secuelas graves en la pierna.
4) Es fundamental valorar el estado de la
vena popltea.
5) Suele acompaarse
de derrame en el
momento agudo y
precisa de rehabilitacin en diferido
para evitar su recidiva.
RC: 5

RC: 1

35

LESIONES TRAUMATICAS
E INFLAMATORIAS DE PARTES BLANDAS
Aspectos esenciales

De nuevo, las generalidades

sobre la clnica, el diagnstico
y el tratamiento de estas
lesiones sern muy tiles. Hay
que centrar el estudio en el
diagnstico diferencial de las
lesiones de rodilla y otras muy
frecuentes, como el esguince
de tobillo y la patologa del
manguito rotador.

[~~[

El t r a t a m i e n t o d e estas lesiones d e b e ser c o n s e r v a d o r a l i n i c i o m e d i a n t e e l a c r n i m o RICE (Rest,

pression,

j"2~|

Elevation

Ice, Com-

- r e p o s o , fro, c o m p r e s i n , e l e v a c i n ) .

Se d e n o m i n a e s g u i n c e a la lesin d e l l i g a m e n t o , s i e n d o la ms g r a v e el g r a d o III o r u p t u r a c o m p l e t a , q u e
presentar i n e s t a b i l i d a d e n la exploracin fsica y ser e v i d e n c i a b l e m e d i a n t e radiografas f o r z a d a s , d i n m i cas o d e estrs.

[~3~|

El e s g u i n c e ms f r e c u e n t e es e l d e l l i g a m e n t o p e r o n e o a s t r a g a l i n o a n t e r i o r (parte d e l l i g a m e n t o lateral e x t e r no) d e t o b i l l o p o r m e c a n i s m o d e inversin d e l m i s m o .

[~4~]

O t r a lesin l i g a m e n t o s a f r e c u e n t e es la d e l o s l i g a m e n t o s laterales d e la r o d i l l a , a l v a l g o e l lateral i n t e r n o o

al v a r o , lateral e x t e r n o .

j~5~]

La lesin d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e d e r r a m e rpido t i p o h e m a r t r o s , y cursa

c o n u n a i n e s t a b i l i d a d a n t e r o r r o t a t o r i a d e la r o d i l l a q u e a m e n u d o o b l i g a a su reparacin m e d i a n t e a u t o i n jerto, e n jvenes y deportistas.

r~|

Las lesiones m e n i s c a l e s p r o d u c e n u n d e r r a m e l e n t o s i n o v i a l y c l n i c a d e d o l o r i n t e n s o r e f e r i d a a la interlnea

a r t i c u l a r c o n los g i r o s y la flexin d e la r o d i l l a . Si e l d o l o r y la limitacin f u n c i o n a l s o n i m p o r t a n t e s , es p r e c i s o r e a l i z a r u n a meniscectoma p a r c i a l p o r v a artroscpica.

[~7~|

Las i n d i c a c i o n e s p a r a la c o l o c a c i n d e u n a l o i n j e r t o m e n i s c a l , segn e l g r u p o d e e s t u d i o e u r o p e o d e t r a s plante meniscal, son:

- Edad < 50-55 aos.
- Meniscectoma previa.
- D o l o r e n el c o m p a r t i m e n t o f e m o r o t i b i a l a f e c t a d o .
- Eje a l i n e a d o .
- R o d i l l a sin i n e s t a b i l i d a d e s l i g a m e n t o s a s a s o c i a d a s .

QTJ

La t e n d i n i t i s d e l s u p r a e s p i n o s o es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h o m b r o d o l o r o s o y la tendinopata ms f r e c u e n t e ; u n a r c o d o l o r o s o d e a b d u c c i n y e l d o l o r n o c t u r n o d e b e n h a c e r n o s s o s p e c h a r . La a c r o m i o p l a s t i a
artroscpica p u e d e r e s o l v e r el c u a d r o e n los casos r e f r a c t a r i o s .

3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales

Principios generales
Los l i g a m e n t o s son estructuras q u e c u m p l e n c o n u n a funcin m e c n i c a ( p r o p o r c i o n a n e s t a b i l i d a d ,
en a l g u n o s casos, guan el r e c o r r i d o a r t i c u l a r ) y p r o p i o c e p t i v a .

y adems,

La m a y o r p a r t e son e x t r a a r t i c u l a r e s , estn b i e n

v a s c u l a r i z a d o s e i n m e r s o s e n u n a m b i e n t e c o n j u n t i v o , f a c t o r e s q u e c o n d u c e n a su cicatrizacin d e f o r m a esGO

Preguntas

- MIR 09-10, 88
-MIR 06-07, 9 1 , 2 3 7 , 256
- MIR 05-06, 90
- MIR 02-03, 216
- MIR 00-01, 86
-MIR 00-01 F, 85, 91
-MIR99-00F, 100, 105
-MIR98-99F, 109

36

pontnea, c o n a l g u n a excepcin q u e p o s t e r i o r m e n t e se comentar ( p u l g a r d e l e s q u i a d o r ) . A l g u n o s , sin e m b a r g o ,

c o m o el l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r d e la r o d i l l a , son i n t r a c a p s u l a r e s , lo q u e c o n d i c i o n a u n a vascularizacin
ms p r e c a r i a y u n a m b i e n t e s i n o v i a l q u e d i f i c u l t a su cicatrizacin.

La lesin d e u n l i g a m e n t o se d e n o m i n a e s g u i n c e , y se r e c o n o c e n tres grados lesinales. El e s g u i n c e g r a d o I es

u n a r u p t u r a i n t r a l i g a m e n t o s a d e fibras q u e c u r s a c o n d o l o r s e l e c t i v o en la z o n a d e lesin, i n c a p a c i d a d y t u m e faccin mnimas, y a u s e n c i a d e i n e s t a b i l i d a d . El g r a d o III es u n a lesin l i g a m e n t o s a c o m p l e t a , c o n d o l o r e x t e n s o ,
tumefaccin e i n c a p a c i d a d m a r c a d a s e i n e s t a b i l i d a d f r a n c a (Figura 5 2 ) . El g r a d o II es i n t e r m e d i o .

Traumatologa

Pulgar del guardabosques o del esquiador

U n m o v i m i e n t o d e separacin f o r z a d a del p r i m e r d e d o , c o m o o c u rre c u a n d o , en u n a c c i d e n t e d e esqu, el bastn q u e d a c l a v a d o en la
nieve, y el p r i m e r d e d o se v e f o r z a d o p o r el m a n g o del bastn, lesion a n d o el l i g a m e n t o colateral c u b i t a l d e la metacarpofalngica del p r i mer d e d o ; en ocasiones, se p r o d u c e u n a avulsin d e su insercin. Este
l i g a m e n t o es f u n d a m e n t a l para la p i n z a d e precisin entre los dedos
p r i m e r o y segundo (requerida en la manipulacin f i n a d e o b j e t o s por
parte d e c i r u j a n o s , relojeros, etc.). Si los c a b o s del l i g a m e n t o l e s i o n a d o
se separan l o s u f i c i e n t e , p u e d e q u e d a r interpuesta la a p o n e u r o s i s del
msculo a p r o x i m a d o r c o r t o del pulgar, d i f i c u l t a n d o la cicatrizacin;
d i c h a interposicin se d e n o m i n a lesin d e Stener. Por ambas razones
( i m p o r t a n c i a f u n c i o n a l y d i f i c u l t a d d e cicatrizacin), la lesin c o m p l e t a
de este l i g a m e n t o es subsidiaria d e t r a t a m i e n t o quirrgico. Las lesiones
c o m p l e t a s se detectan c o m p a r a n d o clnica y radiolgicamente, c o n la
Figura 52. Rx forzadas c o m p a r a t i v a s m o s t r a n d o b o s t e z o d e l l i g a m e n t o lateral
i n t e r n o d e rodilla i z q u i e r d a tras lesin l i g a m e n t o s a g r a d o III

m a n o c o n t r a l a t e r a l , la apertura d e la interlnea metatarsofalngica (bostezo) al forzar la separacin del d e d o . Las lesiones parciales

pueden

tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a .
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o d e los esguinces en ligamentos extraarticulares es acortar la fase i n f l a m a t o r i a a g u d a m e d i a n t e la aplicacin d e
un v e n d a j e c o m p r e s i v o y fro l o c a l , acompaado d e reposo y e l e v a cin del m i e m b r o afectado (medidas q u e se recuerdan c o n el acrnimo
RICE [Rest-lce-Compression-Elevation])

para p r o c e d e r l o antes p o s i b l e

Lesiones de los meniscos

y ligamentos de la rodilla

a u n rgimen d e movilizacin c o n t r o l a d a progresiva. G e n e r a l m e n t e se

aaden a n t i i n f l a m a t o r i o s c o m o t r a t a m i e n t o sintomtico, p e r o su e f i c a cia para acortar la duracin d e la sintomatologa n o est d e m o s t r a d a .

Valor del derrame articular

C o n s e g u i d a la cicatrizacin, se aprecia en algunos casos i n e s t a b i l i d a d

residual q u e p u e d e ser subsidiaria d e reconstruccin quirrgica. C u a n -

La p r e s e n c i a d e d e r r a m e a r t i c u l a r es u n d a t o i m p o r t a n t e e n la e x -

d o se trata d e u n l i g a m e n t o q u e p o r los m o t i v o s antes citados n o va a c i -

ploracin d e la r o d i l l a traumtica a g u d a . N o o b s t a n t e , p u e d e n existir

catrizar o va a generar i n e s t a b i l i d a d a u n q u e c i c a t r i c e , p u e d e intentarse

lesiones graves d e la r o d i l l a sin d e r r a m e d e b i d o a r o t u r a d e la cpsula

suplir la funcin del l i g a m e n t o d e f i c i t a r i o m e d i a n t e la potenciacin d e

a r t i c u l a r c o n extravasacin d e l lquido i n t r a a r t i c u l a r . El d e r r a m e a r t i -

d e t e r m i n a d o s grupos musculares ( c o m o en el caso d e las lesiones del

c u l a r se detecta p o r inspeccin (la r o d i l l a t i e n e u n aspecto g l o b u l o s o )

l i g a m e n t o c r u z a d o posterior) o p r o c e d e r a la reconstruccin quirrgica.

y palpacin (la rtula est separada d e l fmur p o r el a u m e n t o d e l

v o l u m e n d e lquido i n t e r p u e s t o , y al p r e s i o n a r s o b r e ella c o n la r o d i l l a

e n extensin, d e s c i e n d e s u a v e m e n t e hasta c o n t a c t a r d e p r o n t o c o n el

RECUERDA
El diagnstico d e las lesiones l i g a m e n t o s a s , as c o m o d e l resto d e las d e
partes b l a n d a s , d e b e h a c e r s e m e d i a n t e la clnica y la exploracin fsica,
s i e n d o las p r u e b a s d e i m a g e n " c o m p l e m e n t a r i a s " .

ESTRUCTURA

MECANISMO
Giro c o n rodilla

Meniscos

e n flexin
y carga

Colateral
medial

Valgo forzado

DERRAME

fmur, l o q u e se d e n o m i n a " s i g n o del tmpano").

C u a n d o e x i s t e u n d e r r a m e i m p o r t a n t e , d e b e aspirarse (artrocentesis)
n o slo para m e j o r a r los sntomas d e l p a c i e n t e , s i n o tambin p o r el

EXPLORACIN

Seroso

D o l o r interlnea p o s t e r i o r

(18-24 h)

D o l o r / c h a s q u i d o s c o n flexin

raramente

d e rodilla y rotacin d e p i e r n a

hemtico

( e x t e r n a - m e d i a l , interna-lateral)

Rx

A u m e n t o d e seal
lineal

D o l o r e i n e s t a b i l i d a d al forzar el v a l g o

No

RM

No i n d i c a d a

a 3 0 ' d e flexin
Lachman

Cruzado
anterior

Hiperextensin
o giro con
valgo

Hemtico
(1-2 horas)

Pivot-Shift

I n e s t a b i l i d a d al forzar v a l g o o varo

lateral

v a r o a 30 d e flexin
No

A u m e n t o d e rotacin e x t e r n a
pasiva si hay i n e s t a b i l i d a d

posterior

tibial posterior

Variable

Recurvatum

A u m e n t o d e rotacin e x t e r n a
pasiva si hay i n e s t a b i l i d a d

deportiva y no puede,
p o r su i n e s t a b i l i d a d

diagnstico, si

A veces, avulsin
d e estiloides
del peron

existen dudas
Valorar lesiones
asociadas

Cajn p o s t e r i o r
Translacin

Conservador

Confirmar

posterolateral

Cruzado

Trasplante meniscal

desea c o n t i n u a r la prctica
I n d i c a d a para:

D o l o r e i n e s t a b i l i d a d al f o r z a r el
Varo f o r z a d o

Sutura m e n i s c a l

Quirrgico, si el p a c i e n t e

Fractura d e S e g o n d

c o n la rodilla e n extensin

Colateral

Meniscectoma parcial

Conservador inicialmente

Cajn a n t e r i o r

TRATAMIENTO

Planificarla
ciruga

Conservador

(aislado)

Quirrgico ( i n e s t a b i l i d a d
posterolateral)

A veces avulsin
sea

posterolateral
Tabla 10. Lesiones d e los meniscos y ligamentos d e la rodilla (MIR 05-06,90; MIR 02-03,216)

37

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

v a l o r semiolgico d e l a s p e c t o d e l lquido. En las lesiones m e n i s c a les, l o ms f r e c u e n t e es e n c o n t r a r u n d e r r a m e seroso d e aparicin

d i f e r i d a , la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m a r t r o s e n la r o d i l l a traumt i c a a g u d a es la lesin del l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r ( M I R 00-01 F,
8 5 ) . La p r e s e n c i a d e gotas d e grasa s o b r e n a d a n d o en el lquido o b -

RECUERDA
La anatoma m e n i s c a l c o n f o r m a d e " C " a b i e r t a p a r a el i n t e r n o y f o r m a
d e " O " ms c e r r a d a para el " e x t e r n o " , q u e t i e n e ms m o v i l i d a d p o r su
m e n o r a d h e r e n c i a a la cpsula p o s t e r i o r , pues p r e s e n t a u n h i a t o p a r a el
p a s o d e l tendn d e l poplteo.

t e n i d o d e la articulacin d e b e h a c e r s o s p e c h a r la e x i s t e n c i a d e u n a
f r a c t u r a a r t i c u l a r (espinas t i b i a l e s , meseta t i b i a l , f r a c t u r a s o s t e o c o n d r a l e s , etc.) (Tabla 1 0 ) .

Lesiones meniscales
Mecanismo
Las lesiones m e n i s c a l e s se p r o d u c e n en a c c i d e n t e s d e p o r t i v o s d e p a cientes jvenes y a c c i d e n t e s casuales d e p a c i e n t e s ms a n c i a n o s c o n
t e j i d o m e n i s c a l d e g e n e r a t i v o . Casi s i e m p r e suele existir u n c o m p o nente d e rotacin d e la r o d i l l a a p o y a d a . La localizacin ms f r e c u e n te d e lesin m e n i s c a l es el c u e r n o p o s t e r i o r d e l m e n i s c o m e d i a l o
interno.
Manifestaciones

clnicas y diagnstico

En la lesin d e p o r t i v a i n i c i a l , el p a c i e n t e s u e l e r e f e r i r d o l o r d i f u s o y
p r e s e n t a r d e r r a m e a r t i c u l a r q u e t a r d a en i n s t a u r a r s e e n t r e 1 8 - 2 4 h o ras y s u e l e ser seroso o s i n o v i a l U n a v e z c e d e el e p i s o d i o a g u d o , el
p a c i e n t e suele d e s a r r o l l a r a t r o f i a c u a d r i c i p i t a l y p r e s e n t a r e p i s o d i o s
r e p e t i d o s d e f a l l o s y b l o q u e o s d e la r o d i l l a , a c o m p a a d o s o n o d e

Figura 53. RM d e c o r t e sagital c o n lesin d e c u e r n o p o s t e r i o r d e m e n i s c o i n t e r n o

n u e v o s e p i s o d i o s d e d e r r a m e a r t i c u l a r . En la exploracin se a p r e c i a
d o l o r , g e n e r a l m e n t e en la p a r t e p o s t e r i o r d e la interlnea a r t i c u l a r
afectada (MIR 06-07, 9 1 ; M I R 05-06, 9 0 ; M I R 98-99F, 1 0 9 ) .
Existen m u l t i t u d d e p r u e b a s d e s c r i t a s p a r a d e t e c t a r l e s i o n e s m e n i s c a l e s . En t o d a s e l l a s se p a l p a la interlnea c o r r e s p o n d i e n t e y se
c o m p r u e b a la p r o d u c c i n d e c h a s q u i d o s y/o d o l o r c o n la flexin
d e la r o d i l l a y rotacin d e la p i e r n a ; el taln seala el m e n i s c o l e s i o n a d o (la rotacin e x t e r n a e x p l o r a el m e n i s c o m e d i a l y la i n t e r n a
el m e n i s c o l a t e r a l ) . En el test d e M c M u r r a y se r o t a la p i e r n a c o n
d i f e r e n t e s g r a d o s d e flexin d e la r o d i l l a ; e n el d e S t e i n m a n n , se
r o t a la p i e r n a c o n la r o d i l l a f l e x i o n a d a a 9 0 y el p a c i e n t e s e n t a d o
e n la c a m i l l a d e e x p l o r a c i n ; el test d e A p l e y a p l i c a rotacin d e
la p i e r n a c o n el p a c i e n t e e n d e c b i t o p r o n o c o n c o m p r e s i n s o b r e el taln ( q u e ocasionar d o l o r e n las l e s i o n e s t a n t o m e n i s c a l e s
c o m o l i g a m e n t o s a s ) o distraccin d e la p i e r n a ( q u e slo o c a s i o nar d o l o r en las l e s i o n e s l i g a m e n t o s a s ) . S i e m p r e d e b e v a l o r a r s e
la p o s i b i l i d a d d e lesin a s o c i a d a d e los l i g a m e n t o s d e la r o d i l l a
( e s p e c i a l m e n t e el l i g a m e n t o c o l a t e r a l m e d i a l y el c r u z a d o a n t e r i o r ,
e n el c a s o d e las l e s i o n e s d e l m e n i s c o m e d i a l [trada d e s g r a c i a d a
de O ' D o n o g h u e ] ) .
A u n q u e c a d a u n o d e los sntomas y signos descritos t i e n e escaso v a lor p r e d i c t i v o d e f o r m a a i s l a d a , la c o m b i n a c i n d e t o d o s e l l o s t i e n e

Lesin en " a s a de c u b o "

u n v a l o r diagnstico s i m i l a r al d e la r e s o n a n c i a magntica, si el e x -

Lesin en " p i c o de l o r o "

Figura 54. T i p o s d e lesiones meniscales (MIR 0 6 - 0 7 , 2 3 7 )

p l o r a d o r es e x p e r i m e n t a d o . N o o b s t a n t e , la r e s o n a n c i a magntica se
e m p l e a en m u c h a s o c a s i o n e s para c o n f i r m a r el diagnstico y v a l o r a r
lesiones asociadas (Figura 5 3 ) . Los m e n i s c o s son estructuras h i p o i n -

Tratamiento

tensas; la lesin m e n i s c a l se c o n f i r m a p o r la p r e s e n c i a d e u n a u m e n t o

Los m e n i s c o s c u m p l e n u n a f u n c i n i m p o r t a n t e d e transmisin d e

l i n e a l d e seal en el i n t e r i o r m e n i s c a l q u e c o n t a c t a c o n la s u p e r f i c i e

cargas. La meniscectoma c o m p l e t a , t r a t a m i e n t o u t i l i z a d o a n t i g u a -

m e n i s c a l ( i m a g e n t i p o III); los a u m e n t o s d e seal q u e n o c o n t a c t a n

m e n t e p a r a el t r a t a m i e n t o d e las l e s i o n e s m e n i s c a l e s ,

c o n la s u p e r f i c i e p u e d e n i n d i c a r c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s , p e r o t i e n e n

d e f o r m a casi i n e v i t a b l e la a p a r i c i n d e c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s a

menor valor predictivo.

desencadena

l a r g o p l a z o (artrosis posmeniscectoma o c a m b i o s d e F a i r b a n k ) . Por

e l l o , e n la a c t u a l i d a d se i n t e n t a p r e s e r v a r el t e j i d o m e n i s c a l s i e m p r e

Las lesiones meniscales p u e d e n ser radiales, c i r c u n f e r e n c i a l e s , en p i c o

q u e sea p o s i b l e . En las l e s i o n e s c o n p o s i b i l i d a d d e c i c a t r i z a c i n

de l o r o , y en asa d e c u b o , s i e n d o estas ltimas las q u e c o n m a y o r f r e -

(situadas e n el t e r c i o perifrico b i e n v a s c u l a r i z a d o [ l e s i o n e s r o j o -

c u e n c i a causan b l o q u e o s e i n c a p a c i d a d (Figura 5 4 ) .

r o j o ] o en la unin d e l t e r c i o perifrico c o n el c e n t r a l

38

[lesiones

Traumatologa

r o j o - b l a n c o l ) , p u e d e i n t e n t a r s e la s u t u r a m e n i s c a l a b i e r t a o a r t r o s -

c i a l m e n t e f r e c u e n t e en v a r o n e s , en la a c t u a l i d a d , la i n c i d e n c i a en

c p i c a . Los r e s u l t a d o s d e la s u t u r a s o n m e j o r e s e n p r e s e n c i a

de

el sexo f e m e n i n o ha a u m e n t a d o , y p a r e c e e x i s t i r u n a c i e r t a relacin

vascularizacin

c o n c a m b i o s h o r m o n a l e s y el c i c l o m e n s t r u a l . El p a c i e n t e c o n f r e -

d e la z o n a l e s i o n a d a ) , o si se r e a l i z a u n a reconstruccin c o n c o m i -

c u e n c i a p e r c i b e u n c h a s q u i d o ( p o p ) e n el i n t e r i o r d e la r o d i l l a , y d e -

h e m a r t r o s ( q u e es u n s i g n o i n d i r e c t o d e la b u e n a

t a n t e d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r . En las l e s i o n e s s i n p o s i b i l i d a d

s a r r o l l a h e m a r t r o s e n u n a o d o s horas. Radiolgicamente, es c a r a c -

d e c i c a t r i z a c i n el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es la m e n i s c e c t o m a

terstica, a u n q u e p o c o f r e c u e n t e , la a s o c i a c i n c o n u n a f r a c t u r a p o r

p a r c i a l artroscpica. En p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s d e m e n i s c e c -

avulsin d e l m a r g e n t i b i a l a n t e r o l a t e r a l ( f r a c t u r a d e S e g o n d - a s o -

toma t o t a l o s u b t o t a l , c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s

c i a d a a r o t u r a L C A y a lesin d e l m e n i s c o i n t e r n o ) . La p r e s e n c i a d e

incipientes y dolor

e n la interlnea, p u e d e estar i n d i c a d o el t r a s p l a n t e m e n i s c a l .

El

esta lesin o b l i g a a r e a l i z a r u n a R M p a r a v a l o r a r el e s t a d o d e l L C A

degenerativas

y d e l m e n i s c o i n t e r n o . Tras la e v a c u a c i n d e l h e m a r t r o s , se a p r e c i a

e n p a c i e n t e s m a y o r e s c o n c a m b i o s artrsicos slo est i n d i c a d o si

d e s p l a z a m i e n t o e x c e s i v o d e la t i b i a h a c i a a n t e r i o r c o n r e s p e c t o al

e x i s t e n sntomas m e c n i c o s c l a r o s . Existe e v i d e n c i a q u e d e m u e s t r a

fmur, t a n t o a 3 0 d e flexin (test d e L a c h m a n , ms sensible) c o m o

q u e el d e s b r i d a m i e n t o artroscpico d e los p a c i e n t e s c o n a r t r o s i s ,

a 9 0 d e flexin (test d e l c a j n a n t e r i o r , e s p e c i a l m e n t e

c a m b i o s m e n i s c a l e s d e g e n e r a t i v o s y a u s e n c i a d e sntomas m e c n i -

c o n la p i e r n a en rotacin e x t e r n a ) ( M I R 0 9 - 1 0 , 8 8 ) . D e b e , a s i m i s m o ,

c o s n o es m e j o r q u e el p l a c e b o p a r a la mejora d e los sntomas d e

sospecharse

estos p a c i e n t e s .

al f o r z a r el v a l g o o el v a r o , c o n la r o d i l l a e n extensin c o m p l e t a . En

d e s b r i d a m i e n t o artroscpico d e l e s i o n e s m e n i s c a l e s

llamativo

lesin d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r si e x i s t e b o s t e z o

i n e s t a b i l i d a d e s crnicas, p u e d e d e t e c t a r s e el f e n m e n o d e resalte
(pivot-shift)

RECUERDA
La lesin m e n i s c a l ms f r e c u e n t e es la d e l c u e r n o p o s t e r i o r d e l m e n i s c o i n t e r n o , q u e a m e n u d o t i e n e caractersticas d e g e n e r a t i v a s , p u d i e n d o
l e s i o n a r s e c o n g i r o s mnimos o p o s i c i o n e s d e flexin mxima d e la r o dilla.

p o r subluxacin t i b i a l r o t a t o r i a al f l e x i o n a r y e x t e n d e r

la r o d i l l a , f o r z a n d o el v a l g o . P u e d e r e a l i z a r s e u n a r e s o n a n c i a
ntica para c o n f i r m a r el diagnstico y descartar lesiones

mag-

asociadas.

Estas lesiones se t r a t a n i n i c i a l m e n t e d e f o r m a c o n s e r v a d o r a c o n el
o b j e t i v o d e r e c u p e r a r la m o v i l i d a d p o r c o m p l e t o y p o t e n c i a r la m u s c u l a t u r a , en u n i n t e n t o d e c o m p e n s a r

la lesin l i g a m e n t o s a , q u e

n o c i c a t r i z a . Si el p a c i e n t e desea r e a n u d a r su prctica d e p o r t i v a y
la i n e s t a b i l i d a d d e la r o d i l l a se l o i m p i d e , est i n d i c a d a la r e c o n s -

Lesiones ligamentosas

truccin l i g a m e n t o s a c o n p l a s t i a t e n d i n o s a d e l p r o p i o p a c i e n t e (geLigamento

colateral

n e r a l m e n t e u t i l i z a n d o el t e r c i o c e n t r a l d e l tendn r o t u l i a n o o los

medial

Suele lesionarse p o r t r a u m a t i s m o s c o n v a l g o f o r z a d o , m u y f r e c u e n -

t e n d o n e s d e la pata d e ganso [Figuras 5 6 y 5 7 ] ) , o b i e n

t e m e n t e accidentes j u g a n d o al ftbol o p r a c t i c a n d o esqu. N o suele

aloinjerto criopreservado

haber d e r r a m e a r t i c u l a r , a m e n o s q u e existan lesiones intraarticulares

caso d e reintervencin.

de cadver, especialmente

mediante

i n d i c a d o en

asociadas (lesin l i g a m e n t o colateral m e d i a l y m e n i s c o interno). En la

exploracin existe d o l o r en el trayecto l i g a m e n t o s o q u e a u m e n t a al
forzar el v a l g o .

|RECUERDA
La m a n i o b r a d e L a c h m a n c o n s i s t e e n f o r z a r u n cajn a n t e r i o r e n flexin
d e 30, y se e m p l e a e n la exploracin d e l c r u z a d o a n t e r i o r .

D e p e n d i e n d o del g r a d o (I a III), existir o n o i n e s t a b i l i d a d (bostezo) c o n

esta m a n i o b r a (Figura 55). El t r a t a m i e n t o es conservador ( i n m o v i l i z a cin c o n yeso u ortesis y descarga d u r a n t e 4-6 semanas,

dependiendo

de la gravedad) (MIR 99-00F, 1 0 0 ) .

RECUERDA
La f r a c t u r a d e S e g o n d se l o c a l i z a e n el m a r g e n t i b i a l l a t e r a l , y se suele
d e b e r a u n a traccin d e l c r u z a d o a n t e r i o r .

Ligamento

cruzado

anterior

Suele lesionarse e n t r a u m a t i s m o s c o n hiperextensin o v a l g o y r o tacin d e la r o d i l l a . A u n q u e t r a d i c i o n a l m e n t e era u n a lesin espe-

Figura 56. S e m i t e n d i n o s o - R e c t o i n t e r n o d u r a n t e su extraccin

3Q

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

G e n e r a l m e n t e se trata de accidentes d e p o r t i v o s en los q u e el p a c i e n t e

sufre u n t r a u m a t i s m o p o r inversin f o r z a d a . Los ligamentos situados en
la cara lateral del t o b i l l o ( p e r o n e o a s t r a g a l i n o anterior, peroneocalcneo y p e r o n e o a s t r a g a l i n o posterior) se lesionan s e c u e n c i a l m e n t e p o r
ese o r d e n , d e f o r m a q u e , en los esguinces leves, slo est l e s i o n a d o el
p e r o n e o a s t r a g a l i n o anterior, y en los ms graves, se lesionan dos o los
tres c o m p o n e n t e s del c o m p l e j o l i g a m e n t o s o e x t e r n o .
El p a c i e n t e h a b i t u a l m e n t e refiere q u e , en el m o m e n t o del t r a u m a t i s m o ,
not u n d o l o r b r u s c o q u e p o s t e r i o r m e n t e cedi d e f o r m a casi c o m pleta, y comenz a a u m e n t a r unas horas ms tarde, mantenindose
de f o r m a c o n t i n u a desde entonces (MIR 0 0 - 0 1 , 8 6 ; M I R 99-00F, 1 0 5 ) .
Esto los d i f e r e n c i a d e las fracturas d e t o b i l l o , en las q u e el p a c i e n t e
e x p e r i m e n t a d o l o r c o n t i n u o desde el a c c i d e n t e , sin p e r i o d o d e latencia
asintomtico. En la exploracin, se aprecia d o l o r selectivo a la p a l pacin en el t r a y e c t o l i g a m e n t o s o a s o c i a d o a e d e m a y, en ocasiones,
e q u i m o s i s . Tambin d e b e n palparse la base del q u i n t o metatarsiano,
el msculo p e d i o y la articulacin d e Lisfranc, para d i f e r e n c i a r el esFigura 57. S e m i t e n d i n o s o - R e c t o i n t e r n o p r e p a r a d o para su insercin

g u i n c e d e t o b i l l o d e lesiones a otros niveles. El t r a t a m i e n t o consiste en

a p l i c a r las m e d i d a s generales expuestas en el a p a r t a d o de introduccin

Ligamento

(vendaje c o m p r e s i v o , reposo, elevacin, fro local y a n t i i n f l a m a t o r i o s ) ,

cruzado posterior, ligamento colateral lateral

e inestabilidad

aadiendo la inmovilizacin c o n frula, yeso, o t o b i l l e r a e s t a b i l i z a d o r a

posterolateral

El l i g a m e n t o c r u z a d o posterior suele lesionarse en t r a u m a t i s m o s d i rectos sobre la t i b i a c o n la r o d i l l a en flexin (similar al

en los casos c o n m a y o r tumefaccin e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l .

mecanismo

q u e p r o d u c e u n a luxacin d e cadera, c o n la q u e p u e d e asociarse). Se

d i a g n o s t i c a d e t e c t a n d o e x c e s i v o d e s p l a z a m i e n t o d e la t i b i a hacia p o s terior, c o n la r o d i l l a en flexin d e 90 (test del cajn posterior). En casos
crnicos, p u e d e detectarse u n a d e f o r m i d a d en recurvatum

(la r o d i l l a

se h i p e r e x t i e n d e al n o existir el t o p e del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior).

Las lesiones aisladas del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior suelen tratarse d e
f o r m a c o n s e r v a d o r a (potenciacin del cuadrceps), salvo en pacientes
c u y a i n e s t a b i l i d a d i m p i d a la prctica d e p o r t i v a o c o n diferencias p o r
e n c i m a d e 8-10 m m , f o r z a n d o el cajn posterior, en c u y o caso se e m -

3.2.Tendinitis, tenosinovitis,
bursitis y entesitis
Hombro doloroso

plean plastias similares a las del c r u z a d o anterior. En la reconstruccin

del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior, p a r e c e q u e la reconstruccin de dos

Diagnstico diferencial

fascculos p r o p o r c i o n a mejores resultados.

Los cuadros de d o l o r originados en las partes blandas del h o m b r o c o n s t i C u a n d o la i n e s t a b i l i d a d posterior se asocia a lesin d e una o ms d e

tuyen u n o de los motivos de consulta ms frecuentes de la especialidad.

las estructuras laterales ( l i g a m e n t o c o l a t e r a l lateral, cpsula postero-

La valoracin del paciente c o n un h o m b r o doloroso debe tratar de dis-

lateral, tendn del poplteo, bceps), p u e d e p r o d u c i r s e u n patrn d e

tinguir en cul de los diferentes procesos se encuadra. En primer lugar,

i n e s t a b i l i d a d posterolateral ms i n v a l i d a n t e . En la exploracin d e estos

deben descartarse procesos q u e causen d o l o r referido o irradiado hacia

pacientes se aprecia a u m e n t o d e la rotacin externa pasiva y cajn p o s -

el h o m b r o . Existe una gran variedad de procesos viscerales q u e pueden

t e r o l a t e r a l . Suele ser necesario reconstruir tanto el l i g a m e n t o c r u z a d o

causar d o l o r referido (isquemia miocrdica, lcera gastroduodenal, esofa-

posterior c o m o las estructuras laterales lesionadas. La lesin aislada del

gitis, etc.). Adems, es m u y frecuente q u e los pacientes c o n patologa de la

l i g a m e n t o colateral lateral es rara, y c u a n d o es c o m p l e t a , est i n d i c a d a

c o l u m n a cervical refieran d o l o r en el h o m b r o ; debe sospecharse patologa

la ciruga d e e n t r a d a ; se caracteriza p o r d o l o r e i n e s t a b i l i d a d al forzar el

cervical en pacientes c o n d o l o r en la z o n a superior del h o m b r o y sinto-

varo, p u e d e asociarse a lesiones del p e r o n e o y o b l i g a a descartar lesin

matologa radicular. U n a adecuada exploracin y la realizacin de radio-

asociada del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior y luxacin d e r o d i l l a .

grafas simples de c o l u m n a cervical permiten c o n f i r m a r el diagnstico. Si

se determina q u e el d o l o r procede del h o m b r o , el siguiente paso es des-

Lesiones de los ligamentos del tobillo

cartar patologa en la articulacin glenohumeral (artrosis, enfermedades

inflamatorias, osteonecrosis, secuelas de fracturas, neoplasias, etc.), c u y o
tratamiento se e x p o n e en el Captulo 7 dedicado a Ciruga

reconstructiva

del adulto. Sin embargo, lo ms frecuente es q u e el d o l o r se deba a alguno

Los esguinces d e t o b i l l o son lesiones e x t r e m a d a m e n t e frecuentes. En la

de los siguientes cuatro procesos de las partes blandas periarticulares.

mayora d e los centros sanitarios c o n s t i t u y e n la u r g e n c i a traumatolgica ms frecuente. El l i g a m e n t o colateral m e d i a l o d e l t o i d e o raramente

se lesiona de f o r m a aislada, y c u a n d o u n paciente presenta d o l o r y

Sndrome d e atrapamiento subacromial

tumefaccin en la cara m e d i a l del t o b i l l o , es necesario descartar u n a

fractura d e peron p r o x i m a l asociada m e d i a n t e u n a adecuada e x p l o r a -

Recuerdo anatmico y fisiopatologa

cin fsica y la obtencin d e radiografas simples en las q u e se v i s u a l i c e

La patologa del espacio s u b a c r o m i a l constituye la causa ms fre-

el peron en t o d a su l o n g i t u d (por la p o s i b i l i d a d d e q u e se haya p r o d u -

cuente de hombro doloroso. El espacio s u b a c r o m i a l es el c o m p r e n -

c i d o u n a fractura d e M a i s o n n e u v e ) .

d i d o entre la articulacin g l e n o h u m e r a l , i n t e r i o r m e n t e , y el a r c o cora-

El trmino esguince d e t o b i l l o se

a p l i c a a las lesiones del c o m p l e j o l i g a m e n t o s o lateral.

40

c o a c r o m i a l s u p e r i o r m e n t e . D i c h o a r c o est f o r m a d o p o r el a c r o m i o n ,

Traumatologa

la e x t r e m i d a d distal d e la clavcula, la articulacin a c r o m i o c l a v i c u l a r

El t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r i n i c i a l consiste en a d m i n i s t r a r a n t i i n f l a m a -

y el l i g a m e n t o c o r a c o a c r o m i a l . Por este espacio pasan los t e n d o n e s

torios, r e c o m e n d a r u n p e r i o d o breve d e reposo e i n i c i a r u n p r o g r a m a

del m a n g u i t o d e los rotadores, d e a n t e r i o r a posterior, subescapular,

de rehabilitacin d i r i g i d o a recuperar la m o v i l i d a d d e l h o m b r o y f o r t a -

supraespinoso, infraespinoso y r e d o n d o m e n o r . El tendn d e la porcin

lecer p r e f e r e n t e m e n t e la m i t a d i n f e r i o r del m a n g u i t o c o n e j e r c i c i o s ac-

larga d e l bceps, q u e se sita en el " i n t e r v a l o r o t a d o r " entre subesca-

tivos resistidos (MIR 00-01 F, 9 1 ) . El p a c i e n t e d e b e a p r e n d e r a s i m i s m o a

p u l a r y supraespinoso, se c o n s i d e r a f u n c i o n a l m e n t e parte del m a n g u i t o

evitar p o s i c i o n e s y a c t i v i d a d e s q u e sobrecarguen el m a n g u i t o rotador.

de los rotadores. La p r i n c i p a l funcin del m a n g u i t o d e los rotadores es

En pacientes c o n cuadros d e d o l o r m u y intenso y en a q u e l l o s q u e n o

m a n t e n e r c e n t r a d a la cabeza h u m e r a l sobre la g l e n o i d e s d u r a n t e los

a c a b a n d e responder al rgimen descrito, p u e d e n realizarse entre una

m o v i m i e n t o s del h o m b r o . La bolsa serosa s u b a c r o m i a l se l o c a l i z a en

y tres i n f i l t r a c i o n e s c o n c o r t i c o i d e s y anestsicos en el espacio suba-

la z o n a a n t e r o s u p e r i o r interpuesta entre m a n g u i t o y t e c h o del espacio

cromial.

subacromial.
El t r a t a m i e n t o quirrgico est i n d i c a d o e n a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e
Q

n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o r r e c t a m e n t e

RECUERDA
El m a n g u i t o d e los r o t a d o r e s se e n c a r g a d e la a b d u c c i n y d e las r o t a c i o n e s d e l b r a z o . Est f o r m a d o p o r los t e n d o n e s d e los msculos s u p r a espinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor.

realizado

d u r a n t e tres a seis meses o en a q u e l l o s p a c i e n t e s jvenes (en los

a n c i a n o s los t e n d o n e s estn m u y d e g e n e r a d o s y n o p e r m i t e n u n a s u t u r a resistente) q u e se p r e s e n t e n c o n u n a r o t u r a aguda

de a l g u n o de

los msculos del m a n g u i t o . Para p l a n i f i c a r la ciruga, es c o n v e n i e n t e

v a l o r a r la extensin d e la lesin m e d i a n t e ecografa o
Los t e n d o n e s del m a n g u i t o d e los rotadores son asiento f r e c u e n t e de
patologa p o r c u a t r o m o t i v o s : (1) se v e n sometidos c o n f r e c u e n c i a a
sobrecarga y m i c r o t r a u m a t i s m o s d e repeticin, e s p e c i a l m e n t e c u a n d o
se r e a l i z a n a c t i v i d a d e s repetidas por e n c i m a del n i v e l d e la c a b e z a ;
(2) presentan u n a cierta t e n d e n c i a a desarrollar c a m b i o s degenerativos

resonancia

magntica (Figura 5 8 ) . La ecografa - u s a d a c a d a v e z c o n ms f r e c u e n c i a - es m e n o s cara y ms d i s p o n i b l e , p e r o n o p e r m i t e v a l o r a r

patologa a s o c i a d a ni la p r e s e n c i a d e a t r o f i a m u s c u l a r , y adems d e p e n d e m u c h o d e l e x p l o r a d o r para v a l o r a r la extensin d e la lesin
c o n precisin (Tabla 1 1 ) .

(tendinosis) c o n el paso d e los aos ( c o m o la m u s c u l a t u r a epicondlea

del c o d o o el tendn d e A q u i l e s ) ; (3) presentan u n a z o n a d e v a s c u larizacin crtica entre 1 y 2 c m antes d e su insercin h u m e r a l ; y (4)
atraviesan u n espacio q u e en algunas personas se estrecha a m e d i d a
q u e e n v e j e c e n p o r el d e s a r r o l l o d e osteofitos en la articulacin a c r o m i o c l a v i c u l a r y en la z o n a a n t e r o i n f e r i o r del a c r o m i o n . A n a t o m o p a t o lgicamente, los pacientes p u e d e n tener t e n d i n i t i s , roturas d e espesor
parcial o roturas d e espesor c o m p l e t o .
G e n e r a l m e n t e , las roturas suelen presentarse en pacientes d e m a y o r
e d a d y ocasionar m a y o r d e b i l i d a d c u a n t o m a y o r sea su tamao. Suele
existir u n a bursitis s u b a c r o m i a l asociada.
Diagnstico
C l n i c a m e n t e , se c a r a c t e r i z a n p o r d o l o r d e c o m i e n z o i n s i d i o s o y
p r e d o m i n i o n o c t u r n o (una caracterstica c o m p a r t i d a p o r t o d o s los
p r o c e s o s q u e o r i g i n a n d o l o r crnico e n el h o m b r o ) . Existen casos
p o c o f r e c u e n t e s d e r u p t u r a s traumticas agudas d e l m a n g u i t o ( g e n e ralmente rupturas del subescapular en pacientes de alrededor de 4 0
aos q u e sufren u n a luxacin d e h o m b r o ) . En el sndrome d e a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l , la m o v i l i d a d pasiva suele estar

conservada,

Figura 5 8 . Lesin d e l tendn d e l s u p r a e s p i n o s o c o n retraccin

(flecha)

hasta el r e b o r d e g l e n o i d e o

p e r o la m o v i l i d a d a c t i v a est l i m i t a d a p o r d o l o r y/o d e b i l i d a d . Es
tpico q u e el d o l o r a u m e n t e c u a n d o el p a c i e n t e baja a c t i v a m e n t e el
b r a z o , e s p e c i a l m e n t e e n t r e los 120 y los 8 0 d e e l e v a c i n (arco d o l o r o s o ) . El d o l o r a u m e n t a c o n la e l e v a c i n pasiva mxima d e l h o m b r o al c h o c a r el m a n g u i t o c o n la p a r t e a n t e r o i n f e r i o r d e l a c r o m i o n
(signo d e Neer). La desaparicin del d o l o r al r e a l i z a r esta m a n i o b r a
tras la infiltracin s u b a c r o m i a l c o n anestsico l o c a l (test d e Neer)

TRATAMIENTO DEL HOMBRO D O L O R O S O

1. C o n s e r v a d o r : a n t i i n f l a m a t o r i o s , r e p o s o

3 Infiltraciones

2 Rehabilitacin

4. A r t r o s c o p i a para a c r o m i o p l a s t i a

Tabla 11. Resumen d e l t r a t a m i e n t o d e l h o m b r o d o l o r o s o

c o n f i r m a el diagnstico.
En pacientes sin r u p t u r a del m a n g u i t o , el t r a t a m i e n t o quirrgico c o n Valoracin y tratamiento

siste en resecar a p r o x i m a d a m e n t e u n centmetro del m a r g e n a n t e r o i n -

E x c e p t u a n d o las rupturas agudas, en las q u e est i n d i c a d a la reparacin

ferior del a c r o m i o n ( a c r o m i o p l a s t i a ) c o n ciruga abierta o artroscpica

quirrgica urgente, el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e los pacientes c o n sndrome

(Figura 5 9 ) . En pacientes c o n r u p t u r a d e l m a n g u i t o , d e b e intentarse la

de a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l es el m i s m o , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e

sutura d e los t e n d o n e s rotos asociada a a c r o m i o p l a s t i a y seguida d e un

haya o n o r u p t u r a del m a n g u i t o . I n i c i a l m e n t e , no es necesario o b t e n e r

p e r i o d o d e rehabilitacin intenso. El f a c t o r pronstico ms i m p o r t a n t e

tcnicas d e i m a g e n para valorar el estado d e los t e n d o n e s ; d e h e c h o ,

para el xito d e la s u t u r a es el tamao d e la lesin. Si la lesin es t a n

p u e d e n o c a s i o n a r confusin, ya q u e se c a l c u l a q u e u n 6 0 % d e las per-

g r a n d e q u e i m p i d e la s u t u r a , p u e d e o p t a r s e p o r el d e s b r i d a m i e n t o

sonas mayores d e 6 0 aos sin antecedentes d e d o l o r en el h o m b r o

d e los bordes t e n d i n o s o s en pacientes mayores y p o r la transferencia de

presentan imgenes en resonancia magntica c o m p a t i b l e s c o n rotura

t e n d o n e s (pectoral m a y o r , dorsal a n c h o , trceps) en pacientes jvenes

de los t e n d o n e s del m a n g u i t o .

y activos. A l g u n o s pacientes c o n lesiones m u y extensas y largo t i e m p o

211

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

de evolucin p u e d e n desarrollar c a m b i o s degenerativos

secundarios

q u e se ve s e g u i d o p o r el d e s a r r o l l o d e rigidez d e l h o m b r o en t o d o s los

(artropata del m a n g u i t o u h o m b r o d e M i l w a u k e e ) q u e p u e d e n requerir

planos. Est l i m i t a d a la m o v i l i d a d t a n t o activa c o m o pasiva. Es u n p r o -

una artroplastia d e h o m b r o .

ceso a u t o r r e s o l u t i v o e n la m a y o r parte d e los casos, p e r o su duracin

total p u e d e oscilar entre seis meses y ms de dos aos. Las pruebas
c o m p l e m e n t a r i a s son n o r m a l e s y el t r a t a m i e n t o consiste e n a d m i n i s trar a n t i i n f l a m a t o r i o s , e x p l i c a r al p a c i e n t e la naturaleza a u t o r r e s o l u t i v a
p e r o p r o l o n g a d a d e l c u a d r o , e i n i c i a r u n p r o g r a m a d e rehabilitacin
intensa. Si el p a c i e n t e no m e j o r a , se p u e d e realizar u n a manipulacin
del h o m b r o bajo anestesia, c o n c u i d a d o d e n o p r o d u c i r fracturas o
l u x a c i o n e s iatrognicas. Puede asociarse a una capsulectoma artroscpica e n los casos ms graves.

Lesiones SLAP
Son lesiones del labrum

desde su z o n a anterosuperior hasta su z o n a

posterosuperior, en t o r n o a la insercin de la porcin larga del bceps

(superior

labrum

from

anterior

to posterior

deportistas jvenes (nadadores,

o SLAP). Suelen o c u r r i r en

lanzadores, etc.) y ocasionan

dolor

en la parte posterosuperior del h o m b r o , acompaado de chasquidos.

Son similares a las lesiones meniscales d e la r o d i l l a . Su diagnstico p u e de confirmarse m e d i a n t e resonancia magntica y su t r a t a m i e n t o consiste
en el d e s b r i d a m i e n t o o sutura d e la lesin, d e p e n d i e n d o de su extensin.

Q
(a) La artroscopia de hombro permite, en la actualidad, tratar multitud de lesiones
(b) Ganglin asociado a lesin tipo SLAP
(c) Acromioplastia artroscpica
Figura 5 9 . H o m b r o d o l o r o s o

Tendinitis calcificante
Consiste e n la formacin d e u n depsito d e c a l c i o e n el espesor de los

RECUERDA
La lesin d e la porcin larga d e l bceps suele ser c o m o la d e l tendn
s u p r a e s p i n o s o d e o r i g e n d e g e n e r a t i v o , y p r o v o c a la l l a m a d a " c a d a d e
la b o l a b i c i p i t a l " y u n a d e f o r m i d a d v i s i b l e c o n u n msculo a c o r t a d o y
m e n o s e f e c t i v o e n l o q u e a la f u e r z a se refiere, p o r l o q u e e n j v e n e s
se p r e f i e r e la reinsercin quirrgica, y e n a n c i a n o s la recuperacin f u n cional.

Entesitis y bursitis en el codo

t e n d o n e s d e l m a n g u i t o d e los rotadores. C o n f r e c u e n c i a es b i l a t e r a l ,
pero se presenta p r i m e r o e n u n h o m b r o y luego e n el o t r o , a u n q u e el

La e p i c o n d i l i t i s ( c o d o d e tenista) es u n c u a d r o i n f l a m a t o r i o en la i n -

p a c i e n t e p u e d e e x p e r i m e n t a r sntomas en u n solo lado. O c a s i o n a u n

sercin comn p r o x i m a l d e la m u s c u l a t u r a extensora-supinadora d e l

c u a d r o d e d o l o r m u y intenso, d e p r e d o m i n i o n o c t u r n o , q u e p u e d e d u -

a n t e b r a z o ; debe distinguirse d e la compresin d e l n e r v i o interseo pos-

rar entre unos das y varias semanas. Despus, el d o l o r m e j o r a p r o g r e s i -

terior e n la arcada d e Frhse d e l s u p i n a d o r .

v a m e n t e hasta desaparecer, a u n q u e su duracin total es m u y v a r i a b l e .

La epitrocletis ( c o d o d e golf) es u n c u a d r o s i m i l a r q u e afecta a la i n El diagnstico d e este c u a d r o se c o n f i r m a al v i s u a l i z a r la calcificacin

sercin comn p r o x i m a l d e la m u s c u l a t u r a

radiolgicamente, a u n q u e p u e d e ser necesario o b t e n e r radiografas e n

a n t e b r a z o . La m a y o r parte d e los casos d e epitrocletis y e p i c o n d i l i -

flexora-pronadora del

varias p o s i c i o n e s d e rotacin d e l h o m b r o para p o d e r ver la c a l c i f i c a -

tis r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r (uso d e ortesis d e descarga,

cin. I n i c i a l m e n t e , el t r a t a m i e n t o es c o n s e r v a d o r (reposo, a n t i i n f l a m a -

a n t i i n f l a m a t o r i o s orales y uso o c a s i o n a l d e i n f i l t r a c i o n e s locales c o n

torios y rehabilitacin).

anestsicos y c o r t i c o i d e s ) ; slo o c a s i o n a l m e n t e es necesaria la l i b e r a cin quirrgica.

Si el p a c i e n t e se presenta c o n u n c u a d r o d e d o l o r m u y intenso, o si
lleva m u c h o t i e m p o d e evolucin, p u e d e realizarse u n a infiltracin c o n

La bursitis o l e c r a n i a n a ( c o d o d e estudiante) es u n c u a d r o g e n e r a l m e n t e

anestsicos y c o r t i c o i d e s e n el espacio s u b a c r o m i a l ; e n ocasiones, r e -

a u t o r r e s o l u t i v o q u e slo r e q u i e r e t r a t a m i e n t o sintomtico.

sulta p o s i b l e aspirar parte d e la calcificacin a travs d e la a g u j a . En los

casos p o c o frecuentes en los q u e los sntomas n o c e d e n , el t r a t a m i e n t o
consiste e n resecar la calcificacin, p r e f e r e n t e m e n t e p o r va artroscpica.

Tenosinovitis estenosante de DeQuervain

Inflamacin de la v a i n a comn de los t e n d o n e s d e l extensor c o r t o y

Capsulitis a d h e s i v a

separador largo d e l pulgar a su paso sobre la estiloides r a d i a l , c o n estenosis progresiva d e la m i s m a . O r i g i n a u n c u a d r o d e d o l o r y crepitacin

Es u n a inflamacin y fibrosis espontnea d e la articulacin d e l h o m b r o

local q u e a u m e n t a al desviar c u b i t a l m e n t e la mueca c o n el p r i m e r

q u e p u e d e asociarse a procesos sistmicos (especialmente diabetes me-

d e d o sujeto en la p a l m a d e la m a n o (test d e Finkelstein). Si n o responde

11 tus) o ser idioptica. Es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e en mujeres e n t o r n o

al t r a t a m i e n t o conservador, p u e d e estar i n d i c a d a la liberacin d e la

a los 5 0 aos. Se caracteriza p o r u n p e r i o d o d e d o l o r bastante intenso

v a i n a f i b r o s a , acompaada o n o d e sinovectoma.

42

Traumatologa

Gangliones

Espoln calcneo y fascitis plantar

Se a p l i c a este trmino a d i l a t a c i o n e s d e la s i n o v i a l a r t i c u l a r o t e n d i n o -

U n a d e las causas ms frecuentes d e d o l o r en el retropi (talalgia) es

sa q u e se " h e r n i a n " a travs d e cpsulas articulares y vainas. Clnica-

la inflamacin ( c o m o en la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e y otras artropatas

m e n t e , aparecen c o m o t u m o r a c i o n e s d e consistencia elstica q u e son

seronegativas) o irritacin mecnica d e la fascitis plantar. El espoln

Ocasionalmente

calcneo, q u e n o es causa del d o l o r , es u n a p r o m i n e n c i a sea q u e se

causan d o l o r , y su tamao a u m e n t a y d i s m i n u y e a lo largo del t i e m p o .

f o r m a sobre la insercin calcnea d e la fascia c o m o respuesta a m i -

e s p e c i a l m e n t e frecuentes en el dorso d e la mueca.

Si las molestias son i m p o r t a n t e s , p u e d e extirparse el ganglin. Deter-

c r o t r a u m a t i s m o s repetidos e inflamacin. H a b i t u a l m e n t e , el c u a d r o se

m i n a d o s autores c o n s i d e r a n u n a alternativa la puncin o e s t a l l i d o del

trata c o n reposo r e l a t i v o , p l a n t i l l a s d e descarga y A I N E ; es e x c e p c i o n a l

m i s m o , s i e n d o en ese caso ms f r e c u e n t e la r e c i d i v a c o n la puncin

q u e haya q u e recurrir a la ciruga, cuyos resultados, p o r otra parte, n o

q u e c o n la extirpacin.

s i e m p r e son satisfactorios.

Tendinitis y bursitis en la rodilla

3.3. Enfermedad de Dupuytren

M u c h o s d e los c u a d r o s d e d o l o r en la r o d i l l a son r e s u l t a d o d e la
inflamacin d e d e t e r m i n a d a s bolsas serosas o t e n d o n e s . Los c u a d r o s

La e n f e r m e d a d d e D u p u y t r e n es u n p r o c e s o c a r a c t e r i z a d o p o r el d e -

ms c o m u n e s son la b u r s i t i s p r e r r o t u l i a n a o " r o d i l l a d e b e a t a " ( d o l o r

sarrollo d e n o d u l o s y bandas d e t e j i d o f i b r o s o en la fascia p a l m a r y d e

y tumefaccin e n cara a n t e r i o r d e r o d i l l a c o m o r e s u l t a d o d e presin

los dedos, q u e o c a s i o n a n su c o n t r a c t u r a progresiva. Se caracteriza p o r

e n la z o n a ) ; la t e n d i n i t i s y b u r s i t i s a n s e r i n a o d e la pata d e ganso

una proliferacin intensa d e m i o f i b r o b l a s t o s (fase p r o l i t e r a t i v a ) q u e se

( d o l o r e n z o n a m e d i a l d e epfisis t i b i a l p r o x i m a l , s o b r e la insercin

a l i n e a n c o n las lneas d e tensin (fase i n v o l u t i v a ) y d e p o s i t a n colgeno

d e los t e n d o n e s d e s a r t o r i o , s e m i t e n d i n o s o y grcil, q u e a u m e n t a

a l o largo d e las mismas, para f i n a l m e n t e desaparecer d e j a n d o slo esas

al s u b i r y bajar escaleras);

la t e n d i n i t i s d e l bceps f e m o r a l ; la d e l

bandas d e t e j i d o f i b r o s o (fase residual). Existe microangiopata asocia-

poplteo, y el sndrome d e friccin d e la b a n d e l e t a i l i o t i b i a l s o b r e el

da y afectacin d e la d e r m i s p a l m a r . Entre las alteraciones bioqumicas

epicndilo f e m o r a l .

y celulares descritas se e n c u e n t r a n a u m e n t o d e la relacin colgeno 111/

colgeno I y a u m e n t o d e la concentracin d e ciertos factores d e c r e c i -

El q u i s t e d e Baker ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 6 ) es u n a dilatacin d e la b o l s a

m i e n t o (FGF-2, P D G F y TGF-B).

serosa a s o c i a d a al s e m i m e m b r a n o s o , c o n e c t a d a c o n la articulacin
d e la r o d i l l a y l o c a l i z a d a e n el h u e c o poplteo. En el nio, es i n -

Esta e n f e r m e d a d es casi exclusiva en la raza caucasiana, ms frecuente

d o l o r o y a u t o r r e s o l u t i v o . En el a d u l t o , es s e c u n d a r i o a a l g u n a p a -

en varones (de 7 a 15 veces), y su i n c i d e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d (suele

tologa i n t r a a r t i c u l a r (lesin m e n i s c a l , artrosis o s i n o v i t i s crnicas,

presentarse en pacientes de 5 0 a 6 0 aos, y es e x c e p c i o n a l en nios). Se

c o m o la artritis r e u m a t o i d e ) , y l o f u n d a m e n t a l es i d e n t i f i c a r y tratar

piensa q u e se hereda s i g u i e n d o u n patrn autosmico d o m i n a n t e c o n

la patologa r e s p o n s a b l e , ya q u e la s i m p l e extirpacin d e l m i s m o n o

penetrancia i n c o m p l e t a , a u n q u e sobre esa base h e r e d o f a m i l i a r se han

resolver el p r o b l e m a . En o c a s i o n e s , e s p e c i a l m e n t e e n los p a c i e n t e s

descrito mltiples factores de riesgo, entre los q u e se i n c l u y e n a l c o h o l i s -

c o n a r t r i t i s r e u m a t o i d e , se p r o d u c e r u p t u r a espontnea d e l q u i s t e ,

m o , c o n s u m o de t a b a c o , EPOC, diabetes mellitus, epilepsia, t r a t a m i e n t o

a p a r e c i e n d o u n c u a d r o c l n i c o q u e s i m u l a u n a t r o m b o f l e b i t i s ; esta

c o n ciertos frmacos a n t i c o n v u l s i v o s y m i c r o t r a u m a t i s m o s de repeticin.

sintomatologa c e d e c o n e l e v a c i n d e l m i e m b r o , r e p o s o , c a l o r l o c a l
y A I N E (Figura 6 0 ) .

El trmino ditesis d e D u p u y t r e n se i n t r o d u j o para d e s c r i b i r el desarrol l o d e c o n t r a c t u r a s en diversas l o c a l i z a c i o n e s rpidamente progresivas

en pacientes jvenes. Sus caractersticas son fuertes antecedentes f a miliares, e n f e r m e d a d b i l a t e r a l , afectacin d e t o d a la m a n o o del l a d o
r a d i a l , t e n d e n c i a a la r e c i d i v a y asociacin c o n contracturas similares
en las plantas d e los pies ( e n f e r m e d a d d e Lederhose), el d o r s o d e las
a r t i c u l a c i o n e s interfalngicas p r o x i m a l e s ( n o d u l o s d e G a r r o d ) y el pene
( e n f e r m e d a d d e Peyronie).
C l n i c a m e n t e , la e n f e r m e d a d d e D u p u y t r e n se c a r a c t e r i z a p o r la
aparicin de n o d u l o s y bandas palpables asociados a c o n t r a c t u r a
p r o g r e s i v a d e los d e d o s . S u e l e ser b i l a t e r a l , a f e c t a n d o ms a u n a
m a n o q u e a la o t r a . A f e c t a p r e d o m i n a n t e e i n i c i a l m e n t e al t e r r i t o r i o c u b i t a l d e la m a n o . El q u i n t o d e d o es el ms f r e c u e n t e m e n t e
a f e c t a d o ( - 7 0 % ) , s e g u i d o , p o r o r d e n , d e los d e d o s c u a r t o , t e r c e r o ,
primero y segundo.
El t r a t a m i e n t o quirrgico contina s i e n d o el t r a t a m i e n t o d e eleccin.
A u n q u e la indicacin d e ciruga d e b e valorarse en funcin d e f a c t o res c o m o e d a d del p a c i e n t e , i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l y c o m o r b i l i d a d e s ,
suele considerarse i n d i c a d a c u a n d o existen c o n t r a c t u r a s d e las metacarpofalngicas d e 3 0 o ms grados o contracturas interfalngicas d e
Figura 6 0 . RM d e q u i s t e d e Baker

2 0 o ms grados. En los casos restantes, se p u e d e o p t a r por la v i g i l a n c i a

peridica del p a c i e n t e .
43

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

D e las diferentes o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o quirrgico, la reseccin d e

d e b e suponer s i e m p r e la presencia d e u n a t e n d i n o s i s previa a la rotura.

fascia o fasciectoma es la ms h a b i t u a l . Esta p u e d e ser l i m i t a d a (re-

La clnica se presenta c o m o u n d o l o r intenso (similar al d e r e c i b i r u n a

seccin d e pequeas p o r c i o n e s d e fascia afectada), r e g i o n a l (resec-

p e d r a d a ; hablndose d e h e c h o del " s i g n o d e la p e d r a d a " ) , a c o m p a -

cin d e t o d a la fascia afectada) o r a d i c a l (extensa, reseccin d e t o d a

ado en m u c h o s casos d e u n c h a s q u i d o y d e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l

la fascia, t a n t o la a f e c t a d a c o m o la sana). A m a y o r a g r e s i v i d a d , m e n o r

para la flexin p l a n t a r activa. El diagnstico es clnico, constatndose

riesgo d e r e c i d i v a , p e r o m a y o r i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s . La m a -

la inspeccin d e u n " h a c h a z o " cutneo c o n la depresin a la palpacin

y o r p a r t e d e los p a c i e n t e s se t r a t a n m e d i a n t e fasciectoma r e g i o n a l ; al

e n la z o n a tpica d e rotura, a unos 6-8 c m d e la insercin calcnea. La

f i n a l i z a r la reseccin, la p i e l p u e d e cerrarse d e f o r m a p r i m a r i a en los

m a n i o b r a d e T h o m p s o n a y u d a en el diagnstico y se realiza c o l o c a n d o

casos m e n o s graves, p e r o en los p a c i e n t e s c o n c o n t r a c t u r a s ms i n -

al p a c i e n t e en decbito p r o n o y c o m p r i m i e n d o la masa g e m e l a r sin

tensas, p u e d e ser i m p o s i b l e cerrar la p i e l , pudindose o p t a r p o r dejar

o b t e n e r u n a flexin plantar pasiva, al estar r o t o el tendn d e A q u i l e s ,

q u e el d e f e c t o cutneo c i e r r e p o r s e g u n d a intencin (tcnica d e p a l -

e n c a r g a d o d e t r a n s m i t i r el m o v i m i e n t o del sistema aquleo-calcneo-

ma a b i e r t a d e M c C a s h ) o c u b r i r l o c o n u n i n j e r t o . En o c a s i o n e s , n o es

plantar (Figura 6 1 ) . El t r a t a m i e n t o p u e d e ser ortopdico ( i n m o v i l i z a -

p o s i b l e r e c u p e r a r la extensin d e los d e d o s sin realizar l i b e r a c i o n e s

cin c o n yeso y/u ortesis en flexin p l a n t a r c o n neutralizacin [ c a m b i o

capsulares

desde e q u i n o hasta posicin plantgrada del p i e c o n diferentes yesos

asociadas.

sucesivos] progresiva d u r a n t e 6-8 semanas), pero el t r a t a m i e n t o q u i Existen otras o p c i o n e s quirrgicas. La fasciotoma percutnea consiste

rrgico (percutneo o abierto) o f r e c e menores rerroturas. En a m b o s

en seccionar las bandas fibrosas; se acompaa d e tasas m u y elevadas

t r a t a m i e n t o s es c o n v e n i e n t e u n a carga p r e c o z en c u a n t o lo p e r m i t a la

de r e c i d i v a , y nicamente se c o n s i d e r a i n d i c a d a en pacientes a n c i a n o s

cicatrizacin t e n d i n o s a .

c o n m a l estado general e i m p o s i b i l i d a d para ser s o m e t i d o s a ciruga d e

m a y o r e n v e r g a d u r a . En pacientes c o n r e c i d i v a o ditesis d e D u p u y t r e n
p u e d e estar j u s t i f i c a d a la realizacin d e u n a dermofasciectoma, reseccin n o slo d e la fascia, sino tambin d e la p i e l suprayacente, seguida
de c o b e r t u r a d e la p a l m a c o n u n i n j e r t o cutneo d e espesor p a r c i a l .
En pacientes c o n contracturas extremas en los q u e , al recuperar la e x -

RECUERDA

En la lesin del tendn de Aquiles, en pacientes jvenes y activos, el

tratamiento conservador se asocia a un elevado nmero de rerrupturas
y recuperacin ms tarda, por lo que se prefiere el tratamiento quirrgico.

tensin d e los d e d o s , se p r o d u z c a i s q u e m i a p o r el a c o r t a m i e n t o d e las

estructuras vasculares, p u e d e estar i n d i c a d a la amputacin, e s p e c i a l m e n t e en el q u i n t o d e d o .
Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s del t r a t a m i e n t o quirrgico d e la enferm e d a d d e D u p u y t r e n son lesin d e los nervios colaterales d e los d e dos, i s q u e m i a p o r espasmo o lesin quirrgica, h e m a t o m a s , p r o b l e m a s
cutneos y d e cicatrizacin, e d e m a , reactivacin d e la e n f e r m e d a d d e
D u p u y t r e n , prdida d e m o v i l i d a d d i g i t a l , distrofia s i m p a t i c o r r e f l e j a y
r e c i d i v a . La i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s es en t o r n o al 2 0 % , y la
de r e c i d i v a , del 2 5 % al 8 0 % , en funcin d e la tcnica e m p l e a d a y las
caractersticas del p a c i e n t e .

3.4. Roturas agudas

del tendn de Aquiles
La r o t u r a aguda del tendn d e A q u i l e s es una lesin tpica d e varones
de entre 3 0 a 5 0 aos, deportistas ocasionales d e f i n d e semana. La

Figura 6 1 . A s p e c t o clnico tpico d e u n a r o t u r a a g u d a d e l tendn d e A q u i l e s .

etiologa es d e s c o n o c i d a , salvo casos d e i n f i l t r a c i o n e s previas c o n c o r -

M a n i o b r a d e T h o m p s o n ( c o n la compresin g e m e l a r n o se o b t i e n e flexin
p l a n t a r pasiva)

t i c o i d e s y d e ingesta p r o l o n g a d a de estos o d e q u i n o l o n a s , a u n q u e se

Casos clnicos representativos

Una enfermera de 45 aos acude a nuestra consulta con un dolor muy intenso en
el h o m b r o izquierdo, no irradiado, de 15 das de evolucin, que le impide d o r m i r .
La movilidad activa del h o m b r o es completa, y est conservada, y es dolorosa la
palpacin de la regin anterior del manguito de los rotadores y de la cabeza h u meral. La radiografa simple es rigurosamente n o r m a l . Nuestra actitud deber ser:

1) Infiltracin local de corticoide y anestsico local.

2) AINE, reposo en cabestrillo, aplicacin de calor local.
3) Resonancia magntica.
4) Ecografa.
5) Electromiograma.
MIR 00-01 F, 9 1 ; RC: 2

44

Traumatologa

Casos clnicos representativos

Un paciente varn, de 60 aos, acude a urgencias por dolor en la rodilla, dificultad

en la flexin y ligero derrame. Comenta que, hace unos das, al ponerse en cuclillas,
not un chasquido articular y un leve dolor. Cul es el diagnstico ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)

Necrosis del cndilo femoral interno.

Rotura del menisco externo.
Rotura del menisco interno.
Cuerpo libre intraarticular.
Rotura del ligamento lateral interno.

MIR 06-07, 9 1 ; RC: 3

Respecto del manguito rotador del hombro, seale la respuesta incorrecta:

1)
2)

3)

4)

Est formado, entre otros tendones, por el supraespinoso y por el subescapular.

Su inflamacin produce
dolor en el arco de abduccin del brazo.
Su rotura precisa de tratamiento quirrgico a
cualquier edad.
El tratamiento quirrgico de su inflamacin y
rotura puede realizarse
por artroscopia.
La tendinopata crnica
del manguito rotador
y el sndrome de rozamiento subacromial son
trminos equivalentes.

La fasciotoma subcutnea en el tratamiento de la enfermedad de Dupuytren puede

estar indicada en:

5)

1)
2)
3)
4)
5)

RC: 3

Pacientes ancianos con mal estado general.

Casos de comienzo precoz (antes de los 40 aos).
Enfermedad localizada e inveterada en el quinto dedo.
Pacientes jvenes con historia familiar de enfermedad.
Ningn caso de Dupuytren.

RC: 1

45

8I

Traumatologa

04
EL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

Aspectos esenciales

Es un tema que no hay que

descuidar, pues son una
constante en el MIR las
preguntas sobre las lesiones
neurolgicas ms frecuentes
asociadas a fracturas, su
clnica, y los sndromes
compresivos asociados
ms frecuentes a dichos
nervios, en especial al nervio
mediano. Hay que repasar en
Neurociruga el plexo braquial
y lumbosacro para dominar
las preguntas de patologa
raquimedular.

[~~|

Las lesiones d e l p l e x o b r a q u i a l ms f r e c u e n t e s s o n : e n el recin n a c i d o , las d e D u c h e n n e - E r b

(C5-C6) y D -

j e r i n e - K l u m p k e (C8-T1), m i e n t r a s q u e e n el a d u l t o s o n las c o m p l e t a s . La distraccin c a b e z a - h o m b r o l e s i o n a

las races altas (prdida d e a b d u c c i n d e l b r a z o y a u s e n c i a d e r e f l e j o d e M o r o e n el recin n a c i d o ) , m i e n t r a s
q u e la h i p e r a b d u c c i n d e l b r a z o , las races m a s bajas (prdida d e prensin).
j~2~]

Las neuropatas c o m p r e s i v a s ms f r e c u e n t e s s o n : la d e l n e r v i o m e d i a n o a n i v e l d e la m u e c a (sndrome d e

tnel c a r p i a n o ; d o l o r n o c t u r n o y parestesias e n tres p r i m e r o s d e d o s y b o r d e r a d i a l d e l 4.), n e r v i o c u b i t a l a
n i v e l d e l c o d o (parestesias e n p u l p e j o 5 d e d o ) y la d e l n e r v i o t i b i a l p o s t e r i o r , a su paso p o r detrs d e l m a lolo m e d i a l (sndrome d e l tnel t a r s i a n o ) .

r~|

Las a s o c i a c i o n e s

ms f r e c u e n t e s c o n el sndrome d e l tnel d e l c a r p o s o n las causas c o m p r e s i v a s

locales

(fracturas d e r a d i o d i s t a l , t u m o r e s , etc.) y las causas sistmicas ( t r a b a j a d o r e s m a n u a l e s , artritis r e u m a t o i d e ,

h i p o t i r o i d i s m o , e m b a r a z o , etc.).

4.1. Principios generales

El c o n o c i m i e n t o d e la estructura d e l

Piel

n e r v i o perifrico es f u n d a m e n t a l para
comprender

los diferentes t i p o s d e

lesiones q u e p u e d e sufrir, su pronst i c o y t r a t a m i e n t o . A su salida de la

mdula,

los axones

se a g r u p a n en

fascculos. El t e j i d o c o n j u n t i v o q u e
d e l i m i t a c a d a fascculo se d e n o m i n a

Raz dorsal

perineuro, y el t e j i d o c o n j u n t i v o laxo
q u e f o r m a la m a t r i z en la q u e v i a j a n
Perineuro

los axones

se l l a m a endoneuro. El

n e r v i o perifrico es el resultado de la
agrupacin d e varios fascculos bajo
una c u b i e r t a d e t e j i d o c o n j u n t i v o d e n o m i n a d a epineuro (Figura 6 2 ) . Si se
secciona

u n axn, la porcin distal

del m i s m o se desintegra,

fenmeno

d e n o m i n a d o degeneracin w a l l e r i a n a
y, a continuacin, el c a b o p r o x i m a l
e m p i e z a a regenerarse para tratar d e
a l c a n z a r su rgano d i a n a . El p r o b l e ma estriba en q u e , p o r s solo, el axn
c a r e c e d e la informacin

necesaria

para e n c o n t r a r el c a m i n o hasta d i c h o
rgano d i a n a . Por l o t a n t o , el xito d e
Preguntas
- MIR 06-07,
- MIR 05-06,
- MIR 03-04,
- MIR 02-03,
-MIR99-00F,

46

84
88
253
256
104

Msculo
Figura 6 2 . Estructura d e l n e r v i o perifrico

la reconstruccin estar e n funcin

de la c o n t i n u i d a d d e las envolturas d e
t e j i d o c o n j u n t i v o : si d i c h a c o n t i n u i d a d se m a n t i e n e , los axones a l c a n z a -

rn su rgano d i a n a y la funcin se restablecer. Por c o n s i g u i e n t e , la g r a v e d a d d e las lesiones del n e r v i o perifr i c o d e p e n d e t a n t o de l o q u e les pase a los axones, c o m o del estado d e l t e j i d o c o n j u n t i v o q u e f o r m a el n e r v i o .

Traumatologa

Seddon clasific las lesiones del n e r v i o perifrico en tres categoras d e

m o , cadas d e equitacin o d e p o r t e s d e c o n t a c t o c o n distraccin

gravedad creciente.

f o r z a d a d e c a b e z a y h o m b r o (en c u y o caso s u e l e n l e s i o n a r s e las

En la lesin ms leve, d e n o m i n a d a neuroapraxia, u n a contusin ede-

p r e d o m i n a n t e d e races i n f e r i o r e s , C 8 y D 1 ) ; e x c e p c i o n a l m e n t e se

races s u p e r i o r e s , C5 y C 6 , c o n o sin C 7 ) o h i p e r a b d u c c i n (lesin

m a t i z a el n e r v i o y p r o d u c e a lo s u m o desmielinizacin f o c a l , enlente-

d e b e n a compresin ( p o r uso d e m u l e t a s d e a p o y o a x i l a r , p o r e j e m -

c i e n d o t r a n s i t o r i a m e n t e la conduccin d e i m p u l s o s a su travs, pero

p l o ) . El diagnstico d e lesin d e l p l e x o b r a q u i a l es c l n i c o ( M I R 9 9 -

n o hay seccin a x o n a l ni del t e j i d o c o n j u n t i v o , p o r l o t a n t o , el elec-

00F, 104).

t r o m i o g r a m a n o muestra lesin a x o n a l , y caractersticamente todas las

n e u r o a p r a x i a s se r e c u p e r a n d e f o r m a espontnea.

Las l e s i o n e s p r e g a n g l i o n a r e s o s u p r a g a n g l i o n a r e s son a q u e l l a s en
las q u e hay a v u l s i n , d e las races en el t r a y e c t o e n t r e la s a l i d a d e

RECUERDA
La n e u r o a p r a x i a es la lesin neurolgica ms f r e c u e n t e a s o c i a d a a f r a c t u r a o luxacin; su recuperacin, espontnea e n la mayora d e los casos,
h a c e q u e la a c t i t u d teraputica i n i c i a l sea e x p e c t a n t e .

la mdula y el g a n g l i o raqudeo en el q u e se a l b e r g a n los s o m a s d e

las n e u r o n a s sensitivas. Son l e s i o n e s e n las q u e se p r o d u c e f r e c u e n t e m e n t e n e c r o s i s n e u r o n a l y, e n o c a s i o n e s , p i r a m i d a l i s m o , as c o m o
u n d e s g a r r o d u r a l q u e d a l u g a r a u n p s e u d o m i e l o m e n i n g o c e l e . Las
lesiones p o s g a n g l i o n a r e s , p o r el c o n t r a r i o , se p r o d u c e n d i s t a l m e n t e
al g a n g l i o raqudeo. D i f e r e n c i a r si se t r a t a d e u n a lesin p r e g a n -

La axonotmesis es a q u e l l a lesin en la q u e los axones, ms frgiles, se

g l i o n a r o p o s g a n g l i o n a r es f u n d a m e n t a l , ya q u e las p r i m e r a s n o son

han s e c c i o n a d o c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n t r a u m a t i s m o , p e r o se m a n -

r e p a r a b l e s , m i e n t r a s q u e las s e g u n d a s s p u e d e n s e r l o . La T a b l a 12

t i e n e n ntegras las e n v o l t u r a s d e t e j i d o c o n j u n t i v o . Es m u y p r o b a b l e

r e c o g e las d i f e r e n c i a s e n t r e lesiones p r e g a n g l i o n a r e s y p o s g a n g l i o -

q u e la funcin se restablezca gracias a q u e los axones en proliferacin

nares.

tras la seccin slo t i e n e n q u e seguir los "tneles" d e t e j i d o c o n j u n t i v o

vacos para alcanzar su rgano d i a n a . D a d o q u e los axones p r o l i f e r a n

La afeccin d e l serrato a n t e r i o r , el r o m b o i d e s y el d i a f r a g m a se e x -

a una v e l o c i d a d d e 1 mm/da, se p u e d e estimar a p r o x i m a d a m e n t e el

p l i c a e n las l e s i o n e s p r e g a n g l i o n a r e s p o r la lesin d e los n e r v i o s

t i e m p o q u e tardar en restablecerse la funcin.

q u e e m e r g e n a n i v e l r a d i c u l a r (torcico l a r g o , e s c a p u l a r d o r s a l y
frnico). A s i m i s m o , la aparicin d e sndrome d e B e r n a r d - H o r n e r se

Por l o t a n t o , el t r a t a m i e n t o d e todas las n e u r o a p r a x i a s y la m a y o r

e x p l i c a p o r la lesin d e f i b r a s simpticas c u a n d o se p r o d u c e u n a

parte d e las a x o n o t m e s i s es la observacin d e l p a c i e n t e y la r e a l i -

avulsin d e D 1 (a veces d e C 8 ) . El s i g n o d e T i n n e l c o n s i s t e en la

zacin d e e j e r c i c i o s d e rehabilitacin, para m a n t e n e r u n r a n g o d e

aparicin d e parestesias en u n t e r r i t o r i o a n a t m i c o d e f i n i d o al p e r -

m o v i l i d a d pasiva n o r m a l e n las a r t i c u l a c i o n e s p a r a l i z a d a s , d e f o r m a

c u t i r s o b r e u n t r o n c o . La d e n e r v a c i n p a r a v e r t e b r a l en las lesiones

q u e c u a n d o se r e c u p e r e la funcin m o t o r a , n o e x i s t a n r i g i d e c e s q u e

p r e g a n g l i o n a r e s se e x p l i c a p o r la lesin d e las ramas dorsales d e las

l i m i t e n la m o v i l i d a d a c t i v a . U n p o r c e n t a j e pequeo d e a x o n o t m e s i s

races m e d u l a r e s . F i n a l m e n t e , la respuesta a x o n a l es la aparicin d e

n o conseguir r e c u p e r a r s e p o r s slo, d e b i d o a q u e , si el t r a u m a t i s -

u n a t r i p l e respuesta (vasodilatacin, ppula y a r e o l a ) tras la i n y e c -

m o i n i c i a l p r o d u j o m u c h a inflamacin, se f o r m a en o c a s i o n e s t e j i d o

cin subcutnea d e h i s t a m i n a e n el t e r r i t o r i o a f e c t a d o p o r u n a lesin

c i c a t r i z a l q u e b l o q u e a el a c c e s o d e los a x o n e s en proliferacin al

preganglionar.

t e j i d o c o n j u n t i v o d i s t a l ; e n estos casos, el t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n
e x t i r p a r quirrgicamente este t e j i d o c i c a t r i z a l , p r o c e d i m i e n t o d e n o -

LESIN

m i n a d o neurlisis.
El tercer g r a d o lesional d e S e d d o n se d e n o m i n a neurotmesis, y consiste

PREGANGLIONAR
Brazo cado, Horner,
escpula alada

Brazo cado

Serrato a n t e r i o r , r o m b o i d e s ,
diafragma, extremidad
superior

Slo e x t r e m i d a d s u p e r i o r

Signos
deTinnel

Ausente

Presente

Mielografa

Mielomeningoceles,
obliteracin d e imgenes
radiculares

Normal

Electromiografa

Denervacin p a r a v e r t e b r a l
y d e extremidad superior

Slo denervacin

P u e d e h a b e r conduccin

Ausencia t a n t o sensitiva

Inspeccin

en la seccin de u n n e r v i o c o n interrupcin t a n t o d e los axones c o m o

del t e j i d o c o n j u n t i v o q u e f o r m a el n e r v i o , c o n la c o n s i g u i e n t e d i f i c u l t a d para q u e los axones en proliferacin e n c u e n t r e n su c a m i n o hacia
el rgano d i a n a .
N o es p o s i b l e suturar axones, pero s es p o s i b l e restablecer la c o n t i n u i -

Grupos
musculares

paralizados

d a d del t e j i d o c o n j u n t i v o n e r v i o s o m e d i a n t e una sutura q u e se a p o y e

en el p e r i n e u r o (sutura fascicular o p e r i n e u r a l , deseable s i e m p r e q u e
el c a l i b r e del n e r v i o p e r m i t a su realizacin tcnica) o e p i n e u r o (sutura
e p i n e u r a l ) . Por l o t a n t o , el t r a t a m i e n t o d e las neurotmesis es la sutura
nerviosa, q u e d e b e realizarse l o antes p o s i b l e .

Conduccin
nerviosa

4.2. Lesiones traumticas

del plexo braquial
Lesiones traumticas del plexo braquial del adulto

LESIN

POSGANGLIONAR

Respuesta
axonal

sensitiva
Normal

de extremidad superior

como motora
Ausentes

Tabla 12. Lesiones p r e g a n g l i o n a r y p o s g a n g l i o n a r d e l p l e x o b r a q u i a l

Tratamiento

Las lesiones abiertas p o r heridas penetrantes son p o c o frecuentes. Las

El t r a t a m i e n t o ortopdico c o n s i s t e en el e m p l e o d e 1) frulas y ortesis

cerradas suelen p r o d u c i r s e p o r traccin en accidentes d e m o t o c i c l i s -

p o s i c i o n a l e s , 2) m o v i l i z a c i n a r t i c u l a r pasiva y a c t i v a , 3) proteccin
47

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

d e las z o n a s anestsicas, y 4) c o n t r o l d e los c u a d r o s d o l o r o s o s . La

d a d s u p e r i o r en h i p e r a b d u c c i n d e f o r m a r e p e t i d a o m a n t e n i d a

exploracin quirrgica del p l e x o b r a q u i a l en el m o m e n t o a g u d o ( i n -

desencadena

m e d i a t a m e n t e despus d e la produccin d e la lesin) est i n d i c a d a

l o c a l i z a a n i v e l c o s t o c l a v i c u l a r o detrs d e l tendn d e l p e c t o r a l

en lesiones abiertas y en a q u e l l a s lesiones cerradas q u e se a c o m p a -

menor.

sintomatologa n e u r o v a s c u l a r

si la compresin se

en d e lesin v a s c u l a r . En el resto d e los casos, se d e b e esperar tres

meses antes d e p r o c e d e r al a b o r d a j e quirrgico d e la lesin, si n o se

Estos sndromes d e b e n tratarse i n i c i a l m e n t e s i e m p r e d e f o r m a conser-

a p r e c i a mejora clnica n i electromiogrfica.

vadora c o n f i s i o t e r a p i a . Si fracasa y el c u a d r o es l i m i t a n t e p o r d o l o r o
limitacin f u n c i o n a l , p u e d e realizarse la reseccin d e la p r i m e r a c o s t i -

C o n r e s p e c t o al t r a t a m i e n t o quirrgico, en las lesiones p o s g a n g l i o n a -

lla p o r va axilar.

res sin c o n t i n u i d a d se e m p l e a la reconstruccin c o n i n j e r t o s n e r v i o sos. En las lesiones en c o n t i n u i d a d p u e d e estar i n d i c a d a la neurlisis

i n t e r n a (diseccin i n t e r f a s c i c u l a r ) . En c a s o d e a v u l s i o n e s p r e g a n g l i o nares es n e c e s a r i o e m p l e a r p r o c e d i m i e n t o s d e t r a n s f e r e n c i a n e r v i o s a
indirecta, conectando

un nervio funcionante de menor

Cuadros de compresin del nervio m e d i a n o

importan-

c i a al c a b o distal d e a l g u n o d e los n e r v i o s d e l p l e x o ( p o r e j e m p l o ,

Compresin proximal.

Sndrome del p r o n a d o r (o del escritor).

a n a s t o m o s a n d o u n n e r v i o i n t e r c o s t a l c o n a l g u n o d e los c a b o s d i s t a -

P r o x i m a l m e n t e , el m e d i a n o p u e d e ser c o m p r i m i d o en 1) apfisis y

les d e l p l e x o ) . En fase d e secuelas, p u e d e n realizarse t r a n s p o s i c i o n e s

l i g a m e n t o d e Struthers, 2) lacrate f i b r o s o b i c i p i t a l , 3) inserciones

musculares o artrodesis en posiciones

adecuadas.

h u m e r a l y c u b i t a l del p r o n a d o r r e d o n d o , o 4) a r c o f i b r o s o d e l f l e x o r
c o m n s u p e r f i c i a l d e los d e d o s . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l es c o n s e r v a d o r , slo los casos refractarios o c o n dficit m o t o r se tratan d e f o r m a
quirrgica m e d i a n t e seccin d e la estructura responsable d e la c o m presin y neurlisis externa.

4.3. Lesiones de los troncos

nerviosos principales
de las extremidades

C o m p r e s i n distal. Sndrome d e l tnel del c a r p o . En la m u e c a ,

el n e r v i o m e d i a n o a c o m p a a a los o c h o t e n d o n e s f l e x o r e s d e los
d e d o s y al f l e x o r p r o p i o d e l p u l g a r e n u n tnel rgido c u y a s p a r e des estn f o r m a d a s p o r el tubrculo d e l e s c a f o i d e s y el t r a p e c i o
r a d i a l m e n t e , el p i s i f o r m e y el g a n c h o s o c u b i t a l m e n t e , el c a r p o
d o r s a l m e n t e y el l i g a m e n t o transverso a n t e r i o r d e l c a r p o , volarm e n t e . En este e s p a c i o r e s t r i n g i d o y s u p e r p o b l a d o , u n a u m e n t o
an mnimo d e l c o n t e n i d o p o r la p r e s e n c i a d e inflamacin sino-

A continuacin se detallarn las p r i n c i p a l e s neuropatas

compresivas

v i a l - d e b i d a a su vez a s o b r e c a r g a m e c n i c a o c u p a c i o n a l t e n d i -

del m i e m b r o superior e inferior.

nosa, artritis r e u m a t o i d e ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 5 6 ) - , implantacin distal

anmala de vientres musculares, lipomas, gangliones, a m i l o i d o sis, h i p o t i r o i d i s m o y e m b a r a z o ( a u m e n t o d e retencin hdrica),
g o t a , o d e s v i a c i o n e s seas postraumticas c o m p r o m e t e n la vas-

Cuadros de compresin nerviosa

del miembro superior

cularizacin d e l m e d i a n o (consolidacin v i c i o s a c o n angulacin

h a c i a dorsal d e l r a d i o distal) (MIR 0 6 - 0 7 , 8 4 ) .
El sndrome del tnel del c a r p o es la neuropata por c o m p r e s i n
ms f r e c u e n t e de todo el o r g a n i s m o . Su c u a d r o c l n i c o clsico
se d a e n m u j e r e s d e e d a d m e d i a a v a n z a d a , y est d o m i n a d o p o r

Sndrome d e compresin neurovascular en la encrucijada

la aparicin d e parestesias en p r i m e r , s e g u n d o , t e r c e r y m i t a d

cervicotorcica

radial del cuarto dedo, inicialmente de p r e d o m i n i o n o c t u r n o y

casi s i e m p r e en la m a n o d o m i n a n t e (si b i e n e n m u c h o s casos es
bilateral).

Compresin d e p l e x o b r a q u i a l y vasos s u b c l a v i o s e n su t r a y e c t o h a cia la a x i l a . Puede p r o d u c i r s e en el tringulo d e los escalenos, en el

e s p a c i o c o s t o c l a v i c u l a r o e n el e s p a c i o s u b c o r a c o i d e o - r e t r o p e c t o r a l ,

La m a n i o b r a d e P h a l e n se r e a l i z a m a n t e n i e n d o u n a flexin m x i -

por detrs del tendn d e insercin d e l p e c t o r a l m e n o r ( b r a q u i a l g i a

m a d e la m u e c a d u r a n t e u n m i n u t o ; es p o s i t i v a si se r e p r o d u c e n

parestsica n o c t u r n a ) . Se a s o c i a a v a r i a c i o n e s anatmicas, c o m o la

las parestesias

p r e s e n c i a d e c o s t i l l a s c e r v i c a l e s r u d i m e n t a r i a s . El c u a d r o c l n i c o sue-

r e p r o d u c e n tambin m e d i a n t e percusin s o b r e la z o n a c o m p r i -

e n el t e r r i t o r i o d e l m e d i a n o . Las parestesias

se

le estar d o m i n a d o p o r m a n i f e s t a c i o n e s neurolgicas; la s i n t o m a t o l o -

m i d a (signo d e T i n n e l ) . C o m o mtodos diagnsticos se e m p l e a n

maniobras

la radiologa s i m p l e y la electromiografa ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 5 3 ) . La

e x p l o r a t o r i a s q u e t r a t a n d e p o n e r d e m a n i f i e s t o el lugar e x a c t o d e la

aparicin d e a t r o f i a e n la e m i n e n c i a t e n a r c o n d i c i o n a m a l p r o -

compresin.

nstico. El t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r est j u s t i f i c a d o slo c u a n d o

ga v a s c u l a r es m e n o s f r e c u e n t e . Se h a n d e s c r i t o a l g u n a s

El p a c i e n t e i n s p i r a p r o f u n d a m e n t e , e l e v a la

la c a u s a es t r a n s i t o r i a ; en caso c o n t r a r i o , d e b e p r o c e d e r s e a la

mandbula y la d i r i g e h a c i a el l a d o a f e c t a d o . Si c o n e l l o se r e p r o -

seccin quirrgica d e l l i g a m e n t o v o l a r t r a n s v e r s o del c a r p o ( F i -

d u c e la sintomatologa y/o se atena el p u l s o r a d i a l , es p r o b a b l e

gura 63).

P r u e b a de A d s o n .

q u e la compresin se d e b a a a n o m a l a s en los e s c a l e n o s .

M a n i o b r a c o s t o c l a v i c u l a r . Los h o m b r o s se d e s c i e n d e n

y retro-

t r a e n ( c o m o e n la posicin m i l i t a r d e " f i r m e s " ) c o n la c a b e z a e n

n e u t r o . Si c o n e l l o se r e p r o d u c e la sintomatologa, p r o b a b l e m e n te la compresin se l o c a l i z a a n i v e l c o s t o c l a v i c u l a r .

48

Test d e h i p e r a b d u c c i n de W r i g h t . La c o l o c a c i n d e la e x t r e m i -

RECUERDA
La clnica d e la mayora d e los sndromes c o m p r e s i v o s d e s c r i t o s cursa
c o n d o l o r neuroptico, a m e n u d o parestesias, y T i n n e l p o s i t i v o e n el
t r a y e c t o d e l n e r v i o perifrico.

Traumatologa

Figura 63. Descompresin d e l n e r v i o m e d i a n o e n el tnel c a r p i a n o

Figura 65.Transposicin subcutnea e n p a c i e n t e c o n neuropata c u b i t a l .
Ntese el e s t r e c h a m i e n t o del n e r v i o c o m o resultado d e la compresin m a n t e n i d a

Cuadros d e compresin del nervio cubital

Compresin distal. Sndrome del canal de G u y n . El c a n a l d e Guyn es u n espacio en el b o r d e c u b i t a l d e la mueca. Su t e c h o est

Compresin proximal. Sndrome del tnel cubital. El n e r v i o c u b i t a l

c o n s t i t u i d o p o r fibras procedentes del l i g a m e n t o v o l a r transverso

atraviesa el c o d o en u n tnel d e l i m i t a d o a n t e r o m e d i a l m e n t e p o r el

del c a r p o q u e d e b e n seccionarse si llegan a c o m p r i m i r al n e r v i o

surco e p i t r o c l e a r , l a t e r a l m e n t e p o r la cara m e d i a l d e l olcranon, y

c u b i t a l a su paso j u n t o al p i s i f o r m e .

p o s t e r i o r m e n t e p o r u n a b a n d a fibrosa transversa dispuesta desde la

epitrclea al olcranon. M s d i s t a l m e n t e , el n e r v i o t r a n s c u r r e entre
los dos vientres del f l e x o r c u b i t a l d e l c a r p o . P u e d e n darse c u a d r o s

Cuadros de compresin del nervio radial

c o m p r e s i v o s en a m b o s niveles. D e u n a f o r m a anloga a la m a n i o bra d e Phalen, la flexin e x t r e m a d e l c o d o m a n t e n i d a unos tres

El lugar ms frecuente d e compresin del radial es el arco f i b r o s o p r o x i -

m i n u t o s r e p r o d u c e la sintomatologa. La neuropata c u b i t a l crnica

mal del msculo s u p i n a d o r c o r t o (la l l a m a d a arcada d e Frhse). Se c a -

p u e d e o r i g i n a r u n a garra tpica y u n a a t r o f i a h i p o t e n a r (Figura 6 4 ) .

racteriza p o r d o l o r sobre la masa m u s c u l a r distal al epicndilo, p o r l o

Si el c u a d r o n o responde al t r a t a m i e n t o conservador, d e b e realizarse

q u e p u e d e c o n f u n d i r s e c o n u n a e p i c o n d i l i t i s . Tras u n a fase d e trata-

la descompresin del nervio. A u n q u e algunos autores r e c o m i e n d a n

m i e n t o conservador, si n o hay respuesta, p u e d e procederse a la l i b e r a -

la realizacin nicamente d e u n a descompresin in situ,

cin quirrgica.

el trata-

m i e n t o ms a c e p t a d o es la transposicin anterior del c u b i t a l , q u e

p u e d e recolocarse bajo la p i e l (transposicin subcutnea [Figura 65])

Otras zonas d o n d e p u e d e verse c o m p r o m e t i d o el n e r v i o radial es a

o j u n t o al n e r v i o m e d i a n o p r o f u n d a m e n t e al g r u p o f l e x o r - p r o n a d o r

nivel del t a b i q u e i n t e r m u s c u l a r lateral del b r a z o p o r fracturas d e difisis

(transposicin s u b m u s c u l a r o p r o c e d i m i e n t o d e Learmonth).

h u m e r a l y en el t e r c i o distal del a n t e b r a z o , d o n d e se afecta la rama sensitiva s u p e r f i c i a l , denominndose " c h e i r a l g i a parestsica" o sndrome

La asociacin d e u n a epicondilectoma m e d i a l se r e c o m i e n d a ac-

de Wartenberg.

t u a l m e n t e slo d e f o r m a e x c e p c i o n a l (MIR 0 5 - 0 6 , 8 8 ) .

Cuadros de compresin nerviosa

del miembro inferior

A u n q u e se han descrito cuadros c o m p r e s i v o s crnicos d e m u c h o s d e

los nervios d e la e x t r e m i d a d i n f e r i o r ( p e r o n e o c o m n , p e r o n e o superf i c i a l , sural, rama para el separador del q u i n t o d e d o del p i e , etc.), los
ms i m p o r t a n t e s son los siguientes:

Meralgia parestsica
Compresin del n e r v i o femorocutneo o cutneo f e m o r a l entre el l i g a m e n t o i n g u i n a l y la espina ilaca a n t e r o s u p e r i o r . Es ms f r e c u e n t e en
personas c o n a b d o m e n g l o b u l o s o (pacientes c o n o b e s i d a d mrbida,
e m b a r a z a d a s , etc.), responsable d i r e c t o d e la compresin, y tambin
Figura 64. Neuropata crnica d e l c u b i t a l m o s t r a n d o g a r r a c u b i t a l
y atrofia hipotenar

p u e d e ser u n a complicacin d e ciruga realizada cerca d e la espina

ilaca a n t e r o s u p e r i o r (obtencin d e i n j e r t o d e la cresta ilaca a n t e r i o r ) .
Clnicamente, cursa c o n d o l o r y parestesias en cara anterolateral del
49

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

m u s l o , q u e g e n e r a l m e n t e aparecen c u a n d o el p a c i e n t e lleva u n t i e m p o

p a n a d o p o r los t e n d o n e s del t i b i a l posterior, f l e x o r largo comn d e

c a m i n a n d o , de p i e q u i e t o o sentado c o n flexin f o r z a d a d e la cadera.

los dedos y f l e x o r largo del p r i m e r d e d o ) . La m i t a d de los casos son

En pacientes c o n sobrepeso o e m b a r a z a d a s , el c u a d r o r e m i t e al d i s -

idiopticos y el resto se d e b e a quistes sinoviales, g a n g l i o n e s , t e n o s i -

m i n u i r el v o l u m e n del a b d o m e n . Puede ser necesario realizar alguna

novitis, fracturas c o n s o l i d a d a s en m a l a posicin, etc. Cursa c o n d o l o r y

infiltracin local c o n anestsicos y c o r t i c o i d e s ; en casos refractarios, se

parestesias en la p l a n t a del p i e .

realiza u n a descompresin quirrgica del n e r v i o .

El trmino sndrome del tnel d e l tarso anterior se e m p l e a o c a s i o n a l m e n t e para designar la compresin del n e r v i o p e r o n e o p r o f u n d o en la
Neuropata del safeno

cara a n t e r i o r del t o b i l l o ; cursa c o n d o l o r en dorso del p i e , i r r a d i a d o al

primer espacio interdigital.

El n e r v i o safeno p u e d e verse c o m p r i m i d o o desarrollar n e u r o m a s en

mltiples p u n t o s d e su t r a y e c t o . Estos cuadros se m a n i f i e s t a n p o r d o l o r
en la cara anterolateral del m u s l o distal y la cara m e d i a l d e la r o d i l l a ,
i r r a d i a d o a la cara m e d i a l d e la p i e r n a . Existen dos cuadros a l g o ms

Neuroma interdigital de Morton

frecuentes.

El safeno, rama del n e r v i o f e m o r a l , p u e d e verse c o m p r i m i d o d o n d e

Es u n sndrome c a n a l i c u l a r c o n u n a analoga c l a r a c o n el sndrome

perfora la fascia q u e r e c u b r e el c a n a l d e los a d d u c t o r e s (de H u n t e r ) .

d e l tnel d e l c a r p o . Consiste en la compresin d e l n e r v i o i n t e r d i g i -

Este c a n a l del t e r c i o m e d i o d i s t a l del m u s l o est d e l i m i t a d o anterola-

tal e n t r e el l i g a m e n t o i n t e r m e t a t a r s i a n o dorsal y las c a b e z a s d e los

t e r a l m e n t e p o r el vasto m e d i a l , m e d i a l m e n t e p o r el sartorio y poste-

m e t a t a r s i a n o s c o n p o s t e r i o r d e s a r r o l l o d e u n n e u r o m a . Se l o c a l i z a

r o l a t e r a l m e n t e p o r el a d d u c t o r m a y o r . C o n d u c e los vasos f e m o r a l e s

tpicamente en el e s p a c i o e n t r e los m e t a t a r s i a n o s t e r c e r o y c u a r t o

hacia el h u e c o poplteo a travs del hiato del a d d u c t o r m a y o r . La

p o r u n a razn anatmica, c o m o es la unin d e los n e r v i o s p l a n t a r

compresin del safeno a este nivel ha r e c i b i d o las d e n o m i n a c i o n e s

e x t e r n o y p l a n t a r i n t e r n o a este n i v e l , p r o v o c a n d o u n m a y o r v o l u -

de " r o d i l l a del surfista" y " r o d i l l a del c o r r e d o r " , mientras q u e el tr-

m e n d e l t r o n c o n e r v i o s o i n t e r d i g i t a l r e s u l t a n t e (Figura 6 6 ) . Es ms

m i n o "sndrome del c a n a l d e los a d d u c t o r e s " se a p l i c a a la c l a u d i -

f r e c u e n t e en m u j e r e s , y suele presentarse en la q u i n t a y sexta d -

cacin vascular secundaria a la compresin d e los vasos femorales

cadas. C l n i c a m e n t e , se c a r a c t e r i z a p o r d o l o r q u e m a n t e d u r a n t e la

en el c a n a l .

m a r c h a y la bipedestacin, l o c a l i z a d o sobre el e s p a c i o a f e c t a d o e

El n e r v i o safeno c r u z a la cara a n t e r i o r d e la r o d i l l a y sus ramas se

i r r a d i a d o h a c i a el p u l p e j o d e los d o s d e d o s c o l i n d a n t e s . El d o l o r se

ven seccionadas c o n f r e c u e n c i a en diversas i n t e r v e n c i o n e s quirr-

agrava c o n el c a l o r y el uso d e c a l z a d o e s t r e c h o . Si, d u r a n t e la e x p l o -

gicas d e la r o d i l l a . En a l g u n o s pacientes se d e s a r r o l l a n n e u r o m a s

racin fsica, se r e a l i z a compresin lateral d e los m e t a t a r s i a n o s o se

sobre incisiones, para realizar i n t e r v e n c i o n e s t a n t o abiertas c o m o

p i n z a c o n los d e d o s el p l i e g u e del e s p a c i o a f e c t a d o , se r e p r o d u c e la

artroscpicas.

sintomatologa. El diagnstico p u e d e c o n f i r m a r s e c o n u n a ecografa,

o m e j o r c o n u n a r e s o n a n c i a magntica. El t r a t a m i e n t o i n i c i a l m e n t e
meniscales

es c o n s e r v a d o r , y c o n s i s t e en el e m p l e o d e c a l z a d o a n c h o c o n suela

o patologa f e m o r o r r o t u l i a n a , y suele tratarse i n i c i a l m e n t e c o n a n t i i n -

rgida y p l a n t i l l a b l a n d a , as c o m o A I N E . Si n o es s u f i c i e n t e , p u e d e n

Este c u a d r o p u e d e c o n f u n d i r s e en ocasiones c o n lesiones

f l a m a t o r i o s orales e i n f i l t r a c i o n e s c o n anestsico l o c a l y c o r t i c o i d e s . En

realizarse i n f i l t r a c i o n e s c o n anestsico l o c a l y c o r t i c o i d e . F r e c u e n -

ocasiones, es necesaria la liberacin quirrgica d e l safeno o la resec-

t e m e n t e es n e c e s a r i o r e c u r r i r al f i n a l al d e s t r e c h a m i e n t o quirrgico

cin del n e u r o m a .

d e l l i g a m e n t o i n t e r m e t a t a s i a n o dorsal y a la reseccin quirrgica d e l

n e u r o m a , si se e n c u e n t r a f o r m a d o , pues n o es i n f r e c u e n t e n o h a l l a r
u n n e u r o m a c o m o t a l , en c u y o caso la ciruga se limitara a la des-

Sndromes del tnel del tarso

compresin dorsal d e este tnel anatmico.

El sndrome del tnel tarsiano (posterior) es el a t r a p a m i e n t o del n e r v i o

La Figura 6 7 resume los c u a d r o s c o m p r e s i v o s ms i m p o r t a n t e s del sis-

t i b i a l en el c a n a l r e t r o m a l e o l a r m e d i a l (en el q u e se e n c u e n t r a a c o m -

t e m a n e r v i o s o perifrico.

Figura 6 6 . Representacin esquemtica d e la localizacin d e l n e u r o m a d e M o r t o n y pieza quirrgica d e l n e r v i o e n g r o s a d o

50

Traumatologa

Compresin del nervio m e d i a n o

ompresin cervicotorcica

Proximal: "sndrome del p r o n a d o r "

Distal: "sndrome del tnel del carpo"

Compresic
sin del plexo braquial en la axila
Afectacin principalmente neurolgica
Exploracin de Adson, hiperabduccin de W r i g h t

- Neuropata d e mayor frecuencia

- Mujer de edad avanzada

- Dolor n o c t u r n o en los tres primeros dedos

- Exploracin con maniobra de Phalen
- Tratamiento conservador, si hay causa
transitoria; si no, Qx

Compresin del nervio radial

Compresin del nervio cubital

> frecuencia se c o m p r i m e en la arcada de Frhse

(epicndilo)

Proximal: "sndrome del tnel c u b i t a l "

Sndrome de Wartenber (afectacin de la superficial)

Distal: "sndrome del canal de Guyn"

Merlgia parestsica

Compresin d e l nervio obturador

Proximal: "sndrome del tnel c u b i t a l "

Distal: "sndrome del canal d e Guyn"

Sndrome del tnel t a r s i a n o posterior

Sndrome del canal d e los adductores de Hunter

Compresin del nervio tibial en el canal maleolar

Dolor y parestesias en la planta del pie

Compresin del nervio safeno

Dolor en cara medial de muslo y rodillas

Neuroma de Morton
Tpico en mujeres entre el 3. y 4. metatarsiano
Dolor q u e m a n t e en la marcha
Tratamiento:

Sndrome del tnel del tarso anterior

Compresin del nervio peroneo p r o f u n d o

- Conservador (plantillas y AINE)

- Infiltraciones

Dolor en el primer espacio interdigital

- Qx

Figura 6 7 . C u a d r o s c o m p r e s i v o s d e l sistema n e r v i o s o perifrico

Casos clnicos representativos

Si un paciente presenta imposibilidad para la flexin aislada del cuarto dedo, imposibilidad para la abduccin y adducin de los dedos segundo a quinto, e hipoestesia de
cara volar de los dedos 4. y S., siendo el resto normal, qu estructuras anatmicas
se sospechar que estarn lesionadas?
1)
2)
3)
4)
5)

N.
N.
N.
N.
N.

mediano y flexor profundo de 4. dedo.

mediano y flexor superficial de 4. dedo.
cubital y flexor de 4 dedo.
radial y flexor superficial de 4. dedo.
radial y flexor profundo de 4." dedo.

Un electromiograma y velocidades de conduccin, para diagnosticar un sndrome del tnel del carpo derecho.
Una resonancia magntica del crneo, para diagnosticar una esclerosis mltiple.
Una radiografa de mueca derecha, para excluir posibles fracturas.
MIR 03-04, 253; RC: 3
El neuroma de M o r t o n es:
1)

MIR 05-06, 88; RC: 3

2)

Una mujer de 36 aos presenta, desde hace dos meses, parestesias en la mano derecha, de predominio nocturno, sobre todo en la mitad radial de la palma de la mano,
tres primeros dedos y mitad radial del cuarto dedo. La intensidad ha ido en aumento,
apareciendo dolor irradiado hacia el antebrazo que incluso llega a despertarla. Qu
estudio, y con qu finalidad, considera que debe realizarse?

3)

1) Una resonancia magntica cervical, para diagnosticar una hernia discal C5-C6.
2) Un estudio Doppler del miembro superior derecho, para diagnosticar una estenosis de la arteria radial.

4)
5)

Una compresin de un nervio interdigital del pie.

Un tumor maligno agresivo
del adolescente.
Subsidiario siempre de extirpacin quirrgica.
Una neuropata del plexo
braquial preganglionar.
Tpico de nios en edad de
crecimiento.

RC: 1

51

Traumatologa

05
TUMORES Y LESIONES SEAS PSEUDOTUMORALES.
TUMORES DE PARTES BLANDAS
r

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Sobre todo, hay que saber
manejar los casos clnicos;
lo ms prctico es conocer
de forma general sus
localizaciones ms habituales,
la edad y las caractersticas
radiolgicas (generales
y especficas de algunos
tumores). De forma ms
concreta, es conveniente
repasar el osteocondroma,
las metstasis, el osteoma
osteoide y el quiste seo
esencial, y no hay que
olvidarse de los malignos del
nio: Ewing y osteosarcoma.

[~~]

U n a e d a d p o r d e b a j o d e los 2 0 aos d e b e h a c e r pensar e n t u m o r a c i o n e s b e n i g n a s , e x c e p t o si e x i s t e n signos

radiolgicos q u e m u e s t r e n l o c o n t r a r i o , en c u y o c a s o h a y q u e pensar e n el s a r c o m a d e E w i n g y el osteosarcoma.

|"2~)

Por e n c i m a d e 5 0 aos, se d e b e pensar e n t u m o r a c i o n e s m a l i g n a s . Las metstasis s o n el t u m o r seo ms

f r e c u e n t e , en trminos g e n e r a l e s , en el v a r n , s e c u n d a r i o a a d e n o c a r c i n o m a d e prstata (osteoblsticas) y
p u l m n ; y e n la m u j e r , a m a m a y tambin p u l m n .
Los t u m o r e s d e e s t i r p e c o n d r a l se c a r a c t e r i z a n p o r d a r lugar a c a l c i f i c a c i o n e s ; e n el j o v e n , el ms tpico es
el o s t e o c o n d r o m a (da clnica p o r compresin e n la v e c i n d a d ) , m i e n t r a s q u e p o r e n c i m a d e los 5 0 aos, es
el c o n d r o s a r c o m a .

[~4~j

El o s t e o m a o s t e o i d e es u n t u m o r pequeo ( a p r o x i m a d a m e n t e 1 c m ) , d e localizacin f r e c u e n t e en el c u e l l o
f e m o r a l , y q u e c u r s a tpicamente c o n d o l o r n o c t u r n o , q u e c e d e c o n a s p i r i n a , y c o n u n a i m a g e n d e nidus

en

las p r u e b a s d e i m a g e n .

5.1. Incidencia y clasificacin

Los t u m o r e s seos y de partes blandas son,
en g e n e r a l , lesiones p o c o frecuentes. Los

de

partes blandas son

los

ms

frecuentes q u e

PARTES BLANDAS

seos y las lesiones benignas y p s e u d o t u m o rales son

ms

frecuentes q u e

las

malignas

(Figura 68). El t u m o r seo b e n i g n o ms

Los ms frecuentes

fre-

HUESO

c u e n t e es el o s t e o c o n d r o m a , el t u m o r seo
maligno

ms

frecuente

lo

constituyen

metstasis, y el t u m o r seo m a l i g n o

las

prima-

r i o ms f r e c u e n t e es el m i e l o m a , s e g u i d o en
orden por osteosarcoma, sarcoma de

Ewing

BENIGNOS

MALIGNOS

Osteocondroma

1. Metstasis: mama y prstata

(blstico)

y c o n d r o s a r c o m a . Estas lesiones se c l a s i f i c a n

2. > 50 aos: mieloma

h a b i t u a l m e n t e en funcin del t e j i d o q u e p r e -

3. Nios: osteosarcoma. Ewing

d o m i n a en la m a t r i z t u m o r a l y de su carcter
b e n i g n o , agresivo l o c a l m e n t e o m a l i g n o (que
le v i e n e d a d o p o r su c a p a c i d a d d e

producir

metstasis), c o m o se recoge en la T a b l a 13.

Figura 68. Epidemiologa d e los t u m o r e s d e p a r t e s b l a n d a s y h u e s o

5.2. Orientacin diagnstica

|T)

Preguntas

MIR 06-07, 45, 89

MIR 03-04, 2 1 , 2 4
MIR 00-01 F, 86
MIR 99-00, 114, 125
MIR98-99F, 103, 107
- MIR 97-98, 222

52

Edad
La e d a d del p a c i e n t e es u n o d e los datos d e m a y o r u t i l i d a d para el diagnstico d i f e r e n c i a l .
res q u e son tpicos d e ciertas edades d e la v i d a (MIR

03-04, 21).

Recin n a c i d o : metstasis d e n e u r o b l a s t o m a .

I n f a n c i a y a d o l e s c e n c i a : q u i s t e seo u n i c a m e r a l , c o n d r o b l a s t o m a .

Existen c i e r t o s t u m o -

Traumatologa

BENIGNOS
Formadores

Osteoma osteoide

de hueso

Osteoma

LOCALMENTE

Osteoblastoma

PATRN RADIOLGICO

MALIGNOS

AGRESIVOS

Geogrfico c o n b o r d e s b i e n d e l i m i t a d o s ,

Osteosarcoma

escleroso o n o

d e cartlago

Condroma
(encondroma

Geogrfico c o n mrgenes f e s t o n e a d o s

Condroblastoma Condrosarcoma

peristico)
Desmoide

d e tejido

(fibromatosis

fibroso

agresiva)

Apelillado o moteado

Histiocitoma
fibroso

primitivo

Mielgenos

(histiocitosis X,

Linfomas
Fibrosarcoma
Condrosarcoma
O s t e o m i e l i t i s (a veces)

Reticulosarcoma

Otras lesiones m u y agresivas

(linfoma m a l i g n o
del hueso)

d e Langerhans)
Lipognicos

Metstasis
Permeativo

Mieloma

d e clulas

Fibrosarcoma

Sarcoma d e E w i n g

neuroectodrmico

eosinfilo

L i n f o m a s histiocticos

Osteosarcoma

Tumor

Granuloma

Encondroma

O s t e o s a r c o m a (en ocasiones)

Fibrosarcoma

redondas

Fibroma no osificante

Osteomielitis

maligno

Sarcoma d e Ewing
D e clulas

benignas

Metstasis

y condroma

Formadores

T u m o r e s y lesiones p a r a t u m o r a l e s
Osteomielitis

Osteocondroma
Formadores

TUMORES Q U E LO PRESENTAN

Tabla 14. Patrones radiolgicos tpicos e n los t u m o r e s seos

Liposarcoma

Lipoma

Leiomiosarcoma

Miognicos

Rabdomiosarcoma

Vasculares

Hemangioma

Neurognicos

Neurilemoma

De estirpe

Angiosarcoma

T u m o r d e clulas

n o filiada

gigantes

Cordoma

Adamantinoma

Fibroma
n o osificante
Defecto fibroso
cortical
Lesiones
pseudotumorales

Q u i s t e seo esencial
Q u i s t e seo
aneurismtico
Displasia fibrosa

Osteomielitis
Enfermedad
d e Paget

I n f a r t o seo
M i o s i t i s osificante
Tumor pardo del
hiperparatiroidismo
Figura 6 9 . Patrn geogrfico d e tumoracin sea b e n i g n a e n peron

Tabla 13. Tumores y lesiones p s e u d o t u m o r a l e s

I n f a n c i a , a d o l e s c e n c i a y adulto j o v e n : q u i s t e seo aneurismtico,

osteosarcoma, t u m o r de Ewing.

A d u l t o j o v e n : o s t e o m a o s t e o i d e , t u m o r d e clulas gigantes.

Adulto: c o n d r o s a r c o m a .

Paciente de edad a v a n z a d a : metstasis, m i e l o m a .

Radiologa simple
La radiologa s i m p l e es la tcnica d e i m a g e n de m a y o r u t i l i d a d para el
diagnstico d e los t u m o r e s seos. La i m a g e n radiolgica suele orientar
hacia la b e n i g n i d a d o m a l i g n i d a d d e las lesiones. Las benignas suelen
tener u n patrn geogrfico (bien d e l i m i t a d o ) (Figura 69), mientras q u e

las

agresivas o malignas t i e n e n un patrn p e r m e a t i v o (se m e z c l a n d i f u s a m e n te c o n t e j i d o sano) o d e s t r u c t i v o (erosin d e t e j i d o y ruptura de corticales).

A l g u n o s t u m o r e s agresivos tambin p u e d e n desencadenar la formacin
d e hueso en el periostio en un i n t e n t o de c o n t e n e r el t u m o r , a p a r e c i e n d o
finas lminas superpuestas ( i m a g e n en capas de c e b o l l a , c o m o en el t u m o r de E w i n g y la osteomielitis) (Figura 70) o c a l c i f i c a c i o n e s de las fibras
d e Sharpey (fibras colgenas d e insercin sea d e ligamentos,

msculos

y tendones) ( i m a g e n en sol naciente) o d e las zonas de d e s p e g a m i e n t o

peristico (tringulo d e C o d m a n ) , c o m o en el osteosarcoma. En m u c h a s
ocasiones se p u e d e establecer u n diagnstico d e sospecha c o n base en la
localizacin y aspecto radiolgico de la lesin (Tabla 14).

Figura 70. I m a g e n radiolgica d e s a r c o m a d e E w i n g e n fmur

c o n reaccin peristica en capas d e c e b o l l a

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

TC, resonancia magntica y arteriografa

Localizacin
La m a y o r parte d e los t u m o r e s asientan en las metfisis d e los huesos,
pero existen ciertas l o c a l i z a c i o n e s q u e o r i e n t a n hacia ciertos t u m o r e s :

La TC es d e u t i l i d a d nicamente en las lesiones corticales ( c o m o el

o s t e o m a osteoide) y las situadas en las superficies seas ( c o m o el osteo-

T u m o r e s tpicamente epifisarios: c o n d r o b l a s t o m a (nios) y t u m o r

de clulas gigantes (adulto). T u m o r e s tpicamente diafisarios: sarco-

ma). Sin e m b a r g o , para la m a y o r parte d e los t u m o r e s seos y para los

ma d e Ewing, g r a n u l o m a eosinfilo, a d a m a n t i n o m a

t u m o r e s d e partes blandas, la resonancia magntica es de m a y o r u t i l i -

(especialmente

en la tibia), m i e l o m a y metstasis (Figura 71).

d a d . La resonancia magntica p u e d e a y u d a r a d i f e r e n c i a r t u m o r e s c o n

T u m o r e s caractersticos de la c o l u m n a vertebral.

aspecto radiolgico s i m i l a r ( c o m o sarcoma d e E w i n g versus

Cuerpo: h e m a n g i o m a , metstasis, m i e l o m a , g r a n u l o m a eosinfilo.

eosinfilo y e n c o n d r o m a versus

Elementos posteriores: o s t e o m a osteoide, o s t e o b l a s t o m a .

d e eleccin para el estudio y planificacin quirrgica de las lesiones

granuloma

c o n d r o s a r c o m a ) . Adems, es la tcnica

t u m o r a l e s agresivas o m a l i g n a s . D e b e n obtenerse imgenes d e t o d a la

T u m o r tpico de las manos: e n c o n d r o m a .

l o n g i t u d del segmento (para valorar u n t u m o r en el fmur n o v a l e c o n

T u m o r caracterstico del sacro y el clivus: c o r d o m a .

una resonancia d e r o d i l l a ) , ya q u e d e l o c o n t r a r i o p u e d e n n o detectarse

focos t u m o r a l e s separados (metstasis satlites o skip

metstasis) en t u -

mores c o m o el osteosarcoma y el sarcoma d e Ewing. Las imgenes c o n

contraste ( g a d o l i n i o ) p e r m i t e n (1) d e l i m i t a r la extensin i n t r a a r t i c u l a r y
p e r i a r t i c u l a r , (2) d i s t i n g u i r e d e m a d e t u m o r , y (3) v a l o r a r la respuesta
del t u m o r a la q u i m i o t e r a p i a . La arteriografa resulta d e u t i l i d a d para la
planificacin p r e o p e r a t o r i a , y existe u n a t e n d e n c i a c r e c i e n t e a c o n s i d e rar este e s t u d i o sistemtico (Figura 72).

Figura 7 2 . La arteriografa i n f o r m a sobre la vascularizacin t u m o r a l y a y u d a a

la planificacin p r e o p e r a t o r i a ; p u e d e realizarse u n a embolizacin previa d e los
vasos q u e n u t r e n el t u m o r para facilitar la ciruga

Biopsia
Figura 7 1 . Metstasis c o n produccin d e f r a c t u r a patolgica

En a l g u n o s casos, n o es p o s i b l e realizar u n diagnstico d e f i n i t i v o hasta

q u e se o b t i e n e u n a b i o p s i a . La muestra p u e d e obtenerse m e d i a n t e p u n cin-aspiracin c o n aguja f i n a (PAAF), t r o c a r (tru-cut)

o b i o p s i a quirr-

gica, (que p u e d e ser i n c i s i o n a l -obtencin de u n a muestra o parte del

Aspecto radiolgico

t u m o r - o e x c i s i o n a l -reseccin d e t o d o el t u m o r en el m o m e n t o de la
Ciertas imgenes sugieren ciertos t u m o r e s .

b i o p s i a , nicamente en los t u m o r e s benignos-). La b i o p s i a quirrgica

siempre d e b e realizarse c o n los o b j e t i v o s d e (1) o b t e n e r u n a muestra

Nidus

(zona radiotransparente rodeada d e u n h a l o d e formacin d e

hueso y e n g r a s a m i e n t o c o r t i c a l ) : o s t e o m a osteoide.

54

Calcificaciones:

t u m o r e s d e estirpe c o n d r a l ( c o n d r o b l a s t o m a , e n -

representativa y (2) n o c o m p r o m e t e r cirugas posteriores. Para n o c o meter errores, es m u y i m p o r t a n t e seguir las r e c o m e n d a c i o n e s

condroma, condrosarcoma).

tas en la Tabla 1 5 . Todos los estudios d e i m a g e n d e b e n

C a v i d a d e s mltiples: quiste seo aneurismtico, t u m o r d e clulas

antes d e realizar la b i o p s i a , ya q u e d e lo c o n t r a r i o p u e d e

gigantes, displasia fibrosa.

imgenes artefactuales.

expues-

completarse
ocasionar

Traumatologa

t u m o r (lesiones ntraseas, intraarticulares o en el interior de los c o m -

No c o m p r o m e t e r la s i g u i e n t e ciruga (evitar la c o n t a m i n a c i n )

partimentos musculares principales). Las lesiones e x t r a c o m p a r t i m e n t a l e s

Incisin l o n g i t u d i n a l en u n a localizacin e x t i r p a b l e

(T2) son las q u e se o r i g i n a n entre dos c o m p a r t i m e n t o s o las q u e atravie-

Acceso a travs d e l c o m p a r t i m e n t o e n el q u e ha s u r g i d o el t u m o r

san los mrgenes c o m p a r t i m e n t a l e s (penetracin c o r t i c a l , transgresin

Acceso a travs d e l msculo, n o e n t r e d o s msculos

Evitar contaminacin d e vasos y n e r v i o s

de u n p l a n o fascial, tumores d e t e j i d o nervioso o lesiones localizadas en

Realizar h e m o s t a s i a ; valorar el u s o d e c e m e n t o , cera o colgeno

Colocacin d e drenajes e n lnea c o n la incisin y cerca d e ella

la axila, la ingle, el h u e c o poplteo o el t e j i d o celular subcutneo).

Obtener una muestra representativa y procesarla a d e c u a d a m e n t e

C o n t a c t a r p r e v i a m e n t e c o n el servicio d e anatoma patolgica para c o o r d i n a r
la b i o p s i a , v a l o r a n d o la n e c e s i d a d d e utilizar tcnicas inmunohistoqumicas,
citogenticas o d e microscopa electrnica
Biopsiar p r e f e r e n t e m e n t e partes b l a n d a s y en la z o n a perifrica (la c e n t r a l
p u e d e estar necrosada y n o p r o p o r c i o n a r Informacin)

Estudiar s i e m p r e p a r t e d e la m u e s t r a i n t r a o p e r a t o r i a m e n t e , m e d i a n t e c o r t e s
p o r congelacin, para estar s e g u r o s d e la c a l i d a d d e la m u e s t r a
Enviar s i e m p r e m u e s t r a s para c u l t i v o (aerobios, a n a e r o b i o s , h o n g o s
y micobacterias)

5.3. Orientacin teraputica

Ciruga

Tabla 15. R e c o m e n d a c i o n e s para la realizacin d e biopsias

Los t u m o r e s b e n i g n o s suelen tratarse m e d i a n t e reseccin local o curetaje, salvo algunos t u m o r e s c o m o los h e m a n g i o m a s vertebrales, q u e
p u e d e n tratarse c o n r a d i o t e r a p i a . Los t u m o r e s m a l i g n o s se tratan c o n

Estudios de extensin

amputacin o c o n reseccin, seguida d e reconstruccin c o n injertos,

El pulmn es el lugar ms frecuente de metstasis d e los tumores malignos

prtesis o plastias d e rotacin. Existe u n a terminologa especfica para

seos y d e partes blandas. En todos los pacientes c o n este diagnstico, se

referirse a los mrgenes d e la reseccin quirrgica:

realizan radiografa s i m p l e y TC d e trax. La realizacin d e T C a b d o m i n o -

I n t r a l e s i o n a l . Se reseca t u m o r sin pretender llegar a t e j i d o n o r m a l

(curetaje, reduccin de v o l u m e n , etc.).

plvica se r e c o m i e n d a para identificar afectacin g a n g l i o n a r e n pacientes

c o n tumores malignos d e partes blandas de extremidades inferiores. La

gammagrafa resulta de u t i l i d a d para valorar lesiones seas c o n p o s i b i -

Marginal. Se reseca t o d o el t u m o r sin i n c l u i r la z o n a reactiva.

A m p l i a . Se reseca t o d o el t u m o r r o d e a d o de t e j i d o n o r m a l q u e i n c l u y e la z o n a reactiva.

lidad d e ser multicntricas (metstasis, displasia fibrosa, osteosarcoma,

Ewing), al igual q u e la realizacin de una serie sea radiolgica.

Radical. Se reseca t o d o el c o m p a r t i m e n t o q u e c o n t i e n e ei t u m o r .

Estudios de laboratorio y citogenticos

Quimioterapia

Resulta c o n v e n i e n t e d e t e r m i n a r los valores de fosfatasa alcalina (que se

La q u i m i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e

c o r r e l a c i o n a c o n el pronstico del osteosarcoma), L D H (que se c o r r e l a -

sido el factor q u e ms ha c o n t r i b u i d o a m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a d e

c i o n a c o n el pronstico del osteosarcoma y sarcoma d e Ewing) y d e c a l -

pacientes c o n osteosarcoma y s a r c o m a d e Ewing. Los sarcomas seos

c i o , fosfato y PTH, si se sospecha t u m o r p a r d o p o r h i p e r p a r a t i r o i d i s m o

y d e partes blandas d e los nios, y e s p e c i a l m e n t e el r a b d o m i o s a r c o m a ,

(difcil d e diferenciar histolgicamente d e u n t u m o r d e clulas gigantes).

tambin r e s p o n d e n a la q u i m i o t e r a p i a .

Existen algunos t u m o r e s q u e presentan alteraciones citogenticas c a ractersticas c u y a determinacin p u e d e a y u d a r a c o n f i r m a r el diagnst i c o . Por e j e m p l o , el 9 5 % d e los t u m o r e s d e E w i n g presentan u n a tras-

(preoperatoria y postoperatoria) ha

Radioterapia

locacin cromosmica t ( 1 1 ; 2 2 ) .
Se e m p l e a f u n d a m e n t a l m e n t e tras la reseccin quirrgica del t u m o r
de E w i n g y los sarcomas d e partes blandas. Tambin se u t i l i z a tras la

Estadificacin
El sistema ms u t i l i z a d o es el d e la Musculoskeletal

estabilizacin quirrgica d e zonas c o n metstasis.

Tumor

Society

(MSTS), p r o p u e s t o p o r Enneking. La estadificacin d e los t u m o r e s seos

b e n i g n o s se realiza d e a c u e r d o c o n criterios radiolgicos q u e se c o r r e l a c i o n a n c o n el c o m p o r t a m i e n t o clnico: los t u m o r e s de estadio 1 t i e nen u n a z o n a d e transicin b i e n d e f i n i d a y se c o m p o r t a n clnicamente
c o m o lesiones latentes o asintomticas ( f i b r o m a n o o s i f i c a n t e , e n c o n -

5.4. Caractersticas de los principales

tumores seos y lesiones
pseudotumorales

d r o m a ) ; los d e estadio 2 t i e n e n u n a z o n a d e transicin mal d e f i n i d a y

se c o n s i d e r a n lesiones activas; y los d e estadio 3 presentan penetracin
c o r t i c a l y se c o n s i d e r a n lesiones agresivas.

Osteoma osteoide

La estadificacin d e los tumores seos y d e partes blandas malignos tiene

en cuenta el grado histolgico, la localizacin del t u m o r y la existencia

T u m o r tpico de a d u l t o s jvenes q u e o c a s i o n a dolor sordo e intenso,

de metstasis a distancia. En este sistema, la afectacin ganglionar n o se

de predominio n o c t u r n o , que c e d e con aspirina y otros A I N E . R a d i o -

considera metstasis. Se d e n o m i n a n lesiones i n t r a c o m p a r t i m e n t a l e s (T1)

lgicamente constan d e u n nidus

las q u e n o han traspasado las barreras naturales frente a la extensin del

r o d e a d o d e u n a z o n a d e hueso engrosado y denso. Su localizacin ms

ltico d e pequeo tamao (< 1 c m )

55

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

f r e c u e n t e es fmur p r o x i m a l . Otras l o c a l i z a c i o n e s caractersticas son

rellenas d e lquido hemtico. Radiolgicamente, se presenta c o m o u n

las falanges d e las manos y los e l e m e n t o s vertebrales posteriores. En los

rea osteoltica localizada d e f o r m a excntrica en la c a v i d a d m e d u l a r

huesos largos, habitualmente se localiza en la zona central o al final de la

de las metfisis, y q u e afecta a la c o r t i c a l , llegando a destruirla. H i s t o -

difisis. Estos tumores pueden resolverse espontneamente entre c i n c o y

lgicamente, p u e d e albergar focos d e otros t u m o r e s (clulas gigantes,

siete aos, de f o r m a q u e en los pacientes q u e consiguen un buen control

c o n d r o b l a s t o m a , osteoblastoma, osteosarcoma, etc.). Se trata m e d i a n t e

del d o l o r c o n AINE, puede estar justificada la observacin. En caso c o n -

reseccin o curetaje, seguido d e injerto si el defecto residual es grande.

trario, se opta por el tratamiento quirrgico. La ciruga tradicional (extirpacin quirrgica del nidus) se est reemplazando por la ablacin guiada
con TC, u t i l i z a n d o electrodos de radiofrecuencia (MIR 06-07, 89).

RECUERDA
El o s t e o b l a s t o m a es c o m o u n o s t e o m a o s t e o i d e p e r o a l g o ms g r a n d e ; el

Tumor de clulas gigantes (osteoclastoma)

T u m o r tpico d e las epfisis d e los huesos largos (por o r d e n de f r e c u e n c i a ,

d o l o r n o c e d e t a n b i e n c o n la a s p i r i n a , y se l o c a l i z a c o n ms f r e c u e n c i a

fmur distal, t i b i a p r o x i m a l , radio distal) d e pacientes d e 2 0 a 4 0 aos. Es

en elementos vertebrales posteriores.

de los p o c o s t u m o r e s seos p r i m a r i o s ms frecuentes en mujeres.

Quiste seo esencial, juvenil o unicameral

RECUERDA
El t u m o r d e clulas gigantes s u e l e afectar a m u j e r e s , y el 1 % d e los p a c i e n t e s al diagnstico t i e n e metstasis p u l m o n a r e s .

T u m o r tpico d e nios y adolescentes q u e se desarrolla de f o r m a central

(a d i f e r e n c i a del quiste seo aneurismtico, q u e suele ser excntrico)

Est f o r m a d o p o r u n c o m p o n e n t e de clulas fibroblsticas, osteoblsticas

j u n t o a las fisis. Su localizacin ms f r e c u e n t e es el hmero p r o x i m a l ,

e histiocitarias q u e constituyen el c o m p o n e n t e p r o l i f e r a t i v o neoplsico

seguido del fmur p r o x i m a l . Suelen ser asintomticos hasta q u e o c a s i o -

del t u m o r y un c o m p o n e n t e d e clulas gigantes reactivas n o prolifera-

nan la produccin d e u n a f r a c t u r a patolgica. En ocasiones, la fractura

tivas q u e expresan caractersticas d e osteoclastos. Radiolgicamente,

o c a s i o n a la curacin del quiste. Radiolgicamente, son lesiones lticas

suele presentarse c o m o u n t u m o r c o n mltiples cavidades ( m u l t i l o c u l a -

c o n patrn geogrfico q u e a d e l g a z a n e insuflan las c o r t i c a l e s . T r a d i c i o -

do) (MIR 98-99F, 103). Se considera u n t u m o r d e agresividad intermedia

n a l m e n t e , se tratan c o n aspiracin seguida de inyeccin d e c o r t i c o i d e s

p o r q u e presenta u n a elevada i n c i d e n c i a d e recidiva local ( 1 0 - 2 5 % ) , g e -

(MIR 97-98, 2 2 2 ) , o c o n curetaje y r e l l e n o c o n i n j e r t o . En la a c t u a l i d a d ,

neralmente en los primeros dos aos despus del t r a t a m i e n t o , y ocasio-

existe m u c h o inters p o r tratar estas lesiones c o n mdula sea autlo-

n a l m e n t e o r i g i n a metstasis p u l m o n a r e s ( 2 % ) . C u a n d o se l o c a l i z a en la

ga, sustitutivos seos o s t e o i n d u c t o r e s (matriz sea d e s m i n e r a l i z a d a ) o

c o l u m n a (< 1 0 % d e los casos), es frecuente q u e o c a s i o n e dficit neurol-

de soporte estructural (cementos seos, granulos) (Figura 73).

gicos, especialmente si se l o c a l i z a en el sacro. El t r a t a m i e n t o consiste en

realizar u n curetaje d e la lesin y aplicar a continuacin un t r a t a m i e n t o
c o a d y u v a n t e para reducir la p r o b a b i l i d a d d e recidiva (fresado d e alta v e l o c i d a d , fenol o nitrgeno lquido). La c a v i d a d se rellena a continuacin
c o n c e m e n t o acrlico o algn sustitutivo seo q u e p r o p o r c i o n e soporte
estructural. En la c o l u m n a , en ocasiones n o p u e d e abordarse t o d o el
t u m o r y se asocia a radioterapia, q u e tiene, n o obstante, el riesgo d e
favorecer la transformacin m a l i g n a (Figura 74).

RECUERDA
El a s p e c t o m u l t i l o c u l a d o o e n p o m p a s d e jabn es caracterstico d e l
t u m o r d e clulas g i g a n t e s u o s t e o c l a s t o m a , d e l q u i s t e seo aneurismt i c o y d e l a d a m a n t i m o m a . P u e d e verse tambin e n la d i s p l a s i a f i b r o s a
poliosttica o e n f e r m e d a d d e M c C u n e - A l b r i g h t .

(a) Quiste seo esencial en fmur proximal

(b) Imagen fluoroscpica tras la aspiracin y relleno con cemento seo remodelable
Figura 73. Q u i s t e seo

Quiste seo aneurismtico

Probablemente se trata d e u n proceso reactivo n o neoplsico q u e aparece en las dos primeras dcadas de la v i d a y se localiza ms frecuentemente en fmur distal y t i b i a p r o x i m a l . En algunos casos p u e d e relacionarse c o n traumatismos previos. Est c o m p u e s t o p o r mltiples cavidades
56

Traumatologa

Osteocondroma (exstosis)
y exstosis hereditaria mltiple

d e r r a m e articular. Radiolgicamente, a p a r e c e n c o m o lesiones lticas

situadas en el interior del hueso. T i e n e n t e n d e n c i a a atravesar la fisis y
p u e d e n ocasionar destruccin articular. U n t e r c i o d e los casos presenta
c a l c i f i c a c i o n e s en su interior. D e b i d o a su agresividad local y t e n d e n c i a
a la recidiva, el t r a t a m i e n t o consiste en realizar un curetaje d e la lesin,

Es el t u m o r seo b e n i g n o ms f r e c u e n t e . Se interpreta c o m o u n a z o n a

seguido d e t r a t a m i e n t o adyuvante local (fenol o nitrgeno lquido) y re-

de la fisis q u e se i n d e p e n d i z a y genera u n a formacin sea r e c u b i e r t a

lleno c o n injerto o sustitutivos seos. Los c o n d r o b l a s t o m a s en t o r n o a la

p o r un caperuzn c a r t i l a g i n o s o . Suele diagnosticarse en la i n f a n c i a ,

pelvis s o n e s p e c i a l m e n t e agresivos, p r e s e n t a n d o m a y o r t e n d e n c i a a

a u n q u e su existencia p u e d e pasar d e s a p e r c i b i d a hasta la e d a d a d u l t a .

la r e c i d i v a . Se han d e s c r i t o casos aislados d e metstasis.

Radiolgicamente, t i e n e el aspecto d e u n a e x c r e c e n c i a ssil o p e d i c u lada. G e n e r a l m e n t e deja d e crecer c u a n d o acaba el c r e c i m i e n t o y se

c i e r r a n las fisis. Si la lesin n o o c a s i o n a sntomas p o r su p r o m i n e n c i a
(compresin v a s c u l o n e r v i o s a , irritacin local c o n bursitis, resaltes t e n dinosos o musculares), n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o (MIR 99-00, 1 2 5 ) . En

Condroma, enfermedad de Ollier

y sndrome de Maffucci

caso c o n t r a r i o , se trata m e d i a n t e reseccin; c o n v i e n e retrasar la ciruga

hasta a c a b a d o el c r e c i m i e n t o para (1) r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e r e c i d i v a
y (2) n o ocasionar lesiones iatrognicas en las fisis adyacentes. Si u n o s -

T u m o r f o r m a d o p o r t e j i d o c a r t i l a g i n o s o m a d u r o q u e h a b i t u a l m e n t e se

t e o c o n d r o m a contina c r e c i e n d o en la e d a d a d u l t a , d e b e sospecharse

l o c a l i z a i n t r a m e d u l a r m e n t e en huesos tubulares ( e n c o n d r o m a ) , a u n -

su transformacin m a l i g n a , ms f r e c u e n t e en pacientes c o n u n a altera-

q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e localizarse en la s u p e r f i c i e sea (se habla

cin autosmica d o m i n a n t e d e n o m i n a d a exstosis u o s t e o c o n d r o m a -

entonces d e c o n d r o m a peristico). La localizacin ms f r e c u e n t e del

tosis hereditaria mltiple (Figura 75).

e n c o n d r o m a la c o n s t i t u y e n las falanges d e las m a n o s .

Generalmen-

te son asintomticos, a m e n o s q u e o c a s i o n e n u n a fractura patolgica.

C o m o otros t u m o r e s d e estirpe c o n d r a l , suelen presentar c a l c i f i c a c i o nes centrales. nicamente r e q u i e r e n observacin, a u n q u e las lesiones
ms grandes y las q u e p r o d u c e n fracturas patolgicas p u e d e n tratarse m e d i a n t e curetaje e i n j e r t o . La aparicin de mltiples c o n d r o m a s
( c o n d r o m a t o s i s mltiple) representa u n a displasia sea caracterizada
p o r u n a alteracin del proceso d e osificacin e n d o c o n d r a l

normal

q u e o c a s i o n a mltiples masas cartilaginosas c o n incurvacin y a c o r t a m i e n t o d e los huesos. C u a n d o la c o n d r o m a t o s i s es m u y extensa y t i e n e

predileccin u n i l a t e r a l , se d e n o m i n a enfermedad

de Ollier

(Figura 7 6 ) .

C u a n d o se asocia c o n a n g i o m a s en las partes blandas, se d e n o m i n a

sndrome de Maffucci.

En estos tres c u a d r o s , existe u n m a y o r riesgo d e

malignizacin d e los c o n d r o m a s .

Figura 75. O s t e o c o n d r o m a d e h m e r o

Condroblastoma

Figura 76. E n c o n d r o m a t o s i s mltiple

Condrosarcoma
T u m o r m a l i g n o tpico d e pacientes entre la q u i n t a y sptima dcada de

T u m o r e s tpicos d e la segunda dcada d e la vida (casi e x c l u s i v o s d e

la v i d a , c a r a c t e r i z a d o p o r u n c r e c i m i e n t o lento, p e r o u n a gran t e n d e n -

los adolescentes) q u e se sitan c e n t r a l m e n t e en las epfisis d e fmur

cia a presentar recidivas. Sus l o c a l i z a c i o n e s ms frecuentes son pelvis,

distal, t i b i a p r o x i m a l y hmero p r o x i m a l . La m a y o r parte d e los p a -

fmur p r o x i m a l y hmero p r o x i m a l ; es e x c e p c i o n a l q u e o c u r r a en la

cientes t i e n e n d o l o r , y algunos d e ellos limitacin d e la m o v i l i d a d o

parte distal d e las e x t r e m i d a d e s .

57

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

f r e c u e n t e es fmur p r o x i m a l . Otras l o c a l i z a c i o n e s caractersticas son

rellenas de lquido hemtico. Radiolgicamente, se presenta c o m o u n

las falanges d e las manos y los e l e m e n t o s vertebrales posteriores. En los

rea osteoltica localizada de f o r m a excntrica en la c a v i d a d m e d u l a r

huesos largos, habitualmente se localiza en la zona central o al final de la

de las metfisis, y q u e afecta a la c o r t i c a l , llegando a destruirla. H i s t o -

difisis. Estos tumores pueden resolverse espontneamente entre c i n c o y

lgicamente, p u e d e albergar focos d e otros t u m o r e s (clulas gigantes,

siete aos, de f o r m a que en los pacientes q u e consiguen un buen control

c o n d r o b l a s t o m a , osteoblastoma, osteosarcoma, etc.). Se trata m e d i a n t e

del d o l o r c o n AINE, puede estar justificada la observacin. En caso c o n -

reseccin o curetaje, seguido d e injerto si el defecto residual es grande.

trario, se opta por el tratamiento quirrgico. La ciruga tradicional (extirpacin quirrgica del nidus) se est reemplazando por la ablacin guiada
con TC, u t i l i z a n d o electrodos de radiofrecuencia (MIR 06-07, 89).

RECUERDA
El o s t e o b l a s t o m a es c o m o u n o s t e o m a o s t e o i d e p e r o a l g o ms g r a n d e ; el

Tumor de clulas gigantes (osteoclastoma)

T u m o r tpico d e las epfisis d e los huesos largos (por o r d e n de f r e c u e n c i a ,

d o l o r n o c e d e t a n b i e n c o n la a s p i r i n a , y se l o c a l i z a c o n ms f r e c u e n c i a

fmur distal, tibia p r o x i m a l , radio distal) d e pacientes d e 2 0 a 4 0 aos. Es

en elementos vertebrales posteriores.

de los p o c o s t u m o r e s seos p r i m a r i o s ms frecuentes en mujeres.

Quiste seo esencial, juvenil o unicameral

RECUERDA
El t u m o r d e clulas g i g a n t e s s u e l e afectar a m u j e r e s , y el 1 % d e los p a c i e n t e s al diagnstico t i e n e metstasis p u l m o n a r e s .

T u m o r tpico d e nios y adolescentes q u e se desarrolla de f o r m a central

(a d i f e r e n c i a del quiste seo aneurismtico, q u e suele ser excntrico)

Est f o r m a d o por u n c o m p o n e n t e d e clulas fibroblsticas, osteoblsticas

j u n t o a las fisis. Su localizacin ms f r e c u e n t e es el hmero p r o x i m a l ,

e histiocitarias q u e constituyen el c o m p o n e n t e p r o l i f e r a t i v o neoplsico

seguido del fmur p r o x i m a l . Suelen ser asintomticos hasta q u e o c a s i o -

del t u m o r y un c o m p o n e n t e d e clulas gigantes reactivas n o prolifera-

nan la produccin d e una fractura patolgica. En ocasiones, la fractura

tivas q u e expresan caractersticas d e osteoclastos. Radiolgicamente,

o c a s i o n a la curacin del quiste. Radiolgicamente, son lesiones lticas

suele presentarse c o m o u n t u m o r c o n mltiples cavidades ( m u l t i l o c u l a -

c o n patrn geogrfico q u e a d e l g a z a n e insuflan las corticales. T r a d i c i o -

do) (MIR 98-99F, 103). Se considera u n t u m o r de agresividad i n t e r m e d i a

n a l m e n t e , se tratan c o n aspiracin seguida de inyeccin d e c o r t i c o i d e s

p o r q u e presenta una elevada i n c i d e n c i a de recidiva local ( 1 0 - 2 5 % ) , g e -

(MIR 9 7 - 9 8 , 2 2 2 ) , o c o n curetaje y r e l l e n o c o n i n j e r t o . En la a c t u a l i d a d ,

neralmente en los primeros dos aos despus del t r a t a m i e n t o , y o c a s i o -

existe m u c h o inters p o r tratar estas lesiones c o n mdula sea autlo-

n a l m e n t e o r i g i n a metstasis p u l m o n a r e s ( 2 % ) . C u a n d o se localiza en la

ga, sustitutivos seos o s t e o i n d u c t o r e s (matriz sea d e s m i n e r a l i z a d a ) o

c o l u m n a (< 1 0 % d e los casos), es frecuente q u e ocasione dficit neurol-

de s o p o r t e estructural (cementos seos, granulos) (Figura 73).

gicos, especialmente si se l o c a l i z a en el sacro. El t r a t a m i e n t o consiste en

realizar u n curetaje d e la lesin y aplicar a continuacin u n t r a t a m i e n t o
c o a d y u v a n t e para reducir la p r o b a b i l i d a d de recidiva (fresado d e alta v e l o c i d a d , fenol o nitrgeno lquido). La c a v i d a d se rellena a continuacin
c o n c e m e n t o acrlico o algn sustitutivo seo q u e p r o p o r c i o n e soporte
estructural. En la c o l u m n a , en ocasiones n o p u e d e abordarse t o d o el
t u m o r y se asocia a radioterapia, q u e tiene, n o obstante, el riesgo d e
favorecer la transformacin m a l i g n a (Figura 74).

| RECUERDA
El a s p e c t o m u l t i l o c u l a d o o e n p o m p a s d e j a b n es caracterstico d e l
t u m o r d e clulas gigantes u o s t e o c l a s t o m a , d e l q u i s t e seo aneurismt i c o y d e l a d a m a n t i m o m a . P u e d e v e r s e tambin e n la d i s p l a s i a f i b r o s a
poliosttica o e n f e r m e d a d d e M c C u n e - A l b r i g h t .

(a) Quiste seo esencial en fmur proximal

(b) Imagen fluoroscpica tras la aspiracin y relleno con cemento seo remodelable
Figura 73. Q u i s t e seo

Quiste seo aneurismtico

Probablemente se trata de u n proceso reactivo n o neoplsico q u e aparece en las dos primeras dcadas d e la v i d a y se localiza ms f r e c u e n t e m e n t e en fmur distal y tibia p r o x i m a l . En algunos casos p u e d e r e l a c i o narse c o n traumatismos previos. Est c o m p u e s t o p o r mltiples cavidades
56

Figura 74. Radiografa y xerografa d e u n t u m o r d e clulas g i g a n t e s

Traumatologa

Osteocondroma (exstosis)
y exstosis hereditaria mltiple

d e r r a m e a r t i c u l a r . Radiolgicamente, aparecen c o m o lesiones lticas

situadas en el interior del hueso. T i e n e n t e n d e n c i a a atravesar la fisis y
p u e d e n o c a s i o n a r destruccin articular. U n t e r c i o d e los casos presenta
c a l c i f i c a c i o n e s en su interior. D e b i d o a su agresividad local y t e n d e n c i a
a la recidiva, el t r a t a m i e n t o consiste en realizar un curetaje de la lesin,

Es el t u m o r seo b e n i g n o ms f r e c u e n t e . Se interpreta c o m o u n a z o n a

seguido d e t r a t a m i e n t o adyuvante local (fenol o nitrgeno lquido) y re-

de la fisis q u e se i n d e p e n d i z a y genera u n a formacin sea recubierta

lleno c o n injerto o sustitutivos seos. Los c o n d r o b l a s t o m a s en t o r n o a la

p o r u n caperuzn c a r t i l a g i n o s o . Suele diagnosticarse en la i n f a n c i a ,

pelvis son e s p e c i a l m e n t e agresivos, p r e s e n t a n d o m a y o r t e n d e n c i a a

a u n q u e su existencia p u e d e pasar d e s a p e r c i b i d a hasta la e d a d a d u l t a .

la r e c i d i v a . Se han d e s c r i t o casos aislados d e metstasis.

Radiolgicamente, t i e n e el aspecto d e u n a e x c r e c e n c i a ssil o p e d i c u lada. G e n e r a l m e n t e d e j a d e crecer c u a n d o acaba el c r e c i m i e n t o y se

c i e r r a n las fisis. Si la lesin'no o c a s i o n a sntomas p o r su p r o m i n e n c i a
(compresin v a s c u l o n e r v i o s a , irritacin local c o n bursitis, resaltes t e n d i n o s o s o musculares), n o requiere t r a t a m i e n t o (MIR 99-00, 1 2 5 ) . En

Condroma, enfermedad de Ollier

y sndrome de Maffucci

caso c o n t r a r i o , se trata m e d i a n t e reseccin; c o n v i e n e retrasar la ciruga

hasta a c a b a d o el c r e c i m i e n t o para (1) r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e r e c i d i v a
y (2) n o ocasionar lesiones iatrognicas en las fisis adyacentes. Si u n os-

T u m o r f o r m a d o p o r t e j i d o c a r t i l a g i n o s o m a d u r o q u e h a b i t u a l m e n t e se

t e o c o n d r o m a contina c r e c i e n d o en la e d a d a d u l t a , d e b e sospecharse

l o c a l i z a ntramedularmente en huesos tubulares ( e n c o n d r o m a ) , a u n -

su transformacin m a l i g n a , ms f r e c u e n t e en pacientes c o n u n a altera-

q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e localizarse en la s u p e r f i c i e sea (se h a b l a

cin autosmica d o m i n a n t e d e n o m i n a d a exstosis u o s t e o c o n d r o m a -

entonces d e c o n d r o m a peristico). La localizacin ms f r e c u e n t e del

tosis hereditaria mltiple (Figura 75).

e n c o n d r o m a la c o n s t i t u y e n las falanges d e las m a n o s .

Generalmen-

te son asintomticos, a menos q u e o c a s i o n e n u n a fractura patolgica.

C o m o otros t u m o r e s d e estirpe c o n d r a l , suelen presentar c a l c i f i c a c i o nes centrales. U n i c a m e n t e r e q u i e r e n observacin, a u n q u e las lesiones
ms grandes y l a s q u e p r o d u c e n fracturas patolgicas p u e d e n tratarv

se m e d i a n t e curetaje e injerto. La aparicin d e mltiples c o n d r o m a s

( c o n d r o m a t o s i s mltiple) representa u n a displasia sea c a r a c t e r i z a d a
por u n a alteracin del proceso d e osificacin e n d o c o n d r a l

normal

q u e o c a s i o n a mltiples masas cartilaginosas c o n incurvacin y a c o r t a m i e n t o d e los huesos. C u a n d o la c o n d r o m a t o s i s es m u y extensa y t i e n e

predileccin u n i l a t e r a l , se d e n o m i n a enfermedad

de Ollier

(Figura 76).

C u a n d o se asocia c o n a n g i o m a s en las partes blandas, se d e n o m i n a

sndrome de Maffucci.

En estos tres c u a d r o s , existe u n m a y o r riesgo d e

malignizacin de los c o n d r o m a s .

Figura 75. O s t e o c o n d r o m a d e hmero

Condroblastoma

Figura 7 6 . E n c o n d r o m a t o s i s mltiple

Condrosarcoma
T u m o r m a l i g n o tpico d e pacientes entre la q u i n t a y sptima dcada d e

T u m o r e s tpicos d e la segunda dcada d e la v i d a (casi e x c l u s i v o s de

la v i d a , c a r a c t e r i z a d o p o r u n c r e c i m i e n t o lento, p e r o u n a gran t e n d e n -

los adolescentes) q u e se sitan c e n t r a l m e n t e en las epfisis d e fmur

cia a presentar recidivas. Sus l o c a l i z a c i o n e s ms frecuentes son pelvis,

distal, t i b i a p r o x i m a l y hmero p r o x i m a l . La m a y o r parte d e los p a -

fmur p r o x i m a l y hmero p r o x i m a l ; es e x c e p c i o n a l q u e o c u r r a en la

cientes t i e n e n d o l o r , y algunos d e ellos limitacin d e la m o v i l i d a d o

parte distal d e las e x t r e m i d a d e s .

57

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Clnicamente, suelen causar d o l o r l o c a l . Radiolgicamente, suelen ser

p o s i b l e , se intenta preservar el m i e m b r o , existen situaciones en las q u e

t u m o r e s grandes c o n t e n d e n c i a a a m o l d a r s e a la morfologa del hueso

d e b e considerarse la amputacin (factores d e m a l pronstico, r e c i d i v a ,

en el q u e asientan, presentan c a l c i f i c a c i o n e s y n o se acompaan d e

afectacin d e la parte distal d e las e x t r e m i d a d e s , fractura patolgica).

reaccin peristica (MIR 98-99F, 1 0 7 ) . El factor pronstico ms i m p o r -

En presencia d e metstasis p u l m o n a r e s , p u e d e intentarse la reseccin

tante es el g r a d o histolgico d e l t u m o r ; la m a y o r parte d e los c o n d r o -

tanto del t u m o r p r i m a r i o c o m o d e las metstasis. Los p r i n c i p a l e s f a c t o -

sarcomas son d e bajo g r a d o , y en ocasiones resultan difciles d e d i f e renciar histolgicamente d e los c o r d o m a s . Estos t u m o r e s son resistentes

res d e m a l pronstico s o n :
Presencia d e metstasis en el m o m e n t o del diagnstico ( s u p e r v i v e n -

a la r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o de eleccin
es la reseccin quirrgica.

cia 1 0 - 2 0 % ) .

M a l a respuesta a la q u i m i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a (escasa necrosis t u m o r a l en la pieza resecada).

Osteosarcoma (sarcoma osteognico)

Expresin del gen de resistencia a mltiples frmacos (gen M D R )

q u e c o d i f i c a la glucoprotena-p, protena d e m e m b r a n a q u e b o m bea frmacos quimioterpicos fuera d e la clula.

Valores elevados d e fosfatasa a l c a l i n a y L D H .

Este t u m o r presenta u n a i n c i d e n c i a b i m o d a l : la s e g u n d a dcada de la

v i d a es la e d a d en la q u e ms f r e c u e n t e m e n t e se d i a g n o s t i c a n osteo-

El osteosarcoma

sarcomas, p e r o se p r o d u c e u n s e g u n d o p i c o d e i n c i d e n c i a en p a c i e n -

ltico c o n escasa produccin d e o s t e o i d e y cavidades separadas p o r

tes d e e d a d a v a n z a d a (sptima dcada) c o n antecedentes d e e n f e r m e -

septos. N o est t o t a l m e n t e c l a r o si esta variante t i e n e peor pronsti-

d a d d e Paget o r a d i o t e r a p i a . Se asocia al r e t i n o b l a s t o m a y al sndrome

c o q u e el i n t r a m e d u l a r d e a l t o g r a d o . Tambin existen u n a serie d e

de Li-Fraumeni. Su localizacin ms f r e c u e n t e la c o n s t i t u y e n las met-

osteosarcomas d e b a j o g r a d o ( i n t r a m e d u l a r d e b a j o g r a d o , periostal y

telangiectsico se caracteriza p o r u n patrn osteo-

fisis d e fmur distal y t i b i a p r o x i m a l . El t i p o histolgico ms f r e c u e n t e

parostal) q u e n o r e q u i e r e n h a b i t u a l m e n t e q u i m i o t e r a p i a y r a r a m e n t e

es el intramedular de alto grado ( - 8 5 % ) , t u m o r agresivo l o c a l m e n t e

o r i g i n a n metstasis.

y c o n elevada t e n d e n c i a a metastatizar, f u n d a m e n t a l m e n t e a pulmn, y

menos f r e c u e n t e m e n t e , a hueso ( c o n f r e c u e n c i a el m i s m o hueso, las
llamadas metstasis satlites o skip metstasis). Clnicamente, cursa c o n
d o l o r , las pruebas d e l a b o r a t o r i o muestran a u m e n t o d e la fosfatasa a l c a l i n a , y radiolgicamente aparece c o m o una lesin ltica c o n reas

Sarcoma de Ewing
y tumor neuroectodrmico primitivo

blsticas, patrn p e r m e a t i v o y reaccin peristica (sol naciente, tring u l o d e C o d m a n ) (Figura 77).

Se trata d e dos t u m o r e s d e clulas redondas pequeas q u e p r o b a b l e m e n t e p r o v i e n e n d e clulas d e la cresta n e u r a l , se c o m p o r t a n d e f o r ma idntica y se d i s t i n g u e n nicamente p o r la m e n o r diferenciacin
del E w i n g . C o n s t i t u y e n el tercer t u m o r seo p r i m a r i o ms f r e c u e n t e y
suelen aparecer en pacientes d e 10 a 3 0 aos. El 9 5 % presentan una
translocacin cromosmica t(11;22). Se l o c a l i z a n p r e f e r e n t e m e n t e en
metfisis y difisis d e huesos largos, a u n q u e afectan a la pelvis en u n
2 5 % d e los casos, localizacin c o n peor pronstico. Clnicamente, se
c a r a c t e r i z a n p o r presentar d o l o r , masa p a l p a b l e y, c o n f r e c u e n c i a , r e percusin sistmica (fiebre, malestar). Es f r e c u e n t e q u e presenten reaccin peristica en " c a p a s de c e b o l l a " (MIR 99-00, 114). Pueden c o n f u n d i r s e fcilmente c o n o s t e o m i e l i t i s . El t r a t a m i e n t o clsico consista
en c o m b i n a r r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a . A c t u a l m e n t e , se c o n s i d e r a
q u e el t r a t a m i e n t o d e eleccin d e estos t u m o r e s es la reseccin quirrgica asociada a q u i m i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e (preoperatoria y p o s t o p e ratoria), consiguindose s u p e r v i v e n c i a s d e - 7 0 % . Se asocia a r a d i o t e rapia s i e m p r e q u e n o se c o n s i g u e u n a reseccin a m p l i a .

RECUERDA
El t u m o r d e E w i n g es u n t u m o r r a d i o s e n s i b l e c o n u n a i m a g e n radiogrf i c a tpica e n c a p a s d e c e b o l l a .

Metstasis
El esqueleto es una d e las tres l o c a l i z a c i o n e s ms frecuentes d e metstasis, y a su v e z , las metstasis constituyen el tumor seo ms frecuenFigura 77. O s t e o s a r c o m a d e t i b i a c o n patrn a p o l i l l a d o

te en pacientes mayores de 5 0 aos (MIR 03-04, 2 4 ) . Su f r e c u e n c i a

d e aparicin es, p o r o r d e n , la siguiente: m a m a en la m u j e r , prstata
en el varn, pulmn, rion y t i r o i d e s . La m a y o r parte d e las metstasis

Con

los regmenes actuales d e reseccin quirrgica c o n mrgenes

asientan en la c o l u m n a v e r t e b r a l , seguida d e fmur p r o x i m a l y hme-

a m p l i o s , asociada a q u i m i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a y p o s t o p e r a t o r i a , la

ro p r o x i m a l . Clnicamente, se manifiestan c o n d o l o r , h i p e r c a l c e m i a , y

s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o aos es del 7 0 % . A u n q u e s i e m p r e q u e sea

si se afecta la c o l u m n a , p u e d e n o c a s i o n a r alteraciones neurolgicas.

58

Traumatologa

Pueden presentarse c o n fracturas patolgicas. Radiolgicamente, lo

q u e r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o m e d i a n t e reseccin a m p l i a , r a d i o t e r a p i a y

ms f r e c u e n t e es q u e o c a s i o n e n lesiones lticas; el c a r c i n o m a d e prs-

q u i m i o t e r a p i a y t i e n e n una elevada t e n d e n c i a a r e c i d i v a r .

tata es el ms f r e c u e n t e m e n t e responsable d e lesiones osteoblsticas,

y otros c o m o el l i n f o m a y el c a r c i n o m a d e m a m a p u e d e n presentar
lesiones c o n patrn m i x t o , blstico y ltico. El t r a t a m i e n t o c o n bifosfonatos ( p a m i d r o n a t o i.v. o a l e n d r o n a t o v.o.) m e j o r a los sntomas y retra-

Sarcomas de partes blandas

sa la aparicin d e c o m p l i c a c i o n e s seas, e s p e c i a l m e n t e en metstasis

de cncer d e m a m a . Las metstasis tiroideas r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o

Son ms frecuentes q u e los sarcomas seos. Se clasifican en funcin del

farmacolgico del cncer de t i r o i d e s . En pacientes c o n criterios d e f r a c -

t e j i d o del q u e se supone q u e p r o c e d e n (liposarcoma, sarcoma s i n o v i a l ,

tura i n m i n e n t e ( d o l o r al soportar peso, tamao s u p e r i o r a 2,5-3 c m y

f i b r o s a r c o m a , l e i o m i o s a r c o m a , sarcoma d e clulas claras, etc.). El rabdo-

afectacin d e ms del 5 0 % d e la c o r t i c a l ) y c o n fracturas patolgicas,

m i o s a r c o m a es el ms frecuente en los nios (< 10 aos) y el h i s t i o c i t o m a

el t r a t a m i e n t o quirrgico, a s o c i a d o a r a d i o t e r a p i a p o s t o p e r a t o r i a y al

fibroso m a l i g n o el ms frecuente en los adultos (Figura 78). La s u p e r v i -

t r a t a m i e n t o oncolgico especfico del t u m o r , m e j o r a la s u p e r v i v e n c i a y

vencia global de los sarcomas d e partes blandas a los c i n c o aos es del

c a l i d a d d e v i d a d e estos pacientes (MIR 00-01 F, 8 6 ) .

5 0 % , pero vara en funcin del t i p o , grado y tamao del t u m o r . Tienen

una i n c i d e n c i a d e metstasis del 3 0 % al 5 0 % y una tasa de recidiva local
del 5 % al 4 0 % . Se tratan m e d i a n t e reseccin y radioterapia. La q u i m i o -

Displasia fibrosa

terapia n o parece ser eficaz, salvo en el r a b d o m i o s a r c o m a .

Alteracin d e l p r o c e s o d e osificacin q u e da c o m o resultado el d e sarrollo d e u n o o varios defectos esquelticos. Puede asociarse

m a n c h a s cutneas h i p e r p i g m e n t a d a s . El trmino sndrome
ne-Albright

de

McCu-

se a p l i c a c u a n d o , adems d e las lesiones poliostticas y

cutneas, aparecen alteraciones e n d o c r i n a s (especialmente p u b e r t a d

tf 1

p r e c o z en nias). Las lesiones suelen diagnosticarse en la segunda y tercera dcadas, y se l o c a l i z a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a en fmur p r o x i m a l y

mandbula. Radiolgicamente, son rarefacciones d e patrn geogrfico
c o n b o r d e escleroso. Pueden tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a a menos
q u e a l c a n c e n gran tamao, o c a s i o n e n molestias locales o se p r o d u z c a
u n a fractura patolgica, en c u y o caso se tratan c o n curetaje e injerto, a
veces a s o c i a d o a osteosntesis (MIR 06-07, 4 5 ) .

Tumores benignos de partes blandas

irml

SP
-27.
SL
6.
FoV 350*350
264 *512o
Cor>Sag
2

180

R
0
ISO
SAT
4238.0

Figura 78. RM c o r o n a l c o r r e s p o n d i e n t e a u n h i s t i o c i t o m a f i b r o s o m a l i g n o

G r u p o heterogneo q u e i n c l u y e desde t u m o r e s i n a c t i v o s c o m o los l i -

l o c a l i z a d o en regin i n g u i n a l d e r e c h a

(flecha)

p o m a s subcutneos ( t u m o r b e n i g n o d e partes b l a n d a s ms frecuente)

hasta t u m o r e s agresivos c o m o los d e s m o i d e s (fibromatosis agresiva),

La Figura 79 resume los p r i n c i p a l e s t u m o r e s seos.

Casos clnicos representativos

Un paciente de 55 aos, sin otros antecedentes de enfermedad grave, padece dolores

en el tercio proximal de su pierna derecha desde hace un ao, que ceden mal a los
analgsicos comunes. En la inspeccin, se observa una discreta tumoracin a dicho
nivel. Realizada una exploracin radiolgica convencional, se aprecia una imagen
en el tercio proximal de la difisis tibial, con patrn permeativo, junto con lisis de
una cortical y focos de calcificacin central. N o existen alteraciones de laboratorio
significativas. Cul sera su diagnstico de sospecha?

1)
2)
3)
4)
5)

1)
2)
3)
4)
5)

Ante este tumor en la regin

diafisaria del fmur, seale cul
sera su primera sospecha diagnstica:

Osteoma osteoide.
Osteosarcoma.
Defecto fibroso cortical.
Condrosarcoma.
Metstasis.

MIR 98-99F, 107; RC: 4

Paciente de 15 aos que presenta dolor y tumefaccin en pierna izquierda, de dos
meses de evolucin, sin antecedentes traumticos ni de otro tipo. Radiolgicamente,
se observa reaccin peristica que afecta a la prctica totalidad de la difisis del
peron en forma de capas de cebolla, as como espculas radiadas a partir del crtex
seo en forma de pas de peine. En cul de los siguientes diagnsticos debe pensarse en primer lugar?

Fibrosarcoma.
Sarcoma parostal.
Osteosarcoma.
Sarcoma de Ewing.
Afectacin sea de una leucemia.

MIR 99-00, 114; RC: 4

1)
2)
3)
4)

Condroblastoma.
Osteosarcoma.
Condrosarcoma.
Metstasis.

5)

Tumor de clulas gigantes.

RC: 4

59

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

GRANULOMA EOSINFILO

Crneo, Axial < 10 aos. M a l i g n o

Histiocitosis d e clulas de Langerhans

Lesiones en "sacabocados", vrtebra plana

OSTEOMA
Crneo

Lesiones en "sacabocados"

20-30 aos. Lesin

sea m a d u r a

mi

MIELOMA SEO
Crneo, raquis (ant.)...

40-60 aos.Tumor m a l i g n o ms |
frecuente. Osteoporosis (activa

HEMANGIOMA

osteoclastos)

Crneo y raquis
(cuerpo)

40-60 aos. Vascular

OSTEOBLASTOMA

Tto.: curetaje

Raquis (posterior)

o radioterapia

20-30 aos. Benigno > 2 c m

CONDROSARCOMA
Cinturas y axial

CORDOMA

Sacro, divus

30-60 aos. M a l i g n o

D e f o r m i d a d en
"cayado d e pastor"

40-70 aos. M a l i g n o

radiorresistente y

Restos n o t o c o r d a

quimiorresistente
Calcificaciones en "sal y p i m i e n t a "

DISPLASIA F I B R O S A

o " p a l o m i t a s d e maz"

Costillas, fmur...
Nias. Se asocia

a sndromes

OSTEOMA OSTEOIDE

endocrinos (S. Albright)

Femorotibial. Raquis (post.)

20-30 aos. Benigno. Frecuente.

Osteoblstico. Dolor NOCTURNO

Nidus

q u e cede c o n ASPIRINA

ENCONDROMA

Falanges d e la m a n o ( 9 0 % )

20-30 aos. B e n i g n o

Mltiples en: E. Ollier, E. Maffucci

FIBROMA NO O S I F I C A N T E

Malignizan 2 % ( 1 0 % si mltiples)

8-20 aos. DESAPARECE

en la adolescencia

Aposicin

QUISTE ANEURISMTICO

8-20 aos. C o n t e n i d o hemtico

SARCOMA DE EWING

Dolor asociado a t r a u m a

Difisis femoral

TUMOR DE CLULAS GIGANTES

RADIOSENSIBLE

10-15 aos. M a l i g n o

peristica

en "capas

de cebolla

Tumor seo m a l i g n o

20-40 aos. MUJERES

'Tringulo de C o d m a n

Ms frecuente nio

A u m e n t a en el e m b a r a z o

Puede metastatizar (pulmn < 5%)

OSTEOSARCOMA

CONDROBLASTOMA
5-25 aos. Cartilaginoso
Aspecto " a l g o d o n o s o "

> 5 0 % rodilla

10-25 aos y 50-60 aos. M a l i g n o

osteoltlco o condnsame

Metstasis p u l m o n a r e s ( 9 8 % )

QUISTE SEO ESENCIAL

Imagen de
Imagen d e
"sol naciente" " f u e g o en hierba"

5-20 aos. Curacin espontnea

OSTEOCONDROMA

Durante CRECIMIENTO

Tumor seo ms f r e c u e n t e
Sndromes d e compresin

Maligniza < 0 , 1 % (Figura 75)

ADAMANTIMOMA
Difisis tibial ( 9 0 % )

20-50 aos. M a l i g n o . Radiolcido

en " p o m p a d e j a b n "

Figura 7 9 . Principales t u m o r e s seos

60

Traumatologa

06
ORTOPEDIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE

r
Orientacin

MIR

k.

pj~j

El diagnstico diferencial de
la cadera infantil debe ocupar
la mayor parte del tiempo de
dedicacin a este tema, por
su gran nmero de preguntas.
Tambin se debe repasar las
patologas muy frecuentes en
el nio, como son las fracturas
incompletas y epifisilisis,
el codo de niera y el pie
zambo, y hay que saber
identificar las caractersticas
morfolgicas normales del
nio en funcin de la edad,
frente a las patolgicas.

Aspectos esenciales

Las epifisilisis s o n las f r a c t u r a s q u e i n t e r e s a n al cartlago d e c r e c i m i e n t o d e l n i o o fisis; s o n quirrgicas

las d e t i p o III y IV c o n d e s p l a z a m i e n t o s

d e ms d e 2 m m , p a r a e v i t a r su c o m p l i c a c i n ms f r e c u e n t e : la

epifisiodesis.
[~2~)

El c o d o d e niera, o subluxacin d e la c a b e z a d e l r a d i o d e l l i g a m e n t o a n u l a r , a c o n t e c e tras u n t i r o n c i t o d e l

b r a z o e n nios p o r d e b a j o d e los 4-5 aos, q u e d a n d o el m i e m b r o p r o n a d o y d o l o r o s o ; d e b e p r e c e d e r s e a
s u p i n a c i n y flexin, s i n n e c e s i d a d d e i n m o v i l i z a c i n p o s t e r i o r .

fT|

En la d i s p l a s i a d e c a d e r a e n d e s a r r o l l o , la ecografa es d e e l e c c i n p a r a el diagnstico los p r i m e r o s tres m e ses; despus ser la radiologa s i m p l e .

[1~|

Entre los a n t e c e d e n t e s d e los d i v e r s o s c u a d r o s de c a d e r a i n f a n t i l , se d e b e a t e n d e r al a n t e c e d e n t e d e i n f e c c i n r e s p i r a t o r i a alta e n la s i n o v i t i s t r a n s i t o r i a , la t a l l a c o r t a d e l Perthes y el retraso e n la m a d u r e z s e x u a l d e l

a d o l e s c e n t e para la epifisilisis f e m o r a l p r o x i m a l .
El p i e z a m b o es u n p i e e q u i n o - v a r o - a d d u c t o y s u p i n a d o , m i e n t r a s q u e l o fisiolgico e n el n i o hasta a p r o x i -

["5]

m a d a m e n t e los 7 aos es el p i e p l a n o v a l g o f l e x i b l e .
La o s t e o c o n d r o s i s ms f r e c u e n t e , el O s g o o d - S c h l a t t e r ,

es u n a a p o f i s i t i s d e la t u b e r o s i d a d t i b i a l a n t e r i o r e n

nios a c t i v o s h a c i a los 1 3 - 1 4 aos.

6.1. Lesiones traumticas propias de la infancia

Principios generales
El e s q u e l e t o en d e s a r r o l l o presenta varias p e c u l i a r i d a d e s i m p o r t a n t e s . En p r i m e r lugar, el h u e s o es ms f l e x i b l e q u e el d e l a d u l t o , lo q u e c o n d i c i o n a la e x i s t e n c i a d e f r a c t u r a s especficas d e l nio (fracturas en r o d e t e ,
en t a l l o v e r d e e i n c u r v a c i o n e s plsticas). En s e g u n d o l u g a r , las fisis o cartlagos d e c r e c i m i e n t o s o n p u n t o s
dbiles en los q u e p u e d e n p r o d u c i r s e lesiones especficas (epifisilisis) y p u e d e n p l a n t e a r p r o b l e m a s d e
diagnstico, al ser r a d i o t r a n s p a r e n t e s y p o d e r c o n f u n d i r s e c o n t r a z o s d e f r a c t u r a . En t e r c e r lugar, la e l e v a d a
c a p a c i d a d de remodelacin de los nios p e r m i t e a c e p t a r d e f o r m i d a d e s postraumticas q u e en el a d u l t o seran i n t o l e r a b l e s ; esta g r a n a c t i v i d a d sea a c o r t a el t i e m p o d e consolidacin de las f r a c t u r a s c o n r e s p e c t o al
a d u l t o y c o n v i e r t e e n prcticamente i n e x i s t e n t e la a u s e n c i a d e c o n s o l i d a c i n . F i n a l m e n t e , las a r t i c u l a c i o n e s

O
Preguntas
- MIR 09-10, 89

de los nios t o l e r a n b i e n la i n m o <~..

n r

r n n

vilizacin t r a n s i t o r i a y casi

RECUERDA

La mayor capacidad de remodelado seo adaptativo se da en nios ms

pequeos, con fracturas cercanas a las fisis ms activas (rodilla y zonas
alejadas al codo en miembro superior) y con deformidades en la misma
direccin del plano principal de movimiento de dicha extremidad; no se
corrigen bien las deformidades en el plano rotacional.

- M I R 05-06, 9 1 , 92
- MIR 03-04, 20, 165
- M I R 02-03, 221
- MIR 01-02, 92

-MIR

nunca

d e s a r r o l l a n r i g i d e z a r t i c u l a r . Estos
ltimos dos h e c h o s se t r a d u c e n en
la p o s i b i l i d a d de tratar de f o r m a or|
d e las frac-

turas i n f a n t i l e s .

Fracturas asociadas con el parto

00-01F, 8 8

- M I R 00-01, 85

-MIR 98-99 i97

F

-MIR98-99F,

194,196,198

'

'

a s

u e

p u e d e n presentar los partos distcicos es la fractura de algn hueso en el mo-

ment del p a r t o . El ms f r e c u e n t e es la clavcula, c u y a f r a c t u r a se trata s i m p l e m e n t e m e d i a n t e inmovilizacin

61

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

transitoria c o n la p r o p i a camiseta del nio. La segunda en f r e c u e n c i a

cia real d e lesiones t i p o V. El t i p o I es f r e c u e n t e e n nios pequeos,

es la fractura d e hmero, q u e se i n m o v i l i z a c o n v e n d a j e t i p o V e l p e a u .

y los t i p o s restantes a p a r e c e n ms c e r c a d e la a d o l e s c e n c i a .

A m b a s p l a n t e a n diagnstico d i f e r e n c i a l c o n las lesiones obsttricas del

ms f r e c u e n t e es el I I , l o c a l i z a d o m u c h a s veces en el r a d i o d i s t a l . En

plexo braquial.

El t i p o

d e t e r m i n a d a s l o c a l i z a c i o n e s ( t i b i a d i s t a l , hmero d i s t a l , r a d i o d i s tal) se p r o d u c e n o c a s i o n a l m e n t e epifisilisis t i p o III en u n p l a n o y

IV e n o t r o p l a n o , r e c i b i e n d o el c a l i f i c a t i v o d e f r a c t u r a s t r i p l a n a r e s .

Lesiones del cartlago de crecimiento,

epifisilisis o desprendimientos epifisarios

D e t e r m i n a d a s epifisilisis, c o m o la f e m o r a l d i s t a l , r e q u i e r e n m u c h a
energa, s o n inestables y p u e d e n a s o c i a r s e a lesiones i m p o r t a n t e s ,
p o r e j e m p l o , d e la a r t e r i a popltea. Los t i p o s I y II se p u e d e n tratar
d e f o r m a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e reduccin y e s c a y o l a . Los t i p o s III
y IV (y p o r extensin, las f r a c t u r a s t r i p l a n a r e s d e s p l a z a d a s ) son s u b s i -

Son f r a c t u r a s c u y o t r a z o c u r s a , al m e n o s en p a r t e , a travs d e la f i -

d i a r i o s d e t r a t a m i e n t o quirrgico. El riesgo d e e p i f i s i o d e s i s es m a y o r

sis o cartlago d e c r e c i m i e n t o , p u d i e n d o o n o d e s p l a z a r s e la epfisis

c u a n t o m a y o r e s sean el g r a d o d e d e s p l a z a m i e n t o y el t i p o d e lesin.

c o n r e s p e c t o a la metfisis ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 ) . A d e m s d e o c a s i o n a r

Las r e p e r c u s i o n e s d e u n a e p i f i s i o d e s i s s o n m a y o r e s c u a n d o

sintomatologa en el m o m e n t o d e la lesin, su p r i n c i p a l i m p o r t a n -

a u n a fisis m u y a c t i v a (fmur d i s t a l , p o r e j e m p l o ) y c u a n d o el nio

cia reside en la p o t e n c i a l aparicin d e e p i f i s i o d e s i s (lesiones

es m u y pequeo ( q u e d a m u c h o hueso p o r f o r m a r ) . Si se e s t a b l e c e

defi-

afecta

generalmente

u n a e p i f i s i o d e s i s , p u e d e intentarse la reseccin d e l p u e n t e seo, la

p o r formacin d e u n p u e n t e seo), c o n detencin d e l c r e c i m i e n t o

distraccin d e la h e m i f i s i s o fisis a f e c t a d a o la e p i f i s i o d e s i s d e la fisis

l o n g i t u d i n a l del h u e s o o desviacin a n g u l a r d e l m i s m o . S i g u i e n d o la

sana o d e la fisis d e la articulacin c o n t r a l a t e r a l .

n i t i v a s d e t o d o o parte d e l cartlago d e c r e c i m i e n t o ,

clasificacin d e Salter y H a r r i s , se p u e d e n d i s t i n g u i r c i n c o t i p o s d e
epifisilisis (Figura 8 0 ) :

T i p o I. El t r a z o l e s i o n a l cursa en su t o t a l i d a d p o r la fisis.
T i p o II. El t r a z o cursa p o r la fisis, p e r o a s c i e n d e h a c i a la metfisis
desprendiendo un fragmento metafisario triangular.

T i p o III. El t r a z o p r o v o c a la d i s c o n t i n u i d a d d e la epfisis y p r o s i g u e a travs d e la fisis. En la fisis t i b i a l d i s t a l , d o n d e es m u y

f r e c u e n t e , se d e n o m i n a f r a c t u r a d e C h a p u t - T i l l a u x (Figura 8 1 ) .

T i p o IV. El t r a z o p r o v o c a d i s c o n t i n u i d a d d e la epfisis y a s c i e n d e
h a c i a la metfisis d e s p r e n d i e n d o u n f r a g m e n t o m e t a f i s a r i o t r i a n g u l a r , c o m o e n las t i p o I I . Es tpica d e l c n d i l o h u m e r a l

lateral

infantil.

T i p o V. Compresin a x i a l c o n destruccin d e las z o n a s d e reserva

y proliferativa.

Figura 8 1 . Epifisilisis t i p o IV d e t i b i a d i s t a l

Tipo IV

TipoV

Fracturas en rodete y en tallo verde

e incurvacin plstica

Figura 8 0 . Clasificacin d e Salter y Harris d e las epifisilisis

Las fracturas en rodete, torus o "caa d e b a m b " o c u r r e n c u a n d o una

O t r o s autores h a n aadido u n sexto t i p o q u e h a c e r e f e r e n c i a a las

compresin axial p r o v o c a la impactacin del hueso c o r t i c a l y u x t a m e -

lesiones d e las estructuras perifricas f i b r o c a r t i l a g i n o s a s d e l cartlago

tafisario en las trabculas metafisarias, q u e se separan b r u s c a m e n t e " i n -

d e c r e c i m i e n t o , y tambin hay autores q u e p o n e n e n d u d a la e x i s t e n -

sufladas" p o r el hueso c o r t i c a l (Figuras 8 2 y 8 3 ) . Son m u y frecuentes en

62

Traumatologa

metfisis distal d e l r a d i o y son estables; se tratan m e d i a n t e i n m o v i l i z a cin d u r a n t e tres o c u a t r o semanas.

Las fracturas e n t a l l o v e r d e o c u r r e n c u a n d o u n a inflexin r o m p e la c o r tical e n u n lado, p e r o la c o r t i c a l c o n t r a l a t e r a l se arruga y a b o m b a sin
r o m p e r s e . O c u r r e n c o n m u c h a f r e c u e n c i a e n el a n t e b r a z o (difisis d e
cubito y radio), presentan u n a m a r c a d a angulacin clnica y son inestables (MIR 02-03, 2 2 1 ) ; r e q u i e r e n reduccin y u n a v i g i l a n c i a estrecha
para detectar y tratar r e d e s p l a z a m i e n t o s (Figura 8 4 ) . Las i n c u r v a c i o n e s
plsticas son d e f o r m a c i o n e s sin fractura q u e p u e d e n pasar d e s a p e r c i b i das e n la radiografa. Requieren reduccin e inmovilizacin.

Rodete

Tallo v e r d e

Incurvacin plstica

Figura 8 4 . Fractura e n t a l l o v e r d e

ESTABLE

INESTABLE

ESTABLE

Lesiones traumticas del codo infantil

Pronacin dolorosa (codo d e niera, codo d e traccin, pulled elbow)

Figura 82. T i p o s d e f r a c t u r a s d e l nio

Subluxacin de la cabeza d e l r a d i o fuera d e l l i g a m e n t o a n u l a r , q u e

o c u r r e e n nios d e entre u n o y tres aos c o m o resultado d e u n a t r a c cin axial sobre el m i e m b r o superior (alzar al nio cogindole d e las
m a n o s , sujetar b r u s c a m e n t e d e la m a n o al nio c u a n d o intenta echar
a correr, etc.) (Figura 8 5 ) . Cursa c o n d o l o r , c o d o e n semiextensin, a n t e b r a z o en pronacin y ausencia d e m o v i l i d a d activa d e la e x t r e m i d a d
superior afectada. La radiografa s i m p l e es n o r m a l . Requiere diagnst i c o d i f e r e n c i a l c o n las fracturas d e clavcula y las supracondleas d e
c o d o . El t r a t a m i e n t o consiste e n supinar f o r z a d a m e n t e el a n t e b r a z o en
extensin, y a continuacin, f l e x i o n a r l o . N o se r e q u i e r e inmovilizacin
posterior ( M I R 0 0 - 0 1 , 8 5 ) .

Figura 85. M e c a n i s m o d e produccin d e la pronacin d o l o r o s a

Fractura supracondlea
Su trazo se sita e n la metfisis h u m e r a l distal. Es caracterstica e n n i Figura 8 3 . Fractura e n r o d e t e

os d e 6-7 aos. Lo ms f r e c u e n t e es q u e el f r a g m e n t o distal se d e s p l a ce hacia posterior (fractura en extensin) e n u n g r a d o v a r i a b l e .

(53

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Las fracturas desplazadas c o m p r i m e n las estructuras vasculonerviosas

D u r a n t e el p r i m e r ao d e v i d a , d e b e tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a

del c o d o , p u d i e n d o lesionarlas. La lesin nerviosa aguda ms f r e c u e n -

c o n e j e r c i c i o s d e e s t i r a m i e n t o pasivo, c o n lo q u e el p r o b l e m a se re-

t e m e n t e asociada a estas fracturas es la del n e r v i o interseo anterior,

suelve en u n 8 5 - 9 0 % d e los casos. Si n o es as, d e b e realizarse u n a

rama del m e d i a n o ; su funcin se e x p l o r a p i d i e n d o al p a c i e n t e q u e j u n -

tenotoma distal del e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , entre los d i e c i o c h o meses

te f u e r t e m e n t e los p u l p e j o s d e los dedos p r i m e r o y s e g u n d o , mientras el

y los c u a t r o aos, para evitar u n antiesttico m o l d e a m i e n t o f a c i a l .

e x p l o r a d o r trata d e separarlos. Adems, la compresin d e la v e n a b r a q u i a l p o r el f r a g m e n t o d e s p l a z a d o d i f i c u l t a el r e t o r n o v e n o s o del anteb r a z o , a c u y a distensin c o n t r i b u y e adems el h e m a t o m a p r o c e d e n t e

del f o c o d e f r a c t u r a . Por t o d o e l l o , estas fracturas son las q u e c o n ms
f r e c u e n c i a causan sndrome c o m p a r t i m e n t a l en el nio, y su i n c i d e n c i a
es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l al t i e m p o q u e la fractura pase sin r e d u c i r .
El t r a t a m i e n t o d e las fracturas n o desplazadas es la inmovilizacin c o n
yeso; las fracturas desplazadas r e q u i e r e n u r g e n t e m e n t e reduccin c e rrada b a j o anestesia y estabilizacin c o n agujas percutneas y yeso. La
p r i n c i p a l complicacin de la osteosntesis d e las fracturas supracondleas es la lesin d e l n e r v i o c u b i t a l p o r a l g u n a d e las agujas. Es m u y i m portante q u e la reduccin sea rigurosa en todos los planos, i n c l u y e n d o
el r o t a c i o n a l . D e l o c o n t r a r i o , c o n el c r e c i m i e n t o , el c o d o p u e d e angularse h a c i a u n a d e f o r m i d a d residual en v a r o o en v a l g o c o n compresin
tarda del n e r v i o c u b i t a l (Figura 8 6 ) .
Figura 87.Tortcolis m u s c u l a r congnita
TRAUMATISMO C O D O

6.3. Deformidades de la cintura

escapular y del miembro superior

1." PULSO RADIAL

2 Pulso cubital

NEGATIVO

POSITIVO

Ciruga urgente

Radiografa

Desplazada

Deformidad de Sprengel
(elevacin congnita de la escpula)

No desplazada

Anomala congnita ms f r e c u e n t e del h o m b r o . Consiste en la e l e v a cin d e u n omplato hipoplsico c o n respecto a la caja torcica; en una
tercera parte d e los casos existe u n h u e s e c i l l o anmalo, d e n o m i n a d o

Agujas

hueso o m o v e r t e b r a l , c o n s t i t u i d o por u n a placa r o m b o i d a l d e cartlago

Yeso

y hueso, en el seno d e una fuerte v a i n a aponeurtica q u e se e x t i e n d e

desde el ngulo s u p e r i o r del omplato hasta la apfisis espinosa, ap-

CUIDADO

fisis transversa o lmina d e u n a o varias vrtebras cervicales distales.

Compresin

Clnicamente, se caracteriza p o r una disminucin i n d o l o r a d e la m o -

cubital tarda

v i l i d a d escapulocostal q u e l i m i t a la separacin del h o m b r o , si b i e n la

m o v i l i d a d e s c a p u l o h u m e r a l es n o r m a l .

Figura 8 6 . A c t i t u d a n t e u n a f r a c t u r a supracondlea d e l nio

Si la d e f o r m i d a d e invalidez son incapacitantes, se puede plantear el tratamiento quirrgico c o n especial c u i d a d o para n o lesionar el plexo braquial.

6.2.Tortcols muscular congnita

Deformidad de Madelung

Fibromatosis del e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , d e etiologa

Angulacin progresiva del r a d i o hacia v o l a r y c u b i t a l . Es ms f r e c u e n t e

desconocida,

presente al n a c i m i e n t o o a las pocas semanas de v i d a . Es ms f r e c u e n t e

en el sexo f e m e n i n o y bilateral en dos tercios d e los casos.

en el l a d o d e r e c h o , se asocia a luxacin congnita d e cadera ( 2 0 %

Se d e b e a hipofuncin d e la porcin c u b i t a l d e la fisis radial distal, y

de los casos) y cursa c o n desviacin lateral d e la c a b e z a hacia el lado

g e n e r a l m e n t e se manifiesta al f i n a l d e la niez o en la a d o l e s c e n c i a .

afectado y rotacin d e la b a r b i l l a hacia el h o m b r o contralateral (Figura

Cursa c o n d o l o r i n s i d i o s o , p r o m i n e n c i a dorsal progresiva d e la cabeza

87). A la palpacin, se aprecia u n e n g r a s a m i e n t o en el espesor m u s -

del cubito y limitacin de la m o v i l i d a d . Los casos m u y sintomticos

c u l a r q u e suele localizarse cerca d e la insercin c l a v i c u l a r ; a l c a n z a su

p u e d e n tratarse m e d i a n t e osteotoma c u n e i f o r m e radial asociada

tamao mximo en u n o o dos meses.

64

a c o r t a m i e n t o de la e x t r e m i d a d distal del cubito.

Traumatologa

6.4. Cadera infantil

y del adolescente

Manifestaciones clnicas
La exploracin d e la e s t a b i l i d a d d e la c a d e r a es p a r t e d e la e x p l o racin n e o n a t a l r u t i n a r i a r e a l i z a d a en las p r i m e r a s 72 horas d e v i d a
a t o d o recin n a c i d o . La c a d e r a n e o n a t a l n o r m a l p u e d e

La T a b l a 16 resume los cuadros patolgicos d e la cadera peditrica.

separarse

90, hasta t o c a r c o n la cara lateral d e l m u s l o d e l nio en la c a m i l l a

d e exploracin. C u a n d o la c a d e r a est l u x a d a , n o es p o s i b l e separarla p o r c o m p l e t o . En tal caso, se r e a l i z a la m a n i o b r a d e O r t o l a n i :
c o l o c a n d o el p u l g a r d e l e x p l o r a d o r en la cara m e d i a l del m u s l o del

Displasia de la cadera en desarrollo

(enfermedad luxante de cadera
o luxacin congnita de cadera)

recin n a c i d o y los d e d o s ndice y m e d i o en su cara l a t e r a l , se r e a l i z a

u n a a b d u c c i n p r o g r e s i v a , a c o m p a a d a d e presin a n t e r i o r s o b r e la
z o n a d e l trocnter m a y o r , c o n la c a d e r a y r o d i l l a a 9 0 d e flexin.
La introduccin d e la c a b e z a en el acetbulo se p e r c i b e c o m o u n
c h a s q u i d o , al saltar la c a b e z a s o b r e el r e b o r d e a c e t a b u l a r p o s t e r i o r ,
y revela q u e la c a d e r a estaba l u x a d a y es r e d u c t i b l e . En los casos ms
graves o e v o l u c i o n a d o s , la m a n i o b r a d e O r t o l a n i n o c o n s i g u e r e d u -

Definicin y factores d e riesgo

c i r la c a d e r a . Si la c a d e r a t i e n e u n a separacin c o m p l e t a , se r e a l i z a
Espectro d e patologa q u e abarca desde la cadera luxada o l u x a b l e

la m a n i o b r a d e B a r l o w ; c o n s i s t e en c o l o c a r la c a d e r a en flexin y

congnitamente, a pequeas alteraciones d e la conformacin a r t i c u l a r

aproximacin y la r o d i l l a en flexin, para p r e s i o n a r c o n el d e d o p u l -

d e la cadera c o n escasa repercusin clnica. Entre sus factores p r e d i s -

gar en la i n g l e s o b r e la e x t r e m i d a d p r o x i m a l d e l fmur, t r a t a n d o de

p o n e n t e s , se e n c u e n t r a n sexo f e m e n i n o ( i n f l u e n c i a estrognica), l a x i -

d e s p l a z a r l a en s e n t i d o p o s t e r i o r hasta p e r c i b i r u n resalte o c h a s q u i d o

t u d f a m i l i a r , p r i m i p a r i d a d , o l i g o h i d r a m n i o s , g e m e l a r i d a d , macrosoma,

q u e c o i n c i d e c o n la luxacin d e la c a b e z a ; i n d i c a q u e u n a c a d e r a es

presentacin d e nalgas, D o w n y artrogriposis. Es ms f r e c u e n t e en la

l u x a b l e . Por l o t a n t o , el diagnstico c l n i c o d e luxacin congnita d e

cadera i z q u i e r d a . U n 2 0 % d e los casos son bilaterales. Se asocia a

c a d e r a se r e a l i z a c u a n d o se e n c u e n t r e a l g u n a d e estas tres a l t e r a c i o -

otras d e f o r m i d a d e s relacionadas c o n posiciones intratero a n o r m a l e s ,

nes: limitacin d e la a b d u c c i n , m a n i o b r a d e O r t o l a n i o m a n i o b r a

e s p e c i a l m e n t e tortcolis congnita (la i n c o n g r u e n c i a a r t i c u l a r o r i g i n a

de B a r l o w (Figura 8 8 ) . Es a c o n s e j a b l e q u e esta exploracin se r e p i t a

c a m b i o s n o slo d e los extremos seos, sino tambin d e cpsula, liga-

a las seis s e m a n a s y e n t r e los 6 y 10 p r i m e r o s meses d e v i d a . Existen

m e n t o s , grasa p u l v i n a r y m u s c u l a t u r a ) .

a l g u n o s n e o n a t o s e n los q u e la nica alteracin q u e se d e t e c t a en

la exploracin es u n c h a s q u i d o o c l i c k d e la c a d e r a , q u e en m u c h a s
o c a s i o n e s c a r e c e d e s i g n i f i c a d o patolgico. La ecografa es la p r u e -

RECUERDA

ba d e e l e c c i n para v a l o r a r estos c h a s q u i d o s , y p e r m i t e e t i q u e t a r la

Los c u a d r o s d e c a d e r a i n f a n t i l s o n ms f r e c u e n t e s e n v a r o n e s ,

c a d e r a c o m o n o r m a l o displsica. O t r o s h a l l a z g o s clnicos, c o m o la

la d i s p l a s i a d e c a d e r a en d e s a r r o l l o , q u e l o es en nias.

DISPLASIA CONGENITA
DE C A D E R A

RN

asimetra d e p l i e g u e s glteos, son m e n o s v a l o r a b l e s .

ARTRITIS SEPTICA
RN y lactante

SINOVITIS TRANSITORIA
3-8 aos

EPIFISIOLISIS FEMORAL
PROXIMAL

ENFERMEDAD DE PERTHES

Adolescente

Sexo masculino

Sexo masculino
Obesidad

Edad

^ >
Sexo f e m e n i n o
Factores

de riesgo

Clnica

Diagnstico

Laxitud familiar
Presentacin nalgas
Macrosoma
Oligohidramnios
Barlow +
Ortolani +

Limitacin de la abduccin
Asimetra de pliegues

Ecografa (eleccin)

Rx a partir de los 3 meses

Distribucin
hematgena

Sexo masculino

S. aureus

Infeccin va respiratoria

Estreptococos
del g r u p o B
Cuadro sptico
Inmovilizacin del
m i e m b r o afectado

Ecografa

Dolor irradiado
a la rodilla

Marcha dolorosa
Cojera

De exclusin

Artrotoma

<6m:arnsdePavlik
Tratamiento

6 m-24 m: osteotomas
femorales y/o acetabulares
> 24 m: reduccin abierta
y osteosntesis

Artrotoma urgente +
AB i.v.

Sintomticos

4-9 aos

Alt. coagulabilidad sangunea

Factores mecnicos

Claudicacin

Limitacin de la rotacin interna

y abduccin
Marcha dolorosa
Rx

Ecografa
RM (diagnstico precoz)
Buen pronstico:
Observacin y t t o . sintomtico
Mal pronstico:
Conservador > ortesis d e

centraje

Qx > osteotoma

Tabla 16. Cadera i n f a n t i l y d e a d o l e s c e n t e

Alt. maduracin sexual

Alt. endocrinas

Dolor crnico
Limitacin d e la rotacin interna
y dolor sin t r a u m a t i s m o previo

Rx

Epifisiodesis in situ
< 1/3 = sin reduccin previa
> 1/3 reduccin previa
Osteotoma, s est m u y
avanzado

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Lnea vertical de Perkins

Clic!

Clic!

M a n i o b r a d e Barlow
Cadera normal

Luxacin congnita

Figura 88. M a n i o b r a s d e O r t o l a n i y B a r l o w
Figura 8 9 . Lneas d e referencia e n la luxacin d e cadera

Si u n a luxacin congnita d e c a d e r a n o se d i a g n o s t i c a y trata, c o n el

c o m i e n z o d e la d e a m b u l a c i n , el a c o r t a m i e n t o a p a r e n t e d e l m i e m b r o , la c o n t r a c t u r a en f l e x o y aproximacin d e la c a d e r a , la rotacin
e x t e r n a del m i e m b r o y la i n s u f i c i e n c i a d e l a p a r a t o a b d u c t o r se t r a d u cen e n u n c a m i n a r en el q u e destaca la m a r c h a d e T r e n d e l e n b u r g o
" d e p a t o " : al c a m i n a r , el p a c i e n t e desva el t r o n c o h a c i a el l a d o d e
la luxacin. El s i g n o d e T r e n d e l e n b u r g se a p r e c i a v i e n d o al p a c i e n t e
desde p o s t e r i o r en a p o y o m o n o p o d a l : la pelvis d e s c i e n d e en el l a d o
o p u e s t o hasta q u e la inclinacin c o m p e n s a d o r a del t r o n c o y la t e n sin d e los a b d u c t o r e s e q u i l i b r a n el c u e r p o . El d e s a r r o l l o d e artrosis
s e c u n d a r i a sintomtica a largo p l a z o p a r e c e ser ms f r e c u e n t e en las
caderas c o n subluxacin o d i s p l a s i a q u e en las l u x a c i o n e s c o m p l e t a s
(MIR 9 8 - 9 9 , 197)

Mtodos c o m p l e m e n t a r i o s
La ecografa es el mtodo d e eleccin para v a l o r a r la patologa d e la
cadera n e o n a t a l , an c u a n d o todava n o se han o s i f i c a d o los e l e m e n t o s

Figura 90. Radiografa d e luxacin congnita d e cadera i z q u i e r d a

articulares, as c o m o para detectar c o l e c c i o n e s d e lquido.

La radiografa s i m p l e es el mtodo d e eleccin para v a l o r a r la d i s p l a sia d e c a d e r a a p a r t i r d e los 3 meses ( M I R 00-01 F, 8 8 ) ; para v a l o r a r la
posicin d e la c a b e z a f e m o r a l , se t o m a c o m o r e f e r e n c i a la lnea q u e

Tratamiento

u n e a m b o s cartlagos fisarios t r i r r a d i a d o s (lnea d e H i l g e n r e i n e r ) , la

v e r t i c a l t a n g e n t e al r e b o r d e a c e t a b u l a r s u p e r o l a t e r a l (lnea d e Perkins)

Las d e f o r m i d a d e s d e la e n f e r m e d a d l u x a n t e p u e d e n regresar m e d i a n t e

y la lnea c e r v i c o o b t u r a t r i z (de S h e n t o n ) ; estas lneas p e r m i t e n a p r e -

la remodelacin asociada al c r e c i m i e n t o si ] a cadera se m a n t i e n e en

ciar d i f e r e n c i a s d e posicin e n t r e la c a d e r a patolgica y la n o r m a l (Fi-

abduccin, previa reduccin si est l u x a d a . El mtodo clsico del d o -

g u r a 8 9 ) . El ngulo o ndice a c e t a b u l a r , f o r m a d o e n t r e las lneas q u e ,

b l e paal ha p e r d i d o v i g e n c i a , y las caderas c o n c l i c k sin displasia n o

desde el r e b o r d e a c e t a b u l a r i n f e r o m e d i a l , se d i r i g e n una h o r i z o n t a l -

requieren tratamiento.

m e n t e y la otra h a c i a el r e b o r d e a c e t a b u l a r s u p e r o l a t e r a l (Figura 9 0 ) ,
es el parmetro ms til para seguir la evolucin d e la c a d e r a tras la

Si la displasia o luxacin congnita d e cadera se d i a g n o s t i c a n en los

reduccin. La c a d e r a n o r m a l t i e n e u n ndice a c e t a b u l a r d e 2 0 a 2 5 a

p r i m e r o s seis meses d e v i d a , el uso d e ortesis q u e m a n t e n g a n la cadera

los 3 meses, y d e 18 a 21 a los 2 aos. Se c o n s i d e r a n displsicas las

en abduccin es bastante eficaz, t a n t o para c o n s e g u i r c o m o para m a n -

caderas c o n u n ndice m a y o r d e 28 a los 3 meses, y m a y o r d e 24 a

tener la reduccin d e la cadera y favorecer su remodelacin.

los 2 aos. Su reduccin en ms d e 1 0 d u r a n t e el p r i m e r ao d e t r a -

t a m i e n t o es u n s i g n o d e b u e n pronstico; p o r el c o n t r a r i o , si contina

La ortesis ms e m p l e a d a es el arns de Pavlik, a u n q u e e x i s t e n

otras a l t e r n a t i v a s (almohadn d e Frejka, frula d e V o n Rosen).

s i e n d o s u p e r i o r a 2 5 a los dos aos d e s e g u i m i e n t o , es f a c t o r d e m a l

C u a n d o el t r a t a m i e n t o se i n i c i a al n a c i m i e n t o , el arns se m a n -

pronstico.

t i e n e a t i e m p o c o m p l e t o d u r a n t e d o s o tres meses, y a t i e m p o

66

Traumatologa

p a r c i a l u n o o d o s meses ms, retirndolo c u a n d o se c o n s i g u e u n a

h u m a n a ) para r e d u c i r el riesgo d e necrosis a v a s c u l a r . La c o n f i r -

a b d u c c i n c o m p l e t a y simtrica, n o hay i n e s t a b i l i d a d y el ndice

macin d e la reduccin se o b t i e n e c o n artrografa y/o T C .

a c e t a b u l a r es m e n o r d e 30. Este rgimen t i e n e u n p o r c e n t a j e d e

f r a c a s o d e l 1 5 % al 2 0 % .

A p a r t i r d e los 6 meses resulta difcil i n m o v i l i z a r a nios ms g r a n d e s

En las caderas q u e n o se r e d u c e n c o n el arns, m a n t e n e r l a s en

y c a d a v e z ms a c t i v o s en u n arns d e P a v l i k . M s a n , los c a m b i o s

flexin y separacin p u e d e a u m e n t a r el d e f e c t o a c e t a b u l a r p o s -

patolgicos d e l nio m a y o r i m p i d e n la c o n s e c u c i n d e la reduccin

t e r o l a t e r a l y la d i f i c u l t a d p a r a r e d u c i r la c a d e r a , c i r c u n s t a n c i a

c o n el s i m p l e uso d e l arns y las tasas d e f r a c a s o s u p e r a n el 5 0 %

d e n o m i n a d a " e n f e r m e d a d d e l arns d e P a v l i k " . Estas c a d e r a s n o

p o r l o q u e su uso d e f o r m a a i s l a d a n o se c o n s i d e r a a c e p t a b l e . El

r e d u c t i b l e s c o n el arns p u e d e n tratarse g e n e r a l m e n t e m e d i a n t e

t r a t a m i e n t o vara d e p e n d i e n d o d e si el nio t i e n e ms o m e n o s d e

reduccin c e r r a d a e inmovilizacin c o n e s p i c a d e yeso. La c a d e r a

18 meses (Figuras 91 y 9 2 ) . Despus d e u n a reduccin c e r r a d a o

d e b e c o l o c a r s e en n o ms d e 4 5 a 55 d e a b d u c c i n (posicin

a b i e r t a d e u n a luxacin congnita d e c a d e r a se d e b e c o l o c a r u n y e s o

C A D E R A LUXADA EN PACIENTE
DE 18-48 MESES D E E D A D

C A D E R A LUXADA EN PACIENTE
DE 6-18 MESES D E E D A D

REDUCCIN CERRADA, ARTROGRAFlA

TENOTOMA ADDUCTORES

REDUCCIN CERRADA, ARTROGRAFlA

TENOTOM(A ADDUCTORES

Reductib

Irreductible

Irreductible

Reductible

La artrografa muestra
< 5-7 m m de acumulacin

Arteriografa

de contraste medial
y la reduccin es estable
en "posicin h u m a n a "

> 5-7 m m
contraste medial
acumulado
Mi

< 5-7 m m
contraste medial
acumulado

Reduccin
inestable

Reduccin estable
en posicin humana
(idealmente < 55
abduccin)

Reduccin abierta

TC

Espica de yeso

TC

y capsulorrafia

Reduccin abierta
y capsulorrafia.
Espica de yeso
Tratamiento abierto o
cerrado (en pacientes
> 24 meses es ms
frecuente cerrado)

S luxacin alta presin i m p o r t a n t e

en la reduccin, realizar acortamiento
femoral desrotacin 10-15 varo

Espica d e yeso
6 semanas

Inestable

Rehabilitacin

Osteotoma plvica

(rango de movilidad)

I B

Estable

Valorar la posibilidad
de osteotoma plvica

Espca de yeso 3 meses

TC

Ortesis (24 horas/da) 1 mes

Yeso 6 semanas

Ortesis nocturna 2 meses

Rehabilitacin

Figura 91 . T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d l u x a n t e d e c a d e r a

Figura 9 2 . T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d l u x a n t e d e c a d e r a

antes d e los 18 meses d e e d a d

a p a r t i r d e los 18 meses d e e d a d

67

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

pelvipdico d u r a n t e unas semanas para m a n t e n e r la reduccin c o n -

EDAD

s e g u i d a (Figura 9 3 ) .

TRATAMIENTO

< 6 meses

Reduccin cerrada + arns d e Pavlik d u r a n t e 2-3 meses

c o n c o n t r o l e s ecogrficos

6 meses-2 aos

Traccin b l a n d a o cutnea (2-3 semanas), despus

reduccin cerrada (a veces s o n necesarias tenotomas
percutneas para c o n s e g u i r l a ) y despus inmovilizacin
c o n yeso. En ocasiones es necesaria la reduccin a b i e r t a

Existen a l g u n o s detalles a destacar:

La reduccin cerrada p u e d e requerir la asociacin de tenotoma d e

los a d d u c t o r e s ; el v a l o r d e la traccin p r e o p e r a t o r i a es c o n t r o v e r t i d o
y cada vez ms c i r u j a n o s se d e c a n t a n p o r n o usarla.

La reduccin abierta suele requerirse e s p e c i a l m e n t e a partir d e los

1 8 meses.

Casi s i e m p r e r e q u i e r e n reduccin a b i e r t a . A veces

> 2 aos

es necesario asociar osteotomas a la reduccin

El o b j e t i v o d e las osteotomas f e m o r a l e s es f u n d a m e n t a l m e n t e acor-

Tabla 17. R e s u m e n d e l t r a t a m i e n t o d e la displasia d e cadera

tar el fmur para f a c i l i t a r la reduccin y la i n c i d e n c i a d e osteonecrosis p o r exceso d e presin. N o obstante, tambin se a p r o v e c h a para
r e d u c i r la anteversin.

Artritis sptica de cadera

C u a d r o tpico d e l recin n a c i d o y l a c t a n t e , si b i e n p u e d e a p a r e c e r a
c u a l q u i e r e d a d . Suele deberse a S. aureus,
o H. influenzae.

estreptococos del grupo B

C l n i c a m e n t e , cursa c o n u n c u a d r o sptico sistmi-

c o , a c o m p a a d o d e i n m o v i l i d a d (pseudoparlisis) d e l m i e m b r o a f e c t a d o ; el l l a n t o a u m e n t a c o n s i d e r a b l e m e n t e c o n la movilizacin d e la
c a d e r a . P u e d e d e m o s t r a r s e la p r e s e n c i a d e d e r r a m e a r t i c u l a r p o r ecografa. En la radiografa s i m p l e , la artritis sptica p u e d e m o s t r a r u n a
repercusin s o b r e partes b l a n d a s , p e r o la afectacin sea e v i d e n t e
se o b j e t i v a e n t r e dos y tres semanas despus d e l i n i c i o d e l c u a d r o
clnico ( M I R 0 5 - 0 6 , 9 2 ) . La s o s p e c h a d e artritis sptica j u s t i f i c a la
artrotoma u r g e n t e d e la c a d e r a para su a d e c u a d a

descompresin,

l a v a d o y p o s t e r i o r d r e n a j e ; la a r t r o c e n t e s i s es i n s u f i c i e n t e . Simultn e a m e n t e , es n e c e s a r i o el e m p l e o d e a n t i b i o t e r a p i a i n t r a v e n o s a . Sus
p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s s o n la destruccin d e l fmur p r o x i m a l y
las lesiones fisarias.

Figura 9 3 . Yeso pelvipdico e n u n caso d e displasia d e cadera

en desarrollo bilateral

RECUERDA
Staphylococcus

aureus

es e l ms f r e c u e n t e t a m b i n e n la a r t r i t i s sp-

tica del adulto.

La osteotoma plvica es la q u e r e a l m e n t e c o r r i g e la patologa ms i m p o r t a n t e d e la displasia. La ms e m p l e a d a es la osteotoma i n n o m i n a d a

de Salter, a u n q u e m u c h o s c i r u j a n o s se d e c a n t a n p o r la realizacin d e
otras osteotomas ( P e m b e r t o n , Dega, etc.). Si n o se c o n s i g u e u n a r e d u c -

Sinovitis transitoria de cadera

cin a d e c u a d a d e la cabeza f e m o r a l d u r a n t e el d e s a r r o l l o , se generar

una displasia y u n a artrosis secundaria (Figura 9 4 ) .

Esta inflamacin a g u d a d e la articulacin de la cadera, d e c o m i e n z o

brusco y curso a u t o l i m i t a d o , es la causa ms f r e c u e n t e d e d o l o r c o x o -

La T a b l a 1 7 resume el t r a t a m i e n t o d e la displasia congnita d e cadera.

f e m o r a l en nios d e 3 a 8 aos (con u n a m a y o r i n c i d e n c i a entre los 3

y los 5 aos). Parece r e l a c i o n a d a c o n i n f e c c i o n e s previas d e vas altas.
Cursa c o n d o l o r en la cadera i r r a d i a d o a la r o d i l l a (irradiacin c o m p a r t i d a c o n c u a l q u i e r afeccin d e la cadera), limitacin d e la m o v i l i d a d
y, o c a s i o n a l m e n t e , f l e x o en ausencia d e sintomatologa sistmica. Para
detectar la presencia d e f l e x o , p u e d e ser necesario u t i l i z a r el signo d e
T h o m a s : en decbito s u p i n o , si el p a c i e n t e realiza h i p e r l o r d o s i s l u m bar, p u e d e parecer q u e la cadera a l c a n z a la extensin c o m p l e t a ; si se
f l e x i o n a al mximo la cadera contralateral a la q u e es d e inters, la
lordosis l u m b a r desaparece, d e s e n m a s c a r a n d o

el f l e x o d e la cadera

afectada, q u e el p a c i e n t e n o p u e d e extender del t o d o , a m e n o s q u e se

libere la flexin d e cadera c o n t r a l a t e r a l .
Los mtodos c o m p l e m e n t a r i o s d e diagnstico a p o r t a n p o c o s datos valorables, a u n q u e ecogrficamente p u e d e apreciarse u n a u m e n t o del lq u i d o i n t r a a r t i c u l a r (MIR 98-99F, 196). El diagnstico final se establece
por exclusin u n a vez descartadas m e d i a n t e anamnesis, exploracin y
Figura 9 4 . Paciente a d u l t o c o n luxacin congnita d e cadera i z q u i e r d a
y cambios degenerativos secundarios

68

mtodos c o m p l e m e n t a r i o s , afecciones d e m a y o r g r a v e d a d c o m o artritis

sptica, t u b e r c u l o s i s , o s t e o m i e l i t i s , e n f e r m e d a d d e Perthes, artritis crnica j u v e n i l , neoplasia, etc.

Traumatologa

La m a y o r parte d e los casos r e m i t e n d e u n a a c u a t r o semanas. El nico

existe afectacin b i l a t e r a l , d e b e n descartarse otras a f e c c i o n e s , c o m o

t r a t a m i e n t o necesario es sintomtico: observacin, reposo y analgsi-

la displasia epifisaria mltiple, e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s , h i p o t i r o i -

cos o a n t i i n f l a m a t o r i o s . C o m o en c u a l q u i e r situacin en la q u e el p a -

d i s m o , a n e m i a d e clulas f a l c i f o r m e s o e n f e r m e d a d d e G a u c h e r .

c i e n t e p u e d a pasar u n t i e m p o r e l a t i v a m e n t e p r o l o n g a d o en reposo en

r e s o n a n c i a magntica d e f i n e m e j o r la extensin d e la osteonecrosis

c a m a o t u m b a d o , el p r i n c i p a l riesgo es q u e se desarrolle una limitacin

en fases i n i c i a l e s .

La

d e la extensin d e la cadera (actitud en f l e x o ) (MIR 0 1 - 0 2 , 9 2 ) , p o r l o

q u e , en pacientes en los q u e la exploracin demuestre un f l e x o m u y
m a r c a d o (signo d e Thomas), c o n v i e n e aadir al t r a t a m i e n t o u n a t r a c cin cutnea suave d u r a n t e u n a o dos semanas.

Enfermedad de Legg-Calv-Perthes
(pseudocoxalgia, osteocondritis
deformante juvenil o coxa plana)
Concepto y epidemiologa
C o n s i s t e en u n a i s q u e m i a d e la e x t r e m i d a d p r o x i m a l del fmur en
c r e c i m i e n t o q u e c o n d i c i o n a su o s t e o n e c r o s i s p a r c i a l y p o s t e r i o r r e vascularizacin y reosificacin. P u e d e a p a r e c e r e n t r e los 2 y los 13
aos, p e r o la m a y o r p a r t e d e los casos o c u r r e n e n t r e los 4 y 8 aos.
Es u n i l a t e r a l en el 9 0 % d e los casos, d e c u a t r o a c i n c o veces ms
f r e c u e n t e en v a r o n e s y p o c o f r e c u e n t e en nios a f r o a m e r i c a n o s . Se
asocia c o n retraso d e la e d a d sea (y t a l l a baja q u e p o s t e r i o r m e n t e se

Figura 9 5 . E n f e r m e d a d d e Perthes i z q u i e r d a

recupera), hiperactividad, tabaquismo pasiv o y a l t e r a c i o n e s d e las s o m a t o m e d i n a s .

La relacin c o n la s i n o v i t i s t r a n s i t o r i a ha
s i d o u n t e m a d e b a t i d o , p e r o en la a c t u a l i d a d se c o n s i d e r a q u e los casos d e s i n o v i t i s
q u e tericamente e v o l u c i o n a n a e n f e r m e d a d d e Perthes s o n , en r e a l i d a d , c u a d r o s
isqumicos d e s d e

su i n i c i o q u e se d i a g -

n o s t i c a n errneamente c o m o s i n o v i t i s t r a n s i t o r i a p o r la escasez i n i c i a l d e expresin

Rarefaccin
Abultamiento

subcondral

de la cpsula

radiolgica.

CADERA AFECTADA

CADERA NORMAL

Anatoma patolgica
Histolgicamente, en las fases iniciales se

A u m e n t o de distancia
entre cabeza y cavidad

observa osteonecrosis. La posterior revascularizacin d e b i l i t a la estructura sea y f a c i l i ta la produccin d e u n a fractura s u b c o n d r a l

q u e se asocia c o n el i n i c i o d e la cojera. Las

Densidad aumentada

d e f o r m i d a d e s se p r o d u c e n d u r a n t e la r e o s i f i cacin. El c r e c i m i e n t o del cartlago a r t i c u l a r

se ve e s t i m u l a d o , lo q u e c o n t r i b u y e al desar r o l l o d e coxa

magna.

Epfisis

ms pequea

Engrasamiento de la
placa epifisaria

Figura 9 6 . C a m b i o s patolgicos d e la e n f e r m e d a d d e Perthes

Manifestaciones clnicas, diagnstico

c o n su expresin radiolgica

y pronstico
Clnicamente, se presenta c o n claudicacin insidiosa d e la m a r c h a , d o -

Existen v a r i o s sistemas para v a l o r a r la extensin radiolgica d e la o s -

lor m o d e r a d o y limitacin d e la m o v i l i d a d d e la cadera, e s p e c i a l m e n t e

t e o n e c r o s i s . A c t u a l m e n t e , el ms a c e p t a d o es el sistema del p i l a r late-

abduccin y rotacin interna. Los estudios d e l a b o r a t o r i o son negativos.

ral d e H e r r i n g (A: n o c o l a p s o , B: c o l a p s o d e m e n o s del 5 0 % del p i l a r

Radiolgicamente, se a p r e c i a n c i n c o fases: i n i c i a l (radiografa n o r m a l

lateral, C: c o l a p s o del ms d e l 5 0 % d e l p i l a r lateral) (Figura 9 7 ) . La

u osteopenia), densificacin, fragmentacin ( c o n o sin visualizacin de

clasificacin d e Catterall (afectacin d e l 2 5 % , 5 0 % , 7 5 % o 1 0 0 % d e

la fractura s u b c o n d r a l o signo d e la uetada de Waldenstrm), reosi-

la epfisis) ha p e r d i d o v i g e n c i a . La T a b l a 18 recoge los factores d e m a l

ficacin y remodelacin (Figuras 9 5 y 9 6 ) (MIR 98-99F, 1 9 4 ) . C u a n d o

pronstico d e la e n f e r m e d a d d e Perthes.

69

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

el r e s t a b l e c i m i e n t o d e l rango d e m o v i l i d a d , existen dos o p c i o n e s d e

tratamiento:

O b s e r v a c i n . Indicada e n pacientes en el g r u p o A d e H e r r i n g o
l-ll d e Catterall, e x c e p t u a n d o nios mayores d e 10 aos. A l g u n o s
autores d e f i e n d e n observar a t o d o s los nios menores d e 6 aos,
i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la extensin d e la lesin.

Procedimientos de contencin. El o b j e t i v o d e estos p r o c e d i m i e n tos es c o n t e n e r la cabeza f e m o r a l e n el i n t e r i o r del acetbulo para

favorecer su remodelacin, a u n q u e n o p a r e c e existir n i n g u n a m o d a l i d a d q u e la c o n t e n g a p o r c o m p l e t o . Pueden emplearse ortesis e n
abduccin y rotacin interna (Atlanta, N e w i n g t o n , Scottish-Rite) o
realizarse osteotomas. N o existe consenso sobre cundo p l a n t e a r se la realizacin d e osteotomas, si es m e j o r realizar osteotomas
f e m o r a l e s o plvicas, y si e n ocasiones es c o n v e n i e n t e

asociarlas.

En los pacientes c o n d e f o r m i d a d residual, p u e d e estar i n d i c a d a la

realizacin d e u n a osteotoma plvica de reconstruccin o f e m o r a l
valguizante.

RECUERDA

El primer episodio de dolor se debe a isquemia sea y requiere reposo

para no deformar la cabeza femoral. El segundo episodio de dolor se produce por un aumento en la presin intrasea por una hipervascularizacin y requiere ejercicio continuo para evitar el sobrecrecimiento seo.

Epifisilisis femoral proximal

Concepto y epidemiologa
D e s l i z a m i e n t o entre el c u e l l o f e m o r a l y la epfisis f e m o r a l p r o x i m a l ,
q u e d a n d o esta ltima posterior e inferior. Es la causa ms frecuente d e
d o l o r , claudicacin d e la m a r c h a y limitacin d e la m o v i l i d a d d e la c a dera d e l adolescente. Es 2-3 veces ms frecuente en pacientes a f r o a m e ricanos y en el sexo m a s c u l i n o (en el q u e se p r o d u c e entre los 11 y los
16 aos) q u e e n el f e m e n i n o (10-14 aos). Se asocia a obesidad (el 7 0 %
estn p o r e n c i m a del percentil 95), h i p e r a c t i v i d a d , retroversin f e m o r a l ,
alteraciones e n d o c r i n a s q u e alteran la fisis ( h i p o g o n a d i s m o , h i p o t i r o i d i s m o , dficit de G H , h i p o p i t u i t u a r i s m o ) , r a q u i t i s m o renal y sndrome
de D o w n . Clsicamente, se pensaba q u e la i n c i d e n c i a d e b i l a t e r a l i d a d

Figura 9 7 . Clasificacin d e H e r r i n g

era d e l 2 5 - 3 0 % , p e r o a c t u a l m e n t e se r e c o n o c e n cifras mayores (406 0 % ) , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o se asocia a alguna endocrinopata.

Generales

Edad de comienzo avanzada (< 6 aos, pronstico excelente;

> 6 aos, incidencia elevada de coxartrosis secundaria)
Obesidad
Sexo f e m e n i n o

Clnicos

Limitacin de movilidad
Flexo

RECUERDA

Tan slo un 10-15% de los casos se asocia a endocrinopata, aunque es

muy caracterstico; lo frecuente es la afectacin de varones adolescentes con un retraso en la madurez sexual.

Inicio brusco

Extensin de la lesin (pilar lateral de Herring, grados de Catterall)

Radiolgicos

Subluxacin lateral (> 2 0 % )

Otros (calcificaciones externas a la epfisis, reaccin
metafisaria, horizontalizacin de la fisis, signo de Courtney-Gage)

Tabla 18. Factores d e m a l pronstico e n la e n f e r m e d a d d e Perthes

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Clnicamente, se manifiesta p o r cojera y d o l o r c o n la a c t i v i d a d , q u e se
l o c a l i z a e n la cara anterior d e l m u s l o p r o x i m a l (2/3 de los casos) o la
r o d i l l a (1/3); los pacientes c o n d o l o r e n la r o d i l l a se d i a g n o s t i c a n d e
f o r m a ms tarda y, p o r lo t a n t o , suelen presentar m a y o r d e s p l a z a m i e n -

Tratamiento

to. El m i e m b r o se e n c u e n t r a e n rotacin externa y la limitacin d e la

rotacin interna a u m e n t a a m e d i d a q u e se f l e x i o n a la cadera, h a l l a z g o

El p r i m e r o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o es recuperar la m o v i l i d a d c o m p l e -

m u y caracterstico (MIR 99-00F, 1 0 1 ; M I R 9 8 - 9 9 F ,

ta d e la cadera, e s p e c i a l m e n t e la abduccin (si n o se c o n s i g u e , d e b e

to d e vista clnico, se d i s t i n g u e n presentaciones crnicas (ms d e tres

descartarse la existencia d e u n a cadera e n bisagra, p o r d e f o r m i d a d d e

semanas d e duracin) y agudas, q u e a su v e z se d i v i d e n e n estables

la cabeza f e m o r a l c o n u n a depresin q u e se encaja en el b o r d e d e l

(toleran la carga) e inestables (no t o l e r a n la carga, i n c l u s o c o n bastones,

acetbulo p r o d u c i e n d o u n efecto d e palanca o bisagra).

su m o v i l i d a d est m u y l i m i t a d a y t i e n e n peor pronstico).

70

Conseguido

198). D e s d e el p u n -

Traumatologa

Radiolgicamente, e n la fase d e p r e d e s l i z a m i e n t o slo se a p r e c i a n

Existe c o n t r o v e r s i a sobre la necesidad d e fijar profilcticamente la c a -

a l t e r a c i o n e s fisarias y metafisarias. La e x i s t e n c i a d e d e s l i z a m i e n t o

dera c o n t r a l a t e r a l , p r o c e d i m i e n t o r e c o m e n d a d o e s p e c i a l m e n t e en p a -

p u e d e detectarse t r a z a n d o la lnea d e K l e i n - T r e t h o w a n : la p r o l o n g a -

cientes c o n endocrinopata. Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e la e p i -

cin d e la c o r t i c a l s u p e r o l a t e r a l d e l c u e l l o c o r t a u n s e g m e n t o cef-

fisilisis son (1) necrosis avascular en las lesiones agudas n o reducidas

l i c o d e m e n o r tamao q u e en la c a d e r a c o n t r a l a t e r a l , o i n c l u s o n o

u r g e n t e m e n t e y tras la realizacin de a l g u n o s t i p o s d e osteotoma, (2)

llega a r o z a r l a (Figura 9 8 ) .

c o n d r o l i s i s o c o x i t i s l a m i n a r , si el t o r n i l l o penetra i n t r a a r t i c u l a m e n t e , y
(3) coxartrosis en la e d a d a d u l t a , c o m e n z a n d o los c a m b i o s d e g e n e r a t i vos en la parte a n t e r i o r del acetbulo.

RECUERDA
La b i l a t e r a l i d a d e n las patologas ortopdicas i n f a n t i l e s o s c i l a e n t n
2 0 % e n la d i s p l a s i a congnita d e c a d e r a y u n 5 0 % e n la epifisilisis
f e m o r a l p r o x i m a l y e n el p i e z a m b o (Figura 1 0 0 ) .

BILATERALIDA

20%

50%

Luxacin congnita d e cadera

Epiflisis femoral
Pie z a m b o

Lnea de Klein-Trethowan (izquierda) y desplazamiento posteroinferior de la cabeza

femoral en la epifisilisis femoral proximal (derecha)
Figura 98. Epifisilisis f e m o r a l p r o x i m a l

NINAS

NIOS

Figura 100. Epidemiologa d e las e n f e r m e d a d e s ortopdicas i n f a n t i l e s

Tratamiento y complicaciones
Las epifisilisis agudas inestables d e b e n tratarse m e d i a n t e reduccin
cerrada urgente y fijacin c o n u n o o dos t o r n i l l o s . La d e m o r a del trata-

Anteversin femoral persistente

m i e n t o d e estas lesiones a u m e n t a el riesgo d e necrosis avascular. En las

epifisilisis agudas estables y crnicas:

Definicin

Si el d e s p l a z a m i e n t o es leve o m o d e r a d o (ngulo d e d e s l i z a m i e n to < 50), se tratan m e d i a n t e fijacin in situ, sin reduccin c o n u n

El c o n c e p t o d e anteversin f e m o r a l hace referencia al h e c h o d e q u e el

t o r n i l l o c a n u l a d o . El t o r n i l l o debe situarse en el c e n t r o d e la cabeza

c u e l l o y cabeza f e m o r a l e s d e la cadera n o r m a l n o son paralelos al eje

f e m o r a l y a ms d e 5 m m d e la superficie a r t i c u l a r , l o q u e f a v o r e c e

de flexoextensin (transepicondleo) d e la r o d i l l a , s i n o q u e " a p u n t a n

la epifisiodesis y reduce el riesgo d e penetracin i n t r a a r t i c u l a r del

l i g e r a m e n t e hacia d e l a n t e " ; d i c h a anteversin es elevada al n a c i m i e n -

t o r n i l l o (Figura 9 9 ) .

t o y n o r m a l m e n t e i n v o l u c i o n a c o n la maduracin esqueltica, hasta

C u a n d o el d e s p l a z a m i e n t o es grave (ngulo > 50), se tratan m e -

a l c a n z a r los 15 q u e suelen existir en la cadera del a d u l t o . El trmino

d i a n t e osteotoma.

anteversin f e m o r a l persistente se a p l i c a a pacientes en los q u e n o se

aprecia d i c h a involucin.

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Clnicamente, se a p r e c i a q u e estos nios c a m i n a n c o n las puntas d e los
pies hacia d e n t r o (en la literatura anglosajona, este c u a d r o clnico se
d e n o m i n a , d e h e c h o , in-toeing).

En la exploracin existe a u m e n t o d e

la rotacin interna d e las caderas c o n limitacin d e la rotacin externa.

En bipedestacin se observa c m o las rtulas se sitan hacia m e d i a l ,
d e b i e n d o c o l o c a r los pies en rotacin externa para conseguir q u e se
o r i e n t e n hacia a n t e r i o r . Frecuentemente se e n c u e n t r a q u e estos nios
se sientan sobre la cara m e d i a l d e los muslos (sedestacin en " W " ) y
d u e r m e n b o c a abajo, c o n las caderas en rotacin interna. La m e j o r
p r u e b a c o m p l e m e n t a r i a para evaluar la anteversin d e l c u e l l o f e m o r a l
(a) Epifisilisis femoral proximal aguda, (b) Estabilizacin con dos tornillos canulados
Figura 9 9 . Epifisilisis f e m o r a l p r o x i m a l a g u d a

es la T C , q u e permitir m e d i r c o n e x a c t i t u d la relacin del eje del c u e l l o f e m o r a l c o n la lnea q u e u n e el b o r d e posterior d e a m b o s cndilos

femorales.
71

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Tratamiento

ser simtrica, n o aprecindose otras alteraciones radiolgicas ni neu-

Se d e b e e x p l i c a r a los padres l o fisiolgico y p o c o trascendente del p r o -

pacientes mayores d e 8 aos, c o n angulacin s u p e r i o r a 15 y d i s t a n -

b l e m a en nios pequeos, animndoles a observar cmo va corrigin-

cia i n t e r m a l e o l a r m a y o r d e 10 c m . C u a n d o la angulacin f e m o r o t i b i a l

dose espontneamente, s i e m p r e y c u a n d o se e v i t e n v i c i o s posturales;

supera los 20, suele ser necesaria u n a osteotoma v a r i z a n t e f e m o r a l .

rolgicas. La h e m i e p i f i s i o d e s i s d e f i n i t i v a o t e m p o r a l est i n d i c a d a en

es r e c o m e n d a b l e q u e estos nios se sienten c o n las piernas cruzadas. El

uso d e aparatos correctores se desaconseja. En pacientes adolescentes,
slo si la a c t i t u d plantea u n p r o b l e m a en la m a r c h a (cadas frecuentes
por t r o p e z a r u n p i e c o n t r a otro), o l i m i t a c i o n e s para la prctica d e p o r t i -

Osteocondritis disecante de Knig

va, est i n d i c a d a la correccin quirrgica m e d i a n t e osteotoma f e m o r a l

desrotatoria.

Concepto y epidemiologa
Demarcacin y d e s p r e n d i m i e n t o de u n f r a g m e n t o o s t e o c o n d r a l en la
r o d i l l a , c o m o c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s y/o alteraciones v a s c u l a -

6.5. Rodilla

res. Suele presentarse entre los 10 y 2 0 aos, c o n s t i t u y e n d o la causa

ms f r e c u e n t e d e c u e r p o s libres a esta e d a d . Es ms f r e c u e n t e en el
sexo m a s c u l i n o . El 8 5 % d e los casos se l o c a l i z a n en el cndilo f e m o r a l
m e d i a l , y el 7 0 % l o hacen en el b o r d e lateral del m i s m o , sobre la z o n a

Genu varo y genu valgo

intercondlea, en la l l a m a d a "rea clsica". Suele ser u n i l a t e r a l .

V a l g o significa q u e lo distal se desva hacia m e d i a l y varo q u e se desva

Manifestaciones clnicas y diagnstico

hacia lateral, p e r o s i e m p r e t o m a n d o u n p u n t o c o m o referencia, q u e

suele ser u n a articulacin (en este caso la r o d i l l a ) , u n f o c o d e f r a c t u r a ,

Antes d e desprenderse el f r a g m e n t o , el p a c i e n t e refiere d o l o r d e i n -

etc. Por l o t a n t o , en el g e n u v a l g o , la t i b i a se desva hacia m e d i a l , y en

t e n s i d a d v a r i a b l e q u e p u e d e acompaarse d e d e r r a m e a r t i c u l a r ; sue-

el g e n u v a r o hacia lateral. En el g e n u v a r o , las e x t r e m i d a d e s inferiores

len c a m i n a r c o n la t i b i a en rotacin externa y presentar d o l o r c o n la

semejan u n a O (hay q u e recordar esta regla mnemotcnica v-ARO), y

extensin d e la r o d i l l a en rotacin i n t e r n a . C u a n d o el f r a g m e n t o se
desprende, se f o r m a u n c u e r p o l i b r e en la articulacin (ratn articular)

en el g e n u v a l g o u n a X.

y aparecen e p i s o d i o s de b l o q u e o y d e r r a m e . La radiografa d e eleccin

El g e n u v a r o es fisiolgico al n a c i m i e n t o y en el p r i m e r ao d e v i d a ,
para corregirse espontneamente p a s a n d o a g e n u v a l g o m a r c a d o , h a -

es la a n t e r o p o s t e r i o r en visin d e tnel. La R M es el mtodo c o m p l e m e n t a r i o q u e m e j o r d e l i m i t a la extensin d e la lesin.

cia los 2 aos. Esta a c t i t u d suele ser simtrica y n o m u y intensa, d e b i e n d o evaluar todas aquellas d e f o r m i d a d e s ms acentuadas y, sobre t o d o ,
asimtricas. D e las m u c h a s causas d e g e n u v a r o patolgico, las ms

Tratamiento

frecuentes son la e n f e r m e d a d d e B l o u n t y el r a q u i t i s m o . La e n f e r m e d a d
de B l o u n t (osteocondrosis

tibiae o t i b i a vara) es u n a lesin

En los pacientes menores d e 12 aos l o h a b i t u a l es q u e la lesin c u r e

de la porcin p o s t e r o m e d i a l d e la fisis t i b i a l p r o x i m a l c o n repercusin

deformans

de f o r m a espontnea y d e b e realizarse i n i c i a l m e n t e u n t r a t a m i e n t o

sobre la metfisis y epfisis adyacentes. Existen f o r m a s infantiles (< 3

c o n s e r v a d o r ; si pasadas o c h o o d i e z semanas persiste la s i n t o m a t o l o -

aos), j u v e n i l e s (3-10 aos) y del a d o l e s c e n t e (> 10 aos). La t i b i a vara

ga, est i n d i c a d a la a r t r o s c o p i a para realizar p e r f o r a c i o n e s sobre las

es ms f r e c u e n t e en pacientes a f r o a m e r i c a n o s y obesos. La f o r m a i n -

lesiones q u e resulten estables ( e s t i m u l a n d o la unin) o fijar c o n agujas

fantil es bilateral en el 8 0 % d e los casos e i n d o l o r a . Las f o r m a s j u v e n i l

aquellas q u e sean inestables.

y del a d o l e s c e n t e son bilaterales en el 5 0 % y p u e d e n ocasionar d o l o r .

La t i b i a vara i n f a n t i l p u e d e tratarse c o n xito u t i l i z a n d o ortesis en ms

En pacientes d e m a y o r e d a d la curacin espontnea es, p o r el c o n t r a -

del 5 0 % d e los casos; c u a n d o fracasa el t r a t a m i e n t o c o n ortesis y en

rio, rara p o r lo q u e la a r t r o s c o p i a d e b e realizarse d e f o r m a p r e c o z , y en

nios d e ms d e 3 aos, es necesaria la correccin quirrgica m e d i a n t e

las lesiones inestables, e x t i r p a r el f r a g m e n t o y tratar lo m e j o r p o s i b l e el

osteotoma v a l g u i z a n t e t i b i a l o f e m o r a l ; en nios mayores, p u e d e rea-

defecto o s t e o c o n d r a l resultante.

lizarse ciruga sobre la fisis (distraccin fisaria, h e m i e p i f i s i o d e s i s del

lado sano, etc.).

Existen varias o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o : (1) perforar el hueso s u b c o n dral para e s t i m u l a r su r e c u b r i m i e n t o c o n u n t e j i d o f i b r o c a r t i l a g i n o s o ;

El g e n u v a l g o es fisiolgico a partir d e los 2 aos y se c o r r i g e progresiva

(2) c u b r i r el d e f e c t o c o n i n j e r t o o s t e o c o n d r a l p r o c e d e n t e d e zonas d e

y espontneamente hasta los 7-8 aos, m o m e n t o en q u e ya a d q u i e r e

no carga d e la r o d i l l a del p a c i e n t e (mosaicoplastia) o c o n a l o i n j e r t o

sus valores n o r m a l e s d e la e d a d a d u l t a . Las alteraciones d e este p r o c e -

o s t e o c o n d r a l d e cadver; o (3) c u b r i r el d e f e c t o c o n u n a u t o i n j e r t o d e

so p u e d e n ser d e o r i g e n congnito ( h i p o p l a s i a y agenesia d e peron,

p e r i o s t i o q u e a p o r t e clulas m e s e n q u i m a l e s p l u r i p o t e n c i a l e s y asociar-

h i p o p l a s i a d e cndilo f e m o r a l lateral, incurvacin lateral d e la tibia);

lo a la administracin d e factores d e c r e c i m i e n t o (TGF-J3) o c o n d r o c i t o s

postraumtico (sobre t o d o , los s e c u n d a r i o s a fracturas en t a l l o v e r d e d e

autlogos, extrados d e la r o d i l l a del p a c i e n t e en u n a intervencin p r e -

la metfisis p r o x i m a l de la tibia) o idioptico del adolescente, en q u e

via y c u l t i v a d o s in vitro.

la d e f o r m i d a d n o regresa e i n c l u s o a u m e n t a d e f o r m a progresiva. O t r o s
procesos p u e d e n dar lugar a g e n u v a l g o , c o m o la artritis r e u m a t o i d e
j u v e n i l , las i n f e c c i o n e s y las metstasis, estas ltimas d a n d o lugar a
la formacin d e puentes seos fisarios. El g e n u v a l g o del a d o l e s c e n t e

Dolor femororrotuliano del adolescente

consiste en la persistencia o el a u m e n t o d e la angulacin d e las r o d i l l a s

en v a l g o , p o r e n c i m a d e dos desviaciones estndar del ngulo f e m o r o -

Es u n o d e los m o t i v o s ms f r e c u e n t e s d e c o n s u l t a e n t r e m u j e r e s a d o -

t i b i a l (9 ) o de la d i s t a n c i a i n t e r m a l e o l a r (10 c m ) . La d e f o r m i d a d suele

lescentes. El cartlago a r t i c u l a r r o t u l i a n o suele t e n e r u n a c o n s i s t e n c i a

72

Traumatologa

d i s c r e t a m e n t e i n f e r i o r a la n o r m a l , p o r l o q u e , a veces, se e m p l e a
c o m o sinnimo el trmino c o n d r o m a l a c i a r o t u l i a n a . El d o l o r es g e n e r a l m e n t e b i l a t e r a l , d e c o m i e n z o i n s i d i o s o , l o c a l i z a d o e n la z o n a
a n t e r o m e d i a l o r e t r o r r o t u l i a n o , a u m e n t a o se d e s e n c a d e n a c o n ciertas
a c t i v i d a d e s c o m o s u b i r y bajar escaleras o sentarse c o n las r o d i l l a s en
flexin (signo del " c i n e " o c l a u d i c a c i n d e butaca) y p u e d e a c o m p a -

6.6. Pie infantil

Pie zambo

arse d e sensacin d e f a l l o . El ngulo Q ( f o r m a d o p o r la interseccin

d e dos lneas, la p r i m e r a desde la e s p i n a ilaca a n t e r o s u p e r i o r hasta el

Definicin, epidemiologa y manifestaciones clnicas

c e n t r o d e la rtula, y la s e g u n d a desde el c e n t r o d e la rtula hasta la

t u b e r o s i d a d t i b i a l a n t e r i o r ) suele ser s u p e r i o r a 2 0 (Figura 1 0 1 ) y hay

Es aquel p i e q u e c o m b i n a las d e f o r m i d a d e s d e e q u i n o (flexin plantar

d o l o r c o n la contraccin c u a d r i c i p i t a l c o n t r a resistencia. En a l g u n o s

del

casos p u e d e constatarse hiperpresin en el c o m p a r t i m e n t o f e m o r o -

(incurvacin m e d i a l d e los metatarsianos c o n respecto al retropi (Fi-

t i b i a l lateral p o r subluxacin y/o inclinacin lateral d e la rtula. La

gura 1 0 2 ) (MIR 0 3 - 0 4 , 1 6 5 ) . Es la d e f o r m i d a d congnita ms f r e c u e n t e

m a y o r p a r t e d e los casos c e d e n c o n el paso del t i e m p o , a y u d a d o s p o r

del p i e . Afecta a 1/1.000 recin n a c i d o s v i v o s , ms f r e c u e n t e m e n t e al

la realizacin d e e j e r c i c i o s isomtricos d e cuadrceps en extensin.

sexo m a s c u l i n o (relacin 2:1), y es b i l a t e r a l en el 5 0 % d e los casos.

tobillo),

v a r o (inclinacin m e d i a l d e la p l a n t a del pie) y a d d u c t o

O c a s i o n a l m e n t e d e b e realizarse u n a seccin d e l retinculo lateral ( l i -

Puede ser p o s i c i o n a l , congnito, teratolgico ( c o m o c u a n d o se asocia

beracin lateral) si existe inclinacin r o t u l i a n a o u n r e a l i n e a m i e n t o

a artrogriposis mltiple congnita) o f o r m a r parte d e u n sndrome (pre-

quirrgico del a p a r a t o extensor, casi s i e m p r e p r o x i m a l , si existe s u -

sente en ms del 5 0 % d e los nios c o n sndrome d e bridas amniticas

[displasia d e Streeterj). Adems d e la d e f o r m i d a d en s, clnicamente

bluxacin.

suele apreciarse atrofia d e la p a n t o r r i l l a e h i p o p l a s i a d e t i b i a y peron.

El diagnstico es clnico; a u n q u e radiolgicamente p u e d e n apreciarse
parte d e las d e f o r m i d a d e s , la interpretacin de diferentes parmetros
radiolgicos es difcil y c o n t r o v e r t i d a .

y \

NGULO Q: 15 en valgo
(14 en varones y 1 7 en mujeres)
o

Patolgico: > 20

Figura 102. Pie z a m b o ( a d d u c t o - e q u i n o - v a r o ) b i l a t e r a l

Figura 1 0 1 . ngulo Q

Apofisitis de traccin en la rodilla

Tratamiento

D e t e r m i n a d a s apfisis del a d u l t o estn c o n s t i t u i d a s en el nio p o r n -

es p o s i b l e , el p r i m e r da de v i d a . En los pies z a m b o s f l e x i b l e s , se r e a l i -

cleos d e c r e c i m i e n t o i n d e p e n d i e n t e s separados del ncleo p r i n c i p a l

za t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n yesos sucesivos q u e p r o g r e s i v a m e n t e

por cartlagos fisarios. La traccin m u s c u l a r excesiva p o r sobrecarga s o -

c o r r i g e n el a d d u c t o , el v a r o y el e q u i n o ; en ocasiones, es necesario

El t r a t a m i e n t o d e esta d e f o r m i d a d d e b e c o m e n z a r s e l o antes p o s i b l e ; si

bre estos ncleos apofisarios, p u e d e ocasionar una respuesta i n f l a m a t o -

recurrir a u n a tenotoma percutnea del tendn d e A q u i l e s . En los pies

ria. El e j e m p l o clsico es la e n f e r m e d a d d e Osgood-Schlatter.

Aparece

z a m b o s rgidos y los q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o

g e n e r a l m e n t e en t o r n o a los 12 o 13 aos, y es resultado d e la r e p e r c u -

r e c i d i v a n al f i n a l i z a r la correccin c o n yesos, est i n d i c a d o el trata-

sin negativa q u e ejerce el aparato extensor d e la r o d i l l a sobre la placa

m i e n t o quirrgico, q u e suele realizarse entre los 6 y 12 meses d e v i d a

fisaria d e la t u b e r o s i d a d t i b i a l anterior. Se caracteriza p o r d o l o r sobre

m e d i a n t e liberacin d e partes blandas. A veces es necesario aadir

la z o n a m e n c i o n a d a , d u r a n t e y despus d e la a c t i v i d a d recreativa o

transferencias tendinosas u osteotomas.

d e p o r t i v a , acompaado en ocasiones d e tumefaccin e irregularidades

d e osificacin q u e se a p r e c i a n en la proyeccin radiolgica lateral de
r o d i l l a . El reposo d u r a n t e varias semanas, l l e g a n d o en casos e x t r e m o s a
la inmovilizacin c o n yeso en extensin, resuelve casi s i e m p r e el p r o b l e m a . La e n f e r m e d a d d e Sinding-Larsen-Johansson

Pie plano

es otra apofisitis

de traccin caracterstica en nios algo ms jvenes (en t o r n o a los 8

Es aquel p i e en el q u e se aprecia disminucin de la a l t u r a del a r c o p l a n -

o 9 aos) y l o c a l i z a d a en el p o l o i n f e r i o r d e la rtula; su t r a t a m i e n t o es

tar l o n g i t u d i n a l . Existen u n p i e calcneo v a l g o congnito, u n p i e p l a n o

similar al d e la e n f e r m e d a d d e Osgood-Schlatter.

o c o n v e x o congnito a s o c i a d o a astrgalo v e r t i c a l , u n a f o r m a f l e x i b l e
73

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

en el nio y u n a f o r m a rgida en el adolescente. La presencia d e u n

ortesis; si n o c e d e n las molestias, est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o quirrgi-

hueso s u p e r n u m e r a r i o (escafoides accesorio) en el espesor del tendn

c o m e d i a n t e osteotomas y/o transferencias tendinosas.

del t i b i a l posterior, y j u n t o al e x t r e m o m e d i a l del escafoides tarsiano,

p u e d e o c a s i o n a r sntomas en los nios c o n pies p l a n o s .

La Figura 103 resume las caractersticas d e los distintos m o r f o t i p o s del

pie i n f a n t i l .

Pie plano-valgo flexible

lidad. Generalmente

1 /

Se d e b e a h i p e r l a x i t u d , y existen p a r t i d a r i o s
de c o n s i d e r a r l o u n a v a r i a n t e d e la n o r m a -

es asintomtico y se

c o r r i g e c o n la maduracin esqueltica. La
hiperextensin del p r i m e r d e d o del p i e g e n e r a l m e n t e c o r r i g e la d e f o r m i d a d (prueba d e
Jack). En la mayora de los casos, el s e g u i m i e n t o peridico en c o n s u l t a es s u f i c i e n t e ,
pero en los casos c o n d o l o r o c a n s a n c i o c o n
la a c t i v i d a d fsica p u e d e precisarse la u t i l i z a cin d e p l a n t i l l a s (MIR 0 9 - 1 0 , 8 9 ) . Rara vez
su sintomatologa justifica la estabilizacin
quirrgica calcaneoastragalina.

PIE Z A M B O

PIE C A V O

PIE P L A N O

Tratamiento:
Comenzar desde el 1 d a

i del arco plantar l o n g i t u d i n a l

Si es flexible, correccin con yesos

(adducto-varo-equino)

Dos tipos:
- Flexible (correccin al levantar
el 1."dedo)

(sigue el o r d e n inverso: AVE)

Si es rgido, t r a t a m i e n t o quirrgico

Suele precisar tenotoma d e Aquiles

- Contracto doloroso
(pensar en coalicin tarsal)

t del arco plantar

Dolor e hiperqueratosis plantar

Tratamiento conservador;
si n o cede, quirrgico

Pensaren origen
neurolgico (EMG)

Figura 103. Pie i n f a n t i l

Pie plano-valgo contracto doloroso

del a d o l e s c e n t e (coalicin tarsal)
Se d e b e al d e s a r r o l l o de u n a fusin d e dos o ms huesos del tarso.
Afecta al 1 % d e la poblacin, y es b i l a t e r a l en el 5 0 - 6 0 % d e los casos.

6.7. Osteocondrosis

Puede q u e en a l g u n o s casos exista u n a t e n d e n c i a f a m i l i a r autosmica

d o m i n a n t e . Las c o a l i c i o n e s ms frecuentes son la c a l c a n e o e s c a f o i d e a

Las osteocondrosis son alteraciones d e u n o o ms centros d e o s i f i c a -

y la talocalcnea.

cin, caracterizados p o r degeneracin secuencial o necrosis asptica y

recalcificacin. Existen varios factores i m p l i c a d o s en su gnesis: a l t e -

Los pacientes d e s a r r o l l a n sntomas a partir d e la a d o l e s c e n c i a al c o m -

raciones d e la vascularizacin, factores mecnicos, ncleos accesorios

pletarse la osificacin de la coalicin. Suelen presentar d o l o r e n el r e -

de osificacin, i n f l u e n c i a gentica, etc. A l g u n o s d e estos c u a d r o s h a n

tropi q u e a u m e n t a c o n la a c t i v i d a d y la bipedestacin p r o l o n g a d a , as

sido ya descritos c o n a n t e r i o r i d a d . La Figura 1 0 4 y la Tabla 19 r e c o g e n ,

c o m o sensacin d e i n e s t a b i l i d a d c o n esguinces d e t o b i l l o frecuentes.

por o r d e n alfabtico, los epnimos e m p l e a d o s para designar las o s -

En la exploracin, se aprecia v a l g o del retropi q u e n o se c o r r i g e al

t e o c o n d r o s i s ms frecuentes. Las Figuras 105 y 1 0 6 ofrecen imgenes

ponerse el p a c i e n t e d e p u n t i l l a s , limitacin de la m o v i l i d a d subastra-

radiolgicas del aspecto d e diferentes o s t e o c o n d r o s i s .

g a l i n a , d o l o r c o n la inversin del p i e y molestias c o n tensin sobre los

msculos peroneos, q u e estn acortados c o m o adaptacin a la m e n o r
m o v i l i d a d subastragalina y al v a l g o .

RECUERDA
La nica o s t e o c o n d r o s i s q u e es ms f r e c u e n t e e n la m u j e r es la d e Freib e r g ( K o h l e r II).

La coalicin suele identificarse en radiografas o b l i c u a s , p e r o p u e d e ser

necesario el uso d e TC. El t r a t a m i e n t o es i n i c i a l m e n t e c o n s e r v a d o r , c o n
ortesis o inmovilizacin c o n yeso en descarga d u r a n t e seis semanas. Si
fracasa, p u e d e realizarse u n a reseccin d e la fusin c o n interposicin
de t e j i d o en la z o n a (ms e f i c a z e n las c o a l i c i o n e s

calcaneoescafoi-

deas) o realizar u n a artrodesis subastragalina.

Pie cavo
Se caracteriza p o r la elevacin d e la bveda p l a n t a r q u e p u e d e : 1)
deberse a una e n f e r m e d a d n e u r o m u s c u l a r , c o m o distrofia m u s c u l a r ,
neuropatas perifricas, p o l i o m i e l i t i s , parlisis c e r e b r a l , etc.; 2) q u e d a r
c o m o secuela d e u n p i e z a m b o ; o 3) representar u n a f o r m a idioptica.
En la gran mayora d e los casos, la etiologa d e l p i e c a v o patolgico
es neurolgica, s i e n d o necesaria la realizacin de un electromiogram a en estos nios, as c o m o p o r supuesto la realizacin d e u n a exploracin neurolgica detallada (MIR 0 5 - 0 6 , 9 1 ) . Cursa c o n d o l o r e
hiperqueratosis sobre las cabezas d e metatarsianos y el d o r s o d e las
interfalngicas. Su t r a t a m i e n t o d e b e ser i n i c i a l m e n t e c o n s e r v a d o r c o n
74

BLOUNT

Fisis proximal d e la tibia

FREIBERG (KOHLER II)

Cabeza del segundo metatarsiano

KIENBCK

Semilunar

KOHLER

Escafoides tarsiano

KNIG

Epfisis femoral distal (osteocondritis disecante)

LEGG-CALV-PERTHES

Epfisis femoral proximal

OSGOOD-SCHLATTER

Tuberosidad tibial anterior

PANNER

Cndilo humeral lateral

PREISER

Escafoides carpiano

SCHEUERMANN

Cuerpos vertebrales

SEVER

Tuberosidad posterior del calcneo

SINDING-LARSEN-JOHANSSON

Polo inferior d e la rtula

Tabla 19. O s t e o c o n d r o s i s

Traumatologa

ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
Localizacin: platillos vertebrales
Epidemiologa: varn, adolescente
Clnica: Cifosis dorsal que no corrige la postura

ENFERMEDAD DE KIENBCK
Localizacin: semilunar
Epidemiologa: varn (80%), adulto joven
Clnica: Dolor de mueca
Disminucin de fuerza de prensin
Relacin con cubitus minimus

Acuamiento de ms de 3 vrtebras, ms de 5
Tratamiento antes del fin del crecimiento

ENFERMEDAD DE PANNER
Localizacin: cndilo humeral
Epidemiologa: varn, escolar (4-10 aos)

Clnica: Dolor y rigidez del codo, que aumenta con la actividad

Limitacin dolorosa a la flexin
EPIFISILISIS
Localizacin: cabeza femoral
Epidemiologa: varn (70%), adolescente (10-15 aos)
Clnica: Dolor de cadera, cojera
Limitacin de la rotacin interna
Pierna en rotacin externa y abduccin

ENFERMEDAD DE BLOUNT (TIBIA VARA)

Localizacin: platillo tibial medial
Epidemiologa: varn, infantil y adulto j o v e n (ms benigno)
Clnica: Causa ms frecuente de genu varo patolgico
Bilateral en nios, unilateral en jvenes

ENFERMEDAD DE LEGG-CALV-PERTHES
Localizacin: cabeza femoral
Epidemiologa: varn (75%), escolar
Clnica: Limitacin rotacin interna y abduccin
Marcha antilgica
Tpico: talla baja (edad sea retardada)

ENFERMEDAD DE PREISER
Localizacin: escafoides carpiano
Epidemiologa: varn, adolescente/joven
Clnica: dolor en la mueca con actividades de fuerza y giros

ENFERMEDAD DE KONIG
Localizacin: cndilo femoral
Epidemiologa:varn,adolescente (> 21 aos, mala evol
Clnica: Crepitacin y bloqueo de la rodilla
Ms frecuente cndilo interno

ENFERMEDAD DESEVER
Localizacin: calcneo
Epidemiologa: varn, escolar (6-7 aos)
Clnica: dolor en el taln

ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER
Localizacin:tuberosidad tibial
Epidemiologa: varn, adolescente
Clnica: hinchazn y dolor a la presin local

ENFERMEDAD DE FREIBERG (KOHLER II)

Localizacin: cabeza de metatarsianos
Epidemiologa: mujer, adolescente (12-15 aos)
Clnica: Metatarsalgia anterior, que aumenta de puntillas
Ms frecuente el 2.

ENFERMEDAD DE KOHLER (I)

Localizacin: escafoides tarsiano
Epidemiologa: varn, infantil (2-9 aos)

Clnica: Dolor que obliga a caminar con el borde externo del pie
Unilateral
Figura 104. Caractersticas d e la o s t e o c o n d r o s i s

75

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

La enfermedad de Sever afecta a nios entre los 6 y 9 aos como una talalgia que se acenta al pellizcar el taln.
El tratamiento es sintomtico y deja de doler una vez la apfisis posterior del calcneo se une al resto del hueso
Figura 105. E n f e r m e d a d d e Sever e n calcneo

Ufe

Figura 106. E n f e r m e d a d d e Kienbck, necrosis d e l s e m i l u n a r

Casos clnicos representativos

Durante una sustitucin veraniega de pediatra, una madre de 41 aos nos consulta
porque cada vez le resulta ms difcil colocarle el paal a su hija primognita, de 9
meses. El parto fue por cesrea, y la nia ha seguido controles rutinarios del recin
nacido sano. Al explorarla, apreciamos una marcada dificultad para la separacin
de los muslos del beb y una cierta resistencia a la movilidad activa de las caderas,
as como asimetra de los pliegues inguinales y glteos. Nuestra actitud diagnstica
deber ser:
1)
2)
3)
4)
5)

Radiografa de caderas.
Ecografa de caderas.
Exploracin neurolgica exhaustiva.
Puncin lumbar y anlisis de lquido cefalorraqudeo.
Resonancia magntica y lumbar.

MIR 0 0 - 0 1 F, 88; RC: 1

Al servicio de urgencias es trado un nio de 5 aos por dolor inguinal de 48 horas
de evolucin. Tres semanas antes, haba presentado una infeccin de vas respiratorias altas, tratada con antibiticos. La exploracin abdominal es normal, y no se
palpan hernias. La cadera presenta limitacin dolorosa en todos sus movimientos, y
el paciente cojea. La analtica y la radiologa son normales, y la ecografa indica un
pequeo derrame articular de cadera, probablemente seroso. El primer diagnstico
de sospecha debe ser:
1)
2)
3)
4)
5)

76

Artritis sptica de cadera.

Artritis reumatoide juvenil.
Sinovitis transitoria de cadera.
Enfermedad de Perthes.
Osteomielitis hematgena proximal de fmur.

MIR98-99F, 196; RC: 3

Un varn de 14 aos, de constitucin obesa, que no recuerda haber tenido un traumatismo, refiere que, desde hace un mes, sufre dolores que se irradian desde la
regin inguinal izquierda hasta la rodilla e incluso, en ocasiones, slo los nota en
esta articulacin. Tambin presenta una discreta cojera y limitacin de la rotacin
interna del miembro. Al realizar la flexin de la cadera, tanto activa como pasivamente, el muslo se desva en rotacin externa. Con estos datos clnicos, por cul de
los siguientes diagnsticos debera decidirse?
1)
2)
3)
4)
5)

Osteocondritis de la rodilla.
Artropata degenerativa de la cadera.
Displasia congnita de la cadera.
Enfermedad de Perthes.
Epifisilisis femoral superior.

RC: 5
Cul sera la prueba complementaria
que proporcionara ms informacin
sobre el pie cavo de este adolescente?
1)
2)
3)
4)
5)

Radiografas simples.
Tomografa.
Resonancia magntica.
Electromiograma.
Electrocardiograma.

RC: 4

Traumatologa

alfil

07.
CIRUGA RECONSTRUCTIVA DEL ADULTO

r
Orientacin

MIR
De este tema, las preguntas
versan siempre sobre aspectos
muy concretos: la necrosis
sea avascular, en general,
y de cadera en particular
(como la ms frecuente), las
indicaciones pero, sobre todo,
contraindicaciones de las
prtesis (infeccin y artropata
neuroptica), y el manejo
de a artrosis en trminos
generales.

Aspectos esenciales

k.

pj~]

Entre las causas ms f r e c u e n t e s d e n e c r o s i s sea a v a s c u l a r , se e n c u e n t r a n t o d a s a q u e l l a s q u e a f e c t a n a la

vascularizacin, b i e n p o r t r a u m a t i s m o s (fracturas y l u x a c i o n e s ) , microobstruccin ( c o r t i c o i d e s , o b e s i d a d ,
h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a s , a l c o h o l i s m o , e n f e r m e d a d e s hemticas, etc.) y o t r a s .

[~2~

Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la a r t r o p l a s t i a d e sustitucin s o n la infeccin a c t i v a y la artropata neuroptica

de Charcot.
El m a n e j o i n i c i a l d e la artrosis d e b e i n c l u i r m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s , p e r o si persiste e l d o l o r y la limitacin,
se d e b e o p t a r p o r el t r a t a m i e n t o quirrgico, g e n e r a l m e n t e prtesis u osteotomas ( e s p e c i a l m e n t e en el g e n u
varo).
Entre las l o c a l i z a c i o n e s ms f r e c u e n t e s d e necrosis a v a s c u l a r atraumtica se e n c u e n t r a n la c a b e z a f e m o r a l ,
h u m e r a l y el c n d i l o f e m o r a l i n t e r n o d e la r o d i l l a .

[~5~|

El hallux

valgus

es u n a d e f o r m i d a d d e l antepi c o n u n a u m e n t o d e l ngulo e n t r e el 1, y el 2 m e t a t a r s i a n o s .

P u e d e o c a s i o n a r d o l o r p o r p r o m i n e n c i a c o n el c a l z a d o , o p u e d e c o l a b o r a r a d e s a r r o l l a r d o l o r p l a n t a r (metatarsalgia). C u a n d o existe d o l o r o limitacin f u n c i o n a l i m p o r t a n t e , p u e d e p r o c e d e r s e a su a l i n e a c i n c o n

osteotomas c o r r e c t o r a s .

7.1. Principios generales

El d o l o r y la i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l , asociados al d e s a r r o l l o d e patologa en las a r t i c u l a c i o n e s del m i e m b r o
inferior y superior, c o n s t i t u y e n en la a c t u a l i d a d u n o d e los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s d e salud d e la s o c i e d a d , y su
p r e v a l e n c i a va a c o n t i n u a r a u m e n t a n d o a m e d i d a q u e se p r o l o n g a la esperanza d e v i d a y la poblacin envejece.
El trmino "ciruga r e c o n s t r u c t i v a del a d u l t o " h a c e referencia a la parcela d e la ciruga ortopdica en la q u e se
tratan d e f o r m a quirrgica los procesos d o l o r o s o s del aparato l o c o m o t o r d e las e x t r e m i d a d e s del a d u l t o (artrosis,
enfermedades reumticas, procesos degenerativos d e los t e n d o n e s , etc.). La ciruga d e sustitucin a r t i c u l a r (prtesis) es u n a d e las cirugas ms frecuentes en la e s p e c i a l i d a d . Existe u n a serie d e trminos q u e c o n v i e n e d e f i n i r
antes d e analizar especficamente cada patologa.

Sinovectoma
Es la reseccin d e la m e m b r a n a s i n o v i a l . Est i n d i c a d a e n la patologa p r i m a r i a d e la s i n o v i a l ( c o m o la
c o n d r o m a t o s i s s i n o v i a l o la s i n o v i t i s v i l l o n o d u l a r p i g m e n t a d a ) , as c o m o e n las fases i n i c i a l e s d e a q u e l l a s
e n f e r m e d a d e s e n las q u e la i n f l a m a c i n s i n o v i a l es u n c o m p o n e n t e i m p o r t a n t e ( a r t r i t i s r e u m a t o i d e , p o r
ejemplo).
LlJ

Preguntas
MIR 09-10, 8 7
MIR 06-07, 8 1 ,83, 8 7
MIR 05-06, 8 9

Osteotoma

MIR 04-05, 8 8
MIR 03-04, 2 6
-MIR 01-02, 91
-MIR 00-01, 89
MIR 98-99, 9 0
M I R 98-99F, 1 0 6

Consiste en realizar u n o o varios cortes en u n hueso d e f o r m a c o n t r o l a d a para c a m b i a r su alineacin. C o m p l e tada la correccin, los f r a g m e n t o s del hueso se f i j a n en la posicin deseada para q u e la osteotoma c o n s o l i d e en
esa posicin y la correccin sea p e r m a n e n t e . Puede usarse para corregir d e f o r m i d a d e s peditricas, postraum77

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

ticas o degenerativas, as c o m o para m o d i f i c a r la transmisin d e cargas

en a r t i c u l a c i o n e s c o n c a m b i o s degenerativos (Figura 1 0 7 ) .

RECUERDA
Las i n d i c a c i o n e s ms f r e c u e n t e s d e osteotoma s o n la d e t i b i a v a l g u i z a n t e e n el g e n u v a r o d e g e n e r a t i v o y d e l p r i m e r m e t a t a r s i a n o e n el
valgus

hallux

doloroso.

Figura 107. Varn d e 4 5 aos c o n g o n a r t r o s i s m e d i a l aislada

t r a t a d o c o n osteotoma v a l g u i z a n t e d e t i b i a f i j a d a c o n u n a g r a p a metlica

Artrodesis
Es la fusin de u n a articulacin, e l i m i n a n d o el d o l o r p r o c e d e n t e de la
m i s m a , p e r o tambin el rango d e m o v i l i d a d . Se e m p l e a e n a q u e l l o s

Figura 108. A r t r o p l a s t i a d e reseccin e n la articulacin c o x o f e m o r a l

(tcnica d e G i r d l e s t o n e )

diagnsticos (artropata neuroptica, i n f e c c i o n e s activas) o l o c a l i z a c i o nes ( c o l u m n a l u m b a r , t o b i l l o , p i e , mueca, p r i m e r d e d o de la m a n o )

en los q u e se p u e d e fijar la articulacin e n u n a posicin f u n c i o n a l y n o
existen otras alternativas, e s p e c i a l m e n t e si el p a c i e n t e necesita usar d e

Indicaciones y contraindicaciones

f o r m a m u y a c t i v a el m i e m b r o afectado (trabajadores m a n u a l e s , p a c i e n tes jvenes, etc.). D e b e evitarse la realizacin d e artrodesis c u a n d o se

La T a b l a 2 0 r e c o g e las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s actuales d e la a r t r o -

afectan a r t i c u l a c i o n e s d e f o r m a bilateral o simtrica.

plastia d e sustitucin. Las p r i n c i p a l e s c o n t r a i n d i c a c i o n e s son i n f e c cin a c t i v a y artropata neuroptica d e C h a r c o t (Figura 1 0 9 ) ( M I R 9 8 -

Artroplastia de reseccin

99F, 106).

Fractura d e s p l a z a d a c u e l l o f e m o r a l e d a d avanzada
Fractura hmero p r o x i m a l (4 f r a g m e n t o s , destruccin

Consiste e n resecar ios e x t r e m o s articulares y dejar q u e el espacio entre

FRACTURAS

Fractura supraintracondlea hmero distal si e d a d avanzada

a m b o s se rellene d e t e j i d o f i b r o s o para r e d u c i r el d o l o r y m a n t e n e r c i e r -

o patologa previa

to g r a d o d e m o v i l i d a d . Se e m p l e a algunas veces para el t r a t a m i e n t o d e l

hallux

valgus, d e las i n f e c c i o n e s articulares activas y, e n ocasiones, e n

A r t r o s i s (cadera, rodilla, h o m b r o , c o d o )

el fracaso d e la artroplastia d e sustitucin, e s p e c i a l m e n t e e n presencia

de infeccin (Figura 1 0 8 ) .

Primaria

Secundarla ( e n f e r m e d a d e s peditricas [displasia,

Perthes, epifisilisis], artrosis postraumtica, Paget, etc.)

PATOLOGIA

Artroplastia de sustitucin

ceflica, e d a d avanzada + luxacin o 3 f r a g m e n t o s )

ARTICULAR

E n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s c o m o la artritis r e u m a t o i d e
(cadera, r o d i l l a , h o m b r o , c o d o , mueca, d e d o s d e la m a n o )
O s t e o n e c r o s i s d e l a d u l t o (cadera, rodilla, h o m b r o )
Otras (sinovitis v i l l o n o d u l a r p i g m e n t a d a c o n destruccin
articular, a r t r o d e s i s previa c o n mala funcin o afectacin
d e otras a r t i c u l a c i o n e s , a r t r o p l a s t i a d e reseccin previa,

Consiste e n sustituir u n o (prtesis parcial) o t o d o s (prtesis total) los

etc.)

extremos articulantes p o r i m p l a n t e s q u e se f i j a n al hueso c o n c e m e n t o

acrlico, o f a v o r e c i e n d o la penetracin d e t e j i d o seo en la s u p e r f i c i e
del i m p l a n t e . Es el t r a t a m i e n t o ms f r e c u e n t e m e n t e e m p l e a d o para la
patologa a r t i c u l a r .

78

TUMORES

Reconstruccin tras la reseccin d e l t u m o r e n ciruga

d e preservacin d e l m i e m b r o
Tabla 20. Principales indicaciones d e la artroplastia
d e sustitucin articular

Traumatologa

En la a c t u a l i d a d , el p r i n c i p a l f a c t o r l i m i t a n t e d e la l o n g e v i d a d d e las
artroplastias es el desgaste d e los c o m p o n e n t e s . La m a y o r p a r t e d e
los i m p l a n t e s i n c l u y e n u n c o m p o n e n t e d e plstico ( p o l i e t i l e n o d e u l t r a a l t o peso m o l e c u l a r ) q u e c o n el paso d e los aos se desgasta; las
partculas d e desgaste r e p e r c u t e n e n la funcin d e los osteoblastos y
d e s e n c a d e n a n u n a reaccin i n f l a m a t o r i a q u e d e s t r u y e el t e j i d o seo,
b i e n f o r m a n d o c a v i d a d e s e n el hueso a d y a c e n t e (ostelisis), b i e n e r o s i o n a n d o la z o n a d e hueso a la q u e est f i j o el i m p l a n t e ( a f l o j a m i e n t o )
(Figura 1 1 0 ) .

Prtesis va mal -

AFLOJ
FLOJAMIENTO

SPTICO

Recambio en dos t i e m p o s
Quitar prtesis
Lavado quirrgico
Espaciador de cemento con antibitico

ASEPTICO

Recambio protsico
en u n t i e m p o
Prtesis bidimensional

3-4 meses prtesis nueva

Figura 110. A c t i t u d a n t e u n a prtesis a f l o j a d a

Para r e d u c i r el desgaste, es esencial evitar la realizacin d e a r t r o p l a s tias e n pacientes jvenes y a c t i v o s , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , u t i l i z a r

i m p l a n t e s b i e n diseados, c o n materiales d e c a l i d a d , y c u i d a r la tcn i c a quirrgica ( a l i n e a m i e n t o , grosor d e l plstico, etc.); adems, existe
gran inters e n u t i l i z a r materiales a l t e r n a t i v o s al p o l i e t i l e n o (cermica,
metal) q u e se desgastan m e n o s , p e r o t i e n e n otras c o m p l i c a c i o n e s p o tenciales (rotura d e i m p l a n t e s , e n el caso d e la cermica; liberacin d e
Resultados

iones txicos en el caso d e l metal). A n i v e l e x p e r i m e n t a l , el t r a t a m i e n to c o n b i f o s f o n a t o s ( a l e n d r o n a t o ) parece e n l e n t e c e r la progresin d e

C u a n d o la indicacin es c o r r e c t a , los resultados d e la artroplastia d e

la ostelisis, p e r o su e f i c a c i a n o se ha c o n f i r m a d o e n series clnicas.

sustitucin son excelentes. La m a y o r parte d e los pacientes n o t i e n e n

La ostelisis y el a f l o j a m i e n t o p u e d e n r e q u e r i r t r a t a m i e n t o quirrgico

d o l o r y su rango d e m o v i l i d a d suele ser d e al m e n o s 2/3 d e l r a n g o d e

para rellenar las c a v i d a d e s osteolticas ( g e n e r a l m e n t e c o n a l o i n j e r t o ) y

m o v i l i d a d n o r m a l , l o q u e se t r a d u c e e n u n a gran m e j o r a f u n c i o n a l y

r e c a m b i a r o revisar u n o o t o d o s los c o m p o n e n t e s .

d e la c a l i d a d d e v i d a . Existen varios estudios q u e h a n d e m o s t r a d o q u e

las artroplastias d e cadera, r o d i l l a y h o m b r o son i n t e r v e n c i o n e s q u e
p r o p o r c i o n a n ms aos d e c a l i d a d d e v i d a q u e otras i n t e r v e n c i o n e s
c o m o la ciruga d e revascularizacin c o r o n a r i a o el trasplante r e n a l .

Complicaciones

7.2. Patologa articular

degenerativa e inflamatoria

Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s s o n : lesin v a s c u l o n e r v i o s a , infeccin,

La artrosis, las e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s crnicas (AR, LES, etc.) y la

t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a , i n e s t a b i l i d a d , fracturas periprotsicas y d o -

osteonecrosis son los procesos articulares q u e ms f r e c u e n t e m e n t e tra-

lor persistente, a pesar d e u n a artroplastia a p a r e n t e m e n t e b i e n r e a l i z a -

ta el c i r u j a n o ortopdico. Las osteonecrosis d e cadera y r o d i l l a r e q u i e -

da. El t r a t a m i e n t o d e la infeccin periprotsica casi s i e m p r e requiere

ren apartados especficos, y el t r a t a m i e n t o mdico d e las enfermedades

r e i n t e r v e n i r al p a c i e n t e para extraer los c o m p o n e n t e s y tratar la i n f e c -

i n f l a m a t o r i a s lo r e a l i z a n los reumatlogos, as q u e e n este a p a r t a d o se

cin c o n antibiticos intravenosos; e n otra ciruga se p u e d e r e i m p l a n t a r

e x p o n e n el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r d e la artrosis y el t r a t a m i e n t o q u i -

una nueva prtesis ( r e c a m b i o e n dos t i e m p o s ) , realizar u n a artrodesis o

rrgico d e la patologa a r t i c u l a r (MIR 0 6 - 0 7 , 8 7 ) .

dejar la articulacin e n artroplastia d e reseccin.

RECUERDA
RECUERDA
La a r t r o p l a s t i a d e reseccin o tcnica d e C i r d l e s t o n e se p r e f i e r e a la
a r t r o d e s i s , e n c a s o d e fracaso d e la prtesis d e c a d e r a .

En g e n e r a l , los c u a d r o s artrsicos s o n m s f r e c u e n t e s e n m u j e r e s a p a r t i r
d e los 5 5 aos e n u n a proporcin a p r o x i m a d a d e 2 : 1 , s o b r e t o d o e n
interfalngicas y r o d i l l a s , y m e n o s e n c a d e r a s y metacarpofalngicas.

79

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Tratamiento conservador de la artrosis

d u l a r p i g m e n t a d a ) , las i n t e r v e n c i o n e s ms frecuentes son las o s t e o t o mas y la artroplastia. Las osteotomas se e m p l e a n sobre t o d o para el
t r a t a m i e n t o d e la displasia sintomtica, causa ms f r e c u e n t e d e d o l o r

T o d o p a c i e n t e c o n artrosis requiere u n p e r i o d o d e t r a t a m i e n t o c o n -

mecnico y c a m b i o s degenerativos en mujeres jvenes (MIR 0 1 - 0 2 ,

servador antes d e plantearse el t r a t a m i e n t o quirrgico. Las p r i n c i p a l e s

91). Suelen realizarse osteotomas acetabulares

medidas empleadas son:

( c o m o la p e r i a c e t a b u l a r d e G a n z ) o d e rescate ( c o m o la d e C h i a r i ) . En

de

reconstruccin

Reduccin de las demandas articulares. Los pacientes c o n artrosis

ocasiones, es necesario realizar osteotomas f e m o r a l e s asociadas a las

en la e x t r e m i d a d i n f e r i o r d e b e n evitar el sobrepeso, u t i l i z a r bastn

acetabulares o d e f o r m a aislada. El uso de osteotomas en pacientes

y evitar a c t i v i d a d e s q u e s u p o n g a n i m p a c t o s sobre el t e r r e n o (saltos,

c o n coxartrosis ha p e r d i d o v i g e n c i a , e x c e p t o en nios. El c a b a l l o d e

carrera, etc.). En general, se d e b e n evitar actividades repetitivas q u e

batalla d e la reconstruccin d e cadera es la artroplastia total (Figura

sobrecarguen la articulacin.

111). Las i n d i c a c i o n e s d e artroplastia d e reseccin y artrodesis son e x -

Tratamiento farmacolgico sistmico (MIR 0 6 - 0 7 , 8 3 ) .

c e p c i o n a l e s en la a c t u a l i d a d .

El t r a t a m i e n t o sintomtico d e la artrosis se r e a l i z a c o n
gsicos

( p a r a c e t a m o l ) y antiinflamatorios

no esteroideos.

analRe-

c i e n t e m e n t e se ha p r e s t a d o m u c h a atencin al u s o d e i n h i b i d o r e s s e l e c t i v o s d e la C O X - 2 ( c e l e c o x i b , r o f e c o x i b ) , q u e
p r o d u c e n m e n o s a l t e r a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s . Sin e m b a r g o , en la a c t u a l i d a d , su uso es c o n t r o v e r t i d o p o r q u e (1) n o
est c l a r o q u e t e n g a n u n p e r f i l d e s e g u r i d a d y c o s t e s u p e r i o r
a la c o m b i n a c i n d e A I N E c o n v e n c i o n a l e s

con protectores

gstricos, y a d e m s , (2) e n el c a s o d e l r o f e c o x i b , el r i e s g o d e
cardiopata isqumica p a r e c e a u m e n t a r si los p a c i e n t e s n o
t o m a n simultneamente un antiagregante (aspirina), en c u y o
c a s o el r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r se i g u a l a c o n el d e p a c i e n t e s
q u e c o n s u m e n o t r o s A I N E , p e r o el r i e s g o d i g e s t i v o t a m b i n
se i g u a l a .
-

Existen algunos preparados c o n c o m b i n a c i o n e s variables d e glucosamina,

condroitina-sulfato,

S-adenosilmetionina

(SAM)

y otras

molculas similares q u e , a d m i n i s t r a d o s p o r va o r a l , parecen m e j o r a r los sntomas d e la artrosis; su eficacia para enlentecer la p r o gresin d e la degeneracin del cartlago articular se ha estudiado
sobre t o d o en las m a n o s y la r o d i l l a , pero n o est demostrada.

Administracin intraarticular de frmacos. C u a n d o los sntomas n o

r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o o r a l , p u e d e intentarse la administracin
i n t r a a r t i c u l a r d e frmacos en a r t i c u l a c i o n e s accesibles, c o m o la r o d i l l a . Clsicamente, se han e m p l e a d o i n f i l t r a c i o n e s c o n c o r t i c o i d e s
y anestsico l o c a l ; empricamente, se r e c o m i e n d a n o realizar ms
de tres al ao. O t r a a l t e r n a t i v a es la infiltracin c o n sustancias l u bricantes c o m o derivados

de cido

hialurnico,

q u e r e q u i e r e n la

realizacin d e u n a o varias i n f i l t r a c i o n e s . A m b o s tipos d e i n f i l t r a c i o -

Paciente con coxartrosis avanzada y dolor invalidante (a) tratado mediante

artroplastia total (b)
Figura 1 1 1 . Cadera

nes suelen p r o p o r c i o n a r una mejora t r a n s i t o r i a , pero resulta difcil

p r e d e c i r la respuesta y duracin d e la mejora en cada p a c i e n t e .

Tratamiento quirrgico de la patologa

articular degenerativa e inflamatoria

Rodilla
En los p a c i e n t e s c o n c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s o i n f l a m a t o r i o s en la
articulacin d e la r o d i l l a se c o n t e m p l a n c u a t r o i n t e r v e n c i o n e s :

Artroscopia.

Est i n d i c a d a para la realizacin d e sinovectomas

en p a c i e n t e s c o n artritis r e u m a t o i d e y escasa afectacin sea. En

p a c i e n t e s c o n artrosis, el d e s b r i d a m i e n t o artroscpico n o o f r e c e

El t r a t a m i e n t o quirrgico d e la patologa a r t i c u l a r est i n d i c a d o en

m e j o r e s r e s u l t a d o s q u e el p l a c e b o .

aquellos pacientes en los q u e el d o l o r y las l i m i t a c i o n e s f u n c i o n a l e s

asociadas a los c a m b i o s degenerativos interfieran d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a

O s t e o t o m a . En p a c i e n t e s jvenes c o n g o n a r t r o s i s u n i c o m p a r t i -

c o n la c a l i d a d d e v i d a del p a c i e n t e , y en los q u e se hayan a g o t a d o t o -

m e n t a l en v a r o , se p u e d e n o b t e n e r b u e n o s r e s u l t a d o s c o n u n a

das las p o s i b i l i d a d e s d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r d u r a n t e al m e n o s seis

osteotoma t i b i a l p r o x i m a l v a l g u i z a n t e . La osteotoma f e m o r a l var i z a n t e se e m p l e a c o n m e n o s f r e c u e n c i a .

meses (MIR 0 0 - 0 1 , 8 9 ) . Esto es e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e para sentar la

indicacin d e artroplastia d e sustitucin.

A r t r o p l a s t i a total de rodilla.

Es la intervencin ms f r e c u e n t e -

m e n t e e m p l e a d a e n p a c i e n t e s c o n g o n a r t r o s i s (Figura 1 1 2 ) y c o n
artritis r e u m a t o i d e e i m p o r t a n t e afectacin sea y c a r t i l a g i n o s a
(Figura 1 1 3 ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 6 ) .

Cadera

A r t r o p l a s t i a u n i c o m p a r t i m e n t a l de rodilla.

A u n q u e h a c e unos

A u n q u e en centros especializados se realizan artroscopias d e cadera

aos perdi v i g e n c i a , su uso ha v u e l t o a resurgir a m e d i d a q u e se

para patologa m u y especfica (patologa del labrum,

h a n d e s a r r o l l a d o tcnicas d e ciruga mnimamente i n v a s i v a para

80

sinovitis v i l l o n o -

Traumatologa

su implantacin c o n m e n o r m o r b i l i d a d . Sus i n d i c a c i o n e s son s i -

p a c i e n t e s j v e n e s c o n alta d e m a n d a f u n c i o n a l , a u n a s u m i e n d o q u e

m i l a r e s a las d e la osteotoma.

las a r t i c u l a c i o n e s a d y a c e n t e s ( C h o p a r t y r o d i l l a ) p u e d e n s u f r i r d e g e n e r a c i n a m e d i o - l a r g o p l a z o . La a r t i c u l a c i n d e l t o b i l l o es m u c h o
ms c o m p l e j a b i o m e c n i c a m e n t e q u e la d e la c a d e r a o la r o d i l l a .
Si se r e a l i z a r a u n a a r t r o p l a s t i a d e t o b i l l o e n u n p a c i e n t e j o v e n , la
prtesis estara s o m e t i d a a u n a d e m a n d a f u n c i o n a l t o r s i o n a l q u e
causara u n desgaste y u n a ostelisis p r e c o z , aparecera d o l o r i m p o r t a n t e y precisara d e u n a ciruga meses o algn a o despus para
r e t i r a r la prtesis y r e a l i z a r u n a a r t r o d e s i s .

Hombro
La artroplastia de h o m b r o es el t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la patologa
a r t i c u l a r del h o m b r o (Figura 1 1 4 ) . A u n q u e existe c i e r t o inters p o r los
d e s b r i d a m i e n t o s artroscpicos, es p r o b a b l e q u e p r o p o r c i o n e n resultados similares a los o b t e n i d o s en la r o d i l l a . La artrodesis d e h o m b r o
es u n p r o c e d i m i e n t o r e l a t i v a m e n t e b i e n t o l e r a d o , si el p a c i e n t e desea
realizar a c t i v i d a d e s i m p o r t a n t e s y est dispuesto a aceptar la reduccin
de m o v i l i d a d y funcin.

(a) Gonartrosis. (b) Artroplastia t o t a l de rodilla

Figura 112. Rodilla

(a) Artrosis primaria de hombro, (b) Artroplastia total de hombro

Figura 114. H o m b r o

Codo
El d e s b r i d a m i e n t o artroscpico y la sinovectoma estn i n d i c a d o s en
pacientes c o n enfermedades i n f l a m a t o r i a s en fases iniciales y en p a cientes jvenes c o n artrosis. Casi s i e m p r e se asocia a capsulectoma,
para recuperar la m o v i l i d a d q u e el c o d o t i e n e tanta t e n d e n c i a a perder. La artroplastia d e c o d o est i n d i c a d a p r e f e r e n t e m e n t e en pacientes
c o n enfermedades i n f l a m a t o r i a s . Su uso en pacientes c o n artrosis debe
reservarse a pacientes p o r e n c i m a de los 6 0 aos; en pacientes j v e Figura 113. I m a g e n i n t r a o p e r a t o r i a d e g o n a r t r o s i s

nes, p u e d e realizarse u n a artroplastia de interposicin. La artrodesis d e

c o d o es m u y m a l t o l e r a d a y d e b e realizarse slo en situaciones e x c e p cionales.

Tobillo y pie
Mueca y m a n o
A c t u a l m e n t e , las a r t r o p l a s t i a s d e t o b i l l o s u p o n e n u n a a l t e r n a t i v a a
las a r t r o d e s i s en p a c i e n t e s c o n u n a d e m a n d a f u n c i o n a l i n t e r m e d i a

En p a c i e n t e s c o n c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s , suele o p t a r s e p o r la a r t r o -

o b a j a . La a r t r o d e s i s es la t c n i c a d e e l e c c i n p a r a el t r a t a m i e n t o

desis, m i e n t r a s q u e e n las e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s , e x i s t e m a y o r

d e las a f e c c i o n e s d e g e n e r a t i v a s e i n f l a m a t o r i a s d e l t o b i l l o y p i e e n

inters p o r el u s o d e a r t r o p l a s t i a s d e sustitucin (Figura 1 1 5 ) .

81

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a

ria la realizacin d e estudios d e i m a g e n a d i c i o n a l e s para la c o r r e c t a

estadificacin d e la lesin. La i m a g e n gammagrfica tpica consiste
en u n rea d e hipocaptacin r o d e a d a p o r u n h a l o d e hipercaptacin.
El h a l l a z g o ms p r e c o z c o n R M es u n a lnea d e hiposeal en T 1 . La
i m a g e n h a b i t u a l a p a r e c e en T2 y se d e n o m i n a s i g n o d e la d o b l e lnea:
u n a lnea d e h i p o i n t e n s i d a d r o d e a a la z o n a d e h i p e r i n t e n s i d a d . O t r a s
tcnicas d e diagnstico, c o m o la medicin d e la presin m e d u l a r , la
venografa sea y la b i o p s i a sea, se reservan para los casos en los
q u e hay u n a e l e v a d a sospecha clnica q u e n o se c o n f i r m a c o n las
tcnicas d e i m a g e n m e n c i o n a d a s .
P r o b a b l e m e n t e el proceso q u e ms f r e c u e n t e m e n t e se c o n f u n d a c o n la
necrosis avascular n o traumtica d e la c a b e z a f e m o r a l sea la o s t e o p o rosis transitoria d e cadera. La T a b l a 2 2 recoge el diagnstico d i f e r e n c i a l
entre estos dos procesos.
NAV

OPT

Figura 115. I m a g e n radiolgica d e artrosis a nivel

d e t r a p e c i o m e t a c a r p i a n a o rizartrosis

Incidencia

Rara

Frecuente

Relacin V/H

1/3

1/1

V: 40-50

Edad

7.3. Necrosis avascular

de la cabeza femoral

Nios

Excepcional

C o m o Perthes

Embarazo

Vase Tabla 21

Bilateral

Unilateral

Bilateral e n ms d e l 5 0 %

Debut

Agudo

Insidioso

Factores
d e riesgo

La n e c r o s i s a v a s c u l a r d e la c a b e z a f e m o r a l d e l a d u l t o p u e d e a p a recer p o r t r a u m a t i s m o s ( l u x a c i o n e s y f r a c t u r a s i n t r a c a p s u l a r e s d e
c a d e r a ) o p o r e n f e r m e d a d e s q u e i n t e r f i e r e n en la irrigacin d e la c a -

20-40 aos

H: e m b a r a z o

Sntomas

Dolor m u y intenso
c o n la m a r c h a

b e z a f e m o r a l ( T a b l a 2 1 ) . Los f a c t o r e s d e r i e s g o ms f r e c u e n t e s s o n
c o n s u m o elevado de a l c o h o l y t r a t a m i e n t o c o n corticoides (MIR

Rx

pacientes consultan por dolor sordo e intermitente, de c o m i e n z o

Gammagrafa

g r a d u a l y r e f e r i d o a i n g l e , n a l g a s y/o r o d i l l a . En la e x p l o r a c i n fsica
s u e l e a p r e c i a r s e limitacin d o l o r o s a d e la m o v i l i d a d d e la c a d e r a ,
e s p e c i a l m e n t e e n rotacin m e d i a l . A n t e la s o s p e c h a d e este d i a g nstico, se d e b e i n v e s t i g a r la p r e s e n c i a d e f a c t o r e s d e r i e s g o a s o c i a d o s y r e a l i z a r radiografas s i m p l e s a n t e r o p o s t e r i o r y a x i a l d e a m b a s
c a d e r a s , d e b i d o a la e l e v a d a p r e v a l e n c i a d e b i l a t e r a l i d a d ( 5 0 - 8 0 % )
(MIR 98-99, 90).

d e captacin

Lesin fotopnica localizada

RM

Edema difuso

Lesin focal h i p o i n t e n s a

Pronstico

Bueno

Progresivo

Tratamiento

Conservador

Quirrgico e n m u c h o s casos

Tabla 22. Diagnstico diferencial entre osteoporosis transitoria (OPT)

El sistema d e estadificacin d e la necrosis a v a s c u l a r ms e x t e n d i d o

lgico e i n c l u y e c u a t r o estadios. En el e s t a d i o I n o e x i s t e n c a m b i o s

Alcoholismo
Hipercortisolismo (enfermedad de Cushing y tratamiento con corticoides)

T r a s p l a n t e renal

Hemoglobinopatas ( a n e m i a f a l c i f o r m e y procesos afines)

Pancreatitis

radiolgicos en la radiografa s i m p l e n o r m a l . El e s t a d i o II se c a r a c t e riza p o r imgenes radiolgicas i n d i c a t i v a s d e r e m o d e l a m i e n t o seo:

reas qusticas d e reabsorcin y c a m b i o s osteoesclerticos e n las z o -

D i s b a r i s m o ( e n f e r m e d a d d e Caisson o sndrome d e descompresin

d e los b u c e a d o r e s )

nas d e reparacin. El e s t a d i o III v i e n e d e f i n i d o p o r la aparicin d e

c o l a p s o s u b c o n d r a l c o n a p l a n a m i e n t o d e la c a b e z a f e m o r a l (Figura
1 1 6 ) . El e s t a d i o IV se c o r r e s p o n d e c o n la aparicin d e c a m b i o s d e -

E n f e r m e d a d d e pequeos vasos (colagenopatas)

g e n e r a t i v o s i n d i c a t i v o s d e artrosis s e c u n d a r i a . A esta clasificacin se

Enfermedad de Gaucher
Gota e hiperuricemia

A u m e n t o homogneo

es el p r o p u e s t o p o r Ficat y A r l e t , q u e se basa e n el a s p e c t o r a d i o -

Idioptica ( 1 0 - 2 0 % )

Traumtica (fracturas y luxaciones)

y colapso

y necrosis sea avascular (NAV)

CAUSAS

Esclerosis, r a d i o l u c e n c i a s

Osteopenia

0 9 - 1 0 , 8 7 ) . Esta a f e c c i n es tpica d e v a r o n e s d e e d a d m e d i a . Los

D o l o r en r e p o s o

le ha aadido u n e s t a d i o 0, q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n a radiografa

Radioterapia

n o r m a l , e n p r e s e n c i a d e imgenes p o r r e s o n a n c i a magntica c o m p a -

Sinovitis c o n elevacin d e la presin i n t r a a r t i c u l a r

t i b l e s c o n necrosis a v a s c u l a r .

E n f e r m e d a d e s metablcas
Tabla 2 1 . Causas d e osteonecrosis

En las fases e n las q u e todava n o existe c o l a p s o , p u e d e n i n t e n t a r s e

t r a t a m i e n t o s c o m o el forage

Si se d e t e c t a n c a m b i o s radiolgicos patognomnicos ( c o l a p s o d e la

(perforacin desde la c o r t i c a l f e m o r a l

lateral p a r a d e s c o m p r i m i r la c a b e z a isqumica, t o m a r b i o p s i a s y p r o -

o secuestro

m o v e r la vascularizacin) a s o c i a d a o n o a i n j e r t o ( q u e p u e d e ser vas-

a n t e r o l a t e r a l ) , p u e d e establecerse el diagnstico, si b i e n ser necesa-

c u l a r i z a d o d e peron) o c o m o osteotomas f e m o r a l e s , q u e r a r a m e n t e

c a b e z a f e m o r a l , r a d i o l u c e n c i a s u b c o n d r a l [crescent

82

sign]

Traumatologa

Figura 1 1 7 . I m a g e n i n t r a o p e r a t o r i a d e u n a necrosis sea avascular d e rodilla

c i n c o r r e s p o n d i e n t e . M s a d e l a n t e , se s u c e d e n c o m o h a l l a z g o s r a diolgicos u n l e v e a p l a n a m i e n t o d e la p l a c a s u b c o n d r a l ( e s t a d i o II),
la a p a r i c i n d e u n a z o n a l i m i t a d a d e m e n o r d e n s i d a d ( e s t a d i o III),
u n m a y o r a p l a n a m i e n t o c o n d e l i m i t a c i n d e la z o n a p o r u n r e b o r d e
d e n s o ( e s t a d i o IV o d e s e c u e s t r o ) , y f i n a l m e n t e , a r t r o s i s s e c u n d a r i a
d e l c o m p a r t i m e n t o f e m o r o t i b i a l m e d i a l ( e s t a d i o V ) . La o s t e o n e c r o sis p l a n t e a diagnstico d i f e r e n c i a l , f u n d a m e n t a l m e n t e c o n l e s i o n e s
m e n i s c a l e s , g o n a r t r o s i s y o s t e o c o n d r i t i s d i s e c a n t e . La T a b l a 2 3 e x presa las p r i n c i p a l e s d i f e r e n c i a s e n t r e la o s t e o c o n d r i t i s d i s e c a n t e y
Figura 116. Osteonecrosis d e cadera c o n f r a c t u r a s u b c o n d r a l y c o l a p s o

la o s t e o n e c r o s i s .
OSTEOCONDRITIS

p u e d e n intentarse en casos c o n c o l a p s o p o c o e x t e n s o . En los casos

c o n c o l a p s o (estadios III y IV) el nico t r a t a m i e n t o a c t u a l m e n t e i n d i c a d o , c u a n d o el d o l o r i n t e r f i e r e e n la v i d a n o r m a l d e l p a c i e n t e , es la
artroplastia total de cadera.

DISECANTE
Edad

Adolescente o adulto joven

M a y o r d e 6 0 aos

Sexo

Masculino

Femenino

En a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 %

M u y raro

Gradual

Brusco

Cndido m e d i a l ,

Cndilo m e d i a l ,

intercondleo

zona d e apoyo

L e c h o vascular

L e c h o isqumico

Antecedente
traumtico
Las p e r f o r a c i o n e s d e la c a b e z a f e m o r a l , c o n a p o r t e d e i n j e r t o seo autl o g o d e cresta ilaca, p u e d e n ser d e a y u d a para e s t i m u l a r la r e v a s c u l a r i z a c i n e n estadios i n i c i a l e s d e n e c r o s i s sea a v a s c u l a r .

Comienzo
Localizacin
Anatoma

7.4. Osteonecrosis de la rodilla

Predomina en el sexo f e m e n i n o (con u n a relacin 3/1) y en pacientes
de e d a d a v a n z a d a

OSTEONECROSIS

patolgica
Radiologa

Delimitacin; c u e r p o s libres

Colapso; no cuerpos
libres

Tabla 23. Diagnstico diferencial entre la osteocondritis disecante

y la osteonecrosis d e rodilla

( m a y o r e s d e 6 0 aos en el 8 0 % d e los casos).

U n o d e c a d a c i n c o casos es b i l a t e r a l . Lo h a b i t u a l es q u e la lesin se
l o c a l i c e en el rea i n f e r i o r d e a p o y o d e l cndilo f e m o r a l m e d i a l , p e r o

Los casos c o n b u e n pronstico y p o c a p r o b a b i l i d a d d e evolucin a

o c a s i o n a l m e n t e se l o c a l i z a en cndilo f e m o r a l lateral o meseta t i b i a l

gonartrosis d e b e n tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e descarga,

m e d i a l (Figura 11 7).

AINE y fisioterapia.

Suele d e b u t a r e n f o r m a d e d o l o r i n t e n s o y d e c o m i e n z o b r u s c o b i e n

En los d e m a l pronstico los p r o c e d i m i e n t o s locales (perforaciones,

d e l i m i t a d o e n u n rea d e t e r m i n a d a , a c o m p a a d o d e d e r r a m e a r t i -

injertos seos retrgrados) p o r a r t r o s c o p i a o artrotoma c o n v e n c i o n a l

c u l a r y m a r c a d a limitacin d e la m o v i l i d a d . En esta fase i n i c i a l , la

n o o f r e c e n resultados u n i f o r m e m e n t e satisfactorios ni previsibles; p o r

radiologa n o p r o p o r c i o n a h a l l a z g o s ( e s t a d i o radiolgico I). Si se

esta razn, en pacientes jvenes p u e d e intentarse u n a osteotoma t i -

sospecha

b i a l , p e r o en pacientes de e d a d a v a n z a d a , se realiza una artroplastia

la lesin, d e b e s o l i c i t a r s e u n a gammagrafa o u n a R M ,

q u e revelar la p r e s e n c i a d e u n a lesin isqumica e n la l o c a l i z a -

unicompartimental o total.

83

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

7.5. Hallux valgus

de edad a v a n z a d a , existen p a r t i d a r i o s d e u t i l i z a r la artroplastia d e re-

Es u n a d e f o r m i d a d consistente en la desviacin en v a l g o del p r i m e r

artrodesis metatarsofalngica (MIR 0 6 - 0 7 , 8 1 ) .

seccin d e Keller-Brandes. En los casos asociados a artritis r e u m a t o i d e

y a alteraciones n e u r o m u s c u l a r e s p r o p o r c i o n a mejores resultados la

d e d o en relacin c o n el eje del p r i m e r metatarsiano.

Es ms f r e c u e n t e e n la m u j e r q u e e n el h o m b r e ( c o n u n a relacin d e
5-10/1). Se ha d e s c r i t o la e x i s t e n c i a d e u n a predisposicin f a m i l i a r
s o b r e la q u e i n c i d e n f a c t o r e s m e c n i c o s (uso d e z a p a t o s d e tacn
y p u n t a estrecha),

i n f l a m a t o r i o s (artritis r e u m a t o i d e ) , traumticos

o neurolgicos c o n d e s e q u i l i b r i o s m u s c u l a r e s a s o c i a d o s

(parlisis

espstica).
Se caracteriza p o r proliferacin sea (bunin) y bursitis en la cara m e dial del p r i m e r metatarsiano, d o l o r en la articulacin metatarsofalngica d e l p r i m e r d e d o , metatarsalgia de transferencia y d e f o r m i d a d e s en
garra o m a r t i l l o d e los dedos adyacentes. Radiolgicamente, se aprecia
en m u c h o s casos u n a u m e n t o del ngulo entre p r i m e r y s e g u n d o m e tatarsiano.
El t r a t a m i e n t o debe ser i n i c i a l m e n t e c o n s e r v a d o r , c o n analgesia y p l a n tillas d e descarga. La ciruga est i n d i c a d a c u a n d o el d o l o r l i m i t a la
v i d a n o r m a l del p a c i e n t e . En el p a c i e n t e j o v e n , se realizan osteotomas

Figura 1 1 8 . Reconstruccin d e antepi c o m b i n a n d o varias osteotomas para

p r o x i m a l e s , diafisarias o distales para c o n s e g u i r u n a b u e n a frmula

c o n s e g u i r u n a b u e n a frmula m e t a t a r s a l y c e n t r a r el p r i m e r m e t a t a r s i a n o

metatarsal y la correccin del hallux

valgus

s o b r e los s e s a m o i d e o s

(Figura 1 1 8 ) . En pacientes

Casos clnicos representativos

L.

U n hombre de 45 aos, cuyos nicos antecedentes son una hipercolesterolemia sin

control y una ingesta de aproximadamente 100 g de alcohol diarios, consulta por
dolor muy intenso en el muslo, de inicio brusco hace 2 semanas, sin antecedente
traumtico. El paciente camina a duras penas con marcada cojera y ayudndose de
2 muletas. El diagnstico ms probable es:

4)

Gonartrosis.

5)

Artritis reumatoide.

1)
2)
3)
4)
5)

Cul es el tratamiento ms adecuado de una infeccin protsica?

Osteoporosis transitoria.
Coxartrosis.
Fractura por estrs del cuello femoral.
Espondilitis anquilosante con afectacin monoarticular.
Necrosis isqumica de la cabeza femoral.

MIR 05-06, 89; RC: 5

84

MIR 04-05, 88; RC: 4

1)

2)
3)

Recambio de la prtesis en dos tiempos con

antibioterapia asociada.
Antibioterapia oral.
Rehabilitacin y calor
seco local.
Lavados articulares por
artroscopia.
Fijacin externa y c o l gajo muscular.

Una paciente obesa, de 75 aos, consulta por dolor intenso en la rodilla de 2 semanas de evolucin, sin antecedente traumtico. Presenta varo bilateral de rodillas,
mnimo derrame articular, movilidad completa pero dolorosa, y no se aprecian inestabilidades. Cul de las siguientes ser la etiologa ms probable?

4)

1)
2)
3)

RC: 1

Meniscopata.
Osteocondritis.
Fractura por estrs de meseta tibial.

5)

Traumatologa

08.
PATOLOGIA DE LA C O L U M N A VERTEBRAL

Aspectos esenciales

Es quiz el tema ms
mpredecible en cuanto al tipo
de preguntas que han cado
hasta ahora; el nico bloque
constante es el de la escoliosis,
sobre todo la idioptica,
as que hay que estudiar
bien la clnica y su manejo.
Del resto, es conveniente
reapasar el manejo general
de las fracturas y el concepto
de espondilolistesis y
espondillisis.

fJJ

Las f r a c t u r a s v e r t e b r a l e s estables se t r a t a n m e d i a n t e cors a n i v e l l u m b a r , y las inestables m e d i a n t e fijacinartrodesis c o n t o r n i l l o s y barras, s e g u i d o e n o c a s i o n e s d e descompresin neurolgica.

[J]

La e s c o l i o s i s idioptica d e l a d o l e s c e n t e (nias-curvas torcicas d e r e c h a s ) es la ms f r e c u e n t e y d e b e tratarse

a p a r t i r d e los 3 0 c o n cors, y a p a r t i r d e los 5 0 m e d i a n t e ciruga, si n o se ha c o m p l e t a d o la m a d u r e z sea
(Risser 5 ) .

fJJ

La e s p o n d i l o l i s t e s i s es e l d e s p l a z a m i e n t o d e u n a vrtebra s o b r e o t r a : la d e g e n e r a t i v a d e l a n c i a n o es L4-L5 y
la stmica o postraumtica d e l j o v e n es L5- S 1 , y se d e b e a f r a c t u r a d e la pars

|~4~

interarticularis

o espondillisis.

U n a c u a m i e n t o d e 5 e n tres o ms vrtebras c o n s e c u t i v a s o c i f o s i s d e ms d e 5 0 es s u g e r e n t e d e u n a
o

cifosis d e S c h e u e r m a n n .

8.1. Fracturas vertebrales

Definicin de inestabilidad
La c o l u m n a v e r t e b r a l suele d e s c r i b i r s e
c o m o u n c o m p l e j o f o r m a d o p o r tres
columnas:

anterior

hemidisco

anteriores),

vrtebra

(hemivrtebra

hemidisco

media

Columna anterior

Columna media

Columna posterior

(hemi-

posteriores)

p o s t e r i o r (arcos vertebrales y su s o p o r te l i g a m e n t o s o , Figura 1 1 9 ) . La lesin

d e los e l e m e n t o s posteriores c o n d i c i o na la p r e s e n c i a d e i n e s t a b i l i d a d , q u e
e n las fracturas vertebrales

se d e f i n e

c o m o la p r o b a b i l i d a d de c o n d u c i r e n
el m o m e n t o de la lesin o en el f u t u r o
a d o l o r mecnico o a l t e r a c i o n e s

neu-

r o l o g a s . En la c o l u m n a c e r v i c a l , los
c r i t e r i o s d e i n e s t a b i l i d a d ms i m p o r tantes

s o n : angulacin

interespinosa

m a y o r d e 11 y traslacin d e l c u e r p o
v e r t e b r a l m a y o r d e 3,5 m m . En la c o lumna

dorsolumbar,

inestabilidad
CE)

Preguntas

- MIR 09-10, 90
- MIR 05-06, 93
- MIR 04-05, 191
-MIR 02-03, 2 1 7
- MIR 01-02, 88
- MIR 00-01, 84, 180
- MIR 97-98, 257

ms

los c r i t e r i o s d e

importantes

son:

compresin de ms d e l 5 0 % d e la a l tura d e la c o l u m n a a n t e r i o r y cifosis

a n g u l a r m a y o r d e 25-30.

Figura 119. C o l u m n a s d e l raquis

RECUERDA
La lesin d e la c o l u m n a p o s t e r i o r o r i g i n a u n a i n e s t a b i l i d a d q u e se m a n i f i e s t a c o n d o l o r m e c n i c o y lesin n e u -

rolgica.

85

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

E X P L O R A C I N D E FUERZA, REFLEJOS
Y SENSIBILIDAD EN E E S S Y EEII

Normal

Dficit

Metilprednisolona i.v. (dosis de carga 30 mg/kg

15 min + mantenimiento de 5,4 mg/kg/h durante 23 h,
si han pasado < 3 h y 47 h, si han pasado
3-8 h + protector gstrico i.v.)

Ausencia d e lesin
neurolgica

Funcin sensitiva y m o t o r a
distal a la lesin

Totalmente ausente
Parcialmente conservada

Presente

Reflejo bulbocavernoso

Lesin neurolgica completa

Funcin segmentos medulares sacros
Flexin primer d e d o pie
Sensibilidad perianal

Valorar a las 24 horas

Tono rectal

Monitorizar
evolucin dficit
Preservada

Progresa

Ausente

No progresa
Lesin neurolgica
completa

Lesin neurolgica
incompleta progresiva

incompleta no progresiva

Tratamiento quirrgico

Valorar ciruga en las

urgente

Lesin neurolgica

primeras 6 horas

Tratamiento quirrgico
diferido

Figura 120. A l g o r i t m o d e valoracin y t r a t a m i e n t o d e las f r a c t u r a s v e r t e b r a l e s e n funcin d e su lesin neurolgica asociada

Lesiones traumticas d e la c o l u m n a

86

Traumatologa

Valoracin neurolgica

de las lesiones inestables o c c i p i t o c e r v i c a l e s es la artrodesis desde el

o c c i p i t a l hasta C 2 .

La valoracin neurolgica (Figura 120) es parte esencial del m a n e j o d e

estas fracturas. Es i m p o r t a n t e recordar q u e el c o n o m e d u l a r llega hasta

Fracturas d e C 1

el n i v e l vertebral L1 ( i n m e d i a t a m e n t e distal se e n c u e n t r a la c o l a d e
c a b a l l o ) y q u e la mdula o c u p a el 5 0 % d e l canal a n i v e l d e l atlas, y el

A u n q u e el atlas p u e d e sufrir fracturas q u e afecten slo a u n o d e los ar-

3 5 % a nivel cervical y dorsolumbar.

cos o las masas laterales (ambas subsidiarias d e t r a t a m i e n t o c o n ortesis

c e r v i c a l ) , la fractura tpica d e C1 es la fractura d e Jefferson, o fractura

El shock

m e d u l a r se d e f i n e c o m o la ausencia d e funcin m e d u l a r d e -

en e s t a l l i d o ( h a b i t u a l m e n t e en c u a t r o fragmentos). Se p r o d u c e p o r t r a u -

b i d a , n o a lesiones morfolgicas, sino a disfuncin. Se caracteriza p o r

m a t i s m o s axiales y n o suele asociarse a dficit neurolgico. Si, e n la

la ausencia de reflejos m e d u l a r e s (el h a b i t u a l m e n t e e x p l o r a d o es el

proyeccin d e b o c a abierta, se aprecia u n d e s p l a z a m i e n t o d e las masas

b u l b o c a v e r n o s o ) , suele ceder e n las p r i m e r a s 2 4 horas ( a u n q u e p u e d e

laterales s u p e r i o r a 7 m m , se c o n s i d e r a q u e existe u n a lesin asociada

persistir hasta u n mes), y hasta entonces n o p e r m i t e valorar la extensin

del l i g a m e n t o transverso, e n c u y o caso se r e c o m i e n d a traccin c o n

y p r o g r e s i v i d a d d e la lesin. A d i f e r e n c i a d e l shock

h a l o d u r a n t e 6-8 semanas, seguida d e halo-chaleco hasta el tercer mes.

m e d u l a r , el

shock

neurognico es u n estado d e hipotensin y b r a d i c a r d i a s e c u n d a r i o a la

En caso c o n t r a r i o , la fractura p u e d e tratarse c o n u n a ortesis c e r v i c a l .

regulacin d e l sistema n e r v i o s o autnomo q u e p u e d e asociarse a las

lesiones medulares y reduce la tensin arterial p o r disminucin d e la
resistencia vascular perifrica.

RECUERDA
En la f r a c t u r a d e Jefferson, n o se p r o d u c e lesin neurolgica, m i e n t r a s

Si el p a c i e n t e presenta dficit neurolgicos y n o est e n shock

q u e e n la d e hangman

medular,

s ( f r a c t u r a d e l a h o r c a d o ) .

el diagnstico es d e lesin neurolgica asociada a la fractura v e r t e b r a l .

La lesin neurolgica p u e d e ser c o m p l e t a (ausencia total d e funcin
sensitiva y m o t o r a p o r d e b a j o d e l nivel d e la lesin) o i n c o m p l e t a . Si es

Lesiones del ligamento transverso (inestabilidad atloaxoidea)

i n c o m p l e t a , hay q u e e x p l o r a r peridicamente la funcin neurolgica

p o r q u e la nica indicacin d e ciruga urgente d e las fracturas v e r t e b r a -

Las rupturas traumticas del ligamento transverso son lesiones tpicas de

les es la existencia d e una lesin neurolgica i n c o m p l e t a y progresiva.

pacientes mayores de 50 aos. Radiolgicamente, se caracterizan p o r una

A l g u n o s autores c o n s i d e r a n indicacin d e ciruga urgente la existencia

distancia atlas-odontoides superior a 5 m m ; se tratan c o n artrodesis pos-

de u n a lesin neurolgica i n c o m p l e t a d e menos d e seis horas d e e v o -

terior C1-C2. En pacientes c o n artritis reumatoide y sndrome de D o w n

lucin sea o n o progresiva.

puede producirse una elongacin crnica del ligamento que no requiere

tratamiento quirrgico a menos q u e p r o d u z c a sintomatologa neurolgica.

Existen varios estudios (especialmente los l l a m a d o s NASCIS

Acute

Spinal

Cord

Injury

Study])

[National

Estos pacientes pueden sufrir c o m p l i c a c i o n e s neurolgicas c o n t r a u m a -

q u e d e m u e s t r a n q u e la administracin

tismos cervicales relativamente banales, siendo necesaria una minuciosa

de m e t i l p r e d n i s o l o n a i.v. (dosis d e carga d e 3 0 mg/kg en 15 m i n , se-

exploracin neurolgica en estas circunstancias (MIR 02-03, 217).

g u i d a d e dosis d e m a n t e n i m i e n t o d e 5,4 mg/kg/h d u r a n t e 2 3 horas), e n

las p r i m e r a s 8 horas tras la produccin d e u n a lesin m e d u l a r aguda,
m e j o r a la funcin neurolgica d e l p a c i e n t e al ao d e evolucin. Puede

Fractura d e apfisis odontoide

q u e e n los pacientes e n los q u e se i n i c i a el t r a t a m i e n t o entre 3 y 8 h o ras desde la produccin d e la lesin, la prolongacin d e l t r a t a m i e n t o

Se c l a s i f i c a n en tres tipos (Figura 1 2 1 ) :

c o n c o r t i c o i d e s d e 2 4 a 4 8 horas sea b e n e f i c i o s a . D e b e asociarse la

administracin intravenosa d e u n p r o t e c t o r gstrico para evitar q u e se
p r o d u z c a n hemorragias digestivas. Se h a n descrito casos d e osteone-

Tipo i

crosis mltiple en pacientes tratados c o n dosis tan altas d e c o r t i c o i d e s ,

pero se c o n s i d e r a q u e la relacin riesgo-beneficio d e l t r a t a m i e n t o c o n
c o r t i c o i d e s j u s t i f i c a su uso.

Lesiones traumticas de la columna cervical

Lesiones occipitocervicales
La e s t a b i l i d a d entre el o c c i p i t a l y la c o l u m n a c e r v i c a l d e p e n d e d e las
a r t i c u l a c i o n e s entre los cndilos o c c i p i t a l e s y el atlas, y d e la i n t e g r i d a d
d e los l i g a m e n t o s alares y la m e m b r a n a t e c t o r i a .
Las lesiones traumticas o c c i p i t o c e r v i c a l e s son ms frecuentes e n n i os, y suelen ser resultado d e accidentes d e trfico. T i e n e n u n a elevada
m o r t a l i d a d y alta i n c i d e n c i a d e lesiones neurolgicas. Radiolgica-

Figura 1 2 1 . T i p o s d e f r a c t u r a d e apfisis o d o n t o i d e

m e n t e , se c a r a c t e r i z a n p o r u n a u m e n t o d e la distancia entre o d o n t o i d e s
y basin (parte i n f e r i o r del clivus)

y/o u n a distraccin v e r t i c a l superior

Tipo I ( 1 0 % ) . Fractura d e la p u n t a ( p r o x i m a l al l i g a m e n t o trans-

a 2 m m . Salvo q u e se trate d e fracturas n o desplazadas d e cndilos

verso). Es estable y se trata c o n ortesis c e r v i c a l , a m e n o s q u e

o c c i p i t a l e s , q u e p u e d e n tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a , el t r a t a m i e n t o

f o r m e parte d e una i n e s t a b i l i d a d o c c i p i t o c e r v i c a l .
87

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Tipo II ( 6 0 % ) . Fractura de la base. Presenta una i n c i d e n c i a de

realizar una resonancia magntica para descartar una lesin discal

ausencia d e consolidacin de - 2 0 - 4 0 % . En pacientes jvenes (<

asociada, en c u y o caso es necesario asociar una artrodesis a n t e r i o r

a la artrodesis posterior.

4 0 aos) c o n menos de 4-5 m m de d e s p l a z a m i e n t o y menos de

10 de angulacin, se tratan c o n halo-chaleco. En caso c o n t r a r i o ,
se realiza una osteosntesis c o n t o r n i l l o (conserva ms m o v i l i d a d ,

Fracturas en estallido. Se p r o d u c e n por t r a u m a t i s m o s axiales c o n

flexin, y se asocian c o n f r e c u e n c i a a dficit neurolgicos. Si r a d i o -

pero tiene m a y o r i n c i d e n c i a de fracaso) o una artrodesis C1-C2.

lgicamente se aprecia la separacin de un f r a g m e n t o a n t e r o i n f e r i o r

Tipo III ( 3 0 % ) . Fractura a travs del c u e r p o . Se trata c o n traccin

del c u e r p o (fractura en lgrima [teardrop]),

c r a n e a l , seguida de halo-chaleco (MIR 01 -02, 88).

ve. Todas estas fracturas d e b e n i n m o v i l i z a r s e de u r g e n c i a c o n una

existe i n e s t a b i l i d a d g r a -

traccin c r a n e a l . Si el p a c i e n t e presenta alteraciones neurolgicas,

se trata m e d i a n t e corpectoma y artrodesis por va anterior, aadiend o una artrodesis posterior si la c o l u m n a posterior es inestable. En

Espondilolistesis traumtica del axis (fractura del ahorcado)

presencia de i n t e g r i d a d neurolgica y lesin de la c o l u m n a posteEsta f r a c t u r a se p r o d u c e a travs de la pars

interarticularis

d e C 2 . Se

rior o f r a g m e n t o s en lgrima grandes, la fractura se trata m e d i a n t e

clasifica en tres tipos:

artrodesis posterior. Los p o c o s casos sin alteraciones neurolgicas

Tipo I ( 3 0 % ) . Se p r o d u c e por hiperextensin, es mnimamente des-

ni lesin de la c o l u m n a posterior se p u e d e n tratar c o n traccin c r a -

p l a z a d a (< 3 m m , no angulacin) y estable. Si, m e d i a n t e r a d i o g r a -

neal, seguida de halo-chaleco d u r a n t e tres meses.

fas en estrs, se c o n f i r m a q u e no es una lesin t i p o II, p u e d e tratarse

c o n ortesis c e r v i c a l o halo-chaleco.

Tipo II ( 6 0 % ) . Se p r o d u c e por hiperextensin seguida de flexin y

compresin a x i a l , o r i g i n a n d o una lesin discal C2-C3 c o n trasla-

Fracturas de la columna dorsolumbar

cin y angulacin de la f r a c t u r a . Si la fractura t i e n e una angulacin

i m p o r t a n t e sin traslacin, se clasifica c o m o HA. Estas fracturas se

El 5 0 % de las fracturas d o r s o l u m b a r e s asientan en la z o n a de transicin

tratan c o n traccin craneal seguida de halo-chaleco.

D 1 2 - L 1 . U n a de sus c o m p l i c a c i o n e s es el d e s a r r o l l o de leo paraltico,

Tipo III ( 1 0 % ) . Se p r o d u c e por flexin seguida de extensin y se

por lo q u e d e b e n mantenerse a dieta d u r a n t e u n p e r i o d o p r u d e n c i a l y

caracteriza p o r la asociacin de luxacin unifacetaria o bifacetaria.

v i g i l a r el trnsito intestinal. Las fracturas d e la c o l u m n a dorsal son ms

Se trata m e d i a n t e reduccin abierta y osteosntesis.

estables q u e la de la c o l u m n a l u m b a r , p e r o sus lesiones neurolgicas

asociadas t i e n e n peor pronstico. D e a c u e r d o c o n la clasificacin de
Denis, se d i s t i n g u e n c u a t r o t i p o s de fractura (Figura 122).

Traumatismos cervicales bajos (C3-C7)

Esguince cervical. Los t r a u m a t i s m o s d e la c o l u m n a
c e r v i c a l c o n extensin seguida de flexin brusca (ac-

Fractura del ahorcado

o hangman

cidentes de trfico en los q u e se recibe un g o l p e por

detrs) p u e d e n o c a s i o n a r

lesiones ligamentosas

de

evolucin m u y v a r i a b l e . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l c o n -

s fracture

(C2)

Fractura de Jefferson

o en estallido del atlas (C1)

siste en uso de collarn b l a n d o , isomtricos y A I N E ;

suelen asociarse relajantes musculares. Si a las 3-4
semanas persisten las molestias, d e b e n realizarse radiografas laterales, en flexin y extensin mximas,
para valorar u n a p o s i b l e i n e s t a b i l i d a d residual. En
caso de d u d a , p u e d e estar i n d i c a d a una resonancia
magntica. U n 1 0 % de los pacientes presentan d o l o r
residual.
Fracturas de apfisis espinosas/transversas; fracturas
por compresin simple. Las fracturas del c u e r p o vertebral por compresin s i m p l e se tratan c o n ortesis cerv i c a l . C u a n d o se v i s u a l i z a nicamente una fractura
de apfisis espinosa o transversa, es necesario realizar
u n a TC para descartar lesiones asociadas. Si no existen lesiones asociadas, se tratan c o n ortesis c e r v i c a l .
Se d e n o m i n a fractura
fracture)

del paleador

(clay

shoveler's

a la avulsin d e la apfisis espinosa de C 7 .

Subluxaciones y luxaciones. Las l u x a c i o n e s unifacetarias d e la c o l u m n a c e r v i c a l sin fracturas asociadas se

i n t e n t a n r e d u c i r de f o r m a cerrada u t i l i z a n d o u n h a l o
c r a n e a l , y c o n el p a c i e n t e despierto, para m o n i t o r i z a r
el status

neurolgico. Si se c o n s i g u e la reduccin, se

tratan c o n traccin c r a n e a l , seguida de halo-chalec o ; raramente la reduccin cerrada n o se c o n s i g u e

y hay q u e realizar una reduccin abierta. Las l u x a c i o n e s unifacetarias c o n f r a c t u r a y las bifacetarias se
tratan m e d i a n t e reduccin cerrada urgente, seguida
d e artrodesis posterior; en las bifacetarias, c o n v i e n e
88

Fractura acuamlento
o por flexin

Fractura de Chance

o por flexin-distraccin (dorsolumbares)

Figura 122. Otros tipos d e fracturas vertebrales

Traumatologa

Por compresin (acuamiento)

c o n i n t e g r i d a d d e la c o l u m n a anterior. T i e n e n u n a i n c i d e n c i a baja de

Se d e f i n e n c o m o fracturas en las q u e la c o l u m n a anterior est afec-

(fractura d e C h a n c e ) o l i g a m e n t o s o . Si la lesin pasa t o t a l m e n t e por

tada y la c o l u m n a m e d i a preservada, p o r l o q u e n o suelen presentar

hueso, el t r a t a m i e n t o es conservador; si existe afectacin ligamentosa o

lesiones neurolgicas asociadas. Las lesiones estables (compresin d e

una lesin neurolgica, el t r a t a m i e n t o es quirrgico.

lesin neurolgica (< 1 0 % ) . La lesin p u e d e p r o d u c i r s e a nivel seo

la c o l u m n a anterior < 5 0 % , cifosis angular < 25) se tratan d e f o r m a

c o n s e r v a d o r a c o n reposo en c a m a , s e g u i d o d e cors. En lesiones inestables el t r a t a m i e n t o es quirrgico. Las fracturas q u e se p r o d u c e n p o r

Fracturas-luxaciones

una flexin del t r o n c o , sin t r a u m a t i s m o a x i a l , se asocian c o n f r e c u e n c i a

a osteoporosis, e n f e r m e d a d en la q u e c o n s t i t u y e n u n o d e los t i p o s ms

Se d e f i n e n p o r lesin d e las tres c o l u m n a s c o m o resultado d e flexin-

frecuentes d e f r a c t u r a . En la osteoporosis suele optarse p o r el trata-

rotacin, c i z a l l a m i e n t o o flexin-distraccin (estas ltimas, llamadas

m i e n t o c o n s e r v a d o r (reposo en c a m a , seguido d e ortesis) i n c l u s o en

l u x a c i o n e s facetaras bilaterales, se d i f e r e n c i a n d e la categora anterior

fracturas q u e renen criterios d e i n e s t a b i l i d a d ; c u a n d o el d o l o r asocia-

por la afectacin d e la c o l u m n a a n t e r i o r ) . Este es el t i p o d e fractura c o n

d o a fracturas en vrtebras osteopnicas n o se c o n t r o l a c o n t r a t a m i e n t o

u n a m a y o r i n c i d e n c i a d e lesiones neurolgicas asociadas. El t r a t a m i e n -

conservador, p u e d e realizarse u n a vertebroplastia percutnea ( e x p a n -

to es s i e m p r e quirrgico.

sin del c u e r p o v e r t e b r a l , seguida d e r e l l e n o del m i s m o c o n c e m e n t o

acrlico o sustitutivos seos) (Tabla 2 4 ) .

INDICACIN QUIRRGICA
> 5 0 % aplastamiento
> 5 0 % ocupacin canal
> 25 acuamiento d o r s a l

OBJETIVOS QUIRRGICOS
< 1 5 % cifosis
> 7 5 % canal libre

8.2. Escoliosis
Valoracin del paciente con escoliosis

Tabla 24. Resumen d e l t r a t a m i e n t o d e las fracturas d e la c o l u m n a d o r s o l u m b a r

La e s c o l i o s i s se d e f i n e c o m o la desviacin d e la c o l u m n a v e r t e b r a l
e n los tres p l a n o s d e l e s p a c i o , f r o n t a l ( c u r v a s d e c o n v e x i d a d d e r e c h a
o i z q u i e r d a ) , lateral ( d i s m i n u y e la l o r d o s i s l u m b a r y la cifosis dorsal)

Estallido

y a x i a l ( c o m p o n e n t e d e rotacin v e r t e b r a l ) . La escoliosis v e r d a d e r a
Se definen c o m o fracturas q u e afectan t a n t o a la c o l u m n a anterior c o m o

o e s t r u c t u r a d a d e b e d i s t i n g u i r s e d e la a c t i t u d escolitica, n o e s t r u c -

a la c o l u m n a m e d i a (Figura 123). En la radiografa anteroposterior, se

turada o f u n c i o n a l :

aprecia a u m e n t o de la distancia i n t e r p e d i c u l a r , y en la lateral, invasin

En la escoliosis e s t r u c t u r a d a la c o l u m n a rota s o b r e su e j e a la v e z
q u e se i n c u r v a . Esta rotacin se d e t e c t a clnicamente c o n el test

del canal m e d u l a r p o r fragmentos d e la m i t a d posterior del c u e r p o vertebral. Se asocian a lesiones neurolgicas en el 5 0 % d e los casos. Suele re-

de A d a m s ( c u a n d o el p a c i e n t e f l e x i o n a su c o l u m n a , existe a s i m e -

c o m e n d a r s e t r a t a m i e n t o quirrgico en fracturas c o n dficit neurolgico,

tra d e la posicin d e la p a r r i l l a costal y/o los f l a n c o s l u m b a r e s ) y

cifosis angular m a y o r d e 25 o u n a ocupacin del canal d e ms del 5 0 % .

radiolgicamente, v a l o r a n d o c a m b i o d e posicin d e los p e d c u los v e r t e b r a l e s . Las apfisis espinosas r o t a n h a c i a la c o n c a v i d a d

de la c u r v a . La d e f o r m i d a d a u m e n t a a m e d i d a q u e el e s q u e l e t o
c r e c e ; p o r e l l o , la d e f o r m i d a d f i n a l es m u c h o m a y o r e n p a c i e n t e s
en los q u e la e s c o l i o s i s c o m i e n z a a u n a e d a d t e m p r a n a o e n los
q u e q u e d a m u c h o t i e m p o para c o m p l e t a r la maduracin esqueltica.

En la actitud escolitica, n o existe rotacin v e r t e b r a l . Suele ser

p o s t u r a l , antilgica o s e c u n d a r i a a patologa f u e r a d e la c o l u m n a
( c o m o d i f e r e n c i a d e l o n g i t u d d e m i e m b r o s i n f e r i o r e s ) . La e s c o l i o sis g e n e r a l m e n t e d e s a p a r e c e en decbito s u p i n o .

La e s c o l i o s i s r a r a m e n t e o c a s i o n a d o l o r ; si existe d o l o r a s o c i a d o , se
d e b e n sospechar ciertas etiologas, c o m o infeccin o t u m o r e s (ost e o b l a s t o m a ) . Sin e m b a r g o , s u p o n e u n a alteracin i m p o r t a n t e d e la
i m a g e n c o r p o r a l q u e es m a l a c e p t a d a p o r el p a c i e n t e , e s p e c i a l m e n t e
en la a d o l e s c e n c i a . Adems d e l p r o b l e m a esttico, c u a n d o la e s c o -

TI i* J '^5S* t
Figura 123. TC 3 D c o n f r a c t u r a d e e s t a l l i d o v e r t e b r a l d e L1

liosis es g r a v e y se i n i c i a a e d a d e s t e m p r a n a s , se a s o c i a a a l t e r a c i o n e s
d e l d e s a r r o l l o d e la caja torcica q u e p u e d e n o c a s i o n a r e n la e d a d
a d u l t a i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a c o n s o b r e c a r g a d e las cmaras c a r dacas d e r e c h a s y progresar a i n s u f i c i e n c i a cardaca d e r e c h a y cor
pulmonale

(MIR 0 0 - 0 1 , 180).

En la e x p l o r a c i n d e l p a c i e n t e c o n e s c o l i o s i s , d e b e prestarse a t e n Flexin-distraccin

c i n a la m a g n i t u d d e la d e f o r m i d a d . A l r e a l i z a r el test d e A d a m s ,

Las tambin llamadas "fracturas del cinturn de s e g u r i d a d " se caracte-

d e b e v a l o r a r s e el e q u i l i b r i o d e l t r o n c o c o n el test d e la p l o m a d a

r i z a n p o r lesiones p o r distraccin de las c o l u m n a s posterior y m e d i a ,

( s u s p e n d i e n d o u n p e s o d e s d e la apfisis e s p i n o s a d e C 7 y m i d i e n d o

p u e d e m e d i r s e el ngulo d e rotacin d e l t r o n c o (ART). A d e m s ,

89

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

cunto se a l e j a d e l p l i e g u e nterglteo). Es n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a

sente), 1 ( 2 5 % d e su tamao final), 2 ( 5 0 % ) , 3 ( 7 5 % ) , 4 ( 1 0 0 % ) y 5

v a l o r a c i n neurolgica, c a r d i o r r e s p i r a t o r i a y d e l d e s a r r o l l o p u b e r a l

(cierre d e la fisis y fusin c o n la cresta ilaca). C u a n d o se a l c a n z a n

d e a c u e r d o c o n la e s c a l a d e T a n n e r (para v a l o r a r el t i e m p o q u e

los grados 4 y 5, se c o n s i d e r a q u e el c r e c i m i e n t o esqueltico est

q u e d a p a r a la m a d u r e z esqueltica, y p o r l o t a n t o , el r i e s g o d e p r o -

t e r m i n a n d o y, p o r lo t a n t o , q u e la escoliosis t i e n e p o c o riesgo d e

gresin). La e x i s t e n c i a d e a l t e r a c i o n e s cutneas ( z o n a s d e p i g m e n -

progresin (Figura 1 2 5 ) .

t a c i n , n e u r o f i b r o m a s , e t c . ) p u e d e o r i e n t a r h a c i a la etiologa d e la
d e f o r m i d a d (Tabla 2 5 ) .

IDIOPTICA

I n f a n t i l (0-3 aos)

J u v e n i l (4 aos-comienzo p u b e r t a d )

Del a d o l e s c e n t e ( c o m i e n z o p u b e r t a d - c i e r r e fisario)

Del a d u l t o (despus d e l cierre fisario)

Neuroptica
-

M o t o n e u r o n a s u p e r i o r : parlisis cerebral,
Friedrelch, Charcot-Marie-Tooth, s i r i n g o m i e l i a , etc.

NEUROMUSCULAR

M o t o n e u r o n a inferior: poliomielitis,
m i e l o m e n i g o c e l e paraltico, a t r o f i a m u s c u l a r
e s p i n a l , disautonoma f a m i l i a r d e Riley-Day, etc.

Mioptica: a r t r o g r i p o s i s , distrofias m u s c u l a r e s
( p o r e j e m p l o , D u c h e n n e ) , etc.

CONGNITA

M a l f o r m a c i o n e s v e r t e b r a l e s ( d e f e c t o s d e formacin,
d e f e c t o s d e fusin)

M a l f o r m a c i o n e s costales (fusin costal)

A s o c i a d o s a dficit d e t e j i d o n e u r a l :
m i e l o m e n i n g o c e l e n o paraltico, d i a s t e m a t o m i e l i a

Neurofibromatosis

Alteraciones m e s e n q u i m a l e s ( M a r f a n , h o m o c i s t i n u r i a ,
Ehler-Danlos, osteognesis i m p e r f e c t a )
Traumtica (fracturas, luxaciones)

Por c o n t r a c t u r a d e p a r t e s b l a n d a s ( e m p i e m a ,
quemaduras)

OTRAS

Displasias seas ( a c o n d r o p l a s i a , displasia

e s p o n d i l o e p i f i s a r i a , e n a n i s m o distrfico,
mucopollsacaridosis)

Tumores

E n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s (reumticas)
E n f e r m e d a d e s metablicas ( r a q u i t i s m o , o s t e o p o r o s i s
juvenil)
Asociada a espondillisis y e s p o n d i l o l i s t e s i s
Tabla 25. Etiologa d e la escoliosis
Figura 1 2 4 . Determinacin d e l ngulo d e C o b b

D e b e obtenerse u n a telerradiografa posteroanterior d e c o l u m n a en b i pedestacin en t o d o p a c i e n t e c o n A R T d e ms d e 5. La radiografa

lateral slo se o b t i e n e en presencia d e d o l o r , m a l a alineacin clnica
en el p l a n o lateral o para la valoracin p r e o p e r a t o r i a . Se d e b e o b t e n e r
una resonancia magntica en pacientes c o n d o l o r , curvas atpicas o
dficit neurolgico. En la radiografa posteroanterior, d e b e n

valorarse

f u n d a m e n t a l m e n t e tres parmetros:

Magnitud de la c u r v a . Se v a l o r a c o n el ngulo d e C o b b (Figura 1 2 4 ) ,

f o r m a d o por las p e r p e n d i c u l a r e s d e las lneas q u e pasan p o r el p l a t i l l o superior d e la vrtebra ms alta y el p l a t i l l o i n f e r i o r d e la vrtebra
ms baja d e la c u r v a . C u a n d o el ngulo d e C o b b es m e n o r d e 10,
se considera d e n t r o de la n o r m a l i d a d . Tambin se m i d e el g r a d o d e
rotacin p e d i c u l a r .

Localizacin de la c u r v a . Las curvas se clasifican a t e n d i e n d o a la

situacin d e la vrtebra a p i c a l , la ms alejada del eje vertical del
t r o n c o . Existen c u a t r o patrones p r i n c i p a l e s : dorsal (entre D 2 y D 1 1 ) ,
d o r s o l u m b a r (D12-L1), l u m b a r (L2-L4) y d o b l e c u r v a m a y o r dorsal
y l u m b a r . H a b i t u a l m e n t e , las curvas dorsales son c o n v e x a s

hacia

la d e r e c h a , y las d o r s o l u m b a r e s y l u m b a r e s hacia la i z q u i e r d a . Las

curvas dorsales izquierdas d e b e n hacer sospechar patologa subyacente n e u r o m u s c u l a r .

Test de Risser. Valoracin d e la m a d u r e z esqueltica en funcin

del d e s a r r o l l o del ncleo d e c r e c i m i e n t o d e la cresta ilaca: 0 (au-

90

Figura 125. Test d e Risser

Traumatologa

C u a n d o se q u i e r e v a l o r a r la f l e x i b i l i d a d d e la c u r v a , se o b t i e n e

el m o m e n t o d e l t r a t a m i e n t o ) est i n d i c a d o c u a n d o fracasa el t r a t a -

u n a radiografa e n d e c b i t o s u p i n o , c o n e l p a c i e n t e i n c l i n n d o s e

m i e n t o c o n cors o la c u r v a supera los 50.

h a c i a e l l a d o d e la c o n v e x i d a d (test d e i n c l i n a c i n l a t e r a l ) y se
v a l o r a c m o c a m b i a e l n g u l o d e C o b b . La e s c o l i o s i s n o e s t r u c -

INFANTIL

JUVENIL

ADOLESCENTE

t u r a d a se c o r r i g e p o r c o m p l e t o o i n c l u s o se i n v i e r t e c o n e l test d e

(1%)

(19%)

(80%)

inclinacin.

Edad

< 3 aos

La e s c o l i o s i s p u e d e tratarse m e d i a n t e observacin, corss o ciruga.

Localizacin

Lumbar izquierda

El t r a t a m i e n t o c o n cors t i e n e c o m o o b j e t i v o d e t e n e r la progresin

espontnea

d e p a r t i d a . Las c u r v a s ms altas se t r a t a n c o n cors d e M i l w a u k e e ,

c o n corss c a r e c e d e s e n t i d o , u n a v e z f i n a l i z a d o el c r e c i m i e n t o d e

M a y o r d e 10 aos

Torcica

Torcicas

derecha

derechas

8 5 % recuperacin

d e la d e f o r m i d a d , p e r o n o c o n s i g u e r e d u c i r la m a g n i t u d d e c u r v a
y las ms bajas c o n corss t i p o B o s t o n , n o o b s t a n t e el t r a t a m i e n t o

3-9 aos

Tratamiento

25%->

(Mehta > 2 0 % ;

Ortesis

Cobb > 35%)

- Yesos c o r r e c t o r e s

la c o l u m n a .

Curva >

1 5 % progresiva

y cors M i l w a u k e e
-

Curva >
40%->

< 30 - >
Observacin

30-45 -> Cors

> 4 5 - > Ciruga

Ciruga

Si r e f r a c t a r i o - Q x
Tabla 26. Formas clnicas d e la escoliosis

RECUERDA
Los corss d e t i e n e n la progresin d e la c u r v a , p e r o n o r e d u c e n la d e
p a r t i d a ; adems, slo s o n tiles c u a n d o todava n o ha f i n a l i z a d o el c r e c i m i e n t o (Risser i n f e r i o r a 4 ) .

El t r a t a m i e n t o quirrgico s p e r m i t e r e d u c i r la m a g n i t u d d e la c u r v a .
Puede realizarse u n a instrumentacin s i n artrodesis o u n a artrodesis
p o s t e r i o r , a n t e r i o r o c i r c u n f e r e n c i a l . La instrumentacin s i n a r t r o d e sis est i n d i c a d a c u a n d o es necesario o p e r a r a nios m u y pequeos
en los q u e u n a artrodesis ocasionara u n t r o n c o m u y c o r t o . C u a n d o
el nio y a t i e n e u n a t a l l a a c e p t a b l e , se r e a l i z a n artrodesis. La m a y o r p a r t e d e los casos se t r a t a n m e d i a n t e artrodesis p o s t e r i o r , p e r o
es necesario aadir u n a artrodesis a n t e r i o r (artrodesis c i r c u n f e r e n c i a l )
en curvas m u y rgidas (para l i b e r a r la c o l u m n a a n t e r i o r ) o e n nios
en c r e c i m i e n t o (de l o c o n t r a r i o , la d e f o r m i d a d torcica sigue p r o g r e s a n d o p o r c r e c i m i e n t o asimtrico v e r t e b r a l , el l l a m a d o fenmeno d e l
cigeal). La artrodesis a n t e r i o r aislada es d e eleccin e n las curvas
dorsolumbares.

Escoliosis idioptica
Es la m o d a l i d a d ms f r e c u e n t e d e e s c o l i o s i s . Existen tres f o r m a s

D e l a d o l e s c e n t e ( 1 0 aos o c i e r r e f i s a r i o , 8 0 % ) ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 9 1 ) .

(Tabla 2 6 ) :

Es ms f r e c u e n t e e n el sexo f e m e n i n o . Presentan

Infantil (0-3 aos, 1 % d e los casos). Suele diagnosticarse e n los p r i -

d e progresin las curvas q u e a p a r e c e n e n el sexo f e m e n i n o , a

m a y o r riesgo

meros seis meses d e v i d a . Es ms f r e c u e n t e e n varones (3.5/1). La

edades ms t e m p r a n a s , las d e m a y o r m a g n i t u d , las d o b l e s c u r v a s

c u r v a suele ser dorsal o l u m b a r i z q u i e r d a . Se asocia a e d a d m a -

y las d i a g n o s t i c a d a s antes d e la m a d u r e z esqueltica (antes d e

terna a v a n z a d a , antecedentes f a m i l i a r e s d e retraso m e n t a l , hernia

la m e n a r q u i a , Risser 0-3). C u a n d o el ngulo d e C o b b es m e n o r

i n g u i n a l , cardiopatas congnitas, luxacin congnita d e cadera y

de 3 0 , d e b e r e e v a l u a r s e al p a c i e n t e c a d a 4-6 meses, hasta q u e

p l a g i o c e f a l i a . En la radiografa, d e b e medirse el ngulo costoverte-

a l c a n c e u n Risser d e 4 . C u a n d o es m a y o r d e 5 0 , se r e c o m i e n d a

bral (ACV) d e M e h t a (Figura 1 2 6 ) . Las curvas q u e c o m i e n z a n antes

t r a t a m i e n t o quirrgico (artrodesis p o s t e r i o r ) (Figura

de los 12 meses, c o n ngulo d e C o b b m e n o r d e 35, u n a d i f e r e n c i a

30 y 5 0 , se r e a l i z a t r a t a m i e n t o c o n cors, a u n q u e e n p a c i e n t e s

e n t r e los A C V m e n o r d e 2 0 y ausencia d e c u r v a c o m p e n s a d o r a ,

c o n Risser 0-2 y c u r v a s d e 4 0 a 5 0 , se p u e d e c o n s i d e r a r el t r a t a -

suelen resolverse espontneamente sin t r a t a m i e n t o , lo q u e o c u r r e

m i e n t o quirrgico ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 5 7 ) .

1 2 7 ) . Entre

en el 8 5 % d e los casos. El 1 5 % d e las curvas q u e progresan r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o . Suele c o m e n z a r s e c o n u n p r o g r a m a d e yesos

correctores, s e g u i d o d e u n cors, p e r o su e f i c a c i a es d i s c u t i d a , y
c o n f r e c u e n c i a hay q u e r e c u r r i r al t r a t a m i e n t o quirrgico m e d i a n t e

I RECUERDA
C u r v a s p o r e n c i m a d e 5 0 s i g u e n p r o g r e s a n d o e n la e d a d a d u l t a , p o r
lo q u e h a n d e intervenirse para evitar en el f u t u r o curvas mayores d e

instrumentacin quirrgica sin fusin.

80-100 y su p o t e n c i a l c o m p l i c a c i n , la i n s u f i c i e n c i a p u l m o n a r y cor

Juvenil (3-10 aos, 1 9 % ) . Es ms f r e c u e n t e e n el sexo f e m e n i n o , y

pulmonale.

el patrn ms c o m n es dorsal d e r e c h o . Estas curvas n o regresan

espontneamente y r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o en a p r o x i m a d a m e n t e el
7 0 % d e los casos. C u a n d o la c u r v a es m a y o r d e 25, d e b e iniciarse

A l g u n o s pacientes c o n escoliosis c o n s u l t a n e n la e d a d a d u l t a y, en

t r a t a m i e n t o c o n cors, p r e c e d i d o d e yesos correctores si la curva

estos casos, la alteracin resulta difcil d e corregir desde el p u n t o d e

es rgida. El t r a t a m i e n t o quirrgico (instrumentacin sin artrodesis

vista tcnico, pero en pacientes c o n d e f o r m i d a d e s graves, p u e d e estar

o artrodesis c i r c u n f e r e n c i a l , segn la talla a l c a n z a d a p o r el nio e n

indicada.
91

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Figura 128. Escoliosis congnita s e c u n d a r i a a hemivrtebra

Escoliosis neuromuscular
La c a l i d a d d e v i d a d e los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d e s n e u r o m u s c u lares e m p e o r a e n o r m e m e n t e c o n el d e s a r r o l l o d e e s c o l i o s i s . Estos
p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n u n a c u r v a larga e n C c o n c o l a p s o d e l t r o n c o
q u e i m p i d e la sedestacin y el m a n t e n i m i e n t o d e l e q u i l i b r i o . M u c h o s d e estos p a c i e n t e s t o l e r a n m a l los corss, e s p e c i a l m e n t e si
n o t i e n e n u n a b u e n a s e n s i b i l i d a d . Es r e c o m e n d a b l e la realizacin
d e u n a a r t r o d e s i s e n c u a n t o el p a c i e n t e a l c a n z a el d e s a r r o l l o s u f i ciente.

8.3. Otras deformidades

de la columna vertebral
Cifosis de Scheuermann
D e f o r m i d a d e s t r u c t u r a l (rgida) d e la c o l u m n a d o r s a l y/o l u m b a r
e n el p l a n o s a g i t a l , c o n a u m e n t o d e c i f o s i s y c a m b i o s radiolgicos
caractersticos. Es ms f r e c u e n t e e n v a r o n e s , y s u e l e d i a g n o s t i c a r se e n la a d o l e s c e n c i a . Su etiologa es d e s c o n o c i d a , e x i s t i e n d o d o s
Figura 127. I m a g e n d e ciruga d e escoliosis e s t a b i l i z a d a
(artrodesis c o n barras y t o r n i l l o s )

formas:

La f o r m a dorsal p u e d e tener el pex (o vrtice d e la d e f o r m i d a d )

en D 7 - D 9 o en la unin d o r s o l u m b a r ( D 1 1 - D 1 2 ) . Estos pacientes

Escoliosis congnita

suelen c o n s u l t a r p o r d e f o r m i d a d y t i e n e n molestias en a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % d e los casos.

La f o r m a lumbar t i e n e el pex en L1-L2, y suelen c o n s u l t a r f u n d a m e n t a l m e n t e p o r d o l o r ( 8 0 % d e los casos) q u e a u m e n t a c o n la

Se asocia a otras m a l f o r m a c i o n e s congnitas cardacas, g e n i t o u r i n a -

actividad.

rias y neurolgicas, q u e r e q u i e r e n la realizacin d e ecocardiografa,

ecografa u r i n a r i a y resonancia magntica d e la c o l u m n a para su d e -

En la exploracin, la cifosis se hace e s p e c i a l m e n t e e v i d e n t e c o n el test

teccin. La m a y o r parte de los casos progresan y r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o

d e A d a m s . A d i f e r e n c i a d e los pacientes c o n cifosis postural del a d o -

quirrgico (hemifusin vertebral o instrumentacin sin artrodesis, Fi-

lescente, la cifosis d e S c h e u e r m a n n n o se c o r r i g e c u a n d o el p a c i e n t e

gura 1 2 8 ) .
92

intenta h i p e r e x t e n d e r la c o l u m n a .

Traumatologa

Acuamiento anterior
mayor de 5

Nodulos de Schmorl

Hipercifosis

Irregularidad
de los platillos vertebrales

Estrechamiento
de los discos intervertebrales

Figura 129. Caractersticas anatmicas y radiolgicas d e la e n f e r m e d a d

de Scheuermann

G e n e r a l m e n t e n o necesita t r a t a m i e n t o , e x c e p t o en casos sintomticos

Radiolgicamente, se aprecia cifosis s u p e r i o r a los 30-50 n o r m a l e s d e

o c o n i n e s t a b i l i d a d , p r e c i s a n d o u n a fusin a ese n i v e l .

la c o l u m n a d o r s a l ; c u a l q u i e r g r a d o d e cifosis es a n o r m a l en la t r a n s i cin d o r s o l u m b a r o la c o l u m n a l u m b a r . Para establecer el diagnstico,

d e b e n encontrarse tres o ms vrtebras adyacentes c o n u n a c u a m i e n t o superior a 5. Suelen apreciarse alteraciones del espacio discal y los
p l a t i l l o s vertebrales, as c o m o n o d u l o s d e S c h m o r l (Figura 1 2 9 ) . A l g u nos pacientes presentan tambin espondilolistesis o escoliosis.
La mayora d e los pacientes r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n
cors d e M i l w a u k e e , q u e se u t i l i z a d u r a n t e 2 3 horas al da hasta a l c a n zar la m a d u r e z esqueltica, p r e c e d i d o d e yesos correctores si la d e f o r -

8.4. Espondilolistesis
y espondillisis
Definiciones y clasificacin

m i d a d es rgida. La ciruga (liberacin anterior y artrodesis posterior)

est i n d i c a d a en (1) pacientes c o n cifosis superior a 75, (2) d o l o r q u e

La espondilolistesis se d e f i n e c o m o el d e s p l a z a m i e n t o d e u n a vrtebra

n o responda al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o (3) progresin d e la d e f o r m i -

c o n respecto a la adyacente. A u n q u e en ocasiones se aprecia d e s p l a z a -

d a d a pesar del t r a t a m i e n t o c o n cors.

m i e n t o vertebral posterior (retrolistesis), la espondilolistesis suele c o n s i derarse e q u i v a l e n t e a d e s p l a z a m i e n t o hacia a n t e r i o r (anterolistesis). Se

Sndrome de Klippel-Feil

r e c o n o c e n varios t i p o s d e espondilolistesis (Tabla 2 7 ) :

Displsica (dficit congnito facetario).
Istmica (por espondillisis).
Degenerativa ( i n e s t a b i l i d a d ) .

Es u n a afeccin rara d e la c o l u m n a c e r v i c a l q u e afecta p o r igual a

Traumtica (fracturas sin espondilolistesis).

a m b o s sexos y se presenta m a y o r i t a r i a m e n t e de f o r m a espordica, a u n -

Patolgica (Paget, osteoporosis).

q u e a veces p u e d e heredarse c o n carcter autosmico d o m i n a n t e o

recesivo.
El aspecto clnico es el de " h o m b r e s sin c u e l l o " , d e f o r m a q u e la cabeza
parece i n c l u i d a entre los h o m b r o s . T i e n e n b r e v e d a d y rigidez c e r v i c a l ,

RECUERDA
Las radiografas o b l i c u a s p u e d e n m o s t r a r la f r a c t u r a a n i v e l d e la
interarticularis

pars

e n las espondillisis, y es la p r u e b a d e i m a g e n d e p r i m e r a

eleccin.

implantacin baja del c a b e l l o , anomalas faciales y tortcolis i r r e d u c t i b l e . Se asocia c o n elevacin d e la escpula y aparicin d e u n hueso
o m o v e r t e b r a l , y p u e d e n aparecer trastornos neurolgicos (sordera, alte-

STMICA

raciones sensitivomotoras d e m i e m b r o s superiores o afectacin d e pares

Fatiga p o r estrs d e la pars

DEGENERATIVA

craneales).

Lesin

En la radiografa se aprecia, a n i v e l c e r v i c a l , u n o o varios b l o q u e s ver-

Paciente

Joven deportista

M u j e r e d a d avanzada

tebrales q u e i n c l u y e n dos o ms vrtebras y hemivrtebras laterales q u e

Nivel

L5-S1

L4-L5

d e t e r m i n a n una a c t i t u d en tortcolis. Estas alteraciones p u e d e n tener

tener defectos d e cierre dorsal del c a n a l raqudeo. C u a n d o hay menos

de tres cuerpos vertebrales f u s i o n a d o s , los sntomas son ms leves q u e
si existe u n a fusin c e r v i c o o c c i p i t a l o d e C2-C3 (Figura 1 3 0 ) .

Degenerativa

1, II: d o l o r i n t e r m i t e n t e

dos c o n s e c u e n c i a s f u n c i o n a l e s : o b l i c u i d a d del c u e l l o e i n e s t a b i l i d a d
c e r v i c a l . El nmero d e agujeros d e conjuncin es c o r r e c t o , y suelen

interarticularis

III, IV: d o l o r c o n s t a n t e ,
Clnica

c o n t r a c t u r a d e los
i s q u i o t i b l a l e s y prdida

D o l o r l u m b a r y claudicacin
neurgena

d e la lordosis l u m b a r
Tabla 27.Tipos d e espondilolistesis

93

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Espondilolistesis stmica
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e . Suele afectar a varones jvenes, h a b i t u a l m e n t e deportistas, y su localizacin ms f r e c u e n t e es L5-S1. Se debe a
espondillisis, esto es, fractura ( g e n e r a l m e n t e p o r fatiga) d e la pars
terarticularis

in-

(porcin vertebral q u e se e n c u e n t r a entre las apfisis a r t i -

culares superior e inferior) (MIR 0 0 - 0 1 , 8 4 ) . Clnicamente se manifiesta

por d o l o r l u m b a r , alteraciones d e la m a r c h a y c o n t r a c t u r a d e los msc u l o s i s q u i o t i b i a l e s , c o n limitacin d e la flexin del t r o n c o (MIR 0 9 - 1 0 ,
9 0 ) . P u e d e n existir sntomas neurolgicos y d e f o r m i d a d d e la c o l u m n a
si el d e s p l a z a m i e n t o es m u y m a r c a d o y existe escoliosis asociada. La
espondillisis se a p r e c i a en las radiografas o b l i c u a s c o m o " b o r r a m i e n to del c u e l l o del p e r r i t o d e L a C h a p e l l e "

(Figura 1 3 1 ) . El g r a d o d e des-

p l a z a m i e n t o se v a l o r a en la radiografa lateral u t i l i z a n d o la escala d e

M e y e r d i n g : grado I (< 2 5 % ) , II ( 2 5 - 5 0 % ) , III ( 5 0 - 7 5 % ) , IV ( 7 5 - 1 0 0 % )
y V (> 1 0 0 % o e s p o n d i l o p t o s i s ) . La presentacin clnica d e p e n d e del
g r a d o . El g r a d o I y II suelen cursar c o n d o l o r episdico l o c a l , y el g r a d o
III y el IV cursan c o n u n d o l o r d u r a d e r o y m a n t e n i d o , acompaado d e
d e f o r m i d a d del t r o n c o , c o n prdida o inversin d e la lordosis l u m b a r ,
alteracin d e la m a r c h a y c o n t r a c t u r a d e i s q u i o t i b i a l e s . En los grados
III y IV, el d o l o r r a d i c u l a r y el c o m p r o m i s o neurolgico son m u y i n f r e cuentes, si n o c o e x i s t e n c o n otras patologas c o m o u n a h e r n i a discal
c o n c o m i t a n t e . Puede utilizarse T C para valorar la z o n a d e la pars

(Figu-

Figura 132. TC d e u n a espondillisis stmica

ra 132) y resonancia magntica en presencia de sintomatologa n e u r o lgica (MIR 0 5 - 0 6 , 9 3 ) . El t r a t a m i e n t o d e p e n d e del g r a d o :

El tratamiento conservador (ortesis y limitacin d e la a c t i v i d a d ) est

i n d i c a d o en pacientes c o n d o l o r l u m b a r y espondillisis sin listesis

Espondilolistesis degenerativa

o grados I y II.
El tratamiento quirrgico (artrodesis c o n o sin reduccin previa)

Es la s e g u n d a f o r m a ms f r e c u e n t e . S u e l e a f e c t a r a m u j e r e s d e

est i n d i c a d o en los grados III a V d e los nios, c u a n d o la liste-

edad avanzada,

sis progresa o c u a n d o el d o l o r l u m b a r o los sntomas neurolgicos

1 3 3 ) . Se d e b e al d e s a r r o l l o d e c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s c o n i n e s -

n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n ortesis. E x c e p c i o n a l m e n t e , e n las

tabilidad.

y su l o c a l i z a c i n ms h a b i t u a l es L4-L5 ( F i g u r a

espondillisis sin listesis refractarias al t r a t a m i e n t o conservador se

Suele m a n i f e s t a r s e e n f o r m a d e d o l o r l u m b a r y c l a u d i c a c i n neuro-

p u e d e reparar quirrgicamente la pars.

gnica (estenosis d e c a n a l ) . El d e s p l a z a m i e n t o n o suele superar el

t e r c i o d e l c u e r p o v e r t e b r a l . Si n o r e s p o n d e al t r a t a m i e n t o c o n s e r -

RECUERDA

La espondillisis d e l j o v e n p o r m i c r o t r a u m a t i s m o s r e p e t i d o s n o s i e m p r e
ha d e ir a c o m p a a d a d e u n a e s p o n d i l o l i s t e s i s ; d e h e c h o , l o ms f r e c u e n t e es q u e c u r s e s i m p l e m e n t e c o n d o l o r ; la gammagrafa SPECT es
la p r u e b a ms s e n s i b l e para el diagnstico.

Interlnea articular
Apfisis

articular superior

Pedculo

Cuerpo

Apfisis

vertebral

articular inferior
Figura 1 3 1 . Perritos escoceses o d e LaChapelle

94

v a d o r c o n ortesis, est i n d i c a d a la descompresin y artrodesis d e la

z o n a d e estenosis.

Traumatologa

Casos clnicos representativos

Una adolescente de 13 aos es diagnosticada de escoliosis idioptica, localizada en

el segmento torcico, y con el vrtice de la curva en T7. Dicha curva es de 35 y se
muestra flexible a la exploracin. El signo de Risser corresponde al grado II. El tratamiento correcto deber hacerse mediante:

3)
4)
5)

1)
2)
3)
4)
5)

RC: 2

Cors de Milwaukee.
Observacin peridica.
Reduccin quirrgica y artrodesis.
Lecho de reclinacin.
Gimnasia exclusivamente.

> 2 5 % de prdida de calcio.

< 25 aos de edad.
> 2 5 % de ocupacin del ca
nal raqudeo.

MIR 97-98, 257; RC: 1

Si para el tratamiento de una fractura lumbar usted encuentra que se ha realizado
una artrodesis vertebral, seale qu criterio cumpla dicha fractura:
1)

2)

< 25 de angulacin.

> 5 0 % de aplastamiento.

95

Lneas d e Looser-Milkman

Presentes en las radiografas de pacientes con osteomalacia

Fractura d e l recluta o d e Deutschlnder

Fractura por fatiga o estrs del cuello del segundo metatarsiano

Fractura d e B e n n e t t

Fractura oblicua intraarticular inestable en la base del primer metacarpiano

Fractura d e Rolando
I m a g e n en pata d e elefante

Fractura intraarticular, c o n m i n u t a de la base del primer metacarpiano

Se observa en la ausencia de consolidacin hipertrfica

I m a g e n en t o r m e n t a d e nieve

En la radiografa d e trax del sndrome de embolia grasa

E n f e r m e d a d d e Sudeck

Sndrome de dolor regional c o m p l e j o o distrofia simptico-refleja (complicacin general de las fracturas)

C o n t r a c t u r a isqumica d e V o l k m a n n

Fase d e secuelas del sndrome c o m p a r t i m e n t a l volar o anterior p r o f u n d o del antebrazo

Lesin d e Bankart

Lesin del margen anteroinferior del labrum o rodete g l e n o i d e o en la luxacin anterior del h o m b r o , q u e
predispone a sufrir una luxacin recidivante

Lesin d e Hill-Sachs

Fractura por impactacin posterolateral de la cabeza humeral en la luxacin recidivante de h o m b r o

Clasificacin d e Neer

Para las fracturas de la e x t r e m i d a d proximal del hmero

Equimosis d e H e n n e q u i n

Aparece en las fracturas de hmero proximal

Yeso c o l g a n t e d e Caldwell

Para el t r a t a m i e n t o de las fracturas de difisis humeral espiroideas u oblicuas largas

Fractura d e Holstein-Lewis

Fractura oblicua del tercio distal de la difisis humeral

Fractura d e Kocher-Lrenz

Fractura osteocondral del cndilo humeral

Fractura d e Hahn-Steinthal

Fractura de t o d o el cndilo humeral

Clasificacin d e Masn

Para las fracturas de la cabeza radial

Lesin d e Essex-Lopresti

Fractura de la cabeza radial + lesin de la articulacin radiocubital distal y m e m b r a n a intersea

Lesin d e M o n t e g g i a

Fractura de la difisis cubital proximal + luxacin de la articulacin radiocubital proximal

Clasificacin d e Bado

Para las lesiones de Monteggia

Lesin d e Galeazzi

Fractura de la difisis radial distal + luxacin de la articulacin radiocubital distal

Fractura d e Pouteau-Colles

Fractura d e la e x t r e m i d a d distal del radio con f r a g m e n t o distal desplazado hacia dorsal y radial, con supinacin

Fractura d e Goyrand-Smith o Colles i n v e r t i d o

Fractura de la e x t r e m i d a d distal del radio con f r a g m e n t o distal desplazado hacia volar

Fractura-luxacin d e Rhea-Barton

Desprendimiento del margen dorsal de la extremidad distal del radio (Barton) o del margen volar de esta (Barton
invertido), q u e se subluxa acompaado del carpo

Fractura d e H u t c h i n s o n o d e l C h a u f f e u r

Fractura de la estiloides radial

Tornillos d e Herbert-Whipple

Para el t r a t a m i e n t o quirrgico de las fracturas d e escafoides

Proyecciones oblicuas d e J u d e t

Proyecciones radiolgicas (oblicua alar y oblicua obturatriz) para el diagnstico de las fracturas acetabulares

Clasificacin d e G a r d e n

Para las fracturas del cuello femoral

Fractura d e M a i s o n n e u v e

Fractura del tercio proximal del peron + lesin del c o m p l e j o osteoligamentoso medial

Fractura d e D u p u y t r e n

Fractura bimaleolar de t o b i l l o + luxacin lateral de t o b i l l o

Tabla 2 8 . A n e x o d e epnimos

96

Traumatologa

Signo de Hawkins

S i g n o radiolgico d e b u e n pronstico en f r a c t u r a s d e astrgalo, q u e i n d i c a q u e se m a n t i e n e u n a b u e n a

vascularizacin

Fractura d e Jones

Fractura p o r inflexin e n la unin m e t a f i s o d i a f i s a r i a , e n el e x t r e m o p r o x i m a l d e l q u i n t o m e t a t a r s i a n o

Fractura d e Chaput-Tillaux

Epifisilisis t i b i a l distal t i p o III

Deformidad de Sprengel

Elevacin congnita d e la escpula

Deformidad de Madelung

Angulacin p r o g r e s i v a d e l r a d i o hacia v o l a r y c u b i t a l

Tests d e O r t o l a n i y d e B a r l o w

Para el diagnstico d e la luxacin congnita d e cadera

Enfermedad de Perthes

O s t e o c o n d r i t i s c o n necrosis avascular d e l c e n t r o d e osificacin d e la cabeza f e m o r a l

S i g n o d e la u e t a d a d e W a l d e n s t r m

P r o p i o d e la e n f e r m e d a d d e Perthes (signo radiolgico d e f r a c t u r a s u b c o n d r a l )

Sistema d e l pilar lateral de Herring

Para la valoracin d e la extensin radiolgica d e la o s t e o n e c r o s i s e n la e n f e r m e d a d d e Perthes

Clasificacin d e C a t t e r a l l

Para la e n f e r m e d a d d e Perthes, p e r o ha p e r d i d o v i g e n c i a r e s p e c t o a la d e H e r r i n g

Lnea d e K l e i n - T r e t h o w a n

Para la valoracin d e l d e s p l a z a m i e n t o e p i f i s a r i o en la epifisilisis f e m o r a l p r o x i m a l

Prueba d e Trendelenburg

Para v a l o r a r la e s t a b i l i d a d d e la cadera y la c a p a c i d a d d e sostener la pelvis, e s t a n d o el p a c i e n t e d e pie s o b r e u n

solo m i e m b r o

Enfermedad de Blount

O s t e o c o n d r o s i s d e f o r m a n t e d e la t i b i a o t i b i a vara

E n f e r m e d a d d e Khler

O s t e o c o n d r o s i s d e l escafoides t a r s i a n o

E n f e r m e d a d d e F r e i b e r g (Khler II)

O s t e o c o n d r o s i s d e la cabeza d e l s e g u n d o m e t a t a r s i a n o

E n f e r m e d a d d e Kienbck

Osteocondrosis del semilunar

Enfermedad d e Knig

O s t e o c o n d r i t i s d e la epfisis f e m o r a l distal

Enfermedad de Panner

O s t e o c o n d r i t i s d e l cndilo h u m e r a l lateral

E n f e r m e d a d d e Preiser

O s t e o c o n d r o s i s d e l escafoides c a r p i a n o

Enfermedad de Scheuermann

O s t e o c o n d r o s i s d e los c u e r p o s v e r t e b r a l e s

E n f e r m e d a d d e Sever

O s t e o c o n d r o s i s d e la t u b e r o s i d a d p o s t e r i o r d e l calcneo

Lesin d e S t e n e r

d e la articulacin metacarpofalngica d e l p r i m e r d e d o , q u e d i f i c u l t a su cicatrizacin ( p u l g a r d e l g u a r d a b o s q u e s

Trada d e s g r a c i a d a d e O ' D o n o g h u e

Lesin d e l m e n i s c o m e d i a l + l i g a m e n t o c o l a t e r a l m e d i a l + l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r

Fractura d e S e g o n d

Fractura p o r avulsin d e l m a r g e n t i b i a l lateral, asociada a la lesin d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r

Signo de Neer

D o l o r c o n la elevacin pasiva mxima d e l h o m b r o e n el sndrome d e a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l

Interposicin d e la a p o n e u r o s i s d e l a p r o x i m a d o r c o r t o d e l p u l g a r e n t r e los c a b o s d e l l i g a m e n t o colateral c u b i t a l

Test d e N e e r

o del esquiador)

Desaparicin d e l d o l o r a la elevacin pasiva mxima d e l h o m b r o en el sndrome d e a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l ,

tras la infiltracin s u b a c r o m i a l c o n anestsico local

Hombro de Milwaukee

Artropata d e l m a n g u i t o d e los r o t a d o r e s

Test d e F i n k e l s t e i n

Para el diagnstico d e la t e n o s i n o v i t i s e s t e n o s a n t e d e D e Q u e r v a i n

Enfermedad de Dupuytren

Retraccin fibrosa d e la fascia p a l m a r

Enfermedad de Lederhose

Retraccin fibrosa d e la fascia p l a n t a r

Enfermedad de Garrod

Retraccin f i b r o s a d e l d o r s o d e las a r t i c u l a c i o n e s interfalngicas p r o x i m a l e s

Enfermedad de Peyronie

Retraccin f i b r o s a d e l p e n e

Enfermedad d e Ollier

C o n d r o m a t o s i s mltiple d e p r e d o m i n i o u n i l a t e r a l

Sndrome d e Maffucci

C o n d r o m a t o s i s mltiple + a n g i o m a s d e p a r t e s b l a n d a s

Sndrome d e McCune-Albright

Displasia fibrosa poliosttica + m a n c h a s cutneas h i p e r p i g m e n t a d a s + a l t e r a c i o n e s e n d o c r i n a s ( e s p e c i a l m e n t e

p u b e r t a d p r e c o z e n nias)

Parlisis d e D u c h e n n e - E r b

Parlisis d e l p l e x o b r a q u i a l p r o x i m a l (C5-C6)

Parlisis d e Djerine-Klumpke

Parlisis d e l p l e x o b r a q u i a l distal (C8-T1)

Para el diagnstico d e la compresin n e u r o v a s c u l a r e n la e n c r u c i j a d a cervicotorcica, a nivel d e l tringulo d e

Prueba d e Adson

los escalenos. Aparicin d e sntomas sensitivos o disminucin d e l p u l s o radial c o n el g i r o d e l c u e l l o hacia el l a d o

d o n d e existe la compresin
Tabla 2 8 . A n e x o d e epnimos

{continuacin)

97

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Para el diagnstico d e la compresin n e u r o v a s c u l a r e n la e n c r u c i j a d a cervicotorcica, a nivel c o s t o c l a v i c u l a r

Test d e h i p e r a b d u c c i n d e W r i g h t

o detrs d e l t e n d n d e l p e c t o r a l m e n o r . Aparicin d e sntomas neurovasculares c o n la hiperabduccin r e p e t i d a

o m a n t e n i d a d e la e x t r e m i d a d s u p e r i o r

Maniobra de Phalen

Flexin mxima d e la mueca d u r a n t e u n m i n u t o , para el diagnstico d e la compresin d e l n e r v i o m e d i a n o e n el

tnel c a r p i a n o

Signo deTinnel

Parestesias a la percusin s o b r e la z o n a c o m p r i m i d a d e u n n e r v i o

Procedimiento de Learmonth

Trasposicin s u b m u s c u l a r d e l n e r v i o c u b i t a l a nivel d e l c o d o , para el t r a t a m i e n t o d e l sndrome d e l tnel c u b i t a l

Sndrome de W a r t e n b e r g o cheiralgia
parestsica
Neuroma de Morton
Fractura d e Jefferson
F r a c t u r a d e C h a n c e o f r a c t u r a d e l cinturn
de seguridad

C o m p r o m i s o d e la r a m a s u p e r f i c i a l sensitiva d e l n e r v i o radial en el t e r c i o distal d e l a n t e b r a z o

Compresin d e l n e r v i o i n t e r d i g i t a l a nivel d e las cabezas m e t a t a r s i a n a s b a j o el l i g a m e n t o i n t e r m e t a t a r s i a n o , c o n
posterior desarrollo de un n e u r o m a
Fractura e n e s t a l l i d o , h a b i t u a l m e n t e e n c u a t r o f r a g m e n t o s d e C1
Fractura p o r flexin-distraccin d e la c o l u m n a d o r s o l u m b a r

ngulo de Cobb

Para m e d i r la m a g n i t u d d e u n a escoliosis

ngulo costovertebral d e M e h t a

Para la valoracin d e la escoliosis idioptica i n f a n t i l

Nodulos de Schmorl

A p a r e c e n en la cifosis d e S c h e u e r m a n n

Sndrome d e Klippel-Feil

Fusin d e vrtebras cervicales

Escala d e M e y e r d i n g

Para valorar el g r a d o d e d e s p l a z a m i e n t o v e r t e b r a l e n la e s p o n d i l o l i s t e s i s stmica

M a n i o b r a s d e K o c h e r , C o o p e r y d e Hipcrates

Para la reduccin d e la luxacin g l e n o h u m e r a l o e s c a p u l o h u m e r a l a n t e r i o r

O p e r a c i n d e M c L a u g h l i n y modificacin
d e esta d e Neer

Para el t r a t a m i e n t o quirrgico d e la luxacin i n v e t e r a d a d e h o m b r o

Tringulo d e N e l a t o n

F o r m a d o p o r epicndilo, epitrclea y olcranon, se utiliza para v a l o r a r p o s i b l e s l u x a c i o n e s d e l c o d o

Articulacin d e L i s f r a n c

Articulacin t a r s o m e t a t a r s i a n a

Articulacin d e C h o p a r t

Articulacin m e d i o t a r s i a n a , e n t r e calcneo y astrgalo c o n c u b o i d e s y escafoides, r e s p e c t i v a m e n t e

Tcnica d e G i r d l e s t o n e

A r t r o p l a s t i a d e reseccin e n la articulacin c o x o f e m o r a l

Clasificacin d e Ficat y A r l e t

Para la estadificacin d e la necrosis avascular d e la cabeza f e m o r a l

A r t r o p l a s t i a d e reseccin d e K e l l e r - B r a n d e s

Para el t r a t a m i e n t o quirrgico d e l hallux valgus

Signo d e Lasgue

Elevacin d o l o r o s a d e la p i e r n a e n extensin, para el e s t u d i o d e las l u m b o c i a t a l g i a s

Signo de Bragard

Similar al s i g n o d e Lasgue, p e r o c o n el p i e en flexin dorsal

E n f e r m e d a d o Mal d e Pott

Espondilitis tuberculosa
Tabla 2 8 . A n e x o d e epnimos

en p a c i e n t e s d e e d a d avanzada

(continuacin)

Traumatologa

BIBLIOGRAFA

Traumatologa

B u c h o l z R, H e c k m a n JD, C o u r t - B r o w n C, T o r n e t t a P. Rockwood

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99