Silva Junior, Aluisio Gomes & Alves, Carla Almeida.

Modelos Assistenciais
em Sade: desafios e perspectivas. In: Mrcia Valria G.C. Morosini e
Anamaria D.Andrea Corbo (org). Modelos de ateno e a sade da famlia. Rio
de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007. p 27-41. ISBN: 978-85-98768-24-3

Modelos Assistenciais em Sade: desafios e perspectivas

Alusio Gomes da Silva Jnior
Carla Almeida Alves
Introduo
O modelo assistencial diz respeito ao modo como so organizadas, em uma
dada sociedade, as aes de ateno sade, envolvendo os aspectos
tecnolgicos e assistenciais. Ou seja, uma forma de organizao e
articulao entre os diversos recursos fsicos, tecnolgicos e humanos
disponveis para enfrentar e resolver os problemas de sade de uma
coletividade.
Consideramos que no mundo existam diversos modelos assistenciais calcados
na compreenso da sade e da doena, nas tecnologias disponveis em
determinada poca para intervir na sade e na doena e nas escolhas polticas
e ticas que priorizam os problemas a serem enfrentados pela poltica de
sade. Por esse motivo, ressaltamos que no h modelos certos ou errados,
ou receitas que, quando seguidas, do certo. Observem o que nos diz Merhy
sobre o assunto:
O tema de qualquer modelo de ateno sade, faz referncia no
h programas, mas ao modo de se construir a gesto de processos
polticos, organizacionais e de trabalho que estejam comprometidos
com a produo dos atos de cuidar do indivduo, do coletivo, do
social, dos meios, das coisas e dos lugares. E isto sempre ser uma
tarefa tecnolgica, comprometida com necessidades enquanto
valores de uso, enquanto utilidades para indivduos e grupos.
(Merhy, 2000:2)1
Os Modelos Historicamente Construdos no Brasil
No Brasil, podemos relatar diversos modelos de sade desenvolvidos em
diferentes momentos da histria. No incio da Repblica, por exemplo,
sanitaristas, guardas sanitrios e outros tcnicos organizaram campanhas para
lutar contra as epidemias que assolavam o Brasil no incio do sculo (febre
amarela, varola e peste). Esse tipo de campanha transformou-se em uma
poltica de sade pblica importante para os interesses da economia
agroexportadora daquela poca e se mantm como modalidade de interveno
at os nossos dias no combate s endemias e epidemias.

Modelo de ateno sade como contrato social - texto apresentado na XI Conferncia

Nacional de Sade.
1

Na dcada de 1920, com o incremento da industrializao no pas e o

crescimento da massa de trabalhadores urbanos, comearam as reivindicaes
por polticas previdencirias e por assistncia sade. Os trabalhadores
organizaram, junto s suas empresas, as Caixas de Aposentadoria e Penso
(Caps), regulamentadas pelo Estado em 1923.
A partir da dcada de 1930, a poltica de sade pblica estabeleceu formas
mais permanentes de atuao com a instalao de centros e postos de sade
para atender, de modo rotineiro, a determinados problemas. Para isso, foram
criados alguns programas, como pr-natal, vacinao, puericultura,
tuberculose, hansenase, doenas sexualmente transmissveis e outros.
Esses programas eram organizados com base nos saberes tradicionais da
biologia e da velha epidemiologia que determinavam o bicho a ser atacado e o
modo de organizar o ataque, sem levar em conta aspectos sociais ou mesmo
a variedade de manifestaes do estado de sade de um ser de acordo com a
regio e/ou populao e, por isso, denominamos Programa Vertical.
Neste modelo institudo a partir da dcada de 1930, em que se estruturaram as
redes estaduais de sade, a assistncia era voltada para os segmentos mais
pobres da populao. Os segmentos mais abastados procuravam o cuidado de
sua sade nos consultrios mdicos privados. Nesta dcada ainda, era de
Getulio Vargas, as Caps, criadas nos anos 1920, transformaram-se em Instituto
de Aposentadoria e Penso (Iaps). O que antes era CAP de uma determinada
empresa passou a ser um Instituto de Aposentadoria e Penso de uma
determinada categoria profissional (por exemplo: Iapi, Iapetec, IAPM etc). Cada
instituto dispunha de uma rede de ambulatrios e hospitais para assistncia
doena e recuperao da fora de trabalho.
O modelo de medicina voltado para a assistncia doena em seus aspectos
individuais e biolgicos, centrado no hospital, nas especialidades mdicas e no
uso intensivo de tecnologia chamado de medicina cientfica ou biomedicina
ou modelo flexneriano, em homenagem a Flexner, cujo relatrio, em 1911,
fundamentou a reforma das faculdades de medicina nos EUA e Canad. Esta
concepo estruturou a assistncia mdica previdenciria na dcada de 1940,
expandindo-se na dcada de 1950, orientando tambm a organizao dos
hospitais estaduais e universitrios.
Nos anos 50, outras categorias profissionais aderiram ao modelo dos Iaps,
formando novos institutos e, conseqentemente, novos servios foram
inaugurados para assistir os respectivos trabalhadores e seus dependentes. A
poltica de sade pblica reforou o investimento em centros e postos de sade
com seus programas verticalizados.
A instaurao do governo militar no ano de 1964 determinou novas mudanas.
Unificou os Iaps no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), mas
manteve o foco na assistncia sade individual, pois as aes de sade
pblica eram de responsabilidade dos governos estaduais e do Ministrio da
Sade. Alm disso, expandiu o modelo biomdico de atendimento por meio do
financiamento e compra de servios aos hospitais privados - o que serviu para

expandir o setor privado de clnicas e hospitais, assim como o consumo de

equipamentos e medicamentos. Isto no garantiu a excelncia na assistncia
sade.
Crise e Crticas ao Modelo Hegemnico
Em 1975 definiu-se um Sistema Nacional de Sade em que as atividades de
sade pblica continuavam desarticuladas da assistncia mdica individual.
Esta dcada foi marcada por evidncias dos limites da biomedicina. Uma
dessas evidncias foi quanto a pouca efetividade da ao da biomedicina no
enfrentamento dos problemas de sade gerados pelo processo acelerado de
urbanizao. Esse foi um processo que ocorreu em vrios pases
desenvolvidos concomitantemente. Doenas psicossomticas, neoplasias,
violncia, doenas crnico-degenerativas e novas doenas infecciosas
desafiavam a abordagem centrada em caractersticas individuais e biolgicas
do adoecer.
Podemos recorrer a uma brincadeira para enumerar as dores mais freqentes
nas unidades de sade. Primeiro a dor de cabea, no incio do ms, depois a
de barriga, no meio do ms, e, a seguir, a dor do bolso, no final do ms. O que
o sistema de sade (ainda) faz com essas dores? Prescreve analgsicos para
a primeira, vitaminas para a segunda e calmantes para a ltima. No por
acaso que esses so os remdios mais vendidos no mundo!
O raciocnio clnico categrico, biomdico, de leses objetivadas, teve de
enfrentar indivduos com sintomas difusos e descontextualizados, levando os
profissionais de sade a lanar mo freqentemente, e sem crtica, de
instrumentos e exames cada vez mais complexos e caros para diagnosticar
doenas, em detrimento do cuidado aos doentes. Foi, portanto, vertiginosa a
escalada dos custos dos Sistemas de Sade, evidenciando, mais uma vez, os
limites da biomedicina. Se compararmos as aes de ateno mdica com
aes em outros setores (saneamento, educao, emprego), veremos que os
resultados obtidos pelas segundas, no que diz respeito ao aumento da
expectativa de vida, superior, com melhor relao custo/benefcio.
A incorporao tecnolgica em sade, diferentemente de outros setores, no
substitutiva e nem poupadora de mo-de-obra. Cada novo equipamento
lanado soma seus custos aos j existentes sem substitu-los ou baixar de
preo pela disseminao de seu uso, como acontece com os demais aparelhos
eletroeletrnicos. Cada novo lanamento cria a necessidade de um
especialista, um tcnico e um auxiliar para fazer sua operao, o que aumenta
os custos com mo-de-obra especializada. H tambm as especulaes
tecnolgicas,2 ou seja, produtos e medicamentos, muitas vezes sem utilidade
claramente definida, que substituem medicamentos tradicionais, aumentando o
custo dos tratamentos, sem vantagens adicionais. No toa que a chamada
inflao mdica cerca de quatro vezes maior que nos outros setores da
Sobre o conceito de tecnologia empregada no processo de trabalho em sade, ver Abraho,
texto Tecnologias: conceito e relaes com o trabalho em sade, no livro O Processo
Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
2

economia. Isso no significa que devemos abandonar as tecnologias mdicas,

ao contrrio, algumas tecnologias constituem importantes avanos para salvar
e prolongar vidas, porm a racionalizao de seu uso imperativa.
Outro ponto que evidencia os limites da biomedicina que quanto mais cara
maior a dificuldade de acesso para as populaes com condies
econmicas precrias, cujas demandas so as maiores dos servios de sade.
Chamamos a isso de iniqidade na distribuio da oferta e dos benefcios do
sistema de sade.
Do ponto de vista tecnolgico, ocorreu um predomnio no uso das chamadas
tecnologias duras (dependem do uso de equipamentos) em detrimento das
leves (relao profissional-paciente), ou seja, prima-se pelos exames
diagnsticos e imagens fantsticas, mas no necessariamente cuida-se dos
pacientes em seus sofrimentos. Entretanto, a biomedicina tornou-se o modelo
hegemnico na prestao de servios de sade no Brasil e em muitos pases
do mundo.
Propostas Alternativas
Nesse contexto dos anos 70, estabeleceu-se, internacionalmente, um debate
sobre modelos de assistncia que levassem em conta as questes
anteriormente mencionadas. Prevaleceram as propostas que enfatizavam a
racionalizao do uso das tecnologias na ateno mdica e o gerenciamento
eficiente.
A mais difundida foi a de ateno primria sade ou medicina comunitria.
Desde o incio, porm, essa proposta foi alvo de uma polarizao de debates.
Havia os que destacavam os aspectos de simplificao e racionalizao,
caracterizando a medicina comunitria como medicina pobre para os pobres,
e havia aqueles que viam a proposta como uma estratgia racionalizadora,
importando-se com o acesso de toda a populao aos reais avanos
tecnolgicos na sade. No Brasil, no final da dcada de 1970, essa proposta foi
encarada por grupos de oposio ao governo militar como estratgia para
redemocratizar a poltica e levar assistncia sade populao em geral.
A partir da dcada de 1980, vrias experincias de governo originaram
correntes tecno-polticas que contriburam sobremaneira na avaliao do que
vinha sendo feito e na sugesto de elementos importantes na organizao de
modelos assistenciais coerentes com as escolhas tcnicas, ticas e polticas
daqueles que queriam a universalizao da sade.
Vrios municpios organizaram redes de unidades de sade para ateno
primria com a ajuda das universidades, como Niteri, Londrina, Campinas, e
outros. Essas experincias serviram de base para o Movimento de Reforma
Sanitria que culminou na VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986. As
diretrizes dessa Conferncia ganharam forma de lei na Constituio de 1988 e
na Lei Orgnica de Sade (8.080/90) e transformaram-se em objetivos a serem

perseguidos pela reorganizao de um Sistema nico de Sade (SUS), tais

como:
. Atendimento universal . todo cidado tem direito ateno sade e
dever do Estado promov-la.
. A Ateno sade deve ser integral, ou seja, cada cidado deve ser
compreendido em suas dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais. As
equipes de profissionais e a rede de servios devem articular-se para
garantir a oferta de intervenes em promoo de sade, preveno de
doenas, cura e controle de agravos e reabilitao dos doentes. A rede
hierarquizada de servios deve oferecer tecnologias, complementares entre
si, em diversos nveis de complexidade, conforme a necessidade dos
usurios. Em uma dimenso poltica, os setores do governo e da sociedade
devem articular-se intersetorialmente em polticas que promovam a sade e
previnam agravos 3. Os benefcios da poltica precisam ser distribudos de
forma a diminuir as desigualdades, promovendo a sade daqueles que
apresentam mais necessidades (eqidade).
. Toda essa organizao, em seus diversos nveis, precisa ser discutida,
acompanhada e avaliada no cumprimento de seus objetivos por estruturas
de controle pela sociedade. A lei 8.142, de 1990, garante a existncia de
conselhos de sade em nveis municipal, estadual e nacional. A organizao
da sociedade pode e deve participar de instncias de deciso
locais/regionais e nacional, para o exerccio do controle social. Este controle
tambm exercido cotidianamente pelos cidados ao utilizarem e avaliarem
os servios e as aes polticas que interfiram na qualidade de vida da
populao.
Vrias alternativas foram sendo construdas ao longo da implementao do
SUS, nos anos 90, como a Ao Programtica ou Programao em Sade; a
verso brasileira de Sistemas Locais de Sade (Silos); as Cidades Saudveis
ou Saudecidade e o Movimento em Defesa da Vida. Em relao s vrias
alternativas estudadas, verificamos certo consenso no que diz respeito
reformulao dos servios de sade:
. A noo de territrio no compreendida apenas do ponto de vista
geogrfico, mas como territrio-processo, onde a sociedade se estrutura e
reproduz a vida, organiza a cultura, vive a histria.4
. A definio de problema de sade construda de maneira mais ampla que
as doenas, por meio de uma sistematizao de causas e conseqncias
das situaes que interferem na sade da populao, na programao de
aes e na avaliao de seu impacto sobre problemas identificados.
. Com a percepo das desigualdades regionais e microrregionais, so
estabelecidas estratgias de forma que seja possvel orientar propostas
redistributivas de recursos visando maior eqidade.
. A reorganizao das prticas de sade privilegiam uma abordagem
interdisciplinar na qual a epidemiologia, as cincias sociais, a clnica, a
educao em sade e a poltica setorial, entre outros conhecimentos,
possam articular-se na compreenso da sade e da doena em seus
aspectos individuais e coletivos.
Sobre sentidos da integralidade ver Ver Mattos (2001).
Sobre a noo de territrio, ver Monken e Barcellos, texto O territrio na promoo e
vigilncia em sade, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
3
4

. A ampliao da percepo dos trabalhadores sobre os usurios,

compreendendo-os nos seus aspectos biolgicos, psquicos e sociais,
resulta no desenvolvimento de aes que articulam a promoo de sade, a
preveno dos agravos, a cura e recuperao de indivduos ou coletividades
doentes e a vigilncia sade (integralidade na abordagem).
. A reviso dos conceitos clssicos de hierarquizao de servios, com base
no reconhecimento da complexidade da ateno bsica em suas relaes
com a populao e seus problemas55 sanitrios. O reconhecimento de que
os problemas apresentados pelas populaes, em especial na rea urbana,
requerem uma abordagem multiprofissional e uma articulao em rede
(integralidade na rede de servios).
. A articulao do setor da sade com os demais setores de governo na
formulao de polticas saudveis para as cidades (intersetorialidade).
. A gesto democratizada, tendo em vista a horizontalizao dos
organogramas e a construo de espaos coletivos de gesto, apontadas
como alternativas para possibilitar maior participao dos trabalhadores e da
populao.
Existem, tambm, diferenas e lacunas, que podem ser evidenciadas se
examinarmos os focos organizativos e a escolha de prioridades de ateno nos
diferentes modelos tecnoassistenciais propostos:
. Programao em sade: prope uma anlise da situao de sade por
meio dos padres de adoecimento, vulnerabilidade e risco de morte por
doenas e agravos. Isso evidencia um carter prescritivo ou normativo para
os servios no seu encontro com os usurios, ofertando uma programao
que interpreta a populao pela sua curva epidemiolgica.
Esse saber absolutamente necessrio, mas, quando utilizado para
planejar o sistema de ateno e gesto, nos remete a uma atuao vertical e
de produo de impactos sobre indicadores, enfraquecendo o olhar sobre a
produo de acolhimento e escuta das pessoas em suas dificuldades
pontuais ou difusas no modo de andar a vida.
. Polticas intersetoriais: propem uma anlise da situao de sade com
base nas condies mais gerais de vida, destacando a necessidade das
boas condies de acesso aos bens coletivos, ou seja, a tudo aquilo que
entendemos como determinante da qualidade de sade. Baseiam-se na
proposta de promoo da sade e enfatizam a necessidade de articulaes
intersetoriais, por exemplo, com as reas de ambiente, educao, atividade
fsica, urbanismo etc. Esse foco prope aspectos essenciais para uma
poltica de sade, mas, quando utilizado para ordenar o sistema, oferece
poucos elementos para a organizao das prticas de ateno e da rede de
cuidados, visando garantia de acesso a todos os recursos assistenciais de
que venham a necessitar pessoas e populaes.
. Promoo da sade6: uma ampla conjugao do mtodo epidemiolgico
com o de promoo da sade, valorizando enormemente a educao em
sade como desenvolvimento da autonomia das pessoas e populaes.
Sobre a noo de problemas de sade, ver Silva, Batistella e Gomes, texto Problemas,
necessidades e situao de sade: uma reviso de abordagens para a reflexo e ao da
Equipe Sade da Famlia, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N.
E.).
6
Sobre promoo da sade, ver Monken e Barcellos, texto O territrio na promoo e
vigilncia em sade, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
5

Configura propostas que consideram os fatores determinantes ou

condicionantes da qualidade de sade, a necessidade de informaes e
conhecimentos para promover a autonomia e a necessidade de acesso s
tecnologias do cuidado com produo de vnculo entre profissionais e
equipes de sade com os usurios.
. Integralidade: uma construo mais aberta e, alm do reconhecimento de
todos os fatores referidos aos demais desenhos (modelos), traz, como
destaque, a necessidade de ter acesso a todas as tecnologias de sade
para a reduo de danos e sofrimentos e prolongar a vida. Como
integralidade, revela-se em defesa de que as tecnologias de sade no
sejam vistas como as de maior ou de menor importncia e que no sejam
hierarquizadas entre melhores e secundrias, mas vistas como recursos que
precisam ser consumidos na hora certa e no espao adequado, sejam as
imunizaes, os grupos com portadores de patologias, o diagnstico por
imagem ou laboratorial, as cirurgias ou os transplantes. Como se trata do
sistema de sade, o encontro com os usurios estende-se desde a
participao no cuidado ao controle social sobre o setor.
A Construo dos Modelos Assistenciais do SUS
Mais recentemente, em meados da dcada de 1990, aps muitas relutncias e
at mesmo entraves governamentais ao processo de implantao do SUS, foi
implantada uma estratgia para mudana do modelo hegemnico, a Estratgia
de Sade da Famlia (ESF), financiada pelo Ministrio da Sade. A
disseminao desta estratgia e os investimentos na chamada rede bsica de
sade ampliaram o debate em nvel nacional e trouxeram novas questes para
a reflexo.
Entre estas questes, destacamos a forma de organizao e hierarquizao
das redes assistenciais, em que a idia predominante envolve uma imagem
em pirmide para a ateno sade, bem como a idia da complexidade
crescente em direo ao topo. Hospital no topo e rede bsica como porta de
entrada do sistema de sade.
Supe-se que a pirmide organiza a assistncia em graus crescentes de
complexidade, com a populao fluindo de forma organizada entre os vrios
nveis por meio de mecanismos formais de referncia e contra-referncia
(normas de fluxos de usurios na busca de alternativas de assistncia).
Na prtica, essa uma postura prescritiva, presa a uma racionalidade formal,
que no leva em conta as necessidades e os fluxos reais das pessoas dentro
do sistema e, por isso mesmo, termina no se concretizando jamais. Os
servios funcionam com lgicas muito diferentes, a articulao entre eles no
acontece, no se assegura a resoluo dos problemas e a populao termina
entrando no sistema por todas as portas.
E por que tem sido to difcil articular os diferentes servios do sistema de
sade? Por que no se consegue assegurar o fluxo das pessoas de acordo
com suas necessidades?

So vrias as explicaes. Por um lado, ao mesmo tempo em que se atribui um

papel crtico ateno bsica, ela desvalorizada. Segundo a noo formal da
pirmide, possvel organizar um sistema verticalizado, desenhado com uma
base formada pela ateno bsica e o topo pelos servios de alta densidade
tecnolgica (concentrao de equipamentos e recursos tcnicos).
De acordo com essa concepo, os servios tercirios so mais valorizados,
considerados mais complexos e resolutivos, j que concentram equipamentos
e procedimentos e atendem s situaes com maior risco de vida.
Nesse mbito, tm grande valor os conhecimentos tcnicos necessrios,
sobretudo ao enfrentamento dos aspectos biolgicos da doena e dos agravos
sade, que so valorizados como verdadeiramente cientficos.
Como, em geral, no h risco de morte e so poucos os equipamentos
utilizados, os servios bsicos so entendidos como simplificados, portanto
desvalorizados. Na verdade, enfrentam-se desafios tecnolgicos muito
complexos para assegurar acolhimento e resolutividade aos problemas de vida
inerentes ao contato com famlias, com grupos sociais, com a diversidade
cultural e com problemas de vida (relaes sociais, violncia urbana, gravidez
indesejada ou em adolescentes jovens etc). Essa complexidade s pode ser
enfrentada com a articulao dos conhecimentos biolgicos com outros,
advindos de campos como a psicologia, a sociologia, a antropologia, entre
outros. No entanto, muitos admitem a possibilidade de que profissionais menos
preparados sejam suficientes para dar conta dos problemas mais simples e
para encaminhar os mais complicados. No reconhecem a especificidade nem
a complexidade envolvida nesse trabalho. Capacidade de reconhecer o
contexto, capacidades de comunicao e acolhimento, capacidade de escuta e
de compreender diferentes valores e culturas, capacidade de mobilizar
solues para situaes aparentemente sem sada. Uma formao mais ampla
e contextualizada. O trabalho em equipe multiprofissional e a articulao com
outros setores so fundamentais para tudo isso, mas h pouca nfase no
desenvolvimento de tecnologias para trabalhar estas questes.
Um outro aspecto importante que no se assegura a retaguarda necessria
para garantir ateno bsica a capacidade de enfrentar efetivamente uma
srie de situaes e agravos. Foi ampliada a cobertura da ateno bsica, mas
so srias as limitaes para exames laboratoriais e radiolgicos ou para apoio
nas reas de reabilitao, sade mental e outras, indispensveis para a
continuidade da ateno. Um servio que no consegue assegurar esse tipo de
apoio acaba se desmoralizando. Muitas pessoas preferem procurar
diretamente os hospitais, pois sabem que o acesso a esse tipo de retaguarda
ser menos complicado.
Em contrapartida, os hospitais esto organizados de acordo com uma
concepo restrita de sade, que desconhece a subjetividade, o contexto e a
histria de vida das pessoas. Alm disso, a ateno organizada por
especialidades leva fragmentao do cuidado e desresponsabilizao, j
que cada qual cuida da sua parte e ningum se responsabiliza pelo todo. H,

tambm, um profundo desconhecimento sobre a ateno bsica e seu

potencial de cuidado. Como conseqncia, descontinuidade da ateno,
ambulatrios sobrecarregados, populao cativa.
A ateno bsica sade desempenha um papel estratgico no SUS, sendo o
principal elo entre o sistema de sade e a populao. Mas no pode ser
entendida apenas como porta de entrada do sistema, porque essa idia
caracteriza baixa capacidade de resolver problemas e implica desqualificao e
isolamento.
No pode ser a sua nica porta de entrada, porque as necessidades das
pessoas se manifestam de maneira varivel e precisam ser acolhidas. Nem
pode ser porta obrigatria porque isso burocratiza a relao das pessoas com o
sistema. E no pode ser o nico lugar de acolhimento, porque todas as partes
do sistema precisam se responsabilizar pelo resultado das aes de sade e
pela vida das pessoas.
De outra parte, o conjunto da rede de aes e de servios de sade precisa
incorporar a noo de responsabilidade sobre a sade da populao. So
necessrios arranjos tecnoassistenciais que contribuam para a mudana do
olhar e a mobilizao da escuta aos usurios e seus problemas de vida, como
o acompanhamento horizontal, a familiaridade com os modos de andar a vida
no local ou o contato com a cultura na rua, nos coletivos e redes sociais dos
usurios dos servios de sade. Isso indispensvel para cumprir a promessa
de um sistema nico e organizado para a integralidade e humanizao, que
funcione como malha de cuidado ininterrupto sade, e no como um sistema
burocrtico e despersonalizado de encaminhamentos.
A maior parte das propostas tecnoassistencias desenvolvidas para o SUS
centram-se na reorganizao da ateno bsica. Mas fundamental que haja
transformaes no mbito hospitalar e em outras partes do sistema de sade.
Uma mudana importante ser desenvolver prticas humanizadas de
acolhimento de pessoas na ateno hospitalar, tais como a incorporao da
presena de acompanhantes e familiares na internao.
Outra mudana ser visualizar os servios bsicos, os ambulatrios de
especialidades e hospitais gerais ou especializados, formando um conjunto
solidrio, no hierarquizado e bem articulado de servios, cujo objetivo seja
garantir o melhor acolhimento possvel e a responsabilizao pelos problemas
de sade das pessoas e das populaes.
Por fim, obviamente, necessrio fortalecer a ateno bsica como lugar do
mais amplo acolhimento s necessidades de contato com as aes e os
profissionais de sade. No lugar formal e burocrtico da pirmide, podem ser
desenhados os mais diversos diagramas, dependendo de quais servios j se
dispe, de quais as caractersticas da populao e quais as possibilidades de
investimento e apoio.
A estrutura e os processos de gesto tambm se constituem em grandes
desafios. Ainda so incipientes os mecanismos que favoream a construo

coletiva de desenhos tecnoassistenciais. As instncias formais de pactuao

entre gestores7 (comisses intergestores), de participao dos trabalhadores
(mesas de negociao) e de participao da populao (conselhos de sade)
ainda se dedicam mais ao debate da organizao e financiamento do sistema
do que ao debate sobre a organizao da ateno.
Investimentos na capacidade de escuta s demandas, no processamento de
problemas e na gesto compartilhada dos projetos de interveno parecem
oferecer maior capacidade de viabilizar gestes participativas.
H uma carncia de processos de avaliao que transcendam os aspectos
normativos e quantitativos do cumprimento de metas e que possam avaliar,
tambm, o desenvolvimento de polticas ou qualitativo das prticas e dos
resultados. Alguns autores tm proposto outras abordagens que levam em
conta a integralidade, o processo de trabalho e a percepo da qualidade da
ateno pelos usurios. Para que seja possvel construir esse novo modo na
gesto, ateno e controle social, precisamos de um outro perfil de trabalho e
de trabalhadores.
Um problema de hipertenso arterial, por exemplo, tem de ser acolhido desde a
orientao alimentar, com respeito s necessidades e possibilidades pessoais
e dos locais de moradia, passando pela orientao e oportunidade de estar em
grupo para abordar as questes subjetivas e do andar a vida at a cirurgia e
recuperao de uma ponte de safena. Pensando nisto, alguns autores
perceberam no espao do cotidiano dos trabalhadores, em suas prticas e na
organizao dos processos de trabalho8 um potencial enorme de mudanas
nos resultados das polticas de sade. Na dimenso micropoltica da ateno
sade onde pode ocorrer, com mais efetividade, a reflexo sobre o ato de
cuidar e a relao com a populao usuria. Muitos estudos e experincias
vm-se acumulando neste sentido.

Consideraes Finais
Pouco a pouco parece surgir a possibilidade de trazer aos servios e prpria
lgica de gesto setorial o componente mais subjetivo dos usurios, aquilo que
para as pessoas so necessidades de sade, mas que no se enquadram no
referencial tcnico-cientfico hegemnico.
Novos modelos assistenciais precisam entrar em curso com referncia na
escuta aos usurios, na criao de dispositivos de escuta, decodificao e
trabalho. Sabemos que hoje possvel falar em integralidade, humanizao e
qualidade da ateno, segundo os valores de compromisso com a produo de
Sobre as instncias de pactuao no Sistema nico de Sade, ver Machado, Lima e Baptista,
texto Configurao institucional e o papel dos gestores no Sistema nico de Sade, no livro
Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta
coleo (N. E.).
8
Sobre processo de trabalho em sade, ver Ribeiro, Pires e Blank, texto A temtica do
processo de trabalho em sade como instrumental para anlise do trabalho no Programa
Sade da Famlia, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
7

atos de cuidar de indivduos, coletivos, grupos sociais, meio, coisas e lugares.

Embora muitas formas de modelagem permaneam intactas, parece estar
emergindo um novo modo de tematizao das estratgias de ateno e gesto
no SUS e de formao dos profissionais de sade pela educao permanente
em sade, pelo menos no que diz respeito modelagem dos coraes e
mentes.
Como as necessidades em sade so extremamente dinmicas, social e
historicamente construdas, exigem, obviamente, que os servios e a gesto
em sade sejam capazes de desenvolver estratgias tambm dinmicas e
extremamente sensveis, capazes de passar dos arranjos rotineiros aos
arranjos de risco, para escutar, retraduzir e trabalhar necessidades de sade.
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