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SISTEMA
RENAL Y
URINARIO
tamao de una naranja. El rin consta de tres capas: la corteza (capa exterior),
la mdula y la pelvis renal. La sangre fluye a la corteza y la mdula a travs de la
arteria renal, que se ramifica en arterias cada vez ms pequeas. Cada una de
las arterias termina en una unidad de filtracin sangunea denominada nefrona.
Un rin sano contiene aproximadamente 1.200.000 nefronas, estratgicamente
situadas dentro de la corteza y la mdula.
Una nefrona est formada por el glomrulo (un grupo de vasos sanguneos muy
finos), rodeado por la cpsula de Bowman (una membrana de dos capas), que
desemboca en un tbulo contorneado. El plasma, la fraccin lquida de la sangre,
es empujado a travs del glomrulo al interior de la cpsula de Bowman y pasa
despus, en forma de plasma filtrado, al tbulo contorneado. Alrededor del 99 %
del agua y los nutrientes esenciales filtrados son reabsorbidos por las clulas
tubulares y pasan a los capilares que rodean el tbulo contorneado. La sangre sin
filtrar que permanece en el glomrulo, fluye tambin a los capilares y vuelve al
corazn a travs de la vena renal.
Las nefronas son conductos largos y serpenteantes compuestos por varios
segmentos, cada uno de los cuales desempea diversas funciones relacionadas
con el mantenimiento de los mecanismos homeostsicos del organismo. En la
Figura 8.1 se ilustra una nefrona y su orientacin dentro de la corteza y la
mdula renales. Cada uno de los segmentos de la nefrona tiene un aporte
sanguneo diferenciado que regula el gradiente inico.
Determinadas sustancias qumicas pueden influir directamente sobre segmentos
especficos de la nefrona de forma aguda o crnica, dependiendo del tipo y la
dosis de la exposicin xenobitica. Segn el segmento de la microanatoma sobre
el que acte, pueden afectarse diferentes aspectos de la funcin renal.
Los vasos sanguneos renales slo irrigan los elementos glomerulares y
tubulares, aportando los productos residuales que hay que filtrar y absorbiendo
nutrientes, protenas y electrlitos, adems de suministrar el oxgeno necesario
para la viabilidad del rgano. El 90 % del flujo sanguneo se dirige a la corteza, y
el aporte disminuye gradualmente hacia la mdula. Esa diferencia de flujo y la
situacin de las nefronas son esenciales para el mecanismo de contracorriente,
que concentra an ms la orina y las posibles nefrotoxinas.
El glomrulo se encuentra entre las arteriolas aferentes y eferentes. Las
arteriolas eferentes forman una red de capilares alrededor de cada unidad
nefronal, con la excepcin de la yuxtaposicin del tbulo distal junto a la
irrigacin aferente del glomrulo. Los tbulos aferentes y eferentes, inervados
por los nervios simpticos, responden a la estimulacin vegetativa y a
mediadores hormonales como la vasopresina y la hormona antidiurtica (ADH).
Una zona conocida como mcula densa, que forma parte del aparato
yuxtaglomerular, produce renina, un mediador de la presin arterial, en
respuesta a los cambios osmticos y de la presin arterial.
Las enzimas hepticas convierten la renina en angiotensina II, un octapptido
que regula el flujo sanguneo a los riones, actuando preferentemente sobre las
arteriolas aferentes y las clulas mesangiales del glomrulo.
Alcohol y aldehdo
deshidrogenasas
Epxido hidrolasa
Prostaglandina sintetasa
Monoaminooxidasa
GSH S-transferasa
Superxido dismutasa
Tiol S-metiltransferasa
UDP glucuronosil
transferasa
Sulfotransferasa
Catalasa
DT-diaforasa
Vas generadas de
NADPH
1Las enzimas de fase I catalizan reacciones de oxidacin, reduccin o
hidrlisis.
Las enzimas de fase II catalizan generalmente reacciones de conjugacin.
Las enzimas auxiliares tienen una funcin secundaria o de apoyo para facilitar
el metabolismo de frmacos.
Fuente: National Research Council 1995.
de hematuria, segn el
4060 aos (mujeres)
Infecciones urinarias
agudas
Clculos
Tumores vesicales
Ms de 60 aos
(varones)
Hiperplasia prosttica
benigna
Tumores vesicales
Infecciones urinarias
agudas
Ms de 60 aos
(mujeres)
Tumores vesicales
Infecciones urinarias
agudas
ejemplos de marcadores solubles las protenas, las enzimas, las citocinas y los
factores de crecimiento. Para estudiar los marcadores biolgicos puede buscarse
el gen, el mensajero o la protena producida. Estos sistemas variables complican
an ms la valoracin y la seleccin de los marcadores biolgicos. El estudio de
las protenas tiene la ventaja de que son las molculas funcionales. El gen puede
no transcribirse, y la cantidad de mensajero puede no corresponderse con la
protena producida. En la Tabla 8.3.se ofrece una lista de criterios para la
seleccin de los marcadores biolgicos. El esfuerzo de los cientficos
internacionales para cartografiar el genoma humano, posibilitado por los avances
de la biologa molecular, estableci las bases para identificar marcadores
biolgicos de sensibilidad.
En la mayora de las enfermedades humanas, en especial las que se deben a la
exposicin a txicos ambientales, interviene una constelacin de genes que
presentan una considerable diversidad gentica (polimorfismo gentico).
Como ya hemos sealado, un ejemplo de este producto gentico es el sistema
enzimtico oxidativo P-450, que puede metabolizar xenobiticos en el hgado, el
rin o la vejiga. Existen factores de sensibilidad que pueden controlar tambin los
mecanismos de reparacin del ADN, influir en la sensibilidad de diversas vas de
sealizacin importantes en la carcinognesis (es decir, los factores de crecimiento)
o guardar relacin con procesos hereditarios que predisponen a la enfermedad. Un
ejemplo claro de factor de sensibilidad heredado es el fenotipo de acetilacin lenta
o rpida, que regula la acetilacin e inactivacin de determinadas aminas
aromticas que se sabe causan cncer de vejiga.
Los marcadores biolgicos de sensibilidad no incluyen slo genes que regulan la
activacin de xenobiticos, sino tambin protooncogenes y oncogenes
supresores. En el control del crecimiento de las clulas tumorales intervienen
diferentes sistemas interrelacionados muy complejos, como un equilibrio entre
los (proto) oncogenes positivos y los oncogenes negativos (supresores). Los
protooncogenes controlan el crecimiento y desarrollo celulares normales,
mientras que los oncogenes supresores controlan la divisin y diferenciacin
celulares normales. Otros genes pueden
contribuir a procesos preexistentes, como la propensin a la insuficiencia renal
secundaria a alteraciones subyacentes como la poliquistosis renal. Tambin
pueden ser marcadores biolgicos los propios xenobiticos, los metabolitos o
marcadores como los aductos del ADN. En algunos casos el marcador biolgico
puede estar unido a una protena. Los marcadores biolgicos de exposicin
pueden ser tambin marcadores de efecto, si el efecto es pasajero. Si un
marcador biolgico persiste, puede convertirse en un marcador biolgico de
enfermedad. Los marcadores biolgicos de efecto tiles tienen una relacin muy
estrecha con una sustancia txica y son indicadores de exposicin. Para la
deteccin de una enfermedad, un marcador biolgico tiene su mxima
especificidad si se expresa inmediatamente despus del comienzo de la
enfermedad.
Las sensibilidad y especificidad previsibles de un marcador biolgico dependern
de los riesgos y las ventajas de la intervencin. Por ejemplo, un marcador
14 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario
sido muy til para identificar los posibles factores etiolgicos que pueden
contribuir tambin a formas ms crnicas de nefropata progresiva. La
insuficiencia renal aguda por obstruccin de la salida de la orina como
consecuencia de una alteracin benigna o una neoplasia maligna es
relativamente rara, pero las causas quirrgicas pueden aumentar su frecuencia.
La ecografa de vas urinarias altas permite identificar el problema obstructivo,
cualquiera que sea el factor contribuyente. La insuficiencia renal secundaria a
frmacos o txicos industriales tiene un ndice de mortalidad del 37 %,
aproximadamente; el resto de los afectados mejora en mayor o menor medida.
Tabla 8.5 Causas principales de insuficiencia renal aguda de
origen profesional.
Isquemia renal
Necrosis tubular
Hemoglobinuria,
mioglobinuria
Shock traumtico
Mercurio
Arsnico
Shock anafilctico
Cromo
Sndrome de
aplastamiento
Intoxicacin aguda
Arsnico
Impacto de un rayo
por monxido de
Acido oxlico
carbono
Golpe de calor
Tartratos
Etilenglicol
Tetracloruro de
carbono
Tetracloroetano
Fuente: Crepet 1983.
aumento del potasio srico o la retencin excesiva de lquido son los dos
indicadores fundamentales para proceder a la hemodilisis o la dilisis
peritoneal, dependiendo la eleccin de la estabilidad cardiovascular del paciente
y del acceso vascular para la hemodilisis. El nefrlogo, un especialista en rin,
es la pieza clave en la estrategia de tratamiento de estos pacientes, que pueden
necesitar adems la intervencin de un especialista en ciruga urolgica.
Tras una insuficiencia renal, el tratamiento a largo plazo depende en gran medida
del grado de recuperacin y rehabilitacin y del estado de la salud general del
paciente. Conviene que ste reanude una actividad laboral limitada y que evite
las condiciones que acenten la patologa subyacente. Los pacientes con piuria o
hematuria persistente requieren un seguimiento muy cuidadoso, posiblemente
con marcadores biolgicos, durante los dos aos siguientes a su recuperacin.
Nefropata crnica
Las nefropatas crnicas o terminales suelen ser secundarias a un proceso
subclnico crnico continuo en el que intervienen diferentes factores, la mayora
de los cuales no se conocen bien. La glomerulonefritis, las causas vasculares y la
hipertensin son factores contribuyentes importantes.
Otros factores son la diabetes y las sustancias nefrotxicas. Los pacientes
afectados presentan aumentos progresivos de los niveles sricos de nitrgeno
ureico en sangre, creatinina y potasio, as como oliguria (disminucin de la
excrecin urinaria). Se necesitan marcadores biolgicos o bateras de
marcadores biolgicos ms perfeccionados para identificar con mayor precisin
la nefrotoxicidad subclnica. El mdico del trabajo debe utilizar mtodos de
valoracin no invasivos, muy especficos y reproducibles. Ningn marcador
biolgico cumple por el momento estos criterios para poder aplicarse a gran
escala. Las nefropatas crnicas pueden deberse a diferentes sustancias
nefrotxicas, y la patogenia se conoce mejor en unos casos que en otros. En la
Tabla 8.6 presentamos una lista de sustancias nefrotxicas y los lugares donde
ejercen su toxicidad. Como ya hemos sealado, las toxinas pueden atacar al
glomrulo, a diferentes segmentos de los tbulos o a las clulas intersticiales. La
exposicin a un xenobitico puede producir hematuria, piuria, glucosuria,
aminoaciduria, frecuencia urinaria y disminucin de la excrecin urinaria.
No se conocen con exactitud los mecanismos de la lesin renal producida por
muchos nefrotxicos, pero la identificacin de marcadores biolgicos especficos
de nefrotoxicidad debera ayudarnos a resolver este problema.
Aunque la prevencin de la vasoconstriccin protege en parte al rin, en la
mayora de los casos persiste la lesin tubular. A modo de ejemplo, la toxicidad
del plomo es fundamentalmente de tipo vascular, mientras que el cromo a dosis
reducidas afecta a las clulas de los tbulos proximales. Parece que estos
compuestos alteran la maquinaria metablica de las clulas. Se ha observado
una relacin entre diferentes formas mercuriales y una nefrotoxicidad elemental
aguda. El cadmio, a diferencia del mercurio y de otros muchos nefrotxicos
industriales, ataca primero a las clulas de los tbulos proximales.
Tabla 8.6 Segmentos de la nefrona afectados por sustancias txicas
seleccionadas.
21 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo - OIT_Cap. 8 Sistema Renal y Urinario
Tbulo proximal
Glomrulo
Antibiticos
Inmunocomplejos
Cefalosporinas
Antibiticos aminoglucsidos
Aminoglucsidos
Aminonuclesido de puromicina
Antineoplsicos
Adriamicina
Nitrosoureas
Penicilamina
Cisplatino y anlogos
Contrastes radiolgicos
Tbulo distal/conducto colector
Hidrocarburos halogenados
Litio
Clorotrifluoroetileno
Tetraciclinas
Hexafluropropeno
Anfotericina
Hexaclorobutadieno
Fluoruro
Tricloroetileno
Metoxiflurano
Cloroformo
Tetracloruro de carbono
Acido maleico
Papila
Citrinina
Aspirina
Metales
Fenacetina
Mercurio
Paracetamol
Nitrato de uranilo
Antiinflamatorios no esteroideos
Cadmio
2-Bromoetilamina
Cromo
Fuente: Tarloff y Goldstein 1994.
Cncer de rin
Epidemiologa
Histricamente, dentro del cncer de rin se han incluido todas las neoplasias
malignas del sistema renal (carcinoma de clulas renales (CCR), CIE-9 189.0; de
la pelvis renal, CIE-9 189.1, y del urter, CIE-9 189.2) o nicamente el CCR. Esta
clasificacin ha originado cierta confusin en los estudios epidemiolgicos, lo que
ha obligado a revisar los datos publicados previamente. El CCR representa un 7580 % del total, y el resto son fundamentalmente carcinomas de clulas de
transicin de la pelvis y el urter. Es conveniente separar estos dos tipos de
neoplasias, ya que ambas tienen una patogenia bastante diferente, y tambin
son distintos los factores de riesgo epidemiolgico y los signos y sntomas de
ambos trastornos. En esta seccin nos centraremos en el estudio del CCR.
El principal factor de riesgo conocido de cncer de rin es el tabaquismo,
seguido por factores de riesgo profesionales y ambientales sospechados pero
poco definidos.
Se calcula que la supresin del tabaquismo reducira la incidencia del cncer de
rin un 30-40 % en los pases industrializados, pero no se conocen bien los
factores profesionales determinantes de CCR.
Se ha calculado que el riesgo para la poblacin atribuible a exposiciones
profesionales oscila entre cero, basado en la carcinognesis reconocida, y el 21
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