Sunteți pe pagina 1din 11

NOIUNI DE BAZ N ECOCARDIOGRAFIE

-CURS STUDENI MODUL CARDIOVASCULAR ANUL IVAsist. univ. dr. NATALIA PTRACU
INTRODUCERE
Evaluarea pacienilor cu patologie cardiovascular presupune, alturi de examenul
clinic complet, o serie de explorri paraclinice mai simple sau mai complexe, printre care
un rol important l are examenul imagistic ecocardiografic.
Ecocardiografia este o tehnic imagistic ce utilizeaz ultrasunetele pentru a
recompune, n timp real, imagini n micare ale aparatului cardiovascular, evalund astfel
anomaliile structurale, funcionale i hemodinamice ale cordului.
Actualmente ecocardiografia este cea mai larg utilizat investigaie imagistic n
cardiologie, devenind aproape o extensie a examenului clinic, datorit avantajelor pe care
le deine: este non-invaziv, adic lipsit de riscuri i poate fi efectuat n mod repetat
(inclusiv copiilor sau femeilor gravide); este cost-eficient i uor de efectuat chiar la
patul bolnavului, datorit echipamentului portabil, atunci cnd exist condiii specialepacienti imobilizai, n terapie intensiv sau n cazul necesitii ghidrii unor interveniin laboratoarele de cardiologie intervenional sau n sala de operaii. Principalul
dezavantaj const n dependena de operator (sau variabilitatea inter-observator), care
ine ns, pe lng experiena personal i de pregtirea adecvat a examinrii i de
calitatea tehnic a imaginilor obinute.
Explorarea ecografic standard, de rutin, se efectueaz prin abord transtoracic,
cu avantajul simplitii i rapiditii, dar i cu anumite limitri, uneori nu de neglijat,
innd de pacient (penetrana redus a ultrasunetelor n emfizemul sever, obezitate,
habitus particular cu deformri ale cutiei toracice, imobilizare cu poziionare inadecvat,
etc) precum i de lipsa vizualizrii optime, chiar la ferestre ideale, a unor structuri
cardiace cu importana n patologie (auriculul stng, aorta descendent toracic, septul
interatrial, venele pulmonare, trunchiul arterei coronare, etc).
Ecocardiografia transesofagian este o tehnic ce nlatur, n bun msur, o parte
din aceste dezavantaje. Presupune introducerea unei sonde n esofagul pacientului, de
obicei sub anestezie local cu xilin i, n majoritatea cazurilor, cu sedare usoar

prealabil pentru facilitarea cooperrii pacientului. Emiterea ultrasunetelor prin


transductor de la nivelul esofagului, aflat n vecintatea cordului, permite obinerea unor
imagini de calitate net superioar, n special a structurilor cardiace i vasculare localizate
posterior, prin lipsa interpunerii structurilor care afecteaz de obicei calitatea imaginii
transtoracice (plmni, esut adipos, grilaj costal, material protetic metalic, etc). Metoda
nu se utilizeaz ns de rutin, avand dezavantajele unei mai mari dificulti tehnice i a
relativei invaziviti, necesitnd de aceea att condiii speciale de pregtire a pacientului
ct i o experien adecvat a examinatorului. Din acest motiv, ecocardiografia
transesofagian se efectueaz numai ntr-un context patologic ce o face absolut necesar.
Principalele indicaii i aplicaii clinice ale ecografiei transesofagiene sunt rezumate n
Tabelul 1.
MODALITATI DE EXAMINARE
Ecocardiografia utilizeaz ultrasunetele de nalt frecven (2,0-7,5 MHz) emise
ctre structurile interogate i ulterior reflectate de acestea, rezultnd n final reconstrucia
imaginii. Folosirea frecvenelor nalte determin creterea rezoluiei imaginii ecografice
dar i scderea penetranei ultrasunetelor, de aceea se recomand de obicei utilizarea
sondei cu cea mai mare frecven, care permite o penetrare adecvat a structurilor de
examinat.

Ecocardiografia n mod M: examinare monoplan, relev miscarea structurilor


cardiace n timp

Ecocardiografia 2 D: vizualizarea structurilor n timp real n seciuni


bidimensionale (tomografice)

Ecocardiografia Doppler: tehnica hemodinamic de evaluare a velocitilor


sangvine i presiunilor
Principalele structuri anatomice examinate sunt :
-

Cavitile cardiace stngi i drepte-dimensiuni i funcii

valvele atrio-ventriculare i aparatul subvalvular i mobilitatea acestora

emergena marilor vase - aorta i trunchiul arterei pulmonare cu valvele


acestora

septul interatrial i septul interventricular, cu eventuale comunicri anormale

vrsarea venei cave inferioare

pericardul

1. Ecocardiografia 2 D
Tehnica permite vizualizarea direct a anatomiei cardiace n timp real i
furnizeaz date despre structura i funcia cordului n majoritatea patologiilor
cardiace. Pentru obinerea unor informaii complete, ntruct fiecare seciune relev
o felie subire din volumul cardiac, este esenial interogarea fiecrei structuri
cardiace din mai multe incidene, cu o reconstrucie mental tridimensional a tuturor
acestor incidene. Cu pacientul poziionat n decubit lateral stng si, respectiv, n
decubit dorsal, scanarea ultrasonografic se efectueaz din 4 incidene (ferestre)
standard: parasternal, apical, subcostal i suprasternal. Acestora li se adaug, n
funcie de patologie, seciuni nestandardizate relevante pentru patologia respectiv.
Cele 4 incidene interogheaz practic cordul din cele 3 planuri ortogonale ale sale.
Astfel, cordul este scanat i secionat tomografic de la baz spre apex n axul lung,
axul scurt i respectiv planul transversal .
a) Fereastra parasternal
Pentru examinarea parasternal, pacientul este poziionat n decubit lateral stng, cu
capul sprijinit pe mna stng, iar transductorul este plasat aproximativ n spaiul
intercostal III sau IV pe marginea stng a sternului. Zona optim de insonare variaz
ins, desigur, n funcie de anatomia toracelui pacientului astfel nct aceasta este
cutat, prin deplasri i/sau angulri fine ale transductorului, pn la obinerea
seciunii bidimensionale optime.
i.

Parasternal ax lung

Cordul este examinat n plan sagital, de la baza spre apex; se vizualizeaz :


-

rdcina aortei i dou din cele 3 valvule sigmoide (ntotdeauna sigmoida


coronar dreapt i, cel mai frecvent, sigmoida non-coronar)

atriul stng (AS) n diametrul transvers

un plan al foielor valvulare mitrale cu aparatul subvalvular (cordaje i muchi


papilari)

ventriculul stng (VS) la care se msoar grosimea septului interventricular (SIV)


i a peretelui posterior (PP) precum i diametrele telediastolic i telesistolic
(VSTD i VSTS)

un plan al ventriculului drept (VD)

ii.

Parasternal ax scurt

Prin rotirea transductorului spre dreapta cu aproximativ 90 grade examinm cordul n


plan ortogonal iar prin angularea discret se obin succesiv seciuni diferite de la baza
spre apex (imaginndu-ne cordul ca pe o pine, este ca i cum am tia felii
privind miezul de sus n jos). Se vizualizeaz:
-

pereii VS i VD circumferenial la diferite nivele, de la baz spre apex, cu


cinetica regional

inelul aortic cu cele 3 sigmoide n centru, care la nchidere au aspect de Y

trunchiul arterei pulmonare cu 2 dintre sigmoide i tractul de ejecie al VD

foitele valvulare mitrale (cu posibilitatea msurrii planimetrice a ariei valvulare


i evaluarea morfologiei)

muchii papilari postero-medial i antero-lateral

apexul VS

b) Fereastra apical
Pentru examinarea apical, pacientul va pstra aceeai poziie iar transductorul se
plaseaz aproximativ n spaiul V parasternal stng pe linia medioclavicular, adic
exact n zona palparii ocului apexian. Din aceast zona de insonare cordul este
secionat n plan orizontal
i.

Apical 4 camere

Se vizualizeaz :
-

septul interventricular

peretele lateral i apexul VS

un alt plan al valvei mitrale cu aparatul subvalvular

AS cu zona de vrsare a venelor pulmonare inferioare dreapt i stnga (variabil)

VD

valva tricuspid (foita septal i lateral)

atriul drept (AD)

septul interatrial

ii.

Apical 5 camere

Prin nclinarea transductorului spre baz, suplimentar fa de imaginea anterioar se


observ tractul de ejecie al VS i rdcina aortei cu valva aortic.
iii Apical 2 camere
n continuarea explorarii, transductorul se roteste spre stnga cu cca 60 grade pentru
scanarea intr-un alt plan, cu vizualizarea:
-

peretele inferior i anterior ale VS

valva mitrala i pilierul postero-inferior

AS

iv. Apical 3 camere


Rotind n continuare transductorul cu 30 grade spre stnga (aadar la 90 de grade fa
de seciunea apical 4 camere) se vizualizeaz:
-

peretele posterior i antero-septal al VS

valva mitral i pilierul antero-lateral

valva i rdcina aortei

AS

(o seciune parasternal ax lung verticalizat)


c) Fereastra subcostal
Abordul ultrasonografic cu transductorul plasat imediat sub apendicele xifoid i
markerul acestuia ndreptat spre stnga, cu pacientul poziionat n decubit dorsal si,
eventual, flexia genunchilor pentru relaxarea musculaturii abdominale, ofer o alt
perspectiv ecografic, ce se poate dovedi uneori foarte util atunci cnd insonarea
printre spaiile intercostale este deficitar calitativ (la emfizematoi, pacieni cu
deformri toracice sau la care poziionarea n decubit lateral este, din diverse motive,
imposibil). Seciunea este, pe de alt parte, dificil de obinut la obezi sau la gravide.
n afara structurilor ce se vizualizeaz asemntor seciunii apical 4 camere (vorbim
practic de un apical 4 camere rsturnat orizontal), fereastra subcostal mai poate fi
util n mod particular n vizualizarea:

unei poriuni a parenchimului i venelor suprahepatice

ultimei poriuni a venei cave inferioare la vrsarea n AD (se msoar


dimensiunile precum i gradul de colaps fiziologic inspirator)

septului interatrial i interventricular (cu posibilitatea interogrii corecte prin


Doppler a unui eventual shunt intercameral i cuantificarea acestuia-in DSA,
DSV)

pericardului i epansamentelor acestuia

d) Fereastra suprasternal
Dei face parte dintre abordrile ecografice standard, este cea mai puin utilizat n
practic datorit situaiilor frecvente de examinare suboptimal. Cu pacientul n
decubit dorsal i uoar extensie a capului i gtului, transductorul este plasat
deasupra furculiei sternale. Se obine singura seciune de ecocardiografie
transtoracic n care pot fi vizualizate aorta ascendent, crosa i o mica poriune a
aortei descendente toracice, precum i emergena de la acest nivel a marilor vase ale
gtului: trunchiul brahiocefalic, artera carotid stng i artera subclavie stng.
Astfel, fereastra este util n special n diagnosticul diseciilor de aort toracic, cu
sau fr extensia pe vasele gtului i/sau al anevrismelor primei poriuni a aortei.

2. Ecocardiografia n modul M (monoplan)


Este tehnica ecografic cea mai veche i simpl, prin care se efectueaz seciuni
liniare la nivelul cordului, ghidate de imaginea 2D, cu plasarea cursorului pe
structurile dorite (ca i cum, n imaginaie, am nepa cordul la diferite nivele cu un
ac), imaginile fiind exprimate sub forma unui grafic micare-timp.
Se pot determina astfel dimensiunile diverselor structuri cardiace:
-

inelul, bulbul i gradul deschiderii sigmoidelor aortei

diametrul AS

diametrele telediastolic i telesistolic al VS

grosimea septului interventricular i a peretelui posterior VS

gradul de deschidere a valvei mitrale

diametrul venei cave inferioare (subcostal)

3. Ecocardiografia Doppler
Principiul efectului Doppler, pe care se bazeaz aceast tehnic de examinare,
afirm c frecvena sunetului crete pe msur ce sursa se apropie de observator i
scade pe msur ce aceasta se ndeprteaz. n cazul ultrasunetelor ce interogheaz
cordul, sursa se identific cu hematia, care reflect fluxul de ultrasunete emis de
sonda ecografic. Pe baza modificrilor de frecven suferite de fasciculul emis i de
cel reflectat se poate determina velocitatea fluxului sangvin, ca i direcia de curgere a
sngelui. Ulterior, din valorile velocitilor la un anumit nivel se pot deriva gradiente
(diferene) de presiune, de exemplu transvalvulare.
Ilustrarea imagistic a principiului enunat mai sus se poate face prin:
-

metoda Doppler spectral (cu nregistrarea grafic a vitezelor de curgere sub forma
unor anvelope de flux)

metoda Doppler color (vizualizare non-invaziv a direciei fluxului sangvin,


codificat convenional n rou cand acesta se apropie de observator/sond, n
albastru cnd se ndeprteaa de observator/sond i n variate nuane de verde n
cazul prezenei unei turbulene semnificative a regimului de curgere)

EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC
1. Msurtori de baz
O integrare orientativ a principalelor msurtori efectuate prin ecocardiografia 2D i
n mod M poate fi urmarit n Tabelul 2, cu precizarea faptului c acestea trebuie
ntotdeauna raportate la suprafaa corporal a pacientului, existnd nomograme n
acest sens.
2. Evaluarea funciei sistolice ventriculare
VS
Aprecierea funciei sistolice (contractile) ventriculare stngi globale i regionale
se face n funcie de gradul ngrosrii endocardului parietal. Funcia sistolic global
ofera informaii despre modificarea formei i volumului VS, n timp ce funcia

sistolic regional se refer la contractilitatea (cinetica) diferitelor segmente


anatomice.
Funcia sistolic global
Fracia de scurtare = (diametrul telediastolic VS-diametrul telesistolic)/diametrul
telediastolic (%)
Fracia de ejecie = (volum td VS-volum tsVS)/volum tdVS (%); normal: >45%
(volumul btaie ca procent din volumul telediastolic)
debitul cardiac: volum-bataie x frecvena cardiac
Funcia sistolic regional
Contractilitatea sau cinetica regional, expresia ngrorii marginii endocardului
n sistol, se evalueaz mparind n mod schematic fiecare dintre pereii VS n 3
segmente: bazal, mediu i apical. Rezult astfel un numr total de 16 segmente (3 x
septal, lateral, inferior, anterior i posterior + apexul VS, considerat separat) a cror
cinetic este evaluat din toate incidenele i planurile de examinare
Importana analizei cineticii regionale const n posibilitatea identificrii, cu o
acuratee variabil, a zonelor de ischemie/necroz/cicatrice precum i a intuirii, pe
baza distribuiei anatomice a circulaiei coronariene, a localizrii leziunilor
coronariene i numrului acestora.
n msura posibilittii de examinare a cineticii tuturor segmentelor, se realizeaz un
scor de contractilitate n care se atribuie:
-

1 pct pentru segmentele normokinetice

2 pcte pentru segmentele hipokinetice (cu ngroare endocardic redus


comparativ cu segmentele nvecinate)

3 pcte pentru segmentele akinetice (cu lipsa total a ngrorii endocardului)

4 pcte pentru segmentele diskinetice (cu expansiune n afara conturului miocadic)

5 pcte pentru segmentele remodelate anevrismal


Scorul de cinetic reprezinta suma scorurilor atribuite fiecrui segment raportat la

numrul segmentelor vizualizate i este o msur semi-cantitativ a extensiei


anomaliilor cineticii regionale.
VD

n mod diferit de VS, contractilitatea la nivelul VD are loc predominant n ax


longitudinal, asemntor unui piston. n acelai timp, forma anatomic mult mai
complex a VD, practic imposibil de reconstituit corect prin ecografia 2 D, nu permite
o msurtoare corect a volumelor i fraciei de ejecie. Prin urmare, funcia sistolic
a VD este evaluat global prin msurarea TAPSE (tricuspid annulus plan systolic
excursion), adic amplitudinea deplasrii n ax longitudinal a inelului tricuspidian;
valoare normal: >15 mm.
3. Evaluarea funciei diastolice ventriculare stngi
O funcie diastolic normal permite umplerea adecvat a VS att n repaus ct i
la efort, fr o cretere anormal a presiunii de umplere.
n timpul diastolei ventriculare are loc urmtoarea succesiune fiziologic de
evenimente:
In protodiastol, odata cu debutul relaxrii miocardice, scade relativ rapid
presiunea n VS pn sub nivelul celei din AS, moment n care se deschide valva
mitral i are loc prima faz a umplerii rapide; aproximativ 80% din volumul
sangvin primit n diastol ajunge n VS n aceasta faz
Pe msura umplerii protodiastolice, presiunea n VS crete treptat pn la
egalizarea celei din AS, rezultnd faza de diastazis n care practic umplerea este
aproape oprit
n ultima parte a diastolei ventriculare are loc sistola atrial, n care n mod activ
prin contracia atriala VS primete restul de cca 20% din volumul sangvin. Gradul
umplerii tardive, telediastolice, depinde n mare msur de proprietile de
relaxare intrinseci ale VS, de presiunile din VS i AS, ca i de funcia contractil
atrial normal.
Evaluarea ecocardiografic a funciei diastolice se face prin:
-

modul M: amplitudinea de micare a valvei mitrale

modul Doppler spectral: aspectul fluxului transmitral


o unda E: unda de umplere rapid protodiastolic

o TDE (timpul de decelerare al undei E): msurarea n timp a


pantei de decelerare a undei E pn la atingerea nivelului
zero n diastazis
o unda A: unda de umplere telediastolic/atrial
Raportul normal al velocitilor undelor E i A este 1E/A<2.
Valoarea normal a TDE este <220 msec.
4. Evaluarea valvelor cardiace
Prin ecocardiografia 2 D se evalueaz numrul foielor valvulare, morfologia,
prezena i extensia calcificrilor; se msoar planimetric ariile valvulare (mai dificil
n cazul valvei aortice, de elecie pentru valva mitral din seciunea parasternal ax
scurt).
Prin tehnica Doppler color se evideniaz prezena regurgitrilor, fiziologice sau
patologice i se evalueaz semi-cantitativ severitatea acestora iar prin Doppler
spectral se msoar gradientele de presiune transvalvulare.
ASPECTE

ECOCARDIOGRAFICE

PATOLOGIA

CARDIAC-

GENERALITI
A. Insuficiena cardiac de diferite etiologii
- funcie sistolic global pstrat sau sczut (FEVS<45%)
- funcie diastolic alterat prin relaxare ntrziat (E/A<1) sau prin restricie a
umplerii tardive (E/A>2)
- dimensiunile cavitilor crescute
- regurgitri sau stenoze valvulare
- hipertensiune pulmonar
B. Boala cardiac ischemic
- cinetica regional (n angin: de obicei hipokinezii; n infarct miocardic: de obicei
akinezii)
- funcia sistolic global: sczut sau conservat
- funcia diastolic
- evaluarea insuficienei mitrale ischemice asociate

C. Valvulopatii
- stenoze: msurarea ariei valvulare, gradiente (diferene) presionale transvalvulare,
evaluare morfologic, cu precdere a prezenei i extensiei calcificrilor
- regurgitri: aprecierea cantitativ, semi-cantitativ sau calitativ a severitii
- evaluarea funciei sistolice globale (cu importana deosebit n formularea
prognosticului i alegerea terapiei adecvate)
D. Hipertensiunea arterial
- hipertrofie SIV, PP
- funcia sistolic pstrat/sczut (tardiv)
- caviti de dimensiuni normale sau dilatate (tardiv)
E. Tromboembolismul pulmonar
- dilataie VD, AD
- regurgitare tricuspidian (inexistent anterior sau agravat), presiune arterial
pulmonar crescut, miscare paradoxal a SIV (dinspre VD spre VS, datorit
presiunilor mari din cavitile drepte)
F. Pericardite
- decelarea epanamentului (lichidului) i msurarea grosimii acestuia
- evaluarea efectelor de compresie n tamponad: colaps de caviti, alterare a funciei
diastolice.
N.B.: n cursul demonstrativ se anexeaz de asemenea clip-uri video cu nregistrri
ecocardiografice de aspect normal i patologic, transtoracic i transesofagian.