Sunteți pe pagina 1din 21

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN I FEMININ

MALFORMAIILE APARATULUI GENITAL MASCULIN


A. MALFORMATII TESTICULARE
B. MALFORMATII PENIENE
C. MALFORMATII PROSTATICE

A. MALFORMAII TESTICULARE
Anomalii de poziie
- sunt cele mai frecvente malformaii congenitale testiculare
- criptorhidia reprezint lipsa coborrii testiculilor n burse i este ntlnit la aproximativ 1%
din bieii de 1 an
- criptorhidia este unilateral n majoritatea cazurilor dar poate fi i bilateral la 25% cazuri
- modificrile histologice ncep de obicei de la vrsta de 2 ani i se caracterizeaz prin
insuficienta dezvoltare a celulelor germinative asociat cu hialinizarea marcat i ngroarea
membranei bazale a canalului spermatic
- deosebim ectopia testicular de lipsa coborrii testiculare i de coborrea incomplet
- n anomaliile de poziie testiculul este dominant situat pe traseul coborrii sale normale n
abdomen sau canalul inghinal i accesoriu n situaie ectopic, n afara acestui traseu
- alte localizri ectopice: superficial (inghinal sau pubian), n regiunea canalului femural i
ectopia perineal.
Aspecte morfopatologice
- testiculii ectopici sunt mult mai mici dect cei normali.
- histologic se remarc lipsa sau insuficienta dezvoltare a elementelor germinative dup
pubertate n legtur cu efectul prelungit al temperaturii mai crescute dect n burse.
Complicaiile ectopiei testiculare
- in copilrie testiculii necobori sunt susceptibili la complicaii mecanice: traumatisme sau
torsiuni ce antreneaz infarctizarea hemoragic.
- se asociaz hernia inghinal n 10-20% din cazuri i malformaii urinare, n special ale
tractului urinar superior.
- sterilitatea este urmarea criptorhidiei bilaterale dac nu se practic orhiopexia
- testiculul necobort are un risc crescut de a dezvolta cancer testicular.
- in primul an de via majoritatea testiculilor cu criptorhidie inghinal coboar spontan n
scrot
- persistena testiculilor necobori necesit corecie chirurgical naintea apariiei modificrilor
histologice (la 2 ani)

Anomalii numerice
- anorhia reprezint absena congenital bilateral a testiculilor
- monorhia reprezint absena unilateral a testiculului.
- poliorhia adevrat este foarte rar i se poate confunda cu testiculul supranumerar, hernii
Anomalii de form sunt extrem de rare, fiind reprezentate de:
sinorhidie: fuzionarea testiculilor dar cu 2 epididimuri, 2 canale deferente i 2 vezicule
seminale
dislocarea epididimului de testicul

B. MALFORMAII PENIENE
- cele mai frecvente sunt fimoza i parafimoza. Se pot ntlni ns i absena congenital,
hipoplazia, hiperplazia, duplicarea.
- fimoza reprezint micorarea orificiului prepuului mpiedicnd decalotarea de pe gland, ceea
ce poate favoriza inflamaia.
- parafimoza este retracia, strmtorarea i constricia prepuului la baza sau napoia glandului i
antreneaz compresia penisului.
- alte malformaii mai rare sunt hipospadiasul, epispadiasul.
- hipospadiasul este deschiderea ventral balanic i excepional penian sau perineal a uretrei
- acesta este ntlnit la aproximativ 1 din 300 de nou-nscuii de sex masculin i prezint un risc
crescut pentru infecii de tract urinar superior.
- epispadiasul reprezint deschiderea uretrei pe faa dorsal.
Orhiepididimita acut
- se datoreaz infeciei gonococice sau cu germeni banali i n special colibacili
- propagarea leziunilor se face de la uretr spre deferent i coada epididimului
- etiologia variaz n funcie de vrsta pacientului
- la copii epididimitele sunt asociate cu anomalii congenitale genito-urinare i infecii cu Gram
negativi
- in cazul infeciei gonococice extensia infeciei de la uretra posterioar la prostat, veziculele
seminale i ulterior la nivelul epididimului este cursul normal al infeciei.
- clinic dup o uretrit se constat durere, sensibilitate la presiune i senzaie de distensie
datorit edemului i extensiei inflamaiei spre vaginala testicular.
MACROSCOPIC
- epididimul este ngroat,boselat, ulterior este fluctuent prin formarea unuia sau mai multor
abcese
- pe seciune se observ congestie i zone de supuraie relativ delimitate de mediastinum testis,
care este o barier pentru limitarea infeciei
- vaginala este hiperemic i conine exudat.
MICROSCOPIC

aspect de congestie, edem, infiltrat inflamator cu neutrofile, macrofage i limfocite.

Orhita urlian
- reprezint complicaia parotiditei epidemice ntlnit la 20-30% din adolescenii i adulii de
sex masculin
- de obicei este unilateral, cu caracter focal
- este o orhit cu manifestri predominant interstiiale de hiperemie, edem, hemoragii i infiltrat
limfocitar
- unii pacieni pot prezenta sterilitate n urma infeciei.
Tuberculoza epididimar
- este forma cea mai frecvent de tuberculoz orhiepididimar
- in multe cazuri se asociaz tuberculoza prostatei i a veziculelor seminale
- poate fi genito-primar prin nsmnare hematogen n coad i mai puin n corpul i capul
epididimului
- epididimita tuberculoas genito-secundar prin propagarea leziunilor de la prostat i vezicula
seminal
MACROSCOPIC
- epididimul apare neregulat, ngroat, cu aspect boselat datorit nodulilor formai din cazeum
glbui i esut scleros albicios-cenuiu
- testiculul este de volum normal
- in formele grave se ajunge la fistulizri scrotale cu eliminarea materialului cazeos
MICROSCOPIC
- leziunile tuberculoase iniiale, mai ales cele interstiiale, sunt urmate de formarea foliculilor
tuberculoi specifici n peretele canalelor mici epididimare.
Orhita tuberculoas
- este de cele mai multe ori genito-secundar cu punct de plecare epididimar.
- leziunile microscopice iniial interstiiale, antreneaz reacii inflamatorii specifice
tuberculoase ale tubilor.
Orhita sifilitic
- orhita sifilitic se constat aproape exclusiv n sifilisul teriar
- leziunile sunt reprezentate de gome sifilitice i fibroz interstiial difuz sifilitic.
- gomele sifilitice testiculare sunt voluminoase , confluente, de aspect pseudotumoral
- spre deosebire de alte localizri nu ajung la fluidificare i evolueaz spre intens fibroz.

MACROSCOPIC se evideniaz :
- o zon central de necroz de coagulare;
- zon de inflamaie granulomatoas specific .
- zon periferic de invazie ntre tubii seminiferi.
- fibroza testicular interstiial difuz sifilitic nsoete gomele sau apare izolat
MICROSCOPIC
- prezint scleroz interstiial difuz cu leziuni minime de vascularit sifilitic i infiltrate
limfo-plasmocitare.
Orhita granulomatoas
- este o inflamaie cronic nespecific testicular unilateral ntlnit dup 50 de ani punnd
probleme de diagnostic diferenial clinic cu tumorile i histopatologic cu tuberculoza
- clinic se manifest prin tumefacie dureroas unilateral i leziuni microscopice
granulomatoase
- acestea sunt localizate iniial la nivelul tubilor i se continu n interstiiu
- se constat elemente epitelioide nedefinite probabil de origine sertolian, celule gigante
asemntoare celulelor Langhans, macrofage coninnd lipide i diverse celule inflamatorii
Periorhita (vaginalita)
- reprezint inflamaia de vecintate urmnd epididimitelor i mai puin frecvent orhitelor
- periorhita acut nespecific nsoete de obicei epididimita gonococic i dup natura
exudatului se deosebesc periorhita seroas, sero-fibrinoas, fibrinoas i purulent
- dac exudatul nu se resoarbe inflamaia se cronicizeaz
- periorhitele cronice pot nsoi leziuni orhiepididimare TBC, sifilitice, traumatice i tumori
testiculare
- deosebim hidrocelul caracterizat prin coninutul sero-citrin al vaginalei testiculare.
Tumorile testiculare
- tumorile testicuare reprezint mai puin de 1% din tumorile maligne ale adulilor de sex masc
- sunt diagnosticate de regul la o vrst cuprins ntre 25-45 de ani
- ii au originea n celulele germinale
- sunt maligne
- tratamentul este chirurgical i chimioterapic
- metastazeaz predominant la nivelul nodulilor limfatici periaortici abdominali
- majoritatea elibereaz markeri detectabili n sngele periferic
- prezena markerului citogenetic denumit izocromozomul p12.
Seminomul
- este carcinomul epiteliului seminal i este cea mai frecvent tumor testicular a adultului
- vrful incidenei este n a treia decad de via i de obicei nu se manifest n copilrie.
MACROSCOPIC

tumora nlocuiete parenchimul testicular, cu tumefacia acestuia i este de aspect lobulat


seminomul este de culoare cenuiu-albicioas cu zone glbui de necroz, uneori cu zone
hemoragice, de consisten dur.
MICROSCOPIC
- seminomul tipic este reprezentat de celule de aspect uniform la nivelul lobulilor slab
delimitai de septuri fibroase
- celula tipic este mrit de volum, rotund sau poliedric cu nucleul volumins, central cu 1
sau 2 nucleoli proemineni i citoplasma clar
- celulele seminomului clasic nu conin alfa feto-protein sau gondotropin corionic uman
(HCG).
Carcinomul embrionar
- afecteaz cu predilecie grupa de vrst 20-30 de ani i sunt mai agresive dect seminoamele.
MACROSCOPIC
- tumora este de dimensiuni reduse i nu nlocuiete ntregul parenchim testicular
- pe seciune tumora este imprecis delimitat, de aspect neregulat, cu focare de hemoragie i
necroz
- prezint deseori extensie spre epididim.
MICROSCOPIC
- celulele sunt dispuse ntr-un pattern tubular sau alveolar
- pe alocuri apar aspecte papilare i pseudoglandulare
- celulele neoplazice au aspect epitelial, sunt mari, cu caracter anaplazic cu nuclei hipercromi i
nucleoli proemineni
- spre deosebire de seminom, marginile celulare nu sunt distincte.
Coriocarcinomul
- este o tumor testicular de nalt malignitate format din celule citotrofoblastice i
sinciiotrofoblastice
- reprezint aproximativ 1% din tumorile germinale testiculare
- ssemenea tumori mai pot aprea la nivelul placentei, ovarelor, mediastinului.
MACROSCOPIC
- apar sub forma unor noduli de mici dimensiuni (n contrast cu agresivitatea lor), depind rar
5 cm, care determin mrirea de volum a testiculului.
MICROSCOPIC
- sunt alctuite din dou tipuri de celule:
celula sinciiotrofoblastic este mrit de volum cu nuclei neregulai hipercromi i
citoplasma eozinofil vacuolar
celulele citotrofoblastice sunt poligonale, cu margini celulare distincte, citoplasma
clar, dispuse n cordoane.
Teratoamele testiculare

teratoamele reprezint un grup de tumori care conin elemente ce deriv din cele trei foie
embrionare
- pot aprea la orice vrst.
MACROSCOPIC
- teratoamele sunt tumori voluminoase msurnd intre 5 i 10 cm n diametru, de aspect
heterogen, solid, cu zone chistice sau cartilaginoase.
MICROSCOPIC
- teratoamele mature conin derivate bine difereniate ale celor 3 foie embrionare, de structur
organoid
- pot prezenta structuri tubulare cu epitelii ce secret mucus, fibre musculare netede de tip
bronic sau intestinal, epitelii malpighiene cheratinizate, structuri de tip neural, noduli de
catilaj hialin, os
- teratoamele imature conin derivate mai puin difereniate de aspecte histologice similare
esuturilor embrionare sau fetale.
Tumorile cu celule Leydig
- se pot manifesta la orice vrst dar majoritatea au fost raportate ntre 20 i 60 de ani
- in unele cazuri ginecomastia poate fi primul semn clinic
- la copii se manifest prin pubertate precoce.
- aceste tumori prezint importan clinic deoarece pot secreta hormoni androgeni, sau
androgeni i estrogeni, uneori corticosteroizi.
- se prezint sub forma unor noduli msurnd de obicei sub 5 cm n diametru, de aspect
omogen, culoare brun-glbuie.
- celulele se grupeaz n cordoane sau lobuli separai printr-o strom fibroas
- celulele sunt voluminoase i prezint un nucleu veziculos i citoplasm vacuolar ce conine
lipide.
Tumorile cu celule Sertoli
- pot fi formate n ntregime din celule Sertoli sau pot avea o component de celule granuloase.
- pot secreta estrogeni sau testosteron
- pot determina ginecomastie
- majoritatea sunt benigne i numai o parte din acestea sunt anaplazice (10%)
MACROSCOPIC
- apar sub forma unor noduli mici, cenuiu-albicioi, de aspect omogen, consisten ferm.
MICROSCOPIC
- celulele tumorale sunt dispuse sub form de cordoane sau trabecular, similare tubilor
seminiferi imaturi.

MALFORMAII PROSTATICE
- agenezia i hipoplazia prostatei coincid cu tulburri severe ale dezvoltrii aparatului genital.
- diverticulii prostatei comunic cu uretra prostatic i trebuie deosebii de abcesele prostatice
fistulizate n uretr.
Hipertrofia de prostat
- hipertrofia benign de prostat se caracterizeaz clinic prin mrirea de volum a prostatei i
obstrucie urinar iar patologic prin proliferarea glandelor i stromei, cu punct de plecare
periuretral
- fiind o afeciune cronic, cu evoluie de muli ani, modificrile induse aparatului urinar sunt
lente i insidioase, motiv pentru care este asociat cu o perioad lung de simptomatologie de
obstacol subvezical
- la tueul rectal prostata este de volum mai mare dect n cancer, acesta descoper asimetria
prostatei adenomatoase (un lob este mai hipertrofiat dect cellalt), sau, din cauza mrimii, nu
poate decela limita cranial a acestuia.
MACROSCOPIC
- formaiunea tumoral are aspectul unui con sau al unui trunchi de con, cu baza spre vezic i
vrful n jos, strbtut de uretr
- vorbim de hipertrofie cnd leziunea depete dimensiunile unei castane i este mai grea de 30
de grame
- deseori atinge greutatea de 50-100 de grame, dar se cunosc i forme mult mai voluminoase de
pn la 250 de grame.
- de cele mai multe ori, adenomul este format din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care
se adaug i al treilea lob, cunoscut sub denumirea de lob median, pediculat sau solidar la
unul din lobii laterali
- acesta realizeaz un adevrat opercul sau clapet pe colul vezical.
- uretra prostatic se alungete i prezint curburi anormale n sens vertico-frontal i sagital,
ngreunnd miciunea
- urmeaz stagnarea urinei n vezic
- vezica de lupt sau vezica columnar prezint peretele cu hipertrofia trabeculelor musculare n
coloane delimitnd celule, adic pseudodiverticuli, unde se produc precipitri de sruri urinare
pn la calculi
- pe seciune, leziunea prezint aspect micronodular iar la raclarea cu cuitul se scurge lichid
coninnd simpexioni.
- adenomul este nconjurat de o capsul fibroas sau fibromuscular, care l separ de esutul
din jur, constituind planul de clivaj n cursul operaiilor deschise
- din aceast capsul pleac travee care separ adenomul n lobuli
- fiecare lobul este alctuit din noduli de form sferoidal, denumii corpi sferoizi, ce pot fi uor
enucleai

hiperplazia benign de prostat se dezvolt din zona tranziional a prostatei, ndeplinind


caracteristicile anatomice de formaiune periuretral, supramontanal, prespermatic,
intrasfincterian
MICROSCOPIC
- nodulii sunt formai din hiperplazie stromal (muscular i fibroas), fibroadenomatoas
(esut fibros i hiperplazie glandular) i glandular (noduli acinoi), aceste componente fiind
ntotdeauna prezente, dar n proporii diferite de la un individ la altul
- mai frecvent este adenofibroleiomiomul
- lobulii adenomatoi posed numeroase glande voluminoase, uneori transformate chistic,
coninnd un produs de secreie proteic i simpexioni
- epiteliile cilindrice sau cubice, cu citoplasma clar, aproape nu difer de glandele normale.
Cancerul de prostat
- cancerul prostatic se situeaz pe locul nti n cadrul incidenei neoplasmelor la brbat,
reprezentnd circa 21% din totalitatea cancerelor masculine
- este cancerul brbatului vrstnic, incidena fiind foarte sczut la brbatul sub 40 de ani, doar
10% din totalitatea cancerelor fiind diagnosticate sub vrsta de 50 de ani.
- simptomele sunt relativ puine
- cancerele prostatice local avansate se pot prezenta cu simptomatologie de obstrucie cervicoprostatic, retenie complet de urin, hematurie sau pseudoincontinen prin distensie
vezical
- durerea locoregional, rar ntlnit, se manifest ca jen, neptur, senzaie de corp strin,
arsur sau durere franc, localizat profund n perineu, n rect, iradiat n hipogastru.
- carcinoamele prostatei determin metastaze osoase n special la nivelul coloanei vertebrale,
oaselor bazinului i costale
- majoritatea pacienilor cu metastaze osoase sunt adesea asimptomatici, unii prezentnd dureri
n zonele metastazate, simptomatologie neurologic secundar compresiilor medulare sau
fracturi pe os patologic
- cancerele prostatei sunt n marea lor majoritate adenocarcinoame, care se dezvolt din celulele
acinare prostatice.
MACROSCOPIC
- carcinomul prostatei ia natere n partea periferic i posterioar a glandei
- se prezint ca un nodul dur, alb-glbui, situat periferic posterior i postero-lateral n 75% din
cazuri, mai trziu implicnd i zona central
- tumora se dezvolt bilateral n 70% din cazuri i multifocal n 85% din cazuri
- majoritatea adenocarcinoamelor se gsesc adiacent capsulei prostatice, ceea ce le face greu de
identificat.
MICROSCOPIC
- adenocarcinomul prostatic este reprezentat de structuri glanduliforme a cror mrime i
uniformitate variaz cu gradul de difereniere: de la aspect uniform n cele mai bine

difereniate, la glande de diferite mrimi i forme, incomplet dezvoltate, la cordoane de celule


infiltrative difuze cu difereniere minim
- glandele sunt mici, aglomerate, fr strom interpus.
- structurile glanduliforme difereniate prezint epitelii cubice cu citoplasma ntunecat sau
clar ce delimiteaz un lumen mic i pe alocuri cu aspect cribriform
- nucleii din gradele slab difereniate sunt de aspect regulat cu nucleoli proemineni
- atipii nucleare cu hipercromatism apar numai n gradele anaplazice
- mitozele apar n mod regulat n formele slab difereniate.
- citoplasma este abundent, clar, eozinofil cu aspect granular, dar poate fi deseori bazofil.
Scorul Gleason
- carcinomul de prostat se clasific conform sistemului Gleason
- in concordan cu sistemul Gleason deosebim trei categorii histologice de adenocarcinoame
prostatice:
(1) Bine difereniate: Gleason 2-4;
(2) Moderat difereniate: Gleason 5-7;
(3) Slab difereniate: Gleason 8-10.
Tuberculoza prostatic
- tuberculoza prostatic face parte din tabloul complex al tuberculozei uro-genitale, cu
antecedente specifice i diagnosticul i tratamentul respectiv caracteristic
- in acelai timp, leziunile de epididimit sunt uor de recunoscut ca fiind specific tuberculoase
n contextul clinic descris.
- intre localizrile genitale i cele urinare ale tuberculozei exist o strns interdependen,
deoarece nu exist tuberculoz genital fr localizri iniiale ce intereseaz rinichiul i cile
urinare.
- insmnarea bacilar a prostatei este un eveniment rar i se produce pe cale hematogen. n
cazuri cu evoluie fulminant, pot aprea caverne prostatice care, prin erodare i fistulizare se
deschid n perineu sau n rect.
MACROSCOPIC
- prostata capt aspect nodular, de obicei fr s-i modifice dimensiunile
- astfel, la nivelul prostatei apar granulaii i noduli care se cazeific i se ramolesc,
eliminndu-se pe cale uretral sau se propag pe cile spermatice, ascendent
- leziunile de cicatrizare dau aspectul de mozaic al prostatei la tueul rectal, care apare de
dimensiuni mai mici
- infecia tuberculoas se propag prin canalul deferent la nivelul epididimului, determinnd
epididimo-deferentit
- de la localizarea iniial situat la nivelul cozii epididimului (globus minor) leziunea poate
interesa tot epididimul, transformndu-l n coif cu casc, ce poate evolua cronic, spre necroz
i fistulizare.
- leziunea microscopic specific este foliculul cazeo-tuberculos (Koster), ce prezint central o
zon de necroz, unde se afl cazeumul format din germeni, celule distruse

in jurul acesteia se gsesc celule modificate, celule Langhans (macrofage cu transformare


epitelioid) dispuse n palisad, iar la periferie se aglomereaz macrofage, celule limfoide i
zone de fibroz cu fibre de colagen
MICROSCOPIC
- macroscopic, la unirea acestor leziuni primare apare granulaia (1-2 mm), apoi tuberculomul
cu diametru de 1-2 cm
- acestea pot evolua spre vindecare, proces care se realizeaz prin scleroz, cu eventuale
calcificri, ceea ce determin leziuni sclero-atrofice retractile, care deseori reprezint a doua
maladie pentru pacient.
Prostatita acut
- prostatitele acute sunt de cele mai multe ori complicaia uretritei posterioare
- pot aprea i ca urmare a traumatismelor realizate de cateterismele i dilataiile instrumentale
- agenii etiologici sunt reprezentai de Stafilococi, Colibacili, Gonococi, enterococi, anaerobi.
MACROSCOPIC se constat:
- prostatita cataral cu hipersecreie filant ;
- prostatita supurat difuz:
- abcesele prostatice solitare sau multiple.
MICROSCOPIC
- on prostatita cataral se constat edem i infiltrat inflamator acut relativ redus n interstiiu,
macrofage coninnd grsimi citoplasmatice i neutrofile n lumenul glandular.
- prostatita supurat prezint exudat purulent bogat n strom.
Prostatita cronic
- prostatita cronic reprezint colonizarea cronic, simptomatic sau asimptomatic a prostatei
cu germeni
- aceasta acioneaz ca un depozit de bacterii pentru colonizarea urinii i este cauza cea mai
obinuit de infecii recidivante a tractului urinar la brbat
- bolnavii sunt simptomatici numai cnd este prezent bacteriuria i acuz simptome iritative i
durere pelvigenital
- examenul fizic al prostatei este normal i evideniaz o sensibilitate dureroas minim.
- prostatita cronic are un istoric clinic mai lung cu leucocite numeroase n urin i secreiile
prostatice i culturi microbiene pozitive
- se realizeaz urocultura i cultura secreiei prostatice dup masajul prostatic cu proba Stamey.
- microscopic se caracterizeaz prin infiltrat inflamator interstiial relativ redus coninnd
limfocite i plasmocite
- evolueaz de obicei spre scleroz interstiial difuz comprimnd i obliternd lumenul
glandelor
Prostatita abacterian

la muli bolnavi cu disurie i uoar durere perineal sau lombar nu se gsesc, dup o
investigaie bacteriologic atent, semne de infecie urinar, dar se constat un numr crescut
de celule inflamatorii n secreia prostatic
majoritatea cercettorilor consider c peste 10 leucocite/HPF (high power field) semnaleaz
o inflamaie a prostatei.
diagnosticul este histologic
prezena unui numr mare de macrofage n strom ncrcate cu lipide i neutrofile la nivelul
acinilor este deosebit de sugestiv pentru prostatit.

Prostatita granulomatoas
- se produce printr-o reacie mediat imun a secreiilor prostatice din ductele obstruate.
MACROSCOPIC
- se identific noduli glbui, prostata fiind ferm de consisten crescut.
MICROSCOPIC
- se prezint sub form de granuloame centrate n lobul cu celule gigante multinucleare (30%),
histiocite epitelioide, limfocite, eozinofile proeminente, fibroz, fr cazeificare
- se observ numeroase neutrofile i celule epiteliale descuamate.
- tardiv se constat prezena celulelor granulomatoase i celule ale inflamaiei cronice

MALFORMAIILE APARATULUI GENITAL FEMININ


A. MALFORMATII VULVARE
B. ANOMALII CONGENITALE UTERINE

A. MALFORMAII VULVARE
- aplazia sau absena vulvei este o malformaie rar i nsoete alte malformaii ale organelor
genitale.
- atrezia apare consecutiv fuziunii i aglutinrii labiilor.
- hemiagenezia vulvei
- hipoplazia este oprirea n dezvoltare a regiunii vulvare, antrennd modificri de volum i
form
- hipertrofia i hiperplazia clitorisului apare n cazurile de pseudohermafroditism.
- vulva dubl
B. ANOMALII CONGENITALE UTERINE
- malformaiile congenitale ale corpului uterin sunt rare i sunt produse ca urmare a efectului
hormonilor exogeni sau endogeni asociat cu defecte cromozomiale
- malformaiile congenitale apar prin dou mecanisme: defecte de fuziune a ductelor mulleriene
i anomalii datorate atreziei ductelor mulleriene i a vaginului.
- absena congenital a uterului (agenezia)
- uter didelf apare prin persistena septului pe toat lungimea uterului i a poriunii superioare a
vaginului
- uter septat (bifid) ce const n persistena unui sept median complet sau incomplet. Se
datoreaz lipsei de resorbie a septului median rmas dup acolarea celor dou canale
mulleriene.
- uter bicorn apare prin lipsa de fuziune a ductelor mulleriene
- uter dublu
- uter unicorn
- uter hipoplazic
Neoplazia intraepitelial cervical
- CIN reprezint un spectru de modificri intraepiteliale care debuteaz cu atipii minime i
progreseaz la leziuni marcate intraepiteliale i la carcinom scuamos invaziv
- displazia epiteliului cervical are potenial de transformare malign
- gradele neoplaziei intraepiteliale cervicale sunt urmtoarele:
CIN 1: displazie uoar
CIN 2: displazie moderat
CIN 3: displazie sever i carcinom in situ

conform sistemului Bethesda utilizat n diagnosticul citologic cervico-vaginal, aceste leziuni


se clasific n :
leziuni intraepiteliale de grad nalt care corespund unor leziuni histologice mai
severe (CIN-2 i CIN-3) care progreseaz i necesit tratament
leziuni intraepiteliale de grad sczut cuprinde leziuni care de regul nu progreseaz
( CIN-1, displazie uoar)
- CIN afecteaz de regul femeile sub 40 de ani
- factorul major este reprezentat de infecia cu HPV (human papiloma virus) care se coreleaz
cu numrul de parteneri sexuali i debutul precoce al vieii sexuale. Infecia cu HPV crete
riscul de CIN i cancer de col uterin.
CIN-1
- n treimea inferioar a epiteliului apare o proliferare de celule bazale i parabazale
- aspectul arhitectural este deseori papilar, format din axe conjunctivo-vasculare iar epiteliul
prezint acantoz cu ngroarea moderat a epiteliului
- celulele epiteliale prezint atipii, precum i efecte ale infeciei cu HPV cu halou clar
perinuclear, ngroarea membranei citoplasmatice, atipii nucleare i anizocitoz (koilocit)
- atipia nuclear este caracterizat prin creterea n dimensiuni a nucleului, anizocarie,
hipercromazie, ngroarea membranei nucleare, care este neregulat (atipie koilocitar)
CIN-2
- este caracterizat de epiteliu ngroat
- pierderea polaritii nucleare
- pleomorfism nuclear care intereseaz peste o treime din grosimea epiteliului.
CIN-3
- pierderea polaritii nucleare
- pleomorfism nuclear i figuri mitotice care intereseaz aproape ntreaga grosime a epiteliului.

Endometrite acute
- endometrita acut apare de obicei asociat cu sarcin sau avort, de aceea se mai numete
endometrit postpartum sau postavort
- agenii etiologici sunt reprezentai de Streptococ, Stafilococ, Neisseria Gonorhea.
- endometrul i miometrul sunt relativ rezistente la infecii deoarece endocervixul normal
formeaz o barier mpotriva ascensiunii bacteriene
- infeciile bacteriene sunt favorizate de strile strile postpartum i postabortum, fibromiomul
submucos, neoplazii uterine, intervenii ginecologice
- in acest caz endometritele sunt produse de infecii bacteriene cu Streptococ de grup A,
Staphylococ, gonococ, colibacil, Proteus.

Endometrita cataral
- se datoreaz de obicei infeciei gonococice
- endometrul este tumefiat, edemaiat cu hiperemie i zone hemoragice
- in cavitatea uterin se gsete exudat
- epiteliile de acoperire i glandulare sunt descuamate iar n corion i n lumenul glandular se
gsesc polimorfonucleare neutrofile.
Endometrita acut hemoragic
- endometrul prezint zone hemoragice ntinse, infiltrat neutrofilic i edem.
Endometrita acut purulent
- endometrul prezint zone de necroz i exudat purulent n cavitatea uterin
- procesul inflamator se poate extinde la organele nvecinate ca salpinge i ovar, seroasa
peritoneal
Endometrita acut puerperal
- apare postpartum i postabortum
- este determinat de infecii streptococice i stafilococice
- procesul inflamator este localizat iniial n endometru dar are tendina de extindere la nivelul
miometrului pn la nivelul seroasei (perimetrit)
- uterul este mrit, pstos
- cavitatea uterin este dilatat cu prezena unui exudat purulent, iar endometrul este edemaiat,
hiperemic cu intens exudat leucocitar format din polimorfonucleare neutrofile cu zone de
necroz i ulceraii
- cnd infecia cuprinde miometrul acesta este tumefiat, friabil, cu inflamaie interstiial difuz
i sau abcese multiple
- cazurile cu evoluie grav se complic cu extensia inflamaiei la vasele uterine i pelvine
determinnd tromboflebite, la seroasa peritoneal cu pariia peritonitei
Endometrite cronice
Endometrita cronic se asociaz cu un avort, cu o saplingit, cu o sarcin recent, cu
dispozitiv intrauterin i modificri secundare iradierii. Agenii etiologici cei mai frecveni
sunt Neisseria gonorhea, Escherichia coli, Streptococul.
Inflamaiile cronice ale endometrului urmeaz celor acute i subacute i se produc n
urmtoarele condiii:
La pacientele cu boal inflamatorie pelvi-abdominal;
Postpartum i postabortum prin reinerea de esut gestaional;
La paciente cu dispozitive contraceptive intrauterine
La paciente cu tuberculoz miliar sau salpingit tuberculoas.
Manifestri clinice: meno-metroragii, durerere, infertilitate

Uterul este mrit de volum, adesea n retroversie i semifixat prin aderene.


Endometrita cronic hipertrofic se caracterizeaz printr-un endometru ngroat,
edemaiat, cu prezena de formaiuni polipoide. Microscopic n corion se gsete infiltrat
inflamator limfo-plasmocitar i formarea de esut de granulaie.
n endometrita atrofic mucoasa este subiat, atrofic. Corionul este mult redus
cantitativ, cu infiltrat inflamator cronic iar glandele sunt atrofiate.

Endometrita tuberculoas
Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis. Endometrita tuberculoas apare de
obicei n cadrul tuberculozei sistemice.
Dup trompa uterin care este sediul cel mai frecvent afectat, endometrul este al doilea
sediu preferat al leziunii. Infectarea endometrului se produce de obicei pe cale direct, de
la nivelul trompei uterine i mai rar pe cale hematogen sau limfatic.
Din punct de vedere morfologic leziunea care afecteaz endometrul poate fi ori focal,
constituit doar din cteva granuloame tuberculoase, ori difuz cu necroz cazeoas
extins i ulceraii ale mucoasei.
Granulomul tuberculos tipic constituit din celule epitelioide, celule Langhans i limfocite
nu este ntotdeauna prezent la periferie. De multe ori poate aprea doar o endometrit
nespecific reprezentat de un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar , focal sau difuz.
Endometrita xantogranulomatoas
Este o leziune rar, care apare mai frecvent la femeile n postmenopauz, multe dintre ele
fiind iradiate n antecedente pentru carcinom cervical sau endometrial. Leziunea poate
afecta endometrul dar se poate extinde i la nivelul miometrului.
Clinic leziunea se asociaz cu sngerare sau scurgere vaginal, stenoz cervical i
piometrie.
Din punct de vedere morfologic se caracterizeaz printr-un abundent infiltrat inflamator
care se dispune sub form de granuloame constituite din limfocite, plasmocite, celule
gigante multinucleate i un numr mare de histiocite cu citoplasm vacuolat, granular
sau eozinofil. Nucleii acestor celule sunt mici, fr activitate mitotic.
Endometrioza
Endometriza reprezint localizarea ectopic de esut endometrial. Prezint urmtoarele
localizri n ordinea descresctoare a frecvenei: ovare, ligamente uterine, sept rectovaginal, peritoneu pelvin, cicatrici de laparotomie i foarte rar n ombilic, vagin, vulv
sau apendice.
Endometrioza poate determina infertilitate, dismenoree, dureri pelvine. Apare n special
n a treia i a patra decad de via.

Macroscopic focarele de endometrioz se prezint ca mici noduli de civa mm, de


culoare brun-rocat, uneori cu aspect microchistic.
Microscopic se constat esut endometrial format din glande i corion citogen, putnd fi
prezente i leziuni hemoragice recente sau vechi.
O leziune similar endometriozei este adenomioza, definit ca prezena de esut
endometrial la nivelul miometrului. Apare mai frecvent n perimenopauz, fiind o leziune
detectat n 20% din cazurile de patologie ginecologic.
Clinic se asociaz cu sngerare anormal i dismenoree.
Macroscopic leziunea se localizeaz mai frecvent n peretele posterior, uterul fiind mrit
n dimensiuni, cu miometru ngroat cu focare chistice hemoragice.
Microscopic aceste focare sunt constituite din glande endometriale nconjurate de strom
de tip endometrial.

Cervicite acute
Cel mai frecvent cervicitele infecioase sunt de natur bacterian.
Etiologie: Neisseria gonorhea, Chlamydia trachomatis, streptococi, enterococi,
Escherichia Coli, Trichomonas vaginalis, stafilococi.
n cervicita acut colul uterin este tumefiat, edemaiat i hiperemic. Din canalul cervical
se exprim secreii muco-purulente iar exocolul prezint ulceraii.
Microscopic se constat edem, hiperemie, exudat cu polimorfonucleare neutrofile n
mucoas. Uneori se formeaz microabcese intraglandulare i n straturile superficiale ale
colului.
Cervicita produs de infecia gonococic afecteaz endocervixul i se caracterizeaz prin
prezena unui infiltrat inflamator n strom, n timp ce epiteliul glandular sufer
modificri degenerative, descuamative sau necrotice. Uneori lumenul glandular conine
neutrofile.
Cervicita cu Chlamydia trachomatis
Prevalena infeciei cu Chlamydia trachomatis variaz de la 3 la 5% la pacientele
asimptomatice i pn la 20% dintre pacientele cu boli cu transmitere sexual. Infecia cu
Chlamydia se transmite i partenerului care poate prezenta simptome de tipul uretritei
acute dar poate fi i asimptomatic.
Din punct de vedere microscopic infecia cu Chlamydia trachomatis este o endocervicit
i se caracterizeaz printr-un infiltrat inflamator dens, difuz, uneori cu aspect de cervicit
folicular.
Cervicite virale
Dintre agenii virali, HPV (Human papillomavirus) i virusul herpes simplex au
predilecie pentru epiteliul scuamos i produs leziuni morfologice caracteristice.

HPV este un virus de tip ADN. Tipurile 6 i 11 produc produc un condilom acuminat
exofitic care este de obicei multicentric i intereseaz vulva, vaginul i colul.
Macroscopic condilomul acuminat are aspectul unor excrescene de tip maculo-papular
de culoare alb.
Microscopic arhitectura leziunii este papilar format din axe fibro-vasculare tapetate de
un epiteliu scuamos ce prezint acantoz (proliferarea stratului intermediar al epiteliului
scuamos), hipercheratoz (ngroarea stratului superficial format dintr-un numr mare de
celule scuamoase cheratinizate) i atipie nuclear.
Coilocitele sunt celule epiteliale din stratul scuamos infectate cu HPV i care prezint un
halou clar caracteristic perinuclear cu nuclei mrii de volum, pleomorfi, hipercromi cu
cromatina dispus de-a lungul membranei nucleare, ngroate i neregulate.

Cervicite parazitare
Cea mai frecvent cervicit parazitar este determinat de Trichomonas vaginalis i se
asociaz cu vaginita.
Clinic se asociaz cu o secreie vaginal galben-verzuie.
Microscopic se observ un intens infiltrat inflamator asociat cu modificri degenerative,
edem intercelulari atipie reparatorie att n epiteliul scuamos ct i n epiteliul
endocervical. Stroma subiacent nu prezint modificri cu excepia unor capilare
ectaziate n papilele stromale.
Cervicitele fungice
Sunt determinate de Candida albicans i de obicei se asociaz cu infecii ale vaginului i
vulvei. Factorii favorizani sunt alcalinizarea ph-ului vaginal , terapia cu antibiotice i
diabetul zaharat. Clinic se asociaz cu prurit vulvar i secreia vaginal vscoas care
conine particule de culoare alb.
Microscopic se observ un numr mare de polimorfonucleare neutrofile precum i
prezena miceliilor PAS pozitive n straturile superficiale ale epiteliului.
Cervicite cronice
Cervicita cronic este una dintre cele mai frecvente suferine ginecologice.
Macroscopic modificrile inflamatorii intereseaz exocolul, endocolul sau colul n
ntregime.
Se constat prezena de secreii purulente n canalul cervical i eversiunea mucoasei
endocervicale. La nivelul orificiului extern cervical pot aprea eroziuni iar exocolul poate
prezenta ulceraii. Se formeaz chisturi glandulare (chisturi Naboth) secundar inflamaiei
endocervicale i obliterrii canalelor excretorii ale glandelor endocervicale.
Microscopic se constat infiltrat inflamator cronic, cu limfocite, plasmocite, histiocite cu
caracter difuz sau nodular i poate fi asociat cu hiperemie.

n stadiile mai avansate se constat fibroz i hialinizri. Rezult ulceraii endo i


exocervicale mai frecvent n regiunea orificiului extern. Epiteliul pavimentos exocervical
prezint hiperplazie bazal cu prelungiri papilare n stroma subiacent.

Chistul Naboth
Reprezint cel mai frecvent tip de chist cervical care se dezvolt la nivelul zonei de
transformare, datorit metaplaziei scuamoase, care acoper i obstrueaz criptele
endocervicale.
Macroscopic leziunea apre ca un chist de dimensiuni variabile (ntre 5 mm i 1,5cm) unic
sau multiplu, care conine fie lichid, fie un material gelatinos sau mucoid.
Microscopic chistul, localizat n stroma cervical, este delimitat de un epiteliu
unistratificat cilindric secretor de mucus.
Aspectul endometrului n perioada reproductiv
Ciclul menstrual, care semnaleaz maturizarea sistemului reproductiv, apare ntre 12 i 15
ani. Prima parte a ciclului menstrual se numete faz proliferativ i este influenat de
secreia de hormoni estrogeni. Dup ovulaie a doua parte a ciclului menstrual se numete
faz secretorie i este influenat de secreia hormonal att estrogenic ct i
progesteronic. Succesiunea ciclurilor menstruale poate fi ntrerupt de sarcin dar dup
terminarea sarcinii ciclurile se reiau.
Aspectul morfologic al endometrului variaz n funcie de ziua ciclului.
Faza proliferativ (faza folicular ovarian) este dominat de influena hormonal
estrogenic ce determin o proliferare glandular, stromal i vascular cu ngroarea
mucoasei endometriale. n prima parte a fazei proliferative numit faza proliferativ
timpurie, glandele sunt delimitate de un epiteliu cilindric pseudostratificat n care raportul
nucleocitoplasmatic este modificat n favoarea nucleului.
Faza secretorie endometrial (faza luteal ovarian) ncepe odat cu ovulaia determinat
de hormonul luteinizant LH care are nivel maxim de secreie n ziua a 14-a a ciclului de
28 de zile. Ovulaia apare la 10-12 ore dup nivelul de secreie maxim.
Modificrile endometrului n timpul fazei secretorii a ciclului i n timpul sarcinii
Dac se impalnteaz blastocistul, n timpul fazei de secreie mijlocii, aspectul
endometrului este de secreie glandular asociat cu edem stromal i predecidualizare
stromal. Singurele elemente patognomonice de sarcin intrauterin sunt prezena de
esut corionic, esut embrionar sau un strat fibrinoid cu celule trofoblastice.
Din ziua a 14-a postovulatorie stroma predecidualizat se transform treptat n strom
decidual, transformarea fiind complet la sfritul primei luni de sarcin. Celulele
stromale decidualizate au un aspect poligonal cu limite distincte citoplasm eozinofil i
nuclei dispui central, veziculoi. Stoma decidualizat are funcie imunologic i
endocrin prin secreia de prolactin.

Glandele din poriunea inferioar a stratului funcional au aspect dinat secretor, n timp
ce n poriunea superficial sunt mai comprimate cu aspect de fante vasculare.
Glandele din poriunea inferioar sunt tortuoase i aglomerate fiind delimitate de celule
cu nuclei mari, hipercromi, cu pleomorfism, incluzii intranucleare i citoplasma clar sau
eozinofil, modificri numite Arias-Stella.
n zona de implantare apare o infiltrare a stromei decidualizate i a miometrului subiacent
cu celule trofoblastice intermediare. Aceast modificare se numete metrit sinciial sau
reacie la locul de implantare i ea reprezint elementul diagnostic pentru o sarcin
intrauterin.
Modificrile de tip Arias-Stella
Modificrile de tip Arias-Stela sunt asociate cu:
Sarcina intrauterin normal
Sarcina extrauterin
Boala trofoblastic gestaional
Persistena de corp luteinic
Administrarea de hormoni progesteronici exogeni
Modificrile de tip Arias-Stella intereseaz n special glandele endometriale dar pot
aprea i n endometrioz, adenomioz, glandele endocervicale, epiteliul tubar.
Modificarea este de obicei focal.
Se descriu urmtoarele variante microscopice:
Cu atipie minim n care doar unii nuclei sunt mrii de dimensiuni
Aspect secretor timpuriu asemntor cu cel al glandelor din faza secretorie endometrial
Aspect hipersecretor (aspectul clasic) n care celulele epiteliale prezint vacuole
citoplasmatice , nuclei mari i hipercromi i apare de obicei n avortul uterin.
Aspect regenerativ asemntor cu cel al glandelor din faza de proliferare a endometrului
cu nuclei mari de aspect veziculos. Apare n avort, sarcin ectopic
Sngerarea uterin disfuncional
Reprezint un termen clinic prin care se nelege o sngerare care nu are drept cauz o
leziune patologic organic.
Multe leziuni uterine se pot asocia cu sngerare uterin (polip uterin, adenomioz,
leiomiom, contraceptive orale, tumori maligne) de aceea ele trebuie excluse nainte de a
se diagnostica o sngerare uterin disfuncional.
n perioada reproductiv cea mai frecvent cauz de sngerare uterin disfuncional este
ciclul anovulator.
O alt cauz a sngerrii uterine disfuncionale este insuficiena corpului luteal care duce
la stimulare progesteronic anormal a endometrului.

O alt cauz nelegat de hormonii sexuali este determinat de tulburri ale factorilor
hemostatici locali.

Anovulaia
Ciclul anovulator apare atunci cnd n ovar se dezvolt unul sau mai muli foliculi, cu
sintez de estradiol la nivelul celulelor de granuloas sau tecale. Sub aciunea
estradiolului se produce proliferarea endometrial, dar pentru c nu se produce ovulaia
consecutiv nu se dezvolt nici corpul luteal care secret progesteron. Astfel endometrul
nu mai prezint modificrile stromale i glandulare caracteristice fazei secretorii a
ciclului.
Din punct de vedere clinic acest tip de sngerare poate s apar oricnd de-a lungul vieii
reproductive dar este caracteristic mai ales menopauzei i pubertii. n primul an dup
pubertate 60% dintre cicluri sunt anovulatorii. Aceste paciente sunt de obicei obeze, cu
hirsutism, infertile i prezint boal polichistic ovarian.
Microscopic fragmentele endometriale sunt constituite din glande aflate n faza de
proliferare la care, n funcie de durata stimulrii estrogenice, se pot asocia diverse tipuri
de metaplazie, hiperplazie sau carcinom endometrial.
Dac stimularea estrogenic nu a fost ndelungat se observ fragmentri extinse ale
glandelor, stromei, sau ambelor (colaps glandular i stromal).
Atrofia endometrial
Sngerarea cauzat de atrofia endometrului poate avea loc n timpul perioadei
reproductive, la pacientele aflate sub tratament cu contraceptive orale, a cror endometru
este stimulat inadecvat de ctre estrogeni, sau la pacientele iradiate pentru carcinom
cervical sau cu insuficien ovarian precoce.
n postmenopauz sngerarea poate surveni la paciente la care endometrul este n mod
normal atrofic. n menopauz atrofia endometrului este cauza cea mai frecvent de
sngerare uterin.
Aspectul microscopic este diferit n piesele de histerectomie de cel din chiuretaj sau
biopsie.
n biopsie sau n produsul de chiuretaj fragmentele endometriale sunt mici, coninnd
cteva glande fragmentate iar stroma din jurul lor este
Tulburarea de faz proliferativ
n postmenopauz, dar i n perimenarh, n cadrul unui endometru proliferativ pot aprea
arii focale, n care glandele endometriale pot avea forme i cadrul dimensiuni variate cu
ramificri, leziunea fiind denumit tulburare de faz proliferativ.
Aceste glande sunt delimitate de un epiteliu pseudostratificat de tip proliferativ care
prezint activitate mitotic dar nu prezint semne de atipie.

Uneori epiteliul glandular poate prezenta modificri metaplazice mai ales de tip ciliat.
Leziunea trebuie difereniat de hiperplazie n care aspectul glandelor este similar dar
procesul este difuz, iar glandele sunt nmulite (raportul glande-strom este modificat n
favoarea glandelor).
Defectul de faz luteal
Aceast leziune se datorez unei secreii progesteronice anormale a corpului luteal.
Din punct de vedere clinic leziunea se asociaz cu sngerare, infertilitate i avort spontan.
Se datoreaz unei dezvoltri inadecvate sau unei regresii premature a corpului luteal.
Dezvoltarea anormal a corpului luteal este determinat de scderea nivelului de FSH n
timpul fazei proliferative sau de niveluri sczute de FSH i LH la jumtatea ciclului
menstrual ducnd la un deficit de luteinizare a celulelor de granuloas. Secreia crescut
de prolactin poate determina un defect de faz luteal.
Endometrul are un aspect secretor dar asemntor cu cel care apare cu 2 zile mai devreme
fa de data presupus normal a ciclului. De obicei aspectul glandelor este n discordan
cu aspectul stromei. Glandele au aspect secretor dar nu au forma spiralat caracteristic
fazei secretorii.
Modificrile determinate de contraceptivele orale
Contraceptivele orale, reprezentate de o combinaie de estrogeni i progesteron,
administrate secvenial, au ca efect inhibiia secreiei de LH i astfel mpiedic ovulaia.
Acest efect este produs de agentul progestativ, n timp ce agentul estrogenic are ca funcie
stimularea endometrului, prevenind astfel colapsul acestuia i sngerarea consecutiv.
Din punct de vedere clinic folosirea timp ndelungat a contraceptivelor orale poate
determina sngerare uterin sau amenoree.
Se dezvolt vase sinusoide cu peretele subire localizate imediat sub mucoasa
endometrial, ce devin cu timpul dilatate, cu tromboz.
Sub efectul contraceptivelor, la o pacient la care ovulaia a fost anterior normal, faza de
proliferare este mult scurtat, cu lipsa de difereniere a epiteliului glandular. Faza
secretorie este fie scurt, fie nu se dezvolt deloc, iar edemul stromal apare precoce i se
nsoete de un infiltrat inflamator.
Dup administrarea ndelungat de contraceptive, activitatea secretorie nu se mai
ntlnete, endometrul devine atrofic, fiind alctuit din glande puine i ngustate.