Sunteți pe pagina 1din 15

10. Clasificarea antitromboticelor.

Fibrinoliticele: clasificarea; MA; I, Ci,


stom, RA
1)
2)
3)
4)

Antigoaculante
Antiagregante
Fibrinolitice
Preparate ce amelioreaza propr reologice ale sangelui

*Cu act directa: fibrinolizina, tripsina si himotripsina


*cu act indirecta: streptokinaza, urokinaza, antistreplaza, nasaruplaza
Introduse n circulaia sistemic medicamentele fibrinolitice, se leag de
plasminogenul fixat pe chiagul format i lizeaz fibrina, desfcnd chiagul.
Proteoliza se exercit i asupra fibrinogenului, ca consecin se micoreaz
viscozitatea i se amelioreaz reologia sngelui.
Tromboliza este eficace n primele ore, cnd trombusul este freabil i flexibil.
Trombuii vechi sunt insolubili. Pentru mrirea eficacitii fibrinoliticelor se poate
asocia heparin n dozaj de 500 800 u /or.
Pentru a asigura eficacitatea i securitatea tratamentului fibrinolitic (evitarea
hemoragiilor) se controleaz obligator timpul de trombin, care trebuie meninut de
2-4 ori mai mare dect valoarea normal.
Indicaiile: embolii pulmonare grave cu modificri hemodinamice, unde sunt
superioare heparinei i pot salva viaa pacientului, tromboze venoase profunde,
tromboflebit ileofemural sever, ocluzii arteriale periferice, infarct acut de
miocard (n primele 12 ore de la debut), infarct cerebral (primele 3-6ore) tromboza
suturilor arteriovenoase externe, tromboze pe valvule cardiace, tromboze
intraventriculare dup infarct miocardic.
Reacii adverse : accidente hemoragice, sngerri interne i intracraniene,
reacii alergice pn la oc i frevent - cefalee febr, dureri lombare .
Pretratamentul sau asocierea de anticoagulante, antiagregante plachetare,
cresc riscul hemoragiilor. Dac apar hemoragii grave se administreaz preparate
inhibitoare ale fibrinolizei (antifibrinolitice) aprotinina, acidul aminocaproic . a. La
nevoie fibrinogen uman.
Fibrinoliticele sunt contraindicate n caz de hemoragii, sau scurt timp dup
acestea, diateze hemoragice, valori ridicate ale tensiunii arteriale (peste 200 mm
Hg presiunea sistolic i 100 mm Hg presiunea diastolic), stri septice, pancreatit
acut, ultimile 3 luni dup ictus. Contraindicaii relative prezint tuberculoza
cavitar, ateroscleroza avansat, vrsta naintat, prima jumtate a sarcinei
(dezlipirea placentei), mai puin de 4 zile dup natere.
Streptokinaza este preparat de origine proteic, obinut din culturi de
streptococ hemolitic.
Mecanismul de aciune: Streptokinaza i manifest aciunea prin formarea
unui complex cu plasminogenul, care are aciune proteolitic asupra
plasminogenului liber, transformndu-l n plasmin. Plasmina lizeaz fibrinogenul
din chiagul format, ca consecin are loc recanalizarea vaselor obstruate.
T este de 23 minute, deacea durata scurt a efectului face obligatorie
administrarea prin perfuzie.
Exist mai multe scheme de administrare a streptokinazei. De obicei, iniial
se administreaz 1,5 milioane UI n decurs de o or (n primele ore de infarct,
tromboz arterial) sau 250.000 UI n decurs de o or (n tromboze periferice),
urmate de 1,5 milioane UI/or timp de 6 ore. n caz de tromboliza prelungit, iniial

se introduc 250.000 UI n 30 min, apoi cte 100.000 UI/or pn la 24 ore pentru


infarctul de miocard i pn la 5 zile pentru embolie pulmonar, tromboze arteriale
i venoase periferice. Se poate administra intracoronarian iniial 20.000 UI n cteva
minute, apoi 2.000-4.000 UI timp de - 1 or. n tromboze sau embolii ale
venelor i arterelor periferice se pot ntroduce local intraarterial 1000-2000 UI la
intervale de 3-5 minute, timp de pn la 3 ore.
Necesitatea administrrii unei doze iniiale mari de streptokinaz se explic
prin faptul, c majoritatea bolnavilor au anticorpi fa de preparat n snge din
cauza infeciilor streptococice curente.
Medicamentul este contraindicat, deoarece este ineficace la bolnavii cu titru
nalt de antistreptokinaz (reumatism poliarticular acut, glomerulonefrit acut
folosiea n ultimele 3 luni a streptokinazei).
antistreplaza (eminase)
Urokinaza (urokinase, abbokinase, actosolv, ukidan) este preparat de origine
proteic, obinut din culturile de celule renale umane. i manifest aciunea
trombolitic transformnd direct plasminogenul n plasmin.
Se introduce n perfuzie intravenoas n dozaj de 113.500 u.i./or, timp de 12-14
ore . Este bine suportat, reaciile adverse sunt rare, ns are un pre destul de
ridicat.
11. Clasificarea anticoagulantelor. Anticoagulante indirecte: MA, I, Ci,
stom, RA
Mecanismul de aciune: anticoagulantele indirecte acioneaz ca antivitamin K i
sunt active pe cale oral. Datorit analogiei structurale cu vitamina K, ele inhib
competitiv epoxireductaza i, posibil, reductaza o enzim specific, care transform
vitamina din forma oxidat, inactiv n forma sa redus (vitamina KH2), activ,
necesar pentru perfectarea unor proteine procoagulante, care se sintetizeaz n
ficat: protrombina, factorii VII, IX si X. n prezena acestor anticoagulante ficatul
produce i secret proteine parial carboxilate sau necarboxilate, care nu sunt
funcionale - cunoscute sub denumirea de PIVKA ("protein induced by vitamin K
absence").
Aciunea anticoagulantelor orale este prezent numai in vivo. Ea se instaleaz lent
deoarece diminuarea concentraiei factorilor coagulrii are loc n funcie de timpul
de njumtire al acestora. Primul afectat este factorul VII, care are un timp de
njumtire de 5 ore, factorul IX are un timp de njumtire 20-30 ore, factorul X 25-60 ore, iar protrombina - 50-80 ore. Durata efectului anticoagulant este de lung
durat i constitue 2-10 zile dup ntreruperea tratamentului, fiind dependent de
timpul necesar refacerii cantitii fiziologice de factori ai coagulrii.
Anticoagulantele indirecte se absorb bine din tubul digestiv. In plasm se leag n
proporie de 90-99% de albumin. Sunt n majoritate metabolizate n ficat. Timpul
de njumtire n plasm este cuprins ntre 2,5 ore pentru etil biscoumacetat i 37
ore pentru warfarin. Trec prin bariera placentar i ptrund n lapte.
Este absolut necesar controlul efectului anticoagulantelor orale, care se face, prin
msurarea timpului de protrombin sau a timpului Quick, care evalueaz activitatea
complexului protombinic. Timpul de protrombin trebuie controlat zilnic n primele
4-5 zile de tratament (n spital), n urmtoarele 1-2 sptmni de 2 ori pe
sptmn, apoi o dat n sptmn timp de 1-2 luni i, n continuare, dac
valorile sunt stabile, o dat sau de 2 ori pe lun. Dac devine necesar ajustarea
dozei, se mrete frecvena controlului, pn ce se obin valori constante.

Indicaiile : Anticoagulantele indirecte sunt indicate pentru tratamentul curativ i


profilaxia tromboemboliilor si al trombozei venoase profunde. Sunt de ales la
bolnavii cu risc mare pentru prevenirea trombozei venoase postoperatorii dup
intervenii ortopedice asupra oldului i intervenii chirurgicale ginecologice majore;
risc mare de embolie n infarct transmural anterior (favorizeaz formarea de
trombui murali), infarct ntins, insuficien cardiac, anevrism ventricular, fibrilaie
atrial, angina instabil, n arteriopatii periferice; profilaxia accidentelor embolice la
bolnavii cu fibrilaie atrial i la purttorii de valvule cardiace protetice.
Reacii adverse: Accidente hemoragice, n timpul sarcinii pot provoca hemoragii
letale la ft. In timpul primului trimestru pot fi cauz de malformaii (hipoplazie
nazal, calcificri epifizare). Pot aprea diverse malformaii ale sistemului nervos
central pentru folosirea n orice perioad a sarcinii, rareori erupii cutanate, febr,
leucopenie, de natur alergic. Foarte rar pot aprea leziuni necrotice ale pielii, mai
ales la nivelul snilor, de patogenie neprecizat. Derivaii de indandion sunt toxici
i pot provoca leziuni hepatice, leziuni renale, diaree sever.
Contraindicaiile : O contraindicaie absolut reprezint lipsa posibilitii de control
periodic al coagulrii. Alte contraindicaii prezint hemoragiile, traumatismele i alte
leziuni sngernde, ulcerul n evoluie, prezena sindroamelor hemoragice,
interveniile operatorii neurologice sau oculare, hipertensiunea arterial malign,
accidentele cerebrovasculare, insuficiena hepatic i renal grav, alergia
specific, leziunile canceroase, sarcina.
Hemoragiile provocate de anticoagulantele orale se trateaz cu vitamina K fitomenadiona, care este antidotul specific. Dozele utile sunt cuprinse ntre 5 mg i
25 mg, administrate oral, n injecii intramusculare sau injecii intravenoase lente.
Metodele de dozare: Anticoagulantele cumarinice nu pot fi folosite ca medicaie de
urgen. Se recomand nceperea tratarnentului cu heparin i continuarea cu un
anticoagulant cumarinic (introdus naintea opririi heparinoterapiei). Administrarea
se face pe cale oral. n general, se folosesc iniial doze de atac, 2-3 zile, apoi se
continu cu doze de ntreinere. Actualmente exist tendina de a recomanda de la
nceput doze relativ mici. Deoarece efectul este deplin abia dup 5-7 zile.

12. Anticoagulantele directe: Clasificarea; MA, I, Ci, stom, RA. Antagonistii


heparinei.
1. Preparatele heparinei:
a)heparina standard:heparina de sodiu, heparina de calciu
b) heparine cu masa moleculara mica (HMMM) sau fractionate:nadroparina,
dalteparina, reviparina, enoxaparina, parnaparina
2. Heparinoizii:danaparoid, pentosan, sulfodexid
3. Antagonistii directi ai trombinei:
a)hirudina si analogii ei:hirudina, bipavaluridina, lepirudina
b)preparate sintetice si semisintetice:argatroban, efegatron, melagatran
4. Citratul de sodiu
5.Preparatele antitrombinei II

6.Diverse: inhibitorii FXa:antistazina, r-FVIIa

Mecanismul de aciune al heparinei const n inhibarea coagulrii care se datorete


cuplrii heparinei cu un anticoagulant fiziologic - antitrombina III. Complexul
heparin-antitrombin III determin modificri conformaionale ale antitrombinei III,
care i accelereaz considerabil aciunea anticoagulant, inactivnd o serie de
enzime procoagulante: trombina i factorii activai X, XII, XI, IX. Cea mai sensibil
este trombina, urmeaz apoi factorul Xa. Fixarea de antitrombina III este
condiionat de prezena secvenei pentazaharidice specifice a heparinei. Pentru
inactivarea trombinei este necesar ca heparina s se fixeze att de antitrombina III
ct i de trombin. Legarea de trombin este posibil cnd lungimea catenei este
de cel puin 16 uniti monozaharidice. Inactivarea factorului Xa necesit numai
legarea heparinei de antitrombina III, pentru care este suficieut un numr mai mic
de uniti monozaharidice.
Heparina favorizeaz eliberarea lipoproteinlipazei din esuturi, cu hidroliza
consecutiv a trigliceridelor din componena chilomicronilor i a lipoproteinelor. Are
efect analgezic, antialergic, antiinflamator, imunosupresiv, hipoglicemiant, diuretic.
Este antagonistul fiziologic al histaminei, serotoninei, aldosteronului, frneaz
reacia antigen-anticorp, sporete fosforilarea oxidativ n peretele vascular i
mduva spinrii. Preparatul sporete funcia tiroidei, diminuiaz legarea tiroxinei de
proteine, ca consecin scade nivelul hormonului tireotrop.
Efectul anticoagulant al heparinei poate fi modificat de o serie de factori. Fibrina din
componena cheagului de snge poate proteja trombina de inactivare prin
complexul heparin-antitrombin III. Pentru inactivarea trombinei legat de fibrin
sunt necesare concentraii de heparin de aproximativ 20 de ori mai mari dect
pentru inactivarea trombinei libere. Aceasta explic de ce dozele necesare curativ,
atunci cnd trombusul este constituit, sunt mai mari dect cele necesare profilactic.
Lezarea endoteliului vascular protejeaz proteinele procoagulante de inactivare.
Leagarea heparinei de anumite proteine n caz de boli inflamatorii, cancer .a. de
asemenea, i inhib efectul. Cauz de rezisten la heparin servete deficitul
cantitativ sau calitativ de antitrombin III.
Date de farmacocinetic : anticoagulantul este ineficace cnd este administrat oral,
deorece nu se absoarbe din mucoasa tractului gastro-intestinal. Se absoarbe bine la
administrarea subcutanat, intramuscular i intravenoas. n cazul injectarii
subcutanate biodisponibilitatea heparinei standard este limitat la 25-30%. n snge
se leag n proporie mare de proteinele plasmatice Timpul de njumtire dup
injectarea intravenoasa a anticoagulantului este dpendent de doz - astfel timpul
de njumtire dup injectarea unei doze de 25 u/kg, este de 30 minute, a unei
doze de 75-100 u/kg, este de 60 minute i a unei doze de 400 u/kg, este de 152
minute. T1/2 este mai mic la brbai i la fumtori i se mrete n caz de
insuficien hepatic i renal. Heparina este captat de celulele endoteliale, care o
depolimerizeaz i, n msur mai mic, de fagocitele mononucleare, care o
desulfateaz. O parte se elimin urinar n form depolimerizat i parial
desulfatat, care pstreaz aproximativ 50% din activitate. Heparina nu traverseaz
bariera placentara i nu este duntoare pentnru ft, fiind de ales atunci cnd este
necesar adnministrarea unui anticoagulant n timpul sarcinii.
Indicaii: tratamentul i profilaxia trombozei venoase profunde i al emboliei
pulmonare, bolnavilor cu risc moderat i la cei cu risc mare (vrsta peste 40 ani,
intervenii chirurgicale majore pelvine sau abdominale, cancer, intervenii

ortopedice pe old .a.). Heparina n doze mici (5 u/kg i or n perfuzie


intravenoas), poate fi folosit n stri de coagulare intravascular diseminat. De
asemenea este util pentru a evita ocluzia canulelor intravasculare i a aparatelor
de hemodializ sau bypass cardiopulmonar.
Dozajul heparinei se face n funcie de indicaii. n tratamentul trombozei venoase
profunde i al emboliei pulmonare se introduce de preferin intravenos, iniial 5000
u n bolus, apoi 30000 - 35000 u/zi n perfuzie continu. Durata tratamentului este
de 4-5 zile, i pn la 10 zile n caz de tromboz ileofemural masiv. De regul, n
continuare se recomand un anticoagulant oral. Tratamentul tromboembolilor se
poate face i cu heparin subcutanat, cte 15000-20000 u la fiecare 12 ore.
n scop profilactic se recomand injecii subcutanate de 5000 u la fiecare 8-12 ore;
pot fi utile chiar doze de 3500 u la fiecare 8 ore.
Heparina in stomatology se utilizeaza pentru profilaxia complicatiilor
tromboembolice dupa interventii massive OMF. Ung de heparina se foloseste topic
in tratamentul parodontitei, hematoamelor posttraumatice, cicatricelor infiltrative
postoperatorii in regiunea OMF datorita efectului antiinflamtor, antiedematos si de
ameliorare a troficii tisulare.

Reacii adverse : hemoragii, trombocitopenie (dupa 3-15 zile de la debutul


tratamentului), tromboz arterial care este atribuit agregrii plachetare, stimulat
de heparin i cea venoas, atribuit eliberrii de factor plachetar 4, care provoac
rezisten la efectul anticoagiilant; osteoporoz, chiar fracturi spontane alopecie,
fenomene de hipoaldosteronism, cu hiperkalieinie. Alte efecte nedorite sunt de
natur alergic: febr, frisoane, erupii cutanate, rareori oc anafilactic.
Contraindicaii : :Heparina este contraindicat n hemoragii sau tendine la
hemoragii, n ulcerul gastric sau duodenal activ, n accidentele vasculare cerebrale
hemoragice, endocardita bacterian acut, dupa interveniile pe sistemul nervos
central, ateroscleroza vaselor cerebrale. Contraindicaii relative prezint
hipertensiunea arterial, afectarea vaselor retinei, insuficiena hepatic i renal,
antecedente ulceroase, vrsta naintat, la bolnavii cu alergie specific la
anticoagulant.
Este necesar controlul de laborator al coagulrii sngelui. Testul cel mai sensibil,
recomandat actualmente este timpul de tromboplastin parial activat (TTPA) care
msoar capacitatea de coagulare intrinsec i trebuie meninut la valori de 1,5-2,5
ori mai mari dect cele normale. Alt test mai puin sensibil este timpul de
recalcifiere (Howell), care trebuie meninut de 2-2,5 ori mai mare dect valoarea
normal. Controlul sngelui se face imediat naintea injeciei intravenoase sau pe
parcursul perfuziei, la nceput la fiecare 4 ore, apoi o dat/zi.
Antagonistul heparinei - Protamina sulfat (protamine sulfate) - este o polipeptid bazic obinut din sperma de pete.
Neutralizeaz specific heparina, fiind folosit ca antidot al acesteia. Efectul se instaleaz n 30-60 secunde de la injectarea
intravenoas. 100-125 mg protamin anihileaz aciunea anticoagulant a 10.000 uniti heparin.
Este indicat n hemoragiile grave, aprute sub tratament heparinic. Se injecteaz intravenos 50-75 mg protamin, continund
apoi cu o perfuzie dozat dup nevoie.
Supradozarea protaminei implic un risc de coagulare intravascular i tromboz, datorita inhibrii funciei heparinei
endogene. Injectarea intravenoas provoac uneori congestia pielii, bradicardie, hipotensiune i dispnee.

13. Antiagregantele: clasificarea, MA, I si Ci, stom, RA


Clasificare:

a.inhibitorii metabolismului ac.arahidonic al trombocitelor:1)inhibitorii fosfolipazei-glucocorticoizi;


papaverina
2)inhibitorii COX-AINS ac. acetilsalicilic,trifuzal;
3)inhibitorii selectivi ai tromboxansintetazei-indobufen,ridogrel,vapiprost
b.preparate ce maresc concentratia si durata actiunii AMPc:
1)activatorii adenilatciclazei-prostaciclina,iloprost;
2)inhibitorii fosfodiesterazei:-derivatii xantinici(xantinol,pentoxifilina) alcaloizii din Vinca minorvinpocetina;
3)inhibitorii adenozindezaminazei si fosfodiesterazei-dipiridamol,trifluzal.
c.antagonistii receptorilor TXA2-sulotroban,dextranii 40, 70;
d.blocantele receptorilor ADP ale trombocitelor-clopidogrel,ticlopidina;
e.antagonistii receptorilor membranari GPIIb/IIIa-tirofiban,ortofiban;
f.preparate ce stimuleaza sinteza prostaciclinei PGI2-deriv. Cumarinici, pentoxifilina,acidul nicotinic;
g.preparate ce inhiba factorii trombocitari-piracetam;
h.preparate cu efect antiagregant nedefinit si necunoscut-nitratii,antihistamine, Ab penicilinice
mecanism:are loc inhibarea COX de la nivelul endoteliului,implicata in formarea prostaciclinei
endoteliale care poseda efect vasodilatatoare si antiagregante,si intrucit plachetele sunt celule anucleate
nu pot reface COX inactivata ireversibil.
indicatii:angina pectorala,infarct miocardic,ACV,vasculopatii ischemice
cardiace,cerebrale,periferice,profilaxia trombozelor in urma interventiilor chirurgicale
ginecologice,arteropatii periferice.
contraindicatii:diateze hemoragice,ulcer gastric si duodenal,boli parenchimatoase,prezenta alergii la
medicamentoase,litiaza uratica,nefropatia gutoasa
reactii adverse:fenomene de iritatie gastrica,chiar ulcer,singerari,reactii
alergice,leucopenie,trombocitopenie,
utilizarea in stom:.Pacientului hemofilic in caz de sangerari dentare i se aplica
initial tratament local (celuloza, trombina, acidtranexamic), apoi general (factori
antihemofilici)
14.Hemostaticele.
clasificarea:
A.hemostatice locale:
1)vasoconstrictoare-epinefrina,norepinefrina,policrezulen;
2)preparate astrigente-clorura ferica,clorura de aluminiu;
3)preparate ce actioneaza ca factori de coagulare si materiale hemostatice: tromboplastina, trombina,

fibrina, gelatina, celuloa oxidata


4)preparate combinate: tahacomb, beriplast, oxiceladex, alustat, spongia hemostatica
B.hemostatice sistemice:
1)Coagulantele:
a) directe: fibrinogen, concentratele factorilor VIII, XIII, complexul fIX
b) indirecte: fitomenadiona, menandiona, manadiol sodiu fosfat
2) Antifibrinoliticele
a) sintetice: acid aminocapronic, acid aminometilbenzoic
b) de provenienta animaliera: aprotinina
3) Agregantele: prepar Ca, serotonina, carbazocroma
4) Angioprotectoarele: carbazocroma, rutozid, troxerutina, etamsilat, acid ascorbic
5) prep de origine vegetala
hemostatice locale:Aceast grup cuprinde preparate care aplicate pe suprafeele
sngernde, pot controla hemoragiile capilare. Se utilizeaz n caz de
epistaxis,plgi,extracii dentare,intervenii O.R.L. etc. Ele se mpart n urmtorul
mod:1).Vasoconstrictoare
:Epinefrina(adrenalina),norepinefrin(noradrenalina),policrezulina. Sefolosesc n
soluie 1/100 000-1/2000 pentru prima i 1/5000 pentru a doua utilizare.Aciunea
vasoconstrictoare,responsabil de oprirea sngerrii, dureaz 1/2-2 ore. 2).Preparate
astringente, substane care provoac ocoagulare a proteinelor de suprafa:Clorura
feric, n soluie 5 -20%.Nu este recomandabil aplicarea pe plgi, deoarece ntrzie
cicatrizarea, iar soluiile concentrate sunt caustice.Sulfatul de aluminiu i
potasiu(alumen, alaun de potasiu) sub form de creioane sau n soluie, este util
pentru oprirea hemoragiilor produse prin tieturi superficiale sau n ulceraiile
buzelor.3).Preparate cu activitate tromboplastinic:Pulbere sau soluie de
tromboplastin, veninul de viper (Vipera russelli)cu aciune analog
tromboplastinei . Efectul hemostatic se datorete activrii protrombinei, cu
declanarea consecutiv a procesului de coagulare a sngelui. 4). Materiale
hemostatice absorbabile (matrice pentru coagularea local)Fibrina uman sub
form de burete mbibat n soluie de trombin. Se aplic pe plgi chirurgicale
sngernde, unde trombina, venind n contact cusngele l coaguleaz n matricea
fibrilar.Gelatina,sub form de burete,se aplic pe suprafee sngernde, ca atare
sau mbibat n soluie salin izoton steril,soluie de trombin sau soluie de
antibiotic. Buretele absoarbe sngele i favorizeaz coagularea,acionnd hemostatic
n sngerrile capilare i venoase.
utilizare in stom:se utilizeaza in ,plgi,extracii dentare, in tieturi superficiale sau n
ulceraiile buzelor
15 Coagulantele
1. Coagulante directe

Preparatele din sngele uman: fibrinogen purifcat, concentratele factorilor VIII, complexul factorului IX (complexul
protrombinic);
Fosfolipidele tromboplastinice (fibracel);
Vitaminele K: Fitomenadiona- vitamina K1 (natural), vitamina K2 (sintetizat de flora intestinal), Menadiona - vitamina
K3 (produs de sintez);
Antagonistul heparinei - protamina sulfat;
Extractele din veninul unor erpi: batroxobin.
Hemostaticele prin creterea rezistenei capilare: carbazocroma, bioflavonoidele cu aciune vitaminic P, etamsilatul.
Inhibitoarele procesului de fbrinoliz : acidul aminocaproic, aprotinina;

Preparatele din sngele uman cuprinznd factori ai coagulrii, sunt folosite pentru profilaxia i tratamentul
hemoragiilor prin deficit de coagulare i la bolnavii cu deficite specifice. Preparatele trebuie folosite cu discernmnt, deoarece
exist riscul de a transmite hepatita B i SIDA.
Fibrinogenul purificat obinut din plasma uman, acioneaz hemostatic n sindromul de defibrinare i n afribinogenemia
congenital. Se introduce n perfuzie intravenoas n doz de 1-8 g (sub form de soluie de 1-2%) Concentratele de factor VIII (sau
factor antihemofilic) sub form de crioprecipitat, sau sub form de concentrat liofilizat corecteaz temporar deficitul specific la
bolnavii cu hemofilie A. Factorul VIII se dozeaz n uniti -o unitate este definit ca activitatea prezent n 1 ml de plasm uman.
Preparatul se introduce intravenos, dozele stabilinduse n funcie de nivelul de factor VIII dorit. Pentru hemostaz n hemofilia A este
necesar o concentraie de circa 25% fa de valoarea normal n plasm.
Complexul factorului IX sau complexul protrombinic const ntr-un concentrat uscat i purificat obinut din plasm, care
conine protrombin (factor II), factor IX, faclor X i cantiti variate de factor VII, factori ai coagulrii dependeni de vitamina K.
Administrarea de complex al factorului IX poate reface hemostaza la bolnavii cu hemofilie B (sau boala Christmas), care sunt
deficitari n factori IX, la persoanele care prezint inhibitori ai factorului VIII n plasm i n caz de supradozare a anticoagulantelor
cumarinice.
Preparatul se dozeaz n uniti. O unitate corespunde activitii a 1 ml plasm normal. Fiecare u/kg administrat crete activitatea
plasmatic a factorului IX cu 1,5%. Dozele recomandate sunt de 40-60 u iniial (n hemoragiile grave prin deficit de factor IX sau II) i
5-20 u/kg pentru ntreinere (n funcie de nivelele factorilor deficitari). Administrarea se face intravenos. Intervalul ntre doze
depinde de timpul de njumtire al factorilor coagulrii: 20-30 ore pentru factorul IX, 50-80 ore pentru factorul II, 5 ore pentru
factorul IX, 5 ore pentru factorul VII i 25-60 ore pentru factorul X.
Reacii adverse :uneori se poate dezvolta tromboz vascular (riscul este micorat prin administrarea de heparin); sindromul
de coagulare intravascular diseminat, atunci cnd nivelele factorilor IX i VII depesc 50% din valoarea normal. Uneori
survin reacii pirogene. Introducerea rapid poate fi cauz de cefalee, congestie, modificri tensionale, grea i vom.
Concentratul de factor XIII (fibrogammin) stabilizeaz cheagul de snge legnd ntre ei monomerii de fibrin. Se injecteaz
intravenos n strile hemoragice prin deficit de factor XIII (congenital sau n leucoze acute i ciroz hepatic).
Fosfolipidele tromboplastinice obinute din placent, introduse n snge, formeaz mpreun cu factorii X, V i ionii de
calciu un complex care transform protrombina n trombin, favoriznd procesul coagulrii. Un preparat de acest tip este fibraccel
pentru utilizare intravenoas. Este recomandat pentru profilaxia i tratamentul unor sngerri operatorii (dup amigdalectomie,
intervenii ginecologice etc.), al hemoragiilor prin trombocitopenie sau trombocitopatie i n alte coagulopatii.Ca reacii adverse s-au
semnalat congestia pielii i creterea temperaturii. Este contraindicat n coagulopatia de consum.
Vitaminele K sunt compui naturali sau analogi de sintez, derivai de 1,4-naftochinon. Acionnd n calitate de cofactor
al unui sistem enzimatic microzomal, ele sunt indispensabile pentru sinteza n ficat a unor glicoproteine care au rol de factori ai
coagulrii: protrombina (factorul II), proconvertina (factonil VII), factorul Christmas (factorul IX), factorul Stuart-Prower (factorul X).
Vitaminele K catalizeaz gama-carboxilarea radicalilor glutamici de pe suprafaa macromoleculelor glicoproteice. Glutamaii gamacarboxilai rezultai sunt capabili s lege ionii de calciu, iar macromolecula poate interaciona cu fosfolipidele care particip la
coagulare, ceea ce le determin activarea. n cadrul reaciei de carboxilare vitaminele K se oxideaz n epoxidul corespunztor, iar
acesta se transform din nou n prezena unei FAD diaforaze n forma activ a vitaminei.
n cazul hipo sau avitaminozei K apar sngerri datorate unei coagulabiliti reduse a sngelui. Pot aprea
echimoze, epistaxis, hemoragii digestive, hematurie, sngerri postoperatorii, mai rar hemoptizie i hemoragii cerebrale. Lipsa
vitaminelor poate surveni la supradozarea anticoagulantelor orale (antivitaminine K), a salicilailor (scad protrombinemia) i a
vitaminei A (inhib formarea vitaminei K2 de ctre flora intestinal avnd aciune antivitaminic K), administrarea oral ndelungat
de sulfamide sau tetracicline, n cazul unei cantiti prea mici de bil n intestin, a unor sindroame de malabsorbie (sprue sau
rezecie intestinal ntins) i a bolilor hepatice. La nou-nscut hemoragiile pot aprea din cauza florei intestinale insuficiente.
Fitomenadiona (phytomenadione, phytonadione, vitamina K1, aquamephyton, kanavit, konakion, mephyton) se gsete
n plante. Este liposolubil, absorbia ei se face n poriunea incipient a intestinului subire, prin intervenia unui mecanism
transportor activ. Se poate administra oral, intramuscular, iar n cazul anumitor preparate i intravenos. Efectul se instaleaz relativ
repede. n inloxicaia cu anticoagulante cumarinice, de exemplu, factorii de coagulare revin la valori n afara zonei periculoase dup
6-8 ore de la injectarea intravenoas a unei doze terapeutice mari, efectul fiind deplin la 24 ore; medicaia anticoagulant devine
ineficace timp de cteva zile (pn la dou sptmni). Doza de fitomenadion necesar n hemoragiile grave cu
hipoprotrombinemie sever prin supradozarea anticoagulantelor cumarinice este de 20-40 mg intramuscular sau intravenos lent (cel
mult 5 mg/ minut), repetat eventual dup 24 de ore. In cazurile mai puin grave se administreaz 5-15 mg oral sau intramuscular.
Dac timpul Quick este prelungit excesiv, dar nu s-au produs hemoragii, este suficient o singur doz de 5 mg oral.
0 indicaie important este boala hemoragic a nou-nascutului i sugarului. Pentru profilaxie se recomand administrarea
parenteral de 1-5 mg mamei cu 6-24 ore nainte de natere sau 0,3 mg/kg copilului.
Se administreaz cte 10 mg/zi intramuscular sau oral (mpreun cu sruri biliare) la bolnavii cu icter mecanic sau fistul
biliar. n sindroamele de malabsorbie vitamina trebuie administrat parenteral.
Hipoprotrombinemia care apare n bolile hepatocelulare rspunde slab sau nu rspunde la tratamentul cu vitamin K,
deoarece aceasta nu poate fi folosit de ctre hepatocite pentru sinteza factorilor coagulrii. Uneori dozele mari pot accentua
minusul de protrombin.
Fitomenadiona este practic lipsit de toxicitate (dac se administreaz corect). Injectarea intravenoas rapid poate fi cauz de
dispnee, dureri toracice, hipotensiune sau chiar cazuri letale.

Menadiona (menadione, vitamin K3) cste un analog de sintez, liposolubil, al vitaminelor K naturale. Se administreaz
oral sau n injecii intramusculare (soluie uleioas), n aceleai doze ca fitomenadiona.
Menadiona sodiu sulfonat, menadiolul sodiu sulfat, menadiolul sodiu fosfat derivai ai menadionei solubili n
ap, se absorb i n absena srurilor biliare.
Menadiona i derivaii ei sunt contraindicate la nou-nscui (mai ales la prematuri) i la sugari, deoarece, n doze obinuite, pote
produce, la acetia, anemie hemolitic, hiperbilirubinemie i favorizeaz icterul nuclear. Creterea bilirubinemiei se datorete, n
principal, competiiei ntre pigmenii biliari i menadion penlru procesul de glucuronoconjugare, care are o capacitate limitat
la natere i n primele luni de via.

16.Antifibrinoliticele (sintetice si animaliere (aprotinina))


MA:inhibarea activatorului plasminogenului
Antifibrinoliticele sunt preparate cu aciune hemostatic, utilizate n hemoragiile prin hiperfibrnoliz. Din aceast grup
fac parte :
Acidul aminocaproic (aminocaproic acid, amicar, capramol, epsikapron);
Acidul tranexamic (tranexamic acid, anvitoff, cyclokapron, exacyl, frenolyse, ugurol);
Acidul aminometilbenzoic (aminomethylbenzoic acid, gumbix);
Aprotinina (aprotinin, aprotimbin, contrykal, gordox, iniprol, trasylol, zymofren).
Acidul aminocaproic (aminocaproic acid, amicar, capramol, epsikapron), un compus de sintez nrudit cu lizina. Efectul
hemostatic se datorete inhibrii activatorilor plasminogenului i mpiedicrii formrii plasminei
Acidul aminocaproic se absoarbe bine dup administrarea oral, realiznd concentraia plasmatic maxim la 2 ore. Se
distribuie extracelular. Sc elimin repede prin urin - circa 80% n 12 ore. Timpul de njumtire este de 1-2 ore.
Indicaii: supradozarea medicaiei fibrinolitice, sindrom fibrinolitic sistemic n ciroz, cancer metastatic, hemopatii etc.,
hemoragii operatorii dup prostatectomie i alte intervenii urologice, amigdalectomie, hematurii, melene, unele menoragii i
metroragii; profilaxia hemoragiei dup extracii dentare la hemofilici.
Se administreaz oral, 6 g de 4 ori/zi, sau n perfuzie intravenoas, iniial 4-6 g n 1/2 or, apoi cte 1-1,25 g/or, pn la
oprirea hemoragiei, fr a depi 30 g/zi. La nevoie, se asociaz perfuzia cu snge proaspt i fibrinogen.
Reacii adverse: injectarea intravenoas rapid produce hipotensiune, bradicardie, aritmii. favorizarea coagulrii
intravasculare. Dozele mari provoac diurez osmotic, uneori cu dezechilibru hidroelectrolitic. Ocazional pot aprea grea, diaree,
cefalee, ameeli, obstrucie nazal, rareori fenomene de miopatie.
Contraindicaii: insuficiena renal sever, strile de coagulare intravascular activ, hemoragiile intracavitare, primul trimestru
de sarcin. Impune grij folosirea la cardiaci, hepatici i renali
Acidul tranexamic (tranexamic acid, anvitoff, cyclokapron, exacyl, frenolyse, ugurol), inhibitor al fibrinolizei de sintez, cu
aceleai indicaii i contraindicaii ca i acidul aminocaproic, ns are o poten mai mare i este mai bine suportat. Se
administreaz oral 0,25-1 g de 3-4 ori/zi sau intravenos lent 0,25-0,5 g de 1-3 ori/zi (sau mai mult). Provoac rareori grea,
vom, ameeli, hipotensiune.
Acidul aminometilbenzoic (aminomethylbenzoic acid, gumbix) este un alt inhibitor al fibrinolizei folosit n sngerrile prin
hiperfibrinoliz. Se administreaz oral 100 mg de 3 ori/zi, n injecii intramusculare sau intravenoase (lent) 50-150 mg de 3 ori n zi.
Are aceleai reacii adverse ca celelalte antifibrinolitice de sintez.
Aprotinina (aprotinin, aprotimbin, contrykal, gordox, iniprol, trasylol, zymofren) este o polipeptid care cuprinde 58
aminoacizi i are o greutate molecular de 6500, obinut din plmnul sau din pancreas de bovine. Acioneaz inhibitor asupra
diferitelor enzime proteolitice, ndeosebi plasmina i activatorii plasminogenului, kalicreinele, tripsina i chimiotripsina.
Indicaii: n scop curativ i profilactic, ntr-o serie de afeciuni provocate de fenomene de proteoliz patologic : sindroame
hemoragice prin fibrinoliz, stri de oc, pancreatit acut, dermatite buloase etc.
Se administreaz n injecie lent sau perfnzie intravenoas. Dozarea se face n uniti inhibitoare ale kalicreinei. Se
folosesc diverse scheme de tratament n funcie de starea clinic. De obicei se introduc iniial 500 000 u K.L, apoi cte 200000 u la
fiecare 4-6 ore.
Medicamentul este epurat repede, prin metabolizare. Timpul de njumtire este de 40-150 minute.
Uneori aprotinina poate provoaca reacii alergice, atunci cnd se administreaz timp ndelungat. Trebuie folosit cu
pruden n strile de hipercoagulabilitate, fiind necesar protecia cu heparin.

25. A steroidiene:clasificarea dupa activitatea si durata de actiune; MA;


RA.
Glucocorticosterolzii
Aceste preparate poseda actiune antiinflamatoare, antialergic, imonodepresiv, desensibilizanta, precum si efecte antisoc si
antitoxice. Principalul hormon glucocorticosteroid natural e hidrocortizonul, secretat de catre suprarenale.

In practica terapeutica hormonii glucocorticosteroizi sunt utilizai n dou mari directii:


a) terapie de substituie;
b) terapia unor multiple afeciuni eu mecanism patogenic variat.
Exist mai multe clasificri ale glucocorticostcroizilor dup diferite criterii de clasificare.
Dup calea de administrare se clasific astfel:
1) glucocorticosteroizi cu administrare (preponderent) sistemic:
hidrocortizon

prednison
prcdnisolon
2) glucocorticosteroizi cu administrare local (topic):

tnamcinoion fluocinolon

3) glucocorticosteroizi cu administrare inhalatorie:


beclometazona
dexametazona
budesonidu!
flunisolidul

fluticazona
mometasona
ciclcsonidc
Exist i un preparat de triamcinoion administraii pc cale inhalatorie.
Dup activitate glucocorticosteroizii se subdivizeaz n preparate:
a) slab active (ca unitate de activitate 20-25 mg preparat) cortizon, hidrocortizon;
b) active (ca unitate de activitate 4-5 mg preparat) prednisolon, prednison, metil- prednisolon, triamcinolon;
c) foarte active (ca unitate de activitate 0,5 0,75 mg preparat) dexametazon, betametazon.
Dup durata aciunii farmacodinamice ei sc clasific astfel (dup V. Stroiescu):
cu durat dc ictiune scurt (T 1/2 = 8 - 12 orc): cortizon i hidrocortizon;
cu durat de ac|iune medie (T 1/2= 12 - 36 ore): tnamcinolon, prednison, prednisolon
cu durt de aciune lung (Tl/2 = 3 6 - 6 0 ore): dexametazona, beclometazona.
Mecanism de aciune. Hormonii glucocorticosteroi/i acioneaz prin stimularea unor receptori citoplasmatici. Dup formarea
complexului hormon receptor, acesta migreaz n nucleul celular, unde produce dou tipuri de efecte:
1. Activarea i cretcrea activitii unor gene care codeaza sinteza de proteine anii inflamatoare i creterea sintezei
acestora (proces numit i transactivare).
2. Creterea represiei genice pentru unele proteine proinflamatoare. Reducerea sin- tezei de proteine proinflamatoare se
face i prin reducerea (sau prevenirea translocrii in nucleu a unor factori transeripionali. care stimuleaz sinteza dc
proteine proinflamatoare. Acest mecanism de aciune al glucocorticosteroi/ilor sc numete i transrepresie.
Efecte secundare i adverse. Contraindicaii. Incidena global a reaciiolor adverse. lund n consideraie toate afeciunile n
care sunt administrai i toate tipurile de preparate cu glucocorticostcroizi, este de circa 7%. In tratamentele cronice aceast
inciden este ns mai marc.
Glucocorticostcroizii produc hipergliccmic, agraveaz dtabctul zaharat preexistent i induc diabet cortizonic n administrarea mai
ndelungat. Scad sensibilitatea tisular la aciunea insulinei i scad secreia pancrcatic de insulm.
Osteoporoza apare la ambele sexe dup tratamentele mai ndelungate cu gluco- corticosteroizi. Femeia n postmenopauz
dezvolt mai rapid (i n forma mai sever) acest efect advers. Osteoporoza poate determina apariia de Iracture patologice. S-au
semnalat i cazuri dc osteonecroz.
.
.
.
Sindrom Cushing medicamentos produs dc administrarea dc doze medii i mari si timp indelungat
Prin inhibarea sintezei de prostaglandine la nivelul mucoasei gastrice, dar i prin alte mecanisme glucocortieosteroi/ii admm,strat,
pe calc general (oral . paremeral) sunt ulcerogeni, putnd determina dezvoltarea de ulcere gastncc . duodenale . produ- cnd
agravarea ulcerelor preexistente. La nivel ocular aceti hormoni determin, n tratamente mai ndelungate (&$. putea indica o
durat exact), cataracta subcapsular posterioara i, de asemenea, ^ presiunii n camera anterioara a globului ocular, hi
reduc eliminarea umorii apoase aceea, glucocorticostcroizii trebuie evitai la bolnavii cu glauconi, cu excepia cazuri lor de
urgen. n cazul bcclometazonci propionate s-a constatat c se produce creie r,.. semnificativ a incidenei cataractei n cazul
dozelor mai mari de 1,5mg/zi.
La femeie pot aparca tulburri de ciclu menstrual i cicluri anovulatorii.
La copii glucocorticosteroi/ii ntrzie creterea i pot povoca o pubertate niirzai Un tratament de 6-12 luni cu corticosteroizi pe
cale general deterimin o rcduccre" nlimii copiilor. Administrarea de glucoeorticostcroizi pe cale inhalatorie nu a deter- minat
reducerea nlimii copiilor.
Exist o scrie de efecte la nivelul sistemului nervos central. Astfel, sc poate produce o stare de agitaie i euforie (asa-zisa beie
cortizonic). La bolnavii cu psihoze sc poate produce o recdere sau o intensificare a simptomclor bolii. Dozele mari degiu.
cocortieosteroizi administrate timp mediu sau lung reduc moderat memoria i atenia. Efectul de reducere a memoriei se
datoreaz mai ales aciunii glucocorticostcroizilorla nivelul ariei CAI din hipocamp.
Efectul stresului prelungit de reducere a memoriei sc explic, printre altele, i prin creterea eliberrii de glucocorticosteroizi i
efectul lor direct asupra hipocampupului. precum i prin stimularea apoptozei de ctre aceti steroizi. Dozele ridicate de glucocorticosteroizi pot duce rareori chiar la ceea ce se numete demen stcroidal\

Absorbia intestinal a calciului este redus. Aceasta poate negativa balana calcic i poate duce la apariia hipocalccmiei. Se
produce o stimulare de durat a apetitului. In consecin, apare creterea n greutate i se poate dezvolt obezitatea. Administrarea
cronic de glucocorticosteroizi determin negativarca bilanului azotat.
La nivel muscular apare o miopatie cortizonic, atrofia treptat a masei musculare, scderea forei fizice i oboseala muscular.
n terapia cronic cu glucocorticosteroizi, la nivel cutanat apar dilataii ale vaselor mici i o anumit fragilizare a tegumentului,
ceea ce confer pielii un aspect mbtrinit.
Terapia prelungit cu glucocorticosteroizi determin atrofia corticosuprarcnalei prin blocarea axului hipotlamo-hipofizocorticosuprarenalian ca urmare a faptului c un nivel crescut dc corticosteroizi produce suprimarea sintezei hipofizare de .
Ramas nestimulat de ctre ACTH, corticosuprarenala se atrofiaz treptat i nu mai producc glucocorticosteroizi. Nu este nevoie
de doze mari de glucocorticosteroizi pentru a bloca secreia de ACTH. O doz zilnic dc 15-20 mg prednisone este suficient
pentru a producc acest blocaj.
Pentru a evita acest efect advers este necesar dc a administra glucocorticostcroizii conform indicaiilor cronofarmacologiei, adic
dozele dc prednison de pn la 30-35 mg/zi n priz unic dimineaa, pentru ca s ramin n partea a doua a zilei un interval
suficient de timp n care nivelul de corticoizi s scad i secreia de ACTH sa fie reluat. n cazul unor doze mai mari, ele nu vor
fi divizate in trei prize egale, ci doza administrat dimineaa va fi mai marc.
Se recomand, de asemenea, administrarea n cazul tratamentelor prelungite dc preparate sintetice retard ce conin ACTH.
Administrarea glucocorticosteroizilor favorizeaz dezvoltarea micozclor. n cazul terapiei sistemice, cele mai frecvente sunt
micozele vaginalc i respiratorii. n cazul glucocorticosteroizilor administrai pe cale respiratorie, cel mai frecvent se dezvolt
micozele oro-faringine
Administrarea glucocoiticosteroizilor nu este contraindicat in timpul sarcinii i nici a alptrii, dar
trebuie tcut numai atunci cnd este strict necesar

26. A steroidiene:clasificarea dupa raportul actiunii antiinflamatoare si


mineralocorticoide, influenta asupra metabolismului; indicatiile pentru
administrare; partic in stom.
n baza raportului dintre efectul antiinflamator i mineralocorticoid distingem:
c) glucocorticoizi cu efect antiinflamator i mineralocorticoid (1:1) cortizon, hidrocortizon
d) glucorticoizi cu efect antiinflamator ce predomina asupra celui mincralocorticoid ( 3 : 1 - 5 :1) prcdnisolon, prednison,
metilprednisolon, triamcinolon;
e) glucocorticoizi cu efect antiinflamator marcat, iar cel mineralocorticoid practic lipsete dexametazon, betametazon.
Aciuni farmaeodinamice. Sunt multiple. Cele mai importante aciuni pot fi clasificate n urmtoarele grupe:
f) aciuni la nivelul sistemului imunitar.
g) aciuni metabolice.
h) pe lng aceste exist i alte aciuni, denumite uneori i efecte pleiotrope.
Una dintre cele mai importante aciuni este cea imunodepresoare. Efectul imunodepresive se manifest, n primul rnd, fa dc imunitatea mediat celular. Pe ci diferite, aceti hormoni reduc att activitatea
limfocitelor B ct i activitatea limfocite* lor T. Aceti hormoni au o aciune limfopenizant i reduc formarea dc imunoglobulinc. Exist date ce arata c, n parte, aciunea limfopenizant a glucocorticosteroizilor este mediat de inhibarea sintezei de
leukotrienc B4 prin inhibarea 5-lipooxigenazei. Administrarea exogen de LTB4 anuleaz efectul limfopenizant al
glucocorticoste- roizilor. Celelalte leukotrienc nu au accst efect. Aceti hormoni diminueaz expresia fenotipic a receptorilor Fc
de pe macrofage i diminua fagoeitoza. Reduc activarea sistemului complementului mai ales prin aciune la nivelul C3. Dozele
mari reduc formarea de imunoglobulinc. Olucocorticosteroizii reduc i imunitatea umoral. Ei reduc cantitatea de IL2 produs de
ctre limfocitelc B i, de asemenea, diminueaz expresia gcnic a receptorilor pentru 1L2. Aceti hormoni sunt i antialergici,
reducnd formarea unor mediatori ai reaciilor anafilactice.
Sunt puternici antiinflamatori. Inhib formarea multor mediatori lipidici ai inflamaiei prin inhibarea fosfolipazei A2. Consecutiv
inhibrii fosfolipazei A2, scade producerea tuturor tipurilor de icosanoizi implicai n mecanismul patogenic al irflamaiei. Este
suprimat att sinteza de prostaglandinc i tromboxani, icosanoizi implicai major n producerea vasodilataiei. creterea
permeabilitii vasculare i extravazarc de lichid, formare de radicali peroxidici ctc., dar i sinteza dc leukotrienc implicate (mai
ales LTB4) n chemotactismul leucocitar, n stimularea fagocitozei GC stimuleaza sinteza unor proteine antiinflamatoare cum ar
fi protein calpactin binding protein, lipocortina si inhibitorul de leukoproteaza (SLPI).

Glucocorticostcroizii cresc glicemia i rcduc sccrcia pancreatic de insulin. Reduc, dc asemenea, i


sensibilitatea esuturilor periferice la insulin. Ca o consecin a acestor aciuni determin hipcrglicemic
i pot chiar ducc la apariia unui diabet corti- zonic. Stimuleaz gluconeogencza hepatic i cresc fluxul
hepatic glucozat. Captarea glucozei de ctre muchi i dc ctre esutul adipos este diminuat. n
tratamente mai indelungate, determin reducerea osteogenezei, reducerea absorbiei calciului i, n
consecin, apare osteoporoza. Stimuleaz lipoliza.
Glicerolul i acizii grai, eliberai n urma lipolizei, sunt, n parte, utilizai pentru gluconeogcnez. Acesta
este un alt mecanism dc producere a hipcrgliccmiei. Adipo- citele din organism au sensibilitate diferit
fa de hormonii glucocorticosteroizi. Din acest motiv la doze mari de hormoni (naturali sau analogi
sintetici) se produce o redistribuire a esutului adipos n organism, astfel nct acest esut este n cantitate
mai mare la nivelul trunchiului.

Actiuni nongenomice: stimularea sintezei de oxid nitric si producerea vasodilatatiei, inhibarea


fosfolipazei A2, stimularea fosfatidilinozitol 3 kinazei si altele.

Indicaii terapeutice. Principalele utilizri terapeutice ale glucocorticosteroizilor sunt:


Terapia de substituie. Ea este necesar n insuficiena corticosuprarenal de diferite cauze.
Astmul bronic. n acest caz, actualmente, se utilizeaz pe scara larg glucocortico- steroizii administrai
pe cale inhalatorie. in legtur cu utilizarea glucocorticosteroizilor n terapia astmului bronic pe cale
inhalatorie n asociere cu agoniti ai receptorilor & s-a constatat c aceast asociere este benefic,
existnd un efect de potenare, fi-agonitii cresc translocarea complexului glucocorticosteroid-receptor
din citoplasm n nucleu i amplific astfel efectul glucocorticostcroid. Pe de alta parte, terapia astmului
bronic (i a altor afeciuni) este de lung durat. Utilizarea repetat a beta agonitilor mai mult timp
determin un fenomen de down rcgulation (scderea numrului de receptori membranari). Accst fenomen,
care reduce eficiena terapiei cu beta, agoniti, este prevenit de ctre glucocorticosteroizi. Ei cresc i
gradul de cuplare al beta 2 receptorilor cu proteinele G de cuplaj, ceea ce determin, de asemenea, o
amplificare a cfcctului p,-agonitilor.
ocul anafilactic. n accst caz se utilizeaz hidrocortizonul hcmisuccinat n administrare parcnterala.
Artrita reumatoid. Dermatitc diverse, caz n care glucocor- licostcroizii se administreaza att n aplicaii
topice, ct i (uneori) pe cale general- Colagenoze (lupusul eritematos diseminat i altele). . n acest caz
se prefer administrarea per os a budesonidului care este un glucocorticostcroid cu o aciune intens, dar
care este
Edemul cerebral
Glucoeorticosteroizii se utilizeaz n tratamentul de urgen al oeului traumatic, cardiogen, combustiv i
toxic. ntrebuinndu-se n doze mari (1500 mg hidrocortizon sau 500-1 000 mg prednisolon i/v).
Aciunea antioc efectiv se bazeaz pe aciunea hormonilor asupra sistemului cardiovascular.
In cazul administrrii glucocorticoizi lor este necesar respectarea urmtoarelor reguli:
i) alegerea strict individual a do/ei preparatului i schimbarea ei n dependen de stadiile i
gravitatea afeciunii;
j) folosirea glucocorticoizilor n doze mari la o priz este inofensiv;
k) la folosirea lor ndelungat, dozele trebuie micorate treptat, deoarece ntreruperea brusc este
foarte periculoas (se poate dezvolta o insuficien suprarenal);
l) glueocorticosieroizii exercit numai efect paliativ; dac se folosesc mai muli glucocorticoizi,
atunci echivalena dozelor (activitatea la 25 mg de cortizon) va fi urmtoarea: hidrocorlizon 20
mg, prednison i prednisolon 5 mg, metilprednisoion i triamcinolon 4 mg: dexametazon i
betametazon 0,75 mg.
Pentru utilizarea sisiemic a glucocorticostcroizi lor e necesar s lum n consideraie urmtoarele
momente: activtatea, durata de aciune i prezena efectului antiinflamator i mineralocorticoid.

27. Clasificarea preparatelor antialergice. Preparatele utilizate in trat socului anafilactic,


astmului bronsic, edemului Quincke, urticariei, dermatitelor.
/. Medicamente utilizate n reaciile alergice de tip imediat:
A. Remediile ce inhib eliberarea mediatorilor alergici (mastocite i bazofile):
1. glucocortieoizii: hidrocortizon, prednisolon, prednison, metilprednisolon, triam- cinolon,
dexametazon. betametazon, beclometazon, budesonid, flunisolid, fluticazon, fluocinolon,
fluvortolon, mometazon etc.
2. inhibitorii degranulrii mastocitelor cromoglicatul disodic, ketotifen, ncdocromil;
3. preparatele cu aciune beta-adrenomimetic epinefrin, efedrin, orciprcnalin, salbutamol,
terbutalin, fenoterol, salmeterol, clenbuterol etc.;
4. metilxantinclc aminoflina, teofilin;
5. M-colinoblocantele atropin, scopolamin etc.;
6. heparin.
B. Antagonitii concureni ai mediatorilor alergiei:
H1-antihistaminecele difenhidramin, prometazin, cloropiramin, elemastin. azelastin,
loratadin, dezloratadina, cetirizina, ele.
M-colinoblocantele atropin, scopolamin ctc.
C. Antagonitii funcionali ai mediatorilor alergiei:

alfa-beta i bcta-adrenomimeticele - epinefrin, efedrina, orciprcnalin. salbutamol, terbutalin.


fenoterol, salmeterol, clenbuterol.
metilxantinele - aminoflina, teofilin;
Glucocorticoizii: hidrocortizon, prednisolon, prednison, metilprednisolon. triam- cinoJon,
dexametazon, betametazon, beelometazon, budesonid, flunisolid, nuti cazona, fluocinolon,
fluvortolon, mometazon etc.

spasmoliticele miotrope - papaverin, drotaverin ctc.


D. Preparatele ce micoreaz afectarea esuturilor
1. Glucocortieoizii: hidrocortizon, prednisolon, prednison, metilprednisolon triamcinolona
II. Preparatele utilizate in reactiile alergice de tip intirziat

A. Imunodepresivele:
1. Imunodepresivele minore
2. Imunodepresivele majore: Gc, citostatice (azatiotropina, ciclofosfamida,
mercaptopurina, metotrexat), globuline antilimfocitare
Soc anafilactic epinefrina,efedrina,salbutamol,solutan
Dermatit de Contact Flumetazona, Dieridramida, Cloropiramina, Prednizolon
Urticarie Difenhidramina, Prometazina, Cloroperamida, Clemastina, Quifemacina

28. Antihistaminicele: clasificarea dupa generatii si durata de actiune; MA; efectele; I; Ci;
partic in stom
Hr antihistaminicele se subdivizeaz dup generaii n:
I generaie cloropiramin, difenhidramin, prometazin, mebhidrolin, clemastina, dimennidnnat,
cvifenazm, clorfeniramin, ciproheptadin etc.;
II generaie astcmizol, azelastin, loratadin, cetrizin, terbinafin, acrivastin, ebastina ctc.;
III generaie dczloratadin, fexofenadina.
Dup durata aciunii distingem:
/. de scurt durata (3-6 ore) cloropiramin, difenhidramin, dimenhidrinat, clorfeniramin, prometazin,
ciproheptadin ctc.;
4) de durata medie (6-12 ore) quifenadin, acrivastin, clorfenoxamin, azatadin ctc.;
5) de durata lunga (12-24 orc) clemastin, azalastin, loratadin, terfenadin ctc.;
6) de durat ultralung (peste 24 ore) astcmizol. mebhidrolin. ebastina, dezlora- tadin,
fexofenadina.
FD.: preparatele antihistaminice blocheaz concurent H.-receptorii de pe membrana postsinaptie la
periferic i SNC'. Efectul concurent se manifest mai marcat, dac preparatele se indic nainte de
aciunea alergentului i eliberarea histaminei. n musculatura neted a bronhiilor, intestinului i vaselor de
calibru marc, blocada hista- minoreceptorilor duce la inhibiia fosfoiipazei C, cuplate prin intermediul
proteinelor G, cu diminuarea formrii inozitoltrifosfatului, mobilizrii calciului i inhibiia procesului
contracii.
linele preparate mai pot manifesta unele mecanisme secundare ca: creterea cuplrii histaminei cu
proteinele (cloropiramina); amplificarea inactivrii histaminei prii stimularea histaminazei (quifenadina);
inhibarea degranulrii mastocitelor (loratadina terbinafina etc.); blocada receptorilor serotoniniei
(ciproheptadina, setastina, dimebon)

H1-antihistaminicele pot provoca urmtoarele efecte:


1) efectul antialergic datorit blocrii receptorilor histammergici cu nlturarea efectelor histaminei n reaciile
alergice de tip imediat, fiind mai efective cnd hista- mina joac un rol primordial n patogenia reaciei alergice,
m) efect antiparkinsonian determinat de blocada M-colinoreceptorilor centrali i periferici;
n) efect sedativ i hipnotic cauzat de blocada H,- i M-colinoreceptorilor din SN'C. Este mai manifest la preparatele
de I generaie i poate fi folosit in scopuri terapeutice. dei deseori survine ca nedorit;
o) efect antivomitiv cauzat de blocada Hj-receptori lor din centrul vomei i nucleele vestibulre, precum i a Mcolinoreceptorilor. Poate fi important efectul sedativ, deoarece ambele sunt caracteriatice preparatelor de I
generaie.
p) efectul alfa-adrenoblocant caracteriastic pentru derivaii lenotiazinici (prometazi- n, alimemazin) cu
micorarea presiunii arteriale, ndeosebi la administrarea i/v;
q) efect hipotermic, posibil, este de origine central;
r) efect orexigen de origine central prin blocada receptorilor histaminergici (cipro- heptadina etc.)

s)

efect ganglioblocant prin blocada ganglionilor vegetativi tipic pentru difenhidramin i manifestat prin
diminuarea tonusului organelor cu musculatur neted;
t) efect anestezic local cauzat de blocada participrii histaminei la perccperca durerii i pruritului la nivelul
terminaiilor nervoase.
Preparatele posed un antagonism parial faa de aciunea vasodilatatoare a histaminei, antagonismul total remarcndu-sc
doar la asocierea preparatelor H, i Hranti- histaminice. Antagonismul se manifest, mai ales, n cadrul reaciilor vasculare
locale la histamin (n cazul proceselor alergice i inflamatorii) dect n ccle sistemice (la micorarea presiunii arteriale).
Scderea brusc a tensiunii arteriale, n urma ocului anafilactic, nu se poate corecta deplin i rapid cu preparatele
antihistaminice, deoarece n patogeneza hipotoniei se includ i ali factori vasodilatatori.
Remediile H^antihistaminice stabilizeaz permeabilitatea peretelui vascular i, n mod special, a capilarelor. Aceast
particularitate este mai evident n cazul aplicrii lor locale (de exemplu, sub form de colir) i n cazul unei
permeabiliti marcate a peretelui vascular de genez alergic sau inflamatorie. Sunt mai puin eficace n edemul
pulmonar toxic sau cardiogen.

Activitatea M-colinoblocant poale cauza tahicardie, efecte psihosedative i xe- rostomie.


Capacitatea de diminuare a pruritului i durerilor la nepturi de insecte se datoreaz efectului
antihistaminic, i nu celui anestezic local.
Aciunea central a preparatelor antihistaminice se manifest printr-un efect deprimant (n doze
terapeutice). Ea se caracterizeaz prin efect sedativ i hipnotic (mult mai pronunat la folosirea
repetat a preparatului, n spccial cele dc generaia 1). Astfel se explic aplicarea lor n scopul
premedicaiei (prometazina clorhidrat (dipra/ina) difenhidramina clorhidrat (dimedrolul)), n calitate
de substane hipnotice i sedative.
Caracteristica preparatelor de generaia a ll-a i a IlI-a
Preparatele din acest grup posed urmtoarele particulariti farmacologice- Afinitate i selectivitate
nalt fa de receptorii Hl-histaminici, (ar a influena receptorii M-colinergici i serotoninergici;
Practic lipsete efectul sedativ la administrarea dozelor terapeutice7) Nu se dezvoh toleran la administrarea ndelungat a preparatelor
Proprieti FC favorabile: debutul efectului 30-60 min., durata efectului 24-48 ore;
Blocheaz canalele de potasiu din sistemul de conducere intracardiac cu alungirea intervalului Q F
i apariia dereglrilor de ritm (tahicardii ventriculare, piruet. Riscul crete n cazul de asociere cu
inhibitorii izoenzimelor citocromului P-450
(ketoconazol, eritromicin, fluoxetin etc.).
Indicaii, oc anafilactic, urticarie, boala serului, vasculit hemoragic (capilaro- toxicoz), diatez
hemoragic, rinit alergic, accidente serice, alergii medicamentoase (n special la streptomicin i
alte antibiotice), astm bronic, boala ulceroas, gastrit hiperacid, degerturi, insomnie, nevroz,
neurastenie, edemul Quinke; intr n componena amestecurilor litice.
n practica stomatologic: tratamentul complex al maladiilor alergice i infecioa- se ale cavitii
bucale; stomatite, gingivite, glosite, paradontitei; eritemul exudativ polimorf, sindromul StivensJonhsan; stomatita aftoas - cronic recidivant; candidoza cavitii bucale.
H, antihistaminicele cu efect sedativ, M-colinoblocant i anestezic local (difenhi- dramina,
prometazina, cloropiramina) se indic n:
u) premedicaie i intervenii stomatologice;
v) pentru jugularea reflexului emetic pronunat;
w) efectuarea anesteziei locale la pacieni cu alergie la anestezicele locale. Contraindicaii. H,antihistaminicele cu efect sedativ (preparate de generaia I)
sunt contraindicate persoanelor, a cror activitate profesional necesit concentraie i atenie sporit
(oferi, dispeceri, constructori, manevrarea mecanismelor i utilajelor etc.). Este necesar pruden n
afeciunile hepatice i renale. Nu se recomand administrarea ndelungat a preparatelor de generaia
I datorit posibilitii hipersensibilizrii i fotosensibi1izrii organismului.
Reacii adverse. H.-antihistaminicelc, dc regul, se suport bine. Preparatele de generaia I provoac
deseori sedare i somnolen cu diminuarea performanelor, senzaie de oboseal, poteneaz cfectul
deprimant al buturilor alcoolice. La unele persoane, H, antihistaminicelc pot provoca nelinite,
nervozitate, insomnie, tremor. n cazul administrrii dozelor mari de preparate dc generaia I la copii pot
aprea convulsii, irita- bilitate. n aceste cazuri barbituricele sunt contraindicate. n intoxicaia acut cu
antihis- taminice predomin fenomenele de excitaie central cu tulburri psihotice i convulsii. Relativ
frecvent pot aprea tulburri digestive-greuri, constipaii, dureri abdominale, xerostomie. Ocazional:
creterea vscozitii secreiilor traheobronice, cefalee.
La supradozarea terfenadinei i astemizolului au fost rapartate aritmii ventriculare.