Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghid C Difficile - Ed 2
Ghid C Difficile - Ed 2
1 din 36
Introducere
Infecia determinat de Clostridium difficile (ICD) se
manifest de regul printr-un sindrom diareic; exist cazuri n care
evoluia este sever, cu dilatarea colonului i afectarea ntregului
organism de ctre substanele eliberate de la acest nivel
(megacolon toxic) situaie n care rata de decese poate fi de 5060% n absena unui tratament adecvat i administrat precoce (1,
2).
Pentru ca o persoan s dezvolte ICD sunt necesare dou
condiii:
Ptrunderea bacteriei n intestinul respectivei persoane
(colonizare); marea majoritate a colonizrilor se produc n
mediu spitalicesc, de la bolnavi cu aceast infecie sau de la
ali purttori ai germenului, inclusiv personal medical (infecie
preponderent nosocomial)
Multiplicarea semnificativ a Clostridium difficile, care produce
astfel cantiti mari de toxin ce genereaz manifestrile bolii.
Cel mai adesea acest fenomen este consecina distrugerii florei
intestinale n proporie important, n urma administrrii de
antibiotice; de aceea utilizarea excesiv de antibiotice crete
frecvena apariiei acestor cazuri
ncepnd cu anul 2002, mai nti n America de Nord, apoi i n
alte zone ale lumii s-a constatat creterea contagiozitii, a
incidenei i a severitii infeciilor produse de Clostridium
difficile, consecin a emergenei unei variante a acestei bacterii ribotipul 027, care produce o cantitate de toxin de 15-20 de ori
mai mare fa de variantele clasice, sintetizeaz o toxin
suplimentar i are i o capacitate sporit de a genera spori (3,
4). Sunt de asemenea afectate grupe de vrst mai tinere (de
exemplu gravidele) i se constat apariia tot mai frecvent de
cazuri comunitare (5-7).
2 din 36
3 din 36
CUPRINS
4 din 36
6. Bibliografie
0
puncte
1 punct
2
puncte
Vrsta (Age)
< 60 ani
60 - 79
ani
> 80 ani
Temperatura
< 37.5oC
37.6
38.5oC
> 38.6oC
6 din 36
numrLeucocit
e (cel/mm3)
Albumin
(g/dL)
antibiotic
Sistemic
simultan
terapiei ICD(>
1 zi)
< 16 000
16 25
000
> 25 000
> 3,5
2,6 3,5
< 2,5
NU
---------
DA
10 din 36
Observaii
1.
Cultivarea este o metod cu sensibilitate ridicat (test
screening) i este important pentru evaluri epidemiologice
(circulaia anumitor ribotipuri, modificarea profilului de
rezisten la antibiotice), dar nu permite afirmarea
diagnosticului etiologic n absena evidenierii produciei de
toxine (sau a capacitii de toxigenez).
2.
Metodele imunoenzimatice pentru detectarea toxinei A si B
din scaun sunt rapide ns au sensibilitate mai redus.
3.
n momentul de fa detecia genelor care codific pentru
toxinele C difficile este metoda optim de diagnostic utilizabil
n laboratorul clinic.
4.
Cultivarea C. difficile din proba de scaun urmat de
detectarea producerii de toxin (sau a prezenei genelor ce
codific aceste toxine) este metoda de diagnostic cea mai
sigur, dar durata acestui protocol de testare i reduce foarte
mult utilitatea clinic.
Probleme particulare
cnd NU este indicat testarea pentru evidenierea CD
- la copii sub 2 ani cu sindrom diareic (rata de portaj depete
50%).
11 din 36
12 din 36
13 din 36
DA RECIDIV
NU
NU -ICD
comunitar
c) intervenie chirurgical
criterii pentru intervenie:
- perforaii colon
- agravarea strii pacientului n pofida terapiei
medicamentoase adecvate
- megacolon toxic sau ileus sever
- apariia ocului
- ICD n perioada de recuperare dup o intervenie colonic
tipuri de intervenii: este preferat colectomia (sub)total cu
ileostomie terminal; rareori intervenii mai puin agresive, n
cazuri n care colectomia total nu este acceptat
eficiena interveniilor: reducerea riscului de deces de 2-3 ori,
de la 35%-80% la 12-35%, dac intervenia are loc precoce, n
special nainte de afectarea foarte sever a colonului: lactat <
5 mmol/L i numrul de leucocite < 50000/mm3 (2, 14-15)
d) tratament suportiv
reechilibrare hidroelectrolitic
corectare hipoproteinemiei
prevenirea trombozelor profunde
corectare disfuncii de organ
e) monitorizare zilnic a evoluiei
- clinic: numrul i consistena scaunelor (indiferent de
severitate)
- date biologice: pentru formele severe
f) prevenirea recurenelor
recolonizarea colonului cu flor saprofit prin transplant de
flor enteral de la donator sntos
eficiena probioticelor este mult mai redus n aceast indicaie
Observaii
17 din 36
18 din 36
19 din 36
Dac simptomatologia nu se
atenueaz dup 7 zile se trece la
Dac simptomatologia nu se
atenueaz dup 7 zile sau dac apar
Evaluare indicaie chirurgical*
Evaluare infecie sistemic sever
simultan**
Modificare terapie etiologic:
- Cretere VANCOMICIN la 500 mg
oral la 6 ore adugare
METRONIDAZOL iv 500 mg la 8 ore
sau TIGECICLINA 50 mg la 12 ore iv
20 din 36
Izolarea pacientului
ndeprtarea factorilor favorizani cnd este posibil
(antibiotice, antisecretorii gastrice)
Monitorizare
Manifestri de ICD
DA
Evaluare indicaie chirurgical*
NU
Evaluare infecie sistemic sever
Simptomatologia se remite
simultan**
n 7-14 zile
Modificare terapie etiologic:
Continu vancomicina pn
- Cretere VANCOMICIN la 500 mg oral
la 6 ore
Administrare de TIGECICLIN*** 50
n caz de recurene multiple care determin malnutriie,
scdere ponderal sever:
1) Reevaluare a factorilor favorizani care ar mai putea fi
ndeprtai
2) Corectare hipoalbuminemie,
tulburri electrolitice
21 din 36
NOTE
*Indicaiile chirurgicale n cazul infeciei determinate de C. difficile includ, fr a se limita la:
- perforaie colonic
- agravarea strii pacientului , sepsis necontrolat n pofida tratamentului medicamentos (inclusiv
megacolon toxic i ileus sever)
- leucocitoz marcat, hiperlactacidemie, necesitatea administrrii de vasopresoare
- boal cronic inflamatorie intestinal, intervenie chirurgical intestinal recent, administrare de
imunoglobuline iv
**Argumente n acest sens pot fi: hemoculturi pozitive, nivel crescut al procalcitoninei serice, evidenierea
de focare septice
***Tigeciclina se poate utiliza ca i terapie de salvare n cazurile amenintoare de via, mai ales dac
exist argumente pentru o alt infecie bacterian sistemic simultan
22 din 36
24 din 36
25 din 36
29 din 36
6.BIBLIOGRAFIE
1. Sailhamer
EA, Carson
difficile colitis: patterns of
Surg 2009; 144: 433439.
K, Chang
care and
13. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. Update of the Treatment Guidance
Document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014; 20
(Suppl. 2): 126
14. Koss K, Clark MA, Sanders DSA, Morton D, Keighley MRB, Goh J. The
outcome of surgery in fulminant Clostridium difficile colitis. Colorectal
Dis 2006; 8: 149154.
15. Olivas AD, Umanskiy K, Zuckerbraun Bet al. Avoiding colectomy during
surgical management of fulminant Clostridium difficile colitis. Surg Infect
(Larchmt). 2010; 11: 299-305.
16. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM et al. Fidaxomicin versus vancomycin
for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011; 364: 42231.
17. Cornely
OA, Crook
DW, Esposito
R et al. Fidaxomicin
versus
vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and
the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled
trial. Lancet Infect Dis 2012; 12: 2819.
18. Catalogul National al preturilor medicamentelor de uz uman autorizate
de
punere
pe
piata
Ian
2014.
Accesat
la
www.ms.gov.ro/documente/CaNaMed%20Ianuarie202014_878_1745
19. Koo HL, Koo DC, Musher DM et al. Antimotility agents for the treatment
of Clostridium difficile diarrhea and colitis. Clin Infect Dis 2009; 48: 598
605.
20. Popescu GA, Serban R Ghidul pacientului cu ICD i al familiei sale.
Accesat
la
19
mai
2014,
la
adresa:
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&Itemid=50
21. Gerding DN, Muto CA, Owens RC Jr. Measures to control and
prevent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2008; 46: S43-9
22. McFarland L. V., Brandmarker S. A., Guandalini S. Pediatric Clostridium
difficile: a phantom menace or clinical reality? J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2000; 31: 22031
23. Eyre DW, Griffiths D, Vaughan A et al. Asymptomatic Clostridium
difficile colonisation and onward transmission. PLoS One. 2013; 8: e78445.
24. Kuijper EJE, Coignard BB, Tll PP. Emergence of Clostridium difficileassociated disease in North America and Europe. Clin Microbiol
Infect 2006; 12 (suppl 6): 218.
25. McFarland LV, Elmer GW, Surawicz CM. Breaking the cycle: treatment
strategies for 163 cases of recurrent Clostridium difficile disease. Am J
Gastroenterol 2002; 97: 176975.
26. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR et al. Principles of judicious use of
antimicrobial agents for pediatric upper respiratory tract infections.
Pediatrics. 1998; 101: 1635.
27. Mullane KM, Miller MA, Weiss K
http://cid.oxfordjournals.org/content/53/5/440.full - aff-3 et al. Efficacy of
fidaxomicin versus vancomycin as therapy for Clostridium
31 din 36
Anexa 1
Infecia determinat de Clostridium difficile (ICD) informare pentru
public
Clostridium difficile este o bacterie care se ntlnete n n intestinul a 1-3%
din populaia adult; la cea mai mare parte a acestora nu se produc
manifestri clinice deoarece existena florei intestinale obinuite reuete s
mpiedice multiplicarea Clostridium difficile
Totui, n situaii n care aceast flor intestinal normal se reduce
numeric (cel mai adesea dup administrare de antibiotice) Clostridium
difficile are condiii favorabile s se multiplice i s elibereze toxine ce
afecteaz colonul cauznd simptomatologia ICD
Clostridium difficile poate rezista timp de sptmni n mediul nconjurtor
sub form de spori (bacterii cu un nveli special, foarte rezistent); odat
luai pe mini i apoi ingerai sporii v vor coloniza intestinul
Care sunt manifestrile ICD?
diaree cu scaune lichidiene (uneori cu mucus i snge), extrem de
mirositoare
se pot asocia febr, dureri abdominale, grea, inapeten (foarte rar
vrsturi)
cele mai multe cazuri evolueaz favorabil; exist ns i situaii de afectare
sever a colonului, cnd se poate ajunge la ncetarea tranzitului intestinal
32 din 36
35 din 35