Redaccin de Motivo de consulta y Enfermedad

actual:
Motivo de consulta:
El motivo de consulta es, valga la redundancia, el hecho que motiv al paciente a
concurrir al mdico, puede ser solamente uno o pueden ser varios. Con frecuencia
esto debe ser dilucidado. Ocurre en la prctica que los pacientes pueden dar
informacin imprecisa sobre su dolencia y el motivo de consulta pasar desapercibido
o no jerarquizado como tal. Es por ello de utilidad cuando se escribe la narracin de
la historia escuchar el motivo de consulta pero sin anotarlo, para hacerlo luego de
recabar los datos completos de la enfermedad actual y as cotejar si la razn de la
consulta que nos proporcion el paciente concuerda con la de la enfermedad actual.
Un ejemplo sera un paciente que concurre por dolor abdominal, pero al realizar la
anamnesis completa se detecta que en las horas previas a la consulta existieron
vmitos sanguinolentos, esto hace pensar que el paciente pudo haber estado
lidiando con el dolor pero el verdadero motivo por la cual concurri al hospital fue la
hematemesis.
Esta prctica de comparar lo que relata el paciente con lo que se recaba de la
enfermedad actual es de utilidad dado que con frecuencia la persona encuentra
excusas para la bsqueda de atencin mdica, ya sea por vergenza, o por restar
importancia a lo ocurrido. El mdico debe crear un ambiente de confianza para que el
paciente pueda sentirse cmodo y relatar toda la informacin posible.
Lo siguiente para analizar es el dilema que surge con frecuencia sobre el anotar las
palabras del mdico o las palabras del paciente. Si se controla la bibliografa sobre
este punto, no est mal ninguna de las dos conductas, pero se establecen algunas
consideraciones.
La historia clnica est construida para el uso de profesionales de la salud. Es una
base de datos fundamental de la prctica mdica. Es un registro imprescindible para
una prestacin consciente y jerarquizada. Las personas capacitadas para leer y
comprender la narracin de la historia clnica son los mdicos y personal vinculado.
La terminologa mdica es precisa, y expresa o intenta expresar con exactitud la
realidad biolgica. Se sustenta en la ciencia. Solamente se entiende el uso del
lenguaje coloquial cuando se pretende ser ms claro para el vulgo en lo expresado.
Para utilizar un ejemplo, el paciente narra Se me duerme la pierna. Esto puede ser
interpretado de diferentes maneras como causas. El mdico debe buscar a travs de
la informacin aportada de desentraar con la mayor certeza la sensacin del
paciente y su origen lo cual en este caso puede tratarse de una parestesia, pero
tambin puede deberse a una paresia, disestesias, anestesia, etc.
El ordenamiento de la informacin conocido como la Historia Clnica Orientada a
Problemas, cuanta con una seccin denominada SOAP, (Subjetivo, Objetivo, Anlisis y
Plan) donde se puede escribir textualmente lo que relata el paciente para que en la
lectura de la narracin cualquier miembro del equipo de salud pueda hacer su
interpretacin y de esa manera sacar sus propias conclusiones.

En sntesis siempre se debe transcribir la informacin que exprese fielmente la

realidad, y si es necesario utilizar palabras del paciente para ello, puede ser utilizado.
En el espacio de motivo de consulta no se debe escribir todos los signos y sntomas
que tiene el paciente, sino los de ms jerarqua ms importante y relevante, as por
ejemplo si el paciente acude por hematemesis y tiene dolor abdominal se puede
anotar como motivo de consulta: Hematemesis y dolor abdominal.
Se debe tener especial cuidado en escoger las palabras y terminologa correcta para
confeccionar el motivo de consulta. Exceso de saliva no es un trmino correcto. Se
debe escribir Sialorrea o Hipersialia.
En el caso que el paciente concurra a la consulta con un diagnostico establecido que
no ofrece dudas, se debe escribir la razn de la entrevista. Puede ser un ejemplo de
esto el paciente que viene a la consulta para un control pre quirrgico. En este caso
se puede anotar Consulta prequirrgica por ciruga de hernia umbilical.
Puede ocurrir que el motivo de consulta sea impreciso o no un signo o sntoma, como
por ejemplo: Accidentes de trnsito, domsticos o laborales, pedidos de internacin o
derivacin, interconsultas, reagudizaciones, etc.

Enfermedad actual:
La redaccin del espacio de la enfermedad actual es lo que exige ms dedicacin. As
como en otras secciones solo deben completarse con datos objetivos y precisos, es
aqu donde se debe utilizar las aptitudes literarias para lograr la mejor redaccin del
cuadro actual del paciente y que sea interpretada por los dems miembros del
equipo de salud.
Existen diferentes opiniones de como redactar la cronologa de los signos y sntomas
del cuadro del clnico, algunos optan por redactar cronolgicamente los hechos desde
el inicio de la enfermedad hasta el arribo del paciente hasta la consulta actual, otros,
por el contrario deciden redactar en primer lugar, los sntomas y signos incluidos en
el motivo de consulta, y esto es un punto vlido, ya que si el motivo de la consulta es
hematemesis y el paciente estuvo padeciendo diferentes signos y sntomas por tres
meses, debera leer toda al enfermedad actual hasta el final en donde se citara la
hematemesis. Teniendo esto en consideracin parece lgico comenzar redactando
primero el motivo de consulta y una vez terminado se continuar cronolgicamente
desde el inicio del cuadro. Por ej.:

Motivo de consulta: Hematemesis

Enfermedad actual: Paciente masculino de 53 aos de edad que concurre al
servicio de guardia del hospital Centenario por un cuadro caracterizado por un
episodio de hematemesis de escasa intensidad, dos horas previas a la consulta,
refiere almuerzo 3 horas antes y que la misma fue precedida de nuseas.
Tres meses anteriores al vmito sanguinolento el paciente refiere dolor abdominal de
intensidad creciente con el correr de los meses, de carcter quemante y opresivo en
la regin epigstrica que se irradia hacia hipocondrio izquierdo y espalda y que se
alivia con la ingesta de alcalinos o anticidos comerciales.
Refiere adems distensin abdominal del mismo tiempo de evolucin.
Niega fiebre, diarrea, constipacin, disfagia, odinofagia, fiebre.
Como antecedente de jerarqua el paciente refiere ser bebedor de 1 litros de vino
tinto por da desde hace ms de 30 aos.

Este ejemplo expresa con claridad lo mencionado. La hematemesis, que quedara al

principio, como en una noticia, donde el motivo de consulta sera el titular y luego se
desarrollara sucesivamente el resto de la informacin
La descripcin sucesiva sin jerarquizar seria:

Motivo de consulta: Hematemesis

Enfermedad actual: Paciente masculino de 53 aos de edad que concurre al
servicio de guardia del hospital Centenario por un cuadro caracterizado por dolor
abdominal de intensidad creciente con el correr de los meses, de carcter quemante
y opresivo en la regin epigstrica que se irradia hacia hipocondrio izquierdo y
espalda y que se alivia con la ingesta de alcalinos o anticidos comerciales.
Refiere adems distensin abdominal del mismo tiempo de evolucin.
El paciente manifiesta que, dos horas previas a la consulta, padeci un cuadro de
hematemesis de escasa cantidad adems de referir almuerzo 3 horas antes y que la
misma fue precedida de nuseas.
Niega fiebre, diarrea, constipacin, disfagia, odinofagia, fiebre.
Como antecedente de jerarqua el paciente refiere ser bebedor de 1 de vino tinto
por da desde hace ms de 30 aos.
Este otro modelo de interrogatorio no jerarquiza en la narracin la dimensin del
cuadro.

En la redaccin de la enfermedad actual hay pautas que son obligatorias y otras

opcionales. Entre las pautas obligatorias est el orden de los acontecimientos, nunca
comenzar a describir un sntoma, y luego citar un signo diferente y luego retomar el
sntoma iniciar. Debe hacerse ordenado para no complicar la interpretacin del
cuadro.
Es opcional utilizar un prrafo separado para describir determinado signo y/o
sntoma, as cada uno de ellos queda bien delimitado y se mejora la comprensin de
la enfermedad actual.
Los signos, objetivables para el paciente debern especificarse con todas sus
caractersticas y si hubo algn testigo.

Por ejemplo:
- Tuve fiebre como de 39 C!
Si redactamos en la historia clnica Paciente refiere fiebre de 39 C, estaramos
asegurando que el paciente tena fiebre, lo cual puede ser verdadero o falso, es por
eso que se especifica de una forma ms precisa preguntndole al paciente si
realmente se tom la temperatura con un termmetro o solo le pareci. Tambin
preguntar si alguien le tom la temperatura y donde, etc.
Distinto sera el caso en el que el paciente manifieste: - Me pareci haber tenido
fiebre o Me tom la temperatura y me di que tena 37.8C
() El paciente refiere un episodio febril de 38.7 C axilar constatado por
termmetro por farmacutica amiga, a las 15.00 hs del da previo a la consulta ()
() El paciente refiere sensacin subjetiva de fiebre no constatada por termmetro
()
() El paciente manifiesta episodios recurrentes de fiebre de ms de 38C en varias
tomas constatada por termmetro ()
() paciente niega episodios febriles sin constatacin por termmetro ()
Es de buen orden no redactar hallazgos del examen fsico, para eso existe una
seccin especial en la historia clnica dedicada a ello. Con el mismo principio no se
especificara ningn antecedente o hbito del paciente en el espacio de la
Enfermedad actual contemplando las siguientes situaciones:
Si existe un antecedente o hecho de importancia en el resto de la historia clnica que
pueda cambiar la forma de ver el cuadro del paciente, sta debe ser registrada.
En el ejemplo anterior se destaca el hbito de alcoholismo del paciente dado que
dicho cuadro puede ser producido por una hepatopata alcohlica y la hematemesis
por vrices esofgicas, por lo cual es oportuno mencionarlo en la enfermedad actual.
Otro caso similar sera un paciente que concurra por alguna patologa respiratoria,
siendo fumador activo o al igual de si trabaja con solventes, arena, asbesto, etc.
Si el paciente tiene una lcera en miembro inferior que no cura y manifiesta ser
diabtico, se debe especificar como antecedente de jerarqua ya que aproxima el
diagnstico a una vasculopata perifrica por diabetes. Si tiene un cuadro de dolor en
fosa derecha y ya tiene efectuada una apendicetoma, de igual modo ante un posible
cuadro heptico y un antecedente de ciruga de colecistectoma.
Por lo dicho anteriormente, deben establecerse los antecedentes del paciente
(positivos) que se crean necesarios y que modifiquen la conducta diagnstica, pero
en ciertas oportunidades se podr redactar tambin si no estn presentes
(antecedentes negativos). Como el caso de un paciente que manifiesta una lcera en
miembro inferior y refiere NO ser diabtico, ya que cambiara la conducta diagnstica
o un cuadro respiratorio y el mismo no posee hbito tabquico.
Adems es de utilidad preguntar al paciente otros sntomas relacionados con la
enfermedad actual, en el ejemplo anterior si se sospecha un cuadro digestivo se
puede indagar por signos y sntomas que el paciente no haya reparado y que pueden
estar relacionados con el aparato digestivo, por ejemplo: disfagia, odinofagia,

diarrea, constipacin, etc. siendo estos negativos se especifican dando ms

informacin para el diagnstico diferencial.
Para la redaccin de la historia clnica es necesario un nivel de conocimientos del
lenguaje medico as como de sinnimos con el fin de evitar la repeticin innecesaria
de objetos o ideas. Para unificar el lenguaje se pueden utilizar como ayuda memoria
para el estudiante algo similar a una plantilla, como es la siguiente:
Paciente (sexo) de (edad) aos que (concurre a la consulta/es trado a la consulta/es
derivado del servicio de/ingresa a la sala de guardia) por (un cuadro/por presentar un
cuadro/refiriendo) etc.
Aqu hay algunos ejemplos de encabezados de enfermedad actual:
Paciente masculino de 59 aos de edad que concurre a la consulta por un cuadro
caracterizado por disnea de ()
Paciente femenino de 81 aos de edad que es trada al servicio de guardia del
Hospital Centenario por un cuadro caracterizado por prdida de conocimiento
abrupta de dos horas ()
Paciente femenino de 49 aos de edad derivado del servicio de Cardiologa del
Hospital Centenario por postoperatorio de angioplastia cardaca ()
Paciente masculino de 26 aos de edad que concurre a la consulta por
preoperatorio de ciruga programada de vescula biliar ()
Existen diferentes conectores para relacionar prrafos, signos y sntomas entre s,
como por ejemplo:
() El paciente refiere (), () El paciente manifiesta (), () El paciente
agrega (), () Se agrega al cuadro (), () Agregado al cuadro ().
Un ejemplo en una historia clnica sera:
Paciente masculino de 28 aos de edad que concurre al servicio de guardia del
Hospital Centenario por un cuadro caracterizado por esputo herrumbroso de 6 horas
de evolucin precedido de tos.
El paciente refiere adems disnea a moderados esfuerzos de pocos das de comienzo
que se fue incrementando con el correr de los das
Se agrega al cuadro un episodio febril de 38C constatado por termmetro por
farmacutica tres das anteriores a la consulta.
El paciente manifiesta sensacin de decaimiento y fatiga luego de realizar
actividades regulares domsticas.
Como antecedente de importancia el paciente refiere ser tabaquista de jerarqua
consumiendo de uno a dos atados de cigarrillos por da, desde los 15 aos e
internacin por un neumotrax espontneo en el ao pasado.
Existen casos donde la redaccin del motivo de consulta o la enfermedad actual son
complicados, por ejemplo en pacientes accidentados, inconscientes, ciertas
deficiencias, derivaciones, etc.
En cada caso, se deber preguntar por situaciones especficas que no se

preguntaran en una historia clnica convencional.

Motivo de consulta: Accidente de trnsito
Enfermedad actual: Paciente femenino de aproximadamente 20-25 aos que
es trada al servicio de guardia por mvil policial por accidente de trnsito en
Autopista Rosario-Crdoba a la altura del kilmetro 123.
La paciente se encuentra en estado de inconsciencia y se le atribuye un valor
de 3 en la escala de Glasgow efectuada por oficial del mvil.
Los datos del interrogatorio fueron proporcionados por el oficial acompaante

Motivo de consulta: Accidente de trnsito

Enfermedad actual: Paciente masculino de 30 aos de edad que concurre a la
consulta por accidente de trnsito en la va pblica en la interseccin de Santa
Fe y Av. Francia de la ciudad de Rosario a las 19.30 hs del da de la fecha,
conduciendo una moto de baja cilindrada.
Manifiesta el uso de casco de seguridad reglamentario y no haber consumido
drogas ni alcohol horas antes el accidente.
El paciente se encuentra vigil, orientado en tiempo y espacio respondiendo el
interrogatorio de forma natural, pero con amnesia retrgrada que le impide
recordar el accidente.
Refiere adems tumoracin en rodilla derecha y dolor en tobillo izquierdo.
Motivo de consulta: Preoperatorio de Ciruga
Enfermedad actual: Paciente femenino de 61 aos de edad que concurre al
hospital para el ingreso al preoperatorio por ciruga programada de hernia
umbilical.
Como antecedente de jerarqua la paciente manifiesta ser alrgica a los
derivados penicilnicos y estar medicada para hipertensin arterial con Lotrial
(enalapril) 10mg/da.
Motivo de consulta: Cada de altura
Enfermedad actual: Paciente masculino de 42 aos de edad que es trado al
servicio de guardia del hospital centenario por presentar cada de altura de
aproximadamente 8 metros.
El paciente es trado por sus compaeros de trabajo que refieren que lo vieron
desvanecerse y caer al vaci, mencionan adems que el paciente refiri
haberse sentido dolor de cabeza importante antes del evento.