ACTUALIZACIN

Actualizacin del diagnstico y tratamiento

de la enfermedad de Crohn
M. Chaparro* y J.P. Gisbert
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa. Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IIS-IP). Madrid. Espaa. Centro de
Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBEREHD). Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Esteroides

Introduccin. La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio crnico del tubo digestivo, de
etiologa desconocida, que puede afectar a cualquier segmento del mismo, desde la boca hasta el ano.

- Tiopurinas
- Anti-TNF

Curso clnico. La EC tiene un curso crnico, recidivante, pudiendo aparecer complicaciones tales como
estenosis o fstulas a lo largo de su evolucin. En la actualidad, no se dispone de un tratamiento curativo
para esta enfermedad, por lo que el objetivo teraputico se limita al control de la actividad inflamatoria
para prevenir la aparicin de complicaciones y que el paciente pueda disfrutar de una buena calidad de
vida.
Tratamiento mdico. Los esteroides, los inmunosupresores (tiopurinas y metotrexato) y los frmacos biolgicos (infliximab, adalimumab y vedolizumab) han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la EC.
Tratamiento quirrgico. No obstante, una proporcin relevante de pacientes ser refractaria a estos tratamientos o perder respuesta a lo largo del tiempo, por lo que, finalmente, muchos debern someterse
a ciruga. El tratamiento quirrgico no es curativo en la EC, por lo que, en ausencia de un tratamiento
preventivo eficaz, la recidiva ser la norma.

Keywords:

Abstract

- Steroids

Update on the diagnosis and treatment of Crohns disease

- Thiopurine
- Anti-TNF

Introduction. Crohns disease (CD) is a chronic inflammatory disorder of the digestive tract of unknown
etiology, which can affect any segment thereof, from the mouth to the anus.
Clinical course. The CD has a chronic, relapsing course, complications such as stenosis or fistulas along
its evolution may appear. Currently, there are no curative treatment for this disease, so the therapeutic
objective is limited to the control of inflammatory activity to prevent the onset of complications and the
patient can enjoy a good quality of life.
Medical treatment. Steroids, immunosuppressants (thiopurines and methotrexate) and biologic agents
(infliximab, adalimumab and vedolizumab) have proven effective in the treatment of CD.
Surgical treatment. However, a significant proportion of patients will be refractory to these treatments or
lose response over time, so that ultimately many will undergo surgery. Surgical treatment is not curative
in CD, so that in the absence of an effective preventive treatment, relapse is the norm.

*Correspondencia
Correo electrnico: mariachs2005@gmail.com
Medicine. 2016;12(5):217-26

217

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

Introduccin
La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio
crnico del tubo digestivo que puede afectar a cualquier segmento del mismo, desde la boca hasta el ano, siendo la localizacin ms frecuente el leon terminal y el colon. Adems,
la EC se caracteriza porque la afectacin del tubo digestivo
es segmentaria y transmural, a diferencia de lo que ocurre en
la colitis ulcerosa, donde la afectacin es exclusivamente clica, continua y localizada en la mucosa.
La etiologa de la EC es desconocida. Se sugiere que, en
individuos genticamente predispuestos, la participacin de
diversos agentes desencadenantes (quiz infecciones, el tabaco o algunos componentes de la dieta) podran desencadenar
una respuesta inflamatoria desproporcionada e incontrolada
en la mucosa intestinal, principalmente mediada por linfocitos T, contra antgenos luminales de la microbiota intestinal.
Con respecto a su historia natural, la EC tiene un curso
crnico, recidivante, en el que alternan perodos de remisin
(en los que el paciente se encuentra asintomtico) con recidivas
(en las cuales el paciente presenta de nuevo sntomas de la enfermedad). Adems, a lo largo de la evolucin, es frecuente la
aparicin de complicaciones tales como el desarrollo de estenosis intestinales y fstulas. Finalmente, una elevada proporcin de pacientes requiere someterse a ciruga. Sin embargo, el
tratamiento quirrgico no es curativo en esta enfermedad, sino
que la recurrencia (esto es, la reaparicin de la enfermedad) es
la norma en ausencia de un tratamiento preventivo eficaz.

Manifestaciones clnicas
La diarrea crnica es el sntoma de presentacin ms frecuente de la EC1. Aunque en algunos pacientes la forma de
presentacin de esta puede ser muy aguda, asemejndose incluso a una apendicitis en el caso de afectacin del leon terminal, en la mayora de los casos el comienzo suele ser insidioso. De hecho, los sntomas pueden ser semejantes a los del
sndrome de intestino irritable que, por otro lado, es mucho
ms frecuente que la EC. Esto hace que, con frecuencia, la
demora diagnstica sea de varios meses o incluso aos2,3. No
obstante, la presencia de sangre en las heces y la prdida de
peso, o el retraso del crecimiento en nios, debe hacernos
sospechar una enfermedad inflamatoria intestinal.
Adems, en una considerable proporcin de pacientes la
EC se acompaa de manifestaciones extraintestinales que, en
algunos casos, pueden incluso preceder el diagnstico de enfermedad inflamatoria intestinal, siendo las ms frecuentes
las manifestaciones osteoarticulares (sobre todo la artropata
axial y perifrica)4. Finalmente, hasta el 10% de los pacientes
con EC presentan fstulas perianales en el momento del
diagnstico.

Diagnstico
No existe ningn criterio que sea, de manera aislada, patognomnico de la EC, por lo que a veces llegar al diagnstico
definitivo no es sencillo. Clsicamente se haban sugerido los
218

Medicine. 2016;12(5):217-26

criterios de Lennard-Jonnes que incluan una serie de parmetros macroscpicos y microscpicos5. Sin embargo, en el
ltimo consenso sobre el diagnstico de la EC de la European
Crohns and Colitis Organisation se propuso que el diagnstico
de EC debe establecerse en base a una combinacin de datos
clnicos, endoscpicos, radiolgicos e histolgicos1.
En el caso de que se sospeche una EC, debe realizarse
una ileocolonoscopia con toma de biopsias de los distintos
segmentos (tanto de los sanos como los que presenten un
aspecto inflamado). La afectacin segmentaria del intestino,
junto con la presencia de lceras y aspecto mucoso en empedrado son hallazgos sugerentes de EC6. Con respecto a la
histologa, tampoco existen hallazgos patognomnicos; la presencia de un infiltrado inflamatorio crnico, junto con la irregularidad de las criptas y la presencia de granulomas son hallazgos sugerentes de EC7.
Con independencia del resultado de la colonoscopia, se
recomienda completar el estudio del intestino delgado para
conocer la extensin de la enfermedad1. Tanto la enterografa
por resonancia magntica (enterografa-RM) como la enterografa por tomografa computadorizada (enterografa-TC)
han demostrado una elevada precisin diagnstica para el
estudio de la afectacin del intestino delgado por la EC8. La
enterografa-TC tiene la ventaja de ser una prueba ms accesible y ms rpida pero, como inconveniente, expone al paciente a radiacin ionizante. Teniendo en cuenta que con
frecuencia estas exploraciones debern repetirse a lo largo de
la evolucin, actualmente la enterografa-RM es la prueba
de eleccin para el estudio del intestino delgado8.
En el caso de que los resultados de estas exploraciones
sean negativos, si persiste la sospecha de EC, podra completarse el estudio mediante cpsula endoscpica, siempre que
no haya estenosis intestinales que lo contraindiquen. La enteroscopia debera quedar reservada para el tratamiento de
complicaciones, como la estenosis, en el intestino delgado1.

Clasificacin de la enfermedad
La clasificacin empleada con ms frecuencia en la actualidad de la EC es la de Montreal, que tiene en cuenta tres
parmetros: la edad en el momento del diagnstico (A), la
localizacin (L) y el comportamiento de la enfermedad (B).
Con respecto a la localizacin, el modificador de tracto digestivo superior (L4) puede aadirse a otras localizaciones.
La enfermedad perianal no se incluye dentro del fenotipo
fistulizante, sino que se considera un modificador (p) dentro de los otros fenotipos (tabla 1)9.

Cuantificacin de la actividad
de la enfermedad de Crohn
Se han diseado mltiples ndices para graduar la actividad
clnica de la EC. Sin embargo, el uso de los mismos queda
restringido a estudios de investigacin. Dentro de los ndices
clnicos, el ms utilizado es el Crohns Disease Activity Index
(tabla 2), que considera siete variables clnicas y solo una analtica (el hematocrito). La medida de la actividad y de la res-

ACTUALIZACIN DEL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

TABLA 1

a una menor necesidad de hospitalizaciones y a un menor riesgo de ciruga. No existe consenso en la actualidad sobre la
definicin de cicatrizacin mucosa. Hoy en da, no hay evidencia que apoye la necesidad de monitorizar la enfermedad mediante endoscopia, salvo en el control de la recurrencia posquirrgica. En este sentido, sera necesario confirmar la
presencia de actividad en pacientes asintomticos con elevacin de reactantes de fase aguda, y tambin en aquellos en los
que se plantee algn cambio en el tratamiento. No obstante,
la evidencia que apoya esta recomendacin es escasa.

Clasificacin de Montreal de la enfermedad de Crohn

Edad al diagnstico

A1: 16 aos
A2: 17-40 aos
A3: > 40 aos

Localizacin

L1: ileal
L2: clica
L3: ileoclica
L4: gastrointestinal alta

Comportamiento

B1: inflamatorio
B2: estenosante
B3: fistulizante
p: aadir a cualquiera de las anteriores

TABLA 2

Aminosalicilatos

Clculo del ndice de actividad de la enfermedad de Crohn

(Crohns Disease Activity Index)
Variable

Suma x factor

1. Nmero de deposiciones lquidas o muy blandas

X2

2. Dolor abdominal (no: 0, leve: 1, moderado: 2, grave:

3)

X5

3. Estado general (bueno: 0, regular: 1, malo: 2, muy

malo: 3, terrible: 4)

X7

4. Nmero de las siguientes 6 manifestaciones

clnicas

x 20

Subtotal

Artritis/artralgia
Iritis/uvetis
Eritema nodoso/pioderma/aftas
Fisura anal/fstula/absceso
Otras fstulas
Fiebre > 38,5C en la ltima semana
5. Toma de antidiarricos (no: 0, s: 1)

x 30

6. Masa abdominal (no: 0, dudosa: 2, s: 5)

x 10

7. Hematocrito

x6

47%: hematocrito en hombres

43%: hematocrito en mujeres
8. Porcentaje de peso corporal por debajo del peso
estndar

Frmacos empleados para el tratamiento

de la enfermedad de Crohn

x1

Para el clculo de los apartados 1, 2 y 3 hay que sumar lo ocurrido en los 7 das previos a la
consulta.

puesta a los tratamientos en los ensayos clnicos se basa en

este ndice pero, por su complejidad, no se emplea en la prctica clnica.
Debemos tener en cuenta que, en la EC, la correlacin
entre la presencia de inflamacin y los sntomas es escasa.
Por ello, son necesarios otros parmetros, ms objetivos que
los sntomas clnicos, para valorar la respuesta al tratamiento.
Entre los marcadores serolgicos, la protena C reactiva es el
que ha demostrado una mejor correlacin con la actividad
endoscpica. No obstante, debido a que es un marcador inespecfico de inflamacin, puede elevarse debido a otras causas,
por lo que su especificidad es baja10. En este sentido, la calprotectina fecal ha demostrado una alta precisin diagnstica
para las lesiones endoscpicas en la EII y podra ser un buen
marcador para el control de la actividad inflamatoria11-13.
Finalmente, la endoscopia constituye el patrn oro para
valorar la presencia de inflamacin en los pacientes con EC.
La cicatrizacin mucosa se ha propuesto como objetivo teraputico, por asociarse a un mejor pronstico de la enfermedad,

Los aminosalicilatos son frmacos que contienen en su estructura qumica la molcula del cido 5-aminosaliclico
(5-ASA). Sulfasalazina fue el primero en emplearse para el
tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. La eficacia de sulfasalazina ha sido evaluada en cuatro ensayos clnicos controlados, tres de los cuales demostraron que era
superior al placebo en la induccin de la remisin en la EC
localizada en el colon. Sin embargo, su efecto es claramente
inferior al de los esteroides sistmicos1.
En los aos 80 se desarrollaron nuevas formulaciones de
aminosalicilatos de liberacin retardada dependiente del pH
o del tiempo de trnsito y, por tanto, tericamente ms adecuadas para la EC localizada en el intestino delgado. Sin embargo, la eficacia de los aminosalicilatos en la EC sigue siendo controvertida14. En el mantenimiento de la remisin
inducida por el tratamiento mdico, el beneficio de mesalacina frente a placebo es discreto o inexistente, por lo que en
la actualidad no se recomienda1.

Antibiticos
Actualmente, el tratamiento antibitico estara recomendado
nicamente en el caso de que existan complicaciones spticas, sntomas atribuibles a sobrecrecimiento bacteriano o
enfermedad perianal. Basndonos en la evidencia de los ensayos clnicos, el tratamiento antibitico no puede recomendarse para el control de la actividad de la EC15.

Corticoides
Los corticoides son el tratamiento de primera lnea para la
induccin de la remisin en los pacientes con EC activa. Su
eficacia y su potencia en el control de la inflamacin de la EC
se demostr inicialmente en dos ensayos clnicos realizados
hace ms de 30 aos y est bien establecida16,17.
Budesonida es un esteroide con un efecto local y una disponibilidad sistmica muy baja y, por tanto, con menos efectos secundarios que los esteroides clsicos. Como inconveniente, su potencia es menor que la de los esteroides clsicos
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

y su coste ms elevado18. El tratamiento con budesonida se

recomienda para inducir la remisin en la EC ileal o ileocecal con actividad leve. Los brotes moderados pueden ser tratados con budesonida o con corticoides sistmicos, dependiendo de las condiciones clnicas del paciente. En los brotes
graves es necesario el ingreso hospitalario y la administracin intravenosa de esteroides15.
Con respecto a los esteroides convencionales, se recomienda la administracin de 1 mg/kg/da de prednisona, ya
que la mayor eficacia se ha observado en los estudios que
emplean esta pauta17. Sin embargo, no se han realizado estudios que comparen distintas dosis. En general, la pauta inicial
debe mantenerse hasta alcanzar la remisin clnica y despus
reducirse de forma progresiva. Aunque no est bien establecida la pauta de descenso, esta debe ser progresiva; por ejemplo, bajando unos 10 mg semanales hasta llegar a 20 mg/da
y, a partir de ah, bajando 5 mg por semana hasta su retirada.
Los pacientes que no alcanzan la remisin con el tratamiento con esteroides se consideran corticorrefractarios15.
Por otro lado, algunos pacientes recidivan al disminuir la
dosis o al suspender el tratamiento con esteroides; esto es lo
que se conoce como corticodependencia15.
Los esteroides no son eficaces en el mantenimiento de la
remisin de la EC19. Adems, se asocian con una relevante
proporcin de efectos adversos, lo que limita considerablemente su uso20. Los efectos adversos de aparicin ms precoz
son los cambios estticos (acn, cara de luna llena o edemas),
las alteraciones del sueo y del estado de nimo, la dispepsia
y la intolerancia a la glucosa. Los efectos que se asocian con
el tratamiento a largo plazo son la osteoporosis, las cataratas,
la miopata y un mayor riesgo de padecer infecciones. Ante
el uso de esteroides debe prevenirse la aparicin de osteoporosis, por lo que se recomienda la administracin simultnea
de calcio (1.000-1.200 mg/da) y vitamina D (400-800 mg/da)
a todos los pacientes que reciben este tratamiento15.

Inmunomoduladores
Tiopurinas
Azatioprina y mercaptopurina son eficaces en la EC corticodependiente. En una revisin sistemtica de la Colaboracin
Cochrane cuyo objetivo era estimar la eficacia de las tiopurinas en la induccin de la remisin en los pacientes con EC,
se observ que eran ms eficaces que el placebo, con una odds
ratio (OR) de 2,3 y un nmero necesario a tratar (NNT) de 521.
Debido a su lento inicio de accin, la respuesta fue ms elevada en los estudios con un seguimiento de ms de 16 semanas.
Se han publicado diversos estudios y tres metaanlisis con
el objetivo de evaluar la eficacia de las tiopurinas en el mantenimiento de la remisin de los pacientes con EC. Un metaanlisis de la Colaboracin Cochrane incluy seis ensayos
clnicos, con un total de 530 pacientes tratados con azatioprina
o con placebo. El porcentaje de remisin fue del 71% en los
pacientes tratados con azatioprina y del 52% en los que recibieron placebo (OR 2,3; NNT 6). Adems, se observ un efecto dosis-dependiente, con una OR mxima de 4 para la dosis
de 2,5 mg/kg/da que, por tanto, es la dosis que se recomienda
220

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en la actualidad22. La dosis recomendada de mercaptopurina

es de 1,5 mg/kg/da. En ausencia de estudios comparativos
directos, azatioprina y mercaptopurina actualmente se consideran equivalentes en cuanto a eficacia y seguridad.
Las indicaciones del tratamiento con frmacos tiopurnicos son la corticodependencia y la corticorrefractariedad15.
El estudio realizado por Markovitz et al. sugiri que la administracin de tiopurinas de forma precoz en nios, tras el
diagnstico de la EC, podra mejorar la historia natural de la
enfermedad, disminuyendo el riesgo de complicaciones23.
Sin embargo, este efecto beneficioso en pacientes con EC
desde el momento de comienzo, no ha sido demostrado en
poblacin adulta y actualmente no se recomienda24,25.
Por otro lado, el tratamiento con frmacos tiopurnicos
se asocia con frecuencia a la aparicin de efectos adversos
que se han descrito en aproximadamente un 25% de los pacientes26. Entre los efectos adversos ms frecuentes se
encuentra la intolerancia digestiva, la hepatotoxicidad y las
reacciones de hipersensibilidad. La mielotoxicidad es el efecto adverso potencialmente ms grave, descrito en aproximadamente el 4% de los pacientes. La determinacin de la actividad de la tiopurina metiltransferasa (TPMT), enzima
implicada en el metabolismo de azatioprina, podra identificar a un grupo de pacientes con un riesgo especialmente elevado de desarrollar mielotoxicidad. Sin embargo, el hecho de
que la actividad de la TPMT sea normal no descarta totalmente la aparicin de complicaciones, por lo que siempre se
recomienda la monitorizacin analtica peridica con hemograma y perfil heptico15.
En conclusin, las tiopurinas son frmacos eficaces para
el mantenimiento de la remisin de la EC libre de esteroides.
Debido a que estos frmacos tienen un mecanismo de accin
lento, no deberan administrarse en monoterapia con el objetivo de inducir la remisin de la enfermedad.
Metotrexato
Metotrexato ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento
de la remisin libre de esteroides en los pacientes con EC27,28.
Las indicaciones del tratamiento con metotrexato son similares a las de las tiopurinas, pero en la actualidad habitualmente se emplean en los pacientes refractarios o con intolerancia a estas29. La dosis recomendada es de 25 mg semanales
por va parenteral (intramuscular o subcutnea), ya que su
absorcin por va oral es ms baja y variable que por va
parenteral. Algunos autores recomiendan disminuir la dosis
a 15 mg semanales a los seis meses de tratamiento si el
paciente est en remisin. Se recomienda la administracin
conjunta de 5 mg de cido flico una vez a la semana.
Hasta el 20% de los pacientes deben suspender el tratamiento por la aparicin de efectos adversos30. Entre los ms
comunes se encuentra la intolerancia digestiva (nuseas, vmitos, diarrea y estomatitis). Las principales complicaciones
derivadas del tratamiento con metotrexato a largo plazo son
la aparicin de fibrosis heptica y neumonitis, siendo ambas
excepcionales. Metotrexato es abortivo y teratgeno, por lo
que no debe administrarse en los pacientes (tanto hombres
como mujeres) que deseen procrear31. En cuanto a la monitorizacin del tratamiento, se recomienda una estrategia similar a la de las tiopurinas, con anlisis peridicos de hema-

ACTUALIZACIN DEL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

tologa y medicin de las concentraciones de enzimas

hepticas.

Frmacos biolgicos
Anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral
Los dos anticuerpos monoclonales IgG1 anti-TNF (antifactor de necrosis tumoral) aprobados en Europa para el tratamiento de la EC son infliximab y adalimumab. Certolizumab
es un anti-TNF que consiste en un fragmento Fab del anticuerpo unido a una protena, y est aprobado en Estados
Unidos. Los anti-TNF han demostrado su eficacia en la induccin y el mantenimiento de la remisin en los pacientes
con EC moderada-grave32-34, con un NNT de tan solo 1,635.
Aunque no hay estudios comparativos directos de la eficacia
de los diversos anti-TNF, los resultados de un reciente metaanlisis sugieren que todos son similares. Por tanto, la eleccin de uno u otro depender de las circunstancias y de las
preferencias del paciente.
En general, los frmacos anti-TNF estn indicados en
los pacientes con EC activa que no responde al tratamiento
con corticoides y en aquellos que presentan actividad a pesar
del tratamiento con frmacos inmunosupresores. Sin embargo, se ha observado que los pacientes responden mejor a estos frmacos cuanto ms precozmente los reciben36. Por tanto, cada vez se utilizan de forma ms temprana, incluso en
pacientes que no han recibido previamente inmunomoduladores, como puente al inicio de accin de estos.
Infliximab se administra en perfusin intravenosa, en dosis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 como induccin, y cada
8 semanas como tratamiento de mantenimiento. Adalimumab se administra por va subcutnea; la dosis de induccin
es de 160 mg y 80 mg en las semanas 0 y 2, y 40 mg cada
2 semanas como tratamiento de mantenimiento.
En general, los anti-TNF pueden considerarse frmacos seguros, y la mayora de los efectos adversos a estos frmacos pueden ser considerados efectos de clase (asociados a
todos los anti-TNF). En el caso de infliximab, pueden aparecer reacciones infusionales (dentro de las dos primeras horas
desde la infusin), que habitualmente se controlan con facilidad enlenteciendo la infusin y administrando antihistamnicos, paracetamol o incluso esteroides cuando sea necesario.
Tambin se ha descrito la aparicin de reacciones de hipersensibilidad tarda (a partir de las 24 horas de la infusin), que
consisten en dolores articulares, debilidad, fiebre, mialgias y
malestar.
La aparicin de infecciones es uno de los riesgos asociados al tratamiento con los frmacos anti-TNF. La presencia
de una infeccin activa, como por ejemplo un absceso, es una
contraindicacin para el tratamiento con estos frmacos, por
el riesgo de septicemia. Tambin se ha descrito la posibilidad
de reactivacin de una tuberculosis latente o la aparicin de
una tuberculosis de novo36-38.
Antes de iniciar el tratamiento con anti-TNF se debe
evaluar de forma estricta la indicacin del mismo y tener en
cuenta la relacin riesgo-beneficio de este. Adems deben
descartarse posibles contraindicaciones, como seran la presencia de tuberculosis activa o latente sin tratamiento, proce-

sos infecciosos activos (incluidos abscesos abdominales o

perianales no drenados), insuficiencia cardiaca grave, antecedentes de enfermedades desmielinizantes o neuritis ptica.
En el caso de que el paciente presente antecedentes de linfoma o de una neoplasia no hematolgica, se debe considerar
su situacin oncolgica y la indicacin del tratamiento y, en
caso de duda, consultar con un onclogo15.
Vedolizumab
Vedolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se
une especficamente al heterodmero D4E7, bloqueando de forma selectiva la migracin de los linfocitos al intestino, sin afectar su migracin a otros rganos como el sistema nervioso
central. Este frmaco ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la EC y de la colitis ulcerosa tanto en pacientes nave
como en refractarios o con intolerancia a los anti-TNF39-41.
La pauta posolgica recomendada de vedolizumab es de
300 mg administrados mediante perfusin intravenosa en las
semanas 0, 2 y 6, y cada 8 semanas a partir de entonces. Debe
valorarse interrumpir el tratamiento en los pacientes que no
hayan presentado respuesta tras 14 semanas. En los pacientes
que pierden la respuesta inicial a lo largo del tiempo podra
aumentarse la frecuencia de administracin a 300 mg/4 semanas.
Vedolizumab est indicado en los pacientes con EC o
colitis ulcerosa activa, de moderada a grave, en pacientes
adultos que hayan tenido una respuesta inadecuada, presenten prdida de respuesta o sean intolerantes al tratamiento
convencional o a un anti-TNF.
En general, el perfil de seguridad de vedolizumab es similar al de otros frmacos biolgicos. No se han descrito
casos de leucoencefalopata multifocal progresiva. No obstante, futuros estudios aportarn informacin sobre el perfil
de seguridad de vedolizumab a largo plazo.

Estrategias de tratamiento
en la enfermedad de Crohn
Para establecer la estrategia de tratamiento ptima en los
pacientes con EC deben tenerse en cuenta diversos factores,
como son la localizacin de la enfermedad, el fenotipo, el
grado de actividad y la respuesta del paciente a los tratamientos previos. En primer lugar, debe comprobarse que la EC es
la causa de los sntomas del paciente y descartar otras posibles etiologas. Adems, puesto que no existe una buena correlacin entre los sntomas del paciente y la presencia de
inflamacin intestinal activa, es aconsejable comprobar objetivamente la presencia de actividad de la enfermedad (mediante colonoscopia o enterografa-RM) antes de modificar
los tratamientos.

Tratamiento mdico para la induccin

de la remisin en la enfermedad de Crohn
Tratamiento del brote leve de enfermedad de Crohn
Budesonida en dosis de 9 mg/da es el tratamiento de eleccin en los pacientes con un brote leve de localizacin ileoMedicine. 2016;12(5):217-26

221

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

clica. En el caso de que la EC se localice exclusivamente en

el colon, podra indicarse el tratamiento con 5-ASA, ya que
aunque su eficacia parece muy limitada, son frmacos muy
seguros. Si el paciente no responde al tratamiento con
5-ASA, los corticoides sistmicos seran el tratamiento de
eleccin, ya que budesonida, con la formulacin comercializada actualmente en Espaa, no alcanza a tratar la mucosa
de todo el colon. La dosis recomendada sera de 1 mg/kg de
prednisona15.
Si a pesar del tratamiento con corticoides sistmicos los
sntomas persistieran, el paciente presentara un brote corticorresistente y estara indicado el tratamiento con frmacos
biolgicos para inducir la remisin y proceder como en el
caso de un brote grave. Asimismo, estara indicado el tratamiento de induccin con frmacos biolgicos en los pacientes que presentan un brote estando en tratamiento con inmunosupresores15.
Brote moderado
Los corticoides constituyen el tratamiento de eleccin en la
induccin de la remisin en los pacientes con EC con actividad moderada. En el caso de que la actividad de la enfermedad no se controlara con los esteroides orales debera
procederse como en el caso de un brote grave. Si el paciente
estuviera previamente en tratamiento con frmacos inmunosupresores, estara indicado el tratamiento con frmacos biolgicos para la induccin de la remisin y como tratamiento
de mantenimiento de la misma15.
Brote grave
En los pacientes con un brote grave de EC que no hayan
recibido previamente tratamiento con frmacos inmunosupresores, los esteroides sistmicos a una dosis equivalente a
1 mg/kg de prednisona seran el tratamiento de eleccin. Si
a pesar del tratamiento con esteroides los sntomas persistieran, el paciente presentara un brote corticorresistente y estara indicado el tratamiento con frmacos biolgicos para
inducir la remisin. En los pacientes nave a los frmacos inmunosupresores podran iniciarse ambos tratamientos, los
inmunosupresores y los biolgicos, simultneamente. De este
modo, los biolgicos podran inducir la remisin y mantenerla
mientras se alcanza el efecto de los frmacos inmunosupresores (aproximadamente 3-4 meses). Pasado este tiempo, si el
paciente se encuentra en remisin clnica y endoscpica, podra suspenderse el frmaco biolgico y mantener el inmunosupresor como tratamiento a largo plazo. Asimismo, estara
indicado el tratamiento de induccin con estos frmacos en el
caso de que el paciente presente un brote estando en tratamiento con frmacos inmunosupresores, ya que en este caso,
adems, los frmacos biolgicos seran el tratamiento de eleccin para el mantenimiento de la remisin15.

Tratamiento de mantenimiento de la remisin

de la enfermedad de Crohn
El consumo de tabaco se asocia con una mayor necesidad de
esteroides y de intervenciones quirrgicas y con una mayor
prdida de respuesta al tratamiento biolgico, por lo que es
222

Medicine. 2016;12(5):217-26

imprescindible instar al paciente a que deje de fumar. La eficacia de mesalacina en el mantenimiento de la remisin de la
EC es controvertida y la mayora de los autores no recomiendan su uso. Del mismo modo, no se recomienda el tratamiento con esteroides para el mantenimiento de la remisin en la EC.
Los frmacos tiopurnicos estn indicados como tratamiento de mantenimiento en los pacientes que han presentado corticodependencia o corticorrefractariedad. Metotrexato tambin podra ser una alternativa de tratamiento en
pacientes corticodependientes con intolerancia a las tiopurinas.
En los pacientes que han presentado un brote de la enfermedad estando en tratamiento con inmunosupresores debera investigarse el cumplimiento del tratamiento y confirmar que estn recibiendo la dosis ptima del frmaco. Si esto
es as, estara indicado el tratamiento con frmacos biolgicos como inductores de la remisin y para el mantenimiento
de la misma. Algunos pacientes con una gravedad especial,
como enfermedad muy extensa, comienzo grave, patrn fistulizante o enfermedad perianal, podran ser candidatos a
recibir tratamiento de mantenimiento con biolgicos desde
el inicio, aunque no hubieran sido tratados previamente con
inmunosupresores15.

Tratamiento de la enfermedad de Crohn

en situaciones especiales
Enfermedad perianal
La enfermedad perianal es una importante causa de morbilidad en los pacientes con EC, debido a la frecuente aparicin
de complicaciones asociadas, como abscesos, estenosis anal o
incontinencia fecal. La aproximacin diagnstica inicial es
crucial en el tratamiento de la enfermedad fistulizante perianal. Es necesario conocer el nmero y localizacin de los
trayectos fistulosos, su relacin con los esfnteres, descartar
la presencia de colecciones o abscesos y valorar la presencia
de actividad inflamatoria en la mucosa rectal. La exploracin
bajo anestesia se considera el patrn oro, y adems permite
el drenaje de colecciones y la colocacin de sedales. Es preferible disponer previamente de una tcnica de imagen (resonancia magntica plvica o ecografa endoanal), que aportar informacin anatmica adicional al cirujano. En caso de
que existan sntomas que hagan sospechar la presencia de un
absceso perianal (fiebre, dolor, fluctuacin), la solicitud de las
pruebas de imagen no debera retrasar la realizacin de una
exploracin bajo anestesia15.
Para el tratamiento de las fstulas perianales en la EC se
han empleado diversos frmacos. Los antibiticos, metronidazol y ciprofloxacino, mejoran la sintomatologa del paciente y disminuyen el dbito a travs de la fstula. La tasa de
recidiva al suspenderlos es de hasta un 60%, ya que, aunque
son efectivos para disminuir los sntomas, habitualmente no
logran cicatrizar el trayecto fistuloso.
En cuanto al tratamiento con tiopurnicos, existe un metaanlisis que incluye cinco estudios controlados frente a
placebo que confirma la eficacia de estos frmacos en el tratamiento de las fstulas perianales en la EC (OR 4,44)42. No

ACTUALIZACIN DEL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

obstante, hay que ser cautos a la hora de interpretar estos

resultados, ya que se trata de un anlisis ad hoc y los ensayos
clnicos no contemplaban como objetivo primario el cierre
de las fstulas en los pacientes con enfermedad perianal asociada.
En la ltima dcada se ha producido un gran avance en
el tratamiento de las fstulas perianales gracias a la aparicin
de los frmacos anti-TNF. Infliximab fue el primer frmaco
que demostr en un ensayo clnico aleatorizado controlado
frente a placebo ser eficaz en la induccin y el mantenimiento de la cicatrizacin de los trayectos en las fstulas perianales
de los pacientes con EC (36% frente a 19%, p < 0,05)43. Ms
recientemente, adalimumab tambin ha demostrado una mayor eficacia que el placebo en el tratamiento de las fstulas
perianales (33% frente a 13%, p < 0,02)44. Finalmente, no
disponemos de datos suficientes sobre la eficacia de vedolizumab en el tratamiento de las fstulas perianales.
La eficacia de otros tratamientos mdicos en las fstulas
perianales, como ciclosporina o tacrlimus, no est bien establecida.
La European Crohns and Colitis Organisation recomienda el
tratamiento con frmacos anti-TNF como segunda lnea, en
los casos en los que la enfermedad perianal no se ha controlado con los tiopurnicos o en aquellos pacientes que han tenido
intolerancia a los mismos45. Sin embargo, actualmente, la mayora de los autores sugiere que los frmacos anti-TNF combinados con el abordaje quirrgico (limpieza de trayectos/
cavidades y colocacin de sedales) debe considerarse el tratamiento de primera lnea en los pacientes con fstulas perianales complejas, debido a la baja tasa de cicatrizacin de los
trayectos fistulosos que se consigue con los frmacos inmunomoduladores46.
La monitorizacin de la respuesta de las fstulas perianales a los tratamientos mdicos se ha realizado, hasta hace
pocos aos, mediante la exploracin fsica. En la actualidad,
se recomienda la realizacin de pruebas de imagen, resonancia magntica o ecografa endoanal, que permiten explorar el
estado de los trayectos fistulosos y descartar la presencia de
complicaciones (como pequeas colecciones o abscesos o incluso nuevos trayectos fistulosos), con el objetivo de optimizar el tratamiento. No est establecida la periodicidad con la
que deben realizarse estos controles mediante tcnicas de
imagen, pero algunos autores recomiendan repetirlos cada
6 meses hasta confirmar la cicatrizacin de los trayectos fistulosos.
Recurrencia posquirrgica
Aproximadamente el 70% de los pacientes con EC requerir
tratamiento quirrgico en algn momento de su evolucin
para controlar la actividad de la enfermedad. Desafortunadamente, la reseccin quirrgica no es curativa y la recurrencia
endoscpica ocurre hasta en el 90% de los pacientes al ao de
la ciruga45. En ausencia de tratamiento mdico profilctico,
hasta un 25% de los pacientes presentarn una recurrencia
clnica de la EC al ao de la ciruga. Se ha demostrado que la
gravedad de las lesiones endoscpicas es el factor que mejor
predice la aparicin de recurrencia clnica47 (tabla 3).
Se han investigado distintas opciones teraputicas con la
intencin de modificar la historia natural de la enfermedad y

TABLA 3

ndice de Rutgeerts para la valoracin de la recurrencia posquirrgica

Puntuacin

Hallazgos endoscpicos en el neoleon

al ao de la ciruga

Porcentaje de
recurrencia clnica
a los 5 aos

Sin lesiones

Menos de 5 aftas

5-10%
5-10%

Ms de 5 aftas rodeadas de mucosa

normal, lesiones confinadas a 1 cm de la
anastomosis

20-40%

Iletis aftosa difusa con mucosa inflamada 50-70%

Inflamacin difusa con lceras de gran

tamao, ndulos o estenosis

90-100%

prevenir la recurrencia posquirrgica. Metronidazol, administrado los tres meses posteriores a la ciruga, y ornidazol,
durante el primer ao tras la ciruga, han demostrado ser ms
eficaces que el placebo en la prevencin de la recurrencia
posquirrgica47,48. Sin embargo, debido a sus frecuentes efectos adversos, no puede recomendarse su administracin rutinaria como tratamiento de mantenimiento.
Los frmacos tiopurnicos son eficaces en la profilaxis de
la recurrencia posquirrgica en general. Sin embargo, su efecto protector tambin es limitado, ya que no han demostrado
ser ms eficaces que el placebo en la prevencin de las formas
ms graves de recurrencia endoscpica (Rutgeerts i3 e i4), que
son precisamente las que tienen un mayor riesgo de recurrencia clnica49. Los frmacos anti-TNF son los que han demostrado una mayor eficacia en la prevencin de la recurrencia
posquirrgica. A modo de ejemplo, en un estudio realizado
por Regueiro et al., el 91% de los pacientes tratados con infliximab permanecan sin recurrencia endoscpica al ao de la
ciruga, frente al 15% de aquellos del grupo placebo50.
Por tanto, la recurrencia posquirrgica clnica debe prevenirse diagnosticando de forma precoz la recurrencia endoscpica (fig. 1). Para ello deben realizarse colonoscopias
de control a los 6-12 meses de la ciruga e intensificar el
tratamiento mdico, y repetir de nuevo las endoscopias, en
funcin de los hallazgos45. No est establecido cul debe ser
el intervalo entre revisiones en aquellos pacientes que presenten una endoscopia normal, pero algunos autores recomiendan repetir las exploraciones cada tres aos. Debido al
limitado efecto de las tiopurinas, algunos autores sugieren
realizar la profilaxis de la recurrencia posquirrgica con antiTNF en pacientes con riesgo muy elevado de recurrencia o
enfermedad muy agresiva, aunque no hayan recibido tratamiento previo con tiopurinas. No obstante, an no est bien
establecido el grupo de pacientes que podra beneficiarse de
esta estrategia teraputica.
Prdida de respuesta a los tratamientos de la enfermedad
de Crohn
Ante la presencia de sntomas que sugieran la prdida de respuesta al tratamiento de mantenimiento del paciente, debe
comprobarse objetivamente (mediante endoscopia o exploracin radiolgica) que los sntomas se deben a la presencia
de inflamacin activa. Asimismo, es importante asegurar el
cumplimiento del tratamiento por el paciente.
En el caso de los frmacos anti-TNF, se ha descrito que al
menos un tercio de los pacientes puede perder su eficacia iniMedicine. 2016;12(5):217-26

223

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

Reseccin intestinal
Abandono del tabaquismo

Bajo riesgo de recurrencia

Alto riesgo de recurrencia

o tratamiento previo con IMM
o anti-TFN

Sin tratamiento o mesalacina

AZA/MP y/o anti-TNF

Ileocolonoscopia 6-12 meses

Lesiones endoscpicas i0 u i1

Lesiones endoscpicas i2-i4

Intensificar tratamiento
Ileocolonoscopia 6-12 meses

i0 u i1

i2-i4
Intensificar tratamiento

Continuar el mismo tratamiento

Fig. 1. Algoritmo de la prevencin de la recurrencia posquirrgica en la enfermedad de Crohn. AZA: azatioprina; IMM: inmunomoduladores; MP: mercaptopurina;
TNF: factor de necrosis tumoral. Para ms informacin sobre la interpretacin de la graduacin de las lesiones endoscpicas, vase la tabla 3.

cial a lo largo del tiempo51-53. En esta situacin clnica, podra

incrementarse la dosis del frmaco biolgico, en el caso de
infliximab aumentando la dosis a 10 mg/kg durante 8 semanas
o acortando el intervalo entre infusiones a 5 mg/kg/4 semanas;
en el caso de adalimumab se podra intensificar la dosis de
40 mg durante 2 semanas a 40 mg semana. Un elevado porcentaje de pacientes que ha perdido respuesta a un anti-TNF
responde de nuevo a la dosis intensificada.
Otra posibilidad, en el caso de prdida de respuesta a un
anti-TNF, es el cambio a otro anti-TNF. En el estudio
GAIN se incluyeron pacientes con EC que haban perdido
respuesta a infliximab, y se observ que el 21% de los que
fueron tratados con adalimumab alcanzaron la remisin,
frente al 7% de los que recibieron placebo54.
El cambio a otro anti-TNF en el caso de prdida de respuesta al primero se asocia a un menor coste que el aumento
de la dosis del anti-TNF que llevaba previamente el paciente, pero disminuye las opciones futuras de tratamiento. Por
tanto, en la actualidad se recomienda aumentar la dosis del
anti-TNF antes de cambiar a otro frmaco.
La optimizacin del tratamiento basndonos en los niveles de anti-TNF y de anticuerpos contra el frmaco podra
ser til en el manejo de estos pacientes (fig. 2). No obstante,
esta estrategia no est an validada. Por otro lado, se ha observado una gran variabilidad interindividual en cuanto a las
concentraciones sricas del frmaco, as como diferencias en
224

Medicine. 2016;12(5):217-26

Anticuerpos anti-TNF
No

Niveles
de frmaco
anti-TNF

Problema de
biodisponibilidad
o farmacocintico

Problema de
inmunogenicidad
debido a la
presencia de
anticuerpos
contra el frmaco

Aumentar la dosis
del mismo frmaco
anti-TNF

Cambiar a otro
frmaco anti-TNF

Bajo

Probablemente el TNF no tiene un papel principal

Alto
Cambiar a frmaco con distinta diana teraputica

Fig. 2. Algoritmo para la optimizacin del tratamiento con anti-TNF en los

pacientes que han perdido respuesta, basado en los niveles de frmaco y de
anticuerpos.

funcin de la tcnica empleada, por lo que en la actualidad

no se han establecido los niveles de frmaco que podran
considerarse teraputicos55.

ACTUALIZACIN DEL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

Conflicto de intereses
13.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

14.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.

15. tt

16.
17.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

Bibliografa

t Importante tt Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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