Sunteți pe pagina 1din 2

Se aprob,

Preedinte Director General


Jr. Radu-Eugen Firstru

DOMNULE PREEDINTE DIRECTOR GENERAL


Subsemnatul(a) cu domiciliul n
., str..........................., nr.........., bl.........., ap........,, jud...................CNP/
cod unic de asigurare.., tel, posesor (oare) al BI/CI seria.
nr. v rog s binevoii a-mi aproba cererea pentru acordarea serviciilor de ngrijiri medicale la
domiciliu, conform recomandrii medicale:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Anexez la prezenta cerere urmtoarele documente:
Pentru aduli (se va bifa unde este cazul):
Recomandarea medical n original;
Copie BI / CI;
certificat de incadrare intr-un grad de handicap, daca este cazul
actul doveditor al calitii de asigurat ( adeverin de asigurat/coasigurat, talon de pensie,........................)
Pentru salariati:
adeverin de salariat dupa modelul prevazut in Ordinul CNAS nr. 903/2007, vizat de CAS Neam
Pentru copii (se va bifa unde este cazul):
Recomandarea medical n original;
Copie dup certificatul de natere sau copie BI / CI;
Copie BI / CI al printelui (aparintorului), pentru copii ntre 0 i 18 ani;
Adeverin de elev, student sau ucenic pentru tineri ntre 18 i 26 de ani.
Copilul are domiciliul n ., str..........................., nr.........., bl.........., ap........
- procur special de reprezentare, dac este cazul.
Menionez c nu am mai beneficiat /am mai beneficiat de un numr de ............. zile de ngrijire
medical la domiciliu n ultimele 11 luni.
Declar c afeciunea de care sufr nu a aprut n urma unei boli profesionale, accident de munc
sau sportiv

Data..

Semntura.

1. Se certific faptul c prezenta documentaie se ncadreaz i este ntocmit n conformitate cu HG


nr. 117/2013 i cu Ordinul Ministrului Sntii i al Preedintelui CNAS nr. 423/191/2013, cu
modificrile i completrile ulterioare
Cons. Maria Mitrea

Semntura

Data.

2. Se certific faptul c recomandarea este n concordan cu diagnosticul stabilit i n funcie de


patologia bolnavului i statusul de performan ECOG al acestuia lundu-se n considerare gradul de
dependen al asiguratului i numrul de zile de ngrijiri medicale la domiciliu de care a beneficiat
aiguratul n anul respectiv, precum i din punct de vedere al ncadrrii n criteriile de prioritate.
Dr. Nicolai Gancerenco

Semntura...................

Data...............................

3. Se certific realitatea, regularitatea i legalitatea ncadrrii n bugetul alocat cu aceast dstinaie i


se recomand emiterea deciziei de aprobare pentru ngrijiri la domiciliu.
Ec. Cecilia Antonic
Data....................................

Semntura.........................