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Datos de identificacin

Nombre :______________________________

Apellido Paterno : ______________________

Apellido Materno : _______________________

Fecha de Nacimiento: _____________Edad: ________aos ______meses

Lugar: _________________

Domicilio: __________________________________________________

Telfono______________

Jardn Infantil. __________________________Nivel_______________

Jornada: ______________

Persona responsable del nio(a): __________________________________

Fecha entrevista: ____________Entrevistado por: _____________________

Sexo:___________

Datos proporcionados por: _______________________________________

Observaciones: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________

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