TERAPI INJEKSI INTRA-ARTIKULER : INDIKASI DAN TEKNIK

B.P.Putra Suryana, C.Singgih Wahono , Handono Kalim

Seksi Reumatologi, Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK Universitas Brawijaya RSU Dr.Saiful Anwar, Malang

Pendahuluan
Injeksi intra-artikuler (IA) adalah tindakan medis sederhana yang banyak
memberikan manfaat dalam terapi berbagai penyakit reumatik. Tujuan
injeksi IA secara umum adalah untuk aspirasi cairan sendi dan injeksi obat
IA. Tindakan tersebut sering dilakukan pada osteoartritis, artritis reumatoid,
spondiloartropati, artritis gout dan penyakit reumatik sendi lainnya. Obat
yang sering diberikan secara IA adalah kortikosteroid dan asam
hyaluronat. Hasil yang baik sangat tergantung dari ketepatan diagnosis,
indikasi dan teknik injeksi yang benar. Dengan indikasi dan teknik yang
benar, tindakan ini merupakan tindakan yang aman dengan komplikasi
yang sangat jarang.
Tulisan ini bertujuan untuk mengulas secara umum tentang prinsipprinsip untuk melakukan injeksi intra-artikuler dan jaringan ikat. Teknik
injeksi sendi tidak dijelaskan secara rinci dalam makalah ini. Teknik
tersebut berbeda untuk masing-masing sendi dan sangat tergantung
kondisi sendi tiap pasien.
Indikasi injeksi IA
Injeksi IA bermanfaat untuk diagnosis dan terapi berbagai kondisi
muskuloskeletal. Indikasi diagnostik injeksi IA yang sering adalah
melakukan aspirasi cairan sinovium untuk dilakukan evaluasi cairan (Tabel
1). Pemeriksaan cairan sendi dapat membedakan beberapa penyebab
penyakit sendi seperti infeksi, keradangan atau trauma. Indikasi diagnostik
kedua adalah untuk memasukkan obat anastesi lokal ke dalam sendi
yang bertujuan untuk menghilangkan nyeri pada bagian tubuh yang
terkena sehingga dapat dilakukan pemeriksaan untuk memastikan
diagnosis.1
Indikasi terapetik injeksi dan aspirasi IA adalah penurunan mobilitas
sendi dan nyeri, serta memasukkan obat sebagai bagian dari terapi
lainnya. Diperlukan latihan pada saat mengeluarkan cairan untuk
mengurangi rasa nyeri karena kemungkinan infeksi dan menyebabkan
perdarahan ke dalam sendi. Pembentukan cairan kembali dengan
cepat dapat terjadi pada beberapa kasus.1
Injeksi IA dengan kortikosteroid harus selalu dianggap sebagai
terapi ajuvan. Pemberian kortikosteroid IA yang tidak benar akan
memberikan hasil yang buruk. Injeksi tersebut tidak boleh diberikan tanpa

diagnosis yang
penyakitnya.2

jelas

dan

tanpa

terapi

spesifik

sesuai

dengan

Tabel 1. Indikasi untuk injeksi intra-artikuler dan jaringan ikat

(Dikutip dari Cardone and Tallia, 2002)
Indikasi diagnostik dan terapetik
Jaringan ikat
Bursitis
Tendonitis
Trigger points
Ganglion cysts
Neuroma
Entrapment syndromes
Fasciitis
Persendian
Efusi sendi dengan kausa tidak jelas atau kecurigaan
infeksi (hanya untuk diagnostik)
Artropati kristal
Sinovitis
Artritis inflamatif
Osteoartritis

Kontraindikasi injeksi IA
Kontraindikasi absolut untuk injeksi IA dan jaringan ikat adalah alergi obat,
infeksi, fraktur, dan resiko ruptur tendon. Kontraindikasi relatif
dipertimbangkan berdasarkan masing-masing kasus (Tabel 2).
Tabel 2. Kontraindikasi absolut dan relatif untuk injeksi IA dan jaringan ikat
(Dikutip dari Cardone and Tallia, 2002)
Kontraindikasi absolut

Selulitis
Artritis septik
Fraktur akut
Bakteremia
Prostese sendi
Tendinopati Achilles atau patella
Riwayat alergi atau anafilaksis
terhadap obat yang akan diinjeksi

Kontraindikasi relatif
Perbaikan minimal setelah 2 kali injeksi
kortikosteroid
Koagulopati
Osteoporosis sekitar sendi
Kelainan anatomi sendi
Diabetes tidak terkontrol

Persetujuan tindakan
Persetujuan tindakan setelah mendapatkan penjelasan (informed
consent) harus selalu dilakukan untuk setiap prosedur invasif termasuk
injeksi IA. Diskusi dengan pasien harus meliputi indikasi, resiko, komplikasi,
efek samping dan kemungkinan hasil. Pasien harus memberikan tanda

tangan setelah mengerti tentang prosedur yang akan dilakukan. Saksi

pihak ketiga juga diperlukan untuk menyaksikan pasien telah
memberikan tanda tangannya. Dokumentasi tersebut harus disimpan
bersama dengan catatan medis pasien.
Peralatan medis
Semua injeksi sendi dan jaringan ikat harus dilakukan dengan memakai
sarung tangan dan teknik steril. Sarung tangan tidak steril dapat dipakai
untuk injeksi atau aspirasi jaringan ikat. Peralatan yang perlu disiapkan
seperti pada tabel 3.
Tabel 3. Peralatan untuk injeksi IA dan jaringan ikat
(Dikutip dari Cardone and Tallia, 2002)
Alkohol
Povidone-iodine (Betadine)
Sarung tangan steril dan non-steril
Kasa steril
Jarum 25-30-gauge 0,5-1,0 inch untuk anestesi lokal kulit
Jarum 18-20-gauge 1,5 inch untuk aspirasi
Jarum 22-25-gauge 1,0-1,5 inch untuk injeksi
Syringe 1-10 ml untuk injeksi
Syringe 3-60 ml untuk aspirasi
Anestesi lokal
Kortikosteroid
Tabung untuk kultur cairan sendi
Hemostat (diperlukan bila dilakukan aspirasi kemudian injeksi melalui
jarum yang sama)
Plester

Teknik tindakan injeksi dan aspirasi

Titik masuk (entry point) untuk injeksi dan aspirasi harus diidentifikasi
terlebih dahulu, kemudian diberi tanda menggunakan kuku jari atau
penutup jarum atau tinta. Persiapkan area dengan hapusan alkohol atau
povidone-iodine (Betadine). Tujuan utama persiapan ini adalah
mengurangi resiko infeksi pada tempat injeksi. Untuk setiap injeksi intraartikuler harus menggunakan teknik steril.1
Pasien sebaiknya diposisikan tidur terlentang, hal ini untuk
mencegah efek vasovagal atau episode sinkop. Lakukan palpasi pada
landmark jaringan ikat atau tulang. Untuk injeksi jaringan ikat, cara berikut
dapat digunakan untuk memberikan efek anestesi singkat, seperti
kompres es pada kulit selama 5-10 menit, semprot anestesi lokal, atau
menekan kulit pada area injeksi selama 3-4 detik. Untuk mencegah
komplikasi harus digunakan teksnik steril, ketahui lokasi jarum dan struktur

anatomi dengan baik, hindari jaringan neuromuskuler, hindari injeksi

steroid ke dalam kulit dan jaringan subkutan, dan selalu lakukan aspirasi
sebelum injeksi untuk mencegah injeksi intravaskuler.1
A

Gambar 1 (A dan B). Teknik injeksi lutut dengan pendekatan lateral dan pendekatan
anterior

Teknik injeksi IA pada sendi lutut

Teknik injeksi lutut ada beberapa cara yaitu pendekatan lateral, medial
dan anterior. Teknik lateral dan medial dilakukan dengan posisi pasien
terlentang (supine) dan lutut ekstensi. Teknik anterior dapat dilakukan
dengan posisi pasien duduk dan lutut fleksi. Teknik lateral adalah teknik
yang paling sering dilakukan.
Teknik lateral : Point of entry jarum adalah titik perpotongan antara garis
yang melalui tepi lateral patela dengan garis yang melalui tepi atas
patela. Jarum dimasukkan dengan sudut 45 mengarah ke tepi medial
sendi lutut (Gambar 1 A).
Teknik medial : Jarum dimasukkan pada tepi medial sendi lutut di bawah
patela pada titik tengah patela dengan jarum mengarah ke titik tengah
tepi lateral patela.
Teknik anterior : Posisi lutut fleksi 90. Gambar segitiga yang melalui tepi
atas patela, titik tengah tepi medial dan titik tengan tepi lateral patela.
Point of entry adalah titik tengah sisi segitiga lateral atau medial (Gambar
1B).8

Instruksi dan perawatan post-injeksi

Tempat injeksi harus ditutup menggunakan kasa steril setelah dilakukan
injeksi. Bila terjadi nyeri setelah injeksi, dapat dilakukan kompres es pada
tempat injeksi selama beberapa menit (tidak lebih dari 15 menit) 1-2 kali
tiap jam. NSAID dapat diberikan terutama pada 24-48 jam pertama
setelah injeksi. Sendi yang diinjeksi diistirahatkan dari gerakan yang keras
sampai beberapa hari setelah injeksi, karena kemungkinan iritasi jaringan
lokal oleh steroid konsentrasi tinggi. Pasien harus dijelaskan untuk
memperhatikan tanda-tanda infeksi seperti eritema, hangat, atau
bengkak pada tempat injeksi. Juga adanya tanda-tanda sistemik seperti
demam atau menggigil. Pasien juga harus menjaga tempat injeksi selalu
bersih.1
Kortikosteroid intraartikuler
Kortikosteroid adalah onti-radang yang poten. Injeksi kortikosteroid IA
sering diberikan sebagai terapi simtomatik pada osteoartritis maupun
penyakit reumatik sendi lainnya. Mekanisme anti-radang kortikosteroid
melalui berbagai tingkat pada kaskade keradangan dan kekebalan
yaitu menghambat opsonisasi antigen, mempengaruhi adesi dan migrasi
sel-sel radang melalui endotel vaskuler, menghambat komunikasi sel-sel
radang dengan menghambat pelepasan sitokin, menghambat sintesis
leukotrin dan prostaglandin, menghambat produksi neutrophil superoxide,
metalloprotease dan metalloprotease activator (plasminogen activator),
dan mengurangi sintesis imunoglobulin.3
Beberapa penelitian pada hewan coba menunjukkan bahwa
kortikosteroid IA mengurangi kerusakan rawan sendi dan pembentukan
osteofit. Penelitian pada hewan coba osteoartritis yang diberi
metilprednisolon asetat intraartikuler menunjukkan penurunan yang
bermakna pada ukuran osteofit dan lesi rawan sendi, yang berkaitan
dengan penurunan sintesis chondrocyte stromelysin.4
Uji klinis untuk mengetahui pengaruh injeksi kortikosteroid IA
terhadap kerusakan rawan sendi dilakukan pada 70 orang pasien yang
memenuhi kriteria osteoartritis lutut menurut American College of
Rheumatology. Pasien secara random diberi injeksi IA pada lutut dengan
40 mg triamcinolone acetonide atau saline dengan interval injeksi 3 bulan
selama 2 tahun. Kelompok yang mendapat kortikosteroid IA menunjukkan
hasil yang lebih baik dalam hal nyeri sendi dan range of motion sendi
terutama pada tahun pertama. Sedangkan, perubahan celah sendi
tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna pada kedua kelompok .5
Asam hyaluronat

Asam hyaluronat intraartikuler sebagai viscosupplementation adalah

terapi yang bermanfaat dan aman, dan mungkin juga efektif sebagai
terapi lokal untuk osteoartritis. Terapi tersebut bertujuan untuk
menyediakan asam hyaluronat pengganti ke dalam ruang sendi untuk
mengembalikan elastisitas dan viskositas cairan sinovium menjadi normal.
Asam hyaluronat tidak saja dianggap sebagai pelumas sendi (joint
lubricant) tapi juga sebagai faktor fisiologis untuk pertumbuhan rawan
sendi.
Uji klinis injeksi IA asam hyaluronat telah dilakukan pada pasien
osteoartritis dengan pembanding injeksi kortikosteroid atau NSAID. Hasil uji
klinis tersebut menunjukkan bahwa injeksi IA asam hyaluronat
memperbaiki kondisi klinis dan memberi efek jangka panjang pada
pasien osteoartritis lutut, terutama bila diberikan pada osteoartritis grade
ringan dan sedang.6 Tapi belum didapat pengaruh yang bermakna
pada progresifitas kerusakan sendi pada osteoartritis. Belum ada informasi
tentang pengaruh asam hyaluronat terhadap fungsi sel dan imunologi
pada persendian, yang dapat menjelaskan efek obat tersebut terhadap
progresifitas osteoartritis.7
Ringkasan
Injeksi intraartikuler (IA) adalah salah satu modalitas terapi yang
direkomendasi untuk pasien dengan penyakit reumatik sendi. Injeksi IA
aman dan bermanfaat bila dilakukan dengan indikasi yang benar dan
prosedur yang baik. Tindakan injeksi IA yang dilakukan dengan prinsip
aseptik yang baik sangat jarang menimbulkan komplikasi infeksi. Teknik
injeksi sendi lutut dapat dilakukan dengan pendekatan lateral, medial
dan anterior. Obat yang sering diberikan secara intraartikuler adalah
kortikosteroid dan asam hyaluronat. Injeksi kortikosteroid IA merupakan
terapi simtomatik untuk mengatasi keradangan sendi pada osteoartritis,
artritis reumatoid maupun penyakit reumatik sendi lainnya. Injeksi asam
hyaluronat IA pada osteoartritis bertujuan untuk memberikan
viscosupplemetation yang dapat memperbaiki fungsi lubrikasi cairan
sendi.
Daftar Pustaka
1. Cardone DA and Tallia AF. Joint and soft tissue injection. Am Fam Physician
2002;66:283-8.
2. Zuckerman JD, Mesilin RJ, Rothberg M. Injections for joint and soft tissue disorder:
when and how to use them. Geriatrics 1990;45:45-52.
3. Wilder RL. Corticosteroids. In : Klippel JH, Cornelia WM, Wortmann RL, eds. Primer
on the rheumatic diseases. Atlanta: Arthritis Foundation, 1997:427-31.
4. Pelletier JP. Mineau F, Raynauld JP, et al. Intraarticular injections with
methylprednisolone acetate reduce osteoarthritic lesions in parallel with

5.
6.
7.
8.

chondrocyte stromelysin synthesis in experimental osteoarthritis. Arthritis Rheum

1994;37: 414-23.
Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, et al. Safety and efficacy of intraarticular steroid injections on the progression of knee osteoarthritis: a randomized
double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:370-7.
Uthman I, Raynauld JP, Haraoui B. Intra-articular therapy in osteoarthritis. Postgrad
Med J 2003;79:449-53.
Dougados M. Sodium hyaluronate therapy in osteoarthritis: arguments for a
potential beneficial structural effect. Semin Arthritis Rheum 2000;30(suppl 1):19-25.
Lockman LE. Knee joint injektion and aspiration. Canadian Family Physician
2006;52:1403-1404.