CURS 5: PUBERATEA

-stare fiziologica
-dupa aceasta perioada persoana e apta (dpdv fizic si mental) sa inceapa viata sexuala si sa se
reproduca
-gonada 2 caracteristici aceea de a produce hormoni si aceea de a produce gameti
-de ce apare pubertatea?
-ea apare la un anumit moment, exista un ceas biologic al fiecarei persoane in parte;
-la persoanele cu pubertate precoce/intarziata se intreaba la ce varsta a debutat pubertatea parintilor
-in timpul copilariei hh sexuali sunt secretati intr-o cantitate extrem extrem de mica;
-aceste cantitati mici reusesc la nivel hipotalamo-hipofizar sa realizeze un fel de feedback negativ,
deci sa inhibe secretia de gonadoliberine si secretia de gonadotropi;
-cand incepe ceasul biologic acest feedback negativ este mult mai putin semnificativ, si atunci, pt
ca nu mai are cine sa il inhibe de la periferie, la nivel central incepe secretia pulsatila de
gonadoliberine;
-secretia pulsatila de gonadoliberine -GnRH- ajunge la nivel hipofizar si stimuleaza secretia de
gonadotropi
-daca in perioada copilariei dozari de FSH si LH - intotdeauna FSH ar fi intr-o cantitate mai mare
ca LH, cand incepe pubertatea incepe si secretia mai mare de LH, iar in puberatate incepe sa fie un
raport LH/FSH supraunitar;

-LH,FSH actioneaza pe ovar si pe testicul, cresc ovarul si tescticulul si stimuleaza sinteza de

hormoni; acesti hh ajung si la nivel hipofizar si la nivel hipotalamic, si incep sa stabileasca
feedback-urile:
- (negativ) primul care apare
+ (pozitiv) la fetita apare cu timpul, implicat in eliberarea de LH si in aparitia ovulatiei
-de ce cresc gonadotropii in primele 6 luni? - in timpul sarcinii copilul este expus la estrogeni,
hormonii mamei,placenta secreta estrogeni; acesti hh trec intr-o oarecare masura bariera placentara;
Modificari hormonale la pubertate:
-PREPUBERTAL hh sexuali sunt mici, gonadotropii sunt mici si exista operativ feedback negativ
(tine in frau gonadotropii);
-INITIEREA PUBERTATII hh steroidieni nu se schimba foarte mult, dar se modifica
sensibilitatea la nivel hipotalamo-hipofizar pt acesti hh steroidieni, ies de sub efectul inhibitor la hh
gonadici si incep sa creasca gonadoliberinele si apoi gonadotropii;
-VARSTA ADULTA secretie N de gonadotropi, gonadoliberine si hh sexuali;

Pubertatea fiziologica la fete:

Accelerarea vitezei de crestere in inaltime salt pubertar de aprox. 25 cm

Telarha (sub actiunea estrogenilor) = dezvoltarea sanilor; exista niste stadii Tanner dupa
care se examineaza copilul si prin care se poate spune daca s-a initiat pubertatea si in ce stadiu este
ea;

Alte modificari induse de secretia de estrogeni la nivelul organelor tinta (labii, mucoasa
vaginala, dimensiuni uter si ovare)

Adrenarha = aparitia pilozitatii sexuale (pubiana si axilara); la inceput e sub actiunea

androgenilor SR si apoi ovarieni, independent de gonadarha!

Menarha = prima menstruatie; apare odata cu instalarea feed-back-ului pozitiv (e nevoie de

descarcarea de LH care se determine ovulatia si formarea de corpi progestativi cu secretie de
progesteron si estrogeni);

*acest lucru nu apare la toate fetitele; doar 25-30% din fetite au cicluri menstruale ovulatorii
in primii ani; dar dupa 2 ani si jumatate ar trebui ca majoritatea sa aiba c.m ovulatorii;
STADIALIZAREA TANNER:
-pilozitatea: P1(=nu are deloc pilozitate),P2 (pilozitate pe labii), P3, P4, P5; cantitatea si suprafata
acoperita,modificarea calitativa a firului de par;
-san: B1(nu are deloc) - B5
Pubertatea fiziologica la baieti:

Primul semn cresterea volumului si dimensiunilor testiculare (>2,4 cm, 4 mL) (stadializare
Tanner: G1-G5), datorita stimularii tubilor seminiferi de FSH

Gonadarha (G1-G5) (dimensiunile testiculelor)

Adrenarha (pilozitatea)

Accelerarea vitezei de crestere in stadiile G3-G4, salt pubertar statural de aprox. 28 cm

*Deci fetitele incep sa creasca, apar sanii, incep sa se dezvolte, sa aiba o anumita distributie
*Hh sexuali au efect important metabolic: faptul ca sunt mai multi estrogeni explica de ce femeile
au mai mult t adipos comparativ cu t muscular; B avand mai multi andorgeni au un schelet mai
mare si un testut muscular mai mare, un B are diametrul biacromial mai mic ca diametrul
bitrohanterian; sunt efecte importante pe os (prin estrogeni!), pe creier
Factori ce influenteaza momentul debutului pubertatii:
- Factori genetici,familiali
-Factori nutritionali (tesutul adipos sintetizeaza Leptina, cand ajunge la un anumit prag e
implicata in declansarea si eliberarea pulsatila de gonadoliberine; unele F dupa ce intra la pubertate
sufera o modificare psihologica si nu mai vor sa manance pt ca li se pare ca sunt f grase anorexie;
fetele cu anorexie pierd intotdeuna menstruatia pt ca scade f mult cantitatea de leptina deci
secretia de gonadoliberine nu va mai fi pulsatila si intra in amenoree)
-Activitatea fizica (fetitele cu activitate fizica ff intensa menstruatie intarziata; tulburari de ciclu

menstrual care apar mai tarziu)

-Factori de mediu cald,rece,inaltime
* cea mai mare crestere are loc pana la varsta de 3 ani (in total vreo 20 si ceva de cm de la 1 pana la
3 ani); viteza de crestere in perioada copilariei e in jur de 5-6 cm/an; apoi , mai ales la fetite la
adolescenta, prin efectul pe care il are estradiolul apare saltul statural, iar la baieti mai tarziu un pic
acelasi salt statural care apare prin conversia testosteronului in estradiol (sub actiunea aromatazei) si
stimularea cresterii (IGF,GH);

Pubertatea Precoce:
Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare :
- la fete inainte de (7)-8 ani
- la baieti inainte de 9 ani
Se asociaza cu accelerarea cresterii, a dezvoltarii somatice si a maturarii scheletice
statura finala redusa;
*daca nu se trateaza copilul respectiv va fi un adult mic de inaltime; in primii ani creste f mult,e mai
inalt ca ceilalti copii de varsta lui, insa se inchid precoce cartilajele de crestere;
Clasificarea Pubertatii Precoce:
A.Centrala (adevarata, dependenta de GnRH=gonadoliberine!!):
Etiologiile:
- Idiopatica cea mai frecventa, mai ales la fetite (70-80% din Fete au pubertate precoce
idiopatica;doar 30% din baieti pot sa aiba pubertate precoce idioptaica)
- Afectiuni ale SNC (orice irita acel gonadostat si determina o secretie precoce tumori, empty
sella, iradieri)
*in ambele apare secretie precoce de gonadoliberina;
*!!! La pubertate, fiziologic cresc gonadotropii, acestia actioneaza pe gonade si apare secretie de hh
sexuali si gametogeneza; Daca este o pubertate precoce dependenta de GnRh, si e identica cu
pubertatea fiziologica, doar ca apare mult mai repede, asta presupune si secretie de hormon si
gametogeneza;
*baietelul cu pubertate precoce adevarata va avea testicule mari,apare spermatogeneza;
*o fetita cu pub precoce adevarata poate avea menstruatie la 2 ani daca nu este tratata, apare
ovulatia;
B.Incompleta (GnRH-independenta) / Pseudopubertate precoce
*independenta de gonadoliberine; acesti copii care au pubertate incompleta vor avea semne legate
de secretia hormonala, vor avea NUMAI caracterele sexuale secundare, nu vor avea si
gametogeneza
Cauze:
-Baieti: gonadotropinoame, !!HAC (Hiperplazia Adrenala Congenitala boara care determina
hipersecretie de androgeni inca din viata intrauterina), neoplazii adrenale virilizante, adenoame cu
cel Leydig, testotoxicoza familiala
-Fete: chiste ovariene, neoplazii secretante de estrogeni
-Ambele sexe: Hipotiroidism sever (TSH enorm care sa antreneze si secretie de gonadotropi),
sd Mc Cune Albright (care asociaza pubertate precoce; adenoame hipofizare,poate asocia si

adenoame tiroidiene,paratiroidiene; afectarea este activatoare pe GSP (proteina G stimulatorie) )

-Variatii ale dezvoltarii pubertare: doar telarha precoce, doar pubarha precoce, menarha precoce;
Evaluarea in Pubertatea Precoce:
Dg de pubertate precoce?
-Anamneza: copilul a avut: anomalii sau leziuni perinatale, infectii, expunere la
hh. Sexuali (ex. fetitele care au menarha precoce- au luat anticonceptionalele mamicilor; hh sexuali
in alimente), HAC similare
-Examen clinic presupune incadrarea in stadiile Tanner (pilozitate, san, testicul)
-!Curba cresterii (viteza de crestere) (copilul in loc sa creasca cu max 6 cm, creste cu 10 cm intrun an; la 6 luni trebuie un copil masurat)
-Hormonal -dozare estrogeni/testosteron, gonadotropi, test la GnRH (se
administreaza GnRH, la 4 ore se dozeaza FSH si LH puberate precoce adevatrata- se observa o
crestere mai mare a LH si un raport mai mare LH/FSH)
Pentru DG. DIF - se dozeaza TSH, androgeni SR(suprarenali), beta hCG
-Investigatii Imagistice:
-Rx pentru determinarea varstei osoase obligatoriu varsta osoasa la un copil e mult mai
mare ca varsta cronologica si e mai mare ca varsta taliei;
-Ecografie la fetite (dimensiuni uter (ex. secretie estrogeni,progesteron prezenta apare si
se dezvolta endometru), ovare)
-CT/RMN cranian in pubertatea precoce centrala
*2 baietei de 4 ani fiecare, dpdv al inaltimii arata ca de 8 ani, varsta osoasa accelerata; unul are
pubertate precoce adevarata, celalalt are Hiperplazie Adrenala Congenitala just by looking se
poate afirma care e cu pub precoce adev si care e cu HAC?
Da. Pubertate precoce adevarata incepe gonadarha, deci cresc testiculele, au mult peste 2 1/2cm
si volum crescut (evaluat cu orhidometru).
Daca e HTA exista elemente numai legate de excesul de androgeni (adica creste in inaltime,creste
penisul, are pilozitate DAR testiculele sunt mici (sub 2 cm);
TRATAMENTUL PUBERTATII PRECOCE:
Obiective:
1.Tratamentul cauzei radical; (ex. tumora chirurgical sau iradiere; daca e o cauza incompleta si
are HAC se dau glucocorticoizi; daca e un chist de ovar se opereaza ovarul; daca are o tumora
hepatica care secreta HCG se opereaza;)
2. Supresarea secretiei de hh sexuali antisecretor; (pubertatea precoce idiopatica)
3. Oprirea cresterii si a maturizarii osoase
4.Suport Psihologic copil si parinti
(*baieteii cu pubertate precoce sunt foarte agresivi si au interese sexuale; fetitele se inhiba foarte
mult)

Tratament antisecretor
a. Pubertatea precoce de tip central ADEVARATA
-trebuie oprita pubertatea printr-o castrare chimica;

admin: Agonisti de GnRH=gonadoliberina - zilnic sau preparate depot(preferabil,

sunt la 28 de zile)
-mecanism de reglare joasa: se da un super agonist, receptorii se cupleaza repede ocupati,un
superagonist are specificitate si afinitate mai mare pt receptori, si apare o reglare joasa a receptorilor
pt gonadoliberina de la nivelul gonadotropilor; scad gonadotropii, scad hh sexuali;
-tratamentul se face pana la varsta osoasa de 12 ani;

Medroxiprogesteron acetat

b. Pubertatea precoce incompleta

-trebuie scazuta sinteza de hh sexuali;
Ketoconazol
-inhiba hh steroidieni in general
(-e folosit si in Cushing)
Ciproteron acetat
- pt baietei inhiba si gonadotropii si periferic receptorii pt androgeni;