AUG.'. E RESP.'. LOJ.'. SIMB.'. "XXXXXXXXXXX N.

XXXXX"
Federada ao G.'.O.'.B.'. - Fundada em 08-10-2011 - Jurisdicionada ao (Sigla Estadual)
Endereo XXXX XXX XXXXXX.
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Goinia, 19 de outubro de 2016.

Do Ir.'. Fulano de tal;

A ARLS XXXXX, n XXX.

Com base no 3, Art. 69 do Regulamento Geral da Federao, venho por

meio desta, pedir o quitte placet em CARTER IRREVOGVEL.

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Ir.'. XXXX XXXX XXX
CIM n 000.000

RECEBIDO:
Nome:________________________________________
CIM:_________________________________________
Data:____/____/_________.
Ass:__________________________________________