HISTORIA CLINICA 2

ANAMNESIS
Fecha: 24/08/2016

Anamnesis

Directa
Hora: 9:30 pm.

Confiable

I. FILIACIN:
Nombres y Apellidos:
Edad: 10 aos
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Fecha y Lugar de nacimiento:
Procedencia:
Domicilio:
Persona responsable:

III. MOLESTIA PRINCIPAL

Dolor abdominal y Diarrea
IV. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 2

Forma de comienzo: insidioso

Curso: progresivo

Paciente femenino de 10 aos de edad, se presenta a consulta acompaado de

su mam.
Acude a control pues refiere que hace un mes presento dolor en abdomen
cada 2 das no presento fiebre y acude a al HRDT, DONDE LE PIDEN EXAMEN
DE HECES SERIADO Y PRUEBA DE PARCHE.
Actualmente EXAMEN DE HECES SERIADO Y PRUEBA DE PARCHE NEGATIVOS.
Funciones biolgica:

Apetito: Conservado

Sed: Conservada.

Deposiciones: 2 deposiciones diarias, pastosas.

Diuresis: normal. (2 micciones diarias.)

.

V. ANTECEDENTES PATOLGICOS

No refiere antecedentes quirrgicos ni transfusiones.

No refiere alergia a medicamentos.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

No refiere antecedentes..

VII. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

General: niega prdida de peso, niega hiporexia, niega astenia, polidipsia ni
poliuria, no refiere dificultad para conciliar el sueo, refiere insomnio, niega
intolerancia al fro o calor, bulimia, ni adipsia.
Nariz: No refiere estornudos, y secrecin mucosa.
Odos: Niega hipoacusia, otorrea, otorragia, niega otalgia.
Boca,

Faringe

Laringe:

Niega

odinofagia,

niega

estomatitis,

niega

gingivorragia. Cuello: Niega tumoraciones. Niega bocio.

Aparato Respiratorio y cardiovascular: Niega tos, hemoptisis, niega
sibilancias, niega
Sistema nervioso Niega trastorno de consciencia, convulsiones, paresia,
parlisis. Niega movimientos involuntarios.
Emocional Niega ansiedad, depresin.
EXAMEN FSICO
EXAMEN GENERAL:
-

Signos vitales:

Temperatura

: 36.5C (axilar )

Pulso radial

: 69

Respiraciones

: 14 por minuto.

Presin arterial

: 90/55 mmHg.,

En decbito dorsal.
-

Somatometra:

Peso

: 123.5 kg

Talla

: 123,5 cm

Aspecto general:
Paciente

que

aparenta

su

edad

cronolgica,

ventilando

espontneamente.
Paciente consiente, en buen estado de nutricin y buen estado de
hidratacin.
EXAMEN FISICO
Trax y Pulmones:

Murmullo vesicular presente. No variaciones en la voz ni

ruidos adventicios, no ruidos agregados.

Cardiovascular:
No frmitos, no thrills, se palpa choque en punta, ruidos
cardiacos rtmicos sin soplos.
Capilares: Llenado capilar visible, menor 2 seg.
Abdomen:

Doloroso ala palpacin profunda en flanco izquierdo.

EXAMENES AUXILIARES:
PROBLEMAS DE SALUD
DOLOR EN FLANCO IZQUIERDO
Hiptesis diagnostica:
PARASITOSIS INTESTINAL
Plan diagnstico:

REPETIR EXAMEN DE HECES SERIADO Y PRUEBA DE PARCHE.

Plan teraputico:
NITOXOZANIDA JARABE X 100MG:
DAR 9ML (MEDIDO CON JERINGA) 8AM, 8PM DUARANTE TRES DIAS
PLIDAN GOTAS X5MG:
DAR 25 GOTAS CUANDO TINE DOLOR ABDOMINAL (hasta 4 veces al da).