ANGAJATOR/CASA DE ASIGURRI DE SNTATE

Nr. de nregistrare ____________________ data ____ / ____ / _________

ADEVERIN
Prin prezenta se certific c domnul/doamna ____________________________________, CNP
_______________________, act de identitate _____, seria ______ nr. ________________, eliberat de
_______ la data de ____ / ____ / _________, cu domiciliul n __________________________________,
str. _________________________________ nr. _____, bl. _____, ap. _____, sectorul/judeul
___________________, are calitate de persoan asigurat pentru concedii i indemnizaii de
asigurri sociale de sntate n sistemul de asigurri sociale de sntate, potrivit Ordonanei
de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale
de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i
completrile ulterioare.
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt
corecte i complete.
Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat n ultimele 12
luni este de _____ zile, pn la data de ____ / ____ / _________, aferente fiecrei afeciuni n
parte, dup cum urmeaz:
Cod de
indemnizaie

Reprezentant legal angajator

____________________________

Numr zile concediu medical n ultimele 12

luni