S I D A

SINDROMUL IMUNOFEFICIENEI DOBNDITE

Reprezint o maladie viral fatal, caracterizat biologic prin lezarea
predominant a subpopulaiei limfocitare TCD4 i clinic prin evoluie cronic,
progresiv, cu infecii oportuniste i producerea anumitor tipuri de tumori.
ISTORIC
Ca form nozologic a fost stabilit n 1981 prin semnalarea infeciei
pulmonare cu Pneumocystis Carini i sarcomul Kapoi i cazuri grave de
herpes genital la un grup de BSB n SUA
Cercetrile retrospective au constatat existena maladiei n Africa ncepnd
cu anii 1950 1970
1982 Centrul american de control a maladiilor i rile Europei de Vest au
ntrodus n registrul bolilor SIDA sindromul imunodeficienei achiziionate
1983 a fost descoperit agentul etiologic al SIDA virusul limfotrop uman,
concomitent de Luis Montagnier (Frana) i Robert Gallo (SUA), cunoscut
HIV tip 1.
1986 n Africa de Vest a fost obinut virusul HIV tip 2.
1986 Comitetul Internaional de taxonomia virusurilor a primit denumirea
unic HIV (Human immunodeficiency virus)

Agentul etiologic al SIDA este un retrovirus limfotrop cunoscut n literatur ca:

HTLV 3 (engl. Human T lymfotropic virus type 3)
LAV (franc. Lymfoadehopaty associated virus)
Este un virus complicat att dup structur morfologic, ct i dup
componena chimic
La microscopul electronic are form sferic sau conic cu diametrul de la 80
220nm (n mediu 100 120nm)
nveliul extern prezint o membran dubl lipidic. De la suprafaa
membranei externe se ramific pedunculi cu diametrul 15 x 9nm.

n centrul virionului se afl nucleul care conine:

Genom viral prezentat de ARN asociat cu enzima transcriptaza revers.
ARN viral este acoperit cu o capsul proteic (nucleocapsid) avnd form
conic sau cilindric. ARN viral este acoperit de o capsul proteic
(nucleocapsid) avnd form conic sau cilindric. El nu ocup tot volumul
virionului fiind plasat asimetric
Proteine

Proteinele virale sunt reperezentate de:

Proteine interne
Proteine membranoase
Proteine enzimatice

Ele exercit diverse funcii n viabilitatea corpusculului viral:

Proteinene interne i membranoase l protejeaz de aciuni externe.
Proteinele membranoase sunt asociate cu membrana glicoproteic fiind
denumite astfel glicoproteine, ele asigur mecanismele de baz n
interaciunea virionului cu celula int. Proteina gp120 realizeaz funcia de
fixare a virusului pe celula - int.
HIV se ataeaz i ptrunde numai n celulele care au pe suprafaa lor
receptorul CD4 ( limfocite T helperi, macrofagi, monocite, celule gliale ale
sist nervos etc.)
n anumite condiii pedunculii particulei virale formate de proteina gp120
pot fi pierdui i ca urmare virionul pierde capacitatea de a se fixa pe celula int i pierde contagiozitatea sa.
Proteina transmembranoas gp.41 este denumit i proteina de confluien,
deoarece dup fixarea corpusculului viral ea asigur fuziunea membranei
virale cu membrana celular i ptrunderea nucleotidei n citoplasm.
Aceast protein duce i la fuziunea citoplasmelor a multor limfocite CD4 i
ca rezultat apar simplaste mulitinucleare funcional negative, ce joac un rol
important n dereglrile funciilor imunitii celulare
Proteinele enzimatice asigur funciile vitale ale virionului (sinteza ADN
viral pe matricea ARN , integrarea ARN viral n ADN celular, scindarea
proteinelor precursoare).
Cunoaterea structurii proteice virale este important, deoarece anume aceti
antigeni sunt protectivi la infectare se produc anticorpi, depistarea crora
st la baza diagnosticului de laborator al infeciei HIV.
Structura antigenic a HIV2 difer de cea a HIV1 Genomii ambilor
virioni sunt identici cu excepie c genomul HIV2 este puin mai mare dect
cel al HIV1. Genomul HIV1 const din 9213 nucleotide, HIV2 - din
9671
CILE DE TRANSMITERE A INFECIEI HIV

1. Prin intermediul sngelui i obiectelor infectate:

Transfuzia de snge i preparate sanguine infectate
Transplantarea organelor, esuturilor, nsmnarea artificial cu sperm de la
persoanele infectate
Seringi, ace, alte instrumente medicale contaminate cu snge infectat,
dezinfectate insuficient

2. Sexual
Contacte homosexuale
Conacte heterosexuale
3. Vertical (de la mama infectat copilului)
Transplacentar
n natere
Prin laptele matern
CLASIFICAREA (OMS)
1. Perioada de incubaie perioada de la infectare pn la apariia primelor
manifestri clinice.
Dureaz de la cteva luni pn la 10 ani i mai mult.
2. Stadiul limfoadenopatiei generalizate cel mai frecvent i constant
criteriu clinic al infeciei HIV la persoanele seropozitive. Poate s dureze
muli ani cu perioade de remisie i acutizri.
Mrirea ganglionilor limfatici predominant n partea superioar a corpului:
partea dorsal a muchiului sterno-cleido-mastoidian, axilari,
supraclaviculari, submandibulari, cubitali, postauriculari. Ganglionii sunt
moi, multipli, mobili, indolori, uneori foarte mari de mrimea unui ou de
gin, caracter persistent. Contribuie la majorarea lor stesul, drogri, infecii
virale asociate.
3. Complexul asociat SIDA

slbiciune general intens

disconfort
surmenaj
somnolen
scderea poftei de mncare
transpiraie ndeosebi noaptea
perioade ndelungate de febr nemotivat (3 i mai multe
luni) 38 39 grade
piodermii i diarei recidivante cu durata mai mult de o lun
scderea n greutate cu 10% i mai mult
dermatite, foliculite
afeciuni candidice ale mucoasei limbii

4. Propriu zis SIDA ultimul stadiu al infeciei HIV, caracterizat prin

dezvoltarea infeciilor SIDA indicatoare, inclusiv oportuniste i tumorilor pe
fonul imunodeficienei grave

VIABILITATEA
Sensibilitate major
Temperatura de 500 C timp de 30 min. reduce activitatea virusului de 1001000 ori.
Ferberea l inactiveaz complet.
Este sensibil la substane dezinfectante (eter, aceton, etinol 19 i mai mult,
formaldehid 0,5%, lizol 0,5%, hipoclorid de sodiu 0,2%, clorur de var 1%,
cloramin).
Este slab sensibil la raze ultraviolete i radiaia ionizant.
Este inactivat complet la regimul dezinfectrii materialelor infectate cu
virusul hepatitei virale B.
i pstreaz viabilitatea i virulena n materialul biologic la temperaturi
joase.
VARIABILITATEA
Virusul HIV are o variabilitate antigenic nalt. Variabilitatea sporit a
componenei aminoacidice posed proteinele membranei ndeosebi gp 120
care atinge pn la 30% n decurs de 4-5 ani (variabilitatea antigenic a
virusului gripei constituie 18,7% timp de 50 ani).
Variabilitatea imens constituie momentul cheie n patogenia SIDA,
deoarece contribuie la evitarea virusului de aciunea anticorpilor specifici
i factorilor imunitii celulare contribuind la cronicizarea infeciei .
Variabilitatea genetic i antigenic major a HIV reduce posibilitile
elaborrii unor vaccine efective pentru profilaxia SIDA.
Ca rezultat al variabilitii nalte au fost descoperite 10 subtipuri a HIV-1: A,
B, C, D, E, F, G, H, I, J. Deoarece aceste serotipuri practic nu se deosebesc
unul de altul din punct de vedere antigenic, ei sunt unii n grupa M (major).
Ca rezultat al cercetrilor epidemiologice, virusologice i serologice s-a
constatat, c pe diverse continente ale globului pmntesc predomin diferite
serotipuri ale virusului HIV 1 (nEuropa predomin infectarea cu serotipul
F, n Asia G i C, America de Nord B, America de Sud B , C, F, n
Africa practic cu toate serotipurile, Oceania B i E.)
n RM s-a depistat predominant subtipul A al HIV 1.
Exist i grupa O (others), care include variantele ce se deosebesc esenial
de serotipurile grupei M . Analiza fiologenetic demonstreaz c subtipul
O ocup un loc mai apropiat de HIV 1 i virusul imunodeficienei la
maimue SIV (epz), identificat nu demult, ceea ce lrgete perceperea
originii a HIV.
Structura antigenic a HIV 2 difer de cea a HIV 1, n particular avnd
greutatea molicular minor a proteinelor structurale: gp 105 i gp 36

comparativ cu gp 120 i gp 41 .Genomii ambilor virioni sunt identici cu

excepia, c genomul HIV 2 e puin mai mare dect cel al HIV 1.
Genomul HIV 1 const din 9213 nucleotide, HIV 2 din 9671
nucleotide.
Complicaiile sarcinii i legtura lor cu infecia HIV
Complicaiile sarcinii
Avortul spontan
Sarcin oprit n evoluie
Mortalitate perinatal
Mortalitate infantil
Retard de cretere
intrauterin
Masa mic la natere (<2500
g)
Natere prematur
Preeclampsie
Diabet gestaional
Corioamnionit

Oligoamnios
Malformaii fetale

Legtura cu infecia HIV

Date limitate, exist dovezi de risc crescut potenial
n rile dezvoltate nu s-au gsit asociaii; n rile n curs de
dezvoltare riscul este crescut
n rile dezvoltate nu s-au gsit asociaii; n rile n curs de
dezvoltare exist date limitate de risc crescut
Date limitate n rile dezvoltate; n rile n curs de dezvoltare
riscul este crescut
Date de risc crescut potenial
Date de risc crescut potenial
Date de risc crescut potenial, n special n boala avansat
Date lipsesc
Date lipsesc
Date limitate; studiile mai recente infirm posibilitatea riscului
crescut; unele studii efectuate mai devreme au gsit rata
crescut de inflamaii ale placentei, n particular la cazurile de
natere prematur
Date minimale
Nu exist dovezi de risc crescut

Efectele sarcinii asupra infectiei HIV

n ceea ce privete evoluia clinic a infeciei HIV n sarcin, ea nu sufer
modificri eseniale comparativ cu negravidele. Metaanaliza recent a apte studii
de cohort prospective nu a stabilit careva diferene importante n rata decesurilor,
progresul infeciei HIV, progresul maladiilor legate de infecia HIV , sau scaderea
celulelor CD4 sub 200/mm3 ntre femeile HIV infectate gravide i negravide.
Transmiterea perinatal a infeciei HIVSunt dovedite urmtoarele ci de
transmitere vertical materno-fetal a infeciei HIV:
Transplacentar;
Hematogen;
Ascendent prin membrane sau lichid amniotic;

 Iatrogen n urma manoperelor diagnostice invazive;

Prin alptarea la sn (50% printre toi copiii nscui infectai n 1998).

Rata transmiterii perinatale a HIV fr terapie profilactic este de circa 25%.

Exist dovezi c transmiterea poate s survin:
pe parcursul sarcinii;
n perioada perinatal (circa 66-75% din toate cazurile);
prin alptarea la sn (risc adiional de transmitere a infeciei de 14%, care
crete pn la 29% la mamele cu infecie acut sau seropozitivitate recent).
Alptarea artificial previne 44% de infecii la copii cu o cretere important a
supravieuirii.
NGRIJIREA ANTEPARTUM A GRAVIDEI HIV-INFECTATE
Scopurile supravegherii obstetricale ante-partum:
Detectarea i prevenirea naterii premature. n caz de iminen de natere
prematur profilaxia precoce cu preparate ARV a transmiterii materno-fetale a
infeciei HIV.
Detectarea i tratamentul infeciilor sexual transmisibile cu scopul prevenirii
naterii premature i reducerii riscului transmiterii materno-fetale a infeciei
HIV.
Evaluarea judicioas a indicaiilor eventuale de amniocentez sau alte
proceduri invazive (amnioscopie, cerclaj al colului uterin), discutarea lor cu
gravida. n caz de necesitate a procedurii iniierea TARV cu minimum 15
zile nainte de procedur.
Prevenirea transmiterii materno-fetale a infeciei HIV prin administrarea
profilactica a ARV de la 36 spt. i cezarian programat la 38 sptmni de
gestaie.
Planul individual al supravegherii antepartum a gravidei HIV-infectate
presupune:
Consiliere;
Supraveghere (referire la specialist) si spitalizare;
Examene de laborator;
Imunizarea n timpul sarcinii;

 Profilaxia infeciilor oportuniste (candidoz, vaginoz, herpes simplex,

uman papillomavirus, toxoplasmoz, citomegalovirus, sifilis, hepatita viral
B, hepatita C);
Profilaxia transmiterii infeciei de la mam la ft.

Consilierea gravidei n cadrul testrii la HIV

Testarea HIV reprezint veriga central n prevenirea transmiterii HIV de la
mam la ft. Sarcina reprezint o perioad de extrem importan pentru femeile
HIV-infectate de a-i cunoate diagnosticul, ca apoi s fie luate cele mai adecvate
msuri de prevenire. Adiional exist o sumedenie de alte obiective ale testrii
femeilor gravide la HIV, inclusiv luarea deciziei despre reproducere, prevenirea
transmiterii la alte persoane i fortificarea ngrijirii proprii.
Importana testrii HIV i consilierii n programele de prevenire a
transmiterii HIV de la mam la ft.
Obiectivele testrii HIV la gravide:
Identificarea HIV infectrii, cu urmtoarele beneficii:
luarea unei decizii informate fa de reproducere
prevenirea HIV transmiterii copilului i partenerului
ameliorarea ngrijirii medicale i sociale
Identificare HIV-neinfectrii, cu urmtoarele beneficii:
cunotine cum s rmn neinfectat
Femeile HIV-infectate vor fi referite la Clinicele speciale, unde
procesul de consiliere va continua prin consiliere post-test, consilierea soului i
testarea lui, planificarea familiei i consiliere despre prevenirea transmiterii
HIV de la mam la ft, inclusiv ARV i evitarea alptrii. n timpul naterii
consilierea este continuat n sala de natere i include ARV i operaia
cezarian. n post-partum consilierea va fi focusat asupra ngrijirii copilului,
diagnosticarea HIV-infectrii nou-nscutului i planurilor de viitor.
Consilierea pre-test
Obiective ale consilierii pre-test.
Identificarea femeilor HIV-infectate, care pot beneficia de:
Cunoaterea i nelegerea corect a informaiei despre HIV;
Promovarea acceptrii i contientizrii importanei HIV testrii gravidelor;

 Convingerea femeilor c rezultatele testrii vor fi confideniale;

Informarea femeilor despre accesibilitatea msurilor de prevenire a
transmiterii verticale :administrarea antenatal a AZT mamei, evitarea
alimentaiei naturale la sn, AZT profilaxia la nou-nscui;
Luarea deciziei referitor la sarcin, opiunea pstrrii sau ntreruperii ei.
Punctele-cheie ale educaiei pre-test

Testarea la HIV i MST este o practic de rutin a ngrijirii antenatale;

HIV nu este ntlnit doar la grupurile de risc major;
SIDA este cauzat de HIV, date despre HIV/SIDA;

HIV este invizibil (adic nu poi spune unei persoane c ea este

infectat, sau cu ce partener sexual trebuie s fie atent);

Infectarea femeilor de ctre so sau partenerii sexuali este frecvent;

Exist diferite ci de transmitere a infeciei (sexual, transfuzii de

snge, mam-ft, etc.);

Comportamentul de risc;

Sigurana partenerilor sexuali, cile de protecie proprie;

Riscul transmiterii mam-ft n absena terapiei antiretroviral este de

20-40%;

Se ncurajeaz comunicarea cu soul, n special cnd soia suspecteaz

c el are un comportament de risc;

Pentru soii care nu pot abandona comportamentul de risc se recomand

folosirea condomului;

Este foarte important a pstra atitudinea non-acuzativ fa de cei cu

SIDA;

HIV nu se transmite prin folosirea camerei de baie, prin alimente, etc.

Persoanele cu HIV/SIDA sunt deseori stigmatizai;

Este important de asigurat confidenialitatea rezultatelor testrii;

Avantage i dezadvantage ale testrii HIV;

Prevenirea transmiterii de la mam la ft speran la noi tehnologii de

prevenire;

Este ncurajat testarea soilor, n special la femeile HIV-pozitive;

Accesibilitatea consilierilor (consultaiilor) n clinici;

Politica naional n prevenirea transmiterii verticale de la mam la ft;

Semnificaia rezultatelor testelor.
Informarea despre rezultatul negativ al testului i promovarea informaiei
despre prevenirea HIV
Dei majoritatea femeilor gravide testate la HIV sunt HIV-negative, faptul c
sunt implicate n sex neprotejat poate costitui un risc de a fi expuse la infectare.
Astfel, este foarte important ca pe parcursul procesului de HIV testare s-i fie

oferit o informaie util i minuioas despre prevenirea HIV infectrii n timpul

consilierii gravidelor HIV neinfectate.
In practica de rutin, o sptmn dup testare gravida se ntoarce la medicul de
familie pentru primirea rezultatului i ngrijirii ulterioare. n momentul informrii
gravidei despre rezultatul testrii i sunt oferite diverse materiale ilustrative care
oglindesc prevenirea HIV.
Coninutul materialelor ilustrative despre prevenirea HIV, oferite gravidei
sero-negative

Ce este HIV i cum se transmite

Ce nseamn un test negativ la HIV
Ce comportament contribuie la infectarea cu HIV
Care sunt cile de protecie
Repetarea testrii n trimestrul trei de sarcin
Pe cine s contacteze pentru informaie

Consilierea individual n cazul confirmrii unui rezultat pozitiv, anormal sau

suspect la HIV este efectuat de ctre specialist conform programului de referire.
Istoricul i examenul clinic al gravidei cu test pozitiv confirmat

Istoricul maladiei: data stabilirii diagnosticului, istoricul simptomelor HIV,

infeciilor oportuniste sau al proceselor maligne, pragul inferior de celule
CD4, istoricul complet de terapie antiretroviral, inclusiv drogurile
specifice, efectele toxice, durata tratamentului, aderena la tratament, i
efectul tratamentului.

Evoluia sarcinii: evoluia sarcinilor precedente, complicaiile, modul de

natere, utilizarea profilaxiei antiretrovirale i statutul HIV ale celorlali
copii.

Semne i simptome de HIV/SIDA: ele trebuie evaluate la prima vizit i la

toate vizitele ulterioare (ex. Limfadenopatie generalizat, candidoz bucal,
febr [38.5C sau diaree> 1 lun, herpes zoster cu dou episoade sau > 1
dermatom, neuropatie periferic, disfagie sever, scurtarea respiraiei,
ulceraii herpetice persistente mucocutanee, disfuncie cognitiv, etc. ).

Semne i simptome de complicaii ale sarcinii: hipertensiune arterial,

edem pronunat, cefalee puternic, hemoragie vaginal sau scurgerea
lichidului amniotic, greuri i vom incoercibil, dizurie, eliminri vaginale
anormale, dureri persistente n abdomen sau spate, sau crampe, ncetinirea
micrilor fetale, etc.

Antecedentele heredo-colaterale relevante.

Supravegherea/testarea fetal antepartum

Nu exist date speciale pentru necesitile sau tehnicile monitorizrii fetale n

timpul sarcinii la femeile HIV-infectate, i infecia HIV nu este o indicaie pentru
testarea fetal. Supravegherea fetal de rutin indic completarea gravidogramei,
si luarea deciziilor n baza ei.
Calendarul trimestrial al examenelor de laborator Calendarul vizitelor i
examenelor de laborator la gravida HIV-infectat este complementar calendarului
vizitelor antenatale de rutin, stipulate n Carnetul medical perinatal.
Evaluarea analizelor de laborator a gravidei HIV-infectate
TEST
COMENTARII
PRIMA VIZIT ANTENATAL
Infecie HIV neconfirmat; test + obinut prin alte
Testul HIV serologic
tehnici
De repetat fiecare 34 luni, la necesitatea deciziilor
Celule CD4/% RNA-HIV
terapeutice, la instalarea terapiei ARV /profilaxiei
infeciilor oportuniste
De repetat fiecare 36 luni; testare mai frecvent n
Hemoleucograma
caz dac indicele este jos sau primete droguri
toxice pentru mduva osoas (de ex., ZDV)
Se repet dup indicaii la rezultate anormale sau
Teste de biochimie
utilizarea drogurilor hepatotoxice/nefrotoxice
Testul serologic la sifilis
Se indic anti-HBs sau anti-HBc pentru
Markeri hepatici (AgHBs, anti-VHC)
screeningul candidailor la vaccinare
Serologie rubeol (IgM i IgC)
Grup sanguin i Rh anticorpi antirezus
Urocultura
Testul pentru N. gonorrhoeae i Ch.
trachomatis
Citodiagnostic Papanicolau
Serologie CMV (IgG)

Serologie toxoplasmoz (IgG)

Teste de toxicologie n urin

1620 de sptmni
Ecografie
a-fetoproteina n serul matern

Se efectueaz n special dac CD4 < 100 mm3 sau

la gravidele cu risc redus de CMV
Se testeaz toate gravidele cu diagnosticul initial de
HIV; se repet dac CD4 < 100/mm3 dar care nu
primesc terapie cu trimethoprim-sulfamethoxazole,
sau cu simptome sugestive encefalitei
toxoplasmotice
La indicaii
Vrsta gestaional exact (evitarea naterii
premature la programarea cezarienei) , detectarea
anomaliilor
Testul voluntar de screening pentru anomaliile
tubului neural i peretelui abdominal; necesit

consiliere; rezultatele anormale necesit evaluare

ulterioar
Este un test benevol, non-invaziv de determinare a
Testul triplu (gonadotrofina corionic, riscului de anomalii ale tubului neural, peretelui
estriolul neconjugat, a-fetoproteina) abdominal, sindromului Down i trisomiei 18, care
se efectueaz dup consiliere
2428 de sptmni
Hemoleucograma
Testul serologic la sifilis
Antirezus anticorpi
Screeningul pentru diabet
Conform protocolului pentru diabet
Screeningul la vaginoza bacterian
La femeile cu riscul nalt de natere prematur
3236 de sptmni
Testul pentru N. gonorrhoeae i Ch.
trachomatis

Cultura pentru grupul streptococcus

group B (3537 de sptmni )

CD4, RNA-HIV
Testul serologic la sifilis

Opional; ofer posibilitatea chimioprofilaxiei

intrapartum cu penicillin G IV PCN G (2.5
milioane uniti fiecare 4 ore) dac testul este
pozitiv. O strategie profilactic de alternativ este
aceea bazat pe prezena factorilor de risc
intrapartum 2.
Rezultatele pot influena decizia despre modul da
natere
De considerat la populaia cu risc nalt

Imunizarea gavidei seropozitive

Imunizri recomandate la gravida seropozitiv:
Vaccin pneumococic: recomandat;
Vaccin gripal: recomandat, de administrat naintea sezonului de circulaie a
virusurilor gripale;
Vaccin diftero-tetanic: rapel la fiecare 10 ani dup vaccinarea iniial
complet;
Vaccin anti-hepatit B recomandat pentru toate gravidele susceptibile (anti
HBc negative); se administreaz 3 doze: 0,1 i 6 luni;
Vaccin anti-hepatit A: recomandat pentru toate gravidele susceptibile (anti
HVA negative) cu hepatit cronic VHC i nainte de cltorii n zonele
endemice; se administreaz dou doze: 0; 6 luni;
Vaccin anti-polio inactivat: numai la persoanele neimunizate anterior i care
cltoresc n zone cu riscul de expunere mare;

 Hepatit B imuno-globulin sau contact sexual cu persoane HbsAG

pozitive la gravidele susceptibile (anti-HBc-negative); se administreaz n
primele 14 zile de la expunere mpreun cu iniierea vaccinii anti-hepatit
B;Reducerea factorilor de risc secundari: terapia infeciilor sexual
transmisibile, ncurajarea practicilor sexuale sigure n timpul sarcinii;
descurajarea d la fumat i abuzul de droguri.
Profilaxia antepartum a transmiterii perinatale
Profilaxia cu preparate antiretrovirale a transmiterii verticale este indus de
ctre specialist la 24 sptmi de sarcin sau, n situaiile cu risc crescut de natere
prematur n mijlocul trimestrului doi de sarcin:
Infecii recurente ale tractului genital;
Insuficien de col uterin;
Malformaii uterine;
Sarcin gemelar.
La 24 sptmini tratament antiretroviral
La 36 Sptmni se efectuiaz ncrctura viral dac snt mai mult de 1000
copii/ml OC, dac mai puin prin cile naturale de natere
Pn la un an gratis alimentaia copilului

Nou-nscut tratament - mai mult de 4 spt. a primit mama 7 zile, mai puin
14 zile
18 luni sunt anticorpii mamei
6 spt. de via - la ncrctura viral, dac este negativ a doua oar la 12
sptmni, dac este negativ 18 luni Elisa, dac este negativ 19 luni se
repet Elisa. Dac este negativ se scoate de la eviden.
Dac la 6 spt pozitiv, peste 2 spt este pozitiv tratament antiretroviral
La copiii HIV infectai 50% nu scade ncrctura viral, nu are stadiul de
purttor HIV deaceea toi copiii primesc tratament antiretroviral dup natere
La 38 sptmni de sarcin gravida este spitalizat pentru operaie cezarian
programat.
CONDUITA NATERII I A PERIOADEI POSTNATALE LA FEMEILE
HIV-INFECTATE
Transmiterea perinatal a infeciei HIV
Fr aplicarea msurilor de profilaxie, rata transmiterii perinatale a infeciei
HIV constituie aproximativ 25%. Infectarea ftului/nou nscutului se poate
produce pe parcursul sarcinii, n natere i postnatal, prin laptele matern; totui,

ntre 2/3 i 3/4 din toate cazurile de transmitere perinatal par s se produc nainte
de i pe parcursul naterii.
Factorii principali care determin transmiterea intranatal a infeciei
HIV/SIDA
Nivelul HIV RNA: exist o corelaie direct ntre riscul de transmitere perinatal
a infeciei i nivelul HIV ARN. Riscul este extrem de mic n cazurile cnd
ncrctura viral plasmatic nu se apreciaz sau este sub 1000 copii/ml, dar este
posibil la orice nivel al HIV ARN matern.
Utilizarea preparatelor antiretrovirale: rata transmiterii perinatale scade nu
numai ca urmare a micorrii concentraiei plasmatice a virusului HIV sub aciunea
preparatelor. Este demonstrat prezena altor mecanisme de protecie, independente
de nivelul viremiei la natere, care reduc gradul de infectare a nou nscuilor. De
aceea, administrarea intranatal profilactic a preparatelor antiretrovirale este
recomandat tuturor gravidelor HIV-infectate, indiferent de nivelul antenatal al
HIV ARN.
Termenul de gestaie. Naterea prematur mrete semnificativ rata transmiterii.
Durata perioadei alichidiene. Probabilitatea infectrii nou-nscutului crete
direct proporional cu durata perioadei alichidieine: rata crete cu 2% la fiecare or
de la ruperea pungii amniotice. Dup 4 ore de la ruperea membranelor, operaia
cezarian nu pare s reduc riscul de transmitere perinatal a infeciei.
Dezlipirea prenatal a placentei normal inserate, chorioamnionita i
Procedurile obstetricale invazive (monitorizarea scalpului fetal, amniocenteza,
epiziotomia, aplicarea forcepsului sau a vacuum-extractorului) mresc riscul de
transmitere a virusului.

Alimentaia la sn este responsabil de circa 50% din toate cazurile de

infectare a copiilor: renunarea la lactaie scade cu circa 45% rata transmiterii
perinatale.
Rolul operaiei cezariene
Mai multe studii efectuate pn la implementarea n practic a terapiei
antiretrovirale combinate i a tehnicilor de determinare a ncrcturii virale
plasmatice au demonstrat c operaia cezarian programat reduce semnificativ, cu
circa 55-80%, rata transmiterii perinatale a infeciei HIV. Efectul benefic al naterii
abdominale se pstreaz i n cazul analizei studiilor care elimin contribuia
profilactic a tratamentului antiretroviral. n cazul asocierii operaiei cezariene
programate cu administrarea profilactic a ZDV rata transmiterii perinatale se
reduce pn la 2%.
Operaia trebuie efectuat naintea debutului travaliului, pe membrane intacte.
Pn la momentul actual, ns, nu s-a determinat cu certitudine dac operaia
cezarian este benefic n reducerea transmiterii perinatale a infeciei HIV la
femeile aflate sub terapie antiretroviral i nivel mic (sub 1000 copii/ml) sau
nedetectabil al virusului n plasm. n aceste situaii rata transmiterii perinatale este

sub 2% i este puin probabil ca s fie nc mai mult diminuat prin operaie
cezarian.
nainte de a lua o decizie privind modalitatea de natere trebuie luate n
consideraie urmtoarele:
la femeile neinfectate cu HIV mortalitatea i morbiditatea general n operaia
cezarian este de 5-7 ori mai nalt dect dup naterea vaginal.
operaia cezarian la femeile infectate cu HIV este asociat cu un nivel
semnificativ mrit al febrei postoperatorii i al necesitii de utilizare a
antibioticelor, comparativ cu interveniile efectuate femeilor neinfectate.
la femeile HIV-infectate s-a constatat i o uoar cretere a morbiditii
postoperatorii majore (endometrite, pneumonii, infecii ale plgii etc.), comparativ
cu cele fr infecia HIV.
Dac se decide n favoarea operaiei cezariene programate, cea mai bun
opiune este de a o efectua la termenul de 38 de sptmni pentru a micora
probabilitatea debutului spontan al travaliului i/sau ruperea prenatal a pungii
amniotice i efectele lor asupra ratei de transmitere a infeciei.
n concluzie, decizia referitoare la modul naterii la femeile infectate cu HIV
este complex i este influenat de o mulime de factori. Decizia trebuie luat de
femeie dup discutarea cu lucrtorul medical a beneficiilor i riscurilor cunoscute
i poteniale asupra sntii sale i a nou-nscutului a interveniilor propuse.
Decizia femeii trebuie respectat i se va asigura o asistena medical optim
pentru opiunea aleas de ea.

CONSILIEREA INTRANATAL
Consilierea intranatal a femeii referitor la riscurile de transmitere a
infeciei HIV trebuie s conin urmtoarea informaie:
terapia antiretroviral se administreaz att pentru a opri/ncetini evoluia
bolii, ct i pentru a reduce ncrctura viral i probabilitatea transmiterii verticale
a virusului. Terapia cu ZDV trebuie administrat tuturor gravidelor infectate, cel
puin pentru a reduce rata transmiterii perinatale a infeciei HIV;
operaia cezarian reduce semnificativ riscul transmiterii perinatale a
infeciei HIV la femeile care: 1) nu urmeaz terapie antiretroviral, 2) crora li se
administreaz ZDV, dar cu nivel necunoscut al HIV ARN, 3) cu un nivel de peste
1000 copii/ml a HIV ARN;
nu exist suficiente date care s evalueze beneficiul operaiei cezariene
pentru nou-nscuii mamelor tratate cu preparate antiretrovirale i nivel al HIV
ARN sub 1000 copii/ml. Lund n considerare rata foarte mic de transmitere n
aceast grup, este puin probabil ca operaia cezarian programat s ofere
anumite beneficii n reducerea riscului de transmitere;

 nu se cunoate cu certitudine dac efectuarea operaiei cezariene la scurt

timp dup debutul travaliului sau ruperea pungii amniotice pentru a scurta travaliul
i a evita naterea vaginal reduce riscul de transmitere vertical a infeciei.
Conduita femeilor care au fost programate pentru operaia cezarian internate la
natere cu membranele rupte trebuie individualizat n funcie de durata perioadei
alichidiene, progresia travaliului, nivelul plasmatic al HIV ARN, terapia
antiretroviral curent i ali factori clinici;
femeia este informat despre riscurile asociate cu operaia cezarian, riscuri
care trebuie balansate cu posibilele beneficii asupra sntii nou-nscutului.
se discut necesitatea evitrii alimentaiei la sn;
femeii i se explic limitele datelor existente privind prevenirea transmiterii
perinatale a infeciei HIV. Dup o informare i consiliere minuioas trebuie
respectat decizia femeii referitor la modalitatea de natere
Conduita intranatal a parturientelor infectate cu HIV:
1. Gravidei i se ofer informaia necesar referitor la riscul de transmitere
perinatal a infeciei HIV, necesitatea chimioprofilaxiei antiretrovirale, rolul
operaiei cezariene i riscurile posibile pentru luarea deciziei privind modalitatea
de natere.
2. Se respect msurile speciale de prevenire a contaminrii: folosirea
mnuilor, halatelor impermeabile, ochelarilor de protecie; folosirea seringilor de
plastic pentru proceduri, mnuirea i depozitarea atent a acelor i instrumentelor
ascuite; evitarea contactului altor membri ai echipei cu instrumentarul folosit;
utilizarea mnuilor lungi pentru extracia placentei etc.
Personalul medico-sanitar trebuie s fie instruit cum s respecte precauiile de
aprare i trebuie asigurat cu materialele de protecie necesare.

3.
La femeile care au fost sub terapie antiviral n timpul sarcinii, indiferent
de regimul de tratament, trebuie iniiat administrarea profilactic intravenoas a
ZDV: 2 mg/cg timp de o or, urmat de infuzia ZDV cu viteza 1 mg/kg/or.
Dac nu este disponibil forma injectabil a ZDV, se administreaz per os
urmtoarea combinaie: la nceputul travaliului 600 mg de ZDV, apoi 300 mg ZDV
o dat la 3 ore pn la naterea copilului plus 300 mg 3TC la nceputul travaliului,
continuat cu 150 mg 3TC oral la fiecare 12 ore, pe toat durata travaliului.
4.
Dac este programat operaia cezarian, terapia cu ZDV trebuie iniiat
cu 3 ore pn la intervenie pentru a atinge un nivel sanguin adecvat al
preparatului.
5.
La femeile HIV-pozitive care nu au luat preparate antivirale n sarcin, este
aplicat una din urmtoarele scheme de profilaxie:
a. Niverapine 200 mg la debutul travaliului, o singur doz
b. ZDV / 3TC - la nceputul travaliului 600 mg de ZDV, apoi 300 mg ZDV o dat
la 3 ore pn la naterea copilului plus 300 mg 3TC la nceputul travaliului,
continuat cu 150 mg 3TC oral la fiecare 12 ore, pe toat durata travaliului.

c. ZDV (2 mg/kg i/v timp de o or, urmat de infuzia ZDV cu viteza 1 mg/kg/or.)
d. ZDV (2 mg/kg i/v timp de o or, urmat de infuzia ZDV cu viteza 1 mg/kg/or)
i nevirapine (200 mg la debutul travaliului, o singur doz)
n perioada postnatal terapia antiviral este administrat nou-nscutului.
6. Se evit maximal posibil procedurile invazive i se scurteaz contactul
nou-nscutului cu sngele/secreiile materne:
se evit monitorizarea fetal prin electrod ataat scalpului, recoltarea de snge
pentru determinarea pH-ului sngelui din scalpul fetal, amniocenteza etc.
se evit ruperea artificial a membranelor
se evit epiziotimia; la epiziorafie se folosete pensa
se scurteaz travaliul ct mai mult posibil, inclusiv prin aplicarea oxitocinei
evitarea manevrelor obstetricale: versiunea intern i extern, aplicarea
forcepsului
cordonul ombilical este pensat imediat dup naterea copilului
curarea minuioas, imediat dup natere, a nou-nscutului: se spal cu ap
cald i spun de secreiile genitale materne, se aspir (atent) secreiile din orofaringe.
7. Dac se ateapt o durat a perioadei alichidiene mai mare de 4 ore, se
recomand dezinfectarea vaginului cu clorhexidin 0,25%.
8. n operaia cezarian se recomand administrarea profilactic a antibioticelor
(Cefazolin 1,0 g, i/v, dup pensarea cordonului ombilical, i dou doze
suplimentare la interval de 8 ore)

CONDUITA POSTNATAL
1. Dup natere se rediscut cu luza necesitatea evitrii alimentaiei la sn n
scopul diminurii riscului de transmitere perinatal a infeciei HIV
luza trebuie asigurat cu amestecuri pentru alimentaia artificial i nvat
cum s le prepare
se administreaz medicamente pentru stoparea lactaiei, se asigur o
supraveghere riguroas asupra strii glandelor mamare pentru a se evita mastita
puerperal
se ncurajeaz un contact ct mai strns ntre mam i nou-nscut
Se asigur o monitorizare atent a strii generale, a involuiei uterului,
caracterului lohiilor, a plgii postoperatorii
2. Cu pacienta infectat cu HIV trebuie discutat necesitatea instituirii sau
continurii tratamentului antiretroviral. Stresul postnatal, necesitatea de a depune
eforturi susinute pentru a ngriji nou-nscutul pot mpiedica respectarea regimului
de terapie prescris. Lucrtorii medicali trebuie s depisteze precoce primele semne
ale unei depresii postnatale i s asigure tratamentul ei adecvat, deoarece ea poate

influena negativ respectarea schemei de tratament. nclcarea regimului terapeutic

este asociat cu control antiviral neadecvat, dezvoltarea rezistenei i pronostic
ndeprtat agravat.
3. Femeile sub monoterapie de ZDV n timpul sarcinii trebuie reexaminate dup
natere prin evaluare clinic, apreciere a nivelului CD4+ i a nivelului HIV ARN
pentru a determina necesitatea reajustrii terapiei antiretrovirale. Trebuie asigurat
accesul la i continuitatea tratamentului antiretroviral necesar.
4. Pentru a ncuraja respectarea regimului de tratament, pentru femeile infectate cu
HIV i familiile lor este foarte important asigurarea unor ngrijiri medicale adecvate
i suport din partea unui numr variat de servicii, aa ca cel medical primar,
obstetrical, pediatric, a specialitilor n infecia HIV, servicii de planificare familial,
psihologic, asisten social.
5. Perioada postnatal este un moment oportun pentru rediscutarea opiunilor
contraceptive i de planificare familiar.
6. mpreun cu specialistul n tratamentul infeciei NIV/SIDA este reevaluat
necesitatea administrrii vaccinurilor i a profilaxiei infeciilor oportuniste.
INFECIA HIV LA COPII
Diagnosticul SIDA la copii este complicat deoarece numeroase simptome
se observ la mai multe stri patologice n pediatrie.
Particularitile principale ale infectrii intrauterine cu manifestri clinice n
perioada postnatal este:
dezvoltarea procesului pe fondalul sistemului imun imatur;
evoluia fulminant ale tuturor stadiilor ale infeciei HIV;
comparativ cu adulii se observ o frecven major a apariiei
infeciilor bacteriene recidivante;
mai rar aderarea unor infecii oportuniste;
foarte rar apariia tumorilor.
La infecia HIV congenital simptomele SIDA se dezvolt de obicei peste 6
- 12 luni, manifestndu-se cu att mai repede, cu ct infectarea ftului a fost mai
precoce. La infectarea intrauterin tabloul clinic este caracterizat de un ir de
criterii, care mpreun cu datele din anamnez pot fi utile n diagnosticul infeciei
HIV la nou-nscut:
reinerea dezvoltrii;
malformaii ale craniului facial i cerebral: capul mic, fruntea proieminent, nas
plat, exoftalm, globul ochiului de o culoare albstrie;
la 50 60% copii se observ afectri ale SNC sub form de encefalopatie
progresiv;
manifestri tipice sunt pneumoniile limfiode interstiiale independente de
infeciile oportuniste;
spre deosebire de aduli, la copii sunt afectate glandele parotide cu caracter
inflamator nebacterian;

 e caracteristic o evoluie sever, frecvent recidivant a infeciilor bacteriene cu

dezvoltarea septicemiei, otitelor, meningitelor, pneumoniilor de asemenea
independente de infeciile oportuniste
din snge deseori se separ stafilococi, streptococi, salmonele, bacteria
influienei
pentru toi copii bolnavi cu SIDA sunt caracteristice limfoadenopatia,
hepatosplenomegalia, candidoza, diareea cronic
sarcomul Kapoi la copii apare rar.
Bibliografie:
1. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human
immunodeficiency virus type 1 transmission through breast-feeding. Lancet 340:
5858, 1992.
2. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health
perspective. MMWR 45 (RR-7): 124, 1996.
3. Eastman PS, Shapiro DE, Coombs RW, et al. Maternal viral genotypic resistance
and infrequent failure of zidovudine therapy to prevent perinatal transmission of
human immunodeficiency virus type 1 in Pediatric AIDS Clinical Trial Group
Protocol 076. J Infect Dis 177: 55764, 1998.
4. European Collaborative Study and the Swiss HIV Pregnancy Cohort.
Immunological markers in HIV-infected pregnant women. AIDS 11: 185965,
1997.
5. European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus
vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised
clinical trial. Lancet 353: 10359, 1999.