Sunteți pe pagina 1din 26

SPITALUL:

SECTIA:
ortopedie

MEDIC:

DOSAR
DE
INGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE
NUMELE:
VARSTA: 65
BL.:
SC.:

M
SEXUL: F
STRADA: Salcamului
ET.:

PRENUME:A
DOMICILIUL-LOC. : Constanta
NR.:
12

AP.:

JUDET:Constanta

DATE DESPRE SPITALIZARE


DATA INTERNARII- ANUL:
2016
LUNA:
6
ZIUA:
25
ORA:19
DATA EXTERNARII- ANUL: 2016
LUNA:
6 ZIUA: 27
MOTIVELE INTERNARII: durere, impotenta functionala, tumefactie, echimoze

ORA:13

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: FRACTURA TRANSVERSALA CU MINIMA


DEPLASARE TIBIE STANGA

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA


SITUATIA FAMILIALA:
Casatorita
NR. COPII:1:
SITUATIA SOCIALA:
PROFESIA:pensionara
CONDITII DE LOCUIT: : locuiete mpreun cu soul ntr-o cas compus din 3 camere,
confortabil, condiii salubre

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA


NUME:
ADRESA:
NUME:
ADRESA:

M
str.Salcamului nr.12

PRENUME:D
TEL.:0764972596
PRENUME:
TEL.:

ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE: neaga afectiuni pulmonare, cardiace
PERSONALE-FIZIOLOGICE:o nastere
PERSONALE-PATOLOGICE: fara importanta
FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN


EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
La internare, pacienta prezinta fractura transversala cu minima deplasare tibie stanga cauza
cadere de la acelasi nivel insotit de simptomele : durere, tumefactie, impotenta functionala la
nivelul membrului superior motiv pentru care este internat de urgenta in sectia Ortopedie
pentru investigatii, diagnostic si tratament de specialitate

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE


TRATAMENTUL:
Reducere ortopedica

Clexane 0,4 1f/zi

Algifen 3f/zi

Diazepam 1 tb/seara

Urgendol 3f/zi

EXAMINARI:
Analize recoltate

Valori obtinute

Valori normale

Hb

13g/dl

12 - 15g/dl

Ht

38 0/0

46 0/0

Leucocite

6500 /mm3

4000 8000 /mm3

Trombocite

250000 /mm3

150000 400000 /mm3

Glicemie

0,90 mg/dl

0,80 1,20 mg/dl

Creatinina

0,92mg/dl

0,6 1,20mg/dl

Uree sg.

58 mg/dl

20 40 mg/dl

Sumar urina

albumina= absenta

rare hematii

EXAMENUL RADIOLOGIC: fractura transversala cu minima deplasare tibie stg


REGIMUL:

OBSERVAREA INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE:I:
T:

G:
TA:
P:
R:
VAZ:
AUZ:
NEVOI FUNDAMENTALE
01. A RESPIRA:Este usor perturbata din cauza emotiilor si teama generata de necunoasterea
evolutiei fracturii

02. A BEA , A MANCA: imposibilitatea de a se alimenta, dezechilibrul hidroelectrolitic

03. A ELIMINA:

04. A TE MISCA: impotenta functionala, traiecte de fractura cu minima deplasare la

nivelul tibiei stg.

05. A DORMI, A TE ODIHNI:

06. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:

07. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:

08. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE: dificultate in a si acorda ingrijiri

de sanatate si igiena, imobilizare impusa de doctorul ortoped focarului de fractura,


deprinderi igienice, miros fetid

09. A EVITA PERICOLELE: durerea la nivelul membrului inferior stg, dureri

insuportabile, agitatie, neliniste

10. A COMUNICA: comunicare ineficienta, retineri verbale, inhibitie

11. A TE RECREA:

12. A FI UTIL:

13. A INVATA: deficit de cunostinte, nerespectarea sfaturilor medicale

14. A-TI PRACTICA RELIGIA:

ALERGIC LA:

ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONSTIENTA:
COMPORTAMENT:
MOD DE INTERNARE- SINGUR
PARTICULARITATI:

SALVARE:

FAMILIA: X

ALTUL:

ASPECTE SOCIALE
MOD DE VIATA-SINGUR:
MEDIUL (HABITAT)- RURAL:
OCUPATII (HOBBY):

DE FAMILIE: X

ALTUL:
URBAN:X

PARTICULARITATI:
PROBLEME SOCIALE:

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:
Durerea la nivelul membrului inferior din cauza focarului de fractura tibie stg manifestata
prin neliniste.
Impotenta functionala datorata fracturii manifestata prin traiecte cu minima deplasare.
Dificultate in a-si acorda ingrijiri de sanatate si igiena din cauza imobilizarii la pat manifestata
prin miros fetid
Dezechilibrul hidroelectrolitic din cauza inapetentei manifestata prin deshidratare.
Comunicare ineficienta din cauza anxietatii manifestata prin lipsa de cunostinte.
Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii manifestata prin nerespectarea sfaturilor
medicale.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
VINDECARE:
STABILIZARE, AMELIORARE:
AGRAVARE:
6

DECES:

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

OBIECTIVUL GLOBAL

NUME:
PRENUME:

SECTIA:
DIAGNOSTIC:

ALIMENTE PERMISE:

ALIMENTE INTERZISE:

PREFERINTE ALIMENTARE:

ALIMENTATIA
DATA

OR
A

REGIMUL ALIMENTAR

OBSERVATII

NUME:
PRENUME:

SECTIA:
DIAGNOSTIC:

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU:

TRATAMENT
DATA

ORA

PRESCRIPTII

MEDIC

SEMNATURA

NUME:
PRENUME:

SECTIA:
DIAGNOSTIC:

EXAMENE BIOLOGICE

10

NUME:
PRENUME:

SECTIA:
DIAGNOSTIC:

EXAMENE PARACLINICE
DATA

ORA

EXAMENE CERUTE

MEDIC

11

SEMNATURA

NUME:
PRENUME:

SECTIA:
DIAGNOSTIC:

PARAMETRII FIZIOLOGICI
DATA

ORA

TEMP
.

PUL
S

RESP.

T.A.

12

DIUREZ
A

SCAUN

SEMNATUR
A

OBSERVATII / EVOLUTIE
DATA

ORA

OBSERVATII SI INTERVENTII

13

CONCLUZII GENERALE
EVOLUTIA NEVOILOR FUNDAMENTALE, TRATAMENTUL SI EFECTELE,
EVOLUTIA VALORILOREXAMENELOR MEDICALE ETC.

14

CONCLUZII GENERALE
(continuare)

15

PLAN DE NURSING
DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

Pacientainferior
sa nu din cauza focarului de
Durerea la nivelul membrului
mai prezinte
prin neliniste.
la nivlul
Impotenta functionala dureri
datorata
fracturii manifestata prin traiecte cu minima deplasare.
membrului
Dificultate in a-si acorda ingrijiri de sanatate si igiena din cauza imobilizarii la pat manifestata
inferior.
prin miros fetid
Pacientadin
sa-cauza
ti
Dezechilibrul hidroelectrolitic
inapetentei manifestata prin deshidratare.
redobandeasca
Comunicare ineficienta din cauza anxietatii manifestata prin lipsa de cunostinte.
autonomia,
sa de informatii manifestata prin nerespectarea sfaturilor
Deficit de cunostinte din
cauza lipsei
prezinte la
medicale.
nivelul fracturii
calus osificat .
Pacienta sa
prezinte in
perioada
spitalizarii
tegumente
curate si
integre.
Pacienta sa fie
echilibrata
hidroelectrolitic
, hidratata si
alimentata.
Pacienta sa
comunice la
nivel afectiv cu
echipa de
ingrijiri.
Pacienta sa
acumuleze noi
informatii
despre
diagnostic,
eventualele
complicatii, in
ce consta
imobilizarea,
recuperare
functionala.
16

SECTIA:
BOLNAVUL:
DIAGNOSTIC:
SPITAL:
SECTIA:

BOLNAV:
DIAGNOSTIC:

PLAN DE NURSING
17

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING

ACTIUNI

Am administrat de
antalgice conform foii
de observatie pentru
a ameliora durerea

am pregatit

psihic si fizic
pacienta, explicadu-i
in ce consta tehnica

am combatut

anxietatea prin
comunicare la nivel
afectiv

am prevenit

complicatiile prin
imobilizarea fracturii
in aparat gipsat
femuro podal

am linistit

pacienta, incurajando sa gandeasca


pozitiv in ce priveste
evolutia afectiunii pe
care o prezinta

am explicat in ce

consta investigatiile:
radiologie, recoltarea
sangelui pentru
analizele de
laborator,
tratamentul, regimul
18

EVALUARE

Pacienta este mai


linistita, echilibrata
psihic, dupa ce am
administrat
analgezice si s-a
practicat reducerea
ortopedica si
imobilizare in aparat
gipsat.

igieno-dietetic, axarea
osului fracturat,
imobilizarea
provizorie in atela
gipsata

am respectat

regulile de asepsie si
antisepsie in
efectuarea tehnicilor
de ingrijire
Interventii delegate:

explorare

radiologica , examen
cardiologic si acord
ingrijiri preoperatorii

am administrat

conform F.O.
Algifen 3 f i.m,
Urgendol 2f i.m.

Am explicat

pacientei: in ce consta
necesitatea axarii si
imobilizarii, modul
de realizare a
amplitudinii
miscarilor permise

am efectuat

impreuna cu medicul
ortoped reducere
19

Pacienta in perioada
spitalizarii este
imobilizata
provizoriu in atela
gipsata femuro
podala, iar la
externare se
completeaza gipsul aparat gipsat
circular. Reuseste sa
se mobilizeze cu
ajutorul carjelor
axilare.

ortopedica: - axarea
si imobilizarea osului
fracturat in aparat
gipsat (atela) femuro
podal

am asezat

membru inferior stg.


pe o perna verific

am urmarit

culoarea si
temperatura
tegumentului si orice
modificare aparuta la
nivelul segmentului
fracturat (edem,
tumefactie, echimoza)

am aplicat

masurile de prevenire
a complicatiilor
imobilizarii

am ajutat si

deservesc pacienta in
satisfacerea nevoilor
fundamentale de
dependenta

am

incurajez

pacienta si am ajutat
o sa se mobilizeze cu
ajutorul
axilare

20

carjelor

Interventii delegate:

am administrat:

conform FO antalgice
Algocalmin 3f i.m.,
Algifen 3 f/zi

imobilizare in

aparat gipsat femuro


podal

In urma ingrijirilor
acordate, pacienta
prezinta tegumente si
mucoase normal
colorate, curate,
integre.

Am efectuat

impreuna cu
infirmiera toaleta
pacientei pe regiuni

am asigurat

lenjerie curata de
corp si de pat

am

pacienta

hidratat
oral

si

parenteral

am urmarit

aspectul
tegumentului din
jurul aparatului
gipsat (cianoza,
paloarea, edem,)

Am prins o linie

venoasa, am montat o
perfuzie cu solutii
21

Pacienta este hidrata


parenteral prin
perfuzie cu solutie
glucozabila si ser
fiziologic, prezinta

electrolitice conform
F.O.

tegumente si mucoase
hidratate, normal
colorate

am deservit

pacienta cu alimente
usor digerabile,
hidratat pacienta cu
lichide

am explicat

pacientei ca trebuie
sa se alimenteze si
hidrateze
corespunzator

am notat in FO

cantitatea de solutie
administrata

am efectuat

bilantul hidric ingesta


si excreta si notez
valorile monitorizate
in F.O.
Interventii delegate:

administrand

Glucoza 10% - 1000


ml, ser fiziologic 100 ml conform F.O.

Am instruit

pacienta si i am
explicat necesitatea
reducerii ortopedice 22

Pacienta comunica la
nivel afectiv cu
echipa de ingrijire, a
inteles in ce consta
interventiile clinice si
paraclinice,

imobilizare gipsata
pentru 45 zile,

tratamentul
ortopedic, eventualele
complicatii.

urmarea
tratamentului cu
antitrombotice,
respectarea regimului
igieno dietetic

i am sugerat sa

intreprinda subiecte
de discutie si pacientii
din salon

urmaresc ca

pacienta sa semneze
consimtamantul
pentru interventia,
proceduri, investigatii
Interventii delegate:

semnarea

consimtamantului

Am intreprins

discutii cu pacienta
pentru a evalua
nivelul de cunostinte
privind boala,
masurile de
prevenire, modul de
participare la
interventii, la
procesul de

23

Pacienta a
receptionat
recomandarile asupra
regimului de viata si
normele de igiena
necesare recuperarii
si mentinerii starii de
sanatate.

recuperare

am

constientizat pacienta
asupra propriei
responsabilitati
privind sanatatea

am

recomandat si am
explicat in ce consta
regimul de viata
regimul igieno
dietetic: sa pastreze
imobilizarea gipsata
45 de zile, nu calca pe
membrul inferior
fracturat, repaus la
planul patului cu
membrul inferior
ridicat la 450

am verificat

daca a constientizat
sfaturile recomandate

24

RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

EVALUARE FINAL
Se externeaza afebrila, cu recomandarile:

pastreaza imobilizarea gipsata 45 de zile

control in sectia Ortopedie la 6 saptamani sau la nevoie

tratament conform Rp. Clexane 0,4 f X D.S.S.C 1 f/zi

radiografie de control la 45 zile

25

MODUL DE EXTERNARE- SINGUR:


MIJLOC DE TRANSPORT:

CU FAMILIA:

OBSERVATIILE LA EXTERNARE

26

ALTUL: