Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Ii Um
Curs Ii Um
~1~
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
EPA tipic, aparut la un pacient cunoscut cu antecedente cardiace, este relativ usor de
diagnosticat. Exista situatii cand trebuie facut diagnostcul diferential cu una din urmatoarele
entitati :
1.Criza de astm bronsic are ca elemente comune cu EPA: dispneea paroxistica, ortopneea, tusea
iritativa.
~2~
~3~
TRATAMENTUL EPA:
Identificarea cauzei care a determinat decompensarea acuta a cordului stang este dificila
in urgenta. De aceea este greu de stabilit o abordare terapeutica etiologica a EPA, afectiunile
cardiace aflate in spatele episodului acut nefiind intotdeauna decelabile.
Tratamentul EPA este inceput de la domiciliu, cel mai frecvent in absenta unei orientari
etiologice si este condus in functie de valorile TA si de starea clinica a pacientului.
Abordarea
terapeutica
in
urgenta
EPA
cu
valori
crescute
ale
TA
~4~
~5~
10 micrograme..y picaturi...z ml
Y=(20x10):40=5 picaturi/minut
Z=(10x1):40=0,25ml/minut
Contraindicatii ale administrarii NTG:
-prabusirea TA sistolice <100 mmHg
-valvulopatii stenozante severe
B. Nitroprusiatul de sodiu este un vasodilatator cu actiune rapida. Se administreaza in
perfuzie 20-200 micrograme/minut (0,5-8micrograme/kgc/min).
C. Alte vasodilatatoare utile mai ales in prespital: Captopril 25mg sublingual,
Nifedipina 10mg sublingual, Nitroglicerina 0,5mg sublingual.
6.Efectuarea unei ECG in acest moment al terapiei deoarece:
-pacientul respira mai usor si nu mai este agitat
-ECG este necesara pentru excluderea unui accident coronarian acut,pentru evidentierea
altor cauze de EPA cardiogen .
7.Masuri terapeutice de linia a II-a in tratamentul EPA cu TA crescuta:
A. Administrare de Digoxin 0,5mg intravenos lent (1fiola Digoxin diluata cu 20 ml
Glucoza 5%). Indicatia de electie a administrarii Digoxinului este EPA asociat cu fibrilatie atriala
cu raspuns ventricular rapid. Digoxinul se administreaza doar daca excludem un IMA sau o
valvulopatie stenozanta severa.
B. Aminofilina in doza de 5 - 6mg/kgc (1fiola=240mg ) administrate intravenos lent, in
10 minute. Este indicata mai ales in EPA asociat cu bronhospasm.
C. Flebotomia 250 - 300ml sange este indicata in caz de inaccesibilitate a celorlalte
metode terapeutice, absenta abordului venos, EPA sever refractar .
D. Garouri la radacina a trei membre, schimband cate un garou la fiecare 5 minute
(flebotomia alba).
!!!Evolutia sub tratament a bolnavilor cu EPA se monitorizeaza continuu; starea lor clinica va fi
reevaluata cat mai des posibil in timpul administrarii terapiei!
Abordarea terapeutica in urgenta a EPA cu valori normale ale TA :
EPA cu valori normale ale TA beneficiaza in urgenta de o terapie asemanatoare cu EPA
hipertensiv, cu cateva particularitati:
~6~
~7~
~8~
DECI, astmul bronsic poate fi definit ca o boala inflamatorie cronica a arborelui bronsic, cu
simptomatologie intermitenta, episoadele acute fiind separate, cel putin in stadiile initiale, de
perioade de remisiune, asimptomatice clinic si functional.
Forme clinice ale astmului bronsic acut
Astmul bronsic acut consta in manifestarile simptomatice ale bolii:
1. criza simpla de astm: dispnee paroxistica de tip expirator, predominant nocturna, insotita de
tuse si wheezing, precedata de senzatie de constrictie toracica.
~9~
2. Atacul acut de astm: succesiunea la intervale mici a mai multor crize de astm, fara remisiune
completa intre ele, in ciuda unui tratament specific. Netratat sau tratat incorect poate duce la
starea de rau astmatic.
3. starea de rau astmatic: situatie dramatica survenita in evolutia astmului bronsic, cu potential
letal imediat.
In definirea ei sunt implicate urmatoarele criterii:
-
Starea de rau astmatic apare de cele mai multe ori pe fondul unui astm sever (crize de
dispnee diurne si nocturne, dispnee prelungita in afara crizelor cu limitarea activitatii fizice,
necesar zilnic de B2agonisti, VEMS<60% care nu revine la normal dupa bronhodilatatoare.
Factorul declansator poate fi: o infectie respiratorie, stressul, excesul de simpatomimetice,
tahicardie >120/min
cianoza intensa
~ 10 ~
Radiografie pulmonara utila mai ales pentru diagnosticul diferential si pentru identificarea
unor
complicatii:
pneumonie,
bronhopneumonie,
pneumotorax,
pneumomediastin,
atelectazie.
-
cornaj
~ 11 ~
EPA
Antecedente cardiace
ASTM
Antecedente alergice - astm, rinita, teren
atopic
Palid, transpiratii reci, profuze, cianoza Cianotic, tegumente reci, fara transpiratii
orala
Incarcat
pulmonar,
secretie
spumoasa, aerata
Dispnee cu ortopnee si tahipnee
Matitate bazal bilateral la percutie
Raluri subcrepitatante bazal bilateral care
mucoasa
Dispnee paroxistica expiratorie, wheezing
Hipersonoritate la percutie
Raluri bronsice ronflante , sibilante
hiluri
de
Raspunde
la
simpatomimetice,
anticolinergice, corticosteroizi
3. Pneumotoraxul compresiv
- anamneza de traumatism toracic, TBC, BPOC in antecedente
- tahipnee severa >30/min, cu deviatie a traheei de partea sanatoasa, hipersonoritate pulmonara
unilaterala, abolirea murmurului vezicular la nivelul toracelui afectat
- durere toracica severa, hipotensiune arteriala frecvent asociata
- radiografie: absenta desenului pulmonar de partea afectata, deplasarea mediastinului.
4. Trombembolismul pulmonar
-
se aseamana cu criza de astm prin: dispnee, tahipnee, posibil sibilante, wheezing, tuse,
agitatie, prezenta semnelor clinice si ECG de cord pulmonar acut
are contextul emboligen prezent (TVP ale membrelor inferioare, micului bazin, imobilizare
prelungita, etc)
tahicardia, anxietatea, tahipneea apar chiar de la debut brutal; pe cand in astm ele
caracterizeaza stadiul avansat al crizei
~ 12 ~
uneori examenul clinic, radiologic, si ECG pot releva semnele de infarct pulmonar.
pneumotorax spontan: complicatie rara, semnalata de o durere toracica neta, uneori este
descoperit radiologic
complicatii cardiace acute: cord pulmonar acut sau manifestari ECG de ischemie-leziune in
general la cei cu boala coronariana preexistenta
decesul: se poate datora unor greseli terapeutice, stari de rau astmatic tardiv sau incorect
tratate.
TRATAMENT
A. AB fara semne de gravitate
1. oxigen administrat pe masca faciala 2-3l/min
2. B2 simpatomimetice ( Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol)
-
spray cu aerosoli dozati , 2 pufuri la interval de 1 minut, posibil repetat dupa 5 min.
3. Daca iese din criza se va supraveghea pentru 30 minute, pentru eventualitatea unei noi crize.
Daca evolutia este favorabila, isi va continua tratamentul de fond anterior.
~ 13 ~
4. Daca nu iese din criza sau daca a iesit din criza dar a reaparut in primele 30 minute, asociem
in nebulizare Bromura de ipratropium= Atrovent 0,5 mg, sau
-
asocierea la IRA a colapsului, frecventa respiratorie < 8/min sau > 40/min.
administrare precoce
Administrare:
~ 14 ~
5. metilxantinele- miofilinul
Au efect bronhodilatator de intensitate medie, inferior B-adrenergicelor. Efectul apare la 10-15
min , este maxim la 45-60 min si dureaza 2-3 ore. Dozele eficiente fiind apropiate de cele toxice,
apar frecvent reactii adverse cardiovasculare (aritmii) si neurologice (convulsii, nervozitate,
tremor)
Doza de incarcare este de 5-6mg./kg.c. si se administreaza lent in 20 min.
Doza de intretinere se administreaza in p.e.v., cu ritmul de 0,6mg/kg.c./ora (mai mult la adultul
tanar fumator, mai putin la nefumatori, varstnic, cardiac).
Ca monoterapie, metilxantinele sunt mai putin eficiente decat B2 agonistii, deci nu se folosesc ca
terapie de prima intentie.
6. Sulfatul de magneziu are efect bronhodilatator. Este indicat in formele severe de astm,
amenintatoare de viata, care nu rapund la tratamentul cu B2 agonisti.
Doza la adult = 1 g in 50ml glucoza 5%, administrat in perfuzie 30 min.
Se vor monitoriza atent TA (se opreste perfuzia daca apara hipotensiune) si reflexele
osteotendinoase.
Diminuarea sau disparitia ROT, depresia respiratorie, stopul cardiac - apar la doze mari de
MgS04 (>10mEq) doze care nu sunt atinse la astmatici.
Criterii de internare imediata a bolnavului:
-
TROMBEMBOLISMUL PULMONAR
~ 15 ~
Malignitate
Anticonceptionale orale
Staza
Spitalizare recenta
Lezare venoasa
Interventie chirurgicala
Traumatism recent care a necesitat internare (mai ales membre inferioare, pelvis)
Manifestari clinice
Lipotimie / sincopa
Pentru predictia emboliei pulmonare este util istoricul de dispnee, durere toracica
pleurala, tahicardie, tahipnee, hipoxemie fara explicatie clara!
~ 16 ~
Paraclinic
Scintigrafia pulmonara
CT
Tratament
Trombolitic
Anticoagulant
Embolectomie
~ 17 ~