SD DLRX Chroniques en Medecine Phsique Et Readaptation

PATRICIA RIBINIK
MARC GENTY

Syndromes douloureux chroniques

en mdecine physique et de radaptation
Springer
Paris
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Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo
Syndromes douloureux
chroniques
en mdecine physique
et de radaptation
Compte rendu du XXVIIe congrs ANMSR
Coordination scientique :
Patricia Ribinik
Marc Genty
Springer
Patricia Ribinik
Service de mdecine physique et de radaptation
Centre hospitalier de Gonesse
BP 30071
95503 Gonesse Cedex
Marc Genty
Centre thermal Yverdon
Avenue des Bains 22
CH-1400 Yverdon-les-Bain
Suisse
ISBN 978-2-8178-0438-5 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

Springer-Verlag France, Paris, 2013
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Maquette de couverture : Nadia Ouddane

Illustration de couverture : Gettyimages/Archive Holding Inc.
Mise en pages : Desk (53) www.desk53.com.fr
SOMMAIRE
DOULEURS CHRONIQUES
Physiopathologie de la douleur chronique .............................................................
A. Lassaux
Imagerie de la douleur : quelle utilit pour le clinicien ? .......................
B. Laurent
Placebo et douleurs chroniques ............................................................................................
21
J. Bruxelle
Cas douloureux complexes et neuro-acupuncture........................................
37
P. Sautreuil, P. Thoumie, M. Piquemal, G. Robain, S. Bendaya,

B. Missaoui, M. Mane, D. Pailler, V. Barthelemy, A. Lassaux
SYNDROMES FIBROMYALGIQUES
Diagnostic et prise en charge thrapeutique des patients
atteints de bromyalgie ...................................................................................................................
53
V. Gob
La prise en charge des patients bromyalgiques en 2013 :

encore une place pour les thrapies physiques ?...............................................
61
B. Jordan
Place et efcacit des thrapies comportementales et cognitives

dans la prise en charge des patients bromyalgiques ................................
73
F. Henry
SYNDROMES DOULOUREUX RGIONAUX COMPLEXES

Actualits dans les traitements du syndrome rgional
douloureux complexe (SRDC) ................................................................................................
P. Calmels, I. Fayolle-Minon
87
VI
Syndromes douloureux chroniques en mdecine physique et de radaptation
Le syndrome douloureux rgional complexe la lumire

des troubles de la cognition spatiale :
des opportunits physiopathologiques et thrapeutiques ? ..............
99
Y. Rossetti, S. Jacquin-Courtois, V. Legrain, J. Bultitude, J. OShea
SYNDROMES DOULOUREUX PELVIENS CHRONIQUES

Diagnostic et prise en charge en mdecine physique
et de radaptation ................................................................................................................................... 113
T. Riant, J.-J. Labat
DOULEURS CHRONIQUES
Physiopathologie de la douleur chronique

A.Lassaux
Introduction
linitiative des tats Gnraux de la Douleur a t ralise en 2003 une enqute
SOFRES grand public mettant en vidence que 57 % des personnes interroges avaient
t confrontes personnellement la douleur dans les deux dernires annes dont 28 %
souffraient encore [1].
Comment peut-on dfinir une douleur?

La dnition donne par IASP en 1979 : la douleur est une exprience sensorielle et
motionnelle dsagrable, associe un dommage tissulaire rel ou potentiel ou dcrite
en termes dun tel dommage a lintrt de mettre sur le mme plan les dimensions
sensorielles et affectives mais laisse dans lombre la dimension cognitive, les mcanismes
gnrateurs physiques ou psychologiques, linuence des facteurs socioculturels et environnementaux [2].
La douleur chronique
On parle classiquement de douleur chronique au-del de 3 6 mois dvolution. En
fait, toute douleur rebelle un traitement tiologique et symptomatique bien adapt
doit faire voquer la notion de syndrome de douleur chronique . Pour revenir
lenqute de 2003, 12 % des personnes enqutes nont ni consult, ni demand conseil,
par rsignation (7 %) et automdication (5 %).
A. Lassaux ( ), Unit transversale de prise en charge de la douleur (UTPCD), Consultation
douleur, Hpital Rothschild, 5, rue Santerre, 75571 Paris Cedex 12
E-mail : anne.lassaux@rth.aphp.fr
Coordonn par P. Ribinik et M. Genty, Syndromes douloureux chroniques en mdecine physique
et de radaptation
ISBN : 978-2-8178-0438-5, Springer-Verlag Paris 2013
Physiologie de la douleur
La perception de la douleur rsulte de la mise en jeu dun systme de transmission
des messages nociceptifs moduls par divers mcanismes de contrles.
Aprs une lsion tissulaire priphrique, un ensemble de mdiateurs va activer les nerfs
sensoriels, les bres A delta et C qui vont transporter les signaux du site de la douleur jusqu
la corne dorsale de la moelle. Cest une tape trs importante dans la transmission et le
contrle de la douleur. Aprs relais, les signaux du message douloureux via les neurones
spinaux nociceptifs, suivent la voie spino-thalamique et atteignent le thalamus. Le message
douloureux va ensuite activer diffrentes zones corticales avec des zones de reprsentation
somatique, des zones plus motionnelles et dautres cognitives et attentionnelles.
Pour le contrle de la douleur, plusieurs systmes entrent en jeu.
Les contrles descendants

Il existe une analgsie dorigine centrale. La stimulation de structures centrales
telles que la substance grise pri-aqueducale et pri-ventriculaires riches en srotonine
dtermine une analgsie marque en activant une voie descendante srotoninergique
agissant de faon directe ou indirecte au niveau dinterneurones enkphalinergiques
mdullaires. Il existe aussi une voie noradrnergique qui agit par le biais de rcepteurs
noradrnergiques.
Rles de contrles inhibiteurs nociceptifs dius

Une stimulation intense douloureuse inhibe une autre douleur quel que soit son sige
comme une boucle de rtrocontrle ngative utilisant les voies opiodes et non opiodes.
Systme opiode endogne

Les peptides morphiniques endognes constituent une vaste famille, endorphines
alpha bta gamma, met-enkphalines et leu-enkphalines, dynorphines A et B. Les
rcepteurs opiodes sont retrouvs dans le systme nerveux priphrique, les couches
supercielles de la moelle et sont impliqus dans divers mtabolismes physiologiques
autres que la transmission et le contrle de la douleur.
Eet inhibiteur segmentaire des grosses bres

Les bres A alpha vhiculent des messages tactiles et proprioceptifs. Ces grosses bres
ont une action inhibitrice synaptique mdullaire sur la transmission de la douleur
partir des bres A delta et C (thorie du gate control [3]).
Physiopathologie des douleurs chroniques

partir de donnes exprimentales chez lhomme et lanimal, on peut discerner
certains processus pathologiques pour faciliter la distinction de plusieurs types de douleurs chroniques.
Les douleurs par excs de stimulation nociceptive

En cas de lsions traumatiques, infectieuses, inammatoires, est gnre une augmentation des messages nociceptifs transmis vers la moelle puis vers les structures centrales.
Un contrle insufsant du processus lsionnel initial (pas de traitement curatif, pas de
traitement antalgique) peut entraner une sensibilisation des nocicepteurs priphriques,
puis une hyperexcitabilit des neurones directement impliqus dans le transfert des
messages douloureux (sensibilisation centrale).
Les douleurs neuropathiques

Elles concernent un quart des patients douloureux chroniques et 7 % de la population
franaise adulte [4].
Elles sont toujours associes des lsions nerveuses priphriques ou dune zone du
systme du SNC responsable dune rduction des inux (dsaffrentation).
Ces douleurs sont toujours lies un dysfonctionnement des mcanismes de contrle
et de transmission des messages nociceptifs.
Lexamen clinique neurologique retrouve toujours des arguments sur le versant sensitif moteur avec des douleurs spontanes continues (brlures, torsions, dilacration,
crasement), des douleurs paroxystiques spontanes ou provoques le plus souvent
type de dcharges lectriques.
Lanalyse smiologique est essentielle, elle pourra retrouver :
des paresthsies (sensations anormales non douloureuses type de fourmillements,
de picotements, dengourdissement) ;
des dysesthsies (sensations anormales non douloureuses avec une tonalit nettement
dsagrable) ;
une allodynie (douleur cause par une stimulation qui normalement ne produit pas
de douleur) mcanique ou thermique ;
une hyperalgsie (rponse exagre une stimulation qui, normalement, est douloureuse).
Lutilisation du questionnaire DN4 est un outil diagnostique valid [5, 6] pour rechercher
les douleurs neuropathiques. Il est simple et rapide dutilisation. Si le score est gal ou
suprieur 4, le DN4 permet de dpister une douleur neuropathique avec une sensibilit
et une spcicit excellentes.
Recommandations HAS 2007 [7].
Les douleurs lies des perturbations

du systme sympathique
Elles peuvent prenniser la douleur alors que la lsion initiale est en voie de gurison ou gurie. On retrouve des troubles vasomoteurs ou sudoraux : augmentation ou
diminution locale de la temprature locale, rougeur versus pleur de la peau, scheresse
ou sudation excessive locale, hyperesthsie.
Les douleurs lies des troubles musculaires

Contractures musculaires rexes douloureuses, myalgies rcurrentes, spasticit
musculaire douloureuse.
Les douleurs lies des causes psychologiques

la dpression masque : mise au premier plan de symptmes et de douleurs physiques ;
la nvrose hystrique ;
la nvrose anxieuse de type hypocondriaque ;
lors dtats psychiatriques dlirants ou schizophrniques.
Le problme est que le syndrome douloureux chronique nest pas que de la douleur qui
dure [8, 9], il entrane tout un ensemble de :
perturbations physiologiques : troubles du sommeil, de lapptit, de la sexualit ;
troubles de lhumeur : anxit, accs de panique, dpression (aboulie, adynamie, anhdonisme) ;
dhypersomatisation, centrage accru sur le corps et la douleur ;
de dsordres relationnels avec les proches et autres (hyperprotection ou rejet), mise
en route de revendications dmesures, recherche de bnces secondaires ;
dsocialisation par la mise en avant dune incapacit physique avec abandon dactivits
physiques, intellectuelles professionnelles.
Conclusion
Les douleurs chroniques vont associer de faon variable les facteurs cits ci-dessus pour drgler la physiologie de la douleur et engendrer les syndromes douloureux
chroniques.
Rfrences
1. Serri A (2005) Livre blanc de la Douleur. Comit dorganisation des tats gnraux de
la douleur
2. Bruxelle J (1994) Particularits cliniques du patient douloureux chronique : implications
thrapeutiques. In: Serri A (2005) La douleur en pratique quotidienne. Arnette, Paris, p. 37
3. Melzack R,Wall P (1965) Pain Mechanisms: A New Theory. Science 150: 171-179
4. Bouhassira D, Lantri-Minet M (2008) Prvalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 136: 380-7
5. Bouhassira D, Attal N (2004) Dveloppement et validation dun outil daide au diagnostic
des douleurs neuropathiques. Pain 114: 29-36
6. Cruccu G, Sommer C (2009) EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. EJ Neural
(in press)
7. HAS (2007) Diagnostic de la lsion nerveuse priphrique
8. Melzack R (1975) The Mac Gill Pain. Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1: 275-99
9. Boureau F (1984) laboration dun questionnaire dautovaluation de la douleur par liste de
qualicatifs. Comparaison avec le MacGill Questionnaire de Melzack. Therapie 39: 119-29
Imagerie de la douleur:
quelle utilit pour le clinicien ?
B.Laurent
Introduction
La connaissance du cerveau au cours dune tche ou en rponse une stimulation
repose sur lanalyse continue des modications du dbit sanguin ou du mtabolisme
(tomographie missions de positons et IRM fonctionnelle). On compare donc une
situation de repos une stimulation douloureuse par soustraction, ce qui va mettre en
relief les zones de rception et dintgration du message douloureux. Le plus simple est
alors de comparer une thermode chaude non douloureuse la mme situation au-del du
seuil douloureux. On peut avec ce type de douleur exprimentale faire varier le contexte :
adjonction dimages motionnelles, avertissement de la douleur et enregistrement de
lanticipation, utilisation deffets placebo ou nocebo, effets de lhypnose ou autres techniques antalgiques On peut galement analyser des modications structurelles du
cerveau dans une situation chronique de douleur en analysant les modications mtaboliques du cerveau par rapport des sujets normaux, les modications de distribution
des rcepteurs opiacs ou le volume crbral et latrophie, par limagerie statique de type
IRM quantie par la technique VBM (voxed based morphology). Beaucoup de travaux
rcents sintressent aux systmes inhibiteurs de contrle en particulier opiacs. Leffet
antalgique de lhypnose ou de leffet placebo passe par limplication de ces contrles
inhibiteurs ; par exemple la bromyalgie saccompagne dun dcit du contrle inhibiteur
qui explique les prennisations et les cercles vicieux mais sans doute dautres modications sur des systmes anatomiques impliqus la fois dans la douleur, la cognition,
lmotion ou les systmes de rcompense
Rcemment beaucoup dquipes tudient les liaisons des zones crbrales (connectivit)
de la matrice douleur cest--dire les zones qui rpondent une douleur exprimentale
qui sont nombreuses avec des fonctions diffrentes : par exemple les zones de rception
B. Laurent ( ), Unit INSERM 879, CHU Hpital Nord, 42055 Saint-tienne Cedex
E-mail : bernard.laurent@chu-st-etienne.fr
et de radaptation
10
nociceptives sont sous contrle de zones frontales non spciques et interagissent avec
des zones motionnelles dont certaines sont cruciales pour les contrles descendants de
la douleur : comment volue cette connectivit dans une douleur chronique au repos
(tractographie IRM, analyse de la conductivit de la substance blanche) ou lors de la
stimulation (covariation des activations en IRMf dans une douleur exprimentale).
Une autre discussion est de savoir si en pathologie de douleur chronique on sintresse
la ractivit douloureuse gnrale (type thermode) ou si lon reproduit la smiologie
(pression sur les points bromyalgiques, dilatation rectale dans les colopathies fonctionnelles). Toutes ces questions mthodologiques expliquent le nombre considrable de
papiers et la difcult de donner des rponses simples dautant plus que lenvironnement
de la douleur chronique (anxit, dpression, insomnie, lsions somatiques) modie
videmment les images comme la douleur chronique. Chacun est convaincu que pain
change the brain mais la remarque vaut aussi pour tout lenvironnement de la douleur,
en particulier ses accompagnements cognitifs et motionnels
Tomographie par mission de positons

La tomographie par mission de positons (TEP) repose sur linjection intraveineuse
priphrique dun traceur radioactif metteur de positons et lutilisation dun appareil
tomographique quip de dtecteurs de photons gamma. On peut analyser des modications de mtabolisme (Fluoro-dexoxyglucose) ou de dbit sanguin crbral (oxygne
marqu). Comme chaque sollicitation dune zone de cortex dclenche une adaptation
immdiate du dbit sanguin rgional et une modication plus durable de mtabolisme,
on peut visualiser la zone implique dans la tache ralise juste aprs linjection. Une
tude rpte ou squentielle de lactivit crbrale dans diverses situations, douloureuses ou non, est ainsi possible. Pour accrotre la puissance statistique des mesures,
on ralise en gnral jusqu 12 enregistrements du DSC par session (maximum li
la radioactivit). La procdure danalyse est complique par la ncessit dune analyse
de groupe, les modications hmodynamiques mesures individuellement tant trs
faibles (souvent moins de 10 %). Une autre approche consiste tudier des rcepteurs
spciques de neuromdiateurs impliqus dans la douleur : srotonine, DOPA, benzodiazpines et videmment opiacs ; on peut ainsi tudier les rcepteurs opiacs avec des
ligands soit peu spciques comme la diprnorphine (rcepteurs mu, kappa et delta)
soit plus slectifs (mu) comme le fentanyl marqu.
IRM fonctionnelle
LIRM fonctionnelle (IRMf) analyse aussi les modications de dbit (DSC), mais
avec une prcision anatomique suprieure la TEP. Les modications hmodynamiques
sont faibles, de 5 10 % selon le type dactivit, et surviennent en moyenne deux
secondes aprs lactivit neuronale. Contrairement la TEP, lanalyse IRMf individuelle
est possible car il ny a pas dirradiation donc on peut multiplier les conditions ; il reste
Imagerie de la douleur : quelle utilit pour le clinicien ?
11
que lanalyse individuelle est difcile et aucun papier nest accept sil ninclut pas au
moins 15 sujets On voit immdiatement la limitation dans la comprhension de la
douleur individuelle : la diffusion des appareils dIRM explique que cette technique
est plus frquemment cite dans les travaux actuels. On peut ritrer la stimulation
douloureuse pendant des laps de temps de 15 30 secondes qui seront compars des
priodes de repos (analyse par blocs). LIRMf permet aussi danalyser une stimulation
douloureuse brve (single event), mais les modications de dbit trs faibles imposeront
de moyenner plusieurs stimulations et encore une fois plusieurs sujets. Linterprtation
anatomique est complexe, car le DSC peut tre modi dans des sites de projection
distance des structures impliques dans la nociception, soit parce que ces rgions
anatomiques sont connectes avec le systme nociceptif, soit parce que la modication
du DSC rsulte dautres activits cognitives ou motionnelles, non lies directement
la douleur. On peut tudier comme en TEP la connectivit en dterminant les zones qui
covarient, et analyser la squence temporelle de ces variations. De plus, la constatation
dune augmentation des DSC dans une voie anatomique ne permet pas de prjuger de
sa nature, excitatrice ou inhibitrice, puisque le fonctionnement des voies inhibitrices
est galement consommateur dnergie.
Aucune de ces deux techniques dimagerie napproche les performances temporelles des
potentiels voqus (PE) qui permettent de suivre les tapes dintgration dune stimulation brve en quelques millisecondes. Les PE nociceptifs, possibles grce au laser (PEL),
tudient les bres A-delta et C de la douleur. Linformation nociceptive parvient dans
le cortex parital (aire SII) et insulaire en 100-150 ms et dans le cortex frontal interne
en 250 ms. La complmentarit des techniques est vidente : llectro-physiologie est
performante en rsolution temporelle, la TEP et lIRMf en rsolution spatiale.
IRM morphomtrique (VBM, tractographie)

Il sagit de mesurer des volumes crbraux soit globaux soit partiels partir de
comparaisons avec des sujets sains de mme ge ; cette technique en VBM (voxed based
morphology) est trs utilise au cours du vieillissement pathologique et dans les maladies
dgnratives (on connat les tapes de lentre dans la maladie dAlzheimer avec les
corrlations cliniques par exemple). Il tait tentant de lappliquer la douleur chronique
comme la psychiatrie. Est-ce quune douleur chronique affecte la reprsentation corticale du segment corporel concern (lombalgie et surface de reprsentation du dos sur
la zone paritale SI), est-ce que, dans un membre fantme, la plasticit corticale se
modie et intervient dans la douleur, est-ce que les zones impliques dans le contrle
endogne de la douleur sont modies ? La question est videmment trs aborde dans
les syndromes douloureux nigmatiques comme la bromyalgie. Lanalyse est encore plus
complexe que prcdemment car les modications concernent la substance grise et/ou la
substance blanche dans des zones qui sont rarement spciques de lanalyse nociceptive
(SI, SII) et impliques dans beaucoup dautres fonctions, en particulier motionnelles et
cognitives. Se posent de nouvelles questions : est-ce la douleur qui entrane la modication
des rgions frontales ou cingulaires ou la dpression, fatigue, perturbations cognitives
12
qui laccompagnent ? Ces modications structurelles prcdent-elles la maladie ou lui

font-elles suite ?
Si le cerveau est structurellement modifi par la pathologie douloureuse, la connectivit des fibres de substance blanche le sera avec par exemple une hyperconnectivit
des fibres de substance blanche dans la matrice douleur entre des zones nociceptives,
frontales, motionnelles Ceci est abord par la tractographie dans les squences
IRM DTI.
Matrice de la douleur lors dune stimulation

exprimentale chez le sujet normal
Le rseau cortical qui intgre la douleur repose sur deux systmes qui fonctionnent
en parallle et qui correspondent aux distinctions classiques entre nociception et souffrance [1] :
la rgion paritale (aires SI et SII) gre les donnes physiques du stimulus : cette analyse
sensori-discriminative permet de localiser la stimulation, et de la qualier an de prparer
la rponse la plus adapte. Le rle de laire SII est ici dterminant et plus spcique de la
douleur, alors que la rgion SI est plus implique dans lanalyse tactile et du mouvement ;
les rgions motrices sont toujours actives: les aires motrices corticales, le tronc crbral
et le vermis crbelleux. La signication de cette activation est lie au programme de
riposte motrice la stimulation nociceptive. Mais il est intressant de rappeler le rle
antalgique de la motricit en douleur comme le prouve la neuromodulation du cortex
moteur (stimulation directe ou rTMS) dans les douleurs neuropathiques ;
linsula est une rgion de transition au sens o sa partie postrieure est nociceptive
avec des douleurs voques lors de sa stimulation lectrique et un enregistrement
de rponses nociceptives en cas dlectrodes implantes lors dune stimulation douloureuse (stimulation laser des potentiels voqus) ; dans sa partie antrieure les
rponses sont plus intgres et multimodalitaires pour des stimulations corporelles
et motionnelles trs varies : changement de rythme cardiaque, dyspne, dgot,
sexualit, etc. ; par ailleurs les rponses sont aussi bien dclenches par la stimulation
corporelle relle quimagine ou vue sur un cran, y compris dans la vision dautrui
exprimant ladite sensation, donc une forme de rsonance corporelle avec autrui trs
tudie dans le mcanisme dempathie la douleur antrieurs comme dans dautres
situations dinteraction sociale motionnelle ;
les rgions fronto-cingulaires sont trs peu spciques et apparaissent dans toute
perception, aussi bien visuelle quauditive ou somesthsique, douloureuse ou pas ;
elles sont impliques dans les rponses attentionnelles et anticipatoires indispensables
la raction de retrait ou de fuite, mais aussi les rponses motionnelles, affectives et
mnsiques. Seules les rponses cingulaires antrieures (partie postrieure de laire 24)
et insulaires antrieures sont proportionnelles la cotation de dsagrment, contrairement aux prcdentes somato-sensorielles . Face une stimulation douloureuse
donne, la rponse cingulaire est en effet module par des paramtres autres que les
caractristiques physiques du stimulus : lattention et lanticipation douloureuses
13
ou, linverse, la distraction vis--vis de la stimulation douloureuse [3], lhypnose,

la suggestion, limagerie mentale, lempathie en voyant quelquun souffrir alors que
les rponses paritales SII insula postrieure ne sont affectes que par larrive nociceptive [2] ; de mme cest ici que les techniques VBM observent des modications
lies la chronicit de la douleur ; au niveau des rgions basales et mdianes du lobe
frontal (lobe orbito-frontal et rgion pri-gnuale) existe une zone spcialise dans la
gestion du comportement motionnel, de la conscience de soi et il est intressant de
constater que la rgion pri-gnuale est active dans toutes les situations dantalgie,
mdicamenteuse ou non (hypnose, placebo) ;
la partie interne du lobe temporal (hippocampe et amygdale) relie le nocortex
lensemble de larcho-cerveau impliqu dans les rponses vgtatives (hormonales,
acclration du pouls, stress). Le rle de lamygdale avec ses liaisons profondes avec
les noyaux gris centraux (striatum limbique noyau accumbens) est essentiel pour comprendre les conditionnements la douleur mais aussi les comportements daddiction,
les effets de sevrage ou de dpendance aux opiacs Les comportements inconscients
des douloureux chroniques comme celui vis--vis des mdicaments tout comme la
chronicisation douloureuse se jouent en grande partie dans les circuits limbiques et
les connexions avec les systmes dopaminergiques, opiodergiques, srotoninergiques
de ces structures profondes.
Finalement, on peut proposer une reprsentation corticale de la perception douloureuse,
qui va de lanalyse sensorielle dune douleur perue la reprsentation mentale de la
douleur, des zones communes tant actives dans la perception relle et suggre [4] ;
3 matrices hirarchises et de moins en moins spciques de la nociception sont sollicites
dans une douleur exprimentale :
1. lentre nociceptive qui permet lanalyse qualitative, la localisation, la nature physique
du stimulus avec le thalamus, les rgions paritales SI-SII - linsula postrieure ;
2. la rgion insulaire antrieure et cingulaire antrieure rostrale (aire 24) o la douleur
est traite comme une motion corporelle avec alerte, dsagrment, fuite, angoisse ;
3. et une dernire strate frontale dorso-latrale, cingulaire antrieure et orbito-frontale avec toutes les modulations cognitives, mnsiques, culturelles qui modulent
linterprtation et le comportement la douleur. Si des modications existent
dans la douleur chronique cest dans larticulation de cette 3e matrice avec les
deux prcdentes.
Empathie
Plusieurs travaux se sont intresss lempathie quprouve un sujet normal voyant
lautre souffrir : douleur exprimentale quil a prcdemment prouve, visualisation de
grimace douloureuse sur des vidos de patients Dans toutes ces conditions, le sujet
qui voit la douleur sans la sentir au sens nociceptif du terme a des rponses de sa matrice
douleur essentiellement dans la composante insulaire antrieure et cingulaire traitant le
dsagrment, et non dans la partie rceptive du cortex (SII et SI), ce qui parat logique
en labsence de stimulation physique [5].
14
Systmes physiologiques de contrle de la douleur

Limagerie permet galement de visualiser les systmes de contrle descendants issus
du tronc crbral, et les zones corticales qui les contrlent : lors dune stimulation douloureuse forte et rpte, on voit clairement apparatre une activation de la partie haute du
tronc crbral dans la rgion pri-aqueducale (SGPA), origine de la plupart des contrles
descendants. Les travaux en IRMf ont montr que lactivation de la SGPA pouvait tre
anticipe par rapport la stimulation douloureuse attendue [6], et que dans une douleur
exprimentale rpte plusieurs jours de suite chez des tmoins, cette activation tait
proportionnelle la baisse progressive de cotation douloureuse (EVA), avec la mise en
jeu du systme inhibiteur issu de la partie pri-gnuale du gyrus cingulaire [7].
Une autre approche consiste visualiser, dans diffrentes situations de douleur et de
repos, les rcepteurs opiacs endognes [8] et les neuromdiateurs comme la srotonine
ou la noradrnaline, en utilisant des ligands spciques. Toutes les rgions o sintgre la
douleur dsagrment et o naissent les contrles descendants sont riches en rcepteurs opiacs : thalamus, rgions cingulaires antrieures, rgions orbito-frontales et tronc
crbral (raph et SGPA). En revanche, ces rcepteurs sont absents au niveau parital SI
et SII, lieu de lanalyse physique du stimulus. Il est singulier que beaucoup de techniques
antalgiques mdicamenteuses, de neuro-modulation ou psychologiques au sens large
(hypnose, suggestion, placebo) activent les rgions rostrales du gyrus cingulaire et
orbito-frontal particulirement riches en opiacs.
Imagerie de la douleur en pathologie

Lors dune douleur aigu comme une crise angineuse, les modications hmodynamiques sont proches de celles observes lors dune stimulation douloureuse exprimentale [9]. Il est intressant de noter que 15 minutes aprs que la crise angineuse a cd, une
hyperactivit thalamique anormale persiste, tmoignant que les rponses nociceptives
crbrales sont plus longues que la sensation subjective.
Chez les patients prsentant des douleurs chroniques lanalyse est plus complexe, car
on ne dispose pas dun temps de rfrence sans douleur et on analyse habituellement
la rponse une sollicitation dans le territoire douloureux ; par exemple, pour une
bromyalgie la stimulation dun point tendineux est anormale : excessive dans le cortex
cingulaire antrieur, inverse dans le cortex prfrontal. Ces donnes suggrent que la
situation de douleur chronique peut elle seule modier la rponse nociceptive dans sa
partie fronto-cingulaire dvolue au traitement des composantes attentionnelles et/ou
motionnelles, mais aussi dans le contrle inhibiteur descendant [10]. Dautres auteurs
tudient les rponses une stimulation tactile non douloureuse du dos chez des patients
lombalgiques chroniques, en comparant un groupe qui contrle sa douleur (coping
efcace) versus un groupe coping inefcace : les rponses de la matrice douleur
parito-insulaire et cingulaire sont proportionnelles au niveau de catastrophisme [11].
Chez les patients prsentant des douleurs neuropathiques, plusieurs tudes concordantes
dmontrent un hypodbit thalamique, avec le paradoxe dun thalamus associant une
15
hyperactivit lectrophysiologique et un hypomtabolisme. La modication des DSC

rete plus de 80 % lactivit synaptique, et peut donc correspondre indiffremment
une activation de structures excitatrices ou inhibitrices. Ceci donne au thalamus un
rle essentiel dans la gense de la douleur neuropathique, avec un dsquilibre dans les
contrles quil exerce sur lactivit corticale. Chez les patients oprs par stimulation
du cortex moteur, on observe une rversibilit de ces anomalies avec une diminution
de la xation de diprnorphine dans les zones contrlant la douleur (SGPA, cingulaire
rostral, prfrontal), que nous avons interprte comme une stimulation endogne des
endorphines lie la neuromodulation [12]. On peut galement visualiser lanticipation
douloureuse dun stimulus nocif dans une pathologie particulire : Shimo et al. [13]
ont tudi la visualisation de lms montrant un effort de portage des normaux et
des lombalgiques et chez ces derniers qui signalent une disconfort devant les clips il y
a des rponses exagres du thalamus, des cortex medio-frontaux, des insulas et gyrus
cingulaire antrieur ainsi que des rgions motrices (SMA cervelet) donc des matrices 2
et 3 prcdemment dcrites.
Lautre approche tudie les modications structurelles du cerveau par des techniques
de mesure automatise de latrophie en comparaison de sujets normaux de mme ge
(VBM) : Valet et al. [14] sur une petite srie (14 femmes avec troubles somatoformes
douloureux) trouvent une diminution du volume cortical cingulaire, insulaire antrieur et prfrontal, donc dans des zones impliques dans lintgration et le contrle
de la douleur mais aussi de lmotion. Beaucoup de recherches se font galement sur
limagerie crbrale des lombalgiques chroniques, Buckalew et al. [15] dmontrent avec
des techniques volumtriques de VBM une diminution du volume cortical cingulaire,
parital postrieur (zone de lattention) par rapport des tmoins de mme ge non
douloureux. La bromyalgie est lobjet de recherches multiples et lors du dernier congrs
international de Milan plus de 100 posters abordaient les mcanismes avec une palette
variant entre ltude des rcepteurs des bres C cutanes jusquaux troubles cognitifs
lis au dcit suppos des rgions cingulaires antrieures. Manifestement dans une dnition aussi syndromique entrent des mcanismes diffrents avec ou sans explications
priphriques (syndrome bromyalgique symptomatique de connectivites, de neuropathies des bres C) avec ou sans dysrgulation des systmes de contrle descendant
dans ces formes centrales o les mcanismes psychognes ont un rle important
dans la constitution de lhyperalgsie il est aussi discut une prdisposition gntique
(gnotype du rcepteur opiac mu OPRM1 de type A/A associ une diminution du
volume de la substance grise crbrale et lhyperalgsie ; Krause et al., poster PW74,
congrs IASP, 2012).
Comprendre les thrapeutiques antalgiques

et prdire lvolution
Dans les situations o lon dispose dune thrapeutique antalgique efcace, on peut
comparer limagerie crbrale avant et aprs cette efcacit ou dans une comparaison
de groupes pour des patients rpondeurs ou non. Le bloc anesthsique dans les douleurs
16
neuropathiques, la cordotomie dans les douleurs cancreuses par excs de nociception

ou la stimulation du cortex moteur dans les douleurs centrales ont un effet commun :
la correction de lhypodbit thalamique basal. Des corrlations ont t tablies entre
lanalgsie la morphine et laugmentation du DSC dans le cortex prfrontal et prignual, linsula antrieure et le cortex temporal, structures la fois riches en rcepteurs
opiacs et impliques dans lanalyse motionnelle et le contrle de la douleur.
Une diminution de la xation de diprnorphine dans le thalamus et le gyrus cingulaire
antrieur a t mise en vidence lors des pousses de polyarthrite rhumatode comparativement ltat de rmission, ce qui traduit une perte defcacit du contrle endogne
lors des pousses douloureuses [16].
De nombreux travaux ont t consacrs aux effets de lhypnose [2], montrant que des
sujets normaux suggestibles ont des rponses douloureuses modies soit dans leur composante sensori-discriminative, soit dans leur composante motionnelle de dsagrment.
Une tude de Petrovic [17] a abord leffet placebo chez des sujets sains soumis un test
trs douloureux (cold pressor test) : leffet placebo active, bien qu un moindre degr, les
mmes zones que les opiacs, et il est possible de distinguer clairement les rpondeurs
au placebo des sujets insensibles en comparant lactivation conjointe du gyrus cingulaire et de la rgion SGPA du tronc crbral qui lui est couple. Un travail rcent [18] en
IRMf a utilis un biofeedback o les sujets soumis une douleur exprimentale voyaient
lactivation de leurs propres zones de contrle cingulaire sous une forme image : des
sujets normaux et des lombalgiques ont appris rsister une douleur exprimentale
par des techniques dautosuggestion, et paralllement la diminution de leur douleur ils
visualisaient laugmentation du signal BOLD des rgions cingulaires antrieures. Dans
la bromyalgie, Harris et al. (poster PW85, congrs IASP, 2012) observent que la prgabaline corrige les perturbations crbrales observes : le taux lev de glutamate dans
linsula postrieure et la connectivit accrue du rseau de repos (default mode network) :
lhypothse serait que dans la bromyalgie linsula postrieure (cortex primaire de la
nociception) est en connectivit accrue avec le thalamus et en dcit de contrle par
les rgions orbito-frontales et cingulaires rostrales et pri-gnuales (partie antrieure
du rseau de repos). Cest dans ces rgions de contrle de la douleur que le groupe de
Jensen observe les rductions de volume cortical chez 26 bromyalgiques au prorata de la
dure de maladie mais aussi des syndromes dpressifs qui affectent galement ce systme
msolimbique (Jensen, poster PW 88 congrs IASP, 2012). Ainsi toutes les thrapeutiques
antalgiques, mdicamenteuses ou pas, qui augmentent le mtabolisme des ces zones [1]
sont logiquement efcaces et cela va de la stimulation du cortex moteur lhypnose et
au placebo en passant par les opiacsPar exemple le groupe dApkarian a montr
que lanalyse de la connectivit fonctionnelle entre le lobe prfrontal mdian gauche
et linsula pouvait prdire la rponse au placebo dans un groupe de 30 lombalgiques
chroniques qui recevaient soit des patchs anesthsiques soit des patchs neutres [19]. Le
mme groupe a suivi de faon longitudinale un groupe de lombalgies aigus pour savoir
si lanalyse de la connectivit entre la rgion prfrontale latrale gauche (cognition), la
rgion frontale mdiane (aires 25, 32 impliques dans la conscience de soi et lmotion),
les rgions amygdaliennes et hippocampiques (motion, conditionnement et mmoire)
et le reste de la matrice (aire 24 et insula) pouvait prdire le passage la chronicit
17
55 semaines en faisant des tudes IRM 7,30 puis 55 semaines en fait dans leur tude
cest le noyau accumbens, dont le rle dans lanticipation motionnelle, dans lattente
de rcompense/punition est connu, qui est le meilleur prdicteur : la connectivit de ce
noyau avec le cortex prfrontal mdian est accrue dans la chronicisation et la corrlation
est forte avec lvolution dfavorable (OR 5) qui saccompagne aussi dune diminution
du volume de substance grise corticale ( 2 %) en particulier dans les zones paritales
SI, motrices (M1) et insulaire droite ( 5 %) [20].
Conclusion
Les techniques dimagerie fonctionnelle, qui sinscrivent actuellement dans le
domaine de la recherche, seront sans doute dans lavenir une aide la comprhension
des douleurs, en particulier psychognes sans support anatomique ; elles ont permis de
progresser considrablement dans la connaissance du rle du cerveau dans lintgration
et le contrle de la douleur, den valuer les modulations, mais aussi disoler certains
dysfonctionnements en pathologie. Leur contribution la connaissance des mcanismes
de nos thrapeutiques pourrait se rvler dterminante, notamment avec lutilisation
de la TEP et des ligands spciques des rcepteurs. Plusieurs facteurs limitent encore
linterprtation des donnes TEP : lactivit (synaptique) enregistre peut tre excitatrice ou inhibitrice ; les modications mesures peuvent tre situes trs distance des
Fig. 1 Figure des zones mdio-frontales impliques dans lintgration de la douleur.

25 : orbito-frontale ; 32 ; cingulaire antrieur rostral ; 24 : cingulaire antrieur partie postrieure.
18
phnomnes primitifs et dpendre dun rseau dinterconnexions complexe ; enn,

des processus autres que ceux purement lis la nociception interviennent (attention,
motion, mmoire). La zone cingulaire rostrale (partie antrieure de laire 24) parat
fondamentale dans la gestion des contrles endognes de la douleur, et beaucoup de
travaux traquent un dysfonctionnement ou une anomalie structurelle de volume de cette
rgion dans les syndromes douloureux somatoformes. Ce contrle cortical descendant
est complexe, impliquant aussi le cortex moteur ; il agit sur les structures classiques du
tronc crbral (SGPA, raph) comme un vritable rhostat qui exerce ses effets au niveau
de lentre douloureuse dans la moelle, avec une grande prcision somatotopique.
Il est clair que de trs grands progrs sont attendus de lutilisation de ligands spciques,
et ventuellement de mdicaments marqus que lon peut suivre en TEP ou en SPECT.
Tous ces travaux ruinent dnitivement lide nave dune perception de la douleur
mcanique et strotype, la faon dun cblage lectrique rpondant en fonction du
voltage. La douleur, comme toute stimulation sensorielle, est soumise aux inuences de
lattention, de lanticipation, de limagerie mentale, de conditionnements antrieurs
Le fait que des zones fronto-cingulaires inhibitrices de la douleur soient actives galement par les mdicaments antalgiques, les stimulations crbrales antalgiques ou lors
dinterventions jouant sur le psychisme comme lhypnose ou leffet placebo, rduit dnitivement la dichotomie entre les approches biologique et psychologique de la douleur.
Rfrences
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Pour les posters du 14th congrs IASP de Milan aout 2012 : www.iasp-pain.org/Milan
Placebo et douleurs chroniques

J.Bruxelle
Introduction
Jusquau milieu du xixe sicle, les mdecins soulageaient les douleurs de leurs patients
avec des prparations dont ils ignoraient le plus souvent les principes actifs.
Avec les progrs de la chimie furent peu peu isols certaines substances actives permettant
une tude de leurs effets pharmacologiques. Si certains drivs opiodes ou salicyls furent isols dans des extraits de capsule de pavot ou dcorce de saule dont les vertus antalgiques taient
connues depuis longtemps, de nombreuses autres prparations, elles aussi rputes antalgiques, se rvlrent ne possder aucun principe pharmacologique agissant spciquement
sur la douleur ou la pathologie algique. Sans le savoir, ces mdecins qui prescrivaient certains
de ces remdes aussi efcaces administraient des placebos qui pouvaient faire leur rputation.
Signiant tymologiquement je plairai , le terme placebo a t mentionn pour la premire
fois en 1811 dans le Hoppers Medical Dictionnary comme une mdication donne pour plaire
un patient souhaitant absolument quun traitement lui soit administr. Ce nest qu dater de
1946, loccasion des Cornell Conferences on Therapy, que la communaut mdicale a rellement commenc sintresser aux effets thrapeutiques potentiels dun placebo. Lintrt ds
lors manifest pour leffet placebo rsultait tant de la ncessit dobjectiver et de quantier les
proprits pharmacologiques spciques de mdicaments existants ou venir, que du souhait
des autorits de sant publique davoir la preuve que les nouveaux mdicaments taient efcaces et bien tolrs pour autoriser leur mise sur le march et daccepter leur remboursement
dans le cadre des assurances sociales en fonction de leur rel intrt thrapeutique.
Cest ainsi que, progressivement, naquit partir des annes 1960 la mthodologie des
essais cliniques randomiss (ECR) raliss en simple puis en double aveugle comparant
toute nouvelle molcule ou technique thrapeutique une procdure placebo.
J. Bruxelle ( ), CETD Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild, 25-29, rue Manin,
75010 Paris
E-mail : jbruxelle@fo-rothschild.fr
et de radaptation
22
Ce chapitre abordera successivement les dnitions du placebo et de leffet placebo

et la manire dvaluer ces effets dans le traitement de la douleur, les caractristiques
pharmacologiques de ces effets, les dterminants psychologiques et les mcanismes
neurobiologiques sous-tendant ces effets. Puis sera discute, au regard de considrations thiques et de lvolution du droit des patients, la lgitimit ou non de recourir
ladministration de placebo en recherche clinique ou en pratique mdicale quotidienne
pour traiter des patients prsentant des douleurs chroniques.
Dnitions
Placebo
La dnition de Shapiro [1] la plus souvent cite dnit le placebo comme tout
procd thrapeutique (ou composante dun procd thrapeutique) donn intentionnellement un patient pour avoir un effet sur un syndrome ou un symptme sans que ce
procd ait objectivement une activit spcique pour la condition traite . Ce concept
de placebo peut tre largi toute procdure thrapeutique quelle quen soit la nature
(mdicamenteuse, chirurgicale, physique, psychologique) dnue daction spcique
sur la pathologie pour laquelle elle serait prescrite.
Dans le domaine du mdicament deux types de placebo peuvent tre distingus :
le placebo pur est une forme mdicamenteuse ne contenant aucun principe pharmacologiquement actif (lactose, srum physiologique) ;
le placebo impur est un mdicament actif dont les proprits pharmacologiques ninuencent pas les mcanismes pathologiques de la maladie traite.
Effet placebo
Il correspond aux effets psycho-physiologiques induits chez un patient par la prescription dun placebo. Ces effets peuvent ne pas inuencer ltat du patient (sujet placebo non-rpondeur) ou lamliorer (sujet placebo-rpondeur) ou laggraver (sujet
nocebo-rpondeur).
Compte tenu que tout traitement (placebo ou non) est prescrit un patient avec lintention de le gurir ou de le soulager, tout acte thrapeutique comporte toujours un
effet placebo qui se surajoute aux ventuels effets spciques du procd prescrit (effets
pharmacologiques du mdicament).
valuation de leet placebo dans la douleur

Lvolution de la douleur dun patient dpend tant de lvolution spontane de sa
pathologie que des effets du traitement administr. De ce fait leffet placebo ncessite
pour son valuation au moins deux groupes de patients, lun recevant le procd placebo,
23
lautre voluant spontanment sans traitement En labsence de groupe tmoin sans traitement, il pourrait tre conclu tort que le placebo a un effet analgsique (en cas damlioration spontane de la douleur) ou un effet nul ou proalgique en cas daggravation
spontane.
Pour des raisons thiques ne permettant pas de laisser souffrir des patients sans aucun
traitement, leffet placebo pur na pu tre individualis et en partie valu que :
dans des douleurs aigus postopratoires en comparant les effets diffrents dantalgiques administrs linsu ou non du patient ;
dans des douleurs chroniques en comparant sur une priode de temps donne des
groupes de patients traits versus des groupes de patients en attente de traitement, tout
en sachant que lespoir de recevoir bientt un traitement actif peut, par le biais de
composantes cognitivo-motionnelles, modier lvolution spontane de la douleur.
La plupart des ECR publis depuis 50 ans analyse seulement la signicativit statistique
des diffrences dvolution observes entre des groupes de patients recevant ou le placebo
ou la molcule teste (verum), pour conclure un effet pharmacologique du verum. Il
doit donc tre soulign que lvolution des groupes de patients sous placebo ne peut
tre assimile un seul effet placebo mais est la rsultante algbrique de lvolution
spontane de la pathologie, de leffet placebo, des erreurs de mesure concernant les
paramtres valus, ainsi que dune rgression la moyenne. Celle-ci est induite par la
slection de patients souvent recruts dans les essais au moment o ils ont le plus mal
et dont la douleur peut diminuer spontanment au cours de lessai.
Caractristiques de leet placebo

Bien que le placebo, substance inerte, ne possde pas intrinsquement daction pharmacologique, son administration induit souvent des effets mimant les proprits pharmacologiques de la substance ou de la procdure thrapeutique utilise tant pour lintensit
et la cintique des effets antalgiques que pour la survenue dventuels effets secondaires.
Efficacit analgsique du placebo

Daprs les donnes de 15 essais contrls incluant 1 082 patients algiques ayant reu
un placebo, Beecher [2] constate que le placebo peut induire un soulagement satisfaisant
chez 35 % des patients avec des pourcentages de patients soulags variant de 15 53 %
selon la pathologie traite (mdicale aigu ou chronique, postchirurgicale) et la procdure
placebo prescrite (orale, parentrale).
La puissance antalgique du placebo parat souvent proportionnelle lefcacit de la
molcule de rfrence teste : ainsi, dans plusieurs essais ayant valu en double insu
plusieurs antalgiques dont la morphine et laspirine versus placebo, Evans [3] constate
que leffet placebo est souvent gal 50 % de leffet du mdicament test.
Une relation dose-effet est vrie pour le placebo : deux comprims placebo se rvlent
en gnral plus antalgiques quun seul. Ainsi, dans de nombreux essais cliniques
24
recourant des techniques de titration ou dadministration itrative autocontrle

(PCA), laugmentation progressive des doses de placebo se rvle induire un effet
antalgique croissant.
Cet effet antalgique du placebo peut interagir avec un autre traitement antalgique :
chez des patients oprs et traits par une PCA de buprnorphine pour leur douleur, la
co-administration dune perfusion de srum physiologique annonce ou non comme
antalgique au patient permet dobserver une rduction de 33 % de la consommation de
buprnorphine durant les 24 heures postopratoires [4].
Cintique des effets analgsiques du placebo

Le placebo mime le plus souvent le mdicament de rfrence tant pour le dlai
dapparition, le pic dactivit et la dure des effets antalgiques. Il est ainsi souvent constat
dans les essais comparatifs concernant une douleur aigu une priode initiale de 10
20 minutes o la diminution de la douleur est identique entre placebo et verum alors
que la concentration minimale efcace du verum dans le sang nest pas encore atteinte.
Cet effet antalgique initial d leffet placebo de ladministration a t conrm par une
tude montrant que linjection de diffrents antalgiques linsu du patient se traduisait
par un effet antalgique plus tardif que celui observ aprs injection effectue la vue
du patient [5].
Ces similitudes dans la cintique des effets sont retrouvs tant pour les voies orale,
parentrale, pridurale que pour la neurostimulation lectrique priphrique ou centrale.
La dure des effets antalgiques du procd placebo peut se prolonger avec ladministration rpte du traitement, voire persister plusieurs semaines ou mois au-del de
son arrt comme le montrent diffrentes tudes menes sur des douleurs chroniques
cancreuses [6] ou neuropathiques [7, 8] traites par voies orale ou parentrale ou par
neurostimulation. Ces effets peuvent aussi spuiser de la mme manire que le procd
ou mdicament actif avec lequel il est compar.
La plupart des caractristiques cintiques de leffet placebo dpendent en fait des informations, des suggestions, de la conviction, des attentes que le mdecin communique
son patient lors de la prescription du traitement.
Effets secondaires du placebo

Dans la mesure o lors dun essai clinique, le patient reoit toujours des informations
ncessaires pour son consentement clair, et se retrouve averti des ventuels effets secondaires induits par la molcule teste, de nombreux patients sous placebo vont prsenter
les mmes effets indsirables (somnolence, cphales, nauses, vertiges, gastralgies, rashs,
prise de poids) avec une frquence cependant moindre quavec la molcule teste.
De mme, tout patient ayant prsent antrieurement des effets secondaires avec un
mdicament aura ultrieurement de fortes probabilits davoir de nouveau ces effets
indsirables mme si on lui administre du placebo la place du mdicament concern,
quil croit recevoir [9].
25
Dterminants psychologiques de leet placebo

De nombreuses tudes cliniques et exprimentales ralises durant ces quarante dernires annes ont suggr limplication de diffrents facteurs psychologiques lorigine
de leffet placebo.
La personnalit du patient
Plusieurs tudes prospectives comportant une valuation du prol de personnalit
avant ladministration dun placebo nont pas permis de caractriser un prol de patient
placebo-rpondeur. Si, dans ltude de Lasagna et al. [10], 14 % des patients se rvlent des
placebo-rpondeurs constants, 31 % des placebos non-rpondeurs constants, il existe une
majorit de sujets (55 %) pouvant rpondre occasionnellement au placebo diffrents
moments de leur maladie. Ce pourcentage lev de placebo-rpondeurs intermittents
apparat indiquer que la rponse au placebo dpend plus de facteurs situationnels que
dune prdisposition individuelle et que tout patient peut devenir placebo-rpondeur
un moment ou un autre en fonction des circonstances.
Ltat danxit
Lanalgsie placebo a souvent t attribue la rduction de lanxit. Toute relation,
tout acte thrapeutique modie ltat cognitif et motionnel dun patient par les explications donnes par le mdecin sur la maladie, la douleur, leur volution prvisible ainsi
que par le soutien, les rassurances et le traitement dlivr au patient.
La rduction secondaire de lanxit ainsi procure peut minorer la perception des messages algognes dans la mesure o le patient portera une moindre attention ses symptmes et leur attribuera une signication moins menaante. De plus, le fait dtre moins
anxieux peut rduire les rponses musculaires (tension musculaire) et neurovgtatives
(hypertonie sympathique) qui peuvent tre des facteurs damplication ou dentretien
des messages algognes au niveau somatique.
ce jour, seules des tudes exprimentales tayent le rle de lanxit. Chez des sujets
soumis une douleur ischmique par garrot, le placebo permet une meilleure tolrance
du garrot quand son administration saccompagne dune diminution de lanxit
situationnelle [11]. Dans dautres conditions exprimentales, une diminution de la
composante affective de la perception de la douleur est observe aprs administration
du placebo [12].
Une tude clinique rcente mene chez des patients souffrant de clon irritable constatait
une diminution de lanxit situationnelle aprs administration du placebo [13]. En
imagerie fonctionnelle crbrale une rduction dactivit des aires crbrales impliques
dans lanxit est observe chez des patients prsentant un effet placebo [14].
Cependant, ces tudes ne peuvent dterminer si la rduction de lanxit est cause ou
consquence de lhypoalgsie induite par le placebo.
26
Facteurs cognitifs
Attentes de soulagement
Les attentes positives ou ngatives du patient vis--vis du traitement propos
inuencent directement les rsultats observs.
Les meilleurs rsultats sont en gnral obtenus avec des patients ayant un dsir de soulagement ou des attentes defcacit avant mme de commencer le traitement [15]. Cela
explique sans doute la meilleure efcacit du placebo constate dans la douleur aigu que
dans la douleur chronique o lespoir de soulagement samenuise au l des nombreux
traitements proposs stant rvls inefcaces [16].
Cette attente de soulagement est inuence positivement par la conviction du patient
de recevoir ou non un traitement actif, conviction qui peut rsulter de ses croyances,
de ses expriences ou de celles de son entourage ou des informations vhicules par
diffrents mdias :
linjection intraveineuse ou intramusculaire est rpute plus efcace que ladministration orale du mme mdicament ;
un traitement placebo loco-dolenti (injection intra-articulaire, stimulation lectrique
transcutane, application de pommade) se rvle plus antalgique que sil est effectu
distance de la zone algique ;
la renomme du mdicament prescrit : le nom de commercialisation dune aspirine rpute efcace dans les cphales peut participer jusqu 30 % dans le degr de
soulagement obtenu [17].
Le fait que le patient voie quon lui administre ce traitement actif renforce cette attente
de soulagement. Ainsi, il a t dmontr pour diffrents morphiniques que leur administration de visu pour le patient se traduisait par un dlai daction plus rapide et une
efcacit plus importante que si leur administration avait t pratique leur insu [5].
Cette conviction de recevoir un traitement actif est aussi renforce par :
les attentes du mdecin : chez des patients, prsentant des douleurs aprs extraction
dentaire, randomiss en 2 groupes et recevant soit du fentanyl ou du placebo soit de la
naloxone ou du placebo, Gracely [18] constate que la rponse placebo est plus faible dans
le groupe o les mdecins savaient que les patients ne recevraient pas de traitement actif ;
la conviction du mdecin dans lefcacit du traitement propos : selon que le mdecin
a la conviction de tester un antalgique puissant (morphine) ou un antalgique faible
(aspirine) versus placebo, leffet placebo observ se rvle proportionnel la puissance
de lantalgique test [3].
les suggestions defcacit lors de la prescription : la nature de linformation donne
sur lefcacit du traitement (ce mdicament peut vous aider avoir moins mal, ou
est un antalgique puissant qui agit rapidement et longtemps), inuencera le dlai
daction, la dure et lintensit de leffet placebo ;
la qualit de la relation tablie avec le patient en interaction avec le traitement propos :
chez 262 patients, prsentant des douleurs de colopathie fonctionnelle, randomiss en
3 groupes, traits soit par un rituel placebo (avec des aiguilles dacupuncture rtractables) soit par ce mme rituel placebo coupl une relation de soutien associant
attention, conance et attitude chaleureuse soit seulement par une relation de soutien,
27
Kaptchuk [19] constate aprs 3 semaines de suivi une amlioration nette chez 62 % des
patients traits dans le groupe rituel placebo avec soutien concomitant versus 44 % dans
le groupe rituel seul et 28 % dans le groupe suivi avec une seule relation de soutien.
Ces rsultats rejoignent ceux de Gryll et al. (20) qui avaient observ chez des patients
devant subir des soins dentaires que lattitude chaleureuse ou neutre du dentiste et
les suggestions effectues avant lacte inuenaient la douleur ressentie durant lacte.
Facteurs de conditionnement par apprentissage

Leffet placebo rsulterait galement dune rponse conditionne des situations
thrapeutiques rptes associant un stimulus conditionnel (hpital, blouse blanche,
aiguille, perfusion) et un stimulus inconditionnel (le principe actif du traitement).
Il est connu depuis longtemps que les placebos prescrits aprs une molcule active sont
plus efcaces que lorsquils sont administrs pour la premire fois. Ainsi, chez des patients
algiques recevant toutes les 6 heures de laspirine ou du placebo selon un ordre alatoire
et en double aveugle, lefcacit du placebo est demble moindre sil est administr avant
laspirine plutt quaprs et cette moindre efcacit persiste durant tout lessai [21].
Ce conditionnement par apprentissage est videmment inuenc et renforc par la
conviction que le patient a acquise sur lefcacit ou non des traitements antrieurement
proposs.
Ce mme conditionnement peut se surajouter aux attentes cres par une suggestion.
Chez des patients, prsentant des douleurs postopratoires, randomiss en 3 groupes,
Amanzio [22] constate au 3e jour postopratoire :
un effet placebo faible chez les patients ayant reu du srum physiologique pendant
2 jours et qui reoivent de nouveau au 3e jour du srum physiologique avec linformation quil sagit dun puissant antalgique (groupe avec suggestion seule) ;
un effet placebo modr chez les patients ayant reu de la morphine pendant 2 jours
et recevant au 3e jour du srum physiologique sans suggestion antalgique (groupe
avec conditionnement seul) ;
un effet placebo majeur chez les patients ayant reu de la morphine pendant 2 jours et
recevant au 3e jour du srum physiologique avec la suggestion quil sagit dun puissant
antalgique (groupe avec conditionnement puis suggestion).
Mcanismes neurobiologiques de leet placebo

Rle des opiodes endognes
s Limplication dopiodes endognes (enkphalines, endorphines) dans lapparition de
leffet analgsique placebo a t suggre ds 1978 par Levine et al. [23] chez des patients
prsentant des douleurs aprs extraction dentaire, rpartis en trois groupes recevant
en double aveugle soit la naloxone puis le placebo, soit le placebo puis la naloxone, soit
deux fois le placebo. La naloxone augmentait la douleur chez les placebo-rpondeurs
mais pas chez les placebos non-rpondeurs, rsultats suggrant que lanalgsie placebo
tait mdie par la libration dopiodes endognes. La mthodologie de cette tude fut
28
critique du fait de labsence de groupe tmoin pour juger de lvolution spontane

dans la deuxime phase de lexprience et en raison de linclusion dans le groupe placebo-rpondeur de patients prsentant aprs placebo une douleur de mme intensit.
s Une autre tude mene chez des volontaires sains soumis une douleur ischmique
par garrot montre que la naloxone ne rduit quen partie lanalgsie placebo suggrant
une implication partielle de mcanismes opiodes dans cette analgsie |24].
s Dans un autre modle de douleur exprimentale tudiant la douleur induite par linjection de capsacine et son volution aprs administration locale dune pommade
placebo prsente comme anesthsiante, le prtraitement des sujets avec de la naloxone
neutralise en majeure partie leffet hypoalgsiant du placebo [25].
Chez des patients douloureux chroniques rpondant au placebo sont constates des
lvations dendorphines dans le LCR plus importantes que chez les patients placebos
non-rpondeurs [26].
La cholecystokinine (CCK) peptide anti-opiode soppose lanalgsie placebo et le
blocage de ses rcepteurs par le proglumide augmente leffet placebo [27].
Les systmes opiodes impliqus dans leffet placebo concerneraient surtout les mcanismes induits par les attentes defcacit, danticipation du soulagement et en partie
les mcanismes induits par les facteurs de conditionnement par apprentissage sauf si
ceux-ci ont t dvelopps loccasion dadministrations rptes dopiodes.
Structures neurologiques centrales impliques

Petrovic et al. [28] recourant limagerie fonctionnelle crbrale par PET Scan ont
observ que ladministration de placebo et de rmifentanil activent des aires crbrales
communes (cortex cingulaire antrieur, cortex orbito-frontal) et que lactivation de ces aires
covarie signicativement avec celle de la substance grise pri-acqueducale (SGPA) et de la
moelle suggrant lactivation de contrles inhibiteurs descendants lors de leffet placebo.
La nature opiode de lanalgsie placebo a t directement mise en vidence par lutilisation dune technique de binding avec un radiotraceur opiode (carfentanil) lors dune
procdure placebo [29]. Leffet placebo saccompagnait dune activation des rcepteurs
-opiodes dans le cortex frontal dorso-latral, le cortex cingulaire antrieur, linsula et le
noyau accumbens. Plusieurs autres tudes ont depuis conrm la libration dopiodes
loccasion de leffet placebo dans ces structures crbrales impliques dans la dimension
affective de la douleur et la gense de contrles inhibiteurs supra-spinaux.
Rcemment a t voque en imagerie fonctionnelle crbrale limplication de systmes
dopaminergiques de rcompense dont lactivation, notamment au niveau du noyau
accumbens, serait corrle leffet placebo (30).
Implications de leet placebo

Mme si les mcanismes psychologiques et neurobiologiques de leffet placebo dans
le traitement de la douleur ne sont encore que partiellement connus, lobservation de
son effet constitue une analgsie psychogne constate sur des douleurs dorigine
29
aussi bien somatique que psychologique et ne permet aucunement de conclure que la

douleur est de nature imaginaire ou psychogne.
La rponse positive au placebo indique seulement que le patient a une attente positive et
un espoir dans lefcacit du traitement prescrit et que, dans un contexte thrapeutique
donn, ce patient possde des capacits personnelles dinuencer ou de contrler sa douleur.
Cest en tablissant une relation conante et chaleureuse avec son patient, en prescrivant et en administrant avec conviction un traitement tenant compte des croyances,
des expriences antrieures et des attentes de son patient que le mdecin ou le soignant
pourra esprer induire un important effet placebo qui sajoutera aux effets spciques
de son traitement.

Droits des patients: volutions thiques et lgales
Tant dans le domaine de la recherche mdicale que dans la pratique mdicale quotidienne, la possibilit de recourir des placebos en thrapeutique a t plusieurs fois
discute :
suite la Dclaration dHelsinki de 1964 (ractualise 8 fois depuis) soutenue par
lAssociation mdicale mondiale dont les principes ont t concrtiss en France par
la loi Huriet-Srusclat (1988) ;
suite lvolution du droit des patients ayant ncessit en France plusieurs rvisions
du Code de dontologie et la promulgation de la loi du 4 mars 2002 rvisant le Code
de sant publique. Cette dernire loi stipule en particulier :
s article L. 1111-2 : Toute personne a le droit dtre informe sur son tat de sant.
Cette information porte sur les diffrentes investigations, traitements ou actions de
prvention qui sont proposs, leur utilit, leur urgence ventuelle, leurs consquences,
les risques frquents ou graves normalement prvisibles quils comportent ainsi que
sur les autres solutions possibles et sur les consquences prvisibles en cas de refus ;
s article L. 1111-4 : Toute personne prend avec le professionnel de sant compte tenu des
informations et prconisations que celui-ci lui fournit, les dcisions concernant sa sant ;
s article L. 1111-5 : Toute personne a le droit de recevoir des soins visant soulager
sa douleur. Celle-ci doit, en toutes circonstances, tre prvenue, value, prise en
compte et traite.
Entre les droits du patient, les contingences thiques et les recommandations professionnelles concernant lexercice de la mdecine, existe-t-il une place pour le recours
des placebos dans la douleur chronique ? Cette question doit senvisager diffremment
selon quil sagit de la recherche mdicale ou de la pratique clinique quotidienne.
Placebo dans la recherche mdicale sur la douleur

Compte tenu des nombreuses variables (patient, mdecin, type de traitement administr, contexte) pouvant inuencer lvolution dune douleur aigu ou chronique et des
30
limites des traitements antalgiques actuellement disponibles, il apparat scientiquement

justi que des ECR, si possible en double aveugle, soient mens pour dmontrer lefcacit spcique de nouvelles modalits thrapeutiques vise antalgique. Le respect
des recommandations thiques de la Dclaration dHelsinki et de la loi Huriet-Srusclat
(accord des CPP, comits de protection de la personne validant les aspects thiques de
ltude, accord des autorits de sant ratiant le bien-fond de lECR) permet de considrer que lutilisation dun placebo peut se justier dans un ECR pourvu que certains
principes soient notamment respects :
le patient ne peut tre inclus dans un protocole de recherche sil na pas dj reu les
thrapeutiques jusqualors reconnues efcaces pour sa pathologie ;
an que son consentement soit le plus clair possible, le patient doit tre inform :
a) des buts de ltude, des caractristiques du traitement verum propos (efcacit
espre, effets secondaires) des contraintes dvaluation et de suivi,
b) quil peut, lors de ltude propose, recevoir un placebo la place du traitement
suppos actif (verum),
c) quil aura droit, quand il le souhaite, une mdication de secours en cas de soulagement insufsant,
d) quil peut sortir de ltude sur sa simple dcision sans que celle-ci nait de consquences sur son suivi thrapeutique.
Linformation ncessaire et pralable du patient sur la nature des traitements proposs
et leur attribution randomise en double aveugle induit de toute manire certaines
consquences sur les rsultats observs durant lECR :
la possibilit de recevoir un placebo modie les attentes et diminue lefcacit antalgique tant du placebo que du verum ;
la connaissance des ventuels effets secondaires du verum :
s leur perception peut amener le patient croire quil reoit le verum majorant ainsi
son attente sur le traitement reu, ce qui se traduit par un effet placebo du verum
plus important et une diffrence defcacit plus grande entre le placebo et le verum,
s leur absence de survenue peut faire croire au patient quil reoit le placebo, do
une moindre attente defcacit avec comme consquences un effet placebo du placebo moindre et l encore une diffrence defcacit plus grande entre le placebo
et le verum.
Lanalyse minutieuse de beaucoup dECR amne douter du caractre vritablement
double aveugle de lessai suite la survenue deffets secondaires dont patient et mdecin
sont avertis et qui avantagent le plus souvent le verum dans les diffrences observes
avec le placebo.

en pratique mdicale quotidienne
s Selon le Code de dontologie mdicale, tout mdecin se doit de soigner son patient dans
les rgles de lart prenant en compte les dernires donnes scientiques et mdicales
prouves, celles-ci sappuyant en particulier sur lEvidence Based medecine (EBM)
31
et les recommandations de bonnes pratiques professionnelles (RBP) qui peuvent en

dcouler, celles-ci manant de la Haute Autorit de Sant ou de socits savantes.
s Les RBP dans la douleur chronique ne sont encore que gnrales (volution et traitement du syndrome douloureux chronique) ou concernent quelques types de douleur
(douleurs de neuropathie, du cancer). En fonction des tableaux cliniques induits
par ces pathologies, des arbres dcisionnels thrapeutiques sont proposs visant
soulager au mieux les patients.
Plusieurs rexions et interrogations sont mener sur lEBM et les RBP :
s Dans les douleurs myofasciales, la bromyalgie, les SRDC, les lombo-sciatalgies chroniques, les nvralgies faciales atypiques, la glossodynie, etc., force est de constater
quaucun essai thrapeutique na jamais montr les effets spciques dun traitement
(mdicamenteux, physique ou psychologique) procurant aux patients un soulagement
majeur et durable au long cours.
s Dans les ECR, il peut tre observ que certains patients prsentent une nette amlioration avec la modalit thrapeutique propose. Cependant, dans le cadre de lEBM
qui sappuie sur des modles statistiques o lvolution de la pathologie ou de la
douleur nest analyse que pour un groupe de patients et non du point de vue dun
patient, le traitement test est considr comme un placebo sil ny a pas de diffrence
signicative entre les groupes de patients recevant le placebo ou le verum. Dans cette
optique, le bnce observ pour un patient peut relever aussi bien dune volution
spontane positive que dun effet placebo ou de leffet spcique du verum ou de la
combinaison de plusieurs de ces effets et linterprtation ne peut tre probante quant
un effet spcique. De mme la constatation dventuelles diffrences signicatives sur
lvolution de sous-groupes de patients ne peut tre considre probante si lhypothse
ntait pas pose avant le dbut de lessai et obligerait un nouvel ECR pour prouver
un effet spcique chez ces sous-populations de patients. Labsence de preuve defcacit spcique pour un groupe de patients constitue-t-elle une preuve dabsence
spcique pour un patient ? Ce dbat reste ouvert et donne lieu des publications
de case report o le jugement clair du mdecin est difcile mais o le bnce du
patient est indniable.
s Nutilise-t-on pas quelquefois des mdicaments actifs sans savoir que, pour la condition
traite, ceux-ci sont des placebos impurs ? Un mdicament obtient son AMM avec
lindication de traitement de douleurs neuropathiques priphriques si son efcacit
a t prouve par 4 ECR effectus dans 2 modles de douleur neuropathique priphrique (les modles le plus souvent retenus tant les douleurs post-zostriennes ou de
neuropathie diabtique). En quoi ces preuves sur des modles pathologiques particuliers sont-ils transposables pour des polyneuropathies priphriques ou des douleurs
damputation ?. Les ECR post-AMM dans ces autres modles ne conrment pas
toujours lefcacit observe dans les deux modles princeps. Nous avons ainsi prescrit
sans le savoir de vritables placebos impurs avec une intention thrapeutique valide
par lAMM et des RBP.
s Certaines techniques thrapeutiques se prtent difcilement des essais contrls en
double aveugle (neurostimulation priphrique ou centrale, bloc anesthsique) ou en
simple aveugle (rducation, balnothrapie, techniques cognitivo-comportementales)
rendant souvent discutables le niveau de preuve defcacit antalgique spcique du
32
traitement propos. Certaines techniques Hi-Tech se rvlant trs efcaces malgr

des modalits dutilisation trs disparates selon les prescripteurs ne seraient-elles que
des placebos impurs ?
s Ce qui diffrencie placebo, placebo impur et mdication valide semble plus tranch
dun point de vue scientique que du point de vue du patient. Sur le plan de lefcacit,
un placebo bien tolr peut tre prfr un verum plus efcace mais mal tolr. La
dcision de choix dun traitement A ou B repose dabord sur le consentement clair
du patient qui, en cours de traitement, sera seul juge de ce qui est bon pour lui.
s Dans les ECR raliss pour des douleurs chroniques traites par une seule modalit
thrapeutique, lamlioration constate nest souvent que de faible taille et de dure
limite (entre 3 et 12 mois). Comment penser quun seul moyen thrapeutique pourrait
contrler la nature plurifactorielle et pluridimensionnelle de la douleur chronique
souvent entretenue par diffrents facteurs somatiques psychologiques et sociaux interagissant avec les multiples retentissements physiques, motionnels, comportementaux
et sociofamiliaux ? Les rsultats de ces ECR obtenus sur des populations de patients
slectionns ne peuvent donc clairer quen partie nos propositions thrapeutiques.
Comment traiter un patient douloureux chronique dont ltat pathologique correctement
diagnostiqu na t amlior par aucun traitement valid par lEBM ou les RBP, patient
qui a prsent des contre-indications ou des intolrances ces traitements, voire qui les
a refuss parce quils ne lui convenaient pas ou quil les estimait risqus ?
s Dans sa pratique quotidienne, chaque mdecin conjugue son expertise clinique propre
(confre par ses comptences, son sens de lcoute et de lobservation et ses capacits
relationnelles) une expertise externe que lui procurent ses lectures, les donnes de
lEBM et des RBP. Il sait que lvolution de ses patients sous traitement rsulte tant
de leur volution spontane que des effets spciques de sa ou ses thrapeutiques et
dun effet placebo ou nocebo o lui-mme joue un rle dterminant.
Face un patient prsentant une douleur chronique, vu les caractristiques plurifactorielles et pluridimensionnelles de celle-ci, lattitude du mdecin doit tre guide
par plusieurs principes :
la qualit de la relation tablie est dterminante avec ce patient qui se sent trop souvent
incompris, voire rejet ;
le traitement proposer ncessite souvent dtre plurimodal sous peine de voir des
techniques thrapeutiques valides chouer les unes aprs les autres, alors quelles
auraient pu lamliorer si celles-ci avaient t associes de manire approprie ;
les objectifs du traitement et de leurs modalits doivent tre dcids avec le patient et
comporter une participation active de celui-ci visant sa radaptation progressive ;
les traitements doivent tre personnaliss et proposs avec conviction. Le patient adhre
le plus souvent aux propositions des mdecins qui ont compris sa plainte, personnalis
son traitement, et su redonner espoir. Quand il ny a rien ou plus rien esprer du
mdecin consult, commence le nomadisme.
s Pourquoi penser recourir un placebo un moment donn ? Cela doit nous interroger sur notre propre dsarroi, voire impuissance, face des rsultats thrapeutiques
dcevants observs chez un patient qui nous mettrait en chec .
33
A-t-on bien compris les facteurs impliqus dans la plainte douloureuse et lucid la ou
les demande(s) derrire cette plainte qui motive les consultations mdicales ? Les attentes
du patient peuvent diffrer de celles du soignant. Si la demande du patient dpasse nos
capacits, peut-tre est-il prfrable de le suivre avec dautres collgues (somaticiens,
psychothrapeutes, assistante sociale) ou si la relation est dtriore, laider trouver
un autre thrapeute ?
s Dans cette impasse o se trouve le soignant, celui-ci peut tre tent par une escalade
thrapeutique en recourant des techniques sophistiques non encore valides par
des ECR. Ce recours une nouvelle technique peut faire renatre lespoir et permettre
une amlioration quelquefois miraculeuse mais les dangers techniques et le risque
dun chec et ses consquences doivent tre pess.
Voici un sicle, Trousseau conseillait dj ses lves de prescrire au plus vite les nouveaux traitements avant quils ne cessent dagir. cette poque, la grande majorit des
mdications prescrites seraient aujourdhui considres comme des placebos impurs
mais les mdecins croyaient aux vertus thrapeutiques de ces mdicaments placebos.
Prescrire sciemment un placebo pur sans que le patient le sache est une tromperie dans
la relation de conance o le patient espre recevoir le traitement le plus appropri
possible son tat et en connatre la nature.
Plusieurs raisons ne plaident pas pour son utilisation :
leffet placebo est moindre quand le mdecin sait quil prescrit un placebo car sa
conviction dobserver un effet est moindre que lorsquil se sait prescrire un mdicament rput efcace [3] ;
le patient peroit souvent la moindre conviction du mdecin travers ses explications
hsitantes et son comportement diffrent [18] ;
le risque daltrer dnitivement la relation de conance avec le mdecin si cette
tromperie est dmasque.
s Dans le cadre de la lgislation franaise actuelle, il ne peut plus tre prescrit de traitement sans le consentement du patient (ou de son reprsentant lgal) qui doit tre
inform sur la nature et les proprits du traitement propos. Une action en justice
serait recevable pour non-information approprie, non-consentement clair obtenu
et ventuelle perte de chance dans lobtention du traitement antalgique appropri
auquel le patient a droit.
Exceptionnels sont aujourdhui les patients qui rclament ou acceptent la proposition
dun placebo en dehors de ceux qui esprent recevoir une nouvelle substance active
(verum) et non le placebo dans le cadre dun ECR.
Conclusion
En dehors de la recherche clinique la proposition dlibre dun vrai placebo et sa
prescription pour traiter des douleurs chroniques restent problmatiques tant pour le
mdecin que pour le patient. Nous devons rester conscients que beaucoup de traitements
utiliss dans la douleur chronique ont des preuves faibles defcacit selon lEBM, peine
plus actifs que des placebos impurs. Ces traitements constituent souvent des supports
34
qui, investis par le mdecin et le patient travers leurs croyances, leurs convictions, leurs
attentes, permettent damliorer le vcu du patient.
Leffet placebo en particulier dans la douleur questionne la relation et lintentionnalit
thrapeutiques mais galement les prsupposs scientiques de la recherche mdicale.
La singularit du patient et de sa relation avec son mdecin ne peuvent se dissoudre dans
une science neurobiologique ou des RBP qui dtermineraient les rgles de lart mdical
et de la thrapeutique qui tymologiquement signie lart de prendre soin .
Leffet placebo nest pas lapanage du placebo mais fait partie de tout acte thrapeutique.
La manire de proposer un traitement ajoute beaucoup aux proprits intrinsques de
celui-ci.
Rfrences
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Cas douloureux complexes

et neuro-acupuncture
P.Sautreuil, P.Thoumie, M.Piquemal, G. Robain, S.Bendaya, B.Missaoui,
M.Mane, D. Pailler, V.Barthelemy, A. Lassaux
Introduction
O commence la complexit quand on parle de douleurs ? Quand plusieurs types
de douleurs sont intriqus ? Quand la rponse aux thrapeutiques conventionnelles
(mdicaments, traitements physiques comme les TENS) est insufsante ou absente ?
Quand les douleurs concernent une grande partie du corps, voire le corps entier ? Quand
lamlioration dun plan douloureux dvoile dautres douleurs et ainsi de suite ?
La neuro-acupuncture, une forme simplie et modernise de lacupuncture traditionnelle
chinoise, adapte la mdecine physique, est une proposition nouvelle pour traiter ces
douleurs. Nous allons en faire une prsentation illustre par une douzaine de cas cliniques.
Neuro-acupuncture, ashi points, aiguilles sches

et semi-permanentes, deqi
Lacupuncture chinoise traditionnelle a plusieurs millnaires dexistence. La neuroacupuncture sen diffrencie car elle nest pas lie aux rgles classiques de choix des
points (yin-yang, Huit Rgles Diagnostiques et Thrapeutiques, 5 lments). La neuroacupuncture est intgre la mdecine contemporaine et se pratique en fonction de
P. Sautreuil1, 4 ( ), P. Thoumie1, M. Piquemal2, G. Robain3, S. Bendaya1, B. Missaoui1,
M. Mane1, D. Pailler4, V. Barthelemy4, A. Lassaux5
1
Service de rducation neuro-orthopdique, Hpital Rothschild, AP-HP, 5, rue Santerre,

75012 Paris E-mail : patrick2.sautreuil@gmail.com
2
Calle Pedro P. Pea 6959, Asuncin, Paraguay
3
Service de mdecine physique et radaptation, Hpital Rothschild, AP-HP, 5, rue Santerre,
75012 Paris
4
Centre Paris-Est, Fondation Hospitalire Sainte-Marie, 7, rue Jean-Moulin, 93 130 Noisy-le-Sec
5
valuation et traitement de la douleur, Hpital Rothschild, AP-HP, 5, rue Santerre, 75 012 Paris
et de radaptation
38
lanatomie, la physiologie, la physiopathologie Cette volution de la pratique fait

lobjet dun consensus international [1, 2, 3, 4, 5]. Que reste-t-il des classiques chinois?
La cartographie des points, les aiguilles (sches) et la manuvre appele deqi.
Ashi points versus trigger points

Les points Ashi ( cest l que jai mal ) comprennent toute zone douloureuse
la pression. Les triggers point [6] sont des faisceaux musculaires responsables de douleurs
de lappareil locomoteur et de leurs irradiations. Ils sont localiss par la palpation. Une
majorit de triggers points correspondent des points dacupuncture. Faire la diffrence
entre sites douloureux et irradiations est parfois difcile.
Quelle que soit la rfrence, laiguille de neuro-acupuncture est pique en fonction dune
recherche reposant sur la palpation et du dialogue avec le patient.
Aiguilles sches
Les aiguilles dacupuncture sont en acier. Celles que nous utilisons sont trs souples :
leur diamtre varie de 0,16 0,25 mm ; leur longueur de 15 40 mm (en dehors du
manche). Le nombre daiguilles utilises chaque sance varie de quelques-unes une
vingtaine. Ce sont des aiguilles sches car linsertion sous-cutane ne saccompagne
pas dinjection de liquide.
Puncture et recherche du deqi

( saisie de lnergie )[7]
La squence est la suivante : description des douleurs par le patient, examen et palpation la recherche des tissus concerns par la douleur, puncture et recherche de la
raction appele deqi. Classiquement, il sagit de faire tourner entre les doigts par quart
de tour laiguille laquelle on donne galement un mouvement vertical. On cherche
faire ressentir une certaine lourdeur ou tension cre par laiguille. En neuro-acupuncture, on recherchera plus prcisment reproduire la douleur ressentie par le patient,
celle qui fait lobjet du traitement. Selon notre pratique, la concordance douleur perue
par le patient = douleur retrouve lexamen clinique = douleur ressentie au deqi est une
garantie de succs. Dabord sourde, elle devient rapidement insoutenable.
Aiguilles semi-permanentes
Par volution de notre pratique et en prenant en compte le bnce dcrit par
quelques patients de garder beaucoup plus que la demi-heure habituelle ces aiguilles,
nous avons dvelopp une technique nouvelle qui nappartient pas larsenal chinois,
les aiguilles semi-permanentes . De quoi sagit-il ? Ces aiguilles trs nes et souples
Cas douloureux complexes et neuro-acupuncture
39
sont places en sous-cutan paralllement la peau et protges par un lm plastique

(Tegaderm). Elles sont gardes de quelques jours une semaine. Les patients ont pour
consigne de surveiller le point dentre et de les enlever la moindre inammation ou
en cas dexacerbation des douleurs.
Douze tableaux cliniques de douleurs complexes

en mdecine physique pris en charge en neuro-acupuncture
Les tableaux douloureux complexes prsents dans cet article concernent des patients1
prsentant : des nvromes pathologiques aprs amputation tibiale post-traumatique et
tibiale artritique, une myopathie mitochondriale, une dystrophie musculaire dmeryDreiffus, une rupture traumatique du droit antrieur dun quadriceps, une plexite
radique, une sciatique aprs luxation de hanche, une hmiplgie gauche, un syndrome
de Wallenberg, une lombosciatalgie chronique, une algoneurodystrophie aprs chirurgie
dpaule, les squelles dun polycriblage par attentat.
Ces tableaux douloureux complexes sont divers et leur raction la neuro-acupuncture
nest pas homogne. Cest un mode thrapeutique souple et adaptable limage de la
exibilit des aiguilles. Pour chaque point, le dialogue patient-acupuncteur est rpt.
Une consultation hospitalire, dans la dynamique dun service universitaire de mdecine
physique, impliqu dans la prise en charge de pathologies lourdes et parfois rares, offre
loccasion de tester ce soin dans des registres encore vierges. Dune certaine faon, il
sagit de recherche en neuro-acupuncture. Les aiguilles semi-permanentes en sont une
excellente illustration.
valuation, dure des traitements, suivis

Lvaluation du bnce des sances est effectue par les patients selon une chelle
numrique verbale. Le nombre de sances est voqu, certains traitements tant toujours
en cours. Le suivi est trs variable, de quelques semaines plusieurs annes.
Cas cliniques
Cas 1
Homme de 45 ans, a le pied gauche broy par un chariot lvateur (accident du travail,
2004). Amputation initiale limite aux orteils (J + 5) reprise au niveau tibial J + 15. Vu
la premire fois en consultation en 2008 pour des difcults dappareillage (Compigne,
consultation ACVG ministre de la Dfense Centre dappareillage de Paris). Il a en
fait des douleurs de moignon type de dcharges lectriques. Les NSPI et NSPE sont
1
Les consultations de neuro-acupuncture rapportes ici ont eu lieu lhpital Rothschild, sauf celles marques dun astrisque qui se sont droules au Centre Paris-Est de la Fondation hospitalire Sainte-Marie
(Noisy-le-Sec).
40
Fig. 1 valuation des biodiffrences de potentiel

lectrique (lectrodes de recueil du signal) au niveau
de deux aiguilles dacupuncture en regard de nvromes
pathologiques (NSPE et NSPI) (Marc Piquemal).
Fig. 2 Recueil initial du signal, accident visible sur la courbe signant

la prsence des nvromes.
Fig. 3 Rduction de laccident lectrique aprs 36 minutes

dimplantation des aiguilles dacupuncture.
41
concerns. LIRM montre trois nvromes, deux pathologiques, un muet. Les pics douloureux sont 10/10 avant acupuncture et, aprs la troisime sance dacupuncture, ne
dpassent pas 6/10. Au cours de la septime sance (deux ans aprs le dbut de la prise en
charge en acupuncture), un bilan des diffrences de biopotentiels lectriques (Bio-DDP,
g. 1, 2, 3) permettent de matrialiser laction de lacupuncture : le nvrome apparat
sous la forme dun accident sur la ligne du signal lectrique et il a presque disparu aprs
30 minutes dacupuncture. Cette exprience permet denvisager le nvrome comme une
entit lectrique pathogne et le geste dacupuncture comme une mise la masse (dans
les tissus alentours) grce au conducteur de llectricit quest laiguille dacupuncture.
Cas 2
Homme de 54 ans, amput lge de 45 ans au niveau tibial droit aprs chec
dun pontage fmoro-poplit. Reprise de lextrmit tibiale 3 mois plus tard, ostite
et troisime geste avec raccourcissement du moignon de 5 cm. On note dans ses antcdents une hmiplgie gauche post-traumatique lge de 4 ans. Le patient dcrit
des douleurs globales de tout le moignon qui entranent des problmes dadaptation
de lappareillage : aucune emboture ne convient. La palpation minutieuse diffrencie
deux douleurs diffrentes : la premire de type trigger points dans le muscle jumeau
externe (on palpe un long et pais faisceau longitudinal trs douloureux), et la seconde
de nvrome pathologique du NSPI (douleur spontane de type lectrique ressentie par
le patient et provoque par la palpation). La premire localisation reoit 3 aiguilles, la
seconde une seule (g. 4). Bnce ds les premires sances, lappareillage est mieux
Fig. 4 Patient artritique amput tibial droit et deux reprises du moignon. Douleurs
plusieurs aspects et localisations : triggers points dans le jumeau externe (avec une composante
ischmique), nvrome du nerf sciatique poplit interne, douleur de cicatrice interne de chirurgie
prothtique. Noter la trace brune dans le creux poplit, celle dun kyste infect rcidivant.
42
support ce qui lui permet de retrouver un plus grand primtre de marche. Un an plus
tard, des douleurs rapparaissent aprs 50 100 mtres de marche. Une composante
ischmique est probable, un cho-doppler le conrme. La marge de manuvre se
rtrcit dautant plus quune douleur localise dans la cicatrice de chirurgie vasculaire
se dvoile la face interne du moignon tibial. Elle voque au patient, par sa forme et
sa localisation, une douleur dj ressentie avant la reprise du moignon pour ostite.
Est-ce une forme de douleur fantme ?
Cas 3
Femme ge de 46 ans ; Myopathie mitochondriale, premire manifestation lge
de 14 ans (ptosis ophtalmoparsie). Aggravation de latteinte musculaire depuis 10 ans
avec asthnie et intolrance leffort qui lobligent limiter ses dplacements : primtre
20 mn avec pauses et escaliers maximum 1 tage avec laide dune rampe.
Le tableau algique associe, droite, une douleur de la tempe, de la nuque et du cou.
Une acupuncture pragmatique des points douloureux palps avec beaucoup de prcision entrane une rmission qui dure plusieurs semaines et permet une prise en charge
Fig. 5 Jeune femme souffrant de douleurs de la tempe droite, de la nuque et du cou droite
dans le cadre dune myopathie mitochondriale, soulages partiellement par des sances
dacupuncture locales tous les quatre six semaines.
43
mensuelle ou toutes les six semaines. Les points dacupuncture utiliss (g. 5) sont 20
et 21 Vsicule Biliaire (zu shao yang, insertion occipitale du trapze suprieur et son
point moteur), point tai yang (centre de la fosse temporale, point exquis), 2 Vessie (zu tai
yang) et 2 Estomac (zu yang ming, ces deux points encadrent lil) et 9 Estomac (sur le
sternoclido-mastodien), avec une action galement sur la dglutition (diminution de
la frquence des fausses routes).
Cas 4
Homme g de 31 ans. Dans le contexte dune myopathie dEmery-Dreiffus (laminopathie), le patient (greff du cur) prsente un tableau de dtresse et de douleurs
suraigus aprs trois semaines de prise dune statine (hospitalisation en urgence).
Le motif de consultation, un tableau douloureux prdominant au niveau du dos est antrieur cet incident et remonte plusieurs annes. Lexamen palpatoire retrouve des triggers
points au niveau des rhombodes et des espaces interpineux mdiodorsaux (g. 6).
Fig. 6 Dorsalgies dans le contexte dune myopathie aggrave par la prise de statine.
Puncture des deux rhombodes (42 et 43 zu tai yang) et des espaces interpineux dorsaux
moyens. Amlioration de plus de 50 % ds la premire sance et complte la suivante. Nouvelle
demande du patient : des douleurs des charnires occipito-cervicales et lombo-sacres.
Cas 5
Homme de 32 ans, ayant dans ses antcdents une insufsance rnale congnitale, une
greffe de rein lge de 8 ans, une surdit mdicamenteuse majeure appareille. Rupture
post-traumatique du muscle droit fmoral gauche (2011, partielle puis secondairement
complte) avec importante rtraction du segment proximal, entranant boiterie et arrt
de travail. Douleurs non calmes par les diffrents antalgiques prescrits, indication de
toxine botulique non retenue en raison du caractre exprimental. Premire sance
dacupuncture locale, deqi +, rmission spectaculaire permettant la disparition de la
boiterie (g. 7). Mais le moignon musculaire reste douloureux la palpation et la suite
defforts. Bnce prolong mais retour des douleurs ds que la marche est importante.
Rythme une sance par mois. Lamlioration est consolide (absence de douleur spontane) aprs cinq sances dacupuncture.
44
Fig. 7 Rupture et rtraction du droit fmoral post-traumatique de la cuisse gauche, douleurs

chroniques rsistant aux antalgiques et rpondant favorablement une acupuncture locale.
Cas 6
Femme de 69 ans, prsentant des douleurs de plexite radique des deux membres
infrieurs dveloppes distance dune irradiation pour un deuxime lymphome abdominal. Premier lymphome lge de 38 ans trait par chimio-radiothrapie, deuxime
lymphome quatre ans plus tard. Patiente devenue cachectique, avec dcit moteur au
niveau des deux membres infrieurs. Elle se dplace avec un dambulateur.
Douleurs au niveau du membre infrieur droit, prdominant sur la face interne de la
jambe et sous le pied. Points puncturs le long de la jambe (3-6-9 Rate-Pancras, zu jue
yin) sur le pied (3 Foie, 41 Vsicule Biliaire, zu shao yang) et sous le pied en slectionnant
les sites avec un stylet tous les centimtres (dont 1 Rein, yong quan). Trois sances ont t
ncessaires pour commencer voir un rsultat au niveau de la jambe puis de la plante
du pied (g. 8). Mais lamlioration sest ensuite conrme et maintenue.
Cas 7
Homme de 34 ans, accident de parapente, luxation postrieure de la hanche droite
avec fracture du rebord postrieur du cotyle et paresthsies par compression du sciatique
(luxation des 2 paules).
Dysesthsies de la plante du pied droit type de piqres et de brlures, avec hypoesthsie
au tact et la piqure, hyperpathie lefeurement valu 5/10. Traitement initial Dafalgan, Lyrica, Contramal, Laroxyl, patchs de Lidocane sous la plante du pied droit.
La premire sance dacupuncture est effectue J + 7 semaines avec un bnce valu
10 %. la deuxime sance, bnce 50 %, la troisime, disparition des douleurs
(g. 9). Sagissait de douleurs de type fantme ?
Cas 8
Homme de 61 ans, hmiplgie gauche par accident vasculaire crbral hmorragique en 2008 (droitier). Douleurs squellaires des membres suprieur et infrieur et
de la partie antrieure du tronc. La palpation met en vidence que la douleur perue
45
Fig. 8 Plexite radique droite, amlioration spectaculaire des douleurs de la face interne
de la jambe et du pied par acupuncture. Slection des points laide dun stylet pour
une prcision maximum. Utilisation de petites aiguilles corennes (0,18 8 mm).
Fig. 9 Douleurs neuropathiques de la plante du pied droit J + 7 semaines dune luxation

de hanche avec compression du nerf sciatique. Puncture prcise avec recherche
demi-centrimtrique : les points hyperdouloureux (qui sont puncturs) sont spars de zones
o le patient ne ressent aucune douleur la palpation.
dans lhmicorps gauche est en fait limite une ligne mdiane au niveau du membre
suprieur, du tronc et du membre infrieur (mridiens shou yang ming et zu shao yang).
Les premires sances comprennent une dizaine daiguilles semi-permanentes le long
de ces trajets. Efcacit immdiate avec diminution des douleurs de 30 %. Lefcacit de
cette technique permet la diminution puis larrt du Lyrica. Aprs la quatrime sance,
46
cinq mois plus tard (g. 10), il peut de nouveau se coucher sur le ct gauche. Maintien
de labsence de douleur ou dun niveau faible (au niveau du bras gauche) avec une sance
tous les 2-3 mois.
Fig. 10 Aiguilles semi-permanentes au niveau du bras (mridien shou yang ming) et du tronc
(mridien zu shao yang), traitement de douleurs thalamiques posthmiplgie gauche.
Cas 9
Femme de 59 ans, accident ischmique bulbaire latral droit par dissection des artres
vertbrales entranant un syndrome de Wallenberg (syndrome vestibulaire dysharmonieux, hypoesthsie hmicorps gauche avec paresthsies de la face droite). Sa plainte,
ce sont des douleurs neuropathiques de lhmicorps gauche prdominant au niveau du
prine et de la face interne du membre infrieur. Le Lyrica a une efcacit partielle
mais aggrave ses troubles de lquilibre (ainsi que le Rivotril).
Lacupuncture locale lamliore rapidement et la consolidation du bon rsultat est assure
par lutilisation daiguilles semi-permanentes (g. 11). Ces aiguilles sont gardes in situ
prs de deux semaines. Le rythme dune consultation par mois lui permet de conserver
un bon niveau de rmission. Elle ne prend plus dantalgiques.
Cas 10
Femme de 37 ans, lyse isthmique L5-S1 opre (vissage + greffe, ablation secondaire
du matriel non tolr, 2002, g. 12) et listhsis de grade I. Persistance de lombalgies
chroniques et de sciatalgies tronques bascule (7/10) dans le contexte dun syndrome
bromyalgique. Premires sances dacupuncture : charnire lombo-sacre et irradiations
sciatiques (2011), puis concentration sur la rgion lombo-sacre. Sance dacupuncture
en deux temps : premier temps classique, aiguilles intra-musculaires (g. 13), deuxime
temps aiguille semi-permanente sur le mme site. Le trigger point le plus douloureux est
paravertbral droit, proximit de la cicatrice. Fond douloureux chronique, 3/10, avec
lassociation acupuncture, TENS, ibuprofne ou paractamol la demande, compatible
avec le maintien dune activit professionnelle.
47
Fig. 11 Syndrome de Wallenberg (5e consultation, dtail) douleurs initiales de la face interne
du membre infrieur gauche et du prine. Recours aux aiguilles semi-permanentes
au niveau de la cuisse et de la jambe. Reprage des sites de pose des aiguilles par une palpation
minutieuse. Deux aiguilles au niveau de la cuisse recouverte dun lm plastique Tegaderm.
Fig. 12 Lysthsis L5-S1, greffe

et vissage (ablation ultrieure du
matriel). Persistance de lombalgies et
irradiations sciatalgiques tronques.
Fig. 13 Sance dacupuncture loco-rgionale, suivie

de la pose dune aiguille semi-permanente garde
plusieurs jours en regard du principal trigger point
paravertbral droite.
Le bon rsultat est fragile. Des pisodes de blocages aigus surviennent 1 2 fois par an.
Lvolution se fait vers une discopathie de ltage opr.
48
Cas 11
Femme de 55 ans, rparation chirurgicale dune rupture de la coiffe des rotateurs de
lpaule droite (07/2012, acromioplastie, rinsertion de la rupture partielle), chez une
aide-soignante dans les suites daccident de travail un an auparavant. J + 3 semaines, pas
de manifestations douloureuses autres que locales et banales en rapport avec la chirurgie.
J + 4 semaines, des douleurs de la face postrieure de lavant-bras et des doigts I et II se
manifestent type dengourdissement et de brlures plutt au repos. Lvaluation selon le
DN4 est 2/10. Il ny a pas de dcit sensitif ni moteur. Une radiographie cervicale montre
une unco-cervicarthrose C5-C6/C6-C7 ; un EMG J + 10 semaines met en vidence
un syndrome du canal carpien et une atteinte radiculaire C5-C6 discrte plus marqus
droite. LIRM cervicale J + 15 semaines conrme la discopathie dgnrative de C3
C7 sans rtrcissement canalaire ni conit disco-radiculaire. Un dme de la main et
de la partie distale postrieure de lavant-bras oriente vers une algoneurodystrophie et
incite essayer lacupuncture. Premire sance J + 15 : 4 aiguilles sur la ligne mdiane
cubitale (dont le point IG 3, et les points douloureux de la ligne dorsale de larte cubitale), associs 5 TR (face postrieure de lavant-bras) +14 GI (insertion distale du
deltode) : effet trs discrtement favorable (g. 14). Deuxime sance : diminution de
la douleur de 5/10 2/10, rduction de ldme des doigts et du dos de lavant-bras,
dure de lamlioration : 2 jours. Troisime sance deux jours plus tard, moins ddme,
moins de douleurs, meilleure mobilit du poignet et des doigts mais fermeture de la
main encore incomplte. Consolidation avec une sance hebdomadaire puis toutes les
deux semaines. Le dveloppement de lAND a t enray.
Fig. 14 Dveloppement dune algoneurodystrophie du membre suprieur droit enraye par

neuro-acupuncture chez une femme opre de lpaule droite.
Cas 12
Femme de 64 ans, attentat ltranger en 2005 : tableau associant polycriblage,
blast cutan (et tympanique), plaies, brlures et pertes de substance le long du
corps postro-latral gauche. Certaines zones ont t traites par VAC et ncessit
des greffes de peau, la cuisse et la jambe. Troubles orthopdiques complexes pris
49
en charge en rducation (hpital Percy). Algoneurodystrophie majeure de tout le

membre suprieur gauche.
Premire sance de neuro-acupuncture six ans aprs le traumatisme. Les douleurs qui
perturbent le plus la vie de la patiente sont au membre infrieur (jambe, cuisse et pied). Le
Neurontin 400 (2-2-2) est dune efcacit modre. La premire sance dacupuncture
napporte quune rmission de dheure. La deuxime est beaucoup plus efcace et surtout, par la puncture du 3 Foie attnue nettement les douleurs en torsion de lavant-pied
(qui approchaient 10/10, g. 15). Sagissait-il dun trigger point du premier interosseux ?
Les douleurs des zones greffes de la jambe et de la cuisse diminuent sance aprs sance
et ont presque disparu un an et demi aprs le dbut de la prise en charge. Les plus rcentes
sances sont focalises sur le membre suprieur gauche au niveau duquel la patiente prsente des douleurs sur le trajet du cubital gauche et surtout au niveau du bord cubital
de la main (perte de substance au niveau du coude et transposition-protection du nerf
cubital). Lamlioration est lente mais continue.
Fig. 15 Douleur de lavant-pied type de torsion atteignant 10/10 amliore puis disparue
aprs puncture du premier espace intermtatarsien (point dacupuncture 3 Foie). Le chaussage
orthtique se heurte la fragilit cutane en regard de la tte du V mtatarsien.
50
Synthse
La gographie du traitement par aiguilles dacupuncture sadapte celle des territoires douloureux et leur volution. chaque session, linterrogatoire et la palpation
permettent dtre au plus prs du tableau algique. Les patients shabituent leurs ractions ce type de soin et apprennent le guider. La recherche du deqi est une faon de
communiquer avec le patient dans la mesure o le geste russit recrer les douleurs ou
les irradiations perues. Les cartographies des points peuvent tre diversies linni.
Les aiguilles semi-permanentes, pour les douleurs neuropathiques, prolongent le bnce des sances dacupuncture mais surtout apportent une nouvelle extension ce soin
innovant.
Le rle de conducteur lectrique du mtal de laiguille est important, voire essentiel, dans
la fonction thrapeutique. Ce que nous avons montr pour le nvrome damputation
ne peut pas tre tranger laction de la neuro-acupuncture dans les autres formes
de douleurs : triggers points, tissus dystrophiques musculaires, AND, hyperexcitation
des territoires radiculaires ou hmiplgiques. Quelles sont les autres actions possibles :
stimulation de la scrtion des endorphines endognes, contrle inhibiteur nociceptif
diffus (boucle de rtro-contrle ngative utilisant des voies opiodes et non opiodes) ?
Conclusion
La neuro-acupuncture est une forme simplie de lacupuncture chinoise. Elle est
adapte la mdecine physique contemporaine. Du corpus de lacupuncture traditionnelle chinoise nous conservons laiguille mtallique, la recherche des points ashi et la
manuvre de recherche du deqi ainsi que la cartographie des points dacupuncture.
Lefcacit est variable selon les tableaux cliniques mais souvent dterminante dans le
parcours de soins. Cest un traitement physique des douleurs complexes qui a toute sa
place dans larsenal thrapeutique de notre spcialit.
Rfrences
1. Hopwood V, Lovesey M, Mokone S (1997) Acupuncture and related techniques in physical
therapy. Churchill Livingstone, New York
2. Mann F, Butterworth Heinemann (2000) Reinventing acupuncture, a new concept of
ancient medicine, Oxford
3. Cho ZH, Wong EK, Fallon J (2001) Neuro-acupuncture, scientique evidence of acupuncture revealed. Q-puncture Los Angeles
4. White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western Medical Acupuncture,
Churchill Livingstone Elsevier Edinburgh
5. Sautreuil P, Bendaya S (2007) Entretien. Lett Md. Phy. Radapt 23 : 173-75
6. Travell J, Simons D (1999) Myofascial Pain and Dysfunction. t. I et II, Williams and Wilkins,
Baltimore
7. Prcis dacupuncture chinoise (1977), ditions en langues trangres, Pkin
SYNDROMES FIBROMYALGIQUES
Diagnostic et prise en charge thrapeutique

des patients atteints de bromyalgie
V.Gob
Introduction
Comment prendre en charge mdicalement les patients atteints de bromyalgie ?
Importante question dactualit qui offre de nombreuses solutions tant les patients
atteints de bromyalgie sont diffrents et ne rpondent pas tous aux mmes types de
traitements. La premire tape de la prise en charge consistera valider le diagnostic de
bromyalgie en liminant toutes les autres hypothses possibles de douleurs articulaires
ou musculaires. Ce point fondamental est souvent malheureusement nglig et les principaux diagnostics diffrentiels seront rappels. Ensuite, il conviendra daccompagner
individuellement chaque patient selon son histoire douloureuse personnelle, ses symptmes et ses attentes. Diffrentes options thrapeutiques sont disponibles, elles seront
exposes dans cette mise au point.
Diagnostic
La prvalence de la bromyalgie dans la population gnrale est estime environ
1 4 %. Des donnes amricaines rcentes sur le nombre de passages hospitaliers de
patients atteints de bromyalgie font tat, entre 1999 et 2007 de 1 727 765 patients dont
213 034 hommes (12,3 %) et 1 513 995 femmes (87,6 %), chiffre augmentant progressivement chaque anne, avec une prdominance fminine plus marque jusqu lage
de 64 ans [1]. La prise en charge de la bromyalgie devient donc progressivement un
vritable enjeu de sant publique.
V. Gob ( ), Service de Rhumatologie, CHU dAmiens, Universit Picardie-Jules-Verne,

Place Victor-Pauchet, 80054 Amiens Cedex 1
E-mail : goeb.vincent@chu-amiens.fr
et de radaptation
54
Mais quest-ce que la bromyalgie ? Ce terme abscons regroupe les patients se plaignant dun
syndrome douloureux, diffus, chronique et idiopathique. LAmerican College of Rheumatology a dni en 2010 de nouveaux critres diagnostiques [2]. Ceux-ci requirent la prsence
de 3 critres : (i) un score de douleurs diffuses dau moins 7 [bas sur 19 sites (cts droit et
gauche de la mchoire, bras, avant-bras, thorax, abdomen, cuisses, jambes, scapula droite
et gauche, fesses, rachis cervical, dorsal et lombaire) qui, sils ont t douloureux dans la
dernire semaine, sont chacun cots 1 point] et un score de svrit dau moins 5 ou un
score de douleurs diffuses compris entre 3 et 6 avec un score de svrit des symptmes
suprieur ou gal 9 ; (ii) des symptmes de mme intensit depuis plus de 3 mois et (iii)
aucune cause nexpliquant les symptmes. Pour authentier une bromyalgie, il est ainsi
essentiel en tout premier lieu de ne pas mconnatre dautres causes de douleurs chroniques.
Ainsi, les diagnostics de spondyloarthrite, de myopathie inammatoire, de certaines infections virales chroniques, de syndrome paranoplasique et de diabte phosphor seront
rechercher systmatiquement avant de diagnostiquer une bromyalgie.
Enn, nous ne discuterons pas ici de la vracit de lexistence ou non de la bromyalgie
comme tant une vritable entit nosologique ou un syndrome articiel regroupant
un large panel de patientes douloureuses de faon chronique dont le principal diagnostic
errerait entre hystrie ou dpression de la seconde partie de la vie. Ces patients souffrent,
il faut les soulager. Peu importe en pratique quotidienne une fois que les principaux
diagnostics diffrentiels ont t limins que la douleur qui les affecte soit due une
vritable bromyalgie ou une somatisation secondaire, mme et surtout associe
une vie de couple non panouie [3].
Diagnostics direntiels
s Les spondyloarthrites. Ces rhumatismes inammatoires chroniques sont responsables
de rachialgies et de pygalgies intenses et invalidantes. Les spondyloarthrites sont

suspecter ds que le patient se plaint de douleurs dhoraire inammatoire avec un
drouillage matinal articulaire signicatif et de rveils nocturnes spontans dus aux
douleurs. Elles saccompagnent parfois dauthentiques arthrites ou de manifestations
extra-articulaires (diarrhes dune ventuelle maladie inammatoire chronique intestinale associe, uvite, psoriasis) rendant le diagnostic plus ais, mais certaines formes
sont purement axiales et sont plus dlicates dtecter tant le mal de dos est un
symptme courant. Alors que le seul indice biologique est lventuelle prsence de
lallle HLA-B27, limagerie peut tre dune grande aide. Les radiographies standards
rechercheront des stigmates caractristiques de ce rhumatisme (sacro-iliite, mise
au carr des vertbres, syndesmophytes) alors que lIRM des sacro-iliaques et du
rachis, par diffrents temps comprenant la suppression du signal graisseux (STIR),
mettra en vidence des signaux inammatoires typiques qui ne seront signicatifs que
sils sont prsents sur au moins deux coupes diffrentes ou conscutives. Cependant,
pour certaines formes de spondyloarthrites dites axiales et non radiographiques
ou polyenthsopathiques [4], le diagnostic sera essentiellement clinique et parfois
plus difcile poser avec certitude.
55
s Myopathies inammatoires (polymyosite, dermatomyosite, myosites inclusion).
s
s
s
s
Des douleurs musculaires chroniques, dhoraire inammatoire, associes une asthnie

ou une vritable altration de ltat gnral doivent les faire voquer. Laugmentation
sanguine des enzymes musculaires, le syndrome inammatoire biologique et la prsence dun syndrome myogne llectromyogramme pourront orienter le diagnostic,
qui sera conrm formellement par lanalyse anatomopathologique dune biopsie
musculaire. Ces examens seront cependant parfois normaux et seule la recherche de
certains sous-types danticorps antinuclaires (anti-PL7, Mi-2, voire PM-Scl) permettra
dauthentier le diagnostic de myopathie inammatoire [5].
Syndrome de Gougerot-Sjgren. Des douleurs diffuses chroniques associes une
asthnie intense et un fond dpressif ? Il faut toujours penser voquer le syndrome
de Gougerot-Sjgren [6] en recherchant linterrogatoire un syndrome sec oculaire
(sensation de sable dans les yeux, intolrance aux verres de contact) et/ou buccal
(ncessit de boire la nuit, parole continue limite) et en le conrmant par un test
de Schirmer et une mesure du ux salivaire. Le diagnostic sera formellement tabli
par lanalyse dune biopsie de glandes salivaires accessoires (inltration lymphocytaire
signicative selon la classication de Chisholm) et la recherche de certains sous-types
danticorps antinuclaires (anti-SSA et/ou anti-SSB).
Arthralgies des infections virales chroniques. Il est ncessaire de rechercher des facteurs
de risque dinfection virale chronique (hpatites B, C, VIH) et au besoin de demander
les srologies correspondantes an de ne pas mconnatre des arthralgies concomitantes
dune infection active. Ces arthralgies ne saccompagnent pas toujours du classique
purpura rhumatode et peuvent survenir dans un contexte dasthnie parfois intense
ou danxit [7], qui parfois contribuent les faire passer tort pour une bromyalgie.
Syndrome paranoplasique. La bromyalgie ne saccompagne pas daltration de
ltat gnral et daucun syndrome inammatoire biologique. Un tat dpressif chronique peut entraner une perte dapptit et le patient peut se plaindre dune asthnie
intense mais tout syndrome douloureux diffus saccompagnant dune altration de
ltat gnral doit en premier lieu faire rechercher une cause organique et notamment
noplasique, quelle quen soit son origine [8].
Diabte phosphor. Ce trouble mtabolique est d un dfaut de la rabsorption
tubulaire du phosphore entranant une hypophosphormie. Diffrents signes cliniques
sont observables selon limportance de celle-ci. Alors que le diabte phosphor conduit
chez lenfant un rachitisme vitamino-rsistant , on peut observer chez ladulte
un trouble de la minralisation osseuse type dostomalacie, voire dostoporose, et
surtout des douleurs osseuses, des arthralgies ou des rachialgies rveillant parfois le
patient la nuit, associes une asthnie parfois intense et un tat dpressif qui peuvent
tort faire voquer une bromyalgie [9].
Traitements mdicamenteux
Diffrents traitements mdicamenteux sont possibles pour traiter les patients atteints
de bromyalgie. Ceux-ci devront tre slectionns en fonction de la plainte principale
des patients et seront prescrits avec un double objectif : soulager les douleurs et amliorer
56
la qualit de vie des patients. Il ne faudra pas xer dobjectifs trop radicaux (disparition
complte et dnitive de la douleur) et/ou trop rapides, la mesure et la patience tant la
rgle dans la prise en charge de cette pathologie.
s Antalgiques. Lvaluation initiale puis rgulire de lintensit de la douleur ressentie
par les patients atteints de bromyalgie doit tre mene avec soin car cest un des
objectifs principaux du traitement de ces patients, conditionnant ensuite lamlioration de leur (qualit de) vie. Selon lintensit douloureuse, les antalgiques de paliers I
ou II seront utiliss. Le recours aux antalgiques de palier III (morphiniques) nest
pas souhaitable au cours de la bromyalgie du fait des risques daccoutumance ou
de msusage. Ainsi le paractamol, raison d1 4 g par jour sera utilis en premire
intention. En cas dinsufsance de contrle de la douleur, les antalgiques de paliers II
comme lassociation paractamol-codine ou le tramadol seront utiliss. Ce dernier
peut tre prescrit en prises libration prolonges des posologies de 50 200 mg
LP, uni ou biquotidiennes (avec un maximum de 400 mg/j). Les formes libration
immdiate sont parfois mal tolres sur le plan digestif et sont donc viter ici. Son
association avec le paractamol a prouv son efcacit par rapport au placebo au cours
de la bromyalgie [10].
s AINS. En cas de tendinopathie ou de manifestation arthrosique associe, les anti-inammatoires non strodiens peuvent avoir une utilit en cure courte et faible ou moyenne
posologie. Cependant, contrairement leur intrt manifeste au cours des spondyloarthrites, les AINS nont pas de place en prise systmatique au long cours dans la bromyalgie
du fait dun rapport bnces/risques dfavorables dans cette indication.
s Corticodes. Le rle nfaste des corticodes (sur-risque cardiovasculaire et infectieux,
ostoporose induite, diabte) nest plus dmontrer. Per os, ils nont aucune indication, ni en cure courte, ni au long cours, dans la prise en charge de la bromyalgie. En
cas de tendinite(s) associe(s) la bromyalgie et rebelle(s) un traitement mdical
bien conduit, des inltrations locales de corticodes peuvent toutefois prsenter un
intrt certain comme adjuvant de la prise en charge mdicale globale du patient.
s Myorelaxants. La douleur chronique peut gnrer une contracture musculaire rexe
qui va sexacerber et se prenniser. Le muscle rentre alors dans un cercle vicieux enchanant contracture permanente et myalgie chronique. Les massages dcontracturants
profonds, par lhypoxie quils entranent, conduisent un relchement musculaire.
Prescrire des myorelaxants en complment de ces techniques peut tre trs judicieux.
Plusieurs classes existent. Parmi elles, les benzodiazpines sont les plus prescrites car
elles associent des proprits sdatives et anxiolytiques leur effet myorelaxant. Les
benzodiazpines potentialisent laction du GABA, principal neurotransmetteur inhibant le systme nerveux central, en induisant une plus grande afnit de celui-ci avec
ses rcepteurs. Le ttrazpam (Myolastan, Panos) est la benzodiazpine utilise
pour ses proprits myorelaxantes (50 150 mg par jour, utiliser avec prudence en
cas dinsufsance rnale ou hpatique). Le thicolchicoside (Miorel) peut aussi tre
utilis comme dcontracturant musculaire avec lavantage de ne pas entraner de
somnolence par rapport aux benzodiazpines. Il est donc prfrer chez les patients
ayant encore une activit professionnelle ou devant conduire. Sa posologie est de 2
4 glules de 4 mg par jour.
57
s Antidpresseurs. Des antidpresseurs de diffrentes classes peuvent tre utiliss selon
leurs spcicits propres. Ils sont parfois mme utiliss en combinaison pour potentialiser leurs effets [11] :
les inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline comme la
duloxetine (Cymbalta) ou le milnacipran (Ixel) sont utiliss depuis plusieurs
annes aux tats-Unis o ils ont obtenus lAMM dans la bromyalgie par la Food
and Drug Administration. Ce nest pas le cas en France o ces molcules ont une
indication dans le trouble dpressif majeur ou anxit gnralise, ou bien au cours
des douleurs neuropathiques diabtiques priphriques. La duloxtine se prescrit
une posologie de 60 120 mg par jour, le milnacipran de 50 100 mg par jour.
Cette dernire molcule a montr une excellente efcacit dans les symptmes de
la bromyalgie [12] ;
les antidpresseurs tricycliques, tels que lamitriptyline (Laroxyl) ou limipramine
(Tofranil), une posologie usuelle allant de 25 150 mg/j, sont utiliss dans certaines douleurs neuropathiques priphriques ou au cours dpisodes dpressifs
majeurs. Ils peuvent amliorer le sommeil des patients atteints de bromyalgie et
contribuer ainsi lamlioration de leur qualit de vie [13, 14] ;
les inhibiteurs slectifs de la recapture de srotonine tels que la uoxtine (Prozac),
la paroxtine (Deroxat) et la sertraline (Zoloft), ayant lAMM en France dans les
troubles obsessionnels compulsifs, la boulimie et les pisodes dpressifs majeurs, ont
montr quils pouvaient galement amliorer la douleur, la qualit du sommeil, voire
mme le drouillage matinal articulaire des patients atteints de bromyalgie [15].
Ces mdicaments peuvent tres combins (association amitriptyline-uoxetine)
pour obtenir de meilleurs rsultats, tout en surveillant attentivement leur bonne
tolrance.
s Prgabaline. Utilise en France dans le traitement des douleurs neuropathiques
priphriques et centrales, dans le trouble anxieux gnralis et dans la prvention
des crises dpilepsie, la prgabaline (Lyrica) possderait un intrt notable dans le
traitement de la bromyalgie [16] pour laquelle elle a dailleurs lindication depuis
quelques annes aux tats-Unis. La prgabaline agirait par libration non synaptique
de GABA et par diminution de certains neurotransmetteurs impliqus dans les voies
nociceptives (glutamate, substance P). Sa posologie doit tre lentement progressive
pour tre bien tolre, et schelonne ensuite en moyenne de 150 600 mg par jour,
en 2 3 prises. La prgabaline a montr une bonne efcacit sur lamlioration de
la qualit du sommeil des patients, la rduction de leur fatigue et de leur douleur,
comparable celle de la duloxetine et de lassociation tramadol/paractamol, tout en
ayant un prol de tolrance satisfaisant. Cette molcule na pas lAMM en France dans
le traitement de la bromyalgie [17].
s Vitamine D. Lintrt port la supplmentation des patients carencs en vitamine D
est en plein essor, tant dans le domaine des rhumatismes inammatoires chroniques
(polyarthrite rhumatode) que dans celui des maladies cardio-vasculaires ou du cancer. Diverses tudes montrent ainsi que la supplmentation en vitamine D permettrait
un meilleur contrle de la maladie et parfois mme un effet prventif sur la survenue
de certains cancers. Un taux de 25(OH) vitamine D au moins gal 30 ng/ml est
58
actuellement retenu comme normal et est lobjectif de la supplmentation. Une carence

en vitamine D est souvent retrouve dans la population gnrale, plus particulirement
chez les patients suivis pour ostoporose, mais galement chez ceux atteints de bromyalgie. Une rcente revue systmatique de la littrature na cependant pas apport
de conclusion tranche quant lintrt formel dune supplmentation en vitamine D
des patients bromyalgiques carencs, une seule tude randomise contre placebo
tant disponible et napportant pas de preuve defcacit de la supplmentation [18].
Cependant, une amlioration de la qualit osseuse et musculaire est permise par la
supplmentation en vitamine D, qui ne pourra en outre qutre protable aux patients
carencs compte tenu de ses diffrentes vertus.
s Traitements non mdicamenteux. Nombreux sont les moyens non mdicamenteux
disposition du clinicien pour apporter une aide complmentaire au traitement mdicamenteux de la bromyalgie. Citons ainsi lexercice physique, qui est encourager
une frquence et une intensit raisonnables et progressivement croissantes, mme si
la tolrance leffort des patients atteints de bromyalgie est peut-tre altre [19]. La
neurostimulation transcutane (TENS), raison de 3 4 sances quotidiennes de 30
60 minutes, peut tre utile dans certaines douleurs neuropathiques associes [20]. La
balnothrapie et les soins de masso-kinsithrapie (physiothrapie, massages dcontracturants) sont aussi encourager. La relaxation, des sances de Ta Chi ou de Taso
sont galement possibles chez les patients motivs pour y participer rgulirement et
en fonction des possibilits locales [21]. Citons enn lacupuncture comme une alternative possible et en dveloppement dans cette pathologie [22]. Le praticien choisira
vers quel(s) moyen(s) complmentaire(s) de traitement sorienter en fonction de son
exprience et bien sr des attentes et du vcu de son patient.
Conclusion
Diffrents traitements sont ainsi disponibles, mais pour la plupart hors AMM, an
de soulager au mieux les douleurs des patients atteints de bromyalgie et amliorer leur
qualit de vie. Tous ces traitements ne ciblent pas les mmes symptmes et leur efcacit peut tre variable dun patient lautre. Un soutien psychologique rgulier avec le
mdecin traitant ou un autre intervenant, de mme quune prise en charge complmentaire non mdicamenteuse sont indispensables la prise en charge des patients atteints
de bromyalgie. Mme si des douleurs persistent sous traitement, lamlioration de la
qualit de vie des patients est un objectif raisonnable et possible.
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La prise en charge des patients

bromyalgiques en 2013 :
encore une place pour les thrapies
physiques ?
B.Jordan
Introduction
La bromyalgie a t reconnue comme entit mdicale par lOMS en 1982, dnie
avec des critres diagnostiques en 1990 par lAmerican College of Rheumatology (ACR).
Des progrs sensibles ont t effectus ces dernires annes an de mieux comprendre
les mcanismes aboutissant au dclenchement dune bromyalgie. Pourtant aucune
tiologie prcise na t rvle, aucun traitement jug comme dune efcacit certaine,
peu de reconnaissance sociale, mdicale ou encore asccurologique.
Pourtant la bromyalgie est une pathologie courante puisque sa prvalence est estime
3-4 % chez la femme, 0,5 1 % chez lhomme. Prs de 90 % des personnes atteintes ont
entre 40 et 50 ans. On lobserve galement dans les deux tranches extrmes de la pyramide
des ges. Le parcours mdical de ces patients est souvent difcile et long, puisque ce nest
souvent quaprs plusieurs annes que le diagnostic est pos. Au cours de ce nomadisme
mdical, on constate galement que 90 % des patients ont recours la mdecine alternative.
De plus, on retrouve une prdisposition familiale puisque cette prvalence est alors de
26 %.
Le diagnostic de bromyalgie nest pas facile poser malgr les critres dicts par lACR
en 1990. Ces derniers reposent sur la prsence dune douleur diffuse, de topographie
plutt tendino-musculaire, pri-articulaire, chronique et touchant le haut et le bas du
corps. Elle doit tre associe la prsence de 11 points tendineux (sur 18 rpertoris)
douloureux la palpation. Malheureusement pour le clinicien, cette douleur chronique
est dans la grande majorit des cas associe une symptomatologie non douloureuse,
tels par exemple une colopathie fonctionnelle, des troubles du sommeil, des migraines
ou des cphales de tension, des troubles urinaires ou encore des troubles cognitifs.
B. Jordan ( ), Clinique de radaption fonctionnelle Sancellemoz, 150, Promenade Marie Curie,
Plateau dAssy, 74190 Passy
E-mail : bejordan@bluewin.ch
et de radaptation
62
Ainsi, il est apparu au l des annes comme lgitime de chercher diter de nouveaux critres diagnostiques prenant en compte ces phnomnes associs et cest ce qui a t publi
par lquipe de Yunus [1] en 2010. Une rcente tude corenne [2] a tudi 98 patients
bromyalgiques et a pu ainsi dmontrer que les nouveaux critres 2010 pouvaient tre
appliqus mais surtout taient plus sensibles et surtout semblaient reprsenter un outil
fort intressant pour le praticien dans le suivi de son patient.
Cette approche diagnostique semble intressante et servira de l rouge au long de ce
chapitre consacr la place en 2013 des thrapies physiques dans la prise en charge dun
patient bromyalgique.
lments physiologiques susceptibles de justier

lusage des thrapies physiques
Plusieurs tudes se sont intresses dmontrer une relation entre les paramtres
cardio-vasculaires, la bromyalgie et sa svrit. Une tude espagnole [3], publie en
2008, a ainsi mis en vidence des diffrences signicatives de la VO2 max selon le degr
de svrit de la bromyalgie, mesure par le Questionnaire dimpact de la bromyalgie
(QIF) ainsi que le score de douleur.
Une autre tude [4], brsilienne celle-ci, a dmontr dans un article publi en 2008
que les patients bromyalgiques parcouraient une distance signicativement moindre
quattendue au test de marche de 6 minutes (473.52 versus 545.22). De plus la pnibilit
subjective de leffort tait plus importante chez les patients bromyalgiques par rapport au groupe contrle. Cette pnibilit subjective tait galement corrle de manire
positive lvaluation subjective de la douleur en n dexercice, ce qui ntait pas le cas
chez les patients contrles.
Un autre aspect qui me paraissait important rside dans la relation quil peut y avoir
entre le degr dactivit physique dune personne bromyalgique et la (ou les) rponse(s)
crbrale(s) la douleur. Une trs intressante tude publie en 2011 par McLoughlin [5]
a dmontr que les patients possdant un degr lev dactivit taient capables de
conserver leur capacit moduler la douleur. Cette tude sest base sur des lments
objectifs de mesure de lactivit physique (acclromtres), un questionnaire IPAQ ainsi
quune imagerie fonctionnelle par IRM.
Une mta-analyse datant de 2010, mene par Kelley [6], sur 473 patients (99 % de
femmes) bromyalgiques rpartis en 280 avec programmes dexercices et 193 contrles,
a permis de mettre en vidence une augmentation du bien-tre global par le QIF et ce
uniquement dans le groupe exercice .
La marche est un phnomne qui peut paratre dune simplicit absolue, probablement
de par son apparence automatique , mais cependant se trouve souvent tre le rvlateur de perturbation dautres sphres de lindividu. Depuis quelques annes, lanalyse
de la marche a suscit un intrt croissant pour les quipes mdicales soccupant de
problmatique de dmence aussi bien que de dpression ou danxit. Dans une tude
publie en 2011, Auvinet [7] sest intress dmonter que la marche tait perturbe
chez les patients bromyalgiques. Dans une tude prcdente, il avait pu observer que la
La prise en charge des patients bromyalgiques en 2013
63
marche du bromyalgique tait altre, dune part sur sa vitesse, mais dautre part, sur les
paramtres tels que la frquence et la rgularit du pas. Ces conclusions ont galement
t montres par Heredia Jimenez en 2009. Lintrt du travail dAuvinet rside probablement dans sa tentative dutiliser les marqueurs de la marche comme moyen clinique de
classer les patients bromyalgiques en sous-groupes. Ainsi, le paramtre le plus utile pour
diffrencier un patient bromyalgique dun patient contrle fut la frquence du pas. Ces
rsultats, daprs les auteurs, pourraient suggrer que le paramtre frquence du pas
serait intressant pour valuer la composante physique du patient bromyalgique.
Ceci pourrait galement permettre au rducateur dadapter le type de prise en charge
multidisciplinaire selon le degr a priori de rponse physique de tel ou tel patient.
Ces quelques conclusions dtudes sembleraient sufsantes pour certier que les thrapies physiques, principalement lexercice physique, doivent conserver une place dans
larsenal que possde le mdecin en charge de patients bromyalgiques. La question
est maintenant de dterminer quelles sont les modalits de thrapies physiques qui ont
une place, dun point de vue scientique, codie et apportant un rel soulagement au
patient, non seulement sur la douleur mais galement et cest l lutilit des nouveaux
critres diagnostiques de 2010 sur les nombreux et frquents phnomnes associs.
La douleur peut-elle tre module par lexercice physique ?

Une autre facette de la symptomatologie du patient bromyalgique est bien videmment reprsente par la douleur, signe cardinal avec les tender points des critres
diagnostiques de la bromyalgie depuis 1990.
Plusieurs tudes scientiques ont pu dmontrer ces dernires annes que lexercice physique induit un certain degr danalgsie endogne, via la libration dopiodes et de
facteurs de croissance avec une activation concomitante de mcanismes inhibiteurs nociceptifs supra-spinaux. Lexercice physique pourrait ds lors avoir un rle de modulateur
concernant la central sensitization que lon retrouve majoritairement chez le patient
bromyalgique. Dans un article publi en 2012, Nijs [8] a pu tudier de manire trs
complte les mcanismes de modulation de la douleur dun point de vue de lanalgsie
induite par lexercice (qui pourrait tre dclenche par laugmentation du rythme cardiaque et de la tension artrielle leffort). Il a galement observ que chez les patients
prsentant une douleur musculo-squelettique, une dysfonction de lanalgsie endogne
tait alors prsente lors de la contraction musculaire. Cette dysfonction a aussi t mise
en vidence lors de lexercice arobique dans cette population de patients. Ainsi, dans la
n de larticle se pose la question de la prescription ou non dexercice physique arobique
ou musculaire chez ces patients. Ces rexions font conclure les auteurs quil faudrait
prfrer un exercice arobique plutt quun travail musculaire excentrique ou isomtrique . Chez le patient bromyalgique, il serait prfrable de privilgier des exercices
faible intensit. Cette approche pourrait avoir encore plus de place si la thrapie physique
pouvait tre associe une mdication centrale, soit par des opiacs, soit par des SSRI.
Dans un poster prsent au 24e Congrs franais de rhumatologie en 2011, lquipe de
Vaillant [9] a montr quun programme personnalis de rentranement leffort sur
64
douze semaines avait un impact favorable sur la perception de la douleur selon le degr
de pression appliqu sur le tender point tudi.
Une tude publie en 2011 par une quipe nerlandaise [10] a montr galement quune
grande distance parcourue au test de 6 minutes tait corrle avec un score de douleur
moins important lors du QIF. Par ailleurs, un patient prsentant une approche psychologique le menant tre convaincu du bienfait de la non-activit physique possdait une
VO2 max diminue lors du test sur cyclo-ergomtre, une distance plus faible au test des
6 minutes et une douleur autorapporte plus importante. Ce travail tend conrmer
ce quAuvinet [11] avait mis en vidence et publi dans lObservatoire du mouvement
en juin 2008.
Quoi de plus naturel ds lors que de tenter damener le patient bromyalgique vers un
programme de rducation comprenant de la thrapie physique. Cest vers cet aspect
que ce chapitre va dsormais se diriger. Nous allons tenter de dmontrer quel type de
prise en charge par thrapie physique peut tre propos chez le bromyalgique, de par
leur validation scientique.
Par analogie avec les tudes menes sur la prvention des maladies cardio-vasculaires,
il me semblait intressant dvaluer limpact dune activit physique rgulire, par les
simples activits de la vie quotidienne, sur la bromyalgie. En 2011, dans J Clin Rheumatol, Fontaine [12] a suivi de manire prospective, sur 12 semaines, 53 patients rpartis
en deux groupes, dont un contrle. Les patients ont t valus de manire clinique,
par questionnaire, par un test de marche de 6 minutes mais aussi grce au port dun
podomtre. On a pu ainsi dmontrer que leffet obtenu la n de lintervention lie au
protocole nest pas maintenu 6 et 12 mois de suivi. En revanche, lintrt a t de montrer qu chaque consultation les patients du groupe exercices durant la vie quotidienne,
notaient une amlioration de leur douleur et du score global du QIF. Ceci pose donc la
question de la ncessit de maintenir long terme une activit physique rgulire chez
un patient bromyalgique.
Mis part lexercice physique pratiqu de manire naturelle tout au long des activits
de la vie quotidienne, le rducateur doit pouvoir sappuyer sur des preuves scientiques
pour pouvoir prescrire son patient la meilleure thrapeutique physique possible.
Les recommandations du panel dOttawa

En 2008, le panel dOttawa [13] a men une importante mta-analyse an de tenter
de mettre en place des recommandations concernant lexercice physique arobique chez
les patients bromyalgiques. Ils slectionnrent 16 tudes cliniques. Sur ces 16 tudes,
seules 6 furent conserves de par leur haute qualit mthodologique. Chaque tude
fut cote en grade A D selon les paramtres tudis. Les deux paramtres obtenant la
majorit de grade A et B sont le soulagement de la douleur et la qualit de vie. Un autre
paramtre relev comme intressant est lendurance.
Une autre partie de leur travail sest intresse, avec la mme mthodologie, limpact
du renforcement musculaire. Au nal, 5 tudes furent retenues concernant leffet du
renforcement musculaire chez le bromyalgique. Les paramtres amliors de manire
65
statistiquement signicative sont le soulagement de la douleur, les douleurs rachidiennes,

la dpression et le score de sant en gnral ainsi que la condition physique et la qualit
de vie.
La place de lexercice physique dans une prise en charge

multidisciplinaire des patients bromyalgiques
Au vu de ce qui a t pralablement mis en vidence, lexercice physique devrait tenir une
place importante dans le programme multidisciplinaire de prise en charge des patients
bromyalgiques.
Les questions restant en suspens sont principalement lies la dure du programme
dexercice physique, son intensit, son caractre arobique ou de renforcement musculaire dans une optique dimpact sur la qualit de vie, ltat gnral, la douleur ou encore
les symptmes associs.
En 2011, Busch [14] a effectu une mta-analyse reprenant les publications parues entre
2007 et 2011. Concernant les bnces de lexercice physique, les rsultats conrment
leffet positif de celui-ci sur les patients bromyalgiques. Par ailleurs, limagerie mdicale
a pu dmontrer que la perception de la douleur par le patient bromyalgique trait par
exercice physique avait pu tre module. Il a galement t rapport que la svrit des
symptmes de la bromyalgie tait en corrlation inverse avec les capacits physiques
arobiques du patient. Bush a galement formul un certain nombre de recommandations
pour une prescription efcace. Une approche individualise doit tre la rgle pour chaque
patient. Lintensit de leffort physique demand doit tre progressivement augmente
avec comme but datteindre au moins une intensit modre. Une approche dexercice
physique initi par soi-mme et autogr semblerait galement tre une manire intressante daborder la prise en charge de ces patients. La prise en charge doit galement durer
dans le temps, les patients ayant tendance chapper leffet bnque de lintervention
thrapeutique.
Pourquoi une prise en charge prolonge ?

En nous basant sur ce que nous a montr la littrature scientique de prise en charge
du sportif, toute thrapie visant amliorer la capacit arobique dun sujet ou ses performances musculaires, doit durer au moins 15-24 semaines et 24 semaines pour avoir
un bnce sur la sant en gnral. Une tude publie en 2011 par Sanudo [15] a observ
les effets dun programme dexercice physique sur 24 semaines, dans une population de
bromyalgiques. Le suivi de 38 patients avec un programme combinant des exercices
en arobie et de renforcement musculaire de 8 groupes cibles. la n du programme
de 24 semaines, on obtient une amlioration signicative du score QIF, du SF-36 global
ainsi que dans les sous-scores SF-36 pour la condition physique, ltat de sant gnral,
la vitalit et la sant mentale.
66
Quelle place pour les exercices arobiques

et quel type est privilgier ?
la lecture de la littrature scientique, il apparat que lexercice physique en arobie
est une option thrapeutique et intressante dans la prise en charge du patient bromyalgique. Cependant, la question de lintensit et du type dexercice arobique doit
tre clarie. LAmerican Pain Society a dit des recommandations pour des exercices
intensit de 60-70 % de la frquence cardiaque maximale ajuste lge. En 2010, Huser [16] a publi une mta-analyse portant sur 35 tudes cliniques. Il en ressort que, en
post-traitement, lexercice physique arobique rduit de manire signicative la douleur,
la fatigue, lhumeur dpressive. Il amliore la qualit de vie et la condition physique. Si
on considre leffet rmanent du programme interventionnel par un exercice physique
arobique, il ressort des tudes que celui-ci diminue lhumeur dpressive, amliore la
qualit de vie, la condition physique. Par contre, les effets sur la douleur, la fatigue et
le sommeil ne furent pas statistiquement signicatifs. Dans cette mta-analyse, Huser
a galement mis en vidence quil nexistait pas deffet signicatif entre une prise en
charge sec ou en piscine. Je reviendrai plus en dtail sur cet aspect dans la suite du
chapitre. Un autre point sensible est celui de lintensit laquelle devrait tre prescrit
lexercice physique arobique. Il apparat quil nexiste pas de diffrence signicative en
terme dimpact positif sur la douleur, lhumeur dpressive ou la condition physique en
post-traitement entre une intensit faible et modre. On a pu aussi mettre en exergue
que la poursuite dexercices tendait obtenir moins de douleur et dhumeur dpressive
chez ces patients qui avaient continu la pratique dexercice physique arobique jusquau
terme du follow-up. En conclusion de son tude, dans un souci dimplication pour la
pratique, Huser indique que bien videmment la quantit et lintensit de lexercice
physique arobique doivent tre individualises pour chaque patient. Une pratique de
20 30 minutes, 2 3 fois par semaine serait un objectif atteindre, de manire graduelle, chez tout patient bromyalgique. De plus, la dure minimale dun programme
dentranement arobique devrait tre de 4 semaines.
Le nordic walking, une mthode originale

dexercice arobique
Ayant russi, je le souhaite, faire la dmonstration scientique que la pratique dune
activit physique rgulire, de type arobique, le nordic walking pourrait reprsenter
une mthode intressante pour les patients bromyalgiques. Le nordic walking est une
marche avec des btons, impliquant de ce fait le haut et le bas du corps avec une longueur
de pas plus importante quavec la marche classique. Une quipe sudoise [17] a men
une tude prospective randomise, contrle, sur 67 femmes bromyalgiques. Pendant
15 semaines. On a pu ainsi dmontrer une amlioration signicative de la distance parcourue au test des 6 minutes, Le score de douleur au questionnaire QIF na pas t modi.
Concernant les sous-scores du QIF, on met en vidence une amlioration signicative
67
du score physique avec un impact sur lendurance au travers dune diminution de

la frquence cardiaque sous-maximale lergomtrie. Au terme du follow-up de 6 mois,
sur 28 patients, on a pu observer une amlioration signicative du primtre de marche
au test des 6 minutes ainsi que labsence de modication du score douleur au QIF. Par
contre, on ne note pas de modication des sous-scores de condition physique et du
rythme cardiaque leffort. Chez les patients du groupe contrle, la n du follow-up,
on nobserve pas de modication du primtre de marche au test de 6 minutes ou du
score douleur au QIF. Au vu de ces rsultats, la pratique du nordic walking semble tre
un outil intressant et mritant dtre intgr dans les programmes multidisciplinaires
de rducation du patient bromyalgique.
La prise en charge en milieu aquatique :

une ralit en pratique mais est-ce ecace ?
Depuis de nombreuses dcennies, lattrait pour le traitement en piscine, thermale ou
non, majoritairement chauffe, a t important dans les maladies rhumatologiques et
bien videmment pour les patients bromyalgiques. Ces prises en charges sont galement
populaires auprs des patients. Cependant, malgr tout cela, leur efcacit et leur place
fait toujours dbat auprs du monde mdical.
Cest ainsi quune quipe italienne [18], en 2012, a publi une revue de la littrature sur
le sujet avec comme question : mythe ou ralit ? Cette mta-analyse sest concentre
sur la priode 1990 mai 2011 ; elle a retrouv 7 tudes randomises et contrles,
avec en cumul 314 patients, dont 90 % de femmes. Il nexiste malheureusement pas
dhomognit sur le programme de rducation propos ces patients. Un autre aspect
intressant rside dans la mconnaissance du mcanisme par lequel la balnothrapie est
efcace chez le patient bromyalgique. Elle provoque une srie de ractions endocrines,
principalement via lACTH, le cortisol, la prolactine et lhormone de croissance ou encore
la scrtion de bta-endorphines. Ceci est mettre en relation avec des perturbations de
laxe hypothalamo-hypophysaire retrouv chez les patients bromyalgiques. Une tude
de 2007 [19] a par ailleurs montr une diminution du taux circulant dIL-1, PGE2 et LTB
chez les patients bromyalgiques en traitement de balnothrapie. En ce qui concerne
lefcacit clinique, les diffrentes tudes retrouves dans la littrature montrent des
changements signicatifs sur la douleur (value par lEVA), le score algomtrique la
pression (PAS), le nombre de points tendineux douloureux, une amlioration signicative des sous-scores du SF-36, du score global au QIF. relever que la dure de la prise
en charge stendait selon les tudes de 3 semaines 9 mois. Un autre aspect important
rapport par la littrature rside dans le fait que leffet positif de la balnothrapie sestompait entre 4-6 mois aprs intervention. Les auteurs de cette mta-analyse surlignent
la possibilit de biais mthodologique, li principalement limpossibilit de mesurer
leffet placebo. De plus la qualit mthodologique des diffrentes tudes est limite et ne
permet pas de conclure de manire dnitive sur laspect positif de la balnothrapie.
Leur conclusion est que cette mthode thrapeutique ne peut remplacer le traitement
conventionnel mais peut en tre un complment .
68
Une autre quipe, espagnole celle-ci, a publi en 2012 [20] un protocole dtude randomise, contrle, portant sur 180 patientes bromyalgiques et tudiant lefcacit
dune prise en charge sec et dune prise en charge en piscine. Les patientes ont t
randomises en 3 groupes, un contrle, un avec exercices sec et un avec exercices en
piscine (temprature de leau 30). La dure de lintervention thrapeutique est de
24 semaines avec un follow-up sans prise en charge de 12 semaines. Les sances duraient
60 minutes, 3 fois par semaine. Elles associaient des exercices physiques arobiques et
de renforcement musculaire. Les patients taient monitors en frquence cardiaque et
devaient valuer lintensit de leffort suivant lchelle de Borg. Le paramtre principal tudi est le score QIF. Dautres paramtres concernant la condition physique, la
fatigue, le sommeil, la qualit de vie mais aussi les fonctions cognitives, seront analyss.
Je pense que les rsultats de cette tude vont nous permettre de mieux apprhender
lefcacit dun programme de rducation tant sec quen piscine chez les patients
bromyalgiques.
La place de lacupuncture
et de la mdecine traditionnelle chinoise
Les mdecines complmentaires et alternatives sont communment utilises par
les patients bromyalgiques. En effet, deux tudes publies en 1996 [21] et 2005 [22]
montrent que 91 % des patients bromyalgiques ont eu recours ce type de traitement, et
que parmi eux lacupuncture est majoritaire. Une mta-analyse publie en 2007 par une
quipe anglaise [23], a recens 5 tudes randomises contrles dans la littrature, dont
2 de haute qualit mthodologique. Le nombre total de patients cumuls entre les tudes
est de 316. Les rsultats montrent un effet positif dans 4 tudes sur le score global du
QIF, le score de points tendineux douloureux ou encore la douleur. Deux tudes mettent
galement en vidence que leffet positif, prsent la n de la priode dintervention
thrapeutique, disparat 2 et 7 mois de suivi. Les auteurs concluent que lacupuncture
est un traitement efcace en adjonction une thrapie classique, quelle possde un effet
symptomatique ; ils concdent cependant que ceci nest pas valid de manire unanime
dans les tudes randomises contrles. En 2010, une quipe japonaise [24] a publi une
tude prliminaire randomise contrle, sur 16 patients dont 13 femmes. Les patients
taient randomiss en deux groupes. Aprs une priode de 5 semaines durant lesquelles
le groupe contrle (A) ntait pas trait par acupuncture et le groupe B ltait, les deux
groupes taient traits par acupuncture durant cinq autres semaines. Les paramtres
mesurs sont lEVA douleur et le score FIQ. Ces mesures sont faites au dbut de ltude,
5 semaines et 10 semaines. Chaque patient bnciait dune sance de 30 minutes
par semaine. Les rsultats de ltude ont montr une diminution signicative de lEVA
douleur et du score FIQ 5 semaines dans le groupe B. Cette diffrence intergroupe
disparaissait la n des 10 semaines de ltude. Les auteurs concluaient ds lors que
lacupuncture tait capable de procurer une amlioration complmentaire la thrapeutique habituelle que reoivent les patients bromyalgiques.
69
Quen est-il ds lors de la mdecine traditionnelle chinoise (MTC) dans la prise en

charge de la bromyalgie ? La MTC considre que la bromyalgie reprsente un syndrome Bi des muscles et des tendons. Elle serait cause par lobstruction de lnergie
dans les mridiens tendino-musculaires, elle-mme cause par les facteurs pathognes
externes Vent (le foie), Froid et Humidit (la rate). Un groupe scientique (Chine, Norvge et Royaume-Uni) a ralis en 2010 [25] une mta-analyse des tudes randomises
contrles an de faire le point sur lefcacit de la MTC comme moyen thrapeutique
de la bromyalgie. Ce sont nalement 25 tudes qui ont t retenues, dont 10 pour la
mta-analyse. Elles regroupent 1 516 patients, traits durant 12 jours 12 semaines. Il y
avait une relativement grande inhomognit dans les tudes. Environ un quart (28 %)
des tudes avaient un faible risque de biais. Les rsultats tendent dmontrer que les
diffrentes formes dacupuncture sont signicativement plus efcaces que la mdication
traditionnelle an de rduire la douleur et le nombre de points tendineux douloureux
chez les patients bromyalgiques. Par contre, les effets de la phytothrapie et du massage
restent incertains. Les auteurs concluent ds lors quil convient de pratiquer des tudes
randomises et dont le design serait rigoureux.
La place du Tai Chi

Dans la prise en charge du patient bromyalgique un nombre grandissant de
techniques ont vu le jour ces dernires annes, dont par exemple le Tai Chi, qui me
paraissait intressant aborder. La pratique du Tai Chi, art martial millnaire en
Chine, combine une approche faite de mditation associe une gestuelle lente, douce
et gracieuse, combine une respiration profonde, une relaxation an de mobilier
lnergie vitale (le Qi) travers le corps. En 2010, une quipe amricaine [26] a ralis une tude randomise contrle sur 66 patients souffrant de bromyalgie. Les
sances de Tai Chi duraient 60 minutes, 2 fois par semaines, durant 12 semaines.
la n des 12 semaines, les patients taient encourags poursuivre leurs exercices
jusqu la visite de suivi 24 semaines. Le principal paramtre tudi tait le score
du QIF. Les rsultats 12 semaines ont montr une diminution signicativement
plus importante du score QIF, rsultat qui persistait 24 semaines. On relve galement une amlioration du sommeil, du primtre de marche au test des 6 minutes, le
score du SF-36. 24 semaines, lors de la visite de suivi, le groupe Tai Chi maintient
de manire signicative par rapport au groupe contrle lamlioration du sommeil,
du score SF-36 et de manire non signicative celle du test de marche de 6 minutes.
Concernant le score QIF, on observe 12 semaines que 79 % des patients du groupe Tai
Chi samliorent (contre 39 % dans le groupe contrle) ; 12 semaines, lamlioration
est retrouve chez 82 % des sujets du groupe Tai Chi contre 53 %. Un autre aspect
intressant concerne la consommation mdicamenteuse ; celle-ci diminue, certes de
manire statistiquement non signicative (p = 0.09), dans le groupe trait. En 2012,
une quipe espagnole [27] a men une tude clinique sur 23 femmes bromyalgiques
suivant un programme interventionnel de Tai Chi, 3 sances de 60 minutes par semaine,
pendant 28 semaines. Limpact sur la douleur tant au niveau des points tendineux que
70
global a t signicativement positif. Le primtre de marche au test de 6 minutes a t

galement amlior. Le score global du FIQ ainsi que 6 sous-scores (douleur, fatigue,
anxit, dpression, tension, raideur matinale) samliorent de manire signicative
en postintervention, mais ne se maintiennent pas au l du temps. Sintressant au
SF-36, les sous-scores samliorent et se maintiennent en revanche au l du temps.
Conclusion
La bromyalgie est une pathologie qui touche une part non ngligeable de la population des pays occidentaux puisque sa prvalence est de 2-5 %. Bien que son tiologie soit
incertaine, une approche multidisciplinaire, base sur les symptmes, semble tre la seule
voie possible. Dans cette optique, les thrapies physiques ont toute leur place, associes
une mdication efcace mais galement une approche psychologique comme par
exemple la psychothrapie cognitive comportementale. Ces thrapies physiques doivent
avoir principalement une composante arobique, contrle ou non par la frquence
cardiaque, individualise chaque patient selon son niveau de condition physique. Ces
exercices peuvent tre effectus sec ou en piscine, cette dernire apportant probablement un complment defcacit. Face cette pierre angulaire dune prise en charge
moderne de la bromyalgie, dautres techniques comme par exemple lacupuncture ou
le Tai Chi sont mme dapporter leur contribution lamlioration symptomatique et
fonctionnelle de nos patients. Tout ceci na malheureusement dintrt que si les efforts
perdurent dans le temps ; il est donc essentiel que le dbut de la rducation soit adapt
aux possibilits du patient, naugmente pas les douleurs et, ds lors, lui permet dadhrer
au programme et surtout de le maintenir au l du temps.
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Place et ecacit des thrapies

comportementales et cognitives dans la prise
en charge des patients bromyalgiques
F.Henry
Psychologie scientique et douleur chronique

La douleur est dnie par lAssociation internationale pour ltude de la douleur
(IASP, 1976) comme une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, associe
un dommage tissulaire prsent ou potentiel, ou dcrite en termes dun tel dommage .
Il faut distinguer la douleur aigu, symptme dune lsion, de la douleur chronique, qui
est une maladie part entire. On parle de syndrome douloureux chronique aprs un
dlai dvolution de 3 6 mois [1]. Comme le souligne trs nettement lIASP dans sa
dnition la douleur est galement une exprience psychologique. Ainsi, lassociation
douleur chronique et souffrance morale est frquente, avec au long cours chez certains
patients linstallation de cercles vicieux tmoignant dune souffrance globale. Nous savons
bien aujourdhui que de telles difcults non prises en charge vont largement interfrer
avec lantalgie passant du statut de consquences de la douleur celles de causes et/ou
dentretien de celle-ci.
Les psychopathologies les plus frquemment retrouves dans ce contexte sont les troubles
anxieux et de lhumeur. Les patients douloureux chroniques (PDC) dprims prsentent un niveau de retentissement de la douleur sur leurs activits de vie quotidienne
plus important que celui retrouv chez les PDC non dprims [2]. La baisse du niveau
dactivit saccompagne ainsi frquemment chez ces PDC dprims de penses ngatives,
derreurs de logique et des stratgies dadaptation similaires celles habituellement
retrouves chez les patients dprims non douloureux [2]. Les stratgies dadaptation
encore appeles stratgies de coping (to cope with, faire face ) correspondent aux rponses
(conscientes ou prconscientes) du sujet confront une situation perue comme stressante. Ces rponses recouvrent une gamme de comportements et de cognitions que la
F. Henry ( ), Psychologue hospitalier, Centre hospitalier de Chteauroux, Consultation
pluridisciplinaire de la douleur, 36000 Chteauroux
E-mail : franck.henry16@gmail.com
et de radaptation
74
personne met en place pour matriser, tolrer lmotion suscite par ladite situation. Elles
dpendent des ressources psychologiques, sociales et environnementales. Ces stratgies
dployes face au problme douleur moduleraient donc lexprience stressante. Daprs
les tudes, celles qui contribueraient une meilleure adaptation psychologique du patient
face la douleur chronique sont les suivantes : dtournement dattention (autorelaxation-imagerie mentale), activits de loisir, maintien et fractionnement de tches (pacing,
3), rinterprtation des sensations douloureuses, auto-encouragements. Une stratgie
de coping dite efcace ne favorise donc pas systmatiquement une diminution de
lintensit douloureuse mais plutt une lvation du seuil de tolrance face la douleur. Cette hausse est frquemment associe en pratique clinique une diminution des
consquences motionnelles et socioprofessionnelles de la douleur chronique.
Les troubles anxieux sont galement trs frquents chez les PDC : trouble panique,
trouble anxieux gnralis, tat de stress post-traumatique et abus de substance. Outre
les symptmes habituels de ces diffrents troubles on retrouve chez ces patients des
ruminations axes sur la signication et le devenir de leur douleur (dramatisation ou
catastrophisme). Comme pour la dpression, lanxit inuence nettement les stratgies
de coping dployes face la douleur : vitements comportementaux (activits, mouvements, rapports sociaux, etc.), demandes de rconfort ainsi que dautres copings cognitivo-motionnels dysfonctionnels (catastrophisme par exemple). Les niveaux danxit
et les stratgies de coping dysfonctionnelles associes seraient corrles positivement
lintensit douloureuse [2].
La comorbidit demeure forte entre dpression et anxit chez les PDC. Elle serait soustendue, daprs les tudes, par des facteurs cognitifs communs tels que des hauts niveaux
de catastrophisme, de peur de la douleur et du mouvement (kinsiophobie) et un faible
niveau de sentiment dauto-efcacit personnelle (self-efcacy) face la douleur [2].
Ce dernier facteur correspond la croyance quentretient un patient sur son aptitude
adopter un ou des comportements spciques en vue dun ou plusieurs objectifs [4].
Comme toute croyance ce sentiment est modiable et donc trs sensible aux interventions thrapeutiques. Il peut parfois mme tre en opposition avec une efcacit relle.
En ce sens, lobjectif thrapeutique nest donc pas toujours de rendre le patient plus
efcace face la douleur mais de lamener penser quil lest. Daprs les dernires
recherches cette croyance constituerait un facteur de protection psychologique et
jouerait un rle mdiateur entre le catastrophisme et les stratgies de coping face la
douleur. Les tats anxio-dpressifs favoriseraient ainsi une certaine dpendance aux
consultations mdicales, un important nomadisme mdical (demande de mdicaments,
chirurgies, examens et avis complmentaires, etc.) et une difcult envisager la mise
en place dactions autonomes, volontaires et orientes vers la douleur.
Enn, les derniers travaux montrent comment des faibles niveaux dacceptation face
au syndrome douloureux chronique favorisent les tats dpressifs et anxieux [2]. Pour
certains auteurs il serait dailleurs plus pertinent, en psychothrapie, de sintresser en
priorit aux motions des patients et de les prendre directement comme cibles thrapeutiques [5]. Dans ce cadre, les difcults motionnelles rencontres par les PDC seraient
sous-tendues par la lutte oriente vers les expriences douloureuses, motionnelles et
cognitives, les auteurs parlent ainsi dvitements exprientiels. Cet vitement signerait la
75
non-acceptation du patient lgard de son exprience actuelle de la maladie. Cette lutte,

parfois permanente, serait contre-productive et biaiserait lattention du patient lgard
du moment prsent (Mindfulness). Elle favoriserait un cart important entre les valeurs
de vie et leur accomplissement au quotidien. La thrapie dacceptation et dengagement
(ACT, Acceptance and Commitment Therapy [6, 7]) a t structure sur ces constats et propose aux patients daccrotre leur exibilit psychologique face la douleur chronique [8,
9]. Les tudes defcacit de lACT en douleur chronique sont rcentes et donnent des
rsultats encourageants [10]. Pour autant dautres travaux savrent aujourdhui ncessaires du fait de nombreuses faiblesses mthodologiques [11]. Cependant il faut souligner
que les PDC ne sont pas tous porteurs de psychopathologies [12]. La recherche dans ce
domaine met galement en vidence les interactions entre la douleur et des facteurs de
personnalit, quils soient normaux ou pathologiques [13, 14].
Le modle cognitivo-comportemental est ce jour le modle explicatif des difcults
psychologiques rencontres par les PDC le plus tay par la littrature scientique. Les
travaux en psychologie de la sant [15] sappuient sur ce modle et sur la mthode exprimentale (dmarche hypothtico-dductive). Dans ce paradigme, ltude des patients fait
rfrence la plupart du temps trois thories : tout dabord celle dveloppe autour du
stress par Lazarus et Folkman transpose ainsi au champ de la douleur chronique ([16],
g. 1). Cette premire thorie a eu et continue davoir un franc succs en psychologie de
la sant. Elle dmontre la place centrale des variables cognitives et comportementales
dans lexprience stressante.
La thorie propose par Beck [17] insiste plus particulirement sur limpact du traitement
de linformation (cognitions) sur la composante motionnelle de la douleur.
Fig. 1 Modle des stratgies de coping.
Enn, la thorie peur-vitement de Vlayen ([18], g. 2) vient complter et prciser

les deux prcdentes par la prise en compte, tout particulirement chez les patients
76
souffrant de douleurs musculo-squelettiques, des comportements kinsiophobes. Cette

peur de bouger, dabord consquence de la douleur, constituerait plus long terme un
facteur dentretien via de nombreux vitements comportementaux. La douleur serait ici
la consquence de mcanismes dapprentissage face des stimuli extroceptifs (activits),
proprioceptifs (mouvements) ou introceptifs (sensations corporelles). Lexprience de la
douleur (vcu dincapacit, catastrophisme) et les comportements douloureux associs
sexpliqueraient par linstallation de conditionnements classiques puis oprants (rle des
renforateurs) o le mouvement et les activits occupent une place centrale.
Fig. 2 Thorie peur-vitement de Vlayen.
Selon le modle cognitivo-comportemental, les difcults psychologiques rencontres

par les PDC seraient donc entretenues par des phnomnes de conditionnement comportemental, dune part, et de biais cognitifs, dautre part. Cognitions et comportements
lgard de la douleur chronique auraient une incidence dterminante sur les stratgies
de coping dployes son gard. Enn, depuis une dizaine dannes un nouveau courant
issu du paradigme cognitivo-comportemental propose de sintresser aux PDC prsentant une bonne sant mentale an den comprendre les dterminants : il sagit de la
psychologie positive [19, 20]. On citera pour exemple loptimisme qui a fait lobjet de
nombreuses recherches [21] et plus rcemment la compassion lgard de soi-mme [22].
Les thrapies comportementales et cognitives (TCC) sont les applications cliniques des
travaux en psychologie de la sant. Rappelons que les TCC ont dabord t dveloppes
pour les patients souffrant de troubles anxieux et dpressifs [23]. Elles sont aujourdhui
recommandes pour un large ventail de maladies mentales partir des donnes de la
recherche [24]. Ces dernires annes ont t marques par leur dveloppement auprs
de patients souffrant de maladies somatiques chroniques. La TCC est ainsi propose aux
77
PDC les plus en difcult psychologique face la douleur. Le Dr Franois Boureau [25]
fut lun des premiers praticiens diffuser et dvelopper cette approche en France auprs
des PDC (hpital Saint-Antoine, Paris). Il est important de prciser que les connaissances
actuelles en TCC de la douleur se sont principalement construites partir de ltude des
patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques (par excs de nociception). Des
recherches sont cependant en cours pour tendre les applications thrapeutiques aux
sujets souffrant dautres types de douleur [26, 27, 28]. Certains auteurs recommandent
aujourdhui une volution du modle en associant TCC et ACT puisque ces deux thrapies
nagissent pas sur les mmes variables psychologiques mises mal par la douleur chronique (contrle peru versus acceptation). De plus, par une prise en compte spcique
des valeurs de vie la thrapie ACT permet de travailler la dimension existentielle de la
souffrance, dimension habituellement peu aborde en TCC.
Lobjectif dune TCC en douleur chronique est de dvelopper, par lapprentissage, les
comptences individuelles face la douleur. Ces comptences recouvrent notamment
les stratgies de coping identies comme efcaces et fonctionnelles par la recherche
fondamentale. La TCC se dmarque des autres psychothrapies notamment par une
relation thrapeutique directive et un souci constant de lvaluation : avant le dbut de
la thrapie (difcults psychologiques induites et entretenues par la douleur), pendant
(effet des exercices thrapeutiques proposs) et aprs (prvention de la rechute). Si les
auteurs se sont beaucoup intresss dans un premier temps lefcacit de la TCC auprs
de sujets souffrant de lombalgies communes [29, 30] cest aujourdhui la bromyalgie
qui fait lobjet dun nombre toujours croissant de publications.
Fibromyalgie : ecacit des thrapies

comportementales et cognitives
La bromyalgie demeure difcile traiter et se caractrise par une tiopathognie
et un pronostic incertains. Les mta-analyses valuant lefcacit des psychothrapies
sur les symptmes bromyalgiques sont encore peu nombreuses et montrent souvent
des rsultats et conclusions contradictoires. Daprs Glombiewski et al. [31] ces mtaanalyses recoupent la plupart du temps des approches TCC trs diversies, parfois
insufsamment dcrites et explicites, ce qui pourrait expliquer des divergences dans
les rsultats quant leur porte court ou long terme. Certains travaux montrent
galement une absence deffet des TCC sur les symptmes somatiques (intensit douloureuse incluse) tout en dmontrant leur efcacit sur les symptmes psychologiques
comorbides la bromyalgie [32]. La dernire mta-analyse [31] sur lefcacit des
psychothrapies auprs des sujets bromyalgiques sest porte sur 23 publications, soit
1 396 patients rpondant aux critres diagnostiques de la bromyalgie tels quils sont
dcrits par lAmerican College of Rheumatology en 1990 (ACR [33]), gs entre 18 et
65 ans et suivant une ou plusieurs psychothrapies sans traitement antalgique mdicamenteux. Les psychothrapies values taient les suivantes : TCC, thrapie comportementale, ducation thrapeutique, relaxation/biofeedback, thrapie de pleine conscience
(mindfulness) et EMDR (eye movement desensitization and reprocessing). Les rsultats
78
montrent que la TCC se dmarque positivement des autres sur le plan de la rduction
de lintensit douloureuse court terme. Relaxation/biofeedback et TCC apparaissent
comme les plus efcaces dans la rduction des troubles du sommeil. Toutes les approches
ont des effets positifs sur la dpression et lintensit douloureuse. Cette mta-analyse
suggre que les psychothrapies peuvent avoir des effets long terme dans la bromyalgie contrairement aux traitements mdicamenteux o plusieurs tudes dmontrent un
effet limit court terme. Des socits savantes canadiennes prennent mme de lavance
sur les autres en recommandant les TCC en premire intention, devant les mdicaments ! [34] De nombreuses tudes retiennent la diminution de lintensit douloureuse
comme un des critres defcacit de la TCC. Mme si on considre aujourdhui toutes
expriences douloureuses comme un phnomne multidimensionnel, est-il pertinent
de retenir une variable somatique pour valuer une intervention psychologique ? En
TCC, les objectifs thrapeutiques discuts avec le PDC peuvent-ils tre orients vers la
diminution de son intensit douloureuse ? Prenons ainsi lexemple dune autre maladie
chronique : le diabte. Soyons provocateur : est-il propos aux patients de gurir leur
diabte ou plutt de les aider vivre avec ? La question reste ouverte Ensuite, on
regretta que la majorit des tudes defcacit dans ce champ soient dorigine anglosaxonne Quen est-il alors en France ? La Haute Autorit de Sant a publi en 2010
un rapport dorientation tay par les rsultats dune enqute [35] mene auprs des
professionnels de sant. Daprs cette enqute, les approches non mdicamenteuses les
plus proposes en France sont : lducation thrapeutique, la relaxation et lhypnose
ainsi que des programmes pluridisciplinaires de reconditionnement leffort associant
diffrents traitements psychologiques et kinsithrapiques. On stonnera de ne pas
retrouver les TCC dans lexprience franaise malgr leur niveau de preuve et leur dveloppement au sein des structures douleur nord-amricaines ou europennes Sagit-il
encore dune exception franaise ? Face ces constats, la consultation pluridisciplinaire
de la douleur du Centre hospitalier de Chteauroux a dcid en dbut danne 2011
de proposer ses patients souffrant de douleurs musculaires localises ou diffuses un
groupe de thrapie comportementale et cognitive.
Lexprience castelroussine dun groupe de thrapie

comportementale et cognitive pour patients
sourant de douleurs musculaires : VIADOMUS
Les douleurs musculaires chroniques concernent plus de 50 % des patients pris en
charge par la consultation. Nous avons donc propos ces patients (douleurs cervicales,
lombaires et/ou diffuses bromyalgie) des sances en groupe ferm de 6 8 patients
sous la forme dun programme thrapeutique intitul Vivre avec des Douleurs Musculaires (VIADOMUS). Lobjectif de ce programme est de favoriser le dveloppement des
comptences (stratgies de coping) des patients dans la gestion de leur syndrome douloureux chronique. VIADOMUS leur propose des exercices cognitivo-comportementaux
pendant et entre 12 sances thrapeutiques de 3 heures chacune (9 mois de suivi). Les
79
modules thrapeutiques de VIADOMUS sont les suivants : ducation thrapeutique

(informations anatomiques sur la douleur et ses cercles vicieux, psychoducation, self
help book : 36), relaxation, ractivation/exposition comportementale gradue (pacing),
restructuration cognitive (identication et modication des ruminations, penses catastrophistes et erreurs de logique) et mthodes de rsolution de problme, valeurs de vie
et actions engages, entranement aux habilets sociales (communication autour des
motions, des douleurs, du statut socioprofessionnel, etc.). Ces modules sont anims
sur un mode pluridisciplinaire (psychologue mdecin inrmire [37]) et linclusion
des patients se fait partir dune grille dinclusion/exclusion assujettie une runion de
synthse clinique pluriprofessionnelle. Cette grille dinclusion/exclusion se base, dune
part, sur les travaux pralablement publis dans la littrature anglo-saxonne et dautre
part, sur lexprience clinique de lquipe. Les critres dexclusion sont les suivants :
douleurs neuropathiques, maladies inammatoires et autres affections somatiques
volutives, bnces secondaires socioprofessionnels et/ou affectifs, bilan somatique
en cours, sdation excessive, maladies psychiatriques chronicises (exemple : pisode
dpressif majeur svre), troubles de la personnalit (exemples : histrionique, paranoaque, psychotique), faible niveau intellectuel, barrire de la langue, absence daccs
la lecture/criture, attentes radicales (disparition totale de la douleur, objectifs irralistes, etc.). Au sujet du diagnostic de bromyalgie il est important de prciser que les
critres diagnostiques de lACR [38] rcemment actualiss excluent toute comorbidit
psychiatrique.
Aucune TCC ne peut tre propose aux patients sans une prise en compte rigoureuse de
leurs attentes et motivation au changement [39, 40]. Cest partir de cette valuation
quun contrat thrapeutique peut tre labor entre le patient et lquipe (et indirectement
un contrat du patient avec lui-mme). Les principes et le cadre thrapeutique spcique
de la TCC sont ainsi prsents et le patient est accompagn, soutenu dans lidentication des changements quil souhaite entreprendre. Ces objectifs thrapeutiques doivent
tre individualiss, prcis et concrets pour faciliter loprationnalisation et lvaluation.
Comme par exemple : une reprise dactivit professionnelle, pouvoir emmener les enfants
lcole, aller au cinma avec son conjoint, reprendre un sport ou un loisir, moins apprhender la douleur (contrle des manifestations neurovgtatives de lanxit), diminuer
sa consommation dantalgiques et/ou de psychotropes, augmenter son primtre de
marche, etc. Ce contrat fait galement tat de la conceptualisation actuelle (synchronique) et passe (diachronique, histoire du problme) de la problmatique douloureuse
du patient. Une analyse fonctionnelle [23] est ainsi prsente sous la forme dune ou
plusieurs hypothses. Ces hypothses concernent les interactions entre les variables
cognitives, comportementales, motionnelles et contextuelles contribuant au maintien
du syndrome douloureux chronique. La coconstruction du contrat thrapeutique est
favorise par une approche psychologique semi-directive de type rogerienne [41] chez
le thrapeute o lempathie doit avoir toute sa place. Cette approche pose les bases de
lalliance thrapeutique et du rapport collaboratif, moteur de la TCC [42].
La thrapie de groupe favorise frquemment la motivation des patients par le jeu des
identications et du sentiment didentit groupale. Des prols psychologiques relativement proches entre les patients favorisent ce sentiment. Lautre intrt du groupe est de
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promouvoir lapprentissage social (modeling [43]): les patients vont ainsi tre encourags
identier puis parler de leurs stratgies de coping face la douleur. Ils vont confronter
leurs stratgies celles des autres participants favorisant par l mme linsight, lautocritique, et donc lapprentissage. Les sances sont structures sur le modle suivant :
1) Accueil.
2) Agenda de sance et revue des tches domicile (prescrites lors de la dernire sance).
3) ducation thrapeutique, travail sur lobjectif cl de la sance.
4) Prescription de tches.
5) Relaxation.
6) Synthse de la sance, feed-back thrapeutes-patients.
VIADOMUS fait actuellement lobjet dune tude observationelle. Le programme est
valu selon une mthodologie longitudinale, prospective, squentielle et incrmente.
Lvolution des patients est apprcie laide dautoquestionnaires. Les rsultats de ces
questionnaires sont rgulirement discuts avec les patients (feed-back) et constituent les
variables dpendantes de la recherche. Notre hypothse principale est que VIADOMUS
favorise le dveloppement du sentiment dauto-efcacit personnelle des patients face
leur douleur. Notre hypothse secondaire est que ce dveloppement saccompagne
dune diminution de lanxit, du recours aux mdicaments et du vcu dincapacit. Ils
sont valus M0, M3, M6 et M9 (M = mois du dbut de programme). Les rsultats du
premier programme (chantillon de 8 patients), M6 ont t prsents dans un congrs
europen [44] et international [45]. Entre M0 et M9 le sentiment dauto-efcacit personnelle moyen face la douleur a augment de 92 % (p < 0,02), lanxit moyenne
a diminu de 28 % (p < 0,05). Entre M0 et M3 le vcu dincapacit moyen a diminu
de 40 % (p < 0,01), cette diminution nest cependant plus signicative M6 et M9.
Aucun effet na pu tre retrouv sur le recours aux mdicaments. Parmi ces 8 patients 6
souffraient de lombalgies communes et 2 de bromyalgie. Aprs des premiers rsultats
encourageants ltude se poursuit donc avec un second programme devant dbuter le
15 janvier 2013.
Conclusion
Le parcours mdical des PDC est souvent long et complexe. Cela est particulirement
le cas pour ceux souffrant de bromyalgie. Leur parcours est marqu par de nombreux
checs thrapeutiques et limpuissance des thrapeutes. Ils interrogent aussi bien les
somaticiens que les professionnels de la sant mentale. Aprs plusieurs annes derrance
thrapeutique le risque de survenue de troubles anxieux ou dpressifs augmente considrablement, venant alors compliquer la prise en charge. La TCC peut permettre des
patients tantt qualis de phobiques (dconditionns ?) ou au contraire dergomaniaques (suractivit ?) de faire un tat des lieux sur leurs stratgies dadaptation face
la douleur et la fonctionnalit de ces dernires. Lautre avantage de la TCC en douleur
chronique est de favoriser le dialogue et la collaboration entre des professionnels dhorizons diffrents autour dun projet thrapeutique commun. La recherche actuelle autour
81
de lefcacit des TCC auprs des patients bromyalgiques est rcente et ses premiers
rsultats sont encourageants. Dautres recherches savrent cependant ncessaires pour
en prciser les effets et les limites. Sous cet effet les modules thrapeutiques pourront
probablement voluer notamment vers un travail ax sur les motions et lacceptation
du syndrome douloureux chronique. En fonction des attentes du patient et des donnes
de lvaluation bio-psychosociale la TCC peut galement sorienter vers la comorbidit
psychiatrique. Il nest alors pas rare en cas damlioration psychologique au cours de
la TCC dobserver galement une diminution de la souffrance lie la douleur chronique (loi de gnralisation des acquis face un problme dautres problmes). Enn,
prcisons quen aucun cas aujourdhui la TCC pourrait tre considre comme la seule
psychothrapie proposer aux PDC. Les intrications soma/psych demeurent des phnomnes complexes. Penser une telle complexit invite, dune part, une collaboration
entre diffrents professionnels dans une approche ncessairement bio-psychosociale
et, dautre part, envisager le dveloppement de thrapeutiques et notamment de psychothrapies varies et rpondant aux attentes des personnes concernes. Une question
reste donc ouverte : quand une psychothrapie intgrative en douleur chronique ? [46]
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SYNDROMES DOULOUREUX
RGIONAUX COMPLEXES
Actualits dans les traitements

du syndrome rgional douloureux complexe
P.Calmels, I.Fayolle-Minon
Introduction
Le syndrome rgional douloureux complexe (SRDC), appel anciennement syndrome algoneurodystrophique ou reex sympathic dystrophy , reste une situation clinique difcile, pour le diagnostic parfois (selon les signes cliniques et la phase volutive),
pour le traitement le plus souvent (peu de preuves scientiques des traitements proposs).
Il est retenu actuellement 2 formes ou entits cliniques selon les critres diagnostiques
proposs par lInternational Association for the Study of Pain (Harden et Bruehl).
un type 1 : qui correspond aux syndromes classiques dalgodystrophie sans lsion
nerveuse ;
un type 2 : correspondant la forme antrieurement dite de causalgie avec lsion
nerveuse.
Cest une pathologie relativement frquente, avec une incidence de 5,5 pour 100 000 cas
rapports aux tats-Unis ; de 26,2 pour 100 000 dans une tude nerlandaise, avec une
prdominance de 3 femmes pour 1 homme, et qui peut toucher des sujets de tous ges
(De Mos, 2007).
Ce syndrome pose parfois des difcults diagnostiques, mme si aujourdhui les classications et la reconnaissance de critres facilitent le diagnostic positif. Il est important
de savoir identier ce syndrome sur les critres cliniques et de pouvoir y associer une
notion de svrit (Cocks, 2012 ; Harden, 2010).
Cependant, alors quil est ncessaire de faire un diagnostic prcoce pour un traitement
au plus tt appropri, il ny a pas vraiment daide diagnostique paraclinique : les signes
radiologiques classiques sont tardifs, la scintigraphie reste importante pour le diagnostic mais difcile analyser par rapport linammation locale post-traumatique ou
P. Calmels ( ), I. Fayolle-Minon, Service de Mdecine physique et de Radaptation, et Centre
stphanois de la douleur, CHU Hpital Bellevue, 25, bd Pasteur, 42055 Saint-tienne Cedex
E-mail : paul.calmels@chu-st-etienne.fr
et de radaptation
88
postchirurgicale, et les aspects IRM restent encore discuts selon les localisations (Cocks,
2012 ; Palazzo, 2012).
Ce syndrome pose encore et surtout dimportantes difcults thrapeutiques, face une
volution le plus souvent favorable mais imprvisible. Ainsi, selon les formes volutives
et lintensit des symptmes, diverses propositions thrapeutiques sont rapportes dans
la littrature, avec toutefois une faible validation scientique. Ces propositions thrapeutiques sont bases soit sur lapproche physiopathologique, soit sur la prise en charge des
symptmes, avec deux dynamiques conjointes, la gestion de la douleur et le maintien de
la mobilisation. Il ny a en ralit pas de vritables consensus ou recommandations, ni
mme de stratgie gradue (Albazaz, 2008 ; Henson, 2010 ; Ribbers, 2003).
Principes gnraux du traitement

Sil nexiste pas de traitement spcique recommand lheure actuelle, un certain
nombre de principes doivent tre retenus dans la conduite thrapeutique.
Il sagit de :
dterminer de manire prcise le diagnostic et le type datteinte, notamment les
syndromes rgionaux douloureux complexes de type 2 lis aux lsions nerveuses qui
ncessiteront un traitement spcique de la douleur neuropathique ;
initier le plus prcocement possible le traitement avec lobjectif de limiter la douleur
et son intensit, de rduire la raction inammatoire locale et dviter les consquences fonctionnelles majeures (pouvant aller jusquaux formes dites de ngligence
ou dexclusion segmentaire) ;
prendre en compte les dimensions physiques, psychologiques et sociales qui sassocient le plus souvent dans une volution chronique de ce syndrome (et parfois mme
ds la phase initiale traumatique), avec un traitement essentiellement antalgique initialement, mais associ une attitude thrapeutique ducative et rducative permettant
le maintien dune mobilit et la prise de conscience du trouble, avec une prise en charge
cohrente et interdisciplinaire ;
assurer une valuation rgulire de lefcience thrapeutique (douleur), mais aussi
de lvolution fonctionnelle et de son retentissement ;
avoir une attitude prudente sur le bnce/risque des thrapeutiques proposes pour
ne pas nuire et ne pas causer de facteurs irritatifs supplmentaires.
Thrapeutiques proposes
Elles sont essentiellement symptomatiques et bases sur lantalgie et sur le maintien
et/ou la rcupration dune mobilit et de la fonctionnalit, avec une association adapte,
progressive et complmentaire.
Selon les donnes de la littrature, il ny a pas de schma thrapeutique codi, ou
recommand, et les revues de la littrature mettent en vidence la grande diversit des
propositions mdicamenteuses et non mdicamenteuses.
Actualits dans les traitements du syndrome rgional douloureux complexe
89
Nous proposons une revue de ces traitements, non exhaustive probablement, relatant
au mieux les preuves defcacit rapportes lheure actuelle.
Les moyens antalgiques pharmacologiques

et la neurostimulation
Le syndrome rgional douloureux complexe se dnit en premier par la douleur, dont
lintensit, les caractristiques cliniques et la permanence justient le choix dun traitement
adapt la forme clinique, bien conduit, valu rgulirement, surveill pour ses effets
secondaires et progressivement modi si ncessaire. Diffrentes catgories de mdications
antalgiques ont pu tre proposes, et diffrentes mthodes dadministration galement.
Lvaluation globale mais prcise de la douleur, le caractre nociceptif, neuropathique
ou sympathique de la douleur, son intensit, et ses conditions de survenue, les facteurs
psychologiques (anxit, dpression, perte du sommeil) et sociaux seront prendre en
compte pour le choix des thrapeutiques antalgiques et leurs modalits dapplication.
Il faut distinguer des traitements gnraux par voie orale et les traitements locorgionaux
qui sassocient le plus souvent.
Mdicaments par voie orale

sLes antalgiques : ils sont et restent la base du traitement. Les antalgiques classiques
selon la classication de lOMS, essentiellement de palier 1 ou 2, doivent tre prescrits
au plus tt, avec un choix graduel selon lintensit des douleurs, doses progressives,
avec une valuation des bnces et des effets secondaires, prenant en compte le caractre nociceptif et/ou neuropathique de la douleur. Ils sont le plus souvent proposs par
voie orale sous forme de traitement de fond sur 24 heures, avec la possibilit de grer
les ventuels accs douloureux, par des interdoses. Ainsi, au-del dune prise en charge
adapte quotidienne, il est parfois ncessaire de savoir utiliser certains antalgiques de
palier 2 ou opiacs, avant rducation ou selon les activits quotidiennes.
les morphiniques ou palier 3 sont utiliss si la douleur est trs intense, aprs chec ou
intolrance des autres paliers, rarement demble, et avec des informations de prcaution dusage et les prescriptions daccompagnement contre certains effets secondaires.
La prescription dans le SRDC doit en tre trs limite dans le temps, et elle serait plus
efcace associe un antagoniste du rcepteur NMDA (Palazzo, 2012) ;
les anticonvulsivants, dont actuellement essentiellement Gabapentine et Pregabaline,
sont proposs si une composante de douleur neuropathique est prsente ou prdominante (questionnaire DN4).
les benzodiazpines sont aussi parfois prescrites pour leur action anxiolytique et myorelaxante, en tenant compte des recommandations rcentes concernant le clonazpam.
Le bnce de certains morphiniques action courte doit inciter savoir les utiliser
avant les sances de rducation.
De mme certains analgsiques locaux (de type compresse de lidocane) peuvent tre utiliss comme complment, plutt dans les formes associant des douleurs neuropathiques
et ventuellement avant certains soins.
90
s Les antidpresseurs : ils sont souvent proposs car ils peuvent permettre dobtenir un
effet antalgique par effet central et en particulier par leur action srotoninergique (IRS
et tricycliques), mais ils contribuent aussi amliorer la composante psychologique
(Piguet, 2004). Leurs effets secondaires doivent bien tre pris en compte.
s Les biphosphonates : ils ont t proposs pour leur potentielle action anti-ostoclastique et anti-inammatoire avec un effet sur la douleur et la dminralisation.
Diffrents produits ont t valus : Clodronate (300 mg IV), Alandronate (7,5 mg IV),
Pamidronate (60 mg IV), Neridronate (100 mg IV), en particulier dans une phase
relativement volue, avec des bnces sur la douleur et ldme court et moyen
terme, ainsi que sur les capacits fonctionnelles. En fait, ils constituent actuellement
une des rares indications valides selon certains auteurs (Chauvineau, 2005 ; Tran,
2010 ; Van Eijs, 2011 ; Varenna, 2012).
s Les corticodes : la prednisolone per os, a t propose sans preuve tablie dun bnce
spcique (Tran, 2010). Elle est utilise en inltration intra-articulaire dans les formes
volues, notamment pour une capsulite rtractile de lpaule.
s La calcitonine : elle na jamais fait la preuve de son efcacit et ne dispose plus de
lAMM dans cette indication. Elle reste toutefois encore prescrite pour son effet antalgique, notamment dans la phase trs prcoce des algodystrophies post-traumatiques,
le plus souvent dans sa forme IM. Il en est de mme pour la forme intranasale (Tran,
2010 ; Van Eijs, 2011). Elle nest cependant plus recommande.
Dautres thrapeutiques ont t rapportes, avec des rapports bnces/risques discuts
et restent assez peu utilises actuellement : bta-bloquants, inhibiteurs calciques, sympathicolytiques (clonidine) avec des effets secondaires.
Les blocs
Plusieurs types sont proposs, blocs sympathiques ou blocs analgsiques, selon les
situations cliniques, la prdominance des signes sympathiques, le plus souvent avec un
objectif de mobilisation et de rducation :
les blocs sympathiques dont les blocs rgionaux intraveineux (postganglionnaires),
historiquement utilisant en France le buomdil, abandonn actuellement, plus rcemment la Guanthidine, nont pas fait vraiment la preuve dun meilleur effet que le
placebo selon lensemble des tudes avec mme des effets secondaires (Cepeda, 2005 ;
Van Eijs, 2011). Dautres produits, sans meilleure preuve defcacit, ont t utiliss :
rserpine, atropine, dropridol, brtylium et ktansrine. La clonidine a t utilise avec
une certaine efcacit en pidural, ainsi que le baclofne et la clonidine en injection
intrathcale, ces deux modalits tant considres comme efcaces selon De Tran et
al. (Tran, 2010) mais rserver des formes rebelles ;
les blocs sympathiques ganglionnaires sont proposs depuis longtemps et semblent
avoir une certaine efcacit reconnue, en particulier les blocs stellaires rpts avec
anesthsiques locaux, ou mme les blocs du plexus lombaire (Van Eijs, 2011 ; Hey,
2011), mais cela reste discut (Straube, 2010) ;
les blocs nerveux anesthsiques, pridurale ou bloc nerveux du plexus brachial ou
blocs tronculaires sont proposs avec des anesthsiques locaux (clonidine pour pridurale) permettant de diminuer lantalgique et faciliter certaines mobilisations. Ils
91
peuvent tre utiliss par mise en place dun cathter pendant plusieurs jours, associant
une antalgie, sans bloc moteur ni sensitif et facilitant ainsi la mobilisation et la rducation (Detaille, 2010). Les conditions techniques de mise en place et de surveillance du
cathter doivent tre particulirement rigoureuses. Ce sont des techniques rserver
certaines situations rfractaires, permettant analgsie et rducation.
La neurostimulation
La neurostimulation est largement propose pour son action antalgique. Le plus souvent sous la forme de neurostimulation transcutane, elle est intressante en particulier
dans les formes essentiellement neuropathiques, sur des zones bien localises. Elle est
souvent propose prcocement, mais ncessite une ducation du patient. Lautocontrle
de la douleur contribue psychologiquement la gestion de la douleur et de la fonction
par le patient. Cependant, la validit de son usage dans le contexte du SRDC na pas t
bien dtermine (Maihfner, 2010).
La neurostimulation mdullaire est parfois propose dans des formes rebelles, avec
pour Sears et al. un bnce certain pour les patients (Sears, 2011), et pour Kumar et al.,
un bnce long terme selon certains critres prdictifs (Kumar, 2011), et mme un
bnce conomique. Cest une technique prsentant certains risques, coteuse, ne
proposer que pour des formes rebelles, mais plusieurs auteurs la considrent actuellement
comme une des propositions thrapeutique bnciant dune bonne validit defcience
clinique (Hyatt, 2010 ; Van Eijs, 2011).
La stimulation crbrale a parfois t propose dans les formes excessivement rebelles
de SRDC, en particulier vis--vis de certains symptmes moteur ou sensitif (Valesco,
2009 ; Fonoff, 2011).
Enn, quelques donnes sur lusage de la stimulation magntique transcrnienne rptitive
(rTMS) haute frquence sont rapportes par Picarelli et al. (Picarelli, 2010) sur 23 patients
SRDC type 1 du membre suprieur avec des effets positifs sur la douleur durant la priode
de stimulation de 10 sessions offrant des perspectives pour des formes rfractaires.
Autres traitements
s La ktamine : anesthsique gnral de type NMDA (N-methyl-D aspartate) antagoniste,
elle est de plus en plus utilise dans le traitement de la douleur, avec un effet analgsique
et antihyperalgsique dose subanesthsique. Elle a bnci de deux tudes mettant en
vidence son efcacit dans le SRDC, en particulier lorsquil existe une composante neurologique (Sigtermans, 2009 ; Schwartzman, 2011 ; Sorel, 2012). Dans une revue rcente,
Azari et al. rapportent que la ktamine constitue un traitement qui reste prometteur pour
les SRDC, mais dont les procdures dusage restent prciser ainsi que lefcacit par des
tudes mieux conduites pour prciser son effet long terme et son innocuit (Azari, 2011).
s La toxine botulinique (TB) : quelques donnes rcentes font usage de la toxine botulinique dans la prise en charge des SRDC en injection intramusculaire. Lusage de
la TB intradermique a t rapport pour son action dans la douleur neuropathique
chronique. Dans le contexte du SRDC, leffet antalgique de la TB peut sassocier
leffet myorelaxant. Une tude rtrospective, assez limite de Karkar et al. (Karkar,
92
2011) semble mettre en vidence un bnce sur la douleur, court terme, prenant
en compte certaines formes de SRDC avec signes de dystonie ou spasmes localiss au
niveau du cou et de la ceinture scapulaire. Cet auteur rapporte 5 autres petites tudes ou
analyses de cas, ralises antrieurement, avec des rsultats limits et non concordants.
Les moyens de la rducation/radaptation

La rducation et la radaptation sont toujours considres essentielles dans la prise
en charge des SRDC, associe celle de la douleur, avec, le plus souvent, une gale
importance tant la crainte des pertes fonctionnelles est prsente : survenue de raideur,
de rtraction, de pseudo-ngligence segmentaire ou neglect-like syndrom , de troubles
du schma corporel, lis la douleur et limmobilisation (Frettlh, 2006).
Pourtant, la place et le type des techniques de rducation (kinsithrapie, ergothrapie,
psychomotricit, etc.), dans une prise en charge pluridisciplinaire si souvent encense,
reste bien mal codie et peu value (Albazaz, 2008 ; Maihfner, 2010 ; Palazzo, 2012 ;
Tran, 2010). Il ny a en effet que peu ou pas de donnes scientiques sur lefcacit de
la prise en charge rducative.
La rducation vise prvenir, limiter ou rduire le handicap qui peut survenir dans
lvolution du SRDC. Elle doit donc tre adapte lvolution, aux symptmes et aux
formes cliniques, raisonne et prudente pour ne pas constituer un facteur dagression et
dexacerbation douloureuse, prolonge, et doit sinscrire dans une stratgie thrapeutique
inter et pluridisciplinaire coordonne.
Les objectifs sont les suivants :
le maintien dune mobilisation volontaire, permettant un entretien des amplitudes
articulaires et de la trophicit musculaire ;
la contribution lantalgie et la rduction de ldme ;
le maintien dune capacit fonctionnelle.
Cette prise en charge rducative est essentielle pour limiter le risque dune volution
chronique invalidante, avec un fort retentissement fonctionnel en sassurant de diminuer la peur des mouvements ou dactivits potentiellement douloureux pour le patient
(De Jong, 2011).
La kinsithrapie et lergothrapie doivent pouvoir associer essentiellement :
des techniques dantalgie : massages, physiothrapie, balnothrapie avec bnce
court terme mais pouvant faciliter mobilisation et rducation actives progressives ;
des modalits de dcharge et/ou de mise au repos : la phase prcoce, phase dite
chaude limmobilisation/dcharge est souvent ncessaire (dcharge dappui pour
le membre infrieur avec canne, attelle de repos pour le pied, le genou, le membre
suprieur, mobilisation en balnothrapie permettant une dcharge segmentaire), mais
celle-ci doit tre limite dans le temps avec valuation trs rgulire de son indication,
explique au patient, car elle peut contribuer la perte de mobilit et probablement
au risque de pseudo-ngligence segmentaire ;
des techniques de rduction de ldme : la phase chaude la rduction de ldme
doit tre recherche par les techniques de posture, de drainage par efeurement, par
les contractions musculaires qui favorisent le retour veineux et lymphatique. Cette
93
tape est importante car facilitatrice des mobilisations. Elle peut-tre temporairement
aide par une contention, notamment aux membres infrieurs ;
des techniques de mobilisation active (voire passive et de posture) : la mobilisation
active est indispensable pour le maintien de la trophicit musculaire et des amplitudes
articulaires, au retour veineux, la lutte contre les phnomnes de pseudo-ngligence
segmentaire. Active, elle est moins douloureuse, mais elle doit tre contrle pour tre
exerce dans toute lamplitude possible et pour tous les segments articulaires, dont
ceux sus et sous-jacents la zone atteinte. Selon lvolution, les techniques passives et
de postures doivent tre associes pour limiter les rtractions tendino-musculaires et
retrouver les amplitudes articulaires. Lusage de certaines orthses dynamiques peut tre
ncessaire, mais avec lexigence dtre correctement ralises, surveilles et adaptes ;
des exercices fonctionnels, plus globaux dergothrapie vont permettre de poursuivre
lusage du membre et ainsi dviter les comportements dapprhension des mouvements. Cette approche fonctionnelle globale est fondamentale.
Lensemble de cette prise en charge doit saccompagner dune ducation du patient,
an que certains exercices puissent tre effectus en dehors des sances de soins par le
patient lui-mme, et pour une information du patient et de sa famille sur ladaptation
comportementale et psychologique la douleur et les effets ngatifs de la non-utilisation
de la zone douloureuse par peur des mouvements (Bruehl, 2006).
Cette rducation peut-tre effectue en cabinet libral de kinsithrapie pour les formes
simples avec bonne volution. Elle sera ralise en unit de mdecine physique et de
radaptation, souvent selon un mode ambulatoire (hospitalisation temps partiel), ds
quune prise en charge pluridisciplinaire avec suivi spcique sera ncessaire. Cette modalit permet en effet une plus grande intensit de soin (sances plus longues autorisant
un travail fractionn et vari), une approche plus globale, en particulier psychologique
et socioprofessionnelle souvent ncessaire.
Dans ce contexte de maintien de mobilit, selon de nouveaux concepts intgrant la
dimension neurocomportementale du SRDC (perturbations de lintgration corticale des
informations motrices et sensorielles, rorganisation somesthsique, troubles cognitifs et
du schma corporel), dautres approches techniques rducative peuvent tre voques :
la rducation avec miroir qui est propose dans la prise en charge des SRDC, comme
dans lAVC et les syndromes du membre fantme (Maihfner, 2010). Une analyse
rcente de la littrature de Rothgangel et al. (Rothgangel, 2011) rapporte cependant
un faible niveau de preuve pour cette technique dans ce contexte clinique, sans doute
modrer selon le stade volutif ;
limagerie mentale, dveloppe par Moseley, qui permet, par des exercices de reconnaissance de latralit et de mouvements virtuels, davoir un effet sur lintensit de la
douleur (Moseley, 2004) ; un programme spcique squentiel associant des exercices
en miroir a pu tre ainsi propos (Moseley, 2005 ; Rioult, 2012) ;
ladaptation visuo-motrice prismatique a t propose, en parallle ces effets dans
la ngligence aprs lsions crbrales, sur les symptmes apparents la ngligence
que lon retrouve dans les SRDC (Legrain, 2012 ; Jacquin-Courtois, 2012) par action
de modication de lattention visuo-spatiale. Il sagit dans ce cadre dune technique
offrant de nouvelles perspectives thrapeutiques.
94
Au-del de cette rducation motrice, la prise en charge doit associer des techniques
dordre psychothrapique (psychothrapie, relaxation, hypnose, sophrologie..), et prendre
en compte lensemble du contexte social, en particulier socioprofessionnel notamment
dans certains SRDC post-traumatiques.
Des donnes rcentes sur des programmes de rducation plus spciques, considrant
que la douleur entrane des effets nfastes par non-utilisation sont proposes visant
forcer lutilisation, sans prendre spciquement en compte la douleur, pour privilgier
une restauration fonctionnelle et instaurer une inversion du cercle vicieux douleur
non-utilisation, avec des rsultats faisant tat dune bonne faisabilit de ces programmes
(Ek, 2009 ; Van de Meent, 2011).
La rducation doit tre envisage demble ou prcocement pour viter la non-utilisation du membre, latrophie, la raideur et elle doit tre value rgulirement. Elle est
de mise en place facile la phase de dbut, mais peut devenir plus complexe dans les
formes rebelles et parfois diffuses. Lvaluation rgulire du patient doit permettre de
savoir proposer une prise en charge pluridisciplinaire associant centre de la douleur et
unit de mdecine physique et de radaptation.
Stratgie thrapeutique
En labsence de recommandations, de standards thrapeutiques, compte tenu de
lvolution souvent imprvisible, du manque de donnes defcience reconnues de certaines thrapeutiques dans larsenal propos, et de la ncessit de ne pas nuire dans ce
contexte clinique complexe, il est cependant utile de proposer une stratgie gradue et
non lessai de tout et tout en mme temps .
Cette stratgie sinscrit dans la caractrisation de la phase volutive (phase chaude,
froide, trophique), du type 1 ou type 2, des consquences globales du SRDC et dune
progression des thrapeutiques proposes et values.
On peut ainsi proposer :
dans un premier temps : il sagit le plus souvent de la phase dite chaude justiant
une antalgie (traitement mdicamenteux antalgique de fond pallier 1 ou 2 perfusion
de biphosphonates neurostimulation transcutane), une mise au repos (dcharge
et immobilisation contrle et discute), une rducation centre au moins sur une
mobilisation active et une ducation (au minimum kinsithrapie, parfois ergothrapie associe) avec un objectif plutt cognitif visant ddramatiser et rassurer
le patient ; il est important de ne pas ngliger la souffrance psychologique ventuelle
(traitement antidpresseur et/ou psychothrapique) et une composante neuropathique
(anticonvulsivants) ;
dans un deuxime temps, si lvolution est plus svre, avec douleur intense et retentissement fonctionnel : prise en charge pluridisciplinaire associant une thrapie antalgique
plus importante (antalgiques palliers 2 et 3, antidpresseurs, antipileptiques, ktamine,
blocs nerveux). La rducation doit tre, ce moment-l, plus intensive, plus globale
et sadapter avec les diffrentes techniques antalgiques qui ont t proposes, pluridisciplinaire, avec approche fonctionnelle (kinsithrapie et ergothrapie technique
95
analytique et globale remobilisation/place des techniques en miroir ou dimagerie

motrice), psychologique et sociale ;
dans un troisime temps : les techniques danalgsie peuvent tre plus invasives (stimulations) et la prise en charge rducative vise plutt la compensation du handicap.
La prise en charge ncessite certaines attentions. Il est ncessaire dtablir prcocement
le diagnostic pour traiter prcocement la douleur, lutter contre ldme et restaurer la
fonction. Il faut se mer de toute mobilisation douloureuse (la kinsithrapie ne doit
pas tre dltre), de limmobilisation non contrle et non explique, des techniques
agressives non expliques, dune escalade thrapeutique sans valuation et sans avis
concerts de plusieurs spcialistes.
Il est important de garder en mmoire que lvolution dun SRDC peut tre spontanment et naturellement favorables, avec une volution parfois longue, do le caractre
graduel et adapt des diffrentes approches thrapeutiques.
Conclusion
La prise en charge des SRDC reste difcile, malgr une volution souvent favorable, en
labsence de modalits thrapeutiques vraiment valides. Pour la plupart des auteurs, la
gestion de la douleur (valuation et adaptation thrapeutique) et la rducation (limitation, voire proscription de limmobilisation) constituent les deux piliers du traitement
qui doit tre initi au plus tt. La composante neurologique doit tre value mme en
labsence de lsion neurologique compte tenu des risques de retentissements cognitifs
et sur le schma corporel. Enn, lapproche psychosociale doit toujours tre associe
dans la prise en charge.
Actuellement, sur un plan purement dEvidence Based Medicine, les thrapeutiques spciques apparaissant les plus valides sont lusage des biphosphonates et la neurostimulation
mdullaire (Cossins, 2012), et prometteuse, lusage de la ktamine.
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Le syndrome douloureux rgional

complexe la lumire des troubles
de la cognition spatiale : des opportunits
physiopathologiques et thrapeutiques ?
Y.Rossetti, S.Jacquin-Courtois, V.Legrain, J.Bultitude, J.OShea
Lespace est une dimension fondamentale intervenant dans la perception, et les liens
entre cerveau et espace posent la question de savoir comment sont reprsentes, mmorises, perues et utilises les relations spatiales des objets entre eux, et des objets par
rapport au corps. Lintgration de la dimension spatiale, qui ne peut stablir qu partir
des actes sensoriels, moteurs et cognitifs engags, permet de guider les interactions avec
le monde extrieur. Ce dialogue sensori-moteur contribue nalement autant llaboration des reprsentations spatiales que corporelles.
Le cerveau est capable de traiter les informations spatiales selon diffrents cadres de
rfrence. Une premire dissociation, thorique, peut tre faite entre reprsentations
gocentriques et allocentriques [1]. Le cadre de rfrence gocentrique, cest--dire centr
sur le sujet, permet la reprsentation spatiale des objets selon leur position relative par
rapport au corps de lobservateur. Dans ce contexte, la droite et la gauche sont dnies
par rapport au milieu du corps ou dune partie spcie du corps. Dans le cas de reprsentations allocentriques, la perception de la position dans lespace est indpendante
de lobservateur. Lespace est alors peru en termes de relations positionnelles entre les
objets ou entre les diffrentes parties dobjets.
Un autre lment de distinction important prendre en compte dans la perception spatiale
est la dissociation entre espaces personnel, pripersonnel et extrapersonnel [2]. Lespace
Y. Rossetti ( ), S. Jacquin-Courtois, J. Bultitude, ImpAct, Centre de neurosciences de Lyon,
Inserm UMR-S 1028 CNRS UMR 5292, 16, avenue Lpine, 69676 Bron, Universit Lyon 1,
69008 Lyon, Service de rducation neurologique, Hospices civils de Lyon, Plate-forme
Mouvement et Handicap, Hpital Henry-Gabrielle, 20, route de Vourles, 69230 Saint-Genis-Laval
E-mail : yves.rossetti@chu-lyon.fr
V. Legrain, Department of Experimental Clinical and Health Psychology, Ghent University,
Ghent (Belgique)
J. OShea, Department of Clinical Neurology, John Radcliffe Hospital, University of Oxford,
Headington, Oxford OX3 93U (United Kingdom)
et de radaptation
100 Syndromes douloureux chroniques en mdecine physique et de radaptation

personnel correspond lespace du corps, le pripersonnel lespace rapproch permettant la
manipulation directe dobjets proches (espace de prhension) et lextrapersonnel un espace
plus loign dans lequel les objets peuvent tre atteints grce aux mouvements corporels.
Chez lhomme, ce cadre thorique et ces dissociations sont notamment documents par
les investigations neuropsychologiques ralises chez des patients prsentant un syndrome
de ngligence spatiale unilatrale, pathologie de la cognition spatiale par excellence frquemment observe aprs lsion conscutive un accident vasculaire crbral [3-6]. Ce
trouble singulier de lutilisation et de la conscience de lespace est un phnomne durable,
conscutif le plus souvent une lsion hmisphrique droite, notamment paritale [7] et
plus particulirement autour du lobule parital infrieur, cest--dire autour dune rgion
jouant le rle dune interface multi-sensorielle et sensori-motrice entre perception spatiale
et action [8, 9]. Syndrome polymorphe, il associe un dfaut de prise en compte des informations sensorielles issues de la partie de lespace situ du ct oppos la lsion crbrale, une
modication de lorientation et des ractions et des actions ralises en direction de celui-ci,
ainsi que des manifestations comportementales rsultant de laltration de la conscience
qua le patient de ces perturbations. Il constitue ainsi un trouble du comportement avec
dcalage systmatis du ct de la lsion crbrale. Le patient qui en est atteint ne prtera
pas attention un interlocuteur situ sa gauche, ne lira que les colonnes de droite dun
journal ou oubliera de se raser ou se maquiller la partie gauche du visage. Mais celui-ci
prouvera aussi des difcults pour explorer et se reprsenter mentalement la totalit de
lespace. Ce syndrome est frquemment associ une hmiplgie, une hmianesthsie
et une hmianopsie gauches dont il peut majorer lintensit (et rciproquement), ainsi
qu des troubles praxiques et des troubles de la mmoire topographique. Selon la partie
de lespace ou la modalit sensorielle concerne, diffrentes formes cliniques peuvent tre
dcrites. Le dcit se manifeste le plus frquemment dans lespace extracorporel et en
particulier dans lespace proche (ou de prhension). Cest dailleurs dans cette partie de
lespace que sont raliss la plupart des tests dvaluation. Le dcit peut galement affecter
les autres parties de lespace (lespace extracorporel loign, lespace corporel ou lespace
imagin). De nombreuses observations de dissociations ont t rapportes tmoignant que
ces diffrentes parties de lespace dpendent de rseaux neuronaux distincts [2, 5, 10]. La
ngligence de lespace loign peut tre mise en vidence par des preuves de dnombrement visuel, de bissection ou de barrage ralises avec un pointeur laser par exemple. La
ngligence corporelle peut se manifester par exemple par des oublis lors du rasage ou du
maquillage sur la moiti gauche du visage, des difcults ou mme une stase des aliments
dans la cavit buccale au cours de la dglutition [11]. Lorsque le trouble affecte la totalit
de lhmicorps, il peut tre rvl par des oublis par le patient de son membre atteint qui le
plus souvent est galement paralys et anesthsi : par exemple le patient pourra tre allong
ou assis sur son membre suprieur sans sen rendre compte. Parmi les outils dvaluation,
outre les tests neuropsychologiques papier-crayon (bissection de lignes, copie de dessin et
barrage notamment), la mesure du droit-devant manuel (mouvement de pointage dit en
boucle ouverte) permet dobjectiver latteinte des rfrentiels corporels, avec un dcalage
de la position nale de pointage du ct de la lsion.
Dans ce contexte thorique particulier, le lien schma corporel et image du corps peut
ainsi tre mis en dfaut, avec la mise en vidence, au cas par cas, dune dviation du regard
Le syndrome douloureux rgional complexe la lumire des troubles
101
du ct ipsilsionnel, dlments dhypokinsie, voire dakinsie du ct contralsionnel

(diminution voire absence de mouvement), de dfaut de conscience du trouble (anosognosie), parfois de convictions dlirantes centres sur lhmicorps paralys (somatoparaphrnie), voire dallochirie (trouble de la perception se traduisant par un transfert de
la sensation sensorielle dun ct vers lautre ct de lespace, dans le cas de la ngligence
du ct contralsionnel vers le ct ipsilsionnel).
Parmi les stratgies thrapeutiques prometteuses proposes dans le cadre de ce syndrome, une approche sensori-motrice, de type bottom-up (cest--dire consistant agir
sur les systmes de cognition spatiale par lintermdiaire de leurs projections issues des
systmes sensori-moteurs, sur un mode plus automatique ou ascendant), consiste
utiliser des lunettes prismatiques permettant de dvier le champ visuel des patients
vers la partie de lespace situe du ct ipsilsionnel [12-14]. Cette mthode permet
ainsi de tromper le cerveau (dcalage vers le ct ispilsionnel entre position relle et
position visuelle de la cible lors dun mouvement de pointage) et oblige compenser,
en oprant une rorientation des mouvements de la main vers le ct contralsionnel
lors de la ralisation dune srie de pointages itratifs selon un mcanisme dadaptation
de bas niveau qui produit des effets indirects sur les fonctions suprieures. Les effets
conscutifs directs sont valus au moyen de la mesure de mouvements de pointage
visuels, du droit devant manuel et/ou visuel, et se traduisent par une rduction du
dcalage ipsilsionnel.
Cette procdure dadaptation prismatique a montr des effets positifs concernant des
tches visuo-manuelles (bissection de lignes, barrage de lignes, copie de dessin), mais
galement lextinction tactile, limagerie mentale, lquilibre postural, la conduite du
fauteuil roulant, la dysgraphie spatiale, lintention motrice ou la bissection de nombres
(b) copie de dessin
dessin de mmoire
(a)
Fig. 1 Exemples deffets cliniques de ladaptation prismatique chez des patients ngligents.
(a) Effets conscutifs proprioceptifs mesurs par le droit devant visuel (dviation prtest [avant adaptation
prismatique] et post-test [immdiatement aprs adaptation prismatique]) (tir de Rossetti et al., 1998).
(b) Effets sur la copie de dessin et sur le dessin de mmoire (avant adaptation [pre], immdiatement aprs
[post] et 2 h aprs [late]).

(voir revue in [13, 15]) (g. 1). Ces rsultats montrent que les effets de ladaptation
prismatique ne sont pas seulement restreints aux tches visuo-motrices (engageant des
modalits impliques dans le processus adaptatif) mais peuvent galement affecter la
perception dans une modalit sensorielle non adapte. De faon inattendue, cet effet
peut stendre jusqu la modalit auditive et produire une amlioration de la perception
de matriel verbal prsent loreille gauche en condition dcoute dichotique [16]. Des
effets somesthsiques ont galement t obtenus, notamment sur la rduction des seuils
tactiles du ct controlsionnel [17]. Le mcanisme de cette gnralisation intermodale
pourrait prendre place un niveau dintgration multisensoriel.
Ainsi, sur la question des relations entre ngligence et rfrentiels corporels, plusieurs
points peuvent tre retenus. Il existe dans le cadre de ce syndrome une altration de
limage du corps et du schma corporel [18], comme en tmoignent de faon diversement associe les symptmes que peuvent prsenter les patients. Cette smiologie singulire rend compte dun possible effet top-down de la cognition spatiale sur lintgration
somesthsique. Enn, dans le cadre de lapproche rducative, lutilisation des prismes
dviant lenvironnement visuel et les effets conscutifs qui dcoulent de cette procdure
dmontrent que ladaptation prismatique peut modier la cognition spatiale et agir sur
le schma corporel et lintgration tactile [19].
De faon intressante, certains liens pourraient tre envisags entre ces lments smiologiques et le syndrome douloureux rgional complexe (CRPS). Prolongeant lintuition
clinique classique selon laquelle la sous-utilisation du bras du CRPS pouvait tre rapproche de la ngligence motrice, il a effectivement t mis en vidence quau cours de ce
type de syndromes, il existe galement une altration de la reprsentation et de limage
du corps. De prime abord, le fait que le traitement de linformation nociceptive et la
perception de douleur soient fortement inuencs par lattention spatiale [20, 21] et par
les informations proprioceptives et visuelles propos de ltat du corps [22-24] supporte
lide que linformation nociceptive est probablement intgre au sein de reprsentations
multimodales et pripersonnelles du corps [25, 42]. Ces lments sont renforcs par
lobservation clinique des patients prsentant un CRPS: la reprsentation visuelle de la
main douloureuse est agrandie [26], une hypokinsie, voire une akinsie, peut tre observe [27], le seuil de discrimination tactile est augment du ct douloureux, la rduction
ou laugmentation de la taille visuelle de la main rduit ou accrot la douleur [28].
Ainsi, paralllement aux symptmes usuels du CRPS (douleur, dme et modications
cutanes), certains patients peuvent galement ignorer leur membre affect ou en avoir
une reprsentation mentale altre (somatoparaphrnie), avoir des difcults pour reconnatre leur propre membre [26] et/ou estimer sa position [29], sa taille [30] et son orientation [31]. Un phnomne dextinction peut parfois galement tre observ, la stimulation
du membre affect tant difcile percevoir lorsque le membre sain est stimul de faon
quasi simultane [32]. partir de ces lments, il semblerait donc que les symptmes
sensori-moteurs observs dans le cadre du CRPS pourraient ne pas tre lis uniquement
la douleur, se traduisant par un comportement de type ngligent [33]. Plusieurs auteurs
comparent ainsi le CRPS la ngligence [27, 32, 34-36]. Mais quels sont les lments
communs entre ces symptmes type de ngligence observs dans le cadre du CRPS et
ceux de la ngligence aprs lsion crbrale, quels sont les lments dintgration spatiale
103
capables de rendre compte de cette smiologie, que peut-on apprendre de ces patients de
la perception spatiale de la douleur ? Les symptmes attentionnels des patients CRPS sont
modis par la vision du membre [28, 29]. Les patients prsentent des erreurs de localisation du membre affect et parfois galement du membre sain [29]. Moseley et al. [32]
ont par ailleurs montr que durant une stimulation mcanovibratoire simultane des
deux mains (en labsence de vision), il existe, en position habituelle, une tendance
lextinction des stimulations de la main pathologique. De faon surprenante, ce prol
de rponse est invers lorsque les bras sont croiss de part et dautre de la ligne mdiane
du corps: les patients ont alors tendance ngliger les stimulations du membre non
affect. Ces lments suggrent fortement que latteinte corticale en lien avec le CRPS
ne consiste pas en une simple modication des voies sensori-motrices [37] et implique
une altration des reprsentations plus complexes et multimodales de lespace corporel
intgres au niveau cortical. Ces donnes impliquent galement que les patients avec
CRPS ne ngligent pas spciquement le membre affect mais plutt le ct de lespace
dans lequel le membre affect est normalement situ, suggrant une atteinte dun cadre
de rfrence qui nest pas dpendant de la reprsentation somatotopique du corps, cest
dire qui nest pas dpendant des projections anatomiques des voies sensorielles affrentes [38]. Il a t ainsi propos que les symptmes type de ngligence du CRPS, et
les modications corticales sous-jacentes, rsultent dune rorganisation maladaptative
implicite du systme sensori-moteur an dviter la provocation douloureuse du membre
affect, conduisant ainsi une reprsentation altre de ce membre [33].
Or cette unique hypothse a t rcemment mise en dfaut [39]. En effet, cette altration
de la perception de lespace ne semble pas restreinte au ct du membre affect. Certaines
donnes montrent que les patients CRPS peuvent avoir une perception spatiale altre
de stimuli visuels prsents distance du corps et que la direction de la ngligence spatiale peut parfois tre inverse par rapport ce qui a pu tre prcdemment rapport,
savoir que les patients CRPS peuvent avoir tendance ngliger la perception de la partie
de lespace correspondante au ct sain du corps, et non au ct pathologique [34, 35].
Sumitani et al. [34, 35] ont utilis une tche de pointage du milieu subjectif du corps,
dont on sait quelle produit des erreurs vers le ct ipsilsionnel dans le cas de patients
ngligents suite une lsion crbrale [40]. Lors de cette tche, un point lumineux est
projet sur un cran situ 2 mtres du patient, et il est demand au patient de dplacer
ce point vers la position estime comme correspondant au milieu du corps, selon laxe
sagittal du tronc. La tche tait ralise successivement en lumire ambiante ou dans
lobscurit, cette dernire condition permettant dvaluer les performances dans un cadre
de rfrence purement gocentrique du fait de labsence dindices externes visuels. Les
rsultats montrent des performances normales dans la condition lumineuse, alors qu
linverse dans la condition dobscurit, les jugements taient nettement dvis vers le
ct du membre affect. Ce patron de rponse ntait retrouv ni chez les sujets sains, ni
dans le cadre dautres types de syndromes douloureux chroniques avec douleur unilatrale. Ceci pourrait tre interprt comme un dsquilibre de la balance attentionnelle
entre les donnes sensorielles issues des deux hmicorps, avec lments dhyperattention en direction du ct affect, ce qui est clairement en opposition avec lhypothse
dune ignorance implicite du membre affect [33]. Cette contradiction pourra tre leve

lorsque lon disposera de donnes homognes sur les modulations des informations
visuelles, nociceptives et tactiles participant au CRPS. Il semble de plus exister dans le
cadre de ce syndrome des interactions complexes entre lments visuo-attentionnels
et somesthsiques supportant lide dune intgration multimodale de linformation
douloureuse [25]. Une autre tude rcente vient ajouter de la complexit dans la comprhension de ces phnomnes. En utilisant un test analogue de droit-devant subjectif
visuel ralis dans lespace extra-personnel lointain, Reinersmann et al. [41] rapportent
une dviation vers la gauche modeste (env. 1 deg) de cette rfrence gocentrique, mais
dont la direction ne dpend pas du ct de lalgodystrophie. Ces auteurs conrment
galement labsence de dviation signicative chez le sujet sain et une faible dviation
du ct de la douleur pour dautres syndromes douloureux gauches ( 0,5 deg) et droits
(+ 0,3 deg). Les sources de divergences entre ces deux tudes doivent maintenant faire
lobjet dinvestigations cliniques plus approfondies. En particulier, les distorsions des
cadres de rfrence spatiaux susceptibles dtre gnres par un syndrome douloureux
priphrique et/ou ses rpercussions centrales doivent faire lobjet dun examen multimodal incluant non seulement une valuation du droit-devant visuel (pricorporel et
extra-corporel) mais galement au minimum des droit-devant proprioceptifs et moteurs,
voire tactiles.
Dans une perspective de rduction des symptmes, il a t montr que la ralisation de
blocs nerveux permettait de rduire ces symptmes [35]. Partant des constatations faites
dans le cadre de ladaptation prismatique chez les patients ngligents crbrolss, lide
propose par Sumitani et al. [34] a t dappliquer cette procdure des patients prsentant un CRPS an dessayer de rduire cette dviation vers lhmi-espace du membre
affect. En effet, lutilisation de ladaptation prismatique permet de modier les mesures
manuelles et visuelles de lestimation subjective de laxe sagittal mdian [14], mais en
directions opposes (g. 2). Lutilisation de prismes dviant le champ visuel du ct de
lespace correspondant au ct du membre sain a ainsi permis de rduire les erreurs de
jugement du milieu du corps (droit-devant visuel) en les rquilibrant du ct de lespace
correspondant au membre sain. Cette procdure permet de rduire les lments douloureux et les caractristiques pathologiques associes, avec une spcicit directionnelle et
de faon reproductible (g. 3). De faon trs intressante, les manifestations vgtatives
locales (dme, trophicit, rougeur) et la mobilit articulaire en pro-supination taient
signicativement amliores chez chaque patient inclus. De plus, le suivi longitudinal
pouss dune patiente japonaise suivie par Sumitani et al. [34] a permis de dmontrer
la spcicit de ladaptation prismatique, de sa direction et de son amplitude, dans les
effets thrapeutiques obtenus. Bultitude et Rafal [36] ont plus rcemment reproduit
ces rsultats et proposent que la douleur observe dans ce cadre pathologique pourrait tre une consquence et non la cause de la perturbation de la reprsentation du
corps. Limmobilisation en lien avec la pathologie causale (et non la douleur) pourrait
ainsi tre lorigine dune rorganisation des circuits sensori-moteurs chez des sujets
potentiellement prdisposs. La limitation des mouvements volontaires pourrait ainsi
tre envisage non pas comme une consquence de la douleur ou de la faiblesse, mais
plutt comme un drangement de la reprsentation corporelle rendant certaines postures
indisponibles. Au niveau de la manipulation des rfrentiels produite par ladaptation
105
c alignement
d dviation optique
e compensation
f ralignement
*
Fig. 2 Reprsentation de la mise en jeu des diffrentes composantes au cours de la procdure
dadaptation prismatique et effets conscutifs (visuels et proprioceptifs).
(a)
(b)
Motor
Discoloration impairment
Edema
Subject
NRS
Pre IA Post Pre IA Post Pre IA Post Pre IA Post
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Patient 4
Patient 5
Fig. 3 Effets de ladaptation prismatique dans le cadre du CRPS (tir de Sumitani et al., 2007
[34, 35]).
(a) suivi clinique avant et aprs adaptation prismatique (exposition une dviation de 20 vers la gauche);
changement dans le droit devant subjectif (au-dessus de la ligne pointille = vers la droite; en dessous =
vers la gauche); intensit de la douleur par une chelle numrique (NRS) (de 0 10); degr de mouvement
possible au niveau du poignet (ROM) (S Supination, P Pronation) ;
(b) amlioration de la douleur et des caractristiques pathologiques cliniques (dme, dcoloration,
impotence fonctionnelle).

prismatique, on peut proposer deux hypothses alternatives. Soit le dplacement du
droit-devant visuel agit sur les manifestations du CRPS en loignant lattention visuelle
du ct affect, ce qui contribue rduire lintgration centrale des signaux nociceptifs,
soit le dplacement du droit-devant manuel agit sur les manifestations du CRPS en
dplaant lattention somesthsique (proprioceptive tout du moins) vers le membre
sain, ce qui pourrait contribuer restituer une meilleure intgration des signaux somesthsiques lemniscaux perturbe dans ce syndrome. Compte tenu de la complexit des
rpercussions attentionnelles centrales impliques dans le CRPS et de la variabilit des
donnes publies sur le droit-devant visuel, compte tenu de la modulation inverse des
stimuli nociceptifs et tactiles par le CRPS, compte tenu galement que le raisonnement
physiologique lorigine du choix de la direction de la dviation optique est bas sur le
droit-devant manuel chez le patient ngligent (voir revue in [43]) et sur le droit-devant
visuel dans le CRPS, le besoin de mieux explorer les perturbations des cadres de rfrences survenant dans le CRPS devient pressant si lon veut poursuivre le dveloppement
des opportunits thrapeutiques ouvertes par lutilisation de ladaptation prismatique.
Au total, les manifestations du CRPS et lorganisation des reprsentations corporelles
semblent trs intimement lies aux processus attentionnels. Les CRPS incluent de fait
une altration de limage du corps et du schma corporel et traduisent un possible effet
top-down de lattention visuo-spatiale sur lintgration somesthsique et nociceptive,
combinant de possibles lments dhyperattention dirige vers les stimuli nociceptifs
et dhypoattention vers la sensibilit tactile non douloureuse ipsilatrale. Le modle de
la ngligence spatiale peut sans doute servir de cadre gnral utile ltude des aspects
centraux de lintgration nociceptive, au niveau physiopathologique comme thrapeutique [29], mais une plus grande prudence doit tre recommande quant lutilisation
trompeuse des termes de ngligence (e.g. [27]) ou de pseudo-ngligence [41] pour dcrire
isolment certains des symptmes du CRPS, car le tableau gnral prsente actuellement des incohrences avec les modles de la ngligence spatiale. Ce nouveau champ
dinvestigation ltude des processus dintgration multisensorielle participation
somesthsique doit tre dvelopp chez le patient et le sujet sain an de dnir en
particulier les diffrences lies la modalit de stimulation (nociceptive ou pas) et au
contexte physiopathologique (douleur chronique ou pas) [42]. Ladaptation prismatique,
par la modication de lattention visuo-spatiale, peut agir sur le schma corporel et
lintgration somesthsique mais aussi sur la douleur et la motricit. Elle peut donc, dune
part, contribuer ltude de ces phnomnes dinteraction multisensorielle, et dautre
part, ouvrir de possibles perspectives thrapeutiques permettant de court-circuiter les
niveaux cognitifs les plus levs et en particulier la prise de conscience ou le contrle
intentionnel [13, 43]. Ltude du processus nociceptif et de la perception de la douleur en
lien avec la perception spatiale est pertinente non seulement du point de vue thorique
pour la comprhension du rle de la douleur dans les liens entre dtection de la menace
et raction dfensive, mais aussi dun point de vue thrapeutique dans une perspective
de dveloppement de nouvelles approches neuropsychologiques pour le traitement de
la douleur chronique.
107
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SYNDROMES DOULOUREUX
PELVIENS CHRONIQUES
Diagnostic et prise en charge

en mdecine physique et de radaptation
T.Riant, J.-J.Labat
Introduction
Quand la douleur pelvienne est devenue chronique (voluant depuis plus de 6 mois) et
que les bilans lsionnels habituels restent dsesprment ngatifs (imagerie, endoscopie),
commence alors une dmarche diagnostique qui sort du champ habituel des pathologies
dorganes (douleur anorganique ) cest le domaine des douleurs fonctionnelles .
Pourtant le terme de douleur dysfonctionnelle apparat plus adapt en Franais,
traduisant plus exactement le functionnal pain [1] anglais car soulignant lexistence
de laltration dune fonction, mais aussi dun dysfonctionnement des mcanismes de
rgulation de la douleur et ne prjugeant pas de la cause.
Une fois limine la pathologie dorgane (vessie, appareil digestif, appareil gnital), et donc
un facteur nociceptif persistant et expliquant lui seul la pathologie, comment orienter une
enqute qui revient donc essentiellement la clinique et notamment linterrogatoire ?
En pratique, le bilan paraclinique prthrapeutique se rsume la recherche de pathologies organiques potentiellement causales, et a le plus souvent dj t ralis grce
aux examens endoscopiques et dimagerie habituelle, lorsque se pose la question dune
pathologie dysfonctionnelle. Le but de ce bilan dans ce cadre, est de ne pas passer ct
dune pathologie organique ventuellement curable.
Lautre danger serait de sobstiner vouloir voir la douleur ou sa cause ce qui constitue,
par dnition, une utopie. Cette recherche jusquau-boutiste est parfois non dnue de
risques : risques propres des examens, risques dinterprtations abusives (traitement inadapt), mais surtout risques de conrmer le patient dans le schma irrel ici : recherche
de cause = dcouverte de cette dernire = ablation de la cause = retour un statut antrieur.
T. Riant1, 2, J.-J. Labat1 ( )
1
Centre fdratif de pelvi-prinologie, CHU de Nantes, 44905 Nantes Cedex

UETD Maurice-Bensignor, Centre Catherine-de-Sienne, 2, rue Tabarly, 44200 Nantes
E-mail : jjlabat@gmail.com
2

et de radaptation

En outre, labsence de preuve objective concernant une sensation est normale et mme
substantielle de la dnition de la douleur chronique et ne doit pas tre considre comme
lvidence dune origine psychiatrique de la sensation.
Les algies pelviennes dysfonctionnelles sont souvent protiformes dans leur prsentation,
variables au cours du temps, masques ou dformes par une dtresse et une souffrance
morale souvent mise au premier plan.
Rappels de neuro-anatomie et de physiologie

de la douleur
Innervation sensitive du pelvis et du prine[2]
Quelques connaissances minimales sont indispensables an de bien comprendre les
diffrents tableaux cliniques.
Le prine et le pelvis sont deux entits diffrentes au moins par leur innervation sensitive.
Ainsi le prine, dont la limite suprieure est le levator ani, bncie dune innervation
sensitive mixte somatique et vgtative. Les viscres pelviens sont, quant eux, exclusivement innervs par le systme sympathique.
Linnervation sensitive somatique du prine est principalement assure par le nerf pudendal (origine principale S3), mais aussi par les rameaux clunaux infrieurs du nerf cutan
postrieur de la cuisse (origine principale S2) et enn par les branches terminales des
nerfs ilio-inguinaux, ilio-hypogastriques et gnito-cruraux (origine thoraco-lombaire).
Les voies vgtatives du prine convergent pour une large part vers le ganglion de
Walther (IMPAR) puis cheminent le long des chanes sympathiques prvertbrales et
pntrent le systme nerveux central (SNC), via les rameaux communicants au niveau
de la charnire thoraco-lombaire (L1-L2).
Les voies vgtatives pelviennes cheminent via les plexus hypogastriques infrieurs
puis suprieurs, et convergent pour pntrer le SNC au niveau de la charnire thoracolombaire (L1-L2).
Physiologie de la nociception et plasticit neuronale

La douleur est la rsultante de lintgration au niveau cortical dun message transport
jusqu lui par des voies spciques : les voies nociceptives.
La qualit des systmes dintgration mais aussi de transport de linformation peut se
modier, parfois de faon considrable, mme en labsence mme de modication du
stimulus nocicepteur lorigine du message.
Les voies nociceptives vont se modier, devenir le plus souvent hypersensibles en
rponse un stimulus nociceptif. Ces modications seront fonction non seulement de
la nature, du type, de lintensit du stimulus mais aussi de ltat initial du patient, ainsi
que de facteurs gntiques (ou plus gnralement inns) [3].
Diagnostic et prise en charge en mdecine physique et de radaptation
115
Le systme cortical dintgration de la douleur est lui aussi plastique et sa rponse (la
douleur) dpendra bien sr de la qualit du message apport par les voies nociceptives
mais aussi des expriences antrieures, de sa signication culturelle, de mcanismes
danticipation sur son pronostic suppos, de limportance de linscurit cre par cette
situation dangereuse [4]
En effet, il faut rappeler que la douleur aigu (proportionnelle lintensit du stimulus
nocicepteur) est avant tout un systme dalarme visant protger le corps. Ainsi la
douleur peut tre compare un signal de danger.
La rponse du systme dintgration (la douleur ici) va gnrer des rponses : motrices,
humorales, cognitives susceptibles de modier directement lefcience des voies nociceptives et du systme dintgration lui-mme.
Il peut se crer, dans certaines circonstances, chez certains patients, un moment donn
de leur vie, un vritable cercle vicieux o la douleur tend augmenter sans que le stimulus
nociceptif gnrateur ne change.
La douleur chronique correspond en fait une modication phnotypique, peu rversible, de la qualit de la sensorialit douloureuse.
ce moment, on comprend aisment que le traitement dune cause, aussi vidente soitelle, suft rarement traiter le syndrome.
Les grands syndromes

Syndrome de lintestin irritable (SII),
colopathie fonctionnelle[5]
Le syndrome de lintestin irritable est une entit exclusivement clinique dnie par les
critres de ROME 3 qui associent des troubles fonctionnels voluant plus de trois mois au
cours des douze mois prcdents, caractris par une variation de la frquence des selles
ou de leur consistance, une douleur, une gne abdominale, soulages par lexonration
ou lmission de gaz. Ces symptmes surviennent sans quune tiologie organique puisse
elle seule les expliquer.
Sy associent (critres non obligatoires) : une frquence anormale dexonration, une
consistance anormale des selles, une mission de mucus, des sensations de ballonnements
ou de distension abdominale, une mission anormale des selles (efforts de pousse,
dfcation imprieuse ou sensation de vidange incomplte).
pidmiologie : le SII affecte 15 % de la population, 2/3 de femmes, souvent avant 50 ans.
physiopathologie : le modle biopsychosocial demeure le moyen le plus pragmatique
pour intgrer et valuer les interactions biologiques et psychosociales qui amnent
une dysrgulation de laxe systme digestif-cerveau (brain-gut axis) associe une
perturbation de la motilit intestinale, une hyperalgsie, une perturbation de la
fonction immunitaire et de la microore bactrienne intestinale de mme qu une
dysfonction autonomique et hormonale.
Le syndrome douloureux de la vessie[6]

Ce syndrome, exclusivement clinique, caractris par les critres de lESSIC en 2008
concerne une gne ou une douleur attribue la vessie, voluant depuis plus de six mois,
responsable denvie persistante ( diffrencier de lurgenturie et sa notion de soudainet),
ou associ une pollakiurie.
Il est intressant de se pencher sur lvolution du concept au cours de lhistoire de ce syndrome initialement appel cystite chronique, cystalgie urine claire, cystite interstitielle
puis syndrome de vessie douloureuse et enn syndrome douloureux de la vessie. Le choix
des mots met en vidence une volution dans la comprhension. Un premier terme dsignant la victime (vessie) et le mcanisme (inammation, infection), un deuxime terme
tablissant un focus sur la victime (vessie) puis le signe clinique (douleur) sans rfrence
un mcanisme, une troisime dnition se concentrant sur le symptme (douleur) et laissant plus de libert quant lorigine relle de la douleur (vessie victime, mode dexpression
intgrant la notion de douleurs projetes ou mdia responsable de la douleur).
Contrairement aux autres syndromes douloureux dont nous discuterons ici, le syndrome
douloureux de la vessie comprend deux entits. Une organique dnie par des lsions
visibles et remarquables de la muqueuse vsicale et une autre o ces lsions sont absentes.
Le diagnostic est assur par linterrogatoire, la ralisation dun calendrier mictionnel,
et les rsultats de la cystoscopie avec hydro-distension courte sous anesthsie gnrale.
Dun point de vue pidmiologique, on retrouve une nette prdominance fminine avec
un sex-ratio de 10/1. Limportance de cette prdominance tant discutable car nombre
dhommes prsentant ce syndrome sont tiquets prostatite chronique .
Les hypothses physiopathologiques sont nombreuses : postinfectieuses, immunologiques, neurognes, traumatiques, psychiques (syndrome de stress post-traumatique).
La cystoscopie avec hydro-distension courte est lexamen cl du dmembrement diagnostique en montrant ou non des anomalies paritales (mais qui manquent de spcicit
imposant des corrlations au contexte clinique), sans oublier bien sr lECBU, et la ralisation dun bilan urodynamique, dun dosage des PSA pour les hommes de plus de 40 ans.
Nvralgie pudendale (NP), nvralgie clunale

Une confrence dexperts franais runis Nantes en 2007 a permis dtablir les
critres diagnostiques de la nvralgie pudendale dans le cadre le plus frquent dun
syndrome canalaire. Ces critres ont t publis et sont maintenant admis [7].
Il sagit donc de douleurs concernant majoritairement le territoire pudendal (prinal), se
majorant en position assise (diminuant en position couche), ne rveillant habituellement
pas le patient, non dcitaires lexamen clinique (absence dhypoesthsie objective) et
que fait disparatre une anesthsie tronculaire (uni ou bilatrale selon les cas) du nerf
pudendal la hauteur de lpine sciatique.
Cette dnition trs large ne permet pas de diffrencier une entit plus rcente et souvent
associe : la nvralgie clunale [8]. Cette dernire se diffrencie de la nvralgie pudendale,
par un territoire lgrement plus latral au niveau prinal, et des irradiations fessires
basses et vers la partie postrieure de la cuisse, plus frquentes. Le diagnostic est assur
117
par la ralisation dune anesthsie des rameaux clunaux infrieurs la hauteur de

lischion qui fait disparatre la symptomatologie.
Il existe 4 critres dexclusion au diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal,
qui constituent des signes dalarme imposant le recours des examens complmentaires
dimagerie ou de dermatologie : le rveil habituel par la douleur, des douleurs non
situes sur le prine, le caractre fulgurant prpondrant, ou prurigineux, la ngativit
immdiate du test diagnostique inltratif.
En outre il est rare que le syndrome soit aussi isol. Le plus frquemment les NP
saccompagnent dun cortge de douleurs locorgionales ou diffuses quil faudra savoir
dmembrer et comprendre :
les douleurs de type sciatalgie tronque (face postrieure de la cuisse) ou pseudo-obturatrice (face interne de la cuisse) en relation avec des syndromes myofasciaux (psoas,
piriforme, obturateur interne, elevator ani) ou des conits communs (nerf sciatique
et cutan postrieur de la cuisse au niveau de lespace sous-piriforme ; nerf obturateur
au niveau de son trajet la face latrale du muscle obturateur interne [chef pelvien]) ;
les douleurs fessires positionnelles en relation avec une nvralgie clunale ou un
syndrome musculaire profond (piriforme ou obturateur interne) ;
les coccygodynies associes ;
les associations de syndromes digestifs, vsicaux, sexuels voquant des phnomnes
dhypersensibilisation rgionale, notamment viscrale ;
un syndrome anxio-dpressif ractionnel ou major par la symptomatologie.
Les douleurs postopratoires chroniques (DPOC)[9]

Les DPOC constituent la deuxime cause de douleurs chroniques. Si lincidence
relative des DPOC aprs chirurgies pelviennes courantes nest pas la plus importante (la
situation la plus frquente concerne les douleurs aprs mastectomie : 30 %), le nombre
relatif de ces interventions est tel que la chirurgie pelvienne (prinale, gyncologique,
urologique) reprsente la premire cause de douleurs postopratoires.
Les DPOC sont majoritairement secondaires soit des lsions nerveuses, soit (et) des
mcanismes dhypersensibilisation.
Les implications en termes de sant publique, en termes de souffrance, en termes de
prjudice, en termes de judiciarisation mdico-lgales sont importantes.
Il est clairement tabli que, par-del le geste lui-mme (dure, importance, mode de
ralisation, analgsie postopratoire), il existe des facteurs de risque directement en
relation avec le patient lui-mme.
Les facteurs propres au patient sont nombreux : origine ethnique, sexe, ge, chirurgie
antrieure, douleurs antrieures, traitements associs, peur de lintervention, statut social,
esprance inadapte, etc.). Limportance de ces facteurs explique pour partie lexistence de
DPOC majeures, faisant suite des traumatismes chirurgicaux mineurs voire insigniants
(toucher rectal ou coloscopie par exemple).
Bien que non formellement prouve, la reconnaissance des facteurs de risques devrait
permettre de diminuer lincidence des DPOC par linstitution de protocoles spciques
propres la chirurgie et au patient considr.
Le syndrome douloureux pelvien chronique

(Anciennes prostatites chroniques). Dni en 1999 par la National Institutes of Health
(NIH) : douleur pelvienne gnito-urinaire sans bactries voluant depuis au moins
trois mois, parfois associe des troubles mictionnels et sexuels, inammatoire (IIIA)
ou non (IIIB) selon la prsence ou non de leucocytes dans les scrtions prostatiques,
les urines recueillies aprs massage prostatique ou dans le sperme. Ce syndrome reste
ou dans sa dnition (pas de rfrence la topographie, ni la nature des douleurs),
lvolution de la terminologie tmoigne dune confusion puisque lon est pass dune
douleur dorigine prostatique dorigine probablement inammatoire ou infectieuse
(mais sans germe et sans infection) la notion dune douleur chronique pelvienne
peu spcique alors que la prostate nappartient pas au pelvis mais au prineil sagit
donc dun fourre-tout qui mrite dtre dmembr par une analyse symptomatique
propre chaque patient.
Le syndrome douloureux pelvien complexe

La douleur est le signe majeur, le pelvis est la zone dans laquelle sexprime cette
douleur. Cette douleur intresse une zone, plusieurs fonctions et donc plusieurs organes.
Ce modle rete la frquence des associations des syndromes prcdents, laisse la place
au concept de dysfonctionnement du systme nociceptif (hypersensibilisation) et permet
dexpliquer les similitudes pidmiologiques, smiologiques des syndromes prcdents. Il
ouvre la voie une approche thrapeutique plus globale qui permet dassocier, sans exclusivit, des traitements locaux spciques de chaque organe, des traitements fonctionnels
spciques de chaque fonction, des traitements visant moduler le systme nociceptif
lui-mme (antihyperalgsiants [10]). Il plaide pour une approche transdisciplinaire de
ces pathologies.
Ce modle est sous-tendu par des tudes exprimentales chez lanimal [11] et par la
comprhension des diffrents syndromes, Il ninterdit pas, et au contraire incite, traiter
les pathologies organiques pouvant exister (endomtriose, nvrome postchirurgical,
nvralgies pudendales) qui pourraient faire ofce d pine irritative .
Enn le modle de lhypersensibilisation est comme celui de la douleur chronique un
modle biopsychosocial.
Par ailleurs la taxonomie choisie est fortement et volontairement vocatrice du syndrome douloureux rgional complexe (anciennement neuroalgodystrophie). Nombreux sont les experts de chaque domaine voquer une forte parent entre ces deux
entits.
Des critres cliniques de lhypersensibilisation pelvienne viennent dtre dnis par un
groupe dexperts en utilisant la mthode Delphi (en cours de publication : JJ Labat et
al.), permettant didentier des groupes homognes de patients prsentant des symptmes vocateurs dune hypersensibilisation pelvienne (du contenu : les viscres et du
contenant : enveloppes du pelvis : musculaire, osseuse, cutane). Ces 10 critres rpartis
en trois groupes sont les suivants :
119
Groupe 1 : items dhypersensibilit viscrale (non douloureuse) dont lexpression

clinique est celle de troubles fonctionnels urinaires ou ano-rectaux :
1. urinaire : pollakiurie, urgenturie, dysurie ;
2. anorectaux : dyschsie, diarrhe, constipation.
Groupe 2 : donnes dinterrogatoire :
3. douleurs augmentes par le remplissage vsical et soulages par la miction (attribues la vessie) ou dclenches par la miction (attribues lurtre) ;
4. douleurs augmentes par le remplissage de lampoule rectale et soulages par lmission de gaz ou la dfcation ou douleurs augmentes aprs la dfcation (anus) ;
5. allodynie ou hyperpathie au contact de la peau (vtements serrs) ;
6. douleurs augmentes pendant ou aprs lactivit sexuelle (douleur postjaculatoire
notamment).
Groupe 3 : donnes dexamen clinique : signes dhypersensibilisation pelvienne extraviscrale :
7. douleurs la pression osseuse du bassin (pubis, branches ischio-pubiennes, coccyx) ;
8. douleurs myofasciales (muscles lvateurs de lanus, obturateurs internes, piriformes, ou des muscles de la paroi abdominale) ;
9. douleurs au contact de la vulve ou douleur la pression testiculaire ;
10. la prsence ou des antcdents dautres douleurs fonctionnelles (notion de terrain).
Ces critres sont simples et doivent permettre de faciliter linterrogatoire et lexamen
clinique, de dpister des sujets risques de complications douloureuses notamment aprs
chirurgie fonctionnelle pelvienne, de proposer des mthodes et des stratgies thrapeutiques qui sont plus familires aux spcialistes de la douleur quaux spcialistes dorganes.
La stratgie thrapeutique
La prise en charge de ces douleurs dysfonctionnelles pelviennes nest pas spcique et
va dcouler des expressions symptomatiques, en fonction des diffrentes dimensions
de cette douleur, dcouvertes par linterrogatoire et lexamen clinique :
dimensions neuropathiques, dimensions dhypersensibilisation ;
dimensions sympathiques ;
dimensions rachidiennes, musculaires ;
dimensions psychiatriques et motionnelles ;
ventuellement dimensions organiques associes ;
dimensions fonctionnelles et sociales.
Cette prise en charge implique les spcialistes dorganes avant tout, puisque ce sont
eux que sadressent les patients, mais ncessite dlaborer des stratgies de prise en
charge transdisciplinaire (spcialistes dorgane mais aussi algologue, kinsithrapeute,
psychologue, psychiatre, sexologue, assistante sociale).
Les principes :
Validation de la plainte :
tape essentielle et quasi indispensable du diagnostic. La douleur, la gne ne sont
pas une invention du patient mais lexpression de son ressenti. Le fait de ne pas voir

la cause, ou de voir une cause minime, ou de voir une cause par trop vidente (abus
sexuel [12], cicatrice) conduit minimiser la souffrance, construire des schmas
simplistes souvent responsables dchecs ou dimpasses thrapeutiques.
Par dnition la relation proportionnelle entre douleur chronique et stimuli nociceptifs
qui la gnrent nexiste pas. Nier lintensit de la douleur ou de la gne permet au soignant de minimiser son chec, ou sert masquer son manque de comptence dans le
domaine. En outre, vouloir, la manire des experts , devoir prouver objectivement
une douleur, revient objectiver une sensation qui est par essence subjective. Le risque
tant alors que labsence de preuves de la douleur (absence de causes visibles) justie
une absence de traitement et/ou de reconnaissance, de la souffrance.
Primum non nocere, ne pas ritrer les examens inutiles :
Dans ce contexte dhypersensibilisation qui se caractrise entre autres par une allodynie (douleur pour des stimulations non nociceptives) et/ou une hyperpathie (douleurs
exagres pour des stimulations nociceptives) le risque est de majorer la symptomatologie
par des examens la hussarde, des gestes invasifs.
Chaque geste doit tre dcid en connaissance de cause et dans les meilleures conditions.
Tentative treatment :
La pluri-factorialit lorigine de ces syndromes rend illusoire la croyance en un
traitement unique et constamment salvateur.
Proposer et expliquer une stratgie base sur lvaluation constante, prvue, connue de
traitements non constamment efcaces et souvent pourvoyeurs deffets secondaires.
Il nen demeure pas moins que cette stratgie est relativement formalise permettant de
proposer un algorithme bas sur le dmembrement de la symptomatologie et la rponse
aux traitements (cf. g. 1).
Amliorer la fonction, lautonomie, diminuer lempchement, pragmatisme :
Le but et les objectifs du traitement doivent tre clairement tablis et cela avant dentamer une escalade thrapeutique. Lensemble de ces traitements seront-ils, globalement,
moins efcaces que les souhaits initiaux du patient ? Pour autant, si lamlioration et
non pas la gurison est le dsir du patient, ils pourront tre grandement utiles.
Prserver la relation mdecin-malade :
Sagissant de pathologies chroniques au pronostic incertain, aux consquences fonctionnelles lourdes, la relation patient-soignant est primordiale. Le risque des checs thrapeutiques rpts tant lpuisement du patient (nomadisme, qute de LA solution)
et du soignant (burn-out).
Le traitement des fonctions : lducation thrapeutique, les petits moyens :
s Adaptation de la position assise
Lamlioration de la possibilit de position assise est une demande essentielle. Lutilisation de coussin, de sige invers. Il faut aussi obtenir la reconnaissance ofcielle du
handicap. Aider le patient sadapter pour maintenir une certaine qualit de vie sociale.
s Amlioration de la fonction digestive
Le traitement symptomatique des troubles fonctionnels passe par la tentative dinstitution de rgime, des traitements avec, entre autres, des rgulateurs du transit, des rgles
hygino-dittiques, de massage.
Un focus particulier peut tre port sur lutilisation de lhypnose qui trouve ici un champ
daction intressant, dpourvu deffets secondaires patents, et surtout efcace [13].
121
Prise en charge thrapeutique

du syndrome douloureux pelvien complexe
Composante
neuropathique
Brlure,
dcharges lectriques,
paresthsie
Composante sympathique
(Syndrome douloureux
rgional complexe)
Composante
dhypersensibilisation
Douleurs testiculaires,
thoraco-lombaires, urtrales,
vulvodynies, postjaculatoires,
sensation de corps trangers,
fesses froides
Diffusion de douleurs
viscrales, vessie douloureuse,
intestin irritable, douleurs
myo-fasciales, fibromyalgies
Mdicaments :
Tramadol,
antidpresseur,
antipileptique
Mdicaments :
Tramadol,
antidpresseur,
antipileptique,
alpha-bloquants
Composante
motionnelle
Syndrome de stress
post-traumatique, antcdents
dabus sexuel, dpression,
anxit, catastrophisme,
altration de la sexualit
Mdicaments :
antidpresseur,
antipileptiques,
Ktamine
Validation
diagnostique
Infiltrations
nerveuses
TENS en L2
Physiothrapie
Dfinition
dobjectifs ralistes
Libration nerveuse
chirurgicale
Infiltrations
sympathiques
Traitements
spcifiques
(anesthsiques locaux,
hydrodistension
vsicale)
Mdicaments :
antidpresseurs,
anxiolytiques
Neurostimulation :
TENS,
neuromodulation S3,
mdullaire, corticale
viter les gestes

agressifs
viter les gestes

agressifs
Hypnose
Sophrologie
Thrapies brves
Thrapies cognitivocomportementales
Fig. 1 Prise en charge thrapeutique du syndrome douloureux pelvien complexe.
s Amlioration de la fonction vsicale
L encore, lexplication de la pathologie, lexclusion daliments dtermins comme

augmentant la symptomatologie du patient, lutilisation daliments particuliers comme
la canneberge, la ralisation dagenda mictionnel pour valuer lefcacit des traitements.

s Amlioration de la fonction sexuelle
La baisse de la libido, la baisse de la qualit de lrection, les dyspareunies sont sources

daltration parfois complte de la vie sexuelle. La sexothrapie, la rednition dobjectifs
concrets et ralistes, les thrapies cognitivo-comportementales, lhypnose, trouvent ici
une place de choix.
Les traitements spcifiques du syndrome canalaire pudendal

Kinsithrapie [14]
La kinsithrapie, et singulirement la prise en charge des syndromes myofasciaux
pelviens frquemment associs aux nvralgies pudendales mais aussi aux autres syndromes douloureux pelviens dysfonctionnels, semble tre partiellement efcace.
On comprend aisment la difcult de raliser des tudes Evidence Based Medicine
EBM dans ce domaine. Nanmoins linnocuit des techniques (douceur imprative),
le faible cot relatif, plaident pour des indications larges pour peu que lexamen clinique
mette en vidence lexistence de tels syndromes myofasciaux.
Inltrations
Le but des inltrations est double : diagnostique et thrapeutique.
Les moyens pour les raliser sont variables selon les localisations, selon les critres de qualit que lon veut se donner, et selon la disponibilit relle de ces moyens. Globalement :
le TDM [15] permet de toutes les raliser au prix dune irradiation, et dun cot certain ;
lchographie [16] ne permet pas de raliser dinltration du canal dAlcock et du nerf
obturateur par voie postrieure, limagerie est difcile analyser posteriori (lecture
des images), pose des problmes techniques chez les personnes un peu fortes, mais
est beaucoup plus accessible ;
la stimulodtection [17] peut tre associe toutes les techniques (confrant une plus
grande sensibilit), elle peut tre utilise seule dans le cadre des nvralgies pudendales
mais sans iconographie, elle ne permet pas de connatre la hauteur de ponction, et den
faire une analyse posteriori. Elle reste trs accessible et peu coteuse ;
la scopie [18] permet de raliser linltration du nerf pudendal lpine, du ganglion
IMPAR, des rameaux communicants. Elles exposent le patient aux radiations et aux
risques de ponction intrapelvienne ;
laveugle par voie prinale : propose en anesthsie pour le nerf pudendal, et pour
la ralisation de linltration de lIMPAR.
Infiltrations diagnostiques
tape indispensable au diagnostic de nvralgie pudendale [7]. Linltration du nerf
pudendal doit tre ralise selon des critres de qualit stricts [19]. En particulier sagissant de la raction un bloc anesthsique, il est impratif que le patient ait mal avant la
ralisation de linltration, que lvaluation de lvolution immdiate de sa douleur soit
ralise et collige, que cette inltration soit faite un endroit connu (ligament sacropineux) et vri. Ce bloc diagnostique impose lutilisation danesthsiques locaux.
123
Ces inltrations peuvent apporter des renseignements complmentaires en fonction du

lieu de leur ralisation (Alcock, Ligament sacro-pineux, clunal [20], foraminale S3 ou
S2, musculaires, nerf obturateur [21], IMPAR, plexus hypogastrique suprieur, L2.).
Sagissant dinltration vise diagnostique, lutilisation de substances lytiques est
proscrire.
Infiltrations thrapeutiques
Le but de cette inltration est de traiter le patient. Elle peut se raliser en un temps
(avec linltration diagnostique) mais est juge distance de linltration (au moins
trois semaines).
t Inltrations au niveau du systme somatique et musculaire

Lusage de solutions lytiques est interdit hors situation carcinologique spcique.
Lefcacit thrapeutique relle des inltrations corticodes est discute et les chiffres
varient de faon importante (trop) pour tirer des conclusions claires. La question du
nombre dinltrations ncessaires, de la frquence des inltrations, des produits utiliser,
du volume utiliser tait jusqualors en dbat jusqu la ralisation dun protocole randomis, rcent comparant en double aveugle les inltrations pour nvralgies pudendales
(indications : critres de Nantes) dans trois groupes de 67 patients (201 patients). Les
patients recevaient soit uniquement un anesthsique local, soit anesthsique et corticode
soit anesthsique, corticode et grand volume de srum physiologique, les inltrations
taient ralises simultanment au niveau du ligament sacro-pineux et du canal dAlcock
sous scanner. Seuls 13 % des patients ont une amlioration suprieure ou gale 30/100
mais sans aucune diffrence signicative entre les groupes avec ou sans corticodes et
entre les trois groupes, que ce soit un mois, deux mois ou trois mois. Il ny a donc
aucune lgitimit inltrer avec des corticodes (niveau de preuve grade 1, en cours de
publication JJ Labat et al.).
t Inltrations au niveau du systme vgtatif

Elles sont proposes de longue date dans la prise en charge des douleurs pelviprinales dorigine oncologique, voire reprsentant le gold standard dans les douleurs du
cancer de lanus. Dans ce contexte, lutilisation de solutions lytiques (ou radiofrquence
normale) est possible aprs ralisation dune inltration test.
La coccygodynie reprsente lindication de choix de lIMPAR en pathologie bnigne.
Chirurgie dans les syndromes canalaires pudendaux

La chirurgie reste ce jour le seul traitement valid de la nvralgie pudendale [22].
Deux grandes voies dabord sont proposes :
une voie transglutale qui consiste en un abord postrieur du nerf pudendal, en position
genu-pectoral, aprs dissection du gluteus maximus, mise en vidence du ligament
sacrotubral, section de ce dernier, mise en vidence du nerf pudendal dans son passage fessier, section du ligament sacro-pineux, transposition du nerf en intrapelvien,
libration du nerf dans le canal dAlcock, ventuelle neurotomie du nerf du muscle
obturateur interne. Cette technique permet de voir et respecter le nerf sur tout son

trajet. Aucune lsion pudendale ou dcit nerveux dnitif na t dcrit. Dans un
protocole randomis, un an de la chirurgie 71 % des patients oprs taient amliors
de plus de 30/100 versus 13 % dans le groupe non-oprs [22] ;
une voie transischiorectale[23] qui prsenterait surtout lavantage de ne pas rendre
obligatoire la section du ligament sacro-tubreux mais linconvnient de ne pas couper entirement le ligament sacro-pineux donc de ne pas librer tous les conits. Le
principal reproche que lon puisse lui faire est de rendre la vision directe du nerf parfois peu aise et donc dexposer, au moins thoriquement, des lsions de ce dernier.
Chirurgie dans les autres syndromes douloureux

pelvi-prinaux
Dans les douleurs postopratoires [24]
De faon paradoxale la chirurgie peut et doit faire partie des outils thrapeutiques
proposer dans le cas de certaines douleurs gnres par une chirurgie antrieure. Les indications sont principalement les lsions nerveuses ayant pu tre engendres par la chirurgie
(bandelettes transobturatrices et nvralgie obturatrice, lsion directe du pudendal lors
dune spinoxation, nvromes dans les herniorraphies).
Hydro-distension vsicale
Soit de courte dure dans le contexte de diagnostic du syndrome douloureux de la
vessie, soit dans le cadre du traitement de la cystite interstitielle [25].
La neuro-modulation dans le cadre

des douleurs pelvi-prinales chroniques[26]
Le TENS (transcutaneal eletric neurostimulation)
Bien que non rellement prouv, le TENS, en raison de son innocuit, de sa facilit demploi est souvent propos soit au niveau S2 (rtro-tibiale) pour les douleurs
prinales (nvralgie pudendale, clunale, vulvodynie), soit au niveau L1-L2 pour les
douleurs viscro-pelviennes (dyspareunie profonde, analgsie en coloscopie, travail).
Il faut souligner que labsence de preuve de son efcacit est surtout lie des difcults
mthodologiques qu un manque dengouement (recherche Pubmed : TENS, pain,
2 607 articles).
Les neurostimulations radiculaires, mdullaires, corticales

La neuromodulation mdullaire est le gold standard dans nombre de douleurs
chroniques rebelles aux thrapies usuelles.
Dans le cadre des douleurs pelvi-prinales les donnes sont plus fragmentes. Les
doutes subsistent sur le lieu de stimulation idal, sur les critres permettant de choisir
le positionnement de llectrode.
125
Actuellement les possibilits de positionnements sont les suivantes :

radiculaires sacrs :
En leur faveur plaide un bon recul en raison de leur utilisation dans le cadre du
traitement de lhyperactivit vsicale et des troubles sphinctriens.
Leur efcacit sur la douleur est moins patente, rarement mise comme critre principal
des tudes Il existe un doute sur la prennit de leur effet antalgique ;
mdullaire :
s rtrograde : llectrode est introduite au niveau pridural lombaire puis est dirige
caudalement au niveau du sacrum. Peu de donnes sont publies en dehors dtudes
observationnelles, le recul est peu important ;
s antrograde prganglionnaire : la sonde est introduite en pri-mning via le
hiatus sacr puis est dirige dans un sens cphalique au niveau du sacrum. Il ny a
que peu de donnes publies en dehors dtudes observationnelles, et un recul peu
important. Elle peut exposer des problmes de cicatrisation au niveau du hiatus
sacr, de douleurs en relation avec llectrode au niveau du hiatus.
s mdullaire au niveau du cne terminal : se rapprochant le plus des techniques usuelles
de neurostimulation mdullaire dans des indications classiques et valides comme
les sciatiques rebelles la chirurgie. Il y a peu dtudes, hors tudes observationnelles
ou case report.
s mdullaire au niveau thoracique haut : il y a peu dtudes galement hors case report
et tudes observationnelles mais le rationnel est important surtout en cas de douleurs
profondes ou viscrales [27].
Les traitements mdicamenteux de la composante

neuropathique de la douleur chronique[28]
Cette composante neuropathique et/ou de douleurs chroniques est souvent prsente dans lensemble des syndromes vus prcdemment. Nous naborderons pas ici les
traitements mdicamenteux spciques au clon ou la vessie.
Demble il convient de souligner quaucun des traitements proposs nest systmatiquement efcace. Quand cette efcacit existe, elle est souvent partielle. Il est rare de ne
pas constater deffets secondaires parfois importants.
Dune manire gnrale, il faudra introduire les traitements avec prudence, valuer les
effets positifs et ngatifs, savoir les arrter si le rapport bnce/cot est douteux.
Les antalgiques
LOMS a class les antalgiques en trois paliers en fonction de leur pouvoir pharmacologique suppos.
Les niveaux 1 et 2 (hors tramadol) ont peu de place dans le traitement des syndromes
douloureux que nous avons voqus. Ils ont, dailleurs, souvent t essays et arrts
par les patients. Le tramadol (niveau 2) est parfois utilis avec pour rationnel son action
partielle sur les voies inhibitrices srotoninergiques.

Les niveaux 3, morphiniques, ont peu de place ici. Leur utilisation est au mieux difcile
et expose au risque de majoration des phnomnes dhypersensibilisation, de cration
de facto de syndrome de lintestin irritable.
Les modulateurs des voies descendantes inhibitrices ou excitatrices

Ce groupe de mdicaments qui comprend essentiellement les antidpresseurs tricycliques, les inhibiteurs de recapture de la srotonine ou mixte, est souvent utilis.
Ces traitements sont donns en raison de leurs effets analgsiques et non pour leurs
effets sur lhumeur. Il faut souligner que les doses utiles sont diffrentes selon que lon
cherche un effet antidpresseur ou un effet antalgique. En outre la vitesse dapparition
de cet effet (antidpresseur ou antalgique) est spcique du mdicament et de leffet
recherch. Dans tous les cas leffet nest pas immdiat. Il faudra savoir les introduire, de
faon progressive, par palier.
Les antihyperalgsiants
On retrouve dans ce groupe principalement les gabapentinnodes (gabapentine et
prgabaline).
Il faut souligner que ces traitements sont aussi maintenant proposs dans le cadre de la
prvention des douleurs postopratoires chroniques.
Dautres familles mdicamenteuses sont utilises comme les anti-NMDA (chef de le :
ktamine) mais uniquement en hospitalisation (pas dAMM dutilisation, pas dtudes sur
utilisation au long cours, suspicion de toxicit sur la muqueuse vsicale en cas dexposition
prolonge).
Enn certains antihyperalgsiants comme le protoxyde dazote (MEOPA) ont peut-tre
une utilit dans le cadre des traitements des hypersensibilisations.
La prise en charge psychologique et psychiatrique[29]

Les douleurs pelviennes anorganiques sont souvent, causes directes et indirectes, et pour
partie consquences de troubles de lhumeur, Il existe un cercle vicieux douleur-humeur
ou humeur douleur qui justie le recours des thrapies spciques pour peu quelles
ne soient ni exclusives, ni faites en dernier recours, ni prsentes comme miraculeuses.
Ne pas entendre ou tre capable dentendre un traumatisme ancien, une inscurit actuelle
est dans ces cas une faute. Attribuer lorigine des douleurs un mcanisme exclusivement
psychiatrique est toujours une erreur physiopathologique, et un cul-de-sac thrapeutique.
La dimension psychologique doit tre entendue, value, traite de concert avec les autres
dimensions de la douleur.
La prvention des DOPC

La prvention des douleurs postopratoires chronique passe par la reconnaissance des
risques propres de chaque intervention et des moyens pour les limiter, la reconnaissance
des patients risque de dvelopper des DPOC, la lutte contre la douleur pri-opratoire,
127
lutilisation prventive danti-hyperalgsiants (ktamine, gabapentinnodes, N20) et

lutilisation raisonne des morphiniques.
Conclusions
Les douleurs pelvi-prinales chroniques forment un groupe de syndromes htrognes dans la prsentation smiologique, mais relativement homogne au niveau
pidmiologique voire physiopathologique.
La multiplicit des causes ou des circonstances favorisantes, rend illusoire la croyance
en un traitement unique et constamment salvateur.
La relative raret des syndromes fonctionnels organiques isols, colopathie isole, nvralgie pudendale isole, incite proposer un nouveau modle dorganisation de la sant et
plaide pour une approche transdisciplinaire.
La frquence de ces syndromes, limportance des cots gnrs, lefcacit rare et partielle
de nos traitements, les interrogations qui demeurent quant aux mcanismes intimes de
ces douleurs, laissent ouvert un large champ de recherche.
Enn : Ne pas oublier quil y a toujours quelque chose proposer
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PATRICIA RIBINIK

Syndromes douloureux chroniques

ISBN 978-2-8178-0438-5 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media

Maquette de couverture : Nadia Ouddane

Imagerie de la douleur : quelle utilit pour le clinicien ? .......................

Placebo et douleurs chroniques ............................................................................................

Cas douloureux complexes et neuro-acupuncture........................................

P. Sautreuil, P. Thoumie, M. Piquemal, G. Robain, S. Bendaya,

La prise en charge des patients bromyalgiques en 2013 :

Place et efcacit des thrapies comportementales et cognitives

SYNDROMES DOULOUREUX RGIONAUX COMPLEXES

Syndromes douloureux chroniques en mdecine physique et de radaptation

Le syndrome douloureux rgional complexe la lumire

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Comment peut-on dfinir une douleur?

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Physiopathologie des douleurs chroniques

Physiopathologie de la douleur chronique

Les douleurs par excs de stimulation nociceptive

Les douleurs neuropathiques

Les douleurs lies des perturbations

Syndromes douloureux chroniques en mdecine physique et de radaptation

Les douleurs lies des troubles musculaires

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Physiopathologie de la douleur chronique

Syndromes douloureux chroniques en mdecine physique et de radaptation

Tomographie par mission de positons

Imagerie de la douleur : quelle utilit pour le clinicien ?

IRM morphomtrique (VBM, tractographie)

Syndromes douloureux chroniques en mdecine physique et de radaptation

qui laccompagnent ? Ces modications structurelles prcdent-elles la maladie ou lui

Matrice de la douleur lors dune stimulation

Imagerie de la douleur : quelle utilit pour le clinicien ?

ou, linverse, la distraction vis--vis de la stimulation douloureuse [3], lhypnose,

Syndromes douloureux chroniques en mdecine physique et de radaptation

Systmes physiologiques de contrle de la douleur

Imagerie de la douleur en pathologie

Imagerie de la douleur : quelle utilit pour le clinicien ?

hyperactivit lectrophysiologique et un hypomtabolisme. La modication des DSC

Comprendre les thrapeutiques antalgiques

Syndromes douloureux chroniques en mdecine physique et de radaptation

neuropathiques, la cordotomie dans les douleurs cancreuses par excs de nociception

Imagerie de la douleur : quelle utilit pour le clinicien ?

Fig. 1 Figure des zones mdio-frontales impliques dans lintgration de la douleur.

Syndromes douloureux chroniques en mdecine physique et de radaptation

phnomnes primitifs et dpendre dun rseau dinterconnexions complexe ; enn,

Imagerie de la douleur : quelle utilit pour le clinicien ?

Placebo et douleurs chroniques

Syndromes douloureux chroniques en mdecine physique et de radaptation

Ce chapitre abordera successivement les dnitions du placebo et de leffet placebo

valuation de leet placebo dans la douleur

Placebo et douleurs chroniques

Caractristiques de leet placebo

Efficacit analgsique du placebo

Syndromes douloureux chroniques en mdecine physique et de radaptation

recourant des techniques de titration ou dadministration itrative autocontrle