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prctica clnica
Caren G. Solomon, M.D., M.P.H., Editor de
Apendicitis Aguda - Apendicectoma o la primera estrategia "antibiticos"
David R. Flum, M.D., M.P.H.
Esta caracterstica de diario comienza con un caso vieta resaltando un
problema clnico comn. Las evidencias que respaldan las diversas
estrategias a continuacin se presentan, seguida por un examen formal de
las directrices, cuando stas existen.
El artculo concluye con las recomendaciones clnicas del autor.
Un hombre de 56 aos se presenta con una historia de 2 das de dolor
abdominal. El dolor de ser - Desde el Departamento de Ciruga, univergan centralmente pero se ha movido al cuadrante inferior derecho del
abdomen en el pasado sity de Washington, en Seattle. La direccin re- las
solicitudes de impresin al Dr. Flum al Departa- 6 horas. l tiene un ndice
de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la ment
de ciruga de la Universidad de Washington, la altura en metros) de 33, una
temperatura corporal de 100F (37.8C), y un blanco-cell 1959 N.E. Pacific
St., Box 356410, Seattle,
conde de 11.500 por milmetro cbico. En el lado derecho de la parte
inferior del abdomen es tierna WA 98105, o al sorce@ uw . edu.
A la palpacin. Una tomografa axial computarizada (TAC) fue ordenado por
su atencin primaria phy- Este artculo fue actualizado el 14 de mayo,
despus de sician fue examinado en la clnica, y los resultados son
coherentes con appendi- 2015, en NEJM.org.
CITI's. l ha tenido tres antes de procedimientos quirrgicos: una
fundoplicatura de Nissen com- N Engl J Med 2015;372:1937-43.
Lengua plicata por una embolia pulmonar y dos reparaciones de hernia
incisional con malla. DOI: 10.1056/NEJMcp1215006
Copyright 2015 Massachusetts Medical Society. Despus de recibir los
resultados de la tomografa computarizada, encontr informacin en lnea
acerca de mdicos en Europa que estn usando los antibiticos solos para
tratar la apendicitis y pide especifi- camente sobre esa opcin. Cmo
tratara a este caso?
El problema clnico
apendicitis es
la
razn ms comn para
la
ciruga abdominal de emergencia,
con una
incidencia de por vida de
7 a 14%.
En
comparacin
con abrir la
apendicectoma,
apendicectoma laparoscpica est asociada
con un
menor
riesgo de
infeccin de sitio quirrgico,
un
rpido
retorno
a la funcin,
y
reduce el
riesgo de
obstruccin intestinal subsiguiente.
Varios pequeos,
los ensayos aleatorios que
comparan
una primera
estrategia de antibiticos (con apendicectoma
realizada
si los pacientes no tienen una respuesta) con prontitud la
apendicectoma en pacientes con apendicitis no complicada
no
mostr ningn
aumento significativo de
complicaciones
con un
primer
enfoque de antibiticos , pero tambin
mostraron una
tasa sustancial
de
crossover
a la
ciruga
en
las
primeras
48
horas o
apendicectoma
en
el
ao siguiente.
Apendicectoma
todava se recomienda para la
mayora de las personas con
una apendicitis no complicada,
pero los pacientes
debenser
informados acerca de
las
opciones,
y
una primera
estrategia de antibiticos puede
considerarse
en
quienes
tienen preferencias
fuertes para evitar una operacin o que tienen contraindicaciones para la
ciruga.
Histricamente se pensaba que el resultado de luminal (odds ratio 10, 5.4;
IC 95%, 2,4 a 12,4). El uso obstruccin con un fecalito, distensin,
bacteriana del diagnstico por imgenes, la mayora de las veces el TAC
(Fig. 1) o sobrecrecimiento, aumento de la presin intraluminal y la
ecografa, puede minimizar el riesgo de que un di- tejido progresivo
compromiso con gangrena y agnosis ser perdida y puede reducir la tasa de
perforacin 6. Sin embargo, un estudio ms reciente mea- 11
apendicectoma innecesaria. Aunque la re - luminal de sobretensin de la
presin en pacientes con pa- portado sensibilidades y especificidades de
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pruebas nostic no est disponible o cuando la radiacin Tabla 1. Alvarado
puntuacin por apendicitis aguda.* es una preocupacin particular (p. ej.,
durante el primer trimes- ter de embarazo), una estrategia de espera
vigilante el componente posibles puntos
pueden ser apropiados. Entre los sntomas de los pacientes de alto riesgo
(por ejemplo, aquellos con compromiso de la funcin inmune) Migracin de
dolor en el cuadrante inferior derecho 1 con sospecha de apendicitis, en
Quien espera vigilante Anorexia 1 puede ser problemtica, la laparoscopia
puede tambin
nuseas o vmitos 1 realizarse para establecer el diagnstico y re- Mueva el
apndice, si es necesario. Signos de
sensibilidad en el cuadrante inferior derecho 2
Tratamiento quirrgico del
dolor de rebote 1
sangre
mm (flecha)
con
grasa circundante varada,
encontrar- de largos periodos de seguimiento no estaban disponibles,
prctica clnica
Tabla 2. Caractersticas comunes de los ensayos clnicos aleatorios de
"Regmenes de antibiticos en primer lugar".
Los
pacientes elegiblesson
no estn
embarazadas,
la
funcin inmune,
y
dispositivos implantables.
no
no
Los pacientes
o
perforacin en
no tienen
imgenes.
evidencia
de
absceso
Los pacientes
peritonitis diseminada
no tienen
en el
evidencia
de
examen clnico.
sepsis o
Los pacientes
son ingresados en
un
hospital,
y
se
administran antibiticos por va intravenosa durante
48
horas.
Los pacientes
horas para la
de la sepsis.
son evaluados
progresin de
a
intervalos
los sntomas o el
de
6 a 12
desarrollo
Los pacientes
comienzan
cuando el
dolor est bien
dados de alta
con
orales.
la
ingesta oral de
alimentos;
controlado, los pacientes
son
7
das de
antibiticos
Un
paciente
procede
a la ciruga
si la sepsis o
shock,empeoramiento de la
fiebre,o
diseminada
se
desarrolla peritonitis
o
si
por
48
horas el
dolor
del paciente,
o
elevados
de leucocitos
no es
reducido
o
el
paciente
es
incapaz
de
comer.
En la infeccin intraabdominal (p. ej., ciprofloxacino "tan buenos como" la
apendicectoma para uncom- y metronidazol), y no incluyen repetir lengua
plicata apendicitis, el xito en evitar imaging para confirmar la resolucin de
la apendicitis apendicectoma inmediata debe estar equilibrada en algunos
estudios, los pacientes recibieron antibi oral- contra cualquier incremento en
la duracin de la hospitaliza- otics mientras est en el hospital si no
hubieran tenido el tion relacionado con el retraso, rescate de
apendicectoma, efectos secundarios inaceptables. Dadas las bajas tasas del
miedo y la carga de la recidiva, y cualquier dif- la adhesin a regmenes de
antibiticos para muchas conferencias de salud en la tasa de
complicaciones y las condiciones, queda por determinar si la calidad de vida
de los dos enfoques de efecto.
El "mundo real" los resultados de un primer antibiticos strat- los costos de
las dos estrategias no han sido egy coincidirn con los del estudio aleatorio,
controlado directamente en comparacin salvo en pequeos estudios de
juicios. Adems, todos estos estudios se realizaron a Turqua (que compara
todos los costes, incluidos los de Europa, y el hecho de que los pacientes
quirrgicos ms coste de reingreso para los pacientes que los FOL- a
menudo se sometieron a "abrir" la apendicectoma (34 a 82%), 35 lowed
una primera estrategia de antibiticos) y Suecia, con la consiguiente
prolongacin de la duracin de la estancia hospitalaria (que compar los
costos asociados con la ini- despus de la ciruga, con una media de
aproximadamente 3 das) que es 36 tial slo hospitalizacin) ; ambos
estudios revelaron tpico en los Estados Unidos, limita la extrapolacin
aumento de los costos totales de la atencin con pronta appendec- de los
resultados a los Estados Unidos. Todos los estudios de tomy. Sin embargo,
mltiples eventos reinternaci excluy a pacientes con signos de perforacin
o sep- que resultan en una eventual apendicectoma, poten- sis y aquellos
que estaban embarazadas o haban compro- cial las diferencias en las tasas
de complicaciones relacionadas mised la funcin inmune, y otro estudio
excluy a los antibiticos de primera aproximacin, el costo de perdidas
34 mujeres, limitando an ms generalizacin. el trabajo y el costo del
apoyo del cuidador tambin re- siguen existiendo dudas acerca de si quire
complica- consideracin en comparar los costos de ciones relativas a
demorar la ciruga; el nmero de estos dos enfoques.
prctica clnica
apendicitis en el hombre. Ann Surg 1939; 110: viene en los Estados Unidos:
datos de los 33. Eriksson, Granstrm L. Aleatorio: 629-47. Nacional de
ic revisin. BMC Med 2011; 9: 139. ing P, Lam L, Demetriades D. Appendec41. Im Modayil GY, RJ, Lin CT, et al. Los
17. Alvarado A. un score prctico para el tomy calendario: esperar hasta el
prximo morn- apndice pueden proteger contra el Clostridium el
diagnstico precoz de la apendicitis aguda. Ann ing aumenta el riesgo de
sitio quirrgico difficile recurrencia. Clin Gastroenterol Emer Me g d 1986;
15: 557- 6 4. Infecciones. Ann Surg 2012; 256: 538-43. Ol Hepat 2011; 9:
1072-7.
18. Jones RP, Jeffrey RB, Shah BR, Desser 30. Olsen Skovdal J, J, N, Qvist
Bisgaard 42. Colegio Americano de Cirujanos. Oper: TS, Rosenberg J, Olcott
EW. La Alvarado T. Tratamiento de masa apendicular - una acin folletos:
apendicectoma, 2014 score como mtodo para reducir el nmero de la
revisin sistemtica cualitativa. Dan Med J (p s t ht:// w w w .s .ca f o g / e
duc de ion / p en ie nt ber de estudios CT cuando ultra apendicular- 2014;
61: A4881. - e duc de ion / p en ie nt-r e s ou r c e s/ op e r a s iones). El
sonido falla para visualizar el apndice 31. KH, Hoffkamp Wojciechowicz HJ,
43. Sociedad para la ciruga de los adultos alimentario. AJR Am J Roentgenol
2015; 204: van Hulst RA. Tratamiento conservador del tracto. Atencin al
paciente SSAT directrices: ap- 519-26. Apendicitis aguda: un resumen. Int
Marit p e nd ic i s (ht t p://s s a .c om / g u i l ide ne s/
19. Bronceado WJ, Pek W, Kabir T, et al. Alvara- l una lt h 2010; 62: 265-72.
La apendicitis .cgi).
puntuacin: una gua para la tomografa tomogra- 32. Varadhan KK, Neal
KR, Lobo DN. 44. Sartelli M, Viale P, F, et al. Catena
phy utilizacin en apendicitis. ANZ J la seguridad y la eficacia de los
antibiticos se com- 2013 WSES directrices para la gestin de su RG 2013;
83: 748-52. Comparndola con apendicectoma para tratamiento las
infecciones intra-abdominales. World J Emerg
20. Masoomi H, Nguyen NT, Dolich MO, de apendicitis aguda no complicada:
Su r g 2013; 8: 3.
Mills S, Carmichael JC, Stamos MJ. Lapa- meta-anlisis de ensayos
controlados Copyright 2015 Massachusetts Medical Society.
roscopic apendicectoma tendencias y out- t r i a l s. BMJ 201 2; 34 4: E2156.
N Engl J Med 372;20 nejm.org May 14, 2015, 1943