Guía Clínica de Angina Inestable

1/4/2016
Gua clnica de Angina inestable
Angina inestable
Fecha de la ltima revisin: 19/11/2012
ndice de contenidos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Qu es?
Cmo se diagnostica?
Pronstico y estratificacin del riesgo
Cmo se trata?
Bibliografa
Ms en la red
Autores
Qu es?
La angina inestable (AI) se encuadra dentro de los sndromes coronarios agudos (SCA), que se producen por un
accidente de placa: una placa ateromatosa coronaria sufre una fisura o rotura, con diferentes grados de trombosis
luminal que limita el flujo sanguneo coronario (Hansson GK, 2005).
Los SCA se clasifican en funcin de su apariencia electrocardiogrfica en:
1. SCA con elevacin persistente del segmento ST (SCACEST). Cursa con elevacin del ST, de duracin
>20 minutos, que no se resuelve con nitratos. La trombosis coronaria suele ocluir completamente la luz
vascular. El objetivo teraputico es restaurar el flujo sanguneo miocrdico (mediante fibrinolticos o
angioplastia coronaria).
2. SCA sin elevacin persistente del segmento ST (SCASEST). El electrocardiograma puede ser normal o
cursar con alteraciones de la onda T, descenso y/o elevacin transitoria del ST. La trombosis coronaria
suele ser suboclusiva. Los objetivos son la estabilizacin clnica y la estratificacin pronstica. Los
marcadores de dao miocrdico (MDM) nos permitirn distinguir entre AI e infarto de miocardio (IAM).
Cmo se diagnostica?
El SCASEST es un diagnstico clnico basado en la combinacin de historia clnica, ECG y MDM (Hamm CW, 2011;
Anderson JL, 2011).
Historia clnica
El sntoma fundamental del SCASEST es el dolor torcico de caractersticas anginosas. La angina de pecho es un
dolor torcico opresivo, quemante o en ocasiones como una leve pesadez, localizado a nivel retroesternal o
precordial, e irradiado a las extremidades superiores, cuello, mandbula, espalda o epigastrio. Puede acompaarse
de sudoracin, nuseas, vmitos, disnea, mareo y sncope. Se desencadena con el ejercicio fsico, el fro y las
digestiones pesadas, y se alivia con el reposo y los nitratos. Las presentaciones clnicas de la angina inestable
incluyen la angina de reposo prolongada (duracin >20 minutos), de reciente comienzo (inicio de sntomas en el
ltimo mes), progresiva (sntomas con esfuerzos menores, cada vez ms frecuentes o duracin ms prolongada en
pacientes con angina estable previa) y angina post-infarto (en los 15 das siguientes a un IAM) (Hamm CW, 2011;
Anderson JL, 2011).
Las presentaciones atpicas (dolor torcico punzante o epigstrico, indigestin, disnea, debilidad y fatiga), no son
raras, sobre todo en ancianos, mujeres, diabticos y pacientes con insuficiencia renal crnica. Existen otras
entidades que deben ser consideradas como diagnstico diferencial del SCASEST (Tabla 1) (Hamm CW, 2011;
Anderson JL, 2011).
Tabla 1. Diagnstico diferencial del SCASEST
Cardacas
Pulmonares Hematolgicas
Vasculares
Digestivas
Otras
Pericarditis
TEP
Anemia
falciforme
Diseccin
artica
Espasmo
esofgico
Discopata
cervical
Miocarditis
Neumona
Anemia
Aneurisma de
Esofagitis
Fractura
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/angina-inestable/
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Miocarditis
Neumona
Anemia
Miocardiopatas Pleuritis
Valvulopatas
Aneurisma de
aorta
Esofagitis
Enfermedad
Ulcus
cerebrovascular pptico
Neumotrax
Sd. TakoTsubo
Fractura
costal
Costocondritis
Pancreatitis Herpes zster

Colecistitis
Lesin
muscular
Trauma
cardaco
La exploracin fsica suele ser normal en los pacientes con un SCASEST. Los signos de gravedad (inestabilidad
hemodinmica e insuficiencia cardaca) requieren actuacin mdica inmediata. La auscultacin de un soplo
cardaco suele traducir una valvulopata concomitante. Puede detectarse un soplo de insuficiencia mitral, por
isquemia o rotura de msculos papilares. Facilita descartar otras causas de dolor torcico, cardacas y
extracardacas. Permite identificar posibles factores desencadenantes del evento (anemia, infeccin, inflamacin,
taquiarritmias y alteraciones metablicas) (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Electrocardiograma
Es imprescindible en la evaluacin del SCA. Se debe obtener en los 10 primeros minutos tras el contacto sanitario.
Un ECG puede ser normal o no concluyente para isquemia miocrdica hasta un 40% de los casos, por lo que esto
no descarta un SCASEST. Las alteraciones ms frecuentes del SCASEST son el descenso del segmento ST (>0.5
mm en 2 derivaciones contiguas del ECG) y la inversin de las ondas T (morfologa simtrica, 2 mm). La
elevacin transitoria del segmento ST es caracterstica de la angina de Prinzmetal (producida por vasospasmo
coronario) (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Marcadores de dao miocrdico
Los MDM ms utilizados son las troponinas cardacas, CK-MB y mioglobina (Tablas 2 y 3).
Troponinas cardacas. Las troponinas (Tn) son los MDM ms sensibles y especficos y resultan
imprescindibles en el manejo del SCASEST. Existen tests para la deteccin de Tn T e I (Hamm CW, 2011;
Anderson JL, 2011). En un contexto clnico adecuado, la elevacin de Tn permite establecer el diagnstico
de IAM (Thygesen K, 2011). En los pacientes con un IAM, se produce elevacin de Tn, que puede persistir
hasta 2 semanas. Mediante tests convencionales, puede ser detectada a partir de 4-6 horas despus del
inicio de los sntomas, que obliga a realizar al menos dos determinaciones de Tn ante una sospecha de
SCA. Los tests ultrasensibles poseen una mayor sensibilidad y precocidad, pudiendo detectar elevacin de
Tn 2-3 horas despus del comienzo de los sntomas, y han demostrado ser superiores a los tests
convencionales (Jaffe AS, 2011). Otras entidades, diferentes a la cardiopata isqumica pueden cursar con
dolor torcico y presentar elevacin de MDM (Tabla 2) (Agewall S, 2011).
Mioglobina. La mioglobina se eleva precozmente en el IAM (2-4 horas tras los sntomas), alcanza un pico a
las 6-8 horas y se normaliza a partir de las 12-24 horas. Su utilidad para el diagnstico precoz resulta
cuestionable con los test ultrasensibles para Tn. Otro problema es su limitada especificidad, pues puede
estar aumentada por mltiples causas no cardacas (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
CPK-MB. No resulta til para el diagnstico precoz (se eleva a partir de 6 horas), ni tardo (se normaliza a
las 24-48 horas). No es especfica del msculo cardaco y puede estar aumentada en personas con dao
del msculo esqueltico. Su cintica la hace atractiva para el diagnstico del reinfarto y del IAM postintervencionsimo coronario (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011), pero esto actualmente es controvertido
con los tests ultrasensibles para Tn (Jaffe AS, 2006).
Tabla 2. Causas de elev acin de Tn diferentes al SCA
Cardacas
Insuficiencia cardaca aguda/crnica.
Pericarditis/miocarditis.
Diseccin artica.
Valvulopata artica.
Miocardiopata hipertrfica.
No cardacas
Tromboembolismo
pulmonar.
Hipertensin pulmonar.
Insuficiencia renal.
Ictus/hemorragia
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Miocardiopata hipertrfica.
Taqui/bradiarritmias.
Miocardiopata infiltrativa (sarcoidosis, amiloidosis,
hemocromatosis).
Traumatismo cardaco (contusin cardaca,
radiofrecuencia, cardioversin, biopsia endomiocrdica).
Ictus/hemorragia
subaracnoidea.
Txicos (doxorubicina, 5fluorouracilo, trastuzumab).
Sepsis/shock sptico.
Grandes quemados.
Tabla 3. Marcadores de dao miocrdico en la ev aluacin del SCASEST: v entaj as e inconv enientes
Ventajas
Tn
CK-MB
Mioglobina
Sensibilidad y
especificidad.
tiles en la
estratificacin
pronstica.
tiles para eleccin de
estrategia de manejo.
Detectar IAM
tardamente (en 2
semanas previas).
Inconvenientes
Tests convencionales:
Sensibilidad limitada en las primeras 4-6 h
necesidad de seriacin.
Valor limitado para el diagnstico de re-IAM.
Deteccin de re-IAM.
Deteccin de IAM postICP.
Especificidad (muscular).
Menor sensibilidad precoz (6 primeras h),
tarda (>36 h) y para mnimo dao miocrdico.
Muy sensible (alto valor

predictivo negativo).
Deteccin precoz de IAM
(2-4 h.).
Especificidad (origen muscular).

Limitada sensibilidad para diagnstico tardo.
Pruebas de imagen
El ecocardiograma es la prueba ms importante para el diagnstico y el pronstico, por su disponibilidad y carcter
no invasivo. Permite detectar anomalas de la contractilidad segmentaria, ayudando a confirmar el diagnstico de
SCASEST y, adems, es til en el diagnstico diferencial (descartar diseccin artica, tromboembolismo pulmonar,
estenosis artica, miocardiopatas o el derrame pericrdico). Permite valorar la funcin sistlica ventricular, de
importancia pronstica capital en la cardiopata isqumica. Se aconseja su realizacin rutinaria en todo paciente
con SCASEST (Hamm CW, 2011).
Otras pruebas de imagen (radiografa de trax, tomografa computerizada) resultan especialmente tiles en el
diagnstico diferencial (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Pronstico y estratificacin del riesgo

Es fundamental determinar el riesgo de complicaciones (muerte, infarto, isquemia recurrente o revascularizacin
urgente) de todo paciente con SCASEST, pues condiciona el manejo teraputico (Hamm CW, 2011; Anderson JL,
2011).
Factores clnicos
Adems de la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia renal y otras comorbilidades, la presentacin clnica
tambin condiciona el pronstico (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011). Los pacientes con sntomas de reposo
tienen peor pronstico que los pacientes con angina desencadenada por un esfuerzo. Igualmente ocurre para
aquellos con episodios recurrentes de angina en comparacin con los que slo han tenido un episodio aislado
(Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011). La inestabilidad hemodinmica y el EAP requieren intervencin mdica
inmediata (Granger CB, 2003; Antman EM, 2000; Fox KA, 2006).
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Electrocardiograma
Los pacientes con un ECG al ingreso normal tienen mejor pronstico que aquellos con alteraciones
electrocardiogrficas (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011). La inversin simtrica y profunda de las ondas T en
derivaciones precordiales (signo de Wellens) suele estar en relacin con una estenosis severa en la arteria
descendente anterior proximal (de Zwaan C, 1989). El descenso del segmento ST es un claro marcador de mal
pronstico (Holmvang L, 2003). La elevacin del ST en aVR se asocia a afectacin del tronco coronario izquierdo,
arteria descendente anterior proximal o enfermedad multivaso (Gorgels AP, 2001).
Biomarcadores
Las Tn son los biomarcadores ms tiles para predecir el riesgo a corto y largo plazo de complicaciones (Antman
EM, 1996), y nos permiten seleccionar aquellos pacientes que se benefician de una estrategia de manejo invasiva
(Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
El BNP y su prohormona N-terminal (NT-proBNP) son marcadores de disfuncin ventricular e insuficiencia cardaca,
correlacionados con mayor mortalidad en el SCASEST (James SK, 2003), pero que se consideran ms tiles a
largo plazo que en la estratificacin del riesgo en la fase aguda (Thygesen K, 2011). Si bien la PCR ultrasensible
se ha relacionado con mortalidad precoz y tarda (Lindahl B, 2000), no tiene ningn papel diagnstico y su
disponibilidad para la toma de decisiones inicial es limitada.
Otros parmetros (hiperglucemia, anemia, leucocitosis, trombopenia e insuficiencia renal) entraan peor
pronstico (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Scores de riesgo
Disponemos diferentes modelos de riesgo que facilitan la estratificacin pronstica en el SCASEST. Los ms
empleados son el Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) y el TIMI (Tabla 4). Se prefiere el score
GRACE por su superior capacidad discriminativa (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Tabla 4. Scores de riesgo TIMI y GRACE
TIMI risk score
GRACE risk score
Poblacin
Ensayos clnicos TIMI 11B y ESSENCE

(N=7081).
Registro multicntrico GRACE

(N=11.389).
Tipo SCA
SCASEST.
SCASEST & SCACEST.
Evento
Muerte, IAM y revascularizacin urgente.
Muerte hospitalaria.
Factores de
riesgo
Categoras de
riesgo
Edad >65 aos.

3 FRCV.
Enfermedad coronaria conocida.
Desviacin del ST.
Angina severa con 2 episodios en
ltimas 24 horas.
Aspirina en los ltimos 7 das.
Elevacin de CKMB o TnC.
Edad.
Clase Killip.
TA sistlica.
FC.
Desviacin ST.
PCR al ingreso.
Creatinina.
Elevacin de MDM.
Bajo riesgo: 0-2.

Riesgo intermedio: 3-4.
Alto riesgo: 5-7.
Bajo riesgo: <108.

Riesgo intermedio: 109140.
Alto riesgo: >140.
Cmo se trata?
Tratamiento prehospitalario:
Ante un SCA, debe ponerse en marcha un sistema de emergencias para trasladar al paciente a un centro
hospitalario.
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hospitalario.
Debe mantenerse al paciente en reposo, canalizarse una va venosa y realizar un ECG de 12 derivaciones lo antes
posible; puede administrarse oxigenoterapia.
Debe administrarse AAS (si no hay contraindicaciones) lo antes posible, as como tratamiento analgsico,
empleando nitroglicerina sublingual, y, si es necesario, opiceos (cloruro mrfico) [Cuadro 1].
Cuadro 1. Tratamiento inicial del paciente con sospecha de SCA (acrnimo MONA)
Morfina
- Si dolor persiste tras NTG o signos de EAP.
- En bolo IV, puede hipotensin arterial y depresin respiratoria.
- Frecuentemente, nuseas y vmitos.
Oxgeno (2-4 litros/minuto)
- Hasta un 70% de los SCA tienen hipoxemia.
- Puede limitar el dao miocrdico.
Nitroglicerina
- Sublingual alivio sintomtico nuevo ECG.
- NTG IV dolor persistente, HTA o IC.
- No cuando hipotensin o uso Inhibidor de PDE5 24-48 horas
previas.
Aspirina
-
Administrar cuanto antes.

No comprimidos de cubierta entrica.
Precaucin si trastornos hemorrgicos o ulcus.
Slo contraindicada si alergia conocida.
Tratamiento hospitalario:
Medidas generales
Se aconseja reposo en cama en los pacientes que presentan sntomas de isquemia miocrdica. Una vez
asintomticos, pueden permanecer sentados en una silla. La actividad posterior no debe ser demasiado restrictiva
y ajustarse en funcin de la respuesta al tratamiento, permitiendo iniciar la deambulacin progresiva si la evolucin
en las primeras 12-24 horas es favorable.
La oxigenoterapia est indicado en presencia de insuficiencia respiratoria, cianosis e insufiencia cardaca. Se
aconseja la monitorizacin mediante pulsioximetra (mantener una saturacin arterial de oxgeno >90%).
Se recomienda mantener monitorizacin electrocardiogrfica durante la fase inicial hospitalaria, para atender
precozmente arritmias ventriculares.
Frmacos anti-isqumicos (Tabla 5)
Betabloqueantes. Deben iniciarse precozmente en ausencia de contraindicaciones (asma, bradicardia
sinusal, bloqueo AV de 1 grado con PR >240 ms, bloqueo AV de 2 o 3 grado, hipotensin arterial,
insuficiencia cardaca franca, bajo gasto o shock). En pacientes que continan con sntomas anginosos a
pesar del tratamiento inicial, se pueden emplear por va intravenosa, especialmente si existe hipertensin y/o
taquicardia significativas. Son preferibles los betabloqueantes sin actividad agonista parcial y
cardioselectivos. Los frmacos ms empleados son atenolol, metoprolol, bisoprolol y carvedilol (Hamm
CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Nitratos. Los nitratos por va oral o transdrmica estn indicados en los pacientes que se encuentran
sintomticos en el momento de iniciar el tratamiento mdico para el SCASEST. Debe iniciarse nitroglicerina
intravenosa en pacientes que continan con dolor pese a la analgesia inicial, as como si existen signos de
insuficiencia cardaca franca o hipertensin arterial severa, siempre y cuando no exista hipotensin arterial.
Otra indicacin son los episodios recurrentes de angina a pesar de tratamiento antiisqumico oral
adecuado. Sus efectos adversos ms frecuentes son la cefalea y la hipotensin. No deben emplearse en
pacientes que hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo y derivados) en las 24-48 horas
previas por riesgo de hipotensin, IAM y muerte (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
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previas por riesgo de hipotensin, IAM y muerte (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Antagonistas del calcio. No son frmacos de primera lnea. Pueden usarse para controlar sntomas
persistentes o recurrentes de isquemia en pacientes tratados con nitratos y betabloqueantes. Tambin en
pacientes con intolerancia/contraindicacin para betabloqueantes o nitratos, o para controlar la
hipertensin. nicamente son de eleccin para la angina de Prinzmetal. Sus efectos adversos son la
hipotensin, flushing facial, edema perifrico y estreimiento. Los antagonistas del calcio no
dihidropiridnicos pueden producir insuficiencia cardaca, bradicardia sinusal y bloqueo AV. No deben
administrase dihidropiridinas de accin corta (nifedipino), en ausencia de betabloqueantes, porque
aumentan la incidencia de complicaciones. Debemos evitar verapamilo y diltiazem en pacientes con
insuficiencia cardaca y disfuncin ventricular, y la combinacin de betabloqueantes y verapamilo/diltiazem
por riesgo de deterioro de la contractilidad miocrdica, bradicardia y bloqueo AV (Hamm CW, 2011;
Anderson JL, 2011).
Tabla 5. Frmacos antiisqumicos en el SCASEST
Cmo actan a nivel miocrdico?

Betabloqueantes
Nitratos
Calcioantagonistas
Demanda O2: FC, TA y

contractilidad.
Aporte O2:duracin distole.
Demanda O2: precarga por

venodilatacin.
Aporte O2: vasodilatacin
coronaria.
Aporte O2: vasodilatacin

coronaria
Demanda O2: postcarga por
vasodilatacin arterial.
*Verapamilo/diltiazem:Demanda
O2: FC, contractilidad.
A quin, cmo y cul?
A quin no en la fase
aguda?
A todo paciente
con SCASEST
*Va IV: si sntomas
persistentes,
hipertensin y/o
taquicardia.
Mejor
cardioselectivos
(atenolol,
metoprolol,
bisoprolol) o
carvedilol.
Asma bronquial.
Bradicardia sinusal.
BAV 1 y PR >240
ms.
BAV 2 o 3 grado.
Hipotensin.
ICC franca.
Bajo gasto/shock.
A todo paciente con

SCASEST:
Si ya
asintomticos,
VO/TD.
Va IV: si sntomas
persistentes, HTA
y/o IC, o episodios
recurrentes de
angina.
De eleccin en
Angina de
Prinzmetal.
Alternativa a
nitratos y
betabloqueantes si
intolerancia o
contraindicaciones.
Asociados a
nitratos y betabloqueantes si
sntomas
recurrentes o
persistentes.
Hipotensin severa.
Tratamiento previo
con inhibidores de la
fosfodiesterasa.
Hipotensin arterial.
Verapamilo/diltiazem:
si bradicardia
sinusal, BAV o
disfuncin
ventricular.
Antiagregantes plaquetarios
Aspirina. Su eficacia en la prevencin de muerte e IAM en el SCA es bien conocida e indiscutible. Debe
administrarse lo antes posible a todos los pacientes con sospecha de SCA, salvo contraindicaciones (alergia,
sangrado activo, ditesis hemorrgica, HTA severa no tratada, lcera pptica activa). Sus efectos adversos ms
frecuentes son digestivos (dispepsia, nusea, etc.), si bien a dosis bajas suele ser bien tolerada (Hamm CW, 2011; 6/13
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frecuentes son digestivos (dispepsia, nusea, etc.), si bien a dosis bajas suele ser bien tolerada (Hamm CW, 2011;
Anderson JL, 2011).
Inhibidores de los receptores P2Y12 (Tabla 6)
Los inhibidores de la agregacin plaquetaria mediada por ADP y los receptores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel y
ticagrelor) se utilizan en asociacin con la aspirina en el SCASEST, siempre que el riesgo de sangrado lo permita
(Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Clopidogrel. Se recomienda asociar clopidogrel al AAS en los pacientes con SCASEST (Yusuf S, 2001;
Mehta SR, 2001). Debe iniciarse lo antes posible, sobre todo si se planea realizar revascularizacin
percutnea (al menos 6-15 horas antes) y mantenerse entre 9 y 12 meses. Sus efectos adversos ms
frecuentes son gastrointestinales, habitualmente menores, y el rash cutneo; ms raras son la neutropenia
(2,4 %), neutropenia severa (0,8 %) y la prpura trombtica trombocitopnica (PTT). Al aumentar el riesgo
de sangrado en pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirrgicas, debe suspenderse con 5
dias de antelacin. En el caso de ciruga coronaria, se aconseja su interrupcin 7 das antes. (Hamm CW,
2011; Anderson JL, 2011).
Prasugrel. Es una tienopiridina de accin antiagregante ms precoz y potente que el clopidogrel, que se
puede emplear en el SCASEST sometido a estrategia invasiva, una vez conocida la anatoma coronaria y
tomada la decisin de realizar intervencionismo coronario percutneo. Est contraindicado si hay
antecedente de ictus/AIT. Los subgrupos de pacientes que ms se podran beneficiar de este frmaco
seran aquellos sometidos a revascularizacin percutnea y los diabticos. En cuanto a la duracin del
tratamiento, efectos adversos y riesgo de sangrado post-quirrgico, se pueden aplicar las consideraciones
expuestas para el clopidogrel (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Ticagrelor. El ticagrelor es un inhibidor reversible, rpido y potente del receptor P2Y12, indicado en
combinacin con la aspirina en los pacientes con SCASEST candidatos a una estrategia invasiva. Sus
principales efectos adversos son la disnea (15%, reversible), las bradiarritmias (pausas sinoauriculares
nocturnas asintomticas) y el incremento de creatinina y cido rico. Se recomienda suspenderlo 5 das
antes de cualquier intervencin quirrgica (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Tabla 6. Inhibidores de los receptores P2Y12 en el SCASEST
Indicaciones en el
SCASEST
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Monoterapia:
alergia o
intolerancia
digestiva a AAS.
En combinacin
con AAS: en todo
paciente con
SCASEST
- Estrategia
conservadora.
- Estrategia
invasiva (ICP).
Dosis. Tiempo
Efectos adversos.
Problemas
Carga: 300 mg
(600 mg*).
Mantenimiento: 75
mg/da.
Iniciar lo antes
posible si se planea
ICP.
Mantener durante
9-12 meses.
Suspender 5-7 das
antes de una
ciruga.
Poco frecuentes:
sntomas digestivos y
rash.
Excepcionales:
neutropenia, PTT.
Mayor sangrado postciruga coronaria.
Carga: 60 mg.
Mantenimiento: 10
En general, perfil de
efectos adversos
Estrategia invasiva
(ICP).
Cualquier SCA
debido a una
trombosis
intrastent.
mg/da.
Considerar 5
mg/da si ancianos
o peso <60 kg.
Administrar al
indicar ICP, no ms
de 1 h. despus.
Mantener durante
12 meses.
similar al clopidogrel.
Mayor sangrado tras
ciruga coronaria que
clopidogrel.
Contraindicado si
antecedente de
ictus/AIT.
En combinacin
con AAS: si
Carga: 180 mg.

Mantenimiento: 90
Disnea (15%) ,
reversible.
En combinacin con
AAS:
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con AAS: si
estrategia invasiva
(ICP).
Mantenimiento: 90
mg/12 h.
Considerar dosis
adicional de 90 mg
en ICP si carga >24
h.
Mantener mnimo 6
meses, hasta 12
meses.
reversible.
Bradiarritmias (pausas
sinusales
asintomticas).
creatinina y cido
rico.
Similar riesgo de
sangrado post-ciruga
coronaria que
clopidogrel.
Inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa

Existen 3 frmacos inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa de uso parenteral: abciximab, eptifibatide y tirofibn. Se
recomienda su empleo diferido selectivo en pacientes con SCASEST de alto riesgo (Stone GW, 2007), en
combinacin con un inhibidor del receptor P2Y12 y aspirina, inicindose durante el intervencionismo coronario (en
presencia de abundante trombo coronario, en procedimientos tcnicamente complejos o tras complicaciones), si el
riesgo hemorrgico es aceptable. Pueden emplearse en pacientes con SCASEST de alto riesgo, en los que se ha
optado por una estrategia invasiva con isquemia recurrente, en espera de la realizacin del cateterismo (Hamm
CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Anticoagulantes
Disponemos de diferentes frmacos anticoagulantes en el SCASEST (Tabla 7), siendo la enoxaparina y el
fondaparinux los ms empleados (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Heparina no fraccionada. Est en desuso en el SCASEST y se reserva para pacientes con insuficiencia
renal muy severa u obesidad extrema (peso >100 Kg) o pacientes con enfermedad coronaria severa en
espera de ser sometidos a ciruga coronaria (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Heparinas de bajo peso molecular. La enoxaparina es la heparina de bajo peso molecular ms
estudiada y utilizada en el SCA. Por sus ventajas farmacolgicas y diferentes estudios (Murphy SA, 2007),
ha sustituido a la heparina no fraccionada como anticoagulante ms empleado en el SCASEST (Hamm CW,
2011; Anderson JL, 2011).
Fondaparinux. El fondaparinux es una alternativa a la enoxaparina, con similar eficacia y menor riesgo
hemorrgico (Yusuf S, 2006), cuyo empleo est indicado en la estrategia conservadora y en pacientes con
riesgo de sangrado (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Bivalirudina. La bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina, que se recomienda en pacientes con
SCASEST de alto riesgo programados para estrategia invasiva precoz (Stone GW, 2007).
Tabla 7. Propiedades de frmacos anticoagulantes empleados en el SCASEST
Frmaco
Va
Heparina
IV
Enoxaparina
SC 4-6 h
Eliminacin
Antdoto
Trombopenia
TTPA
SRE, renal
Protamina
Tpica
Actividad antiXa
Renal
Protamina
(parcial)
Muy rara
Fondaparinux SC 17-21
h
No necesaria
Renal
No
No
Bivalirudina
TTPA, TCA
Protelisis,
renal
No
No
IV
1-2 h
Monitorizacin
1h
Otros frmacos
IECA/ARA-II. Los IECA o, si no son bien tolerados, los ARA-II deben administrarse en las primeras 24 horas
en pacientes con SCASEST e insuficiencia cardaca o disfuncin ventricular, en ausencia de hipotensin
arterial u otras contraindicaciones. Tambin estn indicados en pacientes diabticos y en pacientes
hipertensos (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Estatinas. Todos los pacientes con un SCASEST deben recibir una estatina, con independencia del perfil
lipdico (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
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lipdico (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Estrategias invasiva y conservadora:

Uno de las puntos clave en el manejo del SCASEST consiste en seleccionar a los pacientes que se benefician de
realizar una coronariografa seguida de revascularizacin coronaria (si procede) y en qu momento debe
realizarse. Bsicamente, existen 2 estrategias de manejo con respecto a la indicacin de coronariografa y
revascularizacin en el SCASEST:
1. Estrategia conservadora (estrategia invasiva selectiva). Se indica una coronariografa en pacientes con
isquemia recurrente pese a tratamiento o con isquemia inducible en pruebas evaluativas.
2. Estrategia invasiva. Se indica coronariografa, sin que sea necesario demostrar isquemia miocrdica
inducible en pruebas no invasivas ni isquemia recurrente. Puede ser precoz o diferida (en las primeras 1248 horas o ms tarde).
Se recomienda que los pacientes con bajo riesgo de complicaciones se manejen segn una estrategia
conservadora, y que en los pacientes de alto riesgo (Tabla 8) se emplee una estrategia invasiva (Hamm CW, 2011;
Anderson JL, 2011).
Estrategia invasiva. Est indicada en pacientes con SCASEST de alto riesgo, siempre y cuando no existan
severas comorbilidades o contraindicaciones. Se recomienda su realizacin urgente en pacientes con
angina refractaria (angina recurrente pese a tratamiento antiisqumico mximo), arritmias ventriculares o
inestabilidad hemodinmica. La estrategia invasiva precoz (en las primeras 24 horas) est indicada en
pacientes de alto riesgo, como aquellos con al menos uno de los criterios primarios definidos por la
Sociedad Europea de Cardiologa o una puntuacin del score GRACE superior a 140. En el resto de
pacientes con criterios de riesgo, se aconseja su realizacin en las primeras 72 horas (Hamm CW, 2011;
Anderson JL, 2011).
Estrategia conservadora. Se recomienda la realizacin de una prueba evaluativa en pacientes con
SCASEST de riesgo bajo o intermedio, una vez asintomticos durante al menos 12-24 horas. La eleccin de
la prueba (ergometra, ecocardiograma de ejercicio o de stress, estudio isotpico) depender de la
capacidad del paciente para realizar ejercicio, del ECG basal, de la disponibilidad y experiencia del personal.
En caso de presentar episodios recurrentes de isquemia miocrdica o demostrar isquemia inducible en la
evaluacin no invasiva, sobre todo si existen datos de mal pronstico (Tabla 9), se indicar una
coronariografa (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Tabla 8. Criterios de alto riesgo clnico
Guas Europeas 2011

Primarios
Elevacin de TnC.
Cambios dinmicos ST-T.
Secundarios
Diabetes.
Disfuncin ventricular.
Angina post-infarto.
ICP reciente.
Ciruga coronaria previa.
GRACE score intermedioalto.
Guas Americanas 2011

Angina refractaria a tratamiento.
Inestabilidad hemodinmica.
Arritmias ventriculares.
Angina recurrente pese a tratamiento.
Elevacin de MDM (TnC).
Descenso del segmento ST.
Signos de IC, aparicin o empeoramiento de soplo de
IM.
Perfil de alto riesgo (TIMI 5, GRACE 140).
ICP previa.
Ciruga coronaria previa.
Disfuncin ventricular (FEVI <40%).
Diabetes mellitus.
Tabla 9. Ev aluacin no inv asiv a del riesgo
Alto riesgo
Ergometra: Score DUKES-11
o menor.
Riesgo intermedio
Ergometra: Score DUKES-11 a
5.
Bajo riesgo
Ergometra:
Score
DUKES >5.
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DUKES >5.
Disfuncin ventricular severa

basal (FEVI >35%).
Anomalas de contractilidad
segmentaria en >2 segmentos
o score de motilidad
segmentaria >1.
Evidencia ecogrfica de
isquemia extensa.
Disfuncin ventricular severa
de ejercicio.
Disfuncin ventricular leve o

moderada.
Isquemia localizada en <2
segmentos.
Eco de
stress o
ejercicio
normal.
Amplios defectos de perfusin.

Defectos de perfusin
mltiples de tamao
moderado.
Amplio defecto de perfusin
con dilatacin ventricular o
aumento de captacin
pulmonar.
Defecto de perfusin de
moderado tamao sin dilatacin
ventricular o aumento de
captacin pulmonar.
Perfusin
miocrdica
normal en
reposo y
stress.
Revascularizacin coronaria:
Una vez realizada la coronariografa, la eleccin del mtodo de revascularizacin miocrdica (intervencionismo
coronario percutneo o ciruga) depender de las caratersticas del paciente y la severidad de la enfermedad
coronaria. Los pacientes con enfermedad coronaria de 1 o 2 vasos suelen ser revascularizados de forma
percutnea. La enfermedad de tronco coronario y la enfermedad de 3 vasos en pacientes diabticos o con
disfuncin ventricular son indicaciones clsicas de ciruga coronaria. Actualmente, se pueden revascularizar
percutneamente lesiones ostiales del tronco coronario o la enfermedad multivaso con lesiones de baja
complejidad angiogrfica (Wijns W, 2010). Es frecuente la revascularizacin percutnea de pacientes complejos,
que han sido desestimados para ciruga por elevado riesgo quirrgico.
Tratamiento tras la hospitalizacin:
Tras un SCASEST se mantiene el tratamiento iniciado durante la hospitalizacin y es fundamental mantener el
programa de prevencin secundaria (Tablas 10 y 11).
Tabla 10. Prev encin secundaria farmacolgica tras un SCASEST
Aspirina
Continuar indefinidamente (salvo contraindicaciones o complicaciones).
Inhibidor R P2Y12
En general, se aconseja mantener hasta 12 meses (salvo alto riesgo de

sangrado).
Clopidogrel: 9-12 meses.
Ticagrelor o prasugrel: 12 meses.
Beta-bloqueantes
Se aconseja mantenerlos en todos los pacientes, salvo contraindicacin o

intolerancia.
IECA/ARA-II
Indicados si disfuncin ventricular, insuficiencia cardaca, HTA o DM.

Considerar en todos los pacientes, si se toleran y no hay
contraindicaciones.
Antialdosternicos Indicados si disfuncin ventricular significativa y DM o insuficiencia cardaca.

Estatinas
En todos los pacientes. Titular dosis para alcanzar objetivos teraputicos.
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Tabla 11. Recomendaciones sobre estilo de v ida y control de factores de riesgo
Factor
Tabaco
HTA
Dislipemia
Diabetes mellitus
Objetivo
teraputico
Medidas recomendadas
Abandono
total.
Evitar
exposicin
ambiental.
Registrar estado del tabaquismo en cada

consulta.
Valorar el nivel de adiccin a la nicotina.
Recomendar abandono del tabaquismo.
Desarrollar plan para abandono (nicotina,
bupropion).
TA
<140/90 o
TA
<130/80 si
DM o I.
renal.
Insistir en hbitos de vida y medidas dietticas

(dieta restrictiva en sal).
Dar preferencia a Beta-bloqueantes e IECA/ARAII.
Aadir otros frmacos para objetivo en funcin
del perfil de paciente.
LDLc
<100.
Idealmente
<70 mg/dl.
Insistir en medidas dietticas.

Intensificar tratamiento (
dosis, estatina ms
potente o + ezetimibe).
HbA1C <7%
Sobrepeso/obesidad IMC 18.5-24.9

Cintura:
<94 cm
hombres.
<80 cm
mujeres.
Nutricin
Dieta sana
Ejercicio fsico
Ejercicio
aerbico diario
>30 minutos
Intensificar control de otros factores de riesgo.
Tallar, pesar y medir cintura en cada consulta.

Valorar presencia de sndrome metablico y
tratamiento.
Aconsejar prdida de peso si IMC >25 (sobre
todo si >30).
Aconsejar prdida de peso si cintura >102 en
hombres y 88 en mujeres.
Aconsejar dieta variada, rica en frutas y cereales,

pobre en grasas (sobre todo saturadas),
preferencia al pescado y carnes magras.
Aconsejar ejercicio aerbico moderado durante

30-60 minutos con frecuencia prcticamente
diaria.
Valorar en pacientes de alto riesgo programas
especficos de ejercicio bajo supervisin mdica.
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Ms en la red
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PubMed PMID: 20802248
Autores
Jos Manuel Vzquez Rodrguez
M. Especialista en Cardiologa
Xacobe Flores Rios
M. Especialista en Cardiologa
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario Universitario A Corua. Servicio Galego de Sade. A

Corua, Espaa.
Elsevier 2016
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Gua clnica de Angina inestable

Gua clnica de Angina inestable

Pancreatitis Herpes zster

Tabla 2. Causas de elev acin de Tn diferentes al SCA

Gua clnica de Angina inestable

Muy sensible (alto valor

Especificidad (origen muscular).

Pronstico y estratificacin del riesgo

Gua clnica de Angina inestable

TIMI risk score

GRACE risk score

Ensayos clnicos TIMI 11B y ESSENCE

Registro multicntrico GRACE

SCASEST & SCACEST.

Muerte, IAM y revascularizacin urgente.

Edad >65 aos.

Bajo riesgo: 0-2.

Bajo riesgo: <108.

Gua clnica de Angina inestable

Administrar cuanto antes.

Gua clnica de Angina inestable

Tabla 5. Frmacos antiisqumicos en el SCASEST

Cmo actan a nivel miocrdico?

Demanda O2: FC, TA y

Aporte O2:duracin distole.

Demanda O2: precarga por

Aporte O2: vasodilatacin

A quin, cmo y cul?

A todo paciente con

Gua clnica de Angina inestable

Tabla 6. Inhibidores de los receptores P2Y12 en el SCASEST

Carga: 180 mg.

Gua clnica de Angina inestable

Inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa

Tabla 7. Propiedades de frmacos anticoagulantes empleados en el SCASEST

Gua clnica de Angina inestable

lipdico (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).

Estrategias invasiva y conservadora:

Tabla 8. Criterios de alto riesgo clnico

Guas Europeas 2011

Guas Americanas 2011

Tabla 9. Ev aluacin no inv asiv a del riesgo

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Disfuncin ventricular severa

Disfuncin ventricular leve o

Amplios defectos de perfusin.

Tabla 10. Prev encin secundaria farmacolgica tras un SCASEST

Continuar indefinidamente (salvo contraindicaciones o complicaciones).

En general, se aconseja mantener hasta 12 meses (salvo alto riesgo de

Se aconseja mantenerlos en todos los pacientes, salvo contraindicacin o

Indicados si disfuncin ventricular, insuficiencia cardaca, HTA o DM.

Antialdosternicos Indicados si disfuncin ventricular significativa y DM o insuficiencia cardaca.

En todos los pacientes. Titular dosis para alcanzar objetivos teraputicos.

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Registrar estado del tabaquismo en cada

Insistir en hbitos de vida y medidas dietticas

Insistir en medidas dietticas.

Sobrepeso/obesidad IMC 18.5-24.9

Intensificar control de otros factores de riesgo.

Tallar, pesar y medir cintura en cada consulta.

Aconsejar dieta variada, rica en frutas y cereales,

Aconsejar ejercicio aerbico moderado durante

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