DECLARATIE

Numele si prenumele_____________________

Tel:______________

Data nasterii: ___________________________

Email_____________

Va rugam sa bifati cu Da/Nu in casutele alaturate, in functie de procedura efectuata:

1. Vaccum
2. Electrostimulare
3.Presoterapie
4.Microdermoabraziune
Contraindicatii Vaccum
Boli de piele
Sarcina
Epilepsie
Boli cardiace
Hipertiroidie
Leziuni dermatice
Pacemaker
Interventii chirurgicale(mai putin de 3 luni)
Fragilitate capilara
Varice pronuntate
Tromboflebita

Da

Nu

Contraindicatii Electrostimulare
Tija metalica
Boli de piele
Sarcina
Epilepsie
Stimulator cardiac si operatii pe cord
Hipertiroidie

Da

Nu

Contraindicatii Presoterapie
Sarcina
Pace maker
Boli cerebrovasculare
Ligamente artificiale
Articulatii metalice
Rani deschise
Implanturi silicon

Da

Nu

Contraindicatii Microdermoabraziune
Cuperoza
Eritem facial
Rani deschise
Pustule

Da

Nu

Data: __________________________

Semnatura:______________________