Demande dautorisation de construire, damnager

ou de modifier un tablissement recevant du public (ERP)

Cette demande vaut galement demande dapprobation
dun Agenda daccessibilit programme (Adap)

MINISTRE CHARG
DE LA CONSTRUCTION

1/4
N13824*03

Non

pour un seul ERP sur une, deux ou trois annes : Oui

Articles L. 111-8 et D. 111-19-34 du code de la construction et de lhabitation

Cadres 1 3 informations ncessaires linstruction de lautorisation de construire, damnager ou de modifier un tablissement recevant du public
Cadre 4
informations ncessaires la vrification de la conformit aux rgles de scurit et daccessibilit en application de larticle R. 111-19-17, R. 123-22

du code de la construction et de lhabitation
Cadre 5
Informations ncessaires linstruction des drogations ou modalits particulires dapplication des rgles de scurit ou daccessibilit
Cadre 6
informations ncessaires linstruction de lAgenda daccessibilit programme
Cadre 7
engagement du demandeur
CADRE RSERV LADMINISTRATION

Vous pouvez utiliser ce formulaire si :

- vous souhaitez construire, amnager ou modifier un
tablissement recevant de public
- et votre projet nest soumis ni un permis de construire ni
un permis damnager
- et le cas chant, demander lapprobation dun agenda
daccessibilit programme (AdaP) pour la mise en
accessibilit de votre tablissement sur une, deux ou trois
annes
Cette demande vous permet daccomplir les formalits
ncessaires

N de lautorisation
AT

Le cas chant, n de la dclaration pralable1 effectue au titre

du code de lurbanisme:

Date de dpt en mairie :

1 - Identit du demandeur. Le demandeur indiqu dans le cadre ci-dessous sera le titulaire de la future autorisation et, dans le cas dune co-signature

par plusieurs personnes physiques ou morales dune demande dapprobation dun Agenda daccessibilit programme, le chef de file du suivi du dossier
Si la demande est prsente par plusieurs personnes, indiquez leurs coordonnes sur papier libre (1)

Vous tes un particulier

Madame

Monsieur

Nom : ..................................................................................................... Prnom :.......................................................................................... Date de naissance :

Vous tes une personne morale
Raison sociale et dnomination : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................
N Siret :
Reprsentant de la personne morale:_ Madame

Monsieur

Nom : ........................................................................................ Prnom :........................................................... . Date de naissance dfaut de N Siret :

2 - Coordonnes des ou du demandeur(s) Si la demande est prsente par plusieurs personnes, indiquez leurs coordonnes sur papier libre2
Adresse Numro:

.................................................

Voie: ................................................................................................................................................................................................................................................

Lieu-dit: ..................................................................................................................................... Localit: ..................................................................................................................................................................................

Code postal

BP

cedex

Si le demandeur habite ltranger : Pays :...................................................................... Division territoriale: .....................................................................................................

Tlphone fixe :

Indicatif si pays tranger :

Portable :

Courriel: ..................................................................................................................... @ .................................................................................

1 Votre projet peut galement tre soumis au respect de la rglementation de lurbanisme et ncessiter lobtention dune dclaration pralable notamment sil entrane un changement de destination du
btiment, modifie des structures porteuses ou le volume dune construction existante. Si une dclaration pralable est ncessaire, elle sera instruite en parallle de la prsente autorisation.
2 Les dcisions prises par ladministration seront notifies au demandeur indiqu ci-dessus. Une copie des dcisions concernant les autorisations de travaux sera adresse aux autres demandeurs,
lesquels seront co-titulaires de lautorisation.

2/4
3 - Auteur du projet ou matre duvre
Madame

Monsieur

Personne morale

Nom: ............................................................................................................................................ Prnom: ..................................................................................................................................................................................

Et/ou :
Raison sociale et dnomination de la personne morale, le cas chant : .........................................................................................................................................................
N Siret:
Adresse Numro:

.................................................

Voie: ................................................................................................................................................................................................................................................

Lieu-dit: .................................................................................................................................... Localit: ..................................................................................................................................................................................

Code postal

BP

cedex

Si le matre duvre habite ltranger/ Pays : Pays: ............................................... Division territoriale: ....................................................................................................
Tlphone fixe :

Indicatif si pays tranger :

Tlphone portable :

Courriel: ................................................................................................................... @ ..................................................................................

Je souhaite que les courriers de ladministration (autres que les dcisions) lui soient adresss
4 - Le projet
4.1 Adresse du terrain
Nom de ltablissement : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Numro:

...............................................................................

Voie: ................................................................................................................................................................................................................................................

Lieu-dit: ..................................................................................................................................... Localit: ..................................................................................................................................................................................

Code postal
N de section(s) cadastrale(s):

BP

cedex

.........................

N de parcelle (s):..........................................................................................................................................................

4.2 Activit
AVANT TRAVAUX, le cas chant:
Activit principale exerce dans ltablissement (par tage(s)) :

APRS TRAVAUX:
Activit principale (par tage(s)) :

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Activit(s) annexe(s) ou secondaire(s) (par tage(s)) :

Activit(s) annexe(s) ( (par tage(s)) :

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

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Classement scurit incendie de lERP:

(Catgorie et type dexploitation en application de larticle
R.123-19 du code de la construction et de lhabitation)

Proposition de classement scurit incendie de lERP:

(Catgorie et type dexploitation en application de larticle
R.123-19 du code de la construction et de lhabitation)

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

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Identit de lexploitant (sil est connu au moment du projet):

Identit de lexploitant:

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..............................................................................................................................................................................

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Veuillez complter sur papier libre, si ncessaire.

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4.3 Nature des travaux (plusieurs cases possibles)
Construction neuve
Travaux de mise en conformit totale aux rgles daccessibilit
Extension
Rhabilitation
Travaux damnagement (remplacement de revtements, rnovation lectrique, cration dune rampe, par exemple)
Cration de volumes nouveaux dans des volumes existants (modification du cloisonnement, par exemple)
Surface de plancher avant travaux : .................................................................... Surface de plancher aprs travaux : .........................................................................................
Modification des accs en faades
Le cas chant, si toute prsente demande ne vaut pas demande dapprobation dun Agenda daccessibilit programme,
prciser si ces travaux mettent en uvre des engagements dun Adap dpos antrieurement.
Oui: AdAP n
valid le :
Non
Cette demande fait lobjet dune dclaration ou autorisation au titre du code de lenvironnement (produits dangereux stocks ou
utiliss): Oui
Non
4.4 Effectif
Effectif maximum susceptible dtre admis mme temporairement par niveau (suivant le calcul rglementaire dfini par le rglement
incendie)en indiquant les principaux locaux accessibles au public et les taux doccupation
Types de locaux (local / taux doccupation)

Public

Personnel

TOTAL

Sous-sol
Rez-de-chausse
1er tage
2e tage
3e tage
Effectif cumul
Veuillez joindre une note annexe si le projet le ncessite (nombre dtages suprieur 3, prsence dune mezzanines, etc)

4.5 - Stationnement
Stationnement couvert

Parcs de stationnement intgrs

ou isols

Si parc existant, prciser son anne de permis de construire (PC) initial :

Avant ralisation du projet

Aprs ralisation du projet

Nombre de places de stationnement

Dont nombre de places rserves aux personnes
handicapes
5 - Drogations et/ou adaptations mineures
5.1 Drogations
Ce projet comporte une demande de drogation:
Au titre de la scuritincendie (Article R.123-13 du CCH) : Nombre de drogations demandes : ___________________________________
Chaque demande doit faire lobjet dune fiche dtaille rdige sur papier libre indiquant notamment les rgles auxquelles il
est demand de droger (rfrence article et libell), les lments du projet auxquels elles sappliquent (localisation sur les
plans) et leur justification (motivation et mesures compensatoires proposes)
Au titre de laccessibilit(Article R. 111-19-10 du CCH): Nombre de drogations demandes : ______________________________________
Chaque demande doit faire lobjet dune fiche dtaille rdige sur papier libre indiquant notamment les rgles auxquelles il est
demand de droger (rfrence article et libell), les lments du projet auxquels elles sappliquent (localisation sur les plans)
et leur justification (motivation et mesures de substitution proposes pour les ERP exerant une mission de service public)
5.2 Modalits particulires dapplication

Le projet prsente des contraintes lies la structure du btiment qui justifient des modalits dapplication particulires telles
que dfinies par larrt prvu larticle R. 111-19-7 IV du Code de la construction et de lhabitation
(veuillez expliciter les adaptations prvues et les contraintes structurelles dont elles dcoulent)

Veuillez joindre une note annexe si le projet le ncessite

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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6 Agenda daccessibilit programme
Ce projet comporte une demande dAgenda daccessibilit programme sur une, deux ou trois annes
Avez-vous antrieurement bnfici dune prorogation du dlai de dpt au titre dune situation financire dlicate ou suite un
refus dun premier agenda? (Article L. 111-7-6 du code de la construction et de lhabitation)
Oui

Non

Si oui, veuillez joindre larrt prfectoral correspondant

6-1 Situation de votre tablissement la date de la demande au regard des obligations daccessibilit en vigueur dfinies
par larrt prvu larticle R. 111-19-7 du code de la construction et de lhabitation
(Parties de ltablissement accessibles, parties restant mettre en accessibilit, drogations obtenues)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Veuillez joindre une note annexe si le projet le ncessite

6-2 Chiffrage et calendrier dtaills de la mise en accessibilit de ltablissement
Les actions concourant la mise en accessibilit de ltablissement sont les travaux dfinis dans la notice descriptive daccessibilit
(Article R. 111-19-19 CCH, pice n 10 du bordereau de dpt des pices joindre), ainsi que llaboration dtudes, des demandes
de devis, des appels doffre, etc., et les autres actions de mise en accessibilit telles que les solutions lies lorganisation
permettant de dlivrer les prestations au public (signaltique)
Actions de mise en accessibilit programmes

Date de dbut
(semestre, mois, )

Date de fin
(semestre, mois, )

Cot prvisionnel

Veuillez joindre une note annexe si le projet ncessite un plus grand nombre dactions de mise en accessibilit.
Cot de la mise en accessibilit
Anne 1
Anne 2
Anne 3
Total

7 - Engagement du ou des demandeur(s)

Jatteste avoir qualit pour demander cette autorisation:
Je (nous) soussign(s), auteur(s) de la demande, certifie(ions) exacts les
renseignements qui y sont contenus.
Jai pris connaissance des rgles gnrales de construction prvues par
le chapitre premier du titre premier et par les chapitres II et III du titre II du
livre premier du code de la construction et de lhabitation et notamment celles
concernant laccessibilit et la scurit incendie et mengage respecter les
rgles du code de la construction et de lhabitation relatives la solidit et la
scurit des personnes.
.......................................................................................................................................................................................................................
Le : ................................................................................................................................................................................................................

Signature du (des) demandeur(s)

Si vous souhaitez vous opposer ce que les informations nominatives comprises dans ce formulaire soient utilises des fins commerciales, cochez la case ci-contre :
Si vous tes un particulier: La loi n 78 -17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique aux rponses contenues dans ce formulaire pour les personnes
physiques. Elle garantit un droit daccs aux donnes nominatives les concernant lorsquils ne portent pas atteinte la recherche dinfractions fiscales et la possibilit de rectification sous rserve
des procdures prvues au code gnral des impts et au Livre des procdures fiscales. Ces droits peuvent tre exercs la mairie. Les donnes recueillies seront transmises aux services
comptents pour linstruction de votre demande.

1/2

MINISTRE CHARG
DE LA CONSTRUCTION

Bordereau de dpt des pices jointes une demande dautorisation

de construire, damnager ou de modifier un Etablissement recevant
du public et la demande dapprobation
dun Agenda daccessibilit programme le cas chant
Veuillez cocher les cases correspondant aux pices jointes votre demande
et reporter le numro correspondant sur la pice jointe.

Lattention du ptitionnaire est attire sur le fait que la commission de scurit

et daccessibilit pourra lui demander des pices complmentaires si la comprhension du projet le ncessite.

Pices

Numro
de la pice

Nombre
dexemplaires
fournir

Imprim de demande dautorisation de construire, damnager ou de modifier un

tablissement recevant du public et de demande dapprobation dun Agenda daccessibilit
programme le cas chant

Plan de situation

Numro
de la pice

Nombre
dexemplaires
fournir

1 - Dossier destin la vrification de la conformit aux rgles de scurit incendie

(Art. R. 123-22 du code de la construction et de lhabitation)

Pices
 ne notice rcapitulant les dispositions prises pour satisfaire aux mesures prvues par le
U
rglement de scurit et notamment:
les matriaux utiliss pour le gros uvre, la dcoration et les amnagements intrieurs
la ou les solutions retenues pour lvacuation des personnes de chaque niveau de la
construction en tenant compte des diffrentes situations de handicap
Un plan de situation, des plans de masse et de faades des constructions projetes faisant
ressortir:
les conditions daccessibilit des engins de secours
les largeurs des voies et les emplacements des baies dintervention pompiers
la prsence de tout btiment ou local occup par des tiers
Des plans de coupe et des plans de niveaux, ainsi quventuellement ceux des planchers
intermdiaires amnages dans la hauteur comprise entre deux niveaux ou entre le dernier
plancher et la toiture du btiment, faisant apparatre notamment:
les largeurs des passages affects la circulation du public tels que les dgagements,
escaliers, sorties
la ou les solutions retenues pour lvacuation des personnes de chaque niveau de la
construction en tenant compte des diffrentes situations de handicap
les caractristiques des ventuels espaces dattente scuriss
La ou les demande(s) de drogation(s) ventuelle(s), la ou les fiche(s) explicative(s) et
tous les documents utiles leur justification

N. B: les documents de dtail intressant les installations techniques doivent pouvoir tre fournis par le constructeur ou lexploitant
avant le dbut des travaux portant sur ces installations; ils sont alors communiqus la commission de scurit

2 - Dossier destin la vrification de la conformit aux rgles daccessibilit

(Arrt du 11 septembre 2007 DEVU0763039A) (PC 39 ou PA 50)

Pices

Numro
de la pice

Nombre
dexemplaires
fournir

Plan ct dans les trois dimensions (longueur, largeur, hauteur), une chelle adapte,
prcisant:
les cheminements extrieurs (fonctions, largeurs, pentes, dvers, clairage, solutions
techniques pour assurer le guidage, le reprage, )
les raccordements (voirie/parties extrieures de ltablissement; parties extrieures/
parties intrieures du ou des btiments constituant ltablissement)
les circuits destins aux pitons et aux vhicules (liaison accs au terrain/voie interne/
places de stationnement adaptes/circulations pitonnes/entre de ltablissement)
les espaces de manuvre, de retournement et de repos extrieurs
les pentes des plans inclins et les dvers de cheminement

2/2
Plan ct dans les trois dimensions (longueur, largeur, hauteur), une chelle adapte,
pour chaque niveau et pour chaque btiment prcisant:
Les circulations intrieures horizontales et verticales (fonctions, largeurs, pentes, dvers )
Les aires de stationnement
Les locaux sanitaires destins au public
Le sens douverture des portes et leur espace de dbattement
Les espaces dusage, de manuvre, de retournement et de repos intrieurs
Lemplacement des appareils sanitaires et leurs accessoires obligatoires
Les places de stationnements adaptes et rserves aux personnes handicapes et la
mention du taux de ces places
Cas particuliers des ERP de 5me catgorie situs dans un cadre bti existant et des IOP
existantes: Dlimitation de la partie de btiment accessible aux personnes handicapes
et indications permettant de sassurer que les prestations sont accessibles dans cette
partie.

Plans avant travaux sil sagit dun btiment existant

10

11

12

Pices

Numro
de la pice

Nombre
dexemplaires
fournir

Si le propritaire ou lexploitant de cet tablissement est une collectivit territoriale ou un

tablissement public, la dlibration de, respectivement, son organe dlibrant ou son
conseil dadministration lautorisant prsenter la demande de validation de lagenda

13

14

15

16

Notice descriptive prsentant les points suivants pour expliquer comment le projet prend
en compte laccessibilit (Art. R.111-19-19 CCH):
Dimensions des locaux ouverts aux usagers de ltablissement
Caractristiques fonctionnelles et dimensionnelles des quipements techniques et des
dispositifs de commande utilisables par le public
Nature et couleur des matriaux et revtements de sols, murs et plafonds
Traitement acoustique des espaces
Dispositif dclairage des parties communes et, le cas chant, niveaux dclairement et
moyens ventuels dextinction progressive des luminaires
Sil sagit dun tablissement ou dune installation recevant du public assis:
Emplacements accessibles aux personnes en fauteuil roulant : nombre, taux par rapport
au nombre total de places assises, localisation, cheminements permettant dy accder
depuis lentre de ltablissement
Dans le cas dun tablissement recevant du public assis de plus de 1000 places, larrt
municipal fixant le nombre demplacements accessibles
Sil sagit dun tablissement disposant de locaux dhbergement destins au public
Nombre et caractristiques des chambres, salles deau et cabinets daisance accessibles
aux personnes handicapes: taux de ces chambres et locaux par rapport au nombre total
de chambres, localisation, rpartition par catgorie, le cas chant
Sil sagit dun tablissement ou dune installation comportant des cabines dessayage,
dhabillage ou de dshabillage ou des douches:

Nombre et caractristiques des cabines et douches accessibles aux personnes
handicapes
Sil sagit dun tablissement ou dune installation comportant des caisses de paiement
disposes en batterie
Nombre de caisses amnages pour tre accessibles aux personnes handicapes et leur
localisation
Dans le cas dun parking de plus de 500 places,couvert ou non, dpendant dun
tablissement recevant du public ou dune installation ouverte au public:
Arrt municipal prvu larticle 3 de larrt du 1er aot 2006 (NOR: SOCU0611478A)
fixant le nombre de places de stationnement automobile adaptes et rserves
La ou les demande(s) de drogation(s) ventuelle(s), la ou les fiche(s) explicative(s) et
tous les documents utiles leur justification

3 - Dossier destin la vrification de la demande de validation de lAdap

Si le propritaire ou lexploitant de cet tablissement est une commune ou un tablissement

public de coopration intercommunale, les modalits de la politique daccessibilit mene
sur le territoire et tout particulirement les concertations menes avec les reprsentants
des commerants sur les questions de voirie et daccs de leurs tablissements recevant
du public
Si des concertations ont t menes pendant llaboration de lagenda avec les partenaires
du projet, dont notamment les associations de personnes handicapes, les comptesrendus des dites concertations
En cas de co-signataires, les engagements financiers de chacun deux.

MINISTRE CHARG
DE LA CONSTRUCTION

Rcpiss de dpt dune demande dautorisation de construire,

damnager ou de modifier un tablissement recevant du public (ERP)
assortie ou non une demande dapprobation
dun Agenda daccessibilit programme (Adap)

Madame, Monsieur,
Vous avez dpos une demande dautorisation de construire, damnager ou de modifier un tablissement recevant du public
assortie ventuellement dune demande dapprobation dun Agenda daccessibilit programme.
Le dlai dinstruction de votre dossier est de QUATRE MOIS.
Toutefois, dans le mois qui suit le dpt de votre dossier, ladministration peut vous crire pour vous indiquer quil
manque une ou plusieurs pices votre dossier.
Dans ce cas, le dlai dinstruction de quatre mois ne commencera courir qu partir de la date de rception de la dernire
pice manquante (R. 111-19-22 et R. 111-19-36 du code de la construction et de lhabitation).
Si toutes les pices manquantes nont pas t fournies dans le dlai que ladministration vous aura accord, votre demande
sera automatiquement rejete.

I. Dcision sur la demande dautorisation de construire, modifier ou amnager un tablissement recevant du public
Votre dossier est complet et ne comporte pas de demande de drogation aux rgles de scurit incendie ou aux rgles
daccessibilit:
La dcision relative votre demande sera prise dans le dlai de quatre mois. dfaut de dcision expresse dans ce
dlai, lautorisation de travaux est considre comme accorde.
Votre dossier est complet et comporte une demande de drogation aux rgles de scurit incendie:
1) la demande de drogation est accorde par arrt de lautorit comptente (articles R. 123-13 et R. 111-19-23
du code de la construction et de lhabitation). La dcision relative votre demande dautorisation est prise dans le
dlai de quatre mois ou dfaut de dcision expresse dans ce dlai, lautorisation de travaux est considre comme
accorde.
2) la demande de drogation est refuse par arrt de lautorit comptente (articles R. 123-13 et R. 111-19-23 du
code de la construction et de lhabitation) ou, en labsence de rponse, elle est considre comme un refus de
drogation. Dans un dlai de quatre mois, votre demande est refuse par arrt ou, en labsence darrt de refus,
la dcision est considre comme un refus dautorisation tacite.
Votre dossier est complet et comporte une demande de drogation aux rgles daccessibilit :
1) la demande de drogation est accorde par arrt du prfet (article R. 111-19-23 du code de la construction et
de lhabitation), ou, en labsence de rponse, pour les demandes de drogation portant sur un tablissement
de 3e, 4e ou 5e catgorie, elle est considre comme une dcision implicite dacceptation. La dcision relative
votre demande dautorisation est prise dans le dlai de quatre mois ou dfaut de dcision expresse dans ce dlai,
lautorisation de travaux est considre comme accorde.
2) la demande de drogation est refuse par arrt du prfet (article R. 111-19-23 du code de la construction et de
lhabitation) ou, en labsence de rponse, pour les demandes de drogation portant sur un tablissement de
1re ou 2e catgorie, elle est considre comme un refus de drogation tacite. Dans un dlai de quatre mois, votre
demande dautorisation de travaux est refuse par arrt ou, dfaut de dcision expresse dans ce dlai, la dcision
est considre comme un refus dautorisation.

II. Dcision sur la demande dapprobation dun Agenda daccessibilit programme

Si votre dossier comporte une demande dapprobation dun Agenda dAccessibilit Programme la dcision relative cette
demande est prise dans le dlai de quatre mois ou dfaut de dcision expresse dans ce dlai, la demande est considre
comme accorde.
Cependant en cas de refus de la demande dautorisation de construire, modifier ou amnager un ERP, la demande dAgenda
daccessibilit programme vise au I. est refuse.
En cas de refus de la demande dapprobation dun Adap, la dcision prcisera le dlai qui vous est laiss pour prsenter une
nouvelle demande.
III. Autres procdures administratives
Par ailleurs, votre projet peut galement tre soumis au respect de la rglementation de lurbanisme et ncessiter lobtention
dune dclaration pralable, notamment sil entrane un changement de destination du btiment, modifie des structures
porteuses ou le volume dune construction existante. Si une dclaration pralable est ncessaire, elle sera instruite en parallle
de la prsente autorisation.

1/2

2/2
( remplir par la Mairie)

N de lautorisation AT

Le cas chant n de la demande effectue au titre du code de lurbanisme (dcrit dans le code de lurbanisme aux articles
A423-1 et suivants):

Identit et adresse du demandeur : .............................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Date de dpt de la demande:

Le projet est autoris dfaut de rponse dans le dlai de quatre mois sous rserve des dispositions exposes ci-dessus
Cachet de la mairie, date et signature :

Dlais et voies de recours : Le dlai de recours devant le tribunal administratif comptent est de deux mois compter de la dcision
autorisant ou refusant lautorisation ou, en cas de dcision tacite, compter de la date laquelle la dcision aurait d tre notifie
(ds lors que le dossier avait t complt).