Sunteți pe pagina 1din 2

BUKTI PELAYANAN AMBULAN

PESERTA BPJS KESEHATAN


PUSKESMAS/KLINIK/DPP .

BUKTI LAYANAN

NO. RM

Yang bertandatangan di bawahinidokter ......................................................................... menyatakan telah merujukPasien :


:
:
:
:

Nama
No. Kartu
Umur
Alamat

Dengan pelayanan ambulance di Puskesmas/Klinik/DPP


padahari tanggal . tahun. denganrinciansebagaiberikut :
:
Nama Driver Ambulance
:
Plat NomerKendaraan
:
Tempat TujuanRujukan
:
AlasanRujukan
:
Jarak tempuh (km)
Jam Berangkat
:
:
Jam Sampai

Demikianbuktipelayananini kami buatdengan sebenar-benarnya


, tanggal/bulan/tahun
Yang menyatakan

Pasien / keluarga pasien


(....)
(Tandatangandannamaterang)

(....)
Tandatangan, capdannamaterang)

Penerima rujukan

(....)
(Tandatangan, capdannamaterang)

Kelengkapanberkastagihan :
1. Suratketeranganmedisdaridokter yang
merawatyangmenerangkankondisimedispasienpadasaatakandirujuk.
2. Buktipelayananambulan yang memuatinformasitentang :
a. FCKartuPesertadan KTP/KK
b. FC Suratrujukan

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANS PUSKESMAS/KLINIK/DPP ..
BULAN.. TAHUN ..

NO

NAMA PASIEN NOMOR PESERTA

ALAMAT

TEMPAT TUJUAN
JARAK
NO. TELEPON TGL PELAYANAN
RUJUKAN
TEMPUH (KM)

BESARAN
TARIF

TOTAL

Catatan :
Pengajuan klaim non kapitasi disertai :
Kwitansi bermaterai
Form pengajuan klaim

, tanggal/bulan/tahun
KepalaPuskesmas/Klinik/DPP
ttd + cap

()