METODOLOGA DE ANLISIS TICO DE CASOS CLNICOS

Autora: Paulina Taboada1 y Rodrigo Lpez2

RESUMEN
1. Introduccin
2. Sistematizacin del anlisis tico de casos clnicos
2.1 Identificacin y descripcin de el (los) problema(s) ticoclnico(s)
2.2 Referencia explcita a los principios y/o valores ticos
involucrados
2.3 Anlisis de la voluntad y competencia del paciente y/o sus
representantes
2.4 Anlisis de la informacin cientfico-clnica ticamente relevante
2.5 Evaluacin de alternativas de accin y sus resultados
2.6 Resolucin del problema
2.7 Implementacin prctica de la solucin
3. Principios ticos en la prctica clnica
3.1 Principios de la biotica personalista
3.2 Principios de la biotica principialista
3.3 Reflexiones sobre el contenido de algunos de los principios
ticos relevantes en
clnica
3.3.1 La inviolabilidad de la vida humana y el deber de respetar la
vida y la muerte
3.3.2 El principio de proporcionalidad teraputica en las decisiones
de limitar esfuerzo
teraputico
3.3.3 El principio del doble efecto en el manejo del dolor y en
sedacin paliativa
3.3.4 La virtud de la veracidad en la comunicacin de malas
noticias
3.3.5 El deber de prevencin y la obligacin de prever
3.3.6 El deber moral de no-abandonar al paciente y/o su familia
4. Aplicacin de la pauta al anlisis tico de casos clnicos
4.1 Competencia y autonoma
4.1.1 Caso clnico
4.1.2 Anlisis tico
4.1.2.1 Definicin del dilema tico
4.1.2.2 Referencia a principios ticos involucrados
4.1.2.3 Informacin clnica ticamente relevante
4.1.2.4 Alternativas de accin
4.1.2.5 Propuesta de solucin tica
4.1.2.6 Implementacin prctica de la solucin

4.2 Proporcionalidad teraputica

4.2.1 Caso clnico
4.2.2 Anlisis tico
4.3 Nutricin e hidratacin al final de la vida
4.3.1 Caso clnico
4.3.2 Anlisis tico
4.4 Sedacin terminal y principio del doble efecto
4.5 Comunicacin en medicina paliativa
4.5.1 Caso clnico
4.5.2 Anlisis tico
NOTAS
LITERATURA RECOMENDADA

1. Introduccin
La complejidad de la medicina moderna hace que el proceso de toma de
decisiones clnicas no siempre sea fcil. Es as como, en la atencin de los
pacientes, adems de las dudas netamente tcnicas, en ocasiones surgen
dilemas ticos, que dificultan la toma de decisiones clnicas. Algunos
ejemplos de esto son la pregunta por la proporcionalidad de las cargas fsicas, psicolgicas, espirituales y/o econmicas - que un determinado
tratamiento podra imponer al paciente, su familia o la institucin que lo
acoge; las dudas acerca del derecho de un paciente o sus familiares a
rechazar intervenciones que el equipo mdico considera potencialmente
beneficiosas; el cuestionamiento sobre el deber mdico de comunicar la
verdad en casos en que el diagnstico y pronstico son ominosos; etc.
Un problema tico-clnico puede ser definido operacionalmente como una
dificultad en la toma de decisiones frente a un paciente, en cuya resolucin
es necesario referirse a valores o principios que especifiquen lo que debe
ser hecho en oposicin a lo que simplemente puede ser hecho o
frecuentemente se hace. A pesar de sus limitaciones, esta definicin tiene el
mrito de explicitar que un profesional de la salud se ve enfrentado a un
desafo tico cuando en su prctica clnica se plantea la pregunta por el
deber ser, en contraposicin al simple poder hacer. Otro aporte de esta
definicin es que proporciona la clave para abordar este tipo de problemas:
la referencia a valores o principios ticos. Sin embargo, es justamente esta
parte de la definicin la que con mayor frecuencia nos plantea dificultades a
los profesionales de la salud. Cules y cuntos son esos principios ticos?
Existen valores ticos que puedan ser aceptados por personas de
diferentes lugares, culturas, religiones y momentos histricos? Se puede
afirmar que los problemas tico-clnicos admiten un anlisis racional o
debemos aceptar que ellos caen en el campo de lo meramente subjetivo?

En el contexto de estas breves lneas no es posible dar una respuesta cabal

a las complejas preguntas relacionadas con el carcter objetivo o subjetivo
de la tica. Por tanto, sin negar la importancia y el inters que tendra dar
una respuesta satisfactoria a estas preguntas, nos limitaremos a proponer
aqu una metodologa que permite introducir una cierta racionalidad en el
anlisis de los desafos ticos que se platean en la prctica clnica. Dado que
para analizar y resolver estos desafos ticos es necesario hacer referencia a
los valores y principios ticos involucrados en la situacin particular, nos ha
parecido imprescindible mencionar brevemente aqu algunos de los valores
y principios ticos especialmente relevantes en la prctica clnica.
Finalizaremos estas reflexiones con la aplicacin de la pauta propuesta para
la sistematizacin del anlisis tico a 5 cinco situaciones clnicas concretas,
a modo de ejemplo.

2. Sistematizacin del anlisis tico de casos clnicos

La metodologa que solemos utilizar en el Hospital Clnico de la Pontificia
Universidad Catlica de Chile para sistematizar el anlisis y la resolucin de
los problemas tico-clnicos consta de los siguientes 7 pasos:

2.1 Identificacin y descripcin de el (los) problema(s) ticoclnico(s)

- Formulacin operacional de la pregunta.
- Referencia al objeto, fin, circunstancias y consecuencias del acto moral.

2.2 Referencia explcita a los principios y/o valores ticos

involucrados
- Respeto por la inviolabilidad de la vida humana.
- Principio de libertad y responsabilidad.
- Principio de totalidad o teraputico.
- Principio de proporcionalidad teraputica.
- Virtud de la veracidad en la comunicacin de malas noticias.
- Principio del doble efecto.
- Principio de prevencin (deber de previsin).
- Principio de no-abandono.
- Principio de solidaridad y subsidiaridad.

2.3 Anlisis de la voluntad y competencia del paciente y/o sus

representantes
- Identificacin de los valores y prioridades del paciente.
- Evaluacin del grado de competencia que tiene el paciente para participar
en la toma de
decisiones clnicas.
- Identificacin de representantes legalmente vlidos.
- Situacin previsional y red de apoyo social.

2.4 Anlisis de la informacin cientfico-clnica ticamente

relevante
- Certeza de el (los) diagnstico(s).
- Alternativas teraputicas con sus respectivos beneficios y riesgos.
- Pronstico de sobrevida basado en evidencia.
- Costos: fsicos, psicolgicos, espirituales, econmicos, etc.

2.5 Evaluacin de alternativas de accin y sus resultados

- Anlisis de los posibles cursos de accin en relacin con la pregunta tica.
- Referencia al respeto -o eventual transgresin - de los valores y principios
ticos
involucrados en cada uno de los posibles cursos de accin.

2.6 Resolucin del problema

- Propuesta del curso de accin que mejor preserva los valores y principios
ticos
involucrados.

2.7 Implementacin prctica de la solucin

- Modo en que debe implementarse la solucin propuesta, indicando las
circunstancias

concretas (p.ej.: quin, cmo, dnde, cundo, etc.).

3.

Principios ticos en la prctica clnica

La referencia explcita a valores y principios ticos involucrados es uno de

los pasos necesarios para analizar y resolver los desafos ticos que plantea
la prctica clnica. Es sabido que en la Biotica contempornea co-existen
diversos modelos de fundamentacin tica. Entre los modelos ms
relevantes estn la tica de la ley natural (aristotlico-tomista), la tica
kantiana, el Utilitarismo, la postura Libertaria, el Personalismo realista y el
Principialismo. Sin pretender entrar en disquisiciones tericas acerca de los
diferentes modelos de fundamentacin tica, nos limitaremos a mencionar
aqu algunos de los principios de la tica mdica que han sido propuestos
por dos de estos modelos: el Personalismo realista y el Principialismo.

3.1

Principios de la biotica personalista

Los principios de la Biotica Personalista han sido propuestos entre otros

autores - por Elio Sgreccia3. Hemos intentado ordenarlos jerrquicamente,
considerando que existen principios rectores o de orden ms general, como
el principio de respeto por la vida, y otros de orden ms instrumental como
el principio del doble efecto.

Principio de inviolabilidad de la vida humana (o de respeto por la vida

fsica)
Este principio antecede a todos los dems.
Principio de libertad y responsabilidad (obligacin moral de cuidar la vida y
la salud propia y ajena)
Principio de totalidad o principio teraputico (rige la licitud de toda la
terapia mdica y quirrgica, por el cual es lcito sacrificar una parte en
beneficio del todo unitario e integrado del hombre)
Principio de proporcionalidad teraputica (por el cual existe la obligacin
moral de implementar slo aquellas soluciones teraputicas que guarden la
debida proporcin entre los medios empleados y el resultado previsible)
Principio del doble efecto (o voluntario indirecto, que define algunas
condiciones que hacen lcita la implementacin de una accin que tiene dos
efectos: uno positivo o deseado y otro negativo o slo tolerado)
Principio de sociabilidad y subsidiariedad (sociabilidad como el deber de
cuidar del bien propio y el de los dems; subsidiariedad como el deber de
una comunidad de cuidar ms a quien est ms necesitado)

Existen, adems, otros principios tradicionales de la tica mdica, que son

concordantes con la visin personalista, aunque no fueron explcitamente
enumerados por Elio Sgreccia en su listado de principios de la biotica
personalista. Entre estos otros principios podemos mencionar:4
Lo primero es no daar (primum non nocere)
Principio de confidencialidad mdica (secreto mdico)
Principio de veracidad
Principio de prevencin
Principio de no-abandono

3.2 Principios de la biotica principialista

Los clsicos cuatro principios de la biotica principialista, propuestos por
Beauchamp y Childress son (siguiendo el orden introducido por estos
autores): 5
Principio de autonoma (derecho del paciente a tomar decisiones libres e
informadas en su atencin de salud; supone la necesidad de definir la
competencia y la subrogacin).
Principio de no-maleficencia
Principio de beneficencia
Principio de justicia

3.3 Reflexiones sobre el contenido de algunos de los principios

ticos relevantes en clnica
3.3.1 La inviolabilidad de la vida humana y el deber de respetar la
vida y la muerte
En el debate biotico contemporneo sobre el final de la vida humana, se
suele afirmar que nadie tiene derecho a imponer la obligacin de seguir
viviendo a una persona que, en razn de un sufrimiento extremo, ya no lo
desea. Basndose en una peculiar concepcin del respeto a la libertad
individual del paciente (autonoma) se propone que el derecho a una
muerte digna? equivaldra al derecho a disponer de la propia vida mediante
la eutanasia o el suicidio mdicamente asistido. De acuerdo con esta lnea
de pensamiento, en situaciones verdaderamente extremas, la eutanasia y la
asistencia al suicidio se interpretan como actos de compasin

(beneficencia), mientras que negarse a su realizacin se considera como

una manifestacin de crueldad (maleficiencia).
Sin embargo, plantear que en ciertas situaciones lmite la muerte pueda ser
percibida subjetivamente como un alivio no equivale a otorgarle al hombre
el derecho a disponer de su propia vida o de acabar con la vida de otra
persona en razn de un sufrimiento extremo. As lo percibi Hipcrates,
quien en su famoso Juramento estableci que el ethos de la profesin
mdica excluye la prctica de la eutanasia y del suicidio mdicamente
asistido. Esta concepcin hipocrtica es la que subyace a la prctica de la
Medicina Paliativa contempornea. De hecho, el Comit de expertos de la
OMS estableci que, entre los objetivos especficos de los cuidados
paliativos, est el afirmar la vida y considerar la muerte como un proceso
normal, que nunca debe acelerarse, ni posponerse voluntariamente. Por
tanto, el ethos propio de la Medicina Paliativa establece que el derecho
morir con dignidad? no puede ser entendido como el derecho a morir? - en
sentido de un supuesto derecho a la libre disposicin de la vida (propia y/o
ajena) - sino como el derecho a recibir una asistencia solidaria en la etapa
final de la vida. Es as como la concepcin hipocrtica del ars moriendi,
adoptada por la Medicina Paliativa contempornea, implica una serie de
exigencias ticas, tanto para el paciente y su familia, como para los
profesionales de la salud y la sociedad en su conjunto. La forma en que una
sociedad cuida de las personas ms frgiles es un buen indicador de su
calidad moral?.

3.3.2 El principio de proporcionalidad teraputica en las decisiones

de limitar esfuerzo teraputico
Entre nuestras obligaciones morales ms bsicas est sin duda el deber
de cuidar la salud y la vida (propia y de las personas que nos han sido
encomendadas). Sin embargo, resulta evidente que nadie est obligado a
utilizar todas las intervenciones mdicas actualmente disponibles, sino slo
aquellas que ofrezcan un razonable beneficio, entendido como la
probabilidad de preservar la vida y/o recuperar la salud. Mayor dificultad
envuelve la pregunta acerca la licitud moral de rechazar tratamientos
potencialmente beneficiosos, pues ella nos confronta con el problema los
lmites de nuestra obligacin moral de cuidar la salud y la vida. En un
intento por encontrar criterios capaces de distinguir entre las intervenciones
mdicas que son moralmente obligatorias y aquellas que no lo son, la
tradicin tica ha propuesto la clsica distincin entre medidas ordinarias?
y extraordinarias?, enseanza que hoy se conoce mejor bajo el nombre de
principio teraputico o principio de proporcionalidad teraputica.
Este principio sostiene que existe la obligacin moral de implementar slo
aquellas medidas teraputicas que guarden una relacin de debida
proporcin entre los medios empleados y el resultado previsible. Aquellas
intervenciones en las que esta relacin de proporcionalidad no se cumple se

consideran desproporcionadas? y no son moralmente obligatorias. Por

tanto, omitir o suspender medidas que han sido juzgadas como
desproporcionadas? es moralmente legtimo y, en algunos casos, puede
llegar a ser incluso moralmente obligatorio. Por contraste, la omisin de
intervenciones que han sido juzgadas como proporcionadas? es
moralmente ilegtima y podra representar una forma de eutanasia (por
omisin). Por tanto, para determinar si en un caso particular una
intervencin mdica es (o no es) moralmente obligatoria se debe realizar un
juicio de proporcionalidad teraputica. La relevancia moral del juicio de
proporcionalidad teraputica estriba en la posibilidad de distinguir entre
intervenciones moralmente obligatorias, optativas e ilcitas. Para verificar si
esta relacin de proporcionalidad existe (o no existe) en una determinada
situacin clnica, es necesario confrontar la intervencin que se pretende
realizar, con los resultados esperables en el paciente individual que se est
evaluando. En esta confrontacin se deben incluir, tanto de los beneficios
esperables al implementar una determinada medida (en trminos de
posibilidad de preservar la salud y/o la vida), como los eventuales riesgos y
costos asociados a su implementacin, teniendo tambin en cuenta las
posibilidades reales y/o las dificultades objetivas que podran existir para
implementar dicha medida. En otras palabras, los elementos que deben
tenerse en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una
determinada intervencin mdica son, entre otros:

- Utilidad o inutilidad de la medida;

- Alternativas teraputicas, con sus respectivos riesgos y beneficios;
- Pronstico en sentido amplio, es decir, una estimacin de la evolucin
global del paciente
con y sin la implementacin de la medida, incluyendo tanto criterios de
sobrevida, como
de calidad de vida;
- Costos en sentido amplio: es decir, las cargas fsicas, psicolgicas,
morales, sociales,
econmicas, etc.
- Disponibilidad real de la medida y cumplimiento de los requisitos
necesarios para
implementarla.
- Circunstancias concretas del individuo, incluyendo sus valores y
prioridades.

Es importante recalcar aqu que el juicio de proporcionalidad de una

determinada intervencin mdica hace referencia al beneficio global
esperable de la terapia (entendida como la probabilidad de preservar la vida
y/o restaurar la salud) y no slo a los eventuales efectos fisiolgicos aislados
que su implementacin sea capaz de inducir. As, por ejemplo, no basta que
un determinado tratamiento sea til para reducir o aumentar la presin
arterial o el potasio en la sangre, si estos efectos no significan un beneficio
real para la evolucin global del paciente. En la actualidad se estn
desarrollando diferentes modelos pronsticos, basados en datos objetivos,
que pueden brindar informacin importante para una mejor toma de
decisiones en este sentido (Medicina Basada en Evidencias).
Por otro lado, no est de ms precisar que el juicio de proporcionalidad
teraputica no equivale a un mero anlisis costo/beneficio. As, por ejemplo,
considerar que, incurrir en los costos de una intervencin mdica capaz de
preservar la salud y/o la vida de un paciente, no se justificara cuando su
calidad de vida es muy mala, podra representar una forma de
discriminacin sistemtica de las personas ms vulnerables, entre las que
se cuentan, precisamente, los pacientes terminales. En otras palabras, el
valor de la vida humana es inconmensurable. Nunca es lcito privar
voluntariamente de la vida a una persona humana, aunque su calidad de
vida sea muy precaria.

3.3.3 El principio del doble efecto en el manejo del dolor y en

sedacin paliativa
En el manejo del dolor, a veces es necesario recurrir al uso de opioides o de
otras drogas que pueden tener efectos colaterales importantes, como
depresin respiratoria, reduccin de la presin arterial, alteracin del estado
de vigilia del paciente, etc. No es infrecuente que el recurso a este tipo de
terapias genere dudas en la familia y/o en el equipo de salud.
Concretamente, se teme que los efectos adversos de estas drogas
depresin respiratoria e hipotensin - puedan acelerar la muerte del
paciente y representen una forma de eutanasia. Ante esta inquietud cabe
recordar que, cuando se utilizan en la forma adecuada, los efectos
secundarios de estas drogas no son tan frecuentes como se suele afirmar.
Sin embargo, an cuando en algn caso se pueda prever la ocurrencia de
ciertos efectos adversos, ello no significa que usar estas terapias sea
moralmente reprobable. Se aplica aqu el clsico principio tico conocido
como doble efecto? (o voluntario indirecto?). Este principio seala las
condiciones que deben cumplirse para que un acto que tiene (o puede
tener) simultnea- e inseparablemente efectos buenos y malos sea
moralmente lcito. Estas condiciones son:

- que la accin en s misma sea buena o, al menos, indiferente;

- que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino slo
tolerado;
- que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el
malo;
- que el bien buscado sea proporcionado al eventual dao producido.

Si aplicamos este principio, por ejemplo, al tratamiento analgsico con dosis

altas de opiodes vemos que, si lo que se busca directamente es aliviar el
dolor (efecto bueno) habiendo agotado otras terapias que carecen de
efectos negativos, la administracin de opioides sera ticamente lcita,
siempre y cuando los efectos adversos (depresin del centro respiratorio,
hipotensin y/o sedacin) no sean directamente buscados, sino slo
tolerados por no disponer de otras alternativas teraputicas eficaces, que
carezcan de los potenciales riesgos. En estas condiciones, incluso
asumiendo el riesgo de que los efectos adversos pudieran acelerar la
muerte del paciente, la terapia con opiodes es moralmente legtima, pues la
eventual muerte del paciente no es ni voluntaria- ni directamente causada
por la accin analgsica, que representara el nico bien posible? para
aliviar el dolor del paciente.
En relacin a la supresin de la conciencia que ocurre, por ejemplo, en el
contexto de la sedacin paliativa?, se puede aplicar el mismo principio
tico. Dado que la posibilidad de ejercer las facultades superiores se
considera un bien objetivo para la persona, no sera lcito privar
voluntariamente a alguien de su conciencia, sin una razn justificada. Por
tanto, para que la indicacin de sedacin paliativa? sea moralmente lcita,
debe existir un objetivo teraputico proporcionadamente grave, que la
justifique. De hecho, en Medicina Paliativa se considera que la sedacin es
un recurso extremo, que se reserva exclusivamente para el manejo de
sntomas severos, que han sido refractarios a las formas habituales de
terapia sintomtica. No sera lcito sedar a un paciente, por ejemplo, por
razones de falta de personal necesario para una adecuada atencin, o por
presentar conductas socialmente sancionables, etc.

3.3.4 La virtud de la veracidad en la comunicacin de malas

noticias
La veracidad es el fundamento de la confianza en las relaciones
interpersonales, entre las que se cuenta la relacin mdico-paciente. Por lo
tanto, en trminos generales, comunicar la verdad al paciente y a sus
familiares es una obligacin moral, no slo porque la veracidad
considerada en s misma es una virtud, sino tambin porque la

comunicacin de la verdad genera la confianza necesaria para que se

establezca una buena alianza teraputica y posibilita la participacin activa
del paciente en la toma de decisiones (libertad responsable o autonoma).
Sin embargo, en la prctica clnica hay situaciones en las el manejo de la
informacin genera especiales dificultades para los profesionales de la
salud. Ello ocurre especialmente cuando se trata de comunicar malas
noticias?, como el diagnstico de una enfermedad progresiva e incurable,
con pronstico de una muerte prxima e inevitable. En estas circunstancias,
no es inusual especialmente en Latinoamrica que los familiares y/o los
profesionales de la salud opten por una actitud paternalista?, que les lleva
a ocultar la verdad al paciente, con la intencin de evitarle un sufrimiento.
Este ocultamiento de la verdad conduce, con relativa frecuencia, a la
llamada conspiracin del silencio?. Adems de agregar nuevas fuentes de
sufrimiento para el paciente, esta prctica puede suponer una grave
injusticia, pues priva al paciente del derecho a ejercer responsablemente su
libertad en la etapa final de su vida.
Sin embargo, no revelar toda? la verdad acerca del diagnstico y/o
pronstico a un paciente no necesariamente implica mentirle, ni violar su
dignidad y autonoma. Existen circunstancias en las que podra ser prudente
postergar la entrega de la informacin a un paciente determinado. Este
podra ser, p. ej., el caso de pacientes que est cursando una depresin
severa, que an no ha sido adecuadamente manejada.
Por otro lado, se deben tener en cuenta las diferencias culturales que
existen en relacin a los estilos o modelos de toma de decisiones en salud.
As, mientras que en pases anglosajones la tendencia general es hacia un
modelo individualista, en los pases latinoamericanos y asiticos la opcin
por un modelo familiar de toma de decisiones es frecuente. Por tanto,
dependiendo del caso, respetar un modelo familiar de toma de decisiones
en salud podra ser justamente la forma de respetar la autonoma y cultura
de un paciente.
En definitiva, las virtudes de la veracidad y de la prudencia en la
comunicacin de malas noticias? exigen explorar oportuna- y
delicadamente las caractersticas personales del paciente, incluyendo
aspectos relacionados con su perfil psicolgico, espiritual y religioso y sus
preferencias en relacin al modelo de toma de decisiones en salud. En la
comunicacin de la informacin mdica especialmente cuando se trata de
malas noticias? se debe cuidar mucho qu, cmo, cundo, dnde, cunto,
quin y a quin se debe informar.

3.3.5 El deber de prevencin y la obligacin de prever

Existe un deber moral de prever lo previsible. Por tanto, prever las posibles
complicaciones o los sntomas que con mayor frecuencia se presentan en la

evolucin de una determinada condicin clnica o en la aplicacin de un

tratamiento es parte de la responsabilidad mdica. Implementar las
medidas necesarias para prevenir estas complicaciones y aconsejar
oportunamente a los familiares sobre los mejores cursos de accin a seguir
en caso de que ellas se presenten permite, por un lado, evitar sufrimientos
innecesarios al paciente y, por otro, facilita el no involucrarse
precipitadamente en cursos de accin que conduciran a intervenciones
desproporcionadas. Cuando no se conversa oportunamente sobre las
conductas que se adoptarn en caso de que se presenten, por ejemplo,
complicaciones como hemorragias, infecciones, dificultad respiratoria, o un
paro cardio-respiratorio, es frecuente que se tomen malas decisiones, que
despus es muy difcil revertir.

3.3.6

El deber moral de no-abandonar al paciente y/o su familia

Exceptuando casos de grave objecin de conciencia, sera ticamente

reprobable abandonar a un paciente que rechaza determinadas terapias,
an cuando los profesionales de la salud consideren que ese rechazo es
inadecuado. Permanecer junto a al paciente y establecer una comunicacin
emptica es, muchas veces, la mejor forma de lograr que el paciente
recapacite.
Este principio tico nos previene tambin frente a una forma ms sutil de
abandono. La atencin de pacientes terminales nos confronta
necesariamente con las realidades del sufrimiento y la muerte, frente a las
que pueden surgir la sensacin de impotencia y la tentacin de evadirse.
Ello pone a prueba la verdad de nuestro respeto por la dignidad de toda
persona, an en condiciones de extrema debilidad y dependencia. El ethos
de la Medicina Paliativa nos recuerda que incluso cuando no se puede curar,
siempre es posible acompaar y a veces tambin consolar.

4. Aplicacin de la pauta al anlisis tico de casos clnicos

4.1 Competencia y autonoma
4.1.1 Caso clnico
Paciente de 26 aos. En control frecuente en policlnico de ETS por
conductas de riesgo. En uno de sus exmenes se diagnostica VIH (+),
indicndosele el plan de controles posterior y el eventual inicio de
medicamentos antivirales. El paciente se niega a creer el diagnstico y no
se realiza los exmenes complementarios (recuento CD4). Comienza a faltar
a los controles y termina por abandonar el seguimiento un ao despus de
efectuado el diagnstico. 5 aos despus se informa al personal de salud
que efectuaba los controles que el paciente se encuentra hospitalizado en
Unidad de Tratamientos Intermedios por Neumona por Pneumocystis, con

compromiso nutricional severo y lesiones cutneas difusas compatibles con

Sarcoma de Kaposi, sin compromiso neurolgico. Recuento CD4<50. La
madre del paciente solicita repetidamente al personal de salud inicio terapia
antiviral, an en contra de la voluntad del enfermo, quien vuelve a reiterar
su negativa a recibir drogas antivirales. 1 semanas despus, el paciente
cambia de opinin producto de presiones familiares, y comienza el
tratamiento indicado. Las patologas oportunistas evolucionan
satisfactoriamente, siendo dado de alta 1 mes despus. Actualmente se
encuentra en buenas condiciones de salud, recibiendo triterapia con buena
adherencia y en controles regulares con equipo de Infectologa.

4.1.2 Anlisis tico

4.1.2.1

Definicin del dilema tico

Este caso, que se vive frecuentemente, no suele llamar la atencin y la

conducta seguida es la descrita: el paciente acepta los riesgos derivados del
rechazo de tratamiento y abandona el control. Sin embargo, revisndolo
con ms detencin, plantea una serie de dudas ticas en qu condiciones
un paciente puede negarse a recibir un determinado tratamiento?, tiene el
equipo de salud alguna responsabilidad adems de explicar la enfermedad y
ofrecer un tratamiento adecuado?; cuando aparecen las complicaciones y la
familia est en contra de la conducta acordada con el paciente adulto
pueden atribuirse el derecho a tomar estas decisiones?.... en definitiva
quin est capacitado para tomar decisiones?

4.1.2.2 Referencia a principios ticos involucrados

En este caso entran en conflicto fundamentalmente 2 de los 4 grandes
principios fundamentales de la biotica: Beneficencia y Autonoma. En
general, las acciones mdicas debieran estar orientadas a curar
enfermedades, prolongar la sobrevida y/o mejorar la calidad de vida de las
personas, lo que se condice con el principio de Beneficencia. Por otro lado,
se entiende por Autonoma el derecho que tiene cada individuo de tomar
decisiones informadas respecto de las posibles intervenciones mdicas; este
principio presupone la capacidad de ejercer este derecho, conocida como
competencia. Es difcil determinar esta capacidad, ya que se puede caer en
apreciaciones personales. Es por esto que se ha intentado establecer
criterios objetivos para evaluar la competencia:

Capacidad de comprender y retener la informacin ofrecida

Capacidad de apreciar la situacin y sus consecuencias
Capacidad de procesar racionalmente la informacin

 Habilidad para comunicar decisiones

El problema est, como en este caso, cuando las personas ejerciendo su

Autonoma, rechazan las intervenciones que el personal de salud propone
buscando su beneficencia.

4.1.2.3 Informacin clnica ticamente relevante

En este caso tanto el diagnstico de VIH, como la conducta a seguir no
merece dudas tcnicas. Es en los criterios que buscan analizar la
competencia donde debemos recabar mayores antecedentes. Este paciente
es a primera vista autnomo, cumple con los criterios de competencia: es
capaz de comprender la informacin y de comunicar decisiones (enseanza
media cumplida, trabajo estable como vendedor); clnicamente no
impresionaba que padeciera algn trastorno que impidiera apreciar la
situacin y sus consecuencias o procesar racionalmente la informacin
(realizaba las actividades de la vida diaria en forma normal). Sin embargo,
llama la atencin la incapacidad para asumir su diagnstico de VIH (+) en
un paciente que se asume con los suficientes factores de riesgo como para
estar en control regular en policlnico de ETS (negacin inicial por
conmocin relacionado con el diagnstico?, negacin de algn otro
fenmeno relacionado, por ejemplo homosexualidad?). Es por esto que
hubiese sido til contar con una evaluacin psicolgica formal para evaluar
el grado de competencia.
En el segundo momento de nuestro caso existen factores objetivos que
podran hacernos cuestionable el nivel de autonoma del paciente. Est en
Unidad de Tratamientos Intermedios, con patologas graves, bajo un estrs
mental significativo. Por otro lado la hipoxemia a la que se ve sometido por
su neumona podra explicar alteraciones en el procesamiento de la
informacin. Por ltimo, si bien no tiene alteraciones neurolgicas descritas,
no se cuenta con un examen de la personalidad, que tambin podra verse
afectado en un proceso infeccioso del SNC.

4.1.2.4 Alternativas de accin

Si bien nuestro caso se desarrolla en dos momentos temporales diferentes
(el diagnstico y la hospitalizacin, 5 aos despus), los patrones de
conducta son similares: respetar la voluntad del paciente y no hacer la
accin de beneficencia correspondiente, o asumir que no es competente y
buscar la forma de implementar el tratamiento apropiado.
Al momento del diagnstico se podra aceptar su negativa a recibir
tratamiento sin mayores cuestionamientos, o presionarlo de algn modo

para que se someta al programa indicado (ya que se trata de un tratamiento

ambulatorio que exige la colaboracin del paciente). Cuando se presentaron
las complicaciones aparecen ms actores (la familia), por lo que existen ms
alternativas: respetar su voluntad y no seguir proponiendo el tratamiento;
acceder a las peticiones de la familia y administrar terapia an sin el
consentimiento del paciente (algo realizable en el medio hospitalario);
esperar a que cambie de opinin y acceder en ese momento a dar la
terapia.

4.1.2.5 Propuesta de solucin tica

A primera vista existe un enfrentamiento entre el principio de beneficencia
(hacer lo que nosotros consideramos correcto: dar la terapia) y el principio
de autonoma (dejar que el paciente cumpla su voluntad: no recibir la
terapia). Sin embargo, este conflicto es solo aparente.
El principio de beneficencia establece la necesidad de hacer un bien al
paciente. Como personal de salud, frecuentemente proporcionamos
bienestar fsico (curar enfermedades, prolongar sobrevida o paliar
sntomas), pero no debemos olvidar que el enfermo es ante todo una
persona, con una serie de otros intereses que tambin merecen ser
considerados. Por lo tanto, solo procuraremos bienestar a nuestros
pacientes en la medida que escuchemos estos deseos, y que nuestras
acciones de salud los potencien o por lo menos no los contravengan en
forma desproporcionada. Esto no quiere decir que debamos cumplir todo lo
que nuestros pacientes nos soliciten, sino que debemos incorporar estos
elementos aportados por el paciente y su entorno en la toma de decisiones
clnicas.
La competencia necesaria para ejercer el principio de autonoma (derecho
que tiene cada individuo de tomar decisiones informadas respecto de las
posibles intervenciones sobre s mismos), requiere de 4 requisitos ya
enunciados. Todos ellos tienen una dimensin cognitiva (conjunto de
conocimientos y creencias que permitan entender y analizar la informacin
proporcionada, as como aventurar posibles consecuencias de los actos
decididos) y una dimensin afectiva (conjunto de sentimientos y estados
anmicos que interfieren subjetivamente en la toma de decisiones). Debiese
ser, por lo tanto, deber del equipo de salud no solo el proporcionar la
informacin necesaria, ajustada al nivel cognitivo del paciente, para que
este pueda tomar decisiones, sino tambin explorar y ayudar en la
identificacin y manejo de elementos de la dimensin afectiva del enfermo
que puedan interferir subjetivamente en el proceso de elegir. Un enfermo
asustado que se niega a recibir tratamiento puede requerir mayor
informacin para tomar la mejor decisin; un paciente deprimido puede
necesitar tratamiento de su trastorno del nimo para apreciar las
situaciones con mayor objetividad; un paciente homosexual puede necesitar
asumir su condicin sexual antes de aceptar que es VIH (+).

Es en este sentido que se complementan el principio de Autonoma y

Beneficencia: las acciones del equipo de salud estn orientadas a que el
paciente desarrolle su autonoma, liberndose de elementos que coaccionan
su capacidad de elegir, para tomar la mejor decisin en bsqueda de su
propio bien.

4.1.2.6 Implementacin prctica de la solucin

De acuerdo a lo anteriormente expuesto, nos parece que la mejor conducta
hubiese sido explorar y tratar en el momento del diagnstico otros factores
que explicasen su negativa a recibir tratamiento (depresin en relacin a
condicin VIH (+), falta de informacin, negacin de conductas sexuales,
presiones familiares y/o sociales, etc.) antes de aceptar su negativa a la
terapia. Si libre de condicionantes, externos o internos, el paciente desea no
someterse a tratamiento, debemos respetar su decisin ya que esto le
proporciona mayor bien (no fsico, sino global).

4.2

Proporcionalidad teraputica

4.2.1 Caso clnico

Paciente de 60 aos, que sufre de deterioro psicoorgnico grave secundario
a mltiples infartos cerebrales, actualmente postrado en cama. Vive slo
con su seora, quien est encargada de atenderlo. Se encuentra en un muy
mal estado nutritivo. Durante los dos ltimos aos ha requerido mltiples
hospitalizaciones por neumonas a repeticin, ITUs e infecciones de escaras.
Frente a un nuevo cuadro de neumona con mala respuesta a tratamiento
domiciliario se decide hospitalizacin. En el examen fsico de ingreso
destacan lesiones cutneas en manos y pies, sugerentes de sarcoma de
Kaposi, por lo que se practican pruebas para deteccin de VIH, resultando
positivos el test y su confirmacin. Se obtiene adems recuento de CD4 con
un valor <100, y carga viral de 80.000 copias/ml. Se discute el posible inicio
de terapia antirretroviral (Highly Agressive Antiretroviral Therapy, HAART).

4.2.2 Anlisis tico

4.2.2.1 Definicin del dilema tico
Debido a todas las implicancias de un tratamiento antirretroviral (alto costo,
efectos adversos importantes) y a un beneficio dudoso (prolongacin de
vida de un paciente deteriorado, con mala calidad de vida) nos podramos
plantear si es moralmente lcito no comenzar una terapia antirretroviral.

4.2.2.2 Referencia a principios ticos involucrados

El principio de Beneficencia pide que nuestras acciones de salud causen un
bien al paciente visto como un todo. Esto no siempre significa la tarea de
curarlo de la enfermedad o prolongar su sobrevida, sino que a veces puede
referirse a mejorar la calidad de vida dentro de lo posible. En este caso
particular podra suponerse que la terapia antirretroviral constituye un bien
para el paciente por estar demostrada su efectividad en la infeccin por VIH,
pero dada la deteriorada condicin basal de este paciente este beneficio no
es tan claro.
Por otra parte, sabemos que estos frmacos tienen efectos secundarios
importantes que podran ser muy mal tolerados por este paciente en
particular dada su condicin basal. Como el principio de No-maleficencia
establece que nuestras acciones no deben causar algn dao evitable al
paciente, agravando su enfermedad o empeorando su calidad de vida,
podran plantearse dudas razonables sobre la indicacin del HAART en este
caso.
Dado que el beneficio es dudoso y los efectos adversos podran ser
importantes, nos vemos en la necesidad de emitir un Juicio de
proporcionalidad teraputica.
El principio tico de la proporcionalidad teraputica sostiene que existe la
obligacin moral de implementar slo aquellas medidas teraputicas que
guarden una relacin de debida proporcin entre los medios empleados y el
resultado previsible. Aquellas intervenciones en las que esta relacin no se
cumple se consideran desproporcionadas? y no son moralmente
obligatorias. Los elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de juzgar
la proporcionalidad de una intervencin mdica son, entre otros:

- La utilidad o inutilidad de la medida;

- Las alternativas de accin, con sus respectivos riesgos y beneficios;
- El pronstico en sentido amplio, es decir, incluyendo los criterios de
sobrevida y calidad
de vida con y sin la implementacin de la medida;
- Los costos en sentido amplio: cargas fsicas, psicolgicas, morales,
sociales, econmicas,
etc.

Es importante destacar que el juicio acerca de la proporcionalidad de una

determinada intervencin mdica debe hacerse por referencia al beneficio

global de la terapia y no slo en relacin a los posibles efectos fisiolgicos

que ella sea capaz de inducir. En la evaluacin de esta utilidad fisiolgica los
conocimientos tcnicos del mdico juegan un rol primordial (Medicina
Basada en Evidencia); mientras que en la evaluacin de los elementos
cualitativos de la proporcionalidad cobran importancia elementos valricos
del paciente y sus familiares, que deben ser ponderados en conjunto con el
mdico.
En este contexto, la voluntad del paciente cobra especial relevancia
(principio de Autonoma). Sin embargo, en este caso la competencia del
paciente esta limitada por su dao cognitivo previo. Por lo tanto, debemos
recurrir a otras personas para tomar decisiones (consentimiento subrogado).

4.2.2.3

Informacin clnica ticamente relevante

Es necesario hacer referencia a algunos datos tcnicos para basar las

decisiones:
- Criterios de enfermedad que determinen la indicacin de inicio de terapia
HAART. En este caso el paciente est en etapa SIDA, por lo que el
tratamiento debiese ser la terapia antirretroviral.
- Pronstico del paciente con y sin terapia: sin terapia el paciente sufrir un
mayor deterioro de su sistema inmune, con mayor gravedad de las
infecciones oportunistas, y un desenlace fatal en el corto plazo. De iniciar la
terapia es posible aumentar la sobrevida, pero sin mejorar en forma
significativa la calidad de vida.
- Alternativas de terapia, tanto para el SIDA como para sus problemas
asociados (neumona, sarcoma, etc.) y sus resultados potenciales: debido a
lo avanzado de la inmunosupresin no es planteable otro esquema de
tratamiento, sin embargo se pueden intentar terapias para las
enfermedades asociadas, sin poder asegurar una respuesta satisfactoria.
- Alternativas de nutricin: alimentacin va oral (riesgo de aspiracin
significativo), alimentacin por sonda naso gstrica, por sonda naso enteral,
ostomas, alimentacin parenteral.

4.2.2.4 Alternativas de accin

En este caso tenemos tres posibles alternativas:

Tratar al paciente, asumiendo los riesgos de la terapia. Es probable que al

mejorar su respuesta inmune, el paciente mejore su estado basal y
experimente algn grado de mejora de sus comorbilidades (infecciones

oportunistas y sarcoma de Kaposi), implementando paralelamente las

medidas necesarias para mejorar su estado nutritivo (nutricin parenteral,
ostomas). Sin embargo, tambin podra ocurrir que, al mejorar el sistema
inmune, se expresen patologas antes enmascaradas. Optar por esta
alternativa supondra prolongar la sobrevida de un paciente con deterioro
psicoorgnico severo, lo que trae consigo cuidados bsicos de enfermera y
nutricin, con los costos econmicos y personales asociados.
No tratar de SIDA, pero ofrecer el apoyo bsico de hidratacin, confort y
nutricin, y tratar las comorbilidades (antibiticos apropiados para la
neumona, curacin ptima de escaras). Optar por este curso de accin
supone plantearse el grado de agresividad que al que deberamos llegar en
la implementacin de intervenciones ante eventuales complicaciones
futuras (decisin de limitar terapia en relacin a ventilacin mecnica,
reanimacin en caso de un paro, etc).
No tratar al paciente, limitando tambin la atencin a problemas
intercurrentes.

4.2.2.5 Propuesta de solucin tica

Dado que las mltiples patologas previas de este paciente determinan un
mal pronstico tanto en sobrevida como en calidad de vida, el juicio de
proporcionalidad teraputica sugiere que la utilidad del HAART es limitada.
Debemos tener en cuenta que para iniciar terapia HAART en este caso, que
presenta un estado nutricional precario secundario a mltiples patologas,
habra que implementar previamente apoyo nutricional intensivo si
queremos lograr el efecto deseado con una tolerancia aceptable. Evaluando
los beneficios esperables y las implicancias de este curso de accin, en
conjunto con los familiares se estim que la terapia antirretroviral resultaba
desproporcionada. Esta decisin no se refiere al tratamiento de posibles
complicaciones posteriores, cuya proporcionalidad deber ser evaluada
oportunamente, en el contexto de cada situacin individual.
Es necesario distinguir entre la limitacin de tratamiento por falta de
proporcionalidad de la llamada eutanasia pasiva o por omisin, ya que
en esta ltima se limitan intervenciones que resultaran proporcionadas con
el fin de acortar la sobrevida del paciente. Por tanto, en el caso analizado,
limitar la terapia HAART no constituye ninguna forma de eutanasia, porque
se estima que la sobrevida est determinada primariamente por su
deteriorada condicin general.

4.2.2.6 Implementacin prctica de la solucin

En conjunto con los familiares se decide no iniciar terapia HAART,
inicindose el tratamiento de la neumona e implementando todas las

medidas bsicas de confort junto con alimentacin por sonda naso gstrica.
Durante su evolucin, el paciente presenta insuficiencia respiratoria. Dado
que su conexin a ventilacin mecnica resulta desproporcionada, se realiza
un apoyo sintomtico con oxgenoterapia y morfina sc.

4.3

Nutricin e hidratacin al final de la vida

4.3.1 Caso clnico

Paciente de 72 aos, sin familiares, hospitalizado en Estado Vegetativo
Persistente (EVP) desde hace varios meses. Durante su evolucin el
paciente ha presentado mltiples infecciones respiratorias y urinarias, que
han respondido bien a las terapias habituales.
Por el riesgo de aspiracin que tiene este paciente y debido al deterioro
progresivo de su estado nutricional, se decide instalarle una sonda de
alimentacin enteral por gastrostoma. Durante una visita mdica, un
miembro del equipo sugiere que la realizacin de este procedimiento es
desproporcionada para este paciente dado su estado neurolgico y propone
suspender la hidratacin y nutricin en este paciente.

4.3.2 Anlisis tico

4.3.2.1

Definicin del dilema tico

El dilema tico que se plantea en este caso es si es lcito suspender la

hidratacin y nutricin a un paciente en EVP. Esta pregunta es motivo de un
intenso debate a nivel internacional en la actualidad. As tenemos, por un
lado, algunos grupos que se plantean a favor de la licitud de la suspensin,
como por ejemplo las Asociaciones Americanas de Neurologa y de Medicina
Intensiva (Crit Care Med. 1990; 18 (12): 1435-1439), la Conferencia
Nacional de Obispos Catlicos Americanos (Origins 21: 4, Abril 19, 1992, p.
705). Por otro lado est el planteamiento de la Iglesia Catlica, que propone
que la hidratacin y nutricin deben ser consideradas como medidas
bsicas a las que toda persona tiene derecho y que, por tanto, no sera
lcito suspender (S Congr Doc Fe, Carta a los Agentes de la Salud, 1984, N
120).

4.3.2.2

Referencia a los principios ticos involucrados

El dilema tico se platea como una confrontacin entre los principios de

beneficencia y No-maleficencia. Aquellos que proponen que sera lcito
suspender la hidratacin y nutricin en pacientes en EVP argumentan que
un ser humano permanentemente privado del ejercicio de sus capacidades
de autoconciencia y raciocinio no puede ser considerado una persona en

el pleno sentido de la palabra. Consideran, por tanto, que mantener

artificialmente la vida de estos seres humanos sera un acto de
maleficencia un ensaamiento teraputico y que el principio de
beneficencia obligara a suspender las medidas que prolongan esta penosa
situacin. Por otro lado, los que afirman que es ilcito suspender la
hidratacin y nutricin en estos casos afirman que el acceso a una
adecuada hidratacin y nutricin es un derecho humano bsico. Dado que
no se trata de terapias mdicas, sino de medidas bsicas a las que
todos los seres humanos tienen derecho, no podra estar sujeta a un juicio
de proporcionalidad teraputica que legitime su limitacin. En este
contexto, suspender estas medidas sera un acto de maleficencia. El
principio tico de respeto y promocin de la vida obligara a hidratar y nutrir
a un ser humano, independientemente de su condicin neurolgica.

4.3.2.3

Alternativas de accin

Los posibles cursos de accin en un paciente en EVP seran:

- Asegurar un aporte nutricional y de volumen adecuados a sus
requerimientos bsicos.
- Suspender la nutricin, manteniendo el mnimo aporte de volumen y
electrolitos necesario para reponer las prdidas obligadas.
-

Suspender tanto nutricin como hidratacin.

4.3.2.4 Informacin clnica ticamente relevante

La evidencia emprica dice que sera poco probable que un paciente que
lleve ms de una ao en estado vegetativo persistente recupere su
conciencia. Dado que nuestro paciente lleva algunos meses en ese estado,
an no podramos asegurar que su condicin neurolgica no pueda
experimentar algn grado de recuperacin. Por otro lado, sabemos que los
pacientes en EVP pueden tener una sobrevida de aos. Su mortalidad suele
estar dada por las infecciones intercurrentes (urinarias, respiratorias,
escaras, etc.) que caractersticamente de presentan dentro de su evolucin.
En relacin a los requerimientos de hidratacin y nutricin de un paciente
en estas condiciones, sabemos que debido a las prdidas obligadas diarias
de agua y electrolitos (diuresis, deposiciones, prdidas insensibles, etc.) un
paciente que no reciba reposicin de volumen y electrolitos caer en
insuficiencia renal pre-renal en un perodo variable, dependiendo de su
estado general y de su funcin renal basal. Por otro lado, si slo nos
limitramos a reponer agua y electrolitos, el estado nutritivo se deteriorara
progresivamente, lo que a su vez tendra un impacto en el sistema inmune,
favoreciendo las infecciones intercurrentes que podran conducir a un

desenlace fatal. As, la evidencia nos dice que si no cubrimos

adecuadamente los requerimientos nutritivos y de volumen de un paciente
en EVP, su sobrevida se ver necesariamente acortada.

4.3.2.5

Propuesta de solucin tica

En base a lo anterior estimamos que el curso de accin que mejor preserva

el deber mdico de respetar y promover la vida humana sera el de asegurar
un aporte nutricional y de volumen adecuados a los requerimientos bsicos
de los pacientes en estado vegetativo persistente. No hacerlo, equivaldra a
acelerar intencionalmente su muerte, pues se estaran omitiendo medidas
que sabemos que necesariamente afectan la sobrevida. Por tanto, si esta
omisin se hiciera por consideraciones pseudo-beneficentes
(compasin), se tratara de un acto de eutanasia por omisin.

4.3.2.6 Implementacin prctica de la solucin

Idealmente el aporte debera hacerse por va enteral mediante una
gastrostoma, debido al riesgo de aspiracin que tienen estos pacientes y a
la mayor facilidad de manejo que permite esta va. Si esta posibilidad no
existiera, podra realizarse el aporte mediante una sonda naso-enteral,
cuidando todos aquellos detalles de manejo del paciente que puedan
ayudar a disminuir el riesgo de aspiracin.

4.4 Sedacin terminal y principio del doble efecto

4.4.1 Caso clnico
Paciente de 18 aos, portador de leucemia linfoide aguda (LLA). Tratado con
quimioterapia de primera lnea, con respuesta parcial, por lo que se inicia
tratamiento con drogas de segunda lnea con respuesta completa. Estando
en fase de consolidacin, presenta cuadro de cefalea intensa, asociado a
nauseas y vmitos. Estudio posterior demuestra recada en SNC. Se maneja
con quimioterapia de tercera lnea y corticoides para la hipertensin
endocraneana con respuesta no significativa y con importante toxicidad
inducida por las drogas citotxicas. No habiendo ms medidas de
tratamiento curativo, se decide iniciar manejo paliativo. Por presentar dolor
refractario a manejo mdico habitual se plantea utilizar opioides por bomba
de infusin continua segn requerimientos del paciente. Se prev que las
dosis utilizadas podran tener importantes efectos secundarios: el paciente
probablemente permanecer en sopor profundo, con alteracin del patrn
respiratorio que requerir suplementos de oxgeno y KNTR para el manejo
de secreciones de va area, sin descartarse el uso de sonda Foley para
diuresis y/o SNG para alimentacin. Se plantea a la familia la alternativa de

manejo propuesta, as como los riesgos y consecuencias, quienes

finalmente a aceptan la implementacin de las medidas analgsicas.

4.4.2 Anlisis tico

4.4.2.1

Definicin del dilema tico

Si bien el caso nos plantea una serie de dilemas ticos (proporcionalidad de

medidas de alimentacin en un paciente terminal; competencia de la familia
para tomar decisiones; eleccin del lugar de permanencia del enfermo) la
pregunta que analizaremos se refiere ms bien a las consecuencias de las
medidas de analgesia: es correcto privar a alguien de su conciencia solo
para aliviar un sntoma?, es ticamente lcito someter a una persona a
medidas paliativas que impliquen riesgos importantes, incluso el de acortar
la sobrevida?

4.4.2.2 Referencia a principios ticos involucrados

De los 4 principios tradicionales de la biotica (Beneficencia, Nomaleficencia, Autonoma y Justicia), en este caso se ven fundamentalmente
involucrados los 3 primeros. Es bastante claro que medidas como la
analgesia estn destinadas a hacerle un bien al paciente: quitarle el dolor, y
de no tener otras consecuencias no merecera mayor anlisis. Sin embargo,
en este caso el principio de la beneficencia entra en conflicto con los otros
dos. Por un lado tenemos efectos no deseados deletreos (tendencia a
hipoventilar, mal manejo de secreciones, necesidad de sonda Foley para
manejo de orina, permanencia en hospital) que podran llevar a mayores
complicaciones (infecciones respiratorias o urinarias) y eventualmente
podran adelantar el fallecimiento del paciente, con lo que no se respetara
el principio de No-maleficencia; por otra parte, el nivel de sedacin
alcanzado con los analgsicos le significa verse privado de la conciencia, y
esto implica la inhabilidad para ejercer la autonoma. Debemos considerar,
que la conciencia es uno de los principales bienes con que cuenta el
hombre, por lo que privar a alguien de ella, sin causa muy justificada, es
extremadamente grave.

4.4.2.3

Informacin clnica ticamente relevante

Tenemos absoluta certeza tanto del diagnstico como de la resistencia de la

enfermedad a las medidas teraputicas disponibles. En este momento, no
quedan ms alternativas de manejo con intencin curativa (sin respuesta a
tercera lnea de quimioterapia, con toxicidad importante), y por lo tanto, de
efectuar algn tratamiento, debiese ser con intencin paliativa.

El dolor de este paciente se debe a la infiltracin de las meninges por

clulas tumorales y al edema causado por esta infiltracin. El manejo de
este sntoma pasa por la disminucin del nmero de clulas malignas (que
en este caso no es posible, por no responder a quimioterapia y haber sido
irradiado previamente en la misma zona afectada como parte del protocolo
de tratamiento de LLA), y por la disminucin del edema con corticoides
(respuesta parcial). Debido a la pobre respuesta en la paliacin de los
sntomas a las medidas habituales, es necesario utilizar analgsicos. Dentro
de este grupo, las drogas de menor potencia (AINES, Paracetamol y opioides
dbiles) no parecen tener ningn rol debido a la severidad del cuadro en
este paciente, al igual que los frmacos destinados a disminuir dolores de
tipo neuroptico (Gabapentina, Amitriptilina), por no ser ste el mecanismo
que explica el origen del dolor. De los analgsicos que tendran algn rol en
este paciente tenemos a los opioides de mayor potencia. Todos comparten
los mismos efectos adversos a dosis equipotentes, principalmente retencin
urinaria, depresin respiratoria y sedacin. Es por esto que usualmente se
implementan medidas especiales en pacientes con tales niveles de opioides:
Sonda Foley (para diuresis), SNG (para alimentacin), suplementos de O2 y
KNTR (para manejo de secreciones de va area). Estas medidas no estn
exentas de complicaciones (infecciones urinarias y respiratorias).

4.4.2.4 Alternativas de accin

En base a la informacin clnica disponible, podemos plantear tres posibles
conductas a seguir:
- Definir otros sntomas a paliar, sin utilizar drogas que pudieran afectar su
nivel de conciencia. Tendramos un paciente despierto, pero con cefalea
invalidante.
- Dar analgsicos segn requerimientos del paciente, aunque eso signifique
un compromiso de conciencia importante (sopor profundo).
- Dar analgsicos con un tope segn el grado de conciencia mximo
tolerado. Probablemente el paciente estara con un compromiso de
conciencia farmacolgico de menor intensidad (somnoliento), confuso y con
cefalea intensa, sin poder asegurar una adecuada relacin con el medio
externo.

4.4.2.5 Propuesta de solucin tica

Esta situacin, muy corriente en medicina paliativa, pone al mdico en la
posicin de elegir entre realizar o no un determinado acto, a sabiendas de
que tiene efectos secundarios evidentemente adversos. En relacin a esto
surge la teora del doble efecto. Este principio seala algunas condiciones

que deben darse para que un acto que tiene dos efectos uno bueno y uno
malo sea moralmente lcito. Estas condiciones son:
- que la accin sea en s misma buena o, al menos, indiferente;
- que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino slo
tolerado;
- que el efecto bueno no sea causado inmediata- y necesariamente por el
malo;
- que el bien buscado sea proporcionado al eventual dao producido.

Es necesario, por lo tanto, distinguir claramente entre el acto en s, la

intencionalidad de mi accin, el efecto deseado y los efectos secundarios.
En el caso que estamos analizando, la motivacin es proporcionarle al
paciente una mejor calidad de vida, entendiendo esto como un bienestar no
solo fsico, sino tambin psicolgico, social y espiritual. La accin es
administrarle al paciente opioides parenterales en dosis suficiente para
conseguir mi efecto bueno, esto es, eliminar un sntoma deletreo. Es
importante recalcar que la dosis de analgsico utilizada para producir mi
efecto bueno es tan elevada, que produce el efecto malo (privar al paciente
de conciencia y eventualmente acortarle la sobrevida), pero mi eleccin de
droga y dosis no busca, y si fuera posible evitara, tales consecuencias. La
relacin entre sedacin y analgesia no es causa-efecto, sino que ocurren en
forma independiente; no sera lo mismo, si usramos otros frmacos que por
su efecto depresor de la conciencia impidiese al paciente percibir el dolor.
Probablemente lo ms difcil de establecer en este caso es la
proporcionalidad entre el bien conseguido y el dao producido, debemos
recordar que los cuidados paliativos buscan el bienestar del paciente como
un todo (biolgico, psicolgico, social, espiritual) y debemos tener en
consideracin los intereses que existan en estas otras esferas para evaluar
la proporcionalidad de las consecuencias de nuestras acciones; alguien
puede preferir mantener la conciencia a pesar del dolor para participar de
determinados eventos familiares, o preferir sentir algn grado de dolor
porque tiene para esta persona un sentido religioso del que no quiere verse
privado. En el caso que estamos analizando, la relacin mdico-paciente
previamente establecida permiti tener fundados conocimientos respecto de
las preferencias del paciente, por lo que, en conjunto con la familia, se tom
la decisin de privilegiar las medidas de analgesia an a costa de la
sedacin.

4.4.2.6

Implementacin prctica de la solucin

Para asegurarnos de proporcionar al paciente el mximo confort posible, no

basta con paliar el sntoma principal: de poco sirve tener un paciente sin

cefalea, pero muriendo deshidratado. Por lo tanto se implementaron no solo

las medidas de analgesia, sino tambin de alimentacin (SNG, bien
instalada, revisada con frecuencia, por la que se administran papillas),
diuresis (Sonda Foley para evitar globo vesical), uso de laxantes (para evitar
constipacin inducida por opioides), suplementos de O2 y KNTR.
Los requerimientos de analgsicos del paciente sern evaluados
diariamente, as como el nivel de compromiso de conciencia que presenta y
las medidas suplementarias que es necesario implementar, por lo tanto la
conducta seguida est sujeta a posibles modificaciones segn cambien las
circunstancias a las que est sometido el paciente, su familia y el equipo de
salud.

4.5 Comunicacin en medicina paliativa

4.5.1

Caso clnico

Paciente de 65 aos, portadora de Carcinoma pulmonar de clulas pequeas

diagnosticado hace 8 meses. Desde entonces ha recibido un ciclo de
radioterapia localizada y dos ciclos de quimioterapia, sin resultados
satisfactorios, presentando recidiva local y mltiples metstasis seas, dolor
pleural de difcil manejo, anorexia y caquexia severas y disnea de pequeos
esfuerzos.
Debido al marcado compromiso del estado general, la paciente es
hospitalizada. Mientras se realiza el ingreso, se constata que la paciente no
conoca el diagnstico ni el pronstico. Se consulta a la familia los motivos
para ocultar la informacin, respondiendo que era para protegerla, porque
no sera capaz de enfrentar la verdad. Durante la conversacin queda claro
que la paciente no tena un compromiso cognitivo significativo y que no
existen alteraciones del nimo de importancia. Se plantea el dilema acerca
de la necesidad de revelar a la paciente su condicin de terminalidad.

4.5.2 Anlisis tico

4.5.2.1

Definicin del dilema tico

El caso anterior nos presenta un problema tico frecuente en el manejo de

la informacin en los pacientes terminales: es lcito no entregar toda la
informacin al paciente?, podra un paciente negarse a recibir parte de la
informacin? Las implicancias de estas preguntas, nos abren una serie de
otras interrogantes respecto al rol de la familia (pueda la familia solicitar no
revelar parte de la informacin al paciente?) y a la toma de decisiones (si el
paciente no puede tomar las decisiones por carecer de la informacin
necesaria, quin puede decidir?)

4.5.2.2

Referencia a principios ticos involucrados

En este caso debemos hacer referencia a 3 de los principios fundamentales

de la biotica: Autonoma, Beneficencia y No-maleficencia. La Autonoma se
entiende como el derecho que tiene cada individuo de tomar decisiones
respecto de las posibles intervenciones mdicas; para esto es fundamental
tener la informacin adecuada respecto al diagnstico y pronstico, a las
posibles medidas a implementar y a las posibles consecuencias de cada
alternativa propuesta. Por otra parte, el principio de Beneficencia nos insta
a realizar las acciones necesarias para mejorar las condiciones de salud de
nuestros pacientes y/o su calidad de vida. Dado que Autonoma es vista
como un bien, en relacin al principio de Beneficencia, es nuestro deber
procurar todas las condiciones para respetar la independencia de nuestros
enfermos. Sin embargo es planteable que al dar malas noticias causemos
un dao innecesario al paciente, contraviniendo as el principio de Nomaleficencia.

4.5.2.3

Informacin clnica ticamente relevante

Tanto el diagnstico como el pronstico de esta paciente son seguros, por lo

que tampoco existen dudas sobre la conducta a seguir desde un punto de
vista meramente tcnico.
En la entrevista qued claro que no existan alteraciones cognitivas
significativas ni alteraciones del nimo de importancia, por lo que no
existira ningn problema en el procesamiento de la informacin
(competencia).
La paciente cuenta con una buena red de apoyo: vive con su hijo y la seora
de ste; tiene ms familiares que la visitan regularmente y se preocupan de
ella.

4.5.2.4 Alternativas de accin

Las posibles alternativas de accin son bastante claras:
Entregar informacin respecto al diagnstico, pronstico y tratamiento a la
paciente, para comenzar a discutir con ella las decisiones sobre medidas a
implementar, en contra de la voluntad de los familiares.
No entregarle a la paciente ms informacin que la proporcionada por la
familia, y mantener el esquema de toma de decisiones, teniendo como
interlocutor vlido a la familia.
Evaluar cul es el nivel de informacin que desea recibir la paciente.

4.5.2.5

Propuesta de solucin tica

Podemos presumir que la paciente tiene algn grado de conocimiento

respecto de la situacin pues se trata de una paciente sin compromiso
cognitivo ni afectivo, con sntomas importantes, que se encuentra
hospitalizada. En atencin a los principios en conflicto y la informacin
clnicamente relevante, por tanto parece prudente entrevistar a la paciente
en forma independiente para indagar si ella quiere recibir informacin ms
detallada en relacin al diagnstico y pronstico.
Lo ms habitual es que el paciente desee recibir la informacin completa, ya
sea para confirmar sus sospechas, como para tomar decisiones en relacin
al manejo futuro. Sin embargo, no es infrecuente encontrar pacientes que
manifiestan de forma verbal o no verbal su deseo de no saber. A primera
vista esta opcin podra sugerir que el paciente se niega a ejercer su
autonoma en una situacin lmite. No obstante, una mirada ms profunda
nos muestra que se trata de una forma diferente de ejercer la
autodeterminacin (derecho a no saber); el paciente puede tomar
decisiones diferentes a las que nosotros tomaramos. Esas opciones podran
parecer no libres o incorrectas, si no se tiene el cuidado de verificar que
en realidad son el resultado de una serie de factores culturales, espirituales,
sociales, econmicos, etc.
Resultara, por lo tanto, una violacin a su Autonoma el proporcionarle ms
informacin de la solicitada, aunque lo hicisemos con la intencin de
respetar su derecho a la autodeterminacin.
En relacin a las frecuentes solicitudes de las familias de no entregar mayor
informacin a sus parientes, desde el punto de vista tico es necesario
explorar la motivacin principal de estas solicitudes. En ocasiones ellas
corresponden a un pseudo paternalismo, que intenta proteger a los seres
queridos del sufrimiento. En otros casos, estas solicitudes obedecen a un
conocimiento ms profundo del paciente (caractersticas psicolgicas,
preferencias, creencias, etc.). Por ltimo, la motivacin podra surgir de
otros intereses que no necesariamente corresponden a lo que es mejor para
el enfermo. Es parte de la labor mdica indagar estas motivaciones para
que el manejo de la informacin siempre tienda a beneficiar al paciente, y
posibilitar el ejercicio de su autonoma.

4.5.2.6

Implementacin prctica de la solucin

Se entrevist a la paciente en forma independiente. Aunque esta medida

inicialmente molest a los familiares, finalmente estuvieron de acuerdo.
Durante la entrevista insisti en repetidas oportunidades en su deseo de
que todas las decisiones sobre el tratamiento fueran discutidas con su
familia, y que no tena ningn inters en tener ms informacin sobre su
diagnstico y pronstico.

En vista del resultado de la entrevista se decide no revelar el diagnstico ni

el pronstico a la paciente, evalundose todos los cambios de la terapia con
los familiares. En conjunto con la familia, se toma la decisin de cambiar la
terapia para el dolor, se inicia acetato de megestrol para manejar la
anorexia, y se administra oxgeno intermitente y morfina subcutnea para
manejar la disnea. Present mejora en el estado general, por lo que fue
dada de alta, falleciendo en su domicilio dos meses despus, con buen
control de los sntomas.

NOTAS

1 Mdica Internista, Doctora en Filosofa, Profesora Asociada, Directora del

Centro de Biotica, Depto. de Medicina Interna, Pontificia Universidad
Catlica, Santiago de Chile
2 Mdico Anestesilogo, Magister (c) en Biotica, Residente de Anestesia
Cardiovascular, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica,
Santiago de Chile
3 SGRECCIA E.: La Biotica y sus Principios. En Manual de Biotica,
Biblioteca de Autores Cristianos, Madrid, 2009
4 Cf. LPEZ R, NERVI F, TABOADA P: Manual de Medicina Paliativa, Escuela
de Medicina PUC, pp. 99-123
5 Cf. BEAUCHAMP T., CHILDRESS J., Principles of Biomedical Ethics. (Fifth
Edition). Oxford: Oxford University Press, 2001

LITERATURA

RECOMENDADA

1. Lo, B. & Scroeder, S. Frequency of Ethical Dilemmas in a Medical Inpatient

Service. Arch Intern Med 1981; 141: 1063 -1064
2. Hipcrates: Juramento Hipocrtico. http://www.colegiomedico.cl
3. Sgreccia, E.: Manual de Biotica. Biblioteca de Autores Cristianos, Madrid,
2009
4. Beauchamp, T. & Childress, J. Principles of Biomedical Ethics. (Fifth
Edition). Oxford University Press. New York, 2001.
5. Fletcher J.C. et al. Introduction to Clinical Ethics. University Publishing
Group. Maryland, 1995

6. Gmez-Lobo, A: Los Bienes Humanos. tica de la ley natural. Ed.

Mediterrneo, Santiago, 2006
7. Lavados, M. & Serani, A. Etica Clnica. Fundamentos y aplicaciones.
Ediciones Universidad Catlica. Santiago, 1993
8. Pellegrino, E.D. For the Patients Good. The Restoration of Beneficence in
Health Care. Oxford University Press, New York, 1988
9. Calipari M., Curarse y hacerse curar. Entre el abandono del paciente y el
encarnizamiento teraputico. Buenos Aires: Educa, 2007
10. Calipari M., The principle of proportionality in therapy: foundations and
applications criteria. NeuroRehabilitation 2004, 19 (4): 391 7
11. Taboada, .P: Ordinary and Extraordinary Means of Preserving Life: The
Teaching of the Moral Tradition. En: Sgreccia E & Laffitte J: Alongside the
Incurably Sick and the Dying Person: Ethical and Practical Aspects. Libreria
Editrice Vaticana, Vatican City, 2009, pp. 117 142
12. Pellegrino, E.D. For the Patients Good. The Restoration of Beneficence in
Health Care. Oxford University Press, New York, 1988.

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Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales
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Taboada, Paulina y Lpez, Rodrigo, METODOLOGA DE ANLISIS TICO DE
CASOS CLNICOS, en Garca, Jos Juan (director): Enciclopedia de Biotica,
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