Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
n Clinica I Chirurgie
Tehnoredactare computerizat:
Dr. Radu Moldovanu
Dr. Cornel-Nicu Neacu
Coperta:
Dr. Radu Moldovanu
Copyright 2002
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
AUTORI:
Dr. Dan ANDRONIC
Asistent universitar,
Clinica Chirurgie Plastic i Reparatorie,
U.M.F. Gr.T. Popa Iai
Profesor universitar,
ef Clinica I Chirurgie,
U.M.F. Gr.T. Popa Iai
Profesor universitar,
Clinica I Chirurgie,
U.M.F. Gr.T. Popa Iai
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CUVNT NAINTE
(la prima ediie)
Noile achiziii ale tiinelor fundamentale i ale tehnicii moderne, limitele
cunoaterii medico-chirurgicale se extind considerabil fa de trecut cnd simul
clinic i constatarea procesului anatomo-patologic constituiau elemente de baz
pentru tratamentul curativ, cu toate inconvenientele sale.
Astzi patologia funcional, biochimic, metabolic bazat pe explorri
funcionale i imagistice de o acuratee deosebit, permit depistarea ct mai
precoce a numeroase stri patologice i aplicarea unui tratament curativ i
profilactic eficient.
Acestea sunt aspectele pe care dorim s le exprimm ntr-o lucrare de
amploare, divizat n 4 volume de patologie chirurgical, n care sunt redate
experiena i gndirea noastr acumulate de-a lungul anilor.
n conceperea lucrrii noastre am inut cont de programa analitic a
studenilor din Universitatea de Medicin i Farmacie Iai, de tematica
examenelor de rezideniat i licen, rspunznd n acelai timp dorinelor tuturor
medicilor chirurgi.
n volumul de fa sunt expuse didactic i cronologic probleme de
patologie general axate mai ales pe patologia extern (infecii, traumatisme,
arsuri etc.), att de frecvent ntlnite n practica curent.
Sunt trecute n revist datele clasice i moderne de etiopatogenie,
fiziopatologie i terapeutic cu aplicabilitate practic imediat. n text sunt
prezentate plane, imagini i desene din experiena noastr i din literatura
internaional. Colectivul de autori continu astfel o tradiie a colii de chirurgie
ieene, din Clinica I Chirurgie Iai demn de naintaii lor (Profesorii Tnsescu,
Buureanu etc.).
Doresc cu aceast ocazie s aduc mulumirile mele dr. Radu Moldovanu i
dr. Cornel Neacu pentru aportul deosebit la tehnoredactarea acestui volum. ca i
aprecierile noastre ctre colectivul editurii pentru promptitudinea i
profesionalismul cu care au editat aceast carte.
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
ABREVIERI
AB - Astm bronic
ACC - American College of Cardiology
ACE - Antigen carcino-embrionar
ACR - Arsuri ci respiratorii
ACTH - Hormon adreno-corticotrop
ADH - Hormon antidiuretic
ADO - Antidiabetice orale
AHA - American Hearth Association
AIFD - Articulaie interfalangian distal
AIFP - Articulaie interfalangian proximal
AINS - Antiinflamatoare nesteroidiene
AIS - Abbreviated Injury Scale
AMF - Articulaia metacarpo-falangian
AR - Abces rece
ARDS - Acute Respitatory Distress Syndrome
ASA - American Society of Anesthesiologists
AT - Ser antitetanos
ATPA - Anatoxin tetanic purificat i
adsorbit
AVC - Accident vascular cerebral
BAV - Bloc atrio-ventricular
BC - Bronit cronic
BPOC - Bronhopneumopatie obstructiv
cronic
CID - Coagulare intravascular diseminat
CMB - Concentraia minim bactericid
CMI - Concentraia minim inhibitorie
CMV - Virus citomegalic
CR S - Ci respiratorii superioare
CV - Capacitate vital
DT - Vaccin antidiftero-tetanos
DTP - Vaccin antidiftero-tetano-pertussis
DZ - Diabet zaharat
EAB - Echilibrul acido-bazic
EC - Energie cinetic
ECHO - Echografie
EDC - Extensor digital comun
EKG - Electrocardiogram
EIP - Extensor propriu al indexului
EP - Emfizem pulmonar
EPL - Extensor lung police
ETB - Etambutol
FEV - Forced Expiratory Volume
HIN - Hidrazida acidului nicotinic
HIV - Virusul imuno-deficienei umane
HMC - Complex major de histocompatibilitate
HLA - Antigene leucocitare umane
HVB - Hepatit viral B
HVC - Hepatit viral C
HVD - Hepatit viral D
IL - Interleukin
i.m. Intramuscular
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CUPRINS
AUTORI:.............................................................................................................................................4
CUVNT NAINTE
(LA PRIMA EDIIE)
5
ABREVIERI
7
CUPRINS
9
CAPITOLUL 1..................................................................................................... 17
ASEPSIA I ANTISEPSIA
Dr. Gabriel Dimofte
17
17
1.1. GENERALITI.......................................................................................................................20
1.2. ASEPSIA ...................................................................................................................................20
1.2.1. STERILIZAREA PRIN CLDUR ..................................................................................................................21
1.2.2. STERILIZAREA CU OXID DE ETILEN.........................................................................................................24
1.2.3. STERILIZAREA CU VAPORI DE FORMOL .....................................................................................................25
1.2.4. STERILIZAREA CU RADIAII ULTRAVIOLETE ............................................................................................25
1.2.5. STERILIZAREA CU RADIAII IONIZANTE ....................................................................................................25
1.2.6. STERILIZAREA PRIN ULTRASUNETE...............................................................................................25
1.2.7. STERILIZAREA PRIN LIOFILIZARE ..............................................................................................................26
1.2.8. STERILIZAREA PRIN FILTRARE ..................................................................................................................26
1.3. ANTISEPSIA..............................................................................................................................26
1.3.1. GENERALITI...........................................................................................................................................26
1.3.2. CLASIFICAREA ANTISEPTICELOR................................................................................................................26
CAPITOLUL 2..................................................................................................... 30
ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC
I ACIDO-BAZIC
Dr. Anca Isloi
30
30
CAPITOLUL 3..................................................................................................... 55
NUTRIIA BOLNAVULUI CHIRURGICAL
Dr. Anca Isloi
55
55
CAPITOLUL 4..................................................................................................... 70
EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL
Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Radu Moldovanu
70
70
106
106
5.1. DEFINIII................................................................................................................................108
5.2. ETIOPATOGENIE..................................................................................................................108
5.3. MECANISME DE APRARE ANTIINFECIOAS..........................................................112
5.3.1. FACTORII LOCALI.....................................................................................................................................112
5.3.2. FACTORII GENERALI................................................................................................................................113
5.4. DIAGNOSTIC..........................................................................................................................117
5.5. COMPLICAII........................................................................................................................118
5.6. TRATAMENT..........................................................................................................................118
5.6.1. CONTROLUL INFECIEI............................................................................................................................119
5.6.1.2. PROFILAXIA CU ANTIBIOTICE...............................................................................................................120
5.6.2. TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN.............................................................................................................121
10
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
132
132
6.8. ERIZIPELUL...........................................................................................................................142
146
146
7.1. GENERALITI.....................................................................................................................148
7.2. TUBERCULOZA.....................................................................................................................148
7.2.1. ETIOPATOGENIE.......................................................................................................................................148
7.2.2. ANATOMIE PATOLOGIC..........................................................................................................................149
7.2.3. EVOLUIE................................................................................................................................................151
7.2.4. TRATAMENT............................................................................................................................................153
7.5. BOTRIOMICOMUL...............................................................................................................160
162
162
8.1. DEFINIII................................................................................................................................164
8.2. ETIOLOGIA............................................................................................................................164
8.3. PATOGENIA...........................................................................................................................165
8.4. FIZIOPATOLOGIA STRILOR SEPTICE.........................................................................167
8.4.1. CONSECINE CARDIO-CIRCULATORII ...................................................................................................167
8.4.2. CONSECINE PULMONARE.......................................................................................................................169
8.4.3. CONSECINE RENALE...............................................................................................................................169
8.4.4. CONSECINE HEPATICE............................................................................................................................169
8.4.5. CONSECINE DIGESTIVE...........................................................................................................................169
8.4.6. CONSECINE CEREBRALE.........................................................................................................................170
11
186
186
9.1. TETANOSUL...........................................................................................................................188
9.1.1. INCIDEN I EPIDEMIOLOGIE.................................................................................................................188
9.1.2. CI DE INFECIE......................................................................................................................................188
9.1.3. ETIOLOGIE ..............................................................................................................................................189
9.1.4. ANATOMIE PATOLOGIC..........................................................................................................................190
9.1.5. TABLOUL CLINIC:....................................................................................................................................190
9.1.6. EVOLUIE I COMPLICAII......................................................................................................................190
9.1.7. FORME CLINICE........................................................................................................................................191
9.1.8. DIAGNOSTIC.............................................................................................................................................192
9.1.9. TRATAMENT ...........................................................................................................................................193
9.1.10. PROGNOSTIC..........................................................................................................................................196
9.4. ANTRAXUL..........................................................................................................................202
9.4.1. ETIOLOGIE...............................................................................................................................................202
9.4.2. ANATOMIE PATOLOGIC..........................................................................................................................203
9.4.3. TABLOU CLINIC........................................................................................................................................203
9.4.4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL......................................................................................................................203
9.4.5. TRATAMENT............................................................................................................................................204
207
207
10.1. GENERALITI...................................................................................................................209
10.1.1. CLASIFICARE..........................................................................................................................................209
10.1.2. ETIOPATOGENIE.....................................................................................................................................210
10.1.3. ANATOMIE PATOLOGIC........................................................................................................................212
10.1.4. TABLOU CLINIC......................................................................................................................................212
10.1.5. EXPLORRI PARACLINICE ....................................................................................................................213
10.1.6. DIAGNOSTIC...........................................................................................................................................214
10.1.7. EVOLUIE I COMPLICAII....................................................................................................................215
10.1.8. PRINCIPII DE TRATAMENT......................................................................................................................215
10.2. PANARIII............................................................................................................................218
10.2.1. PANARIII SUPERFICIALE.......................................................................................................................218
10.2.2. PANARIII SUBCUTANATE......................................................................................................................222
10.2.3. PANARIII PROFUNDE............................................................................................................................223
12
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
233
233
11.1. GENERALITI...................................................................................................................235
11.1.1. CLASIFICARE..........................................................................................................................................235
11.2. FIZIOPATOLOGIE..............................................................................................................236
11.2.1. REACIILE DE COMPENSARE A ORGANISMULUI.....................................................................................238
11.4. TRATAMENTUL..................................................................................................................242
11.4.1. HEMOSTAZA..........................................................................................................................................242
11.4.2. COMPENSAREA PIERDERILOR.................................................................................................................247
11.4.3. STIMULAREA HEMATOPOEZEI ...............................................................................................................247
249
249
12.1. GENERALITI...................................................................................................................251
12.2. CONTUZIILE........................................................................................................................251
12.2.1. CLASIFICAREA CONTUZIILOR.................................................................................................................252
12.2.2. ETIOPATOGENIA CONTUZIILOR..............................................................................................................252
12.2.3. FIZIOPATOLOGIE....................................................................................................................................252
12.2.4. ANATOMIA PATOLOGIC A CONTUZIILOR.............................................................................................255
12.2.5. EXAMENUL CLINIC AL UNUI CONTUZIONAT..........................................................................................255
12.2.6. CONTUZII SUPERFICIALE - ASPECTE ANATOMO-CLINICE .....................................................................256
12.2.7. CONTUZIILE PROFUNDE.........................................................................................................................261
306
306
13.1. GENERALITI...................................................................................................................309
13
322
322
14.5.
PARTICULARITILE
LEZIUNILOR
NERVOASE ALE MINII............................................................................................................355
14.5.1. STRUCTURA NERVILOR PERIFERICI........................................................................................................355
14.5.2. FIZIOPATOLOGIE....................................................................................................................................356
14.5.4. TRATAMENT..........................................................................................................................................357
14.5.5. NGRIJIREA POSTOPERATORIE................................................................................................................361
378
378
15.1. GENERALITI...................................................................................................................381
15.1.1. DEFINIIE...............................................................................................................................................381
15.1.2. ISTORIC .................................................................................................................................................381
15.2. ETIOLOGIE..........................................................................................................................382
15.2.1. ARSURILE TERMICE...............................................................................................................................382
15.2.2. ARSURILE CHIMICE...............................................................................................................................384
15.2.3. ARSURILE ELECTRICE...........................................................................................................................384
14
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
426
426
16.1. ETIOLOGIE..........................................................................................................................428
16.1.1. FRIGUL...................................................................................................................................................429
16.1.2. REACTIVITATEA ORGANISMULUI...........................................................................................................429
16.2. PATOGENIE..........................................................................................................................430
16.2.1. MODIFICRI CELULARE DIRECTE...........................................................................................................430
16.2.2. LEZIUNI TISUALARE INDIRECTE.............................................................................................................431
16.2.3. RSPUNSUL VASCULAR LA NCLZIRE..................................................................................................431
16.3. CLASIFICARE......................................................................................................................431
16.4. FORME CLINICE.................................................................................................................432
16.5. EXPLORRI PARACLINICE.............................................................................................433
16.6. TRATAMENT........................................................................................................................433
16.7. COMPLICAII TARDIVE...................................................................................................435
438
438
17.2. ETIOPATOGENIE................................................................................................................442
17.3. ANATOMIE PATOLOGIC...............................................................................................445
17.4. SIMPTOMATOLOGIE.........................................................................................................448
17.5. METODE DE DIAGNOSTIC I STADIALIZARE............................................................448
17.6. PROGNOSTIC.......................................................................................................................451
17.7. TRATAMENTUL..................................................................................................................451
17.7.1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL...............................................................................................................452
17.7.2. RADIOTERAPIA......................................................................................................................................452
17.7.3. CHIMIOTERAPIA.....................................................................................................................................453
17.7.4. IMUNOTERAPIA......................................................................................................................................453
17.7.5. TERAPIA ENDOCRIN.............................................................................................................................454
17.7.6. HIPERTERMIA.........................................................................................................................................454
15
456
456
INDEX ALFABETIC.....................................................................................................................488
16
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Capitolul 1
ASEPSIA I ANTISEPSIA
Dr. Gabriel Dimofte
1. GENERALITI
2.
3.
ASEPSIA
ANTISEPSIA
17
18
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
19
1.1. GENERALITI
Lezarea deliberat a principalei structuri de protecie antimicrobian a
organismului - pielea - impune msuri extrem de agresive care s diminueze ansa
de contaminare a plgii operatorii. Este vorba n mod implicit de o metod de
profilaxie a infeciilor postoperatorii, prin distrugerea formelor vegetative sau
sporulate ale germenilor aflai la poarta de intrare.
Asepsia reprezint un principiu general constnd n evitarea sistematic a
contaminrii plgii operatorii i a infectrii secundare a arsurilor i plgilor.
Antisepsia reprezint totalitatea metodelor fizice, chimice sau biologice ce
permit realizarea principiului enunat mai sus.
Sterilizarea reunete toate metodele fizico-chimice care realizeaz
ndeprtarea sau distrugerea complet a tuturor agenilor patogeni (bacterii, fungi,
parazii, virui), forme vegetative sau forme de rezisten, fie c sunt patogene sau
nu. Un obiect este considerat steril dac nu are pe suprafa microorganisme
viabile.
1.2. ASEPSIA
-
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
sticl i a instrumentarului de tabl ascuit care este deteriorat de aburi. n plus mai
pot fi sterilizate elemente impenetrabile de abur: parafina, uleiuri, pudre etc.
Mod de funcionare: Cutiile cu instrumentar sunt plasate pe rafturile
metalice ale etuvei, se nchide ua i se pornete sistemul de ventilaie i cel de
nclzire. Sterilizarea dureaz o or de la atingerea temperaturii de 180C. Se pot
folosi indicatori de sterilizare care urmresc n principal atingerea temperaturii
dorite n toate zonele etuvei. Caramelizarea celulozei din hrtie sau vat este
considerat semnul de control al sterilizrii. Instrumentarul se folosete dup rcire,
atunci cnd sunt scoase din cuptor.
1.2.1.2. Procedee ce folosesc cldura umed
Prototipul aparatului de sterilizare cu vapori este autoclavul, dispozitivul
cel mai folosit n spitalele mari. Se descriu mai multe tipuri constructive de
autoclave.
1.2.1.2.1. Autoclavul vertical Chamberland
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Este cel mai folosit n practica spitaliceasc din ara noastr. Sursa de aburi
este extern, de obicei de la o surs central de vapori sub presiune (fig. 1.3). Este
un autoclav cu perei dubli. i n acest caz, evacuarea complet a aerului este
esenial pentru asigurarea calitii sterilizrii. Parametrii de sterilizare sunt similari
cu cei ai autoclavului vertical: 140 C i 2,5 atm. pentru 30 minute, timpul de
sterilizare fiind socotit de la ultima descrcare (eliminarea resturilor de aer din
camera de sterilizare). Capacitatea de a nclzi separat doar cilindrul exterior are
avantajul de a permite uscarea materialului moale la sfritul ciclului de sterilizare,
prin creterea temperaturii n camera de sterilizare i admiterea de aer uscat i
filtrat de la exterior. Timpul de uscare este esenial: materialul care nu este uscat nu
ntrunete standardele de sterilizare. n plus, n cazul folosirii hrtiei de protecie n
locul casoletelor metalice, sterilizarea nu poate fi garantat atunci cnd nveliul de
protecie este umed.
23
24
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
organism. Camerele care adpostesc etuvele cu oxid de etilen trebuie s fie bine
ventilate.
1.2.3. STERILIZAREA CU VAPORI DE FORMOL
Este practicat sporadic pentru instrumentarul ce se degradeaz la
sterilizarea cu aer cald: tuburi de cauciuc i instrumentar de plastic. Tendina este
de a nlocui acest procedeu cu altele mai eficiente (sterilizarea cu oxid de etilen,
sterilizarea cu radiaii gamma) i mai puin toxice.
Procedeul este relativ simplu. Instrumentarul este expus vaporilor de
formol n cutii metalice nchise de tip Janet. Sertarele superioare conin tuburile,
iar n partea de jos sunt puse tabletele de formalin care vor realiza saturarea
incintei cu vapori de formol. Durata procesului de sterilizare este de 24 de ore la
temperatura camerei. nainte de folosire materialele trebuie splate cu ap steril
sau un antiseptic pentru a ndeprta urmele de formol.
1.2.4. STERILIZAREA CU RADIAII ULTRAVIOLETE
Se bazeaz pe efectele bacteriostatice i bactericide ale acestor radiaii, a
cror aciune este predominant la nivelul sintezei acizilor nucleici, prin creare de
radicali liberi cu mare toxicitate. Au efect att pe bacterii ct i pe virui. Radiaiile
ultraviolete au capacitate foarte mic de penetrare, motiv pentru care este necesar
splarea prealabil a suprafeelor de sterilizat pentru a ndeprta pulberile i
peliculele lichidiene. Eficacitatea metodei este limitat de penetrabilitatea redus i
de limitarea aciunii la 1-1,5 m de sursa de radiaii.
n practica curent sterilizarea cu radiaii ultraviolete reprezint o metod
complementar dezinfeciei mecanice sau chimice, fiind indicat n sterilizarea
aerului din slile de operaii sau pansamente i pentru sterilizarea diverselor
suprafee de lucru (hote sterile pentru culturi celulare etc.). Deoarece radiaiile
ultraviolete sunt nocive pentru om, se impun msuri de siguran pentru protecia
tegumentului i a ochilor.
1.2.5. STERILIZAREA CU RADIAII IONIZANTE
Se realizeaz n principal cu radiaii gamma i a crescut semnificativ
ponderea materialelor sanitare sterilizate industrial. Efectul bactericid este
asemntor cu cel produs de radiaiile ultraviolete, efectul major fiind la nivelul
structurii genomului bacterian i alterarea sintezei acizilor nucleici. Radiaiile
gamma au o mare penetrabilitate avnd astfel capacitatea de sterilizare a
materialelor n strat gros i preambalate. n plus nu necesit creterea temperaturii
instrumentelor, permind astfel sterilizarea instrumentarului de plastic i cauciuc.
1.2.6. STERILIZAREA PRIN ULTRASUNETE
Se bazeaz pe fenomenul de cavitaie n mediu lichid la trecerea
ultrasunetelor cu frecven foarte mare. Microorganismele sunt distruse prin
ruperea mecanic a membranei celulare. Procedeul de sterilizare cu ultrasunete nu
este folosit pe scar larg la sterilizarea instrumentarului chirurgical, fiind mai
mult utilizat pentru splarea i sterilizarea instrumentarului stomatologic.
25
1.3. ANTISEPSIA
1.3.1. GENERALITI
Substanele antiseptice i dezinfectante, sunt substane chimice care au
aciune antimicrobian fiind folosite pentru distrugerea microorganismelor de pe
tegumente, mucoase i plgi (antiseptice) sau de pe suprafee inerte
(dezinfectante). Folosirea terminologiei de mai sus este relativ, dat fiind c
aceeai substan poate fi utilizat n ambele scopuri, diferenele fiind uneori doar
de concentraie.
Criteriile pe care trebuie s le ndeplineasc antisepticul ideal sunt:
- toxicitate ct mai mare pentru microorganisme, la concentraii ct mai mici;
- toxicitate ct mai mic pentru esuturile organismului uman;
- penetrabilitate ct mai bun prin membrana bacterian;
- indice terapeutic ct mai mare (raportul dintre doza letal 50% i doza
eficient 50%);
- s formeze soluii stabile i uor de manevrat;
- s posede o aciune rapid i durabil;
- s corespund estetic i olfactiv.
1.3.2. CLASIFICAREA ANTISEPTICELOR
Din punct de vedere al aciunii toxice fa de celul antisepticele sunt:
- citofilactice, care respect integritatea celulelor vii;
- citotoxice, care distrug celulele vii expuse direct aciunii antisepticului.
Din punct de vedere chimic i terapeutic substanele antiseptice i
dezinfectante folosite n practica chirurgical se pot clasifica n:
1.3.2.1. Dezinfectani din grupa metaloizilor
Sunt reprezentai de halogeni; dintre acetia sunt folosii ca dezinfectante
clorul i iodul.
26
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
1.3.2.1.1. Clorul
Este folosit n soluii alcoolice sau hidroalcoolice fiind cel mai puternic
agent bactericid folosit n practica medical:
- Soluia alcoolic iodo-iodurat este un foarte bun dezinfectant pentru
tegumente, fiind folosit pentru pregtirea cmpului operator. Alcoolul i confer
o mare penetrabilitate n structurile profunde ale tegumentului. Are n plus
avantajul de a marca locurile pe care a fost deja aplicat. Mai poate fi utilizat
pentru dezinfectarea mucoasei vaginale. Nu se aplic pe plgi datorit efectului
citotoxic al iodului i al alcoolului. Se folosete numai soluia proaspt 2%
deoarece prin nvechire, ca i n pansamentele umede se formeaz acidul
iodhidric, toxic pentru tegumente. Nu este de utilizat la fa, la copii i la cei cu
intoleran la iod. Se mai poate folosi n chirurgie n soluii de benzin sau eter,
cu care i poteneaz efectul antiseptic.
- Iodoformul este un antiseptic foarte puternic cu un miros specific, sub form
de cristale de culoare galben sau n mee iodoformate. Se folosete n
tratamentul plgilor supurate i mai ales n stomatologie. Are avantajul de a
realiza o dezodorizare a plgilor avnd un miros puternic .
- Iodoforii (Betadine) sunt combinaii organice ale iodului care au avantajul c
nu pteaz, nu sunt toxici sau iritani i sunt mult mai uor de manevrat. n plus,
la efectul antiseptic al iodului se adaug i efectul de detergent prin substana de
baz tensioactiv neionic (din clasa polietilenglicolilor). Datorit acestor
caliti deosebite se lrgete spectrul de utilizare al iodului ca antiseptic, putnd
fi folosit i n aseptizarea plgilor (antiseptic citofilactic), splarea tegumentelor
preoperator ca i pentru splarea minilor chirurgului nainte de operaii.
1.3.2.2. Dezinfectani din grupa metalelor
1.3.2.2.1. Compui de argint
Si-au restrns mult cmpul de utilizare, dintre acetia muli fiind scoi din
practica medical datorit riscului intoxicaiei cu mercur. Se mai folosesc:
- Boratul fenilmercuric (Fenosept) i Tiomersalul se folosesc soluii apoase
pentru splarea minilor i pentru dezin-fecia suprafeelor. n soluii alcoolice
se folosesc pentru aseptizarea cmpului operator.
1.3.2.3. Oxizii
Oxidul de calciu i hidroxidul de calciu (apa de var): sunt substane
puternic oxidante fiind folosite n soluii apoase pentru dezinfectarea fntnilor,
latrinelor i a gropilor de gunoi.
Permanganatul de potasiu: se folosete n soluie apoas 1/5000 dar
spectrul de utilizare a fost mult diminuat n ultimul timp. Mai este folosit ca
antiseptic cu uz extern i la dezinfectarea instrumentarului chirurgical.
1.3.2.4. Peroxizii
Apa oxigenat (peroxidul de hidrogen), este larg folosit n practica
chirurgical fiind una dintre principalele substane antiseptice la ndemna
chirurgului. Este un antiseptic citofilactic ieftin i foarte eficient care combin n
plus un efect dezodorizant i hemostatic, la care se adaug efectul de efervescen
care ajut la eliminarea sfacelurilor din plgile anfractuoase, cu esuturi necrotice.
n afara utilizrii sale n plgi, apa oxigenat se mai poate folosi n splturi ale
cavitii bucale, auriculare i nazale.
1.3.2.5. Acizii
Acidul boric este un antiseptic bacteriostatic folosit n chirurgie, urologie i
oftalmologie. Sub form de pulbere mai este utilizat pentru tratarea plgilor
infectate cu bacil piocianic.
1.3.2.6. Alcoolii
Alcoolul etilic rectificat 70 grade este folosit pe scar larg ca antiseptic de
suprafa datorit penetrabilitii deosebite n structurile anexe ale pielii. Nu este
indicat n plgi datorit aciunii caustice pe care o are i potenialului de a precipita
proteinele n plag, favoriznd astfel proliferarea bacteriilor. Diluat 50-70% i
amestecat cu alcool metilic i un colorant (alcoolul denaturat) este folosit n
aseptizarea tegumentului i dezinfecia instrumentelor.
Alcoolul isopropilic i diclorbenzil-alcoolul se folosesc n diverse
amestecuri la prepararea unor soluii antiseptice foarte eficace n aseptizarea
tegumentelor.
1.3.2.7. Derivaii fenolici
Dei fenolul nu mai este folosit ca antiseptic, derivaii si au rmas ca
reprezentani foarte importani ai acestui grup.
Hexaclorofenul se folosete n soluii alcoolice ca antiseptic bactericid
puternic. Poate fi incorporat n loiuni, unguente i spunuri, precum i n preparate
28
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
BIBLIOGRAFIE SELECTIV :
1. Dolinescu C., Plea C.,
Rileanu R.
2. Narelle Kaczamarowsski
3. Pollock A
4. Salistau D.C.
29
Capitolul 2
ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC
I ACIDO-BAZIC
Dr. Anca Isloi
1. ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLIOTIC
2. ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
30
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
31
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
DISTRIBUIA APEI
APA TOTAL
APA INTRACELULAR
APA EXTRACELULAR
APA INTRAVASCULAR
BRBAT
FEMEIE
42
(70x0,60)
23
(42x0,55)
19
(42x0,45)
4,75
35
(70x0,50)
19
(35x0,55)
16
(35x0,45)
4
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
volumul circulant este normal, n timp ce tinerii pot tolera o hipovolemie acut fr
modificri semnificative ale tensiunii arteriale.
b. pulsul - frecvena acestuia poate fi influenat de factori multipli,
amplitudinea undei de puls ne d ns informaii mai precise asupra volumului
intravascular.
c. proba postural - o cretere cu peste 20 bti pe minut a frecvenei
pulsului i o scdere cu peste 20% a tensiunii arteriali sistolice la trecerea din clinon ortostatism indic o reducere a volumului circulant cu 20%.
d. presiunea venoas central - este o unitate de msur a volumului
circulant efectiv, corelat cu abilitatea cordului de a manevra acest volum (normal
8-12 cm ap); ea depinde de volumul circulant efectiv, presiunea intratoracic care
influeneaz returul venos la cord, contractilitatea miocardic i nu reprezint deci
un indicator fidel al volumului intravascular. Mai importante sunt urmrirea sa n
dinamic, mai ales sub proba terapeutic a repleiei volemice, precum i
modificrile sale n ortostatism (cnd nu se modific, volumul circulant este
adecvat).
e. evaluarea funciei cardiace - presiunea n capilarul pulmonar blocat,
debitul cardiac.
f. efecte asupra perfuziei tisulare - creier (nivel de contien), rinichi
(oliguria, sub 0,5 ml/kg corp/or), se instaleaz rapid n prezena hipovolemiei
moderate sau severe.
LICHID EXTRACELULAR
Intravascula Interstiia
r
l
SODIU
POTASIU
CALCIU
MAGNEZIU
CLOR
BICARBONAT
PROTEINE
140
5
5
2
103
28
16
145
4
2,5
1,5
115
30
2
LICHID INTRACELULAR
10
150
<1
40
4
10
80
35
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
- pierderi urinare - sunt cel mai bine compensate urmrind diureza zilnic i
doznd regulat ionograma urinar;
- deplasrile de fluide ntre compartimentele interne - se refer la acumulrile
de fluide n spaiul trei (zone de injurie tisular unde se acumuleaz fluide,
electrolii, proteine, detritusuri tisulare osmotic active) i la sechestrarea
acestora n caviti ale organismului (peritoneal, pleural) sau n organe
cavitare (tract gastro-intestinal, n caz de ileus sau obstrucie); sunt greu de
evaluat, ntruct nu produc modificri ponderale i sunt sugerate doar de
parametrii hemodinamici; n momentul rezoluiei leziunilor tisulare, largi
volume de fluide pot fi returnate compartimentelor funcionale din care au fost
sustrase, producnd suprancrcri volemice.
2.1.5. TULBURRI ALE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC
2.1.5.1. Sodiul
Este principalul cation extracelular. Cantitatea total din organism este de
50-60 mEq/kg corp, dintre care doar 65% particip la schimburile din organism,
restul fiind plasat la nivel osos i greu mobilizabil. Valori serice normale sunt
136-145 mEq/L [2].
Perturbrile n concentraia sodiului pot fi mprite n hiponatremie
(isoton, hiperton, hipoton) i hipernatremie [4].
2.1.5.1.1. Hiponatremia
37
- Cauze:
hipovolemic: pierderi renale (diuretice, insuficien cortico-suprarenal,
boli ale parenchimului renal - rinichi polichistic, acidoza tubular renal,
insuficien renal) sau extrarenale (gastro-intestinale - vrsturi, diaree, arsuri,
acumulare n spaiul III) ;
hipervolemic: insuficien renal acut sau cronic cu rata filtrrii
glomerulare mult redus (<10 ml/min), stri edematoase (insuficien cardiac
congestiv, ciroz hepatic, sindrom nefrotic, hipoproteinemie sever),
iatrogen (administrare de cantiti mari de soluii nonelectrolitice);
isovolemic: stress (emoia, durerea, trauma chirurgical induc o cretere a
secreiei de ADH, expandarea spaiului extracelular nsoit de hiponatremie
fiind cea mai frecvent tulburare hidro-electrolitic la bolnavul chirurgical),
hipotiroidie, droguri care stimuleaz eliberarea de ADH (morfina, barbituricele,
antiinflamatoriile nesteroidiene, oxitocina, etc.), depleia de potasiu sau
utilizarea de diuretice, polidipsia psihogen, sindromul de secreie inadecvat
de ADH - o paradigm a acestui grup de tulburri care implic resetarea
osmostatului astfel nct secreia de ADH se menine dei exist hiponatremie
isovolemic - tumori, boli pulmonare cum ar fi tuberculoza sau pneumonia,
perturbri n funcia SNC, stress, droguri [5].
- Tratament:
hipovolemic - ser fiziologic;
hipervolemic/isovolemic - restricia de ap liber;
tratarea cauzei.
- Complicaiile depind de concentraia absolut a Na plasmatic i rapiditatea cu
care aceasta descrete; la Na<120 mEq/L apar semne de deprimare a funciei
SNC (confuzie, letargie, apatie), anorexie, vrsturi, crampe musculare,
hiporeflexie, hipotermie; la Na<110 mEq/L apar convulsii, com, leziuni
cerebrale definitive, precum i tulburri de ritm cardiac, pn la fibrilaie
ventricular; tratamentul reprezint n acest caz o urgen i const din
administrarea de soluii hipertone de NaCl (1 ml din soluia 5% crete Na
plasmatic cu 1 mEq/L; administrarea se va face n decurs de 30 minute - cteva
ore, funcie de gravitatea situaiei i va fi oprit odat cu ncetarea convulsiilor
sau a tulburrilor de ritm cardiac) i manitol(pentru eliminarea apei prin diurez
osmotic).
- Formula pentru calculul deficitului de sodiu este:
Deficit de Na (mEq) = 0,6 x greutatea corporal x (Na normal Na actual)
n general este suficient corectarea valorilor natremiei pn la 130 mEq/L.
La rndul su hipernatremia poate fi clasificat, dup cauz, n
hipernatremie datorat pierderilor de ap pur sau pierderilor de fluide hipotone
(mai frecvent).
2.1.5.1.2. Hipernatremia
38
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
39
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Este una dintre cele mai frecvente tulburri electrolitice la bolnavul critic.
- Cauze:
deplasarea intracelular (revenirea dup hipotermie sau malnutriie,
administrare de catecholamine sau insulin),
precipitare sau chelare tisular (pancreatit, rhabdomioliz),
pierderi gastro-intestinale (malabsorbie, diaree, fistule, aspiraie gastric)
pierderi renale (diuretice, aminoglicozide).
- Manifestri clinice: neuromusculare (slbiciune muscular, insuficien
respiratorie, spasme, tremor, tetanie, convulsii, apatie, obnubilare, com),
cardiovasculare (aritmii, spasm vascular, angin pectoral), anorexie, grea; se
asociaz frecvent cu hipopotasemia, hipocalcemia i hipofosfatemia.
- Tratament:
n cazuri cu simptomatologie sever se administreaz 1-2 g sulfat de
magneziu intra-venos n 3-5 minute, urmat de sulfat de magneziu n perfuzie
1-2 g pe or, sub controlul concentraiilor serice i al reflexelor tendinoase;
n cazuri mai puin severe administrarea se va face per os (poate produce
diaree) sau, dac aceasta nu este utilizabil, injectabil (intra-muscular sau intravenos), n doze de 600 - 1 200 mg/zi, timp de 3 5 zile;
se vor corecta i dezechilibrele ionice asociate, n special hipopotasemia;
tratarea cauzei.
2.1.5.3.2. Hipermagneziemia
41
2.1.5.4. Calciul
Este principalul cation divalent extracelular, deinnd numeroase i
importante roluri fiziologice cum ar fi: cuplarea excitaie-contracie, sinteza i
eliberarea acetilcolinei, participarea la procesul de coagulare, rolul de mesager
secund intra-celular, etc.
2.1.5.4.1. Hipocalcemia
Este definit ca scderea valorilor serice sub 8,5 mg% pentru Ca total sau
mai mici de 2 mEq/L pentru cel ionizat.
- Cauze:
hipoparatiroidism (chirurgia gtului, tumori, traumatisme),
deficit de vitamina D (insuficien renal, deficit de aport),
pancreatita acut,
hipopotasemia i hiperfosfatemia;
instalarea brusc a unei alcaloze poate induce la scderea fraciei de calciu
ionizat.
- Manifestri clinice: slbiciune, oboseal i iritabilitate neuromuscular (semn
Chvostek i Trousseau pozitive), pn la tetanie i convulsii tonico-clonice,
anomalii cardiace
(disritmii, insensibilitate la digitalice, prelungirea
segmentelor ST i QT, unde T inversate).
- Tratament: n cazuri severe se administreaz calciu gluconic 10% (10 ml
injectai intra-venos n 10 minute); dac simptomele persist se vor administra
n continuare 1-2 mg/kg corp/or i se vor corecta tulburrile asociate (K, Mg,
P). n rest calciu gluconat sau lactat per os, 2-4 g/zi, eventual asociat cu
vitamina D (400-800 UI/zi).
2.1.5.4.2. Hipercalcemia
42
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
- Cauze:
deplasare intracelular (revenire dup malnutriie i arsuri),
bacteriemie cu gram-negativi,
alcoolism,
alcaloz,
cetoacidoz diabetic.
- Manifestri: slbiciune muscular pn la paralizie, cardiomiopatie, disfuncii
neurologice i hematologice.
- Tratament: n cazuri severe fosfat de K sau Na intra-venos, 2,5 - 5 mg/kg corp
la fiecare 6 ore.
2.1.5.5.2. Hiperfosfatemia (fosfat seric > 4,5 mg%):
- Cauze:
eliminri renale reduse (insuficien renal),
hipertiroidism,
deplasarea din celule ctre spaiul extracelular (rhabdomioliz, sepsis,
hipotermie sever, chimioterapie antitumoral).
- Tratament: creterea eliminrilor renale prin perfuzie de ser fiziologic i
administrare de acetazolamid, 500 mg la fiecare 6 ore.
2.1.5.6. Clorul
Este cel mai important anion al spaiului extracelular, unde este
predominant legat de sodiu, ceea ce face ca dinamica sa s nsoeasc cel mai
adesea dinamica acestuia [6]. El joac un rol important n echilibrul acido-bazic i
poate determina apariia unor stri de alcaloz (prin lips) sau acidoz (prin exces).
2.1.5.6.1. Hipocloremii
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
descrie
relaia
dintre
raportul
pH = pK + log HCO3/H2CO3
unde pK este constanta de disociere a acidului carbonic cu o valoare de 6,10.
Adugarea unui acid puternic n soluie va determina reacia acestuia cu
bicarbonatul, reducnd concentraia de bicarbonat i crescnd-o pe cea de acid
carbonic. Aceasta va duce la scderea pH-ului, dar mai puin fa de situaia n care
acidul puternic ar disocia el nsui n mediul apos intern. Acidul carbonic va
disocia la rndul su, cu formare de CO2, care este eliminat pe cale pulmonar, i
ap, care este eliminat pe cale renal.
Adugarea unei baze puternice n soluie va determina reacia acesteia cu
acidul carbonic, cu creterea concentraiei de bicarbonat i a pH-ului.
2.2.1.2. Procesele de compensare
Reduc amplitudinea modificrilor de pH rezultate din tulburrile EAB prin
mecanisme ce restaureaz raportul HCO 3/CO2 care are o valoare normal de 20/1.
Astfel homeostazia acido-bazic este dependent de relaia simbiotic dintre rinici
(bicarbonat) i plmni (CO2).
PaCO2 (plmni) CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3 rinichi
Perturbrile metabolice care afecteaz pH-ul prin modificarea concentraiei
de bicarbonat induc un rspuns compensator ventilator. Chemoreceptorii din
corpusculii carotidieni i aortici sunt sensibili la modificrile de pH; un pH acid va
stimula aceti receptori care vor determina o hiperventilaie alveolar cu hipocarbie
consecutiv; un pH alcalin va avea efect opus. Acest reflex intr n aciune rapid, n
decurs de minute.
Compensarea renal intr n aciune ceva mai greu (12-24 de ore) i are un
efect maxim dup 3-5 zile. Pe lng capacitatea de a elimina acizi i baze
puternice, rinichiul are i capacitatea de a excreta la nivel tubular H + i ioni de
amoniu, precum i capacitatea de a reabsorbi bicarbonat.
Secreia de H+ se produce la nivelul celulelor tubulare proximale i distale
unde CO2 se combin cu apa, sub aciunea anhidrazei cabonice i formeaz acid
carbonic. Acesta disociaz n H+ care sunt secretai n fluidul tubular, fiind
schimbai cu ioni de sodiu i bicabonat care este reabsorbit n snge sub form de
bicarbonat de sodiu. n tubul proximal H + se combin cu bicarbonatul, cu formare
de acid carbonic i fie CO2, fie acidul carbonic vor retrodifuza n celulele tubulare.
La nivelul tubului distal, H+ se combin cu sistemele tampon secretate pentru a fi
excretate, n principal fosfatul, i este eliminat.
45
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
50
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
51
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1.Zaloga G.P., Prough D. S.
2.Crumbley J
3.* * *
52
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
4. Zaloga G.P.
5. Oh S.M., Carroll H.J.
6. Litarczek G.
7. Petril T.
9. Garland A.
10. Berlauk J.
11. Arieff I. A.
- Ediia a 2-a
and Co-Existing Disease", Stoelting R.K., Dierdorf
S.F., McCammon R.L., editors, New YorkEdimburgh-London-Melbourne,
Churchill
Livingtone, 1988, 445 - 472.
"Electrolyte Disorders - Critical Care", Civetta J.M.,
Taylor R.W., Kirby R.R., editors, Philadelphia, J.B.
Lippincott, 1992, 481 - 500.
"Electrolyte and Acid-Base Disorders - Essentials of
Critical Care Pharmacology", Chernow B., editor,
Baltimore-Philadelphia-Hong
Kong-LondonMunich-Sydney-Tokio, Williams& Wilkins, 1994,
483 - 494.
"Tulburri ale echilibrului hidro-electrolitic - Tratat
de patologie chirurgical",vol. II, sub red. Proca E.,
Bucureti, Editura Medical, 1998, 887 - 922.
"Echilibrul acido-bazic n perioada perioperatorie Tratat de patologie chirurgical", vol. II, sub red.
Proca E., Editura Medical, Bucureti, 1998, 923 950.
"Acid-Base Chemistry and Physiology - Critical
Care", Civetta J. M., Taylor R. W., Kirby R. R.,
editors, Philadelphia, J. B. Lippincott Company,
1992, 343 - 352.
"Acid-Base Disorders in ICU - Principles of Critical
Care", Hall B. J., Schmidt A. G., Wood D.H.L.,
editors, McGrow-Hill International Edition, 1993,
480 - 491.
"Acid-Base Balance - Manual of Critical Care",
Cerra B. F., editor, St. Louis-Washington-Toronto,
The C. V. Mosby Company, 1987, 145 - 175.
"Bicarbonate Therapy in the Treatment of Metabolic
Acidosis
Essentials
of
Critical
Care
Pharmacology", Chernow B., editor, BaltimorePhiladelphia-Hong Kong-London-Munich-SydneyTokio, Williams&Wilkins, 1994, 495 - 500.
"Acid-Base Balance - Clinical Anesthesia", Barash
P.G., Cullen B. F., Stoelting R. K., editors,
Philadelphia, J. B. Lippincott, 1992, 237 - 250.
53
54
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Capitolul 3
1. FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE
2. EVALUAREA STRII NUTRIIONALE
3. TERAPIA NUTRIIONAL
4. CI DE ADMINISTRARE
5. COMPLICAIILE TERAPIEI NUTRIIONALE
55
56
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
57
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
ul este mai mic dect al albuminei, timpul de njumtire este mai scurt (8-10
zile);
- prealbumina de legare a tiroxinei - pool mic, timp de njumtire 2-3 zile;
- globulina de legare a retinolului - pool mic, timp de njumtire 12 ore.
Ultimele dou sunt legate printr-un raport constant i sunt foarte sensibile
la modificrile acute ale strii de nutriie.
Catabolismul proteic va fi evaluat prin calcularea balanei de azot : aport
excreie de azot (la 1 gram de azot corespund 6,25 grame de aminoacizi, respectiv
30 de grame de protein umed). Aportul va fi calculat ca reprezentnd 16-20% din
proteinele alimentare, respectiv se va calcula aportul proteic din soluiile de nutriie
enterale sau parenterale. Excreia de azot se va calcula adunnd la pierderile de
azot urinare (azot ureic - 80%, 1g de uree conine 0,5g de azot, plus azot neureic:
creatinin, acid uric, ioni de amoniu) pierderile extrarenale (2-4 g pe zi prin
descuamare cutanat, scaun).
Excreia de N = uree urinar/2(g/L x diureza) + 20% + 2-4g
Formula trebuie supus coreciei n caz de :
- insuficien renal, cnd la azotul excretat trebuie adugat azotul reinut;
- pierderi anormale prin scaun (enteropatii, sindroame de malabsorbie, diaree,
fistule digestive, hemoragii digestive), piele (escare, arsuri, descuamri importante), urin (proteinurie);
Pe lng evaluarea metabolismului proteic, n inaniia de stress trebuiesc
evaluate i alte perturbri metabolice prin dozri de parametri biochimici :
- glicemie, glicozurie, rspuns la insulin;
- trigliceride, acizi grai liberi;
- echilibrul hidro-electrolitic i acido-bazic;
- lactat seric, raport lactat / piruvat;
- profilurile unor aminoacizi, etc.
Imunocompetena: perturbrile metabolice severe induc modificri ale
funciei imune care pot fi evaluate prin teste cutanate(utiliznd baterii standardizate
de antigene) sau determinarea numrului absolut de limfocite(normal 1 500/mm
cub).
Determinarea coeficientului respirator (QR): D informaii despre
substratul nutriional utilizat de organism pentru obinerea de energie; QR =
bioxid de carbon produs / oxigen consumat; n caz de utilizare preferenial a
glucozei se produc volume egale de bioxid de carbon pentru oxigenul consumat
(QR = 1), beta-oxidarea lipidelor produce att bioxid de carbon, ct i corpi
cetonici (QR = 0,70) iar utilizarea de substraturi mixte (metabolism de stress)
conduce la un QR = 0,85. Aceast metod, denumit calorimetrie indirect,
presupune dozarea oxigenului i a bioxidului de carbon n aerul inspirator i n cel
expirator i determinarea volumului expirator. Actualmente exist aparate de
dimensiuni reduse care permit efectuarea acestor dozri la patul bolnavului i care
permit i calcularea echivalentului caloric, deci determin rata metabolic
momentan a pacientului. Unele ventilatoare sunt dotate cu astfel de aparate care
permit determinarea necesitilor calorice ale bolnavului n cursul ventilaiei
mecanice.
62
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Utiliznd aceti parametri putem evalua gradul de stress la care este supus
bolnavul (Cerra) tabelul 3.1.
NIVEL DE
STRESS
N urinar
(g/zi)
Glicemie
(mg/dl)
Rezisten la
insulin
Lactat (g/L)
QR
INANIIE DE
REPAUS
0
CHIRURGIE
ELECTIV
1
TRAUMATIS
M
2
5-10
10-15
15
100 20
150 25
150 25
250 25
100 5
1.200 200
1.200 200
0,85
0,85
3.000 500
precoce 0,85
i tardiv 1
SEPSIS
3
MALNUTRIIE
Scdere ponderal
Albumina (g/L)
Transferina (mg
%)
Nr. Limfocite
/mmc
UOAR
10%
3-3,5
150-200
MEDIE
10-30%
2,1-3
100-200
SEVER
peste 30%
sub 2,1
sub 100
sub 800
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Necesarul de micronutriente:
- vitamine : vitaminele eseniale la om (nu pot fi sintetizate n organism), sunt
vitamine liposolubile (A, D, E, K) i hidrosolubile (vitaminele grupului B,
vitamina C, acidul folic);
- oligoelemente: eseniale (fier, iod, cobalt, zinc, cupru) i posibil eseniale
(mangan, crom).
NECESAR DE
SUBSTRAT
NIVEL DE
STRESS
0
NIVEL DE
STRESS
1
NIVEL DE
STRESS
2
NIVEL DE
STRESS
3
28
32
40
50
25
25
30
35
150/1
100/1
100/1
80/1
1,5
2,5
Calorii/kg corp/zi
Calorii
neproteice/kg
corp/zi
Calorii neproteice/1
g azot
Aminoacizi/kg
corp/zi
Tabelul 3.3
NECESAR
FRACIONAT % DIN RAIA
CALORIC
NIVEL DE
STRESS
0
NIVEL DE
STRESS
1
NIVEL DE
STRESS
2
NIVEL DE
STRESS
3
Aminoacizi
15%
20%
25%
30%
Lipide
25%
30%
35%
+/-
Glucide
60%
50%
40%
70%
Tabelul 3.4.
Na
Ca
Mg
Anioni
60-100*
60-120
20-45
15-25
20-30
70-140
65
3.4. CI DE ADMINISTRARE
Terapia nutriional poate fi administrat pe dou ci : enteral i
parenteral. Cnd vorbim de calea enteral ne referim la faptul c absorbia
nutrientelor se face la nivelul mucoasei intestinale, deci administrarea lor se poate
face oriunde la nivelul tractului digestiv, pn la nivelul primei anse jejunale. Calea
parenteral se refer la administrarea nutrientelor intra-venos.
3.4.1. NUTRIIA ENTERAL
Calea enteral trebuie utilizat ct mai precoce ntruct prezint numerose
avantaje: menine troficitatea mucoasei digestive, administrarea intra-gastric
previne ulcerul de stress mai eficient dect orice medicaie, scade riscul
dezechilibrelor florei bacteriene intestinale i al ascensionrii acesteia(stomac,
esofag), scade riscul translocaiei bacteriene, evit riscurile legate de cateterizarea
venoas, este relativ ieftin.
Dezavantaje: efect lent, nivel de absorbie incert, nu exist totdeauna
formule pentru situaii speciale.
Contraindicai: vrsturi, diaree necontrolabil, nu exist certitudinea unei
suprafee de absorbie(intestin subire scurt, fistule digestive), trebuie meninut
repausul tubului digestiv (HDS, pancreatit acut).
Modaliti de administrare: per os, sonde(naso-gastric, naso-duodenal,
naso-jeunal - lestate la capt, plasate sub control fluoroscopic sau endoscopic),
stomii (esofagiene, gastrice, jejunale).
n cazul administrrii intra-gastrice pacientul va fi poziionat cu capul i
toracele mai ridicate i va fi ncurajat s se plimbe frecvent pentru a minimaliza
riscul de regurgitare i aspiraie a coninutului gastric. Administrarea se poate face
continuu sau n bolus (de preferat); reziduul gastric va fi evaluat frecvent,
cantitatea i/sau rata de administrare trebuind s fie reduse dac acesta depete
100 ml.
Administrarea intra-jejunal se va face continuu, de preferat cu pompe
mecanice, cu o rat iniial de 25-50 ml/or i care poate fi crescut cu 25-50
ml/or/zi pn la cantitatea dorit.
Tipuri de soluii utilizate pentru nutriia enteral :
- formule polimerice - conin combinaii de macronutriente intacte, sunt
complete din punct de vedere nutriional;
- formulele elementare conin produi de hidroliz ai proteinelor i hidrocarbonatelor, sunt complete din punct de vedere nutriional;
- produse modulare: conin unul sau mai multe nutriente i sunt incomplete prin
definiie; sunt indicate pentru acoperirea unor necesiti nutriionale speciale sau
la pacieni care tolereaz doar anumite nutriente.
n cadrul nutriiei parenterale se pot administra pn la 3.000 de calorii pe
zi, sub form de preparate comerciale sau realizate ad hoc, cu concentraii variabile
66
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
67
68
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Cerra B. F.
2. Nacht A., Cahn C. R. ,
Ramanathan S.
3. Khursheed N. J.
69
Capitolul 4
RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL
3. CHIRURGIA ELECTIV
4. CHIRURGIA DE URGEN
70
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
71
72
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
74
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
RISC 1
RISC 2
RISC 3
RISC 4
RISC 5
RISC 6
E
80
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
puncte
1
2
3
4
Amploarea interveniei
Operaie mic
Operaie mijlocie
Operaie mare
Reitervenie precoce
1
2
3
4
Vrsta
Bolnavi sub 1 an i peste 60 ani
Urgena
1
1
Gr. 1
Gr. 2
Gr. 3
Gr. 4
11 puncte
10 puncte
7 puncte
7 puncte
3 puncte
5 puncte
3 puncte
4 puncte
5 puncte
1 punct
--2,5
3,5
2 puncte
Gr.I-II
2,5 4
2,8 - 3,5
3 puncte
Gr.III-IV
Peste 4
Sub 2,8
Bilirubina total*
Albumina**
Timp de protrombin
1- 4 sec.
5-6 sec.
peste 6 sec.
(secunde prelungite)
*Valorile sunt exprimate n mg/dL; **Valori n g%
CLASA I
CLASA II
CLASA III
CLASA IV
CLASA V
CLASA VI
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
DESCHIDEREA OCHILOR
RSPUNS MOTOR
RSPUNS VERBAL
- spontan
- la cerere
- la durere
- nu
- activitate motorie normal
- rspunde la comenzi
- retrage membrul la durere
- flexie anormal
- extensie
- nu
- orientat temporo-spaial
- confuz
- delir
- sunete nearticulate
- nu
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
6 puncte
5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
83
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
INDICATOR
I
CV
VEMS
VEMS / CV
Afeciune
restrictiv
Afeciune
obstructiv
N
Afeciune mixt
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
c. Risc mic:
- endoscopia,
- chirurgia snului.
Explorrile paraclinice pentru evaluarea afeciunilor cardiace pot fi
clasificate n teste de rutin i examene speciale.
Examenul EKG standard se va efectua de rutin la toi pacienii peste 30
de ani i la persoanele cu risc.
n funcie de afeciune i gravitatea acesteia se vor efectua: examen EKG
n derivaii speciale, monitorizare Holter, monitorizarea tensiunii arteriale/24 ore,
teste de efort i/sau farmacologice, echocardiografie sau/i ECHO Doppler,
angiografie, etc.
Angiografia are indicaii limitate, fiind absolut necesar doar n: angina
pectoral non-responsiv la tratamentul medical, angina pectoral instabil,
intervenie n urgen amnatla pacienii n recuperare dup infarct miocardic
acut.
Nu este necesar la bolnavii cu angin pectoral stabil, pacienii
asimptomatici dup revascularizare coronarian (cu capacitate de efort mare),
angiografie normal cu cel mult 5 ani n urm, insuficien ventricular stng
sever.
Conduita n diverse boli cardio-vasculare:
1. Coronaropatii:
Studiul clinic al pacienilor permite clasificarea acestora n bolnavi
cunoscui cu afeciune cardiac (infarct miocardic, by pass, angor) i bolnavi cu
factori majori de risc coronarian. Tratamentul preoperator cu reevaluarea i
compensarea funciei cardiace se va efectua n strns legtur cu un cardiolog; se
vor administra nitrai i - blocante.
2. Hipertensiunea arterial esenial:
La bolnavii cu HTA uoar sau moderat, dup explorrile de rutin, li se
vor ajusta dozele i medicamentele (-blocani, blocani calcici, inhibitori ai
enzimei de conversie etc.). Diagnosticul recent al unei HTA sau/ i HTA sever cu
tensiunea arterial diastolic (TAD) 110 mm Hg necesit o reevaluare i
controlul acesteia nainte de intervenie pn cnd TAS 160 mm Hg i TAD 95
mm Hg. Intervenia n urgen necesit reducerea rapid a valorilor tensionale prin
administrarea diureticelor i a blocanilor calcici.
3. Insuficiena cardiac cronic:
Crete riscul operator i favorizeaz infeciile bronhopulmonare;
compensarea funciei cardiace se va realiza prin diuretice i tonice cardiace astfel
nct tolerana la efort s fie ct mai mare.
Tratamentul la long cu inhibitori ai enzimei de conversie determin o
remodelare a fibrelor miocardice cu mbuntirea funciei cardiace.
4. Cardiomiopatiile sunt asociate cu un risc mare anestezico-chirurgical;
cea dilatativ, viral sau etanolic, are un prognostic sever.
5. Bolile valvulare
Pacienii cu boli valvulare operate i protezate mecanic sunt sub tratament
cronic cu anticoagulante (antivitamine K) i n condiiile unei chirurgii mari, cnd
riscul tromboembolic este major se va administra heparin.
88
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CATEGORIA DE BOLNAVI
Chirurgie mic la pacient
sub 40 ani fr factori de risc;
Chirurgie cu risc mediu la
bolnavii peste 40 ani, fr
factori de risc;
Chirurgie major la bolnavii
peste 40 ani cu factori de risc;
Chirurgie cu risc foarte
mare la bolnavi cu muli factori
de risc;
Factur de old;
Politraumatisme;
PROFILAXIA TEP
Nu
LDH* 2 ore preoperator i 12 ore
postoperator
LDH la 8 ore sau Fraxiparin
LDH + Fraxiparin + Trombostop, sub
controlul timpului de protrombin
Fraxiparin sau Trombostop
Trombostop, Fraxiparin, filtru cav
90
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
91
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
cardiace sau/i a vaselor mari) i nepenetrante (pn la pleur). Din punct de vedere
funcional pot fi mprite n traumatisme cu i fr tulburri funcionale vitale.
Sunt prezentate pe larg n volumul II (capitolul 4). Schema de
investigare a unui traumatism toracic este prezentat n fig. 4.1.
ANAMNEZA
ANAMNEZA
EXAMEN
CLINIC
EXAMEN CLINIC
STOP CARDIO-RESPIRATOR
STOP CARDIO-RESPIRATOR
RX TORACIC
RX TORACIC
RESUSCITARE
RESUSCITARE
TERAPIE INTENSIV
TERAPIE INTENSIV
INTERVENIE
INTERVENIE
DE
SALVARE
DE SALVARE
TRAUMATISM TORACIC
TRAUMATISM TORACIC
PUNCIE, EVACUARE
PUNCIE, EVACUARE
INTERVENIE N
INTERVENIE
N
URGEN
AMNAT
URGEN AMNAT
TRATAMENT
TRATAMENT
CONSERVATOR
CONSERVATOR
Interpretar
e
+
+
Laparotomie****
Laparotomie
Temporizare, monitorizare,
investigaii complexe*****
sub 2% rezultat fals negativ
monitorizare
Laparotomie
Temporizare, monitorizare,
investigaii complexe
Laparotomie
**
Bacteriemie
Materii fecale
Atitudine
94
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Laparotomie
* red blood cell (hematii), ** echivoc, *** white blood cell (leucocite), **** se poate
efectua i laparoscopia, ***** inclusiv laparoscopia diagnostic
96
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Patologic
Normal
Patologic
EXAMENE IMAGISTICE
EXPLORRI BIOLOGICE
Normal
Patologic
Normal
Patologic
PLAG, DRENURI
TRACT GASTRO-INTESTINAL
Normal
Patologic
Normal
Patologic
TENSIUNE ARTERIAL
Patologic
Normal
Patologic
AP. RESPIRATOR
STAREA DE HIDRATARE
Normal
Patologic
TEMPERATUR
Normal
Patologic
Normal
STARE GENERAL
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
Tabel 4.11: Scor de evaluare post-operatorie
Modificrile patologice cuantificate sunt: stare general mediocr/grav,
febr mai mult de 38C, deshidratare (pliu cutanat lene sau persistent, limb
prjit, globi oculari hipotoni), dispnee, cianoz, polipnee, tuse cu expectoraie
muco-purulent, raluri bronice umede, aritmii cardiace, semne EKG de infarct
miocardic recent, tahicardie paroxistic supraventicular, puls filiform,
hipotensiune arterial (TAS sub 80 mmHg), hipertensiune arterial (TAS mai mare
de 180 mmHg, TAD peste 110 mmHg), abdomen meteorizat, destins, fr reluarea
tranzitului intestinal, ascit, infecia, dehiscena, evisceraia plgii operatorii,
99
modificri cu peste 20% ale valorilor probelor biologice, imagini radiografice sau/
i echografice patologice.
Urmrirea atent a pacientului dup operaie, permite diagnosticul i
tratamentul precoce al complicaiilor (de ex.: infeciile - diabeticul prezint un risc
crescut, sngerrile - la cei cu tulburri de coagulare, insuficiena renal acut,
ocul - cardiogen, toxico-septic, hemoragic, ulceraii de stress, detres respiratorie
acut, trombo-embolism pulmonar, insuficien hepatic, decompensarea
afeciunilor cardiace, infecii urinare, evisceraii, eventraii etc.).
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
102
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
7. Cardan E.
22. * * *
23. * * *
- Ediia a 2-a
"Bolnavul chirurgical cu tar digestiv; metabolic endocrin" - "Tratat de patologie chirurgical", vol
II, sub red. E. Proca, coord. G.Litarczek, Ed.
Medical, Bucureti 1998, p.194-196, 365-368.
"Noul ghid de anestezie - terapie intensiv"- Ed.
Medical, Bucureti, 1992, p.267-280.
"Last-minute preoperative cardiology consultations:
epidemiology and impact"; "Am. Heart. J.", 131:
245-249, 1996;
"Perioperative Pacient Protection" - "East European
Journal", vol.I, 1992.
"Chirurgie General", Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1999, 741-793;
"Trauma handbook" - "The Liverpool Hospital
Departament of Taruma Services", 5-th Edition,
1994, ISBN0 0646036882;
"Tratat de patologie chirurgical", vol.II, sub red.
E.Proca, coord. G. Litarczek, Ed.Medical.
Bucureti, 1998, p.489-522, 543-593.
"Politraumatismele" - " Chirurgie de urgen", sub
red. C. Caloghera, Ed. Antib, Timioara, 1993,
p.705-720.
"Bolnavul chirurgical" - "Elemente de diagnostic
chirurgical", Ed. Helicon, Timioara, 1997, p.11-15
"Proba clinic n chirurgie", Ed. Medical,
Bucureti, 1997;
"Chirurgie general - Probe clinice pentru examene
i concursuri", Ed. Rzeu, 1995;
"Curs de semiologie medical", IMF Iai, 1990
"Infeciile nozocomiale", Simpozionul romnobelgian - "Infecii nozocomiale", Iai, 22-24
octombrie 2001
"Physiologic Moritoring of the Surgical Patient" "Priciples of Surgery, Schwartz", Mc Graw- Hill,
6-th Ed., 1994, p.489-511.
"Guidelines for Perioperative Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery - Report of the
American College of Cardiology/ American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines",
JACC, vol.27, no.4, March 15, 1996.
"ASA Physical Status Classification", ASA
Guidelines;
"Practice advisory for preanesthesia evaluation", A
Report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Preanestesia Evaluation, ASA House
of Delegates, 17 October 2001;
103
104
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
105
Capitolul 5
1. DEFINIII
2. ETIOPATOGENIE
3. MECANISME DE APRARE ANTIINFECIOAS
4. DIAGNOSTIC
5. COMPLICAII
6. TRATAMENT
106
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
107
5.1. DEFINIII
Infecia cuprinde totalitatea fenomenelor biologice rezultate din
ptrunderea i nmulirea germenilor patogeni n organismul uman.
Infecia chirurgical este o infecie ce necesit tratament chirurgical i s-a
dezvoltat naintea, sau ca o complicaie, a actului operator. Sunt clasificate n
infecii primare (care apar spontan) i infecii aprute dup leziuni ale esuturilor
sau n urma unui traumatism chirurgical. Din primul grup fac parte, ca exemple,
apendicita flegmonoas, abcesul, flegmonul. Al doilea grup cuprinde infeciile
plgilor i abcesele postoperatorii, care pot surveni imediat postoperator sau la
distan de gestul chirurgical. Aceste infecii apar secundar multiplicrii locale a
bacteriilor cu invazia i distrucia esuturilor care sunt urmate de eliberarea de exoi endotoxine; consecina acestor procese este o reacie de rspuns la agresiune cu
manifestri locale i generale.
Infeciile chirurgicale sunt, frecvent, polimicrobiene, se complic, de
regul, cu supuraie, necroz, gangren, focarul primar nu se vindec spontan, iar
baza terapiei o constituie incizia cu sau fr drenaj. Dup un secol de chirurgie
aseptic i peste 50 ani de chimioterapie antimicrobian, infecia rmne n atenia
chirurgilor. Sursele de infecie s-au diversificat, agenii infecioi i-au modificat
modul de aciune i rezistena la tratamentul antimicrobian, au aprut aspecte
diferite ale infeciei de spital.
5.2. ETIOPATOGENIE
n infeciile chirurgicale se discut trei aspecte: agentul infecios, gazda
susceptibil i spaiul nchis neperfuzat.
Agentul infecios poate fi reprezentat de bacterii, spirochete, ciuperci i
parazii. Dei puini germeni dau infecii chirurgicale, muli sunt capabili de a o
face. Ei pot fi saprofii, patogeni i condiionat patogeni.
108
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
111
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
durerii (dolor). Ali ageni vasoactivi sunt: toxinele, factorii complement, enzimele
lizozomale, prostaglandinele, factorii de permeabilitate globular, produii de
degradare ai acizilor nucleici, complexele antigen-anticorp.
A treia etap i cea mai important n evoluia inflamaiei este reprezentat
de migrarea leucocitar, sub influena chemotactic a fraciunilor de complement,
factorilor bacterieni i a limfokinelor eliberate n focar, prin care PMN i
macrofagele traverseaz, n cadrul procesului de diapedez, peretele capilar.
Prezena acestei cantiti crescute de snge i lichide n focarul inflamator duce la
creterea temperaturii locale (calor). Edemul i leziunile propriu-zise pe de o parte,
la care se adaug durerea provocat de micare conduc la o indispoziie funcional
a segmentului afectat (functio laesa).
Exsudatul inflamator are multiple roluri n evoluia procesului: fluidele
exsudate conduc la acumularea lor n spaiul interstiial i la un efect de diluie
asupra factorilor nocivi introdui sau produi de agentul vulnerant (toxine i
bacterii). Globulinele aduse n focar odat cu fluidele sanguine sunt anticorpi,
polipeptide cu rol n aprarea antiinfecioas specific a organismului.
La acestea se adaug deversarea de mari cantiti de fibrin n focar,
important factor de coagulare, ce va conduce, pe de o parte la formarea unui cheag
perifocal cu rol n izolarea inflamaiei, iar pe de alt parte, la formarea unei
structuri de fibre pe care vor glisa fibroblastele n procesul de vindecare.
Hiperemia (produs prin vasodilataie capilar cu creterea presiunii la
acest nivel), pierderea proteic (cu creterea presiunii oncotice tisulare) i scderea
presiunii osmotice intracapilare conduc la creterea presiunii de filtrare eficace la
nivel capilar cu apariia edemului i creterea fluxului limfatic.
Aciunea factorilor chemotactici are drept urmare migrarea leucocitar,
acestea marginalizndu-se din curentul axial capilar prin diapedez. Acumularea
leucocitelor n focarul inflamator este urmat de creterea fagocitozei. Aceasta se
realizeaz de ctre PMN (a cror durat medie de via este de 1-3 zile) i de
macrofage (durata lor medie de via fiind de luni i chiar ani de zile). Acest proces
este favorizat de prezena anticorpilor specifici, care opsonizeaz celulele non-self
din focar i de aciunea factorilor complementului, fiind sub influena statusului
fizic al pacientului (stare de nutriie, rezistena fizic) i a calitilor mediului intern
perilezional (pH, densitatea bacteriilor).
Fagocitoza poate fi urmat fie de rezoluia inflamaiei, fie de apariia
procesului supurativ n situaiile n care aprarea organismului este foarte bun sau
cantitatea de bacterii introduse de agentul lezional este insuficient pentru a
produce boala; PMN i macrofagele reuesc s ndeprteze bacteriile i pacientul
nu devine contient de boala pe care o putea contracta n situaia n care aprarea
organismului nu fcea fa calitativ sau cantitativ aportului de ageni patogeni, cnd
rezoluia nu ar fi avut loc, urmarea procesului inflamator fiind supuraia. Aceasta
evolueaz n mai multe etape succesive, inflamaia fiind urmat de formarea
puroiului din bacteriile i leucocitele distruse. Puroiul are o reacie uor alcalin i
este nconjurat de membrana piogen. Membrana piogen subiaz prin aciunea ei
distructiv esuturile perilezionale, conducnd la fistulizarea supuraiei ntr-o
cavitate preexistent (vase sanguine, pleur, pericard etc.) sau la piele.
Supuraia este urmat de vindecarea leziunii, care nu mai realizeaz o
restitutio ad integrum, ca n cazul rezoluiei ci se face cu cicatrice restant.
116
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
5.4. DIAGNOSTIC
Semnele clasice locale ale inflamaiei sunt: tumor, rubor, calor, dolor i
functio laesa.
- Roeaa pielii este dat de hiperemia intens.
- Tumefacia nsoete infeciile esuturilor moi i este determinat de
acumularea de lichide n interstiiu.
- Cldura local rezult din hiperemie i poate fi ntlnit i n cazurile n care
roeaa lipsete.
- Durerea este semnul constant al infeciei. Odat cu durerea apare i
sensibilitatea pielii la palpare, care este maxim n zona afectat.
- Functio laesa (perturbarea funciei) este un alt semn de infecie, produs prin
imobilizarea reflex sau voluntar (antalgic). Pacientul tinde s imobilizeze
partea dureroas n cea mai confortabil poziie. De exemplu, un tendon infectat
este sugerat de poziia n flexie a segmentului respectiv sau, n peritonit, starea
de contracie tonic a musculaturii abdominale va proteja peritoneul inflamat de
orice micare.
Semnele generale sunt: febra, tahicardia, tahipneea, hipotensiune, diverse
tulburri cardiace, oliguria. Febra i tahicardia sunt adiionale, adesea nespecifice.
Febra i frisonul pot indica o stare septic, n timp ce tahicardia este semnul unei
stri toxice.
Bolnavul trebuie dezbrcat n totalitate i examinat cu foarte mult atenie
pentru a surprinde orice semn (durere i congestie tegumentar la nivelul plgii
operatorii sau la nivelul de acces pentru calea intravenoas, sput purulent, tuse,
durere pleural, raluri bronice, diaree, disurie, dureri abdominale), care ar putea
ajuta diagnosticul.
Nu trebuie uitate tueul rectal i examenul coloanei vertebrale.
Testele biologice sanguine arat frecvent o cretere a numrului
leucocitelor i o migrare spre stnga a formulei leucocitare sau o limfopenie
relativ; n septicemie, pneumonia cu pneumococ, abcesele hepatice, colangite,
pancreatite supurate, necroza intestinal sau n flegmonul retroperitoneal poate s
apar o reacie de tip leucemoid. Infeciile virale, perforaiile tifoide ale intestinului
i tuberculoza se pot nsoi de leucopenie.
Leucocitoza nsoete o infecie bacterian acut. Cu ct e mai sever o
infecie, cu att e mai mare leucocitoza; n majoritatea infeciilor chirurgicale
117
leucocitoza este uoar sau moderat. O leucocitoz mare (35.000 pe mmc) apare
ca rezultat al supuraiei. Uneori, la btrni, n infeciile severe, pe durata terapiei cu
antibiotice, cu unele citostatice sau imunosupresoare, globulele albe pot fi normale
sau sczute. Leucopenia din sepsisul sever este, probabil, rezultatul epuizrii
rezervei leucocitare i al depresiei medulare.
Scurgerile patologice din zona infectat trebuie s fie atent examinate:
culoare, miros, consisten.
Microorganismele care dau infecii chirurgicale pot fi vizualizate, adesea,
la microscop, pe frotiuri colorate Gram. Colorarea i studierea la microscop sunt
procedee simple, rapide i necostisitoare, care dau informaii imediate i utile
chirurgului. n laboratorul de microbiologie se vor face nsmnri pe medii
aerobe i anaerobe urmate de antibiogram. Medicul trebuie s iniieze terapia
imediat ce are opiunea clinic pentru diagnostic, chiar dac rezultatele ulterioare
ale laboratorului vor impune modificri ale conduitei terapeutice.
Biopsia este util n diagnosticul bolilor granulomatoase, cum sunt:
tuberculoza, sifilisul, micozele.
Hemocultura reprezint metoda cea mai sigur de determinare a etiologiei
infeciilor, putnd identifica microbii ce dau infecia chirurgical. Hemoculturile
trebuie recoltate la intervale frecvente, la un pacient cu boal febril de origine
necunoscut. O anamnez atent, un examen fizic ngrijit i testele de laborator vor
pune bazele unui diagnostic corect ce va conduce la o terapie eficient.
Uneori sunt necesare investigaii suplimentare pentru confirmarea
diagnosticului: radiografiile sub diverse incidene, cu sau fr substan de contrast,
echografia, tomografia computerizat.
5.5. COMPLICAII
Fistule: Actinomicoza genereaz fistule cervicale, toracice sau
abdominale. Unele fistule intestinale rezult din abcesele din apropiere, care
comunic cu intestinul i pielea.
Imunosupresia i suprainfecia: Consumul factorilor imuni i toxicitatea
par a explica parial imunosupresia. Imunosupresia i antibioterapia prelungit
creeaz condiii de invazie a oportunitilor.
Septicemia i ocul septic pot s apar n cursul evoluiei unei infecii
chirurgicale.
5.6. TRATAMENT
Tratamentul chirurgical const din incizia i debridarea tuturor esuturilor
necrozate, lezate, drenajul abcesului, ndeprtarea corpilor strini. Un abces cu
manifestri sistemice trebuie incizat imediat. Fluctuena este un semn diagnostic
cert dar tardiv, al unor abcese; dac se ateapt acest semn apare riscul grav de
118
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
sepsis. Abcesele profunde pot fi drenate percutan cu cateter ghidat echografic sau
prin CT. Unele infecii chirurgicale pot fi excizate (apendicele, vezicula biliar).
Principiile de tratament n infeciile chirurgicale includ:
- manevre blnde, puin traumatizante pentru a nu leza esuturile;
- tehnici aseptice pentru a evita contaminarea;
- esuturile devitalizate, necrozate, detritusurile vor fi ndeprtate;
- hemostaz atent;
- mbuntirea aportului sanguin la nevoie;
- se va evita crearea de spaii moarte;
- evitarea suturilor tensionate;
- intervenia va fi rapid fr a prelungi inutil timpul operator;
- nainte de nchidere se vor efectua irigaii abundente cu soluie steril de
Ringer lactat.
Antibioticele nu sunt necesare n infeciile chirurgicale simple, care
rspund la incizie i drenaj, cum sunt furunculele i plgile infectate, necomplicate.
Infeciile apte s se extind sau s persiste necesit antibiotice, alese prin
antibiogram.
Terapia de susinere n infeciile stabilizate const din: repaus la pat,
imobilizarea regiunii infectate, ridicarea ei pentru a favoriza drenajul sanguin i
limfatic.
Terapia cu oxigen hiperbar este foarte util n mionecrozele clostridiene.
Ea poate reduce toxemia i scdea masa de esut excizat.
5.6.1. CONTROLUL INFECIEI
Pacientul se poate infecta n contact cu instrumentarul sau cu sala de
operaie nesteril. Infecia se poate dezvolta i cu bacterii prezente la pacient
naintea interveniei chirurgicale.
Echipa chirurgical poate fi o surs de infecie. Cele mai multe infecii
sunt transmise prin contact interuman. n ideea de a reduce transmiterea
intraspitaliceasc se vor respecta regulile stricte pentru mediul chirurgical. Membrii
echipei nu vor opera dac au infecii cutanate, infecii respiratorii sau virale ce pot
da tuse sau strnut.
inuta de sal se va folosi doar n sala de operaie. Medicul i surorile se
vor spla pe mini ntre contactele cu pacienii infectai. O scurt splare este
indicat ntre operaii. Traficul i discuiile n sala de operaie vor fi minime.
ncercrile de a realiza un standard ct mai bun de sterilizare a cmpului
operator nu au dus la scderea ratei infeciilor postoperatorii. Aceasta arat ca
bacteriile rmn prezente la pacient i au rolul lor n lupta contra infeciilor, ca i
sistemul imun, fapt ce nu poate fi compensat prin sterilizarea excesiv a cmpului
operator.
Tehnicile speciale utilizate pentru a reduce bacteriile din sala de operaie
nu s-au dovedit mai eficiente dect bunul sim i o bun disciplin chirurgical.
5.6.1.1. Pregtirea local preoperatorie
Pacienii sunt, cel mai adesea, cea mai important surs de infecie. Cnd
se poate, se vor trata preoperator infeciile preexistente. Se vor face culturi din
sput la cei cu infecii respiratorii i vor fi tratai adecvat. Antibioterapia intit a
119
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
bacterii din colon. S-a demonstrat c dozele mari de antibiotic n esuturi sunt
mult mai eficace dect cele intralumenale. Beneficiul este substanial, incidena
infeciilor scznd de la 40% la 5 %. Metronidazolul se va administra profilactic
la inducie mpreun cu o cefalosporin.
- Cea mai comun operaie abdominal este apendicectomia. O singur doz de
metronidazol este suficient pentru terapia inflamaiei din apendicita acut; n
apendicita acut gangrenoas sau perforat, infecia plgii are loc la aproape
40% din cazuri, antibioterapia fiind necesar.
n cazurile severe, medicamentele se folosesc pentru a trata infecii
stabilizate, de aceea se recomand asocierea unei cefalosporine cu gentamicin.
Multe alte intervenii sunt ameninate de complicaii dac apare sepsisul
(chirurgia cardio-vascular, ortopedia de implant), de aceea, dei o contaminare
minor cu flora cutanat este posibil, se face profilaxia cu penicilin i
cloxacilin. Pentru prevenirea infeciei postoperatorii se mai administreaz
antibiotice nc 24 de ore.
Antibioticul trebuie administrat intramuscular sau intravenos pentru a avea,
cu certitudine, niveluri serice adecvate. Dac operaia se prelungete, se poate
administra o nou doz de antibiotic postoperator.
5.6.1.3. Controlul propriu-zis al infeciei de spital
Este important ca n fiecare spital s funcioneze o comisie de control a
infeciei. Fiecare clinic sau secie de chirurgie va avea procedee de control care s
impun izolarea pacienilor cu infecii pentru protecia celorlali i a personalului.
Procedeele trebuie s cuprind instruciuni cu privire la materialele contaminate cu
bacterii i la limitarea extinderii infeciei. Aceast comisie nregistreaz i
analizeaz cile de infectare, izoleaz bacterii cultivate de la pacieni. Calculnd
costul n bani i viei, controlul infeciilor apare ca o investiie bun.
Obstacole majore n controlul infeciilor sunt:
- cei mai muli medici uit s-i spele minile dup contactul cu pacientul,
aceasta fiind singura msur de prevenire eficient;
- chirurgul, este tentat s foloseasc antibioticele prea des i prea mult timp.
Multe infecii i complicaii pot fi evitate, dac sunt depite aceste
obstacole.
5.6.2. TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN
Agenii chimioterapici cuprind antibioticele i antagonitii metabolici
(sulfamidele). Antibioticul este un produs chimic derivat din, sau produs de un
organism viu care, la concentraii sczute, este capabil s inhibe procesele vitale ale
microorganismelor.
Agenii bacteriostatici inhib nmulirea bacteriilor fr a le omor.
Mecanismele de aprare ale organismului elimin apoi bacteria care este incapabil
s se reproduc. Dac aprarea este insuficient sau dac terapia este ntrerupt
prematur, multiplicarea bacteriilor se va relua i pacientul va avea o recdere.
Agenii bactericizi distrug bacteriile i trebuie folosii la pacienii la care
aprarea organismului este sczut.
Distincia ntre agenii bactericizi i cei bacteriostatici este adesea relativ,
legat de durata terapiei i de doze. Unele sunt bacteriostatice la doze mici i devin
121
bactericide la doze mari. La cele mai multe bactericide efectul crete cu doza.
Antibioticele i exercit efectul printr-o mare varietate de mecanisme.
Antibioterapia a revoluionat practica medicinei, dar ea reprezint o sabie
cu dou tiuri, antibioticele alternd flora normal a pacientului. Excesiva lor
utilizare poate selecta tulpini bacteriene a cror rezisten se transmite prin
plasmide. Este important de neles c ele reprezint doar un adjuvant terapeutic n
chirurgie. Scopul folosirii lor este, n mare, acelai cu al gestului chirurgical:
controlul sau eradicarea infeciei declarate preoperator i prevenirea infeciei
postoperatorii.
5.6.2.1. Principiile antibioticoterapiei:
- s se administreze un agent activ mpotriva agentului infectant;
- s se realizeze un contact adecvat ntre medicament i microb;
- efectele nocive s fie minime pentru pacient i s se foloseasc aprarea
gazdei pentru creterea efectului antibacterian al antibioticului.
Tratamentul antimicrobian trebuie s fie specific, orientat mpotriva
microorganismelor patogene conform datelor obinute prin examenul bacteriologic.
Specificitatea aciunii antibacteriene este stabilit prin identificarea agentului
patogen i antibiogram.
Raionamentul clinic este necesar n cazurile cu evoluie serioas i rapid,
(ocul septic). Chirurgul trebuie s administreze un antibiotic eficace mpotriva
agentului ce ar fi putut produce infecia, chiar dac acesta nu este precis cunoscut.
Dac agentul etiologic nu poate fi determinat sau, pn la evidenierea acestuia i a
sensibilitii la antibiotice, tratamentul este orientat de datele clinice (tipul infeciei,
germenii mai frecvent implicai n tipul respectiv de infecie, spectrul de
sensibilitate antimicrobian a acestora, concentraia pe care o poate atinge
antibioticul la locul infeciei, sinergismul i antagonismul microbian n infeciile
mixte). Tratamentul antimicrobian va fi modificat ulterior n funcie de
antibiogram care arat sensibilitatea la antibiotice a germenilor izolai
(antibiogram).
Multe infecii chirurgicale sunt polimicrobiene i este necesar s se aleag
un antibiotic sau o combinaie care s acopere plaja larg de patogeni posibili; n
general se recomand a se recolta culturile naintea nceperii terapiei. Se va
schimba antibioticul, dac este necesar, la sosirea rezultatelor antibiogramei.
Antibioticul trebuie s vin n contact cu organismul infectant. ntr-o
infecie acut difuz, fluxul sanguin va realiza concentraii antibiotice adecvate n
focar. O celulit extensiv, cu limfangit i limfadenit, rspunde de regul n 24
de ore la un antibiotic adecvat. Antibioticul nu poate penetra prin peretele gros al
unui abces, de aceea trebuie combinat cu incizia i drenajul acestuia, debridarea
esutului necrotic i ndeprtarea oricrui corp strin. Septicemia stafilococic
rspunde la chemoterapie, dar abcesul pulpar trebuie incizat i drenat.
Chirurgul trebuie s cunoasc i s previn complicaiile toxice ale
antibioticelor i s fie pregtit s le trateze.
Efectele toxice merg de la rash cutanat minor, febr medicamentoas,
tulburri gastrointestinale, pn la necroz tubular renal, afectarea auzului,
discrazii sanguine ireversibile sau oc anafilactic. Se adaug tulburri ale florei
normale la cei care primesc terapii prelungite; n cele mai multe cazuri aceasta nu
122
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
are urmri neplcute, dar poate permite creterea rapid a bacteriilor virulente i
antibioticorezistente, care erau prezente, iniial, n numr mic. Dac rezistena
general a pacientului la infecie este sczut, o nou infecie poate urma alterrii,
antibiotic induse, a florei (vezi suprainfeciile).
5.6.2.2. Alegerea antibioticului:
Decizia se ia pe baza:
- datelor clinice asupra existenei infeciei;
- diagnosticului etiologic bazat pe criterii clinice i antibiogram;
- selecia antibioticului cel mai eficient, n funcie de spectrul bacterian;
- nainte de administrarea antibioticelor se vor preleva probele pentru
laborator;
- rezultatele studiilor clinice pe pacieni neselecionai.
- chirurgul poate schimba medicamentul dup rezultatul testelor de laborator,
care nu-i impun decizia, ci doar o orienteaz, evoluia clinic fiind cea care
conduce aciunea terapeutic;
- patogenitatea, sinergismul i antagonismul pot fi crescute de ctre bacterii n
diferite infecii mixte;
- concentraia antibioticului care poate fi obinut la nivelul infeciei;
- efectele secundare ale medicamentului;
- interaciunea negativ a antibioticului cu mecanismele de aprare ale gazdei;
Antibiograma se poate efectua prin mai multe metode, determinndu-se
att concentraia minim inhibitorie (CMI) ct i concentraia minim bactericid
(CMB). Medicul nu trebuie s fie tentat s foloseasc antibioticele fr
antibiogram.
Aminoglicozidele sunt foarte eficiente in vivo, in vitro concentraiile lor
bactericide fiind mai mari dect la cefalosporine. Cu toat toxicitatea otic i renal
rmn agentul principal al terapiei contra Gram negativilor. Sunt active pe
stafilococi, dar nu au aciune pe streptococi, de aceea se asociaz cu ampicilina
dac se suspecteaz prezena lor.
Penicilinele i aminoglicozidele sunt bactericide i combinaia lor are
efecte sinergice, fapt ce nu se ntmpl la asocierea unui bacteriostatic cu un
bactericid.
Infeciile mixte cu enterobacterii aerobe au loc mai ales n sistemul biliar
(colangite, colecistite) i dac sunt severe, se trateaz cel mai bine cu asocierea
ampicilin + gentamicin (sub controlul funciei renale). Cele mai puin severe se
pot trata cu cefalosporine (cefuroxim). Este de preferat s se ia minimum dou,
ideal trei hemoculturi, naintea nceperii terapiei cu antibiotice (tabelul 5.1.).
Rspunsul clinic adecvat nu este singurul parametru pentru a putea susine
c se administreaz antibioticul i doza adecvat; dac antibioticul este eficace,
serul i urina vor fi active in vitro pe bacteria cultivat. Se poate verifica aceasta i
pe diluii de ser; n infeciile tractului urinar, urina trebuie s fie foarte activ pe
agentul izolat din probele de urin. Corect, dozarea se face prin stabilirea CMI
sau/i CMB.
Dozele de antibiotic trebuie crescute n situaia n care circulaia este
deficitar (arteriopatii, diabet zaharat, infecii osoase) pentru a obine o
123
concentraie tisular bactericid. Pentru infeciile SNC se vor alege antibiotice care
dispun de capacitatea de traversare a barierei hematoencefalice.
Se urmresc permanent posibilele efecte adverse ale antibioticelor, mai
ales eventuale reacii adverse (menionate sau nu n antecedentele bolnavului),
tulburrile hepatice i/sau renale.
Se va ine de asemenea cont de contraindicaiile administrrii anumitor
preparate antimicrobiene la vrstnici, gravide, femei care alpteaz.
n funcie de caracteristicile farmacocinetice ale antibioticului i de
gravitatea bolii se stabilesc: doza, ritmul i calea de administrare; n infeciile grave
este indicat administrarea pe cale general, intravenos n bolus sau microperfuzie,
utiliznd doze crescute de antibiotic.
Alte ci de administrare sunt: oral, atunci cnd se urmrete distrugerea
germenilor intestinali, prin utilizarea de preparate care au absorbie redus sau nu
se absorb din intestin (neomicin, colimicin, eritromicin baz); irigaii locale n
necrozele ntinse ale esutului celular subcutanat; aplicaii locale (unguente etc.) n
piodermite, escare; instilaii intraperitoneale, intrapleurale, intraarticulare,
intratecale; instilaii n cavitatea abceselor.
MICROORGANISMUL
Stafilococi penicilinazo-pozitivi
Stafilococi penicilinazo-negativi
Streptococi
Clostridii
Sepsisul intestinului gros
Infecii biliare
oc septic
Candida albicans
Infeciile tractului urinar
Infecii toracice
ANTIBIOTICUL
Fluoxacilin
Penicilina
Penicilina
Metronidazol
Penicilina
Ampicilin
Gentamicin
Metronidazol
Ampicilina
Gentamicina sau Cefuroxim
Ampicilina
Gentamicina
Metronidazol
Amfotericina B
Cotrimoxazol sau Ampicilina
Ampicilina
124
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
lrgirea spectrului antimicrobian i asupra germenilor care secret betalactamaze (Amoxicilin, Unasyn).
n multe infecii chirurgicale etiologia este plurimicrobian,
microorganisme cu patogenitate crescut asociindu-se cu altele care au virulen
125
126
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Eritromicinele sunt macrolide, active pe pneumococi, streptococi betahemolitici, enterococi, muli stafilococi i clostridii. Sunt folosite n infeciile cu
streptococi i pneumococi, ca alternativ terapeutic la pacienii alergici la
penicilin.
Eritromicina este antibioticul de elecie n terapia infeciilor cu
micoplasma i legionella; se folosete i n terapia actinomicozelor. n ultimii ani
s-au introdus i medicamente de generaia a douo i a treia: claritromicina i
azitromicina (Sumamed), active mai ales n infeciile tractului respirator.
5.6.2.4.4. Tetraciclinele
130
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
5.6.2.4.9. Sulfamide
131
Capitolul 6
1. FOLICULITA
2. FURUNCULUL
3. FURUNCULUL ANTRACOID (CABUNCULUL)
4. HIDROSADENITA
5.
ABCESUL CALD
6.
7.
FLEGMONUL
LIMFANGITA I LIMFADENITA
8.
ERIZIPELUL
132
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
133
6.1. FOLICULITA
Este inflamaia foliculului pilos.
Etiologie. Este o infecie cutanat produs de diferite tulpini de stafilococi,
aciunea lor fiind favorizat de prezena microtraumatismelor locale sau a altor
factori iritativi.
Anatomie patologic. Afeciunea este reprezentat de o mic zon
hiperemic centrat pe un fir de pr, aprut n regiunile bogate n foliculi piloi
(pielea proas a capului, regiunea pubian, antebra, gamb, faa dorsal a minii
i degetelor). Dup cteva zile, n jurul firului de pr interesat se formeaz o mic
flicten care se sparge.
Simptomatologie. n faza de hiperemie local prezint un prurit moderat,
apoi o flicten care se nsoete de durere, ce dispare la evacuarea coninutului
purulent, concomitent cu firul de pr, iar fenomenele inflamatorii locale
retrocedeaz.
Tratamentul. n prima faz evolutiv, razele ultraviolete pot avea efecte
favorabile. n stadiul supurativ se extrage cu pensa firul de pr din centrul flictenei
i foliculita se vindec.
6.2. FURUNCULUL
Este o stafilococie cutanat ce rezult ca urmare a localizrii procesului
infecios n foliculul pilos i glanda sebacee adiacent, caracterizat printr-un
proces de necroz tisular local, denumit bourbillon. Apariia concomitent
sau succesiv a mai multor furuncule, la acelai bolnav, determin furunculoza.
(fig.6.1.)
Etiologie. Este produs de obicei de un stafilococ cu virulen crescut,
rezistent la antibioticele uzuale. Apare de regul la persoanele cu diferite tare
imunologice, diabet, carene alimentare ; pubertatea favorizeaz apariia afeciunii.
134
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
b. Tratamentul etiologic:
- vaccinoterapie cu vaccin antistafilococic sau autovaccin;
- anatoxina stafilococic n doze progresive;
- antibioterapie antistafilococic conform antibiogramei.
c. Tratamentul chirurgical const n incizie i evacuarea coninutului,
urmat de pansament.
Furunculul buzei superioare i al feei se trateaz conservator, prin
comprese locale i antibiotice.
6.4. HIDROSADENITA
Este localizarea furunculului la nivelul glandelor sudoripare ale axilei,
regiunii perianale sau areolei mamare (abces tuberos), agentul patogen fiind de
obicei staficococul auriu (fig. 6.1).
Anatomie patologic. Spre deosebire de furuncul, extensia procesului
infecios supurativ este mai mare, cu tendin la confluen, dezvoltndu-se un
abces sau chiar un flegmon voluminos al regiunii, datorit invaziei concomitente
sau succesive a glandelor sudoripare. Aceste supuraii localizate sunt prezente n
diferite etape evolutive, unele n stadiul inflamator iniial, altele abcedate sau pe
cale de cicatrizare.
Semnele locale sunt reprezentate de prezena nodulilor hipodermici de
aspectul unor mici nodoziti, profunde, dureroase; sunt aderente la piele, mobile
136
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
6.6. FLEGMONUL
Flegmonul, cunoscut i sub numele de celulit, este o inflamaie acut a
esutului celular subcutanat, caracterizat prin deosebita difuziune i necroza
esuturilor, fr tendina de limitare a infeciei. Este deci o celulit progresiv, ce
intereseaz esutul subcutanat sau interstiii conjunctive cu mare susceptibilitate,
cum ar fi spaiul retroperitoneal, submandibular, retromamar.
Etiologie: Streptococul este germenele cel mai frecvent ntlnit; mai rar se
ntlnesc Stafilococul auriu, E. coli, Proteus sau asocierea dintre streptococ i
germeni anaerobi ( n flegmoanele periuretrale sau perirectale).
Poarta de intrare a germenilor este foarte diferit i poate fi reprezentat de
o simpl excoriaie, de o plag nepat sau contuz. Se remarc incidena crescut
a flegmoanelor dup injeciile cu substane puternic vasoconstrictoare (adrenalina)
sau cu soluii uleioase.
Afeciunea apare mai frecvent la bolnavii cu rezisten antiinfecioas
sczut, datorit diferitelor tare organice (diabet, neoplazii, alcoolism, etc.). n
flegmonul postinjecional, nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie
reprezint cauza principal a bolii.
Anatomia patologic :
Flegmonul evolueaz n 3 stadii:
a. Stadiul inial, de edem, din primele 2 zile, fr secreie purulent;
edemul se ntinde n esutul celular, fiind format dintr-o serozitate tulbure, ce
conine germeni i leucocite, esuturile avnd un aspect slninos-glbui, iar muchii
i aponevrozele o tent verzuie, realiznd difteria interstiial descris de
Chassaignac.
b. Stadiul de necroz (dup 2-4 zile), cnd apar mici caviti pline cu esut
necrozat, puroi i snge.
c. Stadiul de supuraie (din a 5-a, a 6-a zi). Din acest moment supuraia
este masiv, invadnd spaiile celulare; se produce separaia muchilor i
aponevrozelor, extensia de-a lungul vaselor, care prin necroz septic pot fi
erodate, genernd hemoragii grave.
Reparaia este lent (cteva sptmni), tendina la granulare redus,
rmnnd de obicei pierderi mari de substan, retracii musculare i tendinoase,
ce dau cicatrici vicioase, deformante, retractile.
Din punct de vedere topografic, flegmoanele se pot clasifica n:
- superficiale (subcutanate);
- profunde (subaponevrotice);
- totale, supra- i subaponevrotice (flegmonul Chassaignac).
Semne clinice :
n perioada de debut, predomin semnele generale: febra ridicat (39 40C), frisoane, alterarea strii generale, insomnii, vrsturi.
Examenul local, constat o tumefacie difuz i dureroas, la nceput n
jurul porii de intrare a germenilor, un edem difuz dureros spontan i la palpare, cu
139
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
la nivelul unei plgi a tegumentelor sau mucoaselor sau n urma unui proces
inflamator persistent (furuncul, abces).
Clasificare. n funcie de localizarea procesului inflamator, deosebim dou
forme de limfangit:
a. Limfangita reticular, cnd sunt interesate vasele mici din piele
(capilare, limfatice), manifestndu-se n jurul focarului inflamator sub form de
linii fine roii la suprafaa pielii, care se contopesc alctuind o zon intens
hiperemic i edem discret. La compresiunea digital, roeaa dispare.
b. Limfangita troncular, n care sunt afectate vasele mari limfatice. Se
manifest sub forma unor treneuri roii, ce se propag de la focarul inflamator la
grupele ganglionare regionale. Apare mai frecvent la nivelul membrelor, ndeosebi
cele superioare, iar la palpare se prezint ca nite cordoane sensibile. De obicei,
coexist o adenopatie dureroas (adenopatie satelit).
Manifestrile generale n limfangit sunt: febra (39-40C), frison,
alterarea strii generale, cefalee, vrsturi.
Evoluia poate mbrca 3 aspecte:
- resorbia procesului limfangitic;
- supuraia, ce poate evolua spre formarea unui flegmon sau mici abcese de-a
lungul vaselor limfatice;
- gangrena, n cazul unei virulene microbiene excesive pe un teren cu o
reactivitate precar.
Tratamentul limfangitei const n:
- repaosul regiunii (uneori chiar imobilizare);
- aplicarea de comprese locale antiflogistice (alcool 30%);
- antibiotice;
- tratamentul chirurgical corect al supuraiei care a generat limfangita;
- incizie cu evacuarea coleciei n formele supurate de limfangit.
6.7.2. LIMFADENITA ACUT
Este inflamaia nodulilor limfatici regionali i apare n cursul evoluiei
limfangitei tronculare. Poate fi interesat un singur ganglion limfatic sau grupe de
ganglioni. Nodulii limfatici cresc n volum, devin duri, dureroi, imobili, dar fr
s adere la piele.
Semnele generale sunt: febra, uneori frison, alterarea strii generale.
Formele clinice sunt:
a. Adenita acut (forma descris);
b. Adenita supurat (abcesul ganglionar), n care apare hiperemia
tegumentelor supraiacente, iar local se constat fluctuena;
c. Adenoflegmonul, cu caracter difuz i extensiv, care intereseaz unul sau
mai muli ganglioni limfatici i esuturile din jur.
Tratamentul limfadenitei acute const n repaus, antibiotice, comprese
locale, tratarea corect a porii de intrare a germenului, iar n caz de supuraie sau
adenoflegmon, se indic tratamentul chirurgical (incizie i drenaj), nsoit de
antibioterapie.
141
6.8. ERIZIPELUL
Erizipelul este o boal infecioas a tegumentelor produs de streptococi hemolitici (grup A), caracterizat clinic prin apariia unei dermite streptococice, cu
tendin de expansiune i care este nsoit de fenomene generale de tip septic,
leziunea local tipic fiind placa erizipelatoas.
Etiologie. Oricare din cele peste 60 tipuri serologice cunoscute de
streptococ -hemolitic poate produce boala. Declanarea afeciunii este favorizat
de o serie de factori ca: ulceraii cutanate, eczeme, piodermite, abcese, asociate
uneori cu anemia sau subalimentaia.
Morbiditatea erizipelului se suprapune peste cea a scarlatinei sau a
anginelor streptococice. Apare mai rar la copii i mai des la aduli i btrni, sexul
masculin fiind mai des afectat.
Erizipelul nu d imunitate i se pare c exist o predispoziie la a face
aceast boal; de aceea, recidivele se ntlnesc frecvent.
Patogenia. Boala se produce n urma exacerbrii virulenei unor tulpini
streptococice preexistente la acel bolnav, prin contact cu un bolnav infectat sau
prin instrumente nesterile, pentru inoculare fiind suficient o mic soluie de
continuitate la nivel epidermic.
Anatomie patologic. Leziunea erizipelatoas este o dermit acut,
procesul inflamator afectnd n special vasele limfatice. Reacia inflamatorie este
mai evident la periferia placardului, care este mai ridicat, denivelat ca un prag
(bureletul) i reprezint adevrata zon de extensie a procesului patologic.
Frecvent, edemul dermic provoac prin presiune un clivaj dermo-epidermic, ceea
ce explic apariia flictenelor. Uneori apar arii de necroz a epidermului decolat,
care se elimin lent, ca sfacel superficial. Microscopic, se constat la nivelul
dermului o infiltraie leucocitar masiv, iar la periferia leziunii prezena n numr
mare a streptococilor dispui n "lanuri".
Simptomatologie. Incubaia este scurt, de 1-3 zile. Debutul este brusc,
uneori dramatic, cu frison puternic, febr mare (39-40C), alterarea strii generale.
Dup cteva ore devine evident placardul erizipelatos care este unic, ns cu
tendin de extensie rapid. Placardul este tumefiat, cu margini mai reliefate i net
conturate (burelet marginal).
Culoarea placardului este roie-nchis, cu senzaie de tensiune dureroas
local, iar n centrul plcii se poate constata prezena unor zone palide.
Placardul are evoluie centrifug, iar extinderea se face "n pat de ulei".
n perioada de stare, care dureaz 5-6 zile, simptomele se menin. Urmeaz
apoi perioada de declin, din a 6-a, a 8-a zi, cnd starea general se amelioreaz
progresiv, febra ncepe s scad, placardul devine mai palid, bureletul dispare iar
pielea devine supl.
Dup vindecare pot rmne sechele ca : edemul cronic al tegumentelor
(pahidermita) i tulburri vasomotorii persistente (eritrodermite).
142
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Forme clinice:
1. particulare:
- erizipelul bulos (flictenular) - se manifest prin apariia unor flictene mici, cu
lichid clar, localizate mai ales la fa i gambe;
- erizipelul serpinginos - evolueaz cu placarde la distan, separate prin zone
de piele sntoas;
- erizipelul hemoragic - n care la nivelul plcii erizipelatoase apar extravazri
sanguine (mai ales la alcoolici i vrstnici);
- erizipelul flegmonos - form de tranziie ntre forma comun i flegmonul
difuz, ce evolueaz frecvent spre supuraie;
- erizipelul gangrenos (necrotic) - form grav, chiar mortal. Apare la nivelul
scrotului, vulvei, pleoapei, fiind nsoit de gangren superficial precoce i
edeme gigante, fiind ntlnit la bolnavii tarai.
- erizipelul recidivant - cu caracter repetitiv i sechele restante.
2. topografice:
- erizipelul feei- rspunde repede la tratament, dar neglijat poate duce la
necroza tegumentelor palpebrale;
- erizipelul membrelor inferioare - are o evoluie dificil, frecvent ctre
complicaii supurative.
- erizipelul mucoaselor - rar ntlnit i dificil de diagnosticat, apare pe faringe i
amigdale.
Diagnosticul :
Se stabilete clinic pe baza anamnezei, a examenului local (apariia
placardului erizipelatos) i a examenului bacteriologic (care pune n eviden
existena streptococului). Paraclinic vom ntlni o hiperleucocitoz i creterea
VSH.
Diagnosticul diferenial se face cu dermite de contact, eczeme acute,
herpes zoster, eritemul nodos, furunculoza.
Complicaii:
- locale: abcesul, adenoflegmonul, artrita, flebita.
- generale: nefrita, endocardita, limfangite, adenite, septicemie.
Tratamentul :
Erizipelul se poate trata i la domiciliu.
a.Tratamentul patogenic const n repaus la pat, comprese cu efect
antiinflamator local (rivanol, cloramina), badijonare cu iod, raze ultraviolete.
b.Tratamentul etiologic se face cu Penicilina G, n doze de 1.200.000
-10.000.000 u.i./24 ore, ntre 7 i 10 zile iar n caz de sensibilitate (alergie) la
Penicilin, cu Eritromicina 20-30 mg/kg corp/zi.
c.Tratamentul chirurgical se aplic n complicaiile supurative ale
erizipelului i const n incizie i drenaj.
143
BIBLIOGRAFIE SELECTIV :
1. Angelescu N.,
Constantinescu N.
2. Bailey & Love's
3. Bancu E.V., Baghiu M.
4. Dolinescu C., Plea C.,
Rileanu R.
5. Dunn L.D.
6. Mandache F.
7.Marcozzi G.
144
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
145
Capitolul 7
1. GENERALITI
2.
TUBERCULOZA
3.
SIFILISUL
4. INFECIILE MICOTICE
5. BOTRIOMICOMUL
146
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
147
7.1. GENERALITI
Infecia (inficere = a strica, a otrvi, lat.), reprezint rspunsul
organismului la agresiunea germenilor patogeni.
Fiecare agent patogen, realizeaz un tip de leziune tisular, care determin
din partea organismului o anumit reacie, manifestat printr-o serie de semne
locale, regionale i generale. Unii ageni patogeni se nsoesc de manifestri clinice
asemntoare, caracteristice, cu o anumit specificitate, care vor constitui aazisele leziuni inflamatorii specifice.
n cadrul infeciilor chirurgicale specifice cronice, vom aborda infecia
bacilar, luetic i micotic.
7.2. TUBERCULOZA
Afeciune pur medical, tuberculoza, prin localizrile ei secundare
sistemice (limfo-ganglionare i osteo-articulare) i organice (pulmonare, digestive ,
uro-genitale), intr sub incidena terapeuticii chirurgicale, ca tratament asociat
terapiei specifice cu tuberculostatice.
7.2.1. ETIOPATOGENIE
Villemin n 1865 a demonstrat caracterul de inoculabilitate al tuberculozei,
demonstrndu-i astfel caracterul infecios-contagios, iar Robert Koch, n 1882 a
descoperit agentul patogen, bacilul care-i poart numele.
Agentul etiologic al tuberculozei este reprezentat de un bacil de 1-6,
lungime care poate fi pus n eviden pe lam prin coloraii speciale (ZiehlNielsen). Bacilul, datorit capsulei sale, este rezistent la metodele de decolorare
energice cu alcool i cu acid diluat, pstrnd o coloraie rou-violet omogen sau
148
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
149
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
sau
sarcoidele
7.2.3. EVOLUIE
Schema propus de Ranke, nc din 1914, pentru aprecierea stadiului
evolutiv al bolii rmne valabil, cuprinznd trei perioade imperfect delimitate.
- Perioada primar corespunde grefrii microbului pe un organism sntos, ea
survenind de obicei la copil. Leziunile sunt n 95% din cazuri pulmonare i mult
mai rar au alt localizare. Acest proces infecios evolueaz mut, fiind o infecie
inaparent.
- Perioada secundar nu este obligatorie, ncepnd ntre 3 i 6 luni de la
primo-infecie, sub forma unei bacteriemii sau a unui embolism bacterian,
soldat cu localizri lezionale inaparente, care se pot reactiva dup ani de zile de
laten. n aceast perioad se contureaz multe din formele chirurgicale de
tuberculoz: ganglionar, osoas, peritoneal, etc.
- Perioada teriar: este definit prin consolidarea reaciei imunitare, datorit
creia procesul bacilar este localizat la un singur organ i acesta fiind de obicei
plmnul. De la acest nivel se poate produce o nou contaminare, dar de data
aceasta pe cale digestiv, prin nghiirea sputei bacilifere.
Cazeificarea, reprezint o posibilitate evolutiv a foliculului tuberculos,
fiind un proces particular de necroz tisular, determinat de aciunea toxinei
eliberate de bacilul Koch. Cu timpul aceast necroz de cazeificare se poate
lichefia, rezultnd o colecie care, datorit absenei semnelor de inflamaie, este
denumit abces rece.
7.2.3.1. Abcesul rece
Abcesul rece constituie o colecie purulent format lent, n absena
semnelor clasice de inflamaie, prin contopirea mai multor foliculi tuberculoi,
reprezentnd cea mai chirurgical form anatomo-clinic de tuberculoz (fig. 7.1).
Locul de dezvoltare al abcesului rece este reprezentat de esutul
subcutanat, de ganglioni, articulaii i os. Echivalentul abcesului rece n organele
parenchimatoase este reprezentat de cavern.
Anatomie patologic:
Abcesului rece i se descriu un coninut i un perete :
- Coninutul este un puroi glbui-seros, acelular, avnd n suspensie fragmente
de esut necrozat. Alteori are un coninut asemntor cu chitul, numit mastic sau
puroi cazeos. Bacilul Koch se gsete foarte rar la examenul microscopic direct
al puroiului, pentru diagnosticul utilizndu-se nsmnrile pe medii de cultur
i/sau inocularea la cobai.
- Peretele abcesului este alctuit dintr-un:
a. strat intern care este neregulat, cu mici ridicturi glbui i burjoni vasculari
formnd adevrate funguoziti. El este n contact direct cu puroiul abcesului i
se pot vedea detritusuri cazeoase aderente nc la perete. Din punct de vedere
histologic, este alctuit din celule necrozate, fibrin i vase de neoformaie. Spre
deosebire de abcesul cald, leucocitele polimorfonucleare sunt extrem de rare,
dac nu absente;
151
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
7.3. SIFILISUL
Sifilisul poate avea tangen cu tratamentul chirurgical doar prin erori de
diagnostic, datorit aspectului tumoral al gomei n faza teriar a bolii.
7.3.1. ETIOLOGIE
Sifilisul este o afeciune infecioas, cu transmitere venerian, rar ereditar
i extrem de rar prin transfuzie de snge sau contaminare direct a unei plgi.
Agentul etiologic este reprezentat de Treponema pallidum, descris de Schaudinn
i Hoffman. Acest spiril lung de 6-14 i efilat la extremiti, poate fi examinat n
stare proaspt, prin examenul direct, pe lam, a unei picturi din serozitatea unui
ancru la ultramicroscop pe fond negru. Astfel se poate observa mobilitatea acestui
spiril. Treponema poate fi examinat i dup fixare i colorare pe lam prin
metoda Giemsa sau cu cerneal de China sau cu nitrat de argint FontanaTribondeau. Dup fixare i colorare, treponemele nu-i mai pstreaz aspectul lor
caracteristic din starea proaspt. Acest spiril este dificil, dac nu imposibil, de
154
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Manifestri anatomo-clinice:
Ptruns n esuturi, actinomyces poate produce dou tipuri de leziuni: fie
un proces de inflamaie cronic, fr supuraie, sau abcese cu evoluie subacut
nsoite ntotdeauna de o zon de reacie mai mult sau mai puin ntins. Prima
form este ntlnit predominant la animale. La om, domin forma a doua de abces
actinomicotic spre care evolueaz nodulul infecios primitiv. Actinomicoza
reprezint o boal local cu tendin extensiv n care modul de propagare se
realizeaz prin extensie direct. Propagarea agentului patogen nu se face pe cale
limfatic, dar exist posibilitatea propagrii pe cale sanguin, realizndu-se o
pioemie cu abcese metastatice. Localizrile viscerale se nsoesc de o reacie
conjunctiv intens care va da natere la tumori voluminoase; localizarea osoas va
da natere la osteomielit. La om, cele mai frecvente localizri sunt: cervicofacial, toraco-pulmonar i intestinal.
Tratament:
Este acelai ca pentru sporotrichoz doar c la terapia cu iod, sulfamide i
antibiotice se mai poate asocia radioterapia n doz antiinflamatorie. Chirurgia
poate s excizeze focarele limitate sau unele forme cu localizare visceral, prin
gesturi minore ca: incizii, chiuretaje, debridri, n asociere cu tratamentul medical.
7.4.2.2. Maduromicoza (piciorul de madura):
Etiologie:
Este o afeciune frecvent n rile tropicale sau n regiunile unde
nclmintea este rar folosit. Inocularea se face la nivelul plgilor cutanate ale
picioarelor, produse prin achii de lemn, spini, sau orice alt corp traumatizant.
Dup o perioad de laten care se poate ntinde de la cteva luni la civa ani,
ncep s apar primele simptome de boal.
Simptomatologie:
Simptomele apar la locul de inoculare, sub forma unei nodoziti bine
limitate, dure, care n curnd se va acoperi de o flicten care se va ulcera i va crea
mici orificii fistuloase prin care se scurge puroiul grunjos caracteristic.ncet,
tumora crete n dimensiuni, apar noi gome, se dezvolt n profunzime i n
lungime pentru a realiza aspectul tipic de picior voluminos, deformat, cu multiple
orificii fistuloase i dureros.
Evoluia este ntotdeauna lent progresiv, ntinzndu-se pe parcursul a mai
muli ani.
Diagnosticul este facil atunci cnd se evideniaz puroiul grunjos
caracteristic. Aspectul lezional macroscopic se preteaz la diagnostic diferenial cu
alte afeciuni cum ar fi: tuberculoza, sifilisul i alte paramicetoame al cror puroi
nu conine grunji.
Tratamentul medical respect aceleai principii ca n celelalte micoze.
Tratamentul chirurgical se poate impune n diferite etape pe parcursul bolii, prin:
realizarea toaletei plgilor plantare, extragerea corpilor strini plantari. n situaii
grave, cu deformri profunde ale anatomiei i funciei piciorului se poate ajunge
pn la amputaie.
159
7.5. BOTRIOMICOMUL
Reprezint o formaiune tumoral de dimensiuni mici, rar depind
mrimea unei alune, dezvoltat pe o plag minim contaminat septic i care nu are
tendina la cicatrizare.
Poncet i Dor l-au descris pentru prima dat, ca o mas tumoral
muriform, de culoare roie, ulcerat i acoperit de o crust care snger uor.
Tumora se dezvolt rapid i are o evoluie benign. Pe seciune, botriomicomul
prezint un corp, un col, un pedicul i o baz care snger uor. Tumora este
localizat cel mai adesea la nivelul degetelor, palmei i n mod excepional la
nivelul poriunii mijlocii a buzei inferioare.
Denumirea de botriomicom provine de la asemnarea sa cu o formaiune
tumoral de etiologie micotic, dezvoltat la cai pe plgile de castrare contaminate
cu botriomices.
La om, din punct de vedere anatomopatologic i microbiologic,
specificitatea acestui aa-zis botriomicom este contestat. Astfel, histologic el este
asemntor cu un burjon crnos dar cu aspecte de hipervascularizaie i prezena
din abunden a esutului fibros, Kuttner propunnd denumirea de granulom
telangiectazic. Din punct de vedere microbiologic nu este vorba de o micoz,
germenele izolat fiind cel mai adesea un micrococ care are toate caracteristicile
stafilococului auriu. Din punct de vedere patogenic, excluznd etiologia micotic,
se pare c botriomicomul ia natere i se dezvolt dintr-un burjon crnos care
evolueaz spre hipervascularizaie, sub influena microbilor banali i n special a
stafilococului piogen.
Unii autori, consider botriomicomul ca un esut inflamator, cu o
dezvoltare exagerat a neovaselor (granulom); rezecia sa cu lama bisturiului sau
prin chiuretare fiind suficient. Alii l consider ca pe o veritabil tumor cu
tendin la recidiv dac nu practicm o excizie complet, circumscriind tumora n
piele sntoas, rezecnd-o n totalitate inclusiv baza.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Bancu E.V., Baghiu M.
2. Burghele T.
3. Forgue E.
4. Hortolomei N., urai I.
5. Leger L.
160
VOL.I
- Ediia a 2-a
"Insegnamenti di chirurgia", terza ed., Ed. Minerva
Medica, Torino, 1986.
"Elemente de semiologie clinic chirurgical", Ed.
Medical , Bucureti, 1981.
161
Capitolul 8
1. DEFINIII
2. ETIOLOGIE
3. PATOGENIE
4. FIZIOPATOLOGIA STRILOR SEPTICE
5. DIAGNOSTIC
6. EVOLUIE
7. TRATAMENT
162
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
163
8.1. DEFINIII
Pe msur ce apar noi descoperiri medicale ntr-un ritm din ce n ce mai
rapid, suntem de multe ori confruntai cu o problem semantic: adesea apare o
nepotrivire ntre termenii pe care-i folosim pentru a denumi o anumit stare
patologic i noua noastr concepie asupra acesteia.
n cazul termenului sepsis, Hippocrate nelegea un proces similar
putrefaciei. Acest punct de vedere a rezistat aproape dou milenii, pn la
inventarea microscopului. n ultimii 25 de ani, termenul "sepsis" a fost utilizat
pentru a denumi un tip de rspuns sistemic la infecie n cazul pacienilor n stare
critic.
n ultima perioad s-a constat c fenomenele descrise sub termenul sepsis
pot apare i n absena infeciei. Din punct de vedere lingvistic aceast descoperire
nu prezint probleme: sensul cuvntului sepsis s-a mai schimbat de-a lungul
timpului, de ce s nu se schimbe din nou? Totui din punct de vedere medical s-a
considerat c asocierea dintre sepsis i infecie a devenit prea puternic prin
utilizare repetat. n august 1991 a avut loc o conferin de consens care a stabilit
noi definiii pentru sepsis i afeciunile asociate.
Termenul de insuficien organic multipl (MOF = multiple organ
failure), utilizat anterior, era mai puin adecvat, deoarece intervenia terapeutic
are mai mari anse de succes atunci cnd sunt identificate semne ale disfunciei i
nu ale insuficienei organice multiple. Termenii de septicemie i de sindrom septic
utilizai anterior se consider depii i se recomand abandonarea lor.
8.2. ETIOLOGIA
n declanarea unui sepsis pot fi implicate practic toate speciile
microbiene, de la virusuri i bacterii pn la fungi i parazii. Mai frecvent ntlnii
sunt:
164
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
8.3. PATOGENIA
Elementele fundamentale ale patogeniei n sepsis sunt:
poarta de intrare;
focarul septicemic;
prezena constant a germenilor patogeni n snge;
metastazele septice;
raportul virulena microorganismului/sistemele de aprare.
Poarta de intrare reprezint locul de ptrundere a microorganismelor n
corpul uman; poate fi clasificat din punct de vedere didactic n:
- endogen: infecii cu diferite localizri (angiocolit, apendicit, diverticulit,
infecie urinar etc.);
- exogen: soluii de continuitate tegumentare sau mucoase de diferite etiologii:
traumatice (plgi, arsuri suprainfectate), iatrogene (injecii intravenoase cu
soluii contaminate, cateterisme venoase prelungite, intervenii chirurgicale ce
intereseaz caviti septice etc.).
Focarul septicemic reprezint focarul de infecie unde microorganismele
se multiplic i de unde se descarc n circulaie. Poate fi identic cu poarta de
intrare sau la distan de aceasta (ganglioni limfatici regionali, abces hepatic n
cazul unei pori de intrare digestiv etc.).
Prezena microorganismelor n snge poate fi permanent sau
intermitent, dovedit prin hemoculturi prelevate n plin frison .
Metastazele septice reprezint localizri septice secundare aprute prin
fixarea i dezvoltarea microorganismelor la nivelul diferitelor organe (ficat,
plmn, rinichi, creier etc.), realiznd manifestri care pot domina tabloul clinic.
Din aceste noi focare, se produc descrcri microbiene n snge, care ntrein
procesul infecios chiar i dup eradicarea focarului de infecie primar.
-
165
INFECIA
BACTERIEMIA
SINDROM DE
RSPUNS
INFLAMATOR
SISTEMIC
SYSTEMIC
INFLAMMATORY
RESPONSE
SYNDROME
- SIRS -
SEPSIS
SEPSIS SEVER
OCUL SEPTIC
SINDROMUL DE
DISFUNCIE
ORGANIC
MULTIPL
MULTIPLE ORGAN
DYSFUNCTION
SYNDROME
- MODS -
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
frecvenei cardiace. Dac pacientul nu este capabil s-i creasc debitul cardiac,
presiunea arterial se prbuete, conducnd la constituirea unei stri de oc. Pot
apare clasic dou sindroame: unul caracterizat de extremiti calde i un puls amplu
definind un status hiperkinetic i altul caracterizat de extremiti palide, reci, cu
puls slab, aprut de obicei n faza terminal a strilor septice grave.
FOCARE DE
FOCARE DE
INFECIE
INFECIE
ABCESE,
CELULUITE,
ABCESE,
CELULUITE,
PERITONITE,
PERITONITE,
PNEUMONIE,
PNEUMONIE,
PIELONEFRITE
PIELONEFRITE
ORGANISM
ORGANISM
PLASM, MONOCITE,
PLASM, MONOCITE,
MACROFAGE,
CEL.
MACROFAGE,
CEL.
ENDOTELIALE,
NEUTROFILE
ENDOTELIALE, NEUTROFILE
MEDIATORI ENDOGENI
MEDIATORI ENDOGENI
METABOLII AI AC.
METABOLII
AI AC.
ARAHIDONIC
ARAHIDONIC
CICLOOXIGENAZA
MIOCARD
MIOCARD
DEPRESIE
DEPRESIE
DILATAIE
DILATAIE
CICLOOXIGENAZA
PROSTAGLANDINE
PROSTAGLANDINE
LIPOOXIGENAZA
LEUCOTRIENE
LIPOOXIGENAZA
LEUCOTRIENE
C5A, KININ, COAGULARE
SISTEM VASCULAR
SISTEM
VASCULAR
VASOCONSTRICIE,
VASOCONSTRICIE,
VASODILATAIE,
VASODILATAIE,
AGREGARE
LEUCOCITAR
AGREGARE
LEUCOCITAR
DISFUNCIE
ENDOTELIAL
DISFUNCIE ENDOTELIAL
ORGANE
ORGANE
DISFUNCIE
DISFUNCIE
DEFECT
DEFECT?
METABOLIC
METABOLIC ?
OC
OC
HIPOTENSIUNE REFRACTAR
HIPOTENSIUNE REFRACTAR
SDMV
SDMV
168
VINDECARE
VINDECARE
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Dei debitul cardiac este normal sau crescut n ocul septic, fracia de
ejecie ventricular este redus, iar volumul telediastolic este crescut att pentru
ventriculul stng, ct i pentru cel drept.
Creterea debitului cardiac nu mai este posibil n aceast situaie dect
prin accelerarea frecvenei cardiace, ceea ce demonstreaz relaia dintre importana
tahicardiei i gravitatea evoluiei.
Numeroase studii au demonstrat existena unei substane circulante cu rol
fiziopatologic de depresie miocardic n oc; aceast substan nu a fost nc
izolat.
ocul septic realizeaz o insuficien circulatorie distributiv datorat att
depresiei miocardice, ct i unei vasoplegii greu reactive la ageni vasoconstrictori,
cu diferenieri ntre variate teritorii vasculare. Sunt reduse n special fluxurile
sangvine pancreatic i mezenteric, precum i fluxul sangvin n muchii respiratorii.
Pe lng tulburarea perfuziei tisulare, n ocul septic se produce i o
alterare a metabolismului celular, fapt demonstrat printre altele de reducerea
extraciei periferice a oxigenului din snge.
8.4.2. CONSECINE PULMONARE
Leziunile la acest nivel constau n alterri ale pneumocitelor, edem
interstiial cu apariia de fibre de colagen, distrucia surfactantului, supradistensia
sau colapsul alveolar; vasele sunt sediul unor emboli leucoplachetari i de fibrin.
8.4.3. CONSECINE RENALE
Patogenia leziunilor renale este puin cunoscut. Se produce o pierdere a
puterii de concentrare a urinii printr-o redistribuire a fluxului sanguin spre cortical
i o dispariie a gradientului de concentraie medular; n plus, se pot produce
leziuni de necroz tubular acut.
8.4.4. CONSECINE HEPATICE
Reducerea fluxului n artera hepatic, leziunile produse sistemului
reticuloendotelial i eliberarea local de radicali liberi, conduc la alterri interesnd
toate funciile hepatice.
8.4.5. CONSECINE DIGESTIVE
Leziunile hemoragice i necrotice ale mucoaselor digestive i intensificarea
translocaiei bacteriene conduc la agravarea hipovolemiei i la ptrunderea
n circulaie a unor noi agresori microbieni, care pot continua amorsarea
procesului chiar n cazul unei eliminri (spontane sau terapeutice) a focarului septic
declanator. La nivelul tubului digestiv este localizat o proporie impresionant a
celulelor sistemului imunitar, ceea ce face ca aici s se produc mari cantiti de
mediatori care, deversai n circulaia general, contribuie substanial la
manifestrile sistemice n sepsis. Unele teorii recente susin rolul central al acestui
mecanism de autontreinere n lanul fiziopatologic.
169
8.5. DIAGNOSTIC
Simptomatologia strilor septice variaz n funcie de gradul de intervenie
a diferiilor mediatori prin urmare, expresia final reprezint incapacitatea perfuziei
tisulare de a face fa necesitilor metabolice crescute. Este evident exprimarea
multivisceral a acestei simptomatologii, nici un semn sau simptom neputnd fi
considerat specific unei stri septice. Apariia acestor manifestri trebuie s atrag
atenia clinicianului, mai ales atunci cnd reprezint disfuncia unui organ sau a
unui sistem ce nu pare a fi direct interesat de o localizare septic.
Manifestrile focarului septic iniial sunt n unele cazuri foarte
zgomotoase i evidente (prezena unui abces, a unei soluii de continuitate
tegumentar suprainfectat etc.). Alteori, prezena acestui focar este mai puin
evident, tabloul clinic fiind dominat de manifestrile generale ale unei stri septice
sau de manifestrile disfunciei viscerale multiple.
Semenele generale ale unei stri septice corespund n linii mari cu ceea
ce era cunoscut ca semne infecioase generale: hipertermie sau hipotermie, frison
(clasic se consider c marcheaz descrcarea bacterian n circulaie, fiind
semnalul de prelevare a hemoculturilor), tahipnee, tahicardie, leucocitoz sau
leucopenie. Apariia recent a acestor semne, fr o alt cauz specific, constituie
sindromul de reacie inflamatorie sistemic (SIRS) sau, dac poate fi precizat o
infecie ca factor cauzal, constituie o stare de sepsis (vezi tabelul 8.1.).
Elementele care atest disfuncia sau insuficiena visceral constau dintrun ansamblu de manifestri funcionale sau viscerale variabile ca numr i
intensitate:
a. Manifestri cardio-vasculare:
Conform celor artate mai sus, sunt posibile 2 situaii: constatarea unui
sindrom hiperkinetic, cu tahicardie, puls amplu, extremiti calde (situaia
favorabil) sau instalarea unui sindrom hipokinetic, cu puls slab, extremiti reci,
palide (de obicei faza terminal a strilor septice grave).
Explorarea cea mai fidel este echografia cardiac, ce demonstreaz
reducerea fraciei de ejecie i dilatarea ambilor ventriculi.
Monitorizarea tahicardiei este important, cci normalizarea ei rapid (n
24 ore) indic un prognostic favorabil, n timp de persistena sa crete ansele de
deces.
Apariia unei reduceri tensionale (TA sistolic < 90 mmHg sau reducerea
cu peste 40 mmHg n raport cu valoarea de baz), ce nu poate fi corijat prin
170
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
171
8.6. EVOLUIE
Trecerea de la o infecie localizat la o stare septic este un proces
complex, pe care abia ncepem s-l descifrm. n faa unei agresiuni bacteriene,
virale, parazitare sau printr-o toxin, organismul reacioneaz bimodal. ntr-o prim
faz survine o eliberare local sau n torentul circulator a mediatorilor cu originea
n diferite celule (leucocite, celule endoteliale, trombocite etc.), destinate
producerii unor efecte n cascad ale cror manifestri clinice eseniale sunt un
sindrom infecios i un sindrom hemodinamic hiperkinetic. Regresiunea acestora
anun vindecarea. n caz contrar, n al doilea timp, apare un rspuns ce asociaz
disfuncii ale mai multor organe, a crui expresie clinic reprezint Sindromul de
Disfuncie Multi-Visceral (SDMV). Prognosticul final al strilor septice grave
172
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
173
174
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
175
176
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
177
178
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
179
180
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
MEDIATORI ENDOGENI
MEDIATORI ENDOGENI
INFECIE
INFECIE
SIRS
SIRS
STADIU REZOLUTIV
STADIU
REZOLUTIV
SUB
48h; 60-70%
OC SEPTIC
OC
SEPTIC
30-40%
30-40%
OC CONTROLAT
PESTE 48h; 50%
SDMV
VINDECARE
VINDECARE
OC SEPTIC
STD. HIPOKINETIC 40%
OC REFRACTAR
10%
DECES
Fig. 8.2: Modaliti evolutive ale strilor septice
Prognosticul SDMV este rezervat, dei dificil de evaluat comparativ din
cauza criteriilor de diagnostic iniial ce variaz de la un autor la altul. Oricum,
prognosticul depinde de numrul viscerelor deficiente, de durata de evoluie i de
terenul pe care se instaleaz; apariia a cel puin 3 deficiene viscerale cu o evoluie
de cel puin 2 zile, conduce la o mortalitate de 95-97 %. Prognosticul individual
este totdeauna nesigur, iar supravieuitorii pot prezenta sechele importante
(respiratorii, renale, neurologice).
8.7. TRATAMENT
n prezent se cunosc 3 niveluri n secvena patogeniei ocului septic la
care se poate interveni terapeutic (tabelul 8.2).
Infecia reprezint factorul declanator al strii septice i de aceea
tratamentul ct mai precoce, adecvat focarului infecios (antibioticoterapie cu sau
fr tratament chirurgical) este obligatorie.
Monitorizarea strict n secii de terapie intensiv este explicaia, n mare
msur, a reducerii mortalitii pacienilor n oc septic. Se vor urmri starea de
contien, frecvena i amplitudinea respiraiei, diureza, frecvena cardiac,
tensiunea arterial, PVC, eventual se vor utiliza metode diverse de evaluare a
performanei cardiace (echografie, cateterism cardiac etc.).
181
TERAPIA
Antibioterapie
adecvat
Tratament chirurgical
Monitorizare ATI
Reechilibrare volemic
Ageni vasopresori
182
SCOPUL
Eradicarea infeciei
TA medie 60 mmHg
Presiunea de nchidere a
capilarului pulmonar
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
HIPOPERFUZIE
TISULAR
Monitorizare ATI
Reechilibrare volemic
Ageni vasopresori
Ageni inotropi
DISFUNCIA
MULTIVISCERAL
Monitorizare ATI
Reechilibrare volemic
Ageni vasopresori
Ageni inotropi
PRODUCEREA N
EXCES SAU
INADECVAT DE
MEDIATORI
Inhibitori specifici
14-18 mmHg
Hb 10 g/dl
SaO2 92%
Acidul lactic plasmatic n
limite normale
Index cardiac 4l/minm
Meninerea sau revenirea
valorilor normale:
Uree sangv., creatinin
seric, clearance de creatinin, debit urinar ;
Bilirubin seric, transaminaze (TGO,TGP);
TA medie, index cardiac,
fracie de ejecie;
Stare de contien.
"Factors influencing
the Outcome of E.Colli
Peritonitis in rats "- Acta Chir 155:1989;
"Duration of Antibiotic Therapy for Penetrating
Abdominal Trauma:A Prospective Trial"- Surgery
112, 1992;
"Surgical Sepsis: Constancy of Antibiotic
Susceptibility of causative Organisms"-Surgery 117,
1995;
"Pharmacodynamics of Antimicrobial Therapy in
Surgery" - Am.J.Surg., 171, 1996;
"Influence
of
Antitumor
Necrosis
Factor
Monoclonal Antibody on Citokine Levels in Patients
183
6. Rangel-Frausto M.S.,
Pittet D.
7. Howard R.Y., Simmons R.L.
184
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
185
Capitolul 9
1.
TETANOSUL
2. GANGRENA GAZOAS
3. GANGRENA GAZOAS
NECLOSTRIDIAL
4. ANTRAXUL
186
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
187
9.1. TETANOSUL
Tetanosul este o infecie acut local anaerobic datorat Clostridium
tetani (germen sporulat), ce produce o toxin cu aciune selectiv pe sistemul
nervos central (bacilul Nicolair).
Tetanosul a fost recunoscut ca boal nc de acum 2300 de ani. Hipocrate
descrie cazul unui cpitan de vas care a fost rnit la un deget, acuznd apoi
tulburri la nivelul limbii, cu contracturi involuntare, urmate la 3 zile de
opistotonus i la 6 zile de deces [7]. n secolul II, Areteus din Capadocia descrie
boala drept o calamitate inuman i singura situaie n care medicul neputincios,
aproape dorete decesul bolnavului pentru a-l scuti de chinuri nfiortoare [14].
9.1.1. INCIDEN I EPIDEMIOLOGIE
Dei progresele n medicin permit astzi s considerm tetanosul ca o
boal total evitabil prin profilaxie specific, nc se nregistreaz un numr destul
de mare de cazuri anual.
Dac n rile dezvoltate, numrul cazurilor de tetanos a sczut
semnificativ n ultimul deceniu (SUA - 0,03/100.000 locuitori n 1990), boala
rmne mult mai frecvent n rile nedezvoltate, afectnd n special populaia
lucrativ de vrst adult [15]. Multe cazuri apar primvara i vara la lucrtorii
agricoli. De asemenea, se constat o inciden crescut la toxicomanii ce folosesc
droguri injectabile. Rata mortalitii se situeaz ntre 25-85%.
9.1.2. CI DE INFECIE
Plgile - mai ales cele contaminate cu pmnt i blegar (bacilul fiind
prezent n flora intestinal a calului);
Catgut - preparat din intestin de oaie incorect sterilizat, producnd
tetanosul plgii operatorii;
188
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
189
190
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
ulterior i spontan la intervale tot mai scurte, cu o durat tot mai lung ce epuizeaz
bolnavul. Temperatura poate fi uor crescut; cnd aceasta atinge 40 0C iar pulsul
depete 120 /min. capt semnificaia unui prognostic grav [1].
a.
b.
Fig. 9.2: Tetanos
adaptat dup P. Rdulescu i E. Forgue
disfagie;
dispnee;
vrsturi;
rigiditate dureroas a muchilor abdominali.
g. Tetanos postoperator - prin catgut infectat sau redeschiderea unor vechi
focare;
h. Tetanosul nou-nscuilor: prin infectarea bontului ombilical, foarte grav,
cu spasm generalizat i icter.
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
La copii imunizarea activ se realizeaz cu vaccinul antiDiftero-TetanoPertussis (DTP). Utilizarea pe scar larg a acestuia a permis i eradicarea difteriei;
administrarea trivaccinului se face strict intramuscular, n regiunea antero-extern a
coapsei. Imunitatea maxim se obine dup 4 injectri (tabelul 9.1).
Imunizarea activ la aduli, n afara plgilor, se realizeaz cu Anatoxina
anti-Tetanos Purificat i Adsorbit (ATPA) obinut prin detoxifierea exotoxinei
produs de o tulpin de Clostridium tetani; nomenclatura actual a redenumit
produsul: Vaccin anti-Tetanos Adsorbit (VTA). Se recomand ca din 5 n 5 ani s
se practice revaccinarea n doze rapel [5]. Schema de vaccinare este redat n
tabelul 9.2.
193
VRSTA
DOZA
VACCIN
3 luni
0,5 ml
DTP
4 luni
0,5ml
DTP
5 luni
0,5 ml
DTP
REVACCINAREA I
18 luni
0,5 ml
DTP
REVACCINAREA II
36 luni
0,5 ml
DTP/DT *
REVACCINAREA III
6-7 ani
0,5 ml
DT
REVACCINAREA IV
13-14 ani
0,5 ml
DT
PRIMOVACCINARE
TIMP
DOZ
VACCIN
0,5 ml
ATPA
Dup 4 sptmni
0,5 ml
ATPA
REVACCINARE I
Dup 12 luni
0,5 ml
ATPA
REVACCINARE II
Dup 5 ani
0,5 ml
ATPA
PRIMOVACCINARE
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
PERSOANE SIGUR
VACCINATE
NOU-NSCUI ***
TIMP
n momentul
accidentului
DOZ
VACCIN
0,5 ml
ATPA
Dup 30 zile
3000-15000
UI sau
200-500 UI
i
1 ml
3000 UI
i
0,5 ml
0,5 ml
Ser AT*
sau
Ig-antiT**
i
ATPA
Ser AT
i
ATPA
ATPA
Dup 12 luni
0,5 ml
ATPA
Primele 48
ore
500 UI
sau
200 UI
Ser AT
sau
Ig-antiT
n momentul
accidentului
Dup 7 zile
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Bacteroides
Porphyromonas
Prevotella
Fusobacterium
Bilophila wadsworthia
COCI GRAM POZITIVI
Peptostreptococus
Streptococ
microaerophilic
BACILI GRAM POZITIVI SPORULAI
C. perfringens, C. ramosum, C. septicum, C. novyi,
C. histolyticum, C. sporogenes, C. bifermentans,
C. sordellii,C. fallax, C. botulinum, C. innocuum,
C. difficile, C. tetani.
Clostridium
Actinomyces
Propionibacterium
Bifidobacterium
dentium
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
culoare, variind de la crmiziu la verde sau negru. ntre muchi i esutul subcutan
se dezvolt colecii gazoase.
9.2.3. TABLOU CLINIC
Numeroase cazuri de gangren gazoas sunt de origine endogen prin
contaminare cu flora intestinal [4]. Perioada de incubaie variaz de la o zi, la 4
sptmni. Durata ei este invers proporional cu severitatea afeciunii i cu mortalitatea.
Sunt recunoscute astzi forme ale infeciei gangrenoase cu producere de
gaz ct i forme de infecii clostridiale fr formare de CO 2. Cel mai important
factor ce hotrte dac infecia rmne localizat i necrepitant sau devine
invaziv cu formare de gaz i toxemie, este prezena muchiului necrozat.
n infeciile fr formare de gaz, plaga este edematoas i eritematoas,
fr crepitaii, cu durere i tensiune local moderat. Toxicitatea este minim i
mortalitatea de asemenea. n infeciile cu producere de gaz, acesta devine clinic
decelabil prin crepitaii, iar paraclinic prin examen radiologic. n infeciile severe,
hemoliza, icterul i insuficiena renal contribuie la creterea mortalitii pn la
40%. Ca forme anatomo-clinice de gravitate mai mic, se citeaz celulita
clostridial (form superficial) i abcesul gazos (infecie localizat).
Localizrile cele mai frecvente sunt la nivelul trunchiului (50%),
membrelor inferioare (30%) sau oriunde n alt parte (20%) [1].
Ca orice infecie cu rsunet asupra ntregului organism, gangrena gazoas
se manifest prin semne clinice generale i locale:
1. Semne generale:
- tahicardia este semnul cel mai precoce i crete progresiv;
- febra, poate fi prezent sau nu; n unele cazuri putem ntlni hipotermie;
- rigiditate muscular n segmentele afectate;
- stare general alterat cu nelinite sau eventual agitaie psihomotorie;
- limba este uscat i ncrcat;
- abdomenul poate fi destins;
- uneori subicter.
2. Semne locale:
- durerea este foarte important, mai ales iniial, datorit presiunii gazelor
degajate; ulterior ea poate diminua n intensitate;
- la nivelul plgii se constat edem important cu scurgerea unei seroziti de
culoare roz murdar. Pielea este palid i, n timp, se instaleaz peteii
echimotice. La palpare apar crepitaii caracteristice datorit gazelor de sub piele.
Muchii din zon sunt paretici, de culoare crmizie sau negru-verzuie[10].
Uneori gangrena gazoas poate aprea n zone acoperite de aparat gipsat.
n aceast situaie se constat: senzaie de arsur la nivelul plgii, edem la
extremitatea membrelor, semne generale de toxemie (febr, modificri ale pulsului
i strii generale).
3. Semne radiologice:
- zone transparente datorate gazului ce pot preciza nivelul extensiei lezionale.
Prezena gazelor n esutul subcutan nu nseamn ntotdeauna
gangren gazoas!
199
200
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
b. Msuri locale:
Tratamentul chirurgical trebuie ntreprins ct mai precoce dup resuscitare
i oxigenoterapie hiperbar.
n infecia masiv a membrelor se recomand amputaia precoce[7].
n situaiile n care infecia este mai puin localizat, scopul tratamentului
chirurgical este excizia adecvat a tuturor esuturilor necrozate, a oricrui muchi
care nu se contract la excitaie mecanic sau nu snger la secionare, indiferent
de defectele anatomice care ar rezulta. Excizia agresiv de la prima operaie este
indispensabil supravieuirii [15]. Dup excizie i evacuarea puroiului, plaga este
drenat i irigat cu ap oxigenat, fr acoperire cutanat. La 24 ore se recomand
o reluare a inspeciei chirurgicale cu o eventual nou excizie a reziduurilor
necrotice.
Dup eradicarea total a infeciei este permis chirurgia reconstructiv.
9.2.6. PROGNOSTIC
n ciuda msurilor terapeutice, gangrena gazoas rmne grevat de o
mortalitate important, mai ales atunci cnd ea afecteaz segmente ale trunchiului
i are extensie rapid.
9.4. ANTRAXUL
Boal comun omului i animalelor, antraxul (crbunele), se prezint n
general la om sub forma unei infecii locale necrozante constituind crbunele
extern sau pustula malign. De la aceast poart de intrare, care uneori ns nu este
evident, infecia se poate generaliza producnd septicemie crbunoas [8].
9.4.1. ETIOLOGIE
Bacilul crbunos (Bacillus antracis) descoperit de Duvaine i descris
minuios de Koch, este un bacil gram negativ, capsulat i sporulat. La microscop se
prezint sub forma unor bastonae cilindrice cu capete ptrate, izolate sau n mici
lanuri de 2 sau 3 articole, nconjurate de o zon clar considerat a fi capsul.
Bacilii izolai din edemul lezional sunt mai lungi iar cei din culturile lichide se
prezint sub form de adevrate filamente articulate ntre ele.
202
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
203
9.4.5. TRATAMENT
Tratamentul profilactic, se adreseaz categoriilor socio-profesionale
expuse i const n: echipamente de protecie a muncii, pansarea i supravegherea
plgilor cu risc de contaminare crbunoas i imunizarea pasiv cu ser
anticrbunos 20-40 ml.
Tratament curativ:
- ser anticrbunos 100-200 ml ce confer imunitate pasiv;
- antibiotico-terapia ( Penicilin ) n doze mari;
- echilibrare hidro-electrolitic parenteral pentru salvgardarea funciei renale.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Angelescu M
2. Bocarnea C.
3. Burghele T.
4. Constantinescu M.
5. Cuschieri A., Giles G. R.,
Moossa A. R.
6. Dragomirescu C.
7. Forgue E.
8. Hortolomei N, urai I.
9. Howard R. J., Simmons R. L.
10. Mandache F.
11. Martin M. J.,
Allen-Mersh F. G.
12. Pricu Al.
13. Proca E.
14. Rdulescu P.
15. Sahiston David C Jr.
16. Schwartz Seymour I.
17. * * *
18. * * *
204
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
205
206
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Capitolul 10
1. GENERALITI
2. PANARIII
3. FLEGMOANELE MINII
207
208
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
10.1. GENERALITI
Infeciile acute ale minii i degetelor constituie o patologie care se
menine cu o frecven crescut, cunoaterea lor fiind necesar, inclusiv cu titlu de
profilaxie n cadrul educaiei sanitare.
Mna, prin complexitatea sa anatomico-funcional indispensabil
desfurrii unei activiti normale, este unul dintre segmentele cele mai expuse la
agresiunea traumatic i infecioas. La aceasta se adaug particularitile
anatomice ale regiunii infecia cptnd uneori aspecte de o gravitate deosebit,
dificil de tratat ,cu sechele funcionale importante greu recuperabile chiar prin
procedee de chirurgie plastic i reconstructiv.
10.1.1. CLASIFICARE
a. Din punct de vedere al reaciei tisulare la agresiunea microbian i al
evoluiei inflamaiei, se disting dou tipuri de infecii:
- celulita reprezint o infecie evolutiv, fr tendin la delimitare, n aceast
faz intervenia chirurgical fiind contraindicat;
- supuraia, caracterizat prin apariia puroiului, necesitnd obligatoriu incizie
i drenaj.
b. n funcie de topografia lor la nivelul minii, infeciile se mpart n:
- panariii, incluznd infeciile digitale;
- flegmoane ale minii, cu interesarea uneia sau mai multor loje anatomice.
Panariiile se clasific dup localizare i profunzime (Fig.10.1):
- din punct de vedere al localizrii, panariiile pot interesa faa dorsal sau
palmar a oricrei falange (proximale, mijlocii sau distale);
- n funcie de profunzimea lor, panariiile sunt (Tabel 10.1): superficiale,
subcutanate, profunde.
Flegmoanele minii pot fi (Fig.10.2):
- dup localizare: flegmoane ale feei dorsale i flegmoane ale feei palmare
(volare);
209
10.1.2. ETIOPATOGENIE
10.1.2.1. Cauze determinante :
a. Traumatismele minii sunt de cele mai multe ori urmate de infecii.
Rolul lor determinant este conferit att de tipul traumatismului ct i de eventuale
erori n terapia acestora:
- Tipul traumatismului iniial este variabil:
210
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
PANARIII
SUPERFICIALE
(la nivelul tegumentului)
PANARIII
SUBCUTANATE
(n esutul celular
subcutanat)
PANARIII
PROFUNDE
Eritematos
Flictenular
Antracoid
Unghiale
Pulpar
Panariiile
lojilor
falangiene mijlocii i
proximale
Tenosinovita
Panariiul osteitic
Panariiul osteoarticular
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa-), tratamente efectuate, boli asociate
etc.
Semnele generale:
Frisonul i febra sunt consecina bacteriemiilor i/sau endotoxinemiilor
tranzitorii. Febra poate atinge valori de 39-40C cu caracter de supuraie. Odat cu
fistulizarea coleciilor purulente ascensiunea termic diminu; aceasta se remite
complet n caz de drenaj eficient i se menine dac acesta este incomplet.
Alterarea strii generale poate fi sever n flegmoane, infecii cu gramnegativi, anaerobi, ajungndu-se uneori pn la stare septic i oc.
Subiectiv, tabloul clinic este dominat de durere cu urmtoarele
caracteristici:
- intensitatea ei crete progresiv de la simpla jen pn la niveluri ce devin
uneori insuportabile;
- caracterul durerii: este continu n prima faz de evoluie, devenind pulsatil
(zvcnire) odat cu formarea puroiului;
- periodicitate / ritmicitate: se accentueaz noaptea (nu las bolnavul s
doarm), n poziie decliv i la cldur;
- iradiere spre antebra, bra i axil;
- rspunsul la tratament. Este puin influenat de analgetice i diminu dup
fistulizare.
Examenul obiectiv aduce informaii specifice fiecrei forme clinice.
Examinarea va urma etapele cunoscute:
- inspecia - se vor consemna: aspectul tegumentelor, prezena i dimensiunile
tumefaciei, atitudinea segmentului afectat, amplitudinea micrilor, prezena
orificiilor fistuloase, aspectul secreiilor, existena treneelor de limfangit.
- palparea se face cu deosebit blndee constatndu-se zonele de fluctuen,
edemul, temperatura crescut a tegumentelor; n cazul existenei orificiilor
fistuloase, la exprimarea n anumite zone ale leziunii se va exterioriza puroi.
Se caut adenopatiile loco-regionale, primele staii ganglionare de drenaj
fiind: ganglionii epitrohleeni (pentru inelar i auricular), ganglionii axilari (police
i index), ganglionii deltopectorali (medius).
- cercetarea sensibilitii este important n flegmoane i pentru aprecierea
consecinelor traumatismului iniial.
10.1.5. EXPLORRI PARACLINICE
Examenul radiologic - n cel puin 2 incidene (fa i profil) pentru
depistarea interesrilor osoase; unii autori recomand de principiu repetarea
radiografiilor dup 8-10 zile avnd n vedere unele modificri care pot aprea [1].
Examenul bacteriologic cu efectuarea de frotiuri i culturi din secreii,
hemoculturi i testarea germenilor la antibiotice.
Examene de laborator:
- uzuale: hemoleucogram, VSH, glicemie, uree, sumar de urin, timpi de
sngerare, coagulare;
- speciale, practicate n unele cazuri neclare, pentru excluderea altor afeciuni
cu mani-festri la nivelul minii: uricemie, anticorpi serici (ASLO) ,etc.
213
FRACTURI
METACARPO-FALANGIENE
CORPI
STRINI
ALERGII LA NEPTURI
DE INSECTE
HEMATOM
POSTTRAUMATIC
CRIZA
GUTOAS
SINDROMUL
REITER
BOLI DE SISTEM
NEOPLAZII
(cu interesarea mduvei
osoase la nivelul falangelor
i metacarpienelor)
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
ANTRAX
GANGRENA
GAZOAS
DERMATITA DE
CONTACT
TUBERCULOZA OSOAS
METACARPO-FALANGIAN
-SPINA VENTOSA- [1]
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
217
10.2. PANARIII
10.2.1. PANARIII SUPERFICIALE
10.2.1.1. Panariiul eritematos
Reprezint o limfangit localizat dezvoltat n esutul celular subcutanat
al degetelor, aprut dup un traumatism minor.
Agentul etiologic este streptococul.
Clinic: zon de congestie dureroas spontan i la palpare. Starea general
este neafectat.
Tratamentul este conservator, constnd n prini local, eventual
antibioterapie (Penicilin sau Eritromicin per os).
10.2.1.2. Panariiul flictenular
Este o colecie purulent dezvoltat ntre derm i epiderm, acesta din urm
fiind decolat; rezultatul este o flicten care prezint n jur un halou congestiv. Poate
aprea pe orice regiune digital, pe faa dorsal sau volar, ca urmare a unor plgi
nepate (Fig.10.3).
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
219
220
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
221
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
225
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
228
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
229
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Angelescu N.
2. Angelescu N
230
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
red. Al. Pricu, vol.I, Ed.Didactic i Pedagogic,
Bucureti,1995
"Hand - Principles of Surgery", Schwartz, McGraw
-Hill Book Company,1994.
"Farmacoterapie practic", vol.I, Ed.Medical,
Bucureti, 1989.
"Infeciile acute ale minii - Chirurgie de urgen"
sub red. C.Caloghera, ed.Antib, Timioara, 1993.
"Propedeutic i semiologie clinic chirurgical",
Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1976.
"Elemente de patologie i terapeutic chirurgical",
Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti 1980.
231
232
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Capitolul 11
HEMORAGIA I HEMOSTAZA
Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Cristian Lupacu
1. GENERALITI
2. FIZIOPATOLOGIE
3. CLINICA HEMORAGIILOR
4. TRATAMENT
233
234
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
11.1. GENERALITI
Prin hemoragie se nelege revrsarea de snge n afara sistemului vascular,
care, n funcie de cauz, sediu i cantitate determin modificri calitative i
cantitative sanguine ce implic tulburri fiziopatologice cu rsunet general.
Primul care a descris hemoragia a fost Herophilos (coala Alexandrin).
Dup un mileniu, Ambroise Par descrie i practic pentru prima oar ligaturi
vasculare. William Harvey descoper anatomia circulaiei sanguine un secol mai
trziu. La nceputul secolului nostru, Landsteiner descrie grupele de snge (OI, AII,
BIII, ABIV) i transfuzia, deschiznd o nou er n tratamentul hemoragiilor.
11.1.1. CLASIFICARE
1. Dup tipul vasului:
- arteriale, cu caracter pulsatil, snge rou, n cantitate mare;
- venoase, cu caracter continuu, snge rou nchis;
- capilar, aspect difuz, n suprafa, cu snge rou, pe mucoase sau
deperitonizri,- mixte, mbrcnd aspectele intricate ale tipurilor de mai sus.
2. Dup momentul apariiei sau succesiunea n timp:
- sngerare primitiv - imediat dup un traumatism;
- sngerare secundar - la distan de traumatism sau dup infecii severe.
3. Dup cauz:
- traumatice - dup traumatisme, intervenii chirurgicale;
- netraumatice (hemoragii de cauza medical): sindroame hemoragipare,
diateze hemoragice, splenopatii, hepatopatii, CID, stri septice prelungite.
4. Dup durata i ritmul sngerrii:
- acute - produse n timp scurt, indiferent de cantitate;
- cronice - pierderi mici i repetate.
5. Dup cantitate:
- mici - sub 500 ml;
235
11.2. FIZIOPATOLOGIE
Sngele este o parte important a mediului intern, localizat intravascular
fiind un element important de meninere a homeostaziei acestuia.
Gravitatea unei hemoragii depinde de:
- viteza pierderii sngelui: exist hemoragii foarte rapide, mortale, chiar fr
pierderi mari de snge iar hemoragiile mici i repetate au un prognostic mai
bun;
- originea hemoragiei: hemoragiile arteriale sunt mai grave datorit pierderilor
mari de snge n timp scurt, care compromit rapid volemia, circulaia periferic
i circulaia de ntoarcere;
236
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
torace, care favorizeaz returul venos spre cord (aa numita pomp respiratorie).
Aceast tahipnee, ca i circulaia mai rapid a hematiilor asigur, pn la un
punct, un schimb celular eficient.
n timp, ca urmare a ineficienei mijloacelor compensatorii i creterii
concentraiei de CO2, se ajunge la intoxicarea centrilor respiratori, cu apariia
respiraiei patologice de tip Cheyne-Stokes.
- modificri ale permeabilitii membranei celulare (vezi 11.4).
11.2.1. REACIILE DE COMPENSARE A ORGANISMULUI
Rspunsul organismului la hemoragie este diferit pentru volumul
circulant i pentru cel eritrocitar.
11.2.1.1. Reducerea volumului circulant
Pierderea de volum sanguin perturb echilibrul dintre coninut i
conintor, cu scderea presiunii arteriale, fapt ce se reflect pn la nivelul
microcirculaiei. n aceste condiii, organismul rspunde prin mai multe mecanisme
compensatorii: asupra patului vascular (reacii vasomotorii), asupra volumului
circulant (mobilizarea apei interstiiale, reducerea eliminrii renale a apei,
mobilizarea sngelui din depozite).
11.2.1.1.1. Reacia vasomotorie
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
241
11.4. TRATAMENTUL
Obiectivele tratamentului sunt:
- oprirea hemoragiei (hemostaza),
- compensarea pierderilor,
- stimularea hematopoezei.
11.4.1. HEMOSTAZA
Hemostaza poate fi spontan, provizorie i definitiv.
a. Hemostaza spontan apare datorit proprietii fiziologice a sngelui de
a se coagula i este caracteristic pentru hemoragiile mici, parenchimatoase. Este
un proces stadial:
- vasoconstricia imediat post-agresional;
- faza endotelio-trombocitar, cu migrarea trombocitelor n zona lezat i
aderarea la endoteliul traumatizat; se formeaz astfel cheagul alb;
- faza chimio-umoral, cu formarea cheagului rou, prin procese enzimatice
complexe, de coagulare, la care particip plasma i hematiile. Protrombina din
plasm, sub aciunea trombokinazei, n prezena ionilor de calciu i a fosfolipidelor, se transform n trombin activ. Tromboplastina eliberat de celulele
lezate este activat i de diferii factori plasmatici: factorul VIII - antihemofilic,
factorul IX - Chrismas, factorul X - Stuart-Prower, factorul XI - tromboplastina
plasmatic, factorul XII - Hagemann. n prezena ionilor de calciu, trombina
transform fibrinogenul din plasma n fibrin, care, sub influena factorului XIII
realizeaz stabilizarea fibrinei insolubile, adic cheagul definitiv. Acesta, sub
influena unor enzime trombocitare se retract, strngnd marginile plgii
vasculare. Dup 24 ore, cheagul sufer un proces de fibrinoliz parial, cu
repermeabilizarea vasului. n reeaua de fibrin format sunt fixate elementele
figurate, cu formarea cheagului rou.
n practic pot apare diverse perturbri ale acestui mecanism:
- deficitul unor factori de coagulare (hemofilia);
- inhibiia unor mecanisme de hemostaz prin aciunea unor medicamente;
- activarea prematur sau exagerat a sistemului fibrinolitic; n acest caz se
poate ajunge la un sindrom de coagulare intravascular diseminat (CID), urmat
de sindrom fibrinolitic cu hemoragii.
Exist unele afeciuni congenitale (hemofilia, hipoprotrombinemia) sau
ctigate (purpura trombocitopenic, hipersplenismul), n care procesul de
coagulare este intens perturbat.
b. Hemostaza provizorie const n oprirea hemoragiei pentru un timp
limitat, prin manevre ca:
- compresiunea digital deasupra leziunii, n caz de hemoragie arterial i la
nivelul leziunii, n caz de hemoragie venoas; n general, compresiunea digital
se poate face direct pe leziune (n timpul interveniilor chirurgicale), sau la
242
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
distan de focar, cnd se poate intercepta circulaia ntre cord i leziune (pentru
arter) i invers, n cazul leziunilor venoase (fig. 11.1-11.5).
243
244
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
247
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Bancu V.E.
2. Bar A. H., DeLaurentis D.A.,
Parry C.E., Keolane R.B.
3. Detrie Ph.
4. Diaconescu M., Plea C.,
Kreisler G.
5. Dickey J.W.
6. Dolinescu C., Plea C.,
Kreisler G., Kreisler S.,
Dragomir C.
7. Dudley J., Hugh A.F.
8. Firic Th.
9. Ghiescu T.
10. Hortolomei N.
11. Illaev Hana, Shires T.G.
"Patologie chirurgical",
Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983.
"Angiography n the Management of Massive Lower
Gastrointestinal Tract Hemorage", Surg. Gynec.
Obstret. 1980, 150, 2, 226-228.
"Petite chirurgie", Masson, 1986, Paris.
"Chirurgie general", Litografia U.M.F. Iai, 1974.
"Difring Hematomas", Surg. Gynec. Obstet., 1979,
148, 2, 209-212.
"ndreptar de activiti practice n clinica
chirurgical", Litografia U.M.F. Iai, 1982.
"Emergency Surgery", Ed. J.Wright, Bristol ,1987.
"Hemoragiile digestive superioare", I.M.F. Bucureti, 1957.
"Urgene vasculare", Ed. Medical, Bucureti, 1971.
"Chirurgie", vol.IV, Ed.Medical, Bucureti, 1955.
"The Effect of Hemorrage Shock on Potasium
Transport n Skeletal Muscle", Surg. Gynec.Obstet.,
1980, 150, 1, 17-25.
"Changing Concepts n the Management of Splenic
Trauma", Surg. Gynec. Obstet., 1981, 153, 2, 181.
"Elemente de patologie i terapeutic chirurgical",
Ed. Medicala, Bucuresti,1980.
"Principles of Surgery", edition 5, 1994.
"ndreptar de urgene traumatologice",
Ed. Medical, Bucureti, 1975.
"The Prevention of Upper Gastrointestinal Tract
Bleeding n Patients n an Intensive Care Unit",
Surg.Gynec.Obstet., 1981, 153, 2, 214-220.
248
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Capitolul 12
TRAUMATISMELE
Prof. Dr. Costel Plea
1. GENERALITI
2. CONTUZIILE
3. TRAUMATISMELE DESCHISE - PLGILE
4. TRAUMATISMELE VASCULARE
5. TRAMATISMELE NERVOASE PERIFERICE
249
250
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
12.1. GENERALITI
Traumatismul este definit ca totalitatea tulburrilor locale i generale
determinate de aciunea violent asupra organismului a unor fore externe,
denumite de obicei ageni vulnerani sau contondeni.
Acetia pot fi orice cauz care este capabil s produc un traumatism.
Amploarea dezvoltrii industriale, a circulaiei rutiere, unele catastrofe naturale i
folosirea neadecvat a aparaturii mecano-electrice a determinat variate i
numeroase traumatisme.
n aceste condiii, agentul vulnerant poate determina leziuni unice sau
multiple n organe i esuturi, n una sau mai multe regiuni topografice
determinnd leziuni concomitente, ceea ce constituie politraumatismul.
Frecvena politraumatismelor face ca leziunea traumatic izolat s se
ntlneasc ct mai rar. Indiferent de modul de aciune al violenei asupra
organismului, rezultatul se rezum la dou tipuri de leziuni: traumatisme nchise,
contuziile i traumatisme deschise, plgile.
Elementele distinctive ale acestor dou tipuri de leziuni sunt constituite de
integritatea tegumentului, aspectul clinic i evolutiv al leziunilor, ct i de prezena
infeciilor. Aceast mprire, dei discutabil, este posibil din considerente
didactice.
12.2. CONTUZIILE
Contuziile sunt reprezentate de leziuni ale esutului celular subcutanat i
ale structurilor subiacente, la niveluri i pe ntinderi variabile, produse de un agent
vulnerant, cu pstrarea integritii tegumentelor.
251
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
255
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
tratament anticoagulant sau la cei care prezint tulburri ale coagulrii sanguine
(hemofilie, insuficien hepatic grav, trombocitopenii etc.).
Existena a numeroase cauze n etiologia hematomului ridic problema
diagnosticului clinic i topografic, ca i a atitudinii terapeutice.
Anatomo-clinic, hematoamele pot fi: superficiale sau profunde, cu
localizri diferite (cerebrale, mediastinale, pulmonare, retroperitoneale etc.).
257
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
259
sincrone cu pulsul; acesta este un element clinic cheie care precizeaz forma
anatomo-clinic a hematomului (pentru detalii vezi traumatismele vasculare).
12.2.6.3. Seromul (colecia seroas Morell-Lavall)
Este o acumulare de lichid sero-limfatic cuprins ntre faa profund a
hipodermului i fascia de nveli a regiunii, (fig.12.3 ), consecutiv ruperii vaselor
limfatice la nivelul orificiilor care strbat fascia. Seromul este determinat de
traumatisme tangeniale fa de planul tegumentului, n acele regiuni unde exista
aponevroze puternice. n aceste situaii, apare o micare de forfecare a
tegumentului pe plan subiacent. Violena cu care are loc forfecarea tegumentului
explic lipsa hemoragiei, ca urmare a hemostazei spontane ce urmeaz ruperii prin
smulgere a vaselor de calibru mic. n acest mod se adun o serozitate format din
limf i lichid interstiial, niciodat hemoragic. Colecia se constituie lent;
determin o deformare modest, iar lichidul nu se afl n tensiune.
260
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
266
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
267
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
- plgile prin smulgere sunt rar ntlnite, dar foarte grave. Se nsoesc de
hemoragii importante i stri de oc. n absena unui tratament adecvat se poate
produce moartea. Sunt produse de angrenaje de maini prin prinderea prului la
curelele de transmisie sau chiar a unei extremiti.
- plgile mucate sunt provocate de animalele domestice sau slbatice (cine,
pisic, porc, vulpe, lup etc.) sau om (atentat sau perversiune). Acestea sunt plgi
contuze i au un risc crescut de a se infecta datorit condiiilor favorizante
pentru dezvoltarea infeciilor ca urmare a patogenitii mari a florei din
cavitile sale. Muctura poate fi foarte frecvent poarta de intrare pentru unele
infecii sistemice grave ca: spirochetoza ictero-uremigen transmis prin
muctura de obolan, sau turbarea transmis de animalele slbatice sau
domestice. Mucturile veninoase sunt produse de erpi, iar la noi n ar de
viper. Muctura este produs de colii viperei care ptrund n hipoderm i
inoculeaz veninul care difuzeaz n special pe cale limfatic. Veninul exercit
o agresiune enzimatic deosebit asupra structurilor nervoase, penetrabilitii
capilare i coagulrii. Manifestrile clinice sunt variabile n raport cu timpul
scurs de la accident i se prezint sub form de manifestri locale sau generale.
Manifestrile loco-regionale sunt reprezentate de durere, congestie
eritematoas i edem. Manifestrile generale se datoresc creterii permeabilitii,
modificrilor de coagulare, hemolizei i aciunii neurotoxice; ca urmare, bolnavul
va prezenta grea, vrsturi, ameeli, obnubilare, hipotensiune, hematemez,
hematurie, aritmii cardiace, uneori edem pulmonar acut, com i moarte.
12.3.3. EVOLUIA ANATOMIC A UNEI PLGI
Indiferent de etiologia i mecanismul de producere, o plag evolueaz ctre
cicatrizare, prin care se nelege acoperirea unei pierderi de substan cu un esut
adecvat (epitelial), a crui for i constituie s se apropie de normal.
Exist trei elemente care contribuie la procesul de vindecare:
a. Epitelizarea este un proces prin care pierderea de substan este
refcut prin combinarea migraiei i multiplicrii celulare. Cauzele care
stimuleaz proliferarea sunt necunoscute. Pierderea contactului ntre celule n zona
traumatizat joac fr ndoial un rol important.
Celulele epiteliului din marginile plgii se divid i migreaz progresiv
acoperind zona interesat. Acest fenomen este rapid i evident n zonele n care
atmosfera nconjurtoare este bogat oxigenat, i diminuat, chiar absent, n cazul
prezenei unor hormoni locali care inhib epitelizarea.
b.. Reducerea (contracia) plgii. Este un proces prin care marginile plgii
se apropie progresiv i determin n final acoperirea; este rezultatul migraiei
tisulare care are loc pe seama esutului celular subcutanat; vivacitatea procesului
este dat de existena fibroblatilor specializai care conin elemente contractile n
citoplasma lor numite miofibrile.
c. Formarea esutului de legtur este procesul prin care marginile plgii
sunt apropiate.
12.3.3.1. Tipuri de vindecare
270
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
273
274
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
cu leziuni viscerale ce pot interesa un singur organ (univiscerale) sau mai multe
(pluriviscerale). Organele afectate pot fi parenchimatoase sau cavitare i ca
urmare, clinic, vom constata: sindrom de peritonit generalizat prin perforaii
ale stomacului, intestinului, colonului etc., sindrom de hemoragie intern prin
rnirea organelor parenchimatoase sau a pediculilor vasculari i sindroame
mixte.
276
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
277
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
supurate, peri-tonite, arterite etc. n aceste cazuri la semnele clinice ale plgii apar
simptome specifice fiecrei forme anatomopatologice.
12.3.7. TRATAMENTUL PLGILOR
Bazai pe datele de biologie i bacteriologie a plgilor, n tratamentul lor sa impus o atitudine chirurgical activ, de excizie a celor recente urmate de sutur.
Prin acest tratament se nltur zona esuturilor contaminate, contuzionate i
comoionate cu corpi strini prezeni n plag, iar esuturile sntoase se sutureaz,
evolund ca o plag operatorie.
Ca urmare, plgile recente din primele 6-8 ore vor beneficia de excizie i
sutur, iar cele vechi de peste 8 ore, de un tratament chirurgical difereniat n
funcie de condiiile locale i generale ale rnitului.
12.3.7.1. Tratamentul chirurgical al plgilor
Este esenial i indispensabil. Se aplic pe etape.
12.3.7.1.1. Primul ajutor
279
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
282
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
284
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Pot fi: nepate, liniare, transversale - interesnd parial (plgi laterale) sau
total, circumferina vasului (seciunea arterial).
Plaga arterial lateral determin ca urmare a retraciei peretelui, o
sngerare abundent care se poate exterioriza, sau nu i este cantitativ variabil. n
funcie de poziia soluiei de continuitate cutanat fa de plaga arterial, de direcia
i mrimea traiectului plgii se poate forma un hematom mai mult sau mai puin
voluminos care la examenul clinic prezint expansiune cu tril i suflu sistolic.
Uneori plaga poate interesa concomitent i la acelai nivel, att artera ct i vena.
n aceste cazuri se pot forma comunicri arterio-venoase cu apariia fenomenului
285
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
HIPOVOLEMIE
HIPOVOLEMIE
TRAUMATISM VASCULAR
TRAUMATISM VASCULAR
ANOXIE TISULAR
ANOXIE TISULAR
288
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
descrise. n cazurile incerte dar care permit o oarecare temporizare sub tratament
medical, se vor efectua explorri paraclinice ce constau n:
- oscilometria - care confirm datele cercetrii clinice, a pulsului prin dispariia
sau scderea important a indicelui oscilometric;
- arteriografia - constituie examenul cel mai valoros pentru stabilirea diagnosticului de localizare a leziunii arteriale, cu condiia s poat fi efectuat n
urgen. n cazul leziunilor arteriale viscerale singurul examen edificator este
arteriografia. Explorarea angiografic va fi efectuat obligatoriu pentru
verificarea permeabilitii axului vascular dup refacerea chirurgical.
- radiografia segmentului lezat pentru depistarea leziunilor scheletice
responsabile de accidentul traumatic vascular.
- ECHO-doppler, examen computer tomografic (CT) cu sau fr substan de
contrast etc.
12.4.2.5. Complicaii
Complicaiile traumatismelor arteriale pot fi: imediate i tardive:
1. Complicaiile imediate sunt reprezentate de: hemoragie, care se poate
produce concomitent cu traumatismul sau apare la un interval variabil dup
producerea acestuia, tromboz arterial, embolii arteriale, tromboze venoase,
infecii.
2. Complicaiile tardive sunt reprezentate de: ischemia cronic posttraumatic la membrul inferior n obstruciile limitate ale segmentului arterial iliofemural, aprute dup traumatisme cu fracturi ale oaselor bazinului. Clinic, se
manifest prin sindrom de ischemie cronic: durere sub form de claudicaie
289
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
293
294
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Anatomie patologic:
Localizat n ordinea frecvenei, pe artera poplitee, femural,
subclavicular, carotid, axilar este rar ntlnit pe arterele mici i de obicei unic.
Poate fi: fuziform, cnd dilataia intereseaz ntreaga circumferin a vasului (apare
frecvent dup contuzii arteriale) comunicnd cu cele dou capete ale arterei, sau
sacciform - anevrismul are forma unei pungi situate lateral de arter i cu care
comunic printr-un orificiu (fig.12.12). Macroscopic se constat c masa
anevrismal, mpinge organele vecine, nervii i mai ales venele, fiind aderent la
esuturile nconjurtoare. Pe seciune se constat prezena
de cheaguri
intrasaculare care se dispun concentrice, de vrst diferit, n care cheagurile
recente se afl ctre centru formaiunii. Dup ndeprtarea cheagurilor se constat
prezena unui strat extern neregulat, uneori cu plci calcare, ce constituie de fapt
peretele anevrismului. Creterea progresiv i continu a anevrismului determin
fenomene de inflamaie cronic i compresiune care explic simptomatologia
clinic.
Fiziopatologie:
295
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Anatomia patologic:
Existena a numeroase forme anatomo-patologice fac dificil clasificarea
acestor tipuri de anevrisme. Pentru uurina studiului se descriu trei forme:
a. fistula arterio-venoas simpl (flebarteria sau arterioflebostomia)
caracterizat prin prezena unui orificiu ntre cele dou vase; uneori exist un mic
canal dar punga anevrismal lipsete;
b. anevrism arterio-venos ce apare n urma unei rupturi vasculare cu
organizarea pungii anevrismale n care se deschid cele patru capete vasculare;
c. anevrisme complexe, n cavitatea crora se deschid numeroase vase.
Anatomic, n aceste tipuri de anevrisme lipsesc cheagurile iar punga anevrismal
297
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
prin aceea c fiecare nerv are o zon anatomic pe care o inerveaz i o zon mixt
unde ptrund fibrele nervului vecin (unde se instaleaz hipoestezia).
Uneori, postlezional, poate s apar un sindrom dureros cu caracter de
arsur care atinge uneori intensiti deosebite realiznd cauzalgia (sindromul WeirMitchell). Se ntlnete de obicei, dup leziuni ale plexului brahial, nervului
median sau cubital. Durerea este continu cu caracter de arsur. Crizele dureroase,
dureaz sptmni sau chiar luni dup care pot s dispar treptat. Sindromul
dureros se nsoete de modificri vegetative ce constau n tulburri circulatorii
(edem, distrofii osoase, redori articulare, tulburri trofice) i mai ales apariia unei
stri psihice particulare (anxietate, obsesie etc.).
Cauzalgia se clasific n trei grade:
- gradul I - cauzalgia local;
- gradul II - regional, cuprinde toat extremitatea afectat;
- gradul III - difuz, cnd fenomenele se ntind la jumtate sau ntreg corpul.
2. Modificri de tonus, motilitate i troficitate muscular:
Tulburrile de motilitate au o valoare diagnostic i prognostic mai mare
dect cele de sensibilitate. n perioada imediat urmtoare traumatismului, deficitul
motor este greu de apreciat din cauza durerii. Intensitatea acestor tulburri este
strns legat de tipul leziunii i de mecanismul de producere, astfel nct:
- n seciunile nervoase totale produse prin plgi sau rupturi se instaleaz un
sindrom de ntrerupere caracterizat prin paralizie muscular n sfera nervului
afectat. Atitudinile caracteristice sunt determinate de retracia i contractura
muchilor antagoniti; atrofia muscular i hipotonia devin evidente dup 2-3
sptmni de la traumatism i se accentueaz progresiv iar reflexele tendinoase,
osoase i cutanate dispar.
- n seciunile pariale ale nervului se constat prezena unui sindrom de
disociere caracterizat prin instalarea semnelor de paralizie ntr-un teritoriu
limitat al nervului legat de un numr de fibre interesate.
- n contuzii, compresiuni i luxaii nervoase, simptomatologia clinic este
variabil. Paralizia muscular i atitudinile caracteristice, dei prezente, dispar
dup o anumit perioad dac se suprim cauza i se aplic tratamentul corect.
3. Modificrile trofice i vegetative secundare leziunilor nervoase, ating
maximum de intensitate n sindromul de iritaie caracterizat prin prezena
tulburrilor senzitive, vaso-motorii i trofice ce afecteaz toate esuturile din
teritoriul nervului lezat. Aceste modificri apar de obicei n traumatismele nervilor
micti cu numr mare de fibre vaso-motorii i trofice (nerv median, sciatic popliteu
intern).
Clinic, pe lng tulburrile senzitive, exist spasme dureroase, tulburri
trofice i contracturi caracteristice pentru fiecare nerv afectat.
Pielea este neted i lucioas (glossy - skin), uneori uscat, acoperit de
scuame care se desprind uor. Apar tulburri vaso-motorii, paloare, cianoz care se
accentueaz n poziie decliv. Exist reacii sudorale (hiperhidroz sau anhidroz),
ulceraii trofice i modificri la nivelul unghiilor, degetelor, aponevrozelor,
articulaiilor.
12.5.3. DIAGNOSTIC
302
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
304
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
305
Capitolul 13
POLITRAUMATISMELE
Dr. Marius Brza
1. GENERALITI
2. DIAGNOSTIC I PRINCIPII DE TRATAMENT
3. ASISTENA MEDICAL LA LOCUL ACCIDENTULUI
4. TRANSPORTUL POLITRAUMATIZATULUI
5. TRATAMENTUL INTRASPITALICESC
306
AL POLITRAUMATIZATULUI
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
307
308
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
13.1. GENERALITI
Politraumatismul este o stare patologic acut grav n care sunt prezente
dou sau mai multe leziuni majore periferice, viscerale sau complexe, care
comport risc vital imediat sau tardiv, provocate prin aciunea n timp scurt a unor
ageni vulnerani mecanici, termici, chimici sau electrici.
n concordan cu aceast disfuncie traumatizatul nu trebuie privit ca un
cumul de leziuni anatomice fixe, situaia sa ncadrndu-se ntr-un concept
anatomo-fiziopatologic complex cu un mare potenial evolutiv.
Frecvena politraumatismelor pe timp de pace variaz n jurul a 21% din
totalul traumatismelor. Incidena politraumatismelor severe este apreciat ca 1 ,
iar mortalitatea variaz ntre 8%, cnd este lezat un singur organ, 38% pentru 2
organe i 81.8% pentru 4 organe.
n scop didactic, pentru a uura prelucrarea observaiilor se poate folosi un
sistem de codificare care decurge din notarea cu iniiale a celor 4 regiuni anatomice
posibil implicate intr-un politraumatism:
- C- extremitatea cefalic,
- T- torace,
- A- abdomen,
- L - aparat locomotor.
Politraumatismele pot fi astfel, bi-, tri- sau cvadriregionale grupndu-se n
11 combinaii posibile care pot fi notate de exemplu : CT, CTA, LCTA etc.
Un element deosebit de important n evaluarea politraumatizatului l
constituie cuantificarea gravitii cazului, n acest scop fiind n uz mai multe
scoruri de gravitate.
Pe baza scorurilor de evaluare, se stabilete algoritmul diagnostic i
terapeutic.
De asemenea, scorul de gravitate al leziunilor este un important element de
prognostic, alturi de timpul scurs de la producerea accidentului pn la nceperea
tratamentului i de gradul de calificare al actului medical.
309
CRITERIU
A.
B.
C.
D.
E.
10-24/ min.,
25- 35/min.,
peste 35/ min.,
Respiraia
sub 10/ min.,
0.
Respiraie normal,
Efort respirator
Retracie
intercostal.
70- 89 mmHg,
50-69 mmHg,
Tensiune arteriala sub 50 mmHg,
0.
Normal,
Recolorare puls
ntrziat,
capilar
Absent.
14-15,
11-13,
Scor Glasgow
8-10,
(pentru come)
5- 7,
3- 4.
SCOR MAXIM = 15 puncte
SCOR MINIM = 1 punct
310
NR. PUNCTE
4
3
2
1
0
1
0
3
2
1
0
2
1
0
5
4
3
2
1
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
C
T
A
L
C
T
A
L
MINOR
fr pierderea contienei,
contuzii minore, excoriaii,
contuzii musculare,
luxaii minore, fracturi ale degetelor.
MODERAT
pierderea contienei mai puin de 15 minute, fr amnezie,
fracturi de masiv facial, fr deplasare,
plgi oculare, dezlipire de retin,
leziuni vertebrale,
fracturi costale,
contuzii fr hemo-pneumotorax,
contuzii fr leziuni viscerale,
fracturi cominutive ale degetelor,
fracturi fr deplasare membre sau pelvis,
luxaii
SEVER, NEAMENINTOR PENTRU VIA
pierdere de contien mai puin de 15 minute, cu amnezie
mai mic de 3 ore,
fracturi de craniu, fr leziuni intracraniene,
pierdere de ochi, avulsie de nerv optic,
fracturi de masiv facial cu deplasare,
fractura cervical, fr leziuni medulare,
fracturi costale fr insuficien respiratorie,
hemo-pneumotorax simplu,
ruptur de diafragm,
contuzie pulmonar,
contuzie de organe intraabdominale,
ruptura extraperitoneal de vezic urinar,
hematom retroperitoneal,
leziuni uretrale i ureterale,
fracturi oase lungi, fr deplasare,
fracturi de pelvis, cu deplasare,
fracturi deschise de oase lungi,
Tabelul 13.2.: Scorul de severitate al traumatizatului;
T
L
CHIRURGIE GENERAL -
A
L
VOL.I
- Ediia a 2-a
313
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
va mai prezenta jugulare turgescente, etc. n acelai timp, trebuie avute n vedere i
asocierile lezionale care genereaz semne clinice false (contracturi abdominale n
leziunile vertebro-medulare; ileus n hematoamele retroperitoneale).
n aceste condiii, cu date clinice obiective fragmentate i ades echivoce,
diagnosticul se sprijin n urgen pe asocierea de puncii exploratorii, cateterizarea
cavitilor, teste de laborator posibile i interpretarea rezultatelor gesturilor
terapeutice efectuate. Orict de incomodat de situaia critic a bolnavului ar fi,
examenul iniial trebuie s parcurg toate regiunile anatomice.
a. Extremitatea cefalic:
Se va cerceta dac secreiile sanguinolente au originea dintr-o fractur de
baz de craniu, hematemez, epistaxis, leziuni traheo-bronhice, o plag auricular
sau maxilo-facial.
Echimozele palpebrale, n special asociate cu chemozis, trebuie s ridice
suspiciunea unei fracturi de baz de craniu. Aprecierea situaiei cranio-encefalice
va lua n considerare starea de constien, prezena micrilor spontane sau
deviaiilor globilor oculari, reactivitii i egalitii pupilare.
Inegalitatea pupilar poate fi prezent n leziuni cerebrale ipsilaterale
(midriaz alturi de alte semne de focalizare) sau n cadrul sindromului Claude
Bernard Horner instalat ntr-o fractur de coloan cervical. Prezena semnelor de
focalizare ridic suspiciunea unui hematom intracranian, situaie ce impune
diagnostic imagistic de urgen i tratament neurochirurgical.
Examenul extremitii cefalice va trebui completat cu examenul leziunilor
buco- maxilo-faciale, unele leziuni putnd antrena obstrucii ale CARS.
b. Examenul coloanei cervicale:
Aprecierea clinic, se face prin palpare, cutarea redorii sau a mobilitilor
anormale fiind contraindicat. Radiografiile efectuate vor trebui s evidenieze
vertebrele C-II i C-VI care sunt cel mai frecvent interesate n leziunile prin
deceleraie. Leziunea medular poate fi suspicionat la un pacient incontient,
comatos, cnd sunt prezente hipertermia i lipsa de sudoraie de la nivel cervical n
jos, tetraplegia, atonia, areflexia miotatic.
c. Examenul toracelui:
n aprecierea leziunilor toracice, de prim importan sunt zonele de
instabilitate care prezint nfundri i respiraie paradoxal.
Voletul costal lateral va fi stabilizat prin una din metodele disponibile.
Voletul median sternocostal va fi protezat intern.
Prezena semnelor ce indic o ruptur bronic (emfizem subcutan cervicocranian, pneumotorax compresiv) impune toracotomia n urgen.
Percuia toracelui poate aduce date foarte importante, chiar efectuat cu
pacientul n decubit. Matitatea asociat cu instabilitate hemodinamic poate releva
un hemotorax masiv care trebuie puncionat imediat. Recidiva rapid a
hemotoraxului dup puncie asociat cu lrgirea umbrei mediastinale la examenul
radiologic, cu sau fr puls paradoxal sau jugulare turgescente, ridic suspiciunea
unei rupturi de aort.
La politraumatizatul aflat n oc, lipsesc semnele clinice care indic
prezena tamponadei cardiace. n aceast situaie, radiografia toracic arat
conturul cardiac lrgit, fr pulsaii, iar PVC are valori de peste 16 cm H2O.
316
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
lichid intens colorat i rou, hotrte laparotomia, n timp ce prezena unui lichid
roza poate traduce prezena unui hematom perisplenic, perihepatic sau
retroperitoneal necesitnd precizri diagnostice suplimentare (examen echografic
sau laparoscopie diagnostic, avnd n vedere posibilitatea agravrii unor leziuni
toracice prin pneumoperitoneu).
e. Examenul bazinului:
La pacientul contient, fracturile de bazin pot fi evideniate clinic prin
presiuni bilaterale pe spine, trohantere sau pe pubis.
La pacientul comatos, radiografia de bazin este singurul mijloc de
evideniere a unei fracturi, iar imposibilitatea cateterizrii uretrei impune acest
examen. Dac i sub anestezie general nu este posibil cateterismul uretral, ruptura
de uretr este cert i cistotomia se impune.
Prezena hematuriei macroscopice, alturi de matitate pe flancuri i iritaie
peritoneal, traduce ruptura vezicii i justific efectuarea unei cistografii. Dac
cistografia este normal se impune urografia pentru decelarea leziunilor renale.
f. Examenul membrelor:
Examenul membrelor poate evidenia clinic focare de fractur, leziuni
vasculare sau nervoase. Datele clinice pot fi uneori modificate din cauza ocului
sau a comei, iar examenele radiologice sunt de mare ajutor. Prezena unei fracturi
reclam imobilizarea provizorie (pentru cele deschise, aceasta se face dup toaleta
chirurgical a plgii i sutur).
13.5.1. EALONAREA TRATAMENTULUI
n urma primului bilan lezional pot fi constate dou eventualiti:
- pacientul reprezint o situaie de prim urgen care reclam intervenie
chirurgical imediat;
- pacientul nu reprezint o situaie de urgen imediat;
13.5.1.1. Situaiile de prim urgen
Problema care se ridic n asemenea cazuri este aceea a ierarhizrii
gesturilor terapeutice n prezena mai multor leziuni cu risc vital.
13.5.1.1.1. Asocierile bilezionale
Asocierile CT:
Prioritatea o reprezint asigurarea unei ventilaii adecvate (intubaie orotraheal, traheostomie, asigurarea libertii CARS, evacuarea revrsatelor
patologice) trecnd n continuare la rezolvarea leziunilor intracraniene.
Asocierile CA:
Hemoragiile intraperitoneale vor fi rezolvate prioritar fa de cele
intracraniene.
Peritonitele posttraumatice pot fi rezolvate simultan cu tratamentul
leziunilor cerebrale.
Asocierile CL:
318
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Proca E.
"Tratat
319
de
patologie
chirurgical",
2. Skinner D.
3. uteu I.
320
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
321
Capitolul 14
TRAUMATISMELE MINII
Conf. Dr. Teodor Stamate
1. PRINCIPII GENERALE
2. LEZIUNILE VRFULUI DEGETELOR
3. LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE
4. LEZIUNILE TENDOANELOR EXTENSOARE
5. PARTICULARITILE LEZIUNILOR NERVOASE ALE MINII
6. REPLANTRILE I REVASCULARIZRILE MINII
322
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
323
324
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
326
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
medic la 2-3 zile de la accident. Evacuarea trebuie fcut prin perforarea n doutrei puncte a tbliei ungheale cu un capt de agraf desfcut nroit la flacr.
3. Examinarea minii traumatizate:
De corectitudinea diagnosticului clinic depinde evaluarea corect a
leziunilor i planul terapeutic. Dac examenul clinic indic leziuni vasculonervoase sau ale tendoanelor flexoare precum i n cazul n care exist defecte de
pri moi, este indicat ca tratamentul s fie efectuat ntr-un serviciu specializat n
chirurgia minii.
A amna examinarea leziunilor pn n sala de operaii poate fi duntoare,
mai ales n cazul leziunilor devascularizante, cnd se pot pierde uneori chiar ore
pn cnd se pune diagnosticul, prejudiciind astfel sever prognosticul.
Examenul clinic al minii traumatizate trebuie s cuprind obligatoriu:
Inspecia: Observarea atitudinii minii indic posibilele leziuni tendinoase.
Astfel, n cazul lezrii ambelor tendoane flexoare digitale, poziia degetului este de
extensie complet din articulaiile interfalangiene, iar n cazul leziunilor
tendoanelor extensorului comun, poziia este de flexie a AMF. n cazul leziunilor
nervoase, cea mai tipic este poziia n gt de lebd n cazul paraliziei de nerv
radial.
Examinarea funciei tendinoase trebuie s se adreseze independent fiecrui
deget, meninnd celelalte degete imobile pentru a evita orice eroare de diagnostic.
Simpla micare n bloc a degetelor poate induce n eroare prin antrenarea pasiv a
unui deget cu seciuni tendinoase de ctre degetele vecine. Examinarea trebuie
efectuat dup rememorarea biomecanicii digitale: flexia din articulaia metacarpofalangian (AMF) este posibil chiar n cazul secionrii ambelor tendoane flexoare
digitale, fiind efectuat de musculatura intrinsec (lombricali i interosoi);
extensia articulaiei interfalangiene proximale (AIFP) este posibil chiar i n cazul
secionrii tendonului extensorului digital comun deoarece majoritatea efectului
su se exercit la AMF, la extensia AIFP contribuind i interosoii.
Testarea nervoas este obligatorie n toate leziunile membrului toracic
deoarece repararea creeaz premizele unei recuperri funcionale mai bune dect
repararea secundar i ntr-un interval de timp evident mai scurt. Ignorarea unei
leziuni nervoase duce inevitabil la abandonarea capetelor sale n plag, care prin
retracie vor determina un defect ce nu va mai permite coaptarea direct, fcnd
necesar grefarea nervoas, cu rezultate mai modeste dect sutura direct. n
urgen, diagnosticul leziunii nervoase se sprijin mai ales pe testarea sensibilitii
distale; deficitul motor este mai puin relevant, putnd fi atribuit fie leziunilor
tendinoase asociate, fie ca reacie antalgic.
14.1.2. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT CHIRURGICAL
Operaiile de chirurgie a minii se desfoar cu pacientul n decubit
dorsal, cu mna traumatizat ntins lateral pe o mas special de mn (fig. 1)
ataat mesei de operaie. Chirurgii opereaz aezai de o parte i de alta a mesei de
mn, iar asistenta instrumentist st la capul acesteia, instrumentele chirurgicale
fiind aezate pe o alt mas. Cum interveniile de chirurgie a minii pot fi extrem
de lungi, uneori peste 6-8 ore, este obligatoriu ca ntreg dispozitivul operator s fie
confortabil pentru chirurg: nlimea mesei de operaie, a celei de mn i a
329
scaunelor trebuie s fie reglabile, astfel nct chirurgul s stea relaxat, drept, cu
coatele sprijinite pe mas. Altfel, apare oboseala precoce ce poate avea
repercusiuni asupra calitii actului chirurgical, n special n cazul operaiilor de
microchirurgie.
Garoul pneumatic (tourniquet) are o valoare aparte n chirurgia membrelor.
Disecia celor mai fine structuri ale minii nu trebuie s fie ngreunat de
sngerare, astfel nct toate operaiile se desfoar n cmp exsang, obinut prin
rularea dinspre distal spre proximal a unei benzi Esmarch. Tourniquet-ul poate fi
meninut fr complicaii pn la dou ore. Dac prezena sa este necesar mai
mult timp, dup dou ore se relaxeaz pentru 5-10 minute, dup care se umfl din
nou pentru nc o or. O alternativ mai bun o reprezint tourniquet-ul cu dou
manoane pneumatice, care se umfl i dezumfl alternativ, fr a pierde avantajele
oferite de cmpul exsang.
330
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
1. Lamboul Tranquilly-Atasoy
Este indicat n amputaiile transversale sau uor oblice ale treimii distale a
degetelor. Este un lambou de avansare n V-Y ce se croiete pn la nivelul pliului
de flexie AIFD (articulaia interfalangian distal), pstrndu-i vascularizaia
subcutanat (fig.14.4).
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
3. Lamboul Hueston
Acest lambou de rotaie-avansare (fig. 14.5), este croit printr-o incizie pe
bordul degetului i una transversal formnd un L. Disecia pe marginii laterale
se face pe deasupra pediculului colateral digital, n timp ce disecia la nivelul bazei
se face pe sub pedicul, ce este astfel inclus n lambou, asigurndu-i vascularizaia i
inervaia. Dac avansarea lamboului este limitat, se poate face un back-cut la
nivelul bazei acestuia.
nu mai fie necesar imobilizarea n flexie. Ctigul de lungime astfel obinut poate
atinge 10-15 mm.
Ca dimensiune longitudinal, lamboul poate fi croit fie strict de
dimensiunea defectului pulpar (fig. 14.7), fie se poate ridica un lambou de pe
ntreaga fa volar a policelui, pn la nivelul pliului de flexie a AMF.
Tehnica ridicrii lamboului este identic cu cea a lamboului Moberg-Snow,
dar la nivelul limitei sale proximale se practic o incizie transversal strict
tegumentar, prin care se identific ambii pediculi vasculo-nervoi, ce sunt disecai
n proximal pentru a permite avansarea. Aceast disecie proximal nu trebuie s
distrug grsimea perivascular ce conine micile venule volare ce asigur drenajul
lamboului.
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
pedicul este cuprins i grsimea subcutanat, ce include una sau dou vene
subcutane i ramul din nervul radial senzitiv.
Dup identificarea arterei intermetacarpiene dorsale chiar de la origine,
ridicarea lamboului continu dinspre distal spre proximal, lsnd intact peritenonul
aparatului extensor, mergnd apoi razant la metacarpianul II. Pasajul lamboului
pn la zona receptoare de pe police se face prin tunelizare subcutan. Zona
donatoare de pe index este grefat.
Principala indicaie a lamboului Foucher este acoperirea defectelor
tegumentare dorsale ale policelui, dar autorul tehnicii indic i posibilitatea
acoperirii pulpare, anastomoznd ramul radialului la bontul nervului colateral
volar.
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
scripei (fig. 14.10). Rolul acestora este de a menine tendoanele flexoare n contact
cu scheletul, evitnd astfel ndeprtarea lor n coard de arc n momentul flexiei.
Dei fiecare dintre aceti scripei i are rolul su, fundamentali pentru flexia
digital sunt considerai A2 i A4, fiind obligatorie prezervarea sau reconstrucia
lor.
La rndul su, canalul digital al policelui este ntrit de trei scripei, doi
inelari i unul oblic, dintre care A1 i cel oblic sunt importani funcional.
Fig. 14.11:Vinculele TF
Vascularizaia tendoanelor difer n funcie de regiunea strbtut. La
nivelul antebraului, nutriia tendonului este asigurat de vasele longitudinale de la
nivelul paratenonului. La nivelul tecilor sinoviale i n special n canalul digital,
exist dou surse de aport nutriional: vasele vinculare i lichidul sinovial.
Fiecare din cele dou tendoane flexoare, superficial i profund, are dou
vincule, una lung i una scurt (fig.14.11). Sistemul vincular conine vase ce
provin din arcuri anastomotice transversale dintre cele dou artere digitale comune
i care abordeaz tendoanele flexoare pe faa lor profund, dorsal, dup care se
orienteaz longitudinal, preponderent n jumtatea profund a suprafeei de
seciune a tendonului. Acest dispoziie vascular i-a fcut pe unii autori s
recomande trecerea firelor de tenorafie doar prin jumtatea superficial, palmar, a
tendoanelor, pentru a nu intercepta sistemul vascular longitudinal intratendinos.
Imbibiia din lichidul sinovial are o contribuie important n nutriia
tendoanelor flexoare, fiind mecanismul dominant pentru jumtatea superficial a
suprafeei de seciune a tendonului. Conform mecanismului sinovial descris de
Weber, lichidul sinovial difuzeaz printre tenocite, dup care este eliminat prin
sistemul vascular dorsal.
337
338
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
339
340
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
341
342
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
343
344
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
345
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
la nivel digital n care captul proximal s-a retractat la nivel palmar, recuperarea
acestora se face prin metoda Michon: printr-o mic incizie transversal la nivelul
pliului palmar distal se recupereaz capetele proximale ale TFS i TFP pe care se
trece cte un fir de sutur. Prin plaga digital se introduce n canalul digital un tub
de silicon care se extrage la nivelul inciziei palmare, pe care se ancoreaz
tendoanele flexoare. Prin retragerea distal a tubului, cele dou tendoane sunt
readuse la nivelul inciziei digitale unde se efectueaz tenorafia.
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Toate tehnicile de tenorafie utilizate n prezent constau din pasajul unui fir
central la care se adaug un surjet epitendinos (fig.14.16). Cu excepia tehnicii
Tsuge, n toate metodele nodul este localizat la nivelul liniei de sutur. Pentru zona
II, toi autorii sunt de acord c trecerea firului central trebuie s se fac doar prin
jumtatea anterioar a tendonului pentru a nu afecta vascularizaia intratendinoas.
349
350
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
faa dorsal a falangei medii, cele dou bandelete sunt interconectate prin fibre
transversale constituind ligamentul triunghiular Stack.
Extensia AMF policelui este asigurat de extensorul scurt al policelui. La
extensia articulaiei interfalangiene contribuie, pe lng extensorul lung, i sistemul
intrinsec al policelui format din adductor, abductorul scurt i flexorul scurt ai
policelui, prin intermediul expansiunilor pe care le trimit pe faa posterioar spre a
participa la formarea aponevrozei extensoare.
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
DEGETE
AIFD
Falanga medie
AIFP
Falanga proximal
AMF
Mn
Pumn
Antebra
POLICE
AIF
Falanga proximal
AMF
Metacarpian
Pumn
Antebra
353
imobilizarea extern (cu o atel volar) sau intern (cu o bro Kirshner) a AIFP
pentru 6 sptmni. AIFD poate fi lsat liber.
n cazul plgilor tratamentul const n sutura direct. Dac exist un defect
de substan, este indicat reconstrucia primar, avnd la dispoziie mai multe
tenoplastii (fig. 14.22).
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
14.5.2. FIZIOPATOLOGIE
ntreruperea continuitii fibrei nervoase este urmat de apariia degenerrii
walleriene ce const dintr-un ansamblu de modificri fiziopatologice reversibile ce
au loc distal de leziune care se caracterizeaz prin liza axonal i a tecii de mielin .
Procesul ncepe la 24-36 ore de la lezarea nervoas i este complet n maximum
72 ore. Segmentul distal al nervului devine astfel un mnunchi de tuburi
endoneurale goale n care se gsesc celule Schwann unite prin benzi de
protoplasm, pstrnd astfel arhitectura trunchiului nervos. Dac nu se produce
reinervarea n interval de 12-18 luni, apare o fibroz endoneural, cu reducerea
numrului de tuburi endoneurale, ceea ce face reinervarea mult mai dificil.
Singurul esut nervos nzestrat biologic cu capacitatea de refacere prin
regenerare este cel din nervii periferici. Regenerarea nervoas const ntr-un
ansamblu de fenomene complexe ce au la baz creterea fibrelor nervoase din
bontul proximal n cel distal ce este iniiat de restabilirea continuitii nervoase.
La om viteza medie de regenerare este de 2,5 mm/zi n partea superioar a
antebraului, 2 mm/zi n 1/3 distal i de 1 mm/zi la pumn i degete.
14.5.3. DIAGNOSTIC
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
FUNCIE
MEDIAN
(DISTAL)
Opoziia policelui
Abducia palmar a policelui
Flexia AIF police
Flexia AIFD index
Flexia AIFP degete 2-5
Adducia policelui
Abducia i adducia degetelor
Flexia AMF i opoziia
auricularului
Extensia AMF 2-5
Extensia AIF police
MEDIAN
(PROXIMAL)
ULNAR
RADIAL
(ANTEBRA)
RADIAL
(BRA)
Extensia pumnului
b
Fig. 14.24: Tipuri de suturi nervoase:
a.- sutura epineural; b.- sutura pe GF.
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
laborioase. Din aceste motive, sutura interfascicular se aplic doar pentru nervi
mici sau n cazul leziunilor pariale ori etajate ale trunchiurilor mari.
Sutura pe grupe fasciculare exploateaz spaiile de clivaj intratronculare
asigurate de epinervul intern i coapteaz grupurile fasciculare (GF) corespondente
de o manier epiperineural. Este o metod ce asigur rezultate excelente pentru
trunchiurile nervoase mari cu organizare pe GF. Principalele sale indicaii sunt:
- pentru un ram colateral perfect delimitat n intratroncular nc nainte de
emergena sa;
- cnd exist o separare net intratroncular a GF motorii de cele senzitive;
- cnd exist o bun coresponden a GF;
- cnd GF sunt suficient de mari ca diametru pentru a permite sutura lor
separat;
Sutura pe GF nu este indicat n trei situaii:
- corespondena ntre GF din proximal i distal este incert;
- diametrele GF mixte sunt mult diferite ntre proximal i distal;
- numrul GF este mare, cu un diametru mic, necesitnd mult material de
sutur.
359
360
Fig. 14.26: Grefa de nerv
a.- tip GF-NC-GF; b.- tip sectorial.
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
362
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
363
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
police;
police + unul sau mai multe degete;
antebra n 1/3 distal;
transcarpian;
transmetacarpian 1-5 sau 2-5;
baza primei falange a degetelor din seria 2-5;
mn paucidigital.
b. Indicaii relative:
- treimea medie a braului;
- treimea proximal a antebraului;
- un singur deget la nivelul falangei 2 dintre degetele2-5;
- considerente cosmetice i ocupationale: nivelul amputaiei i tipul leziunii:
amputaie net
strivire absent sau moderat
avulsie (uneori)
Replantarea unui singur deget neesenial poate uneori duce la diminuarea
capacitii funcionale a ntregii mini i de aceea trebuie efectuat numai cu o
bun justificare.
14.6.4.1.3. Contraindicaiile replantrilor
368
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
369
370
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
3. Osteosinteza:
n replantri, primul timp al intervaniei este stabilizarea scheletului.
Refacerea continuitii structurilor osoase coninute n segmentul amputat cu cele
din bontul proximal este preferabil a se realiza prin metodele cele mai simple i
rapide de fixare. Cel mai frecvent se optez pentru un broaj n X i nu pentru
procedee mai laborioase (plci nurubate) care ar prelungi timpul de ischemie la
cald, reducnd ansa de reuit a replantrii (Fig. 14.28).
371
a.
b.
c.
Fig. 14.28: Tipuri de replantri:
a.- replantare transmetacarpian: aspect iniial, osteosinteza i aspect final;
b.- replantare antebra;
c.- replantare police la nivelul articulaiei interfalangiene.
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
a.
b.
c.
Fig. 14.29: Sutura arterial i nervoas:
a.- microanastomoz arterial;
b.- sutur nervoas pe grupe fasciculare;
c.- sutur nervoas interfascicular.
Lund n consideraie complexitatea combinaiilor defectelor osteoarticulare i a leziunilor de graviti diferite ale degetelor amputate, se respect, n
msura posibilului, principiile translocaiei:
- n cazul amputaiei policelui i a altor degete, dac policele nu este replantabil,
n locul su se va replanta cel mai puin lezat dintre celelalte degete amputate
care va fi adaptat pentru restituirea unei lungimi i a unui numr de articulaii
normale ;
- n cazul n care dintre toate cele patru degete lungi amputate degetul mic nu
este replantabil, celelalte degete replantabile se vor transloca ulnar ;
- n cazul n care dintre toate cele patru degete lungi unul dintre degetele
mijlocii nu este replantabil, degetele radiale se vor transloca ulnar pentru a
acoperi golul lsat de degetul lips.
Trebuie reinut c n amputaiile multidigitale este preferabil ca toate
segmentele s fi trimise ctre centrul specialitat chiar dac pentru chirurgul
373
generalist sau ortopedul din spitalul judeean ele sunt indubitabil nereplantabile.
Trimiterea tuturor degetelor amputate face posibil utilizarea acelora care nu sunt
replantabile ca surse donatoare de esuturi (articulaii, segmente de os, piele, pulp
digital, vase, nervi). Aplicarea n practic a conceptului de deget banc
amelioreaz prognosticul funcional pentru degetele replantate la care exist leziuni
asociate amputaiei.
4. Repararea extensorilor:
Are un dublu scop: mpiedic rotaia i asigur extensia.
Repararea trebuie s fie meticuloas pentru toate cele trei bandelete, altfel
mobilitatea articulaiilor interfalangiene este afectat.
Repararea extensorilor consum, n general, puin timp i va fi fcut,
orict de ciudat ar prea, naintea anastomozelor venoase acetia aflndu-se ntr-un
plan mai profund dect cel al venelor. Cnd trana de amputaie este transarticular
refacerea aparatului capsulo-ligamentar va ine cont de poziia funcional a
aparatului extensor.
5. Anastomozele arteriale:
Restabilirea circulaiei arteriale este un prim pas care urmrete
reperfuzarea i revitalizarea esuturilor devitalizate (Fig. 14.29 a).
Preferm anstomozarea arterelor naintea venelor din dou motive:
- restabilirea circulaiei arteriale duce la umplerea sistemului venos fcnd
evidente bonturile venoase ale segmentului amputat reperate astfel mai uor n
vederea refacerii continuitii ;
- prin bonturile beante ale venelor din segmentul amputat se evacueaz
controlat i deliberat o cantitate de snge care a splat esuturile de produii
toxici metabolici rezultai n urma ischemiei.
Acest ultim aspect este deosebit de important n replantrile nalte n care,
cu ct cantitatea de esut ischemiat este mai mare, cu att concentraia de produi
toxici i ioni de potasiu este mai mare. Acetia pot induce complicaii severe dintre
care cea mai redutabil este fibrilaia ventricular i exitus.
Se recomand anastomozarea unei singure artere n replantrile degetelor
cu excepia amputaiei izolate a policelui. Noi refacem de rutin ambele artere n
toate amputaiile digitale pentru un plus de siguran i restabilirea unui aport
sanguin ct mai aproape de normal.
n avulsii i striviri asociate amputaiilor se poate reface doar o singur
arter dar n aceste cazuri trebuie inspectate ambele artere digitale sub microscop
operator pentru a o alege pe cea cu calibrul cel mai mare i cu leziuni minime. Este
esenial de evaluat fluxul sangvin prin ndeprtarea garoului sau clampului - jet
puternic, pulsatil.
Dup efectuarea anastomozei, se nltur mai nti clampul distal i apoi
cel proximal.
Peroperator se administreaz 5000 uniti de heparin.
Dup efectuarea anastomozei arteriale, se ateapt 15 minute, timp n care
circulaia se echilibreaz. Viteza de recolorare a degetului depinde de timpul total
de ischemie i nu se coreleaz cu rata de succes. Dac n 15 minute degetul nu se
recoloreaz, se consider c anastomoza nu este funcional i ea trebuie reluat.
Reluarea fluxului capilar se poate urmri printr-o fereastr dermic practicat la
nivel pulpar sare va servi ulterior la heparinizarea direct a degetului replantat
374
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Buck-Gramcko D., Hoffmann R.,
Neumann R.
2. Burke F.D., Mc Grouther F.A.,
Smith P.J.
3. Green D.P.
4. Merle M., Dautel G.
5. Stamate T.
376
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
377
Capitolul 14
ARSURILE
Conf. Dr. Teodor Stamate, Dr. Drago Pieptu
1. GENERALITI
2. ETIOLOGIE
3. SUPRAFAA ARSURII
4. PROFUNZIMEA ARSURII; CLASIFICARE
5. DIAGNOSTICUL N ARSURI
6. INDICELE PROGNOSTIC (IP)
7. FIZIOPATOLOGIA ARSURILOR
8. CONDUITA TERAPEUTIC N ARSURI
9. LEZIUNI PARTICULARE
378
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
379
380
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
15.1. GENERALITI
15.1.1. DEFINIIE
Arsura este o boal chirurgical cu caracter iniial local i ulterior general,
potenial grav, cu evoluie stadial i prognostic dependent de amploarea leziunii
tegumentare n suprafa i profunzime dar i de vrst, teren i calitatea
tratamentului iniial. (Agrippa Ionescu).
15.1.2. ISTORIC
ngrijirea arsurilor a constituit o preocupare din cele mai vechi timpuri .Pe
traseul parcurs de la metodele empirice la cele tiinifice actuale sunt de reinut
momentele apariiei unor lucrri scrise despre tratamentul arsurilor.
n 1596 Clowes scrie primul tratat despre arsuri facnd referire att la
efectul nociv al prafului de puc aplicat pe plgile arse (utilizat prima dat de
englezi n btlia de la Crecy din 1346), dar i la efectul favorabil al
pansamentelor grase .
n 1597 Lowe face prima clasificare a leziunilor de arsur pe care le
imparte n superficiale, medii i profunde.
n 1610 Fabricius Hildanus clasifica arsurile dup gradul lor de
profunzime n 3 categorii (superficiale, mijlocii i profunde) i explica prin desene,
succesul chirurgiei precoce n rerzolvarea cicatricilor postcombustionale ale
minii. Ambroise Par (1634) a descris diferenele dintre arsurile de gradul II i III,
riscul dezvoltrii bridelor retractile postcombustionale la nivelul articulatiilor
precum i valoarea exciziei precoce a tegumentelor arse.
Richard Wiseman, n 1676, a scris cteva 1ucrri despre necesitatea
imobilizrii membrelor arse pentru evitarea riscului dezvoltrii cicatricilor
retractile postcombustionale.
n 1797 Edward Kentish promoveaz pansamentul ca fiind singura metod
de a proteja arsurile de alte tratamente empirice.
381
15.2. ETIOLOGIE
n funcie de factorii care determin apariia leziunilor tisulare se descriu
trei categorii de arsuri:
A. Termice,
B. Chimice,
C. Electrice.
Factorii agravani ai leziunilor de arsur sunt reprezentai de: starea
general anterioar arsurii, antecedentele patologice, vrsta, nivelul social,
persoanele din clasele sociale defavorizate fiind cel mai des afectate (etilici,
psihopai).
15.2.1. ARSURILE TERMICE
Arsurile termice reprezint majoritatea covritoare a leziunilor de arsur
avnd o frecven de 90% din totalul acestora.
Cldura este nociv pentru organismul uman , ca i pentru toate esuturile
vii atunci cnd atinge valoarea de 46C.Totui, chiar i la valori termice mai
sczute (sub 44C) se pot produce leziuni tisulare dac durata de expunere este
mare.
382
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
383
384
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
385
386
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
15.4.2. GRADUL II
Morfopatologie:
- se distrug toate straturile epidermului, inclusiv cel germinativ dar nu i
membrana bazal;
- rezervele epiteliale sunt decapitate, dar nu distruse;
- fundurile de sac glandulare i foliculii piloi rmn intacte n derm;
- acumulare de lichid (flictena) ntre straturile moarte i cele viabile datorit
aciunii directe asupra plexurilor subepidermice.
387
Clinica:
- flictena de gradul II cu lichid serocitrin; planeul este alctuit din resturi de
strat germinativ i membran bazal;
- durere vie dup ndeprtarea flictenei;
- eritem, edem, cldur local, usturime;
- aspectul local dup ndeprtarea flictenei: dermul denudat are aspect rouviolaceu cu picheteuri albicioase, extrem de sensibil la atingere;
Evoluie: Restitutio ad integrum, fr cicatrici vicioase, dar cu posibile
modificri de culoare de amploare variabil de la individ la individ n funcie de
modul particular de cicatrizare.
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Clinic:
- flictena de gradul III cu lichid sero-sangvinolent prin interesarea plexurilor
dermice;
- escara de gradul III (intradermic), subire, alb;
- aspect marmorat mai ales dup ndeprtarea flictenei;
- nedureroas, comparativ cu leziunile de grad I i II;
- aspectul local dup ndeprtarea flictenelor este dat de dermul denudat, alb marmorat, insensibil la atingere.
Evoluie: Vindecare spontan posibil (din rarele resurse epiteliale
restante), dar grevat de grave sechele locale (cicatrici retractile, acromice,
instabile uneori, cu tendin la ulceraii Marjolin) sau generale sau, la suprafee
semnificative, de mortalitate mare. Vindecarea se obine numai chirurgical, prin
excizia esuturilor moarte i acoperirea cu autogrefe de piele liber despicat.
15.4.4. GRADUL IV
Morfopatologie:
- distrugerea dermului n ntregime;
- structurile profunde sunt afectate n proporie variabil;
- coagularea terminaiilor nervoase.
Clinic: - escara de gradul IV, uscat, neagr - maronie, nedureroas
comparativ cu leziunile de grad I i II.
Evoluie: - vindecare exclusiv chirurgical prin excizia esuturilor moarte
i acoperirea cu autogrefe de piele liber despicat.
389
390
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Astfel formularea corect n exemplul de mai sus este: Arsuri prin vapori
fierbini, 35%, gradul II, III i IV (gr II = 10%; gr III = 20% i gr IV= 5%) - fa,
trunchi anterior, ambe antebrae circular, ambe mini i coapsa dreapt parcelar
Suma suprafeelor ocupate de de fiecare grad de profunzime a leziunilor de arsur
este S=35%.Relaia este pur aritmetic: S=10%+20%+5%= 35%..
Diagnosticul corect formulat poate fi completat cu o serie de meniuni
privind fie prezena unor leziuni de arsur cu localizri particulare ( ci aerene,
pulmonare, corneo-conjunctivale etc.) fie de stadiu evolutiv (oc postcombustional)
fie asocierea altor leziuni n cadrul politraumatismelor, fie a indicelui prognostic
(n final).
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
393
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
libere proteaze care vor distruge matricea extracelular. Agenii care iniiaz
fagocitoza pot determina eliberarea RLO din leucocite, iar expresia lor cantitativ
este dependent de sistemul oxidativ NADPH care genereaz superoxid . Acesta
duce la ap oxigenat i radicali hidroxil care n combinaie cu NO d produi
toxici tamponai prin mecanisme antioxidante (transferin, ceruloplasmin,
catalaz etc.).
15.7.2. MEDIATORII DERIVAI DIN PLASM (PROTEAZELE PLASMATICE)
Proteazele plasmatice formeaz trei sisteme kininic, fibrino-coagulant i
complement care interacioneaz ntre ele.
Sistemul kininic este alctuit din kininogene aflate n plasm ca form
inactiv a unor polipeptide cu 8-10 aminoacizi. Kininogenaze aflate att n plasm
ct i n esuturi determin trecerea de la kininogene la kinine active.ntre
kininogenazele plasmatice cea mai important este kalicreina care este stimulat fie
de factorul XII activat fie de plasmin care acioneaz direct pe precursorul numit
prekalicrein. Kalicreina stimuleaz activitatea celei mai importante dintre kinine,
bradikinina. Dei cu durat scurt de aciune bradikinina (9 aminoacizi) crete
permeabilitatea vascular, induce vasodilataie arteriolar, vasoconstricie venular,
staz capilar i durere.
Sistemul coagulant-fibrinolitic are dou elemente importante: factorul XII
Hagemann i plasmina.
Factorul Hagemann este activat de kalicrein, enzimele lizozomale,
complexele Ag-Ac, endotoxine sau colagenul denudat. F-XII activat duce la
transformarea fibrinogenului n fibrin i a plasminogenului n plasmin .
Plasmina, prin degradarea fibrinei duce la formarea unor produi de
degradare a fibrinei care cresc permeabilitatea vascular i chemotactismul ;
activeaz C3, transform prekalicreina n kalicrein i kininogenele n kinine care
vor stimula transformarea plasminogenului n plasmin.
Sistemul complement este principalul reprezentant al imunitii umorale
care se realizeaz pe trei ci: calea clasic prin complexele Ag-Ac (IgG sau IgM) ;
calea lectinic prin carbohidrai - colectine ; calea alternativ prin activarea
componentei C3 de endoxine sau agregate de IgA, IgE. Componentele sistemului
sunt notate de la C1 la C9.
Exist o distribuie a activitilor sistemului complement pentru fiecare
fraciune. Astfel C8 este responsabil de citoliz. C 3a i C5b duc la eliberarea de
histamin din mastocite i plachete. C 3b opsonizeaz bacteriile i membranele
celulare. C2b crete permeabilitatea vascular. C 3b activeaz plachetele iar C5,6,7 le
lizeaz i astfel pot activa factorul XII iniiind coagularea sngelui. Componentele
C3 i C5 sunt cele mai importante n reaciile inflamatorii fiind implicate n
creterea permeabilitii vasculare, degranularea mastocitelor, activarea
chemotactic a neutrofilelor i opsonizarea i liza bacteriilor.
ntre cele trei sisteme kininic, fibrinoliz-coagulare i complement exist
interaciuni care determin potenarea lor reciproc. Astfel factorul Hagemann
activat, va activa trecerea plasminogenului n plasmin care va iniia fibrinoliza
care d produi de degradare ce activeaz C 3, bradikinina, kalicreina i kininele.
397
Factorul Hagemann poate activa direct kalicreina care va genera kinine i acestea
vor activa componentele C3 i C5.
Eliberarea de substane vasoactive - de tip leucotriene, prostaglandine,
radicali liberi de oxigen sau histamine - contribuie la pierderea integritii
morfologice i funcionale a structurilor de la nivel microvascular. Endoteliul
capilar se exfoliaz i cade n lumen explicnd creterea permeabilitii
(plasmexodie) dar i apariia microtrombozelor.
15.7.3. REACIA LOCAL I GENERAL N ARSURI
Aciunea direct a energiei termice asupra esuturilor determin modificri
morfo-funcionale importante la nivelul microcirculaiei, cu creterea
permeabilitii pentru proteine, conducnd la pierderea de lichide i proteine
intravasculare. Deplasarea proteinelor i lichidelor prin membrana endotelial este
dictat de echilibrul presiunilor osmolare i hidrostatice.
La nivelul leziunii de arsur modificrile tisulare locale sunt dominate de
creterea progresiv a edemului prin creterea permeabilitii capilare i a presiunii
hidrostatice ca urmare a aciunii vasoactive a mediatorilor chimici (histamina,
serotonina, radicali de oxigen, kinine i prostaglandine). Ca rezultat al alterrii
permeabilitii vasculare i a interstiiului n zona ars se produce o infuzie
lichidian i de proteine, cu o aparent cretere a presiunii osmotice tisulare.
Cretera presiunii osmotice explic modificarilor rapide de echilibru hidric i
proteic din esuturile afectate. Se noteaz o cretere a sodiului la nivelul esutului
ars, cu 10 - 15 mEq/l mai mult dect n plasm i cu tendina de accentuare a
acestei diferene. Aceasta ar putea explica dezechilibrul iniial al presiunii osmotice
asociat cu pierderea de sodiu care trebuie rapid corectat.
Edemul crete timp de circa 36 de ore de la traumatism datorit efectului
hidrostatic crescut al presiunii tisulare, n primele ore existnd o dinamic ridicat
a lichidelor i proteinelor. Fiziopatologia edemului postcombustional nu este inc
pe deplin elucidat. S-a observat o cretere a fluxului sangvin n microcirculaie
att n esuturile arse ct i n cele nearse.
La nivelul esuturilor arse apare o scdere tranzitorie a fluxului sangvin
urmat de vasodilataie arteriolar. Rata i volumul edemului depind de
profunzimea arsurii i de cantitatea de fluide administrat. n arsurile mari, edemul
este maxim de obicei la 18-24h.
Edemul care apare i n esuturile nearse s-ar datora creterii generalizate a
permeabilitii microvasculare. Edemaierea esuturilor nelezate din arsurile mari
de peste 25-30% se poate explica fie prin aciunea sistemic a unor mediatori
eliberai local fie prin mecanisme inc necunoscute. n esuturile nearse, edemul
apare mai trziu dect n cele arse datorit hipoproteinemiei care atinge valoarea
maxim la 8-12 ore dup accident.
Edemul postcombustional determin scderea oxigenrii tisulare i a
fluxului sangvin, ceea ce crete ischemia i favorizeaz infecia n nite esuturi
deja compromise de arsur. Edemul toracic poate creea dificulti respiratorii
importante ducnd chiar la insuficien pulmonar. n plan terapeutic trebuie facut
diferena ntre edemul esuturilor arse (greu de prevenit) i edemul esuturilor
nearse (mai usor de controlat).
398
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Complicaiile
edemului
postcombustional
sunt:
hipovolemia,
hipoproteinemia, scderea oxigenrii tisulare i creterea presiunii tisulare.
Manifestrile acestora depind de suprafaa i profunzimea leziunilor de arsur.
Pierderea de proteine are loc pe dou ci: una prin plaga ars (plasmoragie) i alta
prin capilarele devenite hiperpermeabile (plasmexodie) cu pierderea proteinelor n
spaiul inunterstiial. n cazul leziunilor cu suprafa mic echilibrul formrii
edemului se produce n aproximativ 6 ore. Ca urmare a pierderilor proteice prin
plaga ars, care au loc preponderent n primele 6 - 8 ore, se produce o
hipoproteinemie cu valori ce pot cobori sub 50% din valoarea normal. Proteinele
accumulate n interstiiu formeaz dup 12 ore, un gel,care prin presiunea oncotic
mare va atrage apa n spaiul extracelular conducnd la obstrucia vaselor limfatice
i diminuarea clearance-ului edemului, ceea ce va favoriza ulterior depunerea de
fibrin. Astfel se produce o adevarat sigilare a esuturilor atinse de leziunea de
arsur.
Presiunea oxigenului n celule scade ca urmare a creterii distanei dintre
celule i capilare, cu impact asupra celulelor marginale.
Formarea edemului la nivelul esuturilor neafectate de arsur este
caracteristic pentru pacienii cu arsuri ce intereseaz mai mult de 20 - 30% din
suprafaa corporal. El se produce ca urmare a hipoproteinemiei plasmatice induse
de leziunea de arsur. Edemul poate fi redus prin redresarea hipoproteinemiei la
valori ct mai apropiate de cele normale, (prin perfuzarea coloizilor proteici i
neproteici), ceea ce este un deziderat aproape imposibil de atins n condiiile n care
modificrile se produc cu rapiditate n primele 8 ore. Alterarea membranei celulare
n condiiile ocului postcombustional, conduce la mobilizarea apei i sodiului din
spatiul extracelular spre cel intracelular, proces minimalizat prin reluarea ct mai
precoce a perfuziei tisulare.
Reacia general este direct proporional cu amploarea lezunii locale.
Arsura determin o pierdere a integritii capilare i o extravazare a fluidelor
plasmatice n spaiul interstitial. Imediat dup agresiunea termic prin mecanisme
neuro-endocrine se declaneaz reacii de adaptare progresiv, n scopul
meninerii homeostaziei organismului. Cnd fenomenele compensatorii se
epuizeaz echilibrul funcional al ntregului organism se deregleaz.
Modificrile suferite de echiliobrul hemodinamic se traduc prin scderea
aportului de oxigen tisular, instabilitate cardio-vascular, scderea volumului
plasmatic care sunt maxime n primele 4 - 6 ore i diminueaz substanial catre 18 24 de ore. Toate aceste manifestri sunt legate de amploarea arsurii. Ejecia
cardiac este iniial diminuat, datorit hipovolemiei dar compensat rapid prin
creterea rezistenei vasculare, prin aciunea mediatorilor vasoactivi.
Hipertensiunea a fost raportata la aproximativ n 10% din cazuri dar numai n faza
acut, imediat dup accident - ca i scderea contractilitii cardiace, prin
intervenia unui factor depresor al circulaiei neidentificat inc, alturi de edemul
miocardic n cazul pacienilor cu arsuri profunde grad III-IV mai mult de 40%,.
Hemoliza constituie o manifestare frecvent a modificrilor hematologice
survenite (anemie hemolitic, citotoxic), mai ales n arsurile profunde de grad IIIIV, cu creterea hemoglobinei plasmatice i a hemoglobinuriei. Distrugerea
hematiilor n arsurile mari poate ajunge la 40% din volumul circulant. Se consider
399
c 8-15 % dintre hematiile distruse au drept cauz agresiunea termic direct , iar
restul de 25%, se distrug secundar mai repede prin reducerea perioadei lor de via.
Durata de via sczut a hematiei ca i hematopoeza diminuat (anemia
mielotoxic) se manifest prin scderea hematocritului (fals impresie de
hiperhidratare). Leucocitoza este caracteristic primei perioade de evoluie ca i
consumtia importanta a plachetelor, plasminogenului fibrinogenului i a factorilor
de coagulare.
Hipoproteinemia i perturbarile metabolice induse de ea fac din marele ars
un mare anemic prin imposibilitatea recuperarii hemului i a legrii lui de globin
la nivel hepatic. Depresia sistemului imunitar devine manifest prin lipsa unui
suport proteic n procesul de fabricare a anticorpilor. Astfel marele ars anemic i cu
depresie imunitar devine prada invaziei microbiene care se exprima clinic de la
infecia local, la bacteriemie i septicemie cu risc letal prin oc toxico-septic.
Lund n consideraie c mai mult de 50% din decesele pacienilor ari au loc n
primele 5 zile, se poate spune c este nevoie de mai mult atenie n tratamentul
ocului postcombustional i a leziunilor inhalatorii frecvent asociate i exprimate
clinic sub forma complicaiilor pulmonare. Fiziopatologia din boala general a
arsului - la care este expus orice pacient cu o suprafa tegumentar ars de peste
15 - 20% - noteaz n afara dezechilibrelor hidro-electrolitice i metabolice o serie
de tulburri importante la nivelul mai multor aparate i sisteme consemnate
succinct mai jos.
Tulburrile hidro-electolitice - maxime n primele 72 ore sunt
caracterizate prin:
- pierderile lichidiene de la nivelul plagii arse (plasmoragie) la care se adaug
cele prin exsudaie i evaporri (de 12 ori mai mari pe o escar - arsur gr. IV).
Extravazrile plasmatice depind de profunzimea leziunilor de arsur: 1,5 - 2
ml/kg /% - arsuri superficiale ; 2-3 ml/kg/% - arsuri intermediare i 3,5 ml/kg/
% - arsuri profunde;
- pierderi de plasm i Na+ ctre interstiiu (plasmexodie) prin
hiperpermeabilizarea capilar determinnd edem postcombustional;
- hipovolemie major.
Acestea determin scderea debitului cardiac, creterea rezistenei
periferice i a vscozitii sangvine cu hemoconcentraie (crete hematocritul);
reducerea fluxului renal, vasoconstricia vaselor splahnice ca mecanisme de
adaptare la hipovolemie. Edemul postcombustional
este considerat astzi
complicaia major a arsurilor:
- determin scaderea oxigenarii tisulare i a fluxului sangvin;
- agraveaz ischemia prin creterea presiunii intratisulare i staz;
- favorizeaz infecia n esuturile deja compromise de arsur;
- edemul toracic poate crea dificulti respiratorii pn la insuficien
pulmonar.
Rata de cretere i volumul edemului depind de profunzimea leziunilor de
arsur i de cantitatea de fluide administrat. n arsurile mari, edemul este maxim
la aproximativ 18-24 h.
400
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
401
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
blocarea SRH;
- tulburari neuro-psihice.
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
405
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
407
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CRISTALOIDE
COLOIDALE
Ringer lactat
Ser fiziologic
Ser glucozat
Ser bicarbonatat
Albumin
Naturale
Plasm
Dextran 40
Artificiale
Gelatine fluide
*Cost mic
*Simplu de
administrat
Volum mic
Controleaz edemul
8h
8h
Ziua I
Q/2
Q/4
Q/4
Ziua II
Q/3
Q/3
Q/3
cristaloidele (1g proteine reine 13 ml de ap); albumina este cea mai activ
oncotic i nu are riscul transmiterii de boli ca plasma proaspt congelat sau
sngele prospt.
Soluiile cu osmolaritate mare trebuie utilizate
pentru redresarea
echilibrului ntre sectorul interstiial i cel intravascular (tabelul 15.3). Ele au
meritul de a reduce ededmul interstiial care necombtut poate deveni o important
cauz de deces. Parametrii cei mai utili pentru evaluarea unei perfuzari corecte
sunt: diureza orar (peste 50 ml/or la adult i respectiv 100 ml/or la copil ; urina
trebuie s fie nonglicozuric i s nu fie rezultatul unei ncrcri osmotice pentru a
reflecta corect perfuzia tisular), hematocritul (Ht = 40-60), presiunea venoscental, puls, TA, dar i semnele clinice ale deshidratrii (aspectul mucoasei
linguale, persistena pliului cutanat etc.); echilibrul acido-bazic: acidoza
metabolic persistent indic o perfuzie inadecvat i necesit creterea volumului
de fluide administrate (o exceptie este acidoza secundar intoxicaiilor cu monoxid
de carbon, cnd acest indicator nu mai reflect corect volumul circulant).
Alegerea fluidelor se face n funcie de vrsta pacientului, starea general,
existena altor leziuni, prezena unor boli preexistente. n cazul marilor ari cu
S2 >50% asocierea n primele 8 h de Dextran 40 impreun cu soluii cristaloide
urmate de proteine mresc eficiena reanimrii hidro-electrolitice.
O resuscitare nereuit poate fi caracterizat iniial de cteva ore de diurez
satisfacatoare i activitate cardiac rezonabil, urmat de o cdere brusc din care
pacientul nu ii va mai reveni. Un alt tip de eec al resuscitarii poate apare la
pacienii cu o activitate cardiac sczut de la inceput care pur i simplu nu vor
raspunde la resuscitare. Utilizarea profilactic a digitalicelor nu este indicat
deoarece pacienii prezint deja o activitate cardiac crescut.
(mOsm/L)
Presiunea
osmotic a
coloizilor
pH
SPATIUL DE
DISTRIBUIE
RAIA
Dextroza 5%
250
ntreg org.
8:1
NaCl
308
Extracelular
3:1
Ringer lactat
NaCl lactat
(hiperton)
270
6,5
Extracelular
3:1
450
6,5
Extracelular
< 3:1
Plasma
280-300
20-28
250
20-24
6-7
300-303
20-40*
4-7
317-324
40-60*
4-7
310
~ 26
6,5
FLUID
Albumina
6%
Dextran 70
6%
Dextran 40
10%
Hetastarch
6%
OSMOLARITATE
Intravascular
Intravascular
Intravascular
Intravascular
Intravascular
1:1
1:1
< 1:1
< 1:1
1:1
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
415
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
nazali ari sau arsuri intraorale sunt sugestive pentru leziuni CRS. Examinarea
toracelui care relev dispnee, tuse, stridor ridica suspiciunea de leziune inhalatorie.
Laringoscopia i fibrobronhoscopia ramn tehnicile de precizare a diagnosticului
de leziuni de cai respiratorii superioare sau inferioare. Semnele cele mai
importante sunt legate de edemul corzilor vocale, al hipofaringelui sau mucoasei
traheale superioare sau la nivelul bronhiilor primare, secundare sau teriare.
Scintigrafia pulmonar cu Xe poate identifica rapid zonele pulmonare afectate dar
exist rezultate fals pozitive la pacienii fumtori sau cu antecedente patologice
pulmonare. Totui o arsur important inhalatorie poate exista i fr manifestare
clinic; de aceea, trebuie ntotdeauna investigate gazele sangvine, inclusiv
determinarea carboxihemoglobinei (COHb): COHb > 10% sunt semnificative, iar
>50% sunt letale; dac nivelul COHb este crescut, pacientul trebuie s primeasc
imediat O2 100%.
Tratamentul leziunilor inhalatorii depinde de mecanismul de producere.
Scopul principal este meninerea libertii cilor aeriene.
Pentru intoxicaia cu CO administrarea oxigenului 100% este tratamentul
de elecie. Timpul de njumtire al CO n molecula de Hb este de aproximativ 4
ore n situaia meninerii pacientului n aer atmosferic i de numai 1/2 or n
condiiile administrrii oxigenului 100%.
Agenii mucolitici, oxigenul umidifiat, aspirarea frecvent i
bronhodilatatoarele sunt reperele medicaiei adjuvante n aceste cazuri.
Indicaia pentru intubare oro-traheal se pune pe baza respiraiei
uiertoare care se accentueaz progresiv; rgueala, dificultile subiective n
respiraie; modificarea valorilor gazelor circulante. Este imperativ pentru clinician
s neleag evoluia rapid cu accentuarea important i progresiv a edemului
constrictiv n leziunea inhalatorie supraglotic. Intubarea orotaheal (IOT) este
uor de fcut la nceput . Dac se amn decizia de IOT, se poate ajunge n
imposibilitatea de a mai efectua aceast manevr, cu necesitatea unei traheostomii
de urgen. Blocarea cilor respiratorii poate fi abrupt, determinnd oprirea
respiratorie brusc. Obinuit edemul suprag1otic se remite n 72-96 ore de la
traumatism, permind detubarea pacientului far alte complicaii u1terioare.
Pentru leziunile de ci respiratorii inferioare, indicaiile de intubare i ventilatie au
fost stabilite de Trunkey n 1978: - insuficiena pulmonar parenchimatoas,
compliana pulmonar < 30 ml/cm ap, torace ncrcat radiologic i tahipnee peste
35 /minut. Uneori este necesar meninerea pacientului pe ventilaie mecanic
pn la refacerea barierei mocoasei (7-14 zile) cu asigurarea unei presiuni
respiratorii pozitive pentru a menine oxigenarea sistemic n limite normale
utiliznd concentraia de oxigen minim necesar.
n prezena oricrei suspiciuni de intoxicaie cu CO, se administreaz
oxigen 100% pentru cteva ore, accentund disocierea CO din Hb. Pentru pacienii
care nu rspund la oxigen 100%, se poate incerca oxigenoterapia hiperbar, util
n unele cazuri. Resuscitarea i.v. va fi judicios administrat i redus la minimum,
pentru a evita hiperhidratarea i suprancrcarea pulmonar. La pacienii cu arsuri
respiratorii i cu afeciuni cardiace preexistente este indicat monitorizare invaziv
prin cateterizare tip Swan-Ganz.
418
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
a.
b.
c.
d.
419
Fig. 15.7: Tipuri de arsuri
a.- arsur gr. I i II pe faa lateral a toracelui; b.- arsur gr. III palmar; c., d.arsur gr. IV circular la nivelul antebraului dr. nainte i dup grefare.
420
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
421
CHIRURGIE GENERAL -
de reechilibrare
postcombustional.
VOL.I
- Ediia a 2-a
hidroelectrolitic
valabile
pentru
combaterea
ocului
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Burke J.F., Yannas L.V., Quinb W.,
Jung W.
2. Colev Luca Veronica
3. Yannas I.V., Lee E., Orgil D.,
Skrabut E., Murphy G.
4. Heimbach D., Lutherman A., Burke
J., Cram A., Herndon D., Hunt J.,
Jordan M.
5. Demling R.H., La Londe C.
6. Herndon D.
7. Ionescu A.
423
15. Ionescu A.
16. McCauley R.L., Heggers J.R.,
Robson M.C., Hemdon D.N.
17. Heggers J.P., Haydon S., Ko F.,
Hayward P.G., Carp S., Robson M.C.
18. Hayward P.G., Hokanson J.,
Heggers J.P., Fiddes J., Klingbeil C.,
Goeger M., Robson M.C.
19. Carney D.H., Mann R., Redin
W.R., Pernia S.D., Berry D., Heggers
J.P., Hayward P.G., Robson M.C.,
Christie J., Annable C., Fenton J.W.,
Clenn K.C.
20. Bishop J.B., Phillips L.G., Mustoe
T.A., VanderZee A.J., Wiersema L.,
Roach D.E., Heggers J.P., Hill D.P.,
Taylor E.L., Robson M.C.
21. Robson M.C., Phillips L.G.,
Lawrence W.T., Bishop J.B.,
Youngerman J.S., Hayward P.G.,
Broemeling L., Heggers J.P.
22. Robson M.C., Phillips Thomason
A., Altrock W., Pence P.C., Heggers
J.P.
23. McCarthy J.
24. Winters W.D.
25. * * *
424
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
425
Capitolul 16
DEGERTURILE
Conf. Dr. Teodor Stamate
1. ETIOLOGIE
2. PATOGENIE
3. CLASIFICARE
4. FORME CLINICE
5. EXPLORRI PARACLINICE
6. TRATAMENT
7. COMPLICAII TARDIVE
426
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
427
16.1. ETIOLOGIE
Afectarea esuturilor prin expunere la frig, d natere n condiii
particulare, unui proces patologic care este acelai n toate formele clinice: spasm
capilar i arterial urmat de ischemie i de consecine locale i/sau generale.
Efectul expunerii la frig al organismului uman are dou modaliti de
exprimare clinic local i general:
- degertura - manifestare local prin eritem, flictene sau gangren, notat
gradual de la I la IV;
- hipotermia - manifestare general cu reacia multi - sistemic a ntregului
organism, care sub influena frigului ajunge s funcioneze deficitar la o
temperatur a mediului intern situat sub limita termoreglrii normale.
Degertura este definit c leziunea tisular rezultat prin expunerea la
temperaturi sczute, cei mai muli autori fiind de acord c afeciunea implic, ntradevr, formarea de cristale de gheaa n interiorul esuturilor vii.
Dei Hipocrate a descris cteva din simptomele degerturii, interesul
medical asupra acestei afeciuni a coincis cu campaniile militare majore n care
expunerea la frig a jucat un rol semnificativ: Revoluia American, retragerea lui
Napoleon din Rusia, al II-lea rzboi mondial, conflictul coreean.
Cu toate c n condiiile unei viei civilizate morbiditatea a sczut
remarcabil, degertura reprezint totui o leziune recurent care merit cunoaterea
manifestrilor clinice i a tratamentului adecvat.
Apariia degerturilor, cu diferite niveluri de gravitate, n urma expunerii
organismului la frig, depinde de o multitudine de factori, care in de:
- agentul etiologic - frigul, care poate aciona cu intensitate diferit i durat
variabil;
- organismul expus, care reacioneaz diferit n funcie de particularitile
individuale de adaptare, dar i de prezena unor factori favorizani.
428
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
16.1.1. FRIGUL
a. Intensitatea frigului depinde de:
- temperatura mediului ambiant;
- natura mediului ambiant, intervine n funcie de conductibilitatea caloric a
mediului. Aerul este ru conductor de cldur, deci degertura va apare, la
aceeai persoan, la temperaturi mult mai sczute n aer dect n ap, care are o
conductibilitate mult mai mare, astfel nct asocierea umiditii face posibil
apariia unei degerturi chiar la 0C. De asemenea, contactul cu obiecte reci, n
special cu metale, poate determina apariia necrozei n doar cteva minute;
- viteza vntului - vnturile puternice disipeaz rapid cldura radiant a corpului
i aceast rcire prin convecie, ridic rata de rcire local i general a
organismului. De exemplu, la un vnt de 140km/h, puterea de rcire este de 25
de ori mai mare dect a aerului calm la aceeai temperatur;
- altitudinea - nivelul sczut al oxigenului atmosferic la altitudini nalte
agraveaz leziunea prin scderea oxigenrii tisulare.
b. Durata expunerii la frig are un rol esenial, iar efectul agresiunii se
msoar prin produsul intensitate-timp. Evident, cu ct durata de expunere este mai
lung i intensitatea frigului mai mare, cu att leziunile vor fi mai ample.
16.1.2. REACTIVITATEA ORGANISMULUI
Organismul expus reacioneaz la frig n funcie de factori individuali i
favorizani.
16.1.2.1. Factorii individuali
Fiecare organism uman expus frigului are o reactivitate proprie.
Sensibilitatea general la frig este variabil. Cercetri efectuate pe voluntari, supui
unei temperaturi de 5 C au artat c reacia la frig apare la diferite perioade de
timp. Oamenii din regiunile cu temperaturi sczute ale globului au un mod de via
adaptat la aceste condiii, ctignd i o rezisten natural la frig, probabil
transmis i genetic. Persoanele nscute n regiunile meridionale sunt de 3,7 ori
mai sensibile dect cele nscute n regiunile nordice. Negrii africani sunt de pn la
6 ori mai expui n condiii de frig. Persoanele longiline, copiii i vrstnicii sunt
mai expui la degerturi. De asemenea, un individ care a avut experiena unei
expuneri la frig cu apariia degerturilor, trebuie plasat n categoria celor cu risc
crescut n cazul altor expuneri.
16.1.2.2. Factori favorizani
a. Starea psihic:
- oboseala - crete incidena degerturilor;
- depresiile psihice - pacienii se expun la pericole inutile prin adoptarea unei
mbrcmini inadecvate; de asemenea n campaniile militare, frecvena
degerturilor nregistrate statistic este mult mai mic la trupele victorioase, prin
comparaie cu numrul mare de cazuri din armatele n retragere;
- psihozele, senilitatea - pacienii sunt incapabili de a recunoate un mediu rece.
b. Alcoolul mrete pierderile de cldur prin vasodilataie periferic;
c. Tulburri circulatorii i trofice: ateroscleroza, arterita obliterant, boala
Raynaud.
429
16.2. PATOGENIE
Aciunea frigului asupra organismului uman se face prin mecanisme
fiziopatologice complexe, implicnd lezarea celular direct i efectele indirecte
rezultate din modificarea microcirculaiei.
16.2.1. MODIFICRI CELULARE DIRECTE
1. Modificrile celulare directe includ:
formarea gheii extracelulare,
formarea gheii intracelulare,
deshidratarea celular.
modificrile electrolitice celulare,
ocul termic,
degradarea complexelor lipoproteice.
Cnd celulele sunt supuse unei ngheri lente, cristalele de ghea se
formeaz n spaiile extracelulare. Ulterior, cristalizeaz apa intracelular i apoi
apa legat de moleculele proteice, cu apariia ocului osmotic. Se produce alterarea
membranelor lipoproteice, alterarea pH-ului celular i perturbarea activitii
biochimice ce determin creterea rapid a concentraiei electroliilor n celul,
care devine toxic. Dup Lovelock, concentraia toxic de electrolii din celule are
o aciune de solvent pentru lipoproteine i lipide care se desprind de pe membrana
celular. Nu a fost nc demonstrat inhibarea ntregii activiti enzimatice celulare
n timpul ngheului, ci doar blocarea sintezei ADN-ului (Johnson i Daniels,
1974).
Dac nghearea este rapid, cristalele de ghea se formeaz brusc i
electroliii nu mai sunt eliminai, astfel nct celulele i structurile intracelulare nu
mai sunt distruse, ci conservate. Pe acest principiu se bazeaz criobiologia care a
demonstrat c dac rcirea este brusc i la temperaturi foarte joase, celulele
expuse pot continua s triasc. Aa s-a nscut tehnologia "grefelor de banc" i a
crio-microchirurgiei nervilor periferici (De Medinaceli, 1994).
-
430
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
16.3. CLASIFICARE
Gradul I:
- eritem i edem localizat,
- senzaie de rceal, amoreli, arsuri.
Dup vindecare pot apare cauzalgii, ce sugereaz un anumit grad de
afectare a nervilor.
Gradul II:
- edem, eritem, flictene,
Nu apar necroze profunde.
Gradul III:
- tegumente gri-albastrui, edem,
- durere sau parestezii, prurit, amoreli,
- flictene care pot s se transforme n zone de necroz,
431
432
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
16.6. TRATAMENT
1. Primul ajutor se acord la locul accidentului i const n:
- scoaterea victimei din mediul rece,
- ndeprtarea factorilor de jenare a circulaiei de ntoarcere: nclminte
strmt, ireturi, poziii vicioase,
- evaluarea general a bolnavului care poate fi politraumatizat i imobilizarea pe
atele n cazul prezenei fracturilor,
- pacientul va fi nvelit cu pturi,
- se interzice frecarea extremitilor afectate cu zpad, gest care va agrava
leziunile i va favoriza apariia infeciei,
- nu sunt recomandate ncercrile de nclzire a bolnavului nainte de a ajunge
la spital deoarece nclzirea ineficient, lent, poate agrava degerturile i, pe de
alt parte, dac pacientul va fi din nou expus la frig n timpul transportului,
injuria cumulativ asupra esuturilor va fi considerabil mai grav.
- nu se recomand fumatul, nicotina avnd efect vasoconstrictor exagerat la
aceti bolnavi.
2. Tratamentul de specialitate const n:
a. Renclzirea: Acordul general al specialitilor susine actualmente ideea
renclzirii rapide, prin imersie n ap cald (40 - 44C), ca cel mai important pas
n salvarea esuturilor i funcionalitii membrului. Dovezile clinice i
experimentale existente condamn cu certitudine renclzirea lent, la temperatura
camerei. Imersia n ap cald este meninut n general 20-30 min., pn cnd
433
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
a.
c.
b.
d.
e.
436
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
437
Capitolul 14
TUMORILE
Conf. Dr. tefan Georgescu
438
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
439
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
441
17.2. ETIOPATOGENIE
Cauzele neoplaziilor sunt, nc necunoscute. Au fost descrii multipli
factori cauzatori: fizici, chimici, virali i genetici. Mecanismele prin care acetia
intervin n transformarea malign nu se cunosc. Se consider c neoplazia
recunoate o determinare plurifactorial. Identificarea factorilor cauzali i a
mecanismelor de aciune este deosebit de important pentru prevenirea cancerului.
1. Carcinogeneza este mecanismul prin care un esut normal este
transformat ntr-un esut canceros. Au fort descrii numeroi factori (carcinogeni)
cauzatori: ereditatea, imunitatea, factori chimici, fizici, biologici, geografici, rasa,
alimentaia, vrsta, sexul, factori endocrini, stri i leziuni precanceroase. Exist
multiple teorii care ncearc s explice mecanismele transformrii maligne.
ESUT
EPITELIAL
Pavimentos
Glandular
CONJUNCTIV
Fibros -adult
-tnr
Adipos
Cartilaginos
Limfatice
Vase sanguine
MUSCULAR
Neted
Striat
NERVOS
Glial
Teaca nervilor
Celule ganglionare
Meninge
PIGMENTAR
CELULE
SANGUINE
TUMOR
BENIGN
TUMOR
MALIGN
Papilom
Adenom
Carcinom
Adenocarcinom
Fibrom
Mixom
Lipom
Condrom
Limfom benign
Hemangiom
Fibrosarcom
Mixosarcom
Liposarcom
Condrosarcom
Limfom malign*
Hemangiosarcom
Leiomiom
Rabdomiom
Leiomiosarcom
Rabdomiosarcom
Gliom
Neurinom**
Ganglioneurom
Meningiom
Nev
Glioblastom
Neuroblastom
Meningiosarcom
Melanom malign
Leucemii
Mielom Multiplu
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
TIPUL NEOPLAZIEI
Aminele aromate
Benzenul
Azbestul
Antracenul
Ulei de parafin
Clorura de vinil
COFACTORI
CELULA NORMAL
CELULA NORMAL
CELUL
CELUL
SUSCEPTIBIL
SUSCEPTIBIL
CELUL MUTANT
CELUL MUTANT
MECANISME DE APRARE
DEPITE / INEFICIENTE
PROLIFERAR
PROLIFERAR
E
E
NEOPLAZIE
Fig.17.1: Carcinogeneza.
n actualul stadiu al cunotinelor, am putea schematiza carcinogeneza
astfel: celula normal sub aciunea carcinogenilor (chimici, fizici, virali) devine o
celul susceptibil care n prezena cofactorilor (ereditate, mediu, vrst, status
hormonal, iritaie cronic) se transform ntr-o celul mutant cu identitate
pierdut i cu un mare potenial de cretere. Asupra acestei celule acioneaz
mecanismele de aprare ale organismului. Cnd mijloacele de aprare sunt
eficiente, ele distrug celula mutant i integritatea structurii este pstrat. n
schimb, cnd mijloacele de aprare sunt ineficiente se produce proliferarea celulei
mutante, cu apariia neoplaziei (fig.17.1).
444
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
447
17.4. SIMPTOMATOLOGIE
Manifestrile clinice ale tumorilor sunt foarte variate n funcie de tipul,
localizarea i stadiul evolutiv al acestora.
Tumorile benigne se manifest, n general, printr-un sindrom lezional
local, (formaiune bine delimitat, fr invazia organelor vecine, fr adenopatie
sau metastaze, cu evoluie lent) la care se pot adauga semne de compresiune
asupra organelor vecine, complicaii locale (hemoragie, suprainfecie) i, n cazul
tumorilor endocrino-secretante, semne generale.
Tumorile maligne n stadiile incipiente pot fi asimptomatice sau pot
prezenta simptome necaracteristice i inconstante. n stadiile avansate apar
sindromul lezional local (formaiune ru delimitat, cu invazia organelor vecine, cu
adenopatii regionale sau la distan, cu metastaze, cu evoluie rapid), semne de
afectare general i, uneori, sindroame paraneoplazice.
n funcie de localizare, tumorile se manifest prin semne particulare
fiecrui esut sau organ (sindrom lezional local), la care se adaug semne de
compresiune sau de invazie a organelor vecine.
n cursul evoluiei, tumorile se pot necroza determinnd hemoragii i/sau
suprainfecii ce agraveaz evoluia.
Manifestrile generale variate pot fi determinate de: secreii ectopice
endocrine, eliberrii de substane biologic active i de substane toxice de ctre
tumor i fenomenelor autoimune induse de antigenele tumorale.
De menionat forma particular de tumor primara nedecelabil dar cu
metastaze manifeste clinic, ca i cea de tumori primitive multiple.
Insistm asupra importanei identificrii i evalurii micilor semne
necaracteristice proprii stadiilor incipiente de boal cnd diagnosticul este dificil
dar tratamentul este eficace, n timp ce apariia semnelor caracteristice este
apanajul stadiilor tardive de boal cnd diagnosticul este uor dar tratamentul este
ineficace.
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
sau metastaze; stadiul II - tumor cu adenopatie regional; stadiul III tumor extins local i cu adenopatii la distan; stadiul IV - tumor cu
metastaze.
Stadializarea TNM poate fi fcut clinic i paraclinic (cTNM),
intraoperator (sTNM), postoperator (pTNM) sau prin autopsie (aTNM).
Pentru boala Hodgkin i pentru limfoame exist clasificri stadiale
particulare.
17.6. PROGNOSTIC
n general, evoluia afeciunilor neoplzice este rapid spre moarte i, de
aceea prognosticul este rezervat. Exist ns i excepii de la aceast regul ceea ce
face foarte dificil aprecierea prognosticului. Dintre factorii ce intervin n
determinarea prognosticului sunt de menionat:
- vrsta bolnavului - se consider c la tineri prognosticul malignitilor este
mai sumbru dect la btrni dei acetia au o patologie asociat;
- imunitatea - gradul i amploarea perturbrilor mecanismelor imunitare induc
proporional modificarea prognosticului;
- localizarea tumorii primitive - tumorile unor esuturi i organe (plmn,
esofag, pancreas) au o evoluie mult mai rapid dect ale altora (piele, tiroid,
prostat);
- stadiul evolutiv al tumorii - cu ct este diagnosticat mai precoce o tumor cu
att mai bun i este prognosticul. Singurele succese notabile ale terapiei actuale
se nregistreaz n cazurile diagnosticate precoce (ri cu programe speciale de
depistare precoce a neoplaziilor);
- gradingul tumoral - cu ct gradul anaplaziei este mai mare cu att
prognosticul este mai sumbru datorit evoluiei rapide i recidivelor frecvente;
- conduita terapeutic - aplicarea corect a schemei terapeutice adecvate
fiecrui caz n parte este o condiie major de mbunrtire a prognosticului.
17.7. TRATAMENTUL
Tratamentul actual al neoplaziilor este multimodal, asociind n scheme
terapeutice adecvate fiecrui caz chirurgia, radioterapia, chimioterapia,
imunoterapia, endocrinoterapia, hipertermia, terapia biologic, terapia genic sau
terapia simptomatic.
Terapia poate avea o viz curativ sau paliativ n funcie de stadiul
evolutiv al tumorii. De aceea esenial pentru stabilirea schemei terapeutice este
stadializarea i gradingul tumorii, dar i mai important pentru ameliorarea
rezultatelor este diagnosticarea ct mai precoce. Dei au fost fcute progrese
451
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
454
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
"Noiuni de oncologie general - Tratat de patologie
chirurgical", s.red. N. Angelescu, Ed. Medical,
Bucureti, 2002;
"Pathology illustrated", Churchill Livingstone,
Edimburg, 1984.
"Hardys Textbook of Surgery", J.B. Lippincott
Company, Philadelphia, 1988.
"Pathophysiology. Concepts of Altered Health
States", J.B. Lippincott Company, Philadelphia,
1990.
"Textbook of Surgery", W.B. Saunders Company,
London, 1991.
"Maingot Abdominal Surgery", McGrow-Hill, New
York, 1992.
"Principles of Surgery", McGrow-Hill, New York,
1994.
"Tumorile - Tratat de patologie chirurgical", sub
red. E. Proca, vol I, Ed. Medical, Bucureti, 1989.
"Current Surgical Diagnosis and Treatement", Pr
Hall Intern Inc, 1991.
455
Capitolul 18
TRANSPLANTUL DE ORGANE
Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Dr. Cristian Lupacu
1. NOIUNI DE IMUNOBIOLOGIE
A TRANSPLANTULUI
2. TRATAMENTUL IMUNOSUPRESOR
3. PROCURAREA I CONSERVAREA ORGANELOR I
A ESUTURILOR PENTRU TRANSPLANT
4. TRANSPLANTUL DE ESUTURI
5. TRANSPLANTUL DE ORGANE
456
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
457
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
459
460
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
461
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
464
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
sau n bloc. Se clampeaz arcul aortic i prin canulele din aort i vena mezenteric
inferioar se realizeaz perfuzarea in situu a organelor intraabdominale cu o soluie
de rcire i de conservare. n abdomen se va ncepe cu recoltarea ficatului, apoi se
continu cu prelevarea rinichiului cu ureterul proximal i a blocului constituit dintrun segment duodenal, pancreas i splin. n final se vor recolta diverse esuturi (os,
tendon, cornee etc.).
18.3.2. CONSERVAREA EXTRACORPOREAL A ORGANELOR I ESUTURILOR
Conservarea organelor trebuie avut permanent n vedere deoarece nainte
de recoltare, pe parcursul prelevrii sau n timpul transportului se pot produce
leziuni morfofuncionale la nivelul grefei.
Majoritatea esuturilor i a organelor pot tolera hipoxia ischemic timp de
30-60 minute, dar la peste 90-120 minute leziunile vor avea caracter ireversibil, cu
autoliza i dezintegrarea celulei. Pe lng leziunile ischemice se produc i leziuni
de reperfuzie datorate acumulrii de radicali liberi de oxigen care vor agrava i mai
mult modificrile endoteliale i membranare.
Tolerana la ischemie poate fi mbuntit prin rcirea simpl prin
perfuzarea a 1-2 l de soluie conservant rece urmat de imersia n soluie
conservant la 0-40C. Soluia conservant are n componena sa:
- anioni pentru care membrana celular este impermeabil (lactobionat,
zaharoz, hidroxietil, Mg-citrat etc.) i care genereaz o presiune osmotic ce
mpiedic producerea edemului celular;
- o soluie tampon care se opune modificrilor pH-ului intracelular (fosfat,
citrat, histidin);
- diveri ioni;
- protectori ai membranei celulare (glutation);
- substane cu rol de inhibare a sintezei de radicali liberi de oxigen (allopurinol);
- inhibitori ai canalelor de Ca++ (verapamil, diltiazem);
- variabil prostaglandine, adenozin, glucocorticoizi etc.
Soluia aproape unanim acceptat pentru conservare este cea a Universitii
Wisconsin.
Alturi de conservarea simpl prin pstrare la rece se utilizeaz
conservarea extracorporeal prelungit prin perfuzie continu hipotermic ce
asigur concomitent i oxigenarea, aportul de principii nutritive i ndeprtarea
produilor de catabolism prin lavaj. Temperatura este meninut cu un dispozitiv
special la valori de 4-9 0C. Aceast modalitate de conservare asigur o viabilitate
maxim de 5 zile dup acest interval producndu-se leziuni ireversibile.
S-a propus de asemenea conservarea prin ngheare cu substane
crioprotectoare care a fost aplicat pentru hematii, limfocite, celule pancreatice,
spermatozoizi, ovule fecundate, embrioni, iar mai recent pentru cornee i piele.
Pentru esuturi s-a propus i conservarea prin vitrificare prin perfuzie cu soluii
crioprotectoare care se solidific (proces numit de vitrificare) la - 120 0C fr a
nghea.
Se efectueaz n continuare studii care s gseasc soluii pentru
prelungirea timpului de conservare (la ora actual durata maxim este de 5 zile
doar pentru transplantul renal) care s ofere un interval de timp mai mare n care s
467
468
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
469
470
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
tardiv (dup terminarea tratamentului); recidiva care poate apare la mai puin de 2
sptmni de la episodul precedent; rspunsul parial care const ntr-o ameliorare
iniial urmat dup un anumit interval de reapariia modificrilor biologice i
histopatologice. Efectul imunosupresor puternic predispune la apariia de infecii
grave (40-80% cazuri), deseori letale.
Tendina actual este de a reduce dozele de imunosupresive i de a utiliza
antibioprofilaxie perioperatorie, terapie antifungic (Amfotericin), antiviral
sistemic (Acyclovir) i decontaminarea intestinal selectiv (Netilmycin),
reducndu-se rata complicaiilor.
n cazul rejetului hepatic, dac se constat o lips de rspuns la terapia
clasic se poate recurge la anticorpi monoclonali sau policlonali i la noi
imunosupresive (FK 506).
Rata supravieuirii la distan este de 70% dup un an i de 60% dup 5
ani, n timp ce rata mortalitii este de 20% n primele 3 luni dup transplant i de
14% n urmtorii 3 ani; dup 5 ani postoperator rata deceselor este considerabil mai
redus, iar prognosticul se mbuntete. Supravieuirea global actual la 1 an
este de 80% i la 5 ani de 70%.
18.5.3. TRANSPLANTUL CARDIAC
Primul transplant cardiac experimental a fost efectuat n 1900 de ctre
Carell i Guthrie; primul transplant cardiac ortotopic la om a fost realizat de Ch.
Barnard n decembrie 1967; abia dup 1980, odat cu descoperirea Ciclosporinei,
transplantul cardiac a depit faza de experiment clinic i a intrat n practica
centrelor medicale din ntreaga lume n 1990 nregistrndu-se peste 3000 cazuri.
Indicaia de elecie pentru transplantul cardiac este insuficiena cardiac
clasa III-IV NYHA la care sperana de via este de doar 6-12 luni i la care s-au
ncercat toate posibilitile terapeutice medicale sau chirurgicale convenionale. Cel
mai frecvent este efectuat pentru cardiomiopatiile idiopatice (50% din cazuri). Mai
rar se practic pentru valvulopatii, cardiopatii congenitale, miopatii i extrem de rar
pentru cardiotoxicitate secundar administrrii de Doxorubicin, boala Chagas,
tumori cardiace, amiloidoz, aritmii refractare la tratament.
O condiie important pentru reuita transplantului este ca pacientul s aib
un bun echilibru psihic i s poat urma postoperator terapia imunosupresoare
indicat. Dac pn nu demult limita de vrst se situa la 55 ani, la ora actual
aceast limit a ajuns la 70 ani.
Contraindicaiile absolute ale efecturii transplantului cardiac sunt
infeciile acute, neoplaziile, vascularitele autoimune, insuficiena renal i/sau
hepatic avansat ireversibil, hipertensiunea pulmonar fr rspuns terapeutic
sau cu rspuns nesemnificativ la administrarea de vasodilatatoare pulmonare
(deoarece se produce rapid insuficiena ventricular dreapt a grefei).
Contraindicaiile relative sunt reprezentate de infarctul pulmonar recent
(risc hemoragic mai mare n cursul tratamentului anticoagulant sistemic necesar
intraoperator), vrsta ntre 60-70 ani, ulcerul gastroduodenal i diabetul zaharat
insulinodependent (risc de decompensare sub corticoterapia necesar pentru
imunosupresie). Bolile sistemice ireversibile i disfunciile organice, contraindicaii
478
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
de rejet acut sunt scderea debitului cardiac, creterea PVC i reducerea saturaiei
n O2 a sngelui arterial. Diagnosticul este stabilit prin examenul anatomopatologic
al piesei de biopsie endomiocardic efectuat prin cateterizarea inimii drepte la
interval de o sptmn n prima lun i apoi mai rar pe care se evideniaz un
infiltrat inflamator n formele uoare de rejet, necroza miocitelor n formele medii
i edem, hemoragii i vascularit n formele severe. Observarea necrozei miocitelor
are indicaie pentru administrarea de glucocorticoizi p.o., iar dac se instaleaz un
dezechilibru hemodinamic se vor administra glucocorticoizi i.v. i anticorpi
antilimfocitari mono- sau policlonali. Diagnosticul diferenial are n vedere
infeciile bacteriene i virale, pericardita constrictiv, tamponada cardiac.
Complicaiile tardive posttransplant sunt reprezentate de ateroscleroza
grefei (care necesit retransplantul) i infecii (aprute n primul an la aproximativ
jumtate din pacieni) care au o rat a deceselor de 20%.
La un an dup operaia de transplant supravieuirea este de 81%, iar dup 5
ani de 69%, mortalitatea maxim survenind n primele 3 luni datorit unei
frecvene mai mari a reaciilor de respingere acut i a complicaiilor.
18.5.4. TRANSPLANTUL CARDIOPULMONAR
Primele transplante cardiopulmonare heterotopice au fost realizate pe
obolani de ctre Carrel i Guthrie nainte de 1905. Primul transplant cord-plmn
a fost efectuat de ctre Cooley n 1968 la un copil care a decedat dup 14 ore, iar
primul succes a fost obinut abia n 1981 odat cu dezvoltarea colii de chirurgie a
transplantelor de la Stanford.
Indicaia pentru transplantul cardiopulmonar o au bolile cardiopulmonare
severe care au o speran de via de doar 6-12 luni dup aplicarea tuturor
posibilitilor terapeutice convenionale medicale i chirurgicale.
Eficiena transplantului cardiopulmonar a fost probat pentru
hipertensiunea arterial pulmonar primitiv, sindromul Eisenmenger, fibroza
chistic i anumite cazuri selectate de emfizem pulmonar. Limita de vrst pentru
acest tip de transplant este stabilit la 45 ani.
Contraindicaiile absolute ale transplantului cardiopulmonar sunt infeciile
n faza activ, malignitile, vascularitele autoimune, insuficiena hepatic i/sau
renal ireversibil, infarctul pulmonar recent, prezena unei toracotomii anterioare
n antecedentele patologice ale pacientului, iar contraindicaiile relative sunt
diabetul zaharat i ulcerul gastroduodenal.
O condiie important este ca pacientul s aib un bun echilibru psihic
pentru a putea urma indicaiile postoperatorii de terapie imunosupresoare.
Donatorul-cadavru trebuie s ndeplineasc anumite condiii pentru a fi
selectat n vederea transplantului: prezena unei funcii cardiovasculare foarte
bune; absena antecedentelor cardiovasculare sau tabagice; coresponden
morfologic ntre donator i primitor; existena compatibilitii n sistemul sanguin
ABO.
Operaia de recoltare a grefei pulmonare ncepe cu abordul prin
sternotomie median i disecia aortei i a venelor cave. Dup administrarea
sistemic de heparin i PGE 1 pentru cardioplegie se introduce printr-un cateter
trecut n artera pulmonar o soluie de conservare la 4 0C pentru a obine
480
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Bevan P.G., Donovan I.A.
2. Calmus Y., Dousset B., Conti
F., Archambeau D., Houssin D.
3. Cazacu M., Muntean V.
4. Lawrence P.F.
5. Lerut J., Otte J.B.
6. Morris P.J., Malt R.A
7. Sabiston D.
8. Schwartz S.
9. Way W.L.
10.
* * *
484
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
485
486
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
487
INDEX ALFABETIC
A
Abces rece............................151, 152
Abcesul cald.........................132, 137
Abcesul rece.................151, 152, 153
ACE.........................................7, 445
Acetal de argint coloidal................28
Acid benzoic..................................24
Acid formic..................................265
Acidoza.....38, 44, 46, 47, 48, 49, 52,
115, 170, 401, 410, 413, 466
Acidoza lactic.........................46, 48
Acidoza metabolic........................46
Acidul boric...................................28
Acizi...................................44, 46, 47
ACTH.................7, 96, 239, 396, 445
Actinomicoza...............118, 158, 159
Acyclovir.....................................478
ADH 7, 32, 38, 60, 97, 239, 402, 411,
445
Agent infecios.............................108
Ageni bactericizi.........................121
Ageni bacteriostatici...................121
AIFD7, 332, 336, 350, 352, 353, 354,
357
AIFP 7, 329, 336, 350, 351, 353, 354,
357
Alcaloza.............................44, 51, 52
Alcaloza metabolic.......................51
Alcaloza respiratorie......................52
Alcoolul............................27, 28, 429
Aldosteron............32, 48, 60, 96, 239
Allogrefa..............415, 458, 475, 482
AMF 7, 328, 329, 333, 334, 335, 336,
350, 351, 353, 355, 357, 420
Amfotericin................................478
Amfotericina B.............................130
Amikacina....................................129
Aminoglicozidele.................123, 129
Ampicilina....123, 124, 127, 128, 196
Anergia........................................110
Anevrism....284, 286, 288, 290, 295,
296, 297, 298
Angina Ludwig............................140
Angiotensina................................239
Angiotensinogen..........................239
Antibio-profilaxie.........................120
Antibiotic.....................121, 122, 127
Antibiotice. .120, 121, 122, 123, 124,
126, 127, 128, 129, 130, 136, 138,
196, 200, 202, 216, 224, 462, 463
Antibiotico-terapie-principii.........122
Anticorpi monoclonali182, 449, 454,
463, 478, 479
Anticorpii.............114, 393, 461, 463
Antigenul carcinoembrionar.........449
Antisepsie.........................17, 20, 124
Antisepticul ideal-criterii...............26
Antrax..................................135, 202
Apa de clor.....................................27
Apa de var......................................28
Apa oxigenat................................28
ARDS.......................................7, 171
Arginina.........................................67
Arsuri ci respiratorii...............7, 417
Asepsia. 20, 126, 139, 217, 261, 265,
273, 280, 434, 466
Asepsie.....................................17, 20
Aspergillus...................................464
ATPA........7, 193, 194, 195, 327, 406
Atrofie..................................436, 440
Augmentin............................128, 202
Autocanibalism..............................60
Autoclav...................................22, 23
Autoclav cu ciclu rapid..................23
Autoclav orizontal..........................23
Autoclav vertical............................22
Autogrefa.....................................458
Axon.....................................299, 355
Axonotmezis................300, 303, 304
Azatioprina...................................462
Azotat de argint..............................27
B
Bacitracina...................................130
Bacteriemia..................................111
488
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Furunculul............................134, 136
G
Gangren gazoas.........199, 200, 281
Gangrena scrotal Fournier..........201
Gastrostomie............................91, 98
Geelhoed................................98, 103
Gelaspon......................................246
Gentamicina121, 123, 125, 129, 130,
202, 216, 282
Germeni anaerobi.........................197
Glicogenoliza.................................59
Gliomul periferic..........................301
Gluconeogenez.......................59, 60
Glutamina.................................59, 67
Gore-tex.......................................247
Gradingul tumoral........................450
Gram negativi.....109, 111, 123, 125,
126, 128, 129, 130
Gram pozitivi........109, 128, 129, 130
Grefa de nerv................................360
Grefe...136, 280, 283, 367, 370, 375,
384, 390, 404, 413, 414, 416, 417,
458, 461, 468, 469, 473
Grefon...283, 460, 461, 475, 476, 477
Griseofulvina................................130
H
Haemacel.....................................247
Harris-Benedict..............................64
Hemocultura.................................118
Hennequine..................................256
Hepatectomie.......................474, 476
Hexaclorofenul...............................28
Hiatusul anionic.............................34
Hidrosadenita...............................136
HIN..................................7, 153, 154
Hipercalcemia................................42
Hipercapnia....................................86
Hipercloremiile..............................43
Hiperfosfatemia..............................43
Hipermagneziemia.........................41
Hipernatremie................................38
Hiperplazie...................................440
Hiperpotasemia......................40, 262
Hipertrofie....................................440
Hipocalcemia.................................42
Hipocloremii..................................43
Hipocloritul de calciu.....................27
490
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Hipofosfatemia...............................43
Hiponatremia..........................37, 411
Hipopotasemia.........................39, 51
Hipotermie...................................428
Hipoxemia................................46, 86
Hipoxie ischemic........................467
Histamina.............115, 254, 394, 398
Histoplasma.................................464
HLA7, 459, 461, 465, 468, 472, 473,
479
HMC 7, 113, 458, 459, 460, 461, 462,
464
Hodgkin..................75, 442, 451, 477
Holter.............................................88
I
Imipenem.....................................130
Imunitatea nespecific..........110, 113
Imunitatea specific.............110, 114
Imuran..........................................462
Inaniie..48, 51, 58, 59, 60, 63, 68, 69
Incinerare.......................................21
Indicatori chimici...........................24
Indicele prognostic.......................391
Infecia chirurgical.....................108
Infecie..61, 108, 109, 113, 117, 119,
120, 122, 123, 124, 125, 126, 127,
134, 144, 151, 155, 164, 165, 166,
167, 170, 172, 173, 188, 199, 203,
209, 212, 216, 217, 219, 264, 265,
266, 273, 278, 282, 296, 300, 328,
434, 463, 475
Inflamaia.....................................115
Interferon.....................................113
Interleukina...........113, 114, 167, 464
Iod..................................................27
Iodoforii.........................................27
Iodoform........................................27
Izogrefa........................................458
J
Janet...............................................25
Javelle............................................27
Jejunostomie.......................91, 97, 98
K
Kanamicina..................125, 129, 153
Kaposi..........................................477
Ketoconazol.................................130
Kirschner......................................354
Moarte clinic..............................465
MODS......................................7, 166
Moore.......................................60, 96
Morell-Lavall.....................260, 291
N
Nafcilin........................................128
Necrectomia.................................434
Neomicina............................120, 129
Neoplazie.....................................442
Nerv periferic...............................361
Netilmicina...................................129
Netilmycin...................................478
Neurapraxia..................................300
Neurostezia..................................300
Nevrom........................................301
Nistatin.........................................130
O
O`Brien.........................305, 333, 334
OKT3...................................477, 479
Omniderm....................................415
Omnipaque...................................241
Oncogene.............................445, 449
Oncologie.....................................440
Oxid de etilen...............................24
oxigen hiperbar............................119
P
Panariii - clasificare....................211
Panariii - diagnostic diferenial...214
Paronichia....................................219
PAS..................................7, 153, 154
Patch............................................247
Patogenitatea................................109
Penicilina......123, 124, 128, 143, 196
Pentoxifilin...................................292
Peptidul natriuretic atrial................32
Perinerv........................................299
Permanganatul de potasiu..............28
PGE2............................395, 396, 431
PGF2....................................431, 434
pH. 40, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 52,
61, 111, 113, 116, 167, 286, 394,
410, 430, 467
Piciorul de tranee........................432
Plag.....26, 27, 28, 82, 92, 141, 154,
165, 189, 191, 194, 195, 198, 218,
263, 264, 265, 266, 269, 270, 271,
274, 275, 281, 282, 284, 285, 286,
CHIRURGIE GENERAL -
VOL.I
- Ediia a 2-a
Retinolului.....................................62
Revascularizare......88, 416, 470, 474
Riscul............70, 80, 87, 91, 101, 102
RPM.............................................153
Ruben...........................................313
S
Sandimun.....................................462
Scala AIS.............................7, 82, 83
Scala ASA......................................80
Scala Child.....................................82
Scala Glasgow................................83
Scala Goldman.........................81, 82
Scala NYHA..................................81
Scintigrafie...........................418, 433
Scor de evaluare post-operatorie....99
Scorul de severitate al
traumatizatului..................311, 313
Scorul general n politraumatisme 310
SDMV......................7, 172, 173, 181
Sectorul extracelular......................32
Sepsis...........................................166
Septicemie....................111, 118, 122
Ser antilimfocitar..........463, 473, 482
Ser antitetanic...............................195
Serotonina.............115, 254, 394, 398
Sifilis....................................146, 154
Silvadene......................................413
Sincopa.................................191, 240
Sindroame abdominale acute.........93
SIRS..7, 165, 166, 170, 171, 172, 184
Sisteme tampon..............................44
Soluii de aminoacizi................48, 67
Soluii de hidrocarbonate...............68
Soluii de lipide..............................67
Spaiul Parona-Pirogov................227
Sporotricoza.................................157
Stafilococi...112, 123, 126, 127, 129,
134, 172
Starzl............................................473
Sterilizare.........20, 21, 22, 24, 25, 26
Sterilizare cu abur..........................24
Sterilizarea prin cldur.................21
Streptococi..112, 123, 125, 129, 142,
211
Streptomicina.......................129, 153
Sulfamylon...........................411, 413
V
Vancomicina........................130, 200
Varice...............76, 89, 101, 298, 430
Victor Babe................................444
Virulena......................................109
Virusuri...........74, 114, 164, 443, 464
VM...........................................7, 153
W
Wallace................................382, 386
Z
Ziehl-Nielsen........................148, 150
ocul septic..................................166
unt venos extracorporeal............475
494