Guía Clínica de Herpes Zoster y Neuralgia Post Herpética

1/4/2016
GuaclnicadeHerpeszosteryneuralgiapostherptica
Herpeszosteryneuralgiapostherptica
Fechadelaltimarevisin:03/05/2011
ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culeslaclnica?
3. Cmosediagnostica?
4. Cmosetrata?
5. Bibliografa
6. Msenlared
7. Autores
Dequhablamos?
ElHerpesZosteresunaenfermedadautolimitada,caracterizadaporunaerupcindrmica
vesiculardistribuidaenlaregindeundermatomacutneo,asociadoonoadolor
neuroptico.SeproduceporlareactivacindelVirusVaricelaZosterVVZ,quepermanece
latenteenlosgangliossensitivostrashaberpadecidolaVaricela(infeccinprimaria)(Albrecht
MA,2008BajwaZH,2009).
Laincidenciadeherpeszosterenpoblacingeneralsesitaentrelos215casos/100.000
habitantes/ao(EEUU)(DonahueJG,1995)y300casos/100.000habitantes/ao(Europa).
Estascifrasaumentanapartirdelos6065aoshastasituarseen1.000casos/100.000
habitantes/aoenpacientesmayoresde80aos(VolpiA,2005).Laincidenciadepadecer
herpeszosteryneuralgiapostherpticaaumentaconlaedad(>60aos)yconlas
enfermedadesquealteranelsistemainmune(cnceryquimioterapia,VIH,transplantados).
LaNeuralgiaPostHerptica(NPH)eslacomplicacinmsfrecuentedelaenfermedadyse
caracterizaporlapresenciadedolordetipopunzanteoquemantelocalizadoeneldermatoma
afectoporlaerupcinalmenosunmesdespusdelaaparicindelasvesculas.
Culeslaclnica?
A. Sintomatologaehistorianatural(AlbrechtMA,2008BajwaZH,2009)
Sntomasprodrmicos.Lospacientespuedenpresentardasantesalaerupcin
cutneasntomasprodrmicos.Elmsfrecuentesonlasparestesiasdel
dermatomaafecto,aunquetambinpuedenaparecerfiebreomalestargeneral.
Erupcincutnea.Decaractersticaseritematosovesicularesestaslesiones
evolucionanacostraenunos34das.Distribuidaalolargodeundermatoma
cutneo,normalmenteunilateral.Ladistribucinendermatomasecorrespondea
laregindeneuronassensitivasdelnervioqueestafectado.Tambinpueden
aparecerlesionessimilaresadistancia.
Localizacin(HelgasonS,2000).Eldermatomamscomnmenteafectado
suelesereltorcico(62%).Lesiguenenfrecuenciaellumbar(14%),
cervical(11%),Oftlmico(8%),otros(5%).
Dolor,normalmentedescritoporlospacientescomoquemanteopunzante.
Ademspuedenpresentarhiperalgesiaeneldermatomaafecto.Sedebeala
inflamacinylanecrosishemorrgicadelnervioafectado.
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/herpeszosterneuralgiapostherpetica/
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Complicaciones(GnannJWJr,2002GalilK,1997).Aumentanconlaedad.
Clasificacin:
Neuralgiapostherptica(NPH)(825%)
Sobreinfecionesdrmicas(2,3%)
Oftlmicos:uvetis,queratitis(1,6%)
Neurolgicas:neuropatamotora(0,9%),meningitisasptica(0,5%)
tica(sndromedeRamsayHunt,asociadoaparlisisfacial)(0,2%)
B. NeuralgiaPostHerptica
LaNPHsedefinecomolapersistenciadesntomassensoriales(dolor,
parestesias,alodinia)30dasdespusdelcomienzodelherpeszoster.
Estmediadaporlainflamacinynecrosishemorrgicadelnervioinfectadopor
elVVZ(AlbrechtMA,2008BajwaZH,2009)
Nosuelehaberunperiodoasintomticotraslaresolucindelaslesiones
cutneas.Semanifiestacomodolorquemante,constanteyquesueleinterferirel
sueo.Puedenpresentaralodinia(aparicindedolorconestmulosnormalmente
nodolorosos).Asmismo,lospacientespuedenpresentarreasdeanestesia
(termal,vibratoria)oparestesias(AlbrechtMA,2008BajwaZH,2009).
EslacomplicacinmsfrecuentedelHerpesZoster,sufrecuenciavaraentreel
025%(BajwaZH,2009HelgasonS,1996).Enunestudioobservacional,se
apuntaaquelaaparicindeNPH,traselepisodiodeherpeszosteresmuypoco
frecuenteenpacientesconedadesmenoresa5060aos(HelgasonS,1996
Prognosis,2000).Enpacientesconedadessuperioresa6070aos,la
prevalenciaesmayor(HelgasonS,1996Prognosis,2000).
Enunestudioprospectivo(Helgasson,2000)seencontraronlossiguientes
resultados.Entrelospacientesmenoresde60aos,elriesgodeNPHalos
tresmesestraslaerupcindelzosteresdel1.8%yeldoloreraleveen
todosloscasos.Enpacientesmayoresde60aoselriesgodeNPH
aumenta:3.7%,siendoeldoloresgeneralmenteleveomoderado.
Despusde12mesesningnpacientemenorde60aostenadolor
severoysoloun3,3%delospacientesmayoresde60aostenandolor
moderado.
FactoresdeRiesgo(ChooPW,1997JungBF,2004).Losfactoresderiesgo
parapadecerunaNPH,trashabersufridounHerpesZosterson:
Edad(amayoredad,mayorriesgo).
Sntomasprodrmicossensoriales(parestesias,dolor,etc.).
Severidaddelaslesionesdermatolgicas.
Severidaddeldolorenelepisodioagudo.
Inmunosupresin(CKS,2009IHMF,2006BSSI,1995GrossG,2003)
(HIV,trasplantados).Estetipodepacientestienenunamayorfrecuencia
deaparicinposteriordeNPH.
Herpeszsterintercostal
Erupcincutneadecaractersticaseritematovesiculares,distribuidasalolargodeun
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dermatomacutneo.
Herpeszstercervical
Erupcincutneadecaractersticaseritematovesiculares,distribuidasalolargodeun
dermatomacutneo,estavezenregincervical.
Cmosediagnostica?
EldiagnsticodelHerpesZosteresclnico(AlbrechtMA,2010OpsteltenW,2007).
Aparicindeunaerupcincutneadecaractersticaseritematosovesiculares,
distribuidaalolargodeundermatomacutneo,normalmenteunilateral.
Neuritisagudaaniveldeldermatomaafecto.
EldiagnsticodiferencialdeberealizarseprincipalmenteconelHerpesSimple(AlbrechtMA,
2010).
Normalmenteelherpessimplenotienedistribucinenundermatomanidolor
neurlgicoasociado.
Cmosetrata?
A. TratamientodelasLesionesDermatolgicasdelHerpesZosterAgudo
Objetivo:impedirsobreinfeccinbacterianayeldolorporroce.
Lahigienedelapielesimportanteparaevitarunainfeccinbacteriana
secundaria.
Usarunaropaholgadapuedereducirelroceyasdisminuireldolorasociado.
Noserecomiendaelusodeantiviralestpicos(WarehamD,2005AlperBS,
2000).
B. TratamientodelDolorenEpisodiodeHerpesZosterAgudo(AlbrechtMA,2010
CKS,2009)
Objetivo:disminucindelaintensidady/oduracindeldolorenelepisodioagudo.
AINES(CKS,2009):LosAINESporvaoraltienenunaeficaciamodestaala
horadereducireldolorneurlgicoagudoenelepisodioagudodeHerpesZoster.
Engeneral,paraelcontroldeldoloragudoenelHerpesZosterserecomienda
seguirlaescaleraanalgsicapropuestaporlaOMS(CKS,2009).
PrimerPaso:paracetamol.LosAINESparecequetienenunaeficacia
modestaeneldolorneurlgicoagudodelHerpesZoster.
SegundoPaso:combinaralparacetamolunanalgsicoopioidedbil(p.e:
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codena).
TercerPaso:combinaralparacetamolunanalgsicoopioidepotente(p.e:
morfina).
Tratamientoantiviral(usoenlasprimeras72horas).Nosedebeutilizarcomo
nicaterapiaparareducireldolorneuropticoagudo,porqueelefectodela
terapiaantiviralparareducireldolorenlaneuralgiaherpticaagudaesmodesto.
Sepuedenutilizar:
Aciclovir:800mgcincoveces/da(7das).Elacicloviracelerala
resolucindeldolorneuropticoagudo(esteefectoesmsevidenteen
pacientes>50aos)(LancasterT,1995).
Valaciclovir:1.000mg/8horasx7das.Elvalaciclovirdisminuyela
duracindeldolorneuropticomsrpidamentequeelaciclovir(mediade
dasdedolor:Valaciclovir3848dasvs.51dasaciclovir)(LancasterT,
1995WhitleyRJ,1996).Ademspresentaelmismoperfildeseguridad
queelaciclovir.Uninconvenientedelvalaciclovireselmayorcoste
respectoalaciclovir.
Famciclovir:pacientesinmunocompetentes:500mg/8horas(7das)
pacientesinmunocomprometidos:500mg/8horas(10das).Estaneficaz
comoelaciclovirparareducirladuracindelaerupcindelaslesiones
drmicasydeldolorasociado(LancasterT,1995BerryJD,2005).Un
inconvenientedelfamciclovireselmayorcosterespectoalaciclovir.
Brivudina:125mg/24horasx7das.Demuestraequivalenciarespectoal
famciclovir(WoodMJ,1996)ymayoreficaciarespectoalaciclovir
(LancasterT,2002).LaGuadelCSKnoloplanteacomotratamiento
estndar(CKS,2009).Contraindicacinabsolutaenpacientesquereciben
5fluoruracilo(yotras5fluoropirimidinas),porsupresindelamdula
espinal.SoloestcomercializadaenEuropa,noasenotrospases,como
EE.UU(AlperBS,2002).
Corticosteroides(AlbrechtMA,2010)
Asociarprednisonaalaciclovirdisminuyeeldolorenelmomentoagudoy
aceleralaresolucindelaslesionesdermatolgicas(JacksonJL,1997).
Sinembargo,tambinseapreciaqueasociarprednisonaalaciclovir
aumentalaaparicindeefectossecundarios(WoodMJ,1996).Esteefecto
sehademostradosloconelaciclovir,ynoconotrostratamientos
antivirales(valaciclovirofamciclovir).Otrosestudiosmsantiguos(Essman
V,1987BenoldiD,1991)ymenosextensosqueelanterior,noobtienen
ningnbeneficioadicional,apesardeaadircorticoidesaltratamiento
antiviral.
Porlotanto,noserecomiendaderutinaaadircorticoidesaltratamiento
antiviral,debidoaquelospotencialesefectosadversos(efectos
secundarios)sonsuperioresalosbeneficiosaobtener(reduccindel
dolor).
Gabapentina(BeutnerKR,1995).UnECAdemuestrapequeadacomo
resultadoqueunadosisnicadegabapentina(900mg)reduceeldoloryla
alodiniaasociadaalaneuralgiaherpticaaguda.
Antidepresivostricclicos(ADT).UnadosisnocturnadeADT,reduceeldolor
enpacientesdelherpeszosteragudo(WarehamD,2005).
Frmacodeeleccin:amitriptilina.Convienecomenzarcondosisbajas
(p.e:amitriptilina25mg/nocturno)ytenerencuentalosefectos
secundariosynollegaradosisaltas(p.e:amitriptilina75mg/nocturno)y
disminuirladosisenpacientesancianosofrgiles(p.e:amitriptilina50
mg/nocturno).
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C. PrevencindelaNeuralgiaPostHerptica
Objetivo:disminucindelaincidenciaylaseveridaddelaNPH.
1. Quindeberarecibirtratamientoantiviral?(AlbrechtMA,2010CKS,2009
IHMF,2006BSSI,1995GrossG,2003WarehamD,2005AlperBS,2002
PlaghkiL,2004)
<50aos:debidoaquelaincidenciadeNPHenlospacientesmenores
de50aosesbaja,noserecomiendademanerarutinariaelusode
frmacosantivirales,salvocondicionesespeciales(vermsadelante).
>50aos:
Serecomiendatrataratodoslospacientesdentrodelas
primeras72horastraslaaparicindelaslesionesdrmicas.
Documentosdeconsensorecomiendantratamientoenaquellos
pacientesmayoresde50aosquetras72horasdecomienzo
delHerpesZostersiguenapareciendolesionesdrmicasnuevas.
Independenciadelaedad.Condicionesespeciales(CKS,2009Alper
BS,2002):
Afectacinoftlmica.
Inmunosupresin.
SndromedeRamsayHunt(Herpeszostertico).
Valorartambinenpacientesconposibilidadesde
complicacionesposteriores:afectacindermatolgicaimportante
(p.e:eccemaatpicogeneralizado).
2. Cundosedeberaempezareltratamientoantiviral?(AlbrechtMA,2010
CKS,2009IHMF,2006BSSI,1995GrossG,2003WarehamD,2005
AlperBS,2002)
<72horastraselcomienzodelaslesionesdermatolgicas:paralograr
lamximaeficaciaalahoradedisminuirlaseveridaddeNPHse
recomiendacomenzareltratamientodentrodelasprimeras72horas
traselcomienzodelaslesionesdermatolgicas.
>72horastraselcomienzodelaslesionesdermatolgicas:
Noserecomiendacomenzareltratamientoantiviraldespusde
72horastrashabercomenzadolaslesionesdermatolgicas,
puestoquelaeficaciaparareducirlaseveridaddeNPHes
incierta.
Condicionesespeciales(CKS,2009IHMF,2006BSSI,1995
GrossG,2003WarehamD,2005AlperBS,2002).Debidoal
riesgopotencialdecomplicacionesserecomiendacomenzarel
tratamientoantiviralapesardehaberpasado72horastrasel
comienzodelaslesionesdermatolgicasenlassiguientes
situaciones:
Afectacinoftlmica.
Inmunosupresin.
Afectacintica(sndromedeRamsayHunt).
3. Eficaciadelosfrmacosantivirales:
Laadministracindefrmacosantiviralesdentrodelasprimeras72
horas,reducenlaintensidaddeldoloryladuracindelaNPH(Alper
BS,2002BowsherD,1997).
Laeficaciadelosfrmacosantiviralesalahoradereducirlaincidencia
deNPHnoestclaramenteestablecida.UnarevisinCochrane(LiQ,
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2009),concluyequeelaciclovirnoreducesignificativamentela
incidenciadeNPHasmismo,apuntaquenohaydatosconcluyentes
dequelosotrosantiviralesprevenganlaaparicindeNPH.
4. Frmacosantiviralesorales:
Aciclovir(DworkinRH,2007JacksonJL,1997):800mg5veces/dax
710das.Enunarevisinsistemticasepudocomprobarqueel
aciclovirreducelaintensidaddeldoloralos13mesessinembargo,
losestudioserandemasiadoheterogneospermitirrealizarun
metaanlisisdelosdatos.
Valaciclovir(AlperBS,2002HempenstallK,2005):1.000mg/8horas
x7das.EnunECAcomparandoelvalaciclovirconelaciclovir,sugiere
queelvalaciclovirpuedeserlevementemseficazenlaresolucindel
dolor.Alos6meseslaprevalenciadelaHPHenelgrupoaciclovirera
del25,7%,frenteal18,6%enelvalaciclovir.
Famciclovir(AlperBS,2002RiceAS,2001).UnECA(famciclovira
dosisaltas:500mg/8horas750mg/8horasdurante7das,frentea
placebo)demostrdisminucindeladuracindelaNPH,perono
encontrdisminucindelaincidenciadeNPHsiseevidenciuna
disminucindeladuracindelaNPH(enpacientes>50aos):2,2
mesesdemediaenelgrupodelfamciclovir,frentealos5,5mesesdel
grupoplacebo.
Brivudina:125mg/24horasx7das.LaGuadelCSKnoloplantea
comotratamientoestndar(CKS,2009).Contraindicacinabsolutaen
pacientesquereciben5fluoruracilo(yotras5fluoropirimidinas),por
supresindelamdulaespinalasmismonoserecomiendaen
pacientesinmunodeprimidos.soloestcomercializadaenEuropa,pero
noasenotrospasescomoEE.UU(AlperBS,2002).
5. Otrosfrmacos:
Corticoides.Nohaypruebassuficientesparaconcluirquelos
corticoesteroidessoneficacesysegurosenlaprevencindela
neuralgiapostherptica(RiceAS,2001).Noserecomiendaderutina
aadircorticoidesaltratamientoantiviralconelobjetivodedisminuirla
incidenciadeaparicindeNPH(AlbrechtMA,2010).
Antidepresivostricclicos(ADT)(AlperBS,2002).UnECAconuna
muestrapequeanoaportaevidenciassuficientesdequeel
tratamientoconamitriptilinaenelHerpesZosterAgudoprevengala
NPH.
D. TratamientodeldolorenlaNeuralgiaPostHerpticaestablecida
Objetivo:disminucindelaseveridaddeldolorenlaNPHestablecida.
Lostratamientosefectivoscontralaneuralgiapostherpticasonlossiguientes:
Antidepresivostricclicos(SabatowskiR,2004DworkinRH,2003).LosADT
reducensignificativamenteeldoloralas36semanasdetratamiento.Son
consideradosfrmacosdeprimeraeleccin(amitriptilina),siemprequeno
existancontraindicacionesespecficasdeuso.Seaconsejaprecaucinen
pacientesancianos,especialmentesisoncardipatas,porsusefectos
secundariospotencialmentegraves(cardiotoxicidad:hipotensinpostural,
arritmias,sncopes)(DubinskyRM,2004).
Gabapentina(DworkinRH,2003DubinskyRM,2004RowbothamMC,1996).
LagabapentinaversusplaceboenlaNPHreducesignificativamenteeldoloralas
8semanasdetratamiento.Tambinpuedeconsiderarsecomofrmacode
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primeraeleccin.Losefectossecundariosmsfrecuentesquepuedeproducir:
somnolencia,temblor,ataxia.
Pregabalina(DworkinRH,2003).Tieneunaestructurasimilaralagabapentina.
Estudiosrandomizados(SabatowskiR,2004DworkinRH,2003),enpacientes
conNPHhandemostradounamejoraenelsueoyunadisminucineneldolora
dosisde150a600mg/da.Eltratamientodebeiniciarsecon75mg/daporla
noche.Sulugarenlateraputicaesmsdiscutido,enalgunospasescomoGB
seconsideradesegundaeleccin(CKS,2008),traslaGabapentinaylosADT.
LaAsociacinAmericanadeNeurologaloconsideradeprimeraeleccinjuntoa
GabapentinayADT(DubinskyRM,2004).
Mrficos.Unarevisinsistemtica(HempenstallK,2005)describequelos
mrficos(oxicodonaymorfinadeliberacinretardada)podranserefectivos
enlaNPH,perotienenunporcentajeelevadodeefectossecundarios.Efectos
secundariosdelgrupodelosmrficos:sedacin,somnolencia,mareos,
estreimiento,nuseas,vmitos,prurito,trastornosurinarios,entreotros.
Combinacionesdefrmacos:
Lacombinacindegabapentinaynortriptilina(ADT),esmsefectivaenla
reduccindeldolorquelasterapiasindividuales(GilronI,2009).
Lacombinacindegabapentinaymorfinaesmsefectivaenlareduccin
deldolorquelasterapiasindividuales(GilronI,2005).
Tratamientostpicos:
Capsaicina(HempenstallK,2005DerryS,2009).Aunquenoest
comercializadaenEspaaconindicacinespecficaparalaNPH,podra
serefectivaparaeldolorneuropticotrasunherpeszostersinembargo
suelesermaltoleradaporsusefectossecundarios(quemaduras,prurito,
eritema)quepuedenaparecerhastaenel50%deloscasos.
Lidocana(RowbothamMC,1996).Aunquenoestcomercializadaen
EspaaconlaindicacinespecficaparalaNPH,podraserefectivapara
eldolorneuropticotrasunherpeszosterpuedenaparecerefectos
secundarios(CKS,2008)talescomoreaccioneslocalestransitoriasenla
zonadeaplicacin,comopalidez,eritema(enrojecimiento)yedema.
Terapiaintratecal(HempenstallK,2005).Laadministracinde
metilprednisolonaintratecalparecequeseasociaabuenosresultados,perosu
seguridadrequieredemsinvestigaciones.
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Tratamientodelherpeszster
Tratamientodelherpeszsteryprevencindelaneuralgiapostherptica
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Bibliografa
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Autores
AdolfoHervsAngulo(1)
MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria.
ProfesorAsociadoUniversidadPblicadeNavarra(UPNA).
TarsicioForcnAlonso(2)
MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria.
ProfesorAsociadoUniversidadPblicadeNavarra(UPNA).
(1)CentrodeSaludBuztintxuriPamplona(Navarra).
(2)CentrodeSaludTafalla(Navarra).
Elsevier2016
11/11

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1/4/2016

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