Universidad Privada Antenor Orrego

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO:
CIRUGIA I TORAX -CARDIOVASCULAR
DOCENTE:
DR. SANCHEZ BARDALES
ALUMNO:
PERALTA RIOS JULIO

2016-II

DEFINICIN

Toracotoma = Seccin quirrgica de la pared torcica

La toracotoma es para el trax lo que la laparotoma para el abdomen, permite con la

apertura de la pleura el llegar a los rganos intratorcicos: pulmn, corazn, aorta, cava,
esfago y mediastino.
Tambin hay toracotomias extrapleural como las toracoplastias.
Las incisiones son variadas dependiendo del objetivo quirurgico a cumplir, unos cuantos
centmetros de diferencia crean una enorme diferencia en cuanto a exposicin del campo
operatorio.
Otro principio que debe cumplir es la de mantener una vez cerrada la integridad de la
caja torcica, para garantizar una adecuada mecnica respiratoria.

HISTORIA

Salicetti, XIII drena colecciones por incisiones torcicas

Parma, XIII reseccin de parnquima pulmonar gangrenado
Anthony Milton, 1821 Toracotomia con reseccin
Larrey, XIX incisin xifocostal
Mller, 1888 reseca un tumor de la pared infiltrante
Rehn, 1896 sutura cardiaca con xito
Spangaro, 1906, la toracotoma anterolateral izquierda y Duval,
1907 la esternotoma media
Kumme, 1911neumonectoma con ligadura del hilio en masa
Sauerbruch,1926 reseccion segmentara por cncer
Churchill, 1933 lobectoma media por cncer
Graham,1933 neumonectoma por cncer con xito

Las que pudiramos reconocer como primeras toracotomias fueron realizadas en el siglo
XIII. Guillermo de Salicetti dreno la retencin de sangre en la cavidad pleural, a travs de
una incisin paralela a las costillas, cerca de la columna vertebral y Rolando de Parma
realiz la primera reseccin de parnquima pulmonar gangrenado, sin necesidad de una
toracotomia debido a que el parnquima sala por una brecha parietal torcica.
Anthony Milton en Estados Unidos en 1821 realiza la primera Toracotomia en un
traumatizado de trax con reseccin del tejido pulmonar necrosado.
Dominique Jean Larrey en el siglo XIX evacua un hemopericardio traumtico por va
xifocostal
En 1896 Rehn, en Frankfurt, Alemania, sutura con xito una herida del ventrculo
derecho a travs de una Toracotomia extrapleural sobreviviendo el paciente.
En 1906, Spangaro describi la toracotoma anterolateral izquierda, incisin de eleccin
para las emergencias de la cavidad torcica izquierda.
P. Duval en 1907 describe la esternotoma media.

La primera reseccin por tumor la realiza Mller en 1888, en un tumor de la pared con
infiltracin pulmonar.
En 1911 Kummel realiza la primera neumonectoma por cncer con ligadura en masa del
pedculo pulmonar, dejando que se necrosara el pulmn para resecarlo en un segundo
tiempo quirrgico, el paciente fallece.
Sauerbruch realiz dos resecciones segmentara por cncer de pulmn en 1926.
Churchill en 1933 realiza una lobectoma media por cncer del pulmn.
El 5 de abril de 1933 Evart Graham realiz la primera neumonectoma por cncer con
xito, segn la tcnica modificada por Nissen, el enfermo vivi por ms de 25 aos.

CARACTERSTICAS DEL
TRAX

Forma de embudo
Porcin superior ms estrecha
La base es el diafragma

El trax tiene forma de embudo con su porcin mas estrecha en su extremo superior , el
limite inferior es el msculo diafragmtico que constituye la frontera toracoabdominal y
conforma el piso de la cavidad torcica y el techo de la cavidad abdominal.
Las porciones musculares perifricas del diafragma nacen de las seis costillas y
cartlagos costales inferiores, vrtebras lumbares y arcos lumbocostales.
Otras fibras tienen origen en el apndice xifoides, y todos los elementos musculares
convergen en la porcin central. La parte central es caudal al pericardio, mientras las
porciones derecha e izquierda se extienden en sentido posterior. Su inervacin sensitiva
proviene de algunos de los nervios intercostales y la motora del nervio frnico.
En el diafragma hay tres orificios principales, el hiato artico, el ms posterior atravesado
por la aorta, vena cigos mayor y el conducto torcico. El hiato esofgico por donde pasa
el nervio vago y el esfago y el orificio por donde pasa la vena cava inferior.
En la inspiracin el vrtice pulmonar llega a los espacios supraclaviculares y el diafragma
desciende hasta el dcimo espacio intercostal, contrario a lo que sucede en la espiracin
donde el diafragma asciende hasta el V espacio intercostal.

TORACOTOMA
POSTEROLATERAL

Ventajas:
1.
2.

Buena exposicin de casi

toda la cavidad torcica
Es la mas usada

Desventajas:
1.

2.

3.

Mala exposicin de los

tumores del mediastino
anterior
En condiciones
inestables es mal
tolerada
Mayor
sangramiento
diseccin muscular

Es la incisin habitual para la mayora de las operaciones de la cavidad torcica, la

prolongacin posterior es til para mejorar el acceso a mediastino y a la cisura superior.
Es mal tolerada en paciente con baja reserva cardiorrespiratoria y con mayor frecuencia
que otras incisiones se acompaa de dolor postoracotoma prolongado.

PASOS DE LA TORACOTOMA
POSTEROLATERAL

1. La incisin se ubica 2 centmetros por debajo del ngulo de la escapula desde el

ngulo de las costillas por detrs hasta el borde anterior de msculo dorsal ancho
paralela a los espacios intercostales, el cuerpo del dorsal ancho se secciona en el
lecho e la incisin
2. Se secciona la aponeurosis y se localiza el espacio auscultatorio y se eleva el serrato
mayor, se localiza el espacio intercostal adecuado identificando la segunda costilla
que es la mas prominente.
3. La incisin del espacio intercostal se realiza sobre el borde superior de la costilla por
la orientacin de los msculos intercostales la seccin de los mismos debe ser de la
zona posterior a la anterior.
4. El ingreso a a la pleura debe ser de forma roma.
5. En pacientes de la tercera edad debe seccionarse una costilla por encima y otra por
debajo en el borde de los msculos espinosos para evitar las fractura de las costillas
al separar la herida.
6. En algunos pacientes con adherencias del pulmn al trax es recomendable la
seccin subperiostica de la costilla inferior.

ESTERNOTOMA MEDIA

Indicaciones:
1.
Exposicin de la
aorta y grandes
vasos
2.
Neoplasias del
mediastino anterior
3.
Ciruga cardiaca y de
la traquea
4.
Procedimientos
bilaterales sobre los
pulmones

Abordaje quirrgico estndar para la mayora de los procedimientos cardiacos a cielo

abierto.
Las ventajas son:
1. Menor dolor postoperatorio.
2. No interfiere con los msculos de la cintura escapular.
3. Permite el acceso simultaneo a ambos espacios pleurales.

Las desventajas son:

1. Mala exposicin de las partes posterior de los pulmones.
2. Mala visualizacin de los nervios frenicos y vagos.
3. Infeccin de esternotomia en las operaciones contaminadas.

PASOS DE LA ESTERNOTOMA MEDIA

Pasos de la esternotomia:
1. Posicin supina con los brazos a los lados.
2. La incisin se realiza desde la horquilla esternal hasta el apndice xifoides.
3. Se profundiza a lo largo de la decusacion del msculo pectoral mayor.
4. El ligamento nter clavicular se secciona con electro cauterio.
5. El esternon se secciona con una sierra esternal de arriba hacia abajo, otras
alternativas son el uso de una sierra de Gigle o del esternotomo.
6. Se elevan los bordes del esternon y se realiza hemostasia son cera hemosttica o
electro cauterio.
7. Al terminar la operacin los bordes del esternon se unen con sutura de alambre que
se pasan a travs del esternon en los pacientes mas pequeos o alrededor del
mismo en pacientes de mas edad , otras alternativas incluyen placas ancladas o
bandas que lo circunden, la aponeurosis y la piel se cierran en planos separados.

MODIFICACIONES DE LA
ESTERNOMA MEDIA
Esternotomia
parcial
Incisin en puerta de
trampa o charnela

Son utilizada en situaciones especificas. En la esternotomia parcial la incisin se

extiende solo hasta la mitad superior del esternon y la seccin esternal se realiza hasta
el tercero o cuarto cartlago costal, se puede combinar con una incisin en corbata e
Kocher, es adecuada para una tiroidectoma, una paratiroidectomia, una timectomia por
enfermedad benigna, una reseccin traqueal y para exponer la parte superior del
esfago. La incisin en puerta de trampa se realiza mediante la creacin de una
esternotomia parcial y la extensin de cada extremo de incisin hacia la derecha del
paciente,la extensin superior se realiza inmediatamente por encima e la clavcula y llega
hasta el tercio medio hay que seccionar las inserciones de los msculos infrahioideos en
el manubrio esternal y la clavcula ,la extensin inferior se lleva a cabo a travs del
cuarto espacio intercostal en unos 10 centmetros, esta incisin es adecuada para
abordar el tronco braquioceflico y sus ramas.

ESTERNOTOMA TRANSVERSAL

Trasplante de pulmn
doble
Operaciones
pulmonares
bilaterales
Tumores
mediastinicos
bilaterales
Cncer de pulmn que
involucran el mediastino

Esta incisin es muy usada para el trasplante de pulmn doble.

Las ventajas son:
1. Lesiona menos los nervios intercostales.
2. Mejora los resultados estticos.
3. Mejora la exposicin e los nervios frnicos, vagos y larngeo recurrente.
Las desventajas son:
1. Difcil acceso al mediastino superior
2. Cierre menos estable.
Pasos de la tcnica:

Incisin curvilnea desde la lnea axilar anterior siguiendo el pliegue mamario y el

esternon.

Se secciona los msculos pectorales mayores se aborda la cavidad pleural y se ligan

las mamarias interna.

Se secciona el esternn

TORACOTOMA ANTERIOR

Indicaciones :
1.
2.
3.
4.

Lesin cardiaca con

taponamiento
Para realizar biopsia
pulmonar
Masaje cardiaco
abierto.
Operaciones
seleccionadas de lbulo
inferior y medio

Adems de las indicaciones antes mencionadas esta incisin es adecuada en el trauma

cuando se supone la necesidad de una laparotoma y la lesin en el trax es posible
abordarla por esta incisin.

TORACOTOMIA ANTERIOR

Ventajas y Desventajas
1. Exposicin limitada del corazn
2. Exposicin insuficiente del vrtice de pulmn y mediastino superior
3. No se visualiza el mediastino posterior
4. Ejecucin rpida sin instrumentos especiales

PASOS DE LA TORACOTOMIA ANTERIOR

1. Se extiende desde el borde external hasta la lnea axilar anterior siguiendo el pliegue
submamario.
2. Se eleve un colgajo supraaponeurotico e direccin superior hasta el quinto espacio
intercostal se seccionan nos msculos pectorales e intercostales y se ingresa en el
espacio pleural.
3. Si es necesario una exposicin adicional se secciona el cartlago de la costilla
superio0r en su extremo medial.

TORACOTOMA AXILAR

Exposicin limitada de las

estructuras intratorcicas
Para
la
simpatectoma
cervicodorsal
Enfermedad bulosa del
vrtice
Biopsia de lesiones del
vrtice

Su uso es muy limitado solo es til en las enfermedades de vrtice, porque el acceso al
resto de la cavidad torcica es muy limitado, y va siendo desplazado en la mayora de los
servicios por la ciruga endoscopica.

PASOS DE LA TORACOTOMA AXILAR

1. Incisin de 6 -8 cm. por debajo de lnea vellosa axilar y la diseccin se realiza entre
los msculos dorsal ancho y pectoral mayor, teniendo cuidado de preservar el nervio
torcico largo.
2. Se ingresa a la pleura a travs de tercer espacio intercostal al resecar la costilla.

TORACOTOMIA CON CONSERVACIN DE

MSCULO
Utilidad en lesiones
pulmonares y
extrapulmonares
Buenos
resultados
esteticos
Se puede ampliar con el uso
de dos separadores
toracicos
Campo
quirrgico
limitado?

Es empleada por muchos cirujanos por las siguientes ventajas:

1. Menor tiempo quirrgico.
2. Mejores resultados cosmticos.
3. Menor dolor postoperatorio.
4. Mejor funcin posopertoria de la cintura escapular.

Las desventajas son el menor campo operatorio y puede ser difcil en cirujanos de poca
experiencia.
Se usan dos abordajes para esta incisin el primero es similar a la parte anterior de una
toracotoma posterolateral, desde el borde posterior del msculo serrato anterior hasta el
margen anterior de dorsal ancho, el dorsal ancho se retrae de la pared, se libera el borde
posterior del serrato mayor y se retrae en direccin anterior , las costillas se cuentan
desde abajo y se colocan dos separadores para retraer dichos msculos .
La segunda incisin requiere menos traccin sobre los msculos pero se ubica mas alta
en la pared torcica y no puede ser ampliada, el corte se inicia, siguiendo las costillas,
desde el borde anterior del msculo dorsal ancho hasta varios cm. e la lnea axilar
anterior, el msculo dorsal ancho se retrae y se secciona serrato mayor a lo largo de la
direccin de sus fibras por encima del espacio intercostales cierre es rpido y sencillo y
rara vez se producen seromas.

PASOS DE LA TORACOTOMIA AXILAR

VERTICAL

Esta variante de incisin es utilizada desde hace muchos aos en nuestro pas, con
excelentes resultados y un campo adecuado para la mayora de las intervenciones de la
cavidad torcica. La incisin se realiza siguiendo la lnea axilar media desde el vrtice
inferior de la axila hasta el dcimo espacio intercostal se profundiza hasta la aponeurosis
y se elaboran dos colgajos uno anterior hasta rebasar la insercin del pectoral mayor y
otro posterior que rebase el dorsal ancho, los siguientes pasos son exactamente igual a
la incisiones conservadora de msculo descritas anteriormente. Se puede abordar el
trax desde el cuarto sexto espacio intercostal en dependencia del objetivo de la
operacin. La complicacin principal de esta tcnica es el seroma de la herida.

MEDIASTINOTOMA
ANTERIOR CHAMBERLAIN

Exploracin y biopsia en un
carcinoma broncgeno que se
supone no resecable.
Biopsia de tumores del
mediastino.
Presencia de ganglios
mediastinales fuera del alcance del
mediastinoscopio.

Descrito por Mc Neill y Chambeberlaim en 1966 con los siguientes pasos:

1. Anestesia general y posicin en decbito supino
2. Incisin de 5 cm. en el cartlago costal del lado adecuado, resecando un segmento
del cartlago.
3. Evitando lesionar la arteria mamaria internas, se incinde el lecho del cartlago
resecado y se produce un plano extra pleural hacia el hilio del pulmn.
4. Es posible introducir un mediastinoscopio y tambin abrir la pleura para tomar biopsia
pulmonar.
5. Si se abre el espacio pleural se deja sonda a un sello de agua.

VENTANA TORCICA DE ELOESSER

INDICACIONES
La indicacin de efectuar una ventana
surge de la contraindicacin temporal
o definitiva de realizar toracotoma
para el
logro de la reexpansin pulmonar.
Habitualmente se trata de pacientes con
estado clnico crtico, hipoalbuminemia
severa y persistencia de un cuadro
toxoinfeccioso grave, que requerirn la
colocacin del tubo de drenaje, por tiempo
prolongado, antes de lograr un equilibrio
biofuncional.

La ventana torcica o toracostoma, es realizada por primera vez por Elloesser en 1935
en el empiema tuberculoso en el que el pulmn no ha sido resecado. Claggett y Geraci
describen un mtodo de drenaje abierto en empiema post-neumonectoma para evitar la
deformante toracoplastia, estos resecaban una costilla y dejaban la herida abierta para
su irrigacin diaria con solucin de Neomicina al 0.25% hasta esterilizar la cavidad
proponiendo el cierre de la toracostoma posteriormente. Aos despus se abandono
como tratamiento y es retomado despus de la segunda guerra mundial. Vikkula y
Konstiainen describen un mtodo similar, pero creando una ventana de mayor tamao,
resecando 2 3 arcos costales. La ventana se uso de forma sistemtica en la fstula
broncopleural. En 1986, Weissberg considera esta tcnica de utilidad en pacientes con
empiema crnico sin ser necesariamente neumonectomizados, con o sin fstula
broncopleural dejando la ventana a un cierre espontneo

PASOS DE LA VENTANA TORCICA

La toracostomia abierta consta de los siguientes pasos:

1. Se realiza con el paciente sentado y con anestesia local.
2. Se realiza una seleccin minuciosa del lugar mas declive de la cavidad empiematica.
3. Previa puncin en el lugar adecuado para obtener pus se realiza una incisin de 6
cm. siguiendo el trayecto de la costilla.
4. Se reseca uno o dos fragmentos costales.
5. Se incinde la pleura engrosada y se evacua el pus.
6. Se colocan dos sondas gruesas y rgidas que se fijan a la sutura de piel.

DRENAJES TORACICOS

Los drenajes torcicos cumplen dos objetivos evacuar el liquido y el gas de la cavidad
pleural.
Para evacuar el aire se coloca una sonda de goma rgida multiperforada en el octavo
espacio intercostal lnea axilar anterior cuya punta quede en el vrtice de la cavidad
pleural.
Para evacuar el liquido se coloca una sonda similar en la lnea axilar media cuya punta
quede en el espacio pleural posterior, en ambos casos el trayecto en la pared torcica
debe ser oblicuo y la incisin en piel debe estar en un plano mas inferior que el de la
pleura.
Nosotros recomendamos que en todos los casos donde se sospeche que la fuga de aire
o la perdida de sangre una vez cerrado el trax vallan a ser importante debe dejarse
conectado a un sistema de aspiracin controlada.

PUNTOS PERICOSTALES

Deben ser colocados en el

espesor de los msculos
intercostales.
Deben ser en numero de tres
o cuatro, de material no
absorbible y anudados si
tensin excesiva.

El dolor post toracotoma por neuritis intercostal siempre esta presente en las
toracotomias en mayor o menor grado estando en dependencia del tipo de toracotoma,
la tensin en los puntos pericostales y la reseccin o no de segmentos costales
que acenta su permanencia y complejiza su solucin. En los pacientes que sea
imprescindible una mayor exposicin la seccin de los arcos costales posteriores
ayudara a este objetivo con menor repercusin dolorosa en el postoperatorio
En el cierre de la pared el primer aspecto a analizar son los puntos pericostales que
deben ser entre tres y cuatro puntos como mximo, debindose utilizar con
materiales como el Dexon y el Vicryl u otro material no absorbible sin aumentar
exageradamente su tensin solo afrontar las estructuras para evitar su efecto en el dolor
postoracotomia. Deben ser colocados de manera que no atrapen los nervios
intercostales, colocando los puntos en el espesor de los msculos intercostales.
Muchos cirujanos en la actualidad no utilizan puntos pericostales.
El afrontamiento de las estructuras musculares debe realizarse con material reabsorbible
a mediano o largo plazo 00.

CIERRE DE LA PARED TORCICA

Despus de colocado los tubos, se coloca el aproximador costal y se anudan los

pericostales se aproximan los msculos intercostales con una sutura fina de catgut, los
msculos planos se van suturando por planos anatmicos con sutura continua de
material no absorbible fino. El TCS se sutura al gusto del cirujano. La herida se cubre con
apositos que no deben estar demasiado apretados. Debe revisarse la hemostasia a
medida que se va cerrando por planos.

CONTROVERSIAS DEL CIERRE

DE LA PARED TORCICA

Cierre por planos o en bloque ?

Continua o discontinua ?
Materiales de sutura?
Nervios intercostales ?
Puntos pericostales ?

Los aspectos de controversia entre los cirujanos torcicos para el cierre de la pared son
los mostrados en la diapositiva, siendo variables los criterios en dependencias
personales de los cirujanos.
Principio del cierre de la pared torcica:
1. El trax debe ser cerrado reconstruyendo los planos anatmicos, esto facilita el
trabajo mecnico de la jaula torxica en el postoperatorio
2. La tcnica de sutura es opcional, recordar que la continua es mas hemosttica.
3. El material de sutura debe ser el ms fino y resistente posible y siempre no
absorbible.
4. Los nervios intercostales deben ser cuidados de posibles traumatismos y de ser
posible deben ser alcoholizados.
5. Siempre que sea posible no realizamos resecciones costales
6. Aunque existe una tendencia internacional a no poner puntos pericostales, creemos
que estos condicionan una mayor solidez a la pared torcica.

PULMON Y PLEURA

El pulmn, rgano esencial del aparato respiratorio, es el sitio en que se verifican las
importantes funciones de la hematosis. En nmero de dos, estn situados en la caja
torcica y separados entre s por el conjunto de rganos que constituyen el mediastino.
Dimensiones promedio: Altura 25 cm, dimetro antero posterior 16cm, dimetro
transverso de la base 10cm el derecho y 7cm el izquierdo. Volumen en espiracin: 1600
cm3 en el hombre y 1300 cm3 en la mujer. El volumen del pulmn derecho aventaja
siempre al pulmn izquierdo en 1/5 a 1/6. El volumen varia segn la edad y sexo. Peso:
En el feto es de 65 gramos, en el adulto promedio 1100 a 1200gramos. Color: Rojo
escurro en el feto, rozado en el recin nacido, grisceo en el adulto, y en el viejo se
convierte, por razn de la antracosis fisiolgica, en gris apirrado. En este ltimo, como el
depsito de materia negrusca se verifica con mayor predominio o en mayor cantidad en
el limite de los lobulillos, la superficie externa del pulmn presenta una serie de polgonos
de un tinte negrusco. El pulmn tiene consistencia blanda; cede a la menor presin con
un ruido especial, llamado crepitacin. Es muy elstico y, distendido, recobra fcilmente
sus dimensiones primitivas. En el cadver, el vaci pleural mantiene el pulmn distendido
en contacto con la pared torxica; pero una vez cesa el vaci, el pulmn, reaccionando
sobre si mismo, recobra su primer volumen en virtud de su propia elasticidad.

CONFIGURACIN EXTERIOR Y RELACIONES

El pulmn tiene la forma de un semicono, de eje mayor vertical, con su superficie
convexa en contacto con la pared torxica. Cara externa. Convexa, tersa y lisa, aparece
algunas veces deprimida en forma de surco por el contacto de las costillas (impresiones
costales). Presenta una cisura o hendidura profunda dirigida oblicuamente de arriba
abajo y de atrs adelante; es la cisura oblicua; nica a la izquierda, esta cisura se bifurca

a la derecha, formando una segunda cisura, la cisura horizontal. Estas cisuras dividen los
pulmones en lbulos (cisuras interlobulillares). El pulmn izquierdo comprende dos
lbulos (superior e inferior); el pulmn derecho, tres (superior, medio e inferior). La
presencia en la base del pulmn derecho de un lbulo supernumerario, el lbulo cigos,
tiene el valor de anomala reversiva. Cara interna. La cara interna, cara mediastinica,
presenta el hilio del pulmn, zona de una altura de 5cm y de 3 cm de ancho, situada en
el lmite del cuarto posterior con los tres cuartos anteriores, por donde pasan los
elementos del pedculo pulmonar (bronquios, arterias, venas etc.). La porcin de la cara
interna situada detrs del hilio corresponde al mediastino posterior. La prehiliar al
mediastino anterior que esta deprimida en el pulmn izquierdo formando el lecho
docsity.com del corazn. Los nervios neumogstrico y frnico estn en relacin con la
cara interna en toda su extensin. Borde posterior. Grueso, ocupa el canal costovertebral
(cuerpos vertebrales y extremidades costales) y se pone en contacto, a este nivel, con la
cadena del simptico. Borde anterior. Delgado y sinuoso, es mucho ms corto que el
posterior; se detiene en la quinta o sexta costilla. A la izquierda presenta una especie de
escotadura: escotadura cardiaca del pulmn izquierdo. Corresponde de arriba al
esternn a los cartlagos costales y a los vasos mamarios internos. Los bordes anteriores
de los pulmones pueden ponerse en mutuo contacto en la lnea media. Vrtice.
Redondeado, est en relacin con la primera costilla, la subclavia y alguna de sus ramas.
Esta ms elevado el de la derecha que el izquierdo ente 0,5 a 1cm. Base. Ancha,
relacionada en toda su extensin con la cpula diafragmtica. Sui delgado borde ocupa
el seno costo diafragmtico.

CONSTITUCIN ANATMICA
El pulmn esta constituido por los lobulillos pulmonares que se continan con los
bronquiolos y bronquios intra pulmonares, tambin esta formado por el tejido conjuntivo
que une lobulillos, vaso y bronquiolos.
Lobulillos Pulmonares. Son pequeos sacos membranosos, pegados entre si y unidos
por escaso tejido conectivo. Tienen un volumen de un centmetro cbico. Son
piramidales en la periferia, constituyendo campos poligonales visibles en la superficie
exterior de los lbulos, son ms ovoides en el interior del rgano. Por una de sus
extremidades se continan con el bronquio supralobulillar, que le es aferente. Jams
comunican entre s; en un lobulillo examinado aisladamente se observa que el bronquio
supralobulillar se continua en el lobulillo (bronquio intralabulillar), emitiendo primero
colaterales y bifurcndose despus. Colaterales o ramas de bifurcacin terminales se
subdividen dicotmicamante en cierto nmero (veinte a treinta) ramificaciones
terminales, cada una de las cuales termina en un cino y se llaman bronquiolos
acinosos. Los cortes practicados a diferentes alturas presentan, ya el bronquiolo
intralobulillar, ya un nmero de colaterales que vara segn la altura del punto observado
Cada cino, que tiene de 1 a 2 milmetros, presenta, despus del estrechamiento del
bronquiolo, una dilatacin (vestbulo), de la cual parten cuatro o cinco conductos
alveolares, que terminan en cavidades ms vastas, laterales o terminales, con relacin al
eje del cino, los infundbulos. Tanto los conductos alveolares como los infundbulos
estn tapizados de celdillas semejantes a las de un panal de abejas, los alvolos (250
por un milmetro cbico de pulmn).
La superficie pulmonar, calculada de este modo, viene a representar por trmino medio
una superficie de 80 metros cuadrados. Cada alveolo se compone de pared y epitelio. La
pared delgada, transparente, est reforzada exteriormente por un sistema de fibras
elsticas, cuya disposicin es variable. Vasos: El lobulillo presenta vasos sanguneos y
linfticos.
La arteria pulmonar enva, un vaso que se adosa al bronquiolo intralobulillar (arteria
lobulillar), ramificndose con l. Al llegar al cino, las ltimas ramificaciones se esparcen
por la superficie del alvolo en forma de red muy apretada de capilares muy finos y de
carcter terminal. Las venas que siguen a estos capilares se dirigen a la periferia del
lobulillo (venas perilobulillares), para constituir por su reunin las venas pulmonares. Los

linfticos de origen lobulillar mal determinado, alcanzan los espacios interlobulillares. Los
nervios terminan en la pared de los alvolos.

LAS PLEURAS:
El espacio pleural es una cavidad potencial que recubre la pared del trax y hacia
el interior de la cual sobresale cada pulmn
Se divide en pleura parietal y pleura visceral las cuales son membranas serosas
lisas, la primera esta ricamente inervada y la segunda no es sensible.

CARCINOMA DE PULMON
Tumor maligno de estirpe epitelial originado en el epitelio glandular del rbol
bronquial.
Sinnimos

broncognico

cncer

pulmonar,

cncer

broncopulmonar

carcinoma

 Causa mas frecuente de muerte por cncer en mujeres y la segunda mas

frecuente en varones.
Corresponde al 14% del total de Dx de cncer.
Su pronstico global es malo con una supervivencia total a los 5 aos del
15%
Esta en relacin directa con la edad incrementa a partir de los 45 aos
y su pico max. se da en > 70 aos.
FACTORES DE RIESGO

Tabaco: es el factor ms importante, habindosele atribuido cerca del 70% de los

tumores de pulmn.
El riesgo aumenta con el nmero de cigarrillos fumados y con la duracin del
hbito.
Por lo general, quien ha fumado toda su vida, tiene entre 20 y 40 veces ms
riesgo de desarrollar cncer de pulmn que un no fumador.
Exposiciones ocupacionales: exposicin a:
- Asbesto

- Berilio

- Arsnico

- Cobre

- Nquel

- Cobalto

- Cromo

- Tintas de imprenta

- Radn

- Cloruro de vinilo

- Productos radiactivos

HISTOPATOLOGIA
Ligera preponderancia de desarrollo de cncer en el
pulmn derecho (55% parnquima pulmonar)
El cncer ocurre con mayor frecuencia en los lbulos
superiores
El tabaquismo origina:
1. Proliferacin de clulas basales
2. Formacin de ncleos atpicos con ncleos
prominentes
3. Estratificacin
4. Desarrollo de metaplasia escamosa
5. Carcinoma in situ

hasta

6. Carcinoma invasor
El tipo de cncer del pulmn depende del tipo de
clula afectada.
Existen dos tipos principales de cncer del pulmn:
7. cncer del pulmn de clulas pequeas
8. cncer

del

pulmn

de

clulas

no

pequeas
cnceres mixtos de clulas pequeas/grandes

CNCER DEL PULMN DE CLULAS NO

PEQUEAS (NSCLC):
Es el tipo de cncer ms comn y es responsable de
entre 75% y 80% de los cnceres del pulmn.
Dentro de este grupo hay tres subtipos:
Carcinoma de clulas escamosas

 Adenocarcinoma (incluyendo el

carcinoma

bronquioalveolar)
Carcinoma indiferenciado de clulas grandes

CUADRO CLINICO

Tos persistente.

Tos

crnica

del

Prdida de peso.

Neumonas o bronquitis

fumador, que empeora.

Hemoptisis.

aunque

sea

mnima

en

cantidad.

repetidas.

Disnea.

Cansancio, inapetencia

que

dura

ms de 2 semanas.

Dolor constante en el
trax.

Ronquera

Hinchazn del cuello y

de la cara.

Fiebre

sin

razn

aparente

RANGO DE FRECUENCIAS DE LOS SNTOMAS Y

SIGNOS INICIALES DEL CNCER DE PULMN.

DIAGNOSTICO
Radiografas simples, en las que puede demostrar la
presencia de una masa anormal o ndulo en un rea
pulmonar.

Tomografa

axial

computorizada

(TAC)

puede

mostrar con ms detalles esta lesin e incluso lesiones

de menor tamao, as como tumores secundarios de

este tumor en reas orgnicas cercanas o lejanas.

Citologa de esputo: se examina una muestra de

flema (moco que proviene de los pulmones cuando
usted tose) para ver si tiene clulas cancerosas.
Biopsia:

Diagnostico

definitivo.

Puede

extraerse

mediante las siguientes tcnicas:

Broncoscopia:

Un

tubo

flexible,

denominado

broncoscopio, introducido en el rbol bronquial, a

travs de la trquea, permite localizar la tumoracin y
extraer una muestra para ser examinada.

 Mediastinoscopia: A travs de una pequea incisin

en la base del cuello se introduce un instrumento
(mediastinoscopio) que permite tomar una biopsia de
los ganglios linfticos que se encuentran en el
mediastino, para ser analizada; de este modo se puede
determinar si el cncer se ha extendido ya a los
ganglios linfticos y si la ciruga es todava una opcin
razonable para el tratamiento
Biopsia transtorcica mediante puncin: Utilizando
como gua una visin radioscpica o mediante TAC del
tumor, se alcanza ste con una aguja especial que
atraviesa la piel, y se extrae una muestra de tejido.

Citologa del esputo: El examen microscpico de una

muestra del esputo puede revelar la presencia de
clulas cancerosas.
Toracocentesis: Si la extensin del tumor ha llegado a
provocar la existencia de lquido en la cavidad pleural,
puede extraerse una muestra de ste mediante puncin
y examinarla al microscopio por si existieran clulas
cancerosas
Videotoracoscopia: La insercin de un tubo especial
(toracoscopio) a travs del espacio existente entre dos
costillas colapsa uno de los pulmones, lo que permite
que, con otro instrumento que termina en una pinza
para biopsia, se extraigan muestras del tumor o de
ganglios
RESUMEN
PULMN

DE
NO

ESTADIFICACIN
INDIFERENCIADO

CNCER

DE

A PEQUEAS

CLULAS (SEGN C. MOUNTAIN 1999)

AGRUPACIN DE LAS ETAPAS DEL CNCER DEL

PULMN DE CLULAS NO PEQUEAS

TRATAMIENTO

La eleccin del mtodo de tratamiento debe ser personalizada,

teniendo en cuenta el estadio o fase de la enfermedad, el tipo
de clulas cancerosas, la localizacin en el pulmn y el
estado general del paciente.

Para el cncer de clulas pequeas el tratamiento

ms efectivo es la quimioterapia, sola o combinada con
la radioterapia.
Para el cncer de clulas no-pequeas el tratamiento
de eleccin es la ciruga. Dependiendo del tamao del
cncer, el rea pulmonar extirpada puede ser una cua
(reseccin en cua), un lbulo pulmonar (lobectoma)
o todo el pulmn (neumonectoma).

VA DE ABORDAJE QUIRRGICO

La va de abordaje estndar es la toracotoma posterolateral

con seccin del gran dorsal y desinsercin del serrato,
accediendo a la cavidad pleural por el 5 espacio intercostal.

En ocasiones se realiza una esternotoma media, cuando el

paciente presenta un funcionalismo respiratorio limitado dado
que la recuperacin es mejor, o bien cuando se trata de una
lesin

doble

est

indicado

explorar

el

mediastino

contralateral y hay que acceder a los dos hemitrax en el

mismo acto quirrgico.

BRONQUIECTASIAS
Dilatacin bronquial, tubular o sacular debida a la debilidad de
la

pared

bronquial

con

compromiso

del

parnquima

circundante.
Pueden ser focales si afectan solo a una regin limitada del
parnquima pulmonar o difusas si tienen una distribucin mas

amplia. Las Bronquiectasias son bilaterales en un 30 % de los

casos

ETIOLOGA

Congnitas
Bronconeumonas y Neumonas.
Sarampin.
Tos ferina.
Neumonas bacterianas y virales.
Inflamaciones bronquiales.
- Agudas: Bronquiolitis y bronquitis supuradas.
- Crnicas: Asma y bronquitis crnica.

Tuberculosis.

Cuerpo extrao bronquial.

Fibrosis pulmonar.

Factores: Bronquitis y/o bronconeumona recurrentes.

Localizacin:

Bronquiectasia no tuberculosa: lbulos inferiores (seg.

Basales)

Bronquiectasia tuberculosa: lbulos superiores

CUADRO CLNICO
Tos crnica.

Esputo purulento (500-1000ml/da)

Hemoptisis

Anorexia

Disminucin de peso

Anemia

Disnea

Retardo en desarrollo

EXMENES COMPLEMENTARIOS
RX DE TRAX:
Aumento de tamao y prdida en la definicin de la
trama broncovascular.
Apiamiento de las lneas bronquiales por prdida de
volumen.
Imgenes qusticas, a veces acompaadas de niveles
hidroareos.
"Signo del carril": se pone de manifiesto por lneas
paralelas producidas por las paredes bronquiales
engrosadas,

vistas

en

un

corte

longitudinal.

Si

aparecen seccionadas, su aspecto es el de un crculo

de paredes gruesas.
Patrn en "panal de abeja", en casos avanzados

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCIN

(TACAR) DE TRAX

Broncoscopia
Es una tcnica indicada para la exploracin de la va
area, la obtencin de muestras biolgicas para cultivo,
citologa y biopsia, y ante la sospecha de aspiracin de
cuerpo extrao, permite la extraccin del mismo.

TRATAMIENTO
Mdico:
- Control de infeccin: antibioticoterapia.
- Eliminacin secreciones: drenaje postural, broncoscopa.

Ciruga:
Indicaciones:
- Trastorno sacular extenso limitado
- Hemoptisis con enfermedad localizada
- Fracaso tratamiento mdico
Tipo: Reseccin pulmonar. Rara vez neumonectoma

TUBERCULOSIS PULMONAR

La ciruga torcica se ha desarrollado y ha establecido sus

tcnicas quirrgicas con el manejo de las complicaciones de
la tuberculosis; en la dcada del 60 aparecieron los
quimioterpicos en el tratamiento de la tuberculosis, mejorando
los resultados quirrgicos y as mismo, restringiendo las
intervenciones quirrgicas.
En

la

actualidad,

se

observa

un

aumento

microorganismos farmacorresistentes.
Etiologa: Mycobacterium tuberculoso

CUADRO CLINICO:

Cansancio constante

Prdida de peso

Tos persistente que no se quita por semanas

Fiebre

Sudores nucturnos.

Prdida del apetito

Podra originar

en

los

1. Ganglio linftico tuberculoso: Sndrome lbulo medio.

2. Bronquiectasias
3. Broncoestenosis: Atelectasia
4. Bulas: destruccin parenquimal.
Diagnstico: Radiografa con alteraciones cavitarias

INDICACIONES QUIRURGICAS:
1. Hemoptisis masiva, no controlable
2. Enfermedad cavitaria, con esputo positivo
3. Estenosis bronquial secundaria con esputo positivo.
4. Bronquiectasias tuberculosas con sangrado y esputo
positivo.
5. Enfermedad localizada multidrogorresistente (MDR)
6. Sospecha de neoplasia con lesin tuberculosa.
7. Presencia

fstula

broncopleural

espontnea

postoperatoria
8. Paquipleuritis despus de empiema tuberculoso.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

1. Colapsoterapia: Pcte. mal estado, lesiones extensas.

Ancianos, disnea

Toracoplasta convencional

Toracoplasta con apiclisis y prombaje

2. Resecciones quirrgicas:

Lobectomas Bilobectomias

Neumonectomia

Reseccin segmentaria

Reseccin en cua

3. Decorticacin pulmonar
4. Cierre de fstula broncopleural
5. Toracotoma mnima y drenaje pleural
6. Videotoracoscopia

ATELECTASIA

Se entiende por atelectasia el colapso de una regin pulmonar

perifrica, segmentaria o lobar, o bien el colapso masivo de
uno o ambos pulmones, que motiva la imposibilidad para
realizar el intercambio gaseoso.

CUADRO CLNICO
Dependen fundamentalmente de dos factores:
La enfermedad de base.
La magnitud de la obstruccin.
Podemos encontrar:

Tos

Disnea

Estridor

Dolor torcico

Cianosis

Hemoptisis.

El desplazamiento mediastnico y los ruidos cardacos hacia el

lado afecto se presentan en las atelectasias masivas

DIAGNSTICO
Historia clnica completa
Exploracin minuciosa del paciente, en la que podemos
encontrar:
- Disminucin del murmullo vesicular
- Aumento en la transmisin area de forma asimtrica
- Crepitantes, sibilantes, etc.
El colapso pulmonar puede localizarse en cualquier lbulo o
segmento pulmonar, siendo los lbulos inferiores, tanto
derecho como izquierdo, los que se colapsan con mayor
frecuencia.

TCNICAS DE IMAGEN
Rx de trax anteroposterior (AP) y lateral
Signos radiolgicos directos
Desplazamiento de las cisuras interlobares: en el sentido del
pulmn colapsado.

 Prdida de aireacin: se muestra como una imagen

radiopaca en la zona afectada.
Signos bronquiales y vasculares: se manifiestan como un
conglomerado de las tramas bronquial y vascular en el interior
del rea que se est colapsando. A la visualizacin de los
bronquios dentro de esta rea se denomina broncograma
areo.
Signos radiolgicos indirectos
Desplazamiento hiliar: es el signo radiolgico indirecto ms
importante de colapso pulmonar y que por s mismo siempre
indica atelectasia.
Elevacin diafragmtica: en el colapso del lbulo inferior el
diafragma puede encontrarse elevado.
Desplazamiento mediastnico: este esplazamiento se efecta
en el sentido del rea colapsada.
Estrechamiento de los espacios intercostales: en el hemitrax
afecto. Es un signo difcil de reconocer salvo en colapsos
importantes.
1A. Rx anteroposterior de trax.

Aumento de densidad del LII que se acompaa de

broncograma areo y apelotonamiento de vasos y
bronquios.

Descenso del hilio izquierdo y desviacin mediastnica

ipsolateral.

Borramiento

del

hemidiafragma

izquierdo,

con

disminucin de los espacios intercostales del hemitrax

izquierdo, que se acompaa de hiperclaridad de todo el
pulmn contralateral.

1B. Rx lateral de trax.

Aumento de densidad con prdida de volumen del LII
con apelotonamiento de bronquios.

Elevacin del hemidiafragma izquierdo.

Hiperclaridad retrosternal.
Desviacin de la silueta cardaca hacia la parte
posterior.

Tomografa computarizada (TC)

 No debe utilizarse para el diagnstico de rutina en

atelectasia.
Est indicada en casos de duda diagnstica respecto a
la etiologa de la misma y ante hallazgos radiolgicos
inusuales .
Broncoscopia
Es una tcnica diagnstica importante que permite
explorar la va area, as como obtener muestras para
cultivo, citologa y biopsia.
En

caso

de

aspiracin

de

cuerpo

extrao,

la

broncoscopia es til desde el punto de vista diagnstico

y teraputico, ya que nos permite la extraccin del
mismo.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La mayor dificultad se plantea en diferenciar la atelectasia de
la consolidacin neumnica.

TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento en la atelectasia es lograr
la reexpansin del pulmn afectado.
Lo ms importante es tratar adecuadamente la enfermedad de
base, y el tratamiento depender de la causa, duracin y
gravedad de la atelectasia.

HEMOTORAX

Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, que

presenta un hematcrito que supera a la mitad del de la sangre
y en casos agudos se aproxima mucho a l.

ETILOGIA

TRAUMATICA:
Accidental
Yatrgena( por alguna maniobra invasiva)
ESPONTNEO:
Secundario a la rotura de un aneurisma artico.

Neumotrax espontneo (hemoneumotrax).

RARAS OCASIONES:
Tromboembolia pulmonar, especialmente asociado al
tratamiento anticoagulante.
Se

debe

al

sangrado

espontneo

por

lesiones

tumorales necrosadas.
Causado por trastornos de la coagulacin o vasculitis.

ESTADIOS

Estado I: Prdida de menos del 15% del volumen, con

sntomas clnicos mnimos.
Estado II : Prdida del 15% al 30% del volumen, con
sntomas clnicos moderados.
Estado III: Prdida del 30 al 40% del volumen, con
evidencias de mala perfusin.

Estado IV: Prdida de ms del 40% del volumen, con

estado de shock hemodinmico.

Respecto de la magnitud de la hemorragia estos pacientes

pueden ser divididos en dos grupos:
Los que requieren inicialmente una toracotoma
de emergencia por sangrado agudo masivo
(estados III Y IV)
Aquellos

pacientes

hemodinamicamente

estables que pueden ser manejados en principio

con un tubo de drenaje (estadios I Y II).
DIAGNSTICO
Se debe sospechar ante un paciente que presenta un
cuadro agudo de dolor torcico con hipotensin,
anemia y opacificacin total o parcial de un hemitrax,
y se confirma por la toracocentesis, que revela la
presencia de sangre (sta puede tener cogulos ya
formados, pero no coagula a posteriori).

TRATAMIENTO

Colocar un tubo de drenaje para liberar la cavidad

pleural de cogulos y prevenir el enclaustramiento del
pulmn por fibrina.
Si el drenaje es insuficiente o continan las prdidas
sanguneas con anemia progresiva se impone la
realizacin de una toracotoma.
Hay que reponer las prdidas sanguneas y, si es
necesario, practicar transfusiones.

NEUMOTORAX

Presencia de aire en la cavidad intrapleural que pasa a

convertirse de virtual en real, provocando el colapso pulmonar
debida a la estructura anatmica de este grupo

CLASIFICACIN
1 - Neumotrax espontneo: No hay causa exgena al
individuo.

Su

causa

son

unas

ampollas

subpleurales

preexistentes (bullas).
A) Primario:

En personas sanas (rotura de bullas).

Aparecen a edades entre los 20 y 40 aos, predominio

masculino.
B) Secundario: En personas con enfermedad pulmonar
subyacente (lo ms frecuente EPOC, TBC). Son ms
frecuentes a partir de los 50 aos
2- Hemotrax traumtico: Producido por una causa externa
al individuo.
A) Iatrognico: Por maniobras diagnsticas o teraputicas.

B) No iatrognico: Por traumatismos

3- Neumotrax a tensin. Se produce por acumulacin
progresiva de aire en la inspiracin, con colapso pulmonar
importante que produce Insuficiencia Respiratoria Aguda e
Inestabilidad Hemodinmica.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor torcico pleurtico
Disnea con taquipnea
Taquicardia, sudoracin, palidez
Ruidos respiratorios disminuidos en hemitrax afecto

IMGENES DIAGNSTICAS

Rx de trax:
Lnea delgada que delimita la pleura visceral y que es
paralela a la pared torcica. (signo clsico)

En el caso de bullas, la pleura visceral presenta una forma

cncava.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Tromboembolismo pulmonar
Infarto Agudo de Miocardio
Neumomediastino espontneo
Rotura esofgica

TRATAMIENTO
En neumotrax pequeos (menores del 20 %) la
actitud conservadora, con oxigenoterapia, hace que la
reabsorcin total sea la norma.
En los casos de neumotrax grandes, cuando la
situacin

clnica

persiste

no

hay

reabsorcin

espontnea, se debe instaurar una presin negativa en

la cavidad pleural, mediante colocacin de un tubo
de drenaje unido a un sistema de aspiracin.
Como tratamiento definitivo para prevenir recidivas y
en neumotrax de repeticin se utilizan tcnicas como
pleurodesis qumica y toracotoma con reseccin de
bullas.
El tratamiento del neumotrax a tensin debe ser
inmediato a la sospecha clnica, sin esperar Rx de trax
y consiste en la insercin de un catter IV en 2
espacio intercostal (EIC) lnea medioclavicular.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS:
Billiar, T., Dunn, D., Hunter, J., & Pollock, R. E.
(2006). Schwartz principios de ciruga. F. C. Brunicardi, & D.
K. Andersen (Eds.). McGraw-Hill Interamericana.

Townsend, C., Beauchamp, R., Evers, B., & Mattox, K. S.

(2009). Tratado de Ciruga. Fundamentos Biolgicos de la
Prctica Quirrgica Moderna, 18th (edn.) Elsevier: Rosario,
Argentina, 1271-1272.

Subcommittee, A. T. L. S., Tchorz, K. M., & International ATLS

working group. (2013). Advanced trauma life support
(ATLS): the ninth edition. The Journal Of Trauma And Acute
Care Surgery, 74(5), 1363.