ANEXA Nr.

2: CERERE DE FINANARE NERAMBURSABIL

Nr. de nregistrare la agenia judeean pentru protecia mediului: ...................................................
Nr. de nregistrare Administraia Fondului pentru Mediu: .......................................... / .........................
CERERE DE FINANARE NERAMBURSABIL
I.Date de identificare a solicitantului*)
Numele i prenumele solicitantului (conform actului de identitate):

.............................................................................................................
Numrul i seria actului de identitate: B.I./C.I...............................................................................
Valabilitatea actului de identitate: .................................................... -................................................
Codul numeric personal:...................................................................................................................
Adresa complet a solicitantului
Str................................................................................... nr............................................................................................., bl.........., sc........, et , ap
..........................................................................................................................................................................................
Localitatea (ora/municipiu/comun, sat) ................................................................................................................
Judeul/Sectorul............................................................................................................................................................
Telefon fix: prefix jude.........................................., nr. telefon..................................................................................
Telefon mobil: .............................................................................................................................................
Fax: ............................................ E-mail: .................................................................................................
Adresa complet a imobilului la care se implementeaz proiectul
Str............................................................................................................ nr......................
Localitatea (ora/municipiu/comun, sat) .................................................................................
Judeul/Sectorul....................................................................................................................................
Cont deschis la Banca ....................................................., sucursala.........................................................
Cont IBAN.........................................................................................................................
(Se va ataa adeverina privind existena contului, emis de banc.)_____________________________
*

Este obligatorie completarea tuturor datelor. II.

II. Finanare solicitat
Subsemnatul/Subsemnata, ...................................................................... , cu datele de identificare sus
menionate, solicit o finanare nerambursabil n sum de ......... lei, pentru realizarea proiectului
(Se va preciza tipul proiectului conform art. 8 din Ghidul de finanare a Programului privind instalarea sistemelor
de nclzire care utilizeaz energie regenerabil, inclusiv nlocuirea sau completarea sistemelor clasice de
nclzire.) Cheltuielile din cadrul proiectului sunt cele prezentate n tabelul de mai jos.
Date privind instalaiile pentru realizarea, nlocuirea sau completarea sistemelor clasice de nclzire cu sisteme care utilizeaz
energie regenerabil i finanarea solicitat
Denumire instalaie
(de exemplu:
panou solar,
controler
electronic, boiler
etc.)

Destinaia
(ap cald
menajer/ nclzire
locuin)

Putere (kW/buc.)
sau capacitate
(l/buc.)

Buc.

Cheltuieli cu montajul i punerea n funciune a sistemului, efectuarea, verificarea

probelor i ncercrilor:

TOTAL INVESTIIE
VALOARE FINANARE SOLICITAT

Numele, prenumele solicitantului ..........................................................

Semntura ....................................

Valoare fr TVA n
lei

Valoare cu TVA n
lei