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GuaclnicadeCirugabaritrica:seguimientotraslaintervencin

Cirugabaritrica:seguimientotraslaintervencin
Fechadelaltimarevisin:12/12/2013

ndicedecontenidos
1. Introduccin
2. Tiposdeintervencin
3. Complicacionestempranasytardas
4. Seguimientoenatencinprimaria
5. Bibliografa
6. Msenlared
7. Autoras

Introduccin
Laobesidadmrbidaesunproblemagravedesaludqueasociaimportantescomorbilidadesy
disminuyelasupervivenciadelospacientesquelasufren.Segnlaencuestanacionaldesalud,la
prevalenciadeobesidadennuestropashapasadodel9,1%al17%enelperiodode19932009
(EncuestaNacionaldeSalud,2012).EstascifrasnossitanalacabezadentrodelaUninEuropea
(SnchezR,2013).
SegnelestudioENRICA(GuallarCastillnP,2010)laprevalenciadeobesidadmrbidaha
aumentadoun200%deformaqueexistenun58%depacientesconunIMC>35yun1%conIMC
>40.Comoconsecuencia,elnmerodeintervencionesdecirugabaritricaqueserealizanennuestro
pashaaumentado,alcanzandolacifrade6.0007.000intervencionesalao.Deestaformalos
mdicosdeatencinprimariacadavezatendemosamspacientesquesehansometidoadicha
ciruga.
EstampliamenteaceptadalaindicacinderealizarcirugabaritricaenpacientesconIMC>40yen
pacientesconIMC>35queasociencomorbilidadessignificativas(KushnerRF,2013GESTOS,2010
RuizEsquideV,2011).
Lacirugabaritricaresuelvelascomorbilidades,reducelamortalidadenun3140%yaumentala
supervivenciadelosobesosmrbidosen10aos.Segnunartculodeanlisiscostebeneficio
publicadorecientemente,esunadelasintervencionesmsrentablesdelSistemaNacionaldeSalud
(SnchezR,2013).

Tiposdeintervencin
Lastcnicasquirrgicassedividenclsicamenteen3tipos:malabsortivas(bypassyeyunoileal),
restrictivas(bandagstricaajustable,gastroplastiatubularogastrectomavertical,ylagastroplastia
verticalconbanda)ymixtas(bypassgstrico,derivacinbiliopancreticaycruceduodenal)(Kusher
RF,2013GESTOS,2010WandenBergheC,2011).
Todaslastcnicasquirrgicasquesellevanacaboenlaactualidadpuedenrealizarseporva
laparoscpica,siendostalavadeaccesodeeleccin,yaquedisminuyelamorbilidadyacortael
tiempoderecuperacinenelpostoperatorio.
Tantoelbypassyeyunoilealcomolagastroplastiaverticalconbandasontcnicasendesuso
actualmente.Describimosacontinuacindeformabreveyesquemticacadaintervencinparapoder
comprendermejorlosefectosycomplicacionesquepuedengeneraryqueseresumenenlatabla1
(GESTOS,2010).
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Bandagstricaajustable:consisteenlacolocacinporvalaparoscpicadeuncerclajeenla
partesuperiordelestmago.Enlosltimosaossehandesarrolladodispositivosquepermiten
ajustarelcalibredelabanda.Tieneunabajamorbilidadymortalidad,suseguimientoesfcily
escompletamentereversible.
Gastrectomavertical:gastrectomadeaproximadamenteun90%,paralelaalacurvaturamenor
gstrica.
Bypassgstricooderivacingstrica:constituyeactualmenteel"goldstandard"delaciruga
baritrica.Consisteenlarealizacindeunpequeoreservorio(2030cc)yunaderivacin
intestinalenYdeRoux.
Derivacinbiliopancretica:hemigastrectomaconunaderivacindeun50%deasa
biliopancreticayun40%deasaalimentaria.
Derivacinbiopancreticaconcruceduodenal:consisteenlarealizacindeunagastrectoma
vertical,seccinduodenalyanastomosisduodenoilealenYdeRoux.

Tabla1.Caractersticasdelosdiferentestiposdecirugabaritrica

Intervencin
Banda
gstrica
ajustable

Tcnica
Restrictiva

Gastrectoma Restrictiva
vertical

Bypass
Mixta
gstricoo
malabsortiva
derivacin
yrestrictiva
gstrica"gold
standard"

Derivacin

Efectosconseguidos

Complicaciones

3050%de
prdidadel
excesodepeso.
Controldiscreto
de
comorbilidades
metablicas.

Perforacingstrica.
Dilatacingstrica.
Derivadosdeproblemas
coneldispositivo/banda.

4060%prdida
delexcesode
pesoapartirde
los2aos.
Efectopositivo
sobre
comorbilidades
(hasta85%de
mejoraen
algunasseries
decasos).

Nauseas,vmitos.
Fstulaaniveldengulode
His.

6070%de
prdidadel
excesodepeso
alos5aos.
ResuelveDM
tipo2enun85%
deloscasosa
medioplazo.
Mejoradelresto
deparmetros
delsndrome
metablico
aunqueen
menormedida.

Cortoplazo:fstulasy
hemorragiaanivelde
anastomosis.
Mediolargoplazo:dficits
nutricionales(hierro,calcio,
vitaminaByenmenor
medidavitaminas
liposolublesyotros
oligoelementos).

Mixtacon

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>65%de
prdidadel
excesodepeso
amediolargo
plazo.
Resolucinde
DMtipo2>90%.
Mejoradela
esteatosis
heptica
asociadaa
obesidad.

bilio
pancretica

predominio
malabsortivo

Cruce
duodenal

Mixtacon
Similaresalosefectos
predominio
conseguidosconla
malabsortivo derivacinbilio
pancretica.

lcerasanastomticas.
Clculosrenales.
Diarrea,esteatorrea.
Malabsorcindeprotenas,
calcioyvitaminas
liposolubles.

Seccinduodenal
anastomosis.
Colelitiasisy
coledocolitiasis.
Malabsorcindeprotenas,
calcioyvitaminas
liposolubles.

Complicacionestempranasytardas
Semanas1a6:lascomplicacionestempranasdelacirugabaritricahabitualmentesonatendidaspor
loscirujanosresponsablesdelaintervencin.Incluyenelsangradopostquirrgico,fugaatravsdela
anastomosisosutura,perforacinintestinal,obstruccinintestinaleinfeccindelaheridaquirrgica.
Tambinhabraquetenerencuentacomplicacionesimportantesasociadasacualquiertipodeciruga
comosoneltromboembolismopulmonar,trombosisvenosaprofunda,infartomiocrdico,neumonae
infeccinurinaria(KushnerRF,2013).
Semanas7a12:losaspectospsicolgicosformanunaparteimportantedelasvisitaspostoperatorias,
principalmenteporideasobsesivasenrelacinalacomidayalpeso.Ademsenestafasepuede
aparecercomplicacionesenrelacinalaadaptacinanuevoshbitosalimenticioscomosonlos
vmitospersistentes(puedenllevaradeshidratacin,malnutricin,dficitagudodetiaminayenltima
instanciaaunaencefalopatadeWernicke,porloquedeberanserevaluadosytratadosprecozmente
paraevitardichascomplicaciones)oelsndromedeDumping(hastael50%delospacientes
sometidosabypassgstricoycaracterizadopornauseas,temblores,diarrea,diaforesis,mareo,
enrojecimiento,taquicardiayhastasncopesdecortaduracinqueaparecentrasingeriralimentoscon
altocontenidoenazcaresrefinadosyalcomerdemasiadorpido)(KushnerRF,2013).
Meses4a12:enlamayorpartedelospacientesestafasesecaracterizaporuncambiosignificativo
enloshbitosdealimentacin,mejoradelascomorbilidadesyprdidadepesocontinuada.No
obstantepuedenaparecercomplicacionescomocolelitiasis(asociadoaunarpidaprdidadepesoy
conunaprevalenciaalos6mesestrasbypassgstricodel22%,menosfrecuentetraslabanda
gstricaajustableyaquelaprdidadepesoesmsgradual),obstruccindeintestinodelgado(bien
poradherenciasoherniacionespostquirrgicastrasbypassgstrico),erosinydeslizamientodela
banda(trasbandagstricaajustable)(KushnerRF,2013).

Seguimientoenatencinprimaria
1.Seguimientonutricional
Traslacirugabaritricasepuedendesarrollardeficienciasmineralesydemicronutrientes,sobretodo
trasintervencionesmalabsortivasomixtas,comoconsecuenciatantodelaporteinadecuadode
nutrientescomodelasalteracionesanatmicaseneltractodigestivosecundariasalaintervencin.
Conello,esprecisomonitorizardeporvidalosdiferentesmicronutrientesparadetectarlosdficitsde
formaprecozyevitaraslascomplicacionesderivadasdeellos(KushnerRF,2013AmayaMJ,2012
SIGN,2010WandenBergheC,2011).
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Minerales:
Hierro:esfrecuentequesepresentedeficienciadehierroentodoslostiposdeciruga
baritricaaexcepcindelabandagstricayespecialmenteenlacirugamixta.La
ferropeniaesladeficienciamsfrecuentetraslacirugabaritrica.Laprevalenciade
anemiaenelpacienteobesoantesdelaintervencinesdel20%.Trasbypassgstricoo
derivacinbiliopancreticasediagnosticaanemiaentreel1040%delospacientes.Las
mujeresenedadfrtilsometidasacirugabaritricatienenunmayorriesgodedesarrollar
ferropeniayanemia.Traslacirugaserecomiendalasuplementacinempricadehierro
entodoslospaciente,preferiblementeconcompuestosferrosos,endosisde150300mg
dehierroelementodivididasen23tomasalda.Silaferropenianomejoratrasunos
mesesdetratamiento,sepodraaumentarladosis(enmujeresenedadfrtilsepodran
alcanzardosisdehasta390mgdehierroelemento)ysianasnomejorahabraque
plantearseeltratamientoconhierroparenteral,sobretodoenpacientessintomticosy/o
concifrasdehemoglobina<10g/dL(KushnerRF,2013AmayaMJ,2012Wanden
BergheC,2011).
Calcio:ladeficienciadecalcioesfrecuenteenlascirugasmixtas,secundariatantoala
ingestainsuficientecomoahipoabsorcin.Elcalcioseabsorbeenmayormedidaenel
duodeno,quedandoexcluidoenelbypassgstrico.Porlotantoserecomiendala
suplementacinpreventivadecalcio(preferiblementecitratoclcico)endosisde1.200
2.000mg/da,conelfindeprevenirelhiperparatiroidismosecundarioylaprdidademasa
sea(AmayaMJ,2012RuizEsquideV,2011WandenBergheC,2011).
Oligoelementos:
Zinc:traslacirugadelaobesidadpuedeproducirseundficitdezinc,yaqueseabsorbe
enelduodenoyyeyunoproximal.Existeunamayorincidenciatrasbypassgstricodistal
perosobretodotrasladerivacinbiliopancreticaycruceduodenal.Laevolucindelos
nivelesdeZincalargoplazoylasconsecuenciasdeldficitnohansidobienestudiadas,
anasserecomiendalasuplementacindiariacon6,5mg,fcilmenteaccesibledadoque
enelmercadoexistencomplejospolivitamnicosmineralesquecubrirandichas
necesidades(AmayaMJ,2012).
Cobre:el18%delospacientessometidosabypassgstricodesarrollanundficitde
cobre,quesemanifiestacomoanemianormocticaymielopata.Serecomiendasu
determinacinenpacientessometidosacirugabaritricayquepresentensntomas
neurolgicosoanteunaanemianoexplicableporotrascausas(AmayaMJ,2012).
Selenio:sehadescritodficitdeselenioenel1422%depacientessometidosaciruga
baritrica(BGyDBP)aunquesinconsecuenciasclnicasaparentes(AmayaMJ,2012).
Vitaminashidrosolubles:
VitaminaB1(tiamina):eldficitpostquirrgicodetiaminapuededarsetantoenlascirugas
restrictivascomoenlasmalabsortivasymixtas,sibienparecemsfrecuenteenelbypass
gstrico.Lamayoradelospacientesdesarrollaneldficitdeformaprecoz,entre1y3
mesestraslaciruga.Lacirugabaritricaaumentaelriesgodesufrirdficitdetiamina
debidoa3causasfundamentales:laingestadenutrientesconbajocontenidoentiamina,
lamalabsorcinylapresenciadevmitosintratables.Estedficittiene3formasde
manifestacintpicasyquesonelBeriberi(polineuropatasensitivomotoradistaly
simtrica),elsndromedeWernickeKorsakoff(nistagmo,oftalmopleja,ataxiayconfusin)
yelsndromedeLeigh(encefalopatanecrotizantesubagudaprogresiva).Serecomienda
porlotantolasuplementacindeformasistemticaconalmenos1,5mg/dadetiamina,
presenteenloscomplejosmultivitamnicosdisponiblesenelmercado(AmayaMJ,2012
HeberD,2010MechanickJI,2013).
VitaminaB12(cianocobalamina):elriesgodedesarrollardficitdevitaminaB12esmayor
enelbypassgstricorespectoaotrastcnicasrestrictivasymalabsortivas,
fundamentalmentecausadoporlahipoclorhidria.Esraroqueeldficitseestablezcaantes
detranscurrir1aodesdelaintervencin,dadoquelasreservascorporalesde
cianocobalaminasonmuysuperioresalasnecesidadesdiarias.Laclnicadeldficitde
vitaminaB12incluyeanemiamegaloblstica,parestesias,polineuropata,delirios,piscosis,
alucinacionesydaoneurolgicopermanente.Esrecomendablelasuplementacin
profilcticadeformauniversalapartirdelos6mesesdelaintervencinadosisdeunos
350600mcg/da.Elaporteintramuscularodeunadosisoralsemanalpodranserotras
alternativas.Lamonitorizacindeberealizarsedeporvida,tantosiprecisantratamiento
consuplementoscomosino,yaqueelriesgodedesarrollaranemiamegaloblsticaes
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muyalto(AmayaMJ,2012HeberD,2010).
cidoflico:lacirugabaritricaaumentaelriesgodedesarrollardficitdecidoflicoen
pocosmeses,sobretodoenpacientessometidosatcnicasrestrictivas.Eldficites
asintomtico,loquelohacedifcildedetectarypuedeprovocaranemiamegaloblsticay
sntomasneurolgicos(irritabilidad,hostilidad,prdidadememoria,etc).Losniveles
sricossonfcilmenterecuperablesconlasuplementacinoralcon400mcg/da,
contenidohabitualenloscomplejospolivitamnicosdisponibles(AmayaMJ,2012).
Vitaminasliposolubles:
VitaminaD:estampliamentedocumentadalaexistenciadedficitdevitaminaDenel25
80%deadultosconobesidadmrbidacandidatosacirugabaritrica,enlosqueadems
sehaencontradoelevacindelaPTHsecundaria.Traslaintervencin(ysobretodotras
elbypassgstrico)lasconcentracionesdevitaminaDnosuelenmejoraryseha
observadounaumentoenlosvaloresdePTHenmsdel50%delospacientes.Para
evitarlaosteopeniaylaenfermedadseametablicasecundariaadichodficit,se
recomiendasuplementacindiariaconalmenos800UI/dadevitaminaD(AmayaMJ,
2012RuizEsquideV,2011SIGN,2010).
VitaminaA(retinol):traselBGsehaobservadounadisminucincrnicaenla
concentracindecarotenoidesenhastaun2557%delospacientes.TraslaDBPseha
encontradoun69%dedficitdevitaminaAalos4aos,conposteriorincrementoal
aumentareltiempodeseguimiento.Eldficitsepuedemanifestarcomoxerosisocularo
alteracindelavisinnocturna,aunquetambinpuedeserasintomtico.Serecomienda
suplementacinpreventivacon50.000UI/daenpacientesquesehansometidoatcnica
malabsortiva(AmayaMJ,2012).
VitaminaK:enalgncasosehadescritodescensodetiempodeprotrombinatrasbypass
gstricoytrasDBPsehadocumentadohastaun68%dedficitdevitaminaKsinquese
produjeraningnepisodiodesangrado.Noestnclaraslasrecomendacionesde
suplementacinpostquirrgica(AmayaMJ,2012).
Resumensuplementacin:
Eltratamientoquedeberaseguirtodopacientesometidoaunacirugabaritrica,sobretodotras
tcnicasconcomponentemalabsortivosera:
Complejospolivitamnicos(6,5mgdadeZinc+1,5mg/dadetiamina+400mcgdecidoflico
+50.000UIdevitaminaA).
150300mgdehierroelemento/da.
1.2002.000mgdecitratoclcico/da.
350600mcg/dadeVitaminaB12apartirdel6mestraslaciruga.
800UI/dadevitaminaD.
2.Seguimientodecomorbilidades
Muchascondicionesmdicascrnicasmejoranalmismotiempoquesevaperdiendopeso,precisando
monitorizacinestrecha,yaquefrecuentementeserequiereunajustedelasmedicacionesprescritas
paradichascondiciones(KushnerRF,2013).
Hipertensinarterial:esfrecuentequelascifrasdepresinarterial(PA)desciendanarangode
normalidad,noprecisandotratamientomdicohipotensorcontinuado.Deberealizarselamedida
dePAentodaslasvisitaspostoperatorias.Esfrecuentelahipotensinenelperiodo
postoperatoriotempranodebidosobretodoalpobreaportedelquidosyalosvmitos
postoperatoriospersistentes(KushnerRF,2013).
DiabetesMellitus:enlospacientesdiabticossometidosacirugabaritricasedebera
monitorizarlaglucemiadeformafrecuenteenelpostoperatorioinmediatoyaqueenlamayora
deloscasosprecisandisminucineneltratamientobiendeantidiabticosoralesobiendelas
necesidaddeinsulina.Eltratamientoconsulfonilureasyglinidasdeberasuspenderseenel
postoperatorioyaqueseasocianconmuchafrecuenciaahipoglucemiatraslaintervencin.La
metforminaeselantidiabticooralmsseguroenelpostoperatorio(KushnerRF,2013).
Reflujogastroesofgico:lasmedicacionesantirreflujopodranserretiradastraselbypass
gstricooimplantacindelabandagstricaajustable,yaqueconlaprdidadepesotrasla
intervencindisminuyelapresinintraabdominaldeformasignificativayconellodisminuyeel
reflujocido(KushnerRF,2013).
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Contracepcin:laprdidadepesotraslacirugabaritricatienecomoconsecuenciaunaumento
enlafertilidad.Nosedebeasumirqueelcesedelamenstruacintraslaintervencinseadebido
alarpidaprdidadepeso,seraindicacinderealizaruntestdeembarazo.Seaconsejaevitar
elembarazodurante1218mesestraslaintervencin.Adems,sedeberaadvertirquelos
anticonceptivosoralespuedensermenosefectivostrasprocedimientosquirrgicos
malabsortivos(Kushner,2013HeberD,2010).
Alteracionespsiquitricas:pacientescontratamientosantidepresivosuotrosfrmacos
psiquitricosdeberancontinuarconelmismotratamientoenelpostoperatorioinmediatosies
posible,yaquedurantelosprimerosmesestraslaintervencinesfrecuentepresentarestados
delabilidademocional.
AINEs:debidoalaumentodelriesgodesangradoasociadoalosAINEsserecomiendaevitarlos
enelpostoperatorioyalargoplazoenlamedidadeloposibleeindividualizandoencadacaso
segnelriesgobeneficio(MechanickJI,2013).
3.Monitorizacin
Lospacientessometidosacualquiertipodecirugabaritricadeberanllevaruncontroldelpesoy
cifrasdePAcada46semanashastaquelabajadadepesosehagamslenta,cosaquesueleocurrir
hacialos6mesestraslaintervencin.Posteriormenteserealizaracontrolalos9meses,12mesesy
deformaanualapartirdeentonces(KushnerRF,2013).
Encuantoalcontrolanaltico,existeconsensoentodaslasguasencuantoalanecesidaddellevarloa
cabo,sibienlaevidenciaalrespectoesescasa(SIGN,2010).Sepodranrealizarcontrolesalmes,3
meses,6meses,9meses,12meses,18meses,24mesesyanualposteriormente,siempre
individualizandoencadacasoconcreto.Dichaanalticadeberacontarconlossiguientesparmetros
(KushnerRF,2013AmayaMJ,2012MechanickJI,2013):
Hematimetra.
Glucosa.
Iones(sodio,potasio,calcio,fsforo).
Hierroyferritina.
VitaminaB12.
Bilirrubina,fosfatasaalcalinayperfilheptico.
Albmina.
Perfillipdico.
VitaminaDyPTH.
Tiamina.
AcidoFlico.
Zinc.
Cobre.
Conrespectoalmetabolismoseotraslacirugabaritrica,ademsdecontrolesanalticos,podra
estarindicadalarealizacindedensitometrasea(DEXA)dosaostrassometersealaintervencin,
independientementedelatcnicaquirrgica(Mechanick,2013).

Bibliografa
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Msenlared
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201319(2):33772.PubMedPMID:23529351.Textocompleto

Autoras
MaialenBerridiAguirre

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

LauraGarcaAvs

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

(1)CentrodeSaluddeHernani.Osakidetza.Gipuzkoa,Espaa.
(2)CentrodeSaluddeAlza.Osakidetza.Gipuzkoa,Espaa.
Elsevier2016

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