TEMA 2

En los trastornos de ansiedad, la principal emocin con la que tiene

que lidiar el sujeto es con el miedo. El miedo es una respuesta que
surge ante la percepcin de una amenaza. Como cualquier respuesta
emocional se debe analizar diferentes sistemas de respuestas:
atenderamos al componente motor o comportamental de esa
emocin, atenderamos al componente fisiolgico y atenderamos a la
respuesta subjetiva que tiene que ver con esa emocin.
Si nos damos cuenta lo que realmente observamos nosotros tiene que
ver con la reaccin o respuesta del sujeto ante la tenencia de miedo,
de hecho cmo en cada persona se manifiesta la experiencia de
miedo va a ser muy diferente. No hay una respuesta unitaria para
todos los sujetos, ya que, al final, nosotros nos quedamos con lo que
observamos cuando el sujeto nos dice que tiene una experiencia de
miedo. Incluso a nivel cognitivo, los pensamientos que una persona
tiene cuando experimenta miedo ya son reactivos, es decir, no todos
nosotros vamos a pensar lo mismo cuando estamos sintiendo miedo;
uno puede generar una serie de pensamientos tranquilizadores y a lo
mejor otra persona puede tener pensamientos totalmente opuestos a
estos. Tambin es diferente la manera en la que nuestro cuerpo
manifiesta a niel fisiolgico la respuesta de miedo.

Es cierto que hay algunos indicadores comunes, generales como la

frecuencia cardiaca, la sudoracin, experimentar molestias
estomacales, pellizco en la garganta, etc.
Muchas veces, precisamente en la intervencin, lo que se pretende es
que el sujeto se relacione con le experiencia de miedo, de tal forma
que las respuestas sean otras. Es decir, nosotros no alteramos la
propia experiencia del miedo, pero s la manera de relacionarse con
esa experiencia. No es lo mismo que la persona est experimentando
el miedo y que tenga una respuesta sper reactiva y de rechazo de
esa experiencia a que est experimentando una emocin que tiene
que ver con el miedo y sea capaz de abordarla de manera serena,
ponindole atencin, respirando; obviamente las respuestas que
vamos a observar cuando una persona experimenta el miedo de
desde la calma o lo experimenta desde el rechazo van a ser
totalmente diferentes.
En general, el miedo va a ser una emocin que est presente en una
gran cantidad de psicopatologas. El miedo es una emocin con la
que, nosotros como psicoterapeutas, vamos a tener que trabajar muy
frecuentemente.
Ahora, obviamente, estamos en trastornos que se denominan
trastornos de interiorizacin, donde parece ser que el sujeto vivencia
ms desde dentro. De hecho, los nios con problemas de
interiorizacin demandan menos ayuda psicolgica que aquellos que
presentan problemas de externalizacin, sin embargo, esto no quiere
decir que estos ltimos nios estn sufriendo ms que los que tienen
problemas de interiorizacin. El motivo de una mayor demanda es

que los que sufren de problemas de interiorizacin los sufren ms en

silencio que los que tienen problemas de externalizacin.
El miedo va a ser una emocin que est en la mayor parte de muchos
problemas psicopatolgicos y es curioso que cuando la persona
quiere hacer frente al miedo o quiere solucionar sus problemas de
miedo, se vuelve absolutamente creativa y hace muchas cosas, pero
lo nico que no suele hacer es precisamente lo que le ayudara a
abordar exitosamente ese miedo, que es afrontarlo.
La diferencia que existe entre miedo y ansiedad realmente no tiene
que ver tanto con la naturaleza de la experiencia, que es muy similar
(al final la experiencia interna que tiene una persona que sufre miedo
no es muy diferente a la que tiene una persona que tiene ansiedad),
pero s tiene que ver con lo que est generando o suscitando ese
miedo. En el caso del miedo vamos a encontrar que hay un estmulo
claro que est generando esa respuesta de miedo, nos es fcil
identificar el estmulo que lo provoca; en el caso de la ansiedad el
miedo es algo ms difuso, menos localizable. Es cierto que cuando
trabajamos con las personas esa ansiedad difusa se puede llegar a
concretar en cosas objetivables, pero en principio no es fcilmente
identificable.

Pero en general estamos hablando de respuestas instintivas,

universales, que no necesitan de aprendizaje previo, es decir, el nio
desde que nace se da un golpe contundente y reacciona, da una
respuesta de miedo, no hace falta que nadie le ensee a tener miedo.
El miedo lo que hace es alertarnos de que hay un peligro, de que hay
que poner atencin, que tenemos algo importante en nuestras manos

y que tenemos que estar alerta, que no podemos estar especialmente

relajados, etc.
Y, quizs, la clave estara en ser capaces de discriminar cuando un
miedo se convierte en patolgico o cuando el miedo es una respuesta
normal. Sabemos que evolutivamente hay una serie de miedos que
son esperables en funcin de la edad, sabemos que el nio pequeo
cuando todava esta diferenciando su propia percepcin de la
percepcin de otros es ms fcil que tenga miedo a los fantasmas, a
la oscuridad, a los fenmenos paranormales; sabemos que en la
adolescencia se tiene muchos miedos que tienen que ver con la
interaccin social, con el posible juicio de terceros.
Entonces lo que va a hacer que nosotros decidamos que un miedo es
patolgico y debera ser susceptible de intervencin es lo siguiente:

Lo primero es que ese miedo sea persistente, no es un miedo

que vaya cambiando a lo largo del tiempo, sino que es un
miedo que tiende a mantenerse con una cierta intensidad y que
no pasa desapercibido.
Ya da igual que sea irracional o racional, lo que es importante es
que sea desproporcionado con respecto al estmulo. Tanto en el
adulto como el nio, aunque el adulto no perciba la
irracionalidad del miedo, lo importante es que sea
desproporcionado al estmulo, es decir, vale que haya un cierto
riesgo asociado, por ejemplo, a la conducta de volar pero eso no
justifica que cuando t te subas al avin vomites, entres en
shock, etc.
Otro aspecto que caracteriza a un miedo para decir que es un
miedo fbico o que es un miedo patolgico, es que el individuo
de manera natural lo va a evitar. Si la persona tiene miedo a los
ascensores y puede subir por las escaleras, pues subir por las
escaleras. Y si no le queda otra opcin que montarse en el
ascensor, lo va a hacer pero con un malestar muy intenso. Por
lo tanto, o se evita la situacin de miedo o vivo esa situacin
pero con un malestar muy intenso.

En general, cuando se habla de dificultades para regular emociones,

hay como dos polos que indican estas dificultades: un polo tiene que
ver con la evitacin, es decir, la persona directamente evita
enfrentarse a esa situacin que teme o que le genera malestar; y otro
polo que tambin tiene que ver con dificultad para regular emociones
es cuando me sobre implico con la situacin, es decir, cuando rumio
excesivamente sobre ella, no me la quito de la cabeza, etc. Seran
como dos polos diferentes teniendo en un extremo un patrn evitativo
y en el otro un patrn rumiativo.
Parece que ser que las mujeres nos exponemos ms a esa emocin,
nos comunicamos ms respecto a esa emocin, pero digamos que
tampoco lo sabemos hacer bien ya que se centra demasiado en la
rumiacin, es decir, no evita la emocin pero tampoco se relaciona de
manera adecuada con ella. El hombre, por otra parte, evita la
emocin directamente: yo es que trato de no pensar, intento
mantener a ralla mis emociones, etc. Son patrones totalmente
opuestos pero que al final desembocan en un problema, lo ideal sera
ser capaz de abordar esa emocin pero hacerlo de una forma ms
positiva.
Si se trata de un miedo patolgico debe interferir en nuestra rutina
cotidiana, es decir, ese miedo hace que la persona no duerma bien,
que no lleve a cabo sus tareas, que no tenga un buen rendimiento
escolar, que no tenga un buen rendimiento social. Acaba siendo un
problema mi propia vida.

Y, adems, ese miedo debe ser persistente. En el caso del adulto se

suele hablar de 6 o ms meses y en el caso del nio, segn que
trastorno, se suele hablar de 4 semanas, ya que los tiempos del nio
son distintos, en un nio cuanto antes se intervenga, si ese miedo
pinta mal, mejor. Slo si pinta mal, no si vemos que se trata de una
fobia simple que no tenga mayor trascendencia y que puede
desaparecer sola.
Vamos a pasar ya a lo que son las fobias especficas, y aqu va a
aparecer un miedo patolgico o irracional ante un estmulo concreto.
Miedo intenso y persistente, ligado a objetos, situaciones (presentes o
anticipadas).
En este apartado nos encontramos ante el eterno debate sobre si se
trata de algo gentico o de algo ambiental. Efectivamente se
producen ms fobias en familiares prximos pero tambin comparten
genes y comparten experiencias de aprendizaje.
En los nios la ansiedad se expresa en forma de llantos, rabietas,
parlisis o abrazos. No siempre se van viendo como en el adulto que
te informa verbalmente de las situaciones ante las que se siente
incmodo. El nio muchas veces no tiene esta capacidad
introspectiva, esa capacidad de explicar lo que le est sucediendo y lo
expresa con otro tipo de conductas como el llanto, las rabietas, etc.
En general, las fobias ms frecuentes que nos vamos a encontrar van
a ser animales, a la oscuridad, a dormir solo, a los dentistas, a los
mdicos, a los fenmenos naturales
Podemos decir de las fobias que suelen tener un buen pronstico, que
suelen desaparecer conforme el nio va madurando, etc. Lo que est
claro es que cuando exploramos a adultos que tienen problemas de
ansiedad y se les pregunta por su infancia, s que informan de haber
padecido bastantes fobias especficas, es decir, que a pesar de que
no tiene un mal pronstico y tiende a superarse con la madurez, las
personas que han desarrollado con el tiempo trastornos de ansiedad
informaban de que en su infancia haban tenido este tipo de
problemtica.

Un aspecto curioso es que a veces no se detectan problemas de

regulacin de emociones o de malestar ante ciertas situaciones,
simplemente porque a lo largo de la vida las hemos ido evitando sin
darnos cuenta y al no enfrentarnos a ellas no sabamos que nos
producan ese malestar ni que tenamos esa problemtica. Las
personas que son ms inquietas y viven muchas experiencias se
encuentran con mayor nmero de dificultades que una persona que
lleva una vida ms recogida.
En la fobia social lo que da miedo es que uno pueda ser juzgado por
otros, actuar de forma humillante, que los dems lo ridiculicen o le
juzguen. Normalmente en los nios no es habitual que ocurra en
situaciones frente a los adultos, sino frente a sus iguales. Pueden ser
situaciones de hablar en pblico, de comer en pblico, de tener que
conversar con otros, son situaciones que de repente pueden generar
esa sensacin de miedo.
Es importante determinar que no hay un problema en la vida social,
que no es que la persona no sea capaz de hablar en pblico, no es
una falta de habilidad, es un temor a no estar hacindolo bien.
Cuando trabajamos tenemos que ver si realmente hay una falta de
competencias o hay una percepcin errnea de la vala personal de
uno.
Las caractersticas que podemos ver en este tipo de trastornos es
precisamente que se evitan esas actividades sociales, que cuando
hay afrontacin aparecen llantos, rabietas, tartamudeos, parlisis,

respuestas de tipo somtico. Estos son los sntomas que podran estar
reflejando este tipo de problemtica.

Otra cosa que ocurre con nios es que no siempre va a ser fcil que el
nio nos comunique que le genera dificultad hablar con otros o
contarle a otro lo que ha hecho el fin de semana. No tienen esa
capacidad de valorar una situacin como una situacin negativa.
Sencillamente nosotros estamos viendo el sntoma, que el nio tiene
dificultad para entrar en contacto con otros, pero realmente el nio no
te hace esa autoevaluacin de que le preocupa esa situacin o de que
le da especial miedo, no tiene esa capacidad.
En general, vamos a encontrar una baja autoestima, miedo a las
crticas. Aqu con el tema de la autoestima es importante, en general,
saber que muchas personas se autovaloran en funcin de si ante
cierta situacin dan la talla o no, la persona se quiere encasillar a s
misma como una persona que hace las cosas bien, que tiene
capacidad comunicativa y resolutiva, etc. Y solo se sienten bien
cuando estn en lo ms alto de la puntuacin o el baremo y esto
genera un problema. Es mejor tener una percepcin de un mismo
ms humilde que te permita vivir con cierto margen de libertad o de
bienestar, o al menos que la valoracin personas no dependa de que
las cosas estn bien hechas o mal hechas. solo me siento bien si
dejo de enfadarme con la gente, o si soy cariosa o afectuosa.
Muchas veces tras una exploracin encontramos que ms que baja
autoestima lo que existe es una sobreexigencia que la persona se
hace a s misma, se pide cosas a s misma que no le pide a los dems.
Obviamente, este tipo de trastornos va a dar lugar a una interferencia
en el desarrollo social y acadmico del nio. Es cierto, que a veces se

puede recoger, se puede identificar que a este nio se le acepta

menos socialmente, es decir, que el miedo no ha sido fortuito, ha
habido alguna experiencia de rechazo social que alimenta ese miedo
a la interaccin social. Pero esto, en general, pasa con muchas de las
situaciones de miedo, hay una experiencia negativa con estmulo o
con una situacin que va a ir alimentando todo lo que venga despus
que ya es totalmente desproporcionado a esa situacin que se dio.
La ansiedad social es tan frecuente en la adolescencia que a veces es
difcil identificar cules son respuestas anormales, es decir, igual que
los nios ms pequeos tienen otro miedos evolutivos, los
adolescentes tienen la fobia social como su miedo propio, que los
dems se ran, los valoren, los cuestionen, entonces tienen un gran
nmero de rituales alrededor de protegerse de este temor al juicio de
terceros.

La fobia social, que no est recogida como tal en el DSM, s tiene unas
caractersticas especiales con respecto a otro tipo de alteraciones, lo
que ocurre es que cuando un terapeuta investiga en el caso de fobia
escolar se encuentra que detrs de ella hay fobias sociales, fobias
especficas, lo que pasa que s que estn ms relacionadas con el
contexto escolar propiamente dicho.

Digamos que la caracterstica principal de un nio que tiene fobia

escolar es ese miedo o temor intenso al ir al colegio. Lo que es
importante para la persona que est explorando ese temor es
identificar si ese temor escolar realmente obedece a una situacin
que tiene que ver con el contexto escolar o si es otro tipo de miedo.
Por ejemplo, es posible que el nio no quiera ir al colegio no porque
no le guste ir al colegio, sino porque no quiere separarse de la figura
de apego, esto nos coloca directamente en un trastorno de ansiedad
por separacin no en una fobia escolar. O no quiere ir al colegio
porque no le gusta y prefiere estar con sus amigos haciendo piardas,
esto tampoco sera una fobia escolar. Hay que tener claro si ese
temor est realmente vinculado a algo que sucede en el contexto
escolar.
Si el nio realmente tiene miedo a la situacin escolar lo lgico es que
en casa no aparezcan este tipo de miedos, el nio en casa est
tranquilo, feliz, est contento, pero el lunes por la maana o el
domingo por la tarde comienza a ponerse muy malo porque ya le toca
volver al colegio. Es muy normal que en la vida de cualquier nio
sano los domingos por la tarde o los lunes por la maana empiece a
referir que tiene dolores de cabeza, que no le apetece ir al colegio,
que se encuentra mal, lo que es peor es que los padres le den mucha
importancia, una actitud sobreprotectora alimenta este tipo de
problemtica.
Debajo de la fobia escolar hay un problema bastante importante y es
que el nio que no asiste al colegio tiene problemas a nivel
acadmico y problemas a nivel de relaciones sociales, es la
repercusin que tiene el dejar de asistir a clases.

La principal diferencia entre factores precipitantes y predisponentes

es la siguiente: los factores predisponentes son lo que podramos
llamar el caldo de cultivo para que en un futuro aparezca la patologa
(estilos educativos, vulnerabilidad fisiolgica, temperamento), de
alguna forma alimentan que pueda darse la patologa. Los factores
precipitantes son aquellos acontecimientos que hacen que aparezca
la patologa. Normalmente se dan los dos. Por ejemplo, un nio que
de por s es tmido y temeroso y de repente cuando llega a clase se
encuentra con que el profesor lo humilla, desarrolla una fobia escolar.
Sin embargo, otro nio que no tenga esa predisposicin, que sea ms
sociable tiene menos posibilidades de desarrollar esta fobia.
En el caso de la fobia escolar lo que sabemos es que la depresin y la
ansiedad en padres en sucesos con todo lo que tiene que ver con la
escolaridad podran ser otro caldo de cultivo que alimentara este tipo
de patologa.
Pero detrs de una fobia escolar podemos encontrarnos muchas
patologas como una fobia especfica, puede haber TOC, puede haber
fobia social o ansiedad por separacin.
En general, sabemos que va a tener un buen pronstico cuando el
inicio es repentino y brusco, habra que intervenir cuanto antes, sobre
todo habra que tratar por todos los medios que el nio no deje de ir
al colegio, que se le reforzara positivamente por esa asistencia al
colegio y que los sntomas fsicos sean tratados despus de las
clases. Habra que ver tambin que el miedo que tiene el nio a ir al
colegio no es objetivo, es decir, que no exista un caso de bulling hacia
l o cualquier otro tipo de problema externo al nio.

Tambin hay que distinguir el rechazo escolar fbico de otro tipo de

situaciones como hacer piardas, no ir al colegio porque no le gusta,
porque me aburre, porque quiero hacer otras cosas, etc.
En los trastornos disociales o en los trastornos de comportamiento
muchas veces se ve una relacin con la ansiedad, es decir, hasta
qu punto, porque el nio sea disocial, ya no hay que atender al
miedo o a dificultades emocionales que pueda tener ese nio? Lo que
ocurre es que se manifiestan de formas distintas, yo puedo tener
miedo y quedarme en casa encerrado o puedo tener miedo y
volverme una persona agresiva. Pero a lo mejor hay un denominador
comn con la experiencia de miedo, ahora la manera en la que
gestiono ese miedo va a ser muy diferente.
Est claro que en el caso de la fobia escolar el nio no asiste al
colegio pero los padres lo saben, en el caso de la piarda no suelen
estar informados hasta que los informan los profesores.
Este tipo de fobia est relacionada con trastornos de ansiedad en la
vida adulta, con depresin, con trastornos de pnico, con agorafobia y
con otros tipos de trastornos de ansiedad en la vida adulta.

A continuacin vamos a explicar la ansiedad de separacin, que este

caso no es un miedo a una situacin concreta, a una situacin social o
escolar, sino que el miedo tiene que ver con separarse de aquello que
nos da seguridad, y lo que ms seguridad nos da en la infancia son
nuestras figuras de apego. El nio estar bien siempre y cuando est

presente su figura de apego, pero cuando hay una amenaza de que

va a haber una separacin o realmente hay una separacin es cuando
empiezan los problemas. Y al nio le da igual que se vaya a ir de
campamento, a jugar, al colegio o a cualquier otro sitio que si lo
separan de su figura de apego va a haber problemas.
En general, el principal miedo es que le pueda pasar algo a mi figura
de apego si no est presente, es un temor a que pase algo que los
pueda separar para siempre.
Puede darse tanto en nios como en adultos.
Lo que permite saber que de verdad es una ansiedad de separacin
es que no depende tanto de lo que vaya a hacer la persona sino de
con quien lo haga. Por ejemplo, si el nio solo tiene miedo a ir al
colegio pero se va de campamento sin ningn problema no estaremos
hablando de ansiedad por separacin.

Las posibles razones de esta ansiedad de separacin pueden ser las

siguientes:

A veces ocurre que el nio sufre un suceso vital muy estresante

(fallecimiento familiar) y de repente el nio interioriza el miedo
de que eso puede volver a pasar con un ser querido.
Durante mucho tiempo se ha pensado que podra ser por un
mal apego, ya que el trastorno tiene que ver con el vnculo de
apego.
S que vemos ms fcil que lo que hay detrs son padres muy
ansiosos, sobreprotectores, excesiva vigilancia.
Parece existir una relacin con esos patrones de retraimiento
social o inhibicin conductual en nios retrados que adquieren
un poco de seguridad cuando se encuentran delante de la
figura de apego.

Va a ser el trastorno de ansiedad ms frecuente en nios, estamos

hablando de un 4%, pero que va a ser bastante infrecuente en la
adolescencia.