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Determinantes Sociais de Sade:

processo sade doena
Lucila Amaral Carneiro Vianna

Reviso de Daniel Almeida Gonalves e Marlia Louvison

Sumrio
Apresentao 2
O processo sade-doena e sua determinao social e histrica 2
Processo sade-doena 6
Determinao social da sade 6
O papel da equipe na atuao no processo sade-doena ..........................................8
Concluso 8
Referncias 9

Determinantes Sociais de Sade:

processo sade doena
Apresentao
Este texto foi organizado a partir de um conjunto de conceitos sobre o processo sade doena, questes histricas e
o papel da equipe ao atuar no processo sade doena. No intuito de tornar mais atraente o mdulo, mesclamos conceitos, modelos tericos e sua aplicao em alguns exemplos prticos.
O trabalho na Estratgia da Sade da Famlia requer uma base epidemiolgica, em que o fenmeno sade doena deve ser compreendido e revisitado muitas vezes no decorrer de nossa prtica. Como veremos, os paradigmas
sobre o fenmeno sade doena modificou-se atravs dos tempos, evidentemente a partir da evoluo da tecnologia e dos avanos scio-econmicos que envolveram as civilizaes.
Acreditando na fora da ateno primria sade, por meio da Estratgia Sade da Famlia, como esteio da promoo de sade e marco na qualificao da vida dos indivduos e da comunidade que compartilho com vocs minhas
reflexes e consideraes. Espero que com isso possamos contribuir para a construo do Sistema nico de Sade.

O processo sade-doena e sua determinao social e histrica

Doena
A doena no pode ser compreendida apenas por meio das medies fisiopatolgicas, pois quem estabelece o estado
da doena o sofrimento, a dor, o prazer, enfim os valores e sentimentos expressos pelo corpo subjetivo que adoece.
(CANGUILHEM; CAPONI, 1995. In: BRTAS; GAMBA, 2006).
Para Evans e Stoddart (1990) a doena no mais que um constructo que guarda relao com o sofrimento, com
o mal, mas no lhe corresponde integralmente. Quadros clnicos semelhantes, ou seja, com os mesmos parmetros
biolgicos, prognstico e implicaes para o tratamento, podem afetar pessoas diferentes de forma distinta, resultando em diferentes manifestaes de sintomas e desconforto, com comprometimento diferenciado de suas habilidades
de atuar em sociedade. O conhecimento clnico pretende balizar a aplicao apropriada do conhecimento e da tecnologia, o que implica que seja formulado nesses termos. No entanto, do ponto de vista do bem-estar individual e do
desempenho social, a percepo individual sobre a sade que conta. (EVANS; STODDART, 1990).

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Conceito de sade
O que sade?
Segundo o conceito de 1947 da Organizao Mundial da Sade (OMS), com ampla divulgao e conhecimento em
nossa rea, a sade definida como: Um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia
de doena ou enfermidade.

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Saiba mais...
Essa definio vlida oficialmente at os dias de hoje, e tem recebido, desde sua formulao, crticas
e reflexes de muitos profissionais, pesquisadores e outros protagonistas da rea da sade. Esses
profissionais, de modo geral, classificam-na como utpica e no-operacional; caracterizando-a
mais como uma declarao do que propriamente como uma definio. (NARVAI et al., 2008).

Dentre diversas outras abordagens possveis para se entender o conceito de sade, apresentaremos uma que nos
parece mais til nossa discusso, e que tem sido defendida por alguns autores. (NARVAI et al., 2008). Pode-se ento descrever a condio de sade, didaticamente, segundo a soma de trs planos: subindividual, individual e
coletivo, apresentados a seguir.

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Destaque
Enxergando-se a condio de sade segundo esses trs planos, compreendemos melhor porque
somente em situaes muito especficas a sade resulta apenas da disponibilidade e do acesso aos
servios de sade. Assim, o direito sade deveria ser entendido de forma mais abrangente do que
apenas o direito ao acesso aos servios de sade (NARVAI et al., 2008). Nossa prpria Constituio
Federal de 1988, em sua seo sobre sade (Art. 196), define-a nos seguintes termos (grifos do
autor): A sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doenas e outros agravos e ao acesso universal e
igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.

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Lululemon Athletica)

A sade silenciosa, geralmente no a percebemos em sua plenitude; na maior parte das vezes apenas a identificamos quando adoecemos. uma experincia de vida, vivenciada no mago do corpo individual. Ouvir o prprio
corpo uma boa estratgia para assegurar a sade com qualidade, pois no existe um limite preciso entre a sade e
a doena, mas uma relao de reciprocidade entre ambas; entre a normalidade e a patologia, na qual os mesmos fatores que permitem ao homem viver (alimento, gua, ar, clima, habitao, trabalho, tecnologia, relaes familiares
e sociais) podem causar doena, se agem com determinada intensidade, se pesam em excesso ou faltam, se agem
sem controle . Essa relao demarcada pela forma de vida dos seres humanos, pelos determinantes biolgicos,
psicolgicos e sociais. Tal constatao nos remete reflexo de o processo sade-doena-adoecimento ocorrer de
maneira desigual entre os indivduos, as classes e os povos, recebendo influncia direta do local que os seres ocupam na sociedade. (BERLINGUER in BRTAS; GAMBA, 2006).
Canguilhem e Caponi. (1995. In: BRTAS; GAMBA, 2006) considera que, para a sade, necessrio partir
da dimenso do ser, pois nele que ocorre as definies do normal ou patolgico. O considerado normal em um
indivduo pode no ser em outro; no h rigidez no processo. Dessa maneira, podemos deduzir que o ser humano
precisa conhecer-se, necessita saber avaliar as transformaes sofridas por seu corpo e identificar os sinais expressos por ele. Esse processo vivel apenas na perspectiva relacional, pois o normal e o patolgico s podem ser
apreciados em uma relao.

Histrico
Na antiguidade, quando das religies politestas, acreditava-se que a sade era ddiva e a doena castigo dos deuses,
com o decorrer dos sculos e com o advento das religies monotestas a ddiva da sade e o castigo da doena passou
a ser da responsabilidade de um nico Deus. No entanto, 400 anos AC, Hipcrates desenvolve o tratado os ares e os
lugares onde relaciona os locais da moradia, a gua para beber, os ventos com a sade e a doena. Sculos mais tarde,
as populaes passam a viver em comunidade e a teoria miasmtica toma lugar. Consiste na crena de que a doena
transmitida pela inspirao de gases de animais e dejetos em decomposio. (BUCK et al., 1988).
Tal teoria permanece at o sculo XIX, no entanto, ao final do sculo XVIII, predominavam na Europa como forma
de explicao para o adoecimento humano os paradigmas scio-ambientais, vinculados concepo dinmica, tendo se

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esboado as primeiras evidncias da determinao social do processo sade-doena. Com o advento da Bacteriologia, a
concepo ontolgica firmou-se vitoriosa e suas conquistas levaram ao abandono dos critrios sociais na formulao e no
enfrentamento dos problemas de sade das populaes. Duas concepes tm marcado o percurso da medicina. (MYERS;
BENSON. In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1992):

A teoria microbiana passa a ter, j nos fins do sculo XIX uma predominncia de tal ordem que, em boa medida,
fez obscurecer algumas concepes que destacavam a multicausalidade das doenas ou que apontavam para os fatores
de ordem socioeconmica, descritos por Hidden (1990). Na atualidade, identifica-se o predomnio da multicausalidade, com nfase nos condicionantes individuais. Como alternativa para a sua superao, prope-se a articulao das
dimenses individual e coletiva do processo sade doena, que tudo
tem a ver com a prtica da Estratgia Sade da Famlia.
Com tudo, podemos observar a sade em outro aspecto. Partindo da
anlise do conceito da sade da OMS (1976), Ferrara (1976) e cols., prope um novo conceito, no qual a sade concebida como o contnuo
agir do ser humano ante o universo fsico, mental e social em que vive,
sem regatear um s esforo para modificar, transformar e recriar aquilo
que deve ser mudado. Atribuem ao conceito uma dimenso dinmica,
valorizando o papel dos seres humanos na manuteno e na transformao da sade (individual e coletiva), colocando-os como atores sociais do
processo da prpria vida. (BRTAS, GAMBA & cols., 2006).
Considerando o avano do conhecimento na ocorrncia e teraputica das doenas, surgiram novos modelos de explicao e compreenso da sade, da doena e do processo sade-doena, como o modelo
epidemiolgico baseado nos trs componentes agente, hospedeiro
e meio, considerados como fatores causais, que evoluiu para modelos
mais abrangentes, como o do campo de sade, com o envolvimento do
ambiente (no apenas o ambiente fsico), estilo de vida, biologia humana e sistema de servios de sade, numa permanente inter-relao e
interdependncia. (GAMBA e TADINI, 2010).
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Processo sade-doena
Muito se tem escrito sobre o Processo Sade Doena, no entanto um novo instrumento intelectual para a apreenso
da sade e da doena deve levar em conta a distino entre a doena, tal como definida pelo sistema da assistncia
sade e a sade, tal como percebida pelos indivduos. Ademais, deve incluir a dimenso do bem-estar, um conceito
ainda mais amplo, no qual a contribuio da sade no a nica e nem a mais importante. O sofrimento experimentado pelas pessoas, suas famlias e grupos sociais no corresponde necessariamente concepo de doena que orienta
os provedores da assistncia, como os profissionais da Estratgia de Sade da Famlia.
Por outro lado, como alternativa para a superao dos modelos causais clssicos, centrados em aes individuais,
como os mtodos diagnsticos e teraputicos, a vacinao, a educao em sade, ainda que dirigidos aos denominados
grupos de risco, haveria que privilegiar a dimenso coletiva do fenmeno sade-doena, por meio de modelos interativos que incorporassem aes individuais e coletivas. Uma nova maneira de pensar a sade e a doena deve incluir
explicaes para os achados universais de que a mortalidade e a morbidade obedecem a um gradiente, que atravessa
as classes scio-econmicas, de modo que menores rendas ou status social esto associados a uma pior condio em
termos de sade. Tal evidncia constitui-se em um indicativo de que os determinantes da sade esto localizados fora
do sistema de assistncia sade. (EVANS; STODDART, 2003; SCHRAIBER; MENDES-GONALVES, 1996).
Para Gadamer (1997), sade e doena no so duas faces de uma mesma moeda. De fato, se considerarmos um sistema de sade, como, por exemplo, o SUS, possvel verificar que as aes voltadas para o diagnstico e tratamento
das doenas so apenas duas das suas atividades. Incluso social, promoo de equidade ou de visibilidade e cidadania
so consideradas aes de sade. O entendimento da sade como um dispositivo social relativamente autnomo em
relao idia de doena, e as repercusses que este novo entendimento traz para a vida social e para as prticas cotidianas em geral e dos servios de sade em particular, abre novas possibilidades na concepo do processo sade
doena.
Desta maneira, o Processo Sade Doena, est diretamente atrelado forma como o ser humano, no decorrer
de sua existncia, foi se apropriando da natureza para transform-la, buscando o atendimento s suas necessidades.
(GUALDA e BERGAMASCO, 2004).
Fica claro que tal processo representa o conjunto de relaes e variveis que produz e condiciona o estado de sade
e doena de uma populao, que se modifica nos diversos momentos histricos e do desenvolvimento cientfico da
humanidade. Portanto, no um conceito abstrato. Define-se no contexto histrico de determinada sociedade e num
dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela populao em suas lutas cotidianas. (GUALDA
e BERGAMASCO, 2004). Sendo que o conceito de sade varia segundo a poca em que vivemos, assim como os
interesses dos diversos grupos sociais.
Assim, vrios autores afirmam que a sade deve ser entendida em sentido mais amplo, como componente da
qualidade de vida e, assim, no um bem de troca, mas um bem comum, um bem e um direito social, no sentido
de que cada um e todos possam ter assegurado o exerccio e a prtica deste direito sade, a partir da aplicao e
utilizao de toda a riqueza disponvel, conhecimento e tecnologia que a sociedade desenvolveu e vem desenvolvendo
neste campo, adequados as suas necessidades, envolvendo promoo e proteo da sade, preveno, diagnstico,
tratamento e reabilitao de doenas. Ou seja, considerar este bem e este direito como componente e exerccio da
cidadania, compreenso esta que um referencial e um valor bsico a ser assimilado pelo poder pblico para o balizamento e orientao de sua conduta, decises, estratgias e aes.
Em sntese, pode-se dizer, em termos de sua determinao causal, que o processo sade-doena representa o conjunto de relaes e variveis que produzem e condicionam o estado de sade e doena de uma populao, que variam
em diversos momentos histricos e do desenvolvimento cientfico da humanidade.

Determinao social da sade

Importante analisar o conceito de que as condies de vida e trabalho dos indivduos e grupos da populao esto
relacionados com sua situao de sade. (Buss e Pellegrini Filho, 2007). Para a Comisso Nacional sobre os Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), estabelecida em 2006, os DSS so: os fatores sociais, econmicos, culturais,
tnicos/raciais, psicolgicos e comportamentais que influenciam a ocorrncia de problemas de sade e seus fatores
de risco na populao. (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).
As relaes entre determinantes sociais e sade consistem em estabelecer uma hierarquia de determinaes entre
fatores mais distais, sociais, econmicos e polticos e mais proximais relacionados diretamente ao modo de vida, sendo distintos os fatores que afetam a situao de sade de grupos e de pessoas.
Segundo relatrio da CNDSS (2008) a anlise da situao de sade compreende os seguintes itens:

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- Situao e tendncias da evoluo demogrfica, social e econmica do pas: traa um panorama geral de
referncia para a anlise da situao de sade, descrevendo a evoluo destes macrodeterminantes, particularmente nas ltimas quatro dcadas. Inclui dados sobre crescimento populacional, fecundidade, mortalidade,
migraes, urbanizao, estrutura do mercado de trabalho, distribuio de renda e educao;
- A estratificao socioeconmica e a sade: apresenta a situao atual e tendncias da situao de sade no
pas, destacando as desigualdades de sade segundo variveis de estratificao socioeconmica, como renda,
escolaridade, gnero e local de moradia;
- Condies de vida, ambiente e trabalho: apresenta as relaes entre situao de sade e condies de vida,
ambiente e trabalho, com nfase nas relaes entre saneamento, alimentao, habitao, ambiente de trabalho, poluio, acesso informao e servios de sade e seu impacto nas condies de sade dos diversos
grupos da populao.
- Redes sociais, comunitrias e sade: inclui evidncias sobre a organizao comunitria e redes de solidariedade e apoio para a melhoria da situao de sade, destacando particularmente o grau de desenvolvimento
dessas redes nos grupos sociais mais desfavorecidos;
- Comportamentos, estilos de vida e sade: inclui evidncias existentes no Brasil sobre condutas de risco
como hbito de fumar, alcoolismo, sedentarismo, dieta inadequada, entre outros, segundo os diferentes estratos socioeconmicos da populao.
- Sade materno-infantil e sade indgena: por sua importncia social e por apresentarem necessidades especficas de polticas pblicas, so dedicadas sees especiais sobre sade materno-infantil e sade indgena.

Vrios modelos foram propostos para estudar os determinantes sociais e a trama de relaes entre os diversos fatores estudados atravs desses diversos enfoques. Um adotado pela CNDSS o modelo de Dahlgren e Whitehead que
inclui os DSS dispostos em diferentes camadas, desde uma camada mais prxima dos determinantes individuais at
uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes. Os indivduos esto na base do modelo, com suas caractersticas individuais de idade, sexo e fatores genticos. Na camada imediatamente externa aparecem o comportamento
e os estilos de vida individuais. A camada seguinte destaca a influncia das redes comunitrias e de apoio. No prximo
nvel esto representados os fatores relacionados a condies de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e
acesso a ambientes e servios essenciais, como sade e educao. Finalmente, no ltimo nvel esto situados os macrodeterminantes relacionados s condies econmicas, culturais e ambientais da sociedade e que possuem grande
influncia sobre as demais camadas. (BRASIL, 2008).

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A anlise dos determinantes sociais de sade nos permite intervenes no sentido de ampliar polticas pbicas que
possam reduzir as iniquidades, desigualdades consideradas injustas, e avanar para polticas de sade com mais equidade.
Para alm do conceito epidemiolgico de determinantes sociais de sade como fatores de risco, necessrio ainda, compreender a determinao social da sade como um conceito mais ampliado e politicamente construdo que
envolve a caracterizao da sade e da doena mediante fenmenos que so prprios dos modos de convivncia do
homem, um ente que trabalha e desfruta da vida compartilhada com os outros, um ente poltico, na medida em que
habita a polis, como afirmava Aristteles. (PASSOS NOGUEIRA, 2010).

O papel da equipe na atuao no processo sade doena

Trocando em midos, a equipe da Estratgia de Sade da Famlia precisa ter consciente seu papel de educador em
sade e conjuntamente saber o resultado que quer atingir em cada situao. preciso fundamentalmente contribuir
com a autonomia dos sujeitos no sentido de que cada um seja protagonista de sua produo de sade.
recomendvel o treinamento da percepo sensorial: onde focar a ateno e como modificar e ampliar os filtros
para poder observar coisas que no eram percebidas anteriormente. Filtro uma expresso utilizada na Programao
Neurolingustica, que significa linguagem dos nossos pensamentos e experincias vividas por ns, imagens internas,
sons e sensaes que nos do um significado especial e que fica arquivado em nosso crebro e que nos vem mente nas
mais diversas situaes. Ex: nossas crenas religiosas, nosso aprendizado na rea especfica funcionam como filtros,
levando-nos a agir de certa uma maneira e a prestar mais ateno a algumas coisas do que a outras) (OCONNOR &
SEYMOUR, 1995; ANDREAS & FAULKNER, 1995).
Ao prestar a assistncia ao indivduo, famlia ou comunidade h que se considerar quem ou quem so os usurios,
como se apresentam na situao de necessidade de sade, seus direitos, deveres, valores e prerrogativas. O ser humano
complexo e no h como abranger sua totalidade por uma nica definio. Mesmo que se considere a pessoa um ser biopsicossocial e espiritual, no se consegue expressar toda sua individualidade e singularidade. Os profissionais da sade aprendem sobre estrutura e funo humanas pelo estudo da anatomia, da fisiologia, da psicologia, da sociologia, da patologia, alm
das vrias maneiras de assistir, de abordar e se relacionar profissionalmente com o indivduo, a famlia ou a comunidade.
No podemos nos esquecer de que o ambiente o local onde a pessoa se encontra com as coisas ao seu redor e
que exercem nela influncias, afetando-a de vrias maneiras. Por exemplo: uma famlia de seis, oito pessoas que habitam um nico cmodo, provavelmente tero conflitos entre si, problemas que atingiro sua sade mental; por outro
lado, viver num quarto mido, ou seja, num ambiente insalubre, provavelmente acarretar doenas como bronquite,
tuberculose, etc. e assim, uma infinidade de exemplos.
O processo sade-doena um dos pontos centrais para os profissionais da sade que buscam promover a
sade, cuidando para que as pessoas possam ter, tanto quanto possvel, uma boa qualidade de vida, mesmo quando as
limitaes se estabelecem. Para essa relao especial com os usurios, necessrio o aprendizado do uso dos instrumentos e das tecnologias para o cuidado que compe a formao desses profissionais.
Como se considerou anteriormente, os profissionais se concentram nos pontos de interesse ditados por suas reas
de ao. Porm, no basta a seleo desses pontos, ou ideias contrais, necessrio relacionar uns aos outros, pois
dados separados pouco contribuem para o conhecimento e para a ao. No entanto, a organizao dos dados torna-se
possvel pela utilizao de modelos e teorias.
Para qualquer ao, por mais simples que seja, temos em mente dar resposta s questes j vistas anteriormente:
o que , para quem, como, quando e onde ser realizada a ao. Neste modelo ou teoria para ao os elementos so
os conceitos que vo sendo relacionados uns aos outros, ou seja, a organizao dos dados representados por ideias.
Por exemplo, os profissionais da sade vo relacionar a pessoa, seu ambiente, sade ou doena, e aes preventivas
e curativas de sade. Os conceitos so as palavras que expressam as ideias concebidas sobre a realidade. Isso faz toda
a diferena quando organizamos nossos servios voltados s necessidades das pessoas que vivem no territrio onde
atuamos e temos a produo de sade e de cuidado como foco de nosso trabalho.

Concluso
Segundo Brtas e Gamba (2006), por mais que se pense a sade na dimenso do coletivo, o ser humano que adoece
e como tal requer cuidados. A sade e o adoecer so experincias subjetivas e individuais, conhecidas de maneira intuitiva, dificilmente descritas ou quantificveis. na lgica relacional que se visualiza o cuidado e a assistncia pelos
profissionais da sade, que se concretizam de forma abrangente quando aliados aos conhecimentos tcnicos, cientficos e polticos, capazes de sustentar as bases do cuidado profissional, a sensibilidade humana para compreender a
subjetividade expressa pelo ser que est sendo cuidado.

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necessrio compreender as condies impostas como passveis de interferncia e atentar para no culpar os indivduos quando tais condies so insalubres e interferem em seu estilo de vida. Trabalhar com as condies de vida
impostas requer um trabalho interdisciplinar e intersetorial. A rea da sade sozinha no consegue assegurar qualidade de vida e, consequentemente, de sade. na esfera da tica que compreenderemos a necessidade do empenho de
parte significativa da sociedade para assegurar a dignidade da vida humana.
Ns, profissionais da rea da sade, temos que imaginar o cliente assim como ns mesmos capaz de perceber
e explorar o mundo externo a partir de experincias pessoais, sua cultura, sua linguagem, crenas, valores, interesses
e pressuposies. Cada um de ns d um sentido ao mundo que lhe apresentado. Podemos dizer que cada um traa
um mapa, ou seja, um panorama prprio do mundo. Portanto os mapas so seletivos: prestamos ateno aos aspectos
do mundo que nos interessam e ignoramos outros.
Assim, no entendimento de Brtas e Gamba (2006) um bom profissional da rea da sade aquele capaz de traduzir o inaparente, o indizvel em um primeiro contato com o ser doente. Ao compreender que o corpo humano
no um produto genrico isolado, pois existe em relao com outros seres em um dado contexto social, cultural e
poltico, entendem que, para cuidar da pessoa, faz-se necessrio considerar algumas questes pertinentes ao vnculo
sade-doena-adoecimento-sociedade: as condies de vida impostas e os estilos de vida escolhidos pelos prprios
indivduos. A primeira situao diz respeito esfera pblica, na qual nem sempre o indivduo consegue interferir sem
a participao do Poder Pblico; a segunda localiza-se no mundo privado, onde o indivduo define a melhor forma de
se utilizar da prpria vida. (CAPONI S. in: BRTAS; GAMBA, 2006).
Importante compreender os limites da esfera pblica e privada e em nome da educao em sade e no construirmos prticas autoritrias e prescritivas que, ao invs de produzir autonomia, acabam reduzindo-a. As escolhas so
sempre individuais e, desde que no prejudiquem o coletivo, devem ser sempre respeitadas.
Cabe aos profissionais da sade rever sua prtica, buscando entender que no basta trabalhar com as doenas,
necessrio compreender o indivduo no todo como algum que vive a experincia da necessidade, do adoecimento,
carregada de valores e significados subjetivos, nicos, capazes de interferir na qualidade do cuidado prestado. Assim,
resta-nos, como profissionais da sade, enfrentar o desafio de construir estratgias para conceber a sade no mbito
da ateno bsica de forma mais solidria e menos punitiva na convivncia com os estilos de vida individuais (idem).

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